REVISIN

Aplicacin del biofeedback electromiogrfico en la

rehabilitacin de la marcha en esclerosis mltiple
R. JARIOD GAUDES, M. CASTELLANO DEL CASTILLO, V. GLVEZ CASTIELLA, P. MARCO SNCHEZ,
S. OMIST ONDIVIELA y J. L. PREZ DE HEREDIA Y VALLE
Departamento de Rehabilitacin del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

Resumen.La esclerosis mltiple es una enfermedad

neurolgica con una gran repercusin social y econmica,
sobre todo por presentarse en adultos jvenes y por el
grado de incapacidad que puede llegar a producir. Entre los
tratamientos utilizados, es poco habitual, dentro del proceso rehabilitador de la marcha, el uso de tcnicas de biofeedback. Estas pueden contribuir a reducir la espasticidad local,
a una correcta identificacin muscular evitando la contraccin en bloque, a minimizar la fatiga generalizada en la marcha disminuyendo el gasto energtico global, y a compensar
las prdidas propioceptivas y de coordinacin si existe componente atxico. Nuestro propsito en este artculo es
hacer una revisin y actualizar el conocimiento de esas tcnicas y su aplicacin, siempre en funcin del grado de discapacidad de estos pacientes, medido a travs de la escala
ampliada de discapacidad de Kurtzke, aportando datos que
ayuden a perfilar tanto los lmites de la utilidad del tratamiento con biofeedback como los beneficios posibles en
funcin de los objetivos trazados y segn la clnica predominante.
Palabras clave: Esclerosis mltiple. Sistema nervioso. Marcha. Rehabilitacin. Biofeedback.
APPLICATION OF THE
ELECTROMYOGRAPHIC BIOFEEDBACK IN
GAIT REHABILITATION IN MULTIPLE
SCLEROSIS
Summary.Multiple sclerosis is a neurological disease
with great social and economic repercussion, above all, due
to its presence in young adults and due to the degree of incapacity that can be produced. Among the treatments used,
the use of biofeedback techniques is uncommon. These can
contribute towards reducing local spasticity, to a correct
muscular identification, thus avoiding the contraction in
block, to minimizing generalized fatigue in walking, decrea-

Trabajo recibido el 9-XII-99. Aceptado el 12-VI-00.

Rehabilitacin (Madr) 2001;35(1):47-54

sing the global energetic output, and to compensating the

propioceptive losses and losses of coordination, if there is
an ataxic component. In this article, we aim to review and
update the knowledge of these techniques and their application, always based on the degree of incapacity of these patients, measured with the extended disability status scale of
Kurtzke, supplying data that help to outline both the limits
of the usefulness of treatment with biofeedback as well as
the possible benefits based on the objectives outlines and
according to the predominant symptoms.
Key words: Multiple sclerosis. Nervous system. Gait.
Rehabilitation. Biofeedback.

INTRODUCCIN
La Esclerosis Mltiple (EM) es una enfermedad de la
sustancia blanca del Sistema Nervioso Central (SNC),
de etiologa desconocida y patogenia autoinmune. Se
caracteriza por la presencia de reas de desmielinizacin (placas) localizadas a nivel periventricular, troncoenceflico, meduloespinal y en el nervio ptico.
Aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes,
entre 20 y 45 aos, mayoritariamente mujeres, produciendo un acmulo progresivo de dficits a lo largo
de su evolucin (1).
Esta entidad patolgica, posee una sintomatologa
clnica muy florida (tabla 1) que puede llegar a condicionar la capacidad de marcha a travs de numerosas
alteraciones funcionales. En una enfermedad incapacitante, progresiva, y fluctuante como sta, as como en
el resto de los procesos neurolgicos crnicos, la prdida de capacidad de marcha y el paso posterior a silla
de ruedas es todo un smbolo para los pacientes del
grado de discapacidad provocado por su enfermedad.
El retraso en la incorporacin de las ayudas tcnicas,
es por tanto, un objetivo irrenunciable en la rehabilitacin de estos pacientes. En este contexto, el uso de

48

JARIOD GAUDES, R., ET AL.APLICACIN DEL BIOFEEDBACK ELECTROMIOGRFICO EN LA REHABILITACIN DE LA MARCHA

EN ESCLEROSIS MLTIPLE

TABLA 1. Manifestaciones clnicas de la esclerosis mltiple.

Lesiones de va piramidal: paresia, hiperreflexia, Babinski, clonus, espasticidad
Alteraciones sensitivas: hipo y disestesia; dolor, ataxia sensitiva con Romberg positivo (si lesin cordonal posterior)
Otras alteraciones medulares: signo de Lhermite, arreflexia
(en lesiones del asta posterior), impotencia, alteraciones
urinarias (urgencia miccional u otras), alteraciones intestinales
Alteraciones cerebelosas y troncoenceflicas: ataxia, dismetra,
disartria, nistagmus, temblor cintico
Neuritis ptica, diplopia, oftalmopleja internuclear y otras alteraciones visuales.
Alteraciones neurosicolgicas: depresin, ansiedad, sintomatologa frontal con euforia y comportamiento desinhibido (en
casos avanzados), disfuncin cognitiva, demencia (en casos
avanzados), amnesia, narcolepsia
Otros: debilidad, sensacin de fatiga, especial sensibilidad al
calor, crisis comiciales, distona, acinesia, picor, vrtigo, neuralgia del trigmino, paresia facial

tcnicas de biofeedback (BFB) puede ser empleado

como un tratamiento ms en la rehabilitacin de la
marcha de los pacientes con EM.
Con este trabajo pretendemos ayudar a esclarecer
la controversia sobre la contribucin teraputica de
esta tcnica en la rehabilitacin de la marcha en pacientes afectados por una EM, delimitando tanto los
posibles casos en que puede ser aplicada, como los
beneficios que se pueden obtener, a la luz de los trabajos hasta ahora publicados, y en funcin de los factores predominantes que limitan la marcha.

CARACTERSTICAS DE LA MARCHA EN
LA ESCLEROSIS MLTIPLE
Los trastornos de la marcha son los primeros sntomas de la enfermedad en un 10-20% de los casos.
Tras varios aos de evolucin los padecen el 50% de
los pacientes, y transcurridos los 18 aos de evolucin, la mitad de los pacientes pierde toda autonoma
de marcha (2).
No se puede hablar de un patrn caracterstico de
marcha en la esclerosis mltiple. Los cuadros clnicos
son variados (monoparesia, paraparesia, parapleja espstica, paraparesia atxica o ataxoespstica, etc.). La
presencia de placas de esclerosis en diferentes localizaciones del SNC (va piramidal, cerebelo, cordones
posteriores, etc.) puede hacer que la marcha de estos
pacientes se asemeje ms a un tipo u otro de marcha
patolgica. As suele ser frecuente el aumento de base
de sustentacin con oscilaciones hacia los lados trazando un polgono (marcha cerebelosa), el choque
Rehabilitacin (Madr) 2001;35(1):47-54

anmalo del taln al principio de la fase de apoyo (en

caso de dficit de la sensibilidad profunda), o la marcha helicopodal en equino-varo (por paresia de dorsiflexores o espasticidad del trceps sural), agravadas
todas ellas por un empeoramiento del equilibrio al cerrar los ojos si se asocia un componente atxico (3).
Algunos autores han estudiado los factores que influyen en la marcha de los pacientes con EM, tanto en
la velocidad como en la distancia conseguida, destacando la debilidad de miembros inferiores, la espasticidad, la disminucin del recorrido articular del tobillo, rodilla y cadera, la ataxia, la fatiga y la debilidad de
tronco (4). Otros factores generales que condicionan
la marcha son las alteraciones sensoriales, problemas
cardiovasculares y pulmonares, sobrepeso, alteraciones visuales y la falta de motivacin y otros problemas
sicolgicos (5).
Aunque se han propuesto escalas de diferentes
tipos para medir la repercusin de la EM sobre la marcha (6), la ms utilizada en nuestro entorno es la escala ampliada del grado de discapacidad de Kurtzke
(EDSS), que basndose en la cuantificacin del dficit
de diferentes sistemas funcionales (piramidal, cerebeloso, tronco cerebral, sensibilidad, esfnteres, funcin
visual, funciones mentales, espasticidad y otros) los relaciona en funcin de la distancia y las ayudas tcnicas
empleadas para la marcha. As, establece 11 niveles
desde el nivel cero de examen neurolgico normal al
nivel 10 de muerte por EM. Por debajo de 2, no existe repercusin funcional para la marcha. Entre 2 y 5,5,
los pacientes tienen afectada en mayor o menor grado
la autonoma de marcha pero la conservan en al
menos 100 metros sin ayuda ni descanso. Entre 2 y 3
la impotencia funcional es mnima, mientras que entre
3,5 y 5,5, a pesar de que los pacientes siguen considerndose ambulatorios, los dficits funcionales son
mayores, y en algunos casos precisan espordicamente de ayudas tcnicas, sobre todo para la deambulacin fuera de su domicilio. De 6 a 6,5, la autonoma
de marcha y personal se consigue mediante dichas
ayudas tcnicas, fundamentalmente a travs de la silla
de ruedas. No obstante, en algunas ocasiones precisa
de ser usada en niveles anteriores (7).
CARACTERSTICAS DE LA MARCHA
ENTRE 2 Y 3 DE LA ESCALA EDSS DE
KURTZKE
Los dficits funcionales son mnimos correspondiendo a leve ataxia, moderada mono o hemiparesia,
con ligera alteracin de la sensibilidad, visual y mental.
Es en esta fase cuando se detectan los problemas
asociados a fatiga, agravada por el calor, as como la
espasticidad, incrementada por el esfuerzo y por cier-

JARIOD GAUDES, R., ET AL.APLICACIN DEL BIOFEEDBACK ELECTROMIOGRFICO EN LA REHABILITACIN DE LA MARCHA

EN ESCLEROSIS MLTIPLE

tas posiciones. La fatiga y el aumento de espasticidad

pueden provocar la cojera o exacerbarla tras una cierta distancia.
Es excepcional el uso de ayudas tcnicas en estos
niveles de disfuncin.

CARACTERSTICAS DE LA MARCHA
ENTRE 3,5 Y 5,5 DE LA ESCALA EDSS DE
KURTZKE
Al principio, el permetro de la marcha es normal,
pero progresivamente disminuye, aumentando la fatiga. El sndrome piramidal es el elemento ms constante (con sus diferentes componentes), con trastornos de sensibilidad variable. El enganche de la punta
del pie al suelo, la falta de control de la rodilla y la
marcha helicopodal son los problemas ms frecuentes.
Existen pocos casos esencialmente atxicos, y normalmente coexisten en mayor o menor grado con
otras alteraciones. Las incoordinaciones surgidas de la
ataxia limitan funcionalmente mucho ms los miembros superiores que los inferiores, pero aunque no
estn afectados por la ataxia estos ltimos, no se debe
olvidar que estos pacientes precisan del uso correcto
de las extremidades superiores para la marcha, al
tener que manejar ayudas tcnicas en funcin de su
nivel en la EDSS. Los pacientes con predominio atxico de origen cerebeloso, tienen alterado su equilibrio
axial, con proyeccin del tronco hacia delante, y recurvatum de rodillas. Esto unido a su hipotona y asinergia axial empeora sustancialmente la marcha.
En estos niveles comienzan a precisarse ayudas tcnicas, siendo las ms habituales el bastn con apoyo
antebraquial y la frula antiequino en material termoplstico.

CARACTERSTICAS DE LA MARCHA
ENTRE 6 Y 6,5 DE LA ESCALA EDSS DE
KURTZKE
Los miembros inferiores ofrecen un cuadro de paraparesia cada vez ms grave, rara vez simtrica y con
espasticidad de predominio en grupos extensores. En
la mayora de estos pacientes, la espasticidad del triceps sural y del cudriceps en extensin, la debilidad
de los flexores de cadera y de los dorsiflexores, impiden el desarrollo normal de la fase oscilante. El dficit sensitivo es constante. La fatiga limita todas las actividades.
En los pacientes con predominio de las alteraciones
cerebelosas, no se debe insistir en una rehabilitacin
analtica de grupos musculares, ya que es intil, pues
Rehabilitacin (Madr) 2001;35(1):47-54

49

la ataxia condiciona el resto de la sintomatologa, incapacitando para la marcha.

En esta fase continuan utilizndose las ayudas tcnicas de la fase anterior, (el bastn con apoyo antebraquial, la frula antiequino en material termoplstico y
otras) pero ahora se hacen ya inevitables. Adems es
preciso el uso de andador en funcin de la estabilidad.
El paso a la silla de ruedas es difcil de dar pues es smbolo de la prdida de la marcha. El uso progresivo de
sta en el nivel 6 de la EDSS, no siendo capaz de caminar an con ayudas ms de 50 metros, facilitar su
aceptacin para niveles posteriores de disfuncin
mayor. La silla de ruedas permite aumentar la autonoma en los desplazamientos y reduce la fatiga. El capital energtico permanecer as disponible para otras
actividades permitiendo incluso recorrer pequeas distancias andando con mayor seguridad y reduciendo la
presencia de la fatiga.
APLICACIN DEL BIOFEEDBACK
EN LA REHABILITACIN DE LA MARCHA
EN EM
El BFB consiste en el empleo de sistemas elctricos
de deteccin, registro y posterior monitorizacin de
seales, que permiten observar los procesos fisiolgicos internos o externos, para poner esa informacin
registrada a disposicin del sujeto, consiguiendo as el
control o modificacin de dichos procesos. Es un medio
(ayuda tcnica electrnica) que tiene como finalidad la
consecucin o facilitacin del control de la funcin biolgica a travs de un proceso de aprendizaje. La informacin obtenida de la seal recibida es integrada consciente e inconscientemente con la funcin realizada. La
misin reforzadora ser la propia del estmulo producido en el sujeto cuando el ensayo haya sido correcto,
realizndose as un aprendizaje de la funcin mediante
ejemplos de condicionamiento operante (8).
Si por una patologa, la informacin fisiolgica de un
sujeto se ve alterada, pero el sustrato fisiolgico del
aprendizaje est indemne, se puede suplir esa alteracin mediante dispositivos de informacin externa. Algunos estudios han demostrado la implicacin de fenmenos de plasticidad cerebral utilizando tcnicas de
BFB incluso cuando los circuitos del aprendizaje en el
sistema nervioso central son daados (casos de traumatismos craneoenceflicos o en nios con parlisis
cerebral infantil) (9).
Existen diferentes tipos de BFB, en funcin del sistema de registro utilizado, aplicables a la rehabilitacin
de la marcha (tabla 2). El ms utilizado para las enfermedades neurolgicas del SNC es el electromiogrfico (EMG), aunque se pueden usar otros tipos en funcin del objetivo que se persiga.

50

JARIOD GAUDES, R., ET AL.APLICACIN DEL BIOFEEDBACK ELECTROMIOGRFICO EN LA REHABILITACIN DE LA MARCHA

EN ESCLEROSIS MLTIPLE

TABLA 2. Tipos de BFB ms usados en la RHB de la marcha.

BFB goniomtrico o electroquinesiolgico: mide el rango de movimientos articulares. Se muestra particularmente til en la
rehabilitacin de la marcha del hemipljico, tanto en el genu
varo, como en el pie en equino (11, 12).
BFB baromtrico o de presin: cuantifica la fuerza transmitida
a una superficie. Se emplea en la rehabilitacin de la marcha en alteraciones ortopdicas y neurolgicas (13).
BFB indirecto: se basa en una plataforma donde se encuentra
el sujeto y transmite informacin sobre el punto de gravedad, asimetras, movimientos anmalos, apoyos de los bastones, etc. Se usa en reeducacin del equilibrio en sedestacin, bipedestacin y marcha (14-16).
BFB electromiogrfico: el sistema de deteccin la componen
unos electrodos de superficie que transmiten la informacin
de las contracciones musculares. Se utiliza tanto para lesiones del Sistema Nervioso Central como del Sistema Nervioso Perifrico (17-19), as como en lesiones ortopdicas
y deportivas.

El uso de tcnicas de BFB-EMG ha sido aplicado en

la rehabilitacin de los pacientes con patologa del
SNC (incluida la EM) para el tratamiento de diversos
sntomas y dficits que condicionan la marcha:
Identificacin muscular: El objetivo es conseguir una
reduccin de la contraccin en bloque o cocontraccin de agonistas-antogonistas que limitan el recorrido articular y aumentan en exceso el gasto energtico del movimiento. La tcnica a utilizar puede ser la
contraccin simple analtica de un nico grupo muscular con nica representacin grfica, o el registro y
superposicin en pantalla de los trazos de varios grupos musculares, siempre antagnicos, para neutralizar
el efecto de cocontraccin, tcnica ms compleja que
no siempre ofrece buenos resultados.
Ataxia: en este caso, el BFB, tanto EMG como de
otros tipos, se utiliza para compensar las prdidas de
propiocepcin y de coordinacin motora en aquellos
pacientes con marchas fundamentalmente atxicas,
bien de predominio cerebeloso, bien por alteracin
de cordones posteriores. Las incoordinaciones surgidas de la ataxia limitan no slo la funcionalidad de los
miembros inferiores, sino tambin y principalmente
de los superiores, y no se debe olvidar que los pacientes con EM precisan del uso correcto de las extremidades superiores para la marcha, al tener que
manejar ayudas tcnicas en funcin de su nivel de discapacidad. El uso del BFB-EMG por otra parte, ayuda
a la resolucin de fallos de movimientos monoarticulares no perceptibles o no corregidos en las tcnicas
rehabilitadoras globales. Adems, se puede combinar
con tcnicas manuales de facilitacin para ayudar al
control muscular de los msculos agonistas y antagonistas (20).
Rehabilitacin (Madr) 2001;35(1):47-54

Tratamiento de la espasticidad: esta tcnica est indicada cuando existe una buena motricidad perturbada
por una espasticidad centrada en un msculo antagonista. A travs del control voluntario, el movimiento
parsito ser progresivamente inhibido. En este caso
el electrodo se colocar sobre la musculatura espstica partiendo de posiciones en mxima inhibicin si
es necesario (21). Por tanto, las tcnicas de BFB no
deben utilizarse en espasticidades difusas, con implicacin de varios grupos musculares, ya que el beneficio del tratamiento en este caso es limitado (22).
Reduccin de la fatiga generalizada con la marcha: el
BFB-EMG es capaz de ayudar a una correcta secuencia de contracciones musculares agostas y antagonistas en las distintas fases de la marcha mediante el anlisis primero, y posterior integracin en cadenas cinticas de los msculos implicados en cada fase. El objetivo terico ser la optimizacin del gasto energtico global, formando parte de la planificacin diaria de
economa de energa.
Factor motivacional: no se debe olvidar los enfermos
con EM son pacientes con una alta demanda de atencin por sus trastornos funcionales progresivos y por
sus implicaciones sicolgicas. El observar los progresos realizados en la pantalla de registros, por muy mnimos que sean, a travs del procedimiento habitual
de ensayo y error, reporta un estmulo de refuerzo
positivo para estos pacientes.
En todo tratamiento con BFB es necesario una seleccin individual de pacientes susceptibles de mejorar con esta tcnica rehabilitadora. Es necesario cierto nivel intelectual, capacidad de atencin, motivacin
y actitud positiva de colaboracin. La exploracin clnica debe ofrecer cierto potencial control voluntario
motor. Las sesiones se realizarn en un ambiente tranquilo que favorezca la concentracin del paciente. Es
necesario explicar bien la tcnica y los objetivos que
se buscan a corto y largo plazo. La situacin ideal se
consigue cuando el sujeto es realista y ajusta el nivel
de expectativas a su nivel de control activo de la respuesta fisiolgica (Ley de Stroebel y Glueck). Conviene, tras una demostracin del equipo y su funcionamiento, hacer registros peridicos e incentivar al
paciente con los progresos obtenidos. No se debe olvidar el realizar la tcnica con ejemplos de condicionamiento operante, ya que de esta manera aumenta
su eficacia (10).
En general, en la rehabilitacin de la marcha de pacientes con EM utilizando BFB-EMG, en primer lugar
hay que centrarse en la consecucin de los movimientos analticos simples, primero mono y luego
biarticulares, fundamentalmente la flexin/extensin
de rodillas y dorsiflexin de tobillos. En un segundo
tiempo es necesario la integracin de los movimien-

JARIOD GAUDES, R., ET AL.APLICACIN DEL BIOFEEDBACK ELECTROMIOGRFICO EN LA REHABILITACIN DE LA MARCHA

EN ESCLEROSIS MLTIPLE

tos aprendidos, en sus fases correspondientes de la

marcha, primero en paralelas y luego con ayudas tcnicas, andadores, bastones, etc.
El uso de tcnicas de BFB-EMG aplicadas a la marcha en pacientes con esclerosis mltiple abarca niveles en la EDSS entre 2 y 6,5. Por debajo de 2 los dficits no son apreciables en la marcha. A partir del
nivel 7, los pacientes estn limitados a movilizarse en
silla de ruedas la mayor parte del da. Sin embargo
tanto la aplicacin de la tcnica de BFB-EMG, como
los beneficios para la marcha obtenidos difieren segn
los sistemas funcionales implicados, y de la mayor o
menor necesidad de utilizar ayudas tcnicas. As, se
fijan tres grandes grupos de tratamiento:

Niveles 2 - 3 de la escala EDSS de Kurtzke

El uso de BFB- EMG en estos primeros niveles ir
encaminado a la resolucin de aquellos problemas
puntuales y localizados que dificulten la marcha de
forma global.
A veces cuando existe cierta afectacin del sistema
funcional piramidal, con ligera paresia en los dorsiflexores, o espasticidad mnima del trceps sural, puede
provocarse el enganche del pie al suelo. El uso en
estos casos de BFB-EMG, asociado o no a electroestimulacin, cuando la fatiga an no es predominante,
puede contribuir a mejorar la secuencia de marcha.
En otras ocasiones, cuando los dficits en otros sistemas funcionales son mnimos como leve ataxia o ligera alteracin de la sensibilidad, las tcnicas de BFBEMG contribuirn a una correcta identificacin muscular, evitando las contracciones simultneas de los
msculos agonistas y antagonistas, ayudando as a un
mejor control del movimiento o de la contraccin (23).
En las primeras fases de la EM, predominan los trastornos de ansiedad por la incgnita de la evolucin de
la enfermedad y los depresivos reactivos al conocimiento de la misma. El BFB puede ser utilizado en
estos casos como factor motivacional y sistema de refuerzo positivo para favorecer la colaboracin del paciente en el tratamiento global de la enfermedad.

Niveles 3,5-5,5 de la escala EDSS de Kurtzke

En este grupo de paciente el uso de las tcnicas de
BFB debe ir encaminado a reducir la alteracin del recorrido articular que origina una limitacin funcional
en los casos en los que un grupo muscular sea el responsable, ya sea por paresia, por espasticidad o por
las alteraciones propioceptivas que ocasionan cocontraccin agonistas-antagonistas. Para ello se utilizarn
Rehabilitacin (Madr) 2001;35(1):47-54

51

tcnicas analticas para el grupo muscular que queramos trabajar.

En el caso de aparicin de cocontraccin agonistasantagonistas, suele afectarse la musculatura extensora
de rodilla (fundamentalmente cudriceps) respecto a
la flexora (semitendinoso, semimembranoso y bceps
crural). As, en pacientes con EM de predominio cerebeloso es caracterstico el recurvatum de rodillas.
En estos casos es interesante trabajar con BFB la contraccin-relajacin de la musculatura implicada con un
canal sencillo o con doble canal, o bien utilizar BFB
goniomtrico, siempre con ejemplos de condicionamiento operante, tcnica que ya ha sido utilizada en
el tratamiento del genu recurvatum de pacientes hemipljicos (24).
El uso de BFB para tratamientos de espasticidad,
est recomendado siempre que exista un grupo muscular predominante espstico, como ocurrira en el
caso marcha con pie equino-varo por aumento de espasticidad en el trceps sural pero no para espasticidades generalizadas. Por otra parte, puede hacerse
uso del BFB combinado con estimulacin elctrica
neuromuscular con estimuladores porttiles en casos
de paresias con el objetivo de mejorar la dorsiflexin
del pie durante la fase oscilante aunque debe de usarse de forma excepcional dada la propensin a la fatiga de estos pacientes (3).
Por ltimo, hay que decir que el tratamiento con
BFB en los casos anteriormente citados contribuyen
a optimizar el rendimiento energtico de las contracciones musculares. La reduccin del consumo
energtico para destinar esa reserva energtica a
otras actividades de la vida diaria es fundamental en
la reduccin de la fatiga, especialmente el correcto
uso del trceps sural para la deambulacin, ya que estudios han demostrado que los flexores plantares son
responsables del 80% del trabajo positivo realizado
durante el paso (25).

Niveles 6-6,5 de la escala EDSS de Kurtzke

En esta fase, la fatiga y la debilidad muscular por paresia generalizada determinar inevitablemente el uso
de ayudas tcnicas para la independencia en el desplazamiento (fundamentalmente silla de ruedas, y ocasionalmente bastones y andadores). Por ello el BFB
debe ir encaminado a ayudar a un correcto uso de las
ayudas tcnicas para conseguir optimizar el escaso recurso energtico disponible.
En estos pacientes, no parece indicado el uso de
tcnicas de BFB tan analticas para los miembros inferiores como en fases anteriores. Sin embargo, parece
ms adecuado el uso de tcnicas globales de BFB in-

52

JARIOD GAUDES, R., ET AL.APLICACIN DEL BIOFEEDBACK ELECTROMIOGRFICO EN LA REHABILITACIN DE LA MARCHA

EN ESCLEROSIS MLTIPLE

directo, es decir, registrando los apoyos de los bastones ingleses sobre una plataforma durante la marcha
(14), o registrando el centro de gravedad del cuerpo
del paciente para mejorar el equilibrio (tanto en sedestacin como en bipedestacin) (15), o mediante
BFB de presin, registrando las variaciones en la distribucin del peso en ambos miembros inferiores, incluso si camina con ayudas tcnicas (16).
Por otra parte, podemos trabajar con BFB-EMG,
siempre pensando en retrasar todo lo posible el uso
de silla elctrica, el caso de ataxias e incoordinaciones
de miembros superiores en las que por la existencia
de cocontraccin agonistas-antagonistas est limitada
la extensin del codo (fundamentalemente triceps
braquial) por lo que no se puede lograr un correcto
impulso en la silla de ruedas convencional. Hay autores que han demostrado incrementos en la respuesta
EMG en trceps braquial y mejor coordinacin global
del miembro superior usando BFB-EMG en lesionados
medulares C6 o superiores (18).
DISCUSIN
La bibliografa consultada acerca del tema presenta
mltiples limitaciones. En primer lugar los estudios
realizados con BFB-EMG en rehabilitacin de la marcha en pacientes con patologa del SNC, rara vez incluyen EM. Por el contrario son ms numerosos los
realizados sobre hemipljicos de origen vsculo-cerebral (post ACV), parlisis cerebral infantil, traumatismos craneoenceflicos y lesionados medulares entre
otros.
An as los estudios realizados en estos pacientes
rara vez alcanzan un alto grado de evidencia cientfica.
En un meta-anlisis realizado por Randal respecto al
uso del BFB en la RHB de miembros superiores e inferiores en hemipljicos tras ACV, se concluy que el
nmero de estudios que cumplan unos mnimos criterios de evidencia cientfica era escaso (menos de un
5%), por varios aspectos, en general por el uso de
muestras de tamao pequeo, falta de randomizacin,
ausencia de grupo control en el estudio, falta de homogeneidad de los grupos de pacientes, ausencia de
objetividad en la medicin de los resultados funcionales, o porque el BFB-EMG no era considerado en los
estudios como una variable independiente. Los autores de este estudio concluyeron no obstante, que este
tipo de tratamiento se puede incluir en los protocolos teraputicos junto a otros ms convencionales,
nunca aislado, por el beneficio conseguido en algunos
pacientes (19).
El uso de BFB en el tratamiento de la espasticidad
est mucho ms limitado. Algunos autores lo han utilizado en el tratamiento de contracturas y espasticiRehabilitacin (Madr) 2001;35(1):47-54

dad en parlisis cerebral infantil (26, 27). Otros estudios hablan de que cuando la espasticidad del trceps
sural es el responsable de un pie-equino en los pacientes con parlisis cerebral infantil, el tratamiento
con BFB-EMG en ese grupo muscular, en comparacin
slo con fisioterapia, ofrece una mejora en longitud y
simetra del paso, velocidad de la marcha, y mayor
poder de empuje en la fase de despegue de taln (28).
No se han encontrado estudios que utilizen BFB-EMG
en este caso en EM. Hay que tener en cuenta que los
pacientes con EM suelen tener espasticidad generalizada, y slo en las primeras fases de la enfermedad
pueden darse casos de espasticidad localizada susceptible de tratamiento con BFB-EMG.
Por otra parte el uso del BFB-EMG en el caso de
paresias distales (en especial de los dorsiflexores de
tobillo-pie) ha sido utilizado con xito por Colborne
y col en estudios controlados en hemiplejas por ACV.
En estos estudios, el tratamiento combinado de FT y
BFB-artroquintico de tobillo y EMG de sleo, por
este orden, mejor, en comparacin slo al grupo de
fisioterapia, los parmetros de longitud y simetra del
paso, velocidad de la marcha, mayor empuje en la fase
de despegue de taln y la distribucin del peso en
ambos pies en bipedestacin. En ningn momento se
objetivaba ganancia EMG en la fuerza perdida (29).
Algunos autores preconizan el uso del BFB-EMG
para el tratamiento de la ataxia. En una encuesta en
12 centros europeos de EM, el 58% utilizaban estas
tcnicas para el control de la ataxia (20), nunca de
forma aislada, sino combinadas con otras tcnicas,
como las de movilizacin general, estabilizacin o hidroterapia.
Kwolek et al, desarrollaron un original sistema de
BFB indirecto (no EMG) a travs de seales audiovisuales para el reaprendizaje de la marcha sobre una plataforma, registrando los apoyos de los bastones ingleses, aplicable tanto a pacientes con traumatismo craneoenceflico, como intervenidos quirrgicamente de
tumores cerebrales o por accidentes cerebro-vasculares (14), pudiendo ser igualmente aplicable al tratamiento de EM, especialmente en fases ms avanzadas,
cuando el tratamiento analtico de un grupo muscular
en concreto con BFB-EMG no es tan til dado el grado
de discapacidad global del paciente. Otros autores han
desarrollado otros sistemas de BFB indirecto con sistemas de registro de presiones o a travs del clculo
del centro de gravedad con el objetivo de mejorar el
equilibrio, realizando estudios con pacientes afectos de
enfermedades del SNC (16) o del SNP (15).
Conforme evoluciona la EM, los cuadros son ms
complejos, asemejando a otras entidades clnicas incapacitantes por patologa del SNC como las lesiones
medulares incompletas. Klose realiz un estudio en el

JARIOD GAUDES, R., ET AL.APLICACIN DEL BIOFEEDBACK ELECTROMIOGRFICO EN LA REHABILITACIN DE LA MARCHA

EN ESCLEROSIS MLTIPLE

que utilizando BFB-EMG en deltoides y bceps braquial

en lesionados medulares C5-C6-C7, no obtuvo mejora en la ganancia de fuerza muscular, aunque si buenos resultados con algunos pacientes destacando que,
si bien el uso de BFB-EMG no debe generalizarse en
el tratamiento de pacientes con lesin medular, es indiscutible su beneficio en algunos de ellos, siendo
necesario para iniciar tratamiento con BFB-EMG el registrar evidencia de cambio en un grupo muscular determinado, presencia de cocontraccin, o servir de
factor motivacional (17). Sin embargo, otros estudios
sobre lesionados medulares han demostrado que se
puede conseguir un aumento entre un 20 y un 40 %
de fuerza muscular en el trceps braquial objetivada
electromiogrficamente en pacientes con lesin medular C6 o superior an iniciando el tratamiento un
ao ms tarde o ms de la fecha de la lesin. Estos autores achacan la diferencia de resultados con los estudios de Klose a que los primeros no usaban las tcnicas de BFB con ejemplos de condicionamiento operante, resaltando as la necesidad de su uso (18). En
los pacientes con EM con un grado de discapacidad en
la escala EDSS de 6 o ms, el uso del BFB-EMG debe
ir encaminado a la mejora del uso de las ayudas tcnicas, incluido el uso de silla de ruedas.
Por tanto, aunque hay estudios que valoran positivamente la teraputica con BFB-EMG en la rehabilitacin
de la marcha del paciente con lesin del SNC, no debemos olvidar que los pacientes con EM tienen ciertas
peculiaridades que pueden modificar los resultados del
tratamiento y que deben ser tenidos en cuenta como
es el curso impredecible de esta enfermedad, con un
patrn de afectacin diferente y nico para cada
paciente, as como las oscilaciones en el rendimiento
funcional a diario, la fatiga muscular, las manifestaciones
sicoafectivas como la depresin y el sndrome de ansiedad ante la incgnita del futuro, y las formas evolutivas progresivas de la enfermedad (las ms favorables
para el uso del tratamiento con BFB son las formas remitentes) ya que producen un acumulo de dficits que
supone una dificultad aadida a la rehabilitacin de
estos pacientes. Parece claro por lo expuesto anteriormente, que el uso del BFB-EMG no debe aplicarse
dentro de protocolos de tratamiento de forma generalizada a la mayora de los pacientes afectos de EM, sino
que debe seleccionarse individualmente su uso.
BIBLIOGRAFA
1. Fernndez O. Esclerosis mltiple: una aproximacin
multidisciplinar. De: Asociacin Espaola de Esclerosis
Mltiple. Cap. 23. Edit Arke;1994. p. 517-29.
2. Confavreus C. Lhistorie naturelle de la sclerose en plaques. tude par informatique de 349 observations
(These). Lyon; 1978. p. 184.
Rehabilitacin (Madr) 2001;35(1):47-54

53

3. Beneton C, Besson P, Granjon M. Sclrose en plaques

et reducation. Encycl. Md. Chir. Kinsitherapie- Mdicine physique. Radaptation (Paris: Elsevier), 26-472A-10,1996, 12p.
4. Olgiati R, Burgender JM, Mumenthaler M. Increased
energy cost of walking in multiple sclerosis: effect of
spasticity, ataxia and weakness. Arch Phys Med Rehabil
1988;69:846-9.
5. Ketalaer P, Prosiguel M, Battaglia M, Messner Uccelli M.
A problem-oriented approach to multiple sclerosis.
Edit. Acco; 1997. p. 191-4.
6. Jones R, Davies-Smith A, Worthington J. A problemoriented approach to multiple sclerosis. En: Ketalaer P,
Prosiguel M, Battaglia M, Messner Uccelli M, eds. Edit.
Acco; 1997. p. 191-6.
7. Kurtzke, JF. Rating neurologic impairment in multiple
sclerosis: an expended disability status scale (EDSS).
Neurology 1983;33:1444-52.
8. Basmajian JV. Biofeedback in rehabilitation: a review of
principles and practices. Arch Phys Med Rehabil 1981;
62:469-75.
9. Sinyaya MS, Pinchuck Dyu, Shelyakin AM, Tobis TV,
Bogdanov OV. Compensatory plasticity of the brain
under conditions of its injury. Neurosci Behav Physiol
1992;22:543-9.
10. Carrobles JA, Godoy J. El tratamiento con Biofeedback.
En: Biofeedback: Principios y aplicaciones. Edit. Martnez Roca; 1987. p. 72-98.
11. Morris E, Matyas T, Bach T. Electrogoniometric BFB: its
effect on genu recurvation in stroke; Arch Phys Med
Rehabil 1992;73:1044-9.
12. Olney Sj, Colborne GR, Martin CS. Joint angle feedback
and biomechanical gait analysis in stroke: a case report.
Phys Ther 1989;69:863-70.
13. Chantraine A, Gobelet C, Ziltner JL. lectrologie et applications. Encycl. Md. Chir. Kinsitherapie- Mdicine
physique-Radaptation (Paris: Elsevier), 26-145-A-10,
1998, 22p.
14. Kwolek A, Pop T. Use of biological vicarious biofeedback in the rehabilitation of patients with brain damage. Neurol Neurochirur Pol 1992; (Supl 1):321-7.
15. Wu G. Real-time feedback of body center of gravity for
postural training of elderly patients with peripheral
neuropathy. IEEE Trans Rehabil Eng 1997;5:399-402.
16. Lee MY, Wong MK, Tang FT. Clinical evaluation of a
new biofeedback standing balance trainig device. J Med
Eng Technol 1996;20:60-6.
17. Klose KJ, Neddman BM, Schmidt D, Broton JG, Green
BA. An assesment of the contribution of EMG BFB as
un adjunct therapy in the physical training of spinal cord
injured persons. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:453-6.
18. Brucker BS, Bulaeva NV. Biofeedback effect on electromiography responses in patients with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:133-7.
19. Schleenbacker L, Mainous A. EMG-BFB for neuromuscular reeducation in the hemiplegic stroke patient: A
meta analysis. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:1301-4.
20. Ruutiaineen J. Assesment and treatment of ataxia in
multiple sclerosis. En: Ketalaer P, Prosiguel M, Battaglia
M, Messner Uccelli M. A problem-oriented approach
to multiple sclerosis. Edit. Acco; 1997. p. 227-36.

54

JARIOD GAUDES, R., ET AL.APLICACIN DEL BIOFEEDBACK ELECTROMIOGRFICO EN LA REHABILITACIN DE LA MARCHA

EN ESCLEROSIS MLTIPLE

21. De Bacher G. Biofeedback in spasticity control. En:

Basmajian JV. Biofeedback: principles and practices for
clinicians. Baltimore: Williams and Walkins; 1983.
22. Rmy-Nris O, Denys P, Azouvi P, Jouffroy A, Faivre S,
Laurens A, et al. Spasticit.- Encycl Md. Chir. Kinsitherapie- Mdicine physique. Radaptation (Paris: Elsevier); 1997. 26-011-A-10. 8p.
23. Brugerolle B, Chauvire C, Andr JM. Rtroaction biologique musculaire. Applications du Biofeedback dans
les troubles moeurs. Encycl Md. Chir. KinsitherapieMdicine physique. Radaptation. (Paris: Elsevier);
1997. 26-147-A-10, 1994, 6p.
24. Morris E, Matyas T, Bach T. Electrogoniometric BFB: its
effect on genu recurvation in stroke; Arch Phys Med
Rehabil 1992;73:1044-9.
25. Winter DA, Olney SJ, Conrad J, Ounpuu S, Gage JR.
Adaptability of motor pattners in patological gait. En:
Winters JM, Woo SL, eds. Multiple muscle systems:
biomechanics and movement organization. New York:
Springer-Verlag; 1990.

Rehabilitacin (Madr) 2001;35(1):47-54

26. Neilson PD, Mc Caughey J. Self-regulation of spasm and

spasticity in cerebral palsy. J Neurol Neurosurg Psychiat 1982;45:320-30.
27. Nash J, Neilson PD, ODwyer NJ. Reducing spasticity
to control muscle contracture in children with cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol 1989;31:471-80.
28. Colborne GR, Wright FV, Naumann S. Feedback of triceps sural EMG of children with cerebral palsy: A controlled study. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:40-5.
29. Colborne GR, Olney SJ, Griffin MP. Feedback of ankle
and soleus EMG in rehabilitation of hemiplgic gait.
Arch Phys Med Rehabil 1993;74:1100-6.

Correspondencia:
Ricardo Jariod Gaudes
Avda. Compromiso de Caspe, 63 - 2. D
50002 Zaragoza