Você está na página 1de 15

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIA MEDICINA P6 2010.

MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA
ANATOMIA APLICADA E FISIOLOGIA DO OLHO E EXAME OFTALMOLGICO
(Professora Isabella Queiroga)
A oftalmologia uma especialidade da Medicina que investiga e trata as doenas relacionadas com a viso,
com os olhos e seus anexos, alm dos erros de refrao apresentados pelo olho. Assim como vrias outras
especialidades da medicina, tem vrias sub-especialidades, entre elas a oftalmo-pediatria, a plstica ocular, doenas
orbitrias, doenas das vias lacrimais, o estrabismo, o glaucoma, a cirurgia refrativa, retina, etc.
Antes de iniciar o estudo das principais doenas envolvidas com a viso, devemos entender a anatomia
descritiva das estruturas envolvidas e o seu funcionamento fisiolgico. Alm disso, necessrio conhecer as bases do
exame oftalmolgico, para que o nosso estudo e exame clnico seja cada vez mais especfico, objetivo e efetivo.

ANATOMIA APLICADA DO O LHO


RBITAS
As rbitas so cavidades sseas no esqueleto da face que se assemelham a pirmides quadrangulares ocas
com suas bases voltadas ntero-lateralmente e seus pices, pstero-medialmente, se abrindo para dentro do crnio. As
paredes mediais das duas rbitas, separadas pelos seios etmoidais e pelas partes superiores da cavidade nasal, so
paralelas, enquanto suas paredes laterais formam um plano que se toca em ngulo quase que reto (90).
Consequentemente, os eixos das rbitas divergem em aproximadamente 45. Entretanto, os eixos pticos (eixos do
olhar, a direo ou linha da viso) para os dois bulbos dos olhos so paralelos.

As rbitas contm e protegem os bulbos oculares (globos oculares) e estruturas visuais das vias acessrias, que
incluem:
Plpebras, que limitam as rbitas anteriormente, controlando a exposio da regio anterior do bulbo do olho.
Msculos extrnsecos do bulbo do olho, que posicionam os bulbos dos olhos e levantam as plpebras
superiores.
Fscia orbital circundando os bulbos dos olhos e os msculos.
Mucosa (conjuntiva) que reveste as plpebras e a face anterior dos bulbos os olhos e a maior parte do aparelho
lacrimal, que a lubrifica.
Todo espao dentro das rbitas no ocupado pelas estruturas anteriores preenchido por gordura orbital, assim
formando uma matriz na qual esto incrustadas as estruturas da rbita.

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

BULBO OU GLOBO OCULAR


O bulbo ocular contm o aparelho ptico do
sistema visual e ocupa a maior parte da poro
anterior da rbita. o bulbo ocular e o seu sistema de
lentes e clulas fotorreceptoras os principais
responsveis pela etapa ptica da viso: os raios
luminosos que refletiram de um determinado objeto
devem passar por todo o sistema de lentes do bulbo
ocular para que seja projetado exatamente sobre a
retina. Alm desta etapa, no olho que ocorre a etapa
fotoqumica da viso, quando o estmulo luminoso
convertido em impulso eletro-qumico para que, desta
forma, seja interpretvel pelo sistema nervoso central
(etapa neurossensorial).
Portanto, todo o globo ocular projetado para
que estas etapas fundamentais da viso sejam
efetivas, de modo que a imagem seja interpretada de
forma adequada e na localizao precisa. Para isso, o
globo ocular dispe de um conjunto de lentes e de
meios refringentes internos necessrios para uma
adequada projeo da imagem. Tais estruturas sero
bem detalhadas nesta seo.
Todas as estruturas anatmicas no bulbo do olho tm uma disposio circular ou esfrica. O bulbo do olho tem
trs tnicas; entretanto, h outra camada de tecido conjuntivo frouxo que circunda o bulbo do olho (a bainha do bulbo ou
capsula de Tenon), permitindo seu movimento dentro da rbita. As trs tnicas do olho, que compem o arcabouo dos
meios refringentes do olho, so:
Tnica fibrosa (camada externa): formada por esclera e crnea. Histologicamente, rica em colgeno, tendo a
sustentao e proteo como suas funes principais.
Tnica vascular (camada mdia) ou trato uveal: formada pela coride, pelo corpo ciliar e pela ris. a camada
mais vascularizada do olho. sede das uvetes, doenas muito relacionadas com transtornos reumticos.
Tnica interna (camada interna): formada pela retina, que possui partes ptica (visual) e uma parte cega (novisual). Seus principais elementos histolgicos so as clulas nervosas fotossensveis (fotorreceptores): os
cones e bastonetes.
Tnica fibrosa do bulbo ocular.
A esclera a parte opaca e resistente da
tnica fibrosa (camada externa) do bulbo do olho
que cobre os cinco sextos posteriores do bulbo do
olho. o esqueleto fibroso do bulbo do olho, que
confere seu formato e a resistncia, bem como
fixao para os msculos extrnsecos (extraoculares) e intrnsecos do bulbo do olho. A parte
anterior da esclera visvel atravs da conjuntiva
bulbar transparente como a parte branca do olho.
Na parte naso-posterior da esclera, existe uma
trama irregular de fibras da esclera que forma uma
passagem porosa (chamada de lmina crivosa)
para que as fibras das clulas ganglionares saiam
do globo ocular e formem o N. ptico.
A crnea constitui a calota transparente de
curvatura convexa que cobre a sexta parte anterior
do bulbo do olho. Ela se difere da esclera
principalmente em termos da regularidade da
organizao das fibras colgenas que as compem
e do grau de hidratao de cada uma. Esta
diferena faz com que a crnea seja transparente e
nos possibilite a viso ou mesmo reconhecer a cor
da ris de um indivduo (e assim, atribuir a cor do
olho de algum). A regio limtrofe entre a crnea
e a esclera conhecida como limbo da crnea.

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

OBS1: Revestindo todo o globo ocular e a esclera, existe um tecido conjuntivo denominado de cpsula de Tenon; superficialmente a
esta cpsula principalmente, na regio anterior do bulbo ocular existe um tecido bastante fino e vascularizado chamado de
conjuntiva. O epitlio conjuntival se inicia desde as margens do epitlio da crnea, recobrindo a superfcie escleral do olho (na forma
de conjuntiva bulbar ou ocular) at a regio onde se rebate na forma de um ngulo (conhecido como frnix conjuntival) para se
continuar como conjuntiva palpebral, recobrindo a face interna das plpebras. Este fundo de saco formado pelos dois folhetos da
conjuntiva desmistifica o medo que alguns pacientes referem em usar lentes de contato, garantindo que elas podem se perder em
regies mais profundas da rbita.
Tnica vascular do bulbo ocular.
A tnica vascular do bulbo do olho (tambm denominada de vea ou trato uveal) formada pela coride, pelo
corpo ciliar e pela ris.
A coride, uma camada marrom-avermelhada escura situada entre a esclera e a retina, forma a maior parte da
tnica vascular do bulbo do olho. Dentro deste leito vascular pigmentado e denso, vasos maiores da lmina vascular
esto localizados externamente (perto da esclera). Os vasos mais finos (presentes na lmina coriideo-capilar) so mais
internos, adjacentes camada fotossensvel avascular da retina, que supre com oxignio e nutrientes. Ingurgitada com
sangue durante a vida, essa camada responsvel pelo reflexo do olho vermelho que ocorre na fotografia com flash
que alcance a retina.
O corpo ciliar uma estrutura muscular vascularizada
que une a coride circunferncia da ris. O corpo ciliar
fornece fixao para o cristalino por meio dos ligamentos
suspensores; a contrao e o relaxamento do msculo liso do
corpo ciliar controlam a espessura do cristalino (e, portanto, o
seu poder refrativo de focalizao). As pregas na superfcie
interna do corpo ciliar os processo ciliares secretam humor
aquoso, que preenche as cmaras anterior e posterior do
segmento anterior do olho. Este humor aquoso ser drenado,
ento, na cmara anterior do olho, em nvel do epitlio
trabecular e do canal de Schlemm (seio venoso da esclera). A
cmara anterior do olho o espao entre a crnea
anteriormente e a ris/pupila posteriormente; a cmara
posterior do olho est situada entre a ris/pupila
anteriormente e a face anterior do cristalino e corpo ciliar
posteriormente.
A ris, que literalmente est sobre a superfcie anterior
do cristalino, considerada um diafragma contrtil fino com
uma abertura central, a pupila, para dar passagem luz. A ris
constitui a parte mais visvel e colorida do olho dos
vertebrados.
2

OBS : Quando um indivduo est acordado, o tamanho da pupila varia


continuamente para controlar a quantidade de luz que entra no olho. Dois
msculos involuntrios controlam o tamanho da pupila: o msculo esfncter da
pupila (que, estimulado pelo sistema nervoso parassimptico, fecha a pupila) e o
msculo dilatador da pupila ou radial da ris (que, estimulado pelo sistema
nervoso simptico, abre a pupila).
3
OBS : O ngulo ou seio camerular (ngulo da cmara anterior), formado pela ris
e pela regio da juno crneo-escleral (tambm conhecida como limbo da
crnea), apresenta uma importante correlao anatmica com a predisposio
estrutural que alguns indivduos apresentam a desenvolver glaucoma de ngulo
fechado. Na face interna da juno crneo-escleral, existe uma malha trabecular
(ou espao de Fontana) por onde escoa o humor aquoso at o seio venoso da
esclera (ou canal de Schlemm), de onde ele ser, finalmente, drenado para veias
episclerais. Contudo, em alguns indivduos, a ris, ao se contrair, pode se projetar
sobre este ngulo e cobrir o trabeculado quando isso acontece, se estabelece
um quadro de crise glaucomatosa (ou glaucoma agudo de ngulo fechado).
4
OBS : Alm dos movimentos realizados pelos msculos da ris (contribuindo para
a variao do dimetro da pupila), existe uma outra funo muscular bastante importante no olho que promove o
processo de acomodao do cristalino. Este nada mais que um recurso de focalizao, em que o poder positivo do
olho aumentado graas ao aumento da convexidade do cristalino em decorrncia de uma contrao do msculo ciliar
(um constituinte do corpo ciliar): no momento em que este msculo se contrai, ocorre a diminuio do espao entre os
processos ciliares e o cristalino, fazendo com que os ligamentos suspensores do cristalino relaxem a aumentem o
dimetro ntero-posterior desta lente. Com isso, possvel fazer com que o foco de nossa viso se ajuste s diferentes

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

posies de objetos com relao ao olho. O msculo ciliar tambm inervado pelo N. oculomotor (III par craniano), que
inerva o msculo esfncter da pupila. Contudo, a acomodao do cristalino no s depende da integridade do sistema
nervoso parassimptico, como tambm depende da elasticidade da cpsula do cristalino. Por esta razo, a partir dos 40
anos, a capacidade de acomodao cai gradativamente (processo conhecido como presbiopia), uma vez que a cpsula
perde a sua elasticidade e o msculo ciliar perde a sua fora contrtil, fazendo com que a focalizao para perto esteja
prejudicada. Por esta razo, indivduos mais velhos tendem a afastar seus instrumentos de leitura para conseguir
focalizar, uma vez que a aproximao no provoca mais uma boa acomodao do cristalino.
Tnica interna do bulbo ocular.
A tnica interna do bulbo ocular praticamente composta pela retina.
A retina composta por 10 camadas distintas, mas que podem ser resumidas
a 3, a depender da presena das clulas envolvidas com a via ptica: a
camada mais externa das clulas fotorreceptoras; a camada intermediria das
clulas bipolares; e a camada mais profunda, em contato com o humor vtreo,
das clulas ganglionares, cujos axnios compem o N. ptico.
Macroscopicamente, a retina formada por duas partes funcionais
com locais distintos: uma parte ptica (visual) e uma parte cega (no-visual).
A parte ptica da retina sensvel aos raios luminosos visuais e
possui dois estratos: um estrato nervoso e um estrato pigmentoso. O
chamado descolamento da retina consiste na separao destas duas
camadas devido presena de lquidos entre elas.
A parte cega da retina uma continuao anterior do estrato
pigmentoso e uma camada de clulas de sustentao sobre o corpo
ciliar (parte ciliar da retina) e a superfcie posterior da ris (parte irdica
da retina), respectivamente.
OBS5: A retina deve ser entendida como um prolongamento do sistema nervoso central dentro do globo ocular. As demais partes do
olho apresentam origem embrionria diferente. por esta razo que as doenas da retina so consideradas graves.
O fundo do olho a parte posterior do bulbo do
olho, onde podemos encontrar a mcula ltea (bem no plo
posterior do olho) e o disco ptico (mais medial/nasal e
superior, com relao mcula ltea).
A rea deprimida e circular denominada de disco
do nervo ptico (papila ptica ou, simplesmente, disco
ptico), onde os axnios das clulas ganglionares se unem
para constituir o N. ptico e deixar o globo ocular atravs da
lmina crivosa (que atravessa o forame escleral posterior ou
canal escleral), conduzindo, alm das fibras sensitivas
relacionadas com a viso, os vasos que entram no bulbo do
olho (como a artria central da retina, um ramo da artria
oftlmica). importante ressaltar que, como o disco ptico
no contm fotorreceptores, ele insensvel luz.
Consequentemente, esta parte da retina costuma ser
denominada de ponto cego. Como as fibras nervosas
tendem a ocupar espaos mais perifricos dentro de
bainhas, indivduos normais podem apresentar escavaes
do disco ptico como variao anatmica. Contudo, no
glaucoma, na medida em que as fibras mais centrais vo
sendo destrudas, a escavao aumenta.
Lateralmente ao disco ptico, ocupando o plo posterior do globo ocular, encontramos a mcula ltea (do latim,
ponto amarelo). A cor amarela da mcula s visvel quando a retina examinada com luz sem vermelho. A mcula
ltea uma pequena rea oval da retina, com cones fotorreceptores especiais e em maior nmero, sendo assim, uma
rea especializada para acuidade visual. No centro da mcula ltea, h uma pequena depresso denominada de fvea
central (do latim, depresso central), a rea de viso mais aguda e apurada. Os motivos que fazem com que a mcula
ltea seja a rea de melhor acuidade visual so:
Presena de um maior nmero de cones fotorreceptores especiais.
Proporo de um cone para cada clula ganglionar. Nas demais regies da retina, existem vrios bastonetes
convergindo para uma nica clula bipolar.
Presena da fvea, que nada mais que o afastamento centrfugo das demais camadas retinianas, fazendo com
que a luz incida diretamente na camada de clulas fotorreceptoras.

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

Meios de refrao do bulbo ocular.


No seu trajeto at a retina, as ondas luminosas atravessam os seguintes maios refrativos do bulbo do olho:
crnea, humor aquoso, lente ou cristalino e humo vtreo.
A crnea, como vimos anteriormente, a rea circular da parte anterior da tnica fibrosa externa do bulbo
ocular, sendo responsvel principalmente pela refrao da luz que entra no olho. transparente, devido organizao
extremamente regular de suas fibras colgenas e ao seu estado desidratado. A crnea sensvel ao toque; sua
inervao derivada do nervo oftlmico (V1 do trigmeo). avascular, e sua nutrio derivada dos leitos capilares em
sua periferia, o humor aquoso e o lquido lacrimal.
O humor aquoso nas cmaras anterior e posterior do olho produzido na cmara posterior pelos processos
ciliares do corpo ciliar (graas ao da anidrase carbnica). Logo depois de formado, o humor aquoso passa para a
cmara anterior do olho por meio da abertura pupilar para ser drenado em nvel do epitlio trabecular e do seio venoso
da esclera (canal de Schlemm). Esta soluo aquosa e transparente fornece nutrientes para a crnea avascular e a
lente.
A lente ou cristalino situa-se posteriormente Iris e anteriormente ao humor vtreo do corpo vtreo. uma
estrutura biconvexa e transparente encerrada por uma cpsula. responsvel por dividir os dois segmentos principais
do bulbo ocular: o segmento anterior (preenchido por humor aquoso e dividido, por meio da ris, em cmara anterior e
posterior) e segmento posterior (preenchido por humor vtreo).
O humor vtreo um lquido gelatinoso e transparente localizado posteriormente lente (na cmara posterior do
bulbo ocular). Alm de transmitir a luz, o humor vtreo mantm a retina no lugar e sustenta a lente.
6

OBS : O ceratocone consiste em uma distrofia da crnea noinflamatria que cursa com uma deformidade desta estrutura, a qual
passa a apresentar no mais um formato de uma calota convexa
externamente, mas sim, adquire a forma de um cone, com uma
convexidade bem mais acentuada. Esta deformidade altera a nitidez
da viso, na forma de um astigmatismo irregular. A correo
temporria pode ser feita por meio do uso de uma lente de contato
rgida; contudo, para casos mais avanados, a correo mais
adequada o transplante de crnea.
7
OBS : O uso de lentes de contato no considerado um evento fisiolgico, no que diz respeito homeostase da crnea.
Como sabemos, um dos motivos pelos quais a crnea transparente fato de ela ser avascular e, portanto, sua
nutrio depende do humor aquoso (banhando a sua face interna), dos vasos do limbo (regio de transio entre a
esclera e a crnea) e do oxignio do prprio meio ambiente. Durante a noite, a oxigenao da crnea garantida pelos
vasos da face interna da plpebra. Quando se aplica uma lente de contato por sobre a crnea, cria-se uma interface que
diminui a oxigenao da mesma, seja durante o dia ou durante a noite. Portanto, absolutamente contra-indicado dormir
portando lentes de contato.
8
OBS : A catarata consiste em um processo de opacificao do cristalino, que pode ocorrer de forma natural,
acompanhando o envelhecimento. A opacificao diminui a capacidade refratria do cristalino, comprometendo a viso.
Este processo pode ser acelerado em algumas condies, as quais devem ser tratadas.

ANATOMIA DAS VIAS PTICAS


O nervo ptico (II par craniano),
assim que formado a partir dos
prolongamentos
das
clulas
ganglionares da retina, deixa o globo
ocular atravs da lmina crivosa,
localizada medialmente mcula ltea.
O nervo percorre um curto trajeto dentro
da rbita para alcanar o canal ptico,
espao em forma de forame formado
pelas asas menores do osso esfenide.
J dentro do crnio, os dois
nervos pticos se unem no chamado
quiasma ptico, onde ocorre o
cruzamento das fibras oriundas da
retina nasal (que capta a luz oriunda do
campo visual temporal); as fibras
oriundas da retina temporal (que
captam, por sua vez, a luz oriunda do
campo de viso nasal) no cruzam no
quiasma.

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

As fibras originadas a partir do quiasma ptico formam, ento, o chamado tracto ptico
(contendo, portanto, fibras da retina temporal do olho ipsilateral e da retina nasal do olho
contralateral), que se dirige at o corpo geniculado lateral, em nvel do diencfalo. Da, partem
axnios que formam a radiao ptica, por onde o estmulo visual alcana as reas primrias visuais
do lobo occipital.
Diante da complexidade anatmica da via ptica, nota-se que leses em diferentes nveis da
mesma causaro distrbios visuais especficos, mas que podem facilmente indicar o ponto
acometido. Tais leses sero mais bem detalhadas em prximos captulos. Contudo, em resumo,
temos:
Leso de um nervo ptico (A, na figura ao lado): cegueira total do olho acometido.
Leso da parte mediana ou central do quiasma ptico (B): hemianopsia heternima
bitemporal por leso das fibras da retina nasal (como ocorre no tumor de hipfise com
grandes dimenses).
Leso da parte lateral do quiasma ptico (C): hemianopsia nasal do olho do mesmo lado da
leso (por prejuzo das fibras da retina temporal, que no cruzam no quiasma).
Leso do tracto ptico (D): hemianopsia homnima contra-lateral leso (esquerda, se a
leso for no tracto ptico direito, como mostra o exemplo), mas com ausncia do reflexo
fotomotor (pois a leso acontece antes que as fibras do tracto ptico se destaquem para
alcanar a rea pr-tectal, responsvel por integrar tal reflexo, como veremos adiante).
Leso da radiao ptica ou do crtex visual primrio (D e F): hemianopsia homnima
contra-lateral leso com manuteno do reflexo fotomotor.

FISIOLOGIA DA VISO
Para entendermos o mecanismo fisiolgico, devemos tomar conhecimento que a viso dividida em trs etapas:
(1) a etapa ptica, que depende basicamente dos sistemas de lentes do bulbo ocular (crnea, humor aquoso, cristalino e
humor vtreo); (2) a etapa fotoqumica, em que o estmulo luminoso
convertido em impulso nervoso, em nvel das clulas
fotorreceptoras; e, por fim, a (3) etapa neurossensorial, que
representa o percurso que o estmulo nervoso atravessa ao longo do
sistema nervoso, desde as fibras do nervo ptico at os lbios do
sulco calcarino do lobo occipital.
Etapa ptica: a luz que reflete dos objetos deve entrar no
nosso olho e chegar retina com o mnimo de alteraes,
disperses e reflexes possveis. Para tanto, deve passar
pela crnea e seguir pelo humor aquoso, pupila, humor
vtreo e, por fim, incidir na retina ptica na mcula ltea,
mais especificamente. A luz passa ento por todas as
camadas da retina ate alcanar a camada das clulas
fotorreceptoras. Caso a luz esteja sendo projetada antes
da retina, temos um quadro de miopia; caso a luz esteja
sendo projetada para depois da retina, temos um quadro
de hipermetropia.
Etapa fotoqumica: nesta etapa, ocorre a transduo do sinal: o estmulo luminoso transformado em estmulo
eletro-qumico por meio das clulas fotorreceptoras: os cones e os bastonetes. No nosso organismo, o caroteno que ingerimos na dieta clivado dando origem a duas molculas chamadas de retinol (vitamina A).
Este retinol, por ser lipossolvel, absorvido no intestino junto aos quilomicrons e transportado at o fgado.
Este rgo capaz de produzir uma substancia capaz de transportar o retinol para todo o corpo. Nos demais
tecidos, o retinol sofre oxidao, saindo da forma alcolica para uma forma aldedica (retinal), podendo ser
transformado tambm em uma forma cida (cido retinico). No olho, o retinol transforma-se em retinal,
composto insaturado que pode se apresentar em uma configurao trans ou cis (sendo, mais comumente,
classificado como retinal 11-cis, em que a dupla ligao est entre o carbono 11 e 12).
Na membrana plasmtica das clulas receptoras existe uma protena chamada opsina, que tem uma afinidade
pelo retinal 11-cis. Ao se ligar a este composto, forma a conhecida rodopsina, que uma protena de
membrana que possui o retinal 11-cis em sua constituio. Quando a luz incide na retina, o retinal perde sua
configurao cis e passa a apresentar uma conformao trans, perdendo a afinidade pela opsina.
Com isso, a opsina sofre uma mudana conformacional, formando a metarrodopsina, que ativa uma protena
G, ativando a subunidade alfa, que por sua vez, ativa a guanilato ciclase, controlando a concentrao de
GMPc. Contudo, diferentemente das demais clulas excitveis, as fotorreceptoras se ativam quando esto
hiperpolarizadas, obtendo este estado por meio do fechamento de canais de sdio e da excreo ativa destes
ons, o que faz com que o interior da clula torne-se mais negativo que o comum.

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

Etapa neurossensorial: consiste no percurso que o estmulo sinptico viaja ao longo do sistema nervoso at
alcanar o lobo occipital. Primeiramente, o estmulo passa por entre as clulas do epitlio neurossensorial da
retina, passando pelos cones e bastonetes, clulas bipolares e clulas ganglionares. Estas formaro, por meio
de seus prolongamentos, o N. ptico, que guiar o estmulo at o quiasma ptico. Deste, o estmulo visual
prossegue pelo tracto ptico, corpo geniculado lateral e, enfim, radiaes pticas, que se encerram nos lbios do
sulco calcarino do lobo occipital.

No que diz respeito ao estudo da fisiologia da viso, devemos entender algumas propriedades bsicas que j
foram mencionadas durante o estudo anatmico do aparelho ptico, mas que sero novamente listadas devido a sua
importncia no mecanismo fisiolgico deste sentido. Tais propriedades so descritas logo a seguir.

TRANSPARNCIA DA CRNEA
Em resumo, podemos apontar os seguintes motivos que fazem com que a crnea seja transparente:
Ser uma estrutura avascular;
Apresentar lamelas de colgeno distribudas de um modo regular (diferentemente da esclera);
Apresentar, em seu endotlio, uma bomba que joga ons constantemente para dentro do humor aquoso, fazendo
com que saia mais gua da crnea, a qual mantida em um estado de desidratao relativo. Por esta razo, se
h edema na crnea, h prejuzo da viso.

REFLEXO FOTOMOTOR
Alm da transparncia do sistema de lentes do olho, necessrio um
ajuste automtico da quantidade de luz que adentra o olho para que a viso seja
adequadamente calibrada. Este ajuste acontece graas inervao autonmica
da ris que, em resposta ao estmulo luminoso captado pelo N. ptico, a pupila se
dilata ou se contrai.
Quando a luz que incide na retina muito intensa, o nervo ptico conduz o
estmulo at a rea pr-tectal do mesencfalo, de onde partem axnios que se
comunicam com o ncleo autnomo do N. oculomotor, dos dois lados. Em
resposta, ocorre contrao bilateral do msculo esfncter da pupila, o que causa o
fechamento da pupila (miose).
Quando a luminosidade pouco intensa como ocorre no escuro o N.
ptico envia as informaes para a chamada rea tectal, de onde fibras se
comunicam com o tracto retculo-espinhal e levam informaes at o tronco
simptico cervical que, por meio do gnglio simptico cervical superior e do plexo
carotdeo, promovem a abertura da pupila (midrase).

SISTEMA DE LENTES DO OLHO


Todas as lentes que compem o sistema de lentes do olho
devem agir em conjunto e em harmonia para que o feixe luminoso
seja projetado exatamente sobre na retina. Para esta funo,
disponibilizamos de vrios meios refringentes, tais como: crnea,
humor aquoso, cristalino e humor vtreo. Cada um impe uma
unidade refrativa diferente.
Para que a luz oriunda do infinito seja projetada exatamente
na retina, necessitamos de um conjunto de lentes que, juntas,
9
apresentem o poder de 59 dioptrias (ver OBS ).
9

OBS : Dioptrias a unidade de medida que afere o poder de refrao de um


-1
sistema ptico (m ). Exprime a capacidade de um meio transparente de
modificar o trajeto da luz. Na ptica, a unidade de medida da poteno de
uma lente corretiva (popularmente conhecido como grau). Matematicamente, a
dioptria o inverso da distncia focal, sendo este a metade do raio de
curvatura da lente: D = 1/F = 2/R. Assim: Uma lente com distncia focal de 0,5
metros = 1/0,5 = 2 dioptrias. O olho humano tem um poder refrativo de 59
dioptrias. Um objeto, se suficientemente grande, pode ser visto sem
acomodao a uma distncia de 6m.

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

ACOMODAO DO CRISTALINO
Quando os olhos so desviados de um objeto longnquo para objetos prximos, a contrao dos msculos
retos mediais provoca a convergncia dos eixos oculares, os cristalinos se espessam para aumentar o seu poder
refrativo pela contrao dos msculos ciliares, e as pupilas se contraem para restringir as ondas luminosas parte
central, mais espessa, do cristalino.
Os impulsos aferentes deste reflexo de acomodao do cristalino
cursam pelo nervo ptico at o crtex visual no lobo occipital. O crtex
visual, por sua vez, conectado ao campo ocular do lobo frontal (rea 8 de
Brodmann). Desse ponto, as fibras corticais descem at os ncleos
oculomotores no mesencfalo. O nervo oculomotor, por sua vez, cursa fibras
para os msculos retos mediais e os ativam. Algumas das fibras corticais
descendentes fazem sinapses nos ncleos parassimpticos (ncleos de
Edinger-Westphal) do nervo oculomotor dos dois lados. As fibras prganglionares parassimpticas cursam, ento, pelo nervo oculomotor para
fazer sinapse com o neurnio ps-ganglionar presente no gnglio ciliar na
rbita. Por fim, as fibras parassimpticas ps-ganglionares, por meio dos
nervos ciliares curtos, chegam at o msculo ciliar (responsvel por
acomodar o cristalino) e o msculo constritor da pupila da ris (responsvel
por causar a miose).
Esta acomodao do cristalino torna o olho capaz de modificar o foco da viso, tornando o poder refrativo do
olho muito mais potente.

EXAME OFTALMOLGICO
O exame oftalmolgico inclui um histrico dos sintomas e sinais
apresentados pelo paciente e testes para verificar a funo visual e exames
fsicos dos olhos com o auxlio de equipamentos especiais. De fato, o exame
oftalmolgico requer uma srie de equipamentos especiais e que, comumente,
no so utilizados nas demais reas mdicas.
Embora estes recursos pticos sejam necessrios e de alto custo,
existem certos exames que podem ser feitos com o uso de equipamentos mais
bsicos, de fcil acesso e manuseio. Dentre eles, podemos citar os
demonstrados na figura ao lado:

O oftalmoscpio direto (c) possibilita uma visualizao restrita mas


eficaz do fundo do olho.

Uma lanterna (b), que possibilita a realizao de testes como os


reflexos pupilares, alm da melhor inspeo das plpebras e da
superfcie do olho, de forma mais grosseira.

A tabela numrica (a), para testar a acuidade visual.

O corante fluorescena, de colorao alaranjada, pode ser utilizado na


rotina oftalmolgica na forma de colrio pois apresenta afinidade por
solues de continuidade do epitlio do globo ocular, depositando-se e
facilitando a identificao de leses da esclera ou da crnea.

Um colrio anestsico (como a proparacana Anestalcon), til para pequenos procedimentos (como remoo
de corpo estranho ou para a realizao da tonometria sem incmodo do paciente) ou mesmo para preceder a
instilao de um outro colrio um colrio midritico facilitando a penetrao deste.

O colrio midritico (como a Tropicamida Mydriacyl) responsvel por promover a dilatao


da pupila, que facilitada quando utilizado depois
do anestsico, o qual promove a quebra da barreira
da crnea. A tropicamida (colrio 0.5% e 1%) uma
substncia qumica parassimpatoltica muito utilizada
em tratamentos oftalmolgicos para ajudar na
dilatao da pupila, com durao de 3 a 5 horas.
Esta dilatao pupilar importante para facilitar a
visualizao do fundo do olho por meio do
oftalmoscpio direito. Alm da midrase, a
tropicamida promove ainda o bloqueio do msculo
ciliar (cicloplegia), importante durante a avaliao
10
ocular da criana (ver OBS ).

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIA MEDICINA P6 2010.1


10

OBS : A criana tem uma capacidade de acomodao do cristalino praticamente perfeita. Por meio deste mecanismo, o
cristalino capaz de corrigir hipermetropia ou aumentar miopia, dificultando a medida do grau (dioptria) do pequeno
paciente. Para saber o grau exato dos culos, necessrio anular a acomodao (bloqueando o msculo ciliar e,
consequentemente, dilatando a pupila). Normalmente, a criana permanece com a pupila dilatada por 12 a 24 horas.
11
OBS : A atropina (colrio 0.5% e 1.0%) um parassimpatoltico que atua como um forte cicloplgico e de ao
prolongada (at 10 dias). Por esta razo, contra-indicado na realizao de exames oftalmoscpicos. usado
frequentemente nas inflamaes oculares.
ANAMNESE
Antes de mais nada, necessrio identificar o paciente pelo nome, garantindo, assim, o incio de uma boa
relao mdico-paciente. Alm disso, necessrio questionar sobre a idade do paciente parmetro importante para a
avaliao oftalmolgica.
Logo em seguida, necessrio definir a queixa principal e suas circunstncias: Modo de
incio/Durao/Freqncia; Localizao/Lateralidade; Gravidade; Influncias/Circunstncias de aparecimento; Sintomas
associados; Medidas teraputicas testadas; etc.
Ainda durante a anamnese, preciso pesquisar fatores de risco, tais como:
Histria ocular pregressa;
Alergias e atopias em geral
Medicaes oculares;
Histria social
Histria clnica e cirrgica geral;
Histria familiar
Medicaes sistmicas
QUEIXAS MAIS COMUNS
As queixas mais comuns durante o exame oftalmolgico so:
Distrbios da viso
Perda da viso central.
Perda da viso perifrica localizada (escotomas) ou difusa (p.ex., hemianopsia).
Alteraes qualitativas da imagem: micropsia (quando o paciente enxerga as coisas menores do que
realmente so), macropsia (quando enxergam as coisas maiores), metamorfopsia (viso distorcida dos
objetos).
Diplopia (viso dupla): monocular (que acontece mesmo quando um dos olhos ocludo; est mais
relacionada a causas refrativas: catarata e astigmatismo, por exemplo) ou binocular (relacionada a
transtornos da motilidade ocular, como no estrabismo).
Floaters ou Moscas volantes, que representam manchas mveis no campo de viso. Podem estar
relacionadas a alteraes progressivas do vtreo, ou mesmo indicar distrbios mais srios, como uvetes
posteriores.
Fotopsias (flashes de luz), como relmpagos.

Dor ou desconforto ocular


Sensao de corpo estranho: queixa comum em
distrbios que diminuem o filme lacrimal.
Queimao: queixa comum em indivduos que
passam bom tempo do dia fazendo uso de
computadores, o que faz com que o indivduo
pisque menos e lubrifique inadequadamente a
superfcie do olho.
Prurido.
Dor ciliar.
Cefalia.

Astenopia (cansao visual): relacionada


ao
esforo
acomodativo
que
geralmente acontece em pacientes
com hipermetropia.
Fotofobia: comum em uvetes, em que
a ris encontra-se inflamada e dolorosa
quando se contrai ou relaxa (que
geralmente, acontece em resposta
luz).

Dor periocular: poucas vezes est relacionada com o globo ocular. As principais causas so: sinusopatias,
transtornos da articulao temporo-mandibular, etc.

Dor retrobulbar

Secrees oculares anormais


Lacrimejamento: produo excessiva de lgrimas pela glndula lacrimal;
Epfora: produo de lgrimas que transbordam e chegam a escorrer na face, que pode no estar
relacionada com um excesso na produo de lgrimas, mas sim, a uma obstruo na drenagem da
mesma;
Secreo purulenta (comum na conjuntivite bacteriana), mucopurulenta, mucide (comum em processos
inflamatrios alrgicos).

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

Aparncias anormais
Ptose;
Proptose e exoftalmia;
Enoftalmia (olho atrfico);
Blefarite (processo inflamatrio da plpebra);
Desalinhamento dos olhos (estrabismo);
Vermelhido;
Anisocoria (assimetria nos dimetros pupilares).

Outras queixas: hordolo (tersol), ptergeo (carnosidade no olho), hemorragia subconjuntival (tem resoluo
espontnea).

PRINCIPAIS ALTERAES OFTALMOLGICAS


Emetropia: o olho normal, sem acomodao, capaz de focalizar raios
paralelos sobre a retina. No olho emtrope, os raios luminosos so
adequadamente projetados na regio da mcula ltea.
Qualquer condio que se desvie deste estado normal do olho: ametropia.
Miopia: Os raios so focalizados em um ponto anterior retina, devido
ao aumento da distncia axial do globo ocular. Objetos prximos so bem
visveis, enquanto os distantes so mal focalizados. A correo feita
com lentes bicncavas.
Hipermetropia: Os raios convergem para um foco situado atrs
(posteriormente) da retina. O indivduo enxerga mal de perto e melhor
objetos distantes. Sua correo feita com lentes biconvexas. o
transtorno oftalmolgico mais comum.
Astigmatismo: Quando a superfcie corneana no perfeitamente
esfrica. Os raios luminosos no convergem para um foco nico. No
astigmatismo acontece uma curvatura imperfeita da crnea, que origina
uma imagem desfocalizada. Sua correo feita com lentes cilndricas. A
imagem imperfeita tanto prximo quanto distante do indivduo.
Presbiopia: fenmeno no qual o cristalino perde com o tempo seu poder de acomodao. Ocorre em cerca
de 90% dos indivduos com mais de 50 anos e sua correo feita com lentes convergentes. Esta relacionada
com uma dificuldade progressiva de enxergar de perto devido dificuldade de acomodao do cristalino.
Glaucoma: distrbio originado a partir do aumento da presso do humor aquoso, podendo causar cegueira.
Catarata: distrbio originado quando o cristalino torna-se opaco, no permitindo a passagem da luz. Sua
correo feita por interveno cirrgica
Conjuntivite: a inflamao da conjuntiva ocular devido, principalmente, a vrus.
11

OBS : Correo das refraes

No olho mope, a distncia axial maior do que no emtrope, pois o foco antes da retina. Deve-se, ento,
aumentar a distncia do foco utilizando lentes bicncavas. Por conveno, as lentes biconcavas so numeradas
com valores refrativos negativos de dioptrias Ex: 2,5D

No olho hipermtrope, a distncia axial menor do que no emtrope, pois o foco atrs da retina. Deve-se
diminuir a distncia do foco utilizando lentes convexas. Por conveno, as lentes convexas so numeradas com
valores refrativos positivos de dioptrias. Ex: + 2,5D

No olho com astigmia utiliza-se lentes cilndricas ou esfricas de forma a equalizar a refrao de menor ou maior
curvatura.
MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL
Consiste na primeira etapa do exame fsico
oftalmolgico. A medida da acuidade visual feita atravs
de tabelas padronizadas para este fim. As tabelas
apresentam letras em variados tamanhos; para pacientes
que no sabem ler, pode-se optar por tabelas com
desenhos ou com a letra E virada em vrias posies
(tabela de Snellen; neste exame, solicita-se ao paciente
que indique o sentido das pernas da letra E: para direita,
para esquerda, para cima ou para baixo).
O valor da acuidade visual do paciente dado
atravs de uma relao com numerador e denominador:

10

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

Numerador: distncia do exame. Geralmente, indicado por 20 (ps) ou 6 (metros).


Denominador: distncia em que pessoa com viso normal capaz de ler as mesmas letras.

Considera-se a viso normal aquele indivduo que apresenta um ndice de acuidade visual de 20/20 (em ps),
6/6 (em metros) ou 1 (na razo). Se, por exemplo, um indivduo apresenta acuidade visual de 20/80, significa dizer que
este v uma imagem a uma distncia de 20 ps o que um indivduo normal capaz de ver, o mesmo objeto, a uma
distncia de 80 ps.
Portanto, um paciente com ndice 20/20 significa dizer que ele capaz de ver um objeto a uma distncia de 20
ps, de forma que uma pessoa normal consiga ver o mesmo objeto nesta mesma distncia e, por isso, o paciente est
dentro do parmetro considerado normal.
Teste da acuidade visual para longe.
A realizao do exame se baseia no seguinte protocolo:
1. Pea ao paciente para ficar em p ou sentar a uma determinada distncia do teste (a 6 metros de uma tabela de
parede bem iluminado o ideal). Se uma tabela projetada utilizada, a distncia pode variar. O tamanho do
opttipo projetado deve ser focalizado a ajustado para equivaler acuidade de Snellen corresponde distncia
utilizada. A maior parte das clnicas equipada com tabelas projetadas aferidas para distncias
predeterminadas.
2. Oclua o olho esquerdo. Pergunte ao paciente ou certifique-se pessoalmente para ter a certeza de que o material
utilizado para a ocluso no esteja tocando ou pressionando o olho. Observe o paciente durante o teste para ter
a certeza de que ele no esteja conscientemente ou inconscientemente fraudando o teste.
3. Pea ao paciente para falar em voz alta cada letra ou nmero, ou descrever a figura vista nas linhas de opttipos
cada vez menores, da esquerda para a direita ou, alternativamente, conforme voc apontar para determinado
caractere em qualquer ordem, at que o paciente identifique correlatamente somente a metade dos opttipos de
uma linha.
4. Observe a medida de acuidade correspondente impressa naquela linha da tabela. Registre o valor da acuidade
para cada olho separadamente, com e sem correo. Se o paciente no l metade ou menos da metade das
-2
letras da menor linha de leitura, registra quantas letras ele no leu; por exemplo, 20/40 . Se a acuidade menor
que 20/20, reavalie com um buraco estenopeico de 2,4 mm.
Teste da acuidade visual com buraco estenopeico.
Por vezes, difcil saber identificar em ambulatrios no-oftalmolgicos (que no disponibilizam dos aparelhos
necessrios para uma avaliao adequada) o paciente que est apresentando dificuldade de realizar o teste por estar
necessitando de um culos com lente corretora (isto : um indivduo mope ou hipermetrope). necessrio saber
diferenciar esta situao de um indivduo com retinopatia diabtica, por exemplo o tratamento diferente: para o
primeiro, devemos encaminhar para um oftalmologista para que este indique as lentes corretas para resolver o caso;
para o segundo, devemos tratar a sua glicemia de forma radical. Para diferenciar tais casos, podemos optar por utilizar
um papel com um furo no meio, e solicitar ao paciente que tente enxergar a tabela de acuidade visual atravs do furo.
Se, depois de feito isso, o paciente relatar melhora, significa dizer que o problema , realmente, a falta de culos. O furo
no papel conhecido como buraco estenopeico faz com que os raios luminosos sejam direcionados pelo centro de
todo o sistema ptico, o que faz com que o paciente enxergue melhor mesmo com desajustes do sistema de lentes
pticas. O teste da acuidade visual com buraco estenopeico segue o seguinte protocolo:
1. Posicione o paciente e cubra o olho que no est sendo testado, da mesma forma utilizada no teste de acuidade
para longe.
2. Pea ao paciente que segure o oclusor do tipo buraco estenopeico na frente do olho a ser testado. A correo
habitual do paciente deve ser utilizada durante o teste.
3. Instrua o paciente para olhar para a tabela para longe atravs do buraco estenoipeico nico ou atravs de
qualquer um dos orifcios do buraco estenopeico mltiplo.
4. Pea ao paciente que utilize pequenos movimentos da mo ou dos olhos para alinhar o buraco estenoipeico e
obter a mais ntida imagem da tabela de opttipos.
5. Pea ao paciente que comece a ler a linha com as menores letras que sejam legveis conforme o determinado
nos testes de viso anteriores sem o uso do buraco estenopeico.
6. Registre a acuidade de Snellen obtida e coloque antes ou depois da anotao a abreviao BE.
Teste da acuidade visual para perto.
O teste de acuidade visual para perto testa, de modo indireto, o reflexo de acomodao do cristalino (e a sua
eventual disfuno a presbiopia, que ocorre em indivduos com mais de 40 anos). Contudo, o teste tambm se
mostrar alterado em casos de hipermetropia acentuada, astigmatismo, etc. Para a realizao deste teste, seguiremos o
seguinte protocolo:
1. Com o paciente utilizando as lentes corretoras habituais para perto e o carto de avaliao para perto iluminado
de modo adequado, instrua o paciente a segurar o carto de teste na distncia especificada no carto.
2. Pea ao paciente que cubra o olho esquerdo.

11

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

3. Pea que o paciente diga cada letra ou leia cada palavra da linha com os menores caracteres legveis do carto.
4. Registre o valor da acuidade separadamente para cada olho na ficha do paciente de acordo com o mtodo de
anotao aceito (veja exemplo abaixo).
5. Repita o procedimento com o olho direito coberto e o olho esquerdo vendo o carto.
6. Repita o procedimento com ambos os olhos vendo o carto de teste.
7. Registre a acuidade binocular avaliada (veja exemplo abaixo).

Teste de confrontao dos campos.


Os testes vistos anteriormente, servem para
avaliar a viso central. Devemos, contudo, avaliar a
viso perifrica, que comumente acometida pelo
glaucoma, pelas doenas de quiasma e radiaes
pticas. Para isso, devemos lanar mo do exame
conhecido como confrontao de campos visuais. A
realizao do teste feito por meio do seguinte
protocolo:
1. Sente o paciente e tenha certeza que o olho
no testado est coberto.
2. Sente-se de frente para o paciente a uma distncia de 1 m. Feche seu olho que est diretamente oposto ao olho
fechado do paciente.
3. Pea ao paciente que ele fixe a viso em seu nariz ou em seu olho aberto.
4. A checagem para escotomas se d pela contagem dos dedos. Para isso, deve-se manter suas mos
estacionadas a meio caminho entre voc e o paciente em quadrantes opostos a cerca de 30 a partir da fixao
central (60 cm a partir de seus eixos mtuos). Rapidamente estenda e retraia um dedo ou dedos de uma das
mos em um quadrante do campo monocular, pedindo que o paciente fale quantos dedos v. Para evitar
confuso, limite o nmero de dedos a 1, 2 e 5, e mantenha os dedos testando lado a lado no plano frontal.
Repita em todos os quadrantes, testando pelo menos duas vezes por quadrante.

TESTES PARA DOENAS DO NERVO PTICO


Grosseiramente, o nervo ptico pode ser testado comparando-se cores de objetos entre cada olho: a mudana
de tonalidade ou intensidade da cor de acordo com o olho avaliado sugere leses como edemas de N. ptico, processo
inflamatrio de fundo de olho, neurite ptica, etc. Outros testes podem ser mais precisos, mesmo sendo simples.
Teste de Amsler.
A tela de Amsler consiste em uma tabela quadriculada com um ponto no centro. O teste serve para testar a
mcula ltea e a viso central. Na vigncia de qualquer afeco nesta regio (edema de mcula, retinopatia diabtica,
etc.) o paciente ir referir a presena de manchas ou descontinuidades na tabela. A realizao do teste da tela de
Amsler segue o seguinte protocolo:
1. Preparao do teste: com o paciente utilizando seus culos de leitura apropriados ou lentes de teste de correo
para perto, pea que ele segure a tela de teste perpendicularmente linha da viso, a aproximadamente 36 cm
do olho.
2. Procura por escotomas: Pea ao paciente que
fixe constantemente no ponto central da tela.
Pergunte ao paciente se todas as linhas esto
retas e se todas as intersees so
perpendiculares e se existe qualquer rea da
grade que parea destorcida ou que no seja
visvel.
3. Faa um diafragma do resultado do teste: pea
ao paciente que trace a rea da distoro ou
perda visual no bloco com a grade de Amsler
pr-impressa. Tenha a certeza de anotar o
nome do paciente, o olho testado e a data do
exame na tabela de registro. Teste ambos os
olhos e registre todos os resultados, anormais
ou no.

12

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

TESTE DOS REFLEXOS PUPILARES


Os reflexos pupilares nos fornecem informaes sobre a
integridade dos nervos pticos e oculomotor, alm das vias centrais que
integram estes reflexos. Para a realizao deste teste, faz-se necessrio o
uso de uma lanterna. Os reflexos pupilares so: fotomotor direto e
consensual.

Reflexo fotomotor direto: quando um olho estimulado com um feixe


de luz, a pupila deste olho contrai-se em virtude do seguinte mecanismo:
o impulso nervoso originado na retina conduzido pelo nervo ptico,
quiasma ptico e tracto ptico, chegando ao corpo geniculado lateral.
Entretanto, ao contrrio das fibras relacionadas com a viso, as fibras
ligadas ao reflexo fotomotor no fazem sinapse no corpo geniculado
lateral, mas ganham o brao do colculo superior, terminando em
neurnios da rea pr-tectal. Da, saem fibras que terminam fazendo
sinapse com os neurnios do ncleo de Edinger-Westphal (dos dois
lados). Deste ncleo saem fibras pr-ganglionares que pelo III par vo ao
gnglio ciliar, de onde saem fibras ps-ganglionares que terminam no
musculo esfncter da pupila, determinando sua contrao

Reflexo consensual: pesquisa-se este reflexo estimulando-se a retina


de um olho com um jato de luz e observando a contrao da pupila do
outro olho, verificando assim a integridade dos cruzamentos das fibras
pticas no quiasma e na comissura posterior. O impulso cruza o plano
mediano por meio dessas estruturas, neste caso, da rea pr-tectal de um
lado, cruzando para o ncleo de Edinger-Westphal do lado oposto.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

A realizao do reflexo fotomotor deve se basear no seguinte protocolo:


Sob iluminao fraca, pea ao paciente para manter a fixao em um alvo distante, como uma grande letra na tabela de
acuidade de Snellen.
Ilumine com uma lanterna diretamente o olho direito, aproximando-se pelo lado e por baixo. No se posicione na frente do
paciente ou permita que ele olhe diretamente para luz, o que poderia estimular o reflexo para perto e no permitir um teste
preciso do reflexo fotomotor.
Registre o reflexo fotomotor direito no olho direito em termos de intensidade (velocidade e efetividade da miose provocada)
da resposta, graduada do 0, indicando ausncia de resposta, at 4+, indicando uma resposta rpida e intensa.
Repita as etapas 1 a 3 no olho esquerdo.
Repita as etapas 1 e 2 no olho direito, observando o reflexo consensual avaliando a resposta luz da pupila no iluminada
(esquerda). A rapidez da resposta e da alterao do dimetro normalmente deve ser equivalente a o observado no reflexo
fotomotor direito e graduada na mesma escala numrica.
Repita as etapas 1, 2 e 5 no olho esquerdo.

A realizao do reflexo consensual segue o seguinte protocolo:


Na penumbra, com o paciente mantendo a fixao em um alvo
distante, ilumine diretamente o olho direito do paciente, de modo
idntico utilizado no teste do reflexo fotomotor (figura 1A).
Observe a constrio pupilar em ambos os olhos.
2. Mova o feixe de luz imediatamente e rapidamente sobre a ponte
do nariz do paciente para o olho esquerdo, observando a
resposta deste olho. Normalmente, a pupila se contrai levemente
ou permanece com seu tamanho anterior (figura 1B). Se, em vez
disto, a pupila se dilata sob iluminao (i.e., o reflexo luminoso
direito mais fraco do que o reflexo consensual), um defeito
pupilar aferente relativo est presente, o que geralmente indica
distrbio do nervo ptico ou uma severa patologia retiniana
(figura 1C).
3. Rapidamente, mova a luz de volta ao olho direito e avalie a
resposta.
Uma resposta normal novamente uma leve
constrio ou nenhuma mudana de tamanho. Uma dilatao
simultnea representa uma resposta anormal.
4. Repita as etapas 1 a 3 de modo rtmico, gastando intervalos de
tempo iguais para iluminar cada pupila, at que esteja claro se as respostas pupilas so normais ou se uma pupila se dilata
consistentemente.
5. Registre um defeito pupilar aferente relativo (DPAR) como 1+ a 4+, com 1+ indicando um defeito aferente leve e 4+ indicando
uma pupila amaurtica, um defeito grave no qual o olho afetado no demonstra uma resposta direta luz. Filtros de
densidade neutra podem ser utilizados para uma quantificao mais precisa.
1.

13

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

Os achados e a interpretao do teste esto sintetizados na tabela a seguir:

TESTES DE ALINHAMENTO OCULAR


Os testes de alinhamento ocular servem para testar a integridade dos msculos
extrnsecos do olho, inervados pelos seguintes nervos cranianos: Oculomotor (III par); Troclear
(IV par); Abducente (VI par). O desvio de um olho com relao ao outro indica paralisia de
algum deste nervo ou afeco muscular.
Para a realizao do teste, pode-se fazer uso de uma lanterna e pedir para o paciente
que foque o olhar na mesma. Se houver um discreto desvio do olho, o reflexo do feixe
luminoso na crnea do paciente estar localizado em uma regio diferente entre os olhos (ver
figura ao lado), quando normalmente, deveriam apresentar localizao simtrica.
Pedir ao paciente que siga, com os olhos, os movimentos do dedo do examinador (ao
longo das seis posies cardinais) pode ser um bom exame para avaliar estrabismo. Deve-se
observar ainda a presena de qualquer nistagmo, sendo necessrio registr-lo de acordo com
sua presena, direo e amplitude em qualquer campo.

INSPEO EXTERNA DO OLHO


Por meio da inspeo externa do olho, incluindo a visualizao das plpebras internamente, podemos
diagnosticar eventos como hordolo, ptergeo, hemorragia subconjuntival, etc.
O biomicroscopio (ou lmpada de fenda) um aparelho utilizado no ambulatrio de oftalmologia utilizado para
este fim: a inspeo mais detalhada da superfcie ocular. Este aparelho consiste em um microscpio acoplado a uma
fonte de luz, que permite ao examinador investigar patologias no segmento anterior e posterior do olho (para isto, devese utilizar uma lente acessria especfica). Com este aparelho, pode-se testar inclusive os reflexos pupilares. Existem
ainda lentes acessrias que facilitam o estudo do ngulo do segmento anterior do olho, importante para o estudo do
glaucoma, do ceratocone, etc.
importante, durante a inspeo, utilizar a fluorescena, corante que
infiltra mesmo as pequenas solues de continuidade no epitlio ocular.
A tonometria consiste em um outro exame tambm realizado a propsito
da clnica oftalmolgica, sendo importante por medir a presso intraocular.
Depois de realizada a anestesia ocular, aplica-se sobre a crnea um aparelho
com um cone em sua extremidade, no intuito de aplanar a crnea. Quando a
crnea estiver plana, dois semi-crculos mostrados pelo aparelho (mira) entraro
em contato (ver figura ao lado). De acordo com a fora que foi aplicada pelo
examinador para planificar a crnea, infere-se a presso intraocular.

14

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

OFTALMOSCOPIA DIRETA

1.

2.
3.

4.
5.

Embora seja um exame limitado, deve ser utilizado para


triagem de pacientes. Diz-se que limitado porque a viso
fornecida pelo aparelho restrita, mostrando apenas pequenas
estruturas do plo posterior do globo ocular, sem que possamos
comparar uma com a outra em um mesmo campo de viso. Alm
disso, no h uma noo de profundidade, o que dificulta o
diagnstico de edema, de escavao aumentada de nervo ptico,
etc.
Para avaliao do fundo do olho com oftalmoscpio direto, devemos seguir o seguinte protocolo:
Ache o disco ptico seguindo um vaso sanguneo da retina. As setas formadas pelas bifurcaes vasculares
apontam para o disco ptico. Dependendo da refrao do paciente, todo o disco ou somente uma poro dele
ser visvel em cada movimento de observao.
Examine a retina peripapilar. Use um filtro de absoro para examinar os defeitos na camada das fibras
nervosas que ocorrem no glaucoma e outras neuropatias pticas.
A partir do disco ptico, siga os vasos sanguneos na direo da periferia de modo a examinar as reas speronasal, nfero-nasal, nfero-temporal e spero-temporal ao redor do plo posterior. Note a cor, calibre,
bifurcaes, cruzamentos e o tapete coriorretiniano ao redor da vasculatura.
Use a luz para destacar as alteraes refrativas na parede vascular causadas por arteriosclerose, especialmente
em pontos de compresso arteriovenular (cruzamentos).
Examine a mcula procura de irregularidades. Use uma fenda para detectar distores da superfcie da retina.
Diferenas de nvel podem ser vistas como um borramento de uma poro da faixa de luz; com a ausncia de
esteropsia, a estimativa da convexidade ou concavidade de uma leso do fundo com a lmpada de fenda do
oftalmoscpio monocular direto difcil.

15