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Questionrio para Integrantes do Grupo de Tabagismo

Data: ___/___/___

Identificao

Nome: ____________________________________________________________Sexo ( ) F
( )M
Data de Nascimento: ___/___/_______ Idade: _____
Nome

da

Me:

__________________________________________________________________
Endereo:
_____________________________________________________________________
Carto

SUS:

_____________________________

Profisso:

______________________________

1.
2.
3.

Histria tabagstica
Com que idade voc comeou a fumar? __________
Quantos cigarros fuma por dia: _________
A que situaes o cigarro est associado no seu dia-a-dia? (pode
escolher vrias)
( ) Ao falar ao telefone ( ) Aps refeies ( ) Com bebidas alcolicas (
) Com caf ( ) No trabalho ( ) Ansiedade ( ) Tristeza ( ) Alegria ( )

Nenhum ( ) Outros: __________________


4. Quais das afirmativas abaixo voc considera que sejam razes para
fumar? (pode escolher vrias)
a) Fumar um grande prazer ( ) Sim ( ) No ( ) s vezes
b) Fumar muito saboroso ( ) Sim ( ) No ( ) s vezes
c) O cigarro o (a) acalma ( ) Sim ( ) No ( ) s vezes
d) Acha charmoso fumar ( ) Sim ( ) No ( ) s vezes
e) Voc fuma porque acha que fumar emagrece ( ) Sim ( ) No ( )
s vezes
f) Gosta de fumar para ter alguma coisa nas mos ( ) Sim ( ) No (
) s vezes
5. Outras
__________________________________________________________________

6. Quantas vezes conseguiu deixar de fumar? (

) Tentou mas no

conseguiu parar (seguir para pergunta 7) ( ) De 1 a 3 vezes ( ) Mais


de 3 vezes ( ) Nunca tentou (seguir para pergunta 7)
7. Quando foi? ltima vez:__________Penltima:___________Antepenltima:
__________
8. Apresentou sintomas de sndrome de abstinncia: ( ) ansiedade ( )
inquietao ( ) irritabilidade ( ) tristeza ( ) sonolncia ou insnia ( )
constipao ( ) dificuldade de concentrao ( ) tonteira ( ) fissura ( )
Nenhum sintoma
9. Por
que

voltou

fumar?

____________________________________________________
10.
Alguma vez na vida voc utilizou algum recurso para deixar de
fumar? ( ) Nenhum ( ) Reposio de nicotina ( ) Apoio de profissionais
de sade ( ) Leitura de orientaes em folhetos e revistas ( ) Outros:
___________
11.
Comparando com outras pessoas da sua idade, voc acha que
sua sade est:
( ) Excelente ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Pssima
12.
Qual motivo para pensar em deixar de fumar ? (pode escolher
vrios)
( ) Porque est afetando a sade
( ) Porque est preocupado com a sade no futuro
( ) Outras pessoas esto pressionando
( ) Porque gasta muito dinheiro com cigarro
( ) Pelo bem-estar da famlia
( ) Porque no gosta de ser dependente
( ) Porque acha fumar anti-social
( ) Fumar um mal exemplo para as crianas
( ) Porque os filhos pedem
( ) Por conta das restries de fumar em ambientes fechados
13.
Voc convive com fumantes em sua casa? ( ) No ( ) Sim
Qual
o
grau
de
parentesco?
__________________________________________________
Em seu trabalho ? ( ) No ( ) Sim / No seu circulo de amizades? ( )
No ( ) Sim
14.
Voc tem medo de engordar ao parar de fumar? ( ) No ( ) Sim

Grau de dependncia: Teste de Fagerstrm

1. Quanto tempo aps acordar voc fuma seu primeiro cigarro?


a. (3) nos primeiros 5 minutos b. (2) de 6 a 30 minutos
2.
3.
4.
5.
6.

c. (1) de 31 a 60 minutos d. (0) mais de 60 minutos


Voc acha difcil no fumar em lugares proibidos?
a. (1) sim b. (0) no
Qual o cigarro do dia que traz mais satisfao?
a. (1) o 1 da manh b. (0) os outros
Quantos cigarros voc fuma por dia?
a. (0) menos de 10 b. (1) 11-20 c. (2) 21-30 d. (3) mais de 31
Voc fuma mais frequentemente pela manh?
a. (1) sim b. (0) no
Voc fuma mesmo doente, quando precisa ficar acamado a maior parte
do tempo?
a. (1) sim b. (0) no

Total: 0-2 = muito baixa; 3-4 = baixa; 5 = mdia; 6-7 = elevada; 8-10 =
muito elevada

Grau de motivao

Qual seu interesse em parar de fumar?


(

) Nenhum (

) Talvez (

) Eu quero (

) J estou tentando (

) J parei, s

preciso manter.
Faz atividade fsica rotineiramente? ( ) Sim ( ) No.
Sofre oscilaes do peso corporal? Com o cigarro: ( ) Sim ( ) No. Sem o
cigarro: ( ) Sim ( ) No.

Sintomas: Voc possui...?

( ) Tosse ( ) Expectorao ( ) Chiado ( ) Dispnia ( ) Dor torcica ( )


Claudicao intermitente

Co-morbidades:

( ) Palpitaes ( ) Tontura ( ) Desmaios


Voc tem ou j teve...? (Se prvio, especificar

quando)
(

) Leses orais (

Cardiopatias ( ) AVE

) lcera pptica (

) Hipertenso (

) Diabetes (

( ) Pneumopatias ( ) Dermatopatias

( ) Nefropatias ( ) Hepatopatias ( ) Cncer ( ) Epilepsia

( ) Histria

de convulso ( ) Depresso ( ) Ansiedade ( ) Pnico ( ) Anorexia nervosa


(

Bulimia

Outro

transtornos

____________________________________________ (

psiquitricos.

Qual?

) Uso de lcool e/ou outras

drogas. Quais? __________________________________________


Est grvida? ( ) No ( ) Sim. Quantos meses? _______________
Est amamentando? ( ) No ( ) Sim
Obs.:
_________________________________________________________________________

Medicamentos em uso

Faz uso de algum medicamento? (

) Sim (

) No.

Quais?

_________________________________
______________________________________________________________________________
(Medicamentos

que

podem

interferir

no

manejo

do

tratamento:

antidepressivos, inibidores da MAO, carbamazepina, cimetidina, barbitricos,


fenitona,

antipsicticos,

teofilina,

corticosterides

sistmicos,

pseudo-

efedrina, hipoglicemiante oral e insulina, entre outros.)

Alergias

Tem

alergia

alguma

coisa?

________________________________________

Medicamentos:
)

Outros:

_____________________________________________________________________

Exame Fsico

Peso:

________

Altura:

_________

Presso

arterial:

____________

IMC:

__________Kg/m2

Exames complementares

Possui

algum

exame

recente?

______________________________________________________ Radiografia de trax,

espirometria pr e ps broncodilatador, eletrocardiograma, hemograma


completo, bioqumica srica e urinria. Medidas do COex e da cotinina
(urinria, srica ou salivar) so teis na avaliao e no seguimento do
fumante e devem ser utilizadas, quando disponveis.

_____________________________
Mdico Responsvel