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Chamada Pblica 11/2014 - Programa de Bolsas de Mestrado e Doutorado

(Acordo CAPES/FA)
Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior - CII/CGPE/DPB/CAPES
SBN Quadra 02 bloco L lote 6 9 andar
CEP: 70040-020 Braslia DF

Anexo II - Formulrio de Cadastramento de


Bolsista no Pas
Instrues para o preenchimento do Formulrio:
a) Todos os campos so obrigatrios, exceto os marcados com asterisco (*);
b) O no preenchimento de qualquer campo implicar na no implementao da
bolsa;
c) O formulrio dever ser enviado por correio (endereo do cabealho) at, no
mximo, o dia 15 do ms de incio da vigncia da bolsa - formulrios postados
aps o dia 15 sero implementados no ms seguinte, sem a possibilidade de
pagamento retroativo;
d) Uma cpia digitalizada do formulrio preenchido dever ser encaminhada ao
e-mail projetos2@fundacaoaraucaria.org.br indicando o Programa/Edital a
que se refere, no assunto;
e) O envio do documento digital no garante a implementao da bolsa.

I. Dados do Projeto
Programa/Edital:
Ttulo da Dissertao ou Tese:
Orientador do projeto:
E-mail do orientador:
Nome da Instituio (IES):

II. Dados do Bolsista


Nome:
CPF:

RG:

Nacionalidade:
Estrangeira*

Brasileira

Nascimento:
Sexo:

masculino

feminino

E-mail:
Telefone para contato: ()
Passaporte n:
SIM

NO - Tipo:

Pas:

www.FundacaoAraucaria.org.br

*Se estrangeiro:
Visto permanente

Possui vnculo empregatcio:


*Se possui:
Tipo de empregador:
outros

SIM*

NO

IES no pas

rgo pblico ou entidade

empresa

Empregador:
Categoria funcional:
Tipo de afastamento:
com salrio

docente

no docente

integral

parcial

sem salrio

sem afastamento

Tempo do afastamento:

Maior nvel de titulao obtido:


IES de titulao:

Ano de titulao:
Pas:

III. Dados bancrios do bolsista (o bolsista dever ser o titular da


conta):
Banco Nome/n:
Agncia Nome/n:

Conta corrente n: -

IV. Dados do Curso


Nome da Instituio de execuo do projeto:
Programa de Ps-Graduao:
Matrcula no PPG (ms/ano):

Previso de concluso (ms/ano):

V. Dados da Bolsa
Incio da bolsa (ms/ano):

Durao (meses):

Modalidade da bolsa:
mestrado

doutorado

VI. Bolsas anteriores


Nvel

Incio
(ms/ano)

Trmino
(ms/ano)

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Agncia
financiadora

VII. Termo de compromisso


Declaro, para os devidos fins, que tenho cincia das obrigaes inerentes qualidade
de bolsista CAPES e, nesse sentido, COMPROMETO-ME a respeitar as seguintes
clusulas:
dedicao integral s atividades do programa de ps-graduao;
comprovar desempenho acadmico satisfatrio, consoante as normas
definidas pela entidade promotora do curso;
quando possuir vnculo empregatcio, estar liberado das atividades
profissionais sem percepo de vencimentos;
no possuir qualquer relao de trabalho com a instituio promotora do
programa de ps-graduao;
no acumular a percepo da bolsa com qualquer modalidade de auxlio ou
bolsa de outro programa da CAPES, ou de outra agncia de fomento pblica
nacional;
no se encontrar aposentado ou em situao equiparada;
carecer, quando da concesso da bolsa, do exerccio laboral por tempo no
inferior a dez anos para obter aposentadoria compulsria;
ser classificado no processo seletivo especialmente instaurado pela promotora
do curso;
realizar estgio docente de acordo com o regulamento especfico de cada
programa CAPES.
A inobservncia dos requisitos citados acima, e/ou se praticada qualquer fraude pelo
bolsista, implicar(o) no cancelamento da bolsa, com a restituio integral e
imediata dos recursos, de acordo com os ndices previstos em lei competente,
acarretando ainda, a impossibilidade de receber benefcios por parte da CAPES, pelo
perodo de cinco anos, contados do conhecimento do fato.
Tenho cincia que a bolsa ser implementada respeitando regras previstas no Edital.

Assinatura e carimbo do Orientador


Data e assinatura do bolsista

VIII. Declarao
Declaro estar de acordo com as informaes prestadas no item III e estar ciente do
vnculo empregatcio do bolsista, informado no item II, e que a atividade remunerada
desenvolvida pelo bolsista est relacionada sua rea de atuao e de interesse
para sua formao acadmica, cientfica e tecnolgica.

Assinatura e carimbo do Coordenador do Programa de Ps-Graduao

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