Patologa tiroidea

TIROIDITIS DE HASHIMOTO
La tiroiditis de Hashimoto es la causa ms frecuente de hipotiroidismo en zonas
del mundo con una concentracin de yodo suficiente. La tiroiditis de Hashimoto se
caracteriza por un fracaso gradual de la glndula tiroides por destruccin
autoinmunitaria de la misma. Este trastorno es ms prevalente entre los 45 y los 65
aos y afecta ms a la mujer que al hombre.
Igual que otras enfermedades autoinmunitarias, la tiroiditis de Hashimoto tiene
un fuerte componente gentico y se encuentra relacionada a HLA-DR5 (forma bociosa)
y HLA-DR3 (forma atrfica). Se encuentra asociada a otras enfermedades como: AR,
Sjoren, anemia perniciosa, DBT II, enfermedad de graves y linfoma MALT.
La tiroiditis de Hashimoto est causada por una alteracin de la autotolerancia a
los autoantgenos tiroideos. Esto queda reflejado en la presencia de autoanticuerpos
circulantes contra la tiroglobulina y contra la peroxidasa tiroidea en la inmensa mayora
de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto.
Se manifiesta a menudo por un aumento de tamao indoloro del tiroides,
asociado por lo general a cierto grado de hipotiroidismo en una mujer de mediana
edad. En la evolucin clnica habitual el hipotiroidismo aparece de modo gradual. Sin
embargo, en algunos pacientes puede estar precedido por una tirotoxicosis transitoria
causada por la rotura de los folculos tiroideos con liberacin secundaria de hormonas
tiroideas (hashitoxicosis)
Tienen ms riesgo de linfoma no Hodgkin de clulas B, sobre todo linfomas de la
zona marginal de los tejidos linfoides asociados a las mucosas (linfomas MALT). La
relacin entre la tiroiditis de Hashimoto y el cncer epitelial tiroideo sigue siendo
controvertida, pero algunos estudios morfolgicos y moleculares indican una
predisposicin al carcinoma papilar.
ENFERMEDAD DE GRAVES
La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo
endgeno. Se caracteriza por la trada clnica:
1. Hipertiroidismo por aumento de tamao difuso con hiperfuncin del tiroides
2. Oftalmopata infiltrativa con exoftalmos secundario
3. Dermopata infiltrativa localizada denominada en ocasiones mixedema
pretibial, presente en una minora de pacientes
La enfermedad de Graves tiene una incidencia mxima entre los 20 y los 40 aos
de edad. Afecta a las mujeres hasta diez veces ms que a los hombres. Por otra parte,
constituye la primera causa de hipertiroidismo en nios.
La glndula tiroides suele presentar un aumento de tamao simtrico
por hipertrofia e hiperplasia difusa de las clulas epiteliales foliculares.
BOCIO
El aumento de tamao de la tiroides, o bocio, es la manifestacin ms frecuente
de los trastornos tiroideos. El bocio difuso y el multinodular reflejan un deterioro de la
sntesis de hormona tiroidea causado con ms frecuencia por deficiencia diettica de
yodo. El deterioro de la sntesis de hormona tiroidea provoca un aumento compensador
de la concentracin srica de TSH, que a su vez causa hipertrofia e hiperplasia de las
clulas foliculares tiroideas y, en ltima instancia, aumento de tamao macroscpico
de la glndula tiroidea. El aumento compensador de la masa funcional de la glndula
corrige la deficiencia hormonal y garantiza un estado metablico eutiroideo en la
mayora de las personas. Si el trastorno inherente es grave (defecto congnito de la
Apuntes de Patologa II Hospital de Clnicas

Pgina 1

biosntesis o deficiencia endmica de yodo), las respuestas compensadoras pueden ser

inadecuadas para corregir el deterioro de la sntesis hormonal y aparece un
hipotiroidismo con bocio. El aumento de tamao del tiroides es proporcional al grado y
a la duracin de la deficiencia de hormona tiroidea.
En el bocio no txico difuso (simple) aumenta de tamao toda la glndula sin
formacin de ndulos. Se emplea el trmino bocio coloide porque los folculos
aumentados de tamao contienen coloide. Este trastorno puede ser endmico o
espordico.
El bocio multinodular produce el aumento de tamao ms extremo del tiroides
y se confunde con una neoplasia con ms frecuencia que cualquier otro trastorno
tiroideo. Tambin se describen formas espordicas y endmicas porque se originan
sobre un bocio simple, con la misma proporcin mujer/hombre y probablemente el
mismo origen, aunque afecta a personas ms mayores como complicacin tarda. Se
cree que el bocio multinodular aparece por las diferencias en las respuestas de las
clulas foliculares a estmulos externos como las hormonas trficas.
ADENOMA
Los adenomas del tiroides suelen ser masas solitarias bien delimitadas derivadas
del epitelio folicular por lo que se denominan adenomas foliculares. Desde la
perspectiva clnica puede ser difcil distinguir los adenomas foliculares de los ndulos
dominantes de hiperplasia folicular o de los menos frecuentes carcinomas foliculares.
En general, los adenomas foliculares no son precursores del carcinoma. Sin
embargo, algunas alteraciones genticas compartidas sustentan la posibilidad de que
al menos un subgrupo de carcinomas foliculares se origine sobre adenomas previos.
Aunque una amplia mayora de los adenomas no son funcionales, una proporcin
escasa producen hormonas tiroideas y causan una tirotoxicosis con repercusin clnica.
La produccin hormonal en los adenomas funcionales (adenomas txicos) es
independiente de la estimulacin de la TSH y representa otro ejemplo de autonoma
tiroidea similar a los bocios multinodulares txicos.
La caracterstica de todos los adenomas foliculares es la presencia de una
cpsula bien formada e intacta alrededor del tumor. Por esta razn es esencial una
cuidadosa evaluacin de la integridad de la cpsula para distinguir el adenoma folicular
del carcinoma folicular que presenta invasin capsular y/o vascular.
Debido a la necesidad de evaluar la integridad capsular, el diagnstico definitivo
de los adenomas slo es posible tras un anlisis histolgico minucioso de la pieza
extirpada. Por este motivo los adenomas sospechosos se extirpan mediante ciruga
para descartar cncer. Los adenomas foliculares tienen un pronstico excelente sin
recidivas ni metstasis.

CARCINOMAS
Los carcinomas del tiroides son relativamente infrecuentes en EE. UU. ya que
representan alrededor del 1,5% de todos los cnceres. Hay un predominio femenino en
pacientes que presentan carcinoma tiroideo al principio o a la mitad de la vida adulta.
Por el contrario, cuando el cncer aparece en la infancia o en una etapa avanzada de la
vida la proporcin hombre:mujer est igualada. La mayora de los carcinomas tiroideos
(excepto los carcinomas medulares) derivan del epitelio folicular tiroideo y la gran
mayora estn bien diferenciados. Los subtipos principales de carcinoma tiroideo y sus
frecuencias relativas son:
-Carcinoma papilar (> 85% casos)
-Carcinoma folicular (5 a 15% casos)
-Carcinoma anaplsico (indiferenciado) (< 5% casos)
-Carcinoma medular (5% casos)
CARCINOMA PAPILAR
Apuntes de Patologa II Hospital de Clnicas

Pgina 2

Afecta predominantemente a mujeres entre los 20 y 45 aos. Se

encuentran ampliamente asociados a exposicin a radiacin antes de los 20
aos, tiroiditis de Hashimoto y a la mutacin del proto-oncogen RET
(cromosoma 10)
La mayora de los carcinomas papilares convencionales son ndulos tiroideos
asintomticos, aunque la primera manifestacin puede ser una masa en un ganglio
linftico cervical. La ronquera, disfagia, tos o disnea indican un estadio avanzado. En
una minora de los pacientes hay metstasis hematgenas en el momento del
diagnstico, con ms frecuencia en el pulmn.
Diagnstico
Son masas fras en la gammagrafa. Los avances en los anlisis citolgicos han
convertido la citologa mediante aspiracin con aguja fina en una tcnica fiable para
distinguir entre ndulos benignos y malignos. Las caractersticas nucleares pueden
apreciarse adecuadamente a menudo en las muestras de aspiracin. Los criterios
nucleares diagnsticos son: ncleos superpuestos, agrandados, cromatina plida,
micronucleolos mltiples, membrana nuclear irregular, ncleos Grooves y
seudoinclusiones nucleares.
IHQ: + CK 19, HBME-1, RET y GALECTINA-3
Pronstico
Los cnceres papilares tiroideos tienen un pronstico excelente con una
supervivencia a los 10 aos superior al 95%. Entre el 5 y el 10% de los pacientes tienen
recidivas locales o regionales y entre el 10 y el 15% metstasis a distancia. El
pronstico depende de varios factores como edad (en general el pronstico es menos
favorable en mayores de 40 aos), presencia de extensin extratiroidea y presencia de
metstasis a distancia (estadio).
Los factores de mal pronstico son: >45 aos, >4 cm, invasin capsular/
vascular/ partes blandas, metstasis a distancia, variantes de clulas altas y
columnares, difuso esclerosante y hobnail.
Tratamiento
Consiste en la tiroidectoma y vaciamiento cervical ganglionar solo si se
demuestran metstasis
CARCINOMA FOLICULAR
Representa el 5-15% de los cnceres tiroideos primarios. Es ms frecuente en la
mujer (3:1) y aparece a una edad ms avanzada que el carcinoma papilar, con una
incidencia mxima entre los 40 y 60 aos de edad. El carcinoma folicular es ms
frecuente en zonas con deficiencia diettica de yodo (25-40% de los cnceres tiroideos)
Presenta dos variantes: CA folicular encapsulado con invasin mnima y
carcinoma folicular angioinvasivo.
El CA folicular encapsulado con invasin mnima a su vez se clasifica segn
su invasin vascular. Puede estar ausente (solo invasin capsular), limitada invasin
vascular (< 4 vasos), extensiva invasin ( 4 ). Los ampliamente invasivos afectan ms
de 4 vasos.
Los carcinomas foliculares con invasin amplia presentan con cierta frecuencia
metstasis sistmicas en el momento del diagnstico, y hasta la mitad de los pacientes
mueren en el plazo de 10 aos. Es muy distinto al carcinoma folicular con invasin
mnima con una supervivencia a los 10 aos superior al 90%. La mayora de los
carcinomas foliculares se tratan mediante tiroidectoma total seguida de administracin
de yodo radiactivo para detectar y extirpar las metstasis. Tambin se administra
Apuntes de Patologa II Hospital de Clnicas

Pgina 3

hormona tiroidea tras la ciruga para suprimir la TSH endgena porque el carcinoma
folicular residual puede responder a la estimulacin con TSH. Para monitorizar la
recidiva tumoral se utiliza la concentracin srica de tiroglobulina porque apenas es
detectable en un paciente sin cncer.
CARCINOMA PROBREMENTE DIFERENCIADO
Afecta a personas de edad ms avanzada. Su comportamiento es agresivo con
metstasis ganglionares y hematgena. Presenta una sobrevida a los 5 aos del 60 %.
No presenta criterios nucleares de carcinoma papilar. Para su diagnstico se
requiere al menos uno de los siguientes: ncleos convolutos, necrosis y actividad
mittica > 3x10 HPF
CARCINOMA INDIFERENCIADO
Son agresivos, con una mortalidad prxima al 100%. Los pacientes con
carcinoma anaplsico son mayores que los que tienen otros tipos de cncer de tiroideo,
con una media de edad de 65 aos preferentemente varones. Aproximadamente un
25% de los pacientes con carcinomas tiroideos anaplsicos tienen antecedente de
carcinoma tiroideo bien diferenciado, y otro 25% tienen un tumor bien diferenciado
concurrente en la pieza extirpada.
Son frecuentes los sntomas por compresin e invasin como disnea, disfagia,
ronquera y tos. No hay tratamiento efectivo y el cncer es casi siempre mortal. Aunque
las metstasis a distancia son frecuentes, la mayora de los pacientes mueren en
menos de un ao por el crecimiento agresivo y el compromiso de estructuras cervicales
vitales.
CARCINOMA MEDULAR
Es una neoplasia neuroendocrina derivada de las clulas parafoliculares o clulas
C del tiroides y supone alrededor del 5% de las neoplasia tiroideas. Los carcinomas
medulares secretan calcitonina igual que las clulas C sanas. La concentracin de
calcitonina es til para el diagnstico y el seguimiento postoperatorio. En algunos
pacientes las clulas tumorales elaboran otras hormonas polipeptdicas como
serotonina, ACTH y pptido intestinal vasoactivo (VIP). Alrededor del 70% de los
tumores son espordicos y el resto aparecen en el seno de un sndrome MEN 2A o 2 B o
como tumores familiares sin asociacin a un sndrome MEN.
Pronstico
Los espordicos y los asociados a MEN III (llamado MEN 2B tambin) tienen una
sobrevida de 50-70 % mientras que los MEN II 90%. Los factores de mal pronstico son:
edad avanzada, varones, formas espordicas, actividad mittica alta y clulas
pequeas

Apuntes de Patologa II Hospital de Clnicas

Pgina 4

Apuntes de Patologa II Hospital de Clnicas

Pgina 5