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ANAFILAXIA
FMH
UNPR
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FARMACOLOGA
DF
-1
DISCUSIN
FARMACOLGICA
ANAFILAXIA
DR. MIGUEL ANGEL MARCELO
ALUMNOS:
DISCUSIN FARMACOLGICA:
ANAFILAXIA
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HISTORIA CLNICA
ANAFILAXIA
ANAMNESIS
FILIACIN
Nombre: JCT
Edad: 35 aos
Sexo: Femenino
Ocupacin: Ama de Casa
Estado civil: Casada
Lugar de Nacimiento: Lambayeque.
Lugar de Procedencia: Lambayeque
Fecha de Ingreso: 16 de Mayo del 2010.
Direccin: La Republicanas Mz A Lote 15
Servicio: Emergencia.
MOTIVO DE CONSULTA:
soporosa,
con
dificultad
respiratoria,
acrocianosis
(Sndrome
ENFERMEDAD ACTUAL:
intolerancia a un medicamento.)
Soporosa (Que se acompaa de amodorramiento profundo)
RELATO:
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en todo el cuerpo, rash drmico y disnea; por lo que deciden llevarlo al Hospital
Beln.
EXAMEN FSICO
FUNCIONES VITALES:
APARATO RESPIRATORIO:
APARATO CARDIOVASCULAR:
DIAGNSTICO
Shock Anafilctico Medicamentoso: por PNC (penicilina)
TRATAMIENTO
Tratamiento De Inicio Rpido
MEDICAMENTO
1
Hidrocortisona
2
3
Adrenalina
NaCl 0.9% 1 litro
DOSIS
250 mg.
1 amp.
amp.
28 gotas/min.
VIA
PC
EV
STAT
SC
EV
STAT
STAT
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4
Oxigeno
3 litros/min.
Cnula
binasal
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STAT
EVOLUCIN
10:05 a.m.:
Se canaliza va perifrica para hidratacin parenteral: NaCl 0.9 % x 1 litro
Se administra tratamiento:
Hidrocortisona 250 mg EV
Adrenalina amp SC.
10:25 a.m.:
Persona adulta se encuentra en reposo, en AREG (aparente regular estado
general)
ANAFILAXIA
I.
CONCEPTO
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en
una
reaccin
inmunitaria
complicaciones
potencialmente
orgnicos
(p
ej.
respiratorio,
vascular,
cardiaco,
etc.).
Cuando
las
IgE.
Estas
reacciones
anafilcticas
forman
parte
de
las
reacciones
de
II.
ETIOLOGA
La anafilaxia puede ocurrir como respuesta a cualquier alrgeno. Entre las causas ms
comunes se encuentran:
Alergias farmacolgicas
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Alergias a alimentos
Picaduras/mordeduras de insectos
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Los plenes y otros alrgenos que se inhalan muy rara vez producen anafilaxia.
Algunas personas tienen una reaccin anafilctica sin una causa conocida.
Algunos alrgenos son responsables de la mayora de los casos de choque anafilctico:
Alimentos. Destaca el papel de las frutas, frutos secos, mariscos, leche, huevos
pescados y legumbres. Cuanto ms se consume un alimento ms fcilmente
puede convertirse en alergnico.
Los
frmacos
antiinflamatorios
del
tipo
del cido
Productos
utilizados
para
contraste
radiogrfico
(procedimientos
como
Los
causa
muy
frecuente
de
anafilaxia.
Los
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Ejercicio
Existen otros frmacos que tambin son capaces de inducir anafilaxia, aunque con
menor frecuencia, tales como la vitamina B1, derivados del dextrn, y el glucagn,
entre otros. Cabe mencionar que tericamente cualquier frmaco tiene potencial
alergnico, aunque en la prctica pocos de ellos han mostrado relacionarse con relativa
frecuencia a la anafilaxia.
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III.
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FISIOPATOLOGA
Figura 1. Estmulos
inmunolgicos y no
inmunolgicos que
inducen la
degranulacin de los
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sobre
la
membrana
de
mastocitos
basfilos
inducir
su
degranulacin, entre ellas, los frmacos opioides, frmacos no esteroides, antiinflamatorios (NSAIDS) tales como aspirina o ibuprofeno. y los productos de
degradacin del complemento, los que se pueden liberar tras la administracin de
medio de contraste yodado y pueden degranular al mastocito en forma directa.
Independientemente del agente productor de la anafilaxia, la reaccin est mediada
por la inmunoglobulina E (IgE), que aparece cuando el antgeno (Ag) alcanza el torrente
circulatorio. El mediador ms importante, y el primero que se libera, porque se
encuentra almacenado en grnulos preformados, es la histamina, que acta
fundamentalmente sobre los receptores H1 y H2, cuya estimulacin, en conjunto,
causa enrojecimiento de la mitad superior del tronco, cuello y cara e hipotensin; y la
estimulacin del receptor H2 desencadena trastornos de la secrecin gstrica y
taquicardia, por aumento del AMP cclico.
La cantidad de histamina liberada se correlaciona con la gravedad de los sntomas: Con
1 ng/ml slo se presentan sntomas prodrmicos, como prurito; entre 5 y 10 ng/ml
aparecen los primeros sntomas cardiovasculares y respiratorios; con 15 a 50 ng/ml de
histamina el paciente presenta angioedema larngeo y colapso cardiovascular; la
muerte sobreviene con cifras mayores de 50 ng/ml.
La histamina no es el nico mediador que se libera en una reaccin anafilctica;
tambin lo hacen otras aminas bigenas, mediadores derivados de metabolitos del
cido araquidnico como leucotrienos (agentes activos de la llamada "sustancia
reactiva lenta de la anafilaxia"(SRS-A)) y prostaglandinas; y algunas citoquinas, que
aparecen en forma ms tarda (Fig. 3). Estos mediadores ejercen las mismas acciones
que la histamina, es decir, inducen hipotensin, broncoespasmo y aumento de la
motilidad intestinal, pero tienen un papel ms importante en las reacciones
anafilcticas prolongadas, que ocurren en un 15% de los pacientes, o en las bifsicas,
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en las que el paciente presenta una primera fase, que se resuelve por completo, pero 6
a 8 horas despus la sintomatologa vuelve a aparecer.
La
reaccin
ocurre
bifsica
en
20% de las
reacciones
anafilcticas.
La
que mantienen la
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IV.
MANIFESTACIONES CLINICAS
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larngeo, broncoespasmo.
Manifestaciones cutneas: prurito, eritema, urticaria, angioedema.
Manifestaciones gastrointestinales: nuseas y vmitos, diarrea,
abdominal.
Manifestaciones neurolgicas:
cefaleas,
acfenos,
vrtigos,
dolor
relajacin
de
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un posible alrgeno:
Irritacin de la piel o las mucosas.
Compromiso respiratorio.
Hipotensin o sntomas asociados.
Sntomas gastrointestinales persistentes.
Hipotensin despus de la exposicin al alrgeno
conocido para el paciente: presin arterial baja o
disminucin superior al 30% del valor inicial.
clnicas
y,
cuando
son
adecuadas,
pueden
salvar
vidas
V.
DIAGNSTICO
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a. DIAGNSTICO CLNICO
El
diagnstico
de
la
anafilaxia
es
fundamentalmente
clnico.
Recoger
una historia clnica detallada es esencial para la confirmacin del diagnstico inicial y la
correcta actuacin posterior. La Historia Clnica debe recoger informacin detallada
acerca de los acontecimientos inmediatamente anteriores al inicio del cuadro, tales
como la ingesta de alimentos, la toma de frmacos, la realizacin de ejercicio, la
picadura de insectos, contacto con materiales de ltex. Es fundamental que el cuadro
sea reconocido de rpidamente por el mdico que atiende al paciente, para
as poder actuar y tratar adecuadamente el episodio.
Se pueden realizar determinaciones de histamina en sangre y en orina y triptasa en
sangre.
b. DIAGNSTICO ETIOLGICO
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Es de suma importancia para poder prevenir futuras reacciones. Para ello nos
basaremos en la historia clnica y prestaremos especial atencin a alimentos ingeridos,
frmacos, picaduras de insectos o factores fsicos. Se puede determinar la IgE
especfica mediante pruebas cutneas o determinacin sangunea en el caso de
alimentos, algunos frmacos, ltex, anisakis simplex y venenos de himenpteros,
siempre basndonos en la historia clnica, y en algunos casos determinados se puede
realizar un test de provocacin con el alergeno sospechoso, aunque dado el potencial
riesgo de repetir la reaccin clnica se desaconseja.
c. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de la anafilaxia implica considerar todas las causas de
obstruccin respiratoria y de colapso vascular, incluyendo el tromboembolismo
pulmonar, las arritmias cardiacas, el taponamiento cardiaco, el infarto agudo de
miocardio, la sepsis, las convulsiones y las reacciones a la insulina. Mientras que
algunas entidades pueden ser fcilmente excluidas, algunas de ellas pueden requerir
una mayor vigilancia.
Los diagnsticos diferenciales de la anafilaxia ms importantes se resumen en el
siguiente cuadro:
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ANAFILAXIA
Entidad
Sndrome vasovagal
Globo histrico
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Sndrome Carcinoide
VI. TRATAMIENTO
Inicialmente, hay que detener la accin de cualquier agente causante, como un
frmaco intravenoso o una infusin. Es necesario atender al paciente en el rea
monitorizada de resucitacin, o traer los dispositivos necesarios incluyendo oxmetro,
tensimetro y un aparato de ECG. Hay que obtener una breve historia de exposicin al
posible alergeno y rpidamente evaluar la extensin y severidad de la reaccin, que
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ADRENALINA
La adrenalina es el frmaco de eleccin para la anafilaxia aguda, tanto la alrgica
mediada por IgE como la no alrgica. Se debe administrar adrenalina a todos los casos
salvo los ms triviales, y siempre si existe edema progresivo de la va area,
broncoespasmo o hipotensin. Tiene efectos adrenrgicos , 1 y 2 beneficiosos que
contrarrestan la vasodilatacin, el edema mucoso y el broncoespasmo. Otro papel
crucial de la adrenalina, a travs de los receptores adrenrgicos de 2, es
desencadenar un aumento de AMP cclico intracelular que inhibe la liberacin adicional
de mediadores de los mastocitos y basfilos, atenuando as la severidad de la reaccin
cuando la adrenalina se administra precozmente.
La adrenalina intramuscular se recomienda cuando la anafilaxia se trata precozmente y
si progresa lentamente, si el acceso venoso es difcil o se retrasa, o en los pacientes no
monitorizados. La dosis es de 0,01 mg/Kg hasta un mximo de 0,5 mg intramuscular,
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repetida cada 5-15 minutos si es necesaria. sta se inyecta diluida usando 0,01 ml/Kg.
de solucin a 1:1.000 de adrenalina hasta un mximo de 0,5 ml en el externo superior
del muslo. La adrenalina puede inyectarse a travs de la ropa, incluso cuando sea
autoadministrada. La adrenalina intramuscular es mejor que la subcutnea y debera
administrarse en el msculo vasto lateral del muslo, mejor que en el msculo deltoideo
del brazo.
Para los nios, las dosis seguras de adrenalina intramuscular son: 0,3 mg (0,3 ml en
una solucin 1/1.000) para nios con 6-12 aos, 0,15 mg (0,15 ml en una solucin de
1/1.000) para los de 6 meses hasta 6 aos, y 0,1 mg (0,1 ml en una solucin 1/1.000)
para los nios de menos de 6 meses de edad.
La administracin intravenosa slo est indicada cuando hay colapso vascular de
rpida progresin con shock, inminente obstruccin de la va area o broncoespasmo
crtico, y debera ser un mdico muy experimentado el que la administrara. La
adrenalina intravenosa se administra lentamente con sumo cuidado al paciente
monitorizado con ECG, tras la adecuada dilucin y ajustes segn evolucin, para evitar
o poder responder a complicaciones potencialmente mortales como arritmias
cardiacas, isquemia miocrdica y accidente cerebrovascular.
La dosis inicial de adrenalina intravenosa es solo 0,75-1,5 g/Kg (es decir, 50 100 g)
durante no ms de 5 minutos, dependiendo de la rapidez del empeoramiento y la
severidad. Esta dosis puede repetirse segn la respuesta. La mejor manera de
administrar la adrenalina intravenosa es en forma diluida: 1 mg adrenalina en 100 ml
suero normal (10 g/ml) empezando con 30-100 ml/hora, es decir 5-15 g/minuto,
segn la respuesta. Continuar con la infusin durante un mximo de 60 minutos
despus de la resolucin de todos los sntomas y signos de la anafilaxia, luego retirar
paulatinamente durante 30 minutos y parar; vigilar atentamente para detectar
cualquier indicio de recurrencia.
Aunque la adrenalina a 1:10.000 que contiene 100 g/ml est fcilmente disponible
como preparacin prediluida Min-I-Jet es difcil administrar lentamente a 10 g/min, con
cantidades iniciales suficientemente pequeas de 0,75-1,5 g/Kg o aproximadamente
50-100 g (0,5-1,0 ml). Reservar el uso de esta formulacin para el paciente con
parada cardiaca. Para los pacientes con edema de la va area alta o broncoespasmo,
es razonable administrar 5 mg de adrenalina nebulizada, o 5 ml de adrenalina a
1:1.000 adrenalina sin diluir, mientras se prepara la adrenalina parenteral.
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FLUIDOTERAPIA
Hay que insertar una cnula intravenosa de gran calibre cuanto antes a los pacientes
que muestran signos de shock. Administrar un bolo inicial de 10-20 ml/Kg de suero
normal, hasta un mximo de 50 ml/Kg totales para contrarrestar la gran extravasacin
de fluido y la vasodilatacin perifrica que sucede en cuestin de minutos en pacientes
con shock anafilctico. No hay datos que favorezcan el uso de coloides frente a
cristaloides.
CORTICOIDES
No son tiles en el tratamiento inicial de la anafilaxia, aunque se deben administrar
para evitar los sntomas tardos y las recadas. Se utiliza la hidrocortisona a dosis de 7 10 mg/Kg disueltos en SG5% en infusin IV a pasar en unos 10 minutos (ampollas
liofilizadas de 1 - 5 ml con 100 - 500 mg).
VII. DISCUSIN
Es necesario atender al paciente en el rea monitorizada de resucitacin, o traer los
dispositivos necesarios incluyendo oxmetro, tensimetro y un aparato de ECG. Hay
que obtener una breve historia de exposicin al posible alrgeno y rpidamente
evaluar la extensin y severidad de la reaccin, que incluye controlar los signos vitales
y buscar activamente signos de edema de la va area alta, broncoespasmo y shock
circulatorio. Con el paciente en posicin supina, se debe administrar oxgeno,
adrenalina
fluidos
como
tratamiento
principal,
para
estabilizar
el
estado
cardiorrespiratorio. Hasta que esto se haya conseguido, no juegan ningn papel los
antihistamnicos y los esteroides; incluso entonces, su utilidad es discutible.
La adrenalina es el frmaco de eleccin para la anafilaxia aguda, tanto la alrgica
mediada por IgE como la no alrgica. Se debe administrar adrenalina a todos los casos
y siempre si existe edema progresivo de la va area, broncoespasmo o hipotensin.
Tiene efectos adrenrgicos 12beneficiosos
que contrarrestan la vasodilatacin, el
edema mucoso y el broncoespasmo3. Otro papel crucial de la adrenalina, a travs de
los receptores adrenrgicos de 2, es desencadenar un aumento de AMP cclico
intracelular que inhibe la liberacin adicional de mediadores de los mastocitos y
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( ampolla) por va
potencialmente
mortales
como
arritmias
cardiacas,
isquemia
supina, preferentemente con las piernas elevadas para optimizar el retorno venoso.
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Fluidoterapia
Hay que insertar una cnula intravenosa de gran calibre cuanto antes a los pacientes
que muestran signos de shock. Se administra solucin de isotnica de NaCl por va
parenteral lo que ayuda a reestablecer el volumen sanguneo perdido debido a la
extravasacin propia del edema y la vasodilatacion de los vasos sanguneos elevando
la presin arterial.
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IX.
CONCLUSIONES GENERALES
El comienzo de las reacciones anafilcticas es brusco, aparece a los pocos
minutos dela exposicin al agente etiolgico, siendo los principales: urticaria,
angiodema, edema periorbital, de laringe, disnea, disfagia, taquicardia,
BIBLIOGRAFA:
1
2
3
LINCOGRAFA:
DISCUSIN FARMACOLGICA:
ANAFILAXIA
Consultada
el
de
agosto
del
2012.
FMH
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G
Disponible
en:
http://www.medicinageneral.org/revista_55/pdf/revision2.pdf
Lpez Snchez Francisco, Bosc Crespo Antonio, Garca Arias Carlota. Anafilaxia.
Consultada
el
de
agosto
del
2012.
Disponible
en:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y
%20Emergencias/anafila.pdf
Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunologa Peditrica. Anafilaxia Guas
para su Diagnstico y Tratamiento. Consultada en 5 de agosto del 2012. Disponible
en: http://www.compedia.org.mx/archivos/normas/anafilaxia.pdf