REVISTA

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GJ'.ATED]A,LA,
V olum e n l6 N úmero1 J uni o2 0 0 7

Aso cr A c t ót ¡ DE M E D tc tN AT N T E R ND
AE G U AT E M A LA
 DIAGNÓSTICODE FIEBREREUMÁTICAEN UNA CLÍNICA PRIUADADE
IZABAL, DEPARTAMENTO
DE GUAT,EMALA
,OTERMÓMETRO
DE LOS SERVICIOSDE SALUD''
.
ESTUDIOANALÍTICO DESCRIPTIVOREALIZADO DE MARZO DEL 2OOO
AMARZO DE 2OO5

Doctor Wilfredo Ramón Stokes Baltazar

Guatemala,octubre de 2005

RESUMEN La mayor partede pacientesevaluadosposeencarditis

Objetivos. En lzabal,departamentode Guatemalase
observa una alarmantecantidadde casos de Fiebre
Reumática(FR), a pesar de tener una "adecuada
infraestructurasanitaria".
Métodos. Se revisó todas las historiasclínicasde
pacientesatendidosen una Clínicaprivadadel lugar,se
evaluóun total de3,422 boletasde pacientescon diversas
patologías,seleccionandolos que indicabanFR entre
sus diagnósticos, encontrando246 pacientes7.1%que
cumplieroncon los criteriosdiagnósticosde Jones.
y por lo tanto presentanriesgode sufrircomplicaciones
seriasal no recibirtratamientoy la profilaxisapropiada.
La FR no es una enfermedaddifícilde diagnosticar,pero
una evaluaciónmédicadeficientees el principalfactor
en la génesisde esta situación.En Guatemalano existe
un diagnóstico epidemiológicode estasituaciónporque
el problema nunca antes había sido identificado;es
ahorael momentode dirigirla atenciónde las autoridades
haciaeste problemaque según se apreciaes de gran
magnitudy de no hacerlocontinuaráincrementándose
sin cesar.
*2

Resultados.Se observómayorincidenciaen mujeres.

Palabrasclave: Guatemala,FiebreReumática,criterios
La mayoríade pacientesdiagnosticados fueronmayores de Jones,alarmanteincidencia,
riesgode complicaciones,
de edad. Los criteriosmayorespredominantes fueron evaluación médica deficiente, no diagnóstico
las artralgiasmigratoriasy la carditis. La mayoríade epidemiológico.
pacientesdiagnosticadosde FR procedendel casco
urbanode la cabeceradepartamental (PuertoBarrios). Summary
Objectives
Discusión.Se ha identificadouna elevadacantidadde ln lzabal, Department of Guatemala, there is an alarming
pacientescon FR, en su mayoríaadultos,diagnosticados quantity of Rheumatic Fever (RF), although having an
por primeravez. "adequate health infrastructure"

INTRODUCCIÓN seriay comúnde la enfermedades la carditisreumática

La FiebreReumática(FR) es un procesoinmunológico
sistémicola cual se caracterizapor ser una secuelade
la infecciónestreptocócicahemolíticade la faringe.
La FR es un síndromeclínicopara el cual no existen
pruebasdiagnósticasespecíficasy con manifestaciones
muy variablesen niñosy adultos.La complicación más
y constituyeaún un problemaen paísesdesarrollados
pero aún peor,en paísesen vías de desarrolloen donde
ni siquierase ha detectadoel problema.
La epidemiologíade la FR ha cambiadonotablemente
en los países desarrolladosen las últimas décadas.
Despuésde 1950,la incidencia
de FRhatenidounamarcada

Revistade MedicinaInternade Guatemala. Vol. 16 No. 1 iunio2007 19

 I

ARTICULOSORIGINALES

disminución,
siendo'actualmentemenora 1 por 100,000 exámenesalgunasvecescostosos,medicamentos
habitantesen paísesdesarrollados.
1 onerososy finalmente
frecuentemente la creenciadel
paciente
de que es inútil ayuda
buscar o consuelocon
En 1994se estimó que 12 millonesde individuossufrían los doctoressegún expresaronvarios pacientes.
de FR y de cardiopatíareumáticaen el mundoy que al
menos tres millones fueron hospitalizados por
insuficienciacardiaca1,2. Aproximadamente 90 mil MÉTODOS
personasmuerenanualmentepor esta enfermedad.3.
PuertoBarrioses la cabeceradepartamental de lzabal,
En Guatemalaaun no se habíadetectadoel problema quees unode los22 departamentos de Guatemala, está
epidemiológicamente hablando;por lo que no hay situadoal nor-oriente del país,a 300 kilómetros de la
registrosque puedan consultarsehasta el día de hoy, ciudadcapital(Guatemala), el accesoes a travésde una
y el presentetrabajode investigación
logróevidenciar autopista asfaltada ensutotalidad, constade5 municipios,
que el país no está exento de este problema. de los'cualesLosAmatesy Morales, tienenacceso
directoa la autopista y PuertoBarriosestáalfinalde la
El presentetrabajo de investigacióndemuestrala alta misma;para El Estorhay un caminode terracería
incidenciade FR en los pacientesque acudierona una transitabletodo el año y a Livingstonse accesa
clínicamédicaprivadaen PuertoBarrios,cabecerade únicamente porembarcaciones de pequeño calibrepor
lzabal,departamentode Guatemala,que no atendió RíoDulceo cruzando la bahíadeAmatique desdePuerto
seguramenteni el 2o/ode su población.Lo anteriores Barrios.Elclimaes tropicalhúmedoconunatemperatura
un problemade alarmantesconsecuenciaspues la promedio de 29oC y su ciudadse encuentra a niveldel
cantidadexcedecon mucho la incidenciapara países mar. Es el puertomásimportante de Guatemala;por
en vías de desarrollocon similarescondicionessocio- él entrany salendel paísdesdehacemuchosañosla
económicas,(3-20xI 00,000habitantes)lastimosamente mayoríade productos quese importan y exportanporlo
no hay estudiosque muestrenla incidenciapor país, que se podríapensarque el nivelsocioeconómico de
porqueno es una enfermedadde notificaciónobligatoria sus pobladoresno es precisamente el de extrema
en países subdesarrollados como el nuestro. pobreza.Enelsectorsalud; poseeun Hospital regional,
dos centrosde saludtipo B (cuentancon laboratorio y
Normalmentese considerauna enfermedadrelacionada vacunación todoel año,consultaexternay emergencias
con condicionesprecariasde existenciay que afecta todoslosdías)clínicas parroquiales quedanasistencia
casiexclusivamente a menoresde edad;siendoelfactor médicagratuitao conpreciosmódicos.Ademáscuenta
socioeconómicoun determinantemayorpara la presencia con aproximadamente un centenarde médicosy más
o ausenciade la enfermedad. Se observóen Estados privadas algunaspormédicos
de 30 clínicas manejadas
Unidosuna disminuciónde la incidenciade nuevos ginecólogos, pediatras,
especialistas, cardiólogos,
casos aún antes de la apariciónde la penicilinay se
internistas, traumatólogos, dermatólogos, etc.;tienepor
cree que fue por las mejorasen la infraestructura de
que
lo menoscincolaboratorios de diagnóstico privados
estos lugarescomo: disminucióndel hacinamientoy
hacenla mayoríade exámenesparadiagnosticar la
mejoríaen los serviciosen general(5, 6). Si bienestudios
mayoríade enfermedades conocidas,cuentacomo
recientessostienenla hipótesisde una susceptibilidad
genética;es el factorsociallo que más pesaen la génesis mínimocon dos centrosde diagnóstico endoscópico,
de la enfermedadya que un bajo nivel socioeconómico
tambiéncuenta con no menosde dos centrosde
normalmentese asocia a ignorancia,hacinamiento, d ia g n ó s t ic ora d io g rá f ic o sy u lt ra s o n o g r á f i c oys
alimentación deficiente,insalubridad, falta de médicos, últimamente con un centrode diagnóstico tomográfico,
automedicación y ausenciade programasde prevención asícomotambién cuentaconnomenosdeseissanatorios
entre otros. privados.

La FR al no ser diagnosticadacorrectamentees una podemos

Porlo anterior quePuertoBarrios
puntualizar
enfermedadque puedeconfundirsecon muchasotras está a la vanguardiacomparado con la mayoríade
(a,5); ocasionándole al paciente síntomas poblaciones del país por lo menossanitariamente
persistentementemolestos,gastosen consultasmédicas, hablando.

20 Revistade Medicinalnternade Guatemala'Vol. 16 No. 1 junio 2007

 ARTICULOSORIGINALES

La poblaciónde lzabal con 188,000habitantesy su Para diagnosticarla FR utilizandolos Criteriosde Jones

cabecera departamentalPuerto Barrios cuenta con se requiere:dos criteriosmayoreso dos criteriosmenores
aproximadamente 88,000habitantessegúnúltimocenso y un mayor, en presencia de una enfermedad
2002 de INE (lnstitutoNacionalde Estadística),y su estreptocócicaprevia (Antiestreptolisinas elevadaso
poblaciónes una mezclade mestizos,que son el grupo Escarlatina) (7,11,12)
mayoritario,indígenas,negros,blancosy chinos son
minoría. La PrevenciónPrimariaconsisteen el tratamiento
adecuadode todas las faringoamigdalitis sospechosas
Fiebre reumática,enfermedadinflamatoriaaguda de ser estreptocócicascon PenicilinaBenzatínicao
frecuente hace unos años, caracterizadapor fiebre y Eritromicina duranteJ0 días.Eldiagnósticode faringo-
dolor,hipersensibilidad, enrojecimiento,e inflamación amigdalitisestreptocócicase basa principalmenteen
de las articulaciones.La fiebre reumáticaFR, puede
sus característicasclínicas(marcadamentefebrilesy
originarcarditis(inflamacióndel corazón)y lesiónde las
exudativas),cuando se presentacomo escarlatinao
válvulascardiacas.El primerbrotesuele producirsea
cuandohayevidenciasde contagio(en el hogar,colegios,
la edad de 5 a 15 años,las recidivaspuedenaparecer
internados,etc.) Ocasionalmente será recomendable
a lo largo de toda la vida. La mortalidaddel episodio
el cultivofaringeo.(13, 14, 15,16).
agudoes baja,y en la mayoríade los casosse resuelve
en forma espontánea.Sin embargo,la carditisconduce
con frecuenciaa la formaciónde cicatricesy a la Prevenciónsecundaria,Consisteen evitarlas recaídas
deformidaddel corazón,afectandoel funcionamiento tras un primerataque de FR aguda. Precisade un
de las válvulascardíacaslo que puedecausarla muerte programacontinuadode profilaxis.
a edades medias o avanzadasde la vida. (4,5,6,7) Profilaxissecundariaen la FR:
Penicilina-benzatina 1.200.000 U. Cl3 - s 4
La fiebrereumáticaagudaes una complicación de una semanas i.m.
infecciónestreptocócica,como la faringe-amigdalitis PenicilinaV (fenoximetilpenicilina)
250 mgl12 horasOral
estreptocócica.A veces,las infeccionesdesencadenantes Eritromicina(en alérgicos)250 mgl12 horas (+ 30 kg)
son tan leves que pasan desapercibidas.La fiebre Oral.
reumáticacomienzade formainsidiosao bruscadespués
de un períodode latenciade una a seis semanasdesde Tratamientoantiinflamatorio en la FR dependede las
la infecciónestreptocócica.Ademásde fiebre,malestar manifestaciones:Artritismoderadao grave y/o carditis
generaly artritismigratoria,el pacientepuedepresentar levesin cardiomegalia,
despuésrebajara 60-70mg/kg/día
nódulos subcutáneos,erupcionesde la piel, color (4-6sem.)(13,15, 16,18).
abdominal,pleuresíay corea,sin embargo,el hecho Carditismoderadao gravecon cardiomegalia,pericarditis
más gravede la enfermedades la afectacióndel corazón. o insuficienciacardiaca. Prednisonaa 1-2 mg/kg/día
(4,6,7,9) (2-3 sem.)

El diagnósticode la enfermedades relativamente

sencillo Prevenciónterciaria.Es la profilaxisde la endocarditis
cuando se conocen los Criteriosde Jones, estos se infecciosaen pacientescon secuelasde cardiopatía
dividen en dos: MAYORES Y MENORES. reumática, dependiendo del riesgo específico.

Los Criteriosde Jones son ciertas manifestaciones

clínicas(síntomasy signos)que con muchafrecuencia
acompañana la enfermedadestos son: artralgias
migratorias,carditis,nódulossubcutáneos,eritema
marginadoy corea.(9,11,17,20).
Los criteriosrrlenoresson: Fiebre Reumáticaprevia,
Proteína C reactiva, Fiebres, Escarlatina,Artralgia,
Velocidadde sedimentaciónIntervaloP-R prolongado
y Leucocitosis. (8, 11,12,17\
No hay consensoabsolutosobre la duraciónde este
tratamientoprofiláctico.Lo ideal sería mantenerlode
por vida. Lógicamentelos pacientescon enfermedad
valvulardebencontinuarel tratamientode por vida,aún
después del implante de válvulas prostéticas.
(16, 19, 20,21\.
Los pacientescon enfermedadreumáticavalvularse
deben someteral régimenrecomendadopara profilaxis
de endocarditisbacterian
a. (4,7 , 10,14\

Revistade MedicinaInternade Guatemala. Vol. 16 No. 1 iunio2007 21

ARÍCULOS ORIGINALES

La poblaciónestudiadafue todoslos pacientesatendidos principalmente en pacientescon otroscriteriospositivos.

en una Clínicamédicaprivada(ClínicaMédicaFamiliar)
en un períodode cincoaños comprendido de marzode
2000 a matzo de 2005 ahí se atiendemedicinafamiliar.
Paralas evaluaciones
médicasse utilizóelequipomédico
estándarde una Clínicamédicay un electrocardiógrafo
marcaBurdickEKSA.
Las fuentes de informaciónfueron todos los pacientes
y sus boletasclínicasque se atendieronduranteel tiempo
indicado.
Se exoneróal 10% de la poblaciónatendidaprevio
estudio socioeconómico.
Los criteriosde inclusiónfueron: los 3,422 pacientes
registradosdebidamentecomo tales,y que contaranen
su expedientecon los criteriosde Jones revisadosy
modificadospor la New Cork Herat Association(11).
La cardiopatíareumáticase diagnosticóbasándoseen:
presenciade soplo,dolorprecordial, insuficienciacardiaca,
o hallazgoselectrocardiográficos pertinentescomo:
P-r prolongado,elevación cóncava del segmento
s-t (pericarditis),
hipertrofia
ventricular,
hipertrofi
a auricular,
arritmiassino auriculares,bloqueosde rama derecha
(4, 8, 9, 11, 19,20,21)
Las variablesutilizadasen el estudiofueron:sexo,edad,
lugar de residencia,criteriosde Jones modificados;
mayores y menores.
Parael análisise interoretaciónde resultadosse elaboró
una basede datoscomputarizada en una hojaelectrónica
(Excel, Office 2,000 bajo ambiente Windows XP
Professional)paravaciarla información.
A todos los pacientessin excepciónse les diagnosticó
la enfermedadFR, por primeravez.
Se catalogarontres clasesde pacientes:
1. Pacientes positivos FR, los pacientes que
presentaronlos criteriosdiagnósticosde Jones y
ASO positivas.
2. Pacientessospechosos,todos los pacientesque
presentaroncriteriosincompletosde Jones o que
no volvieron a realizarse los exámenes
complementarios aun con ASO positivos.
3. PacientesASO negativos,los que presentaron
criteriosdiagnósticosde Jonescompletospero sin
confirmación de infección estreptocócica.

RESULTADOS
GRÁFICA1
de pacientes
Se observala distribución
catalogadoscomo: sospechosos,positivosy
ASO negativos

PACIENTES
CONINDICIOS
O DIAGNÓSTICO
DE
FIEBREREUMÁTICA
SOSPECHOSOS P0stTtvos ASONEGATIVOS
DrAGNósflco

160

140
GRÁFICA2
120
Se observacomo se hizo el diagnósticosegún los I MAYORY
1CRITERIOS 2 MENORES
+ AS0
criteriosde Jones y por sexo 100
fit 2 CRITERIOS +ASO
I\4AYORES
80
s TOTAL
DEPACIENTES
FR
DAGNÓSTICODE FR SEGÚNCRITERIOS 60
JONES POR SEXO 40

20
0

22 Revistade Medicinalnternade Guatemala. Vol. 16 No. 1 iunio2007

 A RTIC U LOSOR IGIN A LE S

GRAFICA3
etareay porsexo
Se observala distribución

IN CID E N C IA
D E FR P OR E D A DY S E X O

50

45

40

35

30

25
CANTIDAD & IVUJERES
$ HOMBRES
20

15

10

5
tl
0
0 a 15 16a 30 46a más

RANGO
DEEDAD

GRÁFICA4
Distribución
de losdoscriterios
mayores quepredominaronen los
pacientesFR;Carditisy Artralgias porsexo
migratorias

PREVALENCIADE CRITERIOSMAYORESPACIENTESFR

39
140

120

100

80
ü M U JER ES
60 gHOMBRES

CANTIDAD
40

20

0
ARTMLGIAS CARDITIS
SEXO

Revistade MedicinaInternade Guatemala. Vol. 16 No. 1 iunio2007 ¿J

ARTíCULOSORIGINALES

GRÁFICA5
de loscriteriosmenoresde Jonespredominantes
Distribución en pacientes
FR segúnsexo

PARA DIAGNÓSTICODE FR
CRITERIOSMENORESDE JONES PREDOMINANTES

40

MUJERES HOMBRES
sExo
6FR, PREVIA Ú FIEBRECTARTMLGIASTESCARLATINA
E PCR
'ANEMIA

GRÁFICA6
Distribución
de hallazgos en pacientes
cardiológicos FR mujeres

EN MUJERESCON CARD|T|SREUMÁT¡GA(pacientes FR)

HALLAZGOSCARDTOLÓG|COS

160
140
120
100
CANTIDAD80
60
40
20
0
MUJERES
HALLAZGOS
gSoPLOSÜ HIPERTRÓFIAS
T]BLOQUEOS
I:PERICARDITIS
TARITMIAS
&EKGTTOTAL

24 Revistade MedicinaInternade Guatemala. Vol- 16 No. 1 junio 2007

 A RTi C U LOSOR IGIN A LE S

GRÁFICA7
Distribución
de hallazgos en pacientes
cardiológicos FR hombres

HALLAZGOSCARDIOLÓGTCOS
EN HOMBRESCON CARDTT|S
REUMÁT|CA(pacienteFR)

100
90
80
70
60
CANTIDAD 50
40
30
20
'10
0
HOMBRES
HALLAZGOS
N SOPLOSE HIPERTROFIAS
t] BLOQUEOS
N PERICARDITIS
N ARITMIAS
6EKG ITOTAL

GRÁFICA8
de pacientes
Distribución segúnel lugardonderegularmente
habitanen los
municipios
deldepartamentode lzabal.

DISTRIBUCIÓN
DE PACIENTESPOR LUGAR DE RESIDENCIA

250

150

CANTIDAD 100

50
17 18

,:¡,'.¡;:1:,fl
:1r¡,,
¡¡.,M,¡¡¡1,,,,&,r,.,..,..,,*.,,,,
PTO.BARRIOS MOMLES LIVINGSTON ELESTOR QUIRIGUA

MUNICIPIOS
DEIZABAL

gLIVINGSTON
* PTO.BARRIOST MORALES *I ELESTORA QUIRIGUA

Internade Guatemala. Vol. 16 No. 1 iunio2007

Revistade l\¡ledicina 25
ARTICULOSORIGINALES

Discusión de Resultados cómputoy en el centrode saludse revisaronlos reportes

de casos por semanaepidemiológica del formulario7.
Es muy interesanteobservarque en una pequeñaclínica ítem 100.X Fiebre Reumática sin mención de
que no atiendeni al 2oAde la poblaciónque en cinco complicacionescardíacas. ítem 109.0 Miocarditis
años una incidenciaen cantidadde casos mayorde la Reumática.Duranteel períodode eneroa octubredel
que presentanotros paísesdesarrollados con millones año 2005 y tampocose obtuvoningúncaso reportado
de habitantesen el mismoperíodode tiempo,más aún en la poblaciónatendida,que fue de 67,737pacientes
el hecho de que el diagnóstico se haya hecho
mayoritariamente en pacientesadultos. Resultatambién Consideramos que el diagnósticode FR en los adultos
interesanteque al 100% de pacientesse le haya se trata más de posiblesrecaídasque del debut de la
diagnosticado FR por primeravez en su vida. Llamala enfermedadpueséstasoloda una vez (18,19)la mayoría
atenciónobservarque inversamente de lo que se reporta de pacientesdetectadosnecesitantratamientode por
la mayorincidenciaporedadesse presenta
en la literatura, vida pues padecende carditisreumáticay ademásestán
en pacientesmayoresde 16 años de edad en ambos en riesgo de contraer endocarditis bact eriana
sexos.
La fiebre reumáticase considerauna enfermedadde La FiebreReumáticatuvo una prevalenciamuy superior
carenciassocioeconómicas (15, 16, 18,19)sin embargo a la que se reportaen la mayoríade paísesy lugares
parecieraque la infraestructurasanitariay social del con similarescondicionessanitarias(menosde 20 casos
lugarno justificadirectamentelos hallazgosobtenidos. por 100,000habitantes).
El hechode que el 90% de los pacienteshayanacudido
a una clínicaprivaday pagadoconsultay sus exámenes El hecho de que se diagnosticóla enfermedaden
de laboratorio,indicaque la situacióneconómicade repetidasocasionesen adultosmayoresde 50 años por
estos es superiora la mediade la poblaciónnacional. primeravez, indicaque al pareceren los últimos45 años
no se ha llevadoa cabo ni siquierala prevenciónprimaria
Planteamosdos hipótesisde esta elevadaincidencia: que consisteen tratar correctamentelas infeccione
estreptocócicas.
1.Un aumento exagerado de la susceptibilidad Llamamuchola atenciónque la carditissea más relevant
posiblemente genéticade la poblacióna las infecciones en hombressegúnel presenteestudio. Consideramo
estreptocócicasy por consiguientea sufrir FR, lo cual que la razónque los hombrespresentenmás hipertrofia
es poco probable. cardiacas(32%)quelas mujeresy el doblede pericardit
2.Una grave falladiagnósticaen los serviciosde atención (19% hombres y 8.5% mujeres) se deban a que
de saluden el ámbitogeneral;casitodos los pacientes generalmentelos hombrestienen más actividadfísica
admitieronhaberconsultadoen repetidasocasiones que las mujeres(trabajospesados,actividadesdeportivas
a lo largode su vida a entidadespúblicasy privadas etc.) y esto demandaun incrementoen el paso de la
por las mismasmolestias,habiendosido sometidosa sangreen el corazóna travésde las válvulasestenosada
exámenesa veces muy costososcomo endoscopías, como en la estenosismitraly la aórticatan comunesen
ultrasonidos,etc., recibiendotratamientosonerosos esta enfermedad. Otra causa podría ser la poca
inclusoser sometidosa infiltraciones articularesy hasta frecuenciacon que los hombresgeneralmenteconsultan
cirugías innecesarias. en su vida adultaal médico,como lo evidenciael hecho
de que en el primergrupo etareo0 a 15 años no se
Se consultaronlos archivosdel HOSPITALNACIONAL observó diferenciasignificativaentre ambos sexos
DE PUERTOBARRIOS(Hospitalregionaly de referencia) inclusose observéuna pequeñadiferenciaa favor de
y del CENTRODE SALUD DE PUERTOBARRIOSen los varones. Posiblementeuna de las razonespor la
su respectivodepartamentode estadística;para obtener cual en el grupo de mayores de edad se observó
información acercade la incidenciade la enfermedady predilecciónpor las mujeressea por razonesculturale
resultóque en los últimosseis meses no se encontró (los hombresno se quejan,es un dicho popularen el
ningúncasode estaenfermedad. En elcaso del hospital país). Aunque no fue un objetivo específicode la
nacionalse revisaronlos fólderesde egresos de los investigación se pudo concluirque debidoa que existe
últimosseis mesesde altashospitalarias pero no pudo una abundanteofertay variedadde serviciosmédico
obtenerseel total de pacientespor no tenersistemasde estos son de algunamaneradeficitariospues hacerel

26 Revistade MedicinaInternade Guatemala'Vol. 16 No. 1 junio 2007


diagnósticode FR requierelo siguiente:sentarsea
escucharlas quejasdel paciente,hacerun interrogatorio
dirigidoque incluyaantecedentesmédicos,alérgicosy
quirúrgicos,una adecuadarevisiónpor sistemas,un
examenfísicosimpley adecuado,que incluyaun examen
cardiológicoestándar(tomade presión,pulso,detección
de soplos),revisiónde la oro-faringey asociar los
hallazgoscon los criteriosde Jones. Lo anteriores tal
vez lo mínimoa que tienederechocualquierpaciente
cuandoacudeal médicoen cualquierinstitución, sea
públicao privada.
El motivode consultay el hechode establecerel debut
de la enfermedadno se tomóen cuentaporquela mayoría
de pacienteseranadultosy no podíanrecordarni siquiera
una fecha aproximadade apariciónde síntomasque
probablemente le habíanacompañadodesdesu niñez.
Por lo anteriorpodemosconcluirque la presenciade la
fiebrereumáticaen estapoblaciónes de algunamanera
un reflejode la calidadde sus serviciosmédicos,ya que
para hacerdiagnósticono se necesitanequiposmédicos
sofisticados.
Todos los pacientesrespondieronfavorablementeal
tratamientopenicilinico y no se documentóningúncaso
de alergiaa la penicilina.
Los 69 pacientescatalogadoscomo ASO negativos,
constituyeron el21oAde todoslos casoscon criteriosde
Jonescompletos,pese a no ser incluidosen el estudio
como casos positivosse mencionaronpor que en la
literaturaestá registradoque del 15 a 20% de los
pacientescon FR puedentenereste examennegativo.
(17, 18, 20,21) Algunos de ellos habían recibido
tratamientoscon esteroidesvía sistémicao infiltraciones
intraarticulares,posiblementehaciendo exámenes
seriadosdurantela fase aguda de las recaídasde la
enfermedadse hubierapodidoobservarla seroconversión
a ASO positivo.
No pudo obtenerseun seguimientoadecuadode la
evoluciónni determinarfrecuenciade remisionesde los
pacientes,por diversascircunstancias como:no ser un
objetivoespecíficodel estudio,decisióndel pacientede
no seguirel tratamientoporqueya no sentíamolestias,
consejode otro médico de que mejor la suspendiera
para evitar problemaspeores,se observórechazoal
tratamiento por parte de varios pacientes que
argumentaron que dolíamuchola inyeccióny aseguraron
que era una medicinamuy peligrosaparala salud,citando
como fuentes de esa errónea informacióna varios
Revistade Medicinalnternade Guatemala. Vol. l6 No. I iunio2007
ARTÍCULoSoRIGINALES
médicos,enfermeras,dependientesde farmacia,etc.
Las personaspor años han consultadoen repetidas
ocasionescon distintosmédicose instituciones, por
faringo-amigdalitis,
y otras infeccionesestreptocócicas
y también por molestiascardíacasa veces graves,
doloresarticularesmigratoriosy han recibidotratamiento
con antibióticos
muy costosos,antianítmicos,antialérgicos
antianginosos, neurotropas, psicotrópicos;han recibido
infiltraciones inclusocirugías;pero
en sus articulaciones
no han obtenidosinoaliviosparcialeso han empeorado
su condición.
No se le otorga validez epidemiológicaal lugar de
residenciaen el presenteestudioque indícaun 82oAde
incidenciade casosen PuertoBarriospor las siguientes
razones:la ubicaciónde la clínicaes en PuertoBarrios
y por cercaníase consideralógicoque la mayoríade
pacientesque acudierona dichaclínicavivieraen esta
cabeceradepartamental; ademásfos otros municipios
también cuentancon serviciosmédicos,públicosy
privados;el hechode tenerque cancelarpor una consulta
médicahace que la mayoríade personasde escasos
recursosquedesin posibilidades de ser evaluadasen
una clínicaprivada.
RECOMENDACIONES
l.lmplementar la segunda fase de la presente
investigación,la cualidealmentedebierarealizarseen
otrosdepartamentosdel país incluyendopor supuesto
la ciudadcapitaly otros lugaresdondelas condiciones
climáticasy socioeconómicas favorecenmás aún la
apariciónde esta enfermedad.
2. Presentareste estudioa las máximasautoridades del
país para dar a conocerlos hallazgosdel presente
estudio,(Colegiode Médicos,Ministeriode Sálud,
Universidadde San CarlosyAsociacionesde diferentes
especialidades médicas).
3.Publicarel trabajoen revistascientíficaspara que el
gremio médico se entere de la situación y se
al problema.
sensibilicen
COMENTAR¡OS
Parecieraque las conclusionesdel trabajofueranmuy
ambiciosas,pero no lo son si tomamosen cuentaque
estees un estudioeminentemente AnalíticoDescriptivo
y su principalaporte constituyealertar acerca de un
problemaserio que tiene ya muchosaños de estar
afectandoa la poblaciónsin que fuera detectadocomo
tal.
27
ARTICULOSORIGINALES
Se sabe que la cardiopatíareumáticaes muy elevada
en paísesdel tercer mundo;y que llegaa ser si no se
diagnostica,un problemade salud públicamuy serio,
pues,es la causamás comúnde enfermedadcardiaca
en personasde los 5 a los 45 años de edad,siendopor
lo mismola principalcausade muertepor enfermedad
cardiacaen personaspor debajo de 45 años. (OMS-
WHF)
Consideroque la cantidadde casosdetectadaapenas
constituyela puntadel lcebergy que desgraciadamente
seríamuy difícilestablecerla cantidadexactade pacientes
con esta enfermedad;lo que si es seguro, es que
definitivamente la FR se ensaña más entre las clases
más desposeídasdel paísquienesdifícilmente tendrán
acceso a diagnóstico correcto y tratamiento.
Esta es una enfermedadque pone a prueba los
conocimientos, la calidady la ética de los médicos
tratantesya que si no se investigani se examinabien
al paciente,jamás se comprenderáel síndromeclínico
que es la FR; ademásno existeun área de la medicina
que esté exenta de tener que evaluar a pacientes
portadoresde esta enfermedad;si no se identificala
enfermedadseguramenteel galenodará tratamientos
que puedensolaparo inclusoempeorarla enfermedad,
sea éste especialistao médico general y así estará
causándoleun dañofísico,moraly económicoal paciente
y quedaráasí desvirtuadoel primer principiode la
medicinaque es NO HACERDAÑO.
La situaciónparecedelicadasi pensamosque el problema
de error humano(faltade diagnósticopreciso);afecta
por igual a pacientesde todas las clasessocialesdel
país y no solamentea las clasesmás desposeídas.
Esta no es una enfermedadque requieragrandes
esfuerzosdiagnósticos,si no por el contrariorequiere
tenerúnicamentepresenteslos síntomasy los Criterios
de Jones;luegode entrevistar personalmente a muchos
colegasescuchécon sorpresaque ellosya no recetan
penicilinaporqueya es muy antigua,es muy peligrosa,
duele mucho,eS muy baratay a la gente no le gusta,
cuestamuchoconseguirlaporqueha sido relevadapor
antibióticosmás modernosy menostóxicos,las personas
adineradaspuedenpensarmal si se les da un antibiótico
ya es resistentea la penicilina,
tan barato,el estreptococo
etc.
El presentetrabajono pretendedescalificara todos los
médicos,la labormédicaes muy importantey compleja
28
ya que son muchas las enfermedadesexistentes,
simplementedebemosentendercomo profesionales
de la salud,que somos nosotroslos que tenemoslas
vidasde nuestrospacientesen las manos;y que de las
decisionesque tomemosa la horade dar un tratamiento
nuestra,por lo que estamossolos
son responsabilidad
a la hora de afrontarlas consecuenciasde lo que
hagamos(bieno mal).
Los médicosson bombardeadoscontinuamentepor
vendedoresquienesles vendenla idea de antibióticos
mágicos que curan cualquierinfección,así como
medicinasmilagrosas que aliviantodo mal. Pesea que
la actuaciónde los mismos(vendedores)es a veces
inmoraly anti ética,disfrazandosus medicamentos
nuevosde panaceas;vendiéndole al médicouna imagen
de médicoactualizado; para que éste recetesin cesar
sus productosaunqueno puedao no le intereseevaluar
los resultadosque éstostengansobre sus pacientes.
Tambiénusan para ello charlasde "ACTUALIZACIÓN
MÉDlCA"impartidaspor médicoscontratados por ellos
que dan informaciónparcialo por lo menosincompleta
y sesgada.
Aún así tomando en cuenta lo anterior.el único
responsablees el médicoque recetael medicamento.
La búsquedade asistenciamédicaes permanente;
andanpor allí muchaspersonassin diagnósticode FR
algunasde las cualeshan de tenercarditisque necesitan
tratamientoprofilácticode por vida; sabemosque todo
tratamientoo examenmédicoconllevaun riesgo,pero
este aumentacuando son sometidosa tratamientos
dentales,exámenesinvasivos, cirugías,manipulaciones
y otros procedimientos cuando no tienen la profilaxis
terciaria.
Habráque hacerestudiosa escalanacionalparaevaluar
la incidenciaque si aquí es elevadasiendoun lugar
tropical,en lugaresdondeel climaes más frío y las
condiciones socioeconómicas son inferiores(16, 17,
29) definitivamente se podríanesperarincidencias
superiores a la reportada en este estudio.
Pqr la naturalezade su trabajo,cada médicoha de ser
un investigadornato, y debería aportar algo a su
comunidady a su país;existenmuchasoportunidades
para legar salud y bienestara nuestraspróximas
generaciones y si asílo hiciéramos,
la saludde nuestro
pueblose vería muy beneficiada.
Revistade Medicinalnternade Guatemala. Vol. 16 No. 1 iunio2007
 A R Ti C U LOSOR IGIN A LE S

Consideroque la mayoríade médicosde Guatemalaconocenla FR pueséstaenfermedadse aprendedesdetercer

año de medicinacuandose sale del área comúncon odontología,el problemaradicaen que no se le está dando
al pacientela atenciónque se merece,parecieraque lo únicoque importaraes obtenerel dinerodel pacientey no
su curación,vivimosen un país casi con los peoresíndicesde analfabetismo,
violencia,pobreza,corrupcióny no
permitamosque siga siendolo mismocon el sectorsalud,porquesi esto pasara,no es solo el gobiernoel que falle
sino de algunamaneracada uno de nosotroslos médicospor no hacernada para resolverel fondo del problema:
ERRORHUMANO.

Agradecimientos:
1.Dr. GabrielFernandoMolina,(Fisiólogo)Guatemala;Revisor.
2. Dr. JoséAndréscabrales(Epidemiólogo) cuba; por asesoríatécnicainicial,
3. Dr. EugenioCalciati(ltalia)AsesoríaTécnica(Gráficas)
4. Licda.Ps. Nora LissetteHernández(Guatemala)Informática y AsesoríaTécnica.

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