Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Popular para la Educacin Superior

Instituto Universitario de Tecnologa de Administracin
IUTA Sede Jesuita
Carrera: Enfermera
Materia: Materno infantil

CASO CLINICO

ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE CON DIAGNSTICO

DE HEMORRAGIA VAGINAL POR PARTO EXTRA HOSPITALARIO,
INGRESADA POR EL REA DE EMERGENCIA EN EL HOSPITAL
DEL OESTE JOSE GREGORIO HERNANDEZ DE LOS
MAGALLANES DE CATIA

Profesora:
Lcda. Iralit Villasmil
Integrantes:
Aguilera Kenny
Hurtado Yonayker
Rodrguez Franvaleri
Caracas, 24 Febrero 2016

NDICE

Introduccin.... 1
Presentacin del caso..2
Objetivo general y especficos............3
Fisiopatologa (Definicin Causas y sntomas)......4
Historia de enfermera.....7
Indicaciones mdicas y Ficha Farmacolgica.......
.....14
Estudios realizados y solicitados....17
Diagnstico

de

enfermera

Recomendaciones

de

Enfermera..19
Cuadro analtico de problemas y necesidades........20
Planes de cuidados.... 21
Conclusin..... 26
Recomendaciones de Enfermera27
Bibliografa........ 28

Introduccin

En Enfermera se hace sumamente importante la aplicacin del proceso del cuidado

de enfermera, el cual es una metodologa de trabajo consistente en un sistema con
pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y
resolver problemas de salud que

afecten

al

ser

humano

en

su

contexto, familia y comunidad.

Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de aplicar el
proceso del cuidado de enfermera en un usuario de 23 aos de edad que ingres al
hospital Jos Gregorio Hernndez, ubicado en Caracas, presentando parto extra
hospitalario.
En la parte de la valoracin se aplicaron dos tcnicas: en primer lugar un instrumento
de recoleccin de datos Entrevista, datos subjetivos aportados por el usuario y en
segundo lugar, se realiz un examen fsico (datos subjetivos). Dichos datos se
utilizaron para la formulacin de los diagnsticos de enfermera luego de detectados
los

problemas

presentes

los

posibles

problemas,

para

de

esta

manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al

mejoramiento del estado del usuario.

PRESENTACIN DEL CASO CLNICO

Se trata de paciente femenina de 23 aos de edad, con 37 semanas de embarazo

siendo esta su gesta n 3, quien acude al hospital Jos Gregorio Hernndez, ubicado
en Caracas presentando parto extra hospitalario, motivo por el cual se decide el
ingreso por el rea de emergencia donde se realiza evaluacin posteriormente al
alumbramiento y la realizacin del cuidado al neonato.
Fecha de ingreso 17-01-2016
Examen fsico de ingreso: paciente hemodinmicamente inestable, hidratada,
consiente, orientada en tiempo, espacio y persona con sangrado vaginal persistente y
abundante, refiriendo fuertes dolores abdomino-plvicos.

OBJETIVO GENERAL

Aplicar el plan de atencin de enfermera (PAE) a una paciente elegida en el

Hospital Jos Gregorio Hernndez.

Realizar el procesos de atencin de enfermera a la usuaria ingresada con el

diagnstico mdico de parto extra hospitalario ingresndose para disminuir
los signos y sntomas producidos por la patologa y que la usuaria recupere su
estado de salud satisfactoriamente

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Desarrollar la fisiopatologa del sistema afectado.

Identificar la teorizante que se relacione con el caso clnico.
Identificar problemas y/o necesidades interferidas de la paciente.
Planificar los cuidados de enfermera segn las necesidades.
Formular los diagnsticos de enfermera
Desarrollar los planes de cuidados segn los diagnsticos de enfermera.
Evaluar el logro de los objetivos propuestos.

FISIOPATOLOGA

Se considera parto extra hospitalario al que se presenta de forma inesperada y no se

ha planeado previamente.
Es considerado una emergencia debido a las potenciales complicaciones maternofetales, y al tener que asistirlo sin las condiciones ideales que nos proporciona un
paritorio.
Es un acontecimiento fisiolgico y natural, que en la gran mayora de los casos
nuestra intervencin se limitar a la de ser meros espectadores activos.
Etiologa
Algunas causas ajenas a la paciente son:

Distancia al hospital (medios rurales)

Accidentes

Fenmenos naturales

Causas Intrnsecas a la parturienta:

Mujeres multparas

Prolapso de cordn umbilical

Desprendimiento de la placenta

Previa Inserta

Ruptura uterina.

Signos y Sntomas

Signos:

Sensacin de aligeramiento.

Expulsin del tapn mucoso

Rotura de bolsa

Sensacin de defecar / miccionar

Contracciones uterinas cada 2 o 3 minutos

Sntomas:

Hemorragia Vaginal

Dolor Abdominal

Hipertona

Estado general materno alterado

Prueba Diagnostica

Anamnesis

Ecografa

Anatomo Patolgico

Prueba Diagnosticas complementarias:

Signos cardiotorcicos

Niveles de Ca125

Niveles de dmero-D

Trombomodulina
FISIOLOGIA DE ORGANOS AFECTADOS

Anatoma
El tero: Es una vscera muscular hueca, de paredes gruesas en forma de pera, est
situado en la excavacin plvica.
Ovarios: son dos ovarios, uno a cada lado, tienen forma oval. Cada uno contiene
cientos de miles de vulos tambin llamados huevos.
vulo: Cada uno lleva tu informacin gentica.
Trompas de Falopio: Las trompas de Falopio son unos conductos de 12 a 14 cm que
tienen como funcin llevar el vulo hasta el tero y en los que se produce la
fecundacin. Las trompas miden de 12 a 14 cm

HISTORIA DE ENFERMERIA
1.

Datos de Identificacin:
Nombre y apellidos: Gnesis Paola Velasco Amador
Lugar de nacimiento: Maracaibo
Fecha: 29/06/92___ Edad: ____23___Estado Civil: _Soltera______
Direccin: Urb. Ciudad hermosa Nueva Cua casa 7f10
Telfono: 0424.247.63.03 Grado de instruccin: 4to Ao de bachillerato
aprobado
Profesin u oficio: __Ama de casa__

2.

Fecha de Ingreso: __17/01/2016___Servicio:__Obstetricia I- Piso 3__

Cama: 35 Motivo de ingreso: Parto extra hospitalario
Diagnstico mdico: Hemorragia Vaginal________________

3.

4.

Antecedentes personales obsttricos:

Eruptivas de la infancia: Lechina 15aos____________________
Menarqua: _11 aos___ N de embarazos: _3__ N de abortos: _No__
N de partos: _3___ Cesrea anterior: _____Motivo: _________
_______________
Semanas de embarazo: __37 semanas_____ F.U.R: 21/08/2014_
Fecha del ltimo embarazo: Actualmente 3ra Gesta_
Observaciones: sus gestas fueron continuas lo que da razn a la F.U.R.
Eliminacin:
Intestinal: _Diaria__ Problemas para Evacuar: __Ninguno_______
Frecuencia de evacuacin: __Diario________ Ayuda: ___No_______
Vesical: _________No_____ Problemas para orinar: _No
Frecuencia de miccin: de 3 a 4 veces al da__________________.
Por piel: ________________________________________

5.

Actividades y ejercicios
Actividades diarias y normales: Aseo del hogar y cuidado de sus hijos
Ejercicios: __No______ tipo: ____________ Tiempo y hora:
____________________________
Manifestaciones anormales al ejercicio: _______________________
Realiza por s mismo sus propios cuidados: ___Si_______________
Cul es su hobbies: Dormir___ Cuanto tiempo le dedica: 08 horas_

6.

Sueo y descanso:
Problemas para dormir:

No

Cuantas y cuales duerme: ____06 horas en la noche y 03 en el da

Se despierta frecuentemente y porque: Si, para Orinar___________
Hbitos para dormir:
Si
Ayuda para dormir:
No
Percepcin Sensorial, Conocimiento y Comunicacin:
Conoce el proceso de su embarazo: __NO______________________
Conoce la teraputica para su embarazo: __NO__________________
Tiene problemas de audicin: ____No_______ Visin: ____No______
Usa lentes: ___No___________ Ayudas auditivas: ___No__________
Otro dficit sensorial: olfato, gusto, tacto: No
Observaciones: ___Ninguna_________________________________
7.

Rol de Interrelacin:
N de personas en su casa: __5__ Interrelacin con ellos: _Familia__
Estado civil: __Soltera_____ soporte familiar: _Madre___
Estado de salud de los otros miembros de familia: Todos Sanos
Se ha afectado la familia con su embarazo: _Si
Econmicamente______
Como resuelven los problemas en el hogar: __Hablando__________
Pertenece a algn grupo social: ________No____________________
Cul es su trabajo: ___Ama de Casa____________________________

8.

Sexualidad. Reproduccin:
N de hijos: _3_____ Planes para sus hijos: Que estudien_______
Planifica su familia: ____No______________
Problemas en sus relaciones sexuales: __No____________________
Problemas sexuales despus del embarazo: _____No______________
Hijos vivos: _____3_______ muertos: ___________ observaciones:
___________
Hembras: _________3___________
Varones: ______________________

9.

Tolerancia al Estrs:
Conoce que es el estrs: _No__ Es su trabajo estresante: ___No____
como maneja su estrs: ___Llorando_____
Como se siente en el hospital: Ansiosa, Aburrida,
Deprimida_____________________
Cambia de estado emocional frecuentemente: __Si______________
Porque: _Se siente Preocupada por su embarazo, por su otro hijo, y por
permanencia en el hospital_____________________.
Que hace cuando esta disgustado: __Llora_________________

Se siente tenso frecuentemente: En estos momentos Si

Que ayuda usa para relajarse: ___Comer dulce___________________
Que cree que le produce el estrs: __No estar en mi casa__________
Toma vacaciones anuales: _No_________________________________
10.

Autoestima:
Como se percibe: _En estos momentos enferma_____
Ha experimentado algn cambio vital en su manera de ser desde su
embarazo: ____No__________________________________________
Que lo ayuda cuando siente que cambio su estado emocional: Nada

11.

Valores y creencias:
Religin: _Catlica Es la religin importante en su vida: Si_______
Su embarazo interfiere en su actividad religiosa: ___No__________
Que tratamiento interfiere en su prctica religiosa:
Ninguno____________

12.

Exploracin de signos vitales:

Temperatura: __39C__pulso: _100x min____ respiracin: 21 x min_
Presin arterial sistlica: __110_____ diastlica: _70 mmHg_______
Peso: __85 Kg_________ talla: _1.56 m_________.

13.

Examen Fsico
CABEZA:
Forma: __Redonda___________
Tamao: __Normo ceflica__________
Cabello: __Abundante___________
Cabello y cuero cabelludo: __Sin ninguna patologa___________
CARA:
Forma: __Perfilada___________
Simetra: _______Si______
Expresin: _______Normal______
Palpacin: __Sin masas___________
Temperatura: ___ Febril__________
Sensibilidad: __Presente___________
OJOS:
Parpados: __DLN___________
Conjuntivas: __DLN___________
Escleras: ___DLN__________
Color: ___Caf oscuro__________
Humedad: ___DLN__________
Palpacin: __Sin ninguna deformidad_____
Sensibilidad: _____________
Agudeza visual: ojo izquierdo: __20/20___ ojo derecho: _20/20__

OIDOS:
Deformidades: __Ninguna___________
Secreciones: __Ninguna___________
Membrana timpnica: _Normal____________
Agudeza auditiva: derecha: __DLN____ izquierda: __DLN________
NARIZ:
Forma: Simtrica___________
Tamao: __Normal__________
Posicin del tabique: __Recta, sin desviacin___________
Vascularizacin: ___Poca__________
Aleteo nasal: __Presente___________
Mucosa nasal color: _____________
Secreciones: __Ausente___________
Seno frontal: __Normal___________
Seno maxilar: __Normal___________
BOCA:
Dientes: __Presentes, sin presencia de caries___________
Halitosis: __No___________
Garganta: _____________
CUELLO:
Ganglios: _Palpables, DLN_____
Venas: Presentes
Pulso: _Carotideo presente_______
Tiroides: __No palpable_______
Movilidad: __Simtrica___________
TORAX ANTEROPOSTERIOR PULMONAR:
Expansin torcica: __Normal________
Simtrica: ___Si__________
Presencia de masas: __No___________
Percusin: _Hipersonoridad____________
Auscultacin: murmullo vesicular __Presente___________
Ruidos agregados: __Ninguno___________
Tos: _Ausente___________
CARDIOVASCULAR:
Frecuencia cardiaca: __100 x min______
pulso: _100 x
min________
Llenado capilar: __3 seg___ lechos ungulares: _____________
Petequias: ___No________
hematomas: _No________
Equimosis: ___No__________ edemas: ____No_________
MAMAS:
Tamao: Mama Izquierda Aumentada
Forma: Redonda
Simetra: _____________
Palpacin: Si

Consistencia: Blandas
Sensibilidad: __Si___________
Secreciones: _Con Presencia
Tono: _____________
ABDOMEN:
Forma: __Gestante___ altura uterina: _____________
Simetra: __Si___________
Volumen o tamao: ____Si_________
Caractersticas de la piel: _Normal________
Palpacin: __Dura___________
Tono de la pared abdominal: _____________
Movilidad: ___Si__________
Dolor: ___si__________
Ruidos intestinales: __Ruidos hidroaereos presentes_______________
Sonidos a la percusin: ______________ foco fetal: ___Si______
GENITALES: externos; internos:
Inspeccin: _____________
Tamao: _____________ secrecin: _____________ dilatacin:
_____________
GANGLIOS INGUINALES:
Palpacin: __Presentes__________________
MUSCULO ESQUELETICO:
Columna: ___Sin deformidades__________________
Miembros superiores:
Simetra: _Normal____________
Tono muscular: _DLN____________
Dolor: _Ausente_________
Edema: ___Ausente__________
Pulsos perifricos: __Presentes___________
Funcin: extensin: __presentes________ flexin: _Presentes______
Movilidad: _Sin dificultades__________
Sensibilidad: _____________
Temperatura local: _A febril_________
Miembros inferiores:
Simetra: _Normal_________
Tono muscular: _____________
Dolor: __Ausente___________
Edema: Ausente__________
Pulsos perifricos: _Presentes____________
Funcin: extensin: __Presentes_______ flexin: __Presentes_____
Movilidad: _____________
Sensibilidad: _____________
Temperatura local: ___ Febril________
Observaciones: ____________________________________________

14.

EVALUACION NEUROLOGICA:
ESTADO MENTAL:
Nivel de coherencia: Consiente
Orientacin: __III Planos___________
Lenguaje: _Coherente____________
Memoria: __Conservada___________
Calculo: Normal___________
Juicio: __Normal___________
Fuerza muscular y tono: _Normal____________
Coordinacin y marcha: __Normal___________
Reflejos profundos: (osteotendinosos)
Bicipital: __Conservadas___________
Estilo radial: __Conservadas___________
Rotuliano: _Conservadas____________
Aquilino: __Conservada___________
SUPERFICIALES:
Cutneo abdominal: ___Presente__________
Cremasteriano: __Presente___________
Plantar: __Presente___________
OTROS:
Corneano: __Presente___________
Fotomotor: __Presente___________
Trmica: __Presente___________
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL:
Tctil: __Si___________
Doloroso: _____No________
Trmica: _____________

INDICACIONES MDICAS

Ingresar en el rea de Ginecologa y Obstetricia I- Piso 3

Dieta completa.

Acido Flico 1Amp. O/D- I/M

Ciclokapron: 500mg/5ml Ev. c/12h.

Sulfato Ferroso 1 Tab. O/D- V/O

Citrato de Calcio 1 Tab. O/D- V/O

Atamel 500cc C/8 Hrs (SOS)

Laboratorio -Rutina

Control de Signos Vitales

Avisar Eventualidad

Ficha Farmacolgica

Hoja de tratamiento:
Metilergometrina (Methergin 0.2 mg/ml). Figura. Metilergometrina.
Administrada cuando se presenta un excesivo sangrado vaginal.
Es ms fuerte que la oxitocina.
Otros efectos: calambres y nuseas.
No debe usarse si la madre tiene la presin sangunea alta.

NOMBRE: Sulfato Ferroso 1 Tab. O/D- V/O

Laboratorio: Farma
Composicin: Complejo sulfato ferroso glicina 567 mg. Equivalente a 100 mg de
hierro elemental (Fe++). Excipientes.
Presentacin: Capsulas: Estuche con 20.
Indicaciones: Deficiencias de hierro con o sin desarrollo de anemia y en anemia por
dficit hierro, por prdidas agudas o crnicas de sangre y durante el embarazo y
lactancia.
Contra Indicaciones: Hemocromatosis, anemias hemolticas con signos de
acumulacin orgnica de Hierro.
Reacciones Adversa: Gastrointestinales: Diarreas, estreimiento, vmitos. Pueden
aparecer reacciones cutneas.
Advertencia: Producto de uso delicado. Solo administrar bajo estricta vigilancia
mdica. No exceder la dosis prescrita.
NOMBRE: Citrato de Calcio 1 Tab. O/D- V/O

Laboratorio: Lister Fnix

Composicin: Citrato de calcio tetrahidratado 950mg/Tab (equivalente a 200 mg de
in de calcio).
Presentacin: Tabletas: Estuche con 30, 60 y 100.
Indicaciones: Suplemento de Calcio
Contra Indicaciones: Enfermedades gastroduodenales o clculos renales.
Reacciones Adversa: Su administracin no excluye el consumo de una dieta
balanceada que contenga alimentos ricos en calcio, como: lcteos, carnes, huevos y
vegetales
Advertencia: Producto de uso delicado. Solo administrar bajo estricta vigilancia
mdica. No exceder la dosis prescrita.
NOMBRE: Atamel 500cc C/8 Hrs (SOS)
Laboratorio: Pfizer
Composicin: Acetominofen 100mg/mL Solucin.
Presentacin: Fco-gotero con 30 mL (100mg/mL)
Indicaciones: Analgsico, antipirtico.
Contra Indicaciones: Madres Lactando, a menos que se evite la lactancia.
Embarazo, parto.
Reacciones Adversa: Deterioro severo de la funcin heptica.
Advertencia: Producto de uso delicado. Solo administrar bajo estricta vigilancia
mdica. No exceder la dosis prescrita

ESTUDIOS REALIZADOS Y SOLICITADOS

Ecosonograma plvico

Laboratorios: Perfil bsico,

Es muy importante la participacin del equipo de enfermera ya que con estos

podemos realizar el diagnostico de enfermera en base a las necesidades del paciente.
Con exactitud qu problema puede estar presentando o afectando a la paciente.
La participacin de enfermera puede ser:

Dependientes:

El personal de enfermera debe cumplir indicacin mdica para ayudar a la pronta

recuperacin del paciente para que pueda ser integrado a la sociedad nuevamente.

Independientes:
o Medir signos vitales
o Higiene y confort

Interdependientes:

Es cuando el profesional de enfermera depende de otro grupo de trabajo en el

rea de la salud para realizar estudios indicados por el mdico, como por ejemplo:

o Laboratorio
o Radiologa
o Banco de Sangre

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

1-Dolor
Alteracin del bienestar fsico relacionado al dolor en el vientre.
2- Somnolencia
Alteracin del patrn del sueo relacionado con dificultad para conciliar
el sueo durante la noche.
3- Ansiedad
Alteracin del bienestar emocional relacionado con intranquilidad por la
evolucin de su caso.

RECOMENDACIONES DE ENFERMERIA

El parto extra hospitalario: es una experiencia dolorosa y necesita apoyo

familiar ya que la mujer suele estar confundida y ansiosa.
1.

No auto medicarse, siempre antes de tomar cualquier medicamento consultar con el

mdico.
2.

Consultar a un mdico siempre que note: sangrado superior a una regla, fiebre, mal olor

de los loquios, mamas con bultos o dolorosas, molestias la orinar o dolor fuerte en una pierna.
3. La ropa interior que sea transpirable.
4.

Intentar tomar abundantes lquidos, mejor el agua y descartar lquidos excitantes como el

caf, t o coca cola.

CONCLUSIN

Paciente an se encuentra Hospitaliza en la Unidad de Obstetricia I, Piso 3.

Una vez analizados los datos obtenidos a travs de los instrumentos diseados se
puede concluir:
Pacientes ingresados en el Hospital General del Oeste Jos Gregorio
Hernndez poseen buena atencin por parte del servicio mdico, atencin de
enfermera y a su vez a travs de las observaciones aplicadas por parte de las
estudiantes se pudo determinar que el personal de enfermera posee conocimientos
acerca de la atencin en el rea materna infantil.
El personal de enfermera enfatiza que la comunicacin, las relaciones
interpersonales, relacin enfermera paciente, son estrategias tiles para lograr el
progreso en las patologas de las pacientes ingresadas en la Unidad de Obstetricia I.

En relacin a la paciente de 37 semanas tercera gesta con un Dx: PARTO

EXTRA HOSPITALARIO, el personal de enfermera sigue brindndoles atenciones a
la paciente ya que para el momento de culminar el presente Caso Clnico la paciente
muestra mejora pero an est ingresada.

BIBLIOGRAFIA

https://es.monografias.com
NANDA. Diagnstico de enfermera. Definiciones y clasificaciones 2003
Editado por el sevier Espaa 2003.

2004.

DICCIONARIO DE ESPECIALIDADES FARMACOLOGIA EDICION 2010 PDR

Venezuela.
MANUAL DE ENFERMERIA EDICION MMV MATERNO INFANTIL AUTORA
Msc. Elsa Almeida de jara editorial Gabriela carrera, Nanci Jtiva reascos