Historia Clnica Estomatolgica

FICHA DE IDENTIFICACION.
Fecha: 25/06/13
Da

I.

Mes

Ao

DATOS PERSONALES.

Nombre: BAUTISTA
Apellido Paterno

Sexo:

ZAMATA

MARIELA

Apellido Materno

Edad: 21aos 2 meses

Nombre (s)

Masculino

Femenino

Fecha de nacimiento 04 / 04 / 1992

Lugar de nacimiento: PUNO/ AZANGARO-AZANGARO
Raza:

MESTIZA

Religin:

CATLICA

Grado de Instruccin: (de los padres en caso de nios)

Analfabeto

( ),

Primaria ( ), Secundaria ( ), Tcnico ( ), Superior ( X).

Estado civil: Soltero ( X ) Casado(

Profesin:

Ocupacin:

NINGUNA

Viudo ( )

Divorciado (
ESTUDIANTE

Centro de Trabajo:
Domicilio: Jr. Jorge Basadre 163 int. 12
Telfono:

973227317

Fecha de ingreso: 13 / 12 / 2012

En caso de urgencia comunicar a: Nilda ZAMATA COTACALLAPA

Telfono:

951792218

).

Nombre del
MedicoTratante:________________________.______Telefono:__________
Observaciones:_________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________________________________________
II.

MOLESTIA PRINCIPAL E HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

ACTUAL.

A.

MOLESTIA PRINCIPAL:

B.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Quiero que me saquen mi diente

Tiempo de evolucin: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -.
Sntomas, evolucin: Sin dolor

Dolor agudo o crnico: - - - - Sitio: - -- - - Irradiaciones: -- - - - -Intensidad: -- - - - -.

Factores causales: Baja -- - - - Factores atenuantes y exacerbarte: - -- - - - -- -

Algn tratamiento anterior: Tratamiento de ortodoncia hace 9 meses

Medicamentos utilizados no refiere

Resultado de estos
No refiere

Est usted bajo tratamiento mdico actualmente: S ( ) No (x)

ltimo examen mdico Motivo: Hace 2 aos y 6 meses por dolor articular

ltimo examen dental Motivo: Hace 1 mes por control de ortodoncia

Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales: paciente refiere
tener ningn problema.
Especifique: _________________________________________________
III.

ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1.

No Patolgicos:
Alimentacin: Paciente refiere tener alimentacin a base de
carbohidratos, 3 veces al da
Deambulacion:
Embsica
Inmunizaciones: Vacunas completas
Grupo sanguneo: O
Rh +
Erupcin de la denticin:
No refiere
Hbitos higinicos: En el vestuario: 1 vez al da
Corporales: Interdiario
Con qu frecuencia se lava los dientes: 1 vez al da
Utiliza auxiliares de higiene bucal: S ( ) No (X)
Cules:______________________________
Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: S ( X ) No( )
Cuenta con Cartilla de vacunacin: S ( X )
No ( )
Tiene el esquema completo:
S ( X )
No ( X )
Especifique cul falta: Hepatitis, Fiebre Amarilla, Ttanos
Adicciones: Drogas (
),
Alcohol (
),
Tabaco (
)
3.2.

Patolgicos:
Enfermedades padecidas hasta la actualidad: dolor articular y oseo
Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles: amigdalitis,
dolor oseo y articular.
Enfermedades de trasmisin sexual: Paciente refiere no tener
enfermedad de transmisin sexual.
Enfermedades degenerativas: paciente refiere no tener enfermedades
degenerativas.
Enfermedades neoplasicas: paciente refiere no tener enfermedades
neoplasicas.

Enfermedades congnitas: paciente refiere no tener enfermedades

congnitas.
Enfermedades exantemticas: paciente refiere no tener enfermedades
exantemticas.
Otras:___________________________________________________
_____________
Internamiento e intervenciones quirrgicas: paciente refiere haber sido
intervenida por tercer molar retenido hace 6 meses.
Convulsiones febriles: Paciente refiere no tener convulsiones
febriles
Transfusiones sanguneas: paciente refiere
transfusin sangunea.
Alergias a medicamentos: paciente
medicamentos.

no haber tenido

refiere no tener alergias a

Es alrgico a algn medicamento:

S (
)
No ( X )
Antibiticos ( No )
Cules:______________________________________________
Sulfas ( No )
Anestsicos ( No )
Aspirinas ( No
)
Yodo ( No )
Barbitricos ( No) Sedantes ( No)
Otro ( No )
Alimentos ( Si )
Animales ( No
)
Especificar: Alergia al pescado y lana de alpaca.
Ha sido hospitalizado S ( X )
No ( ) Fecha: Hace 6 aos
Motivo: intervencin por tabique desviado
Ha estado bajo tratamiento: Psicolgico ( No ) Por cunto
tiempo:___________________________
Psiquitrico ( No ) Por cunto
tiempo:____________________________________________
Ha tomado medicamentos contra el estrs: ( No ) Por cunto
tiempo:_________________
Intervenciones Quirrgicas bucales. Tercer molar retenido
-

Tipo: Exodoncia
Anestesia: Troncular
Complicaciones: Ninguna.
3.3.

Antecedentes patolgicos hereditarios.

Padecimientos de familiares en lnea directa:

Madre:
Paciente refiere que su madre no presenta patologias
Padre:
Paciente refiere que su padre no presenta patologas.
Hermanos:
Paciente refiere que sus hermanos no presentan
patologas.
Hijos:
Paciente refiere no tener hijos.
Esposo(a):
Paciente refiere no tener esposo.
Tos:
Paciente no refiere.
Abuelos:
Paciente no refiere.
IV.

REVISION SISTEMICA.

IV.1.

Cuestionario por sistemas

Estado general: Paciente refiere presentar un buen estado
general, facies compuesta.
Piel y faneras: Paciente refiere presentar color de piel seca con
enrojecimiento a nivel de las mejillas; y sensibilidad a sol. Uas de
color rosada, convexas, consistencia normal y ausencia de estras.
Con regular higiene personal. Pelo de color negro, de cantidad
normal, con buena implantacin, ausencia de lesiones cutneas.
Cabeza: paciente refiere presentar estrs, contraccin del cuello
Ojos:
Paciente refiere tener agudeza visual alterada. Con
presencia de astigmatismo y sequedad de los ojos.
Odos: Paciente refiere tener otitis en temporadas de frio.
Faringe: Paciente refiere presentar inflamacin en las amgdalas, en
temporadas de frio.
Aparato Respiratorio: Paciente refiere no tener ninguna patologa.
Aparato Cardiovascular: Paciente refiere no presentar ninguna
patologia.

Aparato Gastrointestinal: Paciente refiere presentar

intestinales cuando consume alimentos contaminados.

infecciones

Aparato Genito urinario: Paciente refiere misionar lo normal, sin

ninguna alteracin en la orina.

Sistema Nervioso:
Paciente refiere
hiperactividad, parestesias en las piernas.

tener

irritabilidad,

Aparato Msculo Esqueltico: Paciente refiere presentar artralgias

en manos piernas y pie debido a que sufre de artritis reumatoidea.
Sistema endocrino: paciente refiere presentar intolerancia al frio,
nerviosismo, polifagia.
Sistema hemopoytico: Paciente refiere no presentar ninguna
alteracin patolgica.
IV.2.

ANTECEDENTES FAMILIARES.

A.
B.
C.

Abuelos paternos No refiere

Abuelos maternos. No refiere
Padre y madre.
Paciente refiere que su madre no
presenta antecedentes patologicos
Hermanos.
Paciente refiere no presentan
antecedentes patolgicos

D.
E.
F.
IV.3.

Hijos
Otros

Paciente refiere no tener hijos

ANTECEDENTES SOCIALES.

Servicios: Paciente refiere cuenta con agua, luz, gas,

drenaje.

IV.4.
-

Donde y como tiran la basura

Paciente refiere que
recicla basura en bolsas y la desecha en el carro recolector 1 vez a la
semana
HBITOS.
Higiene Bucal.
a.
Frecuencia
Una vez al da
b.
Tipo
Cepillo y pasta dental
c.
Duracin
2 minutos
d.
Tcnica
BASS
e.
Uso de otros dispositivos
No utiliza
Succin del pulgar ( No )
Succin de los
dedos ( No )
Uso prolongado de chupones ( No ) Uso prolongado de biberones (N)
Morder labio superior ( No )
Morder labio inferior ( No )
Onicofagia ( No )
Morder lpices, palillos ( Si )
Hbitos posturales en sueo ( Si ) de posicin dorsal

Hbitos posturales en vigilia ( Si )

Otros:___________________________________________________
___________
I.

EXPLORACION FISICA GENERAL

ASPECTO GENERAL: Aparentemente buen estado general.

-HABITOS EXTERIOR:

Talla:
Peso:

1.54 m
- Actual: 62 Kg.
- Ideal: 53 Kg.

Constitucin:
- Fenotipo: Mesomrfico
Complexin fsica: acletico
Actitud: erguida normal, firme y sin oscilaciones
Facies: compuesta
Movimientos anormales: Sin alteraciones clnicas
Marcha: Los pasos tienen una amplitud y una sucesin
regular(embsica)
Tipo de alteracin: Sin alteraciones clnicas

Conciencia: despierta, lucida y colaboradora

Indumentaria: Limpio
5.3. SIGNOS VITALES.
Presin arterial: 110/90 mmHg
Pulso: 70 latidos/ min
Frecuencia Respiratoria: 20 respiraciones/ min.
Temperatura. 36.6 C
5.4. EXAMEN DE CABEZA
5.4.1. Cabeza: No presenta exostosis ni endostosis.
5.4.2. Crneo: Mesoceflico
ndice ceflico: 76 a 81
ndice craneal =

Dimetro transverso mximo x 100

Dimetro anteroposterior mximo
17 x 100= 85

20
Asimetras craneales:
Especifique: Sin alteraciones clnicas
5.4.3. Cara: Simtrica
Tipo de Perfil: Convexo
5.4.3.1.
5.4.3.2.

5.4.3.3.

Piel: Triguea con

tonicidad muscular normal, mejiilas

enrojecidas,
Ojos: Simetra: Simtricos sin alteraciones clnicas
Cejas: Poco pobladas con buena implantacin
Parpados: Presenta movilidad, sin alteraciones.
Hendidura palpebral: Sin alteraciones clnicas
Conjuntiva ocular: Sin alteraciones clnicas
Conjuntiva palpebral: Sin alteraciones clnicas
Reflejo pupilar: Midriasis y Miosis si tiene una respuesta
al estimulo
Nariz: Son permeables

Senos paranasales: A la palpacin y transiluminacin sin

alteraciones patolgicas
5.4.3.4.

Odos: Simtricos, color normal,

Implantacin: Buena implantacin del pabelln auricular
Audicin: Buena
Lesiones: Presencia de cicatriz a nivel de ambos lbulos.
Glndula partida: No palpable

5.4.3.5.

Cuello: - Forma: Cilndrico, corto y simtrico con presencia de

nevo.
- Movimientos: Optima, de flexin, rotacin y extensin.
-

Pulsos

carotideos:

Palpable,

sin

alteraciones

patolgicas.
- Pulsos tiroideos: Palpable sin prominencias
- Trquea: Palpable y sin alteraciones patolgicas
- Tiroides: Palpable a la deglucin y sin alteraciones
patolgicas.

-Cadena ganglionar: No son palpables sin alteraciones

patolgicas.
5.5.

EXPLORACIN DEL APARATO ESTOMATOGNTICO

Articulacin temporomandibular:
A la exploracin paciente no presenta ruidos, ni dolor muscular ni
dificultades para la apertura bucal.
5.6.
5.7.

TRAX: Plano sin alteraciones aparentes

ABDOMEN: Plano y no presenta alteraciones,

5.8.

EXTREMIDADES:
- Brazos: Simtricos y sin deformaciones aparentes
- Piernas: Simtricas y sin deformaciones aparentes

EXAMEN REGIONAL O INTRAORAL

1. Labios: Simtricos, forma y tamao normal, sin presencia de
fisuras, humectados con coloracin rosa claro
2. Vestbulos: Profundos
3. Frenillos:
- Superior: implantacin media
- Inferior: Implantacin media
4. Mejillas: Presencia de la lnea alba en ambas mejillas, coloracin
rosa plida, sin lesiones aparentes
5. Lengua
-Dorso: acumulacin de saburra con fisuras imperceptibles.
- Bordes: sin alteraciones clnicas aparentes.
-Ventral: Buena irrigacin sangunea, frenillo centrado de
insercin media.
6. Paladar:
-

Duro: Profundo, color rosa coral, rafe medio presente, papila

nasopalatina presente con estras palatinas, sin alteraciones clnicas

aparente.

- Blando: Sin alteraciones clnicas

7. Piso de boca: Mucosa fina, rosada y flexible, muy vascularizado,
poco profundo, sin alteraciones clnicas.
8. Glndulas salivales: Permeables.
9. Encas: Color rosa coral, poco inflamada, hiperplasia gingival.
10. Periodonto: presencia de leve gingivitis
11. Orofaringe: con ligera inflamacin
12. Oclusin: derecho: ALTERADA
Izquierdo: CLASE I
MORDIDA BIS A BIS

Odontograma:

OBSERVACIONES:
.

.
ESPECIFICACIONES:

5.8.

INDICE DE HIGIENE BUCAL:

ndice de placa:
2

ndice de Clculos:
0

I.H.O.S. ES 1.16. Por lo tanto tiene una higiene bucal regular

VI.

EXAMENES AUXILIARES.

6.1. EXMENES DE LABORATORIO

*Los exmenes auxiliares que se hicieron se mostraran en anexos de
la historia clnica.
6.2 EXAMEN RADIOGRFICO
INTERPRETACION RADIOGRAFICA PANORMICA
VII DIAGNOSTICOS:
1. PRESUNTIVOS
Estado general: aparentemente en buen estado general con ninguna
dificultad al ejercer cualquier actividad fsica o fisiolgica.
Presenta:
A nivel sistmico:
* Artralgias en manos piernas y pie debido a que sufre de artritis
reumatoide
A nivel bucal:

Hiperplasia gingival, cauda por mala higiene bucal

Maloclusion , debido a que presenta una mordida bis a bis y

piezas 3.8 y 4.8 retenidos (terceros molares retenidos)

2. DEFINITIVOS:

A nivel sistmico:
- Artritis reumatoide
A nivel bucal:
- Hiperplasia gingival por mala higiene oral
- Alteracin de la oclusin (mordida bis a bis)

V. PRONOSTICO:

Favorable con tratamientos

VI. PLAN DE TRATAMIENTO SECUENCIAL
A nivel bucal:
1. PERIODONCIA:
Profilaxis
Gingivoplastia
2. CIRUGIA
Exodoncia de piezas 3.8, 4.8
3. ORTODONCIA
Actualmente con tratamiento ortodoncico
VII. VALORACIN DEL RIESGO MEDICO DEL PACIENTE.
La paciente pertenece a ASA I

.
Nombre y firma del
paciente
De acuerdo al plan de
tratamiento propuesto