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MANUAL DE

CIRURGIA

SEGURA

do Colgio
Brasileiro
de Cirurgies

MANUAL DE

CIRURGIA

SEGURA

do Colgio
Brasileiro
de Cirurgies

NDICE

Editorial................................................................................................................ 5

Introduo........................................................................................................................ 6

A cirurgia segura uma prioridade em sade pblica..................................................................7

Cirurgias seguras salvam vidas........................................................................................................11

Lista de verificao de segurana...................................................................................................16

Algoritimo de cirurgia segura...........................................................................................................17

Como executar a verificao em detalhe....................................................................................19

Considerao Final.............................................................................................................................29

MANUAL DE

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SEGURA

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de Cirurgies

EDITORIAL
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), cerca de 254 milhes de cirurgias
so realizadas por ano no mundo, uma mdia de uma cirurgia a cada 25 pessoas.
O alto nmero de procedimentos cirrgicos traz consigo um dado preocupante:
cerca de sete milhes de pessoas tm algum tipo de complicao ps-cirrgica e
aproximadamente um milho morre durante ou aps a cirurgia. A OMS afirma que pelo
menos metade dessas complicaes e mortes poderia ser evitada se medidas bsicas
de segurana fossem seguidas.
Com o objetivo de propor solues para o problema, a OMS criou, em 2004, a Aliana
Mundial para Segurana do Paciente. Em 2007, a organizao lanou a campanha
Cirurgia segura salva vidas e, em 2009, o New England Journal of Medicine divulgou
os resultados de um estudo no qual foi elaborado um checklist de 19 itens, baseado
nas diretrizes da OMS e formulado para ser mundialmente aplicado e implantado em
hospitais de oito cidades de diferentes pases. O estudo mostrou que esse checklist
reduziu em mais de 30% o nmero de complicaes e de mortalidade associado aos
procedimentos cirrgicos.
O Colgio Brasileiro de Cirurgies (CBC), instituio cientfica atuante e preocupada
em apresentar para seus membros discusses atualizadas sobre a rea, valorizando os
avanos atuais e priorizando as evidncias, lana o Programa de Cirurgia Segura, com
a criao de um manual de Cirurgia Segura, e um checklist cirrgico com o objetivo de
contribuir para a plena percepo do risco, primeiro passo para a mudana, ou reforo,
visando uma prtica cirrgica segura e efetiva.
Este material se baseia:
-Na lista de verificao de segurana cirrgica da OMS: http:www.who.int/patientsafety/
safetysurgery/checklist/en/index.html, Organizao Mundial de Sade 2009. Todos os
direitos reservados.
- No manual de implementao de medidas para o projeto Segurana do Paciente:
Cirurgias Seguras Salvam Vidas elaborado pelo Ministrio da Sade do Brasil, em parceria
com a Organizao Pan-Americana da Sade da Organizao Mundial da Sade (OPAS/
OMS), publicado em 2009, no site http://bvsms.saude.gov.br/
- Nas verses portuguesas do Manual de implementao lista de verificao de
segurana cirrgica da OMS 2009 e do manual das orientaes da OMS para a cirurgia
segura, 2009.

Heldio Feitosa de Castro Filho, TCBC


Presidente do Colgio Brasileiro de Cirurgies

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INTRODUO
Em 2005 e 2006 a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Universidade Harvard
desenvolveram um Programa chamado (World Alliance for Patients Safety) seguido
do Programa (Safe Surgery Saves Lives) lanado oficialmente na sede da Operao
Pan-Americana de Sade (OPAS) em Washington D.C. em 30/06/2008.
A cultura da segurana est muito desenvolvida nas indstrias nucleares, aviao
civil e militar, na indstria petrolfera, na prospeco de guas profundas e na de
explorao de minrios, gases e produo de energia e na investigao do espao
orbital (NASA) e nas salas limpas das indstrias.
Na rea medica os hemocentros e a anestesia desenvolveram de forma pioneira o
conceito de segurana. Na dcada de 70 morria um paciente para cerca de 5.000
anestesias realizadas.
No ano 2000, morre 1 paciente para 250.000 anestesias embora na frica
subsaariana a relao seja de 1 paciente para cada 100 anestesias.
A Infeco Hospitalar atinge 1,4 milhes de pacientes admitidos em hospitais em
pases desenvolvidos, sendo 2 a 20 vezes maior (acima de 25% em alguns pases) em
pases em desenvolvimento. Somente a Infeco do Sitio Cirrgico (ISC), acomete
500.000 a 750.000 pacientes por ano no USA a um custo superior a 10 bilhes de
USD/ano representando 5% de todas as infeces hospitalares naquele pais.
Baseado nestes dados a OMS estimou que uma diminuio de 25% na taxa ISC ate
ano de 2020 implicaria em significativa diminuio da mortalidade.
No sculo XXI vai ocorrer uma grande elevao no numero de idosos devido ao
aumento da longevidade, sendo estimado, a partir de 2010, mais de 40 milhes de
pessoas com idade acima de 65 anos nos USA, sendo que no Brasil considera-se que
o nmero seja superior a 20 milhes de idosos (acima de 65 anos) no ano de 2020.
Esses dados implicam em uma grande elevao da despesa com sade em todos os
obesos e portadores de diabetes tipo II, doenas vasculares e cardiorrespiratrias,
alem de elevao dos fatores de risco para todos os procedimentos hospitalares
com conseqente elevao da ISC.
Tive o privilegio de participar em janeiro de 2007 de um grupo de trabalho da OMS
em Genebra e posteriormente em Washington (em 30/06/2008), participando do
grupo de trabalho que aprovou WHO GUIDE LINES FOR SAFE SURGERY baseado
em evidencia.
O Colgio Brasileiro de Cirurgies, na gesto do TCBC Heldio Feitosa de Castro
Filho, d um grande passo com a divulgao do Manual de Cirurgia Segura do CBC
que ir se integrar com os esforos da ANVISA e da Organizao Pan-Americana de
Sade (OPAS) contribuindo na utilizao do Check-List nos hospitais brasileiros.

A CIRURGIA SEGURA
UMA PRIORIDADE
EM SADE PBLICA

Edmundo Machado Ferraz


Consultor- Organizao Mundial de Sade, OPAS e ANVISA
ECBC-Ex-Presidente do CBC.

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A CIRURGIA SEGURA UMA PRIORIDADE EM SADE PBLICA

A assistncia cirrgica tem sido um componente essencial da assistncia em


sade pelo mundo por quase um sculo. medida que as incidncias de injrias
traumticas, cnceres e doenas cardiovasculares continuem a aumentar, o impacto
da interveno cirrgica nos sistemas de sade pblica crescer.
Estima-se que 234 milhes de cirurgias extensas sejam realizadas pelo mundo a
cada ano, correspondendo a uma operao para cada 25 pessoas vivas. Os servios
cirrgicos, contudo, so distribudos de maneira desigual, com 30% da populao
mundial recebendo 75% das cirurgias maiores. A falta de acesso assistncia cirrgica
de alta qualidade continua sendo um problema significativo em boa parte do planeta,
apesar das intervenes cirrgicas poderem ser rentveis no que diz respeito a vidas
salvas e incapacidades evitadas.
A cirurgia frequentemente o nico tratamento que pode aliviar as incapacidades e
reduzir o risco de mortes causadas por enfermidades comuns. Estima-se que a cada
ano 63 milhes de pessoas sejam submetidas a tratamentos cirrgicos devido a injrias
traumticas, outras 10 milhes de operaes sejam realizadas por complicaes
relacionadas gravidez e mais 31 milhes para tratar malignidades.
Cirurgias extensas incluem qualquer procedimento conduzido na sala de operaes
que envolva a inciso, exciso, manipulao ou suturas de tecidos e que geralmente
requeira anestesia regional ou geral ou sedao profunda para controle da dor.
Embora os procedimentos cirrgicos tenham a inteno de salvar vidas, a falha de
segurana nos processos de assistncia cirrgica pode causar danos considerveis.
(Quadro 1). Devido onipresena da cirurgia, riscos no controlados tm implicaes
significativas para a sade pblica. Em pases industrializados, complicaes
importantes so relatadas em 3%-16% dos procedimentos cirrgicos em pacientes
internados, com taxas de incapacidade permanente ou morte em aproximadamente
0,4%-0,8%. Em pases em desenvolvimento, os estudos sugerem uma taxa de
mortalidade de 5%-10% durante cirurgias mais extensas. A mortalidade originada
unicamente pela anestesia geral relatada em uma a cada 150 em partes da frica
subsaariana. Infeces e outras morbidades ps-operatrias tambm so uma sria
preocupao por todo o mundo. No mnimo sete milhes de pacientes cirrgicos so
prejudicados por complicaes cirrgicas a cada ano, incluindo pelo menos um milho
de pacientes que morrem durante ou imediatamente aps um procedimento.

QUADRO1: Cinco dados sobre segurana cirrgica

1.
2.
3.
4.
5.

Complicaes ps-operatrias em pacientes


internados ocorrem em at 25% dos pacientes.
A taxa de mortalidade relatada aps cirurgia
mais extensa de 0,5%-5%.
Em pases desenvolvidos, cerca de metade de todos os eventos adversos
em pacientes hospitalizados esto relacionados assistncia cirrgica.
Nos casos onde o processo cirrgico levou a prejuzos,
ao menos metade deles era evitvel.
Princpios conhecidos de segurana cirrgica so aplicados
de maneira inconsistente, mesmo nos cenrios mais sofisticados.

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O problema da segurana cirrgica reconhecido por todo o mundo. Em pases


desenvolvidos, os estudos confirmam a magnitude e generalizao do problema. No
mundo em desenvolvimento, contribuem para as dificuldades o estado deficiente da
infraestrutura e dos equipamentos, os suprimentos e a qualidade de medicamentos
que no inspiram confiana, as falhas na administrao das organizaes e no
controle de infeces, as capacitaes e treinamento inadequado de pessoal e o
subfinanciamento severo. Portanto, um movimento global cuja abordagem abranja
todos os sistemas visando assistncia cirrgica mais segura poderia salvar vidas de
milhes de pessoas pelo mundo.
No h somente uma nica soluo que promover a melhora da segurana cirrgica.
Requer-se a concluso de uma sequncia de etapas necessrias na assistncia,
no apenas do cirurgio, mas da equipe de profissionais de assistncia sade,
trabalhando juntos em um sistema de sade que os apoie para o benefcio do paciente.
Aumentando os padres de qualidade a assistncia cirrgica se torna mais segura.

CIRURGIAS SEGURAS
SALVAM VIDAS

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CIRURGIA

SEGURA

CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS

A OMS realizou vrias iniciativas globais e regionais direcionadas segurana


cirrgica. A Iniciativa Global para Assistncia Cirrgica Essencial e de Emergncia e
as Orientaes para Assistncia Essencial no Trauma focaram na questo do acesso
e qualidade. O segundo Desafio Global para a Segurana do Paciente: Cirurgias
Seguras Salvam Vidas, direciona-se segurana da assistncia cirrgica. A Aliana
Mundial para Segurana do Paciente iniciou seus trabalhos nesse Desafio em janeiro
de 2007. O objetivo desse Desafio melhorar a segurana da assistncia cirrgica no
mundo pela definio de um conjunto central de padres de segurana que possam
ser aplicados em todos os Estados-Membros da OMS. Para esse fim, grupos de
especialistas internacionais foram convocados para revisar a literatura e as experincias
de mdicos de todo o planeta. Eles chegaram a um consenso sobre quatro reas nas
quais progressos significativos poderiam ser feitos na segurana da assistncia cirrgica.
So elas: preveno de infeco do stio cirrgico, anestesia segura, equipes cirrgicas
eficientes e mensurao da assistncia cirrgica. (Quadro 2).

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QUADRO 2: Grupos de Trabalho do Segundo


Desafio Global para Segurana do Paciente

PREVENO
DE INFECO
DO STIO
CIRRGICO

As infeces do stio cirrgico continuam sendo uma das causas mais comuns de
srias complicaes cirrgicas. As evidncias mostram que medidas comprovadas,
como profilaxia antimicrobiana uma hora antes da inciso e esterilizao efetiva
dos instrumentos, so seguidas de maneira inconsistente. Isso ocorre frequentemente
no em decorrncia dos custos ou da falta de recursos, mas por deficincias
na sistematizao. Os antibiticos, por exemplo, so administrados no perodo
perioperatrio tanto nos pases desenvolvidos como nos em desenvolvimento, mas
so administrados cedo demais, tarde demais ou simplesmente de maneira irregular,
tornando-os ineficientes na reduo do dano ao paciente.

ANESTESIA
SEGURA

As complicaes anestsicas continuam sendo uma causa substancial de mortes


cirrgicas em todo o mundo, apesar dos padres de segurana e monitorizao
que reduziram de maneira significativa as mortes e incapacidades nos pases
desenvolvidos. H trs dcadas, um paciente submetido a anestesia geral tinha
chance de morte estimada em uma em 5.000. Com o progresso do conhecimento
e das padronizaes bsicas de assistncia, o risco caiu para uma em 200.000
no mundo desenvolvido, uma melhora de 40 vezes. Infelizmente, a taxa de
mortalidade associada anestesia nos pases em desenvolvimento parece ser
100-1.000 vezes mais alta, indicando uma carncia sria e contnua de anestesia
segura para cirurgias nesses cenrios.

EQUIPES
CIRRGICAS
EFICIENTES

A equipe de trabalho o centro de todos os sistemas que funcionam de maneira


eficaz e envolvem muitas pessoas. Na sala de operaes, onde as tenses podem
ser altas e vidas esto em jogo, a equipe de trabalho um componente essencial
da prtica segura. A qualidade da equipe depende de sua cultura e de seus
padres de comunicao, bem como das habilidades mdicas e da conscincia
dos membros sobre os riscos envolvidos. A melhora de suas caractersticas deve
ajudar a comunicao e reduzir os danos ao paciente.

MENSURAO
DA ASSISTNCIA
CIRRGICA.

Um problema na segurana cirrgica tem sido a escassez de dados bsicos.


Esforos para reduzir a mortalidade materna e neonatal durante o nascimento
dependeram criticamente da vigilncia de rotina sobre as taxas de mortalidade
e sobre os sistemas de assistncia obsttrica para monitorar sucessos e falhas.
Vigilncia similar no tem sido realizada de maneira generalizada para a
assistncia cirrgica. Dados sobre o volume cirrgico esto disponveis para
apenas uma minoria de pases e no apresentam padronizao. A vigilncia de
rotina para avaliar e mensurar os servios cirrgicos deve ser estabelecida se os
sistemas de sade pblica pretendem assegurar o progresso da segurana da
assistncia cirrgica.

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QUADRO 3: Dez objetivos essenciais para


a segurana cirrgica

O segundo Desafio Global para Segurana do Paciente tem por objetivo promover a
melhoria da segurana cirrgica e reduzir as mortes e complicaes durante a cirurgia.
Isso pode ser feito de quatro maneiras.
Fornecendo informao sobre a funo e os padres da segurana cirrgica na sade
pblica para mdicos, administradores de hospitais e funcionrios da sade pblica.
Definindo um conjunto mnimo de indicadores cirrgicos, para a vigilncia nacional e
internacional da assistncia cirrgica.
Identificando um conjunto simples de padres de segurana cirrgica que seja
aplicvel em todos os pases e cenrios e esteja compilado em uma lista de verificao
para uso nas salas de operao.
Avaliando e difundindo a Lista de Verificao e as medidas de vigilncia em locais-
piloto em todas as regies da OMS, inicialmente, e depois em hospitais pelo mundo todo.
Os quatro grupos de trabalho definiram dez objetivos essenciais que devem ser
alcanados por todas as equipes cirrgicas durante a assistncia cirrgica. (Quadro 3).
Esses objetivos foram resumidos em uma Lista de Verificao de uma nica pgina
para uso dos profissionais de sade, a fim de assegurar que os padres de segurana
sejam cumpridos. A Lista de Verificao, intitulada Lista de Verificao de Segurana
Cirrgica da OMS est sendo submetida a testes-piloto de qualidade para assistncia
cirrgica em vrios cenrios. As lies aprendidas com os locais-piloto sero aplicadas
no segundo Desafio Global para Segurana Cirrgica, quando da promoo do uso da
Lista de Verificao em salas de operao pelo mundo.
O segundo Desafio Global para a Segurana do Paciente objetiva melhorar os
resultados cirrgicos para todos os pacientes. Isso vai requerer, em todo o mundo, forte
comprometimento poltico e boa vontade dos grupos profissionais para direcionar os
problemas comuns e potencialmente fatais da assistncia cirrgica insegura.

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1.
2.
3.
4.
5.
6.
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8.
9.
10.

A equipe operar o paciente certo e o stio cirrgico certo.

A equipe usar mtodos conhecidos para impedir danos na


administrao de anestsicos, enquanto protege o paciente da dor.
A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para
a perda de via area ou de funo respiratria que ameacem a vida.
A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada
para o risco de grandes perdas sanguneas.
A equipe evitar a induo de reao adversa a drogas
ou reao alrgica sabidamente de risco ao paciente.
A equipe usar, de maneira sistemtica, mtodos conhecidos
para minimizar o risco de infeco do stio cirrgico.
A equipe impedir a reteno inadvertida de compressas
ou instrumentos nas feridas cirrgicas.
A equipe manter seguros e identificar precisamente todos
os espcimes cirrgicos.
A equipe se comunicar efetivamente e trocar informaes
crticas para a conduo segura da operao.
Os hospitais e os sistemas de sade pblica estabelecero vigilncia
de rotina sobre a capacidade, o volume e os resultados cirrgicos.

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Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS


ALGORITMO DE CIRURGIA SEGURA

A Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS foi desenvolvida para ajudar


as equipes cirrgicas a reduzir a ocorrncia de danos ao paciente. A Aliana Mundial
para Segurana do Paciente trabalhou com vrios colaboradores de todas as
regies da OMS com experincia em cirurgia e suas subespecialidades, bem como
em anestesiologia, enfermagem, doenas infecciosas, epidemiologia, engenharia
biomdica, sistemas de sade, melhoria de qualidade e outros campos relacionados
e tambm com pacientes e grupos de segurana do paciente. Juntos, eles
identificaram verificaes de segurana que poderiam ser realizadas em qualquer
sala de operaes.
O resultado a Lista de Verificao, cujo objetivo reforar prticas de segurana
aceitas e promover a melhor comunicao e o trabalho de equipe entre as reas da
sade. A Lista de Verificao no um instrumento regulatrio ou um componente
da poltica pblica oficial; tem a inteno de ser uma ferramenta prtica e fcil de
usar por mdicos interessados na melhoria da segurana de suas operaes e na
reduo de mortes e complicaes cirrgicas.
O desenvolvimento da Lista de Verificao foi guiado por trs princpios. O primeiro foi
simplicidade. Uma lista exaustiva de padres e orientaes poderia criar um fardo que
melhoraria a segurana do paciente, mas tal complexidade seria difcil de usar e
expressar e provavelmente enfrentaria resistncia significativa. O apelo da simplicidade
nesse cenrio no pode ser exagerado. Medidas simples sero as mais fceis de instituir
e podem ter profundos efeitos em vrios cenrios.
O segundo princpio foi a ampla aplicabilidade. O enfoque em um meio social
possuidor de recursos especficos pode mudar os tipos de questes consideradas
para discusso, por exemplo, padres com o mnimo de equipamentos em cenrios
pobres em recursos. Entretanto, o objetivo do Desafio alcanar todos os ambientes e
cenrios desde os mais ricos em recursos aos mais pobres. Alm disso, falhas regulares
ocorrem em todo cenrio e ambiente e so passveis de solues comuns.
O terceiro foi a possibilidade de mensurao. A mensurao do impacto um
componente-chave do segundo Desafio. Medidas significativas devem ser identificadas,
mesmo que estejam relacionadas apenas a processos substitutos. Devem ser tambm
razoveis e quantificveis pelos praticantes em todos os contextos. Se os princpios de
simplicidade, ampla aplicabilidade e possibilidade de mensurao forem seguidos, o
objetivo de implementao bem-sucedida ser possvel. Cada verificao de segurana
baseada nas evidncias clnicas ou na opinio de especialistas de que sua incluso
reduzir a chance de danos cirrgicos srios e evitveis e de que a adeso dificilmente
levar a danos ou a um custo difcil de controlar. Muitas das etapas j so aceitas como
prtica de rotina em servios, apesar de raramente serem realizadas em sua totalidade.
Como resultado, os departamentos de cirurgia so estimulados a usar a Lista de
Verificao e a examinar como poderiam integrar essas etapas essenciais de segurana
de maneira sensata a seus fluxos de trabalho operatrio normais. A Lista de Verificao
ajudar a assegurar que as equipes sigam de maneira consistente as etapas crticas de
segurana e, assim, minimizem os riscos evitveis mais comuns, para a vida e o
bem-estar dos pacientes cirrgicos.
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CHECK LIST DA CAMPANHA CIRURGIA SEGURA DO CBC


antes da induo anestsica
Confirmao sobre o paciente
Identificao do Paciente
Local da cirurgia a ser feita
Procedimento a ser realizado
Consetimento Informado realizado
Stio cirrgico marcado no local correto?
Sim
No
No se aplica
Checagem do equipamento anestsico
Oximetro de Pulso instalado e funcionando
O paciente tem alguma alergia conhecida?
No
Sim ________________________
H risco de via area difcil / broncoaspirao?
No
Sim e h equipamento disponvel
H risco de perda sangunea > 500ml
(7ml/Kg em crianas)?
No
Sim e h acesso venoso e planejamento
para reposio
Exames de imagem esto disponveis?
Sim
No se aplica

antes de iniciar a cirurgia


Todos os profissionais da equipe
confirmam seus nomes e profisses
O cirurgio, o anestesista e enfermagem
verbalmente confirmam
Identificao do Paciente
Local da cirurgia a ser feita
Procedimento a ser realizado
Antecipao de eventos crticos:
Reviso do cirurgio: H passos crticos
na cirurgia? Qual sua durao estimada?
H possveis perdas sanguneas?
Reviso do anestesista: H alguma
preocupao especial em relao
ao paciente?
Reviso da enfermagem: Houve correta
esterilizao do instrumental cirrgico?
H alguma preocupao em relao
aos equipamentos?
O antibitico profiltico foi administrado nos
ltimos 60 minutos?
Sim, qual?________________________
No se aplica

antes do paciente sair da sala cirrgica

programao ps operatria

O coordenador confirma verbalmente


com a equipe:
Cirurgia realizada foi a mesma proposta
Houve realizao de procedimento diferente

Dieta:
Jejum
Dieta - Aps ____ horas
Posio no Leito: __________

_____________________________________

Deambulao:
Aps s ______ horas
No prevista

A contagem de compressas, instrumentos e


agulhas est correta?
Sim
No se aplica

Profilaxia do TEV:
Farmacologica - Ser iniciada s _____ horas

Bipsias esto identificadas e com o nome


do paciente?
Sim
No se aplica
Houve algum problema com equipamentos
que deve ser resolvido?
Sim______________________________
No se aplica
O cirurgio, o anestesista e a enfermagem
orientam verbalmente sobre os pontos
mais importantes na recuperao
ps-anestsica e ps-operatria do paciente.
Recomendaes:
___________________________________

Risco de TEV foi avaliado:


Baixo
Moderado
Alto
No avaliado

Exames de imagens esto disponveis?


Sim
No se aplica

___________________________________
___________________________________
___________________________________

Profilaxia de TEV
Fez uso de profilaxia farmacolgica
antes da cirurgia:
Sim Se sim que horas: ___________
No

Profilaxia Mecanica do TEV:


Sim - Se sim_______________________
CPI*
MECG*
No

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COMO EXECUTAR
A VERIFICAO
EM DETALHE

MANUAL DE

CIRURGIA

SEGURA

COMO EXECUTAR A VERIFICAO EM DETALHE

ANTES DA INDUO DA ANESTESIA


As verificaes de segurana devem estar completas, antes da induo anestsica,
com vista confirmao da segurana do procedimento. Requer a presena dos
profissionais de anestesia e de enfermagem, no mnimo. O coordenador da Lista
de Verificao pode completar esta seco de uma s vez ou sequencialmente,
dependendo do fluxo de preparao para a anestesia. Os detalhes de cada uma das
etapas de segurana so os seguintes.

O doente confirmou a sua identidade, o local,


o procedimento e deu consentimento?
O coordenador confirma verbalmente, com o doente, a sua identidade, o tipo de
procedimento previsto, o local da cirurgia e se o consentimento para a cirurgia foi
dado. Embora possa parecer repetitivo, este passo essencial para garantir que a
equipe no opere o doente errado no local errado, ou efetue o procedimento errado.
Quando a confirmao por parte do doente impossvel, como no caso de crianas ou
de doentes incapazes, um tutor ou membro da famlia pode assumir esse papel. Se um
tutor ou membro da famlia no est disponvel e esse passo saltado, como em caso
de emergncia, a equipe deve compreender o porqu e todos os elementos devem
estar de acordo antes de dar incio ao procedimento.

O local est marcado?


O coordenador deve confirmar se o cirurgio que vai realizar a operao marcou
o local da cirurgia. Marcar inclusive casos que envolvam lateralidade ou mltiplas
estruturas ou nveis. A marcao do local para estruturas da linha mdia (por exemplo,
tireoide), ou de estruturas singulares (por exemplo, bao), seguir a prtica local.
A marcao consistente do local em todos os casos fornece a possibilidade de
verificao retroativa, confirmando o local e o procedimento correto.

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A verificao do equipamento de anestesia


e da medicao est completa?
O coordenador da Lista de Verificao completa essa etapa pedindo ao anestesista para
verificar a concluso da lista de segurana de anestesia, sendo compreendida como
uma inspeo formal do equipamento de anestesia, circuito respiratrio, medicao
e verificao do risco anestsico do doente, antes de iniciar cada interveno. Uma
mnemnica til para confirmar que o doente est apto para a cirurgia a equipe
de anestesia dever concluir a dos ABCDEs um exame dos equipamentos das
vias areas (Airway), do sistema de ventilao (Breathing) (incluindo oxignio e
agentes inalatrios), de aspirao (suCtion), medicamentos e dispositivos (Drugs) e
medicamentos de emergncia (Emergency), equipamentos e ajuda disponveis para
confirmar uso e funcionamento.

O oxmetro est colocado no doente


e em funcionamento?
O coordenador da Lista de Verificao confirma se um oxmetro de pulso foi
colocado no doente e est funcionando corretamente, antes da induo da anestesia.
Idealmente, a leitura do oxmetro de pulso deve estar visvel para a equipe cirrgica.
Um sistema de alarme sonoro deve ser usado, para alertar a equipe sobre a frequncia
do pulso e a taxa de saturao de oxignio do doente. A oximetria de pulso tem sido
altamente recomendada pela OMS, como um componente necessrio em cuidados
de anestesia segura. Se no estiver disponvel um oxmetro de pulso funcionando, o
cirurgio e o anestesista devem avaliar a gravidade da condio do doente e considerar
o adiamento da cirurgia at que sejam tomadas medidas adequadas para garantir a
oximetria de pulso. Em casos urgentes, para salvar a vida ou a integridade fsica esta
exigncia pode ser dispensada, mas nessas circunstncias a equipe deve estar de
acordo sobre a necessidade de prosseguir com a operao.

O doente tem alguma alergia conhecida?


O coordenador da Lista de Verificao deve dirigir esta e as prximas duas perguntas ao
anestesista. Primeiro, deve perguntar se o doente tem alguma alergia conhecida e, em
caso afirmativo, qual. Se o coordenador souber de alguma alergia de que o anestesista
no tenha conhecimento, ele deve comunicar.

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SEGURA

O doente tem uma via area difcil


ou risco de aspirao?
O coordenador deve confirmar verbalmente que a equipe de anestesia avaliou
objetivamente se o doente tem uma via area difcil. H uma srie de formas de
avaliao das vias respiratrias, como a escala de Mallampati, a distncia tiromentoniana e a escala de Bellhouse-Dor. Uma avaliao objetiva das vias areas,
atravs de um mtodo vlido, mais importante do que a escolha do mtodo em si.
As mortes por perda da via area durante a anestesia ainda so um revs comum a nvel
mundial, mas podem ser prevenidas com planejamento adequado. Se a avaliao da via
area indicar um risco elevado (como uma classe de 3 ou 4 na escala de Mallampati), a
equipe de anestesia deve estar preparada para evitar a perda da via area. Isso inclui, no
mnimo, a adaptao da abordagem anestsica, usando, por exemplo, uma anestesia
regional, se possvel, e a acessibilidade a equipamento de emergncia.
Um assistente capaz quer seja um segundo anestesista, o cirurgio ou um enfermeiro
membro da equipe deve estar presente para ajudar na induo da anestesia. O risco
de aspirao deve tambm ser considerado como parte integrante da avaliao da via
area. Se o doente tiver sintomas de refluxo ativo ou o estmago cheio, o anestesista
deve se preparar para a possibilidade de aspirao. O risco pode ser reduzido,
modificando o plano de anestesia, utilizando, por exemplo, tcnicas de induo
rpida e contando com a ajuda de um assistente que efetue presso cricoide durante
a induo. Para um doente reconhecido como tendo uma via area difcil ou em situao
de risco de aspirao, a induo da anestesia s deve ser iniciada quando o anestesista
confirmar que tem o equipamento adequado e ajuda cabeceira do doente.

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Pode acontecer de os cirurgies no comunicarem de forma consistente o risco


de perda de sangue aos profissionais de anestesia e de enfermagem. Assim, se o
anestesista no sabe qual o risco de perda importante de sangue para o caso, deve
discutir o assunto com o cirurgio, antes da interveno. Se houver risco significativo
de perda de sangue superior a 500 mL, altamente recomendvel que pelo menos
duas grandes vias intravenosas estejam asseguradas, ou um cateter venoso central
seja colocado, antes de iniciar a inciso na pele. Alm disso, a equipe deve confirmar
a disponibilidade de sangue ou fluidos para a ressuscitao. Deve-se ter em vista que a
perda de sangue esperada precisa ser novamente revista pelo cirurgio, antes da inciso
na pele. Isso proporcionar uma segunda verificao de segurana pelo anestesista e
pela equipe de enfermagem.

Os exames de imagem essenciais


ou outros esto visveis?
Os exames de imagem so fundamentais para garantir um bom planejamento
e a realizao de muitas operaes, incluindo os procedimentos de ortopedia,
coluna, trax e muitas disseces tumorais. Durante a pausa cirrgica time out, o
coordenador deve perguntar ao cirurgio se so necessrios exames complementares
para o caso. Se forem, o coordenador deve confirmar verbalmente que os exames
de imagem essenciais ou outros esto na sala e garantir que fiquem bem visveis para
utilizao durante a operao. Se forem necessrias imagens, mas no estiverem
disponveis, elas devem ser obtidas. O cirurgio decidir se prossegue sem os exames
necessrios indisponveis.

O doente tem risco de perda de sangue >500 mL


(7 mL/kg se for criana)?

Nesse momento, esta fase est concluda e a equipe pode proceder induo
anestsica e proceder operao.

Nessa etapa de segurana, o coordenador pergunta equipe de anestesia se h


risco de o doente perder mais de meio litro de sangue durante a cirurgia, a fim de
assegurar o reconhecimento e a preparao para esse evento crtico. Uma grande
perda de sangue um dos perigos mais comuns e importantes para doentes
cirrgicos, com risco de choque hipovolmico quando a perda superior a 500 mL
(7 mL/kg em crianas). A preparao adequada e reanimao pronta podem atenuar
consideravelmente as consequncias.

Profilaxia de tromboembolismo venoso


O coordenador confere se o risco de tromboembolismo venoso foi avaliado e qual o
grau do risco. Confirma se foi ou no realizada a profilaxia farmacolgica e, se sim, a
que horas foi administrada.

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MANUAL DE

CIRURGIA

SEGURA

do Colgio
Brasileiro
de Cirurgies

ANTES DA INCISO NA PELE


Antes de efetuar a primeira inciso, a equipe deve fazer uma pausa para verificar se as
medidas de segurana, que envolvam todos os elementos da equipe, foram tomadas.

Confirmao de que todos os elementos


da equipe se apresentaram indicando os
seus nomes e funes.
Os membros da equipe cirrgica podem mudar com frequncia. Uma gesto eficaz
de situaes de alto risco exige que todos compreendam quem cada elemento e
quais as suas funes e competncias. A simples apresentao permite alcanar esse
objetivo. O coordenador pedir a cada pessoa, na sala, que se apresente indicando seu
nome e funo. As equipes que j esto familiarizadas podem confirmar que todos
se conhecem, mas os novos membros ou profissionais que tenham sido substitudos
na sala de operaes, desde a ltima interveno, devem se apresentar, incluindo
estudantes e outros colaboradores.

Confirmar o nome do doente, o procedimento


e o local cirrgico.
A pessoa que coordena a Lista de Verificao, ou outro membro da equipa, ir pedir a
todos os presentes na sala de operaes para pararem e confirmarem, verbalmente,
o nome do doente, a cirurgia a ser realizada, o local da cirurgia e, se apropriado, o
posicionamento do doente, a fim de evitar operar o doente errado no local errado. O
enfermeiro circulante pode anunciar, por exemplo: Antes de iniciar a inciso na pele,
todos concordam que este o doente X, a submeter-se a uma correo de hrnia
inguinal direita? O anestesista, o cirurgio e o enfermeiro instrumentista explcita e
individualmente confirmam a concordncia. Se o doente no estiver sedado til que
ele tambm confirme.

A profilaxia antibitica foi feita


nos ltimos 60 minutos?
Apesar de forte evidncia e amplo consenso de que a profilaxia das infeces do
local cirrgico com antibiticos mais eficaz se nveis adequados de antibitico so
atingidos no soro e/ou tecido, as equipes cirrgicas so inconsistentes, no que se
refere administrao de antibiticos na hora anterior inciso. Para reduzir o risco de

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infeco do local cirrgico, o coordenador perguntar, em voz alta, se os antibiticos


profilticos foram administrados nos ltimos 60 minutos. O membro da equipe
responsvel pela administrao de antibiticos (normalmente o anestesista) deve dar
a confirmao verbal. Se os antibiticos profilticos no foram administrados, devem
ser administrados imediatamente antes da inciso. Se os antibiticos profilticos foram
administrados h mais de 60 minutos, a equipe deve considerar a administrao de
uma nova dose ao doente. A caixa deve ser deixada em branco, se nenhuma dose
adicional for dada. Se os antibiticos profilticos no so considerados adequados (por
exemplo, casos sem inciso na pele, casos de contaminao em que os antibiticos
so dados para tratamento), o campo no aplicvel da caixa deve ser assinalado, uma
vez que a equipe o confirme verbalmente.

Antecipao de eventos crticos


A comunicao eficaz da equipe um componente crtico da cirurgia segura, do
trabalho em equipe eficiente e da preveno de complicaes graves. Para garantir a
comunicao sobre questes crticas do doente, durante o time out, o coordenador
da Lista de Verificao promove uma rpida partilha de informaes entre o cirurgio,
o anestesista e a equipe de enfermagem, sobre os perigos crticos e os planos
operacionais. Isso pode ser feito questionando simplesmente cada membro da equipe
em voz alta. A ordem da discusso no importa, mas cada caixa deve ser preenchida
somente depois de cada rea clnica prestar a sua informao e partilhar preocupaes.
Durante os procedimentos de rotina, ou aqueles com os quais toda a equipe est
familiarizada, o cirurgio pode simplesmente afirmar: Este um caso de rotina de X
durao e, em seguida, perguntar ao anestesista e ao enfermeiro se eles tm alguma
preocupao especial.

Para o cirurgio: tempo planejado para o caso?


Qual a perda de sangue prevista?
A discusso de passos crticos ou inesperados se destina no mnimo a informar toda
a equipe sobre as medidas que colocam o doente em risco de perda rpida de sangue,
dano ou outra morbidade maior. Essa tambm uma oportunidade para rever as etapas
que podem exigir equipamento especial, implantes ou preparaes.

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MANUAL DE

CIRURGIA

SEGURA
Para o anestesista: h alguma preocupao
especfica com o doente?
Em doentes com risco de perda grave de sangue, instabilidade hemodinmica ou outra
morbidade importante devida ao procedimento, um membro da equipe de anestesia
deve rever, em voz alta, os planos e preocupaes especficas para a reanimao em
particular a inteno de utilizar produtos derivados de sangue e qualquer complicao
ou comorbidade, dadas as caractersticas do paciente (como doena cardaca, pulmonar,
arritmias, doenas do sangue, etc.). Entende-se que muitas operaes no implicam
riscos particularmente crticos ou preocupaes que devam ser partilhadas com a
equipe. Em tais casos, o anestesista pode simplesmente dizer: Eu no tenho nenhuma
preocupao especial em relao a este caso.

Para a equipe de enfermagem: a esterilizao


(incluindo indicadores de resultado) foi confirmada?
Existem problemas com os equipamentos ou quaisquer outras preocupaes?
O enfermeiro instrumentista que prepara os equipamentos deve confirmar,
verbalmente, que a esterilizao foi realizada e que, para os instrumentos esterilizados
a vapor, um indicador de esterilizao confirmou o sucesso da esterilizao.
Qualquer discrepncia entre o resultado esperado e os indicadores verificados deve
ser comunicada a toda a equipe e reportada antes da inciso. Essa tambm uma
oportunidade para discutir os problemas com equipamentos e outras preparaes para
a cirurgia, ou qualquer preocupao com a segurana que a equipe de enfermagem
possa ter, especialmente as no contempladas pelo cirurgio e pela equipa de
anestesia. No entanto, se no h preocupaes especficas o enfermeiro instrumentista,
ou outro elemento de enfermagem, pode simplesmente dizer: A esterilizao foi
verificada. Eu no tenho preocupaes especiais.

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Brasileiro
de Cirurgies

O nome do procedimento
Dado que o procedimento pode ter sido mudado ou expandido durante o curso da
operao, o coordenador da Lista de Verificao deve confirmar com o cirurgio e a
equipe se o procedimento foi realizado. Isso pode ser feito atravs das perguntas: Qual
procedimento foi realizado? ou Ns realizamos o procedimento X, correto?

Contagem de instrumentos, compressas e materiais


prfuro-cortantes
A reteno de instrumentos, compressas e agulhas incomum, mas pode ocorrer um
erro potencialmente calamitoso. O enfermeiro instrumentista, ou o circulante, deve
confirmar verbalmente a integridade da contagem final de compressas e agulhas.
Em casos com uma cavidade aberta, tambm deve ser confirmada a contagem de
instrumentos cirrgicos. Se as contagens no so devidamente coincidentes, a equipe
deve ser alertada para tomar as medidas adequadas tais como examinar os campos
cirrgicos, o lixo e a inciso cirrgica; ou, se necessrio, obter imagens radiogrficas.

Rotulagem dos produtos biolgicos ou outros (ler os


rtulos em voz alta, incluindo o nome do doente)
A rotulagem incorreta dos produtos colhidos potencialmente desastrosa para
o doente e tem demonstrado ser uma fonte frequente de erro no laboratrio. O
enfermeiro circulante deve confirmar, em voz alta, a rotulagem correta de qualquer
material obtido durante o procedimento cirrgico, o nome do doente, a descrio da
amostra e quaisquer marcas de orientao.

ANTES DE O PACIENTE SAIR DA SALA CIRRGICA


Essas verificaes de segurana devem ser completadas antes de o paciente sair da sala. O
objetivo facilitar a transferncia de informao relevante para a equipe responsvel pelo
doente aps a cirurgia. As verificaes podem ser iniciadas pelo enfermeiro circulante, o
cirurgio ou o anestesista e devem estar concludas antes de o cirurgio sair da sala. Pode
coincidir, por exemplo, com o fechamento da inciso cirrgica.
O enfermeiro confirma verbalmente:

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H algum equipamento com problemas a reportar?


Os problemas com o equipamento so universais em salas de operaes. A
identificao precisa das fontes de falhas e de dispositivos ou equipamentos que tm
avarias importante na preveno da reutilizao dos mesmos, antes que o problema
seja resolvido. O coordenador deve garantir que os problemas ocorridos com o
equipamento, durante um caso, so identificados pela equipe.

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MANUAL DE

CIRURGIA

SEGURA
Reviso pelo cirurgio, pelo anestesista
e pela equipe de enfermagem das
preocupaes/necessidades do doente
na recuperao ps-anestsica e
ps-alta do centro cirrgico.
O cirurgio, o anestesista e o enfermeiro devem rever o plano de gesto
ps-operatrio, com especial nfase para problemas intraoperatrios ou
anestsicos que possam afetar o doente. Eventos que apresentem risco especfico
para o paciente durante o recobro e no sejam evidentes para todos os envolvidos
so especialmente pertinentes. O objetivo dessa etapa a transferncia eficiente
e adequada de informao crtica para toda a equipe.

Profilaxia de TEV

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Brasileiro
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CONSIDERAO FINAL
Apesar da eficcia comprovada das metas e do checklist, alguns hospitais ainda lutam
para ter a adeso de toda a equipe cirrgica. O maior desafio, alm de convencer
o corpo clnico da importncia dessa prtica, assegurar sua aplicao. O checklist
tido como a maior causa de resistncia dentro das equipes cirrgicas, pois alguns
ainda o consideram um processo burocrtico. Essa resistncia est muito ligada ao
desconhecimento das estatsticas.
Por meio deste material, o CBC visa dar suporte e orientar os diversos servios de
cirurgias do Brasil com o intuito de minimizar as complicaes e a mortalidade
relacionadas ao ato cirrgico, conforme preconizado pela OMS e pelas diversas
campanhas de cirurgia segura.

O coordenador confirma com a equipe mdica


se ser ou no realizada profilaxia mecnica
(CPI ou MECC).
PROGRAMAO PS-OPERATRIA
Antes que o paciente saia da sala de cirurgia, devem ser confirmadas com a equipe
cirrgica algumas orientaes ps-operatrias fundamentais. Em relao alimentao,
conferir se o paciente permanecer em jejum ou a que horas ser introduzida dieta.
Confirmar a posio que deve ser adotada no leito no ps-operatrio, ou se o paciente
poder deambular e quando. Em relao profilaxia de TEV, deve-se confirmar se
dever ser iniciada e quando, o mesmo valendo para a profilaxia mecnica, ou at
mesmo se ambas no esto previstas. Por fim, define-se se ser mantida terapia
antibitica e sua durao.

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MANUAL DE

CIRURGIA

SEGURA
REFERNCIAS
1. Haynes AB, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a
global population. N Engl J Med. 2009 Jan 29;360(5):491-9.
2. Weiser TG, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy
based on available data. Lancet. 2008 Jul 12;372(9633):139-44
3. ALIANA MUNDIAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE. SEGUNDO DESAFIO
GLOBAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE. CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS.
1. edio 2009, Organizao Pan-Americana da Sade, Ministrio da Sade - Brasil,
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
4. http://www.anes.pt/files/documents/default/262619034.pdf. Orientaes da OMS
para a Cirurgia Segura, 2009 Verso Portuguesa, Direco-Geral da Sade www.dgs.pt
5. http://www.spot.pt/media/39442/manual-de-implementacao-da-lista-de-verificacaocirurgica-da-oms.pdf. MANUAL DE IMPLEMENTAO LISTA DE VERIFICAO DE
SEGURANA CIRRGICA DA OMS 2009 Verso Portuguesa, Direco-Geral da Sade
www.dgs.pt
6. WHO Guidelines for Safe Surgery 2009. Safe Surgery Saves Lives. Geneva: World
Health Organization; 2009. ISBN-13: 978-92-4-159855-2

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523926 - BR - ENO - 14.06.05 - Junho/2014