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Embriologia do Sistema
Genital Feminino
Jos Carlos J. Conceio

I NTRODUO
Conhecer o desenvolvimento do sistema genital feminino e sua anatomia fundamental para a compreenso de
sua fisiologia e de sua fisiopatologia, assim como para o tratamento de inmeras doenas ginecolgicas.
A estreita relao anatmica entre os sistemas genital e
urinrio reflete uma ntima relao embriolgica entre estes, parecendo, inclusive, que o urinrio pode influenciar o
desenvolvimento do genital. Ambos se originam do mesoderma e endoderma, e o incio do desenvolvimento do sistema urinrio antecede o do genital, ainda que grande parte
de suas evolues sejam concomitantes.
Assim sendo, iniciaremos nosso estudo abordando aspectos da embriologia do sistema urinrio mais diretamente
relacionados ao sistema genital por entender que essa ordem trar facilidades naturais.
O mesoderma intermedirio, que origina os dois sistemas, estende-se por todo comprimento da parede dorsal
do embrio. Na regio do tronco, as massas de mesoderma localizadas a cada lado da aorta primitiva so denominadas cordes nefrognicos (Fig.1.1). A partir delas,
surgem protuberncias longitudinais na parede dorsal da
cavidade celomtica que recebem o nome de cristas urogenitais (Fig.1.1), de onde se originaro as estruturas
renais e genitais.

S ISTEMA URINRIO
O desenvolvimento do sistema urinrio resume-se
sucesso cronolgica de trs grupos de rgos excretores: o
pronefro, o mesonefro e o metanefro (Fig. 1.2).
O pronefro surge no incio da quarta semana, constitudo por estruturas transitrias e no-funcionantes que
logo se degeneram. Embora a maioria dos seus ductos seja
utilizada pelo mesonefro, este surge no final da quarta semana, caudalmente ao pronefro.

Ainda que o mesonefro tambm seja um rgo excretor


transitrio, o ducto mesonfrico ou de Wolff (Fig. 1.2) de
grande importncia, pelas seguintes razes:
1. Cresce em direo caudal para se abrir na cloaca, estabelecendo a primeira comunicao de um canal excretor com o meio externo.
2. ponto de partida para o desenvolvimento do metanefro, que origina o rim definitivo.
3. Diferencia-se no ducto sexual, no sexo masculino.
4. Pode ter papel indutor do desenvolvimento do ducto
paramesonfrico ou de Muller, no sexo feminino.
O rim mesonfrico consiste em glomrulos e tbulos
mesonfricos, que desembocam no ducto mesonfrico e que
funcionam interinamente at que os rins permanentes se
desenvolvam.
O metanefro inicia seu desenvolvimento na quinta semana, originando os rins permanentes que comeam a produzir urina entre a nona e a 11a semanas. Consiste no
divertculo metanfrico ou broto ureteral e na massa metanfrica de mesoderma intermedirio.
O broto ureteral se origina do ducto mesonfrico prximo sua entrada na cloaca. o primrdio do ureter, pelve
renal, clices e tbulos coletores e, medida que se alonga
em direo cranial e penetra o mesoderma metanfrico,
induz formao da massa metanfrica de mesoderma intermedirio na sua extremidade (Fig. 1.3). A massa metanfrica originar a unidade funcional renal (nfron).
importante notar que a localizao inicial dos rins
na pelve, um prximo ao outro. Com o crescimento do
abdome e da pelve, os rins passam, gradualmente, a uma
localizao abdominal e se afastam, chegando a uma posio definitiva em torno de 19 semanas. Portanto, a sua
ascenso ou migrao cranial se deve muito mais ao crescimento caudal do corpo do embrio do que ao seu prprio
deslocamento cranial.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Tubo neural

Notocrdio
Cordo nefrognico

Prega urogenital

Intestino mdio

A cloaca (origem endodrmica) dividida pelo septo


urorretal numa poro dorsal e outra ventral ou seio urogenital (Fig.1.4). Este, por sua vez, contm trs partes:
1. Cranial vesical contnua com o alantide.
2. Parte mdia plvica que origina toda a uretra e a bexiga.
3. Parte caudal flica que cresce em direo ao tubrculo
genital.

Celoma
intra-embrionrio

Saco vitelino

Poro
vesical

Fig. 1.1 Cordes nefrognicos e cristas urogenitais com


suas relaes anatmicas.

Poro plvica

Seio
urogenital

Poro flica

Pronefros
Reto

Ducto mesonfrico
B
Metanefros
Bexiga

Urter
Reto
Alantide

Septo urorretal
Ducto
mesonfrico

Cloaca

Fig. 1.4 A) A cloaca dividida, pelo septo urorretal, nas


pores ventral e dorsal. B) A massa metanfrica progride
no seu desenvolvimento para originar o rim definitivo.

Broto ureteral
Fig. 1.2 Desenvolvimento dos rins e ureteres.

Seio urogenital
Mesonefro
Ducto
mesonfrico
Broto ureteral

Septo urorretal

A regio do trgono vesical derivada das pores finais


do ducto mesonfrico. O epitlio vesical se origina do endoderma do seio urogenital. medida que a bexiga se alarga,
passa a incorporar as pores distais do ducto mesonfrico
e os orifcios ureterais se afastam, abrindo-se diretamente
na bexiga (Fig.1.5).
O ducto mesonfrico degenera no sexo feminino.

D ETERMINAO DO SEXO
O sexo gentico determinado na fecundao pelo
tipo de espermatozide. Entretanto, o sistema genital permanece morfologicamente indiferenciado em ambos os sexos at a stima semana, quando as gnadas comeam a
adquirir suas caractersticas. A este perodo denomina-se
estgio indiferenciado do desenvolvimento sexual.
As gnadas se originam de trs fontes:

Fig. 1.3 Broto ureteral originando-se do ducto mesonfrico e


induzindo a formao da massa metanfrica em sua extremidade.
O septo urorretal dividir, progressivamente, a cloaca.

1. Mesotlio ou epitlio mesodrmico que recobre a parede posterior do abdome.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A
Mesonefros

Na quinta semana, surge uma rea de espessamento


do epitlio celomtico (mesotlio) medialmente ao mesonefro, que se tornar mais evidente com a proliferao do
epitlio e do mesnquima subjacente, produzindo uma protuberncia, a crista gonadal (Figs. 1.6 e 1.7).

Broto ureteral
Ducto mesonfrico

Ducto mesonfrico

Aorta

Mesonefros
B

Ducto mesonfrico
Metanefros
Prega gonadal

Ducto paramesonfrico

Urter
Fig. 1.7 Proliferao do epitlio celomtico e do mesnquima
subjacente, formando a crista gonadal. Clulas germinativas
chegam crista gonadal.
Fig. 1.5 A) Bexiga se alarga e incorpora as pores distais
dos ductos mesonfricos, que participaro na formao do
trgono vesical. B) Os orifcios ureterais passam a se abrir
diretamente na bexiga.

2. Mesnquima subjacente a esse epitlio.


3. Clulas germinativas primordiais (Fig. 1.6).

Ducto
mesonfrico

Primrdio
da gnada

Clulas
germinativas
primordiais

Fig. 1.6 Clulas germinativas migram pelo mesentrio para


chegar s cristas gonadais.

As clulas germinativas primordiais migram da parede


da vescula vitelina (endoderma) atravs do mesentrio do
intestino posterior at as cristas gonadais, chegando ao
mesnquima e se incorporando aos cordes sexuais primrios, na sexta semana.
Ainda por volta da sexta semana, o epitlio celmico
emite projees digitiformes que penetram o mesnquima e
que so chamadas de cordes sexuais primrios (Fig. 1.8).
Nesse estgio, a gnada consiste em um crtex externo e
em uma medula interna. Nos embries com carga cromossomial XX, o crtex diferencia-se em ovrio com regresso
da medula e nos embries de carga XY a medula se diferencia em testculo com regresso do crtex.

Clulas
germinativas
primordiais

Intestino posterior
Mesnquima
Fig. 1.8 Projees do epitlio celomtico formando os
cordes sexuais.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A diferenciao em testculo requer a presena do


cromossomo Y, que contm no seu brao curto o gen SRY
(sex determining region of Y), que regula o fator determinante do testculo (TDF) (Fig. 1.9). A diferenciao da
gnada em ovrio requer a presena de dois cromossomos
X e ausncia de Y.
O tipo de gnada presente determina o tipo de diferenciao sexual que ocorrer nos ductos genitais e na genitlia externa. A testosterona, produzida no testculo fetal,
determina a masculinizao, enquanto a diferenciao primria feminina no depende de hormnios e ocorre mesmo
na ausncia de ovrios.
O desenvolvimento do ovrio mais lento que o do testculo, e se d sob a influncia do cromossomo X e de um
gen autossmico. Sua identificao histolgica s possvel
a partir da dcima semana. Os cordes sexuais primrios se
estendem para a medula e formam a rete ovarii, estrutura
rudimentar que regride com os cordes sexuais primrios.

Uma nova gerao de clulas epiteliais prolifera em forma


de digitaes para originar os cordes sexuais secundrios
(cordes corticais), que se estendem do epitlio da superfcie (mesotlio epitlio celmico) para o mesnquima subjacente, incorporando durante o seu crescimento as clulas
germinativas primordiais. Em torno da 16a semana, esses
cordes comeam a se fragmentar, formando grupamentos
celulares isolados denominados folculos primordiais, que
consistem em uma oognia, derivada de uma clula germinativa primordial circundada por uma camada de clulas
foliculares derivadas do cordo sexual (Fig. 1.10).
As oognias tm atividade mittica, o que leva produo de milhares dessas clulas durante a vida fetal, no
havendo, entretanto, formao de novas oognias na vida
ps-natal. Muitas degeneram antes do crescimento, mas
cerca de 2 milhes remanescentes crescem e se tornam os
ovcitos primrios. Os ovcitos permanecem no estgio de
prfase da primeira diviso meitica, s passando metfa-

Carga
Gentica

XX

XY

Gnada indiferenciada
7a semana

TDF

Crtex

Medula

Ovrio

Testculo

Ausncia de
testosterona

Inibe
mesonfrico

Ausncia de
AMH ou MIS

Desenvolve
paramesonfrico

AMH ou MIS

Inibe
paramesonfrico

Fig. 1.9 Diferenciao das gnadas e dos ductos genitais.

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Testosterona

Desenvolve
mesonfrico

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Os ocitos primrios envolvidos por uma ou mais camadas


de clulas foliculares cilndricas constituem o folculo primrio, assim permanecendo at a puberdade. O mesnquima
que circunda os folculos primrios forma o estroma ovariano.

Epitlio superficial
(germinativo)
Cordo epitelial
desenvolvendo-se
Tnica
albugnea

GENITLIA INTERNA DUCTOS GENIT


AIS
ENITAIS
Tanto os embries masculinos quanto os femininos possuem dois pares de ductos genitais que permanecem indiferentes at a quinta ou sexta semana.

Crtex

Os ductos mesonfricos ou de Wolff so essenciais no


sistema reprodutor masculino, desenvolvendo-se s custas
da ao da testosterona produzida pelo testculo fetal. Ao
lado disso, a produo de uma glicoprotena inibidora mulleriana (MIS mullerian inhibiting substance) ou hormnio antimulleriano (AH antimullerian hormone) faz
regredir o ducto paramesonfrico ou de Muller (Fig. 1.9).
No sexo feminino, ocorre regresso do ducto mesonfrico pela ausncia de testosterona e desenvolvimento do ducto
paramesonfrico pela ausncia de MIS. Para isso, no h
dependncia da presena de ovrios ou hormnios (Fig. 1.9).

vulos primrios

Folculos primordiais

Fig. 1.10 Folculos primordiais constitudos por uma oognia


envolta por uma camada de clulas foliculares.

se graas ao do pico de LH pr-ovulatrio, quando haver a extruso do primeiro corpsculo polar. Estima-se
que apenas 0,01% do nmero original de ocitos ser utilizado durante a vida reprodutiva. Os demais sofrero o processo de atresia.

Os ductos paramesonfricos (Figs. 1.7 e 1.8) so resultado de uma invaginao do epitlio celmico (mesotlio) no
mesnquima subjacente a cada lado do corpo do embrio,
lateralmente s gnadas e aos ductos mesonfricos. Sua extremidade cranial se abre na cavidade peritoneal e os ductos
caminham na direo caudal, paralelos ao ducto mesonfrico, at a regio plvica do embrio, quando cada um se dirige
para dentro, cruzando ventralmente os ductos mesonfricos, at se encontrarem e se fundirem na linha mdia para
formar o primrdio tero-vaginal. Essa estrutura se projeta
na parede dorsal do seio urogenital produzindo uma elevao denominada tubrculo mulleriano (Fig. 1.11).

Gnadas

Abertura do ducto
paramesonfrico
Ducto mesonfrico
Ducto paramesonfrico

Bexiga em desenvolvimento

Metanefros

Primrdio do clitris

Fig. 1.11 A) Relao entre os ductos mesonfricos e paramesonfricos. B) Os ductos paramesonfricos fundidos na linha
mdia se projetam no seio urogenital formando o tubrculo mulleriano.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

As tubas uterinas se desenvolvem a partir da poro


cranial no fundida dos ductos paramesonfricos. A poro
caudal d origem ao tero e poro superior da vagina. A
fuso dos ductos paramesonfricos leva formao de duas
dobras peritoneais laterais, os ligamentos largos, e a dois
compartimentos, o reto-uterino e o vsico-uterino.
O contato do primrdio tero-vaginal com o seio urogenital induz a formao de um par de protuberncias endodrmicas, os bulbos sinovaginais, que se estendem do seio
urogenital para a extremidade caudal do primrdio tero-vaginal. A fuso dessas estruturas forma um cordo slido chamado placa vaginal (Fig. 1.12). Mais tarde, as clulas centrais
dessa placa se fragmentam, originando a luz da vagina.
H controvrsias quanto origem do epitlio da vagina.
Alguns autores acreditam que no tero superior o epitlio se
origina do primrdio tero-vaginal, e os dois teros inferiores, do seio urogenital. Na opinio da maioria dos pesquisadores todo epitlio derivado da placa vaginal (endoderma).
O crescimento de brotos epiteliais a partir do seio urogenital (endoderma) para o mesnquima origina as glndulas vestibulares maiores (Bartholin) (Fig. 1.12).

Ligamento tero-ovariano

Epoforo

Bexiga
Paraoforo

tuba uterina, podem persistir como um apndice vesicular


denominado hidtide de Morgagni, prximo s extremidades das trompas (Fig. 1.12).

GENITLIA EXTERNA
indiferenciada at a stima semana e a diferenciao
completa no se d antes da 12a semana. No incio da quarta semana, uma proliferao do mesnquima produz o tubrculo genital em ambos os sexos, na extremidade cranial
da membrana cloacal, que se alonga e forma o falus. Logo se
desenvolvem uma prega lbio-escrotal e uma prega urogenital, a cada lado da membrana cloacal (Fig. 1.13).
Ao fim da sexta semana, o septo urorretal se funde com
a membrana cloacal dividindo-a em membrana dorsal anal
e ventral urogenital. Ambas se rompero em torno de uma
semana, originando o nus e o orifcio urogenital. No feto
feminino, a uretra e a vagina se abrem numa cavidade comum, o vestbulo vulvar.
Parece que os estrognios produzidos pela placenta e
ovrios fetais esto envolvidos na feminilizao da genitlia
externa. Cessa o crescimento do falo que se transforma em
clitris. As pregas urogenitais no se fundem, como no sexo
masculino, exceto na poro posterior, e originam os lbios
menores. As pregas lbio-escrotais se fundem posteriormente, para formar a comissura labial posterior e, anteriormente,
formando a comissura labial anterior e monte de vnus. A
maior parte da extenso das pregas lbio-escrotais permanece separada formando os lbios maiores (Fig. 1.13).

Tubo uterino
Uretra
tero
Ligamento
redondo

Tubrculo genital

Localizao inicial
do ducto mesonfrico

Prega urogenital
Proeminncia
lbio-escrotal

Uretra
Glndulas
para-uretrais

Falo

Placa vaginal

Membrana cloacal

Glndula de Bartholin

Fig. 1.12 Placa vaginal (endoderma), que ganha luz e


origina a vagina. Desenvolvimento das glndulas de Bartholin.
Epoforo, paraoforo e ductos de Gartner remanescentes
dos ductos mesonfricos.

Estgio independente
Anal
membrana

Tanto no homem quanto na mulher adultos, pode haver vestgios dos ductos mesonfricos ou paramesonfricos.
Na mulher, um dos remanescentes do ducto mesonfrico
mais freqentemente encontrado o epoforo, correspondente aos ductos eferentes e epiddimo no homem, localizado no meso-ovrio. Nas proximidades do tero pode haver
tbulos rudimentares denominados paraoforo. Fragmentos do ducto mesonfrico, correspondentes aos ductos deferentes e ejaculatrio, podem persistir, como o ducto de
Gartner entre os folhetos do ligamento largo, ao longo das
paredes laterais do tero e da vagina (Fig. 1.12).
Partes da extremidade cranial do ducto paramesonfrico, que no participaram da formao do infundbulo da

Glande do clitris

Sulco uretral

Grande
lbio
Pequeno
lbio

Fig. 1.13 A) Fases indiferenciadas da genitlia externa.


B) Pregas urogenitais originam os pequenos lbios e pregas
lbio escrotais originam os grandes lbios.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

E ST
ADOS INTERSEXUAIS E
STADOS
MALFORMAES DO SISTEMA GENIT
AL
ENITAL
Os estados intersexuais caracterizam-se por defeitos
da determinao e diferenciao das gnadas, acompanhados por alteraes do fentipo. Podem ser assim agrupados:

Disgenesias Gondicas
a sndrome de Turner a forma mais caracterstica. O
caritipo 45 X0 e as gnadas so rudimentares, com
aspecto de fita, no apresentando elementos histolgicos de
ovrio ou testculo. Uma vez que no h testculo e andrognio, a genitlia feminina, porm no h desenvolvimento
dos caracteres sexuais secundrios por falta de estrognio.
Vrias alteraes somticas constituem os estigmas de Turner: baixa estatura, pregas de epicanto, orelhas em abano,
pescoo alado, cbito valgo, implantao baixa dos cabelos na
nuca, alm de possveis malformaes cardacas e renais.

Sndrome de Klinefelter
O caritipo mais comum 47 XXY. Logo, o fentipo
masculino, mas os testculos so pequenos, h azoospermia e ginecomastia.

Pseudo-hermafroditismo
Caracteriza-se pela discrepncia entre o sexo gondico e
a genitlia externa. Pode ser masculino ou feminino, dependendo da gnada ser testculo ou ovrio, respectivamente.

Pseudo-hermafroditismo masculino: a gnada um


testculo (XY) e a genitlia dbia ou feminina por
reduo de atividade andrognica. A sndrome do testculo feminilizante ou de Morris o exemplo mais
clssico.
Pseudo-hermafroditismo feminino: as gnadas so ovrios (XX), a genitlia interna feminina, mas a genitlia
externa apresenta maior ou menor grau de masculinizao, denotando ao andrognica. Esta pode ser secundria hiperplasia congnita das supra-renais ou
ingesto de drogas com efeito andrognico, pela me,
durante a gestao.

Her
mafr
oditismo V
er
dadeir
o
Hermafr
mafroditismo
Ver
erdadeir
dadeiro
condio muito rara. H presena de ovrio e testculo, separadamente em gnadas opostas, ou na mesma gnada
(ovotestes). A genitlia externa tem aspecto varivel.
O sistema genital pode ser sede, tambm, de malformaes no associadas a defeitos da diferenciao gonadal,
resultantes de disgenesias dos ductos mullerianos ou distrbios de sua fuso.
Assim, os defeitos de fuso podem originar teros didelfos, bicornos ou septados (Fig. 1.14). As disgenesias variam entre tero unicorno, graus variados de hipoplasia
uterina, at a agenesia de tero e vagina (sndrome de
MayerRoktanskyKusterHuser).
So importantes, ainda, as anomalias da canalizao
da placa vaginal, resultando os septos vaginais transversais.

Fig. 1.14 Malformaes uterinas: A) tero didelfo com vagina dupla; B) tero didelfo com vagina nica; C) tero bicorno; D)
tero bicorno com um corno rudimentar; E) tero septado; F) tero unicorno.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Na genitlia externa podem ocorrer anomalias de desenvolvimento dos pequenos lbios, como hipoplasias, hipertrofias e assimetrias; do clitris, como a agenesia e a
hipertrofia; e do hmen, destacando-se pela maior freqncia e importncia clnica, a imperfurao.

3.

BIBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT

6.

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2.

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JS Novaks Gynecology. 12th ed. Philadelphia. Williams & Wilkins 1993. p. 71.
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4.

5.

7.

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Moore KL, Persand TVN. The developing human clinically
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Anatomia do Sistema
Genital Feminino
Jos Carlos J. Conceio
Jos Gonalves Veloso

I NTRODUO
Parte do sistema genital feminino se situa na parte inferior do tronco, no interior da cavidade plvica. A estrutura
ssea desta cavidade confere a estes rgos, e poro
distal dos sistemas urinrio e digestrio, uma grande proteo mecnica s comparada proteo ssea dada ao sistema nervoso central. O acesso cirrgico a eles s pode ser
feito pela abertura inferior, atravs do perneo, ou pela abertura superior, atravs da parede abdominal ntero-lateral.
Os demais elementos sexuais esto localizados fora da cavidade plvica, no perneo.

CINTURA PL
VICA
LVICA
Localizada na poro inferior do tronco, forma um elo
entre a coluna vertebral e os membros inferiores. Alm de
fornecer proteo mecnica ao seu contedo visceral atua
tambm como elemento imprescindvel sustentao e
para a locomoo por apresentar, em toda sua circunferncia externa, inseres dos msculos do tronco e dos
membros inferiores, alm das articulaes coxo-femorais.

PEL
VE SSEA
ELVE
formada pelos ossos ilacos, que se articulam anteriormente atravs de uma unio fibro-cartilaginosa, a snfise
pbica, e posteriormente com o sacro, atravs de articulaes sinoviais planas compostas por potentes ligamentos
externos, que limitam os movimentos destas articulaes a
pequenos deslizamentos de acomodao postural. Destes
ligamentos, o sacro-tuberal e o sacro-espinhal merecem
destaque no estudo da pelve feminina.
A face interna da pelve ssea apresenta acidentes sseos
que se estendem do promontrio ao pbis formando a linha
terminal de cada lado (promontrio, linha arciforme, crista
pectnea e crista do pbis). A unio das linhas terminais direita e esquerda forma uma circunferncia ssea que limita a

pelve menor (verdadeira) da pelve maior (falsa), atravs de


um plano imaginrio nesta regio (Fig. 2.1). Este limite da
pelve denominado estreito superior da cavidade plvica.
Em suas dimenses apresenta trs dimetros principais:
1. Dimetro ntero-posterior: (conjugado): do promontrio snfise pbica. Como a snfise pbica apresenta
variaes na sua espessura, encontramos trs dimetros com mensuraes diferentes:
a. Conjugado anatmico: da borda superior do pbis
ao promontrio, mede aproximadamente 11 cm.
b. Conjugado verdadeiro (vera): da superfcie mais
posterior da snfise pbica ao promontrio, mede
aproximadamente 10,5 cm.
c. Conjugado diagonal: da borda inferior da snfise pbica ao promontrio, mede aproximadamente 12,5
cm. Pode ser mensurado pelo toque vaginal.
2. Dimetro ltero-lateral (transverso): o maior dimetro deste estreito e mede aproximadamente 13,5 cm.
3. Dimetros oblquos: das articulaes sacro-ilacas s eminncias leo pectneas, medem aproximadamente 12 cm.
A abertura inferior da cavidade plvica, estreito inferior, limitada anteriormente pela borda inferior do
pbis, posteriormente pelo pice do cccix e lateralmente
pelas tuberosidades isquiticas, que se conectam ao sacro atravs do ligamento sacro-tuberal e com o pbis atravs do ramo squio pubiano. Neste estreito, o dimetro
transverso (bi-isquitico) mede em torno de 11 cm e o
dimetro ntero-posterior do pbis ao cccix mede cerca
de 9,5 cm.
Entre o estreito superior e o inferior encontramos o
estreito mdio, um plano que se estende de S4 posteriormente, pbis anteriormente, e as espinhas isquiticas lateralmente. Neste estreito, o dimetro transverso bi-espinhal
mede entre 9,5 a 10,5 cm e o ntero-posterior, aproximadamente, 11,8 cm.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Dimetrto ntero-posterior

Promontrio

Transverso (~ 13 cm)
Espinha isquitica
Oblquo (~ 12,5 cm)
Snfise pbica
Tuberosidade isquitica

Fig. 2.1 Pelve ssea. A unio das linhas terminais constitui uma circunferncia que delimita a pelve alta (falsa) da pelve
baixa (verdadeira).

Devido a variaes encontradas nos dimetros da cavidade plvica ao nvel destes estreitos, durante o trabalho de
parto, os diferentes segmentos do feto (cabea, ombros e
pelve), quando impulsionados pelas contraes uterinas, so
obrigados a se adaptarem aos seus maiores dimetros e,
para tanto, descrevem em movimento espiral na sua descida at o estreito inferior.

DIAFRAGMAS PL
VICO E UROGENIT
AL
LVICO
ROGENITAL
Diafragma Plvico
O estreito inferior da cavidade plvica obliterado por
um conjunto de estruturas que se fixam no contorno sseo
da pelve e se dispe como um diafragma, separando a cavi-

Snfise pbica

dade plvica da regio perineal. constitudo pelo msculo


elevador do nus e pelo coccgeo.
O msculo elevador do nus origina-se ao longo de
uma linha que se estende da espinha isquitica ao pbis.
Neste trajeto, cruza o msculo obturador interno, cuja fscia se espessa formando o arco tendneo do msculo elevador do nus (Fig. 2.2). Distinguem-se trs conjuntos de
fibras musculares:
a. Msculo pubococcgeo: formado por fibras que se originam no pbis e se dirigem posteriormente, inserindo-se
no cccix. Fibras da poro mais medial deste msculo
formam feixes que se fixam na uretra e na vagina, contornam a uretra e formam, com o msculo do lado oposto, esfncteres voluntrios.

Ligamento arqueado do pbis


Veia dorsal profunda do clitris
Msculo pubovaginal

Ligamento inguinal
(de Poupart)

Uretra
Vagina
Canal obturatrio
Fscia sobre o msculo
obturador interno
Msculo pubococcgeo ppte. dito
Arco tendneo do msculo
levantador do nus
Reto
Parte iliococcgea do msculo
levantador do nus
Espinha isquitica

Msculo obturador
interno

Msculo
isquiococcgeo

Msculo iliococcgeo
Msculo piriforme
Cccix

Ligamento sacro-coccgeo anterior


Promontrio sacral
Fig. 2.2 Revestimento interno da pelve. Msculos elevador do nus e coccgeo.

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b. Msculo puborretal: formado por fibras que se originam


no pbis e arco tendneo, contornam o reto e se fixam no
ligamento anorretal. Este msculo forma, com o seu homologo contralateral, uma ala ao nvel da juno anoretal. Algumas destas fibras musculares se misturam com
as fibras do msculo esfncter externo do nus e com a
camada longitudinal do reto.

Diafragma Urogenital

c. Msculo ileococcgeo: formado por fibras que se


dispem mais lateralmente e se originam da poro
posterior do arco tendneo e da espinha isquitica,
dirigindo-se para as pores laterais do cccix e ligamento anococcgeo.

Completando o diafragma plvico, o msculo coccgeo


origina-se na espinha isquitica e dirige-se posteriormente
para se inserir na borda lateral da poro inferior do sacro e
superior do cccix. Este msculo atua elevando e estabilizando o cccix.

O diafragma urogenital formado por dois msculos


transversos: superficial e profundo. O msculo transverso
superficial origina-se da parte mais inferior da superfcie
interna do ramo squio-pubiano, adjacente ao tuber isquitico, e se insere no centro tendneo do perneo, frente do
reto. O msculo transverso profundo origina-se de toda
extenso do ramo squio-pubiano e se fixa, com o seu homlogo, na rafe mediana. Com a unio destes msculos na
linha mdia, contornando a vagina e a uretra, e com algumas fibras se fixando na vagina e outras se fundindo com o
msculo esfncter da uretra, este diafragma auxilia na funo esfincteriana voluntria exercida pelo msculo elevador
do nus. O diafragma urogenital coberto, superiormente,
por uma delicada fscia denominada fscia superior do diafragma urogenital e, inferiormente, pela fscia inferior do
diafragma urogenital. Esta mais densa e resistente e tambm denominada ligamento triangular.

A inervao dos msculos do diafragma plvico somtica e alcana os msculos atravs de fibras nervosas
provenientes de S3, S4 e S5.

A inervao dos diafragmas, plvico e urogenital, realizada por ramos motores de S2, S3 e S4, que alcanam os
msculos atravs dos nervos pudendos internos.

O msculo elevador do nus, alm da funo de obliterar a extremidade inferior da cavidade abdominal e oferecer resistncia presso intra-abdominal dando apoio e
sustentao aos rgos plvicos, funciona como esfncter
voluntrio das estruturas tubulares que o atravessam.

O diafragma plvico est revestido por fscias, tanto na


superfcie superior, pela fscia diafragmtica plvica superior, quanto na inferior (perineal), pela fscia plvica
inferior. Na linha mdia, frente do reto, observa-se um
hiato muscular que ser obliterado pela unio das fscias
viscerais com a fscia diafragmtica superior. Este fechamento dbil em comparao a um segundo plano muscular, o diafragma urogenital.

Localiza-se no perneo anterior, entre o reto e o pbis,


abaixo do msculo elevador do nus (Fig. 2.3). Apresenta
uma disposio horizontal e, uma vez que o diafragma plvico apresenta disposio oblqua, estes diafragmas s esto
em contato no nvel da rafe mediana.

TECIDO CONJUNTIVO PL
VICO
LVICO
S UBPERITONEAL
O assoalho plvico compreende no s o diafragma plvico, constitudo pelos msculos e fscias acima descritos,
mas tambm as vsceras plvicas, o tecido conjuntivo que as
envolve e o peritnio que recobre todo esse conjunto.

Msculo piriforme

Espinha isquitica
Linha arqueada do osso ilaco

Msculo Coccgeo

Msculo obturador interno e fscia (seccionada)


Arco tendneo do msculo levantador do nus
Canal obturatrio
Parte iliococcgea do msculo levantador do nus
Reto
Parte pubococcgea do msculo levantador do nus
Vagina
Uretra
Ligamento transverso do perneo
Fscias superior e inferior do diafragma urogenital

Msculo levantador
do nus (esquerdo)
(seccionado)
Msculo esfncter
externo do nus

Msculo transverso superficial do perneo


Fig. 2.3 Diafragmas plvico e urogenital.

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11

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

O tecido conjuntivo plvico subperitoneal assim chamado uma vez que se localiza entre a fscia plvica (diafragma plvico), inferiormente, e o peritnio plvico, acima, e
nada mais do que o mesmo tecido que ocupa o espao
extraperitoneal do restante da cavidade abdominal. A diferena que tem um desenvolvimento mais acentuado na
escavao plvica, assim como na regio posterior da parede do abdome, onde se alojam os rins.
constitudo por uma camada espessa de tecido conjuntivo, originalmente frouxo, com variada infiltrao de
tecido adiposo, e envolve parcial ou totalmente as vsceras
plvicas, preenchendo o espao denominado cavo plvico
subseroso. Nesse tecido conjuntivo esto mergulhadas, total ou parcialmente, as vsceras plvicas e por ele transitam, ainda, vasos sangneos, linfticos e nervos da pelve,
assim como a poro inferior do ureter (ureter plvico)
(Fig. 2.4).

O desenvolvimento motor e o surgimento de novas necessidades fisiolgicas dos rgos plvicos requerem maior
eficincia do sistema de conteno desses rgos. Com isso,
surgem condensaes de tecido conectivo em torno do conjunto visceral da pelve, que formam as bainhas dessas vsceras, assim como condensaes em direo s paredes da
pelve, constituindo ligamentos que estabelecem conexes
entre as vsceras e a parede. No sentido sagital identificamse os ligamentos pubo-vesical, vsico-uterino e tero-sacro.
Em direo parede lateral da pelve forma-se o ligamento
que recebe as denominaes de ligamento cardinal, ou de
Mackenrodt, ou paramtrio. O conjunto desses ligamentos
forma uma figura radiada em torno do tero, conhecida
como retinculo do tero, ou formao radiada de Freund,
ou aparelho de suspenso das vsceras plvicas (Fig. 2.5),
pois se acredita que tenha a funo de mant-las suspensas
distncia do diafragma plvico.

tero (tracionado
para cima)
Plano de seco

Tuba uterina
(de Falpio)
Ligamento
prprio do
Ovrio

ngulo de viso

Margem seccionada
do peritnio

Ovrio

Ligamento
redondo
Artria e veia
ilacas internas

Margem plvica
(linha terminal)
Colo do tero
Artria vaginal
Ureter

Membrana
obturadora
Fscia do
obturador interno

Fscia uterovaginal

Msculo obturador interno


Ramo inferior
do osso pbico
Fscias superior e inferior
do diafragma plvico
Fscias superior e inferior
do diafragma urogenital
Vagina
Artria para o bulbo vestibular
Parte terminal do ligamento redondo

Lbio menor

Vestbulo

Parede

Fig. 2.4 Corte frontal da pelve ao nvel do colo do tero. Tecido conjuntivo subperitoneal contendo vascularizao, e
atravessado pelo ureter em seu trajeto at a bexiga.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

d. Espao retro-vesical ou vsico-uterino, limitado anteriormente pela bexiga e, posteriormente, pelo tero.
e. Espao para-vesical, ao lado da bexiga, limitado pelos
ligamentos cardinais e a parede lateral da pelve.

Lig. perossacro
Lig. cardinal

f. Espao pr-vesical ou de Retzius, situado anteriormente


bexiga, entre sua parede anterior e a face posterior do
osso da pube.

V ASCULARIZAO
A pelve e as vsceras nela situadas recebem irrigao
sangnea de trs artrias principais (Fig. 2.6):
a. Artria ilaca interna ou hipogstrica.
b. Artria ovariana.
Fig. 2.5 Retinculo do tero formado por condensaes do
tecido conjuntivo plvico.

As condensaes do tecido conjuntivo delimitam, ainda, espaos no cavo plvico subperitoneal, assim designadas,
de trs para diante:
a. Espao retrorretal ou pr-sacro, situado entre a face
anterior de sacro e a parede posterior do reto.
b. Espao laterorretal ou pararretal, situado lateralmente
ao reto e limitado pelas paredes laterais da pelve e os
ligamentos cardinais.
c. Espao pr-retal ou reto-vaginal, situado anteriormente ao reto e limitado por sua parede anterior, posteriormente, e a parede posterior da vagina, por diante.

Artria e veia renais

Artria e veia ovricas


Ureter
Veia cava inferior

c. Artria sacra mdia.


A artria hipogstrica provm da bifurcao da artria
ilaca primitiva ao nvel da borda superior da asa do sacro,
de onde se dirige para baixo e para diante num trajeto de 3
a 4 cm para dividir-se em 11 ramos, na mulher, a saber:
1. Ramos intraplvicos viscerais: umbilical, vesical inferior, hemorroidria mdia e uterina.
2. Ramos intraplvicos parietais: iliolombar e sacra lateral.
3. Ramos extraplvicos: obturadora, isquidica, gltea e
pudenda interna.
Interessa-nos, particularmente, a artria uterina, que
toma direo medial caminhando para o colo uterino. A
dois centmetros de alcanar o colo, cruza por cima o ure-

Artria e veia renais


Artria e veia ovricas
Aorta
Ureter
Artria mesentrica inferior
Msculo psoas maior
Artria e veia ilaca comum
Artria sacra mdia
Artria retal superior
Artria ovrica
Artria ilaca interna
Artria ilaca externa
Artria e nervo obturatrio
Artria umbilical
Artria retal mdia
Artria uterina
Artria vaginal
Artria vesical inferior

Artria e veia epigstricas inferiores


Artria umbilical
Artrias vesicais superiores

Fig. 2.6 Vascularizao da pelve e da genitlia interna.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

ter, ao qual fornece um ramo, e, a seguir, um ramo para a


vagina, a artria vaginal. Chegando ao tero passa a ter
trajeto ascendente e tortuoso, acompanhando a parede
lateral do rgo, entre as lminas do ligamento largo, at a
juno com a trompa. A partir da dirige-se lateralmente,
no mesossalpinge, para anastomosar-se com ramo da artria ovariana. No seu percurso, a artria uterina fornece
ramos para o colo e corpo uterinos, trompas e ligamentos
redondos.
A artria pudenda interna tambm tem importncia no
suprimento sangneo da genitlia; toma direo caudal
saindo da pelve pelo forame isquitico maior, contorna a
espinha citica e volta a penetrar na pelve pelo forame isquitico menor; ganha a fossa isquiorretal, onde d ramos para
o reto (artria hemorroidria inferior) e alcana a margem
medial do ramo inferior da pube. Termina como artria dorsal do clitris, depois de fornecer ramos para os lbios vulvares, vagina, bulbo vestibular, perneo e vrios msculos.
A artria ovariana ramo direto da aorta e dirige-se
para a pelve atravs do ligamento lumboovrico ou infundbulo-plvico, at alcanar o hilo ovariano. No seu trajeto,
cruza os vasos ilacos, ao penetrar na pelve, e mantm ntima relao com o ureter, que acompanha medialmente o
seu percurso. D ramos ao ureter e trompa, que se anastomosa com a artria uterina.
A artria sacra mdia o ltimo ramo da aorta abdominal, originando-se na face dorsal pouco antes de sua bifurcao; desce pela linha mediana desde a quarta vrtebra lombar
at o cccix, e nesse trajeto fornece vrios ramos para o reto
e orifcios sacrais; anastomosa-se com a artria iliolombar.
A drenagem venosa se faz por plexos calibrosos do espao plvico subperitoneal, que acompanham as artrias correspondentes, indo drenar nas veias ilacas internas e da
para a veia cava inferior. As veias ovarianas seguem o trajeto
das artrias; a ovariana direita desemboca na veia cava inferior e a ovariana esquerda, na veia renal esquerda.

DRENAGEM LINFTICA
A drenagem linftica da genitlia interna se faz por
quatro pedculos principais:
a. Superior: recebe a drenagem dos ovrios, trompas, metade superior e fundo do tero, segue o trajeto dos vasos
ovarianos para alcanar os linfonodos lumbo-articos.
b. Inferior: drena a metade inferior do corpo uterino,
colo e cpula vaginal, dirigindo-se aos linfonodos ilacos internos.
c. Posterior: recebe drenagem do colo seguindo os ligamentos tero-sacros at alcanar os linfonodos prsacros.
d. Anterior: atravs do ligamento redondo chegam aos
linfonodos inguinais.

I NER
VAO
NERV
Provm do plexo hipogstrico superior (pr-sacro), formado por fibras simpticas do plexo artico-abdominal e

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por fibras originadas dos gnglios lombares e sacrais. Formam-se os nervos hipogstricos direito e esquerdo, situados lateralmente s vsceras plvicas, constituindo os plexos
hipogstricos inferiores ou plvicos. Estes, por sua vez, recebem fibras parassimpticas de S2, S3 e S4 e terminam
por distribuir suas fibras ao reto, bexiga, ao tero e vagina, assim como aos corpos cavernosos do clitris.
O nervo pudendo prov a inervao somtica da pelve e
perneo. formado pelas razes de S2, S3 e S4 do plexo
sacro e contm fibras motoras e sensitivas, que seguem o
mesmo trajeto dos vasos pudendos internos. A seu cargo
esto a inervao sensitiva de toda a vulva, perneo e poro
inferior da vagina, assim como a inervao motora de todos
os msculos voluntrios.

PERITNIO PL
VICO
LVICO
a camada mais interna do revestimento da cavidade
plvica. Distingue-se uma poro parietal (peritnio plvico
parietal) que, refletindo-se sobre as vsceras, ir constituir a
poro visceral (peritnio plvico visceral). Esta poro,
medida que acompanha os contornos viscerais, forma recessos assim denominados:
a. Pr-vesical, localizado anteriormente bexiga.
b. Fundo de saco vsico-uterino, formado pela reflexo
entre a bexiga e o tero.
c. Fundo de saco reto-uterino ou de Douglas, formado
pela reflexo entre o tero e o reto, representando a
poro mais profunda da cavidade abdominal.
Lateralmente ao tero, o peritnio plvico recebe a denominao de ligamento largo, formado, portanto, por dois
folhetos de peritnio praticamente acolados por suas superfcies externas cavidade peritoneal, nas pores superiores, logo aps revestirem as trompas (Fig. 2.7). O ligamento
largo comporta-se como um septo transverso na pelve, subdividindo-a em duas cavidades: anterior ou pr-uterina e
posterior ou reto-uterina. Conforme os dois folhetos do ligamento largo, descem para profundidade da pelve, vo-se
afastando um do outro. O folheto anterior reveste o ligamento redondo e, o posterior, os ligamentos tero-sacros,
que delimitam o fundo de saco de Douglas. Vale assinalar que
os ovrios no so revestidos pelos folhetos peritoneais do
ligamento largo.

F OSSA ISQUIORRET
AL
SQUIORRETAL
A fossa isquiorretal o espao localizado abaixo do diafragma plvico, lateralmente ao reto, e limitado lateralmente pelo squio e inferiormente pela pele da regio anal.
preenchida por tecido conjuntivo com septos fibrosos resistentes e tecido adiposo (corpo adiposo da fossa squio-retal). O feixe vsculo-nervoso pudendo interno transita nesta
fossa, junto parede lateral, entre as fscias do obturador
interno e a fscia lunata, formando o canal pudendo ou de
Alcock. A fossa squio-retal possui prolongamento anterior,
sobre o diafragma urogenital, e prolongamento posterior sobre
o msculo glteo mximo.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Tuba uterina (de Falpio)


Ligamento suspensor do ovrio
(contm os vasos ovarianos)

Mesossalpinge

Ampola

Istmo

Infundbulo

Epoforo
Apndice
vesiculoso
(hidtide de
Morgagni)

Ligamento prprio do ovrio


Fundo do tero
Fmbrias
stio externo
(abdominal)

Corpo lteo
Ovrio

Ligamento
suspensor do ovrio

Corpo do tero

Ovrio

Ligamento largo

Ligamento prprio do ovrio

Ureter

Tuba uterina (de Falpio)

Ligamento
uterossacro
Fundo-de-saco de Douglas

Fig. 2.7 Ligamento largo formado pelos dois folhetos do peritneo plvico que recobre o tero e as trompas; os ovrios no
tm revestimento peritoneal.

RGOS SEXUAIS FEMININOS

b. Ligamento prprio do ovrio (tero-ovrico): Fixa a


extremidade uterina do ovrio ao corpo do tero.

O sistema genital feminino constitudo por rgos


internos, localizados na cavidade plvica, e por rgos externos, localizados no perneo.

c. Mesovrio. um meso (folheto duplo de peritnio por


onde transitam os vasos e nervos do rgo) curto, que
se estende da face posterior do ligamento largo ao epitlio cbico que reveste o ovrio.

rgos Sexuais Internos


Ovrios
So as gnadas femininas. rgo par, em formato de
amndoas, apresenta dimenses variveis de indivduo a
indivduo e de acordo com as fases do ciclo menstrual. Em
mdia apresenta de 3 a 5 cm de comprimento; 2 a 2,5 cm de
altura e 1,5 a 2,0 cm de espessura e seu peso varia de 4 a 8 g.
So estruturas slidas, de cor branca rsea. Sua superfcie
lisa at a puberdade, tornando-se rugosa medida que as
ovulaes ocorrem. Aps a menopausa, tomam aspecto enrugado. Apresentam duas bordas: uma livre e uma fixa ao
ligamento largo, por onde se conecta com os elementos sistmicos, e dois plos no seu maior dimetro; plo uterino e
plo tubrio.
O ovrio, na mulher nulpara, ocupa a fossa ovrica (de
Waldayer), fossa peritoneal de formato triangular, limitada
pela artria ilaca interna, pelo ureter e pela insero do
ligamento largo na parede lateral da cavidade plvica. Ele
mantido nesta fossa, em suspenso, por trs ligamentos:
a. Ligamento suspensor do ovrio (ligamento do infundbulo plvico). Espessamento do tecido conjuntivo situado em torno dos vasos e nervos ovarianos; da sua
fixao no ovrio, toma direo ascendente, cruza a
artria ilaca externa e se perde no tecido conjuntivo
que cobre o msculo psoas maior.

d. Ligamento de coadaptao. Condensao de tecido


conjuntivo, com fibras musculares lisas, que fixa a extremidade tubria do ovrio ao infundbulo da tuba uterina com a funo de assegurar o contato entre eles.
A posio do ovrio tende a se modificar aps o parto
devido ao estiramento dos ligamentos determinado pela gravidez. Os ligamentos ficam mais longos e mais frouxos e os
ovrios passam a ter uma posio mais baixa na cavidade
plvica.

Estrutura do Ovrio
Os ovrios esto constitudos por um estroma, com duas
regies bem definidas: uma no centro do rgo, camada
medular, e uma perifrica, camada cortical, revestida por
um epitlio, camada germinativa (Fig. 2.8).
a. Camada germinativa. Camada de epitlio cbico simples que cobre o rgo em toda a sua extenso e se
continua com o mesotlio das duas lminas peritoneais
do mesovrio. A linha de transio entre os dois epitlios denomina-se linha de Farr-Waldeyer. Devido ao
fato de os ovrios no apresentarem revestimento peritoneal eles correspondem aos nicos rgos realmente
intra peritoneais.
b. Camada cortical. Situada logo abaixo da camada germinativa, a regio do ovrio onde encontramos os

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Folculo primrio
Cordo
epitelial em
crescimento

Folculo primordial

Folculos em
desenvolvimento

Epitlio superficial (germinativo)


Vasos sangneos
penetrando no ovrio

Folculo
maduro (de
Graaf)

Corpo
atrsico

Folculo rompido
(corpo hemorrgico

Corpo lteo
maduro

Fibrina
Clulas
Cogulo
lteas
sangneo
Corpo lteo inicial

vulo
descartado

Fig. 2.8 Esquema representando corte longitudinal do ovrio e suas estruturas funcionais.

folculos ovarianos em diferentes estgios de desenvolvimento. tambm denominada zona ovgera ou zona
responsvel pela ovogenese. Na sua poro mais perifrica, o tecido conjuntivo presente nesta camada mais
denso, pobre em vasos sangneos, com suas fibras em
disposio paralela superfcie, constituindo a tnica
albugnea, responsvel pela cor branca do rgo. Na
regio profunda desta camada no se observa um limite bem definido com a camada medular.
c. Camada medular. a mais profunda, rica em tecido
conjuntivo frouxo com maior nmero de fibras elsticas, algumas fibras musculares lisas, alm de uma grande quantidade de vasos sangneos espiralados,
principalmente veias, o que confere a esta camada um
aspecto cavernoso.
A vascularizao arterial se faz pelas artrias ovarianas, ramos da aorta abdominal que transitam pelos ligamentos infundbulo-plvicos, e chegam aos ovrios pelo
mesovrio. A circulao venosa est a cargo do plexo pampiniforme que drena para as veias gonadais e da para a veia
cava inferior, direita, e veia renal, esquerda. Os vasos
linfticos partem do mesnquima pelo hilo e acompanham a
vascularizao arterial para atingir os linfonodos articos
laterais e pr-articos.

Tuba Uterina
rgos tubulares pares que conectam a cavidade
uterina cavidade plvica. So meio de comunicao

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da cavidade peritoneal com o meio externo e tm como


finalidade capturar e conduzir o vulo para a cavidade
uterina, alm de conduzir os espermatozides em sentido contrrio. O encontro dos gametas e a fertilizao
ocorrem, comumente, em seu interior. O termo salpinge (da palavra grega salpinx) tambm utilizada para se
referir s tubas; dele derivam as palavras salpingite, salpingografia etc.
Cada tuba uterina tem cerca de 10 cm de comprimento e se estende do corno uterino at a cavidade plvica, na
proximidade do ovrio, com o qual apresenta ntimo contato. Identificam-se quatro pores de limites mal definidos
que, do ovrio ao tero, so: um infundbulo, uma ampola,
um stmo e uma poro uterina (Fig. 2.9).
O infundbulo tem a forma de um funil e suas bordas
apresentam numerosos processos finos e irregulares denominadas fmbrias tubrias. Uma dessas fimbrias mais longa e encontra-se, freqentemente, presa extremidade
tubria do ovrio; chamada de fmbria ovrica. A ampola
a poro mais longa e dilatada da tuba; tortuosa e apresenta paredes relativamente mais finas. O stmo a poro
mais estreita e de paredes mais espessas. A poro uterina
intramural e termina na cavidade uterina como stio uterino da tuba.
O dimetro externo da tuba varia de 2 a 4 mm nas
proximidades do tero e aumenta gradativamente em direo ao infundbulo, onde chega a ter 6,5 mm. O dimetro
interno tambm varia, e menor ao nvel do stmo e tero,
cerca de 1 mm, e maior ao nvel da ampola, cerca de 2 mm.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Fundo
do tero
Corpo
do tero

Tuba uterina (de Falpio)

stio
interno da
tuba uterina

Ampola

Intramural

Istmo
Infundbulo
Pregas
tubrias

Istmo
do tero
stio
interno
do tero
Colo do
tero
stio
externo
do tero

Ligamento
prprio do ovrio
Endomtrio
Miomtrio
Ligamento largo

Fmbrias
Ligamento suspensor do ovrio
(contm os vasos ovarianos)
Apndice vesiculoso
(hidtide de Morgagni)
Epioforo
Folculo
(de Graaf)
do ovrio
Corpo
esbranquiado

Vasos uterinos
Ligamento cardinal (de Mackenrodt)
Frmice da vagina
Vagina

Fig. 2.9 Corte frontal do tero e tubas uterinas expondo a cavidade uterina dividida nas pores cervical e corporal; a trompa e
seus segmentos anatmicos.

Estrutura da Tuba Uterina

tero

Em cortes transversos, a tuba uterina constituda por


trs camadas superpostas: camada serosa, camada muscular e camada mucosa.

O tero o receptculo para o vulo fecundado. Em


sua cavidade, este encontra as condies necessrias e propcias ao seu desenvolvimento. um rgo nico, de paredes espessas e contrteis, e normalmente est situado na
parte anterior da cavidade plvica.

a. Camada serosa: a mais externa. Corresponde ao peritnio visceral e tecido conjuntivo extraperitoneal, que
se continuam na borda mesial para formarem o mesosalpinge.
b. Camada muscular: composta por dois estratos. Um,
externo e longitudinal, e outro, interno e circular. a
camada responsvel pelos movimentos peristlticos orientados no sentido da cavidade uterina.
c. Camada mucosa: a mais interna e apresenta pregas
no sentido longitudinal (pregas tubrias). O epitlio
cilndrico simples com clulas intercaladas com clios
que apresentam movimentos no sentido da cavidade
uterina. As clulas no ciliadas so secretoras de um
fluido que utilizado pelo vulo ou ovo na sua primeira
fase do desenvolvimento, alem de oferecer proteo
contra a passagem de microrganismos.
As tubas recebem suprimento sangneo das artrias
ovarianas e uterinas. A drenagem venosa e linftica acompanha esses vasos.

Tem dimenses variveis de acordo com a idade e gravidez. Na nulpara apresenta cerca de 6,5 a 7,5 cm de comprimento por 3 a 5 cm de largura e, em mdia, 2 cm de
espessura. A cavidade uterina tem cerca de 4,5 a 5,5 de profundidade, a partir do stio uterino. Aps uma gestao,
o tero leva de seis a oito semanas para retornar sua condio de repouso, apresentando 1 cm a mais em todas as
suas dimenses.
Quando visto de frente, tem o formato de uma pra invertida, achatada no sentido ntero-posterior. Sua poro
superior, volumosa, arredondada, o corpo, e a sua poro
inferior, cilndrica, a crvix ou o colo uterino (Fig. 2.9). Na
crvix, possvel distinguir uma poro situada acima da
insero vaginal no tero, segmento supravaginal do colo do
tero, e uma poro abaixo, dentro do canal vaginal, segmento vaginal do colo do tero. A cavidade uterina de
formato triangular, ao nvel do corpo, enquanto no colo se
apresenta como um canal, o canal cervical ou endocrvice,

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

limitado por dois orifcios. Um, superior, contnuo com a


cavidade do corpo, o stio interno do colo do tero; o outro,
inferior, abre-se no canal vaginal, o stio externo do colo
do tero. A poro do colo situada para fora do orifcio externo, na cavidade vaginal, denomina-se ectocrvice.
O stmo, poro inferior do corpo do tero, a rea
onde o tero apresenta as menores dimenses, enquanto o
fundo corresponde poro do corpo situada acima de um
plano que passe ao nvel das implantaes das tubas uterinas.

Posio do tero
O tero, na cavidade plvica, um rgo que pode
mudar a sua posio de acordo com vrios fatores. O aumento da presso abdominal o desloca em direo inferior;
a presso digital sobre o colo do tero o desloca para a cavidade abdominal, onde pode ser palpado na regio suprapbica; o aumento da bexiga o desloca em direo posterior
e a distenso do reto, em direo anterior. Em condies
normais, na nulpara, o tero est em anteflexo e anteverso. A flexo anterior do tero ocorre entre o colo e o corpo.
Neste local, o eixo do colo e o eixo do corpo formam um
ngulo que pode variar de 90 a 130 graus. A verso anterior
ocorre entre o colo do tero e a vagina. A este nvel o eixo do
colo e o eixo da vagina formam um ngulo de aproximadamente 90 graus. Em muitas doenas, o tero pode ser encontrado em retroverso, lateroverso ou imvel, por
aderncias aos rgos vizinhos ou por infiltrao tumoral.

Ligamentos do tero
A esttica do tero determinada por um conjunto de
ligamentos que impedem que ele sofra grandes deslocamentos na cavidade plvica. Podemos dividir estes ligamentos de acordo com a sua funo, em: ligamentos de fixao
e ligamentos de sustentao (suspenso).

Ligamentos de Fixao
a. Ligamento redondo do tero: ligamento fibromuscular
de formato achatado, com cerca de 10 a 12 cm de comprimento. Parte do ngulo spero-lateral do tero, caminha por dentro do ligamento largo, elevando seu folheto
anterior, e cruza os vasos ilacos externos para ento
penetrar e percorrer todo o canal inguinal e terminar
abrindo-se em leque na base do lbio maior do pudendo
e no tubrculo pbico. o ligamento que limita os deslocamentos posteriores do tero, sendo, portanto, importante na manuteno da posio de anteverso.
b. Ligamento largo: constitudo pela juno do peritnio
visceral anterior e posterior nas bordas laterais do tero. Na sua borda superior cobre a tuba uterina e o ligamento redondo, e prolonga-se em direo s paredes
laterais da pelve. Apresenta o formato de um septo transverso que divide a pelve menor em um compartimento
anterior, pr-uterino, e outro posterior, retro-uterino.
O folheto posterior deste ligamento se dobra posteriormente em direo ao hilo dos ovrios, onde se fixa. Esta

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prega transversa na face posterior do ligamento largo


corresponde ao mesovrio. Acima da prega transversa,
o ligamento largo fino, mvel e mais transparente devido pequena quantidade de tecido conjuntivo entre
os folhetos peritoneais. Nele, transitam os vasos e nervos que se destinam s tubas uterinas. Esta rea do
ligamento largo corresponde ao mesossalpinge. A poro inferior prega transversa mais espessa e corresponde rea do ligamento largo relacionado com o
tero, o mesomtrio. Nas bordas laterais e nas bordas
inferiores, os folhetos peritoneais se continuam com o
peritnio parietal. Devido a esta fixao parietal os
movimentos de rotao do tero ficam limitados e contribuem na manuteno das tubas uterinas e dos ovrios em uma posio elevada em relao ao assoalho
plvico.

Ligamentos de Sustentao
Os ligamentos de sustentao do tero so espessamentos do tecido conjuntivo subperitoneal que, partindo
do crvix uterino, o fixam circunferncia lateral do soalho e da estrutura ssea da plve, adotando uma imagem
de formato radiada denominada retinaculum uteri (formao radiada de Freund). Nela, trs pares de ligamentos
se destacam:
a. Ligamento cardinal (ligamento de Mackemrodt) ou paramtrio: o mais importante na funo de suspenso
do tero por ser o mais largo e volumoso. Estende-se da
superfcie lateral da crvix uterina para terminar espraiando-se na fscia superior do diafragma plvico.
b. Ligamento tero-sacro: estende-se da regio posterior
do crvix uterino e da parte superior da vagina at a
face ntero-lateral do sacro no nvel das vrtebras S2,
S3 e S4 aps passarem lateralmente ao reto. Estes ligamentos elevam o peritnio da regio, formando as pregas reto-uterinas. Estas pregas limitam, superiormente,
a escavao reto-uterina (fundo de saco de Douglas).
c. Ligamento pubouterino: so ligamentos mais delicados,
que fixam a poro anterior do crvix uterino face
posterior do pbis. Em seu trajeto infravesical apresenta
aderncias bexiga, auxiliando no sua sustentao.

Estrutura do tero
Na arquitetura do tero identificam-se trs camadas
que, da cavidade plvica para a sua, so: tnica serosa (perimtrio), tnica muscular (miomtrio) e tnica mucosa
(endomtrio).

Tnica Serosa (Perimtrio)


O perimtrio corresponde ao peritnio visceral que reveste grande parte do tero. Na face anterior, no nvel do stmo,
continua em direo anterior para revestir a parede posterior
da bexiga urinria. Na face posterior, o peritnio reveste o
corpo, o stmo e a poro supravaginal da crvix; continua para
baixo, revestindo a poro superior da vagina, para se fletir e
revestir a superfcie anterior do reto. A mudana de direo do

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peritnio forma os recessos peritoneais: vsico-uterino (anterior) e reto-uterino (posterior). Nas bordas laterais, os dois
folhetos peritoneais se unem para formar o ligamento largo. O
perimtrio est intimamente unido camada muscular na maior
parte do corpo do tero e, no nvel do stmo e crvix supravaginal, encontra-se separado do miomtrio por uma grande
quantidade de tecido conjuntivo frouxo.

O miomtrio ricamente irrigado por ramos das artrias uterinas, as artrias arqueadas, que se dirigem poro mdia do tero. Delas partem as artrias radiais,
atravessando o miomtrio em direo cavidade uterina
para originar, no endomtrio, as arterolas retas e espiraladas (Fig. 2.10).

Tnica Mucosa (Endomtrio)


Tnica Muscular (Miomtrio)
A camada muscular apresenta espessura que varia de
10 a 15 mm e composta por fibras musculares lisas dispostas em fascculos, separados por fibras colgenas. Os fascculos apresentam disposio em espiral que se origina no
nvel das inseres tubrias, dirige-se para o tero, de cima
para baixo e de fora para dentro, ultrapassando a linha mdia. Devido a esta disposio em espiral, o tero pode aumentar seu volume graas desespiralizao de suas fibras
e aps o parto retornar quase ao seu tamanho primitivo.

a camada que reveste internamente a cavidade do


tero, em ntimo contato com o miomtrio, por no apresentar submucosa. Seu aspecto morfolgico varia com o
estmulo hormonal. Na pr-puberdade e na ps-menopausa encontra-se fino e atrofiado e no menacme apresenta-se
desenvolvido, sofrendo modificaes cclicas que caracterizam o ciclo menstrual, condicionadas pela ao dos hormnios ovarianos. Durante o ciclo menstrual, o endomtrio
apresenta trs fases distintas: proliferativa, secretora e
menstrual.

Lagos
venosos

Glndulas
endometriais

Camada funcional

Endomtrio

Epitlio

Camada basal

Artria
espiralada

Miomtrio

Artria radial
Artria arqueada

Artria uterina
Fig. 2.10 Vascularizao do tero. As artrias arqueadas originam-se das uterinas, dirigindo-se poro medial do tero;
delas partem as artrias radiais, que penetram no miomtrio em direo cavidade uterina; chegando ao endomtrio ganham o
nome de artrias espiraladas.

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a. Fase proliferativa ou estrognica: inicia-se aps a menstruao e coincide com o desenvolvimento dos folculos
ovricos e com a produo de hormnios estrognicos.
O endomtrio est restrito a uma fina camada de tecido conjuntivo com o fundo das glndulas uterinas, resqucio das glndulas que foram eliminadas durante a
menstruao. Esta parte do endomtrio que permanece corresponde camada basal, e a camada renovada a
cada ciclo a camada funcional. Sob a ao do estrognio, as clulas glandulares remanescentes proliferam e reconstroem as glndulas uterinas e o epitlio do
endomtrio. As glndulas, nesta fase, apresentam-se
retas, estreitas e com pouca secreo. O epitlio reconstrudo irrigado por artrias espiraladas originadas da rede arterial da camada muscular.
b. Fase secretora, progesternica ou lutenica: no meio do
ciclo menstrual ocorre a ovulao, forma-se o corpo
lteo, e incrementa-se a produo da progesterona.
Sob a ao deste hormnio as glndulas uterinas so
estimuladas a secretar, tornam-se tortuosas, com luz
ampla e repleta de secreo.
c. Fase menstrual: no havendo fecundao, diminui a
secreo hormonal, h contrao das artrias espiraladas, necrose da camada funcional do endomtrio com
descamao e hemorragia por ruptura de vasos arteriais e venosos.
O endomtrio continua com a mucosa das tubas uterinas e com a mucosa do canal cervical, que no se descama
embora sofra modificaes durante o ciclo menstrual. A
mucosa do canal cervical ou endocrvice constituda de
epitlio cilndrico glandular e apresenta uma prega longitudinal nas paredes anterior e posterior, a partir das quais
pregas espalmadas irradiam-se obliquamente em direo
superior. A ectocrvice, por sua vez, revestida por epitlio
escamoso, semelhante ao da vagina. A transio entre os
epitlios cildrico da endocrvice e escamoso da ectocrvice
ocorre, no colo considerado padro, ao nvel do orifcio externo formando uma linha na sua circunferncia, denominada juno escamo-colunar (JEC) (Fig. 2.11).

Vagina
A vagina um rgo tubular mediano que se estende
do colo do tero at o vestbulo na vulva. Alm de ser o rgo de
cpula feminino, funciona como ducto de excreo do fluxo
menstrual e canal de passagem do feto, no parto transplvico. Seu comprimento de 8 a 10 cm na parede anterior e
de 10 a 12 cm na parede posterior. Em cortes transversos,
sua luz virtual tem a forma de um H, com suas paredes,
anterior e posterior em contato logo abaixo da crvix uterina. Na extremidade superior, suas paredes formam com a
crvix recessos denominados frnices da vagina. Identifica-se o frnix vaginal anterior, os frnices vaginais laterais e
o frnix vaginal posterior; este ltimo mais profundo e
relacionado com a escavao reto-uterino (fundo de saco
de Douglas). A parede anterior da vagina relaciona-se, na
sua poro superior, com o trgono vesical e, na poro
inferior, com a uretra. A parede posterior relaciona-se com
a face anterior do reto, estando separada deste pelo fundo
de saco uterorretal, superiormente, e por tecido conjuntivo inferiormente.

Estrutura
A vagina composta por trs camadas: mucosa, muscular e adventcia.
a. Camada mucosa: a camada mais externa. Compe-se
de um epitlio e lmina prpria. O epitlio estratificado escamoso, desprovido de glndulas, e nele distinguem-se as camadas superficial, intermediria e
basal; sua espessura influenciada pela ao hormonal. A lmina prpria formada por tecido fibroso, rico
em fibras elsticas. A mucosa vaginal apresenta relevos longitudinais nas paredes anterior e posterior,
denominadas respectivamente de colunas anterior
e posterior de rugas. Alm destes, encontramos tambm relevos menores, transversos. So as rugas da
vagina, que so mais numerosas e desenvolvidas na
poro distal e esmaecidas na poro superior.
b. Camada muscular: consiste em fibras musculares lisas
que se dispem em espiral entremeadas com tecido
conjuntivo frouxo, rico em fibras colgenas. No nvel da
crvix, continuam com o miomtrio. No nvel do diafragma plvico e do perneo, misturam-se com as fibras
musculares estriadas da regio.

c. Camada adventcia: formada por tecido conjuntivo


frouxo na poro plvica da vagina, contnuo com os
paramtrios (paracolpus), e por tecido conjuntivo fibroso com grande nmero de fibras elsticas na regio perineal.

RGOS SEXUAIS EXTERNOS


Fig. 2.11 Representao esquemtica dos epitlios de
revestimento do colo do tero: (1) epitlio escamoso do
ectocrvice, (3) epitlio colunar do endocrvice, (2) juno
dos dois epitlios, juno escamo-colunar (JEC), (4) estroma
conjuntivo do colo do tero.

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Os rgos sexuais externos femininos, tambm denominados vulva ou o pudendo feminino, correspondem s
estruturas genitais localizadas no perneo anterior: monte
do pbis, grandes e pequenos lbios, vestbulo da vagina e
clitris.

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Perneo
A regio perineal corresponde a uma rea de forma
losangular. Em seus vrtices, identificamos quatro estruturas sseas do estreito inferior da pelve: posteriormente, o
cccix, anteriormente, o pbis e lateralmente, os tberes
isquiticos. Os limites pstero-laterais correspondem aos
ligamentos sacro-tuberais e os limites ntero-laterais, aos ramos squio-pubianos. Seu limite cranial o diafragma plvico
e o caudal, a pele que reveste a regio. Uma linha transversal unindo a superfcie anterior dos tberes isquiticos divide a regio perineal em duas regies triangulares: uma
anterior, perneo anterior ou urogenital, e outra posterior,
perneo posterior ou perneo anal.

Estatigrafia do Perneo Urogenital


Da superfcie para a profundidade encontramos: pele,
tela subcutnea, fscia superficial do perneo, espao superficial do perneo e seu contedo e espao profundo do
perneo.
a. Pele: fina e apresenta grande nmero de glndulas
sebceas e sudorparas.
b. Tela subcutnea: constituda por um estrato superficial ou camada areolar, fscia superficial e estrato profundo ou camada lamelar. A camada areolar varia de
espessura e mais delgada nos lbios maiores. A fscia
superficial muita delgada e irregular. No nvel dos
grandes lbios, ela forma o saco elstico, que contm
tecido conjuntivo frouxo infiltrado de tecido adiposo
(corpo adiposo dos lbios maiores do pudendo). A camada lamelar constituda por tecido conjuntivo fibroso entremeado com tecido adiposo. Posteriormente, esta
camada continua com o tecido conjuntivo da fossa
isquiorretal.
c. Fscia superficial do perneo: condensao de tecido
conjuntivo que limita inferiormente o espao superficial do perneo.
d. Espao superficial do perneo: espao compreendido entre
a fscia superficial do perneo e a fscia inferior do diafragma urogenital. dividido em dois compartimentos
devido ao trnsito da vagina e da uretra, na linha mediana. Este espao preenchido pelas estruturas erteis
femininas, os corpos cavernosos e os bulbos esponjosos,
envolvidos pela tnica albugnea e pelos msculos bulbo
cavernosos e bulbo esponjosos, respectivamente, e as
glndulas vestibulares. A fscia profunda do perneo
encontra-se neste espao e reveste estes msculos.
e. Espao profundo do perneo: o espao compreendido
entre as fscias superior e inferior do diafragma urogenital. preenchido pelos msculos transversos superficiais e profundos e o centro tendneo do perneo.

Vulva
composta pelas seguintes estruturas: monte do pbis, lbios maiores do pudendo, lbios menores do pudendo,
vestbulo da vagina e rgo erteis femininos (Fig. 2.12).

a. Monte do pbis: elevao arredondada e mediana acima da snfise pubiana. Consiste de tecido adiposo que
aps a puberdade coberta por grossos plos.
b. Lbios maiores do pudendo: so duas pregas cutneas
alongadas que delimitam, entre si, a rima do pudendo.
Na superfcie externa, a pele apresenta grande nmero de glndulas sebceas, glndulas sudorparas e grossos plos que, junto com os plos do monte do pbis,
formam uma imagem de formato triangular. A pele da
face interna fina, lisa com aspecto de mucosa e desprovida de glndulas. O subcutneo dos lbios maiores
preenchido pelo corpo adiposo que na extremidade
anterior se prolonga at o pbis, onde suas fibras se
cruzam com as do ligamento redondo do tero.
c. Lbios menores do pudendo: so duas pregas cutneas, lisas, com aparncia de mucosa e cobertas pelos
grandes lbios. Na extremidade anterior, os pequenos
lbios se dividem em duas pregas: uma lateral, que passa por diante do clitris e se une com a do lado oposto
para formar o prepcio do clitris; e outra medial, que
converge em ngulo agudo em direo superfcie inferior da glande para constituir o frnulo do clitris. Na
extremidade posterior, os pequenos lbios tornam-se
mais delgados e podem terminar na face medial dos
grandes lbios ou podem-se unir formando uma prega
semilunar, o frnulo dos lbios do pudendo.
d. Vestbulo da vagina: espao virtual, sagital, entre os pequenos lbios que se estende do frnulo do clitris ao
frnulo dos lbios do pudendo. Com a abduo dos
membros inferiores e o afastamento dos lbios do pudendo, este espao pode ser visualizado. Na parte anterior do vestbulo, encontramos o stio externo da
uretra e, lateralmente a este, os orifcios dos ductos das
glndulas parauretrais. Na parte posterior, est o stio
externo da vagina. Lateralmente a este stio observamse os stios dos ductos das glndulas vestibulares. Na
mulher virgem, o hmen, uma membrana muito vascularizada, limita o vestbulo em relao ao canal vaginal.
Aps a ruptura, o hmen fica reduzido a pequenos retalhos, denominados carnculas mirtiformes ou himenais, que se situam no contorno do stio da vagina.
e. rgos erteis femininos: localizados no espao superficial do perneo, os elementos erteis so os corpos
cavernosos e os bulbos vestibulares. O clitris o elemento ertil resultante da unio destes na superfcie
inferior da snfise pubiana.
1. Corpo cavernoso: estende-se do tuber isquitico face
inferior do pbis, onde se une com o seu homlogo
contralateral. Cada corpo cavernoso envolvido por uma
tnica albugnea e por um msculo squio-cavernoso.
2. Bulbos vestibulares: correspondem ao corpo esponjoso
masculino que foi dividido em dois pela presena da
vagina. Situam-se lateralmente ao seu stio e cada um
est envolvido por uma tnica albugnea e por um msculo bulboesponjoso. Os bulbos vestibulares se prolongam anteriormente em direo ao pbis, como um
cordo de tecido ertil que contorna a uretra, e se fun-

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dem formando a parte intermediria que se coloca inferiormente aos corpos cavernosos e se dilata na extremidade anterior para formar a glande do clitris.
3. Clitris: homlogo ao pnis masculino resultante da
unio dos corpos cavernosos com a parte intermediria
envolvida pela fscia do clitris. O corpo do clitris est
fixado snfise pubiana pelo ligamento suspensor do clitris. A glande est envolvida pelo prepcio do clitris.

A vascularizao do perneo e da genitlia externa se


faz principalmente pela artria pudenda interna, que se
origina na artria ilaca interna, deixa a cavidade plvica
pelo forame isquitico maior, percorre a fossa isquiorretal
e, alcanando o msculo transverso superficial do perneo, origina seus ramos terminais: artria perineal e artria do clitris. As veias seguem o mesmo trajeto das artrias
(Fig. 2.13).
Monte do pbis
Comissura anterior dos lbios
Prepcio do clitris
Glande do clitris
Frnulo do clitris
stio externo da uretra
Lbio menor
Lbio maior
Orifcios dos ductos parauretrais (de Skene)
stio vaginal
Vestbulo da vagina
Orifcio da glndula vestibular maior
(de Bartholin)
Carncula himenal
Fossa do vestbulo da vagina (navicular)
Frnulo do lbio
Comissura posterior dos lbios
Rafe do perneo
nus

Fig. 2.12 Vulva e perneo com as estruturas que compem a genitlia externa.

Artria dorsal do clitris


Artria profunda do clitris

Artria labial posterior


Msculo isquiocavernoso

Artria ao bulbo do vestbulo


Artria pudenda interna (clitoridiana)
Artria perineal (seccionada)

Artria perineal

Artria pudenda interna no canal


pudendo (de Alcock)

Artria perineal
transversa

Artria retal inferior

Artria pudenda
interna no canal
pudendo (de Alcock)

Fig. 2.13 Vascularizao da vulva e do perneo.

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Ligamento inguinal
Linfonodo inguinal
profundo mais superior
(de Cloquet)

Linfonodos inguinais superficiais

Fscia lata (removida)

Linfonodos inguinais profundos

Vasos femorais e nervo

Fig. 2.14 Drenagem linftica da vulva e perneo.

A vulva e perneo apresentam ampla drenagem linftica, havendo cruzamento dos vasos nas regies pubiana e
perineal. Os vasos alcanam os linfonodos inguinais superficiais e profundos, e da para os linfonodos ilacos externos (Fig. 2.14).
A inervao se faz pelo nervo pudendo interno, originado de fibras do terceiro e quarto ramos sacrais, acompanhando o trajeto da artria pudenda interna.

B IBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT
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Costacurta L. Anatomia mdico-cirrgica da pelve humana. So


Paulo: Atheneu; 1982.

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Rio de Janeiro; 1970.
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Fisiologia do Ciclo Menstrual

Renato Ferrari

E IXO HIPOTLAMO- HIPFISE- OV


ARIANO
OVARIANO
A grande distncia entre diversos grupos celulares especializados, as glndulas, obrigou os organismos pluricelulares a desenvolverem mecanismos que permitissem a
comunicao entre eles e o restante do organismo, denominado sistema endcrino. Para realizar essa interao, as glndulas produzem substncias denominadas hormnios,
produzidas e transportadas geralmente pela corrente sangnea, indo agir distncia. Os ovrios tm as funes de
produzir os esterides sexuais (esteroidognese) e as clulas
reprodutivas (gametognese). Para realizar uma ao ordenada, os ovrios esto sob a coordenao de estruturas superiores no sistema nervoso central, o hipotlamo e a hipfise,
constituindo o Eixo Hipotlamo-hipfise-ovariano (HHO).
Essas estruturas interagem atravs de molculas, que
agem distncia ou no local em que so produzidas (endcrina, parcrina e autcrina), com incio na puberdade e
trmino no climatrio, atuando de forma sincronizada,
modificando as estruturas do aparelho genital e as mamas,
preparando o organismo para uma possvel gestao. O entendimento do funcionamento desse eixo extremamente
importante para a compreenso dos vrios processos fisiolgicos e patolgicos que ocorrem na mulher. A Fig. 3.1 demonstra, esquematicamente, as interaes do eixo
hipotlamo-hipfise-ovariano.
O hipotlamo o centro controlador de onde partem
hormnios, principalmente o GnRH (Hormnio Liberador
das Gonadotrofinas) e os neuro-transmissores, inibidores
ou estimuladores, em direo hipfise. Esta, por sua vez,
secreta as Gonadotrofinas, LH (Hormnio Luteinizante) e
FSH (Hormnio Folculo Estimulante), que vo atuar sobre
as gnadas. Ao hipotlamo tambm chegam sinais e informaes que vo controlar seu funcionamento na manuteno da homeostase endcrina.
Tais sinais podem ser os opiides endgenos, provindos
de reas vizinhas, fatores externos ambientais ou, ainda,
hormnios produzidos em reas distantes, constituindo um

sistema de retroalimentao. Assim, entende-se que uma


srie de alteraes neurolgicas e endocrinopatias podem
influir diretamente na funo hipotalmica e, por conseguinte, alterar o ciclo menstrual levando a quadros de alteraes
menstruais e infertilidade. Um mecanismo de retroalimentao, feedback, feito por substncias produzidas no local ou
distncia, caracteriza o sistema de alas (ala super curta,
curta e longa), regulando a funo do eixo no nvel das estruturas centrais, ou seja, hipotlamo e hipfise.
O hipotlamo apresenta ciclos caractersticos de liberao de seus produtos (GnRH, TRH, ACTH etc.) devido a
centros tipo marcapasso. Algumas dessas substncias so
liberadas periodicamente. Outras, em ciclos circadianos,
que podem estar relacionados a situaes fisiolgicas, como
o ciclo do sono ou ingesto de alimentos, entre outros estmulos. Quanto funo reprodutiva, o GnRH o principal
hormnio. Na mulher, ele liberado de uma forma pulstil,
sendo sua periodicidade e amplitude crticas para determinar a liberao correta e fisiolgica do FSH e LH (produzidos na adenohipfise). Na menina, o centro hipotalmico
encontra-se bloqueado at o perodo da puberdade, quando
ocorre sua liberao por razes ainda no bem estabelecidas,
supondo-se haver a participao de fatores ambientais, dos
opiides endgenos, do peso corporal e da quantidade
de gordura corporal, entre outros.
O FSH uma glicoprotena e, como o LH, atua sobre as
clulas da granulosa (ver Ciclo Ovariano adiante) promovendo a aromatizao dos precursores andrognicos produzidos nas clulas da teca e aumentando o nmero de
seus prprios receptores, assim como dos receptores de LH.
Este responsvel pelo rompimento do folculo pr-ovulatrio e tambm atua sobre as clulas da teca no processo de
formao do corpo lteo.
A prolactina, secretada pela hipfise num sistema de
ala curta, atua sobre a liberao do GnRH. Tem a sua
produo controlada por uma substncia inibidora, a Dopamina. Sua ao mais marcante se d na lactao, porm
tem tambm aes metablicas sistmicas. No ovrio, parti-

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Opiides endgenos,
dopamina etc.

Fatores externos

Hipotlamo
GnRH

Podemos dividir, de uma forma didtica, o ciclo menstrual em trs ciclos que interagem e so interdependentes:
ciclo hormonal, ovariano e endometrial (menstrual).

Hipfise
LH FSH
Estrognio
Progesterona

Ovrio

Estrognio
Progesterona

Mamas, Endomtrio, Pele...

Fig. 3.1 Representao esquemtica do eixo


hipotlamo-hipfise-ovariano.

cipa no desenvolvimento do folculo (foliculognese) atuando diretamente no microambiente folicular, local de grande
atividade hormonal.
A inibina, produzida no folculo, tem ao bloqueadora
sobre a atividade (e em menor proporo na liberao) do
FSH, inibindo assim o desenvolvimento dos folculos recrutados, exceto o dominante. O folculo dominante permanece estimulado graas a seu prprio desenvolvimento, que
leva a um aumento de sua vascularizao e aumento do
nmero de receptores para FSH, mantendo para si mesmo,
a ao do FSH agora decrescente.
As gonadotrofinas hipofisrias (LH e FSH) atuam sobre
os ovrios regulando a esteroidognese e a gametognese. Os
esterides (estrognio, progesterona e andrognios em menor
quantidade), produzidos pelos ovrios, vo atuar nos tecidos
alvos: mamas, aparelho reprodutor, assim como pele, aparelho
cardiovascular, ossos, sistema nervoso e, metabolismo em geral, onde se encontram receptores especficos, localizados predominantemente no ncleo das clulas.
Para atuar, os hormnios penetram nas clulas atravs
das membranas plasmticas e nucleares, onde se ligam aos
receptores especficos, molculas que os reconhecem e a eles
se ligam, de forma estereotpica, formando dmeros. A partir
da, atuam diretamente sobre os genes ou em co-fatores estimulantes ou repressores da transcripo gnica, favorecendo a expresso de protenas. As protenas produzidas dessa
forma vo desempenhar uma funo especfica, como estimular a proliferao e o crescimento celular. Mais recentemente, tm sido identificados receptores de membrana,
responsabilizados por resposta hormonais rpidas, no relacionadas com a transcripo de gens, numa forma de atuao dita no genmica. Algumas das aes dos hormnios
parecem no se dar diretamente pela ao sobre os receptores,
mas atravs da mediao de molculas produzidas localmente, como fatores de crescimento e citocinas (interleucinas,
interferon, insulin-like growth factor, vascular endotelial growth factor, xido ntrico, fator de necrose tumoral TNF
e , endotelinas, angiotensina II etc.).
Vrios fatores fisiolgicos, iatrognicos ou patolgicos
podem influenciar o funcionamento do eixo hipotlamohipfise-ovariano: estresse (atravs da liberao de opiides endgenos), exerccios fsicos acentuados, alteraes

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na funo da tireide, uso de drogas e medicamentos (sobretudo hormnios); anorexia, traumatismos e tumores cranianos; hiperprolactinemia; doenas crnicas etc.

CICLO HORMONAL
O FSH tem produo crescente no incio do ciclo menstrual por estmulo do GnRH com um aumento mais marcante na metade do ciclo (Fig. 3.2). A seleo dos folculos
que iro desenvolver-se logo no incio do ciclo parece no
depender da produo de FSH que, no entanto, responsvel pelo desenvolvimento do folculo pr-antral.
O LH, liberado em pequena quantidade desde o incio
do ciclo, apresenta uma elevao sbita em torno do 13o
dia, causada por um pico na produo do estradiol ovariano
(feedback positivo). O pico de estradiol ocorre aproximadamente 24 horas antes do pico de LH que, por sua vez, precede a ovulao em 10 a 12 horas. Os estrognios voltam a
ter uma pequena elevao na segunda fase do ciclo. A progesterona, que no incio do ciclo apresenta nveis muito baixos, tem sua expresso muito aumentada logo aps a
ovulao. No ocorrendo fecundao, os nveis altos desses
dois hormnios (estrognio e progesterona) induzem um
feedback negativo no hipotlamo, levando diminuio de
sua secreo no final do ciclo, com queda dos nveis de LH
e FSH e, conseqentemente, diminuio do estmulo ao
folculo j transformado em corpo lteo.
Os estrognios so esterides produzidos, predominantemente, nos ovrios durante a primeira fase do ciclo, mas
podem ser produzidos, tambm, na periferia (principalmente tecido adiposo) por transformao dos precursores andrognicos. O estradiol (E2) o seu maior representante,
seguido pela estrona (E1) e pelo estriol (E3), metablito de
excreo. So transportados na circulao em sua maior
parte conjugados a protenas plasmticas, e uma pequena
poro em sua forma livre; so metabolizados predominantemente no fgado e excretados pela urina. Atuam sobre o
aparelho reprodutor feminino propiciando seu desenvolvimento e participando efetivamente em toda a sua funo.
Estimulam a proliferao (maturao) do epitlio vaginal e
o aumento do glicognio intracelular. No colo, estimulam a
produo do muco cervical, tornando-o mais fluido, aumentando sua filncia (capacidade de se distender) e determinando cristalizao tpica com aspecto de folha de
samambaia quando ressecado, no perodo pr-ovulatrio,
graas ao aumento do contedo de NaCl. Tais caractersticas
espelham uma maior receptividade do muco, aos espermatozides. Atuam no desenvolvimento do tero (miomtrio e
endomtrio) tendo ao proliferativa no endomtrio. Na
trompa, propicia o desenvolvimento do epitlio e sua secreo, alm de estimular movimentos peristlticos. Determinam o desenvolvimento das mamas, atuando principalmente
no sistema canalicular. Como aes metablicas, temos uma
diminuio da reabsoro ssea, modificao das lipoproteinas, com aumento do HDL, entre outras funes.

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FSH e LH Estradiol Progesterona


mIU/mL
pg/mL 17-OHP ng/mL
40
36
32
28

500
9
400

10

24

300

20

16

200

12
8

LH

100

Progesterona

4
FSH

3
2
1 Estradiol

4
0

8
7

17-OH Progesterona

0
2

Meses

8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Ovulao

Fig. 3.2 Produo hormonal no ciclo menstrual.

A progesterona produzida predominantemente na


segunda fase do ciclo pelo corpo lteo, e tambm um precursor importante na formao dos mineralocorticides,
estrognios e testosterona. Sua atuao mais marcante
preparar o endomtrio para a nidao, transformando-o de
proliferativo, previamente preparado pelo estrognio, em
secretor. Nas mamas, promove o desenvolvimento do sistema lobular. Tem atividade antimittica nos epitlios e mucosas, inibidora das contraes uterinas, alm de diminuir as
ondas peristlticas tubrias. Na vagina, inibe a maturao
celular. No colo do tero, diminui a produo de muco. Nas
mamas, diferente do endomtrio onde exerce uma ao
bloqueadora, estimula o desenvolvimento dos cinos. Como
ao metablica, tem efeito antialdosterona, com diminuio da eliminao de potssio e aumento da excreo de
sdio, com menor reteno hdrica.
A testosterona, na mulher, um esteride precursor
dos estrognios, e produzida nos ovrios e na supra-renal.
Transportada na sua maioria conjugada a protenas carreadoras, tem na sua forma livre a forma ativa, que nos tecidosalvo metabolizada dihidrotestosterona, interagindo com
os receptores celulares. So substncias anablicas. No eixo
hipotlamo-hipofisrio-ovariano, quando em excesso, propicia seu bloqueio, suprimindo a liberao do GnRH, das
gonadotrofinas, inibindo a ovulao.

CICLO OVARIANO
O ovrio formado por um epitlio germinativo, um
estroma especializado composto pelos elementos do folculo
(clulas da tea e clulas da granulosa), e por um estroma
inespecfico (mesnquima), formado por tecido conjuntivo,
vasos sangneos e linfticos. O folculo a unidade funcional fundamental do ovrio; responsvel pela produo do
gameta feminino e pela produo dos hormnios esterides
sexuais (Fig. 3.3).

No incio da vida intrauterina, os dois ovrios da mulher


possuem em torno de 9 106 ovcitos primrios, nmero
esse que cai vertiginosamente at o nascimento para 7 105,
e no mais que 4 105 so encontrados no incio da puberdade. Ocorre, portanto, um mecanismo de perda dos folculos, ou atresia folicular, independente do funcionamento
do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano. Um determinado
nmero de folculos selecionado a cada ms; geralmente,
apenas um chega ao desenvolvimento completo (folculo
dominante) (Fig. 3.3).
Nas fases iniciais, o folculo primrio cercado por tnue camada de clulas, as clulas da granulosa. O estroma
circundante vai sofrer modificaes, diferenciando-se numa
nova camada celular bem identificada, as clulas da teca. Essas duas camadas celulares interagem intimamente na esteroidognese (Teoria das duas clulas), onde os precursores
andrognicos so produzidos pelas clulas da teca e metabolizados em estrognios nas clulas da granulosa (Fig. 3.4).
Os folculos primordiais, que se encontravam latentes
desde o incio da vida intra-uterina, quando selecionados,
reassumem a diviso celular a partir da meiose, ocorrendo a
extruso do primeiro corpsculo polar. Em torno do sexto
dia, inicia-se a produo de lquido folicular que se acumula
entre as clulas da granulosa, determinando a formao de
uma cavidade, o antro. J denominado secundrio ou antral, o folculo inicia a produo de estrognios, atravs da
interao do FSH nas clulas da granulosa e do LH nas
clulas da teca. Com o decorrer do ciclo, a concentrao de
receptores de FSH, e posteriormente de LH, aumenta.
O aumento do folculo, que pode chegar a mais de 20 mm,
acompanhado pelo aumento da vascularizao. Eventualmente, o folculo no se rompe, originando cistos foliculares
(cistos funcionais), que tendem a regredir espontaneamente.
Os outros folculos selecionados no se desenvolvem e
sofrem atresia. O pico de LH responsvel, junto a outros

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Epitlio
germinativo

Tnica albegnea

Folculos primordiais

Artrias
e veias
Folculo pr-ovulatrio

Regio medular

Regio cortical
Folculos em crescimento
Corpo Albicans
Corpo lteo
Fig. 3.3 Representao das estruturas ovarianas em mulher em idade reprodutora.

Colesterol

Pregnenolona  XXX  DHEA  Androstenediol



Progesterona  XXX  Androstenediona  Testosterona  DHT
 
Cortisol Aldosterona
Estrona  Estradiol
Fig. 3.4 Representao esquemtica da esteroidognese
ovariana. XXX representam metablitos na via da
esteroidognese de menor importncia clnica.
DHT Dihidrotestosterona.

fatores como o nvel de prolactina e andrognios intrafolicular, pela maturao e posterior rotura folicular. H aumento
de enzimas proteolticas e prostaglandinas. A ovulao geralmente nica e mensal. Aps a rotura folicular, as clulas da
granulosa aumentam de volume e se tornam vacuolizadas;
h aumento da vascularizao e acmulo de gordura e pigmento amarelo. Este processo d origem ao corpo lteo ou
corpo amarelo (Fig. 3.3), responsvel pela produo de progesterona, que mantido pela ao das gonadotrofinas hipofisrias at que haja implantao do ovo, quando, ento, a
gonadotrofina corinica produzida pelo trofoblasto se encarrega de mant-lo at o pleno desenvolvimento da placenta
(em torno da 10a semana de gestao). No ocorrendo fecundao, o corpo lteo regride indo formar o corpo albicans, que no produz mais progesterona. Pode ocorrer a
tambm a formao de cistos de corpo lteo.

CICLO ENDOMETRIAL MENSTRUAL


O ciclo menstrual um processo dinmico organizado,
resultado de uma srie de fenmenos bioqumicos, mole-

28

culares e celulares; a menstruao seu evento clnico,


objetivo, mais evidente. Assim, define-se o ciclo menstrual
como o perodo que se inicia no primeiro dia de sangramento
menstrual (considerado primeiro dia do ciclo) e se estende
at o incio da menstruao seguinte.
A menstruao consiste da descamao do endomtrio (clulas endometriais, sangue e muco), que ocorre ciclicamente, devido interrupo do estmulo hormonal
(estrognio e progesterona), na ausncia de gravidez.
A implantao do ovo um processo muito especfico e
requer a existncia de endomtrio adequado. O blastocisto
nutre-se dos lquidos endometriais que se formam na fase
secretora, como veremos adiante. Portanto, as transformaes do endomtrio durante o ciclo menstrual objetivam
sua preparao para receber o ovo. No ocorrendo a gravidez, e com a conseqente falta de aporte hormonal, o endomtrio se deteriora e descama (menstruao), iniciando-se
um novo ciclo de preparao endometrial.
Do ponto de vista prtico, podemos entender a menstruao como a descamao do endomtrio previamente
estimulado pelos estrognios e modificado pela progesterona. Os estrognios estimulam o seu crescimento (do estroma
e das glndulas), e a progesterona o modifica, transformando-o em secretor, alm de bloquear as mitoses estimuladas
pelos estrognios. Estando altos os nveis hormonais no final
do ciclo, ocorre o feedback negativo com o hipotlamo, que
suprime a liberao de GnRH, levando queda da secreo
hipofisria de LH e FSH e conseqente queda do estmulo aos
ovrios e diminuio da sua produo hormonal.
O endomtrio formado por clulas glandulares, Matriz Extracelular (MEC) com as clulas estromais e diversas molculas que participam ativamente nos eventos
biolgicos de tecido, clulas endoteliais, clulas musculares
lisas e uma populao de clulas migratrias do sistema
imune, os polimorfonuclerares granulares, e outras clulas
residentes, como os mastcitos.

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Glndula uterina

Epitlio

Secreo

Veia

Camada
funcional

Camada
basal

Miomtrio
Artria reta

Artria
helicoidal

Artria e
veia arqueadas

Fig. 3.5 Representao esquemtica das camadas endometriais.

o maior exemplo das alteraes cclicas do sistema


genital feminino. Ele composto pela camada basal, que se
modifica pouco com a mudana dos hormnios, devido
escassez de receptores, e pelas camadas esponjosa e compacta que, juntas, so denominadas camada funcional, que
se altera de uma forma evidente frente a modificaes hormonais (Fig. 3.5). Tais variaes so observadas em estudos
histolgicos.
A camada funcional, subdividida em camadas mdia
ou esponjosa e superficial ou compacta, a mais sensvel aos
estmulos hormonais. Graas maior concentrao de receptores para estrognio e progesterona, sofre grandes
modificaes estruturais com a evoluo do ciclo e descama na menstruao. A camada basal adjacente ao miomtrio, pouco se altera durante o ciclo e no descama na
menstruao. responsvel pela reconstruo do endomtrio no ciclo seguinte a partir dos brotos glandulares e vasos
que nela persistem.
O estroma endometrial parece ser organizado, estrutural e metabolicamente, pela ao da progesterona, na segunda fase do ciclo.
As alteraes histolgicas do endomtrio, durante o ciclo menstrual, podem ser divididas em duas fases principais:
a. Fase proliferativa ou folicular: decorre da ao dos estrognios secretados pelos folculos ovarianos. No incio do ciclo (fase proliferativa inicial), o endomtrio se
regenera completamente por volta do quinto dia do ciclo a partir de clulas da camada basal (estroma, brotos
glandulares e vasos), e de clulas epiteliais remanes-

centes da camada funcional do segmento inferior e das


pores cornuais uterinas, que persistem durante a
menstruao. Nessa fase, so observadas muitas figuras de mitose, as glndulas so finas, retas e tubulares,
e o epitlio colunar baixo (Fig. 3.6A). Um pouco mais
tarde (fase proliferativa tardia), o endomtrio se espessa devido a uma hipertrofia das glndulas que apresentam pseudo-estratificao nuclear e edema do estroma
(Fig. 3.6B).
b. Fase secretora ou ltea: est sob influncia predominante da progesterona, secretada pelo corpo lteo aps
a ovulao. Nessa fase, so mais bem definidas as camadas funcional (esponjosa e compacta) e a basal.
Ocorre o desenvolvimento das artrias espiraladas e
das glndulas. Na fase secretora inicial (Fig. 3.6C),
so encontradas poucas figuras de mitose e observa-se
edema do estroma. H acmulo progressivo de glicognio nas clulas glandulares e o desenvolvimento
de um sistema canalicular nucleolar. Na fase secretora mdia, o endomtrio torna-se ricamente vascularizado e h acmulo de glicognio nas glndulas que
tomam formato tortuoso, ao lado do desenvolvimento pleno das artrias espiraladas. As clulas estromais, que na fase proliferativa tinham caractersticas
de fibroblastos, aumentam de volume e adquirem um
citoplasma eosinoflico, alm de desenvolverem um
complexo sistema de Golgi e um retculo endoplasmtico lamelar, com acmulo de secreo em grnulos intracitoplasmticos.

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Fig. 3.6 Alteraes histolgicas do


endomtrio no ciclo menstrual:
A) endomtrio proliferativo inicial;
B) endomtrio proliferativo tardio;
C) endomtrio secretor inicial;
D) endomtrio secretor tardio;
E) endomtrio menstrual.

Tais modificaes, definidas como pr-decidualizao, so essenciais para a gestao (Fig. 3.6D). A MEC se
espessa ao redor das clulas estromais e se reorganiza
com modificao de seus componentes estruturais/moleculares. Na fase que precede a menstruao, observa-se
um infiltrado de leuccitos polimorfonucleares e mononucleares, que atrados por sinalizaes quimiotxicas
saem da corrente sangnea para o tecido, onde vo participar de uma srie de fenmenos importantes para a
nidao. No caso de a mesma no ocorrer, participar ativamente no processo da menstruao.
As glndulas apresentam sinais de exausto (ncleos
basais e ausncia de secreo no citoplasma) observada
perda do lquido no estroma com diminuio na espessura
do endomtrio.

30

No perodo que precede a menstruao (Fig. 3.6E), as


artrias espiraladas apresentam contraes cclicas seguidas
de relaxamento, levando isquemia e extravasamento de sangue. Verificamos, ento, os seguintes fenmenos: edema
estase isquemia necrose descamao hemorragia.

B IBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT
1.
2.
3.
4.
5.

Brasil. Tratado de Ginecologia da Febrasgo. Rio de Janeiro:


Revinter, 2000.
Halbe HW. Tratado de Ginecologia. So Paulo: Roca; 1994.
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Saunders Co, 1991; 9: 309-356.

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Embriologia, Anatomia e
Fisiologia da Mama
Cristos Pritsivelis
Rafael Henrique Szymanski Machado

O estudo e conhecimento da formao, estrutura e


funo das mamas so imprescindveis para ginecologistas,
cirurgies, mastologistas ou qualquer especialista que se
proponha aos seus cuidados mdicos.
A mama tem como funo primria a alimentao da
prole no incio da vida extra-uterina. Possui ainda papel
na sexualidade, bem como importncia esttica no universo feminino. Entretanto, do ponto de vista morfolgico
ou do desenvolvimento, tem maior relao com o tegumento, correspondendo glndula sudorpara modificada e especializada.

EMBRIOLOGIA DA GLNDULA MAMRIA


O desenvolvimento da glndula mamria tem seu incio durante a quinta semana de vida intra-uterina. Inicialmente, h um espessamento do ectoderma ventral que
penetra o mesnquima subjacente e se estende, bilateralmente, da axila at a prega inguinal, em faixas conhecidas
como linhas ou cristas lcteas (Fig. 4.1). Nos humanos,
assim como nos outros primatas, h uma reabsoro destas
cristas sendo mantida apenas a poro torcica, onde a glndula mamria completar seu desenvolvimento.
Entre a stima e oitava semanas de gestao, ocorre
espessamento no primrdio primrio da glndula mamria
(denominado estgio de protuberncia), seguido por invaginao do ectoderma para o mesnquima (estgio de disco).
Nesse mesmo perodo ocorre crescimento tridimensional
do primrdio mamrio (estgio globular).
Nas semanas seguintes ocorrem os estgios de cone,
de brotamento, de ramificao e de canalizao, descritos
na Tabela 4.1.
Finalmente, a diferenciao do parnquima mamrio com a formao das unidades loboalveolares ocorre
entre a 32a e a 40a semanas de gravidez (estgio vesicular
final). Durante esse estgio, a glndula mamria au-

menta quatro vezes de tamanho, o complexo arolo-papilar se pigmenta e se desenvolve (Tabela 4.1).
A mama se mantm, ento, em estado de repouso relativo at o incio da puberdade, quando por ao dos estrognios e da progesterona retoma a proliferao epitelial ductal
com maior ramificao da rvore ductal mamria. O desenvolvimento e amadurecimento mamrios s se completam com a gravidez e lactao, quando, por ao da
prolactina associada ao cortisol, ao hormnio do crescimento, aos estrognios, progesterona, insulina e tiroxina,
ocorre a diferenciao epitelial alveolar final em clulas produtoras e secretoras de leite.

M ALFORMAES CONGNIT
AS
ONGNITAS
DA GLNDULA MAMRIA
As malformaes mamrias podem dever-se ausncia ou ao subdesenvolvimento da glndula mamria na sua
topografia habitual, ou existncia de tecido mamrio fora
da localizao correta das mamas devido no-regresso
completa da crista lctea, o que ocorre em cerca de 2% a
6% das mulheres.
A anormalidade mais comum a politelia, que consiste
na existncia de mamilo acessrio sem parnquima mamrio subjacente (Fig. 4.2). Quando h tecido glandular ectpico presente, com ou sem mamilo associado, d-se o nome
de polimastia (Fig. 4.3). Esses achados podem estar presentes em qualquer ponto ao longo da linha lctea.
Entretanto, pode ocorrer subdesenvolvimento da
mama em sua topografia correta. Esta malformao denomina-se hipoplasia mamria, pode ser uni ou bilateral
e se caracteriza por mau desenvolvimento do parnquima
mamrio. H casos onde h desenvolvimento da glndula
mamria, mas no do mamilo e da arola. Essa situao caracteriza a atelia, que tambm pode ser uni ou bilateral. A
anomalia mais grave a amastia (ausncia total dos componentes mamrios), que acompanhada de hipoplasia

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

importante dos msculos peitorais e deformidade da parede torcica. Essa malformao chamada de sndrome de Poland.

Fig. 4.2 Politelia.

Fig. 4.1 Linha ou crista lctea.

Fig. 4.3 Polimastia.

Tabela 4.1
Estgios do Desenvolvimento Embrionrio das Mamas

Semana

Estgios

Ocorrncias

Quinta

Linha mamria/crista mamria

Linha mamria/crista mamria/regresso da crista mamria

Stima a oitava

Protuberncia/disco/globular

Espessamento do primrdio mamrio/invaginao de


ectoderma para o mesnquima/crescimento tridimensional

Dcima a 14a

Cone

Achatamento da crista mamria

12a a 16a

Brotamento e ramificao

Diferenciao de musculatura de mamilo e arola/formao


de botes epiteliais/ramificao dos botes em cordes

20a a 32a

Canalizao

Canalizao dos cordes epiteliais

32a a 40a

Vesicular final

Diferenciao de parnquima e formao das estruturas


loboalveolares/pigmentao do conjunto mamilo-arola

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ANA
TOMIA DA MAMA
NATOMIA
Morfologia
O conhecimento da anatomia da mama e das estruturas
vizinhas de grande importncia para entender a evoluo e
o comportamento das leses mamrias, alm de ser imprescindvel na abordagem cirrgica de doenas mamrias.
A glndula mamria se localiza na parede anterior do
trax, tem tamanho mdio de 10 a 12 cm de dimetro e sua
espessura central de 5 a 7 cm. Dependendo do seu tamanho e forma, seus limites so:
a. Superior: a segunda ou terceira costela.
b. Inferior: a sexta ou stima costela.
c. Medial: a borda do osso esterno.
d. Lateral: a linha axilar mdia ou borda anterior do msculo grande dorsal.
A extenso at a axila forma a cauda axilar ou de Spence.
Posteriormente, ela est em contato com a fscia profunda
dos msculos grande peitoral, serrtil anterior, oblquo externo e com a bainha do msculo reto-abdominal (Fig. 4.4).

arco costal. A arola tem forma circular e tamanho variado.


Nela so encontradas glndulas sebceas especializadas,
conhecidas como tubrculos de Montgomery, que durante
a gestao se hipertrofiam. Nessa regio h grande quantidade de terminaes nervosas sensitivas, como os corpos de
Ruffini e os corpsculos de Krause.
Do centro da arola, emerge a papila, de formato cilndrico. Sua pele semelhante da arola, mas no possui
glndulas sebceas. Possui de dez a 20 stios que correspondem desembocadura dos ductos galactforos ou lactferos.
O complexo arolo-papilar contm musculatura lisa que
se apresenta em disposio radial e concntrica. Ao se contrair, provoca diminuio do tamanho, endurecimento e
ereo da papila. A contrao dessas fibras musculares provoca a compresso dos seios lactferos (dilataes subareolares dos ductos lactferos).
O corpo glandular ou glndula mamria, propriamente
dita, formado por dois sistemas: ductal e lobular. Esses
sistemas so envolvidos e entremeados por tecido adiposo e
tecido conjuntivo de sustentao, o estroma mamrio, por
onde passam vasos sangneos, linfticos e nervos. Todo esse
conjunto compe o parnquima mamrio.
O sistema lobular consiste de pequenas formaes saculares, denominadas alvolos ou cinos. So em nmero
de dez a 100 que, juntamente com o ducto terminal correspondente a cada cino, formam o lbulo mamrio. O lbulo
a unidade morfofuncional da mama. Os lbulos se renem para formar os lobos mamrios. Esses so em nmero
de dez a 20. Cada lobo apresenta um ducto principal com
suas ramificaes. So separados uns dos outros por projees de tecido fibroso que envolve o parnquima mamrio.
O sistema ductal formado pelo ducto principal, que
possui ramificaes intra e extralobulares. Esses ductos principais (galactforos ou lactferos) seguem em direo aos
seus stios na papila. Sob a arola se dilatam, formando o
seio galactforo ou lactfero. Tais ductos principais se ramificam por dicotomizao, indo formar ductos extralobulares, ductos intralobulares, at que, ao nvel dos lbulos,
tenhamos os ductos terminais (Fig. 4.5).

Fig. 4.4 Relao da mama com as estruturas da parede


torcica e vascularizao da mama.

Externamente, recoberta por pele que, em sua regio


central, apresenta-se como uma rea de colorao mais
escura, formando o complexo arolo-papilar. Esse composto de duas estruturas: arola e papila. desprovido de
plos e est localizado, aproximadamente, na altura do quarto

Fig. 4.5 Ramificaes do sistema ductal.

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Tanto o sistema ductal quanto o lobular contm um


sistema epitelial composto de clulas secretoras e absortivas, que os revestem internamente, e uma camada externa
de clulas mioepiteliais.

acompanham a camada superficial da fscia e drenam para


a veia mamria interna, veias superficiais do pescoo e jugular interna. A drenagem profunda ocorre pelas veias
mamria interna, axilar e ramos intercostais.

Sob a pele, a glndula mamria envolvida por gordura


que se projeta em direo do corpo glandular mamrio. Sob
esse tecido adiposo subcutneo, encontramos o folheto anterior da fscia peitoral superficial. Essa contnua com a
fscia abdominal de Camper. O folheto posterior da fscia
peitoral superficial reveste a poro posterior da mama e
est separada da fscia peitoral profunda pelo espao retromamrio, preenchido por tecido adiposo que possibilita a
movimentao da mama sobre o msculo peitoral maior. Do
folheto anterior partem feixes fibrosos que se comunicam
com a derme e se projetam em direo ao parnquima mamrio. So conhecidos como ligamentos suspensores da
mama ou ligamentos de Cooper. Quando estes ligamentos
esto comprometidos por leso maligna pode haver retrao de pele sobre o tumor. A Fig. 4.6 representa a arquitetura mamria.

Drenagem Linftica

Suprimento Sangneo
A vascularizao arterial da mama feita por ramos
perfurantes da artria mamria interna, tambm conhecida como torcica interna, ramos da artria torcica lateral
e pelos ramos intercostais originrios da aorta. Cerca de
60% da mama, principalmente as regies medial e central,
so nutridos por ramificaes da artria mamria interna.
J 30% da mama, em especial seu quadrante superior externo, so irrigados pela artria torcica lateral. Tambm
contribuem, em menor grau, para seu suprimento: o ramo
peitoral da artria toracoacromial, ramos intercostais da
aorta, artria subescapular e artria toracodorsal (Fig. 4.4).
A drenagem venosa ocorre por veias superficiais e
profundas que, juntamente com os vasos linfticos, acompanham o suprimento arterial. As veias superficiais

A linfa drenada da mama vai maciamente para axila


(de 97% a 99%), enquanto apenas uma pequena parte drenada vai para a cadeia mamria interna (de 1% a 3%).
A drenagem da linfa ocorre por trs grupos interconectados de vasos linfticos: 1. Grupo que se origina de
canais que se encontram dentro da glndula, nos espaos interlobulares e canais lactferos; 2. grupo que consiste de canais do tecido glandular e da pele da parte
central da mama formando o plexo subareolar (de Sappey); 3. grupo composto por um plexo na face profunda da mama que pode atingir tambm os linfonodos
mamrios internos (Fig. 4.7).

Classificao dos Linfonodos Axilares


Existem vrias classificaes para os linfonodos axilares. A mais usada, principalmente por cirurgies que tratam
o cncer de mama, tem como principal referncia o msculo peitoral menor (Fig. 4.7):
Nvel I: linfonodos localizados lateralmente borda
externa do msculo peitoral menor.
Nvel II: linfonodos localizados sob e entre as bordas do
msculo peitoral menor.
Nvel III: linfonodos localizados medialmente borda
interna do msculo peitoral menor.
Existem, tambm, os linfonodos interpeitorais, conhecidos como linfonodos de Rotter, localizados entre os msculos peitoral maior e peitoral menor, ao longo do nervo
peitoral lateral.

Gordura
Pr-mamria (fossetas de Duret)

Complexo arolo-papilar

Tecido
fibroso
Seio galactforo

Ligamentos
de Cooper

Gordura superficial

Sistema
lobular
Ducto maior
Ductos
menores
Fig. 4.6 Arquitetura da estrutura mamria.

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H tambm modificaes no complexo arolo-papilar.


Este aumenta de tamanho e sua pele torna-se mais espessa
e pigmentada. As glndulas areolares se desenvolvem e formam os tubrculos de Montgomery.
Com o aumento da vascularizao, a rede venosa superficial se torna visvel e passa a ser chamada de rede de
Haller.
Durante a evoluo da gravidez h um aumento progressivo da secreo de prolactina. O estrognio e a progesterona
agem aumentando seus receptores, mas a progesterona diminui a ligao prolactina-receptor e, desta forma, no ocorre a
produo lctea antes do trmino da gestao.

Lactao

Fig. 4.7 Drenagem linftica da mama.

F ISIOLOGIA DA MAMA
Alteraes Cclicas da Mama
A mama sofre uma srie de mudanas durante todo o
ciclo menstrual, que podem ser observadas tanto no epitlio
como no estroma.
Durante a fase proliferativa o tecido epitelial se desenvolve rapidamente, podendo ser observada grande quantidade de mitoses. Isto ocorre, principalmente, devido aos
nveis crescentes de estrognio que agem atravs de receptores intracelulares. Na segunda fase do ciclo, de forma
semelhante, com o aumento da secreo de progesterona,
os ductos mamrios se dilatam e as clulas epiteliais alveolares so diferenciadas em clulas secretoras que se dispem, predominantemente, em uma nica camada.
O estrognio pode ter ao semelhante da histamina,
ocasionando um aumento do fluxo sangneo, atravs da microcirculao, por volta de trs dias antes da menstruao.
Durante o perodo pr-mestrual, como efeito do aumento das secrees de estrognio e progesterona, h um aumento do volume mamrio devido ao aumento da circulao
local, ao edema interlobular e proliferao ducto-acinar.

Com o fim do perodo gestacional, cessa o estmulo hormonal placentrio e h um predomnio dos efeitos da prolactina. Esta induz a diferenciao das clulas pr-secretrias
em secretrias. Desta forma, estimulada a produo das
protenas lcteas. Seus efeitos so dependentes da presena de cortisol, insulina, GH e tiroxina.
Em trs dias ps-parto, os estrognios e progesterona
so depurados, permitindo a apojadura (incio da secreo
lctea). J a prolactina tem uma depurao mais lenta e,
aps a suspenso da amamentao, so necessrios sete
dias para seus nveis serem normalizados.
Durante a suco do mamilo, h aumento agudo da
prolactina, fundamental para a produo de leite. Com o
esvaziamento dos ductos h uma percepo da diminuio
da presso local, o que desencadeia um maior aumento dos
nveis de prolactina.
A suco do complexo arolo-papilar pelo recm-nascido complementada por uma ejeo ativa. O estmulo
ttil local ativa os nervos sensoriais locais, sendo conduzido
pelas razes dorsais da medula espinhal e posteriormente pelos
tratos espinotalmicos para o mesencfalo e hipotlamo. H
tambm estmulo do ncleo paraventricular no hipotlamo,
acarretando a liberao de ocitocina. Esta, por sua vez, atua
nas clulas mioepiteliais, que se contraem e ejetam o leite
dos alvolos.

Ps-menopausa

Aps a menstruao, com a queda dos nveis hormonais, diminui a atividade secretora do epitlio juntamente
com o edema local.

Com o fim da funo ovariana e conseqente queda


dos nveis de estrognio e progesterona, h uma regresso
nos lbulos, ductos e estroma, sendo substitudos por tecido
conjuntivo hialinizado e tecido adiposo. Desta forma, a mama
passa a ser uma glndula atrfica.

Gestao

BIBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT

Na gestao, h um aumento no nmero de ductos


intralobulares, lbulos e alvolos, sob o efeito dos hormnios
lteos e placentrios, hormnio lactognio placentrio (hPL),
prolactina e gonadrotrofina corinica e tambm cortisol e
insulina. Com a ao dos hormnios mencionados, tambm
ocorre a converso das clulas alveolares terminais inativas
em secretoras de leite.

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Anamnese e Exame Fsico


em Ginecologia
Juraci Ghiaroni

A relao de confiana que o mdico estabelece com o


paciente tem papel fundamental no sucesso da teraputica.
Em todas as especialidades mdicas, o primeiro contato
entre o mdico e seu cliente determinante para caracterizar o tipo de relao que est sendo estabelecida, mas poucas
especialidades tm caractersticas to especiais quanto a Ginecologia, no que tange primeira abordagem do cliente.
O instrumento que o mdico usa para estabelecer este
primeiro contato a anamnese. Julgamos importante que o
ginecologista siga uma rotina na coleta de dados relativos
vida e doena da cliente e, por isso, vamos assinalar os
tpicos que nos parecem mais importantes, sugerindo, assim, uma padronizao.
Queremos deixar claro, no entanto, que mais importante do que seguir padres preestabelecidos reconhecer que
pessoas diferentes devem ser abordadas de maneiras diferentes. Informaes podem ser obtidas em vrios momentos da entrevista, sem prejuzo para o mdico ou para a
cliente. No h sentido em constranger a paciente com perguntas que ela ainda no pode responder. A anamnese deve
servir aos dois, e, em alguns momentos, mais importante
para a paciente falar do que responder s perguntas nas
quais no v sentido.
A ordem que vamos propor ser, portanto, meramente uma
lembrana dos tpicos que, via de regra, so mais relevantes.
Lembramos ainda as situaes em que se impe uma
abordagem especial, como na consulta da criana e da
adolescente.

ANAMNESE NA CONSUL
TA GINECOLGICA
ONSULT
Queixa Principal
A razo que leva a paciente ao consultrio deve ser
anotada com destaque. freqente, em ginecologia, recebermos paciente que no apresenta sintoma especfico.
Quando h sintoma especfico, deve ser questionado o tem-

po de aparecimento e a evoluo. A trade sintomtica clssica na nossa especialidade compreende a dor plvica, as
alteraes menstruais e as leucorrias.
Muitas mulheres tero como motivo da consulta o desejo de orientao sobre mtodos anticoncepcionais ou sobre a atividade sexual. Algumas destas mulheres tero
dificuldade de falar sobre estes assuntos, principalmente se
pensarem que estar diante de um mdico s se justifica em
caso de doena. Cabe ao mdico deixar claro seu compromisso com a cliente, acima de tudo, e abrir espao em algum
momento da entrevista para que ela se sinta vontade para
falar do que realmente a aflige.

Histria da Doena Atual


A partir da queixa principal, devem-se estabelecer, de
maneira detalhada, o aparecimento dos sintomas, a evoluo clnica e as condutas seguidas at o momento.
Neste momento julgamos adequado realizar questionrio
sobre outros sistemas, especialmente aqueles mais relacionados ao aparelho genital: aparelho urinrio e gastrintestinal,
principalmente. Da mesma forma, investigar o funcionamento
de outros sistemas (osteo-ligamentar, endcrino) fundamental para o conhecimento completo da paciente.

Histria Pessoal (Ginecolgica e


Obsttrica)
Devem-se registrar os principais fatos como tipo de nascimento e desenvolvimento. Anotar a idade da telarca, pubarca e menarca. Caracterizar os ciclos menstruais, da
menarca at a presente data, no que diz respeito ao intervalo entre as menstruaes, quantidade de fluxo menstrual,
sintomas dolorosos e sintomas de tenso pr-menstrual.
Classicamente, registramos a idade da menarca, o intervalo
entre as menstruaes e o nmero de dias de fluxo para
caracterizar o tipo menstrual. Por exemplo: a cliente teve a
primeira menstruao aos 12 anos, menstrua a cada 28 dias,

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durante cinco dias. Tipo menstrual: 12/28/5. O nmero de


gestaes, sua evoluo, a paridade, tipos de parto e abortamentos tambm devem ser registrados. O peso dos fetos e o
tempo de amamentao, idem. No temos como rotina o questionamento sobre a vida sexual da paciente, mas, via de regra,
neste momento adequado perguntar sobre a idade do incio
da atividade sexual, bem como sobre o mtodo anticoncepcional utilizado. O mdico percebe, aqui, como a paciente
encara esse aspecto da sua vida e abre espao para que ela
fale. No caso das adolescentes, importante falar sobre anticoncepo, mesmo que ela no tenha iniciado atividade sexual. Ela deve receber, implcita, a mensagem de que o
ginecologista poder ajud-la e orient-la neste e em outros
assuntos, sem julgamentos morais. O ginecologista que no
se sentir vontade para orientar adolescentes quanto aos
mtodos anticoncepcionais e preveno de doenas de transmisso sexual deve abster-se de atend-las.

Histria Patolgica Pregressa


Neste item relacionamos como fundamentais as seguintes informaes: histria de alergia medicamentosa,
passado de intervenes cirrgicas, traumas, transfuses
sangneas, uso de medicao hormonal. Especial ateno
deve ser dada s informaes sobre viroses comuns da infncia e imunizaes a que a paciente se submeteu. Sempre
que possvel deve ser comprovada a imunizao em relao
s doenas que podero interferir com uma futura gestao.
s adolescentes e crianas deve ser oferecida vacinao contra
rubola e hepatite B, sempre que necessrio. O hbito do
fumo deve ser questionado, quantificado e desestimulado. A
paciente deve receber informaes disponveis sobre as relaes entre o fumo e algumas doenas ginecolgicas.

Histria Familiar
Caractersticas familiares sero determinantes para a
incluso ou no das pacientes em grupos de risco de diversas doenas. Histrias de doena cardiovascular, hipertenso arterial, osteoporose em parentes de primeiro grau devem
ser valorizadas, da mesma forma que diabetes mellitus e distrbios do metabolismo lipdico. Convvio com portadores
de tuberculose, idem. Histrias de ocorrncia de cncer de
mama, especialmente abaixo dos 40 anos, ou de cncer
de ovrio em parentes prximas devem ser valorizadas, pois
constituem fatores de risco para estas doenas. Neste momento o mdico tem a grande oportunidade de conversar
com a mulher sobre as medidas profilticas que podem ser
tomadas em relao a cada grupo de risco.

Histria Social

Acreditamos realmente que a anamnese, em ginecologia, o passo mais importante para o diagnstico de doenas
e para o estabelecimento de relao mdico-paciente, que
permita ao mdico atuar de maneira eficiente na vida desta
mulher, ajudando-a a prevenir doenas, diminuir riscos, praticar contracepo segura e conhecer sua sexualidade.

E XAME FSICO
O exame clnico da paciente comea, na verdade, durante a entrevista. Observar a paciente o primeiro passo
do exame.
Embora no haja nenhuma obrigatoriedade de seguir
padres preestabelecidos, pensamos que o exame deva seguir uma sistematizao, sabendo que em determinadas
situaes ser necessrio modificar esta rotina.
Lembramos que de grande importncia garantir a
privacidade da paciente durante o exame ginecolgico. Na
sala de exame, estaro o mdico e uma auxiliar. Quando se
fizer necessria a presena de outros profissionais, como
estudantes ou mdicos em treinamento, a paciente dever
estar ciente do fato antes de se encaminhar sala.
Inicialmente, necessrio proceder a exame geral da paciente. O ideal a realizao de exame fsico o mais completo
possvel. Nesta avaliao geral, imprescindvel observar o peso,
a altura, a presso arterial, a colorao das mucosas, a temperatura e o turgor da pele, bem como a distribuio de plos. O
exame detalhado de cada sistema (osteoligamentar, neurolgico etc.) ficar na dependncia da experincia do examinador.
O exame ginecolgico, propriamente dito, constar nas
seguintes etapas: exame das mamas, exame do abdome,
exame da genitlia externa, exame especular, exame da
genitlia interna.

Exame das Mamas


Independente do motivo da consulta, o exame das mamas ser realizado em todas as consultas, de forma completa, obedecendo a uma sistematizao que permita avaliar
todos os parmetros importantes.
Esta sistematizao inclui as seguintes etapas: inspeo (esttica e dinmica), exame dos linfonodos axilares e
supraclaviculares, palpao, expresso.

Inspeo

Informaes sobre as condies sanitrias em que vive


a paciente bem como a que tipo de trabalho ela se dedica so
importantes. Conhecer a realidade social da cliente ajuda a
adequar o tratamento s suas possibilidades.
Resumimos, desta forma, as principais etapas da entrevista. Estes aspectos devero, como j dissemos, ser individualizados. A consulta da adolescente merece estudo parte,
pelas inmeras particularidades que apresenta. Da mesma

38

forma, o atendimento na infncia dever ser adequado


idade da criana e ao motivo da consulta. Quando houver
suspeita de abuso sexual, a anamnese ser conduzida de
maneira especfica.

por onde iniciamos o exame das mamas. Dever ser


feita em duas etapas, estando a paciente sentada em frente
ao mdico e a sala de exame adequadamente iluminada.

Inspeo Esttica
Neste momento o mdico observa os seguintes parmetros: volume, forma e simetria da mamas. Em crianas e

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adolescentes, deve ser aplicada a classificao de Tanner


para caracterizar o estgio de desenvolvimento (Fig. 5.1).
Anotamos, ainda, o achado de relevos ou depresses no
contorno das mamas, a integridade da pele da arola e papilas, a forma dos mamilos.
Lembramos que o desenvolvimento do broto mamrio
na puberdade pode acontecer de forma assimtrica, e esta
assimetria pode persistir por grande parte da adolescncia. A conduta ser, neste caso, expectante. Completo o
desenvolvimento, a assimetria desaparece ou se torna imperceptvel.
Por outro lado, na fase adulta, a assimetria de aparecimento recente pode ser devida formao tumoral. Da
mesma forma, edema de pele, com o clssico aspecto de
casca de laranja, retrao de mamilo ou sinais de flogose
so, com freqncia, indicativos de patologia tumoral e devem ser criteriosamente investigados.
Estgio 1: estgio infantil, do nascimento at o incio da
puberdade; no h pigmentao areolar ou tecido glandular palpvel, apenas a papila se projeta.
Estgio 2: o broto, a mama e a papila produzem pequena elevao com aumento do dimetro da arola; palpa-se tecido glandular subareolar (ndulo puberal)
sinalizando o incio do desenvolvimento mamrio.
Estgio 3: aumento da pigmentao areolar e do tecido
glandular palpvel. A mama e o complexo arolo papilar
esto no mesmo plano.
Estgio 4: a arola e a papila projetam-se alm do corpo
da mama
Estgio 5: mama adulta. Desaparece a projeo secundria da arola e da papila e a mama tem contorno
arredondado.
Relacionamos abaixo os principais quadros conseqentes das alteraes do desenvolvimento das mamas:
Amastia: ausncia congnita uni ou bilateral da glndula mamria.
Atelia: ausncia congnita de mamilo.
Polimastia: presena de uma ou mais glndulas mamrias supranumerrias ao longo da linha lctea, que se
extende da regio axilar regio inguinal.
Politelia: presena de mamilos extranumerrios, sem
glndula mamria.
A mama espelha, como sabemos, o perfil hormonal da
mulher. Seu exame vai refletir, ento, os estados de hipoestrogenismo, como nas disgenesias gondicas e nas alteraes funcionais, secundrias fase do ciclo menstrual
ou gravidez.

Inspeo Dinmica
Prosseguimos a inspeo, agora pedindo paciente que
execute alguns movimentos com os braos e com as mos,
no intuito de observar modificaes que s ficam evidentes
durante os movimentos ou com a contrao dos msculos

Fig. 5.1 Classificao de Tanner para o desenvolvimento


mamrio.

peitorais. solicitado paciente que erga os braos, sucessivamente a 90 e 180 graus (Fig. 5.2). Posteriormente,
com as mos diante do trax, a paciente executa movimentos de contrao dos msculos peitorais. Caso haja
formao tumoral profunda, aderida ao plano muscular, a
assimetria se evidencia.
Passamos, a seguir, ao exame dos linfonodos das cadeias axilares e supraclaviculares.

Exame das Axilas


Procedemos palpao das axilas ainda com a paciente
sentada. Com o brao em abduo e o antebrao fletido, a
paciente apia a mo no ombro do mdico e este procede

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

palpao da axila com a mo contralateral. Ao examinar a


axila direita o mdico usa sua mo esquerda (Fig. 5.3).
importante que a paciente apie a mo para que os msculos
peitorais fiquem relaxados. A palpao deve ser gentil para
que se perceba com clareza os linfonodos e suas caractersticas de tamanho, consistncia e mobilidade. A obesidade dificulta muito a palpao da axila, mas, via de regra, o exame
cuidadoso das axilas corresponde com bastante preciso aos
achados anatomopatolgicos nos casos de cncer.

linfonodos nesta regio somente se tornam detectveis ao


atingir grande volume. De qualquer forma, esta etapa obrigatria no exame das mamas.
Continuando o exame, passamos a outra etapa.

Palpao
A palpao das mamas ser realizada, sempre, estando
a paciente em decbito dorsal. Alguns autores recomendam a colocao de travesseiro sob o ombro do lado que vai
ser examinado, visando a tornar mais fcil a palpao da
metade externa da mama. A palpao da metade interna
da mama facilitada quando a paciente coloca o brao acima da cabea.
muito importante que o mdico cumpra uma sistematizao, examinando toda a mama de forma suave e precisa. No se deve apreender o parnquima entre os dedos,
pois este procedimento, alm de doloroso para a paciente,
no permite a anlise correta do tecido examinado.
A maneira correta pressionar, suavemente, o parnquima mamrio contra o trax, fazendo com que a mama
deslize sob os dedos (Fig. 5.4). O mdico pode utilizar somente a ponta dos dedos ou espalmar as mos, tornando,
assim, maior a superfcie de contato entre o examinador e a
regio a ser examinada.

Fig. 5.2 Inspeo dinmica das mamas. Durante a elevao


dos membros superiores observa-se o movimento das mamas
e o eventual aparecimento de abaulamentos ou retraes.

Fig. 5.4 Palpao das mamas. A palpao feita por


compresso, com a palma das mo ou com os dedos, da
mama contra o gradil costal.
Fig. 5.3 Exame das axilas. O examinador sustenta o
membro superior do lado a ser examinado e palpa a axila
com a mo oposta.

Lembramos que imprescindvel comparar as duas


axilas quanto aos achados. No raro o achado de pequenos linfonodos secundrios a pequenos traumatismos, escoriaes ou cortes, nos membros superiores.
Eventualmente, durante a inspeo dinmica, fica evidente a presena de linfonodo axilar volumoso.
A palpao da fossa supraclavicular ser positiva somente em casos de cncer avanado, tendo em vista que os

40

O tecido mamrio estende-se, muitas vezes, at a borda da clavcula, regio mdio esternal e borda lateral do
msculo grande dorsal. Toda a regio deve ser igualmente
examinada. A regio axilar deve ser cuidadosamente analisada, pois no raro que o prolongamento axilar da mama
alcance a regio superior da axila. A regio subareolar e os
mamilos devem ser igualmente examinados.
A descrio dos achados durante a palpao deve ser
o mais precisa possvel. Sabemos que a consistncia do
tecido examinado varia de acordo com a idade da paciente
e a fase do ciclo menstrual. A melhor fase para examinar

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as mamas a primeira fase do ciclo. O parnquima mamrio normal homogneo, finamente nodular. Na segunda
fase do ciclo comum a impresso de zonas de parnquima mais condensado, tornando necessrio novo exame
em perodo mais adequado.
Ao detectar ndulo ou tumor, o examinador deve caracterizar a leso quanto a cinco parmetros: tamanho, forma, limites, consistncia e mobilidade.
O tamanho do tumor deve ser expresso em centmetros e, sempre que necessrio, o mdico dever usar uma
rgua. Evitamos comparaes que permitam interpretaes
subjetivas. A informao deve ser precisa de modo a permitir o correto acompanhamento da paciente.
A forma dos tumores geralmente arredondada, podendo ser discide, alongada ou irregular. Os tumores de
pequenas dimenses geralmente so arredondados, tornando-se o contorno mais irregular com o aumento de volume.
Os tumores csticos, mesmo mais volumosos, tendem a conservar a forma arredondada.
Quando o mdico descreve os limites do tumor ele caracteriza sua delimitao em relao ao restante do parnquima. Os fibroadenomas e os cistos geralmente tm limites
bem definidos. Nos tumores malignos os limites no costumam ser precisos.
Embora a consistncia do tumor seja um parmetro
subjetivo, ela deve ser valorizada e corretamente caracterizada. Os cistos geralmente tm consistncia elstica, mas,
quando muito tensos, podem apresentar consistncia firme. Os tumores malignos so, via de regra, bastante endurecidos, mas h tumores benignos, como o fibroadenoma
calcificado, que pode ter consistncia ptrea.
A mobilidade do tumor em relao ao restante do parnquima um indicador correto do grau de infiltrao e,
portanto, da natureza do tumor. Fibroadenomas e cistos
costumam ser muito mveis. Os carcinomas geralmente se
infiltram no tecido adjacente, perdendo a mobilidade.
Finalmente, lembramos que durante a palpao das
mamas o mdico deve explicar paciente o que est sendo
feito e incentiv-la a proceder sistematicamente ao auto-exame, ensinando-a a maneira correta de faz-lo (ver adiante).

Expr
esso
Expresso
A pesquisa de descarga papilar deve ser feita sistematicamente. A expresso deve ser suave e, caso positiva, o produto
da descarga papilar dever ser encaminhado para exame citolgico. Quando a palpao evidencia tumor, principalmente
nos casos suspeitos de malignidade, a expresso pode acarretar disseminao de clulas e deve, portanto, ser evitada.

Pode ser assim resumido:


1. A paciente coloca-se de p em frente ao espelho, para observar os mamilos, a superfcie e o contorno das mamas.
2. Ainda em frente ao espelho, levanta lentamente os braos esticados, observando se, com o movimento, aparecem alteraes de contorno e superfcie das mamas.
3. A paciente coloca-se deitada, elevando o brao esquerdo para palpar a mama e a axila esquerdas com a mo
direita. Os movimentos da mo que palpa podem ser
circulares, usando-se as pontas dos dedos para exercer suave compresso da mama, contra o gradil costal.
4. Realiza-se o contrrio do item anterior para exame da
mama e da axila direitas.

Exame do Abdome
O exame do abdome parte obrigatria de todo exame
clnico e de especial importncia no exame ginecolgico. A
descrio do exame dever ser sistematizada de acordo
com a regio examinada, a saber:
Andar superior: epigstrio, hipocndrio direito e hipocndrio esquerdo.
Andar mdio: regio umbilical, flanco direito, flanco
esquerdo.
Andar inferior: regio hipogstrica, fossa ilaca direita,
fossa ilaca esquerda.

Inspeo
Iniciamos o exame pela inspeo, devendo a paciente
estar em decbito dorsal, braos ao longo do corpo. Observamos o estado nutricional da paciente, o depsito caracterstico de tecido adiposo, o aspecto da pele e a distribuio
de plos, a presena de abaulamentos ou retraes que
modifiquem a forma do abdome.
O achado de redes venosas do tipo porta sugestivo de
obstruo da circulao porta. Quando a rede venosa tipo cava
est presente, observamos veias dilatadas nos flancos e centro
do abdome, traduzindo compresso da veia cava inferior. Os
dois tipos de circulao esto freqentemente associados
quando h grande aumento de volume abdominal, especialmente nos casos de ascite e tumores de grandes dimenses.
A hrnia umbilical achado freqente em multparas,
bem como as estrias ou vbices, que tm colorao violcea
quando recentes e tornam-se esbranquiadas com o passar
do tempo.
A pigmentao da linha alba (linha nigra) caracterstica da gravidez.
Na presena de hemoperitnio, vamos encontrar infiltrao sangnea periumbilical, sinal este conhecido como
Sinal de Hoffstaeter-Culen-Hellendal.

Auto-exame das Mamas


tcnica simples, consistindo de inspeo e palpao,
semelhantes ao exame executado pelo mdico. Deve ser
realizado mensalmente, na semana que se segue menstruao, ou estipulado um dia fixo, para as pacientes que
no mais menstruam.

Palpao
Aps a inspeo, procedemos palpao. A paciente
permanece em decbito dorsal e o mdico se coloca direi-

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

ta do leito. Eventualmente o mdico pode solicitar cliente


que assuma outro decbito visando ao relaxamento de alguma regio especificamente. O decbito lateral, por exemplo, facilita o exame dos flancos.
Classicamente, a palpao se faz em dois tempos: superficial e profunda. A palpao superficial realizada com
as mos espalmadas percorrendo com suavidade todo o abdome, sem exercer presso exagerada, procurando definir
a presena de irregularidades. No momento da palpao
profunda o mdico exerce presso no abdome, com o intuito de detectar alteraes e/ou definir melhor os achados
palpao superficial. O hipogstrio e as fossas ilacas sero
examinados detalhadamente neste momento.
A obesidade dificulta muito a palpao, devendo o examinador lanar mo de manobras que facilitem o exame e
permitam concluses seguras.
A contrao reflexa dos msculos abdominais independe da vontade da paciente e, na grande maioria dos
casos, acontece por medo do exame. Cabe ao mdico tranqilizar a paciente e, nos casos de dor, poup-la de manobras dolorosas intempestivas.
Os ovrios e o tero, em condies normais, no so
palpveis pelo abdome. O achado de tumorao no andar
inferior do abdome fortemente sugestivo de patologia ginecolgica, excluindo-se a eventualidade de gestao tpica. Para que a palpao seja adequada, a paciente deve ser
orientada a esvaziar a bexiga antes do exame, visto que a
bexiga cheia pode simular tumor plvico (tumores fantasmas de Spencer-Wells).
Passamos etapa seguinte.

Percusso
A percusso do abdome completa o exame, permitindo
identificar sons de macicez ou timpanismo em todas as regies abdominais, tornando possvel delimitar tumores e
caracterizar a presena de lquido livre na cavidade abdominal (ascite).
Especialmente no caso de tumor cstico de ovrio
caracterstico o achado de macicez no hipogstrio e tipanismo intestinal lateral, estando a linha curva que separa a
macicez e o timpanismo com a convexidade voltada para
cima. Quando a macicez secundria presena de ascite,
a convexidade est voltada para baixo.

Ausculta
A ausculta completa o exame do abdome. Procedimento rotineiro em obstetrcia para identificao dos batimentos cardacos do feto utilizada na ausncia de gestao,
para avaliao de movimentos peristlticos.
Finalizamos lembrando que estas observaes se aplicam ao exame rotineiro, havendo ocasies em que o mdico
precisar lanar mo de manobras especficas, adequadas a
cada caso.

42

Exame da Genitlia Externa


A primeira etapa do exame ginecolgico propriamente
dito explicar paciente, previamente, tudo que vai ser
feito. A paciente deve ser orientada a esvaziar a bexiga antes do exame. O mdico deve deix-la vontade, reconhecendo que a posio ginecolgica constrangedora e
assegurando paciente que o exame no ser doloroso.
A posio ginecolgica clssica a posio de talha litotmica: decbito dorsal, ndegas na borda da mesa, pernas
fletidas sobre as coxas e estas fletidas sobre o abdome. O
apoio pode estar nos ps ou na regio popltea. importante
que a paciente esteja o mais confortvel possvel, expondo
adequadamente a regio que ser examinada.
Eventualmente ser necessrio lanar mo de outros
decbitos, como:
1. Posio de Sims: decbito lateral esquerdo, perna contralateral fletida, expondo a regio anorretal.
2. Posio genupeitoral ou de prece maometana: a paciente fica ajoelhada, mantendo o rosto abaixado, no
mesmo nvel dos joelhos. Desta forma, h uma exposio ampla das paredes vaginais, permitindo exame detalhado da parede vaginal anterior, muito til nos casos
de fstulas urogenitais.
Algumas vezes ser necessrio examinar a paciente de
p para evidenciar prolapso ou incontinncia urinria.
Quando examinamos crianas, devemos estar preparados para variaes que se faam necessrias. Examinar a criana no colo da me ou na prpria mesa ginecolgica, em decbito
dorsal, com as pernas abduzidas, fletidas lateralmente, e os
ps juntos na linha mdia so algumas possibilidades. A presena da me importante, trazendo segurana criana.
Estando a cliente na posio adequada, passamos a
descrever os achados ectoscopia, utilizando sempre os
termos anatmicos precisos.
A iluminao deve ser potente. Utilizamos rotineiramente um espelho acoplado ao foco luminoso, que permite
paciente acompanhar o exame, esclarecer dvidas e conhecer melhor sua anatomia. Alguns autores preconizam o
uso de aparelhos de vdeo, especialmente nas adolescentes,
para que todas as dvidas sejam esclarecidas. Mesmo sem
dispor de recursos tecnolgicos sofisticados, o mdico pode,
neste momento, fazer com que a cliente participe do exame
e ganhe um conhecimento mais profundo sobre seu corpo.

Inspeo Esttica
por onde comeamos o exame. A primeira avaliao
quanto distribuio de plos, que cobrem o monte de vnus e os grandes lbios.
A implantao dos plos, em linha reta, sob a regio
hipogstrica, caracterstica do sexo feminino. Nos casos
de virilizao esta implantao triangular, em direo
cicatriz umbilical. O aspecto dos plos espelha, tambm, o
estmulo hormonal, apresentando-se espessos e encaracolados na fase adulta. As variaes raciais devem, tambm,
ser levadas em conta.

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Descrevemos, portanto, os plos, como adequados


raa, ao sexo e idade.

Aps a menopausa comum o achado de tumefao


avermelhada, protusa (carncula uretral).

Nas crianas e adolescentes, utilizamos a classificao


de Tanner, que compreende cinco estgios, a saber:

Nas crianas, o prolapso da mucosa uretral causa de


sangramento que se confunde com sangramento vaginal.

1. Pr-adolescente: ausncia de plos pbicos.


2. Crescimento esparso de plos longos e levemente pigmentados, retos ou enrolados, principalmente nos grandes lbios.
3. Plos mais escuros, grossos e enrolados, j sobre o monte
de vnus.
4. Plos do tipo adulto, mas a rea coberta menor que no
adulto, no havendo propagao para a superfcie medial das coxas.
5. Padro do adulto, em espessura e distribuio.
Continuando o exame da vulva, observamos as demais estruturas anatmicas: grandes lbios, pequenos
lbios ou ninfas, clitris, membrana himenal, meato uretral e corpo perineal.
Os grandes lbios ou lbios maiores so formados por
coxim adiposo, variando sua espessura com o estmulo hormonal e com as caractersticas pessoais de cada mulher. Da
mesma forma, os pequenos lbios e o clitris podem apresentar variaes fisiolgicas nas suas dimenses. O mdico
deve tranqilizar a cliente que se mostra apreensiva diante
de uma variao anatmica fisiolgica, mas precisa estar
atento para as variaes que possam ser causadas por estmulos hormonais anmalos, encontradas em casos de virilizao ou de puberdade precoce.
A membrana himenal pode apresentar variadas configuraes quanto ao tipo de orifcio. Vamos encontrar, na grande maioria dos casos, orifcio nico, central. Caracterizar a
integridade himenal de grande valor nos casos de suspeita
de abuso sexual. Mesmo na ausncia da histria de abuso
sexual, o mdico tem a obrigao de investigar os casos em
que, examinando uma criana, encontre sinais de dilatao
do orifcio himenal ou pequenas laceraes da membrana.
Relacionamos abaixo as principais configuraes himenais encontradas:
1. Anular ou circunferencial: o mais encontrado o anel
himenal, que circunda completamente o orifcio vaginal.
2. Fimbriada redundante: ondulado, mais encontrado
quando j h estmulo estrognico.
3. Septado: quando existem dois orifcios separados por
uma ponte de tecido.
4. Cribiforme: quando existem alguns pequenos orifcios.
5. Imperfurado: no existe o orifcio himenal. Deve ser
feita correo cirrgica (himenotomia). importante
o diagnstico diferencial com a agenesia de vagina.
Aps o incio da vida sexual, vamos observar fragmentos da mucosa himenal, as chamadas carnculas himenais.
O meato uretral externo tambm ser avaliado no exame ginecolgico. Sua posio em relao parede vaginal
pode facilitar as infeces urinrias de repetio, secundrias aos traumatismos do coito.

As glndulas de Skene ou para-uretrais se localizam


de cada lado da uretra, apresentando-se como dois orifcios
prximos a sua borda. O tecido glandular pode sediar infeces, como a gonoccica. O exame das glndulas de Skene
se faz pela expresso da uretra contra a pube, visando
pesquisa de secrees. Lembramos, ainda, a possilbilidade
de formaes csticas nestas glndulas, que devem ser tratadas de maneira extremamente cautelosa.
As glndulas de Bartholin ou glndulas vestibulares localizam-se lateralmente, profundamente, no bulbo vaginal.
Os ductos so curtos e se abrem junto ao hmen, em quatro
e oito horas. Normalmente no so palpveis. Em caso de
infeco, o orifcio da glndula torna-se hiperemiado e proeminente (mcula de Snger). Havendo ocluso do orifcio
da glndula, a secreo fica retida. Forma-se o cisto, que,
infectado, converte-se em abscesso.
O corpo perineal ou perneo a regio anatmica delimitada pela frcula vaginal e pelo nus. Constitudo pelos
msculos que formam o assoalho perineal, sua integridade
pode ficar comprometida pelas roturas decorrentes do parto. Caracterizam-se as roturas como:
1. De primeiro grau, quando h comprometimento da pele
mucosa.
2. De segundo grau, quando h comprometimento da
musculatura, mas o esfncter anal est ntegro.
3. De terceiro grau, quando h rotura do msculo esfncter do nus.
preciso ter em mente que, durante a inspeo esttica, o mdico deve examinar atentamente a pele da vulva.
Sede freqente de alteraes secundrias e processos inflamatrios e infecciosos prprios do trato genital, muitas
doenas sistmicas podem ter, inicialmente, apenas manifestaes vulvares (varicela, vitiligo, processos alrgicos, lquen, para citar apenas algumas).
Freqentemente, a mulher procura o mdico por apresentar alteraes que, embora benignas, trazem muito desconforto. A pele da vulva apresenta glndulas sebceas,
sudorparas, plos e as alteraes decorrentes destas estruturas so comuns.
To importante quanto tranqilizar a cliente quando
seus sintomas advm de condio benigna e de evoluo
favorvel conscientiz-la da necessidade de propedutica
adequada quando do achado de leses tumorais ou alteraes de pigmentao da pele. No se justifica o exame rpido da vulva, tendo em vista sua grande importncia.
Finda a inspeo esttica, passamos ao prximo exame.

Inspeo Dinmica
Solicitamos paciente que execute manobras que
aumentem a presso abdominal, tornando mais eviden-

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

tes distopias existentes. Neste momento vamos observar


a integridade anatmica das paredes vaginais e de seus
rgos satlites.
Classicamente, as distopias genitais so descritas de
acordo com as estruturas subjacentes parede vaginal, que
se deslocam. Assim, o prolapso da parede vaginal anterior
descrito como uretrocele ou cistocele, podendo a cistocele
ser classificada em extenso (alta, baixa, graus). Retocele
o prolapso do tero distal da parede vaginal posterior. Quando o prolapso dos teros proximais, seu contedo so as
alas intestinais e a denominao correta Enterocele.
Atualmente, h tendncia para adotar outro critrio de classificao dos prolapsos genitais, baseado na localizao de
pontos fixos das paredes vaginais, conforme ser descrito
no Captulo 20.
A paciente portadora de incontinncia urinria de esforo pode apresentar, durante o aumento da presso abdominal, perda de urina. Diante da queixa de perda de
urina que no se evidencia ao exame, o mdico deve levar
a cabo todas as manobras propeduticas pertinentes (ver
Captulo 20).

O exame especular tem por objetivos:


1. Expor o colo do tero, permitindo sua visualizao
completa e adequada coleta de material para exame
citolgico.
2. Visualizar o contedo e a mucosa vaginal (o que s
pode ser feito no momento da retirada do espculo).
A paciente deve estar ciente dos objetivos do exame.
A coleta de material para realizao do exame citolgico de Papanicolaou deve ser feita na periodicidade preconizada pela OMS, adequada a cada faixa etria e regio.
A coleta deve ser trplice, enviando-se ao laboratrio
amostras da parede vaginal posterior, raspado da ectocrvice
e da endocrvice. O nmero de lminas vai depender da
disponibilidade de material e de acordo prvio entre o clnico
e o citologista. O aspecto mais importante a obrigatoriedade
do encontro de clulas glandulares no esfregao, tornando o
material prprio para o rastreio de alteraes neoplsicas.

1. Primeiro grau: quando o orifcio interno do colo no


alcana o intrito vaginal.

Cabe ao clnico cercar-se dos cuidados necessrios que


garantam boa amostra ao laboratrio: deixar preparado o
frasco com fixador, marcar as lminas com as iniciais da
paciente e o local da coleta, imergir a lmina no fixador
imediatamente aps a coleta, para evitar o ressecamento do
esfregao e utilizar material adequado (Esptula de Ayre e
Escova de Campos da Paz ver Captulo 22).

2. Segundo grau: quando o orifco interno do colo alcana o intrito vaginal.

A coleta de material para o exame preventivo uma das


etapas do exame especular.

3. Terceiro grau: quando o ultrapassa.

Descrevemos o colo do tero quanto colorao da


mucosa, presena de mcula rubra ao redor do orifcio
externo e configurao do orifcio externo, habitualmente
puntiforme em nulparas e em fenda transversa em multparas. No raro o achado de cistos de Naboth como seqela
de cervicites. Quanto forma do colo, a variao mais encontrada a hipertrofia, que pode ser restrita ao lbio anterior.

Nos casos de prolapso uterino, este se acentua na inspeo dinmica. Classicamente, dividimos os prolapsos em:

indispensvel, portanto, o uso do histermetro para


classificar o prolapso e estabelecer diagnstico diferencial
com o alongamento hipertrfico do colo.
Passamos agora para a prxima etapa.

Exame Especular
Existem vrios tipos de espculos disponveis no mercado, mas o mais utilizado o espculo de Collins, articulado,
disponvel em trs tamanhos, em ao ou material descartvel
(Fig. 5.5).

O exame prossegue com a avaliao da mucosa vaginal,


visvel nos frnices vaginais e ectocrvice, habitualmente. A
colorao rosada, prpria do menacme, pode estar alterada
por processos inflamatrios. Na infncia e aps a menopausa os sinais de hipoestrogenismo so fisiolgicos.
O contedo vaginal espelha a atividade hormonal, variando, portanto, com a idade e a fase do ciclo.
Os processos inflamatrios, via de regra, modificam o
contedo vaginal.
A medida do ph vaginal, a realizao do Sniff test (misturar uma gota do contedo vaginal com hidrxido de potssio a 10%) e o exame citolgico a fresco do contedo
vaginal completam o exame especular.
O teste de Schiller consiste em aplicar soluo de lugol
no colo do tero e observar a captao do iodo pelas clulas.
O epitlio escamoso cora intensamente (iodo escuro); o
epitlio glandular cora-se menos (iodo claro). Nestes casos
o exame normal, dito Schiller negativo.

Fig. 5.5 Espculo de Collins.

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Quando algum ponto no cora pelo iodo, esta regio


considerada suspeita (iodo negativa) e o resultado dito
Schiller positivo.
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O teste de Schiller deve ser realizado sistematicamente.


Ao trmino do exame, durante a retirada do espculo o
mdico observa as paredes vaginais.
Lembramos a existncia de situaes especiais e dos instrumentos de que dispomos para contornar eventuais dificuldades.
O colpovirgoscpio deve ser utilizado sempre que o
mdico julgar importante visualizar a vagina e o colo de
meninas e adolescentes. No adotamos este procedimento
como obrigatrio no exame rotineiro.
A utilizao do espculo de virgem, da mesma forma, ter seu uso condicionado necessidade especfica
de cada caso.
Em mulheres com intensa atrofia genital, o exame especular pode-se tornar impraticvel. O mdico no deve
menosprezar a dificuldade do exame, insistindo em um procedimento que pode causar leses vaginais e afastar definitivamente a cliente do consultrio. muito mais importante
assegurar paciente que ela ser respeitada e que o exame
s ser realizado quando for possvel. Nestes casos, o mdico pode lanar mo de outros mtodos propeduticos que
permitam a utilizao de medicamentos para melhorar o
trofismo vaginal, sem colocar a paciente em risco, garantindo um exame especular adequado em poucos dias.
O outro lado desta moeda no protelar o exame especular quando ele imprescindvel. A queixa de sangramento vaginal impe a realizao do exame o mais rpido possvel.
No examinar porque h sangramento um contra-senso.

Exame da Genitlia Interna


A avaliao da integridade da genitlia interna feita
pelo toque vaginal e depende, diretamente, da experincia
do examinador.
Preconizamos o uso sistemtico do toque bimanual, em
que o mdico introduz um ou dois dedos de uma das mos
na vagina (a direita, se for destro) e mantm a outra mo
espalmada no hipogstrio da paciente. A preferncia pelo
toque uni ou bigital ser ditada pelo hbito do examinador.
Ao introduzir os dedos na vagina da paciente o mdico
palpa o intrito e as paredes vaginais, pesquisa a sensibilidade da uretra e da bexiga. palpao do colo do tero, fica
caracterizada sua posio, consistncia e mobilidade. O
examinador usa a mo que est no hipogstrio da paciente
para caracterizar o tero quanto posio (anteversoflexo, retroversoflexo ou posio intermediria), tamanho,
consistncia e mobilidade. Da mesma forma, a palpao dos
ovrios permite descrever seu tamanho e sua consistncia.
Muitas vezes no conseguimos palpar os ovrios, especialmente nas mulheres obesas ou quando o intestino se encontra cheio de fezes. O exame deve ser repetido em
condies mais apropriadas ou complementado por exame
ultra-sonogrfico. As trompas no so palpveis em condies habituais.
Os dedos introduzidos na vagina fixam o tero quando
necessrio e trabalham em conjunto com a mo que est no
abdome.

Quando o exame evidencia tumor volumoso, pode haver dificuldade em definir se o tumor de origem uterina ou
anexial. Duas manobras so classicamente utilizadas para
estabelecer o diagnstico diferencial:
1. Manobra de Weibel: que se baseia em observar a mobilidade do colo do tero quando se movimenta o tumor
pelo abdome. Obviamente o tumor de origem uterina,
quando mobilizado, modificar a posio do colo.
2. Manobra de Hegar: tem o mesmo preceito. Mobiliza-se
o tumor aps colocar uma pina de Pozzi no colo e sua
movimentao permite inferir a localizao do tumor.
O exame dos fundos de saco laterais e posterior da
vagina (fundo de saco de Douglas) deve ser rigoroso.
O exame dos paramtrios parcialmente realizado no
toque vaginal. Sempre que se fizer necessria avaliao rigorosa destes ligamentos teremos que proceder ao toque retal.
O toque retal preconizado, por alguns, como obrigatrio em todos os exames ginecolgicos. No compactuamos com esta idia. Julgamos mais importante avaliar, em
cada caso, o real benefcio que o exame vai trazer e somente
procedemos ao toque retal quando os benefcios superam o
desconforto do exame. Por exemplo, sua realizao sistemtica em crianas, adolescentes ou mulheres que no tenham iniciado a vida sexual pode ser substituda, com
vantagens, pelo exame ultra-sonogrfico da pelve. Isto no
impede que, em determinados casos (dor plvica aguda,
suspeita de patologia tumoral, sangramentos irregulares,
por exemplo), realizemos o exame na primeira consulta. Mas
aconselhamos que, na impossibilidade de realizar o toque
vaginal, a ultra-sonografia deva completar o exame da pelve.
Da mesma forma, aps a menopausa, os ovrios no so
palpveis em condies normais. Quando palpveis, devem
ser alvo de investigao complementar obrigatria.
Lembramos que tanto o exame especular quanto o exame de toque so invasivos e a primeira reao da mulher
contrair involuntariamente a musculatura vaginal na iminncia do exame. O mdico, neste momento, explica que o
relaxamento da musculatura possvel de forma voluntria,
tornando o exame menos desagradvel para ela e mais fcil
para o examinador.
Chamamos a ateno, ainda, para a necessidade de
garantir a todas pacientes ambiente, instrumental e roupas
adequadas ao exame.
A recomendao para que as pacientes compaream
para o exame ginecolgico de saia, para, teoricamente,
agilizar o exame totalmente descabida e soa desrespeitosa. O mdico no pode compactuar com esta prtica e deve
combat-la com veemncia.
Da mesma forma obrigao do ginecologista garantir
a privacidade da mulher durante o exame, fazendo-se acompanhar de uma auxiliar apenas. Casos especficos, como os
exames realizados em servios universitrios, devem ser discutidos com a paciente antes de lev-la sala de exame. A
presena de familiar da paciente durante o exame dever,
tambm, ser previamente discutida com o mdico. Lembramos que a presena da me importante no exame da criana,
mas pode ser constrangedora na consulta da adolescente.

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Mtodos Complementares
em Ginecologia
Maria Albina Catellani
Jos Carlos J. Conceio
Karen Soto Perez Panisset
Hayde Castro Neves dos Santos
Mrcio Abreu de Moraes

I NTRODUO
Numerosos so os mtodos que complementam a anamnese e o exame fsico em Ginecologia, com grande variao de custo e complexidade.
Alguns so indicados de rotina para rastreio de doenas,
sendo exemplos clssicos a colpocitologia onctica para deteco do cncer do colo do tero e a mamografia para o cncer
de mama. Outros tm indicaes especficas para investigao de doenas ginecolgicas. o caso do exame a fresco do
contedo vaginal para diagnstico de colpites e cervicites, de
testes especficos para investigao da infertilidade conjugal
ou da avaliao urodinmica no diagnstico da incontinncia
urinria. Inesgotveis so os exemplos. Pela sua especificidade,
todos esses sero estudados nos captulos correspondentes.
Nas ltimas dcadas, entretanto, tem-se observado
grande desenvolvimento de mtodos diagnsticos, principalmente os de imagem e endoscpicos, seja pela sofisticao da tecnologia empregada, seja pela abrangncia de suas
indicaes. Por outro lado, seu emprego indiscriminado pode
ser dispendioso alm de provocar, muitas vezes, desconforto, dor e perda intil de tempo.
Nesse captulo, estudaremos os principais mtodos complementares disponveis, no diretamente relacionados a
condies especficas, procurando fornecer um guia para
suas indicaes e valorizao de seus resultados.

U LTRA- SONOGRAFIA EM GINECOLOGIA


mtodo largamente difundido em ginecologia graas sua fcil disponibilidade, ao custo aceitvel e preciso diagnstica.
Emprega ondas sonoras com freqncia superior s audveis pelo ouvido humano, descritas em ciclos por segundo
ou unidades chamadas Hertz. A ultra-sonografia utiliza frequncias entre 3,5 e 10 milhes de ciclos por segundo, ou
seja, megaHertz (MHz). Quanto maior a freqncia, maior
o detalhe obtido, porm menor penetrao do feixe.

Cada transdutor apresenta freqncia especfica para


o exame. Os rgos plvicos podem ser avaliados pelas sondas transvaginal ou transabdominal, com freqncias de 5
a 7,5 MHz e 3,5 MHz, respectivamente.
D-se preferncia ao mtodo transvaginal j que, neste,
o transdutor situa-se mais prximo das estruturas plvicas
permitindo, portanto, o uso de maiores freqncias sonoras
e, conseqentemente, maior definio visual. Este mtodo
tambm no apresenta as limitaes do exame transabdominal, como menor eficcia em casos de obesidade e necessidade de ampla distenso vesical a fim de servir como
janela sonora e afastar as alas intestinais.

Ultra-sonografia T
ransvaginal
Transvaginal
O exame realizado com a paciente em posio ginecolgica e utiliza-se um transdutor revestido por preservativo de ltex. O transdutor introduzido pelo intrito vaginal,
at alcanar o colo uterino. Nesse trajeto, so avaliados o
canal vaginal, a uretra, a bexiga e o reto.
As principais aplicaes da ultra-sonografia transvaginal na avaliao das estruturas plvicas so:

Vagina
Estudo das paredes vaginais, suas relaes com a uretra e bexiga, avaliao dos dimetros uretrais e mobilidade
do colo vesical.

Colo do tero
Avaliao das dimenses e proporo cervicocorporal,
forma e contedo do canal cervical e presena de processos
expansivos endofticos ou exofticos.

tero
Presena ou ausncia, posio, morfologia (anomalias
congnitas), avaliao do volume e ecotextura do miom-

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trio nas neoplasias benignas e malignas; localizao de dispositivos anticoncepcionais intra-uterinos (DIU).

Endomtrio
Avaliao de doena benigna ou maligna, investigao de infertilidade e seu tratamento, confirmao de
alteraes hormonais cclicas e estudo do contedo da cavidade uterina. Tem especial importncia a espessura
endometrial, para avaliao funcional ou rastreio de processos proliferativos. Pode variar de 2 a 4 mm, no perodo
ps-menstrual, at 10 a 15 mm, na fase secretora. Na psmenopausa, a espessura endometrial no deve ultrapassar os 5 mm em no usurias de terapia de reposio
hormonal, podendo chegar a 7 mm em pacientes submetidas hormonioterapia.

Ovrios
Na propedutica da infertilidade, para monitorao do
desenvolvimento folicular e para guiar a aspirao folicular
para fertilizao in vitro. Para diagnstico e estudo dos seguintes tumores.

Formaes Csticas
Cistos homogneos e anecicos: folculo dominante,
reteno folicular.

R ESSONNCIA NUCLEAR MAGNTICA


(RNM)
A ressonncia nuclear magntica (RNM) tornou-se uma
modalidade importante na avaliao da pelve feminina. Pode
oferecer informaes suplementares ultra-sonografia. Contudo, o emprego da RNM limitado pelo seu alto custo.

Indicaes Principais do Exame


Anomalias Congnitas
A avaliao de defeitos congnitos (tero unicorno, didelfo, septado, bicorno) pode ser feita atravs da USG 3D
que um meio preciso e no-invasivo de avaliar estas anomalias, permitindo sua classificao e demonstrao de complicaes associadas. Entretanto, a RNM considerada o mtodo
mais adequado para estudo destas anormalidades.

Leiomiomas Uterinos
A RNM s teria indicao nos casos em que h necessidade de se distinguir entre leiomioma e adenomiose focal.
Os leiomiomas, em geral, so bem estudados atravs da
ultra-sonografia, que permite avaliar o tamanho, o nmero
e a localizao dos ndulos.

Cistos de contedo denso: endometrioma ou cisto de


reteno hemorrgico.

Adenomiose

Cistos mistos (lquido e slido): tumores benignos e


malignos.

RNM o exame complementar mais sensvel para o deteco de adenomiose, porm esta afeco de difcil diagnstico, sendo muitas vezes suspeitada pela clnica e
confirmada apenas pelo exame anatomopatolgico do tero.

Cistos septados: septos espessos e mltiplos. Neoplasia.

Formaes Slidas

Massas Anexiais

Neoplasia benigna ou neoplasia maligna.

Cavidade Plvica
Demonstrao de lquido livre, doena inflamatria
plvica (hidrossalpinge, abscesso tubo-ovariano), gravidez ectpica, implantes de endometriose ou neoplsicos
e dor plvica.

Ultra-sonografia T
ransabdominal
Transabdominal
Proporciona um estudo global da pelve, sendo o melhor
mtodo para avaliar tumores volumosos, que se estendam
para fora dos limites da pelve, fugindo do alcance do transdutor transvaginal. tambm a opo quando h impedimento para realizar o exame por via vaginal, como nas
pacientes virgens, com atrofia genital importante ou com
obstruo do canal vaginal.
Suas principais indicaes so: avaliao de anomalias congnitas e do desenvolvimento da genitlia interna, dor plvica, estudo de massas plvicas volumosas e
estudo das relaes anatmicas de tumores com as estruturas plvicas.

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Novamente, a RNM indicada quando a USG deixa


dvidas com relao natureza e localizao da leso.
Aplica-se, especialmente, naquelas pacientes em que no
possvel realizar a ultra-sonografia transvaginal. A RNM
permite, ainda, estudar melhor as relaes do tumor com as
estruturas adjacentes.

Neoplasias Malignas da Pelve


Alm do diagnstico de tumores plvicos, permite identificar a invaso de rgos adjacentes e planejar melhor o
tratamento. Pode ser til, tambm, no acompanhamento
ps-tratamento e no rastreio de recidivas.

T OMOGRAFIA COMPUT
ADORIZADA DA
OMPUTADORIZADA
P EL
VE
ELVE
O papel da tomografia computadorizada (TC) na avaliao da doena ginecolgica limitado, visto que no apresenta vantagem sobre a USG para a maioria das doenas e,
nos casos em que esta se mostra imprecisa, conseguimos
maior acurcia com o uso da RNM.

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V IDEOENDOSCOPIA EM GINECOLOGIA
Vdeo-histeroscopia

A histeroscopia cirrgica pode ser realizada sob anestesia local (boqueio paracervical) ou bloqueio espinhal e
possvel realizar miomectomia, polipectomia, lise de sinquias e resseco de septo uterino (Tabela 6.2).

Introduo
A histeroscopia diagnstica um procedimento endoscpico que possibilita a visualizao direta do canal cervical
e da cavidade uterina, permitindo a identificao de anomalias anatmicas ou funcionais e de leses orgnicas.
A histeroscopia cirrgica permite a realizao de procedimentos dentro da cavidade uterina.

Tabela 6.2
Indicaes de Histeroscopia Cirrgica
Plipo endometrial.
Miomas submucosos.
Correo de anormalidades mullerianas.

Histrico
A primeira histeroscopia foi realizada em 1869, por
Pantaleoni, e permitiu a identificao de um plipo endometrial. A evoluo dos sistemas de ptica e iluminao permitiu uma melhor acuidade diagnstica.
Em 1979, Jacques Hamou, ginecologista francs, apresentou um novo histeroscpio com dimetro de apenas 4
mm, possibilitando a realizao desse exame ambulatorialmente. Atualmente, a histeroscopia um mtodo diagnstico e teraputico difundido mundialmente e empregado em
diversas situaes.

Indicaes

Contra-indicaes
Existem contra-indicaes absolutas e relativas para a
realizao da histeroscopia. Como contra-indicaes absolutas podemos citar a suspeita de gravidez, a presena de
doena inflamatria plvica ou cervicite bem como o diagnstico de cncer invasor da crvice uterina com necrose e
sangramento. Como contra-indicaes relativas esto a suspeita de endometrite isolada e sangramento uterino de vulto.
O sangramento ativo impossibilita a realizao da histeroscopia com meio gasoso, habitualmente usado para diagnstico. Para as intervenes cirrgicas, no entanto, onde a
distenso da cavidade uterina feita com meio lquido, o
sangramento no impede o procedimento.

A histeroscopia um mtodo diagnstico de alta sensibilidade e especificidade. Est indicada em pacientes que
apresentam sinais ou sintomas sugestivos de comprometimento da cavidade uterina, seja por alteraes do fluxo
menstrual, infertilidade ou para esclarecimento de alteraes visualizadas em outros exames como a histerossalpingografia ou ultra-sonografia (Tabela 6.1).

Equipamento

Na investigao do sangramento uterino anormal, a


histeroscopia pode ser til para diagnstico de miomas submucosos, plipos, adenomiose, hipertrofia endometrial e
cncer de endomtrio. Permite, ao mesmo tempo, realizao de bipsias dirigidas das leses encontradas, para diagnstico histopatolgico.

O histeroscpio consiste de uma ptica longa, cilndrica, com duas extremidades: uma que introduzida na cavidade uterina e outra onde o examinador olha para realizar
o exame (ocular). A introduo da tica feita atravs de
uma camisa ou bainha metlica (Fig. 6.1).

O equipamento necessrio para realizao da histeroscopia composto pelo histeroscpio propriamente dito, fonte de luz e insuflador de gs carbnico.

Na propedutica da infertilidade deve ser realizada


sempre que a anamnese, a ultra-sonografia ou a histerossalpingografia sugerirem possibilidade de leses intracavitrias ou de malformaes mullerianas. Tambm est
indicada como exame prvio fertilizao in vitro. Permite,
ainda, a avaliao da permeabilidade tubria, apesar de no
ser o mtodo ideal para esta finalidade.
Tabela 6.1
Indicaes de Histeroscopia Diagnstica
Sangramento uterino anormal pr e ps-menopausa.
Amenorria primria ou secundria.
Infertilidade.
Alteraes ultra-sonografia ou histerossalpingografia.

Fig. 6.1 Histeroscpio composto pela tica (pea inferior) e


camisa de exame (pea superior) atravs da qual a tica
introduzida na cavidade uterina. tica so adaptados: 1.
cabo de fibra tica que conduz a luz produzida na fonte de
iluminao at a extremidade do histeroscpio que penetra na
cavidade uterina; 2. microcmera que transmite a imagem a
um monitor de vdeo. Pela camisa de exame o CO2 insuflado
para distender a cavidade uterina permitindo sua visualizao.

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Existem histeroscpios de 2,7, de 2,9 e de 4 mm de


dimetro. A extremidade que penetra a cavidade uterina
tem formato de bisel, com angulao de 30 graus, para permitir a viso. Os aparelhos so capazes de fornecer aumentos
de at 150 vezes dependendo do modelo; alguns, inclusive,
permitem a realizao da microcolpo-histeroscopia (exame
da endo e ectocrvice para avaliao de leses precursoras do
cncer uterino invasor).
A fonte de luz deve ser de luz branca com, no mnimo,
250 watts de potncia ou de gs xenon. O gs carbnico
utilizado para distenso da cavidade uterina dispensado
por um insuflador que controla a velocidade de insuflao e
a presso intracavitria.
Para a realizao de cirurgias, h vrios tipos de camisas operatrias com dimetros de 7 e 9 mm atravs das
quais se introduz o histerscopio e os instrumentos de corte
mecnico ou eletrocirgicos.
O gs carbnico no se presta distenso da cavidade
uterina durante cirurgias. necessrio utilizar meio lquido que no conduza a eletricidade nem se misture ao sangue. Dentre estes, os mais usados so as solues de baixa
viscosidade base de glicina ou de manitol-sorbitol.

Tcnica
Aproximadamente 90% das histeroscopias diagnsticas podem ser realizadas ambulatorialmente. A atrofia do
canal cervical (levando estenose), a impossibilidade de ultrapassar o canal cervical, o baixo limiar dor e a inexperincia do examinador so responsveis pelos 10% restantes.

O sangramento aps o exame tambm comum, quase sempre muito discreto. Sangramentos maiores podem
ocorrer na presena de miomas submucosos ou de cncer
de endomtrio.
A perfurao uterina pode ocorrer nos casos de estenose importante do canal cervical ou na presena de sinquias
(principalmente stmicas). A conduta expectante. A sutura da leso geralmente no necessria e o exame poder
ser realizado aps duas semanas. prudente manter a paciente em observao por 24 horas. Em caso de suspeita de
leso extra-uterina, ou de hemoperitneo, est indicada
explorao da cavidade abdominal, por via laparoscpica ou
por laparotomia.
A infeco ps-histeroscopia um evento raro. H, no
entanto, a possibilidade de introduo de germes da cavidade vaginal no trato genital superior ou a agudizao de uma
salpingite latente. Na suspeita desta ocorrncia, o tratamento com antibiticos visando gram-negativos, anaerbios e
Chlamydia trachomatis deve ser iniciado imediatamente.
Com relao histeroscopia cirrgica, a complicao
mais temida a absoro macia do lquido usado para distenso da cavidade uterina, podendo ocorrer edema generalizado, edema agudo de pulmo e hiponatremia. Para
minimizar este risco, devemos monitorar cuidadosamente
o volume infundido e o volume aspirado.

Videolaparoscopia
Introduo

Na grande maioria dos casos, no necessria a realizao de anestesia. O emprego de antiinflamatrios no-esterides 2 horas antes do procedimento alivia o desconforto. Em
casos ambulatoriais raros, necessrio o emprego de anestesia local e realiza-se a infiltrao cervical ou o bloqueio
paracervical com lidocana.

A primeira inspeo tica da cavidade abdominal foi


descrita em 1901 por Von Otti e introduzida no Brasil em
1913 por Meirelles. A tcnica e o material foram aprimorados ao longo do sculo passado e, atualmente, a laparoscopia um mtodo propedutico e teraputico freqentemente
utilizado em ginecologia.

O histeroscpio introduzido atravs do orifcio externo do colo uterino, aps exposio do mesmo e limpeza com
solues anti-spticas ou soro fisiolgico.

Procedimento

Na passagem da ptica pelo canal cervical devem-se observar seu trajeto e possveis alteraes. Uma vez dentro da
cavidade uterina, deve ser seguida uma rotina de inspeo da
cavidade, objetivando uma completa explorao da mesma.
A melhor poca da realizao do exame a primeira
fase do ciclo menstrual, quando o muco cervical est lmpido e o endomtrio mais delgado, facilitando a visualizao da
cavidade e dos stios tubrios. Na fase secretora, o muco
cervical est mais espesso (fato que interfere diretamente
na avaliao). No entanto, o stio tubrio se apresenta mais
relaxado pela ao da progesterona e possvel uma melhor
avaliao da fase funcional do endomtrio.

Complicaes
Complicaes graves so raras. A dor a ocorrncia
mais freqente, associada, por vezes, reao vagal, com
hipotenso, taquicardia, sudorese e vmitos.

50

A abordagem da cavidade peritoneal realizada atravs da introduo do laparoscpio e pinas para manipulao, por pequenas incises abdominais. A visualizao
adequada das estruturas obtida atravs da formao de
um pneumoperitnio pela insuflao de dixido de carbono.
A imagem transmitida por uma microcmera a um monitor de vdeo, de forma que toda a equipe tenha a viso do
campo cirrgico. A cirurgia minimamente invasiva proporciona recuperao ps-operatria melhor, com retorno s
atividades habituais mais precocemente.

Indicaes
A laparoscopia diagnstica vem perdendo terreno
medida que os mtodos de imagem so aperfeioados, sendo utilizada j para o tratamento cirrgico de alteraes
previamente diagnosticadas. Permanece sendo empregada,
em casos selecionados de infertilidade sem causa aparente
e de dor plvica aguda e crnica.

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Infertilidade: a laparoscopia usualmente utilizada nos


casos de infertilidade sem causa aparente em que a propedutica inicial no revela anormalidades que justifiquem a ausncia de gravidez. O procedimento
permite que se diagnostique a presena de aderncias plvicas que possam alterar a relao das trompas com os ovrios e de endometriose mnima. Alguns
especialistas, no entanto, no acreditam que o custobenefcio do procedimento se justifique, uma vez que
o diagnstico destas pequenas alteraes no mudaria a teraputica (hiperestimulao controlada dos
ovrios com coito programado ou inseminao intrauterina). Deve o exame ser reservado para os casos
em que exista alguma evidncia de alteraes que
devam ser tratadas cirurgicamente.
Dor plvica crnica: uma condio clnica com inmeras causas, que freqentemente no apresenta alteraes na propedutica no-invasiva e muitas vezes
resulta numa laparoscopia tambm normal. Assim
como na esterilidade sem causa aparente, a laparoscopia deve ser indicada apenas nos casos de dor plvica
associada a doenas passveis de tratamento videolaparoscpico.
Endometriose: sua suspeita clnica deve ser obrigatoriamente confirmada pela laparoscopia visando ao diagnstico definitivo atravs de bipsia, estadiamento e tratamento
da doena. Est tambm indicada para a resseco ou
fulgurao de implantes e de endometriomas.
Doena inflamatria plvica: embora o diagnstico, na
maioria das vezes, seja clnico, a videolaparoscopia confirma o diagnstico e permite definir sua gravidade. Est
indicada nos casos em que no h melhora com o tratamento medicamentoso, para a drenagem de abscessos e
lavagem da cavidade plvica, ou quando h suspeita de
alguma condio cirrgica como a apendicite.
Malformaes uterinas: a laparoscopia antes usada para
diagnstico de malformaes uterinas no tem lugar
atualmente, sendo substituda pela ultra-sonografia ou
ressonncia nuclear magntica. Pode, entretanto, ser
empregada durante a resseco videohisteroscpica de
septos uterinos para diminuir os riscos de perfurao
uterina e leso de estruturas adjacentes, especialmente alas intestinais.
A laparoscopia cirrgica tambm apresenta grande variedade de indicaes em ginecologia. Atualmente, quase
todas as operaes ginecolgicas podem ser realizadas por
via laparoscpica, dependendo da capacidade do cirurgio
e da disponibilidade de equipamentos. As de maior relevncia na prtica clnica so abordadas a seguir.
Massas anexiais: representam uma das principais indicaes do procedimento visando ao esclarecimento
diagnstico e tratamento dos tumores plvicos. Podem
ser originadas dos ovrios, das tubas e do tero. So os
tumores de ovrio benignos ou malignos, miomas pediculados ou intraligamentares, hidrossalpinge e prenhez
ectpica. Nos casos de tumores de ovrio suspeitos de

malignidade o tratamento deve ser feito atravs de laparotomia. O mesmo acesso deve ser utilizado para o
tratamento de gravidez ectpica rota com instabilidade
hemodinmica.
Salpingoplastia: empregada nos casos esterilidade por
obstruo tubria, com a mucosa da trompa preservada ou por esterilizao cirrgica prvia.
Laqueadura tubria: a cirurgia laparoscpica mais
empregada mundialmente.
Retirada de corpo estranho: DIUs soltos na cavidade
abdominal aps perfurao uterina.
Miomectomias e histerectomias: cirurgias de crescentes indicaes laparoscpicas pelo aprimoramento tcnico dos cirurgies e do instrumental.

Contra-indicaes
Com o aprimoramento tcnico e da aparelhagem disponvel, as contra-indicaes da videolaparoscopia diminuram sensivelmente nos ltimos anos.
No entanto, persistem algumas contra-indicaes absolutas e relativas ao procedimento.
Como principais contra-indicaes absolutas podem ser
citadas a instabilidade hemodinmica, em que se faz necessria uma abordagem cirrgica mais rpida (laparotomia),
e a presena de doenas pulmonares e cardacas graves, em
que o aumento da presso intra-abdominal e a posio de
Trendelenburg (de 20 a 30 graus de inclinao) estejam
contra-indicados.
Como contra-indicaes relativas podem ser ressaltados o passado de vrias laparotomias e os episdios de peritonite prvios, que promoveriam extensas aderncias
plvico-abdominais, e a carcinomatose peritoneal, dificultando a tcnica e aumentando os riscos do procedimento. A
obesidade tambm uma condio limitante.

Complicaes
Ocorrem em apenas 10% dos casos e apresentam graus
variveis de extenso e gravidade.
Hrnias: podem ocorrer nos locais de insero dos trocartes principalmente no umbigo.
Leses de vasos da parede, de grandes vasos abdominais e de vsceras: geralmente provocados por acidentes nas punes ou na utilizao de instrumentos de
corte ou de corrente eltrica.
Complicaes cardiopulmonares: como j foi dito, laparoscopia para cirurgias plvicas necessita ser realizada em posio de Trendelenburg para afastar as alas
intestinais do campo operatrio. Esta posio e a distenso abdominal pelo pneumoperitneo levam a uma
diminuio da complacncia pulmonar e sobrecarga
cardaca, o que em algumas situaes podem levar
insuficincia cardaca e ao choque.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

BIBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
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Hemorragia Uterina
Disfuncional
Dcio Luiz Alves
Renato Ferrari

Vrios so os termos utilizados para designar as alteraes menstruais:

I NTRODUO
A menstruao, sangramento cclico mensal, representa
a descamao do endomtrio (clulas endometriais, sangue e muco) e ocorre devido queda nos nveis dos hormnios esterides ovarianos (estrognio e progesterona)
estimulantes e mantenedores do endomtrio durante as
fases proliferativa e secretora, conforme estudado no Captulo 3. No perodo que precede a menstruao, as artrias
espiraladas apresentam contraes cclicas seguidas de relaxamento, levando isquemia e ao extravasamento de sangue. Verificamos, portanto, os seguintes fenmenos: edema
estase isquemia necrose descamao hemorragia (no necessariamente nesta ordem).
O ciclo menstrual considerado padro tem durao
aproximada de 28 dias (mdia de 24 a 34 dias), variando de
12 a 16 dias a fase secretora. O fluxo menstrual dura de trs
a oito dias (mdia de cinco dias) com volume varivel de 30
a 80 mL (mdia de 50). O sangramento no universal, ou
seja, a descamao no ocorre em todo o endomtrio ao
mesmo tempo, mas em segmentos isolados da mucosa uterina. Predomina o sangue arterial e 80% da perda ocorrem
nos primeiros dois dias.

Oligomenorria: ciclos muito longos (maiores que 35


dias) com menor nmero de menstruaes.
Polimenorria: ciclos curtos (menores que 24 dias) com
maior nmero de menstruaes durante um ano.
Hipomenorria: diminuio do nmero de dias ou do
volume de fluxo.
Hipermenorria: aumento do nmero de dias ou do
volume de fluxo.
Menorragia: semelhante hipermenorria, porm com
intensidade capaz de alterar significativamente a volemia (bem maior que 80).
Metrorragia: sangramento acclico, sem relao com o
perodo menstrual.
Amenorria: ausncia de menstruao por trs meses
ou mais, devendo ser feita a distino com amenorria
primria (mulher que nunca menstruou).
Sangramento de escape: sangramento do meio do ciclo, causado pelo pico de estrognio que precede o pico
de LH e a ovulao.

CONCEITO E CLASSIFICAO

F ISIOP
ATOLOGIA
ISIOPA

A hemorragia uterina disfuncional (HUD) o sangramento uterino anormal, que ocorre na ausncia de leses
orgnicas do tero. Pode decorrer de alteraes locais e
sistmicas, com maior ou menor importncia na dependncia de uma srie de fatores como idade, perfil hormonal,
doenas sistmicas associadas, alteraes anatmicas, uso
de medicaes, entre outras.

Em torno de 80% dos casos, a HUD ocorre em ciclos


anovulatrios. Nos 20% restantes resulta de uma disfuno
do corpo lteo.

O diagnstico de HUD de excluso, todas as possveis


causas orgnicas locais devem ser excludas, inclusive as
relacionadas com a gravidez. Alguns autores denominam
pseudo-HUD as hemorragias uterinas secundrias a doenas sistmicas ou a causas iatrognicas.

O sangramento anovulatrio ocorre a partir de dois


fatores bsicos:

Sangramento por Ruptura


Neste caso, o endomtrio exposto estimulao prolongada e constante de estrognio sem oposio de progestgenos, espessando-se acima da capacidade de sustentao
pelo nvel de estrgenos circulantes. No havendo suporte

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do estroma, ocorre ruptura e necrose tecidual com sangramento superficial irregular. Pode evoluir para hiperplasia
endometrial ou carcinoma.

Sangramento por Supresso Estrognica


Aqui, os nveis constantes e prolongados de estrgenos,
sem oposio progestognica, levam a um retrocontrole negativo, reduzindo os nveis de estrognio e provocando um
sangramento por falta de sustentao glandular.
No caso de sangramento anormal em ciclos ovulatrios, pode ocorrer:
Produo inadequada ou insuficiente de progestgenos,
ocorrendo falncia folicular e uma segunda fase curta.
Produo excessiva ou prolongada de progestgenos,
com uma segunda fase longa e descamao irregular
do endomtrio.
Disfuno endometrial ou miometrial decorrente de
alteraes locais (nveis de prostaglandinas, alteraes
vasculares, nveis de citoquinas etc.).
As situaes em que a HUD ocorre mais comumente,
incluem puberdade, pr-menopausa, estresse, emagrecimento acentuado (anorexia, atividade fsica intensa, atletismo), ovrios policsticos e obesidade.

D IAGNSTICO

A descrio minuciosa do sangramento (durao,


intervalo, cogulos, quantidade de absorventes), histria ginecolgica e obsttrica, medicaes, outros
sintomas como galactorria, cefalia, alteraes de
peso, exerccios, estresse, tabagismo, sintomas visuais.
A avaliao deve ser individualizada para cada fase
etria; sempre pensaremos em gravidez nas pacientes com vida sexual ativa no menacme.
Sangramento uterino em crianas ou em pacientes
aps a menopausa sero sempre anormais, exigindo investigao.
Exame fsico
Avaliar obesidade, acne, hirsutismo, tireide, petquias, equimoses.
Exame plvico, mesmo em vigncia de sangramento.
Exame especular, mesmo em vigncia de sangramento.
Excluir sangramento urinrio ou retal.
Colpocitologia onctica
Para excluir leso cervical; a coleta do material depende da intensidade do sangramento, entretanto
o exame especular obrigatrio.
Avaliar necessidade de acordo com o ltimo exame
colpocitolgico
Hemograma completo, coagulograma

O diagnstico de sangramento disfuncional puro de


excluso e dever levar em considerao as vrias possibilidades locais e gerais:
Doenas sistmicas
Distrbios de coagulao (hemofilia, trombocitopenia, deficincia de protrombina).

Avaliar repercusses da perda sangnea e detectar eventuais distrbios de coagulao.


Dosagem de gonadotrofina corinica
Excluir gravidez, mesmo incipiente, e doena trofoblstica gestacional.

Hiperprolactinemia: funcional, tumoral, iatrognica.

Avaliaes gerais de acordo com o diagnstico clnico:


funo tireoidiana, funo heptica, funo renal, colagenoses etc.

Colagenoses: lpus eritematoso sistmico.

Ultra-sonografia transvaginal

Hipo ou hipertireoidismo.

Para verificao geral da pelve, principalmente na


presena de massas tumorais, e da cavidade uterina.

Doena heptica.
Insuficincia renal.

Histeroscopia

Doena maligna.
Iatrogenia: anticoncepcionais, antiinflamatrios nohormonais, anticoagulantes, antidepressivos tricclicos.
Causas locais
Tumores: mioma, plipo endometrial, neoplasias
malignas do corpo uterino.
Leso cervical: cervicite, plipo, endometriose cervical, cncer.
Processos inflamatrios: endometrite.
Adenomiose.
Gravidez, doena trofoblstica gestacional.
Dispositivo intra-uterino, corpo estranho.
A investigao deve ser criteriosa antes de ser estabelecido o diagnstico. Observaremos a seqncia:

54

Anamnese

Para afastar leses orgnicas do endomtrio e alteraes da cavidade uterina.


Biopsia endometrial
A ser executada preferencialmente durante histeroscopia.
Poder ser obtida por cureta de suco na impossibilidade do exame endoscpico.
Curetagem uterina
Necessria quando o diagnstico no foi alcanado
em etapas anteriores ou em emergncias, quando a
metrorragia ameaa a homeostase ou mesmo as
funes vitais da paciente.
Freqentemente, a curetagem tambm teraputica, na medida em que pode conter a hemorragia e
restabelecer os ciclos normais.

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Progestgeno (desogestrel, gestrinona) via oral em


uso contnuo.

T RA
TAMENTO
RAT
A conduta na HUD depender de uma srie de fatores:

Supressores de gonadotrofina (danazol, agonistas


GnRh).

Intensidade do sangramento
Em hemorragias abundantes, primordial interromper o processo de imediato.
Em irregularidades menstruais ou aumento do fluxo,
uma avaliao mais minuciosa pode ser empreendida.
O uso de anticoncepcionais hormonais geralmente
um meio de interrupo momentnea do processo,
visando apenas s alteraes hormonais.
Faixa etria

Dispositivo intra-uterino com levonorgestrel.


O uso de cada substncia apresenta seus efeitos colaterais de forma individual. Cada um deve ser avaliado de acordo com a relao de risco e custo/benefcio para a paciente.

Abordagem Cirrgica
Curetagem uterina
Essencial em grandes perdas uterinas.

Maior preocupao nos extremos de vida.


Desejo ou no de engravidar
Pode determinar o uso de indutores de ovulao ou
de anticoncepcionais, ambos atuaro como reguladores menstruais.

Pode ser utilizada no lugar da histeroscopia para o diagnstico histolgico.


Ablao endometrial
Alternativa para pacientes com risco cirrgico elevado para histerectomia.

Risco para cncer de endomtrio

Pode ser executada por cauterizao monopolar,


bipolar ou por balo trmico.

Cuidado maior em pacientes na peri e ps-menopausa, principalmente em uso de terapia de reposio hormonal.

Cerca de 20% das pacientes no respondem ao


mtodo.
Pode ser necessria mais de uma aplicao.

Abordagem Clnica de acordo com


o Quadro
Na vigncia de sangramento

O exame histolgico prvio do endomtrio obrigatrio.


Histerectomia

Nos sangramentos de pequena monta, fazer suplementao de ferro e protenas, dando orientaes
gerais paciente.

Via vaginal, abdominal convencional ou laparoscpica.

Nos quadros de intensa hemorragia, aumentar rapidamente os nveis de estrognio, com estrognios conjugados por via oral ou endovenosa de 8
em 8 horas ou anticoncepcionais orais de alta dosagem por 24 a 48 horas, para interrupo do processo, seguido de anticoncepcionais orais (por 21
dias) ou progestgenos (por dez dias) para regulao do ciclo.

Tal recurso extremo e deve ser utilizado quando a


paciente encerrou sua vida reprodutiva ou quando
todos os recursos anteriores foram infrutferos.

Durante o fluxo, pode-se administrar antiinflamatrios (cido mefenmico, naproxeno) ou antifibrinolticos (cido tranexmico) visando vasoconstrio e
formao de fibrina.
Fase crnica, preservando ciclos menstruais

O mtodo varia de acordo com as condies operatrias.

BIBLIOGRAFIA CONSUL
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1.
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4.
5.

Progestgenos na segunda fase do ciclo menstrual,


principalmente em casos de anovulao.

6.

Anticoncepcionais em dose plena.

7.

A teraputica poder ser continuada ou utilizada


por apenas alguns ciclos (trs a quatro meses) para
induzir um retorno regularidade menstrual. A
conduta deve ser individualizada, de acordo com
as expectativas da paciente.
Fase crnica, induzindo amenorria
Progestgeno (medroxiprogesterona) de depsito
injetvel.

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Dismenorria e Sndrome
Pr-menstrual
Juraci Ghiaroni
Alexsandra R. da Costa Arume
Melissa de Souza Gama

D ISMENORRIA

Teoria da V
asopr
essina
Vasopr
asopressina

Introduo

Warren e Hawker foram os primeiros a sugerir, em 1967,


que a vasopressina atua induzindo contraes uterinas disrtmicas e dolorosas. Coutinho e Lopes (1968) mostraram
que este efeito intensificado na presena de progesterona.

O termo dismenorria significa, literalmente, menstruao difcil. No entanto, usamos a palavra como sinnimo de dor plvica associada ao perodo menstrual.
muito comum a queixa de algum tipo de desconforto
plvico no perodo menstrual, o que no caracteriza, isoladamente, a existncia de alguma doena subjacente.

Durante a menstruao, os nveis circulantes de vasopressina esto aumentados e esse aumento maior nas
mulheres que apresentam dismenorria.
Brouard et al demonstraram que o uso de um antagonista
do receptor V1a de vasopressina, quando administrado nos dias
que antecedem a menstruao, eficaz no alvio da dismenorria, mas esse tratamento no empregado habitualmente.

Alguns autores tentaram estabelecer o uso do termo


dismenorria somente nos casos em que a dor fosse incapacitante, impedindo a mulher de exercer suas atividades
habituais, o que aconteceria em cerca de 5% a 10% da
populao feminina.

Teoria das Pr
ostaglandinas
Prostaglandinas

Muito se escreve (e se fala) sobre o absentesmo no


trabalho gerado por quadros de dismenorria. Carecemos
de estatsticas, o que no nos permite avaliar com preciso o
custo econmico gerado pelos casos de dismenorria.

As prostaglandinas so derivadas de um cido graxo, o


cido araquidnico. Este convertido em endoperxidos e
estes, por hidrlise, em prostaglandinas E2 e F2, ambas de
grande importncia em reproduo humana.

Classificao

As prostaglandinas E2 e F2 podem ser isoladas no sangue menstrual, na urina, no plasma e no tecido endometrial.
No entanto, apesar de a concentrao de prostaglandinas
ser comprovadamente maior no sangue menstrual de mulheres com dismenorria primria, no h correlao com
as taxas plasmticas.

A dismenorria classificada em primria e secundria.


A dismenorria primria (intrnseca, essencial ou idioptica) a que ocorre na ausncia de doena plvica detectvel.
A dismenorria secundria (extrnseca ou adquirida)
conseqncia de anomalia plvica (Tabela 8.1).
Neste captulo vamos concentrar-nos na dismenorria
primria. A dismenorria secundria pode ser causada por
muitas doenas ginecolgicas que so abordadas nos captulos correspondentes.

Sabe-se que a progesterona, presente em maiores concentraes ao final da fase secretora do ciclo menstrual,
promove instabilidade dos lisossomos das clulas endometriais com conseqente liberao de enzimas, dentre elas a
Fosfolipase A que atua na membrana celular liberando cido araquidnico, precursor da sntese de prostaglandinas.
As prostaglandinas sintetizadas no endomtrio atuariam no miomtrio, provocando contratilidade uterina aumentada, isquemia e dor subseqente.

Etiopatogenia
Existem vrias teorias que tentam explicar a causa da
dismenorria primria.
Citamos, a seguir, as mais importantes.

Cabe lembrar que a produo de prostaglandinas pode


ser iniciada por vrios fatores: hormnios peptdeos, AMMP,
estrognio, progesterona e trauma tissular.

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Tabela 8.1
Causas de Dismenorria Secundria

Tecido ou sistema orgnico

Patologia

Peritnio

Endometriose

A ultra-sonografia plvica ou transvaginal deve ser solicitada com o objetivo de excluir possvel alterao no detectada no exame fsico.
Com esses dados possvel iniciar tratamento de prova.

Sndrome de Allen-Masters

Tratamento

Sndrome de congesto
plvica

Vrios tratamentos foram propostos para o alvio da dor


no perodo menstrual. Talvez a aplicao de calor na genitlia externa ou na pelve seja o mais antigo, atribuindo-se a
Hipcrates a primeira prescrio desse tratamento, ainda
hoje usado com sucesso.

Ovrio

Cisto ou tumores ovarianos

Trompas

DIP aguda ou crnica

tero

Adenomiose
Miomas
Plipos
Sndrome de Asherman
Anomalias congnitas
(tero bicorno, septado)
Dispositivo intra-uterino

Crvice

Estenose ou ocluso

Vagina

Hmen imperfurado
Septo vaginal transverso

Embora os nveis de PG E2 e F2 estejam elevados no


perodo menstrual, no possvel detectar esse aumento nas
dosagens sangneas devido rapidez de seu metabolismo.
A teoria das protaglandinas tambm explica sintomas extragenitais associados dismenorria primria,
como diarrea, vmitos, cefalia e sncope, uma vez que a
injeo venosa de prostaglandinas induz o aparecimento
desses sintomas.
O uso de substncias que inibem a sntese de protaglandinas extremamente eficaz no tratamento da dismenorria primria.

Diagnstico
A dismenorria primria um diagnstico de excluso.
Como sempre, a anamnese nos d as informaes mais
importantes para direcionar a propedutica: a paciente refere o incio do quadro ainda na adolescncia, meses aps a
menarca, coincidindo habitualmente com o incio dos ciclos
ovulatrios. Habitualmente, a dor se inicia ao mesmo tempo
ou logo aps o incio do sangramento, podendo ocorrer horas antes do mesmo; perdura por 48 a 72 horas e em geral
cessa ou apresenta alvio com o uso de analgsicos comuns.
A dor, na maior parte das vezes, no progressiva, mantendo-se estvel com o passar dos anos.

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O exame ginecolgico no mostra alteraes.

Sempre que possvel devemos explicar paciente a causa


da dor. Sabendo que no h uma doena por trs do
sintoma ele se torna, habitualmente, mais suportvel.
importante esclarecer tambm que h diferentes tipos de analgsicos, e que certamente a dor ser controlada
com algum deles.
Aconselhamos algumas medidas gerais, como a prtica
de exerccios fsicos, que promovem a liberao de endorfinas e conseqente alvio fisiolgico da dor.
As substncias propostas para teraputica medicamentosa so os anovulatrios (contraceptivos hormonais), antiinflamatrios no-esteroidais e antagonistas do clcio.
Vamos deter-nos nos dois primeiros uma vez que os
antagonistas do clcio no so habitualmente utilizados.
O tratamento cirrgico da dismenorria primria, na
nossa opinio, no deve ser usado. No entanto, citamos as
possibilidades existentes: neurectomia pr-sacra e dilatao do orifcio interno do colo.

Contraceptivos Hormonais
Os mais utilizados so as plulas combinadas.
O mecanismo bsico de ao seria a anovulao, com
conseqente diminuio na sntese de prostaglandinas.
A grande vantagem promover a contracepo quando
ela for desejada.
preciso, no entanto, avaliar possveis restries ao uso
de hormnios e lembrar a importncia de preservativos na
profilaxia de DST.

Antiinflamatrios No-esteroidais (AINES)


Vrias substncias desse grupo medicamentoso tm sido
usadas no tratamento da dismenorria com resultados satisfatrios na maior parte das vezes (Tabela 8.2).
A administrao desta medicao deve ser iniciada de um
a dois dias antes da menstruao para melhores resultados.
O tratamento deve ser mantido por pelo menos trs
ciclos menstruais antes de se admitir falha teraputica.
Neste caso, outro AINE poder ser tentado.

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Tabela 8.2
Antiinflamatrios No-esteroidais
Utilizados no Tratamento da Dismenorria

Droga

Dose

Posologia

Meloxican

15 mg

1 ao dia

Ibuprofen

400 a 800 mg

6/6 horas

Naproxen

250 a 500 mg

6/6 horas

cido mefenmico

250 a 500 mg

6/6 horas

S NDROME PR- MENSTRUAL


Introduo
A sndrome pr-menstrual, j mencionada por Hipcrates no quarto sculo a.C. como a doena das virgens,
responsvel por um nmero significativo de consultas
ginecolgicas.
Anteriormente chamada sndrome da tenso prmenstrual (TPM), termo ainda muito utilizado por leigos,
foi descrita pela primeira vez em 1931 por Robert Frank.
Desde ento, a grande questo que envolve esse diagnstico a tentativa de encontrar uma correlao fisiopatolgica para os sintomas j amplamente conhecidos.
Alteraes fsicas e/ou emocionais podem ocorrer em
at 85% das mulheres em idade reprodutiva durante a fase
pr-menstrual; no entanto, somente de 2% a 10% demonstram sintomas intensos com interferncia em seu trabalho,
atividade social e relaes interpessoais.
Os tratamentos existentes apresentam bons resultados, com
ndice de sucesso de 60% a 70%, o que bastante aceitvel.

A tentativa atual encontrar os verdadeiros mecanismos fisiopatolgicos, para instituir tratamentos mais eficazes e, melhor ainda, prevenir o aparecimento dos sintomas.

Definio
A sndrome pr-menstrual (SPM) foi descrita por Lurie
e Borenstein como um conjunto de perturbaes caracterizadas por manifestaes somticas, afetivas, cognitivas e
comportamentais que aparecem na fase ps-ovulatria do
ciclo menstrual e apresentam resoluo rpida quando a
menstruao se inicia.
Chamamos a ateno, na definio acima, para a caracterstica cclica e recorrente da sndrome.
Atualmente existe o conceito de distrbio disfrico pr-menstrual (DDPM), descrito no Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition
(DSM-IV), que para alguns autores um subgrupo da
sndrome pr-menstrual.
Na verdade, so mais de 150 os sinais e sintomas j
descritos associados ao termo sndrome pr-menstrual.
O distrbio disfrico da fase ltea, como definido no
DSM-IV, traz critrios mais objetivos na tentativa de padronizar o diagnstico de uma alterao/doena que no possui nenhum parmetro laboratorial ou sinal clinicamente
detectvel que confirme o diagnstico.
Transcrevemos na Tabela 8.3 os sintomas mais comumente associados SPM e na Tabela 8.4 os critrios para o
diagnstico do DDPM.

Etiologia
A etiologia da sndrome pr-menstrual permanece desconhecida. Fatores genticos parecem ter papel importante: 70% das mulheres cujas mes apresentam sndrome
pr-menstrual tambm apresentam sintomas, comparado

Tabela 8.3
Principais Sintomas e Sinais Associados ao Diagnstico de Sndrome Pr-menstrual (SPM)
Afetivos

Tristeza, ansiedade, raiva, irritabilidade, humor instvel.

Somticos

Nusea, diarria, palpitaes, edema.

Cognitivos

Dificuldade de concentrao, indeciso, parania, sensao de rejeio, pensamentos suicidas.

Dolorosos

Cefalia, mastalgia, dores articulares, dores musculares.

Neurovegetativos

Insnia, aumento do sono, anorexia, alterao no apetite, fadiga, letargia, agitao, alterao na libido.

Comportamentais

Diminuio na motivao, dificuldade de controlar os impulsos, diminuio da eficincia, isolamento social.

Neurolgicos

Distrbios da coordenao motora, convulses, vertigens, tonteiras, parestesia, tremores.

Fluidos/eletrlitos

Meteorismo intestinal, aumento de peso, oligria, edema.

Dermatolgicos

Acne, pele e cabelos oleosos, ressecamento do cabelo, hirsutismo.

Rubinow D, Roy-Byrne P. Premenstrual syndromes overview from a methodologic perspective. Am J Psychiaty 1984:141-163.

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59

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Tabela 8.4
Critrios Diagnsticos para o Distrbio Disfrico da Fase Ltea Avanada de Acordo com o DSM-IV (Cronie et al, 2002)
A. Pelo menos cinco dos seguintes sintomas (um dos quais os de nmero 1, 2, 3 ou 4 abaixo) devem estar presentes na
maior parte dos ciclos menstruais no ltimo ano. Os sintomas devem ser exclusivos da fase ltea tardia do ciclo menstrual
e remitir com o incio da menstruao
1. Humor deprimido, sentimento de desesperana, pensamentos autodepreciativos
2. Ansiedade, tenso, sentimento de estar no limite
3. Labilidade emocional
4. Raiva persistente e marcante, irritabilidade ou aumento dos conflitos interpessoais
5. Interesse diminudo nas atividades usuais
6. Sentimento subjetivo de dificuldade de concentrao
7. Letargia, fatigabilidade fcil, falta de energia
8. Mudana marcante no apetite
9. Mudana marcante no padro de sono
10. Sentimento subjetivo de estar fora de controle
11. Sintomas fsicos (aumento da sensibilidade mamria, timpanismo abdominal, cefalia, dor muscular ou articular,
aumento de peso)
B. Os sintomas causam interferncia importante com o trabalho, escola, atividades sociais habituais ou relaes interpessoais
C. O problema no uma exacerbao de sintomas de uma condio crnica (por exemplo, depresso maior)
D. Os critrios acima devem ser confirmados por dirio de sintomas por pelo menos os trs ltimos ciclos consecutivos

com 37% das mulheres cujas mes no so afetadas. H


concordncia de 93% em gmeos monozigticos, versus 44%
em gmeos dizigticos.
Vrias hipteses foram propostas at o momento, sendo todas sujeitas a crticas. Descrevemos abaixo, de modo
sucinto, as mais importantes.

Hiptese Hormonal
Por definio, a SPM est atrelada ao ciclo menstrual:
aparece na fase pr-menstrual e se resolve no perodo menstrual. Isso suficiente para que se suspeite de uma forte
influncia da flutuao dos hormnios ovarianos na etiologia dos sintomas
Foi proposto que a reduo nos nveis de progesterona
na fase ltea poderia ser responsvel pelo quadro clnico.
Esta teoria baseia-se no fato de a progesterona interagir no
Sistema Nervoso Central (SNC) com os receptores gabargicos, agindo desta forma como um sedativo. Entretanto,
estudos duplo-cego, placebo-controlados falharam em demonstrar melhora dos sintomas com o uso da progesterona.
Na verdade, j foram publicados dados sugerindo nveis aumentados e diminudos de progesterona em mulheres que apresentam SPM.

60

Estudos sobre os nveis de estrognio tambm foram


inconclusivos.

Hiptese da Endorfina
Os nveis de beta-endorfinas esto reduzidos na fase
pr-menstrual em mulheres afetadas pela sndrome. Foi observado que a administrao de naloxone, um antagonista
opiide, agrava os sintomas de sndrome pr-menstrual em
mulheres afetadas, e pode, inclusive, em altas doses, mimetizar a sndrome em mulheres sem esta condio.

Hiptese da Prostaglandina
A associao entre prostaglandinas e SPM est bem estabelecida. Horrobin (1983) sugeriu que mulheres com sndrome pr-menstrual tm diminuio relativa de prostaglandina E.
A interao seria mediada por deficincia de piridoxina
(vitamina B6) e magnsio, porm esta teoria no foi confirmada.

Hiptese da Reteno Hdrica


A queixa de reteno hdrica freqente entre as mulheres com sndrome pr-menstrual, gerando a hiptese de
alteraes mineralocorticides como a causa dos sintomas.

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Os mineralocorticides podem ter um efeito central


sobre o humor visto que um de seus metablitos, a desoxicorticosterona, interage com os receptores gabargicos.
Embora seja freqente a queixa de aumento do peso
corporal no perodo pr-menstrual, um estudo controlado
no foi capaz de demonstrar alterao significativa do peso
corporal entre a fase folicular e a fase ltea em mulheres
com sndrome pr-menstrual quando comparadas quelas
sem a sndrome.

Tabela 8.5
Diagnstico Diferencial da Sndrome Pr-menstrual/
Distrbio Disfrico da Fase Ltea Avanada
Depresso maior
Transtorno de ansiedade
Sndrome do pnico
Distimia

Hiptese Psicolgica
Transtorno de personalidade

Os sintomas psicolgicos so os prevalentes na SPM.


Talvez por isso, inicialmente, tenha sido considerada uma
alterao psicossomtica.

Abuso de substncias

Sabemos que sintomas como tenso, depresso, hostilidade e alteraes de humor so mais encontrados em mulheres que apresentam problemas psicolgicos subjacentes.

Anemia

Foi sugerida, tambm, uma associao entre SPM e incidncia aumentada de episdios depressivos. Essa coincidncia sugere que uma alterao subjacente possa contribuir
para um aumento na intensidade dos sintomas pr-menstruais.

Hipotireoidismo

Climatrio
Anorexia e bulimia
Dickerson et al., 2003.

Diagnstico
A anamnese praticamente a nica ferramenta para o
diagnstico da sndrome pr-menstrual. Por isso, nunca
demais lembrar a sua importncia.
Caracterizar a periodicidade dos sintomas e a melhora dos mesmos com o incio da menstruao bsico para
o diagnstico.
importante estabelecer o diagnstico diferencial com
outras condies patolgicas (Tabela 8.5).
O Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia recomenda os critrios diagnsticos para sndrome pr-menstrual
desenvolvidos pela Universidade da Califrnia (San Diego) e
pelo Instituto Nacional de Sade Mental (Tabela 8.6).
Os critrios diagnsticos para o distrbio disfrico da
fase ltea avanada so vistos na Tabela 8.4, de acordo com o
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth
Edition (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994).

Tratamento
O objetivo principal do tratamento da sndrome prmenstrual e do distrbio disfrico da fase ltea avanada
o alvio dos sintomas, com diminuio de seu impacto nas
atividades dirias e na vida social das mulheres afetadas.
Existem basicamente duas abordagens, do ponto de
vista farmacolgico: tratamento sintomtico e tratamento
hormonal, com objetivo de suprimir a ovulao.

Tratamento Sintomtico
Ansiolticos e Antidepressivos
Indicados nos casos em que predominam os sintomas
psicolgicos, e no h risco de gravidez, pelo efeito teratognico das drogas.

Tabela 8.6
Critrios Diagnsticos da Sndrome Pr-menstrual
Instituto Nacional de Sade Mental

Aumento de 30% na intensidade dos sintomas em relao aos dias cinco a


dez do ciclo menstrual no intervalo de seis dias antes do incio da
menstruao e documentao deste aumento em um dirio de sintomas por
pelo menos dois ciclos consecutivos

Universidade da Califrnia (San Diego)

Pelo menos um dos seguintes sintomas afetivos e fsicos durante os cinco


dias que antecedem a menstruao em cada um dos trs ciclos prvios:
humor deprimido, ataques de raiva, irritabilidade, ansiedade, confuso,
dificuldade de relacionamento social, aumento da sensibilidade mamria,
timpanismo abdominal, cefalia e sudorese de extremidades. Alvio dos
sintomas do quarto ao 13o dia do ciclo menstrual

Dickerson et al., 2003.

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Inibidores da Recaptao de Serotonina (IRS)


O uso dessas substncias representa o maior avano no
tratamento da SPM dos ltimos anos, constituindo-se hoje
no tratamento de escolha.
Est bem documentado que o uso dirio contnuo de
20 mg de fluoxetina melhora os sintomas e apresenta poucos
efeitos colaterais. Dentre os efeitos colaterais mais relatados,
citamos a possibilidade de irregularidade menstrual, seja porque a fluoxetina pode interferir no eixo hipotlamo-hipfiseovariano, seja pela metabolizao heptica do estrognio.
A sertralina tambm pode ser usada, na dose de 50 a
150 mg/dia.

avaliou 638 mulheres com idades entre 35 e 45 anos,


concluindo que a presena de depresso prvia preditor
de risco para agravamento dos sintomas com o uso de ACO
e o incio precoce de sndrome pr-menstrual ou a presena de dismenorria so preditores de alvio dos sintomas
com esse tratamento.
Os resultados deste estudo mostram tambm que os
ACO no alteram a intensidade dos sintomas pr-menstruais na maioria das mulheres usurias.

Agonista do Hormnio Liberador de


Gonadotropina (GnRHa)

O uso dessas duas substncias se mostrou superior ao


uso de placebo no alvio dos sintomas pr-menstruais, sendo
os nicos IRS aprovados pela Food and Drug Administration
(FDA) para esta finalidade.

O GnRHa injetvel e o nasal so eficazes no sentido de


suprimir a ovulao e reduzir os sintomas da sndrome prmenstrual. Porm, seu uso no longo prazo para esta finalidade atualmente impraticvel devido aos efeitos colaterais
decorrentes do hipoestrogenismo.

Podem ser usados durante todo o ciclo ou apenas na


fase ltea, uma vez que o tratamento intermitente parece
ser to eficaz quanto o contnuo.

Danazol

Alprazolan
Trata-se de uma droga com efeito ansioltico que usada para tratar a sndrome do pnico. Os resultados tm sido
controversos, mas pode ser indicada na falha teraputica
com os IRS. Ressaltamos que seu uso com essa finalidade
no foi aprovado pelo FDA.

Diurticos
Mulheres com queixa de reteno hdrica caracterizada por aumento do peso corporal na fase pr-menstrual
podem ser beneficiadas pelo uso de baixas doses de diurticos. A espironolactona o diurtico de eleio para este fim
por no ocasionar depleo de potssio. A dose recomendada de 100 mg/dia durante a fase ltea.

Em doses dirias de 100 a 400 mg aliviou significativamente a depresso, o timpanismo, a dor mamria e a labilidade emocional em trs estudos (Gilmore, Sarno e Watts).
Entretanto, seus efeitos colaterais tornam esta teraputica
desaconselhvel no longo prazo. OBrien et al. mostraram
melhora quando o danazol foi utilizado somente na fase
ltea, o que reduz o custo do tratamento e minimiza os
efeitos colaterais.
Alm das drogas citadas, a bromoergocriptina tambm
pode ser indicada para o tratamento da SPM, com melhora
importante dos sintomas mamrios.
Cabe ainda lembrar que medidas gerais e tratamentos
ditos alternativos podem ser empregados.
Dentre as medidas gerais, destacamos a prtica de exerccios fsicos e restries alimentares, embora no haja comprovao cientfica de seus resultados.

Antagonistas da Prostaglandina

Consideraes Finais

O cido
tea efetivo
Seus efeitos
trointestinal,

Embora seja indiscutvel a existncia de alteraes fsicas e psicolgicas associadas s diferentes fases do ciclo
menstrual, sua etiologia permanece obscura.

mefenmico administrado durante a fase lno alvio dos sintomas, exceto da mastalgia.
colaterais, principalmente a toxicidade gaslimitam seu uso.

Associaes
Tem sido utilizada a associao do diurtico bendroflumetiazida na dose de 2,5 mg com o ansioltico flufenazina 1 mg em pacientes que apresentam sintomas mistos
(fsicos e afetivos).

Muitas vezes, por trs da queixa de TPM podem existir


distrbios mais profundos, que vo requerer tratamento
especializado.

Tratamento Hor
monal: Supr
esso da Ovulao
Hormonal:
Supresso

comum escutarmos das pacientes frases do tipo minha TPM agora dura o ms todo. nosso papel mostrar s
clientes que a SPM tem uma definio amarrada periodicidade e melhora no perodo menstrual. Dessa forma, ajudamos a paciente a entender melhor o que se passa com ela
e procurar o tratamento mais adequado.

Anticoncepcionais Orais (ACO)

B IBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT

O uso de ACO para o tratamento da sndrome prmenstrual controverso. Um estudo publicado em 2003

1.

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Akin MD et al. Continuous low-level topical heat in the treatment


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Amenorrias

Marly Aguiar Serzedello


Hayde Castro Neves

D EFINIO
Amenorria pode ser definida como a ausncia de menstruao por no mnimo trs ciclos, durante a menacme, ou
quando simplesmente a menarca no se instala. Chamamos
de atraso menstrual a ausncia de menstruao por perodo
mais curto. A amenorria considerada fisiolgica na infncia, na ps-menopausa e na gestao ou puerprio.
Os casos de amenorria so, classicamente, divididos
em amenorria primria e secundria. A amenorria considerada primria quando no h a instalao da menarca at
os 14 anos de idade e os caracteres sexuais secundrios
esto ausentes, ou at os 16 anos, se este desenvolvimento
normal. A amenorria secundria, mais comum, ocorre em
mulheres que j apresentaram ciclos menstruais.
A falta de menstruao , na realidade, um sintoma
relativamente comum, podendo atingir at 5% das mulheres. Devemos ter sempre em mente que os distrbios menstruais para menos (Tabela 9.1) guardam relao com a
amenorria e devero ter o mesmo tipo de averiguao.
Muitas podem ser as causas da amenorria, incluindo
alteraes genticas, endcrinas, neurolgicas, psquicas e
anatmicas. Para uma investigao adequada, devemos considerar a ampla variedade de fatores envolvidos no ciclo menstrual, especialmente o eixo hipotlamo-hipfise-ovariano.

C LASSIFICAO
clssica a diviso da amenorria de acordo com o
compartimento em que se origina a disfuno: hipotlamo,
hipfise, gnadas, tero ou vagina.

no sistema nervoso central. Influenciado pelo meio endgeno


e exgeno, o hipotlamo produz o GnRH, neuro-hormnio
que atravs da circulao porta-hipofisria estimula a produo das gonadotrofinas LH e FSH pela hipfise anterior.
Os hormnios folculo-estimulante (FSH) e luteinizante
(LH) atuam nos folculos ovarianos estimulando a produo de estrognio e progesterona, ocasionando a ovulao,
provocada pelo aumento sbito dos nveis de estrognio e
LH. Estrognio e progesterona atuam no endomtrio produzindo alteraes do tipo proliferativo e secretor, que nada
mais so do que o preparo do leito de implantao do ovo,
caso tenha ocorrido a concepo. No havendo a concepo, ocorre a desintegrao deste endomtrio e de seu estroma de sustentao, provocando o sangramento.
Notamos ento que, para haver a menstruao, devemos
ter um eixo hipotlamo-hipfise-ovariano em funcionamento, um endomtrio responsivo aos estmulos hormonais e
um trato de sada (tero e vagina) prvio para a exteriorizao do sangramento. O controle desta seqncia se d por
mecanismos de retroalimentao (feedback) positivos ou
negativos. Estmulos endgenos e do meio ambiente podem
alterar o sincronismo do eixo, assim como alteraes psquicas, sendo capazes de interferir na regularidade do ciclo
menstrual, causando a oligomenorria ou mesmo amenorria. Supra-renal, tireide, fgado e metabolismo perifrico
tambm interferem no ciclo do eixo.
Na poca da puberdade, quando este sistema comea a
funcionar integrado, surgem tambm os caracteres sexuais
secundrios, resultantes da ao de hormnios ovarianos e
adrenais. A presena ou ausncia desses caracteres ser de
grande valia na investigao da amenorria, especialmente
a primria, pois refletem o status hormonal da paciente.
Segundo a origem, as amenorrias podem ser divididas em:

F ISIOP
ATOLOGIA
ISIOPA
Se amenorria a falta de menstruao, para entend-la precisamos lembrar a fisiologia do ciclo menstrual. A
menstruao a eliminao cclica do endomtrio e corresponde ao final de uma longa cadeia de eventos que se inicia

Hipotalmicas.
Hipofisrias.
Gonadais.
Uterovaginais.

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Tabela 9.1
Terminologia do Sangramento Menstrual Diminudo ou Ausente
Hipomenorria: reduo nos dias de durao ou no fluxo
Oligomenorria: reduo na freqncia das menstruaes
Criptomenorria: o sangramento no se exterioriza por obstruo do canal
Amenorria: ausncia da menarca ou da menstruao por no mnimo trs ciclos
Atraso menstrual: ausncia da menstruao por perodo inferior a trs ciclos

Adrenais.
Tireoidianas.
Metablicas e Sistmicas.

Amenorrias Hipotalmicas
A maior parte das amenorrias secundrias de origem hipotalmica. Ocorre pela deficincia da secreo pulstil de GnRH, causada por diversas desordens do SNC,
inclusive psquicas, e pelo uso de algumas drogas. Configura, juntamente com as causas hipofisrias, o chamado hipogonadismo hipogonadotrfico.
As situaes de estresse, os distrbios alimentares e a
rotina de exerccios extenuantes, comuns nos dias atuais,
podem estar por trs da queixa de amenorria. A supresso
do GnRH pode resultar, portanto, de fatores psquicos, neurognicos ou iatrognicos (Tabela 9.2).

Tabela 9.2
Amenorrias Hipotalmicas
Psicognica

Emocional
Distrbios alimentares
Pseudociese
Exerccio fsico

Neurognica

Sind. Lawrence-Moon-Biedl
Sind. Morgani-Stewart-Morel
Sind. Kallman
Sind. Froelich

Iatrognica

Anticoncepcionais hormonais
Hormnios em altas doses
Reserpina, Clorpromazina etc

fato conhecido de todos os clnicos que mulheres sob


estado de grande tenso podem apresentar amenorria. O

66

estresse, uma forma de psiquismo exacerbado, produz alteraes crtico-hipotalmicas que se traduzem por distrbios
no mecanismo de retroalimentao do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano. Historicamente, temos como exemplos meninas em colgios internos e as mulheres encaminhadas aos
campos de concentrao na Segunda Guerra Mundial.
A anorexia nervosa e a bulimia podem ser causas de
amenorria. A etiologia da supresso do GnRH nos distrbios alimentares, ao contrrio do que muitos podem pensar,
no se deve desnutrio em si, mas s alteraes psquicas, podendo a amenorria preceder os outros sintomas. Os
sintomas associados anorexia representam a disfuno de
vrios mecanismos de regulao hipotalmica como temperatura, sono, secreo endcrina e equilbrio autonmico.
Na pseudociese, o medo e o desejo exagerado de engravidar podem levar as mulheres com alto grau de neurose
amenorria.
O exerccio fsico intenso pode ser responsvel por irregularidade menstrual, amenorria secundria ou primria (atraso na menarca de at trs anos). A supresso do
GnRH, neste caso, atribuda a diversos fatores como o
peso crtico (percentual de gordura corporal muito diminudo), estresse, liberao de endorfinas e ao prprio gasto
energtico. mais comum em mulheres dedicadas a um
treinamento exaustivo, como, por exemplo, corredoras e bailarinas. Estas freqentemente apresentam nveis de gonadotrofinas e hormnios tireoidianos diminudos e nveis
elevados de prolactina, GH, testosterona, ACTH, esterides adrenais e endorfinas.
A amenorria hipotalmica tambm pode-se apresentar como parte do quadro clnico de algumas raras neuropatias. Destas, a sndrome de Kallman a mais conhecida
e, na mulher, caracteriza-se por amenorria primria por
secreo deficiente de GnRH, infantilismo sexual e anosmia ou hiposmia. A causa desta sndrome a falha na migrao, durante a embriognese, das clulas neuronais
olfatrias e das clulas produtoras de GnRH. A sndrome
de LawrenceMoonBiedl hereditria e caracterizada
por amenorria primria, retardo mental, obesidade, baixa
estatura e polidactilia. A sndrome de Morgani-StewartMorel, tambm hereditria, define-se como amenorria primria, hirsutismo e hiperostose congnita interna do frontal.
A sndrome de Froechilich caracterizada por hipogonadismo hipotalmico e obesidade, com deposio tpica de
gordura nas mamas, no monte-de-vnus e na cintura.

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Os anticoncepcionais hormonais, estrognios ou progestognios em altas doses, andrognios, tranqilizantes e outras


substncias so capazes de, por mecanismo de feedback negativo com os neuro-hormnios, levar amenorria. A amenorria ps-plula no deve persistir por mais de seis meses aps
a suspenso do anticoncepcional combinado, ou 12 meses
aps a ltima aplicao intramuscular do acetato de medroxiprogesterona. Neste caso, a investigao deve ser completa.
Outras drogas podem levar amenorria atravs do aumento
dos nveis de prolactina, causando tambm galactorria. o
caso da metoclopramida, metildopa, sulpiride e outras.
O tratamento deve ser dirigido causa da amenorria
e na grande maioria das vezes ser substitutivo apenas.

Amenorrias Hipofisrias
Dentre as amenorrias hipofisrias, devemos dispensar ateno especial s causas tumorais (Tabela 9.3). Apesar
de geralmente benignos, os tumores so potenciais causadores de desordens, pela sua expanso e subseqente compresso do quiasma ptico. Tendem a crescer para cima,
pois a glndula est contida na estrutura ssea da sela turca. So os mais freqentes causadores da amenorria de
origem hipofisria e desenvolvem seus sintomas pela secreo excessiva de determinados hormnios, ou pela diminuio
desta secreo, por compresso local ou inibio direta. Podem causar amenorria primria ou secundria, dependendo da poca de seu surgimento, e produzem acromegalia
(secreo de GH), doena de Cushing (ACTH), hipertireoidismo secundrio (mais raro) e hiperprolactinemia (PRL),
conforme a produo endcrina das clulas tumorais.

Tabela 9.3
Amenorrias Hipofisrias
Tumores

Adenoma hipofisrio
Macro
Micro (< 1cm)
No-funcionante
Secretor (PRL, TSH, ACTH, GH)
Outros: craniofaringioma, meningioma,
glioma, metstases etc.

Sind. de Sheehan
Sind. de Simmonds
Sind. da sela vazia
Processos inflamatrios

Dentre as causas tumorais de amenorria, o adenoma


hipofisrio a mais freqente. O prolactinoma o mais

comum, representando 50% dos adenomas hipofisrios. Os


altos nveis sricos de prolactina geram galactorria associada amenorria, explicada pela inibio da secreo
pulstil do GnRH. Este efeito pode ser corrigido com o uso
de agonistas da dopamina, como a bromocriptina e a cabergolina. Estas drogas atuam atravs da inibio da secreo
de prolactina e restauram a ovulao e menstruao na
maioria das pacientes. Posteriormente, e com menor eficcia, podem cessar a galactorria. O tratamento clnico, alm
de baixar os nveis sricos de prolactina, acarreta a diminuio do tumor sendo uma opo para os tumores pequenos
ou mesmo como abordagem pr-cirrgica para tumores
maiores. Os mtodos de imagem so de fundamental importncia para o diagnstico. A conduta clnica ou cirrgica
deve considerar o tamanho, a ressecabilidade e os sintomas
compressivos do tumor.
Os outros adenomas funcionantes de hipfise (TSH,
ACTH, GH) tm indicao cirrgica. Os adenomas nofuncionantes da hipfise so freqentemente achados incidentais (incidentalomas). Atualmente, com a melhor
resoluo dos mtodos de imagem, o achado destes tumores
tornou-se mais freqente e muitas vezes capaz de confundir o mdico. Quando assintomticos e menores do que
1 cm podem ser apenas acompanhados. A amenorria ocorre
por diminuio da sntese de GnRH pelo efeito compressivo. Em todos os casos, deve-se estar atento aos sintomas
compressivos do quiasma ptico, pesquisando-se, de rotina,
as alteraes visuais.
Algumas doenas degenerativas ou inflamatrias como
meningite, encefalite, esclerose mltipla ou alteraes isqumicas, quando acometem a hipfise, tambm podem ser
responsveis por sua disfuno, ocasionando amenorria.
A sndrome de Sheehan o resultado da necrose hipofisria secundria isquemia local, que pode ocorrer em
hemorragias com instabilidade hemodinmica no parto. O
quadro clnico varia de pan-hipopituitarismo destruio
seletiva de determinados setores, sendo o gonadotrfico o
mais freqentemente acometido. Neste caso, ocorre a amenorria secundria associada ausncia de lactao. A sndrome de Simmonds foi descrita anteriormente de
Sheehan, e tem a mesma etiologia, porm sem relao com
o parto.
Na sndrome da sela vazia, a glndula est deslocada para
o espao subaracnideo devido ausncia do diafragma selar.
Trata-se de defeito congnito sem maiores conseqncias.

Amenorrias Gonadais
O desenvolvimento embrionrio anormal dos ovrios
levando disgenesia ou agenesia, resistncia ao das
gonadotrofinas, falncia ovariana precoce, alteraes genotpicas, tumores e iatrogenias so causas de amenorria
de origem gonadal (Tabela 9.4). Nestas situaes, a produo ovariana de estrognios nula ou insuficiente para que
ocorra ovulao e estmulo endometrial, apesar da produo hipofisria adequada de FSH e LH. No havendo o
feedback negativo, elevam-se as gonadotrofinas, caracterizando-se o hipogonadismo hipergonadotrfico.

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Tabela 9.4
Amenorrias Gonadais
Disgenesia gondica

Pura
Gonado-somtica

Menopausa precoce
Ovrios resistentes (S. de Savage)
Tumores funcionantes
Insensibilidade completa aos andrognios (S. de Morris)
Anovulao crnica e SOP

A anovulao crnica tambm causa de irregularidade menstrual e amenorria ovariana, porm no est associada ao hipoestrogenismo.
Quando ocorre na pr-puberdade, o hipoestrogenismo
responsvel pela ausncia ou hipodesenvolvimento dos
caracteres sexuais secundrios (plos pubianos e axilares,
desenvolvimento das mamas) e amenorria primria. Os
plos respondem mais ao estmulo andrognico em sinergia
com o estrognio.
A disgenesia gonadal a principal causa de amenorria
primria, podendo ocorrer na ausncia ou presena de alteraes do caritipo. Cerca de 30% a 40% das mulheres
com amenorria primria tm ovrios em fita, notados geralmente na puberdade, quando no h o desenvolvimento
adequado dos caracteres sexuais secundrios. Destas, 50%
tm o caritipo X0 (Sndrome de Turner) e 25% so mosaicos. O restante, com caritipo normal, tem a disgenesia
gonadal pura.
A sndrome de Turner (caritipo X0) caracterizada
por alguns estigmas como pescoo alado, baixa estatura,
implantao baixa de cabelos, palato arqueado, trax em
escudo, hipertelorismo papilar e ocular, cbito valgo, quarto
metacarpo curto alm de anormalidades cardiovasculares
e renais. So freqentes o dficit cognitivo e a incidncia
aumentada de algumas doenas auto-imunes. As mulheres
com caritipo em mosaico apresentam um fentipo semelhante sndrome de Turner, por vezes com alguns estigmas atenuados.
Na disgenesia gonadal pura, h infantilismo sexual pelo
hipoestrogenismo, mas o caritipo e a genitlia externa feminina so normais e os estigmas de Turner, ausentes. Pode apresentar-se com amenorria primria ou, raramente, secundria.
O tratamento feito com reposio hormonal e nos
dias atuais podem tentar a gravidez pela fertilizao in vitro.
Existem casos raros de gestao natural em pacientes com
Sndrome de Turner.
A falncia ovariana precoce pode ser adquirida, resultante de irradiao plvica, quimioterpicos (como a ciclofosfamida), processos infecciosos, auto-imunes, cirurgias,
tumores, resistncia ovariana s gonadotrofinas (sndrome

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de Savage). Dependendo da poca em que ocorrem, estes


fatores causam amenorria primria ou secundria. Ocorrendo na pr-puberdade, a deficincia estrognica acarreta o hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios.
Ocorrendo mais tardiamente, a paciente costuma apresentar sintomas climatricos, como fogachos e ressecamento
vaginal. A galactosemia, deficincia de 5-redutase e deficincia de 17 hidroxilase tambm so causas de amenorria primaria de origem gonadal.
A menopausa considerada precoce e, portanto, patolgica, quando ocorre antes dos 40 anos. determinada
pela acelerao do processo de destruio folicular, acarretando ovrios hipotrficos com folculos escassos. A causa
geralmente desconhecida, e atribuda a uma provvel desordem gentica. Especial ateno deve ser dada ao risco
aumentado de ostoeporose nessas pacientes com falncia
ovariana precoce, seja por causa conhecida, seja por causa
idioptica. A reposio hormonal deve ser prescrita na ausncia de contra-indicaes.
A sndrome de Savage determinada pela resistncia
ou ausncia dos receptores ovarianos ao das gonadotrofinas. No h o feedback negativo exercido pelos produtos de
sntese ovariana, estando as gonadotrofinas aumentadas.
doena rara, e o diagnostico diferencial com a falncia ovariana precoce feito apenas atravs de bipsia do ovrio,
que demonstra a presena de folculos ovarianos numerosos
e aparentemente normais na Sndrome de Savage. Esta avaliao se mostra desnecessria na prtica, j que o procedimento no isento de risco e o tratamento de ambas as
condies a reposio hormonal.
Os tumores ovarianos com atividade endcrina correspondem a 5% das neoplasias malignas ovarianas e, geralmente, so originrios do estroma formado a partir do cordo
sexual. O que mais se associa amenorria o arrenoblastoma, um tumor das clulas de Sertoli-Leydig produtor de
andrognios, que causa concomitantemente um quadro
de virilizao sbita. tumor raro, com pico de incidncia
nas terceira e quarta dcadas de vida.
A sndrome de Morris o pseudo-hermafroditismo
masculino, outrora chamado de feminizao testicular.
decorrente da insensibilidade perifrica aos andrognios
em indivduo com gentipo 46 XY. A ausncia da atividade
andrognica na vida embrionria ocasiona o desenvolvimento de genitlia externa feminina, a partir do seio urogenital.
No entanto, a inibio dos ductos de Muller, pelo fator antimulleriano, impede a formao de trompas, tero e tero
superior da vagina. Os testculos esto presentes, abdominais, geralmente funcionantes e muitas vezes se apresentam como hrnias inguinais. O fentipo dessas pacientes
feminino e os caracteres sexuais secundrios, especialmente
as mamas, desenvolvem-se pela converso perifrica dos
andrognios em estrognio. So meninas altas, por vezes
eunucides, com plos pubianos escassos, mamas com papilas imaturas e volume normal, e vagina curta. Costumam
apresentar queixa de amenorria primria e, s vezes, dificuldade de ter relaes sexuais com penetrao completa
ou, quando crianas, com hrnias inguinais. Os testculos
devem sempre ser retirados, pela incidncia aumentada de

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tumores malignos, principalmente o disgerminoma. A confeco de uma neovagina pode ser necessria e as pacientes precisam ser avisadas da impossibilidade de gestar. Estas pacientes
demandam acompanhamento psicolgico conjunto.

Tabela 9.5
Amenorrias Uterovaginais
Malformaes mullerianas

Anovulao Crnica

Agenesia ou hipoplasia uterina

O termo anovulao crnica engloba todas as situaes


em que ocorrem falhas repetidas da ovulao. Nestes casos,
no h hipogonadismo, pois a produo estrognica normal, mas sim uma alterao nos mecanismos de feedback do
eixo hipotlamo-hipfise-ovrio-adrenal que resulta no insucesso do processo de maturao folicular e ovulao. Existem inmeras causas de anovulao, muitas j discutidas
neste captulo. As amenorrias hipotalmicas, por exemplo,
terminam por causar a anovulao, j que a produo de
gonadotrofinas insuficiente para que haja o estmulo ovariano (hipogonadismo hipogonadotrfico). Outras causas
so tumores adrenais, tumores funcionantes ovarianos,
hiperprolactinemia, hiperplasia congnita da adrenal, obesidade, hipotireoidismo etc. Portanto, a anovulao pode ser
o reflexo de uma condio subjacente, raramente grave, e
muitas vezes tratvel.

Septo vaginal e hmen imperfurado (criptomenorria)

A sndrome dos ovrios policsticos (SOP), descrita inicialmente por Stein e Leventhal, tambm conhecida como
anovulao hiperestrognica hiperandrognica crnica. A
fisiopatologia do distrbio original pouco esclarecida e
bastante controversa. O quadro clnico marcado por irregularidade menstrual, hirsutismo, acne, obesidade central,
resistncia insulina e infertilidade. Estas so as manifestaes do desequilbrio endgeno da produo de estrognios e andrognios, que perpetuam a disfuno do eixo
neuroendcrino.Trata-se, portanto, de uma sndrome pluriglandular.
Deve estar claro que os ovrios de aspecto policstico
so, na verdade, uma simples conseqncia da anovulao,
no tendo valor como sinal isolado quando observado em
pacientes assintomticas em exame ultra-sonogrfico de
rotina. Da mesma maneira, no se justifica qualquer interveno cirrgica. Os micropolicistos so decorrentes do
crescimento de folculos primrios estimulados pelo FSH,
que no atingem a maturidade e se acumulam na regio
subcapsular dos ovrios.

Amenorrias Uterovaginais
A eliminao do endomtrio junto com sangue, ou seja,
a menstruao, o evento final de um ciclo com estmulos e
respostas adequados de um eixo hipotlamo-hipfise-ovariano funcionante. Para que isto ocorra de forma cclica e
regular, alm de um eixo em total integrao com o meio
endgeno e exgeno, necessria a resposta proliferativa
do endomtrio ao estmulo estrognico, sua oposio na
segunda fase do ciclo pela progesterona transformandose em secretor e, por fim, um trajeto de sada prvio. As
causas de amenorria uterovaginais podero, ento, ser
decorrentes da falha da resposta endometrial, de malformaes uterinas ou do trajeto de sada, por agenesia ou
simples obstruo (Tabela 9.5).

Sndrome de Asherman
Atrofia endometrial

Os ductos de Muller do origem genitlia interna


feminina (tero, trompas e tero superior da vagina). As
malformaes mullerianas associadas amenorria podem
ser a agenesia ou hipoplasia uterina ou causas obstrutivas
como septo vaginal transverso e a imperfurao himenal.
Constituem a segunda causa mais comum de amenorria
primria (a primeira a disgenesia gonadal).
A agenesia dos ductos de Muller ou sndrome de MayerRokitanski-Kuster-Hauser a ausncia ou hipoplasia uterina, do tero superior da vagina e trompas. O caritipo
feminino, os ovrios presentes e normais e, portanto, o desenvolvimento sexual secundrio completo. O eixo neurohormonal funcionante e os ciclos, geralmente, ovulatrios,
apenas no ocorrendo o sangramento menstrual. Um exame ginecolgico minucioso pode ser diagnstico. A associao com anomalias do trato urinrio, em um tero das
pacientes, refora a necessidade de investigao com mtodos de imagem (USG ou RNM) to logo seja feito o diagnstico clnico. As principais malformaes urinrias
associadas so agenesia renal, rim plvico ou em ferradura.
Pode haver tambm sindactilia associada. O diagnstico diferencial com a sndrome de Morris. As pacientes tambm
necessitam de neovagina e no podem gestar, mas, ao contrrio da sndrome de Morris, tm caracteres sexuais secundrios desenvolvidos.
As malformaes mullerianas que obstruem o trajeto
uterovaginal como o septo vaginal transverso e o hmen imperfurado so, na verdade, causas de criptomenorria, j
que o sangramento ocorre e no exteriorizado. A apresentao habitual dor plvica cclica associada ausncia da
menarca com caracteres sexuais secundrios presentes. O
diagnstico clnico, com a visualizao direta da malformao e, quando h sangue retido, pela presena de hematocolpo, hematomtrio e at mesmo hemoperitnio. O
tratamento cirrgico e visa desobstruo, devendo ser
institudo assim que for feito o diagnstico.
A sndrome de Asherman caracterizada pela presena de sinquias uterinas decorrentes de agresso endometrial prvia, causando amenorria secundria. As curetagens
uterinas excessivas ou repetidas, processos inflamatrios,
substncias custicas e outras cirurgias uterinas podem
causar a sndrome, que tambm causa de infertilidade. A
origem da amenorria no obstrutiva, e geralmente ocorre pela destruio endometrial. O diagnstico feito pela

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histerossalpingografia ou pela histeroscopia, que pode ser


diagnstica e teraputica, ao efetuar a lise das aderncias. O
uso de estrognio durante alguns ciclos para estimular a proliferao de resduos de endomtrio completa o tratamento.
A atrofia do endomtrio como causa de amenorria
tambm pode ser secundria ao uso de anticoncepcionais
hormonais. A etiologia est provavelmente relacionada
inibio de receptores endometriais.

Amenorrias Causadas por Doenas


Sistmicas
A ausncia ou irregularidade menstrual pode ainda
fazer parte de quadros sistmicos, geralmente por interferncia hipotalmica. o caso dos distrbios da tireide,
freqentemente relacionados s alteraes da regularidade e fluxo menstruais. O hipotireoidismo, principalmente a
tireoidite de Hashimoto, o mais associado queixa de
amenorria. O aumento do TSH resulta em hiperprolactinemia, que inibe a secreo hipotalmica de GnRH e a esteroidognese ovariana, levando anovulao e amenorria
associadas galactorria. O tratamento do hipotireoidismo
suficiente para restaurar a regularidade menstrual.
Na sndrome de Cushing, o hipercortisolismo e o hiperandrogenismo so responsveis pela alterao na retroalimentao do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano levando
amenorria. O mesmo acontece nos quadros de hiperandrogenismo de origem supra-renal como a deficincia de
21hidroxilase, em que h desvio na esteroidognese suprarenal para a produo de cortisol e andrognios. Nas meninas, compe quadro de virilizao com genitlia ambgua,
amenorria e, nos casos graves, perda de sal por deficincia
mineralocorticide.
Hepatopatias, diabetes descompensada e outros distrbios metablicos tambm podem apresentar amenorria,
que geralmente ser reversvel com o tratamento da doena
de base.

A INVESTIGAO DA AMENORRIA
Perante a queixa de amenorria, comum no consultrio
ginecolgico, devemos estabelecer uma rotina de investigao a fim de identificar sua causa entre as inmeras possveis. Uma anamnese detalhada e o exame fsico e ginecolgico
atentos podem-nos poupar tempo e custos. A ausncia de
vagina, hmen imperfurado, estigmas de Turner e ausncia
de caracteres sexuais secundrios so, por exemplo, facilmente percebidos numa primeira consulta, orientando o diagnstico sem a necessidade de exames sofisticados. Dados na
historia como curetagens repetidas, uso de medicamentos,
doenas sistmicas, alteraes neurolgicas, psquicas, galactorria e tantos outros podem nos conduzir a uma investigao direcionada e sucinta. Se pudermos lanar mo de
algumas dosagens hormonais, elas iro abreviar muito a pesquisa. Entretanto, usando testes com estrognio e progesterona, podemos reduzir estas dosagens a poucos hormnios e
orientar nossa investigao muito bem.
Nas amenorrias secundrias, inicialmente devemos
sempre excluir a possibilidade de gravidez. O passo seguinte a dosagem de prolactina e TSH, justificada pela facilidade e pelo baixo custo. Os valores sricos aumentados destes
hormnios desviam a investigao para as causas de hiperprolactinemia e/ou hipotireoidismo primrio. Partimos, ento, para o teste da progesterona (Fig. 9.1).

OT
este da Pr
ogester
ona
Teste
Progester
ogesterona
Acetato de medroxiprogesterona (ou similar)10 mg/dia
oral por cinco dias.
Sua finalidade esboar uma idia do status estrognico da paciente, alm de verificar a patncia do trato genital.
Havendo o sangramento de supresso em dois a sete dias
aps o trmino do esquema, saberemos que o estrognio
endgeno ocasionou a proliferao endometrial e o trajeto
de sada est prvio. Neste caso, com TSH e prolactina
normais, conclumos que houve anovulao e h estrognio

Teste da progesterona

Positivo
PRL e TSH normais

Negativo

Anovulao

Teste do estrognio

Positivo
Hipotlamo, hipfise, ovrio

Negativo
tero, vagina

Dosagem de FSH

Fig. 9.1 A propedutica nas amenorrias.

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endgeno e resposta endometrial satisfatria. Se necessrio, prosseguiremos a investigao da causa especfica da


anovulao. O clnico dever estar atento s possveis situaes de estresse e outras formas de alteraes psicognicas
fortemente associadas aos ciclos anovulatrios. Os distrbios alimentares podem gerar quadros graves e requisitam
acompanhamento psiquitrico conjunto.

Neste ponto da investigao, a dosagem do FSH plasmtico suficiente para diferenciarmos as causas hipergonadotrpicas das hipogonadotrpicas. As causas ovarianas,
como a menopausa e a falncia ovariana precoce, cursam com
nveis elevados de FSH, enquanto as disfunes hipotalmicas e hipofisrias apresentam valores normais ou prpberes de gonadotrofinas.

A exposio ao estrognica sem a oposio natural da


progesterona fator de risco para o cncer de endomtrio.
Assim, deve ser oferecido tratamento s mulheres anovulatrias. Os esquemas mais utilizados so: acetato de medroxiprogesterona 10 mg oral nos ltimos dez a 12 dias do ciclo ou
anticoncepcional oral combinado de baixa dosagem.

O achado de gonadotrofinas em nveis normais ou diminudos justificam o rastreio de tumores do SNC atravs
de exames de imagem. A primeira escolha, atualmente, a
ressonncia magntica, seguida da tomografia computadorizada e do RX de sela trcica. A indicao de rotina desses
exames de imagem no incio da investigao leva ao achado
problemtico de incidentalomas hipofisrios, devendo ser
evitada. Estima-se que cerca de 10% da populao geral so
portadoras de microadenoma hipofisrio no-funcionante,
sem qualquer repercusso clnica no curto ou longo prazo.

No ocorrendo o sangramento aps o teste da progesterona, suspeitamos de causas relacionadas produo estrognica deficiente, resposta endometrial inadequada ou
fator obstrutivo do trato de sada. Seguimos a propedutica
com o teste do estrognio.

OT
este do Estr
ognio
Teste
Estrognio
Estrognios conjugados 1,25 mg/dia ou estradiol 2 mg/dia
oral por 21 dias.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia oral + estrognio por mais cinco dias.
A simulao de um ciclo com estrognio e progesterona
exgenos tem a finalidade de testar a resposta endometrial e o
trato de sada. Ocorrendo o sangramento (teste positivo), afastamos as causas uterovaginais. Caso seja negativa a resposta,
estaremos frente a anomalias congnitas do trato genital que
podem ser bem investigadas pelo exame fsico e so causa
de amenorria primria. Na ausncia de alteraes ao exame e de dados compatveis com sinquias uterinas ou atrofia
endometrial, podemos omitir o teste do estrognio e prosseguir
com a dosagem de FSH, que o nosso prximo passo.

Dosagem do FSH
< 5 U/L causa hipotalmica ou hipofisria.
> 20 U/L causa ovariana.

Alm das causas tumorais hipofisrias e hipotalmicas,


a anorexia nervosa tambm pode cursar com nveis prpberes de gonadotrofinas.

A INVESTIGAO NAS AMENORRIAS


P RIMRIAS
Os casos de amenorria primria devem ser divididos conforme a presena ou ausncia dos caracteres sexuais secundrios, com a finalidade de sistematizar a
propedutica (Figs. 9.2 e 9.3). O exame fsico atento pode
revelar anormalidades no desenvolvimento da genitlia
externa, virilizao, hematocolpo e estigmas de Turner.
Quando os sinais de determinadas patologias estiverem
presentes, no encontraremos dificuldade em buscar o
diagnstico final. Por outro lado, caso no haja este tipo
de evidncia, seguiremos a investigao passo a passo.
Devemos lembrar que a principal causa de amenorria
primria sem desenvolvimento sexual secundrio a disgenesia gonadal. Havendo sinais de virilizao deve-se
pesquisar supra-renal e ovrio atravs exames de imagem, dosagens hormonais e caritipo.

Sem caracteres
sexuais secundrios

FSH, LH altos

FSH, LH baixos

Disgenesia gondica

Teste LH-RH

Cromatina
Caritipo

Negativo
Hipfise

Positivo
Hipotlamo

Fig. 9.2 A investigao das amenorrias primrias sem caracteres sexuais secundrios.

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B IBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT
Com caracteres sexuais secundrios

1.
2.

Com vagina

Sem vagina

Anomalias mullerianas
Pseudo-hermafroditismo masculino

3.
4.

5.

Exames de imagem plvicos


Caritipo/cromatina

6.
7.

Fig. 9.3 A investigao da amenorria primria com


caracteres sexuais secundrios presentes.

72

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Climatrio

Silvia Vasconcellos Zahar


Marly Aguiar Serzedelo

CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA

gachos), atrofia urogenital e tegumentar e agravam outras


como osteoporose e doenas cardiovasculares,

Quando a atividade gonadal da mulher entra em declnio progressivo, instala-se a fase do climatrio. Este perodo
de sua vida o da transio entre o ciclo reprodutivo (menacme) e o no reprodutivo (senilidade).

No ano 2000, 13% da populao feminina brasileira,


ou seja, mais de 10 milhes de mulheres, tinham idade igual
ou superior a 50 anos. Pesquisas recentes tambm mostram
que a expectativa de vida da mulher tem aumentado, ficando acima dos 70 anos.

A menopausa, ou seja, a ltima menstruao, o evento marcante no climatrio. Ocorre, geralmente, entre os 45
e 55 anos de idade e s pode ser diagnosticada aps 12
meses consecutivos de amenorria. O perodo de ps-menopausa inicia-se com a ltima menstruao e vai at os 65
anos de idade.
considerado perimenopausa o perodo que se inicia
antes da menopausa com ciclos menstruais irregulares,
acompanhado ou no de manifestaes vasomotoras, e termina 12 meses aps a menopausa.

Estima-se, portanto, que as mulheres vivem de 30 a 40


anos de suas vidas no perodo da ps-menopausa. Torna-se
relevante, por isso, ao profissional de sade, especialmente
ao ginecologista, conhecer as condies fisiolgicas e clnicas inerentes mulher de meia idade. Com este conhecimento, ele poder oferecer sua paciente assistncia tanto
no aspecto curativo como tambm preventivo do cncer ginecolgico, de doenas cardiovasculares, osteoporose e de
outras doenas endcrinas e degenerativas. Enfim, uma
assistncia primria de qualidade sua sade.

Sndrome climatrica o elenco de sintomas que se


manifesta neste perodo. Menopausa prematura quando a
ltima menstruao natural acontece antes dos 40 anos.
Isto pode ocorrer em 1% das mulheres.

F ISIOLOGIA HORMONAL

Em 1981, a Organizao Mundial de Sade (OMS)


definiu menopausa como a interrupo permanente dos ciclos menstruais por perda da funo folicular ovariana. O
rgo fez ainda uma diviso terica da etapa climatrica da
vida feminina em trs fases: precoce (35 aos 45 anos), perimenopausa (45 aos 55 anos) e fase tardia ou ltima fase
(56 aos 65 anos).

A funo reprodutiva da mulher tem incio ainda na


vida fetal. Por volta da sexta a oitava semana de vida embrionria, as clulas germinativas e os folculos primordiais do
ovrio se multiplicam at se tornarem mais de seis milhes.
Um processo de atresia far com que, na poca do nascimento, este nmero seja bem menor, cerca de um milho, e
na puberdade, se fixe entre 300 e 500 mil que sero gastos
durante 35 a 40 anos de vida reprodutiva.

Climatrio e menopausa so termos que se confundem


porque ambos expressam a falncia gradual da funo gonadal feminina com decrscimo da produo do estrognio. Devemos lembrar, entretanto, que climatrio um
perodo e menopausa uma data.
Embora seja um fenmeno natural e biolgico da vida
da mulher, a insuficincia ovariana da ps-menopausa tem
sido considerada como uma endocrinopatia, uma vez que a
deficincia quantitativa dos hormnios especficos 17
estradiol e progesterona tem uma srie de conseqncias
patolgicas peculiares, como instabilidade vasomotora (fo-

Estas clulas so ocitos primrios que completaro a


meiose apenas quando forem recrutadas nos ciclos menstruais.
Em cada ciclo, um grupo de folculos selecionado e, ao longo
deste, geralmente um dos folculos torna-se- dominante e
culminar com a ovulao; os demais recrutados entram em
atresia e so perdidos. Os folculos em desenvolvimento so os
principais produtores dos hormnios sexuais femininos, ou seja,
o folculo ovariano a unidade funcional do ovrio.
A partir dos 40 anos, na ltima dcada do menacme,
nota-se uma acelerao da perda de folculos, acompanha-

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da de um aumento seletivo do hormnio folculo estimulante (FSH). A causa deste fenmeno a reduo da sntese
de inibina pelas clulas de granulosa. O aumento do FSH
isolado parece ser o responsvel pela acelerao da maturao
folicular, levando, conseqentemente, a ciclos menstruais
encurtados, insuficincia ltea e a ciclos anovulatrios.
Isto se reflete, clinicamente, em desequilbrio hormonal e,
conseqentemente, em distrbios menstruais comuns desta fase da vida, como polimenorria, hipermenorria, oligomenorria e metrorragias.
Com o declnio do nmero de folculos ovarianos, h
um prejuzo da esteroidogenese, uma vez que esta se realiza, por ao do LH, atravs de uma interao entre as clulas teca folicular que faz o colesterol ser convertido em
precursores andrognicos. Posteriormente, esses precursores se difundem atravs das clulas da granulosa para
sofrer aromatizao e assim se transformam em estradiol e
estrona sob ao do FSH. Com os baixos nveis dos esterides sexuais, h elevao das gonadotrofinas hipofisrias
FSH e LH, pelo feedback negativo.
Os folculos ovarianos remanescentes tornam-se refratrios aos estmulos das gonadotrofinas FSH e LH. Nesta fase, a ao do GnRH. hipotalmico, cuja secreo est
aumentada porque no h retrocontrole por esterides ovarianos, provoca aumento da amplitude, mas no da freqncia, dos pulsos de FSH e LH.
As alteraes hipotalmicas relacionadas com a idade
e a depleo dos folculos ovarianos esto diretamente envolvidas no processo de instalao do climatrio.
Em funo dessas alteraes na ps-menopausa, a esteroidognese passa a ser desviada para o estroma ovariano,
ao qual as clulas da teca foram incorporadas. As clulas da
granulosa, por sua vez, regridem com o ocito no processo
de atresia. Sob ao do LH, as clulas do estroma ovariano
produzem andrognios, principalmente androstenediona,
que pode sofrer converso perifrica no tecido gorduroso
em estrona (estrognio bem mais fraco que o estradiol).
Com a queda do estradiol, surgem vias alternativas de produo estrognica, como a converso, no tecido adiposo, de
androstenediona em estrona, o estrognio mais encontrado
na circulao perifrica da mulher aps a menopausa. A
taxa de converso perifrica mantm relao direta com o
peso corpreo. Sendo assim, as obesas podem ter converso
de at 7%, enquanto as mulheres magras, 3%.
A fase perimenopausa pode durar de dois a seis anos e
caracterizada, clinicamente, por insuficincia ltea seguida de ciclos anovulatrios levando a irregularidades
menstruais (polimenorria, hipermenorria, oligomenorria
e metrorragias).
Na tentativa de suprir a insuficincia ovariana, ocorre
um crescimento progressivo dos nveis circulantes de FSH
e LH sangneos, chegando o aumento do FSH a 20 a 30
vezes e do LH a trs vezes. Esses nveis se mantm estveis
de um a trs anos ps-menopausa quando h um declnio
gradual em ambas as gonadotrofinas. O GnRH atinge seus
mais elevados nveis na ps-menopausa.
O nvel de estradiol circulante permanece normal at alguns meses antes da menopausa. Na ps-menopausa esses

nveis chegam a aproximadamente 10 a 20 pg/mL, e uma


pequena parte derivada da interconverso perifrica da estrona. Este hormnio, por sua vez, passa a ficar em nveis superiores ao do estradiol, invertendo-se a relao E2/E1 para <1.
Outros esterides, como a androstenediona, reduzem
seus nveis circulantes a cerca de um quarto dos nveis encontrados no menacme, e a maior parte proveniente da
glndula adrenal. A testosterona sofre uma queda discreta
em relao aos valores circulantes da pr-menopausa. Isto
acontece porque sua principal fonte, a converso perifrica
de androstenediona, est diminuda. Nos primeiros anos
aps a menopausa, 30% da produo da androstenediona
so realizados pela adrenal e pelo hilo ovariano. Com o avanar da idade esta produo declina para apenas 5%.

DIAGNSTICO QUADRO CLNICO


O diagnstico do climatrio eminentemente clnico,
resultando do acompanhamento dos sinais e sintomas progressivos que decorrem da diminuio dos estrognios. Todavia, em caso de dvida sobre o diagnstico de menopausa,
pode ser necessria uma anlise laboratorial para descartar
outras causas de amenorria secundria. Deve-se solicitar,
ento, um teste de gravidez, medies de nveis sricos de
FSH, de prolactina, de TSH, de T3 e de T4. Nveis sricos
de FSH persistentemente acima de 40 mUI/mL indicam
deficincia endgena de estrognio por falncia ovariana.
No perodo ps-menopausa as alteraes vasomotoras
(fogachos) esto presentes em 75% das mulheres. H alteraes do epitlio vulvar, vaginal, uretral, do trgono da bexiga, acarretando vrios sintomas como dispareunia (dor
durante o ato sexual), prurido vulvar e secura vaginal e
sintomas urinrios como disria e polaciria. Simultaneamente, ocorrem alteraes metablicas de evoluo subclnica e manifestao mais tardia, como a osteoporose e as
doenas cardiovasculares com elevados ndices de morbidade e mortalidade para mulher no climatrio.
Para avaliar a intensidade dos sintomas climatricos, o
ndice Menopausal de Kupperman o mais utilizado. Nele
so includos os sintomas vasomotores, as parestesias, a insnia, o nervosismo, a melancolia, a vertigem, a fraqueza, a
artralgia, a cefalia, a palpitao e formigamento. A cada um
deles atribudo um valor nmerico, de acordo com a intensidade dos sintomas. Quando a soma dos valores alcana 19
pontos, o ndice considerado leve; quando oscila entre 20 a
35 pontos, considerado moderado e, acima de 35 pontos, o
ndice considerado acentuado (Kupperman et al., 1953).

IMPLICAES CLNICAS DAS ALTERAES


HORMONAIS NO PERODO DO CLIMA
TRIO
LIMATRIO
No organismo feminino existem receptores esterides
especficos nos diferentes tecidos ou rgos como: ovrios,
tubas, endomtrio, trato urogenital, pele, ossos, crebro e at
no endotlio e nos msculos lisos das artrias. Todos esses
setores do organismo, portanto, so diretamente afetados com
a queda progressiva dos esterides, em especial do estrognio, com comprometimento das mais complexas funes.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Sistema Geniturinrio
A vulva apresenta uma perda do tecido gorduroso subcutneo e adelgaamento da epiderme. A mucosa vaginal
torna-se fina, perde a elasticidade, estreita-se e encurta-se,
com acentuada reduo na lubrificao. Isto pode levar a
queixas como dispareunia, prurido vulvar e, em alguns casos, de sangramentos atribudos a colpites atrficas.
A crvice uterina fica plana, a juno escamo-colunar
pode-se aprofundar no canal cervical, o colo uterino se torna mais frivel.
O tero tem o seu tamanho diminudo, o endomtrio
torna-se fino e inativo. As tubas e os ovrios tambm sofrem
modificaes atrficas.
O relaxamento da musculatura plvica pode ser agravada pela falta do estrognio.
As mamas assumem uma aparncia achatada, a papila
perde a sua capacidade retil e o tecido glandular involui
para tecido fibroadiposo.
Os sintomas urinrios incluem nictria, urgncia miccional, infeces pela baixa de resistncia local e atrofia do
urotlio.
Nas mulheres mais idosas, o hipoestrogenismo leva
atrofia das fibras musculares lisas, do colgeno e dos tecidos uretrais e parauretrais, sobretudo do plexo vascular
submucoso. Tudo isso produz a incompetncia do fechamento uretral pela baixa presso e, conseqentemente, a
incontinncia urinria de esforo. A atrofia uretral ocasiona ainda o ectrpio uretral.
importante lembrar que esses sintomas e sinais de
atrofia urogenitais so mais acentuados aps alguns anos
de menopausa e no apresentam regresso espontnea.

Efeitos Psiconeurofisiolgicos
Recentes estudos no campo da psiconeuroendocrinologia identificam uma diversidade de receptores dos esterides sexuais ovarianos na crtex cerebral, no sistema lmbico
e no hipotlamo. Na perimenopausa j se iniciam as flutuaes dos esterides ovarianos, especialmente o estrognio, o
que pode alterar as atividades neurotransmissoras do crebro, do sistema hipotalmico e lmbico. Resultam implicaes
clnicas como fogachos, alteraes do humor, ansiedade, insnia e quadros depressivos que se acentuam em algumas
mulheres aps a menopausa (Stomati et al. 1997).
Os fogachos constituem a manifestao neurognica
da qual as mulheres mais se queixam no climatrio. Eles so
descritos como ondas sbitas de calor que se iniciam na
poro superior do trax e ascendem pelo pescoo at a
cabea provocando, em seguida, intensa sudorese por alguns segundos ou minutos. Os fogachos so mais freqentes e intensos durante a noite, interferindo na qualidade do
sono e levando ao despertar noturno.
Sua fisiopatologia discutvel. Sabe-se que o declnio
dos nveis de estrognio observado na ps-menopausa provoca alteraes nas catecolaminas e prostaglandinas do sis-

tema nervoso central. Parece que estas alteraes liberam o


GnRH hipotalmico, estimulando a funo de termoregulao, tambm localizada no hipotlamo. Conseqentemente,
h vasodilatao perifrica e, com isso, elevao da temperatura corporal, perda perifrica de calor e diminuio da
temperatura interna.
Os fogachos acometem 75% das mulheres que tiveram
menopausa fisiolgica ou cirrgica (ooforectomia bilateral).
A durao desses sintomas est entre um a dois anos da
ps-menopausa, mas cerca de 25% das mulheres relatam
durao superior a cinco anos.
O fato de algumas mulheres desenvolverem fogachos e
outras no pode ser explicado pela existncia de nveis diferentes de opiides cerebrais, da ao de enzimas, como
tambm de nveis de estrognio circulante provenientes do
metabolismo perifrico.

Pele, Mucosas e Fneros


A atrofia da pele e mucosas que acontece nos primeiros
cinco anos ps-menopausa resulta da interferncia de vrios fatores genticos, nutricionais, ambientais internos
e externos (fotoenvelhecimento) somada ao sinrgica do hipoestrogenismo, que, por si s, j promove mudanas morfolgicas nos diversos componentes da pele.
O dficit do estrognio na ps-menopausa provoca diminuio da secreo das glndulas sebceas e sudorparas, mudanas no metabolismo de colgeno, lipdios, fibras
elsticas e musculares e menor contedo de gua intercelular. Causa ainda estreitamento das arterolas cutneas,
trazendo prejuzo da nutrio tissular e atrofia do coxim
subcutneo da hipoderme, tornando a pele fina, seca, transparente e com pregas e rugas.
No climatrio h tambm alteraes da pigmentao
da pele, queda e embranquecimento dos cabelos e dos plos
corporais e as unhas tornam-se mais frgeis e quebradias.
A partir dos 30 anos j se inicia uma perda da espessura da epiderme com a baixa renovao de suas clulas que
se agrava na ps-menopausa, chegando a uma atrofia cutnea mxima aos 65 anos.
Brincat, 1983 O estrognio mantm a qualidade
da pele. A pele envelhecida e mal conservada no retira a
vida, mas afeta a sua qualidade.

Doena Cardiovascular e Ateroesclerose


A doena cardiovascular a principal causa de mortalidade no mundo. No Brasil, ela causa de 300.000 bitos
por ano. Como as mulheres tm uma expectativa de vida
superior do homem em cerca de sete anos, as mortes por
doena cardiovascular acontecem mais entre elas.
de fundamental importncia o conhecimento dos fatores de risco para doena cardiovascular: hiperlipidemia,
histria familiar, diabetes mellitus, tabagismo e HDL (High
Density Lipoprotein) baixo. Estes fatores independem do sexo
e, quando no so controlados, implicam risco aumentado
de desenvolvimento de doena ateroesclertica.

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75

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Os efeitos biolgicos do estrognio parecem proteger


a mulher no menacme das doenas cardiovasculares. Os
estrognios tm a habilidade de alterar favoravelmente
os nveis de lipdios e lipoprotenas, fazendo os nveis de
HDL (no-aterognico) serem mais elevados que os
de LDL (aterognico).

anos de menopausa, a perda da massa ssea na mulher


pode ser em torno de 40%.

Na ps-menopausa, o dficit de estrognio, por um lado,


aumenta os nveis plasmticos de colesterol, as taxas de
lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL), de baixa
densidade (LDL) e de triglicerdios. Por outro provoca reduo de lipoprotena (HDL) e, conseqentemente, da apoprotena A, fator mais importante de proteo arterial.

O osso no inativo. um tecido que tem um processo


contnuo de remodelagem com reabsoro seguida de formao ssea, realizados, respectivamente pelos osteoclastos e osteoblastos, que possuem receptores de estrognio,
testosterona, glicocorticides, paratormnio (PTH), hormnios tireoidianos, insulina, 1,25 dihidroxiviatamina D.

As LDL, que contm em sua superfcie as apoprotenas


B, so aterognicas. Elas levam o colesterol e triglicerdios
para infiltrar as camadas ntimas das artrias onde so oxidadas e absorvidas pelos macrfagos, formando as clulas
espumosas e, depois, transformam-se em estrias gordurosas
que causam dano, ou seja, leso endotelial ou aterosclerose.

O efeito do estrognio no osso dose-dependente. necessrio, para manter a massa ssea, o nvel de 40 a 50 pg/mL
de estradiol.

H, portanto, uma relao direta entre o aumento das


lipoprotenas de baixo peso (LDL. e VLDL) e o maior risco
para ateroesclerose e doenas cardiovasculares. J o colesterol HDL, quando elevado, tm efeito inverso no risco de
ateroesclerose e doena cardiovascular.
relevante pesquisar na mulher ps-menopausa se existem outros fatores de risco para doenas coronarianas isqumicas como: obesidade, diabete, hipertenso arterial,
estresse, sedentarismo e nveis de fibrinognio mais elevados.
Na literatura mundial, desde 1970, existem vrios estudos observacionais com dados epidemiolgicos demonstrando que o estrognio usado para reposio hormonal em
doses convencionais tem uma ao antiaterognica. Alm
de melhorar o perfil lipdico, ele preserva a funo endotelial dos vasos, inibe a agregao plaquetria, tem um efeito
vasodilatador direto, melhorando a perfuso sangnea dos
tecidos. Parece que tambm tem efeito direto na funo
cardaca, com aumento do dbito cardaco que est diminudo na ps-menopausa em 10%. Todavia, ensaios clnicos
recentes como o Heart and Estrogen/progestin Replacement
Study (HERS I,1998 e HERS II, 2002) e Womens Health
Initiative (WHI, 2002, 2004) no comprovam os benefcios
da TRH, nem na preveno secundria, nem na preveno
primria da doena cardiovascular, levando a crer que existem outros fatores ou situaes responsveis pela ecloso
desta patologia durante o climatrio.

Osteoporose: Conceito, Classificao,


Etiopatogenia
Osteoporose uma sndrome osteometablica, na qual
h diminuio quantitatva da massa ssea, com alterao
na microestrutura do osso. O osso fica poroso a ponto de
propiciar fraturas patolgicas. A osteoporose est associada
a outras patologias especficas em 20% dos casos, e a involuo do sistema sseo na mulher ps-menopausa responsvel por 80% dos casos.
A osteoporose tem uma evoluo subclnica e traz implicaes profundas para a vida da mulher. Aps 15 a 20

Os ossos so constitudos de clulas e material intercelular, que tm componentes orgnicos como colgeno, outras
protenas, osteide e substncias inorgnicas como a hidroxiapatita e outros minerais que formam a matriz ssea.

No adulto jovem, a formao de osso repe as perdas


da reabsoro no processo de remodelao. Na mulher em
torno dos 50 anos, a quantidade de osso reabsorvida passa a
ser maior que a quantidade de osso formada, especialmente
nos primeiros trs a cinco anos aps a menopausa. Este
balano negativo acarreta a osteoporose.
A terapia de reposio estrognica estabiliza ou previne
o processo de osteoporose tipo 1 na mulher. Por isso, deve-se
iniciar na fase mais precoce da menopausa e manter-se
durante um tempo mnimo de sete anos, especialmente nas
pacientes com risco para osteoporose.
Deve-se lembrar que a osteoporose uma enfermidade multifatorial, por isso necessrio identificar-se os principais fatores de risco: sexo feminino, raa branca ou asitica,
histria familiar de osteoporose, menopausa precoce (natural ou cirrgica), estilo de vida sedentrio, baixo peso para
altura, tabagismo e alcoolismo e baixa ingesto de clcio.

AVALIAO DA MULHER NO CLIMA


TRIO
LIMATRIO
Na investigao da mulher no climatrio deve-se levar
em considerao algumas variveis: em que fase endcrina
do climatrio a mulher se encontra, se apresenta sintomatologia do climatrio, se h indicaes profilticas e teraputicas da reposio hormonal.
A anamnese deve ser cuidadosa para identificar e rastrear doenas crnicas metablicas e degenerativas como
diabetes mellitus, hipertenso arterial, obesidade, dislipidemias, osteoporose, doenas cardiovasculares, colagenoses,
hepatopatias crnicas, doenas tromboemblicas e se h
risco para neoplasias hormnio-dependentes, como cncer
do endomtrio e de mama. Enfim, se existem patologias que
possam interferir no uso da terapia de reposio hormonal.
O exame fsico e o ginecolgico devem ser completos,
visando identificao de sinais de hipoestrogenismo como
atrofia urogenital e tambm se existem outros indicadores
ou contra-indicadores para reposio hormonal.
Para a solicitao de exames complementares deve-se
levar em considerao os critrios clnicos e a disponibilidade de recursos. Em todas as mulheres com tero, o exame
citolgico de Papanicolaou imprescindvel. Um mapeamento

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

plvico e a avaliao da espessura do endomtrio pela ultrasonografia transvaginal so usuais devido facilidade e sensibilidade do mtodo. Na mulher na ps-menopausa, o
endomtrio pode medir at 4 mm de espessura e provavelmente atrfico. Uma amostragem endometrial e a histeroscopia devem ser reservadas para mulheres com sangramento
uterino anormal ou com endomtrio acima de 4 mm, para
descartar patologia endometrial.
A mamografia deve ser realizada a cada um ou dois
anos em mulheres entre 40 a 50 anos de idade e anualmente em mulheres com 50 ou mais anos. O estudo mamogrfico adequado deve avaliar o tecido mamrio em incidncias
oblqua mdio-lateral e craniocaudal de ambas as mamas. A
ecografia mamria complementar e no substitui a mamografia; ela pode ser usada em mulheres com mamas densas e achados indeterminados mamografia. A densitometria
ssea de emisso dupla (dual-energy x-ray absorptiometry),
realizada na coluna lombar e no fmur da mulher aps a
menopausa, til para avaliao de perdas de massa ssea
iniciais ou monitoramento de mulheres em tratamento de
osteoporose. Em 1998, a National Osteoporosis Foundation
recomendou a densitometria ssea para grupos de mulheres com risco para osteoporose, que na ps-menopausa j
apresentaram alguma fratura, que usam terapia de reposio hormonal por longo perodo e todas as mulheres com
idade acima de 65 anos.
So exames laboratoriais obrigatrios: hemograma e avaliao dos lipdios sricos; triglicerdios, colesterol total plasmtico e fraes HDL, LDL-c, glicemia de jejum. desejvel
que os nveis de colesterol estejam abaixo de 200 mg/mL e os
de LDLC estejam abaixo de 160 mg e HDL acima de 35 mg.
Exames laboratoriais em casos selecionados: avaliao
da funo heptica (TGO,TGP,GGT e bilirrubinas), pesquisa de sangue oculto nas fezes (screening para cncer do
clon), fsforo e clcio, uria e creatinina, apopoliprotenas,
marcadores sseos e avaliao da funo da tireide como
TSH, T3 e T4 livre devem ser solicitados.

CONDUT
A NO CLIMA
TRIO
ONDUTA
LIMATRIO
A consulta do ginecologista mulher no climatrio no
pode ser limitada, deve ter o carter de um exame global de
sade numa perspectiva de atendimento integral e de melhorar a qualidade de vida neste perodo da existncia.
importante haver uma rotina clnica de anamnese e
exame fsico para avaliar cuidadosamente cada paciente.
Na consulta ginecolgica devem ser considerados como
objetivos especficos:
a. Os aspectos de preveno do cncer ginecolgico, das
doenas cardiovasculares e da osteoporose.
b. A identificao e o rastreamento das doenas crnicas
metablicas e degenerativas.
c. Orientao das melhores propostas de educao alimentar e atividades fsicas preventivas de osteoporose
e artroses.
d. Avaliao dos riscos e benefcios da reposio hormonal.

Na anamnese, o tipo fsico pode ser indicativo de fatores


de risco para doenas cardiovasculares e/ou osteoporose. A
obesidade feminina pode favorecer a ocorrncia de cncer
de mama e de endomtrio. No se pode dispensar a histria
familiar positiva para neoplasias hormnio-dependentes, dislipidemias, doenas cardiovasculares e osteoporose. Indagar
a paciente sobre hbitos alimentares, tabagismo, etilismo, sedentarismo fundamental. Clinicamente, importante assegurar-se de que os sinais e sintomas tpicos do climatrio
como fogachos, ansiedade, irritabilidade, fadiga, depresso,
cefalias e insnia no so devidos a outras doenas como
hipertenso arterial, diabete, cardiopatia e nefropatia, que
so condies mais freqentes nesta etapa da vida e sero
ainda mais triviais na senectude.
O exame fsico, incluindo o ginecolgico, deve ser completo, incluindo aferio de presso arterial, peso, altura,
ndice de massa corporal (IMC). importante identificar
sinais de hipoestrogenismo, fatores contra-indicadores de
terapia de reposio hormonal e outras condies que motivam encaminhamento especial.
Cabe ao ginecologista criar um clima favorvel durante
a consulta, abrir ampla comunicao com sua paciente, compreendendo a problemtica individual, adaptando-se, enfim, a cada caso especfico. A consulta j o primeiro passo
da teraputica.

T RA
TAMENTO
RAT
O tratamento da mulher no climatrio deve ser visto,
na atualidade, no apenas como prescrio de reposio de
esterides ovarianos e outros frmacos, como tambm uma
oportunidade de influenciar na sade da mulher adulta
com tcnicas educativo-preventivas individuais e cabveis a
cada caso em particular. Neste contexto, est embutido o
controle do peso corpreo; o ideal um IMC entre 20 e 25.
Recomenda-se mulher climatrica que adote uma dieta
apropriada rica em clcio, fibras, frutas frescas e vegetais e
pobre em carnes vermelhas. Alimentos recomendados: leite desnatado, queijo branco, ricota, iogurte, vegetais verdes,
peixes, aves sem pele e frutas (laranja, melo, melancia,
abacaxi). Deve-se evitar congelados, cafena, coca-cola e
lcool porque interferem na absoro do clcio.
A atividade fsica tambm deve ser recomendada porque, alm de reduzir o peso e melhorar a esttica corporal,
traz efeitos benficos na mudana do perfil lipdico. O exerccio fsico eleva o HDL colesterol, reduz a glicemia e a
presso arterial, previne a osteoporose e melhora o humor e
o psiquismo. Entre as atividades fsicas recomendadas esto caminhadas, dana, natao e musculao. Cabe a cada
mulher escolher aquela que mais lhe agrade.

Terapia de Reposio Hor


monal (TRH)
Hormonal
A primeira considerao que precisamos ter em mente
que o uso de hormnios no climatrio uma opo pessoal, na qual o mdico vai exercer a funo de esclarecedor
dos riscos e benefcios quando a isto for solicitado. No
podemos, de modo algum, associar a perda da funo reprodutiva da mulher que surge com a idade, ao incio do que

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

seria uma doena o climatrio. Isto, porm, muito comum nas culturas em que o envelhecimento no bem
aceito, como na nossa, fazendo com que as mulheres passem a achar que esto doentes e que precisam de tratamento para se sentirem mais novas. A TRH no uma panacia,
que vai resolver todos os problemas que chegam com o envelhecimento, quer queiramos isto, quer no.

Os estrognios mais utilizados so o valerato de estradiol, 17 estradiol e os conjugados eqinos, estes extrados
da urina da gua prenha, onde predomina a ao do sulfato de
estrona entre uma mistura de mais de dez substncias. As
doses utilizadas para cada um deles se equivalem e, hoje em
dia, procura-se utilizar a menor dose capaz de aliviar os
sintomas.

A segunda considerao com relao ao tempo de


durao da TRH, quando necessria. No se justifica mais,
aps a divulgao de vrios trabalhos de vulto como os j
mencionados HERS, WHI e Million Women Study, que se
pretenda a terapia por tempo indeterminado e principalmente para todas as mulheres como ocorria at pouco tempo atrs.

Entre os progestognios, temos os derivados da progesterona, da testosterona e da 19 nosprogesterona. Aqui as


doses no se equivalem j que a ao progestacional desejada vai depender da substncia utilizada e do potencial andrognico de cada uma.

A TRH um recurso fundamental no climatrio e suas


contra-indicaes so mnimas quando usada para controlar as alteraes, em geral passageiras, desta fase da vida.
Quando aplicada com fins preventivos, em mulheres que
apresentam fatores de risco clinicamente comprovados, traz
mais benefcios que riscos. Porm, quando indicada generalizadamente e principalmente por tempo indeterminado,
apresenta riscos muito maiores que os benefcios e economicamente absurda. A esse respeito, Barret-Connor diz que
esta seria a primeira vez que se prescreveria uma droga
com o intuito de prevenir uma doena numa populao inteira, definida apenas pela idade e sexo.
Atualmente, aceita-se como cinco anos o tempo necessrio para que a TRH exera seus benefcios sem causar
maiores riscos. Ademais, acabam surgindo contra-indicaes, que levam ao abandono da terapia em praticamente
50% das mulheres, quando se prolonga o seu uso.
Os benefcios da TRH na ps-menopausa so indiscutveis para o alvio dos sintomas j relacionados para o sistema genitourinrio, psiconeurofisiolgicos, da pele, mucosa
e fneros e na preveno da osteoporose. Questionam-se os
benefcios na sade bucal e ocular e na preveno das doenas cardiovasculares, de Alzheimer e do cncer colo-retal.
Os riscos da TRH so principalmente o cncer de mama
e de endomtrio, e o tromboembolismo venoso. O fato de
algumas mulheres voltarem a menstruar e o surgimento ou
acentuao de enxaquecas podem ser fatores de desagrado.
A terceira considerao que devemos sempre pesar
os riscos e os benefcios da TRH para podermos utiliz-la,
pois indubitavelmente estaremos ocupando os dois pratos
da balana, restando s mulheres e a ns a opo de para
qual lado ela dever pender.
Quando indicada, a TRH deve ser feita com estrognio
(E). Porm, nas mulheres que tm tero, ser necessria a
adio de progestognios (P) para evitar o aparecimento do
cncer de endomtrio.
Ficamos, ento, com dois hormnios que existem nas
mais variadas formulaes, doses e podem ser usadas por
diferentes vias de administrao e em vrios esquemas. Da
adequada escolha destes fatores vai depender o xito da TRH,
pois deles decorrem os efeitos colaterais.

Os estrognios podem ser usados por via oral ou parenteral; esta pode ser transdrmica, na forma de adesivos ou
gel, injetvel, implantes, nasal e vaginal. Os progestognios,
por via oral, adesivos e vaginal.
Para a escolha da via, entre oral ou parenteral, devese levar em conta a preferncia da paciente, mas, tambm,
a influncia que a via oral, ao estabelecer a primeira passagem pelo fgado, vai exercer no metabolismo heptico modificando vrios fatores da coagulao. Por isto, facilita os
fenmenos tromboemblicos, aumentando a glicose e os
triglicerdios. Alm disso, altera a sntese de algumas protenas como o angiotensinognio, o que pode levar hipertenso arterial. Por outro lado, a via oral melhora o perfil
lipdico ao aumentar o HDL e diminuir o LDL como j
vimos anteriormente (Tabela 10.1).

Escolha da Via
Tabela 10.1
Efeitos da TRH sobre o Perfil Lipdico,
Segundo a Via de Administrao

Oral

No-Oral

Colesterol total

30%

10%

HDL colesterol

20%

6%

LDL colesterol

20%

6%

Triglicerdeos

30%

30%

A via vaginal utilizada na maioria das vezes para reverter a sintomatologia de atrofia da mucosa vaginal, responsvel pela dispareunia e pelos distrbios urinrios. Porm,
devemos lembrar que ela tem alto ndice de absoro, o que
leva a efeitos comparveis ao uso da medicao por outras
vias. Deve-se dar preferncia, nestes casos, ao estrognio
com ao apenas local, que o promestriene.
Os esquemas de administrao da TRH podem ser:
estrognios, quando a mulher no tem mais tero; estrognio + progestognio ininterruptos, quando no houver desejo de menstruar e estrognios + progestognios por 12
dias, caso em que a mulher continua menstruando. Mais
uma vez, a escolha fica com a mulher. Algumas gostam de

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

menstruar e acham que ainda so jovens por este motivo.


Outras tm na ausncia da menstruao o descanso merecido daqueles dias. Os andrognios tambm podem ser
usados, porm se deve ter a mxima cautela para que no
surjam sinais de hiperandrogenismo como aparecimento
de calvcie temporal, hirsutismo e hipertrofia de clitris,
achados bastante freqentes em passado prximo quando
se recorria ao uso de andrognios injetveis mensais. Nos
dias atuais, esto indicados, se que existe indicao, em
doses baixas e naquelas mulheres que tiveram que fazer
ooforectomia, ou que apresentam queixas de diminuio do
desejo sexual.
Para aquelas mulheres que tm contra-indicaes, resposta insatisfatria, apresentam efeitos colaterais, no aceitam ou no aderem ao uso da TRH, esto indicados os
tratamentos alternativos, que podem ser os fitoterpicos, homeopticos, acupuntura e os SERMS (moduladores seletivos dos receptores de estrognio), que agem seletivamente
nos diversos rgos, comportando-se como agonista ou antagonista estrognico dependendo do tecido-alvo. O tamoxifem foi o primeiro SERM, com efeitos benficos nos ossos,
nos lipdios e nas mamas, porm com estmulo no endomtrio, aumentando o risco de cncer de endomtrio. Atualmente, temos o raloxifeno, que apresenta ao agonista nos
ossos e sistema cardiovascular e antagonista na mama e no
endomtrio. Seria o ideal se tivesse tambm ao no sistema vasomotor, melhorando os fogachos, fato que no ocorre, alm de provocar uma incidncia maior de fenmenos
tromboemblicos.
As contra-indicaes absolutas ao uso da TRH so:
cncer de endomtrio, cncer de mama, tromboembolismo
venoso agudo, doena heptica severa. Podemos considerar
como contra-indicaes relativas as anteriores citadas se j
preexistentes, alm de hiperlipidemia, infarto agudo miocardio recente, AVC, enxaqueca, hipertenso arterial, endometriose e grandes miomatoses uterinas.
Conclumos que, para uma avaliao da mulher no climatrio, insuficiente considerar, exclusivamente, os benefcios da terapia de reposio hormonal nos sintomas da
menopausa, ou seja, apenas os aspectos clnicos da mulher
climatrica. necessria uma abordagem que leve em considerao a integralidade biopsicossocial da mulher.

BIBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT
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Contracepo

Juraci Ghiaroni
Gustavo Pinheiro

I NTRODUO
Exercer a atividade sexual e planejar o nmero de filhos um direito de todos.
Neste captulo, estudaremos os mtodos que possibilitam evitar a gravidez indesejada. O assunto de grande
importncia, pois envolve conhecimentos mdicos, aspectos
religiosos e sociais.
Cabe aos profissionais de sade respeitar as caractersticas de cada casal e garantir que todas as mulheres tenham acesso s informaes que permitam escolher o mtodo
mais adequado.

Categoria 3: os riscos decorrentes do uso, em geral,


superam os benefcios. Quando h uma condio da
categoria 3, este mtodo deve ser a ltima escolha e, se
usado, o acompanhamento mdico deve ser rigoroso.
Categoria 4: o mtodo no deve ser usado, pois apresenta um risco inaceitvel.

C LASSIFICAO
Classicamente, estudamos os mtodos contraceptivos
em cinco grandes grupos, a saber: mtodos comportamentais, de barreira, hormonais, dispositivos intra-uterinos e
esterilizao.

E FICCIA

Mtodos Comportamentais

A eficcia de um mtodo anticoncepcional medida


pelo nmero de gestaes em 100 mulheres utilizando o
mtodo em um ano (ndice de Pearl). Duas taxas podem ser
obtidas para cada mtodo: uma que leva em considerao
todas as falhas ocorridas (uso habitual) e outra que registra
as gestaes que aconteceram apenas entre mulheres que
usaram o mtodo corretamente (uso correto).

Consistem em tcnicas para evitar a gravidez baseando-se na observao de sinais e sintomas que caracterizam
as diferentes fases do ciclo menstrual.

Transcrevemos na Tabela 11.1 dados publicados pela


OMS em 1997.

CRITRIOS CLNICOS DE ELEGIBILIDADE


A OMS elaborou uma relao de critrios clnicos
(Anexo 1) para orientar os profissionais de sade e as usurias na escolha do mtodo contraceptivo.
Os mtodos so classificados em quatro categorias:
Categoria 1: o mtodo pode ser usado sem restries.
Categoria 2: o mtodo pode ser usado com restries.
As condies listadas sugerem que o mtodo em questo deva ser usado com precauo; as vantagens superam os riscos, mas o acompanhamento mdico deve
ser mais freqente.

O casal deve-se abster de relaes sexuais no perodo frtil.


A taxa de falha pode chegar a 20% no primeiro ano.

Mtodo Ogino-Knauss (Ritmo, Calendrio, T


abela)
Tabela)
A mulher deve ser orientada a registrar a durao do
seu ciclo menstrual por, pelo menos, seis meses.
Calcular a diferena entre o ciclo mais longo e o ciclo
mais curto. Se a diferena for de dez dias ou mais, o
mtodo no deve ser usado.
Caso a diferena seja inferior a dez dias, calcula-se o
perodo frtil (durante o qual deve ser feita abstinncia) da seguinte forma: subtrai-se 18 do ciclo mais curto
e 11 do ciclo mais longo.
Exemplo: mulher registra os ciclos nos ltimos oito meses.
O ciclo mais curto durou 26 dias e o mais longo
durou 32 dias.
Incio do perodo frtil: 26 18 = 8.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Tabela 11.1
Nmero de Gestaes por 100 Mulheres
nos Primeiros 12 Meses de Uso do Mtodo

Mtodo

Uso Comum

Uso Correto

Mtodos comportamentais

20

1a9

Preservativo masculino

14

Preservativo feminino

21

Diafragma

20

Espermaticidas

26

DIU TCu 380

0,8

0,6

Endoceptivo
Plulas combinadas
Plulas de progestognio puro
(durante a lactao)

6a8

0,5

Injetveis trimestrais (AMP)

0,3

0,3

Injetveis mensais combinados

0,6

0,1

Ligadura tubria

0,5

0,5

Vasectomia

0,15

0,1

85

85

Nenhum mtodo

Fim do perodo frtil: 32 11=21.


O casal deve se abster das relaes sexuais entre o
oitavo e o 21o dia do ciclo.

Mtodo da T
emperatura Corporal Basal
Temperatura
A temperatura basal corporal permanece estvel antes
da ovulao. Quando ovulao termina, a temperatura
eleva-se alguns dcimos de grau centgrado por ao
da progesterona.
A mulher deve registrar cuidadosamente, diariamente, sua temperatura corporal basal, ou seja: pela manh, em repouso, antes de realizar qualquer atividade,
aps repouso de pelo menos cinco horas.
A temperatura pode ser verificada por via oral, retal ou
vaginal, com termmetro comum. Por via oral, o termmetro deve permanecer embaixo da lngua por 5 minutos. A mesma via deve ser usada por todo o ciclo.
O aumento da temperatura em cerca de 0,2o C, continuado, por quatro dias, indica que j ocorreu a ovulao.
O perodo frtil termina na manh do quarto dia em
que se observou a elevao da temperatura.
Principais crticas: muitos fatores podem interferir com
a temperatura basal (estados infecciosos, insnia, por

82

exemplo); a medida diria gera ansiedade; o mtodo


no permite prever a ovulao, o que dificulta a contracepo nos dias que a precedem.

Mtodo do Muco Cervical ou Billings


O muco produzido nas clulas glandulares do colo do
tero, sob influncia do estrognio e da progesterona,
modifica suas caractersticas ao longo do ciclo menstrual.
No incio da primeira fase do ciclo, o muco no perceptvel; quando a mulher comea a perceb-lo ele
espesso, pegajoso. medida que se aproxima a ovulao, o muco vai-se tornando elstico, filante, comparvel clara de ovo.
Havendo a percepo desse muco, ou a sensao de
lubrificao, o casal deve abster-se do contato genital.
Aps a ovulao, o muco volta a ficar espesso, turvo e
perde a distensibilidade.
Recomenda-se que o perodo de abstinncia se prolongue
at o quarto dia aps a percepo mxima de umidade.
Como vimos, muitos fatores subjetivos esto envolvidos.
Lembramos tambm que a presena de uma infeco
da mucosa vaginal certamente vai influenciar na percepo das caractersticas do muco.

Outros Mtodos Comportamentais


Mtodo Sintotrmico: consiste em combinar as observaes sobre a temperatura basal, o muco cervical e
outros parmetros subjetivos que possam indicar a ovulao (enxaqueca, dor plvica etc.).
Mtodo do Colar: a mulher recebe um colar com uma
conta vermelha, que sinaliza o primeiro dia da menstruao. Seguem-se sete contas marrons, que sinalizam os dias no frteis da primeira fase do ciclo. As
contas nove a 19 so brancas e indicam o perodo frtil;
as contas 20 a 30 so novamente marrons, estando a
atividade sexual novamente liberada.
Relao sexual sem penetrao e relao sexual interrompida antes da ejaculao (coito interrompido): no
devem ser recomendadas como mtodos sistemticos,
mas podem ser teis em situaes de emergncia, quando no se dispe de outros recursos. Lembramos que o
coito interrompido exige grande controle por parte
do homem, o que nem sempre acontece. Alm disso,
antes da ejaculao h liberao de muco que pode ter
espermatozides.

Critrios Clnicos de Elegibilidade


No existe nenhuma condio clnica que traga restries a esses mtodos.
No entanto, mulheres com ciclos irregulares esto mais
sujeitas a falhas.
Lembramos tambm que nesses tipos de mtodo no
h nenhuma proteo contra as Doenas de Transmisso
Sexual (DST/AIDS).

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Mtodos de Barreira

A taxa de falha varia de 2,1% (uso consistente) a 20%


(uso habitual).

Tm como mecanismo de ao a interposio de uma


barreira fsica que impede a asceno dos espermatozides
da vagina para o tero.

Recomenda-se o uso associado substncia espermaticida, que aumenta a eficcia e facilita a colocao.

A eficcia, quando usados consistentemente, boa.


Como o uso est sujeito a dificuldades em cada relao
sexual, os usurios destes mtodos precisam estar motivados
e corretamente orientados para alcanar a melhor eficcia.

Pr
eser
vativo Masculino
Preser
eservativo
O preservativo masculino um envoltrio de ltex que
deve ser colocado no pnis ereto antes do incio do ato
sexual.
O usurio do mtodo deve ser orientado a retirar o
pnis da vagina assim que ocorrer a ejaculao.
O mecanismo de ao a reteno do esperma no preservativo, impedindo seu contato com a vagina.
Quando usado corretamente, em todas as relaes sexuais, a taxa de falha de 3%.
um mtodo que, alm de apresentar tima eficcia
contraceptiva, reduz o risco de transmisso do HIV e
outros agentes de doenas sexualmente transmissveis.
Registre-se que a validade do preservativo de trs a
cinco anos, de acordo com o fabricante, e as condies
de armazenamento tambm influenciam na validade.
A nica condio clnica que pode trazer restries a
seu uso alergia ao ltex.

Pr
eser
vativo Feminino
Preser
eservativo

O dispositivo pode ser colocado em qualquer momento,


antes da relao sexual, mas s pode ser retirado seis
horas aps o coito.
O efeito secundrio mais freqente a alergia ao ltex,
com conseqente irritao da vagina ou do pnis.
As restries ao uso so: alergia ao ltex, histria de
sndrome de choque txico, histria de doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, endocardite bacteriana subaguda).

Gelia Espermaticida
Substncias qumicas que recobrem a vagina e o colo do
tero, imobilizando ou destruindo os espematozides.
O produto mais utilizado tem como base o nonoxinol-9
(N-9) a 2%.
H possibilidade dessa substncia provocar microfissuras na mucosa vaginal, o que aumentaria o risco de
transmisso de DST/AIDS.
A taxa de falhas varia de 6% a 26%, conforme o uso.
O espermaticida deve ser aplicado antes da relao
sexual, e efetivo por 2 horas.
A existncia de DST/AIDS ou histria recente de infeco genital, baixa ou alta, constitui restrio ao uso
desse mtodo (categoria 3).

Mtodos Hormonais

Consiste em um tubo malevel de poliuretano com uma


extremidade fechada e outra aberta. Nas extremidades ficam dois anis flexveis, mas algo rgidos, tambm
de poliuretano.

Os contraceptivos hormonais consistem em esterides,


utilizados isoladamente ou em associao e podem ser usados por via oral (plulas), parenteral (injetvel), implantes
subdrmicos, transdrmica (adesivo) e vaginal (anel).

O anel que fica na extremidade fechada serve para fixar


o preservativo na vagina; o anel que fica na extremidade
aberta fica na vulva, cobrindo-a parcialmente.

Alguns tipos so compostos somente por progestognios e outros pela associao de estrognio e progestognio.

O mecanismo de ao a reteno do esperma no preservativo, impedindo seu contato com a mucosa vaginal.
A taxa de falha varia entre 1,6% (uso correto) e 21%
(uso habitual).
O preservativo tem que ser colocado antes da penetrao
e pode ser retirado com calma aps o trmino da relao.
Cada preservativo s pode ser usado uma vez.

Diafragma
Consiste em anel flexvel coberto por uma membrana
de silicone ou ltex. O tamanho adequado a cada mulher ser determinado pelo profissional de sade treinado para esse atendimento. imprescindvel, tambm,
que a mulher receba orientaes para introduo e retirada do dispositivo. Portanto, somente aps consulta
com profissional de sade a mulher pode iniciar o uso.

Estudaremos separadamente os mtodos, de acordo


com sua apresentao.

Anticoncepo Hormonal Oral


Existem plulas ditas combinadas, compostas por estrognio e progestognio, e plulas somente de progestognio.

Plulas Combinadas
O principal mecanismo de ao a inibio da ovulao
por suprimir o mecanismo de feedback que leva liberao
de LH. Alm disso, muda a consistncia do muco cervical,
dificultando a penetrao dos espermatozides.
A plula combinada est em uso h mais de 50 anos e um
dos medicamentos mais bem estudados do mundo. Acumulam-se trabalhos mostrando sua eficcia e possveis efeitos secundrios. Nosso conhecimento sobre esse medicamento ,
portanto, amplo, o que nos traz muita segurana no uso.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A taxa de falhas varia de 0,1% (uso consistente) a 6%


(uso habitual).

es incluem placebos, para que no haja intervalo entre as cartelas.

Ao longo dos anos, o investimento da indstria farmacutica permitiu que chegssemos a preparados com baixa
dosagem hormonal, sem perda da eficcia e com mnimos
efeitos secundrios.

As plulas devem ser ingeridas sempre no mesmo horrio.

Atualmente dispomos de plulas combinadas monofsicas, bifsicas e trifsicas. Nas monofsicas todos os comprimidos tm a mesma concentrao de estrognio e progestognio;
nas bifsicas e trifsicas a concentrao varia.

No caso de o esquecimento acontecer nos primeiros


comprimidos da cartela, o risco de gravidez maior. A
paciente deve usar mtodo de barreira por, pelo menos,
uma semana.

O estrognio em praticamente todas as plulas o etinil


estradiol, variando a concentrao entre 15, 20, 30, 35 e
50 g, de acordo com a plula.

No caso do esquecimento de duas ou mais plulas


melhor usar mtodo de barreira, interromper o uso da
plula e recomear nova cartela.

Os progestognios so: norgestimato, desogestrel, gestodene, norgestrel, levonorgestrel, ciproterona e drospirenona.

No h necessidade de descanso peridico.

O que diferencia os progestognios entre si a sua


potncia (os mais potentes so usados em doses menores) e
a sua semelhana estrutural com a progesterona, a testosterona ou a espironolactona.
Essa caracterstica estrutural confere aos preparados
uma atividade andrognica maior ou menor, com conseqentes efeitos secundrios.
Listamos na Tabela 11.2 os progestognios e sua potncia andrognica.

Tabela 11.2
Potncia Andrognica dos Progestestognios
Utilizados em Contraceptivos

Progestognio

Potncia Andrognica
Comparada com Noretindrone (1)

Gestodene

<1

Desogestrel

<1

Norgestimato

<1

Noretindrone

Acetato de Noretindrone

Em caso de esquecimento, a paciente deve ser orientada a ingerir imediatamente e seguir normalmente as
plulas subseqentes.

O exame ginecolgico deve ser realizado anualmente e deve


obrigatoriamente incluir a aferio da presso arterial.
Alguns medicamentos podem reduzir a eficcia da plula; outras drogas podem ter sua eficcia reduzida
pela plula. As drogas mais importantes so: barbitricos, difenil-hidantone, primidona, carbamazepina, rifampicina, griseofulvina.
Efeitos secundrios mais comuns:
Sangramento intermenstrual. Mais observado nos primeiros meses de uso, e mais frequente com as plulas
de menor contedo estrognico; a etiologia mais provvel a atrofia do endomtrio.
Diminuio do fluxo menstrual, tambm por conta da
atrofia endometrial.
Nuseas e vmitos.
Mastalgia.
Alterao de humor.
Cloasma.
Cefalia de pequena intensidade.
Efeitos secundrios mais graves:
Acidente vascular cerebral.
Infarto do miocrdio.

Norgestrel

5 a 10

Levonorgestrel

10 a 20

A ciproterona tem ao antiandrognica nos receptores cutneos e tem indicao precisa em pacientes com
hiperandrogenismo que desejam usar contraceptivos orais.
A drospirenona um derivado da espironolactona, com
ao antiandrognica e possvel efeito antimineralocorticide.
Orientaes gerais para o uso das plulas combinadas:
Iniciar a primeira cartela no primeiro dia do ciclo.
O intervalo entre as cartelas ser de quatro a sete dias,
dependendo da plula utilizada. Algumas apresenta-

84

Trombose venosa profunda.


Estas complicaes so raras, mas acontecem mais em
fumantes.
Ateno: fumantes com mais de 35 anos no devem
usar contracepo hormonal (categoria 4 nos Critrios de Elegibilidade).

Plulas de Progestognio
So preparados que contm dose baixa de progestognio, usados de forma contnua, sem intervalo.
O principal mecanismo de ao o espessamento do
muco cervical, que dificulta a penetrao dos espermatozides. A inibio da ovulao, pela ausncia do pico de LH,
ocorre em grande nmero de ciclos, mas no obrigatria.
A taxa de falha em uso habitual de cerca de 1%.

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Orientaes gerais de uso:


Durante a lactao, iniciar o uso seis semanas aps o
parto.
Uso contnuo, sem intervalo entre as cartelas.
Muito importante que o horrio de ingesto da plula
seja rigorosamente respeitado. Atrasos superiores a 3
horas interferem com a eficcia. Deve ser associado,
ento, mtodo de barreira.
So freqentes as alteraes no padro do sangramento menstrual, como sangramento intermenstrual e
amenorria.
Interferncia na absoro nas pacientes em uso de fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona, rifampicina, griseofulvina.
Como esse medicamento no contm estrognio, pode
ser usado em vrias situaes em que a plula combinada est contra-indicada.
Cada caso deve ser avaliado individualmente e os critrios de elegibilidade devem ser consultados.

Contracepo Hormonal Injetvel


Existem dois tipos de contraceptivos injetveis, semelhana dos orais: os combinados, com estrognio e progestognios e, somente de progestognio.

Contracepo Hormonal Injetvel Combinada


Consiste em uma combinao de estrognio (estradiol)
e progestognio para uso parenteral (IM), mensal.
A taxa de falha de 0,1% a 0,6%, durante o primeiro
ano de uso.
Os mecanismos de ao, contra-indicaes e efeitos
secundrios so semelhantes aos dos anticoncepcionais orais
combinados.
Relacionamos ao final deste captulo os preparados comerciais existentes.
Orientaes gerais de uso:
Melhor usar os preparados com 5 mg de estrognio.
Iniciar o uso nos cinco primeiros dias do ciclo. As injees subseqentes devem ser feitas sempre no mesmo
dia do ms, independente do sangramento menstrual.
A aplicao deve ser intramuscular, profunda.

Contracepo Hormonal Injetvel Somente


com Progestognio
A droga utilizada o acetato de medroxiprogesterona
(AMP), na dose de 150 mg a cada trs meses.
A taxa de falha de 0,3% no primeiro ano de uso.
O mecanismo principal de ao a inibio da ovulao.
conveniente assinalar que a paciente fica em estado de
relativo hipoestrogenismo durante o uso desta medicao, o
que limita seu uso, a nosso ver, por longo perodo de tempo.

Por outro lado, pode ser indicado quando se deseja induzir o hipoestrogenismo de forma teraputica.
Orientaes gerais de uso:
Iniciar o uso nos primeiros cinco dias do ciclo menstrual. As injees subseqentes devem ser administradas a cada trs meses.
Os efeitos secundrios mais freqentes so: amenorria, cefalia, aumento de peso, sangramento irregular, alterao de humor.
O retorno fertilidade pode demorar meses aps a
interrupo do mtodo.
Embora no interfira na cascata da coagulao, como
os preparados que contm estrognio, h uma preocupao com o risco de AVC (hipoestrogenismo e diminuio do HDL colesterol).

Outras Formas de Contracepo Hormonal:


ransdr
mico e
Implante Subdr
mico, Adesivo T
Subdrmico,
Transdr
ransdrmico
Anel V
aginal
Vaginal
A utilizao de novas vias de administrao dos contraceptivos hormonais representa um avano, oferecendo
s mulheres mais opes quando escolhem esse tipo de
contracepo.
Qualquer que seja a via de administrao, devem ser
respeitados os critrios de elegibilidade para o uso de
estrognio + progestognio ou somente de progestognio como contraceptivos.

Implante Subdrmico
Consiste em implante subdrmico de um copolmero
de etileno vinil acetato, no biodegradvel, que contm um
progestognio derivado do gestodeno, o etonogestrel.
Cada implante dura trs anos, e a taxa de liberao da
substncia cai progressivamente.
O principal mecanismo de ao a anovulao, praticamente garantida nos dois primeiros anos e raramente
observada no terceiro ano. O espessamento do muco cervical tambm contribui para a alta eficcia.
A taxa de falha fica entre 0% e 0,08% nos trs anos
de uso.
O dispositivo vem em uma seringa com agulha de ao e
deve ser colocado e retirado pelo mdico-assistente.
Como o uso desta via de contracepo relativamente
recente no nosso meio, a experincia clnica ainda pequena.

Adesivo Transdrmico
Consiste em um sistema para ser utilizado como adesivo transdrmico, com 20 cm, com trs camadas: uma camada externa de proteo, a camada adesiva com o
medicamento e um revestimento transparente que removido antes da aplicao.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

As substncias ativas so liberadas diretamente na corrente sangnea, a saber: norelgestromina (progestognio


derivado do norgestimato), liberada na dose de 150 g/dia
e etinil estradiol, na dose de 20 g/dia.
O principal mecanismo de ao a anovulao.

Vrias observaes clnicas mostram que, caso haja algum efeito ps-fertilizao, esse no o mecanismo
principal de ao.
Caso a mulher esteja grvida o medicamento no provoca o abortamento e no tem efeito teratognico.

A embalagem vem com trs adesivos, que devem ser


trocados semanalmente, por trs semanas consecutivas. Ao
iniciar o mtodo, o primeiro adesivo deve ser colocado no
primeiro dia do ciclo.

A utilizao do levonorgetrel aps a relao sexual reduz em cerca de 85% o nmero de gestaes indesejadas, com conseqente impacto positivo na reduo do
nmero de abortametos provocados.

Os estudos iniciais mostram que o adesivo resiste bem


em condies de calor, umidade e exerccios fsicos.

No nosso pas, isso significa prevenir a mortalidade


materna que resulta de procedimentos clandestinos e
potencialmente perigosos.

Anel Vaginal

As mulheres devem ser informadas sobre esse tipo de


contracepo, bem como do uso excepcional desse recurso.

Consiste em um anel flexvel, transparente, de 54 mm


de dimetro, para ser usado no canal vaginal, que libera diariamente 15 g de etinil estradiol e 120 g de etonogestrel.
Cada anel usado por um ciclo, que compreende trs
semanas de uso e uma semana sem o anel. O anel introduzido e retirado pela usuria.
Ao iniciar o mtodo, deve-se introduzir o anel no primeiro dia do ciclo.
A taxa de falhas de 0,4% para o uso consistente do
mtodo.

No h nenhuma contra-indicao ao uso do levonorgestrel como contraceptivo de emergncia.


Deve ser agendada uma consulta mdica trs semanas
aps a utilizao do medicamento.
Ateno: as mulheres devem ser informadas sobre a
contracepo de emergncia com levonorgetrel, bem
como sobre as situaes em que deve ser utilizada:
falha do mtodo habitual ou violncia sexual.

O mecanismo principal de ao a anovulao.

Dispositivos Intra-uterinos

Contracepo de Emergncia
Morrris e Wagenen demonstraram, na dcada de 1960,
que a utilizao de estrognio em altas doses, por via oral, aps
a relao sexual, poderia prevenir a gravidez. No trabalho inicial, em macacos, a droga utilizada foi o dietilestilestrol.
A intolerncia gstrica e os possveis efeitos nocivos da
droga tornaram esse esquema teraputico invivel.
Albert Yuzpe props esquema utilizando contraceptivos combinados existentes no mercado, facilitando o uso.
Esse esquema consiste na administrao de 100 g de etinilestradiol e 0,50 mg de levonorgestrel duas vezes, com
intervalo de 12 horas, e deve ser iniciado at 72 horas aps
a relao sexual desprotegida.
Sabemos, hoje, que a posologia mais eficiente e bem
tolerada, do ponto de vista de efeitos colaterais, o uso de
levonorgetrel na dose de 0,75 mg por duas vezes, com intervalo de 12 horas. O medicamento pode ser iniciado at
72 horas aps a relao sexual, mas a eficcia maior quando iniciado nas primeiras 24 horas.
Dispomos da apresentao comercial simples, com dois
comprimidos de 0,75 mg de levonorgestrel cada; no entanto, a dose nica de 1,5 mg de levonorgestrel igualmente
eficaz.
Principais aspectos a serem considerados:
O principal mecanismo de ao o retardo na ovulao
associado a modificaes no endomtrio que impedem
a fertilizao.

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Os dispositivos intra-uterinos so artefatos de polietileno, que podem ser medicados com cobre ou progestognio.
O mecanismo de ao mais importante, de acordo com
a OMS, a interferncia nas diversas etapas que precedem a
fertilizao.Os dispositivos de cobre alteram a consistncia
do muco cervical; o dispositivo de levonorgetrel, alm do
efeito sobre o muco, tambm suprime os receptores de estrognio no endomtrio, com inibio da passagem dos
espermatozides na cavidade uterina.
Existem atualmente em uso trs tipos, medicados com
cobre, e o endoceptivo, que medicado com levonorgestrel.
Na Tabela 11.3 descrevemos os dispositivos intra-uterinos em uso no Brasil, conforme dados do Manual Tcnico de Assistncia ao Planejamento Familiar (Ministrio da
Sade, 2002).
A taxa de falhas fica em torno de 0,6% a 1,4% com os
dispositivos de cobre no primeiro ano de uso. Para o dispositivo medicado com levonorgestrel a taxa de falhas de 0,1%
no primeiro ano de uso.
Orientaes gerais de uso:
A melhor poca para insero o perodo menstrual.
A insero deve ser feita por profissional treinado, o que
diminui o risco de acidentes, como perfurao uterina.
muito importante fazer um exame ginecolgico antes
da insero, para afastar a possibilidade de processo
inflamatrio, gravidez ou malformao uterina.

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Tabela 11.3
Caractersticas dos Dispositivos Intra-uterinos em Uso no Brasil.
Manual Tcnico de Assistncia ao Planejamento Familiar. Ministrio da Sade, 2002

Tipos de DIU

Caractersticas

Tcu 200

Revestido com 200 mm de fios de cobre na haste vertical

ML Cu 375 Standard
ML Cu 375 Slim

Revestido com 375 mm de fios de cobre na haste vertical

Tcu 380

Revestido com 314 mm de cobre na haste vertical e 33 mm de cobre em cada haste horizontal

Endoceptivo (LNG-20)

Contm 46 a 60 mg de levonorgestrel e libera 20 g por dia

O tamanho da cavidade uterina tambm deve ser verificado: o ideal o uso em mulheres com cavidade endometrial entre 6 e 9 cm.
Cada dispositivo tem um tempo diferente de durao,
que deve ser respeitado.
No necessrio exame ultra-sonogrfico aps a insero, uma vez que no se estabeleceu com segurana
parmetros de distncia do dispositivo em relao ao
fundo do tero que indiquem sua remoo.
No necessria antibioticoterapia profiltica de rotina (avaliar individualmente casos de profilaxia de endocardite bacteriana).
Independente das especificaes, o dispositivo deve ser
removido quando a mulher assim o desejar, ou quando
estiver sendo eliminado.
Observaes em relao aos dispositivos de cobre:
Com freqncia causam alterao do sangramento
menstrual, como sangramento de escape ou aumento do fluxo menstrual e clicas.
Deve ser avaliada com cuidado e corrigida a existncia
de anemia antes da insero.
Observaes em relao ao dispositivo com levonorgestrel:
Pode acontecer sangramento irregular nos cinco primeiros meses.
Outros efeitos, pouco freqentes: cefalia, nusea, depresso, ganho de peso, acne, mastalgia.
Muitas mulheres ficam em amenorria, por atrofia do
endomtrio.
Importante: o maior nmero de casos de infeco
associada ao DIU acontece pouco tempo aps a insero, por conta de infeces preexistentes, no
diagnosticadas.
Em relao aos critrios de elegibilidade, ressaltamos
as restries ao uso em mulheres com sangramento uterino
anormal no diagnosticado, doena inflamatria plvica nos
ltimos trs meses, cervicites e colpites no tratadas (con-

sultar o anexo ao final do livro, com os critrios de elegibilidade da OMS).

Esterilizao
A esterilizao a contracepo definitiva. Na mulher,
atravs da ligadura tubria; no homem, pela ligadura dos
canais deferentes.
A taxa de falha da vasectomia muito baixa, em torno
de 0,1% a 0,15%.
A laqueadura tubria falha em torno de 0,5%.
A recanalizao tubria e dos deferentes pode ser tentada por microcirurgia, mas em ambos os casos os resultados so muito ruins.
Por outro lado, podemos oferecer s pacientes mtodos
reversveis com eficcia semelhante da ligadura tubria, o
que pode, no mnimo, protelar uma deciso definitiva.
Pr-requisitos legais para a esterilizao:
O solicitante tem que atender s seguintes condies
legais: ser homem ou mulher com capacidade civil plena
e dois filhos ou 25 anos, desde que observado o prazo de
60 dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico. Neste perodo deve ser propiciado pessoa interessada o acesso a servios de regulao da fecundidade,
incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar
visando a desencorajar a esterilizao precoce.
Quando uma futura gestao representa risco vida
ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio assinado por dois mdicos.
Vontade expressa em documento escrito, lido e firmado aps a informao a respeito dos riscos do procedimento cirrgico, possveis efeitos colaterais, dificuldade
na reverso e possibilidade de optar por outros mtodos
reversveis existentes.
Mnimo de 42 dias de puerprio, exceto nos casos de
comprovada necessidade, por no mnimo duas cesarianas anteriores ou quando a mulher for portadora de
doena grave de base e a exposio a um segundo ato
anestsico ou cirrgico represente maior risco sua
sade. Nestes casos a indicao dever ser testemu-

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87

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

nhada em Ata de Conferncia Mdica assinada por


dois mdicos.
Em caso de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges.
A esterilizao s pode ser feita atravs laqueadura tubria ou vasectomia.

As tcnicas empregadas por laparoscopia so: coagulao bipolar, anis de silicone de Yoon e clipes de HulkaKlemens.
A vasectomia pode ser feita por tcnicas pouco invasivas, sob anestesia local, em regime ambulatorial.
Ao optar pela esterilizao a pessoa deve estar bastante
esclarecida a respeito da irreversibilidade do procedimento.

obrigatria a notificao instncia imediata de direo do SUS.


Em pessoas absolutamente incapazes s pode ser realizada mediante autorizao judicial.
Orientaes gerais:

B IBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT
1.

A laqueadura tubria pode ser feita por laparoscopia,


minilaparotomia, laparotomia e colpotomia. Todas as vias
exigem ambiente cirrgico.

2.

S se justifica a laparotomia quando h outro procedimento a ser realizado no mesmo ato cirrgico.

3.

The Johns Hopkins School of Public Health. Population Information Program. Center for Comunication programs. The Essentials of
Contraceptive Technology, 1997.
Brasil. Ministrio da Sade. Normas e Manuais Tcnicos. Assistncia em Planejamento Familiar. Manual Tcnico. 4a ed. Srie
A, 2002.
Abrams et al. Contraceptive patch pharmacokinetcs. Fertil Steril
2002; 77(2). Suppl 2.

ANEXO 1
Critrios Mdicos de Elegibilidade da OMS para Uso de Contraceptivos
Dividem-se os mtodos em 4 categorias.
Listamos abaixo os critrios de elegibilidade para: contracepo hormonal de emergncia, anticoncepcionais combinados de
baixa dosagem, anticoncepcionais somente de progestognio, DIU de cobre e endoceptivo com levonorgestrel.

Critrios Mdicos de Elegibilidade da OMS para Uso de Anticoncepo de Emergncia


Categoria 1: O mtodo pode ser usado sem restries.
Histria de gravidez ectpica
Abuso sexual
Amamentao
Uso repetido de anticoncepo de emergncia

Categoria 2: O mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies
da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanhamento
mais rigoroso pode ser necessrio.
Histria de complicaes cardiovasculares graves (doena cardaca isqumica, AVC ou outras condies tromboemblicas)a
Angina pectorisa
Enxaquecaa
Doena heptica grave (inclusive ictercia)a
a

As evidncias atuais sugerem que a quantidade de hormnio usada na anticoncepo de emergncia muito pequena para
ter impacto clnico significativo.

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Critrios Mdicos de Elegibilidade da OMS para Uso de Dispositivo Intra-Uterino (DIU) de Cobre
Categoria 1: O mtodo pode ser usado sem restries.
4 semanas ou mais aps o parto
Ps-aborto (primeiro trimestre)
Idade de 20 anos ou mais
Fumante (qualquer idade)
Hipertenso:
Histria de hipertenso se no for possvel avaliar a presso arterial
Hipertenso arterial
Histria de pr-eclmpsia
Hipertenso adequadamente controlada se no possvel avaliar a PA
Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular arterial (como idade avanada, fumo, hipertenso e diabetes)
Diabetes:
Histria de diabetes gestacional
Diabetes insulino-dependente ou no
Diabetes com leso vascular ou durao maior que 20 anos
Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar atual ou no passado
Histria familiar de doena tromboemblica (parentesco de 1o grau)
Cirurgias:
Cirurgia de grande porte com ou sem imobilizao prolongada
Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao
Varizes
Tromboflebite superficial
Doena cardaca isqumica atual ou passada
AVC
Hiperlipidemias
Doena cardaca valvular complicada ou no
Cefalia e enxaqueca com ou sem sintomas neurolgicos focais
Ndulo mamrio sem diagnstico
Doena mamria benigna
Cncer de mama atual ou no passado
Histria familiar de cncer de mama
Ectopia cervical
Neoplasia intraepitelial cervical
Sangramento vaginal irregular no-volumoso
Doena inflamatria plvica no passado, sem fatores de risco para DST, com gravidez subseqente
Doena biliar sintomtica ou assintomtica
Histria de colestase relacionada gravidez ou ao uso de anticoncepcional oral combinado
Hepatipe:
Hepatite viral aguda
Portador assintomtico de hepatite viral
Cirrose heptica compensada ou descompensada
Tumor heptico benigno ou maligno
Antecedente de gravidez ectpica
Obesidade: IMC maior ou igual a 30 kg/m2
Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo)
Epilepsia
Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica
Malria
Antibiticos:
Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbituratos, primidona)
Outros antibiticos
Multiparidade
Tuberculose no plvica
Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos)
Cirurgia plvica no passado

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Categoria 2: O mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies
da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanhamento
mais rigoroso pode ser necessrio.
Menos de 48 horas ps-parto (lactante ou no)a
Ps-aborto no segundo trimestreb
Menarca at < 20 anosc
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, risco de fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana
sub-aguda, uso de anticoagulao)d
Sangramento volumoso e prolongadoe
Sangramento vaginal inexplicado (para continuao do uso)f
Cncer de colo uterino (aguardando tratamento, para continuao de uso)
Cncer de ovrio ou de endomtrio (para continuao do uso)
Passado de doena inflamatria plvica, sem fatores de risco atuais e sem gravidez subseqenteg
Vaginite sem cervicite pururenta
Mioma uterino sem distoro da cavidade uterinah
Talassemiai
Anemia falciformei
Anemia ferroprivai
Nuliparidadej
Alteraes anatmicas que no distorcem a cavidade uterina ou no interferem com a insero do DIU (incluindo estenose
ou laceraes de colo)
Dismenorria gravek
Endometriose
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k

H aumento do risco de expulso do DIU.


H alguma preocupao sobre o risco de expulso aps aborto no segundo trimestre.
H aumento do risco de expulso em mulheres jovens devido nuliparidade e o risco de DST deve ser considerado.
aconselhvel o uso de profilaxia com antibitico antes da insero, se a mulher no estiver usando antibiticos regularmente.
Se houver anemia categoria 3.
No necessrio remover o DIU antes da avaliao.
O risco atual de DST e o desejo de gravidez so fatores relevantes na escolha do mtodo.
Miomas uterinos pr-existentes podem distorcer a cavidade uterina e dificultar o correto posicionamento do DIU.
O DIU pode aumentar a perda sangnea.
Nuliparidade est associada com aumento do risco para expulso.
Pode haver piora da dismenorria.

Categoria 3: O mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode us-lo com
segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e,
caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio.
48 horas a 4 semanas aps o partoa
Risco aumentado para DSTb
Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos 3 meses (para continuao do uso)
HIV positivo ou AIDS, ou risco de HIVc
Doena trofoblstica gestacional benigna
Tuberculose plvica (para continuao de uso)d
Cncer de ovrio (para incio de uso)
a
b
c

90

Existe aumento do risco de perfurao uterina.


Existe aumento do risco para doena inflamatria plvica.
Existe aumento do risco para DST e doena inflamatria plvica devido supresso da resposta imunolgica; alm disso, o
DIU de cobre aumenta a perda sangnea.
Existe aumento do risco para infeco secundria e sangramento.

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Categoria 4: O mtodo no deve ser usado ou um risco inaceitvel.


Gravideza
Infeco puerperal
Aps aborto sptico
Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigao, para incio de uso)b
Cncer de colo uterino (aguardando tratamento, para incio de uso)c
Cncer de endomtriod
Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos 3 meses (para iniciar o uso)e
Doena sexualmente transmissvel atual ou nos ltimos 3 meses, incluindo cervicite purulentae
Doena trofoblstica gestacional malignaf
Alteraes anatmicas que distorcem a cavidade uterinag
Mioma uterino com distoro da cavidade uterina
Tuberculose plvica (para incio de uso)
a

c
d

e
f
g

Nenhum mtodo indicado; qualquer risco potencial considerado inaceitvel. O uso de DIU durante a gravidez aumenta
bastante o risco de abortamento espontneo e aborto sptico.
Se houver suspeita de gravidez ou alguma condio mdica subjacente, deve-se investigar e reavaliar a indicao do
mtodo aps. No necessrio remover o DIU durante a investigao.
Pode aumentar o risco de infeco e sangramento durante a insero; o DIU deve ser removido por ocasio do tratamento.
Pode aumentar o risco de infeco, perfurao e sangramento durante a insero; o DIU deve ser removido por ocasio do
tratamento.
O DIU aumenta muito o risco de doena inflamatria plvica para essas mulheres.
Pode aumentar o risco de perfurao uterina; no h dados que associem o DIU recorrncia de malignidade da doena.
O correto posicionamento do DIU na cavidade uterina pode ser impossvel.

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Critrios Mdicos de Elegibilidade da OMS para Uso de


Anticoncepcionais Orais Combinados de Baixa Dosagem
Categoria 1: O mtodo pode ser usado sem restries.
Idade desde a menarca at 39 anosa
Nuliparidade ou multiparidade
21 dias ps-parto ou maisb
Ps-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto infectado)
Antecedente de gravidez ectpicac
Antecedente de cirurgia plvica
Histria de diabetes gestacional
Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao
Varizes
Cefalia leve ou moderada, exceto enxaqueca (para incio de uso)
Epilepsia
Sangramento vaginal irregular no volumoso, ou volumoso e prolongado
Endometriosed
Tumores ovarianos benignos (incluindo cistos)
Dismenorria grave
Doena trofoblstica gestacional benigna ou maligna
Doena mamria benigna
Histria familiar de cncer de mama
Ectopia cervical
Cncer de ovrio ou de endomtrioe
Mioma uterinof
Doena inflamatria plvica no passado, com ou sem gravidez subseqente, ou atualg
Doena sexualmente transmissvel (DST) atual ou nos ltimos trs meses, vaginite sem cervicite purulenta, ou risco
aumentado para DSTg
HIV positivo ou AIDS, ou risco para HIV
Portador assintomtico de hepatite viral
Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica leve
Tuberculose plvica ou no plvica
Malria
Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo)
Talassemia
Anemia ferroprivah
Antibiticos (exceto rifampicina ou griseofulvina)
a
b
c
d
e

f
g
h

92

A preocupao terica sobre o uso da plula entre adolescentes no tem evidncia cientfica.
A coagulao sangnea e a fibrinlise normalizam-se trs semanas aps o parto.
A plula tem efeito protetor contra gravidez ectpica.
A plula pode aliviar os sintomas de endometriose.
O uso da plula reduz o risco para cncer de ovrio ou de endomtrio. Enquanto aguarda tratamento, a mulher com alguma
dessas condies pode continuar usando a plula.
A plula parece no causar aumento dos miomas uterinos.
A plula reduz o risco para doena inflamatria plvica mas no protege contra o HIV e as vulvovaginites.
A plula pode reduzir a perda sangnea.

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Categoria 2: O mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies
da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanhamento
mais rigoroso pode ser necessrio.
Amamentao 6 meses ou mais ps-parto
Idade maior ou igual a 40 anosa
Fumante com menos de 35 anos de idade
Obesidade (IMC maior ou igual a 30 kg/m)b
Histria de hipertenso gestacional (se a PA atual normal)c
Histria familiar de doena tromboemblica (parentesco de primeiro grau)d
Diabetes sem doena vascular (insulino-dependente ou no)e
Cirurgia de grande porte sem imobilizao prolongada
Tromboflebite superficial
Hiperlipidemias categoria 2/3f
Doena cardaca valvular no complicadag
Cefalia leve ou grave, exceto enxaqueca (para continuao do uso)
Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigao)h
Ndulo mamrio sem diagnsticoi
Neoplasia cervical intraepitelialj
Cncer de colo uterino (aguardando tratamento)
Doena da vescula biliar tratada com cirurgia ou assintomtica
Antecedente de colestase associada gravidezk
Anemia falciformel
a

b
c

d
e

g
h
i

j
k
l

O risco de doena cardiovascular aumenta com a idade e pode ser maior com o uso da plula. Na ausncia de outras
condies clnicas desfavorveis, a plula pode ser usada at a menopausa.
Obesidade um fator de risco para tromboembolismo venoso.
Alguns estudos sugerem que mulheres com antecedente de hipertenso gestacional usurias de plula podem apresentar
aumento do risco para infarto e tromboembolismo venoso.
Algumas condies que aumentam o risco para tromboembolismo so herdadas.
Embora a plula possa afetar a tolerncia a carboidratos, maior a preocupao se h doena vascular com risco adicional
de trombose.
Algumas hiperlipidemias so fatores de risco para doena cardiovascular. A categoria deve ser avaliada de acordo com o
tipo e a gravidade. Os testes rotineiros no so apropriados; so exames de alto custo e a condio rara.
O uso da plula por mulheres portadoras de doena cardaca valvular aumenta o risco para trombose arterial.
Avaliar a categoria aps a investigao.
A grande maioria dos ndulos mamrios em mulheres em idade reprodutiva so benignos; a investigao deve ser o mais
rpida possvel.
Existe alguma preocupao de que o uso da plula possa, a longo prazo, acelerar a progresso de NIC para doena invasiva.
Histria de colestase associada gravidez pode indicar aumento do risco para colestase associada plula.
A plula pode afetar a coagulao, a viscosidade sangnea e a freqncia e gravidade das crises falciformes.

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Categoria 3: O mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo
com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha
e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio.
Lactantes entre 6 semanas e menos de 6 meses ps-partoa
< 21 dias ps-parto (no lactantes)b
Idade maior ou igual a 35 anos e fumante (menos de 15 cigarros/dia)
Mltiplos fatores de risco para doena arterial cardiovascular (como idade avanada, fumo, diabetes e hipertenso arterial)
categoria 3/4c
Histria de hipertenso arterial, se no possvel avaliar a presso arterial (incluindo hipertenso gestacional)d
Hipertenso arterial adequadamente controlada, se possvel avaliar a presso arteriald
Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99d
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade menor que 35 anos (para continuao do uso)e
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade maior ou igual a 35 anos (para incio de uso)e
Cncer de mama no passado ou sem evidncia de doena nos ltimos cinco anosf
Diabetes com mais de 20 anos de durao ou doena vascular (nefropatia, neuropatia, retinopatia) categoria 3/4
Doena da vescula biliar atual ou tratada com medicamentosg
Histria de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinadoh
Cirrose compensadai
Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbituratos, primidona)j
a

b
b

d
e

f
g
h
i

Nos primeiros 6 meses ps-parto, o uso do anticoncepcional oral combinado diminui a quantidade do leite e pode afetar
adversamente a sade da criana.
A coagulao sangnea e a fibrinlise normalizam-se em torno de 3 semanas ps-parto.
Quando uma mulher apresenta mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular simultaneamente, o uso do
anticoncepcional oral combinado pode aumentar o risco at um nvel inaceitvel.
Para todas as categorias de hipertenso, as classificaes pressupem que no h outros riscos para doena
cardiovascular. Quando existem mltiplos fatores de risco, o risco para doena cardiovascular pode ser inaceitvel.
Se h suspeita de gravidez ou alguma condio mdica subjacente, deve-se investigar e reavaliar a indicao do mtodo aps.
Mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neurolgicos focais apresentam maior risco para AVC do que as
assintomticas. Alm disso, o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2-4 vezes o risco para AVC entre
mulheres com enxaqueca.
Pode haver aumento do risco de progresso da doena em mulheres com cncer de mama atual ou no passado.
O uso do mtodo pode estar associado com doena biliar; alm disso, pode agravar doena biliar pr-existente.
Histria de colestase associada ao mtodo pode aumentar o risco para episdios subseqentes.
O anticoncepcional oral combinado metabolizado pelo fgado e seu uso pode afetar adversamente a sade de mulheres
com funo heptica comprometida.
Esses medicamentos so indutores de enzimas hepticas e reduzem a eficcia da plula.

Categoria 4: O mtodo no deve ser usado ou apresenta um risco inaceitvel.


Lactantes com menos de 6 semanas aps o partoa
Idade maior ou igual a 35 anos e fumante (15 ou mais cigarros/dia)b
Hipertenso arterial
160 - 179+/100 - 109+
com doena vascular
Doena tromboemblica em atividade no momento ou no passado
Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada
Cardiopatia isqumicac
Antecedente de acidente vascular cerebral (AVC)c
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana)d
Enxaqueca com sintomas neurolgicos focaise
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade maior ou igual a 35 anos (para continuao de uso)
Cncer de mama atualf
Cirrose heptica descompensadag
Hepatite viral em atividadeg
Tumores de fgado malignos ou benignosg
a

b
c

e
f
g

94

Existe alguma preocupao terica com o risco de exposio aos hormnios esterides pelo lactente durante as primeiras
seis semanas ps-parto; alm disso, existe a preocupao com o uso do anticoncepcional oral combinado antes de 3 semanas
ps-parto e o risco de trombose.
O risco cardiovascular aumenta com a idade e o nmero de cigarros/dia.
Em mulheres com doena vascular subjacente, o aumento do risco de trombose com o uso do anticoncepcional oral
combinado deve ser evitado.
Entre mulheres com doena cardaca valvular, o uso do anticoncepcional oral combinado pode aumentar o risco para
trombose arterial.
Sintomas neurolgicos focais podem ser uma indicao do aumento de risco para AVC.
Pode haver aumento do risco de progresso da doena em mulheres com cncer de mama atual ou no passado.
O anticoncepcional oral combinado metabolizado no fgado; seu uso pode oferecer risco s mulheres com funo heptica
comprometida.

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Critrios Mdicos de Elegibilidade da OMS para Uso do Sistema Intra-Uterino de Levonorgestrel


Categoria 1: O mtodo pode ser usado sem restries.
4 semanas ou mais aps o parto (no lactantes) ou 6 semanas ou mais aps o parto (lactantes)
Ps-aborto (primeiro trimestre)
Idade de 20 anos ou mais
Fumante (qualquer idade)
Hipertenso:
Hipertenso adequadamente controlada se no possvel avaliar a PA
Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99
Histria de pr-eclmpsia
Histria de diabetes gestacional
Histria familiar de doena tromboemblica (parentesco de 1o grau)
Cirurgias:
Cirurgia de grande porte sem imobilizao prolongada
Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao
Varizes
Tromboflebite superficial
Doena cardaca valvular no complicada
Cefalia leve ou grave
Sangramentos:
Sangramento irregular no volumoso
Sangramento irregular volumoso e prolongado (para iniciar o uso)
Doena mamria benigna
Histria familiar de cncer de mama
Ectopia cervical
Doena inflamatria plvica no passado, sem fatores de risco para DST, com gravidez subseqente
Histria de colestase relacionada gravidez
Portador assintomtico de hepatite viral
Antecedente de gravidez ectpica
Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo)
Talassemia
Anemia falciforme
Anemia ferropriva
Epilepsia
Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica
Malria
Antibiticos:
Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbituratos, primidona)
Outros antibiticos
Multiparidade
Dismenorria grave
Endometriose
Tuberculose no plvica
Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos)
Cirurgia plvica no passado

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Categoria 2: O mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies
da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanhamento
mais rigoroso pode ser necessrio.
Ps-aborto no secundo trimestrea
Menarca at < 20 anosb
Hipertenso:
Histria de hipertenso onde no possvel aferir a presso arterial
Hipertenso arterial: PA sistlica igual ou maior que 160 ou PA diastlica igual ou maior que 100 ou com doena vascularc
Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular arterial (como idade avanada, fumo, diabetes e hipertenso)
Antecedente de doena tromboemblica
Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada
Diabetes:
Diabetes insulino-dependente ou no
Diabetes com leso vascular, neuropatia, retinopatia, nefropatia ou durao maior que 20 anosd
Doena cardaca isqumica atual ou passada (para iniciar o uso)c
AVCc
Hiperlipidemias
Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, risco de fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana
subaguda, uso de anticoagulao)e
Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focaisf
Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais (para incio de uso)
Sangramento volumoso e prolongado (para continuao do uso)g
Sangramento vaginal inexplicado (para continuao do uso)h
Ndulo mamrio sem diagnstico
Neoplasia intraepitelial cervicali
Cncer de colo uterino (aguardando tratamento, para continuao de uso)
Cncer de ovrio ou de endomtrio (para continuao do uso)
Passado de doena inflamatria plvica, sem fatores de risco atuais e sem gravidez subseqentej
Vaginite sem cervicite pururenta
Doena biliar sintomtica ou assintomtica
Histria de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado
Cirrose leve (compensada)
Mioma uterino sem distoro da cavidade uterinak
Nuliparidadel
Alteraes anatmicas que no distorcem a cavidade uterina ou no interferem com a insero do DIU (incluindo estenose
ou laceraes de colo)
Obesidade: IMC maior ou igual a 30 kg/m2
a

b
c
d
e
f
g

h
i
j
k
l

96

H alguma preocupao sobre o risco de expulso aps aborto no segundo trimestre. No existem dados sobre os efeitos
locais do DIU-Nlg sobre a involuo uterina.
H aumento do risco de expulso em mulheres jovens devido nuliparidade e o risco de DST deve ser considerado.
Existe preocupao com o risco potencial do efeito hipoestrognico e a diminuio do HDL-colesterol com o uso do DIU-Lng.
O DIU-Lng pode alterar o metabolismo lipdico e de carboidratos.
aconselhvel o uso de profilaxia com antibitico antes da insero, se a mulher no est usando antibiticos regularmente.
Pode haver piora da cefalia.
O DIU-Lng pode provocar sangramento irregular, principalmente nos 3-6 primeiros meses de uso; a quantidade da perda
sangnea reduzida.
No necessrio remover o DIU antes da avaliao.
Existe alguma preocupao sobre a possibilidade de progresso do NIC com o uso do DIU-Lng.
O risco atual de DST e o desejo de gravidez so fatores relevantes na escolha do mtodo.
Miomas uterinos pr-existentes podem distorcer a cavidade uterina e dificultar o correto posicionamento do DIU.
Nuliparidade est associada com aumento do risco de expulso.

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Categoria 3: O mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo
com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha
e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio.
Menos de 48 horas ps-parto (lactante ou no)a
48 horas a 4 semanas aps o parto (no lactante) ou at 6 semanas aps o parto (lactante)a
Doena cardaca isqumica atual ou no passado (para continuao de uso)b
Doena tromboemblica atual
Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais (para continuao do uso)
Cncer de ovrio (para incio do uso)
Cncer de mama no passado e sem evidncia de doena nos ltimos 5 anos
Risco aumentado para DSTc
Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos 3 meses (para continuao do uso)c
HIV positivo ou AIDS, ou risco para HIVd
Hepatite viral agudae
Cirrose grave (descompensada)e
Tumores hepticos benignos e malignose
Doena trofoblstica gestacional benigna
Tuberculose plvica (para continuao de uso)f
a

b
c
d
e

No existem dados sobre os efeitos locais desse tipo de DIU sobre a involuo uterina; alm disso, pode haver risco de
exposio do recm-nascido aos hormnios esterides.
Pode ocorrer reduo do HDL-colesterol devido ao hipoestrognica.
Existe aumento do risco para doena inflamatria plvica.
Existe aumento do risco para DST e doena inflamatria plvica devido supresso da resposta imunolgica.
O LNG metabolizado pelo fgado e seu uso pode agravar uma condio pr-existente; alm disso, existem dvidas se o
uso de progestognio aumenta o risco para hepatoma.
Existe aumento do risco para infeco secundria e sangramento.

Categoria 4: O mtodo no deve ser usado ou um risco inaceitvel.


Gravideza
Infeco puerperal
Aps aborto sptico
Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigao, para incio de uso)b
Cncer de mama atualc
Cncer de colo uterino (aguardando tratamento) para incio de usod
Cncer de endomtrio (para incio de uso)e
Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos 3 meses (para iniciar o uso)f
Doena sexualmente transmissvel atual ou nos ltimos 3 meses, incluindo cervicite purulentaf
Doena trofoblstica gestacional malignag
Alteraes anatmicas que distorcem a cavidade uterinah
Mioma uterino com distoro da cavidade uterina
Tuberculose plvica (para iniciar o uso)
a

b
c

d
e

f
g
h

Nenhum mtodo indicado; qualquer risco potencial considerado inaceitvel. O uso de DIU durante a gravidez aumenta
bastante o risco para abortamento espontneo e aborto sptico.
Se h suspeita de gravidez ou alguma condio mdica subjacente, deve-se investigar e reavaliar a indicao do mtodo aps.
O cncer de mama um tumor sensvel aos hormnios; provvel que o risco de progresso da doena seja menor do que
com os anticoncepcionais orais combinados ou injetveis.
Pode aumentar o risco para infeco e sangramento durante a insero; o DIU deve ser removido por ocasio do tratamento.
Pode aumentar o risco para infeco, perfurao e sangramento durante a insero; o DIU deve ser removido por ocasio
do tratamento.
O DIU aumenta muito o risco de doena inflamatria plvica para essas mulheres.
Pode aumentar o risco de perfurao uterina; no h dados que associam o DIU recorrncia de malignidade da doena.
O correto posicionamento do DIU na cavidade uterina pode ser impossvel.

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97

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Critrios Mdicos de Elegibilidade da OMS para


Uso de Anticoncepcionais somente com Progestognio
Categoria 1: O mtodo pode ser usado sem restries.
Lactantes: > 6 semanas at 6 meses ou mais ps-parto
No lactantes: < 21 dias ou 21 dias ou maisa
Ps-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto infectado)b
Idade: 18 a 45 anos
Fumante (qualquer idade)
Histria de hipertenso na gravidez (se PA atual normal)
Histria de diabetes gestacional
Histria familiar de doena tromboemblica (parentesco de primeiro grau)
Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada
Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao
Varizes
Tromboflebite superficial
Doena cardaca valvular complicada ou no
Cefalia leve ou grave
Doena mamria benigna
Histria familiar de cncer de mama
Ectopia cervical
Cncer de ovrio ou de endomtrio
Doena inflamatria plvica no passado, com ou sem gravidez subseqente, ou atual
Doena sexualmente transmissvel (DST) atual ou nos ltimos trs meses, vaginite sem cervicite purulenta, ou risco
aumentado para DST
HIV positivo ou AIDS, ou risco para HIV
Histria de colestase relacionada gravidez
Portador assintomtico de hepatite viralc
Antecedente de gravidez ectpica
Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo)
Talassemia
Doena trofoblstica gestacional benigna ou maligna
Anemia falciformed
Anemia ferropriva
Epilepsia
Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica levee
Malria
Antibiticos (exceto rifampicina ou griseofulvina)
Nuliparidade ou multiparidade
Dismenorria grave
Tuberculose plvica ou no plvica
Endometriose
Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos)
Cirurgia plvica no passado
a
b
c
d
e

98

O injetvel mensal pode ser iniciado imediatamente aps o parto, para no lactantes.
O injetvel mensal pode ser iniciado imediatamente aps o aborto.
Embora seja metabolizado pelo fgado, o progestgeno parece exercer um efeito mnimo sobre a funo heptica.
Podem reduzir as crises hemolticas.
Fibrose heptica grave ver categorias para cirrose.

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Categoria 2: O mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies
da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanhamento
mais rigoroso pode ser necessrio.
Idade: menarca at < 18 anos e > 45 anosa
Histria de hipertenso se no for possvel avaliar a presso arterial
Hipertenso controlada adequadamente onde no possvel avaliar PA
Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99
Histria de doena tromboemblica
Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada
Diabetes insulino-dependente ou no, sem leso vascular
Hiperlipidemias
Enxaqueca, sem sintomas neurolgicos focais
Enxaqueca, com sintomas neurolgicos focais (para incio de uso)
Sangramento vaginal irregular no volumoso, ou volumoso e prolongado
Ndulo mamrio sem diagnsticob
Neoplasia cervical intraepitelialc
Cncer de colo uterino (aguardando tratamento)c
Doena biliar sintomtica ou assintomtica
Antecedente de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinadod
Cirrose heptica leve (compensada)
Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbituratos, primidona)
Obesidade: IMC > 30 kg/m2
a

c
d

Abaixo dos 18 anos, existe a preocupao com o efeito hipoestrognico do uso do mtodo. Para mulheres > 45 anos, existe a
preocupao terica com o efeito hipoestrognico com o uso do mtodo, e se ocorre recuperao da massa ssea aps a sua
interrupo.
A grande maioria dos ndulos mamrios em mulheres em idade reprodutiva so benignos; a investigao deve ser o mais
rpida possvel.
Existe a preocupao de que o uso prolongado possa acelerar a progresso da doena.
Histria de colestase associada ao uso de anticoncepcional oral combinado pode indicar aumento do risco para colestase
associada Depo-Provera.

Categoria 3: O mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo
com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha
e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio.
Lactantes com menos de 6 semanas ps-partoa
Hipertenso arterial:
PA sistlica > 160 ou PA diastlica > 100 ou doena vascularb
Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular (como idade avanada, fumo, diabetes e hipertenso)
Doena tromboemblica atualc
Diabetes com mais de 20 anos de durao ou com doena vascular (retinopatia, nefropatia, neuropatia)d
Doena cardaca isqumica atual ou no passadob
AVCb
Enxaqueca, com sintomas neurolgicos focais (para continuao de uso)e
Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigao)
Cncer de mama no passado e sem evidncia de doena nos ltimos 5 anos
Hepatite viral agudaf
Cirrose heptica grave (descompensada)f
Tumores hepticos benignos ou malignosf
a

b
c

Existe a preocupao com o risco de exposio do recm-nascido aos hormnios esterides durante as primeiras seis
semanas ps-parto.
Existe a preocupao com o efeito hipoestrognico e com a reduo do HDL-colesterol.
Teoricamente, o progestgeno pode aumentar o risco para trombose, embora bem menor do que com os mtodos hormonais
combinados.
Existe a preocupao com o possvel efeito negativo do injetvel trimestral sobre o metabolismo lipdico, possivelmente
afetando a progresso das leses vasculares.
Cefalia grave pode aumentar em freqncia e intensidade com o uso do mtodo; alm disso, existem divergncias sobre o
risco de progresso para AVC nessas situaes.
Existe a preocupao com o risco em mulheres com doena heptica ativa, porm menor do que com a plula.

Categoria 4: O mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel.


Cncer de mama atuala
a

O cncer de mama um tumor sensvel aos hormnios esterides; existe a preocupao com a progresso da doena com
o uso do mtodo.

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99

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A PNDICE
Relao de Contraceptivos Hormonais Utilizados no Brasil
I.

Plulas Combinadas

3. Com 0,35 mg etinilesradiol e acetato


ciproterona 2 mg:
Artemidis
Diane 35
Diclin
Ferrane 35
Selene

1. 0,20 mg etinilestradiol e
Desogestrel 150 mg:
Femina
Mal
Mercilon
Miniam
Primeravinte
Gestodeno 75 mg:
Allestra 20
Diminut
Femiane
Ginesse
Harmonet
Tmisa 20
Levonorgestrel 100 mg:
Level

4. Com 0,50 mg etinilestradiol e levonorgestrel


250 mg:
Evanor
Anfertil
Neovlar

1. Com 0,15 mg etinilestradiol e gestodeno 60 mg:


Adoless
Alexa
Minesse
Mnima
Siblima
2. Com 0,30 mg etinilestradiol e
Desogestrel 150 mg:
Microdiol
Primeratrinta
Desogestrel 125 mg:
Gracial
Gestodeno 75 mg:
Fertnon
Gestinol 28
Gynera
Micropil
Minulet
Micropil R28
Mirelle
Levonorgestrel 150 mg:
Ciclo21
Ciclofemme
Gestrelan
Lovelle
Levordiol
Microvlar
Nordette
Triquilar
Drosperinona 30 mg:
Yasmin

100

II.

Plulas somente com progestognio


Minipil (levonorgstrel 0,30 mg)
Cerazette (desogestrel 0,75 mg)
Norestin (Noretisterona 0,35 mg)

III.

Contracepo hormonal de emergncia


(levonorgestrel)
Minipil 2
Pilen
Poslov
Postinor
Pozatto

IV. Contraceptivos injentveis combinados


Mesygina (valerato de estradiol e noretisterona)
Cyclofemina (cipionato de estradiol eacetato
de medroxiprogesterona)
Perlutan (enantato de estradiol e acetofenido
de algestona)
V.

Contraceptivos injetveis de medroxiprogesterona


Depoprovera 50 mg/150 mg (acetato de
medroxiprogesterona)
Contracep 150 mg (acetato de
medroxiprogesterona)

VI. Contraceptivo hormonal transdrmico


EVRA (norelgestromina e etinil-estradiol)

VII. Anel Vaginal


Nuvaring (etinil-estradiol e etonogestrel)
VII. Implante subdrmico
Implanon (etonogestrel)

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12

Endometriose e Adenomiose

Plnio Tostes Berardo

E NDOMETRIOSE
O primeiro relato detalhado de endometriose foi feito
por Daniel Shroen, em 1690, que descreveu leses ulcerosas sobre o peritnio, predominantemente prximo bexiga, aos intestinos, ao ligamento largo, externamente, ao
tero. Em 1927, Sampson caracterizou a doena e estabeleceu sua provvel etiologia e, apesar de numerosos estudos
e pesquisas terem se desenvolvido at os dias atuais, ainda
no sabemos claramente sua patogenia ou cura.

Definio
doena caracterizada pelo crescimento de tecido
endometrial, composto por elementos glandulares e do estroma, responsivo aos hormnios sexuais, em localizao
extra-uterina.

Localizaes e Aspecto Macroscpico


As leses da endometriose podem ter localizaes e
aspectos variados, encontrando-se, no mais das vezes, nos
limites da pelve.
Os ovrios so o stio mais freqente, e podem conter
alteraes superficiais ou profundas. Cistos de pequeno volume, de colorao azulada, caracterizam as leses superficiais.
Cistos grandes e profundos constituem os endometriomas ovarianos, cujo contedo sangneo, acumulado ao longo do tempo, adquire consistncia espessa e colorao escura semelhante
calda de chocolate. Por isso, os endometriomas so tambm
conhecidos por cistos de chocolate (Fig. 12.1).
Aos ovrios, segue-se em freqncia, o peritnio plvico. As leses caractersticas so focos azulados ou com aspecto de plvora, que podem estar distribudas em rea de
extenso varivel da superfcie peritoneal; comum o acometimento dos ligamentos tero-sacros, fundo de saco
de Douglas, espao e septo reto-vaginal e superfcie uterina
(Fig. 12.2). Com a evoluo, a doena provoca aderncias
das vsceras e do peritnio plvicos, com formao de fibro-

se. Geralmente, o tero torna-se retrovertido e fixo ao fundo de saco de Douglas e clon sigmide. Os anexos uterinos
tambm podem estar envolvidos e, em casos mais graves, as
aderncias e a fibrose formam uma massa que ocupa toda
a pelve e oblitera o fundo de saco posterior, configurando a pelve
congelada.
Tambm j foram descritas leses distncia: na pleura, no pulmo, no pericrdio, no sistema nervoso central, no
diafragma, na vescula biliar, no fgado, no intestino delgado, na apndice cecal, no clon, no reto, na bexiga, no ureter, no rim, no umbigo, nas incises da parede abdominal,
na cicatrizes de episiotomias, no msculo bceps, no osso e
no nervo perifrico.
O trato intestinal a localizao mais comum de endometriose extragenital, respondendo por cerca de 5% dos
casos de endometriose diagnosticados. O sigmide a poro mais acometida, com 70% dos casos. A invaso celular
pode atingir toda a extenso da parede intestinal e causar
obstruo intestinal (Fig. 12.3).
Apesar de a endometriose ser uma doena benigna,
exibe proliferao celular, invaso celular e neoangiognese, comportando-se, muitas vezes, com agressividade de
doena maligna.
A transformao maligna das leses de endometriose ocorre em torno de 1% dos casos, e a maioria delas localizada em
doenas ovarianas do tipo carcinoma endometriide, sarcomas estromais ou carcinoma de clulas claras.

Epidemiologia
Encontrada em todos os nveis sociais e tnicos, prevalece em mulheres em idade reprodutiva, mas pode ser encontrada dos 10 aos 76 anos. Por ser uma doena de diagnstico
predominantemente cirrgico, muitas vezes achado ocasional de cirurgias realizadas com indicaes diversas.
Sua prevalncia est em torno de 10%, variando de
acordo com os grupos estudados, de 2% a 31%. Entre ado-

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Etiopatogenia

Endometrioma de ovrio

Fig. 12.1 Endometrioma do ovrio. Cisto de chocolate. O


contedo do endometrioma espesso e tem aspecto
semelhante calda de chocolate. (Foto cedida pelo Prof. Marco
Aurlio Pinho de Oliveira professor adjunto da UERJ).

Fig. 12.2 A) Focos de endometriose distribudos em extenso


varivel da superfcie peritoneal (viso laparoscpica).
B) Focos azulados caractersticos de endometriose.

No existe, at os dias atuais, uma teoria nica para


justificar todas as localizaes de endometriose. A teoria de
Sampson (1927) do refluxo tubrio menstrual a mais antiga e parece uma hiptese atraente, uma vez que cerca de
90% das mulheres no menacme apresentam fluxo menstrual retrgrado atravs das tubas uterinas, tendo como
destino final a cavidade peritoneal. Este tecido endometrial
descamado durante a menstruao apresenta-se vivel para
aderir e implantar. Vrios experimentos em humanos e animais foram feitos para tentar comprovar a teoria do autotransplante de Sampson. Ridley (1958) transplantou parte
do fluxo menstrual de mulheres para o fscia da parede
abdominal, demostrando a capacidade de este material implantar-se em outros stios. As anomalias congnitas do sistema mulleriano, principalmente os teros bicornos ou
didelfo, nas quais uma das cavidades uterinas encontra-se
obstruda, esto relacionadas com maior freqncia a casos
de endometriose mais avanadas, sugerindo que a dificuldade de escoamento do fluxo menstrual possa ter relao
direta com o desenvolvimento da doena. O dimetro do
orifcio interno do colo uterino est relacionado com a quantidade do refluxo menstrual transtubreo podendo favorecer
o desenvolvimento de endometriose. Pesquisa em primatas,
com injeo de endomtrio menstrual na cavidade peritoneal, concluiu que o endomtrio menstrual pode causar
endometriose, caso entre em contato com o peritnio, reforando a teoria de Sampson.
A teoria de Sampson no explica por que apenas parte
das mulheres com refluxo menstrual desenvolvem endometriose, no justifica as localizaes extra-abdominais de
endometriose, ou os casos que ocorrem em mulheres com
teros rudimentares, que nunca menstruaram.
Uma outra hiptese para a gnese da endometriose a
teoria da metaplasia celmica, baseada na capacidade de o
epitlio celmico (peritnio) originar outros tipos de tecidos
como tuba uterina, miomtrio, endomtrio e endocrvice.
A teoria da induo uma complementao teoria da
metaplasia, j que sugere a necessidade de existir algum
fator indutor que, em contato com o epitlio celmico, daria
incio metaplasia. Foi sugerida a possibilidade de a endometriose ser causada por metaplasia da serosa peritoneal
induzida pelo sangue menstrual retrgrado.
Hipteses alternativas sugerem que clulas endometriais
possam ser levadas atravs de vasos sangneos e linfticos
para locais distncia, tentando explicar, principalmente,
os casos de endometriose extra-abdominal.

Fig. 12.3 Corte histolgico de sigmide com foco profundo


de endometriose.

lescentes com dor plvica crnica, submetidas laparoscopia no Childrens Hospital de Boston, 45% tinham endometriose e, quando foram selecionadas apenas aquelas com
dor e que no responderam ao tratamento com anticoncepcionais orais e antiinflamatrios no hormonais, este nmero subiu para 75%.

102

Muitos estudos tentam provar que a causa da endometriose est em defeitos do sistema imune da paciente. Sugerem que as clulas endometriais, que migram atravs das
tubas, somente se implantam caso exista alguma forma de
deficincia da imunidade celular que no seria capaz de destru-las antes de sua implantao no peritnio. O fluido peritoneal de mulheres com endometriose contm vrios
fatores de crescimento e citocinas capazes de estimular o
crescimento de implantes endometriais. Estas substncias
podem criar um microambiente hostil aos espermatozides

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ou embries e justificar a bem documentada associao entre


endometriose e infertilidade.
Algumas quimiotoxinas ambientais, como a 2,3,7,8-tetra-cloro-dibenzo-p-dioxina (TCDD ou Dioxina), podem
causar endometriose como j foi provado atravs de estudos com macacos. Estes compostos so poluentes ambientais originados, principalmente, de processos de combusto como
refino de petrleo, queima de combustveis fsseis, erupo
vulcnica, incndios florestais e cigarro.
Fatores genticos tambm parecem estar envolvidos no
desenvolvimento da endometriose. Estudos sugerem que
parentes de primeiro grau de mulheres com endometriose
tenham 10 vezes mais chance de desenvolver a doena,
apresentem manifestaes mais severas e iniciem os sintomas mais precocemente.

Diagnstico
A histria clnica bem tpica e fundamental para o diagnstico. A queixa caracterstica a dismenorria, geralmente de carter progressivo, por vezes incapacitante, podendo
levar a paciente a procurar auxlio mdico hospitalar em carter de emergncia. Muitas vezes, a dor irradia para regio
anal. A dispareunia (dor ao coito), quando presente, referida como sendo no fundo da vagina. Outras queixas podem
ser dor plvica crnica e infertilidade. Sinais e sintomas relacionados aos possveis rgos acometidos podem ocorrer,
como subocluso intestinal e das vias urinrias.
O exame fsico pode ser normal, principalmente nos casos de endometriose peritoneal, ou revelar massas anexiais
sugestivas de endometrioma ovariano ou nodulaes em
fundo de saco vaginal sugestivas de endometriose profunda. Nos casos de endometriose de ferida operatria, notase nodulao de parede abdominal sob cicatriz prvia,
geralmente de cesariana, na qual a paciente refere dor e
aumento de volume durante o perodo menstrual.
Ainda no se dispe de um mtodo no-invasivo e com
alta sensibilidade e especificidade para o diagnstico da endometriose. A dosagem srica do CA 125, normalmente,
encontra-se elevada nos casos de endometriose moderada
ou severa, mas, por elevar-se em vrias outras situaes, no
deve ser usada exclusivamente para o diagnstico da doena
e sim como indicativo de sua progresso ps-tratamento.
A ultra-sonografia transvaginal tem papel importante,
mas limitado. um bom mtodo para o diagnstico de endometriose ovariana, vem sendo usado para o diagnstico de
endometriose de septo retovaginal, mas no eficiente para o
diagnstico de endometriose peritoneal. A ressonncia nuclear magntica, a retossigmoidoscopia, a colonoscopia, a
ecocolonoscopia e a cistoscopia so usadas como propedutica na deteco de endometriose profunda como as de septo
retovaginal, retrocervical, sigmide, bexiga, entre outras.
A videolaparoscopia tem a vantagem de poder fazer o
diagnstico da maioria dos casos e, ao mesmo tempo, realizar o tratamento. Porm, um procedimento cirrgico sob
anestesia geral, tem alto custo e exige da paciente um perodo de recuperao afastada de suas atividades, devendo
sua indicao ser bem criteriosa.

Classificao
Com o objetivo de estabelecer e avaliar a teraputica,
foram propostas vrias classificaes para as leses da endometriose. Citaremos apenas a de Acosta, que diferencia bem
os casos leves dos mais graves. Pode ser assim resumida:
Leve: leses livres e dispersas no peritnio plvico; raros
implantes na superfcie ovariana, sem endometrioma
ou aderncias periovarianas; ausncia de aderncias
peritubrias.
Moderada: envolvimento de um ou ambos os ovrios com
leses na superfcie, com cicatriz e retrao ou endometrioma de pequeno volume; aderncias peritubrias mnimas associadas; implantes superficiais no fundo de
saco anterior ou posterior, com cicatriz e retrao; sigmide pode estar aderido, porm no invadido.
Severa: envolvimento de um ou ambos os ovrios, com
endometrioma maior que 2 cm, e/ou aderncias; envolvimento de uma ou ambas as tubas uterinas, limitadas ou obstrudas por endometriose ou aderncias;
obliterao do fundo de saco, espessamento do ligamento tero-sacro e leses invasivas do fundo de saco;
envolvimento intestinal ou urinrio significativos.

Tratamento
Trs tipos de tratamento podem ser propostos para pacientes com endometriose: expectante, hormonal e cirrgico. O tratamento deve ser individualizado levando em conta
a queixa principal, se dor ou infertilidade, idade e achados
do exame fsico.

Tratamento Expectante
Recomendado como abordagem inicial nas pacientes
infrteis com doena superficial e sintomas leves ou em
mulheres prximas da menopausa, com exame ginecolgico normal. Nestes casos, considera-se apenas o uso de antiinflamatrios para alvio da dor.

Tratamento Hor
monal
Hormonal
Pelo fato de as leses de endometriose conterem receptores para estrognio, progesterona e andrognio, a
doena hormnio dependente. Enquanto o estrognio
estimula o crescimento dos focos de endometriose, os andrognios e a progesterona induzem atrofia. Logo, uma
estratgia bsica no tratamento desta doena diminuir
os nveis de estrognio ou aumentar a ao de andrognio
e progesterona. As medicaes mais usadas para o tratamento da endometriose so: anlogos do GnRH (Acetato
de Leuprolide, acetato de Goserelina e Nafarelina), danazol, progestinas e anticoncepcionais orais. O tratamento
hormonal geralmente mais eficaz quando os implantes
so pequenos e superficiais.
Os anticoncepcionais orais podem ser usados de forma
cclica ou contnua, levando, no mdio prazo, atrofia do
endomtrio e dos focos de endometriose.

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103

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

As drogas progestnicas podem ser administradas por


via oral, intramuscular (Depot) ou na forma de DIU (dispositivo intra-uterino) tratado com progesterona.
Os anlogos do GnRH so usados na forma subcutnea, intramuscular ou nasal, no devendo ultrapassar, na
maioria dos casos, seis meses de tratamento. O mecanismo
de ao induzir um estado de menopausa medicamentosa
por falta de estmulo gonadotrfico aos ovrios, que deixam
de produzir estrognio, resultando em atrofia das leses de
endometriose. Naturalmente, surgem os sintomas do hipoestrogenismo como ondas de calor, suores noturnos, insnia, depresso, labilidade emocional, diminuio da libido,
atrofia e ressecamento vaginal. O uso no longo prazo pode
causar perda de massa ssea e dislipidemia. Estes efeitos
colaterais podem ser minimizados com o uso de estrognio
e progesterona em baixas doses, diariamente, sem prejuzo
para o tratamento da endometriose.
O danazol tem efeito andrognico e atua tanto bloqueando a produo hipofisria de gonadotrofinas, quanto
diretamente nos focos de endometriose, atrofiando-os. Freqentemente, h efeitos colaterais que levam as pacientes a
abandonar o tratamento. Os mais comuns so: ganho de
peso, aumento do apetite, mudana do timbre de voz, hirsutismo, acne, pele e cabelos oleosos.

Tratamento Cirr
gico
Cirrgico
O tratamento cirrgico deve levar em conta a idade da
paciente, seu desejo reprodutivo e sua queixa principal, se
dor ou infertilidade. Nos casos de endometriose peritoneal
extensa, em que a mulher deseja engravidar e tem poucos
sintomas, uma cirurgia de destruio ou retirada de todas
as leses certamente levar formao de aderncias que
diminuiro ainda mais as possibilidades de engravidar
por vias normais. Nos casos de endometriose profunda, com
formao de ndulos ou em casos de cistos endometriticos
de ovrio, a cirurgia deve ser indicada. A videolaparoscopia
oferece a melhor via para o tratamento cirrgico da maioria
dos casos de endometriose. No pr-operatrio, deve-se cuidar para que o intestino esteja preparado, nos casos de suspeita de doena intestinal ou de septo retovaginal. Um estudo
das vias urinrias importante em casos de endometriose
extensa.
Os procedimentos cirrgicos a serem realizados variam em funo da localizao e extenso das leses encontradas, da idade da paciente e do interesse em manter a
funo reprodutora. Incluem:
Fulgurao de focos de endometriose.
Resseco de ndulos de endometriose.
Resseco de endometriomas ovarianos.
Anexectomias uni ou bilaterais.
Histerectomia subtotal ou total com anexectomias.
Nos casos de endometriose de ferida operatria, a leso deve ser ressecada por completo. Muitas vezes a colocao de tela sinttica necessria para corrigir falhas da
aponeurose ocasionadas pela retirada da doena.

104

A DENOMIOSE
Definio
a presena de tecido endometrial, composto por glndulas e estroma, entre as fibras musculares do miomtrio.
No passado, era chamada de endometriose interna,
em comparao com a endometriose que seria chamada de
endometriose externa.
Este tecido ectpico responde aos estmulos hormonais
sexuais de tal forma que, durante a fase menstrual, esses focos
produzem pequenos sangramentos que ficam retidos entre as
fibras musculares, causando reao inflamatria, ocasionando dor e sangramento uterino anormal. Com o decorrer do
tempo, pode formar-se um processo cicatricial focal.
A incidncia da adenomiose na populao feminina em
idade frtil incerta, podendo variar de 15% a 25% segundo alguns autores. Esta impreciso baseia-se na dificuldade
de se fazer o diagnstico clnico desta enfermidade; a maioria dos casos diagnosticada somente aps a realizao de
histerectomia para tratamento de sangramento uterino anormal e/ou dismenorria incapacitante.

Etiologia
doena sem causa definida, podendo estar relacionada a traumatismos uterinos como partos, curetagens,
cesarianas ou cirurgias uterinas.

Diagnstico
Apresenta-se, clinicamente, com fluxo menstrual prolongado e com volume aumentado, associado com clicas
menstruais intensas, muitas vezes incapacitantes com incio geralmente na quarta dcada de vida. O diagnstico
diferencial com endometriose torna-se muito difcil caso
no se apresente com sangramento menstrual excessivo.
Durante o exame ginecolgico comum encontrarmos o
tero aumentado, com forma globosa, consistncia endurecida e sua mobilizao habitualmente no dolorosa. Pode estar
associado ou no com a presena de leiomiomas uterinos.
O melhor mtodo de imagem para o diagnstico a
ressonncia nuclear magntica (RNM), a qual pode definir
bem a extenso e profundidade da doena assim como diferenciar dos miomas uterinos. A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada so mtodos de baixa sensibilidade
e especificidade para o diagnstico de adenomiose. A videohisteroscopia pode diagnosticar alguns casos de adenomiose, mas tambm no um bom mtodo para o diagnstico.

Tratamento
Durante o planejamento teraputico, deve-se ter em
mente qual o pricipal sintoma da paciente e seu desejo
reprodutivo.
O tratamento definitivo, porm radical, a histerectomia. Formas alternativas de tratamento incluem o DIU com
progesterona, anlogos do GnRH, resseco de focos de
adenomiose e ablao endometrial.

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Caso a RNM revele doena difusa no miomtrio, o


DIU de progesterona parece uma boa opo para aquelas
mulheres que ainda desejam engravidar ou aquelas que
no querem ou no podem se submeter histerectomia.
Caso a RNM evidencie leses focais de adenomiose, podese usar anlogos do GnRH por trs a seis meses para que
haja reduo do tamanho das leses e posteriormente
realizar resseco dos focos. A ablao endometrial parece ser uma tcnica mais eficaz nos casos em que a
queixa de sangramento anormal predomina em relao
dismenorria.

11.

B IBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT

16.

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Ginecologia Infanto-puberal

Juraci Ghiaroni
Michelle Azevedo de Menezes

PRINCPIOS DO ATENDIMENTO
GINECOLGICO NA INFNCIA E
NA ADOLESCNCIA
Introduo

bios, sangramento vaginal, precocidade sexual (hetero ou


isossexual) e abuso sexual.
Vamos analisar, de forma sucinta, cada uma destas
queixas.

Corrimento

A consulta ginecolgica na infncia e na adolescncia


tem especificidade prpria.
Em condies ideais, este atendimento deve ser feito
por profissional especialmente treinado. No entanto, fundamental que todos os ginecologistas e pediatras tenham
um conhecimento bsico das principais intercorrncias que
podem levar adolescentes e crianas a um consultrio de
Ginecologia.

A queixa corrimento a mais freqente nos consultrios de Ginecologia.

Como as consultas so diferentes, no que diz respeito a


causas e condutas, vamos abordar separadamente os grupos crianas e adolescentes.

Nas crianas impberes, na grande maioria dos casos,


a me relata perceber que a roupa ntima da menina fica
suja, sem que se perceba secreo saindo pela vagina. Isto
se deve ao fato de que dificilmente nesta faixa etria h
processo infeccioso especfico do epitlio vaginal. O que vemos, na grande maioria dos casos, so processos inflamatrios de tero externo da vagina e da vulva, secundrios
higiene precria com conseqente contaminao da regio
por bactrias dos sistemas digestrio e urinrio.

O Atendimento Ginecolgico na Infncia

Nestes casos, que como j dissemos representam a grande


maioria, no necessria nenhuma propedutica invasiva.

Freqentemente, o ginecologista questionado sobre


quando uma criana deve ser levada consulta ginecolgica de rotina. A resposta nunca.

O exame da vulva mostra a hiperemia que circunda a


rima vulvar, sem nenhuma secreo se exteriorizando pela
vagina. Pode haver leses na pele resultantes de prurido e
variveis graus de dermatite.

A criana s deve ser levada ao ginecologista caso apresente algum problema especfico, preferentemente aps avaliao feita pelo pediatra.
O adulto que traz a criana deve estar presente durante toda a consulta, pois as informaes viro dele na maior
parte dos casos, e a sua presena, mesmo durante o exame,
traz segurana para a criana.

O tratamento consiste em adequados cuidados de higiene, lavando a vulva com gua e sabonete aps cada mico
e evacuao, utilizando um sabonete neutro, sem perfume.
Deve-se prescrever uma pomada que proteja a pele, principalmente quando houver dermatite, e a associao de xido
nitroso e nistatina uma boa formulao nestes casos. A
resposta teraputica muito boa.

Quando a pequena cliente tiver idade suficiente para


entender o que se passa, o mdico deve dirigir-se a ela,
conquistando sua confiana e cumplicidade, atento ao que
realmente a incomoda.

Caso a queixa persista aps o tratamento institudo, a


criana deve ser reexaminada. Exames complementares,
como pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia
da urina e parasitolgico de fezes, devem ser solicitados.

Os motivos mais freqentes das consultas em ginecologia infantil so: corrimento, coalescncia de pequenos l-

possvel, ento, que seja necessrio proceder investigao mais rigorosa. A coleta de material da vagina mui-

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to difcil para a criana e para o mdico. Deve, portanto, ser


feita somente quando houver alguma suspeita definida e
visando a exames especficos que possam realmente ajudar
a esclarecer o caso.
A criana no deve ser submetida coleta vaginal para
citologia corada pelo mtodo de Papanicolaou como rotina somente porque veio consulta. No se justifica solicitar um exame que diretamente voltado para preveno de
cncer de colo do tero em crianas e adolescentes que no
iniciaram a atividade sexual.
Definida a necessidade de exames especficos, como
pesquisa de fungos, bacterioscopia, culturas especficas,
mtodos de imunolgicos, eles devem ser realizados.
Os processos infecciosos especficos da vagina so raros em crianas e, quando diagnosticados, obrigam o mdico a avaliar de maneira rigorosa a forma de contgio.
O achado de uma doena de transmisso sexual eventual ou obrigatria na infncia sinaliza o abuso sexual e deve ser
obrigatoriamente esclarecido.

Sangramento V
aginal na Infncia
Vaginal
O sangramento vaginal na infncia pode ser causado
por alteraes na vulva, na vagina ou por descamao do
endomtrio, evidenciando precocidade puberal. O abuso
sexual tambm pode levar a leses traumticas e, conseqentemente, a sangramento. Relacionamos na Tabela 13.1
as principais causas de sangramento genital na infncia.

Tabela 13.1
Principais Causas de Sangramento Genital na Infncia
Vulvares: leses traumticas, prolapso da mucosa uretral,
leses dermatolgicas, hemangiomas
Vaginais: corpos estranhos, carcinoma embrionrio da vagina
(sarcoma botriide), outros tipos de carcinoma
Desprendimento Endometrial: fisiolgico (retrao
neonatal), puberdade precoce completa ou incompleta

Coalescncia de Pequenos Lbios


No raro que os pequenos lbios fiquem aderidos, fechando parcialmente o intrito vaginal. A coalescncia habitualmente comea posteriormente e se prolonga em direo
ao clitris. Acredita-se que a causa seja basicamente o hipoestrogenismo fisiolgico, associado a processos inflamatrios.
A incidncia parece ficar em torno de 1,4% e mais
freqente na primeira infncia. Excepcionalmente, meninas j pberes apresentam o quadro, uma vez que o incio
da atividade estrognica costuma reverter a maior parte
dos casos. Somente uma vez atendemos menina de 13 anos
que j iniciara os ciclos menstruais com quadro de coalescncia completa de pequenos lbios (Fig. 13.1).
O tratamento habitualmente se restringe a manter cuidados de higiene adequados. O uso de estrognio tpico
pode ser recomendado, de forma parcimoniosa: a me deve
ser orientada a aplicar o creme de estrognio em pequena
quantidade, uma ou duas vezes ao dia, somente na linha
mdia onde existe a aderncia, por um perodo mximo de
14 dias.
muito comum que a coalescncia se refaa quando os
cuidados so interrompidos. possvel tambm que o estrognio tpico, se usado inadequadamente por tempo exagerado
(perodo superior a quatro semanas), leve ao aparecimento
de caracteres sexuais secundrios precocemente.
Excepcionalmente necessrio o tratamento cirrgico.
importante lembrar que nenhum procedimento que
cause dor deve ser realizado com a criana acordada,
fora. Quando o mdico identificar a necessidade de tratamento cirrgico, o procedimento dever ser realizado com
a criana sedada, em ambiente prprio, tomadas todas as
precaues adequadas. Manobras intempestivas para desfazer a coalescncia so dolorosas, inadequadas e inteis,
pois, se no for feita uma sutura, afastando os bordos cruentos, a recidiva certa.

108

A queixa de sangramento genital em uma criana


uma urgncia mdica, pois necessrio excluir a doena
neoplsica e verificar, o mais precocemente possvel, indcios de abuso sexual.

Leses Traumticas
A genitlia da criana ainda no tem a proteo que o
trofismo e os plos conferem mulher adulta. comum,
portanto, a ocorrncia de pequenos traumatismos acidentais, habitualmente sem graves conseqncias. A correo
cirrgica, quando indicada, deve ser feita em ambiente hospitalar, em condies adequadas.
No entanto, algumas vezes as leses traumticas so
causadas por abuso sexual, e somente o exame mdico e a
anamnese podem afastar essa possibilidade.

Prolapso da Mucosa Uretral


O prolapso da uretra pode causar edema e sangramento da mucosa, o que a me interpreta como sangramento
vaginal. O exame fsico esclarece o diagnstico, pois se percebe que o canal vaginal est livre.
Habitualmente, a criana no sente dor. comum tambm a instalao do prolapso quando a criana est com
tosse, causando aumento da presso abdominal.
O hipoestrogenismo tem papel importante na etiologia
e o tratamento consiste no uso de estrognio tpico (de sete
a 14 dias) e cuidados antiinflamatrios (gelo, se houver
muito edema da mucosa uretral).
Excepcionalmente, necessrio o tratamento cirrgico para resseco da mucosa uretral redundante.
Ao longo da nossa prtica, todos os casos se resolveram
com o tratamento clnico.

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Pelo menos em uma ocasio precisamos proceder retirada em ambiente hospitalar, aps sedao da criana.

Leses Dermatolgicas
A pele da vulva pode ser acometida por diversas afeces. Doenas infecciosas sistmicas (varicela, por exemplo) podem surgir inicialmente na vulva e confundir o mdico
nessa fase inicial. Em relao a leses que causem sangramento, citamos apenas o lquen escleroso, que, embora seja
mais comum aps a menopausa, pode aparecer em crianas. O prurido e as caractersticas da leso (ppulas que
coalescem) podem levar formao de bolhas e a pequenos
sangramentos. A leso limitada externamente pelos grandes lbios e pode acometer o intrito vaginal. O tratamento
consiste no uso de corticosteride tpico por curto perodo
de tempo, alm de cuidados rigorosos de higiene. H relatos de melhora espontnea depois da puberdade.

Tumores Genitais

Desprendimento Endometrial
No primeiro ms de vida, a menina pode apresentar
sinais que espelham o estmulo hormonal a que estava sendo submetida durante a gestao. Os sinais mais comuns
so broto mamrio e secreo vaginal. A parada do aporte
hormonal aps o nascimento pode ocasionar pequeno sangramento endometrial por deprivao. Esse sangramento
acontece habitualmente na primeira semana de vida e s
necessria avaliao propedutica quando o sangramento
se inicia ou se prolonga aps 10 dias de vida.
A precocidade sexual, completa ou incompleta, a causa
da maior parte dos casos de sangramento endometrial na
infncia, e ser estudada em detalhes em outro captulo.

A forma mais comum dos hemangiomas vulvares a


forma capilar, que no causa sangramentos. Geralmente,
desaparecem medida que a menina cresce e nenhum tratamento necessrio.

P RECOCIDADE SEXUAL

Os hemangiomas cavernosos so raros, compostos por


vasos calibrosos e podem originar sangramento de grande
intensidade secundrio a traumatismo. necessria a interveno de um cirurgio vascular para o tratamento cirrgico.

Durante a infncia, o eixo hipotlamo-hipsie-ovariano fica em latncia.

Os tumores malignos so raros, mas seu diagnstico deve


ser excludo sempre que a menina apresentar tumor ou lcera vulvar, assim como sangramento ou secreo vaginal sanguinolenta ftida ou material necrtico se exteriorizando pelo
orifcio himenal. Nesses casos, a coleta de material da vagina
para exame citolgico (ou histolgico) imprescindvel.
Os tumores mais comuns so:
Carcinoma embrionrio, Sarcoma botriide ou Rabdomiosarcoma. Encontrado em crianas muito pequenas.
Carcinoma endodrmico, tambm encontrado em
crianas muito pequenas.

Introduo

A ativao desse eixo leva produo das gonadotrofinas sexuais e ao aumento da produo de esterides sexuais pelas gnadas.
As manifestaes somticas da puberdade decorrem da
ao dos esterides sexuais (estrognio, no caso das meninas).
Essas manifestaes, que caracterizam a puberdade,
so: aparecimento de caracteres sexuais secundrios e aumento na velocidade de crescimento fsico.
Nas meninas, considerado normal o aparecimento
dos caracteres sexuais secundrios a partir dos 8 anos
completos.

Carcinoma mesonfrico, encontrado em meninas com


mais de 3 anos.

O aparecimento do broto mamrio (telarca) costuma


ser o primeiro evento, seguido do aumento da velocidade de
crescimento. Em mdia, a primeira menstruao (menarca) acontece dois anos aps a telarca.

Adenocarcinoma de clulas claras. Encontrado em


meninas pr-pberes.

Definio

O tratamento dos tumores malignos abordado em


outro captulo deste livro.

Corpos Estranhos
Na nossa experincia, o achado de pequenos corpos
estranhos na vagina de crianas no comum, embora
muitos autores afirmem o contrrio.
Geralmente a criana vem consulta por apresentar
corrimento escuro e odor ftido e excepcionalmente admite ter introduzido algo na vagina. Na maior parte das vezes,
possvel ver o objeto prximo ao hmen. Se a criana permitir a retirada, pode ser til fazer instilao de soluo
salina na vagina, com material adequado. Caso a suspeita
exista e no seja possvel ver o objeto (geralmente pequenos
objetos, como pedaos de papel enrolado), til fazer a
vaginoscopia para localizar e retirar o objeto.

Definimos puberdade precoce em meninas como o aparecimento de caracteres sexuais secundrios antes dos 8
anos de idade.
O quadro mais comum a forma isossexual, em que a
menina apresenta caracteres sexuais prprios do sexo feminino.
O aparecimento de caracteres sexuais do sexo masculino,
em meninas, chamado de puberdade precoce heterossexual.

Puberdade Precoce Isossexual


Classificao
Puberdade precoce central ou verdadeira: o quadro se
instala por estmulo GnRH.
Puberdade precoce perifrica ou pseudopuberdade
precoce: independente do estmulo do GnRH.

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109

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Tabela 13.2
Causas de Puberdade Precoce Central Central

A. Idioptica, incluindo a familiar


B. Disfuno do SNC:
1. Defeitos congnitos.
2. Destruio por tumores: craniofaringeomas, disgerminomas, ependimomas, ganglioneuromas, gliomas ptico.
3. Destruio por outras leses: cistos arcnides ou supra-selares.
4. Hidrocefalia.
5. Doenas infecciosas ou processos inflamatrios.
6. Leses traumticas.
7. Irradiao.
8. Tecidos secretores de GnRH redundantes: hamartomas hipotalmicos.
9. Sndromes/facomatoses: neurofibromatose, sndrome de Prader-Willi, esclerose tuberosa.

Puberdade precoce incompleta: ocorre o desenvolvimento isolado de um carter sexual. O mais comum a
telarca isolada, mas pode acontecer tambm a menarca isolada.

Tabela 13.3
Causas de Pseudopuberdade Precoce
Esterides sexuais exgenos.

Quadro Clnico

Hipotireoidismo.

Na puberdade precoce central, dependente do GnRH,


os eventos acontecem de forma fisiolgica (telarca, pubarca
e menarca), em uma idade inadequada.

Tumores do ovrio secretores de estrognio.

Na Tabela 13.2 listamos as principais causas de puberdade precoce central (PPC).

Tumores feminilizantes da supra-renal.

A PPC mais comum em meninas. Na maior parte dos


casos, classificada como idioptica porque no se sabe o
que leva produo precoce de GnRH.
Esse diagnstico um diagnstico de excluso: obrigatria a realizao de todos os exames disponveis, adequados a cada caso, para excluir possveis alteraes
do SNC, inclusive tumorais.
Quando o quadro se instala antes dos dois anos e progride rapidamente, a etiologia mais provvel o hamartoma
hipotalmico. O refinamento dos exames de imagem tem
mostrado que a incidncia desses tumores maior do que
se pensava.
Na puberdade precoce independente do GnRH, tambm chamada de perifrica ou pseudopuberdade precoce,
assistimos ao aparecimento de uma ou vrias das alteraes
prprias da puberdade por estmulo direto dos esterides
sexuais (endgenos ou exgenos), no mediado pelas gonadotrofinas sexuais.
Na Tabela 13.3 listamos as principais causas de pseudopuberdade precoce (PPP).

110

Cistos de ovrio secretores de estrognio.

Sndrome de McCune-Albright.

Nestes casos, os nveis de gonadotrofinas sexuais esto


muito baixos e a anamnese rigorosa rastreia o uso de esterides exgenos.
Os tumores de ovrio so raros e elevam muito as dosagens de estrognios.
possvel que pequenos cistos de ovrio, autnomos, produzam estrognio e causem algum grau de maturidade sexual. muito importante, nestes casos, estabelecer o diagnstico
de forma segura, pois a conduta pode ser expectante. Meninas
pr-pberes podem apresentar cistos ovarianos, geralmente
um ou dois, com dimetros de at 7 mm. S h indicao
cirrgica quando houver risco de ruptura ou toro, pois habitualmente estes cistos regridem espontaneamente.
A sndrome de McCune-Albright composta por displasia fibrosa poliosttica, manchas caf-com-leite e pseudopuberdade precoce, alm de outras endocrinopatias
(hipertireoidismo, acromegalia, hiperparatireoidismo e sndrome de Cushing).

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conhecida a associao entre hipotireoidismo e pseudopuberdade precoce, embora a fisiopatologia no seja clara. Geralmente esto presentes hiperprolactinemia e nveis
elevados de TSH, com conseqente hipertrofia hipofisria,
que regride com a reposio do hormnio tireoideano.
A forma mais comum de precocidade sexual incompleta a telarca isolada. mais comum antes dos 2 anos, pela
atividade remanescente (decrescente) do eixo HHO. No
h acelerao da idade ssea. Os nveis de estradiol so
baixos. A ultra-sonografia mostra tero e ovrios pr-puberais. A resposta ao teste de estmulo com GnRH caracteristicamente pr-puberal. Estabelecido o diagnstico, a
conduta a observao cuidadosa, pois alguns casos podem evoluir para a puberdade precoce verdadeira, de forma lenta.
O aparecimento isolado de plos pubianos poucos meses antes dos 8 anos pode ser observado, de forma fisiolgica, em meninas negras. O aparecimento de plos pubianos
reflete a produo de andrognios das glndulas suprarenais. Nos casos de adrenarca precoce, geralmente no h
comprometimento do eixo HHO. A resposta ao teste de
estmulo com GnRH pr-puberal. Pode haver, entretanto,
acelerao da velocidade de crescimento, conseqente
produo de andrognios.
fundamental nestes casos excluir a possibilidade de
tumores da glndula supra-renal ou ovarianos produtores
de andrognios e de hiperplasia congnita de supra-renal, principalmente na forma no-clssica, de diagnstico mais tardio.
Os casos de menarca isolada so raros.
O sangramento neonatal, por deprivao dos esterides maternos, no se enquadra nesse diagnstico.
Os cistos ovarianos isolados, ao regredir, podem originar sangramento endometrial.
O aspecto mais importante ao atender uma criana com
histria de sangramento vaginal explorar exaustivamente
todas as possibilidades diagnsticas: tumores de vagina, prolapso da mucosa uretral, corpo estranho e abuso sexual.
Toda a propedutica deve ser realizada e o exame ginecolgico, quando indicado, pode ser feito sob anestesia.
Todas as meninas com sinais de precocidade sexual
devem ser submetidas a uma investigao propedutica
completa. Sem isso, no se pode descartar a possibilidade
de uma doena grave, mesmo que raramente, como causa da
precocidade sexual.

Avaliao Laboratorial
A anamnese, como sempre, uma etapa importantssima na avaliao da paciente. O uso de medicamentos, a
cronologia de aparecimento das alteraes, a presena de
outros sintomas que apontem para doenas sistmicas devem ser cuidadosamente assinalados.
Quando houver sinais de virilizao, importante solicitar as dosagens hormonais que refletem a produo suprarenal de andrognios: 17OH-Progesterona, Androstenediona
e Sulfato de Dehidroepiandrostenediona (S-DHEA).

Nos casos de precocidade isossexual, solicitamos as


dosagens de gonadotrofinas sexuais, estradiol, TSH, Tiroxina, HCG.
Como os nveis basais de gonadotrodinas sexuais e estradiol podem ser semelhantes em meninas pre-pberes e
no incio da puberdade, o teste de estmulo com GnRH deve
ser realizado sempre que possvel.
O teste habitualmente feito com a injeo venosa de
cloridrato de gonadorelina (Factrel 100 g). So colhidas
amostras de sangue antes da admnistrao e a intervalos de
15 a 30 minutos durante 2 horas. Um aumento irrisrio do
LH em relao aos nveis basais e um aumento mais acentuado do FSH configuram um padro pr-puberal.
J nos casos de puberdade precoce central, o aumento
de LH muito mais acentuado que o aumento de FSH.
O exame radiolgico para avaliao da idade ssea
fundamental para o diagnstico e acompanhamento do
tratamento.
O exame ultra-sonogrfico da pelve e do abdome nos
permite diagnosticar a presena de cistos ovarianos e nos fornece as medidas do tero e a simetria das supra-renais.
A avaliao da imagem da regio hipotlamo-hipofisria deve, tambm, ser feita rotineiramente, seja por ressonncia magntica, seja por tomografia computadorizada.
A avaliao da atividade estrognica pela citologia vaginal, corada pelo mtodo de Papanicolaou, um exame de
simples execuo laboratorial e disponvel em todos os ambulatrios. No entanto, a coleta do material pode ser muito
difcil e a interpretao dos achados freqentemente prejudicada por processos inflamatrios. No necesssria a
citologia para atestar o estmulo estrognico na vulva e vagina: o exame fsico suficiente.
No entanto, a citologia vaginal imprescindvel nos casos
de sangramento vaginal, para rastrear a patologia tumoral.

Tratamento
O tratamento, claro, depender da causa. Nos casos
de puberdade precoce perifrica, ser individualizado, de
acordo com a doena encontrada. Na precocidade incompleta pode ser indicada apenas observao, ou interveno
medicamentosa, principalmente nos casos de menarca precoce. Nos casos de puberdade precoce central verdadeira ou
idioptica, o objetivo do tratamento suprimir o estmulo gonadotrfico. Para isso, j foram usados a medroxiprogesterona e a ciproterona. Atualmente, a droga de escolha um
anlogo do hormnio liberador de gonadotrofinas (GnRH).
A utilizao dessas drogas leva a uma inibio temporria
e reversvel do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano (HHO). Com
isso, obtm-se a regresso dos caracteres sexuais secundrios.
Se o tratamento for institudo em tempo hbil, possvel diminuir a velocidade de crescimento e assegurar que a criana
atinja a estatura possvel para o seu alvo gentico.
O tratamento deve ser mantido at a poca apropriada
para a puberdade, considerando-se a idade cronolgica, a
idade ssea e a maturidade emocional da criana.

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111

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Quando no for possvel usar um anlogo do GnRH


pode-se usar a medroxiprogesterona. Essa droga permite
paralisar a puberdade e a menstruao, mas parece ter pouco efeito sobre a velocidade de crescimento.
Os aspectos emocionais das crianas que apresentam
precocidade sexual so muito importantes. A equipe multiprofissional que atende a criana deve ser treinada para
oferecer suporte a ela e famlia.
importante assinalar que essas meninas podem estar
sob maior risco de abuso sexual, por apresentar maturidade
sexual avanada associada a comportamento infantil.

Puberdade Precoce Heterossexual


A produo excessiva de andrognios em uma criana
do sexo feminino leva ao aparecimento de sinais caractersticos: adrenarca, hipertrofia de clitris, acne, odor corporal
tpico de adultos, acelerao da maturao ssea.
J citamos a possibilidade de tumores ovarianos e supra-renais produzirem andrognios, levando ao quadro conhecido como puberdade precoce heterossexual.
Esses casos, raros, so imediatamente identificados na
anamnese e no exame fsico e comprovados pelos exames complementares adequados. O tratamento ser, habitualmente, cirrgico (exrese do tumor), alm das outras medidas cabveis.
No entanto, lidamos nos ambulatrios de ginecologia
infantil com uma disfuno menos rara, a Hiperplasia Congnita de Supra-Renal (HCSR), que habitualmente diagnosticada no nascimento.

Vias de Biossntese dos Esterides


Acetato

Colesterol
A

D
C
 17OH-Progesterona  Desidroepiandrosterona
B
C
D
Pregnenolona  17OH-Progesterona  Androstenediona
 E 
B

Desoxicortisol
Estrona
Testosterona
Progesterona

 
E
F
Cortisol
Estradiol
11-desoxicorticosterona
A
Corticosterona
G
Aldosterona
A = 20 hidroxilase e 2,22 desmolase D = 17,20 desmolase
B = 3-OI-desidrogenase
E = 17 cetoesteride redutase
C = 17 hidroxilase
F = 21 hidroxilase
G = 11-hidroxilase
Fig. 13.1 Esteroidognese supra-renal.

preocupao com os aspectos sexuais extremamente complexos que envolvem essas crianas.
No objetivo desse livro o aprofundamento nessas questes, mas fica a ressalva: o tratamento dessas meninas complexo e deve, preferencialmente, ser feito em centros especializados.

A HCSR um distrbio autossmico recessivo que implica a reduo da atividade de enzimas necessrias esteroidognese supra-renal, a saber: 21-hidroxilase, 11-hidroxilase
e 3-hidroxiesteroide desidrogenase. A deficincia enzimtica leva impossibilidade da produo de cortisol e, nos casos
mais graves, mineralocorticides. Com isso, acumulam-se os
precursores (andrognios), desde a vida intra-uterina.
Essa impregnao andrognica leva virilizao da
genitlia externa, e a HCSR a maior causa de genitlia
ambgua em meninas.
Descrevemos na Fig. 13.1, de forma esquemtica, a
esteroidognese supra-renal.
O tratamento dessas meninas feito, em geral, por
endocrinologistas, ginecologistas e cirurgies peditricos.
Quando o diagnstico feito no pr-natal, o tratamento
supressivo com glicocorticides imediatamente iniciado.
A administrao de glicocorticosterides e, em alguns
casos, de mineralocorticides dever ser feita sob orientao do endocrinologista.
A correo cirrgica das alteraes decorrentes da virilizao da genitlia externa dever ser avaliada criteriosamente em cada caso.
Encontramos, habitualmente, hipertrofia de clitris,
fuso das pregas labiais e seio urogenital com uma vagina
curta, que no se comunica com a vulva (Fig. 13.2).
O comportamento dessas meninas pode ser influenciado por essa impregnao andrognica e grande a nossa

112

Fig. 13.2 Hiperplasia congnita de supra-renal. Figura da


coleo da NASPAG (North American Society for Adolescent
an Pediatric Gynecology).

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A BUSO SEXUAL
difcil englobar todas as possibilidades de prticas
abusivas com crianas em apenas uma definio.
O NCCAN (North American Comitee for Children Abused
and Neglected) adotou a seguinte definio:
Contato ou interao entre uma criana e um adulto,
quando a criana est sendo usada para a estimulao
sexual desse adulto ou de outra pessoa. O abuso sexual
tambm pode ser cometido por outro menor de idade,
quando essa pessoa muito mais velha que a vtima ou
quando essa pessoa est em posio de poder ou de
controle sobre a criana.
Identificamos dois tipos de atendimento de crianas
sexualmente vitimizadas: aquelas que chegam contando a
histria do abuso e as que procuram atendimento por outro
motivo e a suspeita surge durante a consulta.
Quando o motivo da consulta o abuso sexual, o mdico
deve prestar o atendimento adequado, naquele momento:
Anotar minuciosamente todos os achados no exame fsico: roupas rasgadas, sujas, equimoses, marcas de dentes, presena de pelos adultos na genitlia da criana ou
em suas roupas ntimas, marcas de secrees etc.
Tratar as leses provenientes do traumatismo, se houver.

Fig. 13.3 Condilomatose vulvar em criana vtima de


abuso sexual.

Colher material para exames laboratoriais.


Medidas de preveno de DST.
Preveno da gravidez nas adolescentes com ciclos
menstruais instalados.

Muitas vezes, alteraes de comportamento chamam


ateno para a possibilidade do abuso: queda do rendimento escolar, insnia, enurese noturna.

Encaminhar a criana ou adolescente vitimizada para


acompanhamento por equipe multidisciplinar treinada, com nfase no apoio psicoterpico.

Na Fig. 13.3. mostramos uma criana com condilomatose vulvar adquirida por abuso sexual por parte do padastro.

Muitas meninas, no entanto, so vtimas de prticas


sexuais que no deixam seqelas visveis (sem penetrao
vaginal) e, nesses casos, o mdico precisa ter experincia
para conversar com a criana e detectar sinais e sintomas
que apontem para o abuso sexual.

BIBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT

Essas prticas so, com freqncia: manipulao da


genitlia, sexo oral, sexo anal, contato do pnis com a vulva.
Muitas vezes a criana precisa de vrias entrevistas para
conseguir contar ao mdico o que se passa.

3.

Quando o exame evidencia a presena de uma doena


de transmisso sexual, mesmo na ausncia da histria de
abuso sexual, o mdico precisa investigar, conversar com a
me ou o responsvel pela criana e notificar o conselho
tutelar.

5.

1.
2.

4.

6.
7.

Apter D, Hermanson E. Update on female pubertal development.


Curr Opin in Obstet and Gynecol 2002; 14(5): 475-488.
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Sexualidade Feminina
e suas Disfunes
Jorge Jos Serapio

OS MITOS DA SEXUALIDADE FEMININA.


P ERSPECTIV
A HISTRICA
ERSPECTIVA
Um mito uma idia falsa sem correspondente realidade (Ferreira, 1975).
Com freqncia, os mitos tm uma base ideolgica e, como
toda ideologia, dissimulam e deformam a realidade com uma
finalidade particular de dominao (Ricoeur, 1983).
Alguns mitos relativos sexualidade feminina cumprem
esse papel e tm sua origem na mais remota antigidade.
Na verdade, tm-se poucas informaes sobre sexualidade at cerca do ano 1000 a.C. certo, entretanto, que o
sexo era aceito como parte da vida, o tabu do incesto era
uma constante em quase todas as culturas e a mulher era
uma propriedade dos homens, que eram livres para ter vrias parceiras.
Mas foi no judasmo que surgiram alguns dos mitos que
chegaram at os nossos dias. As leis judaicas condenam o
adultrio (Mandamentos), o homossexualismo (Leviticus),
mas reconhecem o sexo como fora criativa e prazerosa
(Cntico dos Cnticos). As normas religiosas so tambm
normas higinicas. H rituais de banhos coletivos, pois as
mulheres menstruadas so consideradas impuras. Entre
outros mitos relativos menstruao, chega-nos o de que
no se deve ter relaes sexuais no perodo menstrual.
No judasmo, valoriza-se a sexualidade reprodutiva para
atender a sobrevivncia da comunidade.
Na Grcia Antiga h uma forte nfase no casamento e
na famlia. Em certas situaes, o homossexualismo masculino tolerado. As mulheres so cidads de segunda classe
(Gine = Gyne = criadores de crianas). As mulheres tm
menos apetite sexual que os homens.
O Cristianismo primitivo sofre intensa influncia grega e
judaica. Do platonismo grego desenvolve-se o dualismo entre
os conceitos de Eros (amor carnal) e gape (amor espiritual). Certamente, as mulheres no devem demonstrar seus

interesses sexuais. H uma valorizao do celibato, embora


So Paulo tenha dito: melhor casar do que arder.
Entre os hindus, islmicos e culturas orientais antigas,
a sexualidade era vista de forma mais positiva que no mundo cristo antigo. No Kama Sutra h uma glorificao do
prazer. O ato sexual uma reverncia religiosa que conduz
imortalidade.
Na Idade Mdia e no Renascimento, a sociedade assume uma postura repressora em relao sexualidade, exceto em seu aspecto procriativo. A Igreja adquire um grande
poder. Emerge o amor corts e a idealizao do feminino.
As mulheres decentes devem despistar sua excitao sexual. Os homens so os donos das mulheres que guardam
com um cinturo de castidade. A ausncia de hmen prova
a no-virgindade. A virgindade feminina valorizada como
um mecanismo burgus do controle de heranas. A virgindade das mulheres importante para a felicidade e para o
casamento duradouro.
A Reforma Protestante um pouco menos repressora,
embora dela surjam os puritanos. A sfilis torna-se epidmica na Europa. Do meado aos fins do sculo XIX, surge o
vitorianismo, que se caracteriza por uma acentuao do
processo repressivo, forte sentido de recato e uma presumida pureza e inocncia das mulheres e crianas. As mulheres virgens no tm as mesmas necessidades sexuais que as
outras. No Vitorianismo h uma valorizao sexual dos
atos mais banais: indelicado oferecer uma perna de galinha a uma jovem; as roupas devem cobrir os ombros e o
pescoo; livros de autores de sexo diferente devem ser guardados separados na estante, a no ser que os autores sejam
casados; as pernas dos pianos devem ser vestidas. Mas h
um outro lado no Vitorianismo. A pornografia underground;
a prostituio graa na Europa e na Amrica aliciando mulheres das classes menos favorecidas. Enquanto isso, os dirios das ladies vitorianas mostram uma sexualidade trrida.
Sexualidade exuberante em mulher coisa de prostituta.
O que que ele vai pensar de mim?.

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A Medicina contratada pelas classes dominantes para


fazer um discurso cientfico a favor da represso. A masturbao, dizem os mdicos da poca, leva neurastenia, insanidade, tuberculose, impotncia etc. A mulher que
se masturba doente. A cincia acentua as diferenas
entre homens e mulheres (seres inferiores e incapazes
sexuais). O papel das mulheres deve ser passivo. Darwin
afirma: Homens so mais corajosos, bravos e enrgicos
que as mulheres e tm um gnio mais inventivo. A mdia
do poder mental dos homens esta acima do das mulheres. A mulher, ao contrrio dos homens, romntica e
assexuada por natureza.
Mas no sculo XX que os estudos sobre a sexualidade
ficam mais objetivos. Destacam-se os trabalhos de Richard
Von Kraft-Ebing, Albert Moll, Magnus Hirshfield, Iwan Block
etc. Havelock Ellis (1859-1939), mdico ingls que escreveu Estudos sobre a psicologia do sexo, em seis volumes,
antecipou o mdico vienense Sigmund Freud (1856-1939)
no estudo da sexualidade da criana. Contestou o mito de
que as boas mulheres no tm desejo sexual. Enfatizou os
aspectos psicolgicos das disfunes sexuais. Alm disso,
reconheceu a ocorrncia comum da masturbao em diversas idades, tanto nos homens quanto nas mulheres, bem
como estudou as vrias naturezas do comportamento sexual humano. tambm no incio do sculo XX que surgem
os trabalhos marcados pela genialidade de Freud, que desenvolve a psicanlise estabelecendo que a sexualidade a
fora primria na motivao do ser humano. Expande a idia
(descrita por outros sexlogos entre 1880 e 1905) de que
h uma sexualidade na infncia e na meninice.
Em relao ao processo evolutivo psicossexual das mulheres, Freud acusado de afirmar que as mulheres tm,
inicialmente, um orgasmo clitoridiano (infantil), desenvolvendo, mais tarde, um orgasmo vaginal (adulto). S recentemente (Relatrio Kinsey) tal afirmao veio a ser
contestada, restando ainda em nossos dias a polmica discusso da existncia ou no do chamado Ponto G, que no
deixa de ser uma verso moderna dessa tentativa de localizao e controle do orgasmo feminino.
Entre os anos de 1920 e 1950, alguns fatos importantes ocorrem. Com o final da Primeira Guerra Mundial, estrutura-se a liberdade econmica e social das mulheres. A
reao imediata: Mulher profissional homossexual.
H uma menor inibio da sexualidade feminina na idade
do jazz (dana, moda e literatura). Surgem os movimentos
feministas com suas lideranas (Margareth Sanger, Katherine Davis, Maries Stopes, Theodore Van de Velde e
tantas outras). Finalmente eclode a Segunda Guerra Mundial. As mulheres entram no mercado de trabalho. As relaes afetivas ficam confusas com a ausncia dos maridos.
Fala-se no aqui e agora. Surge o Existencialismo. Comeam a se redefinirem os papeis sexuais. Questiona-se o mito:
As mulheres no devem ter iniciativa frente ao sexo.
Dos anos 1950 aos nossos dias, desenvolve-se a sexualidade moderna baseada em pesquisas cientficas e, com
ela, o questionamento dos mitos da sexualidade feminina
ligados a suas dimenses biolgicas. Em 1948, Alfred C
Kinsey (1894-1956), zologo da Universidade de Indiana,

116

junto com Wardell Pomeroy e Clyde Martins, divulga os


resultados de suas pesquisas sobre o comportamento sexual
dos homens. Com Paul Gebhard, em 1953, publica outra
pesquisa, agora, sobre o comportamento sexual das mulheres. Seus trabalhos so revolucionrios na medida que informam, por exemplo, que 37% dos homens admitiram ter
tido, aps a puberdade, pelo menos uma experincia homossexual que os tenha levado ao orgasmo; 62% das mulheres se masturbavam ao longo da vida; 40% dos homens
tinham sido infiis a suas esposas etc. Kinsey, que fundou o
Institute for Sex Research, na Universidade de Indiana, sofreu muitas crticas, mas questionou muitos mitos. Sexo
anal sujo e repugnante. A mulher que admite sexo oral
tem tendncias homossexuais.
Na dcada de 1960, explode a Revoluo Sexual. O
aparecimento da plula anticoncepcional, deixando clara
para as mulheres a distino entre sexo reprodutivo e sexo
recreativo, , sem dvida, uma de suas mais expressivas
causas. A grande abertura para a discusso sobre o sexo
permite as pesquisas desenvolvidas por Master e Jonhson
(1966). Com elas, questionam-se vrios mitos tradicionais:
As mulheres jamais se excitam durante o sono. As mulheres s se excitam na fase reprodutiva do ciclo. As mulheres
mais sexy tm mltiplos orgasmos.
Na dcada de 1970, desenvolvem-se as pesquisas de
Kaplam. Estabelece-se o conceito trifsico da resposta sexual com a identificao das fases de desejo, excitao e
orgasmo. Mitos como As fantasias sexuais no so para
mulheres decentes no so mais confirmados.
Na dcada de 1980, Bancroft publica suas pesquisas
na rea biolgica. So as mais importantes depois dos trabalhos de Master e Jonhson. Destacam-se os avanos na psico-neuro-endocrinologia sexual. Desmitifica-se o valor do
estrognio na resposta sexual feminina. Tornam-se definitivamente ultrapassadas afirmaes como: As ligaduras turbarias e as histerectomias tornam as mulheres inapetentes.
Na atualidade, desenvolvem-se novas pesquisas sobre
o comportamento sexual humano como, por exemplo, as
lideradas por Edward Laumann, socilogo da Universidade
de Chicago (1994). Algumas concluses dessa pesquisa,
publicadas pela revista Time, surpreenderam os cientistas e
o mundo leigo: 54% dos homens pensam em sexo diariamente enquanto somente l9% das mulheres o fazem; o
segundo mais envolvente ato sexual assistir o parceiro se
despir; no so os que esto sem parceiros os que mais
se masturbam, mas aqueles que tem mais sexo. E ainda:
entre os casados, 94% foram fiis no ano passado (1993); entre
as mulheres, 29% sempre tiveram um orgasmo durante a
relao sexual.
possvel que estejamos destruindo antigos mitos da
sexualidade feminina, mas provvel tambm que estejamos criando novos. E no para menos: na medida que
temos de conviver, em nosso tempo, com questes em aberto como, por exemplo: a pornografia, a legalizao do aborto,
a prtica da coabitao no-marital, os movimentos gay, a
AIDS, o herpes, o HPV. Mas o que importa que um nmero cada vez maior de mulheres est repensando sua sexualidade, enquanto aguarda o progresso da cincia. Como

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veremos mais adiante, o conhecimento desses aspectos da


sexualidade feminina ser muito importante para a utilizao do modelo que apresentaremos para a conduo das
Disfunes Sexuais Femininas.

A MULHER MODERNA E SUA


S EXUALIDADE
O conceito de homem e mulher constitui-se, entre outras coisas, em funo de um desempenho de papis distribudos aos dois sexos no contexto sociofamiliar.
A atualidade tem buscado um novo entendimento em
relao a esse fato. No se trata de uma minimizao da
importncia desse paradigma na estruturao dos conceitos de homem e de mulher. O que se est questionando,
modernamente, so as discriminaes decorrentes da fase
patriarcal de nossa cultura ocidental. Segundo uma conceituao de base yunguiana, estamos saindo de um modelo patriarcal de 3 mil anos, regido pelo arqutipo de pai, e
entrando na fase poltica regida pelos arqutipos anima-animus,
que se definem pelo encontro na construo do ser.
Foram os mtodos anticoncepcionais e a profissionalizao que permitiram que a mulher comeasse a resgatar
sua parte ativa no sexo e na produo social. A partir da, ela
pde exercer sua sexualidade sem ter que, por isso, submeter-se prole ou a um provedor. As conseqncias disso
tm sido enormes, tanto para a evoluo do homem quanto
da mulher. A disfuno sexual feminina , pois, alguma coisa muito moderna, decorrente da conscincia feminina de
que pode vivenciar uma sexualidade prpria da sua natureza e que a frustrao dessa aspirao o mecanismo gerador da disfuno. E , nesse particular (alm da abrangncia
que ser referida mais adiante), que se distingue a frigidez
da disfuno sexual feminina. Aquela, a frigidez, representava um eptome com que um homem marcava uma mulher
incapaz de atender s suas expectativas de resposta sexual.
A disfuno sexual feminina, ao contrrio, uma conscincia de que a mulher adquire de sua prpria insatisfao e
frustrao na rea sexual.

DISFUNO SEXUAL FEMININA


Qualquer tentativa de definir normalidade sexual seria
arbitrria e limitadora, at mesmo pela multiplicidade de
conceitos do que seria normal ou anormal. Apesar disso,
esta definio continua sendo sistematicamente procurada. A que tem sido mais aceita, inclusive por leigos, seria a
de que uma relao sexual normal aquela em que as atividades so gratificantes para ambos os parceiros, sem que
haja degradao ou explorao de qualquer um dos lados. A
sexologia moderna tende a substituir uma oposio marcada entre normal e anormal por um continuum de insatisfao, em que todos seriam mais ou menos disfuncionais, na
medida em que a norma de que o orgasmo ideal, o prazer
pleno, inalcansvel.
J a disfuno tem uma identificao mais fcil, porquanto existir medida que o cliente se queixe de alguma
coisa. Bastar uma queixa, um sintoma, uma insatisfao,

referida pelo paciente, para que j se possa falar de uma


disfuno. A disfuno sexual , pois, uma questo fundamentalmente subjetiva.

Etiologia
A ansiedade , sem dvida, um fator comum presente
numa grande variedade de determinantes das disfunes
sexuais. Mesmos entre as chamadas causas orgnicas, a
ansiedade toma parte, se no como determinante, pelo
menos como potencializador das disfunes, ou como uma
conseqncia altamente destrutiva da auto-imagem dessas pacientes.
A maioria dos autores admite que, na disfuno sexual
feminina, os determinantes de causa orgnica sejam menos
freqentes que os de causa psquica, ao inverso do que se
observa na disfuno sexual masculina. Assim, a ansiedade
ganha um especial destaque, embora se manifeste de forma
inespecfica e com varivel intensidade.
Desta forma, seriam mltiplas as razes que a desencadeiam, variando desde as geradas por simples temor de
desempenho at as condicionadas a profundos conflitos
inconscientes.
Sendo a ansiedade um determinante comum, era de
se supor que a resposta disfuncional por ela determinada
fosse nica. Na prtica, verificamos que isso no ocorre e
so variados os tipos de disfuno sexual feminina. Tal fato
justificado pelas seguintes razes:
1. O padro de resposta psicofisiolgica de um determinado indivduo altamente especfica. Assim como cada
pessoa responde a um determinado estmulo desencadeante de estresse de maneira especfica, uns ulcerando,
outros tendo crise de bronquite asmtica e outros, ainda, eczematizando alergicamente a pele, tambm as
respostas disfuncionais da sexualidade sero variveis
segundo os indivduos, como variveis so suas impresses digitais.
2. O momento em que a ansiedade e as defesas contra
esta surgem na experincia sexual determinar, em
certo limite, que espcie de sintoma o paciente desencadear. Assim, se presentes no incio da curva da
resposta sexual, predominaro os quadros de disfuno do desejo e, se ao final, os de disfuno orgsmica.
3. As diferentes disfunes esto associadas a antecedentes imediatos especficos. Assim, uma histria de estupro
estar muito mais certamente ligada a uma queixa de
vaginismo que a uma de disfuno orgsmica.
A etiologia da disfuno sexual feminina est relacionada a causas psicolgicas e causas de natureza orgnica.
Nas de causa psicolgica, algumas se agrupam entre as
de causa imediata, outras entre as de causas intrapsquicas e
outras, ainda, so consideradas de causas didicas.
Dentre as causas imediatas esto o fracasso em empenhar-se em comportamento sexual eficiente; ignorncia
sexual, hbitos inconscientes de evitar a boa sexualidade,
medo do fracasso, exigncia da relao sexual, necessidade

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excessiva de satisfazer o parceiro, auto-observao e falhas


de comunicao.
Dentre as causas intrapsquicas esto os grandes conflitos inconscientes.
Dentre as causas didicas encontram-se aquelas que
se relacionam s patologias decorrentes dos conflitos
conjugais.
Nas de causas biolgicas situam-se as conseqentes
aos efeitos das doenas, das drogas e da idade sobre a sexualidade. Dentre os efeitos das doenas sobre a sexualidade
destacam-se aqueles decorrentes dos estados psicofisiolgicos: depresso, tenso, fadiga etc. Os decorrentes das
doenas fsicas em geral, como, por exemplo, as doenas
cardiovasculares, pulmonares, renais, osteoarticulares ginecolgicas e do cncer (Tabela 14.1).

Gradualmente, foi-se reconhecendo que a resposta sexual humana no era uma entidade indivisvel, com uma etiopatogenia comum e uma nica forma de abordagem
teraputica. Ao contrrio, segundo Kaplan (1973), a resposta sexual humana compunha-se de trs fases separadas, mas
interligadas, e capazes de, como unidade, comportarem um
estudo anatomofuncional, sindrmico e teraputico. Assim
teramos as fases de desejo, excitao e orgasmo.
Admitindo-se que a resposta sexual humana seja, pois,
constituda por essas trs fases, podemos classificar a grande
maioria das disfunes sexuais femininas relacionando-as
com esses trs estgios.
Assim, dentre os distrbios da fase de desejo, podemos
identificar os quadros de inibio do desejo sexual e de
desejo sexual hipoativo.
Os distrbios da fase de excitao representam quadros no to precisos e que por essa razo mereceram de
Kaplam a designao de disfuno sexual generalizada.

Classificao das Disfunes Sexuais


Femininas
Como bastante sabido, at bem pouco tempo, a resposta sexual humana era vista de uma forma global, isto ,
como um evento singular que passava da concupiscncia
excitao e atingia o clmax no orgasmo (Kaplan, 1973).
O desconhecimento das fases da resposta sexual humana, bem como das bases anatomofuncionais em que se
assentavam, impedia qualquer distino entre as diversas
entidades clnicas. Assim, todo homem que fosse incapaz
de um desempenho satisfatrio no intercmbio sexual era
rotulado de impotente. Da mesma forma, toda mulher com
problemas sexuais era denominada frgida.

Finalmente, as disfunes orgsmicas incluem os quadros clnicos correspondentes aos distrbios dessa fase da
resposta sexual.
O vaginismo, bem como outros quadros fbicos menos
tpicos, no pode ser enquadrado nessa classificao baseada nas diversas fases da resposta sexual humana. Para um
melhor entendimento, gostaramos de sintetizar as queixas
bsicas desses diversos quadros sintomticos.
As queixas de vaginismo freqentemente esto relacionadas a mulheres jovens, de educao tradicional e reprimida, com uma relao afetiva bastante idealizada que

Tabela 14.1
Causas de Disfuno Sexual Feminina
A. Fatores Afetivos

Patologias

Temor, ansiedade
Perda da auto-estima, da confiana
e da atratividade

Angina, infarte do miocrdio


Mastectomia
Estomas intestinais
Doenas dermatolgicas
Amputaes
Queimadura
Obesidade

B. Fatores Fsicos
Neuropatias
Leso de medula
Neuropatia autnoma
Vasculopatias
Nefropatias
Distrbios endcrino-metablicos
Ginecopatia

Trauma
Esclerose mltipla
Diabetes
Arterioesclerose; sndrome de Leriche
I.R.C./Pacientes dialisados
Efeito de medicao
Distrbios da forma e da funo. Processos inflamatrios. Mastopatias

C. Causas Mistas

Dor Averso

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Infeco genital
Vaginite atrfica; uretrocistite
Artrite (especialmente dos quadris e poro inferior da coluna)

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apresenta desejo sexual e um razovel nvel de excitao


mas que de forma involuntria contrai com tal intensidade
a musculatura plvica que inviabiliza qualquer tipo de penetrao vaginal. comum essas mulheres estabelecerem vnculos mais duradouros com parceiros ejaculadores precoces.
Tal quadro se distancia sobremodo daquele que retrata
uma histria clnica na qual a mulher refere uma total ausncia de interesse em iniciar qualquer tipo de jogo amoroso. Trata-se de uma disfuno da fase de desejo. A expresso
mais marcante desse quadro caracterizada pela afirmao: Doutor, meu marido muito bonzinho, no nos falta
nada. Mas quero lhe confessar uma coisa: tenho uma repulsa muito grande quando ele me toca. Na verdade, tenho
nojo dele!
A disfuno sexual generalizada representa quadros
em que todas as etapas da resposta sexual feminina esto
tocadas, embora a fase de excitao sexual seja a mais comprometida. Para muitas dessas mulheres, o grande sintoma
a ausncia ou diminuio da lubrificao vaginal.
Finalmente, nas disfunes do orgasmo observamos uma
queixa que retrata a ausncia de uma esperada culminncia
no desenrolar do ato sexual. como algumas mulheres relatam ficar faltando aquela voltinha, aquele ponto limite entre
um alto grau de excitao e um sbito relaxamento que se
segue s contraes rtmicas da musculatura plvica.

Tratamento
Inmeros so os modelos teraputicos propostos para a
conduo das disfunes sexuais femininas. Harper, citado
por Lazarus (1980), descreveu 36 sistemas diferentes, visando conduo das disfunes sexuais.
O modelo bsico que utilizamos o modelo PLISSIT. O
termo PLISSIT uma estrutura mnemnica do ingls que
abrevia os seguintes termos: P de Permission, LI de Limited
Information, SS de Specific Sugestion e IT de Intensive Therapy. O uso referendou o termo PLISSIT, ao contrrio de
PILSETI, sigla mais adequada ao Portugus.
O modelo foi descrito por Jack S. Annon (1980), que
procurou proporcionar uma via prtica e detalhada para
tratar os problemas sexuais mais comuns, para os quais podem no ser necessrios nem uma teraputica intensiva,
nem um programa estandartizado de tratamento. Ele no
foi descrito para uso exclusivo dos terapeutas sexuais propriamente ditos, mas para ginecologistas, clnicos gerais,
psiclogos, psiquiatras, assistentes sociais, enfermeiros,
membros do clero, enfim, todos que venham a ser solicitados a atuar como profissionais de ajuda.
Uma estrutura esquemtica, em duas etapas, ajudar
no entendimento do referido modelo.
Numa primeira etapa, representamos um nmero X de
casos com um determinado tipo de disfuno sexual referidos ao longo de um perodo de tempo.
|||||||||||||||||||
Numa segunda etapa, representamos os diversos nveis
em que esses problemas so abordados pelo modelo PLISSIT.

|||||||||||||||||||
___________________________________ P (permission)
||||||||||||||
___________________________________ LI (limited
information)
|||||||
___________________________________ SS (specific
suggestion)
||||
___________________________________ IT (intensive
therapy)
Como podemos perceber, as intervenes teraputicas
podem ser teis, necessrias e suficientes em qualquer um
desses quatro nveis, progredindo em etapas, segundo as
necessidades de cada caso. Estes nveis so de complexidade crescente, no sendo obrigatrio que as pacientes cursem todas as suas etapas.
Permisso. Talvez a primeira permisso oferecida pelo terapeuta a sua cliente seja a de falar. No precisamos sequer
comentar que so extremamente freqentes as situaes em
que isto representa quase tudo o que a paciente deseja.
Outras vezes seu interesse de ser reconhecida como
normal, que tudo est bem e que no pervertida, desviada, anormal ou doente, inclusive em relao a pensamentos e fantasias sexuais.
Um aspecto que passa a ser importante na conduo
das disfunes sexuais o de que, quanto maior for o conhecimento que um clnico tenha sobre comportamento
sexual dentro e fora de sua cultura, tanto mais vontade ele
poder sentir-se para atuar nesse nvel de tratamento. Em
nossa cultura, por exemplo, h muitos mitos sobre sexualidade feminina, como vimos anteriormente, que podem ser
trabalhados com vistas reduo da ansiedade que conduz
disfuno sexual.
Um ltimo ponto importante a autopermisso. Os profissionais devem ser capazes de dar a si mesmos permisso
de no serem peritos e de serem capazes de aceitar seus
prprios limites.
Informao Limitada. Se a permisso insuficiente, a
cliente nos volta a questionar e a informao limitada pode
ser necessria para a reduo da ansiedade com que a paciente vivencia sua sexualidade. E ser limitada, como o
nome diz, por ser diretamente aplicvel ao sintoma especfico da paciente.
Ao contrrio da permisso, que fundamentalmente consiste em dizer cliente que ela faz bem em continuar fazendo aquilo que est fazendo, na etapa de informao limitada
sero fornecidas cognies pertinentes, proporcionando
paciente condies de modificar seu comportamento, se ela
escolher fazer isso.
Logicamente, esta segunda etapa exigir do ginecologista um nvel de competncia que lhe permita oferecer
estas informaes.

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119

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Sugesto Especfica. Infelizmente, para algumas mulheres em determinadas situaes, a permisso e a informao
limitadas no so suficientes para lograr resultados teraputicos satisfatrios. So os casos que merecero novas
etapas dentro do modelo PLISSIT. Annon (1980) cita diversos casos em que sugestes especficas so de muita utilidade entre as pacientes. Exerccios de Kegel para mulheres
com disfuno de orgasmo, utilizao de dilatadores para
casos de vaginismo acentuado, exerccios de auto-estimulao para disfunes orgsmicas etc., todos baseados em
modelos comportamentais.
Psicoterapia Intensiva. Para esta etapa evoluem as clientes que passando pelos nveis anteriores no lograram xito
em resolver, de forma satisfatria, suas queixas de disfuno
sexual. Obviamente, nem todos os profissionais de sade disporo de competncia suficiente para conduzirem tais pacientes, o que exigir um encaminhamento apropriado.
Nossa opo por esse modelo se prendeu s vantagens
que ele oferece.
um modelo simples e que pode ser utilizado por diversos grupos profissionais.
Pode ser utilizado por profissionais que ajustem sua abordagem ao seu nvel de competncia. Isto significa tambm que esse profissional dispe de um modelo que lhe

120

informa quando estar indicado encaminhar o paciente


a um outro profissional mais capacitado. Tal fato se d
porque esse modelo estabelece nveis diferentes de ao
para nveis diferentes de competncia profissional.
Finalmente, o modelo pode ser adaptado a qualquer
que seja o tempo de que a cliente disponha.

B IBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Annon JS. Tratamento comportamental dos problemas sexuais.


So Paulo: Manole, 1980.
Bancroft J. Human sexuality and its problems. London: Churchill
Livingstone,1989.
Elmer-Dewitt, Philip. Sex in America. Time 1994; 144(16): 44-50.
Ferreira, Aurlio Buarque de Holanda. Novo Dicionrio da Lngua Portuguesa. Editora Nova Fronteira. Rio de Janeiro. 1975.
Freud S. Obras completas. Madrid: Editorial Biblioteca Nueva, 1948.
Kaplan HS. A nova terapia do sexo, Vol II: O desejo sexual. Rio
de Janeiro, Nova Fronteira, 1983.
Kinsey AC, Martin CE, Pomeroy WB, Gebhard PH. Conduta
sexual da mulher. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1977.
Lazarus AA. A terapia multimodal do comportamento, So Paulo:
Manole, 1980.
Master WH, Johnson VE. Inadequao sexual humana. So Paulo:
Roca, 1985.
Ricoeur P. Interpretao e ideologias. Rio de Janeiro: Francisco
Alves, 1983.
Yazlle MEHD. Mitos sexuais femininos. Revista de atualizao
em ginecologia e obstetrcia 1993; 5(5): 244-248.

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15

Infertilidade Conjugal

Maria Albina Catellani

C ONCEITO
Define-se como casal infrtil aquele que no consegue
engravidar aps um ano de atividade sexual sem proteo
contraceptiva. Este conceito baseia-se no fato de que aproximadamente 25% dos casais engravidam no primeiro ms
de exposio; 60%, em seis meses e 80%, em um ano. Alm
do tempo de exposio, outras variveis devem ser consideradas: freqncia de coito, idade da mulher e paridade prvia (Tabelas 15.1, 15.2, 15.3 e 15.4).

Tabela 15.1
Taxa de Gravidez em Seis Meses Freqncia
de Coito Semanal (Mc Leod Fertil Steril, 1959)

Freqncia

% de Gravidez

Tabela 15.3
Taxa Cumulativa de Gravidez em Nulparas Tempo
(Seibel MJ Fertil Steril, 1982)

Tempo

% de Gravidez

6 meses

50%

10 meses

75%

15 meses

87,5%

Tabela 15.4
Taxa Cumulativa de Gravidez em Multparas Tempo
(Seibel MJ Fertil Steril, 1982)

<1

17%

Tempo

31%

3 meses

50%

45%

6 meses

80%

54%

Tabela 15.2
Taxa Cumulativa de Gravidez Idade da Mulher
em Um Ano (Gutmacher AF JAMA, 1956)

Idade (anos)

% de Gravidez

% de Gravidez

Com base nestes dados, recomenda-se iniciar a investigao de um casal com queixa de dificuldade para
engravidar aps um ano de coito sem anticoncepo se a
mulher tiver menos de 35 anos e aps seis meses em
mulheres mais velhas.
A demanda por tratamentos para infertilidade vem crescendo, e isto se deve aos seguintes fatos:

20 a 24

86%

25 a 29

78%

1. As mulheres, por vrias razes, vm retardando a maternidade.

30 a 34

63%

2. Alta prevalncia de doenas sexualmente transmissveis.

35 a 39

52%

3. Maior acesso informao sobre os tratamentos disponveis.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

CAUSAS E AVALIAO GERAL

ose se transforma no espermatozide e ganha, ento, o epiddimo o qual percorre em 12 a 21 dias.

De acordo com Speroff, as causas de infertilidade podem ser divididas em:

O espermograma o exame para avaliao do fator masculino e os parmetros considerados normais pela OMS so:

1. Fator masculino: 35%.

Volume: 2,0 mL.

2. Fator tuboperitoneal: 35%.

PH: 7,2 a 7,8.

3. Disfuno ovulatria: 15%.

Motilidade: 50% com motilidade progressiva.

4. Infertilidade sem causa aparente: 10%.


5. Outros: 5%.
Quando se considera apenas a infertilidade feminina,
h envolvimento do fator ovariano em 40% dos casos, do
fator tubo peritoneal em 40%, infertilidade sem causa aparente em 10% e causas variadas em 10%.
A propedutica do casal infrtil deve ser completada o
mais rpido possvel de modo a minimizar o desgaste emocional destes casais.
A anamnese deve conter dados sobre freqncia de
relaes sexuais, histria menstrual, das gestaes anteriores, de doenas sexualmente transmissveis, de cirurgias
sobre rgos plvicos e de hbitos (uso de drogas lcitas e
ilcitas, exerccio fsico intenso etc.).
O exame fsico deve incluir peso, altura, aferio de
presso arterial, palpao da tireide e exame ginecolgico
e de mamas.
Alm dos exames complementares especficos, que sero discutidos mais adiante, devemos realizar sorologias
para toxoplasmose, citomegalovrus, hepatite B, rubola,
herpes simplex e HIV e orientar o casal quanto s formas de
preveno e tratamento de condies que possam afetar
negativamente a gestao.
indicado tambm iniciar a suplementao de cido
flico, para reduzir o risco de malformaes do tubo neural.
Os exames complementares especficos para investigao dos fatores masculino, ovariano e tuboperitoneal devem
ser inicialmente:
Espermograma.
FSH e estradiol basais (terceiro dia do ciclo) em mulheres com mais de 35 anos, para avaliao da reserva ovariana (potencial reprodutivo dos folculos
remanescentes).
Ultra-sonografia seriada.
Dosagem de progesterona plasmtica em torno do dcimo dia ps-ovulao (orientada pela histria menstrual ou quando possvel pela ultra-sonografia seriada).
Histerossalpingografia.

Fator Masculino
Os espermatozides so produzidos nos tbulos seminferos sob o estmulo combinado do FSH e da testosterona.
A transformao de espermatognias em espermatozides
dura 74 dias. A espermatognia sofre diviso mittica para
se transformar em espermatcito, que por processo de mei-

122

Morfologia: 50% de formas normais. Atualmente


muito utilizado o critrio estrito de Kruger, para avaliao
da morfologia, mais rigoroso (normal acima de 14% de formas normais).
Leuccitos: < 1.000.000/mL
O espermograma pode variar em amostras diferentes e
recomenda-se que com resultados anormais o exame seja
repetido com intervalo mnimo de 21 dias entre uma coleta
e outra.
A avaliao dos homens com espermograma alterado
deve considerar:
Histria de cirurgias anteriores:
Correo de criptorquidia: mesmo quando unilateral e realizada precocemente, est associada a alteraes na densidade de espermatozides.
Cirurgias sobre o colo vesical: podem levar ejaculao retrgrada.
Hernioplastia inguinal: pode ocorrer ligadura acidental do canal deferente.
Uso de drogas e medicaes:
lcool, maconha, cafena e nicotina so considerados gonadotxicas.
Cimetidina, espironolactona, sulfazalazina, esterides
anabolizantes, eritromicina, tetraciclina, metildopa,
reserpina, phentolamina e agentes quimioterpicos podem diminuir o nmero de espermatozides.
Presena de varicocele:
a mais comum das alteraes anatmicas. Est
presente em aproximadamente 40% dos homens
infrteis e ocorre com maior freqncia esquerda.
No se sabe exatamente o mecanismo atravs do
qual altera a qualidade do smen, porm acredita-se
que seja devido elevao da temperatura testicular
e ao refluxo de toxinas atravs das veias renais e da
veia adrenal esquerda.
O tratamento cirrgico da varicocele est associado
a uma taxa de gravidez de 30% a 35%, porm
difcil avaliar e prever os resultados deste procedimento. Atualmente, recomenda-se recorrer a tcnicas de reproduo assistida e no indicar tratamento
cirrgico em pacientes assintomticos.
Presena de alteraes endcrinas:
Alteraes na qualidade e quantidade do smen e
baixos nveis de testosterona, apesar de raras, devem ser investigadas:

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

a. O hipogonadismo hipogonadotrfico. Em geral


responde ao tratamento com gonadotrofinas injetveis, exceto nos casos determinados por hiperprolactinemia, que tambm pode estar associada
impotncia. Nestes casos deve ser feito estudo
da sela turca, preferencialmente atravs de ressonncia nuclear magntica, para diagnstico e
avaliao de tumores secretores de prolactina. O
tratamento visa reduo do tumor e restabelecer nveis normais de prolactina, e em geral
feito com agonistas da dopamina (bromoergocriptina ou carboergolina).
b. O hipogonadismo hipergonadotrfico. Est associado falncia gonadal e h indicao de realizar o caritipo, para diagnosticar anomalias
cromossmicas como sndrome de Klinefelter.
Trauma, radiao, orquite e doenas auto-imune
tambm so causadoras de falncia testicular.
Estes casos no respondem a tratamento e devem ser
referidos para FIV com ICSI (fertilizao in vitro com injeo intracitoplasmtica de espermatozides), quando for
possvel obter espermatozides maduros atravs de puno
do epiddimo ou de puno ou bipsia de testculo.

Fator Ovariano
A anovulao e alteraes da funo ltea ocorrem em
aproximadamente 40% das mulheres infrteis. importante no s identificar condies anormais relacionadas ao
processo da ovulao, mas, tambm, o momento em que ela
ocorre, uma vez que o ocito permanece vivel no trato genital feminino por, no mximo, 24 horas aps sua liberao.
Os mtodos para diagnstico da ovulao e das alteraes de funo ltea, com exceo da ultra-sonografia seriada, baseiam-se na produo de progesterona pelo corpo
lteo aps a ecloso do folculo. So eles:
Dosagem de progesterona. Deve ser realizada no 24o
dia do ciclo (considerando-se um ciclo padro de 28
dias) ou no dcimo dia aps a provvel ovulao, calculada pela durao mdia dos ciclos ou orientada pela curva de temperatura basal ou pela ultra-sonografia seriada.

Bipsia de endomtrio. Deve ser realizada de dois a


trs dias antes da data provvel da menstruao. A
histologia do endomtrio tem correlao com a produo de progesterona pelo corpo lteo e, at h pouco tempo, era considerada o mtodo de eleio para
diagnstico da ovulao. Atualmente, a ultra-sonografia seriada e a dosagem srica da progesterona
substituram a bipsia, que, por ser um mtodo invasivo, ficou restrita a casos especiais.
Ultra-sonografia seriada. A ultra-sonografia demonstra a presena do folculo dominante e seu desenvolvimento. Este, ao romper-se, diminui de volume e d
lugar ao corpo lteo com caractersticas ultra-sonogrficas prprias. Pode-se, tambm, observar pequena
quantidade de lquido livre na pelve.
A monitorao do desenvolvimento folicular deve ser
feita a partir do 11o dia do ciclo, para documentar a ovulao em ciclos espontneos e programar o coito, ou em ciclos
medicados, para avaliar a adequao do tratamento e programar as intervenes propostas (coito programado, inseminao intra-uterina ou aspirao dos folculos para FIV).
O folculo dominante cresce em torno de 2 mm/dia e
se rompe quando atinge dimetro entre 20 e 25 mm.
Defeito da fase ltea: uma causa rara de infertilidade
e de abortamento precoce. Suspeita-se de insuficincia ltea quando a progesterona srica inferior a 10 ng/mL no
dcimo dia ps-ovulatrio. A CTB tambm pode sugerir insuficincia ltea quando a temperatura permanece elevada
por menos de 11 dias.

Fator T
uboperitoneal
Tuboperitoneal
O fator tuboperitoneal est envolvido em 30% a 40%
dos casos de infertilidade. As leses tubrias so, mais freqentemente, seqelas de doenas sexualmente transmissveis como a infeco por Chamydia trachomatis e Neisseria
Gonorrehae, porm podem tambm ser conseqncia de
tuberculose genital ou de cirurgias plvicas anteriores.
Estas mesmas condies esto associadas formao
de aderncias que podem alterar a relao anatmica da
trompa com o ovrio, impossibilitando ou dificultando a captao do ocito.

Nveis de progesterona superiores a 3 ng/mL so indicativos de ovulao, porm somente nveis acima de 10 ng/mL
permitem concluir que a funo ltea normal.

A endometriose plvica outra doena que tambm


pode alterar a anatomia da pelve e impedir a entrada do
ocito na trompa.

Curva de temperatura basal (CTB). A progesterona


produzida pelo corpo lteo exerce ao termognica
no hipotlamo, provocando aumento da temperatura
corprea em torno de 0,3o C aps a ovulao. Este aumento permanece por 11 a 16 dias. A elevao da temperatura por menos de 11 dias sugere insuficincia do
corpo lteo e por mais de 16 dias, gravidez.

A histerossalpingografia o primeiro exame a ser realizado para avaliao das trompas. realizado entre o sexto e
11o dia do ciclo, e consiste da injeo de contraste iodado
sob presso atravs do colo, na cavidade uterina e trompas.

A temperatura deve ser aferida pela manh a partir do


primeiro dia do ciclo e anotada em um grfico. A CTB
um mtodo de investigao da ovulao que apesar
de trabalhoso barato e nos permite, alm de identificar o provvel perodo ovulatrio, avaliar indiretamente
a funo ltea.

O procedimento acompanhado por fluoroscopia ao


mesmo tempo em que so feitas radiografias, demonstrando o preenchimento de todo o trajeto pelo contraste at sua
chegada cavidade peritoneal, quando as trompas esto
prvias (prova de Cotte positiva). Permite tambm avaliar os
contornos e o volume da cavidade uterina sugerindo a presena de plipos, miomas, sinquias e malformaes, bem
como o trajeto das trompas e a distribuio do contraste na
pelve, permitindo suspeitar de aderncias peri-tubrias.

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123

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A histerossonografia obedece ao mesmo princpio da


histerossalpingografia, porm o trajeto do contraste acompanhado pela ultra-sonografia at sua sada na cavidade
peritoneal. A desvantagem em relao histerossalpingografia que no fornece detalhes da arquitetura tubria,
limitando-se a definir se a trompa prvia ou obstruda.

Malformaes uterinas esto, freqentemente, associadas a abortamento de repetio. Seu diagnstico sugerido
por ultra-sonografia, histerossalpingografia e histeroscopia.
Em algumas ocasies pode ser necessrio realizar ultra-sonografia tridimensional ou ressonncia nuclear magntica
(RNM), para melhor estudar a anomalia.

A laparoscopia o exame ideal para estudo do fator


tubo peritoneal, atravs da visualizao direta das estruturas plvicas.

Questiona-se a importncia dos miomas como causadores de infertilidade, porm estudos realizados com mulheres submetidas a FIV indicam que miomas submucosos e
intramurais, que distorcem a cavidade uterina, esto associados com piores resultados. Assim, mulheres portadoras
de infertilidade e miomas submucosos ou intramurais com
distoro da cavidade endometrial teriam indicao cirrgica mesmo sem outros sintomas.

Esta tcnica permite realizar, ao mesmo tempo, se houver indicao, intervenes cirrgicas. Est indicada quando a histerossalpingografia mostra alteraes do contorno
ou do trajeto das trompas ou, ainda, se h evidncias de
doenas plvicas como tumores anexiais ou endometriose.
A indicao da videolaparoscopia nos casos de infertilidade sem causa aparente questionvel, uma vez que um
procedimento caro, invasivo e freqentemente no traz dados que modifiquem de modo relevante o tratamento.

Fator Cervical

As sinquias so causadas por intervenes como curetagem uterina e miomectomia, e por infeces. As primeiras podem ser tratadas cirurgicamente com bons resultados,
j as ocasionadas por infeco com destruio da camada
basal do endomtrio, como o caso da endometrite tuberculosa, causam esterilidade irreversvel.

O canal cervical o local onde os espermatozides so


armazenados, capacitam-se para fertilizar o vulo e de onde
so gradualmente liberados para o trato genital superior. O
muco produzido pelas glndulas da endocrvice no perodo
pr-ovulatrio protege os espermatozides do pH cido da
vagina e permite que aqueles com boa motilidade progridam
at o trato genital superior. A maioria das questes associadas ao fator cervical est relacionada quantidade e qualidade do muco cervical.

I NDUO DA OVULAO

O teste ps-coito (TPC) avalia a interao espermatozides-muco. Consiste no exame do muco cervical, no perodo pr ovulatrio, de 4 a 12 horas aps a relao sexual.
So levadas em considerao as caractersticas fsicas do
muco: quantidade, filncia (capacidade de ser distendido
entre duas lminas), cristalizao e quantidade de clulas,
assim como a quantidade de espermatozides mveis por
campo de maior aumento.

Nas pacientes portadoras de anovulao crnica e com


nveis normais ou elevados de estrognios, como as portadoras de sndrome dos ovrios policsticos, devemos sempre iniciar com citrato de clomifeno, por ser uma droga mais barata
e com menor ndice de complicaes. J para aquelas pacientes que devero submeter-se inseminao intra-uterina, ou
fertilizao in vitro, ou que so portadoras de hipogonadismo
hipogonadotrfico, est indicado o uso de gonadotrofinas.

Atualmente, o TPC vem sendo muito questionado como


fator prognstico na infertilidade, devido s dificuldades na
padronizao da metodologia e dos resultados. No entanto,
sua realizao rotineira nos permite avaliar a qualidade e
quantidade do muco cervical no perodo pr-ovulatrio, o
que essencial para uma adequada migrao dos espermatozides para o trato genital superior.

Nos casos em que o problema est associado hiperprolactinemia (anovulao ou fase ltea deficiente), estar
indicado o uso de dopaminrgicos como a bromoergocriptina ou a carboergolina).

As condies que esto comumente associadas a alteraes na produo do muco cervical so cirurgias prvias e
cauterizao sobre o colo uterino, infeco e uso de algumas medicaes como o citrato de clomifeno.
O tratamento do fator cervical depende da etiologia.
Quando possvel, corrigir a causa e restabelecer a produo de muco de boa qualidade; quando no, est indicada a
inseminao intra-uterina.

Fator Uterino
mais comum a associao do fator uterino com abortamento de repetio do que com infertilidade propriamente.

124

Atualmente, h uma variedade de drogas utilizadas para


induzir ovulao e a escolha de qual dever ser usada depende da causa da anovulao e de se pretendemos fazer
apenas a induo da ovulao e coito programado (isto ,
orientao do casal para ter relaes sexuais no perodo da
provvel ovulao) ou inseminao intra-uterina (IIU), ou
se pretendemos usar tcnicas de fertilizao assistida.

Citrato de clomifeno: uma substncia moduladora de


receptores de estrognios, com alguns efeitos agonistas e
outros antagonistas.
A ao principal do citrato de clomifeno se d no hipotlamo, estimulando a liberao de GnRH e, conseqentemente, de FSH pela hipfise. O FSH levar ao recrutamento
de uma populao de folculos que se desenvolvero at que
um assuma a dominncia, produzindo estradiol o suficiente
para desencadear o pico de LH, que levar maturao
final do folculo e ovulao.
A dose inicial deve ser de 50 mg do quinto ao nono dias
do ciclo. A ovulao pode ser documentada atravs de CTB,
ou de dosagem de progesterona na fase ltea ou, ainda,
atravs de ultra-sonografia seriada, devendo o primeiro exame ser feito no quinto dia aps a ltima dose da medicao.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Caso se observe um folculo maior que 20 mm pode-se esperar que a ovulao ocorra espontaneamente, ou ento administrar hCG (hormnio gonadotrfico corinico) na dose de
5.000 a 10.000 UI intramuscular, para desencade-la.
Caso a ovulao no ocorra, deve-se aumentar a dose
de 50 mg para 100 mg e depois 150 mg ao dia. Doses maiores que estas geralmente no sero eficazes em pacientes
que no responderam com 150 mg e devemos ento usar
outras medicaes.
Das pacientes tratadas com citrato de clomifeno, 80%
ovulam, porm s 40% engravidam, e 75% das gravidezes
ocorrem com doses entre 50 e 100 mg e nos trs primeiros
ciclos ovulatrios. A incidncia de gravidez mltipla de
8% e quase que exclusivamente de gemelares.
Atribui-se, principalmente, aos efeitos antiestrognicos do citrato de clomifeno no muco cervical e no endomtrio, as baixas taxas de gravidez. Tambm por esta razo, o
citrato de clomifeno no deve ser usado em pacientes sem
diagnstico de anovulao crnica, pois, alm de no ser
adequado, pode piorar o prognstico.
Caso no se tenha obtido gravidez em seis meses de
tratamento, deveremos pensar em outra abordagem.

Metformin
A obesidade e a hiperinsulinemia so caractersticas comuns nas portadoras da sndrome dos ovrios policsticos.
H muito se sabe que a reduo de peso melhora a resposta
de mulheres obesas ao citrato de clomifeno e parece que esta
melhora se deve reduo dos nveis de insulina. Observou-se
tambm restabelecimento de ciclos menstruais regulares e
gravidezes espontneas em mulheres diabticas anteriormente anovulatrias, com o uso do metformin.
Atualmente, uma droga recomendada para induo
de ovulao em mulheres com intolerncia glicose ou com
hiperinsulinemia (relao glicemia de jejum/insulinemia de
jejum < 4,5 e ou glicemia 2 horas aps ingesto de 75 g de
dextrosol >140 mg), podendo ser administrado isoladamente ou concomitante com o citrato de clomifeno.
A dose recomendada de 500 mg, trs vezes ao dia,
aps as refeies.
Dexametasona: a suplementao com dexametasona
na dose de 0,5 mg noite pode tornar ovulatrias pacientes
com S-DHEA elevado, que no responderam ao tratamento com citrato de clomifeno, provavelmente por bloquear o
pico noturno de ACTH.
O citrato de clomifeno deve ser reiniciado aps pelo
menos duas semanas em uso de dexametasona. A dexametasona deve ser mantida at que a ovulao acontea.

Agonistas da Dopamina
Bromoergocriptina
Indicada para as pacientes com anovulao ou insuficincia ltea associadas hiperprolactinemia ou galactorria.
Deve-se iniciar com meio comprimido de 2,5 mg ao deitar e

aumentar gradativamente conforme necessrio (comumente


2,5 mg duas vezes ao dia). Isto minimiza os efeitos colaterais
(manifestaes gastrointestinais, tonteiras, cefalia, astenia) e
melhora a adeso ao tratamento. Em caso de persistncia dos
pra-efeitos, pode ser administrado por via vaginal.
Carboergolina: um dopaminrgico mais bem tolerado
que a bromoergocriptina e pode ser administrado uma ou
duas vezes por semana apenas, na dose de 0,5 mg a 3 mg.

Gonadotrofinas
So usadas para induo de ovulao em pacientes que
no responderam ao citrato de clomifeno; em portadoras de
hipogonadismo hipogonadotrfico; para promover superovulao em portadoras de infertilidade sem causa aparente e em
mulheres que sero submetidas inseminao intra-uterina.
So medicaes de uso parenteral (intramuscular ou
subcutneo) de custo elevado e que podem levar a complicaes importantes como a gravidez mltipla e a sndrome
de hiperestimulao dos ovrios (SHO). Esta tem, como
distrbio bsico, o aumento da permeabilidade vascular, com
sada do lquido do espao intravascular para o espao intersticial, com conseqente hipovolemia e hemoconcentrao. Acredita-se que os altos nveis de estrognio sejam o
fator desencadeante, que levam a aumento da permeabilidade capilar. Em casos leves, as manifestaes so o aumento do volume ovariano e a distenso abdominal. Em
casos mais graves podem estar presentes a ascite, o derrame pleural, a hipovolemia e os distrbios hidroeletrolticos.
Nunca demais lembrar que antes de se iniciar o tratamento, a propedutica bsica de infertilidade deve ter
sido feita, e que a falncia ovariana contra-indicao absoluta ao uso destas medicaes.
Dispe-se, comercialmente, de hMG (contm LH e
FSH em propores semelhantes) e hCG, obtidos da urina
liofilizada; FSH, hCG e LH recombinantes. As gonadotrofinas recombinantes por sua pureza permitem o uso subcutneo, o que simplifica a aplicao.
H vrios protocolos propostos para a induo de ovulao
com gonadotrofinas, e todos eles requerem o acompanhamento do desenvolvimento folicular atravs de ultra-sonografia seriada. A dosagem de estradiol plasmtico tambm
pode ser utilizada para reduzir o risco de sndrome de hiperestimulao ovariana.
Normalmente, so necessrios de oito a 14 dias de tratamento. Inicia-se com 75 UI/dia. Realiza-se ultra-sonografia no oitavo dia de tratamento e caso no se observe resposta
adequada (presena de ao menos um folculo dominante),
aumenta-se a dose at que o folculo chegue de 18 a 20 mm
de dimetro, quando, ento, administra-se 10.000 UI de hCG
para desencadear ovulao. O casal deve ser orientado a
manter relaes sexuais dirias ou em dias alternados a partir da administrao do hCG e nas 48 horas seguintes.
O estradiol plasmtico deve estar entre 1.000 e 1.500
pg/mL no momento da administrao do HCG. Nveis acima
de 2.000 pg/mL esto relacionados com alto risco de desenvolver SHO e deve-se considerar o cancelamento do hCG.

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125

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

INSEMINAO INTRA-UTERINA (IIU)


Pode-se recorrer IIU nos casos de:
Fator cervical.
Inadequao sexual (ejaculao precoce, impotncia).
Fator masculino, porm so necessrios pelo menos
5.000.000 de espermatozides com movimentos progressivos/mL.
Infertilidade sem causa aparente.
A taxa de gravidez de aproximadamente 15% por
ciclo, quando se associa IIU e induo da ovulao com
gonadotrofinas.
A inseminao deve ser realizada aproximadamente
36 horas aps a administrao do hCG.

FER
TILIZAO IN VITRO (FIV)
ERTILIZAO
As indicaes de FIV se ampliaram muito decorridos
25 anos do nascimento do primeiro ser humano gerado por
FIV, quando foi realizada para tratar um caso de infertilidade por fator tubrio.
Atualmente so indicaes de FIV:
Fator tubrio.
Fator masculino (< 5.000.000 de espermatozides com
motilidade progressiva/mL).

A dose de gonadotrofinas usada , em geral, maior que


na induo de ovulao para coito programado ou para IIU,
iniciando-se com 225 a 300 UI/dia. O estmulo mantido
at que se obtenha desenvolvimento folicular satisfatrio,
quando ento se administra hCG.
Programa-se, ento, a aspirao dos vulos, para 34 a 36
horas aps o HCG por via transvaginal, guiada por ultrasonografia, o que feito em ambiente hospitalar sob narcose.
Os vulos so, ento, fertilizados e os embries transferidos para o tero materno em geral entre 72 e 80 horas
aps, com embries de oito a dez clulas.
A suplementao da fase ltea com progesterona essencial nas pacientes que fizeram uso de anlogos do GnRH.
Os resultados da FIV dependem principalmente da
idade da mulher. Assim, de acordo com dados do CDC
(Centers for Disease Control and Prevention), durante o ano
2000, nos EUA, foram realizados 71.556 ciclos de FIV, com
embries no congelados e vulos prprios. Considerando
apenas mulheres com idade inferior a 35 anos, 32,8% dos
ciclos resultaram em nascidos vivos, enquanto em mulheres
entre 40 e 41 anos, esta taxa foi de 10,1%.
A principal complicao da FIV a alta incidncia de
gravidez mltipla, o que eleva o risco gestacional e de prematuridade.
A taxa de gravidez mltipla de aproximadamente 30%
para gmeos e de 8% para multigemelares (trigmeos ou mais).

Falncia ovariana (com vulos de doadora).


Ausncia de tero.

B IBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT

Necessidade de diagnstico gentico pr-implantao


(PGD).

1.

Esterilidade sem causa aparente.


Os protocolos para induo de ovulao incluem o uso de
anlogo do GnRH, iniciado na fase ltea (do 21o ao 24o dia do
ciclo anterior) visando a impedir a ovulao precoce; ou o uso
de antagonistas do GnRH, que so administrados durante o
perodo do estmulo a partir do momento em que os folculos
atingem o dimetro mdio de 14 mm, com a mesma finalidade
de impedir o pico de LH endgeno e a ovulao, antes da
captao dos ocitos para fertilizao extracorprea.

126

2.

3.

4.

5.

Barad DH. Epidemiology of infertility. Infertility and reproductive medicine. clinics of North America. Vol. 2. Nmero 2. 1991.
CDC. Assisted Reproductive Technology Reports, 2000. Assisted Reproductive Technology Success Rates. Disponvel em:
http://www.cdc.gov.
Sachdev R, Seifer DB. Do uterine myomas cause infertility?
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Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology
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Taylor HS, Olive DL. Unexplained infertility: the role of laparoscopy. Infertility and Reproductive Medicine. Clinics of North
America; Vol 8. Nmero 4. 1997. pp. 603-611.

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16

Dor Plvica Crnica

Leonardo Sanches

I NTRODUO
Quando a dor plvica um sintoma de ginecopatia evidente, facilmente explicvel pelo exame plvico, que poder
evidenciar uma gravidez tubria, um mioma degenerado ou
uma endometriose plvica avanada, o fenmeno doloroso
apenas um sintoma entre outros, embora possa ser aquele
que tenha trazido a paciente consulta. Neste captulo,
interessa o quadro no qual o sintoma dor, dor abdominal
baixa ou dor plvica, de natureza crnica, principalmente
quando a sua interpretao difcil, constituindo o que se
chamou de dor plvica crnica de causa obscura.
O especialista deve fugir de duas possibilidades de erro
nesses casos. A primeira a de julgar que toda dor na pelve
de origem visceral numa mulher deva ter origem na genitlia interna. A segunda a de que qualquer anormalidade
percebida ao primeiro exame ou no curso de uma investigao deva ser imediatamente responsabilizada pela dor. A
prpria origem visceral pode ser difcil de afirmar, j que
afeces do sistema osteomuscular-ligamentoso podem gerar dor e, portanto, confundir o raciocnio clnico.
A participao de um componente emocional importante, no caso de dor plvica obscura (apangio das mulheres), tem sido admitida em numerosas publicaes, tanto
nas mais recentes como nas j antigas. A dor, inefvel, incompatvel e indemonstrvel, um fenmeno sensorial complexo, difcil de descrever. Sherrington dizia: Dor o
componente psicolgico de um reflexo imperativo de proteo. Mas, lembrando o que ocorre em pacientes com dor
intratvel submetidas lobotomia pr-frontal, importante
reformular esse conceito para: Dor a percepo de uma
ameaa com localizao corporal, e tambm a repercusso
emocional desta ameaa, distino fcil de exprimir em
ingls atravs dos termos pain e suffering.
Diversas teorias sobre os mecanismos de conduo,
filtrao e potencializao do estmulo doloroso so capazes
de esclarecer a maneira pela qual a sugesto, a ateno e as
emoes podem atuar sobre a percepo do estmulo visce-

ral, em especial naqueles quadros em que a paciente apreensiva e temerosa vigia suas sensaes plvicas no estado
que j foi chamado de introspeco plvica ansiosa.

A SPECTOS MUL
TIDISCIPLINARES
ULTIDISCIPLINARES
difcil sobreestimar a importncia da anamnese no
diagnstico da dor plvica crnica. atravs do dilogo que
se descobre o carter da dor, sua descrio, seus comemorativos, sua durao, sua cronologia, o que a faz melhorar e
o que a faz piorar, para onde se irradia, de onde se origina
e outros pormenores. A dor plvica crnica em mulheres
pode estar correlacionada com distrbios funcionais ou leses do sistema osteomsculo-ligamentar da pelve, da parte
baixa do aparelho digestrio, do trato urinrio, da genitlia
interna ou somente um sintoma a mais dentre outros de
doena sistmica. Por isso, seria aconselhvel que o ginecologista nesses casos no hesitasse em recorrer ao gastroenterologista, ao urologista, ao reumatologista, ao clnico geral ou a
algum capaz de avaliar o equilbrio emocional da paciente. O
ideal seria o trabalho de equipe entre os vrios especialistas.
O internista poder ajudar a esclarecer casos difceis,
como os de dor plvica por porfiria, hemocromatose, anemia drepanoctica, tabes, neuropatia diabtica, colagenoses
e saturnismo.
O gastroenterologista poder ajudar nos casos de colopatias funcionais, nas amebases, na tuberculose intestinal,
na actinomicose, no granuloma de corpo estranho, na enterite regional tipo Crohn, em carcinomas dos clons sigmide e reto. Os apndices epiplicos podem sofrer acidentes
vasculares, hemorragias e infartos por toro com necrose,
simulando uma apendicite ou uma diverticulite, obstrues
intestinais incompletas, s vezes progressivas, por hrnia,
aderncias ou volvo, ou por neoplasia podem ser encontradas. Alm da amebase, outras parasitoses podem excepcionalmente contribuir para a dor plvica como estrongilose,
tenase, ascaridase e giardase.
Gauss chamou a ateno para a inervao visceral a
partir da segunda, terceira e quarta razes sacrais, que so

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as mesmas para a genitlia interna e para o colo distal e o


reto plvico.
importante lembrar o exame parasitolgico das fezes
e, na anamnese, a presena de alteraes nos hbitos de
evacuao intestinal (diarria, tenesmo, constipao) ou no
aspecto das fezes (muco, sangue, fezes em fita) e a associao de sintomas como nuseas, vmito, flatulncia e clicas
com borborigmo.
O fator urolgico deve ser investigado sempre e com
mais cuidado quando a dor unilateral. Pode tratar-se de
uma cistalgia suprapbica por cistite primria (Huhner) ou
secundria inflamao de colo, vagina, tero ou anexos,
h de tratar-se de litase urinria, sobretudo se o pequeno
clculo ureteral est na altura da linha inonimada da pelve;
pode ter ocorrido a ligadura cirrgica do ureter, ou malformaes vasculares ou ureterais, como no ureter retrocavo
ou na sndrome da veia ovariana. Lembrar ainda a crise de
Dietl por angulao ureteral na ptose renal (emagrecimentos rpidos), a reteno urinria com transbordamento, a
pielite, a hidro e pionefrose, a tuberculose urinria e as neoplasias da bexiga. A uretra merece destaque especial e diversos autores salientam a importncia da uretrotrigonite
crnica como causa de dor plvica.
O ortopedista e o reumatologista podero encontrar a
soluo do caso ao diagnosticar, na rea plvica, miosites,
fibrosites, bursites, artrites, neoplasias sseas e musculares
e seqelas de trauma.
A lombalgia banal (low back pain), causa de consulta
em 50% dos pacientes que procuram um servio de reumatologia e certamente um resultado do esforo a que a bipedestao submete a parte mais baixa da coluna, foi no
passado atribuda com freqncia m posio do tero,
em especial retroverso uterina e s inflamaes ou neoplasias desse rgo. Muitas operaes inteis foram feitas com
esta justificativa.
Hoje, ao contrrio do que se pensa, muitas alteraes
da coluna lombossacra podem-se traduzir por dor plvica
crnica. Tem sido dado especial relevo debilidade ligamentar originada na gestao e parto, permitindo o deslizamento de L4 sobre L5 ou L5 sobre S1, a espondilolistese,
que s pode ser detectada pela radiografia de p, configurando o que foi denominado sndrome de instabilidade lombossacra na mulher, acompanhada de dor plvica e a
chamada cistite de urinas claras. A lordose lombar conseqente do uso do salto alto tambm ir conjugar-se ao longo
do tempo com o efeito dos microtraumas cotidianos do trabalho pesado, da marcha e da corrida. A situao se agrava
quando existe um membro inferior mais curto que o outro.
Assim, h casos de dor plvica crnica de localizao pouco
ntida e baixa intensidade que se curaram aps a correo
progressiva do comprimento da perna mais curta, com saltos de alturas diferentes nos dois sapatos. Tal diferena, a
ser medida de uma espinha ilaca superior ao malolo interno, s tem significado se for maior que 2 cm.

plvicas foram bem estudadas por Castao na Argentina e


Stajano no Uruguai. Outros autores apontam para o componente arterial, ou seja, arterites, espasmos vasculares e
at casos raros de aneurismas da artria ilaca interna.
Mas a maioria dos trabalhos refere alteraes na circulao de retorno, levando congesto das veias da pelve,
associada inflamao, ao espasmo da fibra muscular lisa, a
alteraes orgnicas dos nervos autnomos da pelve, disfuno neurovegetativa ou ao edema.
Deve-se dizer que a dor plvica crnica de causa obscura no um quadro nosolgico ntido, monoetiolgico,
como admitia, por exemplo, Taylor. Este acreditava que a
congesto vascular prolongada, por debilidade constitucional da parede venosa e excitao sexual demorada sem orgasmo, traria como conseqncia a formao de tecido fibroso
a nvel parametrial (sndrome de congesto-fibrose).
A congesto plvica tem sido descrita por vrios autores
como sndrome funcional, em que a dor plvica acompanhada de sinais e sintomas na dependncia de alteraes circulatrias na pelve. No exame fsico, o tero estaria aumentado e
suculento, o colo violceo, as trompas edematosas, haveria lquido seroso no fundo de saco de Douglas e ectasia venosa
com feixes tortuosos de veias dilatadas nos plexos uterinos, no
mesosalpinge e ligamentos infundbulo-plvicos.
Nesse contexto valorizar-se ia a presena de varizes
nos membros inferiores, vulva e nus, o aspecto edematoso
e violceo da vagina e do colo, corrimento aquoso por transudao e, em especial, a mobilizao dolorosa do tero
aumentado e amolecido, sobretudo ao estiramento dos ligamentos uterossacros (manobra de Martius). Na anamnese,
seria dado destaque investigao da atividade sexual,
mormente ausncia de orgasmo aps uma fase de excitao ertica.
Taylor reconheceu, aps anos de investigao, a importncia dos distrbios emocionais, tentando mesmo traar
um perfil de personalidade especial para a paciente com a
sndrome de congesto-fibrose. No entanto, o autor sempre
manteve um enfoque anatmico do problema, apegando-se
idia de que um distrbio emocional, por maior que fosse,
deveria provocar uma alterao visceral evidencivel para
que surgisse a dor plvica.
Nossa impresso de que, freqentemente, dor plvica e
disfuno sexual so encontradas simultaneamente na paciente com problemas na rea afetiva, sem que uma seja necessariamente causa da outra. As duas seriam expresses
diversas de um desequilbrio emocional que permeia e d colorido especial a toda a vida da paciente. Dois aspectos so
inseridos na existncia de uma mesma mulher, traduzindo
um desajustamento na maneira como a paciente sente o
seu corpo e se relaciona com ele. Lembrando as palavras de
Perestrello abordagem da pessoa e do seu adoecer com
tudo que o uso do infinitivo implica de processo que ainda
est acontecendo.

FATOR VASCULAR E CONGESTO PL


VICA
LVICA

C AUSAS GINECOLGICAS

Esses fatores sempre mereceram destaque como possveis implicados na gnese da dor plvica obscura. Varizes

Na paciente com queixa de dor plvica crnica, o esquema mental de que o especialista se serve comea pela

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pesquisa de afeces que ele sabe que podem causar tal


sintoma, umas evidentes ao exame, outras menos bvias, e
algumas mais raras. Se no encontra tais molstias, o especialista recorre aos exames complementares, como histerossalpingografia, curetagem uterina, culturas e outros
exames, inclusive o to usado e mal empregado ultra-sonograma plvico. Se nada encontrou, ele levanta, ento, a hiptese de distrbio emocional predominante, de congesto
plvica, ou melhor, rotula o caso como de causa obscura e
indica novas investigaes, dentre as quais a laparoscopia.
As causas fceis de evidenciar so: compresso ou degenerao de miomas uterinos, hematomtrio em hemitero sem
abertura para a vagina, piomtrio, neoplasias malignas genitais
em fase avanada, tumor ovariano complicado, processos inflamatrios plvicos crnicos e endometriose plvica.
Entre as causas menos evidentes encontram-se: adenomiose, miomas submucosos que podem infartar, infectar
ou torcer o pedculo, ou apenas que o tero tenta expulsar;
a ruptura durante o parto da base do ligamento largo ocasionando a sndrome de Allen-Masters; a gravidez ectpica
organizada; a endossalpingeose do corno uterino ps-salpingectomia. Deve-se mencionar, sem muita convico, as
aderncias plvicas.
Resta um grupo de pacientes em que nada se revelou
que pudesse ser responsvel pela dor. Isto no significa que
leses pequenas, imperceptveis ao exame clnico e aos exames complementares habituais, no possam estar entre as
causas. Algumas s sero descobertas pela laparoscopia.
Ainda assim, sero estas pequenas leses evidenciadas
pelo exame laparoscpico a causa, o primum movens da dor
plvica? Acreditamos que nem sempre, no necessariamente.

A SPECTOS PSICOLGICOS
Segundo Morris & O Neill, 50% das dores ginecolgicas tm um fundamento psicossocial. A tendncia de ver
a dor basicamente como um fenmeno perceptivo e, portanto, psicolgico. Assim, de acordo com Merskey (1978),
dor uma experincia desagradvel primariamente associada leso tecidual, ou descrita em termos de leso tecidual, ou ambas as coisas. Sternbach (1978) define dor como
um conceito abstrato que se refere a: uma sensao pessoal
de leso; um estmulo nocivo que anuncia leso existente ou
iminente; um padro de respostas que funciona como proteo ao organismo de algum prejuzo.
Fordyce analisa bem a diferena entre dor e sofrimento. Dor a experincia sensorial, a percepo de uma aferncia nociceptiva. Sofrimento a resposta afetiva negativa
gerada nos centros nervosos superiores pela dor e por outros estmulos, como perda de objeto amado, tenso, angstia, frustrao, impotncia etc.
Os behavioristas salientam que a dor primariamente linguagem, forma de comunicao ou pelo menos tentativa dela.
A dor plvica no um fenmeno isolado, mas deve ser
vista de modo mais abrangente, como uma experincia perceptiva e afetiva encaixada e relacionada ao total das vivncias passadas de cada paciente. Como linguagem, a dor

plvica pode exprimir apenas um pedido de ajuda ao mdico, justificando-se pela impossibilidade em que este se encontra de neg-la, uma espcie de passaporte para a ateno
e para a inteno do ato mdico.
Ela pode fazer parte do conjunto de estratgias que
cada pessoa usa para fazer face ao impacto das restries
do ambiente social satisfao de seus impulsos bsicos.
Assim, pode funcionar como meio de justificar a negao ou
represso da atividade sexual, como pode tambm deslocar
para a rea somtica, mais aceitvel, tenses internas oriundas de desejos ou pensamentos que a paciente no quer,
no pode ou no consegue aceitar.
Como disse Friederich: Se a paciente fosse capaz de
ver a relao da dor com seus problemas, para comear, ela
no viria ao consultrio; teria sido capaz de enfrentar e
resolver seus problemas bsicos. Da mesma maneira que
Picasso, quando lhe foi perguntado por que havia pintado
certo quadro, respondeu: Se eu soubesse por que, provavelmente no o teria pintado.
A dor manifesta, exprimida, que a nica dor de outrem que podemos conhecer, deve ser compreendida ao
mesmo tempo no seu aspecto sensorial discriminativo (ligado conduo pelos feixes espinotalmicos), no aspecto
motivacional afetivo (reao de averso e fuga ligada ao
sistema lmbico e formao reticular) e no aspecto cognitivo-avaliativo (interpretao em termos de experincias
passadas pelo crtex frontal), por trs do qual est a idia de
incapacitao e morte.
Na relao mdico-paciente, a queixa de dor significa
basicamente um pedido de auxlio, e o mdico para a paciente uma me simblica, que pode cur-la. Por outro lado,
a necessidade de pedir auxlio pode-se manifestar como
dor, uma vez que essa tenha sido uma maneira eficaz em
vivncias anteriores para obter a ajuda desejada.
Num contexto analtico, a dor plvica poderia exprimir
um desejo no-consciente, a defesa contra este desejo ou
ambos ao mesmo tempo, podendo tambm ser vista como
sintoma de converso em tentativa de estabelecer um dilogo, uma comunicao com o mdico, com o qual se estabelece uma relao simbolicamente parental, com reflexos
inconscientes positivos e negativos. Todos ns conhecemos
pacientes hostis, cuja recusa em melhorar vivida como um
triunfo sobre a impotncia do mdico.
Tambm necessrio que o especialista esteja em guarda contra suas reaes, entre elas a frustrao e o sentimento de culpa diante do sintoma que resiste ao tratamento,
desafiando a auto-imagem de onipotncia e gerando azedume e impacincia inexplicveis em termos racionais.
importante ver a dor plvica crnica no contexto da
biografia da paciente, e no como um episdio isolado. Como
disse Pilowsky: Seria tolo pretender compreender um fenmeno to complexo como a dor sem tomar em considerao
sua interao com a personalidade total, j que devemos ver
o indivduo como um sistema psicobiolgico dentro do qual
foras inatas e ambientais interagem, competem e devem ser
reconciliadas no interesse do funcionamento adaptativo.

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Um dualismo esquemtico orgnico-psicognico no


trar muitos resultados satisfatrios no manejo clnico dessas pacientes, como tem sido demonstrado pelo insucesso
da abordagem puramente psicanaltica em vrios casos de
dor plvica crnica, por vrios autores.
O mdico de modo geral tem-se empenhado em demonstrar que, por mais bvia que seja a presena de fatores
psicolgicos num determinado caso, devem estar presentes
causas orgnicas. De acordo com Pilowsky, o perigo de
deixar essas causas passarem deve ser freqentemente sublinhado, bem como salientado o fato de que a dor indicao precpua de cuidados de sade.
Ora, se a dor representa importante papel no aprendizado da infncia, para o adulto mais do que um papel
bsico de proteo, ao indicar a necessidade de afastar-se
de fonte de perigo e de ameaa de leso. essencial para a
criana a reao dos pais dor, dando-lhe consolo, ateno e
cuidado. Ao mesmo tempo, a dor que seus pais so capazes
de lhe infligir para obter um comportamento aprovado far
permanecer no adulto a associao dor-expiao-culpa.
Mais importante que tudo isso a imitao das atitudes
parentais na reao dor, em especial a reao afetivoemocional dos pais prpria dor e s dos filhos. Estas memrias antigas da dor em experincias infantis poderiam,
pelo menos em parte, explicar a tendncia dor de certas
pacientes (pain-prone patient de Engel, vocao para o pathos
de Perestrello).
Do ponto de vista estritamente psicodinmico, a dor
plvica pode estar associada satisfao ou frustrao de
impulsos bsicos (sexualidade, agressividade e dependncia) e a vinculao dor-erotismo evidente nos indivduos
em que a satisfao sexual s total se existir dor, seja
sentida, seja inflingida.
A pelve, plo da feminilidade, pode ter sido escolhida
por um mecanismo de rejeio da condio de mulher. Em
muitas pacientes, a dor plvica crnica foi considerada como
constituinte de uma reao de converso, ou seja, de transformao em sintoma somtico de desejos, impulsos e/ou
fantasias inconscientemente reprimidos na expectativa de
exprimir uma tentativa de dilogo entre quem se queixa e
quem ouve. Como sintoma de converso, a dor plvica pode
tanto exprimir desejo como tambm defesa contra o desejo
e, freqentemente, ambas as coisas.
A tendncia para continuar usando a expresso corporal depois da infncia estaria, nesses casos, na dependncia
da imaturidade emocional dos neurticos. A atitude da paciente, face dor crnica de que se queixa, ento claramente paradoxal. Ela pode deixar o clnico perceber uma
defasagem entre a queixa e a atitude, pode exibir uma falsa
indiferena face aos problemas essenciais da existncia e
no se preocupa muito com o que pode causar a dor. J nas
pacientes em que a depresso acompanha a dor plvica, a
atitude face dor muito mais angustiada e a fixao na
queixa fsica pode mascarar a depresso.
Para um terceiro tipo de paciente, a hipocondraca fbica, a dor sinal de doena grave, quem sabe de cncer, e
a reao de medo, averso e angstia intensa. Mas a cana-

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lizao para a pelve de ameaas e perigos internos permite a


estas pacientes viver melhor com a dor do que sem ela.
Delaney chamou a ateno para a hiptese de que a dor
crnica possa representar uma defesa contra a psicose.
Conforme Friederich, se o mdico compreender que uma
paciente pode estar desejando mais um relacionamento do
que a cura da dor, que pode deix-la merc da depresso
e at do suicdio, j no se sentir to culpado de no conseguir melhorar a queixa.
O que pode estar lucrando a paciente, consciente ou
inconscientemente, com a sua dor plvica?
Desde a infncia, a dor significa, ao lado de sofrimento,
algum lucro ou vantagem. Ela pode ganhar a sensao de
estar pagando as suas culpas, em penitncia. Pode justificar
negar-se relao sexual que no deseja. Pode ganhar uma
vantagem de situao na famlia, negar-se a certos trabalhos ou ter uma carta mais alta no pequeno jogo pelo domnio e pelo poder. Pode ganhar a ateno e o carinho de
familiares e de mdicos. Pode ganhar o prazer de demonstrar que mdicos, como pais, so ineficazes e no sabem
ajud-la. Pode simplesmente ganhar o direito de receber
um salrio sem trabalhar. E tudo isto pode ser inconsciente.
Algumas pacientes que vivenciam uma cirurgia plvica
como uma castrao punitiva, penitncia maior que a dor,
podem melhorar aps as mais variadas intervenes cirrgicas. Mas, raramente, o benefcio persiste por mais de alguns meses. O sucesso deveu-se apenas ao que Michel
Wolfromm chamou de psicoterapia do gesto.
Resumindo, nossa opinio de que a avaliao de componentes anmicos no estudo da paciente com dor plvica
crnica deve ser cuidadosa e feita simultaneamente com
investigaes de outros fatores ditos orgnicos. No deve
ser deixada para uma fase final depois de negativos todos os
resultados de uma pesquisa de fatores somticos, cuja existncia no ir nunca negar a participao afetivo-emocional, consciente e inconsciente. At uma fratura de fmur
tem repercusses psicossomticas e nada no organismo
humano puramente psicolgico ou exclusivamente somtico. O erro est na profundidade da distino.
Analisando estas inter-relaes, podemos distinguir
quatro situaes distintas:
Repercusso emocional de leso orgnica grave, com a
agravao da dor, cuja avaliao ser alterada pelo pano
de fundo das vivncias passadas, medos, lembranas,
conflitos e associaes.
Leso plvica mnima, que numa paciente tranqila originaria sensao de desconforto que no seria identificada como dor, mas que ampliada pela paciente
angustiada por mecanismos diversos j descritos, traduzindo-se como dor.
Dor plvica crnica em pacientes sem nenhuma leso orgnica por distrbios funcionais passveis de demonstrao
objetiva (clon irritvel, congesto plvica crnica).
Quadro sem leso orgnica nem distrbio funcional
demonstrvel da chamada dor psicognica pura, como
foi descrito por Engel, Walters e por Bradley.

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A SPECTOS PROPEDUTICOS
A ultra-sonografia plvica , possivelmente, o exame de
imagem mais acessvel ao ginecologista. Permite o estudo
da cavidade uterina e eventuais alteraes no percebidas
no exame clnico.
A ressonncia magntica da pelve de grande valor,
principalmente para o diagnstico das malformaes uterinas e de adenomiose. A grande limitao para seu uso o
alto custo do exame.
A histeroscopia no deve ser realizada rotineiramente,
mas somente quando houver indicao precisa de avaliar a
cavidade endometrial.
A laparoscopia surgiu como a grande esperana de esclarecer os quadros ditos obscuros. Feita de rotina em 86
pacientes com queixa de dor plvica crnica sem causa aparente, constatamos que somente em dez delas (11,6% das
pacientes) o diagnstico laparoscpico foi de pelve normal;
23 pacientes tinham aderncias plvicas e restos de processo inflamatrio anexial; 17 tinham dilatao venosa (varizes plvicas); oito tinham endometriose insuspeitada
clinicamente; seis apresentavam aspectos de tuberculose
genital provvel; trs possuam tumores de ovrio enquanto
outras duas tinham sndrome de Allen-Masters. Uma paciente tinha mioma uterino possivelmente degenerado; outra, gravidez ectpica organizada; e, finalmente, uma
terceira, salpingite com coto tubrio aps ligadura. No foram considerados pequenos miomas ou pequenos cistos de
ovrio funcionais.
Pareceria, ao analisar esses resultados, que o diagnstico de dor plvica sine matria seria conseqncia da falta
de exatido dos meios propeduticos usados, corrigvel pela
laparoscopia, que deveria ser, ento, sempre indicada nesses casos.
Mas, investigando tambm a freqncia de dor plvica
em 96 pacientes submetidas laparoscopia por esterilidade
sem causa aparente, que foram escolhidas a partir dos achados laparoscpicos muito semelhantes ao do primeiro grupo,
verificou-se que as pacientes tinham aderncias com restos
de processo inflamatrio plvico, endometriose em estgios
comparveis aos do primeiro grupo, congesto e varizes, suspeita de tuberculose genital, ovrios fixos, hidrossalpinges
etc. interessante notar que 45 dessas pacientes no se
queixavam de dor ao exame ginecolgico nem referiam dor
espontnea em duas anamneses diferentes; 15 delas tinham-se
queixado de dor plvica e no acusaram dor ao toque bimanual repetido. Em seis casos o toque bimanual foi referido
como doloroso, embora a dispareunia fosse expressamente
negada, com vida sexual considerada satisfatria.

Logo, os achados laparoscpicos tm valor questionvel


e, na maioria das doenas associadas dor plvica crnica,
no h vantagem em realizar procedimentos laparoscpicos
diagnsticos ou teraputicos. preciso chamar ateno tambm para o fato de que muitas das doenas nas quais a
laparoscopia tem importncia no diagnstico e tratamento
so da esfera ginecolgica. Isso contribui para que o ginecologista tenha tendncia a considerar o mtodo como etapa
fundamental da propedutica. Entretanto, as causas de dor
plvica relacionadas aos tratos urinrio e gastrointestinal
so muito mais comuns do que as ginecolgicas.
Assim, a laparoscopia no essencial nem deve ser indicada de rotina na investigao. Da mesma maneira, outros mtodos endoscpicos como histeroscopia, colonoscopia
ou cistoscopia devem ser indicados criteriosamente, quando houver suspeita de doena visceral como causa da dor.

C ONCLUSES
Langeron (1972) refere que a conjuno de um terreno
psquico favorvel e de um ou mais elementos orgnicos gera
as condies favorveis para o aparecimento da algia plvica.
preciso corrigir a posio habitual do ginecologista que acha
que praticamente qualquer coisa que seja achada na pelve
pode explicar a dor plvica. importante considerar sempre a noo de somatrio dos diversos fatores, anmicos e
somticos, que se adicionam para elevar as aferncias sensoriais acima do limiar doloroso. A correo ou eliminao de
um s fator pode ser suficiente para diminuir o total da soma
sem que desapaream os outros fatores coexistentes.
Decorre de tudo que foi dito a necessidade de investigar clinicamente toda a paciente com dor plvica, inclusive
e simultaneamente como pessoa. Quando a terapia de um
fator isolado faz desaparecer o sintoma, muitas vezes esse
sucesso transitrio. Assim, aconselhvel que a dor plvica merea do ginecologista no s a abordagem multifatorial diagnstica, como ele j faz em casos de esterilidade,
mas tambm a multifatorial teraputica, e saiba aceitar com
equanimidade as limitaes de sua ignorncia.

BIBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT
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17

Colpites e Cervicites

Juraci Ghiaroni

I NTRODUO
As infeces do aparelho genital feminino so freqentes e podem ser causadas por diversos patgenos. As formas
clnicas desses quadros infecciosos so mltiplas, prprias de
cada agente etiolgico e do stio onde acontece a infeco.
Neste captulo, vamos abordar os aspectos das doenas inflamatrias e infecciosas que acometem o epitlio glandular do
colo do tero e o epitlio escamoso estratificado da vagina.

1. Nas condies de hipoestrogenismo (infncia e senilidade), a JEC est dentro do canal cervical, e a essa
situao damos o nome de reverso.
2. Sob forte influncia estrognica, como no menacme, e
durante a gestao. A tendncia que a JEC se faa fora
da ectocrvice. A essa situao damos o nome de everso.

Em outro captulo sero focalizadas as infeces ditas


altas, que comprometem o aparelho genital acima do orifcio interno do colo do tero.

Quando o mdico examina uma paciente que apresenta


everso no colo do tero o aspecto de uma mancha vermelha (mcula rubra) em torno do orifcio externo, e isso no
configura, obrigatoriamente, uma condio patolgica. , na
maior parte das vezes, uma variao anatmica normal.

A SPECTOS ANA
TMICOS
NATMICOS

A FLORA VAGINAL

Abaixo do orifcio interno do colo do tero encontramos dois tipos de epitlio: o epitlio escamoso estratificado,
que reveste a vagina e a ectocrvice, e o epitlio glandular, que
reveste a endocrvice. O epitlio escamoso estratificado
composto por quatro tipos celulares que se dispem em camadas (por isso, extratificado). No epitlio glandular, h
trs tipos celulares, mas seu arranjo em uma nica camada (colunar).

A vagina uma cavidade virtual na maior parte do tempo,


uma vez que as paredes anterior e posterior esto em contato.

O epitlio escamoso mais resistente ao atrito do coito


e no produz qualquer secreo. Sua espessura dependente dos estmulos hormonais, e mais espesso quando h
maior produo de estrognio. O epitlio glandular mais
fino, mais vermelho a olho nu e mais frivel. ele que
secreta o muco cervical, que desempenha papel importante
na fecundao. O ponto em que esses dois epitlios se encontram chamado de juno escamo-colunar (JEC).

Nas meninas pr-pberes, na ausncia fisiolgica de


estrognio, no h contedo vaginal.
Quando comea a produo de estrognio a vagina se
torna mida, s custas da produo de muco cervical e do
transudato que se faz nas paredes vaginais; passa a haver
uma flora vaginal prpria, caracteristicamente formada pelos bacilos de Doderlein, que processam o glicognio em
cido ltico e mantm o pH vaginal cido (4,5).
Ao longo do menacme, esta ser a flora caracterstica;
outras bactrias podem coexistir no meio vaginal, algumas
potencialmente patognicas, sem que isso seja indcio de
infeco. O meio vaginal , portanto, contaminado.

Chamamos de colo ideal ou colo padro aquele em que


os dois epitlios se encontram na altura do orifcio externo
do colo.

exceo de alguns microorganismos, cujo achado ser


sempre patolgico, difcil caracterizar o que uma flora
normal.

Essa situao, no entanto, relativamente pouco encontrada, uma vez que o ponto de encontro desses dois
epitlios muda de posio ao longo da vida, sob influncia
das variaes hormonais fisiolgicas, a saber:

Os exames de cultura de vagina tm, portanto, indicaes restritas e devem ser utilizados sempre de forma direcionada, em meios especficos, quando o mdico procura
um determinado microorganismo.

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Listamos na Tabela 17.1. os principais microorganismos encontrados na vagina.

Cabe lembrar que sinais de inflamao na vulva, na


ausncia de corrimento e de patgenos vaginais, tm como
causas mais provveis os processos alrgicos.

Tabela 17.1
Composio Habitual da Flora Vaginal
em Mulheres no Menacme

Vejamos separadamente os quadros mais comuns.

Microorganismo

Concentrao

Lactobacilos acidfilos
facultativos, produtores
de H2O2

105 a 106 unidades


formadoras de colnias
(UFC)/g de fluido vaginal

Aerbios facultativos:
Staphylococcos epidermidis
Streptococcos spp.
Gardnerella vaginalis

10 a 105 UFC/g
de fluido vaginal

Anaerbios:
Prevotella spp. (Bacterides spp).
Peptostreptococcos spp.
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum

Aspectos Gerais
O agente etiolgico na maior parte dos casos a Candida
albicans.
Sobel estima que a prevalncia desta infeco seja de
5% a 15%, dependendo da populao estudada. De 70% a
75% das mulheres vo apresentar um episdio de candidase vaginal durante a vida; em 40% a 50% dos casos, haver
uma recidiva; cerca de 5% das mulheres adultas apresentam quadro de candidase vulvo vaginal (CVV) recorrente,
de difcil tratamento.
Em 85% a 90% dos casos, o fungo isolado na vagina a
Candida albicans; segue-se a (Torulopsis) Candida glabrata.

O SINTOMA CORRIMENTO
A queixa de corrimento extremamente freqente
nas consultas ginecolgicas, seja como queixa principal, seja
referida na anamnese dirigida.
O mdico deve ter em mente que nem sempre essa
queixa traduz um quadro patolgico.
Em crianas uma queixa comum, sem que na verdade haja secreo vaginal. Urina, suor, manchas na calcinha levam interpretao, pela me, de que h contedo
vaginal. Na maior parte das vezes no h.
Na fase adulta, as variaes ao longo do ciclo menstrual fazem com que as caractersticas do contedo vaginal
se alterem, espelhando o estmulo hormonal predominante
no momento: mucorria, no meio do ciclo; contedo mais
espesso e abundante na fase pr-menstrual, sempre sem os
sintomas que traduzem inflamao celular.

C OLPITES
Colpite o processo inflamatrio que acomete o epitlio
escamoso estratificado que reveste as paredes vaginais e a
ectocrvice.
Os sintomas mais comuns nos casos de colpite so:
corrimento, odor, prurido e ardncia na vulva e vagina.
Muitas vezes possvel identificar o microorganismo
responsvel pelo quadro patolgico. Os mais comuns so:
Candida albicans (fungo), bactrias anaerbias e Trichomonas
vaginalis (protozorio flagelado).
Algumas vezes no possvel identificar um agente,
mas preciso utilizar a propedutica adequada disponvel
para assegurar paciente se existe ou no um desequilbrio
da flora vaginal.

134

Colpites por Fungos

O quadro clnico da infeco causada por ambas semelhante, mas parece que a Candida glabrata mais resistente aos tratamentos conhecidos.
Estudos de prevalncia mostram que em pelo menos
20% das mulheres saudveis, assintomticas, a Candida spp.
pode ser isolada da vagina.
Discute-se a importncia do aparelho gastrointestinal
como fonte de reinfeco nas mulheres que apresentam
CVV recorrente, embora se aceite que esse pode ser o stio
inicial de todas as infeces.
Apenas 20% dos parceiros de mulheres com CVV apresentam colonizao no pnis pelo fungo. A via sexual, portanto, no parece ser importante na transmisso da doena.
No se sabe qual o mecanismo que transforma uma
colonizao assintomtica em vulvovaginite por cndida; da
mesma forma no h uma explicao para o fato de algumas
mulheres sofrerem de candidase vulvovaginal crnica.
Certamente os mecanismos imunolgicos e a hipersensibilidade de cada mulher tm grande influncia na evoluo do binmio colonizao assintomtica/doena.

Fator
es Pr
edisponentes
Fatores
Predisponentes
A candidase vulvovaginal ocorre caracteristicamente
no menacme; excepcionalmente rara em crianas e sua
ocorrncia aps a menopausa est diretamente relacionada
ao uso de terapia de reposio hormonal.
De modo geral, todas as situaes que levam ao aumento do glicognio no epitlio vaginal, ou a um desequilbrio da flora vaginal, ou ainda a uma queda na imunidade
celular da mulher, facilitam o aparecimento de candidase
vulvo-vaginal.
Seguindo esses critrios, tm sido identificados como
fatores predisponentes para candidase vulvovaginal:

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Gestao: aumento dos nveis de esterides sexuais e


mais glicognio nas clulas; possvel tambm que as
altas concentraes de estrognios aumentem a capacidade de adeso do fungo s clulas da mucosa vaginal.
Contracepo hormonal: embora classicamente se associe o aumento da CVV ao uso de esterides sexuais,
h evidncias na literatura de que a colonizao por
Candida albicans maior nas usurias de outros mtodos contraceptivos quando comparadas a mulheres que
no fazem contracepo.
Diabetes mellitus: a colonizao por Candida albicans
mais freqente em mulheres diabticas.
Antibiticos: freqente o aparecimento de sintomas
de CVV na vigncia do uso de antibiticos de amplo
espectro. No entanto, a grande maioria das mulheres
com CVV no est usando antibitico quando a doena se manifesta. possvel que somente mulheres colonizadas com espcies mais virulentas de fungo
apresentem esse risco aumentado de desenvolver CVV
ao usar antibiticos.
Imunossupresso: por se tratar de infeco oportunista, situaes que levem a estados de imunossupresso,
como uso de corticosterides, quimioterapia e doenas
que comprometem a imunidade, favorecem o aparecimento de CVV.
Fatores comportamentais: a infeco mais freqente
na fase da vida em que a atividade sexual se inicia e
mais intensa; parece lgico, portanto, atribuir papel
importante atividade sexual como fator predisponente. Sabemos que a Candida transmitida no ato sexual,
mas no se sabe ao certo qual a relevncia das prticas
sexuais e dos hbitos de higiene nos quadros de CVV.
Outros: fatores que favoream o aparecimento de reaes alrgicas na vulva ou causem uma alterao no
meio vaginal podem precipitar o aparecimento de CVV.
Os mais comuns so: roupas sintticas, roupas apertadas e mal ventiladas, uso de duchas vaginais, perfumes.
Na verdade, observamos na prtica que h sempre um
componente de hipersensibilidade no modo como a infeco se manifesta.

Manifestaes Clnicas
Habitualmente, o quadro clnico rico: prurido o sintoma mais freqente, embora no seja patognomnico. Corrimento branco ou amarelado sem odor, disria externa e
ardncia tambm so queixas freqentes. Caracteristicamente os sintomas se exacerbam na fase pr-menstrual e
melhoram quando a paciente menstrua, uma vez que o sangue menstrual alcaliniza o meio vaginal.
Ao exame, vamos encontrar graus variveis dos seguintes sinais: edema da vulva, leses resultantes do prurido,
hiperemia da mucosa vaginal, contedo vaginal aumentado, espesso, floculado.

Transcrevemos na Tabela 17.2 a classificao de Sobel


para os quadros de candidase vulvovaginal.

Tabela 17.2
Classificao de Candidase Vulvovaginal (CVV)

Simples

Complicada

Espordica/infreqente e

Recorrente ou

Sintomas leves a moderados e

Sintomas severos ou

Provavelmente por
Candida albicans e

Candida no albicans ou

Paciente no grvida

Paciente com alguma


intercorrncia como:
diabetes mellitus
descompensado, estado
geral debilitado,
imunossupresso

Sobel, 2001.

Diagnstico
Muitos trabalhos j mostraram que os sintomas no so
suficientes para estabelecer o diagnstico, pois so inespecficos e podem aparecer em outras infeces. O ideal que
a mulher no seja medicada sem que se estabelea o diagnstico de certeza.
Isso nem sempre fcil, pois a paciente tende a se automedicar.
Ao examinar a paciente, constatados os sinais e sintomas j descritos, a citologia a fresco costuma ser suficiente
para estabelecer o diagnstico: hifas so facilmente visualizadas em esfregao com hidrxido de potssio a 10%. O
nmero de hifas encontrado diretamente proporcional
gravidade dos sintomas.
O pH vaginal , habitualmente, em torno de 4,5. O
achado de pH superior a 5 aponta para outra etiologia: tricomonase, vaginose bacteriana ou infeco mista.
A citologia corada pelo mtodo de Papanicolaou no
deve ser usada para assegurar o diagnstico, podendo falhar em mais de 50% dos casos.
A cultura considerada o padro ouro, mas vale lembrar que h mulheres portadoras assintomticas.
Habitualmente a anamnese, o exame clnico, a medida
do pH vaginal e o exame a fresco so suficientes para fazer
o diagnstico.

Tratamento
Candidase Simples (Aguda, No-complicada)
Os azoles so drogas altamente eficazes para o tratamento da CVV, embora sejam basicamente fungistticos e
no fungicidas.

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A taxa de cura, representada por erradicao dos sintomas e cultura negativa para fungos fica em torno de 80%
a 90% com todos os azoles disponveis, usados por via vaginal. Os azoles de uso sistmico (cetoconazol, itraconazol e
fluconazol) aliam facilidade de uso um ndice de cura um
pouco maior, mas tm como inconveniente importante o
fato de serem potencialmente hepatotxicos, especialmente o cetoconazol.

mas da inflamao: no usar substncias que possam


causar reao de hipersensibilidade local e manter a
vulva livre de umidade.

Candidase Vulvovaginal Complicada


Na Gravidez

Apesar da alta eficcia dos tratamentos j citados, discute-se ainda qual o melhor esquema teraputico.

Todos os agentes tpicos podem ser usados durante a


gestao.

Na Tabela 17.3 listamos os principais esquemas teraputicos em uso.

O tempo de tratamento deve ser de pelo menos sete dias.

Na prtica, a paciente pode ser consultada a respeito


da via de tratamento preferida, observando-se os seguintes
cuidados:

As recidivas so freqentes durante a gestao.

Nos quadros mais severos, a melhora clnica pode demorar cerca de 48 horas com o uso da via oral exclusiva.
Os azoles usados por via vaginal podem causar sensao local de ardncia nas primeiras horas.
Os regimes curtos de tratamento, em dose nica, so
menos eficazes na candidase vulvovaginal complicada.
Alm do tratamento medicamentoso, importante observar alguns cuidados gerais que melhoram os sinto-

No devem ser usados azoles por via oral.

Recorrente
Define-se como CVV recorrente o aparecimento de
pelo menos quatro episdios comprovados em um ano.
O tratamento destes quadros difcil, pelas razes enumeradas abaixo:
1. As mulheres so portadoras assintomticas do fungo
na vagina.
2. Geralmente so espcies resistentes s drogas em uso.

Tabela 17.3
Esquemas mais Utilizados no Tratamento da Candidase Vulvovaginal

Droga

Apresentao

Dose

Uso tpico
Nistatina

100.000 U creme vaginal

1 aplicador, 14 dias

Clotrimazol

1% creme
100 mg vulo vaginal
100 mg vulo vaginal
500 mg vulo vaginal

5 g 7 a 14 dias
1 ao dia 7 dias
2 ao dia 3 dias
Dose nica

Miconazol

2% creme
100 mg vulo vaginal
200 mg vulo vaginal
1.200 mg vulovaginal

5 g 7 dias
1 ao dia 7 dias
1 ao dia 3 dias
Dose nica

Fenticonazol

2% creme

5 g 7 dias

Tioconazol

2% creme
6,5% creme

5 g 3 dias
Dose nica

Terconazol

0,4% creme
0,8% creme
80 mg vulo vaginal

5 g 7 dias
5g 3 dias
80 mg 3 dias

Uso oral
Cetoconazol

400 mg ao dia

5 dias

Itraconazol

200 mg

3 dias

Fluconazol

150 mg

Dose nica

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3. Na maior parte dos casos, no conseguimos identificar


nenhum fator que precipite a infeco.

As recomendaes que nos parecem realmente eficazes no que se refere profilaxia da CVV so:

4. Parece que os casos recorrentes se devem mais a fatores prprios da hospedeira do que a causas externas,
como virulncia do fungo, transmisso sexual ou reinoculao repetida.

Manter controle adequado da glicemia em mulheres


diabticas.

No h evidncias consistentes de que o tratamento


sistemtico do parceiro diminua o nmero de episdios na
mulher, a menos que haja culturas positivas no parceiro.
O tratamento deve ser feito inicialmente com um dos
esquemas normalmente utilizados. Depois, deve ser mantida uma dose diria at que a paciente fique assintomtica e
a cultura vaginal negativa.
Existem vrios esquemas supressivos, a saber: uso de
100 mg de cetoconazol ou ou fluconazol 100 mg, diria ou
semanalmente. Aps a parada do esquema, cerca de 50%
das pacientes apresentam novo episdio em curto intervalo
de tempo.
Atualmente, estudam-se outras alternativas teraputicas, a saber: dessensibilizao com antgeno preparado com
cndida; uso vaginal de cpsulas de 600 mg de cido brico
por 14 dias, uso de creme vaginal de fluocitosina.
Na nossa opinio, muitas pacientes so rotuladas de
portadoras de candidase vulvovaginal recorrente sem, na
verdade, apresentar a doena, o que acarreta insucesso no
tratamento e muita frustrao para a paciente.
A etapa mais importante do tratamento da candidase
vulvovaginal recorrente diagnosticar corretamente.

Candidase Vulvovaginal e AIDS


reconhecida a alta prevalncia de candidase oral,
esofagiana e vaginal em mulheres com AIDS.
Algumas observaes clnicas originaram a sugesto de
oferecer a pacientes que apresentem CVV recorrente o teste para deteco do HIV.
Sabe-se que freqentemente a CVV, mesmo recorrente,
ocorre com com nveis ainda elevados de CD4.

Quando for institudo tratamento com antibiticos para


portadoras de CVV recorrente, deve ser proposto um
esquema profiltico com fluconazol 150 mg via oral.
Usar de forma criteriosa as drogas disponveis para tratamento de CVV evitando, assim, o crescimento de casos de infeco por Candida no albicans.

Vaginose Bacteriana
Aspectos Gerais
A vaginose bacteriana (VB) um conjunto de sinais
e sintomas causados por um desequilbrio da flora vaginal, que leva a um predomnio de bactrias anaerbias e
Gardnerella vaginalis.
Antes de ser assim caracterizada, era estudada como
uma colpite inespecfica.
Gardner e Dukes, em 1955, descreveram com preciso
essa afeco e apontaram como agente causal o Hemophillus
vaginalis, posteriormente denominado Gardnerella vaginalis.
Conhecer bem este quadro tem grande importncia na
prtica da Ginecologia e Obstetrcia, pois, alm de sua alta
prevalncia, um importante fator de risco para vrios quadros de infeco puerperal e ps-operatria em Ginecologia.

Definio
Define-se vaginose bacteriana como um desequilbrio
da flora vaginal, com crescimento polimicrobiano no qual as
bactrias agem sinergicamente e causam sintomas, como
corrimento e odor ftido.
Do ponto de vista microscpico e bioqumico, caracteriza-se a vaginose bacteriana por:
Ausncia de Lactobacillus spp.
Concentrao aumentada de Gardnerella vaginalis.

No h uma conduta estabelecida, em relao solicitao da testagem para o HIV em pacientes co-CVV.

Concentrao aumentada de um grupo de bactrias


potencialmente patognicas.

O mdico deve seguir seus parmetros para o oferecimento da testagem independente de a mulher apresentar
ou no-CVV.

Poucos leuccitos
pH vaginal aumentado
Aumento das diaminas, poliaminas e cidos orgnicos.

Profilaxia

Epidemiologia

Evitar a prtica de sexo oral, suspender a contracepo


hormonal, assim como ingerir ou aplicar iogurte na vagina
so prticas descritas na literatura.

A VB muito freqente, e pode ocorrer em 45% das


mulheres.

Os esquemas de tratamento ditos supressivos no evitam a infeco aps a suspenso da medicao.

mais freqente em mulheres sexualmente ativas e os


parceiros de mulheres com VB tm cinco vezes mais chance de apresentar uretrite no-gonoccica.

A utilizao de lctobacilos em preparados vaginais parece uma alternativa promissora, mas as observaes clnicas ainda so limitadas.

No entanto, pode ser diagnosticada esporadicamente


em mulheres sem atividade sexual e crianas, o que nos leva
a crer que h outros meios de transmisso alm da via sexual.

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Quadro Clnico

Tratamento

Aceita-se que at metade das mulheres com VB no


apresentam nenhum sintoma.

A droga de escolha para o tratamento da VB o metronidazol, por via oral, na dose de 500 mg de 12 em 12 horas,
durante sete dias. H regimes alternativos, com eficcia
comprovada, que esto relacionados na Tabela 17.5.

O sintoma mais caracterstico a queixa de odor ftido


na vagina, que se agrava durante a relao sexual e aps a
menstruao (situaes em que o pH vaginal fica mais alcalino). A paciente tambm pode referir corrimento fluido,
amarelado ou acinzentado, habitualmente em pequena
quantidade. Geralmente no h sintomas de vulvite.

O tratamento extremamente eficaz em eliminar os


sintomas e sinais da infeco e a taxa de cura de 90% aps
quatro semanas. As recidivas no so raras.

Diagnstico
O diagnstico de VB se baseia no exame clnico e na
excluso de outras causas de infeco vaginal.
O aspecto da secreo pouco caracterstico: homognea, pequena quantidade, no aderida s paredes vaginais.
O teste das aminas, tambm chamado Whiff Test ou
Sniff Test, consiste em misturar uma gota da secreo vaginal com uma gota de KOH a 10%. Nos casos de VB, desprende-se um odor ftido, intenso, caracterstico.
Esse teste pode ser positivo tambm quando h colpite
por Trichomonas vaginalis, mas com menor intensidade.
No exame microscpico (citologia a fresco ou bacterioscopia da secreo vaginal), vamos encontrar: ausncia
de lactobacilos acidoflicos, poucos leuccitos, ausncia de
fungos ou tricomonas e as chamadas Clue cells, considerado
o achado mais caracterstico da infeco.
As Clue cells so clulas epiteliais provenientes da descamao vaginal que ficam com os bordos apagados devido
ao grande nmero de bactrias agregadas.
Embora caracterstico, no um achado imprescindvel para o diagnstico, podendo estar ausente em at 40%
dos casos.
O Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia recomenda que o diagnstico seja clnico, baseado no achado
de trs dos quatro parmetros relacionados adiante (Tabela
17.4). Com esta orientao, 90% dos casos, mesmo assintomticos, so diagnosticados. E a taxa de falso-positivos
no chega a 10%.

Tabela 17.4
Vaginose Bacteriana

Diagnstico Clnico
1. pH do fluido vaginal > 4,5

Apesar das evidncias de que a VB est ligada atividade sexual, at hoje o tratamento do parceiro no foi eficaz
em diminuir o nmero de recidivas.
O Ministrio da Sade, no Manual que normatiza o
tratamento das infeces de transmisso sexual, assim como
o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), no
preconiza o tratamento sistemtico do parceiro.
Na gravidez deve ser feito o rastreio e tratamento das
portadoras assintomticas.
Classicamente, o metronidazol tem sido evitado durante a gestao, embora acumulem-se na literatura evidncias de que seu uso incuo.
Optamos, durante a gestao, pelo uso da clindamicina
por via oral, na dose de 300 mg duas vezes ao dia, sete dias.

Tabela 17.5
Tratamento da Vaginose Bacteriana

Medicamento

Dose

Metronidazol

2 g via oral, dose nica


250 mg, 3 vezes ao dia 7dias
400 mg, 2 vezes ao dia 7 dias
500 mg, 2 vezes ao dia 7 dias
Gel vaginal a 0,75%, 5 g ao dia 7 dias
Gel vaginal a 0,75% 5 g duas vezes
ao dia 5 dias

Clindamicina

300 mg via oral, 2 vezes ao dia 7 dias


Creme vaginal a 2%, 5 g ao dia 7 dias

Prognstico/Complicaes
A VB est relacionada a um grande nmero de infeces em Ginecologia, de alta morbidade, que podem ser
evitadas com o tratamento prvio da afeco.
As mais importantes so: endometrite, doena inflamatria plvica, infeces ps-operatrias, infeco pelo HIV.

2. Clue cells
3. Teste do KOH positivo
4. Contedo vaginal homogneo, claro, no-inflamatrio

138

Nas pacientes que apresentem intolerncia ao metronidazol por via oral, pode ser usada a via vaginal, mas as
que apresentam reao alrgica devem ser tratadas com
clindamicina.

Durante a gestao, maior ainda a preocupao em


detectar e tratar a VB, mesmo nas portadoras assintomticas,
pois inmeras evidncias mostram a grave associao desta
afeco com vrias intercorrncias desfavorveis, a saber:

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Abortamento.
Parto prematuro.
Infeco amnitica, corioamnionite, infeco placentria.
Infeco puerperal.
Infeco ps-cesareana (abscesso de parede e endometrite).
Colonizao no recm-nato.

Colpite por Trichomonas V


aginalis
Vaginalis
Aspectos Gerais
O Trichomonas vaginalis um protozorio aerbico flagelado e foi descrito por Donne em 1836. considerado
um agente etiolgico freqente nas infeces vaginais e
comum sua associao com outros patgenos. Seres humanos so os nicos hospedeiros conhecidos. Homens, muitas
vezes, so portadores assintomticos, funcionando quase
como vetores, embora algumas vezes origine um quadro de
uretrite no-gonoccica. Nas mulheres geralmente causa
um quadro sintomtico, e epidemiologicamente est relacionado somente ao sexo desprotegido. No h correlao
com idade, fase do ciclo, uso de anovulatrios, uso recente
de antibiticos ou freqncia das relaes sexuais.
Existem diversos relatos mostrando que o T. vaginalis
pode sobreviver fora do hospedeiro, em meio a secrees e
fmites, por perodos de at 48 horas. No entanto, nenhum
caso de transmisso no sexual foi documentado.
A infeco por tricomonas considerada uma DST e a
via de transmisso quase exclusivamente sexual.

Quadro Clnico
A queixa mais comum de corrimento, que pode ser
abundante, variando de fluido a espesso, amarelado ou at
esverdeado. Freqentemente associa-se o relato de odor
ftido. So comuns tambm as queixas que traduzem inflamao da vulva, como ardncia, hiperemia e prurido vulvar.
O T. vaginalis tambm pode infectar uretra e bexiga,
causando disria.
O exame clnico evidencia vulvite discreta; a vagina
apresenta hiperemia difusa, contedo aumentado, fluido,
homogneo que pode ser abundante, amarelado e at esverdeado; a observao da mucosa vaginal com o colposcpio permite perceber que a hiperemia pontilhada, em focos,
e esse aspecto, que se deve a pequenas hemorragias subepiteliais, caracterstico da tricomonase.

Diagnstico
O diagnstico feito com grande preciso analisandose as queixas da paciente, pelo exame clnico e utilizando-se
a propedutica bsica da consulta ginecolgica: aspecto do
fluido vaginal, medida do pH vaginal, teste do KOH e microscopia a fresco do fluido vaginal.

Na microscopia a fresco identificamos o protozorio,


maior que um leuccito, mvel, com os quatro flagelos anteriores caractersticos.
Embora a cultura em meio de Diamond seja o mais sensvel de todos os mtodos s excepcionalmente ela utilizada.
Quando comparamos a sensibilidade da cultura com o
exame a fresco e a citologia corada pelo mtodo de Papanicolaou, vemos que a citologia a fresco tem sensibilidade prxima cultura, e a corada falha em mais de 50% dos casos.
Portanto, no se pode confiar exclusivamente na citologia corada pelo mtodo de Papanicolaou para diagnosticar
tricomonase vaginal. O exame a fresco obrigatrio.
H mtodos de imunofluorescncia e PCR sendo desenvolvidos para o diagnstico laboratorial, mas ainda no
esto disponveis para uso rotineiro.

Tratamento
A nica droga preconizada pelo CDC para tratamento
da tricomonase vaginal o metronidazol. Sua atividade
seletiva, contra anaerbios e protozorios.
Deve ser preferencialmente usado por via oral e ingerido fora do horrio de refeies.
A via vaginal no deve ser utilizada por no garantir concentraes teraputicas na uretra e glndulas paravaginais.
Os efeitos secundrios relacionados ao uso de metronidazol so: nuseas, vmitos, distrbios gstricos, gosto
metlico na boca, cefalia, neuropatia perifrica, convulses, ataxia e reao semelhante causada pelo dissulfiram
com a ingesto de bebidas alcolicas.
A alergia ao medicamento rara e se manifesta como
urticria, prurido, rash cutneo, rubor e broncoespasmo,
podendo surgir at 24 horas aps ingesto, embora na maior
parte dos casos ocorra com intervalo de 60 minutos. Nesses
casos, a paciente s poder usar o medicamento aps dessensibilizao e observadas todas as medidas de segurana.
Seguindo recomendao do CDC e do Ministrio da
Sade do Brasil, os parceiros devem ser tratados, mesmo
que sejam assintomticos.
fundamental para o sucesso do tratamento recomendar o uso do preservativo, masculino ou feminino, em todas
as relaes sexuais.
Na Tabela 17.6 relacionamos os principais esquemas
de tratamento da tricomonase vaginal.
Tabela 17.6
Esquemas de Tratamento com Metronidazol
para Colpite por Trichomonas vaginalis

Droga

Dose/Via de Administrao

Metronidazol

2 g via oral, dose nica

O pH vaginal igual ou superior a 5.


O teste do KOH costuma ser positivo, mesmo que
fracamente.
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250 mg, 3 vezes ao dia, 7 dias


500 mg, 2 vezes ao dia, 7 dias

139

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

C ERVICITE
O termo cervicite designa o processo inflamatrio
que acomete o epitlio glandular do colo do tero. Muitas
vezes, esse diagnstico citolgico, sem que a paciente apresente qualquer alterao clnica, e no possvel identificar
um agente etiolgico.
Outra possibilidade a paciente apresentar, ao exame
clnico, uma secreo purulenta ou mucopurulenta que flui
pelo colo do tero. Neste caso, o quadro recebe o nome de
cervicite mucopurulenta (CMP). Outro sinal freqente
de CMP o sangramento endocervical espontneo durante
a coleta de material da endocrvice. Laboratorialmente,
difcil caracterizar a doena, mas o achado de muitos leuccitos polimorfonucleares na bacterioscopia do muco cervical considerado um sinal de CMP, embora no seja
imprescindvel para o diagnstico.
Neisseria gonorrheae e Chlamydia trachomatis so reconhecidos agentes etiolgicos da CMP.
Todas as pacientes que apresentarem este quadro clnico devem ser submetidas a testes laboratoriais para deteco de N. gonorrheae e C. trachomatis.
Paradoxalmente, o diagnstico pode ser firmado mesmo quando os exames propeduticos disponveis no detectam estas bactrias.

Chlamydia T
rachomatis
Trachomatis
A C. trachomatis uma bactria, mas tambm um parasita celular obrigatrio. So conhecidos 15 sorotipos que
podem causar pelo menos trs tipos de infeco: linfogranuloma venreo (LGV), associado aos tipo L1, L2 e L3; cegueira endmica, sorotipos A, B, Ba e C; e doenas sexualmente
transmissveis e infeces perinatais, sorotipos D a K.
Focalizamos, neste captulo, a infeco sexualmente
transmitida.

Quadro Clnico
O colo do tero, mais especificamente o epitlio glandular, o alvo preferencial desta bactria.

O sintoma mais freqentemente associado infeco


por clamdia a cervicite mucopurulenta, com ou sem sangramento endocervical; a clamdia no infecta o epitlio
escamoso vaginal.
comum a associao de C. trachomatis com vaginose
bacteriana, corrimento vaginal purulento e idade menor que
25 anos.
O exame revela, como j foi dito, o aspecto de CMP,
associado ou no ao achado, e leuccitos polimorfonucleares em grande nmero.
A ascenso da bactria no aparelho genital feminino pode
causar: uretrite, salpingite e doena inflamatria plvica.

Diagnstico Laboratorial
A cultura em clulas vivas considerada o mtodo de
referncia, mas, na prtica, de difcil execuo.
Existem testes sorolgicos para o diagnstico das infeces por clamdia, mas seu uso restrito a alguns tipos
de infeco, conforme relacionamos na Tabela 17.7.

Neisseria Gonorrheae
A N. gonorrheae um diplococo gram-negativo que tem
especificidade pelo epitlio glandular do aparelho genital
feminino, especialmente o epitlio colunar da endocrvice,
A gonorria a doena de transmisso sexual mais
notificada nos EUA.

Quadro Clnico
Corrimento abundante, amarelado e sem odor a queixa
mais comum. A infeco pode, ainda nos estgios iniciais,
acometer as glndulas de Bartholin levando formao de
abscesso e as glndulas para-uretrais, causando disria.
A paciente pode-se tornar portadora assintomtica da
bactria (na endocrvice) ou pode desenvolver um quadro
de infeco alta, com comprometimento de endomtrio,
trompas e peritnio plvico (doena inflamatria plvica).

Tabela 17.7
Diagnstico Laboratorial da Infeco por C.trachomatis

Metodo

Recomendaes Gerais

Cultura em clulas de Mc Coy

Muito sensvel e especfico, mas pouco disponvel na prtica

Teste de Fixao de Complemento

Diagnstico do Linfogranuloma Venreo LGV com ttulo superior a 1:64

Microimunofluorescncia

Diagnstico da pneumonia no recm-nato quando o ttulo for superior a 1:32

Testes sorolgicos em geral

No ajudam no diagnstico das infeces genitais, pois os ttulos so altos na


populao sexualmente ativa, mesmo na ausncia de doena

Mtodos de deteco da bactria


ou partculas: uso de anticorpos
monoclonais ou policlonais,
provas de DNA e PCR

A sensibilidade varia com o anticorpo usado e prevalncia da infeco na populao


estudada, entre outros fatores. Geralmente a eficcia boa, mas o uso limitado
pelo custo e as dificuldades de coleta e armazenamento

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Diagnstico Laboratorial

Tabela 17.8
Tratamento da Cervicite Mucopurulenta

O exame a fresco da secreo mucopurulenta mostra


incontveis leuccitos; o exame bacterioscpico evidencia
os diplococos gram-negativos intracelulares (intra-polimorfonucleares).

Droga

Dose/Via de Administrao

Azitromicina ou

1 g via oral, dose nica

Existem outros diplococos alm da Neisseria que fazem


parte da flora vaginal, o que pode ser causa de erro na interpretao da bacterioscopia.

Doxacilina +

100 mg via oral, 2 vezes ao dia, 7 dias

Cefixime ou

400 mg via oral, dose nica

O mtodo mais sensvel e especfico a cultura em


meio de Thayer-Martin.

Ceftriaxone ou

125 mg IM dose nica

Existem meios de deteco direta em estudo, alguns j


comercializados.
O mais promissor deles um teste de DNA que permite
detectar simultaneamente N. gonorrheae e C. trachomatis.

Ciprofloxacina ou 500 mg via oral, dose nica


Ofloxacina ou

400 mg via oral, dose nica

Levofloxacina

250 mg via oral, dose nica

CONDUT
A NOS CASOS DE CER
VICITE
ONDUTA
ERVICITE

O BSER
VAES FINAIS
BSERV

Quando a paciente assintomtica, o exame ginecolgico normal, ou seja, no h secreo mucopurulenta no colo do tero e/ou sangramento endocervical,
nenhum tratamento deve ser recomendado, mesmo que
a citologia corada pelo mtodo de Papanicolaou mostre
cervicite.

muito importante que o mdico estabelea o diagnstico etiolgico da infeco que traz sintomas paciente.

Quando a paciente apresenta ao exame os sinais acima


descritos, deve ser submetida a testes para diagnstico de
N. gonorrheae e C. trachomatis. Caso os testes sejam positivos,
o tratamento deve ser institudo; caso os testes sejam
negativos, o mdico poder optar por tratar empiricamente, levando em considerao vrios fatores: a sensibilidade dos testes realizados, o risco de a paciente ser
portadora de uma destas bactrias e o tempo de evoluo
do quadro, e a dificuldade de acesso ao atendimento mdico da paciente.

Causas mais Freqentes de Insucesso


no T
ratamento das Colpites
Tratamento

Na prtica, o mais recomendvel tratar sistematicamente as mulheres que clinicamente apresentem secreo mucopurulenta no colo do tero e sangramento
endocervical.

T RA
TAMENTO DA CER
VICITE
RAT
ERVICITE
Como a infeco por clamdia freqentemente coexiste com a infeco gonoccica, recomenda-se o uso de um
esquema eficaz contra as duas bactrias. Na Tabela 17.8,
relacionamos o esquema atualmente recomendado pelo
CDC para o tratamento da CMP.

Muitas vezes a queixa corrimento no corresponde a nenhum achado patolgico, e isso deve ser explicado paciente.
Listamos abaixo as principais causas de insucesso no
tratamento dos quadros de corrimento vaginal.

1. Tratar a paciente baseando-se apenas na citologia corada pelo mtodo de Papanicolaou.


2. Tratar somente pelas queixas, sem examinar (pelo telefone).
3. No diagnosticar um quadro de cervicite.
4. Insistir em um tratamento que no est trazendo melhoras. Nesses casos preciso rever o diagnstico.
5. Usar tratamentos de amplo espectro, sem estabelecer o correto diagnstico etiolgico.

BIBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT
1.
2.
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Doenas Sexualmente
Transmissveis
Vera Lucia Mota da Fonseca
Berenice Noguera Torres
Carla Pereira Lins

I NTRODUO
O termo doenas sexualmente transmissveis (DST)
corresponde a infeces disseminadas pelo contato ntimo e sexual, provocadas por bactrias, vrus, fungos e
protozorios.
As DST esto entre os problemas de sade pblica mais
comuns em todo o mundo. Segundo estimativas da Coordenao Nacional do Programa de Preveno e Controle
de Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS do Ministrio da Sade, do Brasil, 10 milhes de pessoas so portadoras de uma doena de transmisso sexual.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Ministrio da Sade do Brasil preconizam o manejo sindrmico das DST. Este mtodo permite aumentar os
ndices de deteco e tratamento. Desta forma, optamos por direcionar este captulo de acordo com esta
abordagem. O manejo sindrmico apresentou excelentes resultados a partir de grande nmero de estudos
epidemiolgicos realizados em vrios pases, inclusive
no Brasil, alm de ser uma ferramenta prtica para o
mdico no-especialista. Ressaltamos que, em situaes
em que haja condies para busca de diagnstico etiolgico especfico, este deve ser procurado, principalmente em casos de recidiva.

C ORRIMENTO URETRAL
Uretrite Gonoccica (Gonorria
ou Blenorragia)
uma infeco causada pelo diplococo gram-negativo
intracelular Neisseria gonorrhoeae. Este agente apresenta
tropismo pelo epitlio colunar e transicional do trato genitourinrio, alm de ser capaz de infectar faringe, conjuntiva e articulaes. Consiste num dos tipos mais freqentes
de uretrite, com perodo de incubao curto, de cerca trs
a cinco dias.

Estima-se que, aps a exposio a um parceiro infectado, de 20% a 50% dos homens e 60% a 90% das mulheres
tornam-se portadores. Embora a maioria das mulheres portadoras seja assintomtica, sem tratamento, cerca de 10%
a 17% evoluem com seqelas graves, como a doena inflamatria plvica (DIP) e suas conseqncias (Captulo 19) e
1% para infeco disseminada.

Sinais e Sintomas
Quando h sintomas, a mulher se queixa de leucorria,
disria ou polaciria, sangramento irregular, dor plvica, prurido e ardncia vulvar. Vulva, vagina, crvice e uretra podem estar
hiperemiados. Ao exame especular observam-se secreo mucopurulenta, eritema, friabilidade e ectopia cervical. A hiperemia dos orifcios das glndulas de Skene constitui a mancha de
Snger e considerada patognomnica da gonococcia crnica.
O comprometimento das glndulas de Bartholin (bartolinite)
tambm pode ocorrer, geralmente acompanhando a cervicite. Ocorre aumento da glndula com sinais inflamatrios,
podendo evoluir com abscesso, fistulizao espontnea ou
formao de um cisto assintomtico.
Infeco farngea em 60% dos casos assintomtica.
Entretanto, pode apresentar-se como faringite aguda e tonsilite, podendo haver regresso espontnea ou disseminao da doena.
Infeco oftlmica em adultos ocorre por auto-inoculao e a oftalmia neonatal decorre de contaminao no
canal do parto.
No caso de infeco gonoccica disseminada, a trade
poliartralgia, tenossinovite e dermatite torna-se presente.
Pode ocorrer artrite purulenta sem dermatite e h ainda
relatos de meningite e endocardite.

Diagnstico
O material obtido da endocrvice, uretra ou faringe
dever ser utilizado para bacterioscopia com colorao de

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gram. Sero encontrados diplococos gram-negativos intracelulares. No homem, a sensibilidade do gram 98%,
mas na mulher menor que 30%, sendo necessria cultura. A cultura com antibiograma deve ser realizada em meio
especfico: Thayer-Martin, Transgrow, Martin-Lewis, New
York City, entre outros. O diagnstico sorolgico (ensaio
imunoenzimtico, imunofluorescncia) no se tem mostrado como mtodo ideal, por apresentar reao cruzada
com N. meningitidis.

Uretrite No-gonoccica

Diagnstico
A cultura essencial para o diagnstico definitivo.

Fluxograma
Ver Fig. 18.1.

Paciente com queixa de corrimento uretral


Anamnese e Exame Fsico

As uretrites no-gonoccicas so aquelas cuja bacterioscopia negativa para o gonococo. Os germes envolvidos
so: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, dentre outros. O
perodo de incubao costuma ser mais longo do que na
uretrite gonoccica, com durao de dois a 35 dias. Sendo
assim, um perodo de incubao com menos de uma semana no faz diagnstico diferencial entre as uretrites.

Bacterioscopia disponvel
no momento da consulta?
No

Sim
Diplococos gram-negativos
intracelulares presentes?

Clamdia
Sim

um bacilo gram-negativo intracelular obrigatrio com


tropismo pelas clulas epiteliais colunares da conjuntiva,
uretra, endocrvice e trompa; o agente mais comum das
uretrites no-gonoccicas. mais prevalente entre mulheres
de 15 a 19 anos e cerca de duas a trs vezes mais comum
que a infeco gonoccica. A maioria dos casos assintomtica, mas pode haver corrimento uretral mucopurulento
e disria. Cerca de um tero das pacientes no tratadas
pode evoluir para DIP.

Tratar clamdia e gonorria

No
Tratar s
clamdia

Aconselhar, oferecer anti-HIV e VDRL,


enfatizar a adeso ao tratamento, notificar,
convocar parceiros e agendar retorno

Fig. 18.1 Fluxograma de conduta no corrimento uretral.

Diagnstico
A cultura realizada em clulas de Mc Coy o exame
padro, porm no prtica empregada rotineiramente devido complexidade para sua realizao. O diagnstico laboratorial mais utilizado a pesquisa direta do microorganismo
no material uretral (imunofluorescncia ou ensaio imunoenzimtico). Atravs da colorao pelo Papanicolau, podemos
observar as incluses clamdicas nos esfregaos citolgicos
de rotina, mas no apresenta boa sensibilidade. Atualmente,
j esto disponveis tcnicas de biologia molecular como o
PCR que pode ser realizado em qualquer secreo, inclusive
na urina. Quanto aos testes sorolgicos, considera-se positivo quando a imunofluorescncia indireta apresenta ttulos superiores ou iguais a 1:64 para IgG e IgM positiva
ou ainda um aumento de duas vezes no intervalo de duas
semanas.

Gonorria (Dose nica)


1. Ofloxacina 400 mg VO.
2. Cefixima 400 mg VO.
3. Ciprofloxacina 500 mg VO.
4. Ceftriaxone 250 mg IM.
5. Tiafenicol 2,5 g VO.

Infeco por Clamdia e Outros


1. Azitromicina 1 g VO dose nica.
2. Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por sete dias.
3. Eritromicina 500 mg VO de 6 em 6 horas por sete
dias.

Micoplasma
Tm sido isoladas, mais freqentemente, duas espcies de micoplasmas nas vias genitais humanas: M. hominis
e Ureaplasma urealyticum. Cerca de 15% a 95% das mulheres sexualmente ativas so portadoras do micoplasma. Costuma ser assintomtica, mas pode causar basicamente os
mesmos sintomas das infeces por clamdia.

144

Tratamento

Gestante
Gonococo: ceftriaxone em dose nica. Caso haja alergia a betalactmico: espectinomicina 2 g IV ou IM. Clamdia: eritromicina (estearato) 500 mg VO de 6 em 6 horas,
amoxilina VO 500 mg de 8 em 8 horas por sete a dez dias.

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Sndromes Relacionadas
Sndrome de Rettig e Nelson: consiste na persistncia
de corrimento fluido, seroso, com disria com ou sem
infeco anal por provvel infeco secundria por clamdia, ocorrendo aps tratamento especfico de corrimento de origem gonoccica.
Sndrome de Fitz Hugh Curtis: atualmente atribuda
tanto gonorria quanto infeco por clamdia. Consiste em perihepatite devido ao extravasamento de microorganismos pelos stios tubrios para a cavidade
plvica, chegando ao quadrante superior direito do abdome pela circulao do lquido peritoneal e formando
aderncias em corda de violino entre a cpsula de Glisson e o peritnio parietal.

LCERAS GENIT
AIS
ENITAIS
Ver Diagnstico Diferencial na Tabela 18.1.

Fluxograma
Ver Fig. 18.2.

Paciente com queixa de lcera genital


Anamnese e Exame Fsico
Histria ou evidencia
de leses vesiculosas?

Sim

No

Tratar
herpes
genital

Tratar
sfilis e
cancro
mole

Leses com mais


de quatro semanas?

No

Sim

associado primariamente infeco orofarngea (herpes


labial) e o HSV-2 infeco genital, ambos podem causar
infeces em qualquer parte do corpo, compartilhando antgenos e com resposta imune caracterizada por reatividade
cruzada entre anticorpos.

Sinais e Sintomas
Apresenta duas formas bsicas de infeco: a primria
e a recorrente.
Primria: normalmente os sintomas so mais graves,
mas tambm pode no produzir sintomatologia. Sintomas prodrmicos como prurido, ardncia, hipersensibilidade, queimao e parestesia so seguidos pelas
leses cutneas. Estas so transmitidas por contato direto ou fmites, caracterizadas por ppulas eritematosas de 3 a 10 mm seguindo-se de vesculas agrupadas
com contedo citrino, que se rompem dando origem a
ulceraes dolorosas, com bordas lisas, mnima profundidade, no ultrapassando 1 mm, que no sangram
manipulao e posteriormente so recobertas por crostas serohemticas. Em 50% dos casos pode haver adenopatia dolorosa inguinal bilateral. Corrimento genital
aquoso associado a leses cervicais uterinas subclnicas e sintomas gerais como febre e mal-estar podem
estar presentes. Aps a infeco primria, sintomtica
ou no, o vrus ascende atravs dos nervos perifricos
sensoriais, penetra nos ncleos das clulas ganglionares
e entra em estado de latncia.
Recorrente: o risco de recorrncia aps o episdio inicial
de herpes genital de 50% para o tipo 1 e 80% para o
tipo 2. Geralmente os episdios so mais curtos e mais
brandos que a infeco primria e tambm precedidos
por sintomas prodrmicos em 50% dos casos. As leses
costumam aparecer na mesma topografia. Esto relacionados febre, exposio solar, a frio intenso, a traumatismos, menstruao, a estresse fsico ou emocional,
antibioticoterapia prolongada e imunodeficincia. A
cicatrizao ocorre em torno de dez dias, sem seqelas
estticas devido superficialidade das leses.

Complicaes
Aconselhar, oferecer Anti-HIV
e VDRL, enfatizar a adeso
ao tratamento, notificar,
convocar parceiros
e agendar retorno.

Tratar sfilis e cancro mole.


Fazer bipsia.
Iniciar tratamento
para donovanose

Pode ocorrer reteno urinria, meningite assptica ou


ainda disseminao cutnea e visceral.

Diagnstico

Fig. 18.2 Fluxograma de conduta nas lceras genitais.

Herpes
Doena de carter incurvel e recorrente causada pelo
vrus herpes simples tipo 2 (HSV-2) e ocasionalmente
pelo herpes vrus tipo 1 (HSV-1); a DST ulcerativa a mais
freqente. A incidncia vem aumentando, principalmente,
entre os adolescentes devido ao incio precoce da atividade
sexual. O perodo de incubao varia de 13 a 14 dias no
caso de primoinfeco sintomtica. Embora o HSV-1 esteja

clnico, baseado no aspecto das leses e na histria,


principalmente nos casos de recorrncia. O diagnstico laboratorial limitado e no se justifica como rotina.
Citologia: o raspado das leses fornece material para o citodiagnstico pelos mtodos de Tzanck (multinucleao e
balonizao celular) e Papanicolau (incluses virais).
Sorologia: tem valor se houver elevao dos ttulos em
quatro semanas.
Imunofluorescncia direta: pesquisa de anticorpos monoclonais com eficcia semelhante cultura, porm de
menor custo, fcil realizao e maior rapidez do resultado.

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Cultura: mtodo padro. A sensibilidade varia de acordo com o estgio sendo progressivamente menor em
leses vesiculosas, pustulosas, ulceradas e crostosas.
Sua execuo na prtica de menor importncia.

Tratamento
Tem o objetivo de encurtar o curso da doena, diminuir
sua intensidade e em alguns casos suprimir recorrncia.
O tratamento com analgsicos e antiinflamatrios
utilizado para alvio de sintomatologia dolorosa. A limpeza
local com soro fisiolgico ou gua boricada 3% previne a
infeco secundria.
O tratamento especfico do primeiro episdio pode ser
realizado com aciclovir 400 mg VO de 8 em 8 horas por sete
a dez dias ou valaciclovir 1 g VO de 12 em 12 horas ou
fanciclovir 250 mg VO de 8 em 8 horas. Caso no haja
regresso das leses em at dez dias pode-se estender o
tratamento. O tratamento tpico menos efetivo e no parece alterar o curso da doena. No caso de recorrncia, o
tratamento deve ser iniciado com aparecimento dos sintomas prodrmicos com a mesma posologia de aciclovir, por
apenas cinco dias ou valaciclovir 500 mg de 12 em 12 horas
ou fanciclovir 125 mg de 12 em 12 horas.
Em caso de manifestaes graves, o uso de aciclovir
dever ser venoso (de 5 a 10 mg/kg, de 8 em 8 horas, de
cinco a sete dias ou at regresso).
O tratamento supressivo indicado em pacientes que
apresentam recidiva de seis ou mais vezes ao ano e consiste
em aciclovir 400 mg VO de 12 em 12 horas (opes: fanciclovir 250 mg VO de 12 em 12 horas, Valaciclovir 500 mg
ou 1 g VO uma vez ao dia) por seis meses a um ano.

Sfilis
Doena infecciosa, sistmica, de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia, causada
pelo Treponema pallidum. De fcil deteco, tratamento simples, barato e 100% eficaz, uma infeco de alta incidncia em nossa meio. A contaminao durante a gestao
implica acometimento fetal.

Sinais e Sintomas
1. Primria: caracterizada pela presena do cancro duro
aps uma mdia de 21 dias do contato sexual (de dez a
90 dias). Leso de colorao rsea, ulcerada, nica,
indolor, base endurecida, fundo limpo e brilhante, acompanhada de adenopatia regional no supurativa mvel.
A localizao mais comum nos pequenos lbios, paredes vaginais e colo uterino. Regride espontaneamente
em at trs semanas sem deixar cicatrizes.
2. Secundria: surge cerca de seis semanas aps o aparecimento do cancro. As leses caractersticas so: rosolas leses papulares ou planas eritematosas que
acometem principalmente o tronco, e as siflides
leses ppulo-erosivas, pustulosas e hipertrficas que
acometem a cavidade oral, genital, palmas e plantas e
caso confluam formam placas infectantes denominadas condiloma plano. Pode haver micropoliadenopatia
generalizada e, ocasionalmente, h sintomas gerais
como artralgia, febrcula, cefalia e adinamia. Alopecia
irregular e madarose so outras caractersticas da sfilis secundria. As leses regridem espontaneamente.
3. Latente (recente e tardia): ausncia de sinais e sintomas. Diagnstico feito por mtodos sorolgicos.
4. Terciria: sintomatologia aparece de trs a 12 anos aps
a infeco, das seguintes formas: leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas), neurolgicas (tabes dorsalis,
demncia), cardiovasculares (aneurisma artico) e articulares (artropatia de Charcot).

Diagnstico
Identificao do organismo: o T. pallidum pode ser identificado pelo exame em campo escuro de material das leses cutneas. Alm deste, o teste de imunofluorescncia
est agora disponvel para esfregaos secos. A colorao
de prata pode ser utilizada em material de bipsia (placenta, autpsia) para os casos mais difceis. Espiroquetas
mveis podem ser identificadas no fluido amnitico obtido transabdominalmente. O exame de PCR (Polimerase
Chain Reaction) extremamente especfico para deteco do treponema em fluido amnitico, no soro de neonato e no lquor.

Classificao

Testes sorolgicos: tornam-se positivos e permanecem


aps vrias semanas da leso primria.

Em funo da transmisso, classifica-se em sfilis adquirida e sfilis congnita. Em termos epidemiolgicos, ambas so
divididas em recente e tardia. Denomina-se sfilis recente as
manifestaes clnicas e o tempo de latncia que ocorre desde
a infeco at o transcurso de um ano (primria, secundria e
latente recente). Aps este tempo, passa a ser denominada de
tardia (sintomtica ou latente). Clinicamente, classifica-se em
sfilis primria, secundria e terciria. Os intervalos aparentemente silenciosos entre as manifestaes clnicas, detectveis
por sinais ou sintomas, so denominados de latncia recente
(menos de um ano aps o protossifiloma) ou tardia (mais de
um ano). Estes tempos de latncias muitas vezes so revelados
por reaes sorolgicas ditas positivas, nem sempre precedidas
por histria de infeco e manifestao clnica.

Testes no-treponmicos: so usados para screening da


sfilis, mas eles so relativamente especficos e no so
absolutos para sfilis, podendo ocorrer reaes falsopositivas em casos de colagenoses, mononucleose, malria, doenas febris, hansenase, vacinao, idosos e
gravidez. Os testes no-treponmicos so representados pelo VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) ou
RPR (Rapid Plasm Reagin), testes qualitativos e quantitativos, podendo ser utilizados para diagnstico e seguimento. Tornam-se positivos de trs a seis semanas
aps a infeco ou de duas a trs semanas aps o aparecimento da leso primria. Trs ttulos sucessivamente
baixos (menores ou iguais a 1/8), sem indcio de reinfeco, so sinal de memria sorolgica.

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Testes treponmicos: reativa a partir do 15o dia de infeco, representado pelo FTA-Abs e MHATP, detectam anticorpos contra as espiroquetas. So testes mais
sensveis e especficos, mas permanecem positivos aps
o tratamento.

Tratamento
A droga de escolha para o tratamento da sfilis a penicilina G, sendo sua eficcia bem estabelecida pela experincia clnica e pelos ensaios clnicos randomizados conhecidos.
Durante a gravidez, a nica terapia com eficcia documentada, sendo necessria dessensibilizao em caso de alergia.

Recomendaes do Ministrio da Sade


do Brasil (1999)
Sfilis primria: Penicilina G Benzatina 2,4 milhes UI,
IM, dose nica.
Sfilis recente secundria e latente: Penicilina G Benzatina 2,4 milhes UI, IM, repetida aps uma semana.
Total 4,8 milhes UI.

Quadro Clnico
Apresenta-se inicialmente como uma ppula dolorosa,
com halo de eritema que em at 48 horas torna-se pstula,
eroso e lcera. Geralmente, as lceras so mltiplas devido auto-inoculao. As lceras apresentam base amolecida, bordo irregular, contorno eritematoso e fundo irregular
recoberto por exsudato necrtico amarelado, com odor ftido que revela tecido de granulao com sangramento quando removido. A localizao determina os sintomas como:
disria, dor defecao, sangramento retal, dispareunia e
corrimento vaginal. Os locais mais comuns so: grandes
lbios, nus, clitris e na frcula vulvar. Dificilmente h
leso em colo uterino e vagina. Ocorre adenopatia inguinal
inflamatria em 30% a 50% dos casos. Esta costuma ser
unilateral (dois teros dos casos) e aparece de sete a 14 dias
aps a ulcerao. Forma um plastro que adere pele em
superfcie e profundidade, podendo evoluir para abscessos,
com febre, impossibilidade de deambulao e fstulizao
(50% dos casos), caracteristicamente por orifcio nico.
O cancro de Rollet a denominao da associao de
cancro mole com cancro duro (12% a 15% dos casos).

Sfilis tardia (latente e terciria): Penicilina G Benzatina 2,4 milhes UI, IM, semanais, por trs semanas.
Total de 7,2 milhes UI.

Diagnstico

Neurolues: Penicilina G cristalina 2,4 milhes UI, EV,


de 4 em 4 horas (de 12 a 24 milhes UI por dia) por dez
a 14 dias.

O exame fsico sugestivo. O achado de lcera com


adenopatia inguinal dolorosa praticamente patognomnico quando h presena de supurao.

Gestantes: Penicilina G Benzatina 2,4 milhes UI, IM,


semanais, por trs semanas. Total de 7,2 milhes UI.
Independe do estgio da doena.

O material obtido da puno de bubo e das bordas da


leso pode ser utilizado para bacterioscopia com colorao
de gram (sensibilidade 70%). Sero encontrados germes
gram-negativos com as extremidades mais coradas, dispostos em cadeias longas e paralelas (paliada ou impresso
digital).

Em pacientes alrgicos: Eritromicina 500 mg VO de 6


em 6 horas por 15 dias ou Doxiciclina 100 mg VO de
12 em 12 horas por 15 dias.
A reao de Jarich-Herxheimer ocorre em 50% a 75%
dos pacientes com sfilis recente aps incio do tratamento.
Caracteriza-se por febre, cefalia, mialgia e exantema. A
causa desconhecida, mas pode estar relacionada com a
liberao de toxinas produzidas pelo treponema em sua lise.
Pode provocar abortamentos ou parto prematuro. Para profilaxia desta reao utilizam-se antitrmicos ou corticides.
Recomenda-se seguimento quantitativo trimestral durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulaes
decrescentes, deve-se manter o acompanhamento semestral.
O aumento de duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL
justifica novo tratamento mesmo sem sintomas.

Cancro Mole (Cancride, lcera


de Ducreyi, Cavalo, Cancrela)
A ocorrncia de cancro mole est-se mantendo inalterada; mais acentuada em populaes desfavorecidas
economicamente e em locais com clima quente. comum
sua apresentao concomitante a outras DST. Aproximadamente 10% das pacientes com cancro mole podem estar
co-infectadas pelo T. pallidum ou pelo HSV.
O cancro mole causado pelo bacilo gram-negativo
Haemophilus ducreyi, cujo perodo de incubao varia de trs
a cinco dias, podendo-se estender por at duas semanas.

A cultura com identificao do Haemophilus ducreyi faz


diagnstico definitivo, porm de difcil execuo (sensibilidade de 80%).
Bipsia est em desuso por permitir apenas diagnstico
presuntivo, entretanto possibilita a excluso de malignidade.
O PCR, apesar de muito caro, mtodo de alta sensibilidade.

Tratamento
1. Azitromicina 1 g VO dose nica.
2. Ceftriaxone 250 mg IM dose nica.
3. Ciprofloxacino 500 mg VO de 12 em 12 horas por
trs dias.
4. Eritromicina (estearato) 500 mg de 8 em 8 horas por
sete dias.
5. Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por dez dias.
Na gestante, o tratamento realizado com eritromicina
500 mg VO de 6 em 6 horas por dez dias ou ceftriaxone 250 mg
IM dose nica, em caso de falha do tratamento anterior.
A infeco no apresenta ameaa ao feto ou ao neonato, porm lembrar da associao com cancro duro.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Donovanose (Granuloma Inguinal)


Doena crnica progressiva, de baixa contagiosidade, a
donovanose ou granuloma inguinal causada pelo Calymmatobacterium granulomatis. Pouco freqente e com perodo de
incubao de 30 dias a seis meses. Acomete preferencialmente pele e mucosas das regies genitais, perianais e inguinais.

Sinais e Sintomas
Inicialmente, h uma ulcerao de borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com fundo granuloso, vermelhoviva e de sangramento fcil, que evolui para leso vegetante
ou lcero-vegetante. Tem configurao em espelho, podendo ser nica ou mltipla, no havendo adenite, somente
pseudobubes (granulaes subcutneas) quase sempre
unilaterais. Pode evoluir para forma elefantisica na mulher, devido obstruo linftica. Esta seqela pode exigir
correo cirrgica.

Diagnstico
Bipsia com identificao dos corpsculos de Donovan
pela colorao de Wright, Giemsa ou Leishman.

Tratamento

Disseminao linftica regional: ocorre entre uma a


seis semanas aps a leso de inoculao e depende da
localizao desta. A supurao e fstulizao em mltiplos orifcios (em bico de regador) caracterstica.
Sintomas gerais como febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo
podem estar presentes.
Seqelas: mais freqente na mulher e em homossexuais masculinos pelo acometimento retal. O estimeno (elefantase genital) na mulher se d pela obstruo
linftica crnica. Podem ocorrer ainda: fstulas retais,
vaginais, vesicais e estenose retal.

Diagnstico
Deve ser considerado diferencial em toda causa de adenite inguinal, estiomene, estenose uretral ou retal. Geralmente, o diagnstico clnico, mas alguns testes so disponveis:
Teste de fixao de complemento: identifica anticorpos
contra clamdias, apresentando muita reao cruzada com
outras infeces por este germe. Torna-se positivo aps
quatro semanas e tem valor diagnstico em ttulos aumentados em quatro vezes. O valor do ttulo no tem correlao clnica e a positividade pode durar a vida toda.
Teste de imunofluorescncia: IgG e IgM podem ser
dosadas;

A resposta ao tratamento e o critrio de cura so clnicos, atravs do desaparecimento da leso.

Cultura: a positividade para clamdia isolada de aspirado de linfonodo, uretra e endocrvice baixa.

1. Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por no


mnimo trs semanas ou at a cura clnica.

Histopatolgico: bipsia no especfico, mas sugestivo.

2. Sulfametoxazol/Trimetoprim (160/800 mg) VO de 12


em 12 horas por no mnimo trs semanas ou at a cura
clnica.

Tratamento
1. Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 21 dias.

3. Ciprofloxacina 750 mg VO de 12 em 12 horas at a


cura clnica.

2. Eritromicina (estearato) 500 mg VO de 6 em 6 horas


por 21 dias (opo para gestante).

4. Estearato de eritromicina 500 mg VO de 6 em 6 horas


por no mnimo trs semanas ou at a cura clnica (opo para gestante).

3. Sulfametoxazol/Trimetoprim (160/800 mg) VO de 12


em 12 horas por 21 dias.

5. Azitromicina 1 g VO uma vez por semana (opo para


gestante).

Os parceiros at 30 dias anteriores dos sintomas devem ser examinados e tratados. Os antibiticos no tm
efeito dramtico na remisso da adenopatia nem revertem
seqelas. A aspirao cirrgica do bubo, em caso de flutuao, pode ser realizada.

Linfogranuloma V
enr
eo (Mula,
Venr
enreo
Doena de NicolasFavreDurand,
Bubo Climtico)
Causado pela Chlamydia trachomatis (sorotipos L1, L2 e
L3), o linfogranuloma venreo caracterizado pela presena
do bubo inguinal. Perodo de incubao de trs a 30 dias.

Diagnstico Diferencial
A Tabela 18.1 resume o diagnstico diferencial das principais lceras genitais.

HPV

Sinais e Sintomas
Caracterizada por trs fases:
Leso de inoculao: ppula, pstula ou ulcerao indolor que desaparece sem seqela. Pode no ser notada pela paciente, sendo mais comum na parede vaginal
posterior, colo uterino, frcula e outras reas vulvares.

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4. Tiafenicol 500 mg VO de 8 em 8 horas por 14 dias.

O HPV (Human Papiloma Virus) um DNA vrus do


grupo papovavirus, com tropismo epitelial, cuja infeco tornou-se problema de sade pblica devido sua alta prevalncia e possvel relao com o cncer do colo do tero.
At o momento, mais de 120 tipos de HPV j foram
identificados e acredita-se que o sistema genital possa ser

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Tabela 18.1
Diagnstico Diferencial das Principais lceras Genitais

Caracterstica

Herpes

Sfilis

Cancro Mole

Donovanose

Linfogranuloma
Venreo

Agente

HSV 1 e 2

Treponema
pallidum

Haemophilus
ducreyi

Calymmatobacterium
granulomatis

Chlamydia
trachomatis

Sinonmia

Lues, Cancro duro


ou proto-sifiloma

Cavalo

Granuloma inguinal

Mula

Nmero de lceras

Mltiplas

nica

nica ou mltiplas

nica ou mltiplas

nica

Aspectos
das lceras

Bordos
definidos,
fundo limpo,
no sangra
quando
manipulada

Bordos
endurecidos
com superfcie
lisa e limpa

Bordos salientes
e com fissuras
radiadas com
fundo sujo
e frivel

Bordo hipertrfico
ou plano, leso
lcero-vegetante
frivel.
Auto-inoculvel
(em espelho)

lcera pequena
ou ppula
primeira fase

Sensibilidade

Dolorosa

Indolor

Dolorosa

Indolor

Indolor

Adenopatia

Bilateral

Unilateral

Presente em 50%,
unilateral

No h adenite
na donovanose,
raramente pode-se
formar
pseudobubo
(granulaes
subcutneas) na
regio inguinal,
unilateral

Inguinal crnica
unilateral
dolorosa
segunda fase

Fistulizao

No

No

Presente

No

Sim, em bico
de regador

Profundidade

Superficial (< 1 mm) Moderada

Moderada

Profunda

Superficial

infectado por mais de 45 deles; o HPV 16 parece ser o mais


freqente.
De acordo com o potencial oncognico, o HPV pode ser
classificado como:
HPV de baixo risco oncognico: 6, 11, 42, 43, 44.
HPV de alto risco oncognico: 16, 18, 26, 31, 33, 35,
45, 56 etc.
Varia a prevalncia da infeco, entre os diversos pases, de 3,7% a 44%, estimando-se que at 75% da populao sexualmente ativa tenham contato com HPV, em algum
momento. Entretanto, na maioria dos casos o vrus eliminado espontaneamente, em at 24 meses. O tempo mdio
de infeco varia de oito a 13 meses. Nos casos de infeco
persistente por HPV de alto risco, h maior possibilidade de
evoluo para o cncer do colo do tero. Esses casos so
minoria, girando em torno de 1%.
Embora se considere que a infeco pelo HPV seja indispensvel carcinognese, h necessidade de outros cofatores, destacando-se o tabagismo e a imunodepresso. A
transformao maligna exige tambm que o genoma do HPV
se integre ao genoma da clula infectada.

O perodo de incubao varivel de duas semanas a


oito meses, embora haja relatos de perodos muito superiores. As reas de microtraumas so as mais suscetveis
de infeco, entretanto a liberao de novas partculas
virais pode levar infeco de clulas vizinhas, permitindo o acometimento de reas mais ou menos extensas,
que incluem o colo do tero, a vagina, a vulva, a regio
perianal, o nus e o reto.
A infeco pode ter as seguintes formas:
Subclnica: a mais freqente e s pode ser diagnosticada pelo exame citolgico (Papanicolau), magnificao (lente de aumento, colposcpio), associada
aplicao de cido actico de 2% a 5 % ou exame histopatolgico. O exame armado da rea afetada revela
epitlio espessado, esbranquiado e micropapilas.
Clnica: aquela possvel de ser diagnosticada a olho
nu, pela presena de leses representadas pelos condilomas acuminados ou verrugas genitais, em qualquer
das regies anteriormente mencionadas. As leses podem ser nicas ou mltiplas, localizadas ou difusas e
de tamanho varivel. Podem manifestar-se como tumoraes moles, ssseis e esbranquiadas ou sob a for-

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ma de pequenas ppulas lisas, pigmentadas ou no;


podem ser dolorosas, friveis e pruriginosas. A leso
tpica exoftica ou condilomatosa.
Latente: nesta forma de infeco, o DNA viral est
presente no ncleo da clula, porm, no integrado ao
genoma. No h alterao tecidual e, assim, esta forma
s pode ser diagnosticada com tcnicas de biologia molecular que detectam o DNA viral (PCR Polimerase
Chain Reaction e captura hbrida).

Diagnstico
A citologia onctica crvico-vaginal o melhor mtodo
de rastreio. O diagnstico pode ser definido pelo exame
colposcpico ou pela simples inspeo, nos casos em que o
condiloma estiver presente.
A bipsia est recomendada na vulva nas seguintes situaes: casos de dvida ou suspeita de neoplasia (leses
pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas), se as leses
no responderem ao tratamento, se as leses aumentarem
de tamanho durante ou aps o tratamento ou se a paciente
imunodeficiente. No caso das leses cervicais a bipsia se faz
necessria quando h suspeita de transformao maligna.

Tratamento
No h tratamento que erradique a infeco pelo HPV.
O objetivo a remoo das leses condilomatosas por resseco ou destruio. A recidiva alta, 25% em trs meses,
independente do tipo de tratamento. Sem tratamento as
leses podem regredir espontaneamente (20% a 30% dos
casos em trs meses e 60% em um ano), no se modificarem ou aumentarem de tamanho e nmero. No h evidncias de que as leses condilomatosas com ou sem tratamento
estejam associadas ao desenvolvimento de cncer cervical.
No h evidncias sugerindo que um tratamento seja
superior a outro, assim como no existe um tratamento nico
para todos os pacientes e tipos de leso. Os fatores que influenciam na escolha do tratamento so: tamanho, nmero,
localizao e morfologia das leses, preferncia do paciente,
custo do tratamento e experincia do profissional.
A maioria das pacientes apresenta menos de dez leses
com rea total de 0,5 a 1 cm2 e essas leses respondem
maioria dos mtodos teraputicos. O mtodo deve ser trocado caso a paciente no melhore aps trs sesses do tratamento ou se a leses no se resolvem aps seis tratamentos.
Se o tratamento for realizado de maneira adequada,
raramente h complicaes. As mais comuns so persistncia de hipo ou hiperpigmentao, principalmente aps uso
de mtodos ablativos. Cicatrizes deprimidas ou hipertrficas no so comuns e raramente ocorre sndrome de dor
crnica incapacitante (vulvodnea ou hiperestesia).

3. Podofilotoxina gel 0,5%: aplicar duas vezes por dia por


trs dias, seguido de quatro dias sem tratamento. O ciclo
repetido conforme necessrio por at quatro vezes.
No recomendado para reas maiores de 10 cm2 e o
volume de podofilotoxina deve ser limtado a 0,5 mL por
dia. Contra-indicado na gestao (pode ser aplicado
pela paciente).
4. Imiquimod creme 5%: aplicar uma vez ao dia, trs vezes por semana, por 16 semanas. A regio deve ser
lavada com sabo depois de 6 a 10 horas da aplicao.
No h estudos que autorizem o uso na gestao (pode
ser aplicado pela paciente).
5. Crioterapia com nitrognio lquido, criocauterizao e
eletrocauterizao: tratamentos fsicos que podem ser
utilizados em qualquer localizao genital.
6. Exrese cirrgica: bisturi, laser e alta freqncia: podem ser utilizados em qualquer localizao genital e
durante a gestao.

HIV
Introduo
A OMS estima que aproximadamente 50 milhes de
pessoas vivem com HIV/AIDS, as mulheres representam
40% a 50% do total. Na populao em geral, a infeco pelo
HIV mais comum em homens homo ou bissexuais, usurios de drogas injetveis e hemoflicos. Nos ltimos anos,
esto ocorrendo importantes mudanas no perfil epidemiolgico da AIDS. Na primeira fase da epidemia (de 1980 a
1986) havia prevalncia de transmisso em homens homo e
bissexuais, de alta escolaridade; na segunda fase (de 1987
a 1991) prevaleceu a transmisso sangnea, principalmente
entre os usurios de drogas injetveis, ocorrendo ento um
processo de pauperizao e interiorizao da epidemia. Finalmente, na terceira fase (de 1992 at os dias atuais) observa-se um grande aumento de casos por exposio
heterossexual e a introduo de casos de sexo feminino,
com maior importncia (feminizao da epidemia).
O HIV um retrovrus com genoma RNA, da famlia
Lentiviridade. Pertence ao grupo dos retrovrus citopticos
e no-oncognicos. Para se multiplicar, necessitam de enzima transcriptase reversa, responsvel pela transcrio de
RNA viral para uma cpia DNA, que pode ento se integrar
ao genoma do hospedeiro.

Transmisso e Pr
eveno
Preveno
Embora tenha havido especulaes sobre as formas de
transmisso do HIV, a infeco pode ser adquirida somente
de trs maneiras:

1. cido tricloroactico: 70% a 90 % na pele e 30% a 50%


em mucosas. Aplicar uma vez por semana apenas no
local da leso. Pode ser utilizado na gestao (aplicado
pelo mdico).

Contato sexual: a principal forma de transmisso no


mundo. H relatos de transmisso de homem para homem, homem para mulher, mulher para homem e, recentemente, mulher para mulher.

2. Podofilina soluo 25%: aplicar sobre a leso e depois


de 4 a 6 horas lavar com gua e sabo neutro. Contraindicado na gestao (aplicado pelo mdico).

O risco parece ser maior para as mulheres parceiras de


homens infectados. Os fatores que aumentam o risco
numa relao heterossexual so: alta viremia, imuno-

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deficincia avanada, nmero de exposies a parceiros de alto risco, relao anal receptiva, relao sexual
durante a menstruao e presena de outras DST, principalmente as ulcerativas.
Exposio parenteral a sangue ou fluidos corporais contaminados, no caso dos usurios de drogas injetveis,
na exposio ocupacional e transfuso de sangue e derivados. No Brasil a transmisso por meio de transfuso tem apresentado menor importncia devido adoo
de medidas de controle de qualidade do sangue.
Transmisso perinatal: ocorre a exposio da criana
durante a gestao, parto ou aleitamento materno. Com
a adoo do Protocolo 076 da AIDS Clinical Trial Group
(ACTG 076) pode-se reduzir em 70% a transmisso vertical de HIV durante a gestao e o parto. O uso
de leite artificial ou de bancos de leite humano evita a
transmisso pelo aleitamento materno.
Para diminuir o risco de contaminao pelo HIV pelo
contato sexual foram estabelecidas diretrizes para o sexo
seguro. Esto includas: reduo de nmero de parceiros
sexuais, especialmente os que pertencem a grupos de alto
risco e uso de preservativo em todas as relaes sexuais.
Preservativos de ltex so os mais efetivos. Os preservativos
com espermicidas como nonoxinol 9 (N-9) no so mais
efetivos que outros preservativos em proteger contra infeco pelo HIV. Alm disso, dados recentes indicam que N-9
pode aumentar o risco de transmisso durante coito vaginal, provavelmente devido s leses associadas ao uso do
mesmo no ltex.
Existem evidncias de que possvel a reduo do nvel
epidmico da transmisso do HIV entre os usurios de drogas em locais onde h programas de sade pblica. Esses
programas de preveno incluem: orientao educativa,
disponibilidade de testes sorolgicos, facilitao de acesso
aos servios de tratamento da dependncia de drogas, acesso
a equipamento estril de injeo, alm de aes que se desenvolvem na comunidade de usurios de drogas, a partir
de profissionais de sade e agentes comunitrios, recrutados na prpria comunidade.
O risco mdio de contrair HIV aps uma exposio percutnea a sangue contaminado de aproximadamente 0,3%
e, em relao exposio de mucosas, de aproximadamente 0,1%. A maneira mais eficiente de se reduzir este modo de
transmisso se baseia no uso sistemtico de normas de biossegurana, na determinao dos fatores de risco associados
e na sua eliminao, e na implantao de novas tecnologias
da instrumentao usadas na rotina de procedimentos.

Diagnstico
A testagem sorolgica para HIV deve ser precedida de
consentimento informado da paciente e o resultado deve
ser confidencial. O rastreio se inicia com imunoensaios enzimticos e a confirmao atravs do Western-blot.
Situaes nas quais deve ser oferecida testagem para HIV:
Mulheres que usam drogas injetveis.
Mulheres que tenham mltiplos parceiros.

Mulheres com parceiros que estejam infectados ou que


sejam de alto risco para infeco de HIV.
Mulheres que tenham DST.
Mulheres que receberam transfuso sangnea entre
1978 e 1985.
Mulheres com co-morbidades sugestivas de manifestao clnica de infeco por HIV.
Mulheres que se considerem de risco.
Gestantes.

Quadr
o Clnico e T
ratamento
Quadro
Tratamento
O incio da infeco pelo HIV conhecido como fase
assintomtica; o quadro clnico discreto ou inexistente.
Cerca de 45% a 90% das pacientes desenvolvem infeco
aguda induzida pelo HIV que apresenta sintomas como perda
de peso, sudorese noturna, faringite, linfadenopatia e rash
eritematoso maculopapular. A identificao desta sndrome importante por causa do prognstico associado com o
tratamento precoce com antiretrovirais. Esta sndrome se
resolve em algumas semanas e as pacientes tornam-se assintomticas. Indivduos infectados finalmente demonstram
sinais de disfuno imune progressiva e progridem para
AIDS com imunossupresso contnua e acometimento sistmico mais grave e difuso.
Em casos raros, o HIV capaz de provocar lceras
vulvares mltiplas e dolorosas; este um diagnstico de
excluso. A histopatologia revela reao inflamatria inespecfica. O tratamento realizado com zidovudina 100 mg
VO de 4 em 4 horas associada a aciclovir, cetoconazol ou
corticides orais e/ou tpicos.
Todas as mulheres com diagnstico de HIV necessitam
de aconselhamento, e uma extensa investigao com: colpocitologia trplice, hemograma, bioqumica, sorologias para
toxoplasmose e hepatite, PPD e raio X de trax. Todas as
pacientes devem receber vacina contra hepatite B, influenza e pneumococo.
O CDC define AIDS como a presena de certas condies clnicas, doenas definidoras, em um indivduo com
HIV. Sendo estas: infeces oportunistas especficas (exemplos: pneumonia por Pneumocystis carinii, toxoplasmose cerebral), neoplasia (exemplos: sarcoma de Kaposi), demncia,
encefalopatia, sndrome consumptiva, rpida progresso da
neoplasia intraepitelial para cncer e uma contagem de linfcitos CD4 menor que 200/mm3. Pacientes sem evidncia
laboratorial da infeco podem ter diagnstico de AIDS se
uma das doenas definidoras est presente e no h explicao para a imunodeficincia.
O principal objetivo da terapia anti-retroviral retardar a
progresso da imunodeficincia e restaurar a imunidade, aumentando o tempo e a qualidade de vida da pessoa infectada.
O tratamento anti-retroviral est indicado para pacientes HIV-positivos sintomticos ou assintomticos que apresentam contagem de clulas T-CD4+ abaixo de 200
clulas/mm3. Quando a paciente assintomtica apresenta
contagem de clulas T-CD4+ entre 200 e 350 clulas/mm3,

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151

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

o incio do tratamento pode ser considerado conforme a


evoluo dos parmetros imunolgicos (contagem de clulas T-CD4+), virolgicos (carga viral) e outras caractersticas da paciente (motivao, capacidade de adeso, outras
co-morbidades), sendo necessria a sua monitorizao mais
freqente para a tomada de deciso.

Certos grupos apresentam maior risco de desenvolver uma


variante crostosa disseminada denominada sarna norueguesa, dentre estes se encontram: transplantados, pacientes com
certo grau de retardo mental, usurios crnicos de glicocorticides, imunodeprimidos pelo HIV, pacientes infectados pelo
HTLV e portadores de neoplasias hematolgicas.

M OLUSCO CONT
AGIOSO
ONTAGIOSO

Sinais e Sintomas

Esta leso epitelial benigna provocada por um Poxvrus. O contgio se d por contato direto com pessoas infectadas e tambm por meio de fmites. As leses so
auto-inoculveis e o perodo de incubao geralmente de
trs semanas a trs meses aps exposio. Acomete todas as
faixas etrias, a mais comum a idade escolar quando comparada a adultos.

Aps um perodo de incubao de quatro a cinco semanas (em caso de reinfestao pode ser de 24 horas), iniciase o quadro clssico de prurido mais intenso noite a ao
amanhecer, associado ao aparecimento de leses eritemopapulo-escoriadas. As localizaes preferenciais das leses
so: espaos interdigitais, punhos, cotovelos, axilas, cintura,
abdome, ndegas, coxas, genitais nos homens e arola mamria nas mulheres. Apresenta como maior caracterstica
uma escavao fina, curva e elevada, medindo cerca de 1
mm a 10 mm, feita pelos caros vivos.

Quadro Clnico
As leses so do tipo ppula, com colorao variando do
rosa nacarado ao branco, apresenta umbilicao e variam de 3
mm at 1 cm de tamanho. Freqentemente, as leses so
mltiplas e moderadamente contagiosas. Localizam-se em
qualquer rea da pele, principalmente na rea genital em adultos. Em crianas a localizao extragenital mais comum.

Complicaes
A soluo de continuidade da pele pode predispor a
infeco secundria, principalmente estafiloccica.

Diagnstico

Diagnstico

realizado pelo aspecto clnico das leses, pelo aspecto


caseoso do material obtido expresso das ppulas e, eventualmente, por meio de bipsia.

O diagnstico clnico. A pesquisa do caro atravs de


microscopia ptica pela escarificao at a derme e diluio
em leo desnecessria, assim como a bipsia.

Tratamento

Tratamento

O tratamento depende do nmero de leses. Havendo


poucas leses, faz-se a curetagem com aplicao de tintura
de iodo e, havendo muitas leses, faz-se o tratamento com
substncias qumicas: podofilina a 20% (duas vezes por semana at a cura) ou cido tricloroactico de 10% a 30%. A
crioterapia tambm pode ser utilizada. Na gestante contra-indicado uso de podofilina.

O MS (2000) ainda recomenda o uso de outros preparados tpicos como:

Aps o tratamento a paciente deve ser reexaminada em


intervalos de 15 dias a dois meses para garantir que todas as
leses foram erradicadas.

3. Benzoato de benzila a 25% (tratar infeco secundria antes da aplicao).

E CTOP
ARASITOSES
CTOPARASITOSES
Causas comuns de rash e prurido universal, a escabiose
e a pediculose so transmitidas atravs do contato pele a
pele. Esto associadas a baixas condies socioeconmicas
e aglomerados urbanos.

Escabiose (Sarna)

2. Enxofre precipitado a 5% a 10% (em creme ou vaselina,


podendo ser utilizado mesmo se infeco secundria).

As medicaes devem ser utilizadas por trs dias e o


esquema deve ser repetido sete dias depois.
O CDC (Center for Diseases Control) recomenda o uso
da Ivermectina 200 mcg/kg VO duas doses com intervalo
de duas semanas. contra-indicado para gestantes.

Gestante
Enxofre precipitado ou benzoato de benzila conforme
orientaes anteriores.

uma doena infecciosa de pele, endmica em pases


tropicais, causada por um caro. O Sarcoptes scabiei var.
hominis tem seu ciclo de vida completo em humanos, sua
transmisso predominante pelo contato ntimo com a pessoa infectada, podendo ocorrer por meio de roupas de cama
ou de uso pessoal.

152

1. Monossulfiram a 25% (diluir 3:1 em crianas e 2:1 em


adultos, no ingerindo bebida alcolica no perodo).

Recomendaes
Estudos randomizados ainda no definiram um manejo
apropriado para as roupas e objetos contaminados. A maioria dos pesquisadores recomenda que todos contactantes

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domiciliares e pessoas que partilham das mesmas roupas


devem ser tratados. As roupas de cama, toalhas e vestimentas devem ser lavadas em gua quente ou expostas ao sol e
passadas a ferro. Itens no lavados devem permanecer sem
uso por pelo menos trs dias.
Os sintomas de rash e prurido podem persistir por duas
semanas aps o tratamento. Caso se prolonguem por mais de
duas semanas, provavelmente se deve reinfeco pela presena de caros residuais em tneis sobre a pele sob as unhas,
uma vez que a resistncia ao tratamento tpico rara.

Pediculose (Piolho ou Chato)


A mais contagiosa das DST para alguns autores, a pediculose pubiana transmite-se por meio de contato sexual, mas pode
ser veiculada por fmites (vesturio, roupas de cama e toalha).

Colher material para exame a fresco de contedo vaginal e realizar cultura e imunofluorescncia direta de
material endocervical e retal.
Indicar a contracepo de emergncia.
Realizar a profilaxia para DST: azitromicina 1g VO em
dose nica ou doxiciclina 100mg VO duas vezes ao dia
por sete dias + ceftriaxone 500 mg IM + metronidazol
2 g VO dose nica.
Preveno da hepatite B com vacinao e administrao de imunoglobulina hiperimune (0,006 mL/kg).
Quimioprofilaxia da transmisso do HIV.
AZT (Zidovudina) 200 mg trs vezes ao dia por 30 dias.
3TC (lamivudina) 150 mg duas vezes dia por 30 dias.
Indinavir 800 mg trs vezes ao dia ou ritonavir 600 mg
duas vezes ao dia ou nelfinavir 750 mg trs vezes ao dia.

Sinais e Sintomas
Aps uma a duas semanas do contato, surge o prurido
intenso e podemos visualizar tanto o piolho adulto quanto
lndeas fixadas aos plos pubianos e regies pilosas na rea
inferior do abdome, coxas e ndegas. Leses de urticria,
vesculas e mculas pigmentadas (azuladas) podem ocorrer aps picada dos piolhos.

Diagnstico

Oferecer sorologias para hepatite B e C, HTLV 1 e 2,


HIV e sfilis aps um, trs e seis meses.

BIBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT
1.

2.

clnico, pela presena dos piolhos e lndeas aderidos


aos plos.

3.
4.

Tratamento
Permetrina 1% (creme), lindano 1% (xampu), piretrina associada (xampu): aplicar na rea afetada e lavar aps
10 minutos.

5.
6.

7.

Recomendaes e Gestantes
Seguir as mesmas indicaes para escabiose.

C OMENTRIOS FINAIS

8.

9.

Vale ressaltar a importncia da notificao dos parceiros


no caso das doenas sexualmente transmissveis como uma
medida de sade pblica, assim como o estmulo ao uso de
preservativos como profilaxia. Alm disso, devido alta incidncia de co-infeces, necessria a pesquisa de outras DST
associadas com a solicitao de VDRL e sorologia para HIV.

R ECOMENDAES EM CASO DE
VIOLNCIA SEXUAL NA MULHER
O termo violncia sexual significa a realizao de qualquer ato sexual, com ou sem penetrao oral, anal, vaginal,
desde que seja um ato praticado sob fora.
Alm das medidas e orientaes legais e psicossociais
devemos submeter a paciente a uma avaliao ginecolgica
que determinar a presena e a extenso de leses decorrentes da violncia sexual. Recomenda-se:

10.

11.

12.

13.

14.

15.

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153

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19

Doena Inflamatria Plvica

Vera Lcia Mota da Fonseca

I NTRODUO
Embora a doena inflamatria plvica (DIP) possa ocorrer de forma oligo-sintomtica em algumas ocasies, em
outras pode constituir quadro de intensa gravidade chegando a ameaar a vida. Contudo, em ambas as situaes,
pode deixar seqelas importantes interferindo com a qualidade de vida das pacientes. Apresenta-se com uma incidncia crescente, respondendo, em mdia, por 5% a 10%
das internaes de urgncia em ginecologia. No Brasil, no
dispomos de dados estatsticos completos. Estatsticas norte-americanas, contudo, estimam que cerca de um milho
de mulheres so anualmente tratadas desta afeco, implicando 2,5 milhes de consultas mdicas, 250 mil hospitalizaes, mais de 150 mil procedimentos cirrgicos e um
gasto de trs bilhes de dlares em tratamentos. Uma vez
que a DIP to dispendiosa tanto do ponto de vista do sofrimento humano quanto pelos custos financeiros que impe,
todos os esforos devem ser feitos para um diagnstico precoce e tratamento eficaz.

copiada por Wells e Savage da Inglaterra e por Sims e Emett


dos EUA. Em 1872, Lowsn Tait realizou a primeira resseco
por via abdominal de um abcesso tubovariano. Depois disso
houve um rpido acmulo de evidncias de que o abscesso
plvico era em princpio uma infeco na trompa de Falpio.
Em 1879, Neisser descobriu o microorganismo responsvel pela infeco gonoccica. Em 1921, Curtis isolou
a Neissria do endomtrio e das trompas. Em 1946, Falk
demonstrou que o acesso dos microorganismos trompa de
falpio poderia ser evitado pela resseco da mesma em
nvel de corno uterino.

MECANISMOS DE DEFESA DO
TRA
TO GENIT
AL FEMININO
RATO
ENITAL

C ONCEITO

A mulher apresenta como particularidade anatmica


nica, nos diferentes sistemas da economia humana, ter
sua cavidade abdominal em comunicao com o meio exterior atravs de alguns dos rgos constituintes do aparelho
genital. O orifcio interno desse canal representado pelos
stios das extremidades fimbriadas das tubas uterinas e o
externo, pelo intrito vaginal.

o acometimento dos rgos genitais superiores, isto ,


acima do orifcio interno do canal cervical, por processo inflamatrio/infeccioso decorrente da ascenso de germes do trato genital inferior, podendo originar endometrite, salpingite,
pelviperitonite e abscesso tubo ovariano. As situaes relacionadas ao ciclo grvido-puerperal ou manipulao cirrgica
ou propedutica devem ser excludas, pois, apesar de terem
uma abordagem clnica e teraputica muito semelhantes, em
termos etiopatognicos, so bastante diferenciadas.

A vagina constitui o elo entre o meio ambiente externo


e os rgos genitais internos. Diversos fatores protegem esses rgos de agentes agressores, sendo chamados de mecanismos de defesa do aparelho genital feminino. Os mais
relevantes so: barreiras anatmicas, ecossistema genital
feminino, muco cervical e fatores imunolgicos. O conhecimento dos mecanismos de defesa de fundamental importncia para entender a histria natural e preveno das
infeces dos rgos reprodutivos.

H ISTRICO

Barreiras Anatmicas

Conhecia-se muito pouco sobre a patologia das infeces na pelve at meados do sculo XIX. Entre 1830 e 1840,
Recamier, um ginecologista francs, foi o primeiro a fazer a
drenagem vaginal de um abscesso plvico. Sua conduta foi

Nos rgos genitais externos, os plos, alm dos grandes e pequenos lbios, esto dispostos de forma a fechar o
intrito vaginal, desempenhando, assim, importante papel
protetor. Alm disso, o epitlio de revestimento das paredes

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da vagina, constitudo por vrias camadas celulares, estando ntegro, atua impedindo a contaminao por agentes
agressores. Aspecto importante a ser destacado que nesse
epitlio existem canais intercelulares pelos quais ocorre a
migrao de macromolculas, de fluidos e de clulas da
lmina basal para o lmen vaginal, tambm importantes,
como mecanismos de defesa. No ciclo menstrual, os estrognios induzem espessamento do epitlio, enquanto a progesterona provoca dilatao dos canais interepiteliais na
ovulao e na fase ltea, a qual mxima no perodo prmenstrual. Isso determina modificaes do contedo vaginal nas diferentes fases do ciclo menstrual. O sistema
linftico tambm faz parte deste processo, protegendo contra a invaso e/ou disseminao de microorganismos nos
tecidos subepiteliais do hospedeiro. O epitlio cilndrico de
revestimento do canal cervical, particularmente vulnervel
infeco, tem como elemento defensivo predominante sua
secreo mucosa alcalina (pH 7 a 8,2). As barreiras anatmicas e funcionais se completam pela descamao do endomtrio, que ocorre na menstruao, pelo virtualismo da luz tubria
e pelos movimentos de seus clios, feitos a partir do pavilho.
Todos esses mecanismos, eficientes em prevenir a infeco em
cada um dos segmentos do aparelho genital, concorrem para
manter estril a cavidade abdominal da mulher.

EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO


A DIP reveste-se de grande importncia na rea de
sade publica devido:
s suas mltiplas localizaes.
diversidade de agentes etiolgicos.
s vrias formas evolutivas.
Ao polimorfismo do quadro clnico.

Ecossistema V
aginal
Vaginal
A microbiologia vaginal composta por um ecossistema
delicado, suscetvel a alteraes endgenas e exgenas. A
flora bacteriana pode ser designada como normal ou habitual, desde que forme com o ambiente colonizado um ecossistema no produtor de doenas. Em se tratando de flora
habitual da vagina, extremamente difcil sua caracterizao, pois dela podem fazer parte, igualmente, os germes
chamados patognicos oportunistas. A flora vaginal intensamente dinmica e intimamente ligada ao estado nutricional e endcrino vigente. A atuao dos esterides sexuais
de grande relevncia, pois os estrognios, proliferando o
epitlio vaginal e estimulando o depsito glicognico intracelular, fornecem o substrato para a produo de cido ltico sob a ao dos lactobacilos.

s graves seqelas que pode deixar como: esterilidade,


algia plvica crnica e gestaes ectpicas.
Sua incidncia crescente, provavelmente pela maior
exposio aos agentes desencadeantes, que esto diretamente relacionados com as mudanas no comportamento
sexual, principalmente entre os mais jovens.
Calcula-se que nos pases desenvolvidos de 18 a 20 em
cada mil mulheres entre as idades de 15 e 24 anos adquiram a molstia a cada ano.
Outro dado que influi na incidncia o fato de que a
doena pode ter evoluo silenciosa, assintomtica, mesmo
nos casos em que produz seqelas.
Como principais fatores de risco, apontam-se:
Idade: acomete principalmente adolescentes e adultos
jovens. Mais de 25% das pacientes tm menos de 25 anos.

Muco Cervical
constitudo por transudatos e secrees oriundas da
endocrvice e dos rgos genitais internos. composto por
muco, protenas, cloreto de sdio, outros eletrlitos e elementos celulares. Sofre influncias hormonais, sendo mais
fluido sob ao estrognica e mais espesso sob a ao do
progesterona. Essas modificaes so importantes para proteger os rgos genitais internos dos agentes patognicos
que podem estar presentes na vagina. Com base nessas
modificaes, entende-se porque ocorrem infeces da genitlia interna no perodo perimenstrual, quando o tampo
mucoso deixa de existir.

Fatores Imunolgicos
So representados pela imunidade natural e pela imunidade adquirida. A imunidade natural a resistncia que

156

ocorre devido a mecanismos congnitos bastante eficientes


e independentes do contato anterior com determinado agente infeccioso. Faz parte de tais mecanismos congnitos, alm
da configurao anatmica e da flora natural, a resposta
inflamatria, que compreende a regulao da temperatura
corporal, o potencial de oxirreduo, a presena de fatores
humorais antimicrobianos e os mecanismos da fagocitose.
J a imunidade adquirida subdivide-se em humoral, representada pelas imunoglobulinas e celular, representada pelo
sistema linfocitrio. No trato genital, existem imunoglobulinas tipo IgG, IgA, IgE, IgM, provenientes da transudao
plasmtica. Alm disso, ocorre tambm a produo de imunoglobulinas a nvel local, denominadas secretoras, cujo
principal representante a IgA secretora, atribuindo-se a
ela um papel protetor contra as infeces.

Estado socioeconmico: as mulheres pertencentes a nveis socioeconmicos inferiores so mais freqentemente acometidas por doenas sexualmente transmissveis
(DST) e neste grupo que a DIP mais prevalente. Tal
fato se deve, provavelmente, maior promiscuidade.
Contudo, nos dias atuais, devido maior liberdade sexual, a sua incidncia vem aumentando tambm nas
classes mais favorecidas.
Multiplicidade de parceiros sexuais ou parceiro recente com uretrite.
Coito no perodo menstrual. Pela ausncia de proteo
do muco cervical, pelo excelente meio de cultura que
o sangue e pela possibilidade de os espermatozides
veicularem agentes patognicos, tanto aqueles provenientes do homem quanto do interior da vagina.

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Doenas sexualmente transmissveis prvias ou atuais


e ocorrncia prvia de DIP. Aumenta o risco de um
novo episdio para duas a trs vezes. Contribuem para
a reinfeco as alteraes anatmicas conseqentes a
infeces anteriores, como modificaes circulatrias,
fibrose e perda da motilidade tubria.
Infeco do trato genital inferior, principalmente cervicovaginites ou uretrites. Nas vaginoses bacterianas
ocorrem alteraes na flora vaginal que determinam
menor concentrao de microorganismos produtores
de perxidos e maior concentrao de agentes como
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp. micoplasmas etc.,
que produzem substncias capazes de comprometer o
sistema de vigilncia do hospedeiro, permitindo a ascenso de agentes para o trato genital superior. Tambm o Trichomonas vaginalis tem sido implicado como
carreador dos agentes etiolgicos da DIP.
Fumo. Co-fator imunossupressivo.
Os mtodos contraceptivos tambm podem influenciar
a incidncia de DIP, sendo importantes os seguintes fatos:
Mtodos de barreira. So sabidamente protetores, hoje
desempenhando um grande papel de proteo contras
as DST.
Contraceptivos hormonais. Tm um relativo papel protetor atribudo diminuio do fluxo menstrual e as
alteraes promovidas no muco cervical.
DIU. A ele imputado um aumento de trs a cinco
vezes na ocorrncia da DIP. O risco mximo de DIP
pelo DIU ocorre at o quarto ms aps sua introduo
alm de que o DIU interfere mecanicamente nos mecanismo de defesa do endomtrio. A infeco pelo
Actinomices israelli comum em usurias de DIU.

E TIOP
ATOGENIA
TIOPA

anaerbicas da vagina e endocrvice. Quando acontece a


leso tecidual por uma bactria sexualmente transmissvel,
ocorre uma diminuio do potencial de oxirreduo, favorecendo a proliferao e ascenso de germes anaerbios.
Os principais agentes etiolgicos so:
Neisseria gonorrheae
Bactria gram-negativo.
Predileo pelo epitlio colunar pseudo-estratificado.
Diagnstico: meio de cultura Thayer Martin; bacterioscopia.
Chlamydia trachomatis
Parasitismo intracelular.
Pode apresentar um grande perodo de latncia.
Diagnstico.
Cultura em linhagens especiais de clulas Mc Coy e
Hela 229.
Deteco do DNA PCR/LCR.
Imunofluorescncia direta.
Sorologia por microimunofluorescncia.
Micoplasmas
Mycoplasma hominis e Ureoplasma urealyticum.
Diagnstico: meios de cultura U-9 e A-7.
Outros
Aerbios.
1. Cocos gram-positivos: estreptococos, estafilococos,
pneumococos.
2. Bacilos gram-positivos: difterides.
3. Gram-negativos com fermentao lctea: E. coli,
Klebsiela sp., E. aerogenes.
4. Gram-negativos sem fermentao lctea: Proteus sp.,
Pseudomonas sp.

A ascenso de microorganismos ao trato genital superior, a partir da vagina e do colo uterino, facilitada durante
ou logo aps o fluxo menstrual. Nesse perodo a abertura do
colo uterino, as condies especficas do muco cervical e a
contratilidade uterina succionando o contedo vaginal favoreceriam esse mecanismo. A endometrite freqentemente a primeira manifestao clnica e caracteriza-se,
histologicamente, pela presena de plasmcitos no estroma
endometrial. O processo infeccioso progride em direo s
tubas, cavidade peritoneal plvica e, quando atinge o lquido peritoneal, o agente infeccioso pode progredir at o espao infradiafragmtico direito, a ponto de promover quadro
de peri-hepatite. Essa afeco denominada de sndrome de
Fitz-Hugh-Curtis.

QUADRO CLNICO

Existe uma etiologia polimicrobiana, onde vrios agentes


bacterianos, de modo geral, podem participar da gnese da
enfermidade. Existem os patgenos primrios, que so aqueles capazes de desencadear o processo infeccioso e inflamatrio dos rgos genitais superiores, por exemplo, as bactrias
sexualmente transmissveis; e ainda existem os germes oportunistas ou agentes secundrios que, em condies normais,
no so patognicos, por exemplo, as bactrias aerbicas e

O quadro clnico geralmente rico, embora seja varivel a presena dos diversos sinais e sintomas. A dor no abdome inferior o sintoma mais freqente, podendo ser bilateral,
irradiar para face interna de membros inferiores e no necessariamente ser intensa. A endocervicite pode manifestar-se pelas queixas de uma secreo vaginal purulenta ou
mucopurulenta. Sintomas de uretrite, como disria, urgncia e freqncia, podem ser devidos a infeces concomi-

5. Outros: G. vaginalis.

Anaerbios
1. Cocos gram-positivos: Peptococos sp, Peptoestreptococos sp.
2. Bacilos gram-positivos: Clostridium sp.
3. Cocos gram-negativos: Veillonella sp.
4. Bacilos gram-negativos: Bacterioides sp., Fusobacterium sp.
Estes esto presentes nas fases mais avanadas da doena.

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157

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tantes da uretra. Alteraes do ciclo menstrual como discretos sangramentos so queixas que resultam de um quadro de endometrite. Sintomas sistmicos, como febre,
nuseas, vmitos e anorexia, refletem a inflamao peritoneal e grave doena clnica.

Exame Fsico
Queda do estado geral.
Febre.
Dor palpao de hipogstrio e fossa ilaca direita e
esquerda.
Dor em hipocndrio direito e epigstrio sndrome
de Fitz-Hugh-Curtis traves fibrosas entre a cpsula
de Glisson e o peritnio parietal devido ao processo
inflamatrio, sem repercusses no parnquima heptico. Ocorrem em 1% a 10% das pacientes com DIP.
Toque vaginal doloroso: dor mobilizao do colo uterino, dor palpao dos frnices vaginais, que podem
estar abaulados e at presena de tumor anexial (por
abcesso tubo ovariano ou plvico).
Exame especular: corrimento vaginal oriundo do colo
uterino.

Exames Complementares
Hemograma: a leucocitose com desvio para a esquerda
est presente em menos de 50% dos casos e no
significativo para o diagnstico.
VHS e Protena C reativa: quando aumentados apresentam alta sensibilidade e alta especificidade, porm
cerca de 24% das pacientes com DIP pela laparoscopia
podem apresentar VHS normal.
Sorologia para HIV e sfilis: estes exames devem ser
oferecidos paciente.
EAS: pode avaliar o acometimento uretral de modo
grosseiro.
Culdocentese: coleta de material.
Avaliao microbiolgica: exame bacterioscpico com
cultura e antibiograma de material obtido do orifcio
crvico-uterino, da uretra, de laparoscopia ou de puno de fundo de saco de posterior. Tambm atravs da
tcnica de PCR, pode-se detectar traos de DNA de clamdia em swabs cervicais ou uretrais.
Ultra-sonografia: fornece informaes extremamente
importantes no diagnstico e seguimento da DIP, como a
presena de lquido em fundo de saco, a espessura endometrial aumentada, a presena de massas anexiais mistas
e tambm til em pacientes obesas e pouco cooperativas.
Tomografia computadorizada e ressonncia magntica:
importantes no diagnstico diferencial dos grandes abscessos plvicos e na localizao de outras lojas intraabdominais.
Urografia excretora: apenas em indicao pr-operatria, para avaliao do trato urinrio superior, principalmente em presena de volumosas massas.

158

RX simples de abdome: pode auxiliar em casos mais


avanados de peritonite.
Histeroscopia: endomtrio hiperemiado com exsudato
purulento.
Bipsia de endomtrio: alguns trabalhos apontam 90%
de correlao com a laparoscopia.
Laparoscopia: o padro ouro para o diagnstico de
DIP. Realiza a confirmao diagnstica, procedendo-se,
nesta oportunidade, colheita de material para exame
de cultura. Estudos de diversos autores, utilizando-se
de critrios clnicos confrontados com o diagnstico
laparoscpico, demonstram que a acurcia do diagnstico clnico situa-se em torno de 65%. O grande problema da laparoscopia que nem todos tm acesso a ela
e o seu custo alto.
Admite-se trs formas de apresentao dos achados
laparoscpicos, que no obedecem necessariamente seqncia de progresso:
Forma catarral: o tero e as tubas uterinas apresentam-se com aspecto entumescido e edemaciado, e a
dilatao dos vasos sangneos superficiais lhes confere aspecto de teleangectasias. As tubas uterinas perdem mobilidade, principalmente na poro stmica, e
podem apresentar exsudato de seu interior com manobras de expresso; o peritnio adquire aspecto eritematoso irregular pela congesto vascular e edema; a
quantidade de lquido livre pouca e o aspecto no
costuma ser purulento, mas a sua presena em grande
quantidade sugere infeco por Neisseria sp.
Estado de aderncias: as tubas esto espessas, rgidas
e encurtadas em toda a sua extenso, e as fmbrias
edemaciadas comeam a se aglutinar. Pode-se observar sada de pus pelos stios tubrios. O processo inflamatrio origina aderncias frouxas entre os rgos
plvicos, que costumam ser facilmente desfeitas atravs de manobras de disseco romba.
Abscessos plvicos: a evoluo do estado aderencial leva
organizao e proliferao do tecido conjuntivo,
com maior vascularizao. A formao de abscessos
visa a bloquear o processo infeccioso com o envolvimento progressivo da cavidade plvica a partir da tuba
uterina para o ovrio, parede lateral da pelve e fundo de
saco de Douglas.

C RITRIOS DIAGNSTICOS
O diagnstico precoce seguido do tratamento adequado fundamental para prevenir as graves seqelas da DIP.
Mulheres que tiveram DIP tm maior risco de apresentar
novo episdio da doena, desenvolver esterilidade por fator
tubo-peritoneal, gravidez ectpica e dor plvica crnica.

Critrios Maiores
Dor no abdome inferior.
Dor palpao anexial.
Dor mobilizao do colo uterino.

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Critrios Menores

Medidas Gerais

Secreo vaginal ou cervical anormal.

Repouso, abstinncia sexual, retirar o DIU se usuria (aps pelo menos 6 horas de cobertura com antibitico),
tratamento sintomtico (analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios no-hormonais).

Protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao elevados.

Tratamento Ambulatorial

Hemograma infeccioso: leucocitose.


Temperatura axilar maior que

37,8o

C.

Comprovao laboratorial de infeco pelo gonococo,


clamdia ou micoplasma.
Massa plvica.
Presena de mais de cinco leuccitos por campo de
imerso em secreo de endocrvice.

Critrios Elaborados

Para pacientes com temperatura inferior a 38 graus,


leucocitose inferior a 11.000/mL, ausncia ou mnima
evidncia clnica de peritonite, trnsito intestinal presente e boa tolerncia alimentao por via oral.
Os esquemas de antibioticoterapia que sero apresentados baseiam-se nas orientaes do Center for Disease Control
and Prevention, nos EUA.
Em casos leves, oligossintomticos, pode-se empregar:

Evidncia histopatolgica de endometrite.

Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias ou

Presena de abscesso tubo-ovariano em estudo de imagem.

Tetrraciclina 500 mg VO de 6 em 6 horas por 14 dias ou

Achados laparoscpicos com evidncia de DIP.

Norfloxacina 800 mg VO dose nica + doxiciclina


100 mg VO de doze em doze horas por 14 dias ou

Para diagnstico necessrio pelo menos a presena de:


Trs critrios maiores e um critrio menor ou
Um critrio elaborado.

C LASSIFICAO
Estgio 1: endometrite e salpingite aguda sem peritonite.
Estgio 2: salpingite com peritonite.
Estgio 3: salpingite aguda com ocluso tubria ou comprometimento tubo ovariano. Abscesso ntegro.
Estgio 4: abscesso tubo ovariano roto com secreo
purulenta na cavidade.

D IAGNSTICO DIFERENCIAL
Prenhez ectpica, aborto sptico, apendicite, gastroenterocolite, diverticulite, infeco do trato urinrio
(cistite ou pielonefrite), litase ureteral, toro de tumor
cstico de ovrio, toro de mioma uterino, rotura de cisto ovariano, endometriose (endometrioma roto) e at
mesmo as afeces musculoesquelticas como a psote e
as discopatias.

Tianfenicol 2,5 g VO dose nica + Doxiciclina 100 mg


VO de 12 em 12 horas por 14 dias ou
Cefoxitina 2 g IM + probenecida 1 g VO simultaneamente ou ceftriaxona 250 mg IM ou cefalosporina equivalente + doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas
por 14 dias.
O emprego da azitromicina oral em dose de 2 g dirios
por trs dias, em casos leves tem sido estudado com
possibilidade de bom seguimento clnico.
J em casos leves, mas com comprometimento sistmico mais intenso, sugere-se:
Ofloxacina 400 mg VO de 12 em 12 horas + metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas + doxiciclina 100 mg
VO de 12 em 12 horas por 14 dias.

Tratamento Hospitalar
preconizado quando:
O diagnstico incerto.
As emergncias cirrgicas no podem ser excludas
como apendicite ou prenhez ectpica.
Presena ou suspeita de um abscesso plvico.

T RA
TAMENTO
RAT

A paciente est grvida.

Diretrizes

A paciente uma adolescente.

A DIP tem causa polimicrobiana.

A gravidade da doena impede o tratamento ambulatorial.

Associao de antibiticos quase sempre uma norma


e, mesmo assim, o ndice de falha alcana cerca de
20% com a teraputica inicial.

A paciente incapaz de seguir ou tolerar o esquema


ambulatorial.

O tratamento deve ser precoce e, s vezes, emprico.

O acompanhamento clnico dentro das primeiras 72


horas do incio do tratamento no pode ser avaliado.

A seleo do tratamento deve considerar disponibilidade, custo, aceitao pela paciente e suscetibilidade
antimicrobiana.

Imunodepresso (por exemplo: infeco por HIV com


baixa contagem de linfcitos CD4; vigncia de tratamento imunossupressor).

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159

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Esquemas parenterais:
Cefoxitina 2 g IV de 6 em 6 horas + doxiciclina 100 mg
de 12 em 12 horas VO ou IV.
Gentamicina 60-80 mg IV de 8 em 8 horas + penicilina G cristalina 5 milhes UI IV de 4 em 4 horas ou
Gentamicina 60-80 mg IV de 8 em 8 horas + clindamicina 600-900 mg IV de 8 em 8 horas ou
Gentamicina 60-80 mg IV de 8 em 8 horas + metronidazol 500 mg IV de 8 em 8 horas.
Gentamicina 60-80 mg IV de 8 em 8 horas + metronidazol 500 mg IV de 8 em 8 horas + penicilina G cristalina 4 a 5 milhes UI IV de 4 em 4 horas.
A clindamicina pode ainda ser substituda por tiafenicol 750 mg IV de 8 em 8 horas e a gentamicina pode ser
substituda por amicacina 7,5 mg IV de 12 em 12 horas.
Outros esquemas parenterais ainda podero ser adotados:
Ofloxacina 400 mg IV de 12 em 12 horas + metronidazol 500 mg IV de 8 em 8 horas ou
Ampicilina 3 g IV de 6 em 6 horas + doxiciclina 100 mg
IV ou VO de 12 em 12 horas ou
Ciprofloxacina 200 mg IV de 12 em 12 horas + doxiciclina 100 mg IV ou VO de 12 em 12 horas + metronidazol 500 mg IV de 8 em 8 horas.
A terapia parenteral pode ser descontinuada 24 a 48
horas aps a melhora clnica e a terapia com doxiciclina
(100 mg VO de 12 em 12 horas) deve continuar por um
total de 14 dias. Na presena de abscesso tubo ovariano, o
uso de clindamicina ou metronidazol com doxiciclina prov
cobertura mais efetiva contra anaerbios.

sos adernciais cicatriciais originrios da resposta inflamatria do hospedeiro com alteraes nos sistemas de fibrinlise, coagulao, complemento e migrao de
leuccitos. O lavado peritoneal permite a retirada de substncias relacionadas a todo esse processo, reduzindo seu
impacto na determinao de aderncias e, possivelmente,
determinando menor comprometimento do futuro reprodutivo dessas pacientes.
Alm das condies acima descritas para abordagem
cirrgica, a laparoscopia tem possibilitado atuao no sentido de melhorar o prognstico e a evoluo clnica. Outras
indicaes que podem ser consideradas incluem:
Diagnstico e estadiamento da infeco.
Diagnstico diferencial.
Aspirado de secrees purulentas peritoneais.
Tratamento das colees purulentas associadas.
Lavado da cavidade.
Liberao de aderncias.
Avaliao inicial do prognstico reprodutivo.
Apresenta ainda como vantagens a maior visibilidade da
cavidade peritoneal com coleta direcionada de material para
anlise microbiolgica, menor agresso tecidual na manipulao das estruturas envolvidas e menor rea cruenta em
parede abdominal (comparativamente s laparotomias).
Vale lembrar que em algumas situaes mais graves,
cirurgias radicais como histerectomia total ou subtotal abdominal e anexectomia bilateral podem estar indicadas.

Recomendaes

A evoluo clnica diria, em paralelo aos resultados de


exames complementares, definiro ou no a necessidade
de abordagem cirrgica.

Tratar todos os parceiros com doxiciclina 100 mg VO


de 12 em 12 horas por 14 dias ou azitromicina 1 g VO
dose nica.

Indicaes de T
ratamento Cirr
gico
Tratamento
Cirrgico

Reavaliar a paciente a cada trs meses no primeiro ano.

Falha do tratamento clnico.


Presena de massa plvica que persiste ou aumenta
apesar do tratamento clnico.
Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano.

P ROGNSTICO

Hemoperitnio.
Abscesso de fundo de saco de Douglas extenso, quando no for possvel a sua resoluo por colpotomia (acesso
ao fundo de saco de Douglas, atravs de inciso no
frnice vaginal posterior).
Se as condies clnicas permitirem, a abordagem primria por laparoscopia favorecer melhores resultados imediatos.
O procedimento laparoscpico permite o lavado da
cavidade peritoneal na vigncia de processos inflamatrios, com a finalidade de diluir e retirar possveis agentes
contaminantes, debris teciduais e tecidos necrticos, pois
parte das seqelas relacionadas DIP se deve aos proces-

160

Alguns autores recomendam a realizao de histerossalpingografia em 90 dias para avaliao da permeabilidade tubria e ainda a realizao da laparoscopia em
seis meses para avaliao do fator tuboperitoneal naquelas com interesse reprodutivo.

As principais seqelas resultantes de DIP incluem a


infertilidade por fator tubrio, a gravidez ectpica, a dor
abdominal crnica e a infeco recidivante. A infertilidade
resultante da salpingite diretamente proporcional intensidade das reaes inflamatrias das trompas. Alm disso, o
nmero de episdios de salpingite aumenta o risco de infertilidade por fator tubrio. A infertilidade devida a um nico
episdio de salpingite grave parece estar prxima de 27%.
Os ndices de infertilidade por fator tubrio tambm aumentam com os episdios subseqentes de DIP. A paciente
com trs ou mais episdios de salpingite tem um risco de

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50% a 60% de infertilidade por fator tubrio. Apenas 10%


das pacientes que tiveram abscesso tubo-ovariano tero possibilidade de engravidar.
Ocorre dor crnica no abdome inferior em at 20%
de pacientes com antecedentes de DIP. Acredita-se que
essa dor seja devida doena plvica adesiva, e mais de
dois teros dessas pacientes so infrteis. Complicando
esse problema, est a presena da dispareunia em mais de
50% dessas pacientes.
Finalmente, a recidiva da DIP comum em at 15% de
pacientes. A arquitetura tubria alterada pode aumentar o

risco de infeco subseqente, como resultado da deteriorao de fatores imunolgicos do hospedeiro.

BIBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT
1.
2.
3.
4.

Brasil. FEBRASGO. Manual de orientao da DST/AIDS 2004.


Brasil. Ministrio da Sade. Manual de controle das doenas
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Faro S, Soper DE. Infectious Diseases in Women. New York: WB
Saunders-Harcourt Health Sciences Company, 2001.
Frias MCAA, Pereira CFA, Pinheiro VMS et al. Freqncia de
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma
hominis na endocrvice de mulheres no menacme. Jornal Brasileiro
de Doenas Sexualmente Transmissveis 2001; v.13(3): 5-22.

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161

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20

Prolapso Genital e
Incontinncia Urinria
Carlos Augusto Faria

PROLAPSO GENIT
AL
ENITAL

so das paredes vaginais anterior e posterior, o alongamento


do colo e a rotura perineal (Fig. 20.1).

Conceito

Com o objetivo de criar uma classificao que permita


no s uma normatizao da linguagem em prolapso genital, como tambm a comparao dos resultados do seu tratamento, a Sociedade Internacional de Continncia criou
um sistema de estadiamento do prolapso. Tal estadiamento
depende da identificao de pontos nas paredes vaginais e a
sua posio em relao s carnculas himenais.

Prolapso genital todo deslocamento caudal dos rgos plvicos (uretra, bexiga, tero, alas intestinais ou reto)
atravs da vagina, podendo ocorrer em diversos graus (Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia FEBRASGO, 2001).
De acordo com a padronizao da terminologia feita
pela Sociedade Internacional de Continncia (International
Continence Society ICS), define-se prolapso de rgos
plvicos como a descida de uma ou mais dentre as estruturas a seguir: parede vaginal anterior, parede vaginal posterior e pice da vagina (colo/tero) ou cpula vaginal aps
histerectomia.
O prolapso de rgos plvicos pode ocorrer em associao com a incontinncia urinria ou, ocasionalmente, pode
mascarar a sua presena.

Classificao
Existem vrias classificaes do prolapso genital, denotando a dificuldade de encontrar um mtodo de consenso que
possa ser reproduzido em qualquer ambiente. Uma forma simples, de acordo com a FEBRASGO, divide-o em trs graus.
Prolapso de primeiro grau: o rgo prolapsado no atinge
o intrito vaginal.
Prolapso de segundo grau: o rgo prolapsado se exterioriza parcialmente atravs do intrito vaginal.
Prolapso de terceiro grau: o rgo prolapsado se exterioriza totalmente atravs do intrito vaginal.
No caso do prolapso uterino de terceiro grau, todo o
tero encontra-se para fora do intrito vaginal. Tambm
chamado de procidentia totale, h everso completa das paredes vaginais e associa-se a leses satlites como o prolap-

Os pontos de referncia para esta classificao so ento (Fig. 20.2):


Carncula himenal: ponto zero.
Acima da carncula: -1, -2, -3 cm.
Abaixo da carncula: +1, +2, +3 cm.
Seis pontos nas paredes vaginais: Aa, Ba, C, D, Ap e Bp.
Ponto Aa: na linha mdia da parede vaginal anterior,
3 cm acima do meato uretral. A posio de Aa varia
de -3 a +3, em relao carncula himenal. Ponto
Ba: o ponto da parede vaginal anterior mais afastado de Aa quando h distopia; caso contrrio sua posio normal 3 cm acima do meato uretral (-3). Pontos
Ap e Bp: localizam-se na parede vaginal posterior e
so anlogos aos pontos Aa e Ba. Ponto C: o ponto
mais distal do colo uterino ou da cpula vaginal em
casos de histerectomia total. Ponto D: localiza-se no
frnice vaginal posterior; quando no h tero, no
descrito. Nos casos de alongamento hipertrfico do
colo o ponto C muito mais positivo do que D.
A medida do hiato genital (HG), do corpo perineal (CP)
e do comprimento vaginal total (CVT).
Estadiamento: ICS.
Estdio 0: ausncia de prolapso.
Estdio I: a poro mais distal do prolapso est acima
da posio -1 cm.

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Nulparas podem apresentar prolapso genital, embora


isto no seja comum. Neste caso, o prolapso associa-se
histria de esforos fsicos intensos que aumentem cronicamente a presso intra-abdominal.
Quando o prolapso surge antes da menopausa, a etiologia mais provvel o alongamento dos ligamentos cardinais
e uterossacros; na ps-menopausa, os efeitos das alteraes atrficas podem estar superimpostos hipoplasia generalizada do tecido conjuntivo e muscular.

Pr
olapso da Par
ede V
aginal Anterior
Prolapso
Parede
Vaginal
definido como a descida da parede vaginal anterior
de tal forma que a juno uretro-vesical (situada aproximadamente 3 cm acima do meato uretral externo), ou qualquer outro ponto acima deste, esteja a menos de 3 cm do
plano do hmen.

Fig. 20.1 Prolapso genital total.

Tal prolapso amplamente conhecido como uretrocele


e/ou cistocele (Fig. 20.3) pela presena do rgo subjacente
parede vaginal anterior, que acompanha o seu deslocamento.
C
Ba
Aa
Aa
Ba

C
Bp

Ap

Ap

Bp

Fig. 20.2 Pontos de referncia adotados na classificao


do prolapso genital, pela ICS (International Continence
Society). Para caracterizar as distopias os pontos de
referncia recebero sinais negativo ou positivo conforme
se encontrem acima ou abaixo da carncula himenal.
Fig. 20.3 Prolapso da parede vaginal anterior (cistocele).

Estdio II: a poro mais distal do prolapso est entre


as posies -1 e +1 cm.
Estdio III: a poro mais distal do prolapso est entre
+1 e comprimento vaginal total 2 cm.
Estdio IV: everso completa do trato genital inferior.

Fisiopatologia
O prolapso genital pode ser a conseqncia de situaes que submetam os elementos de suporte dos rgos
plvicos (Captulo 2) a aumento crnico da presso intraabdominal ou do enfraquecimento destes elementos por alteraes congnitas.
O fator etiolgico mais comum do prolapso genital a
parturio, e o aumento da presso intra-abdominal, o afrouxamento do tecido conjuntivo plvico e do msculo liso decorrentes das alteraes hormonais durante a gestao
podem tambm cooperar com o seu desenvolvimento.

164

A queixa mais comum em portadoras de tal condio


a sensao de volume ou de bola que se exterioriza pela
vagina, presente ao repouso ou podendo aparecer e aumentar com o esforo. No raro pode ocorrer sangramento pelo
atrito com a roupa ntima da paciente, alm de causar dispareunia e disfuno sexual.
Ainda que a hipermobilidade uretral se associe incontinncia de esforo, no h relao estreita entre defeito anatmico e distrbio funcional, especialmente se o
mecanismo esfincteriano compensa o defeito anatmico.
Nos casos de grandes deslocamentos da parede vaginal anterior, a paciente pode apresentar dificuldade durante a
mico, necessitando reposicionar a parede vaginal para
esvaziar a bexiga a contento.
A cistocele pode ser classificada de acordo com o defeito anatmico em central, lateral ou mista. O defeito central secundrio leso da fscia pubovesicocervical, ao

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passo que o defeito lateral, ou defeito paravaginal, depende


da leso da estruturas de fixao da bexiga ao arco tendneo dos obturadores.
O tratamento essencialmente cirrgico. A cirurgia mais
utilizada para correo de ambos os tipos de cistocele a
colporrafia anterior, que consiste na abertura da parede vaginal anterior e o descolamento e plicatura da fscia pubovesicocervical na linha mdia. Realiza-se tambm a exrese da
mucosa vaginal redundante antes do seu fechamento.
No caso do defeito paravaginal, a colporrafia pode no
corrigir adequadamente a protruso vesical. A operao mais
adequada para estes casos a reinsero da fscia pubocesicocervical ao arco tendneo da fscia plvica.
de boa tcnica a realizao do estudo urodinmico
(ver adiante) antes de propor o tratamento cirrgico mesmo em pacientes sem queixas urinrias, uma vez que o prolapso pode mascarar a incontinncia, que poder aparecer
no ps-operatrio.

Pr
olapso Uterino e de Cpula V
aginal
Prolapso
Vaginal
Enterocele
O complexo de ligamentos cardinais e uterossacros
representa a estrutura que garante o suporte do colo uterino e da cpula vaginal.
O prolapso uterino, a enterocele e o prolapso de cpula
vaginal ps-histerectomia (Fig. 20.4) se manifestam quando as estrututras de suporte se adelgaam, ou so lesadas
durante a histerectomia (por via abdominal ou vaginal) ou
qualquer outra cirurgia plvica.

A enterocele pode ser entendida como uma hrnia do


fundo de saco de Douglas. Ocorre um defeito na fscia
endoplvica, o que coloca o peritnio em contato direto com
a vagina, permitindo, assim, que o intestino delgado se insinue pela cpula vaginal. A maior parte das enteroceles se
manifesta depois de histerectomia.
As queixas apresentadas por portadoras de tal condio so as mesmas apresentadas por mulheres com qualquer tipo de prolapso: sensao de volume ou de bola que
se exterioriza pela vagina, sangramento pelo atrito com a
roupa ntima da paciente, dispareunia e disfuno sexual.
O exame fsico habitualmente no deixa dvidas quanto
ao diagnstico do prolapso uterino, uma vez que se observa o
deslocamento caudal do colo uterino e das paredes vaginais.
Para o diagnstico da enterocele, pode ser realizada a
seguinte manobra: coloca-se um tampo vaginal que reposicione
a cpula vaginal, e procede-se ao toque retal. A seguir, solicitase paciente que faa manobra de Valsalva. Se um saco hernirio peritoneal contendo omento ou ala de intestino delgado
descer entre o dedo examinador e o tampo, podemos afirmar
que a paciente apresenta tambm uma enterocele.
A presena de enterocele com freqncia associa-se
retocele alta pelo enfraquecimento da parede vaginal posterior e superior.
O tratamento do prolapso uterino a histerectomia
vaginal acompanhada da correo das distopias satlites
apresentadas pela paciente e a realizao de medidas profilticas para evitar o prolapso de cpula (obliterao do fundo de saco e ancoragem da cpula vaginal aos paramtrios
ou aos ligamentos sacroespinhosos).
Em pacientes portadoras de estdios I ou II e que desejam
a manuteno da funo menstrual e/ou reprodutiva, pode
ser realizada a cirurgia de Manchester (ou Donald-Fothergill),
que consiste na amputao do colo, fixao dos ligamentos
cardinais na face anterior do coto de colo e colporrafia.
Pacientes muito idosas, com comorbidades que elevem
o risco cirrgico e sem atividade sexual podem ser submetidas colpocleise, que consiste na obliterao da vagina.
O tratamento do prolapso de cpula pode ser realizado
tambm atravs da colpocleise, da fixao da cpula vaginal
ao promontrio do sacro ou ao ligamento sacroespinhoso.
O tratamento da enterocele consiste na disseco e
resseco do saco hernirio redundante e obliterao do
fundo de saco com incorporao dos paramtrios laterais e
uterossacros.

Fig. 20.4 Prolapso de cpula vaginal ps-histerectomia.

O prolapso uterino pode acompanhar-se de alongamento hipertrfico do colo, alm de prolapso das paredes vaginais anterior e posterior e de rotura perineal.
O alongamento do colo secundrio congesto da
crvice quando esta se desloca e o perneo age como uma
barreira mecnica ao retorno venoso, favorecendo a estase
venosa e linftica, edema e, posteriormente, fibrose.

Freqentemente utiliza-se a interposio de material


sinttico (tela de polipropileno, fscia cadavrica) para reforar a parede vaginal posterior. Uma vez que incomum
a presena de enterocele isolada, o tratamento desta deve
ser acompanhado de colporrafia posterior e fixao da
cpula vaginal.

Pr
olapso de Par
ede V
aginal Posterior
Prolapso
Parede
Vaginal
A retocele a manifestao clnica do prolapso da parede vaginal posterior (Fig. 20.5). A herniao do reto de-

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

corre do adelgaamento da fscia retovaginal e dos seus


pontos de fixao s margens laterais dos elevadores do
nus. Existe tambm a leso do centro tendneo do perneo,
que representa um elemento de suporte acessrio para os
rgos do assoalho plvico.

Em 1997, Mendona et al. encontraram uma taxa de


prevalncia de incontinncia urinria de esforo de 12,68%
no Hospital Sara Kubitschek. A maior freqncia desta queixa
ocorreu nas mulheres com idade entre 41 a 50 anos (48%) e,
em relao paridade, foi maior nas pacientes que tiveram de
trs a cinco partos, sendo o parto normal o mais comum (76%).

OT
rato Urinrio Inferior
Trato
Para compreender os mecanismos da incontinncia
urinria feminina, seu diagnstico e tratamento, oportuno
rever a anatomia e fisiologia do trato urinrio inferior.

Bexiga
A bexiga um rgo oco, revestido por epitlio transicional.
Suas paredes so constitudas por feixes de msculo liso chamado de msculo detrusor da bexiga que se distribui em trs
camadas. As camadas externa e interna tm orientao longitudinal enquanto a intermediria tem orientao circular. H entrecruzamento entre elas e, do ponto de vista funcional, a
musculatura do detrusor parece agir como uma massa sincicial.
Fig. 20.5 Prolapso de parede vaginal posterior (retocele).

Pode ser assintomtica, levar a sintomas decorrentes da


presena de abaulamento na regio perineal, como os anteriormente descritos, e dificuldade durante as evacuaes.
O tratamento do prolapso de parede vaginal posterior
a colporrafia posterior com plicatura da fscia retovaginal,
podendo interpor-se tela para fortalecimento da mesma.
Associa-se a esta a correo da rotura perineal atravs da
identificao e aproximao dos msculos elevadores do nus
na linha mdia e a reconstituio do corpo perineal.

INCONTINNCIA URINRIA
A incontinncia urinria definida pela Sociedade Internacional de Continncia como um sintoma a queixa de
qualquer perda involuntria de urina e como um sinal
a perda de urina observada durante o exame fsico, podendo ser uretral ou extra-uretral.
A importncia do estudo da incontinncia urinria se
revela na freqncia com que nos deparamos com este sintoma nos ambulatrios de Ginecologia e no impacto negativo que tem sobre a qualidade de vida, afetando o contato
social, a higiene e a vida sexual das pacientes.
Muitos estudos epidemiolgicos estrangeiros reportam
uma prevalncia de incontinncia urinria de 20% a 50%.
Aproximadamente, a metade das mulheres incontinentes tem
incontinncia urinria de esforo, 30% a 40% delas tm incontinncia mista e 10% a 20% tm urge-incontinncia.
No Brasil, existem poucos estudos sobre a prevalncia
da incontinncia urinria. Guidi et al., em 1990, encontraram uma prevalncia de 37,5% de incontinncia clnica em
mulheres maiores de 30 anos que buscaram atendimento
na Universidade de Campinas, independentemente do motivo da consulta.

166

Na regio do colo vesical, existem dois feixes de fibras


musculares com formato de U, que se abrem em direes
opostas. A mais proeminente, chamada de feixe de Heiss,
abre-se posteriormente.
O trgono da bexiga a regio localizada entre os stios
ureterais e o stio uretral interno. Possui apenas duas camadas musculares. A camada interna ou superficial, relativamente fina, continua-se com a camada muscular lisa dos
ureteres e provavelmente auxilia no controle da juno uretero-vesical. A camada externa semelhante ao restante da
musculatura do detrusor.
Com exceo das fibras superficiais do trgono, a musculatura do detrusor tem rica inervao parassimptica, cujo
neurotransmissor a acetilcolina.

Ur
etra
Uretra
A uretra feminina mede de 3 a 4 cm. Possui luz virtual, e
o seu epitlio de revestimento varia de epitlio escamoso estratificado, prximo ao meato uretral externo, a epitlio transicional, prximo bexiga. Alm do epitlio, que forma extensas
pregas longitudinais, a parede uretral constituda por uma
camada circular externa de msculo estriado, o esfncter
externo da uretra, e uma camada interna de musculatura
lisa que se continua com a musculatura lisa do colo vesical.
A vascularizao da uretra proeminente, maior que o
necessrio para o suprimento do rgo, possuindo papel relevante na presso de fechamento uretral.

Mecanismo Esfincteriano
Consideram-se, atualmente, dois mecanismos com a
funo de manter a continncia do trato urinrio feminino,
denominados de extrnseco e intrnseco.
O mecanismo extrnseco, ou ativo, constitudo pelas
seguintes estruturas:

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Tecido conjuntivo plvico subperitoneal e sua fixao


parede plvica.
Msculos levantadores do nus.
Conexo dos msculos elevadores do nus ao tecido
conjuntivo plvico subperitoneal.
Coordenao da contrao dos elevadores do nus nos
momentos de aumento sbito da presso intra-abdominal
(como, por exemplo, na tosse).
O mecanismo intrnseco, ou passivo, composto pelas
seguintes estruturas:
Inervao autonmica (sistema nervoso simptico) e
tnus alfa-adrenrgico.
Musculatura estriada da parede uretral.
Coaptao da mucosa uretral.
Plexo vascular submucoso da uretra.
Musculatura lisa da parede uretral e vasos peri-uretrais.
Elasticidade da parede uretral.

Durante os estgios iniciais do enchimento vesical, impulsos aferentes proprioceptivos dos receptores de tenso
dentro da parede vesical so enviados s razes dorsais sacrais S2-S4. Estes impulsos ascendem pela medula a centros de controle da mico localizados na ponte, que enviam
impulsos para inibir a resposta motora do detrusor. medida que a bexiga enche, impulsos chegam ao crtex cerebral,
e a sensao de enchimento vesical associada ao primeiro
desejo miccional conscientemente percebida, normalmente com volume entre 200 e 300 mL, que aproximadamente a metade da capacidade vesical. A inibio da contrao
do detrusor agora mediada em nvel cortical.
Com maior enchimento vesical, estmulos provenientes
das razes simpticas de T10-L2 chegam ao crtex, e o
desejo urinrio percebido com mais intensidade. Neste
momento, alm da inibio cortical da atividade do detrusor, pode ocorrer a contrao voluntria do assoalho plvico
numa tentativa de manter o fechamento uretral.

Fase de Esvaziamento

Iner
vao do T
rato Urinrio Inferior
Inervao
Trato
A principal funo da bexiga converter o processo excretrio contnuo dos rins em um processo mais conveniente
de eliminao. Isto exige um complexo controle neural para
coordenar os impulsos sensitivos provenientes da bexiga e os
impulsos motores para a bexiga e uretra de modo recproco.
O trato urinrio inferior recebe inervao de trs fontes: simptico, parassimptico e sistema nervoso somtico.
O sistema nervoso simptico origina-se dos segmentos medulares de T10 a L2, e o seu papel no trato urinrio inferior
discutido. As fibras ps-ganglionares liberam noradrenalina, que podem agir nos receptores beta-adrenrgicos, localizados principalmente no fundo da bexiga, ou nos
receptores alfa-adrenrgicos do trgono e da uretra. A funo destes receptores parece ser mais de modulao do que
de antagonismo ao sistema nervoso parassimptico.
O sistema nervoso parassimptico est envolvido nos processos de esvaziamento vesical. Origina-se no centro sacral
da mico formado pelos segmentos medulares sacrais S2S4, e fornece rica inervao colinrgica para as fibras musculares do detrusor, agindo em receptores muscarnicos M3.
O sistema nervoso somtico, sob controle voluntrio,
tem a funo de reforar o esfncter uretral externo e o
assoalho plvico. A inervao perifrica de ambos origina-se
de eferentes dos segmentos S2-S4 da medula que chegam
ao seu destino atravs dos nervos pudendos.

Mecanismo de Continncia
Podemos identificar duas fases bem distintas na fisiologia do trato urinrio inferior, descritas a seguir.

Fase de Enchimento

Pode ser subdividida em duas fases: a fase de iniciao


e a fase de mico.
O relaxamento do assoalho plvico ocorre precocemente no processo e provvel que ocorra relaxamento simultneo do msculo estriado uretral. Isso porque uma diminuio
importante na presso intra-uretral observada antes do
aumento da presso intravesical.
Poucos segundos depois, a inibio cortical do centro sacral da mico suprimida, permitindo uma descarga rpida
de impulsos eferentes parassimpticos para causar contrao do detrusor. medida que a tenso da parede vesical
aumenta na ausncia de mico, a presso intravesical tambm aumenta. Quando um nvel crtico de presso de abertura
atingido, o fluxo urinrio ser iniciado. A presso geralmente
permanece constante durante a mico; uma vez iniciado,
portanto, o processo requer poucos elementos para se manter.
Se a mico for interrompida voluntariamente, isto ocorre geralmente pela contrao do assoalho plvico, que provoca um rpido aumento da presso intra-uretral, que excede
a presso intravesical e, portanto, pra o fluxo urinrio.

Propedutica da Incontinncia Urinria


A anamnese, como em toda prtica mdica, o passo
inicial na propedutica de mulheres incontinentes.
O primeiro dado de relevncia a idade da paciente.
Sabe-se que a incidncia de incontinncia urinria de esforo maior naquelas mulheres que se encontram no perodo reprodutivo, enquanto as disfunes do detrusor so
mais freqentes nas mulheres mais idosas.
As principais queixas so as seguintes:

A fase de enchimento vesical ocorre sob mnimo acrscimo da presso no interior da bexiga. Esta capacidade de
adaptar-se ao aumento de volume chamada de complacncia vesical. O fechamento uretral mantido pelos dois
mecanismos (ativo e passivo) descritos acima.

Incontinncia urinria de esforo: a queixa de perda


involuntria de urina que ocorre durante os esforos,
tosse ou espirro.
Freqncia urinria: a queixa da paciente que considera que urina muitas vezes durante o dia.

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167

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Urgncia urinria: o desejo sbito e imperioso de urinar que difcil adiar.


Incontinncia por urgncia ou urge-incontinncia: a
perda involuntria de urina acompanhada ou precedida imediatamente por urgncia.
Noctria: a interrupo do sono pelo desejo miccional, obrigando a paciente a levantar-se do leito para
urinar uma ou mais vezes por noite.
Enurese noturna: mico que ocorre involuntariamente
durante o sono.
No restante da anamnese, devem ser valorizados os antecedentes de patologia do trato urinrio, como infeces de
repetio, litase, tumores e cirurgias urolgicas, de doena
neurolgica, como esclerose mltipla, mal de Parkinson e
acidentes vasculares enceflicos, e de diabetes. fundamental, tambm, que seja investigado o uso de drogas que possam
ter ao sobre o trato urinrio, como anticolinrgicos (causam reteno urinria), diurticos (pioram a freqncia e a
urge-incontinncia) e anti-hipertensivos bloqueadores alfaadrenrgicos (pioram a incontinncia de esforo).
Alm disso, reveste-se de importncia a investigao
da situao hormonal (uma vez que os baixos nveis de estrognio podem levar a sintomas urinrios), a paridade (pela
sua associao com a incontinncia urinria de esforo) e a
histria de cirurgias oncolgicas radicais (que podem levar
leso do trato urinrio e/ou da sua inervao).
O exame fsico da paciente incontinente consiste no exame ginecolgico rotineiro, buscando a comprovao clnica
da perda urinria. Alm disso, devem ser observadas as leses do assoalho plvico que esto associadas incontinncia
urinria, como a presena de prolapso das paredes vaginais
anterior e posterior, prolapso uterino e rotura perineal.
Durante o exame fsico pode, tambm, ser realizado o
teste do cotonete. Este consiste na introduo de um cotonete
embebido em anestsico na uretra e na observao do ngulo
que forma com a horizontal, em repouso e durante o esforo.
Uma variao maior do que 30 graus, entre o repouso e o
esforo, indicativo de defeito no suporte anatmico uretral.
O calendrio miccional um mtodo de investigao simples, que pode ser utilizado antes do incio da propedutica
complementar. Consiste na anotao pela paciente do nmero
de mices, do seu volume, dos episdios de urgncia, uso de
absorventes, ingesto lquida e atividades comuns, durante o
dia e a noite, de preferncia por um perodo de sete dias.
A urinocultura deve ser solicitada obrigatoriamente para
detectar infeces urinrias, que podem gerar sintomas de
incontinncia. A Escherichia coli pode produzir uma endotoxina com propriedades de bloqueio alfa-adrenrgico, com
conseqente diminuio das presses uretrais, simulando
incontinncia urinria. Ademais, condio obrigatria para
realizao de qualquer procedimento diagnstico invasivo da
uretra e da bexiga, que a urina esteja estril.
O exame de urina tipo I ou EAS presta-se, tambm,
para o rastreio de possveis doenas associadas incontinncia urinria ou agravando-a, como o caso da presena
de hematria persistente, que nos obriga investigao da
presena de neoplasias, clculos ou corpos estranhos.

168

A prova de repleo vesical visa medida do primeiro


desejo miccional e da capacidade vesical, que podem estar
alterados tanto em distrbios orgnicos do trato urinrio
baixo como em seus distrbios funcionais. Durante sua realizao, afere-se tambm o resduo urinrio e observa-se a
perda involuntria de urina aos esforos.
A avaliao mnima da paciente incontinente deve incluir
todos os mtodos acima. Com isso, objetivamos afastar as causas transitrias de incontinncia urinria (como as infeces
urinrias, atrofia genital da ps-menopausa, incontinncia por
uso de medicaes, fecaloma, restrio da mobilidade) e aproximarmo-nos do diagnstico clnico. Esta avaliao, porm,
no suficiente para que seja indicado qualquer tipo de tratamento cirrgico ou qualquer procedimento invasivo.
O principal mtodo diagnstico atualmente disponvel
o estudo urodinmico, imprescindvel para a definio
diagnstica de mulheres incontinentes. Consiste no perfil
pressrico uretral, na cistometria, na urofluxometria e na
eletromiografia:
Perfil pressrico uretral: a medida de presso ao longo de toda extenso da uretra. Tem papel pouco relevante na definio do diagnstico.
Cistometria: refere-se ao estudo da relao entre volume e presso vesicais. Avalia a funo de armazenamento ao realizar o registro da presso no interior da
bexiga durante o seu enchimento (Fig. 20.6).
Durante a cistometria podem ser observadas as contraes involuntrias do detrusor, caracterizando a sua hiperatividade.
Deve ser avaliada tambm a presso de perda. Aps a
infuso de 200 mL de soro fisiolgico, a paciente realiza
a manobra de Valsalva, e aferida a presso intravesical no
momento da perda, caso esta ocorra. Quando este valor for
menor que 60 cm H2O, fica caracterizado o defeito esfincteriano, forma mais grave da incontinncia de esforo (Fig. 20.7).
Urofluxometria: a medida do fluxo urinrio, objetivando a avaliao da habilidade de urinar ou a funo
de esvaziamento do trato urinrio baixo.
Eletromiografia: mostra a integridade da musculatura
estriada peri-uretral e dos elevadores do nus e seu
comportamento durante as fases de enchimento e esvaziamento da bexiga. Deve ser realizada simultaneamente
cistometria.
Utiliza-se, ainda, a videourodinmica, que combina o
estudo urodinmico com estudo radiolgico, ou seja, avalia
atravs de imagem a funo do trato urinrio baixo. Tem
indicaes idnticas s do estudo urodinmico, sendo mais
precisa para o diagnstico do defeito esfincteriano, uma vez
que permite a visualizao da abertura do colo vesical durante o esforo.
A uretrocistoscopia pode auxiliar o diagnstico em situaes precisas, como suspeita de fstulas, infeces urinrias de repetio, hematria persistente e ausncia de
resposta dos sintomas de urgncia e incontinncia por urgncia aos anticolinrgicos. Estes dois ltimos dados levam
suspeita de tumor vesical.

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Centro de Estudos e Pesquisas da Mulher
Setor de Urodinmica
Resp.: Dr. Jos Carlos J. Conceio

Vesical (cm H2O)

URODINMICA
Registro: 45
Tipo de Exame: Cistometria E. miccional Data do Exame: 05/12/2000

3:30

4:57

6:24

7:51

3:17

10:57

12:49

14:41

16:32

18:24

1:00 2:03

3:30

4:57

6:24

7:51

3:17

10:57

12:49

14:41

16:32

18:24

1:00 2:03

3:30

4:57

6:24

7:51

3:17

10:57

12:49

14:41

16:32

18:24

Volume (mL)

Fluxo (mL/seg)

Detrusor (cm H2O)

Abdominal (cm H2O)

1:00 2:03

Dados pressricos:
Uretral:
CCM:
Abertura:
PV = 15 cm H2O PV = 18 cm H2O PV = 11 cm H2O
PA = -4 cm H2O PA = 1 cm H2O
PA = -32 cm H2O
PD = 19 cm H2O PD = 17 cm H2O PD = 43 cm H2O
5:49
18:19
19:11
[Miccional]
Durao do fluxo = 41 seg
Tempo at o mximo = 19 seg
Fluxo mximo = 25,91 mL/seg
Fluxo mdio = 7,32 mL/seg
Volume total = 300 mL

Mico mxima:
PV = ___ cm H2O
PA = ___ cm H2O
PD = ___ cm H2O
___

Fluxo mximo:
PV = 31 cm H2O
PA = -34 cm H2O
PD = 65 cm H2O
19:31

Fig. 20.6 Cistometria normal. O grfico superior a medida da presso intravesical. O grfico inferior contm duas curvas: a
inferior a medida da presso abdominal, e a superior a medida da presso do detrusor.

Classificao da Incontinncia Urinria

IUE por hipermobilidade do colo vesical.

A incontinncia feminina pode ocorrer por via uretral


ou extra-uretral, como acontece em casos de fstulas. Trataremos apenas da incontinncia por via uretral, que pode
ser classificada em quatro grandes grupos:

IUE por deficincia esfincteriana intrnseca.

Incontinncia urinria de esforo (IUE).

Bexiga hiperativa.
Incontinncia urinria mista.
Incontinncia por transbordamento.

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169

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Incontinncia Urinria de Esforo (IUE)

tes casos, uma forte ao compensatria ser exigida das estruturas que compem o mecanismo esfincteriano extrnseco.

A IUE, apontada como a causa mais freqente de incontinncia urinria na mulher, pode ser definida como um
sintoma, um sinal e uma condio urodinmica.

O fechamento uretral ineficiente pode ocorrer, tambm,


devido a distrbios no tecido conjuntivo necessrio para a conexo das estruturas descritas anteriormente umas s outras.

O sintoma de IUE definido como a queixa de perda


de urina aos esforos pela paciente.

Estudos recentes, focalizando a questo de possveis


disfunes anatmicas e estruturais para explicar a IUE,
indicam que tais defeitos podem existir em nvel molecular
e ultra-estrutural dos tecidos. Foi demonstrada diferena
entre o tecido conjuntivo de mulheres continentes e o de
incontinentes. Alm disso, o avanar da idade leva deteriorao e/ou remodelamento do tecido conjuntivo, processo
este que pode, em algum grau, ser melhorado pelo tratamento
com estrognios.

Ao exame fsico, o sinal do IUE a observao da perda


involuntria atravs do stio uretral externo sincrnica ao
esforo, ao espirro ou tosse, presumivelmente devido ao
aumento da presso intra-abdominal. Como a tosse pode
desencadear uma contrao do detrusor, o sinal de IUE
uma indicao confivel de IUE urodinmica apenas quando a perda sincrnica ao primeiro acesso de tosse e pra
quando este termina.
A IUE urodinmica observada durante a cistometria
e definida como a perda involuntria de urina durante
aumento de presso abdominal na ausncia de contrao
do detrusor.
A deficincia esfincteriana intrnseca (DEI) um tipo
de IUE em que as presses na bexiga e na poro proxima
uretra so isobricas, e o colo vesical est permanentemente aberto. A incontinncia ocorre aos mnimos esforos, com
pequenas variaes da presso intra-abdominal, porque
perdida a resistncia passiva ao fluxo urinrio, que o colo
vesical fechado oferece (Fig. 20.7).

Fisiopatologia
Tem sido amplamente aceito que a leso das estruturas
responsveis por manter a posio anatmica adequada da
uretra e do colo vesical a causa da IUE. A principal teoria
afirma que a hipermobilidade da uretra, decorrente do enfraquecimento do seu suporte, pode resultar numa menor
transmisso da presso intra-abdominal uretra nos momentos de esforo. Como resultado, temos que, durante
um perodo, a presso intravesical excede a presso intrauretral e, ento, a perda urinria ocorre.

Fatores de Risco para IUE


A leso direta das estruturas anatmicas da pelve durante a parturio pode resultar em IUE. Contudo, indiretamente ou seja, sem leses teciduais evidentes a
gestao e o parto per se podem afetar estas estruturas, resultando numa maior predisposio para a incontinncia
posteriormente. Isto deletrio em particular para mulheres que, por motivos genticos, possuem alteraes nas estruturas responsveis pela manuteno da continncia. A
deficincia estrognica pode ser um fator comprometedor
adicional para o desenvolvimento da incontinncia urinria
nestas mulheres. tambm importante reconhecer que a
inervao deficiente ou a denervao podem ter um impacto na funo de muitas das estruturas responsveis pelo
mecanismo de continncia.
Cirurgias plvicas radicais podem ser responsveis pelo
aparecimento da incontinncia urinria. Da mesma forma,
intervenes inadequadas e repetidas sobre o trato urinrio
objetivando o tratamento da incontinncia podem contribuir para a sua piora.

Diagnstico

Uma outra teoria que busca explicar o surgimento da


IUE a chamada teoria integral. Se as estruturas que tracionam a poro mdia e proximal da uretra nas direes superior e anterior ou seja, os ligamentos pubouretrais, a parede
vaginal suburetral e os msculos pubococcgeos so to
eficientes como aquelas que tm ao nas direes posterior
e inferior o restante dos msculos levantadores e se a
uretra proximal e o colo vesical estiverem frouxamente conectados parede vaginal, haver um alongamento ou mesmo dobramento da uretra proximal, o que permitir a
continncia tanto em repouso como durante o esforo.

Para o diagnstico da IUE, necessria a utilizao dos


mtodos descritos anteriormente. Cabe salientar que, durante o estudo urodinmico, a presena da deficincia esfincteriana intrnseca ser reconhecida quando a perda
urinria durante a manobra de Valsalva ocorrer com presso abdominal menor do que 60 cm H2O (Fig. 20.7).

O enfraquecimento da ao nas direes superior e


anterior, como freqentemente observado em pacientes
com IUE, resultar num predomnio da ao em direo
inferior, conseqentemente impedindo o fechamento eficaz da uretra.

O tratamento clnico da IUE em mulheres na ps-menopausa inclui a terapia de reposio hormonal. Embora a literatura apresente dados conflitantes neste aspecto, existem
trabalhos que mostram melhora significativa dos sintomas em
mulheres incontinentes tratadas com TRH seja com estrognios isolados, seja com a associao estrognio-progesterona.

Outros fatores complicadores para mulheres com IUE


so a deficincia do mecanismo esfincteriano intrnseco da
prpria uretra, resultando num tnus uretral diminudo. Nes-

170

Tratamento
O tratamento da IUE por hipermobilidade do colo vesical pode ser clnico ou cirrgico.

Recentemente foi desenvolvida uma nova droga inibidora da recaptao de serotonina e noradrenalina, deno-

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URODINMICA
Registro: 42

Vesical (cm H2O)

Tipo de Exame: Cistometria E. miccional Data do Exame: 23/11/2000

16:47

17:19

17:51

18:23

18:55

19:26

19:58

20:31

21:02

21:34

15:52 16:15

16:47

17:19

17:51

18:23

18:55

19:26

19:58

20:31

21:02

21:34

15:52 16:15

16:47

17:19

17:51

18:23

18:55

19:26

19:58

20:31

21:02

21:34

Volume (mL)

Fluxo (mL/seg)

Detrusor (cm H2O)

Abdominal (cm H2O)

15:52 16:15

Dados pressricos:
Uretral:
PV = 4 cm H2O
PA = 1 cm H2O
PD = 3 cm H2O
13:31

CCM:
Abertura:
PV = 42 cm H2O PV = 6 cm H2O
PA = 29 cm H2O PA = -21 cm H2O
PD = 13 cm H2O PD = 27 cm H2O
18:20
25:19
[Miccional]
Durao do fluxo = 60 seg
Tempo at o mximo = 29 seg
Fluxo mximo = 29,9 mL/seg
Fluxo mdio = 8,40 mL/seg
Volume total = 507 mL

Mico mxima:
PV = ___ cm H2O
PA = ___ cm H2O
PD = ___ cm H2O
___

Fluxo mximo:
PV = -50 cm H2O
PA = -25 cm H2O
PD = -25 cm H2O
25:49

Fig. 20.7 Medida da presso de perda, durante a cistometria, mediante manobra de Valsalva. A perda de urina com presso
inferior a 60 cm H2O indicativa de deficincia esfincteriana intrnseca da uretra.

minada de duloxetina, que se vem mostrando eficaz para o


tratamento farmacolgico da IUE em estudos preliminares.
Outras alternativas so a eletroestimulao, os exerccios perineais e as injees peri-uretrais.
O tratamento cirrgico da incontinncia urinria de
esforo baseia-se na suspenso do colo vesical.
A cirurgia que oferece melhores resultados a tcnica de
Burch, ou colpossuspenso retropbica. uma cirurgia realizada por via abdominal, em que os fundos de saco vaginais

laterais, acessados atravs do espao retropbico, so fixados


ao ligamento ileopectneo, ou ligamento de Cooper. Desta forma, fica impedida hipermobilidade da parede vaginal anterior
e, conseqentemente, da uretra que repousa sobre ela.
A tcnica de Kelly-Kennedy (colporrafia anterior)
muito difundida em nosso meio. realizada por via vaginal
e consiste na abertura da mucosa vaginal anterior, na disseco da fscia vesicovaginal e sua plicatura na linha mdia. Uma vez que apresenta resultados muito pobres no longo
prazo vem sendo abandonada.

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171

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

As cirurgias de sling so cirurgias combinadas, ou seja,


utilizam a via vaginal e a via abdominal. Consistem na colocao de faixa suburetral, que pode ser de material orgnico ou sinttico, e a sua fixao por meio de fios inabsorvveis
acima da aponeurose dos msculos reto-abdominais. Embora tenham resultados satisfatrios como a cirurgia de
colpossuspenso retropbica, necessitam da utilizao
de cistoscopia aps a passagem dos fios para afastar a possibilidade de leso vesical, e tm maiores ndices de reteno
urinria. Por isso, ficam reservadas para os casos de defeito
esfincteriano, para as pacientes obesas e com DPOC.
Novas tcnicas para o tratamento da IUE vm sendo
desenvolvidas. A utilizao de faixas suburetrais (TVT, Sparc,
Safyre) de material sinttico auto-aderentes, sem a utilizao de fios ou de tenso, tm obtido bons resultados, comparveis aos das cirurgias de Burch e slings. Tm como vantagem
poderem ser feitas sob anestesia local, com a paciente recebendo alta no mesmo dia ou, no mximo, aps 24 horas. As
faixas podem ser colocadas em posio retropbica, necessitando tambm da visualizao da bexiga aps a sua colocao, ou, mais recentemente, pr-pbicas e transobturatrias
(atravs do forame obturador), abolindo o riso de leso vesical e, portanto, tornando desnecessria a cistoscopia.
Em casos de defeito esfincteriano, esto indicados os
procedimentos tipo sling ou as faixas suburetrais sintticas.
Pacientes com contra-indicao ao ato anestsico ou
que no desejem tratamento cirrgico podem beneficiar-se
tambm das injees peri-uretrais.

Bexiga Hiperativa
A sndrome da bexiga hiperativa um complexo de sintomas que, embora sugestivos de hiperatividade do detrusor,
podem tambm se dever a outros tipos de disfuno uretrovesical. Tal sndrome pode ou no estar relacionada hiperatividade do detrusor demonstrvel durante o estudo urodinmico.
A presena de sintomas de urgncia, com ou sem urgeincontinncia, habitualmente associada freqncia e
noctria, podem ser descritas como sndrome da bexiga
hiperativa, sndrome de urgncia ou sndrome de urgnciafreqncia. Estes termos so utilizados somente se no houver infeco ou qualquer outra doena do trato urinrio.
A hiperatividade do detrusor uma observao urodinmica caracterizada por contraes involuntrias do detrusor durante a fase de enchimento (Fig. 20.8). Pode ser
classificada em neurognica (anteriormente chamada de
hiper-reflexia do detrusor) quando h uma leso neurolgica significativa associada ou de idioptica (anteriormente
conhecida como instabilidade do detrusor).
Devido grande controvrsia na literatura em relao
definio da sndrome de bexiga hiperativa, os estudos de
prevalncia apresentam ampla discordncia, com estimativas que variam de 3% a 43% da populao. Pode-se afirmar,
porm, que a prevalncia da condio aumenta com a idade.
Leses neurolgicas que podem desencadear a hiperatividade do detrusor:

172

Esclerose mltipla.
Leses medulares.
Meningomielocele.
Hrnia de disco.
Doena cerebrovascular.

Diagnstico
O diagnstico da sndrome da bexiga hiperativa clnico e urodinmico.
Os sintomas de urgncia, urge-incontinncia, freqncia e noctria esto habitualmente relacionados presena
de hiperatividade do detrusor, mas podem tambm ser relatados por algumas mulheres com IUE ou IUM. Alm disso, podem estar presentes em mulheres sem qualquer
alterao do trato urinrio que possa ser reconhecida pelos
mtodos disponveis.
O diagnstico definitivo da sndrome decorrente de
hiperatividade do detrusor ser feito pelo estudo urodinmico. Durante a cistometria devem ser demonstradas contraes no inibidas do detrusor que levem ao sintoma de
urgncia ou perda urinria (Fig. 20.8).

Diagnstico Difer
encial
Diferencial
Sintomas compatveis com hiperatividade do detrusor
podem ser encontrados na presena de infeco urinria,
clculos vesicais e tumores da bexiga.
Mulheres idosas que apresentem incio sbito de sintomas devem ser submetidas citologia do sedimento urinrio e uretrocistoscopia para afastar neoplasia vesical.
Outra causa de sintomas a ser afastada a compresso
vesical por estruturas adjacentes, como miomas e tumores
ovarianos.

Tratamento
O tratamento da bexiga hiperativa (com ou sem hiperatividade do detrusor) essencialmente clnico, baseado
na fisioterapia ou na terapia farmacolgica.
As tcnicas fisioterpicas que podem ser utilizadas so
o treinamento vesical com mices programadas e a eletroestimulao. Esta realizada com a colocao de um transdutor por via vaginal. Atravs deste instrumento aplicada
uma corrente eltrica que aumenta o estmulo inibitrio
para a bexiga ao estimular os nervos sacrais aferentes dos
rgos plvicos e extremidades inferiores.
As drogas utilizadas para o tratamento da bexiga hiperativa so aquelas que possuem ao anticolinrgica, bloqueando os receptores muscarnicos da bexiga, apesar de
pertencerem a classes farmacolgicas diferentes.
Os efeitos colaterais so comuns a todas elas e devem-se
inibio dos receptores colinrgicos em outros rgos. Os
mais comuns so xerostomia, constipao intestinal, taquicardia, reteno urinria e turvao visual.

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Setor de Urodinmica
Resp.: Dr. Jos Carlos J. Conceio
URODINMICA
Registro: 50

Vesical (cm H2O)

Tipo de Exame: Cistometria E. miccional Data do Exame: 25/01/2001

1:29

2:28

3:26

4:26

5:25

6:23

7:22

8:21

9:20

10:27

11:43

12:58

0:30

1:29

2:28

3:26

4:26

5:25

6:23

7:22

8:21

9:20

10:27

11:43

12:58

0:30

1:29

2:28

3:26

4:26

5:25

6:23

7:22

8:21

9:20

10:27

11:43

12:58

Volume (mL)

Fluxo (mL/seg)

Detrusor (cm H2O)

Abdominal (cm H2O)

0:30

Dados pressricos:
Uretral:
PV = 0 cm H2O
PA = 0 cm H2O
PD = 0 cm H2O
3:06

CCM:
Abertura:
PV = 41 cm H2O PV = -11 cm H2O
PA = -1 cm H2O PA = -7 cm H2O
PD = 42 cm H2O PD = -4 cm H2O
6:55
12:42
[Miccional]
Durao do fluxo = 60 seg
Tempo at o mximo = 29 seg
Fluxo mximo = 29,9 mL/seg
Fluxo mdio = 8,40 mL/seg
Volume total = 507 mL

Mico mxima:
PV = ___ cm H2O
PA = ___ cm H2O
PD = ___ cm H2O
___

Fluxo mximo:
PV = 0 cm H2O
PA = -15 cm H2O
PD = 15 cm H2O
12:58

Fig. 20.8 Cistometria demonstrando contraes involuntrias do detrusor, caracterizadas pelas elevaes das curvas de
presso vesical (grfico superior) e da presso do detrusor (grfico inferior), definindo o diagnstico de hiperatividade do
detrusor.

Os anticolinrgicos esto contra-indicados em pacientes portadores de glaucoma, arritmias, colite ulcerativa e


doena obstrutiva intestinal ou urinria.
A oxibutinina um agente anticolinrgico que tem atividade relaxante musculotrpica independente. utilizada
na dose de 7,5 a 40 mg/dia.

A imipramina um antidepressivo tricclico utilizado na


dose de 10 a 75 mg/dia. Alm dos efeitos colaterais j relatados,
pode levar sedao, fadiga, astenia e a efeito semelhante
doena de Parkinson, principalmente em pacientes mais idosas.
A tolterodina utilizada na dose de 2 a 4 mg/dia.
Alguns trabalhos relatam menor incidncia de efeitos

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173

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

colaterais com esta droga, cuja principal desvantagem


o custo.

2.

Incontinncia Urinria Mista


Caracteriza-se pela associao de IUE com hiperatividade do detrusor.
Muitas mulheres que apresentam sintomas de perda
aos esforos e de urgncia, urge-incontinncia, freqncia
e noctria tm apenas IUE urodinmica. A disfuno anatmica poderia explicar completamente o quadro de acordo
com o mecanismo descrito a seguir. Durante o esforo, a
abertura parcial e involuntria ou o fechamento deficiente
da uretra proximal permite a chegada de urina nesta regio, distendendo-a e estimulando as terminaes nervosas
a existentes. Isto pode desencadear o reflexo miccional fazendo com que o detrusor se contraia, levando aos sintomas
caractersticos da bexiga hiperativa.
O diagnstico de IUM ser feito atravs da demonstrao urodinmica da perda sincrnica aos esforos e da presena de contraes no inibidas do detrusor.

Tratamento

3.

4.

5.
6.
7.

8.

9.

10.

11.

Nos casos de incontinncia mista, deve ser tratado inicialmente o componente de instabilidade. Caso haja melhora deste, mas persista a perda aos esforos, ser indicado o
procedimento cirrgico.
A eletroestimulao e a reeducaao perineal tambm podem ser utilizadas para o tratamento da incontinncia mista.

12.

13.

14.

Reteno com T
ransbor
damento
Transbor
ransbordamento
a perda urinria que acontece quando a presso intravesical excede a presso uretral, estando associada distenso vesical, mas em ausncia de atividade do detrusor.
O transbordamento ocorre quando os limites da capacidade de distenso da bexiga so atingidos. Tais limites
podem ser alcanados tanto nas bexigas espsticas, como
so aquelas acometidas por fibrose ps-radiao, como naquelas atnicas em conseqncia de leso neurolgica, sendo
o ponto comum a falta da capacidade da fibra muscular lisa
do detrusor de apresentar contrao.

15.

16.

17.

18.
19.

Miscelnea
Inclui leses uretrais e vesicais como os plipos, os divertculos, a cistite intersticial crnica e os tumores.
Tais leses podem atuar alterando os estmulos sensitivos provenientes da uretra ou bexiga, bem como interferindo no seu mecanismo esfincteriano.

BIBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT
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21

Neoplasias Benignas
do tero
Jos Carlos J. Conceio

I NTRODUO

Etiopatogenia

A importncia dos tumores benignos do tero se deve


sua freqncia, a possveis influncias sobre a funo reprodutora e na variedade de apresentaes e condutas teraputicas.

neoplasia de origem muscular, embora se acredite que


possa originar-se no de clulas musculares j existentes,
mas de ninhos de clulas embrionrias do mesoderma, que
mantm o potencial de gerar os tecidos do sistema genital.

Os tumores benignos podem acometer ambos os segmentos, corporal e cervical, do tero. Entretanto, fazem-no
de maneira diferente, principalmente no que diz respeito
freqncia e apresentao clnica. Assim, dividiremos o
estudo em tumores do corpo e do colo do tero.

TUMORES BENIGNOS DO CORPO DO TERO


Leiomiomas
So neoplasias benignas da musculatura lisa do tero,
destacando-se entre os tumores benignos, por sua alta freqncia. Acredita-se que em torno de 20% das mulheres com
idade acima de 30 anos sejam portadoras de leiomioma uterino. Entretanto, extremamente difcil estimar a sua verdadeira incidncia, uma vez que os leiomiomas podem ser muito
pequenos, sem qualquer expresso clnica, nunca sendo diagnosticados. comum o achado de leiomiomas em necropsias
de mulheres que jamais souberam serem portadoras.

Sinonmia
Fibroma, fibromioma, fibroleiomioma, leiomiofibroma,
escleroma e fibride so termos impropriamente utilizados
para designar os leiomiomas, j que sua origem muscular
e o componente conjuntivo no neoplsico. tambm usual
chamar-se apenas mioma.

Epidemiologia
Constituem 95% dos tumores do sistema genital feminino, sendo mais comuns na raa negra, em nulparas e
pacientes estreis, com maior incidncia nas quarta e quinta dcadas.

Dentre os fatores passveis de influenciar o aparecimento e crescimento tumorais, sobressai o estmulo estrognico, do hormnio de crescimento e da progesterona.
A influncia estrognica evidencia-se, clinicamente, pelo
seu aparecimento no menacme, crescimento durante a gestao ou com estrogenioterapia exgena, e diminuio ou
parada de crescimento aps a menopausa, alm da associao a outras sndromes hiperestrognicas como adenomiose,
endometriose, hiperplasias endometriais etc. Bioquimicamente, possvel observar maiores concentraes de receptores estrognicos nos leiomiomas do que as encontradas no
miomtrio normal. H, ainda no leiomioma, menor concentrao do que no tecido normal da enzima 17 betadesidrogenase, que transforma o estradiol em estrona, biologicamente
menos ativo.
O hormnio de crescimento, assim como o lactognio
placentrio, tem ao sinrgica com o estrognio, podendo
todos serem responsveis pelo aumento dos leiomiomas
durante a gestao.
A progesterona, por outro lado, inibe o crescimento dos
leiomiomas, antagonizando o efeito estrognico pela diminuio de seus receptores ou pela ativao da 17 beta-desidrogenase. maior a concentrao dos receptores do progesterona
no leiomioma, se comparada dos tecidos normais.
A influncia gentica importante fator predisponente, mas ainda no se determinou completamente seu papel
na gnese e no crescimento dos leiomiomas.

Classificao
Dois fatores so mais comumente empregados para
classific-los:

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

1. A poro do tero onde se encontram, que permite


dividi-los em corporais (98% dos casos), stmicos e cervicais.
2. A posio relativa s camadas uterinas, que os classifica
em subserosos (abaixo da serosa uterina), intramurais
ou intersticiais (na intimidade do miomtrio) e submucosos (em ntima relao com o endomtrio) (Fig. 21.1).
Ainda com relao localizao, podem ser intraligamentares quando crescem entre os folhetos do ligamento
largo e se revestem de importncia pela ntima relao anatmica com os ureteres e possibilidade de compresso do
trato urinrio.

conjuntivo e muscular; predominando o primeiro, so duros


e brancacentos; quando predomina o tecido muscular tornam-se mais amolecidos com colorao rsea (Fig. 21.2A). A
consistncia e cor podem-se alterar, ainda, em funo de
diversos processos degenerativos. A superfcie de corte
fasciculada (Fig. 21.2B), graas disposio das fibras musculares. Normalmente so envoltos por pseudocpsula formada pela compresso da musculatura uterina adjacente.
Podem ser nicos ou mltiplos.

Os leiomiomas pediculados so um tipo especial podendo originar-se dos submucosos ou dos subserosos. Os
submucosos com crescimento exagerado do pedculo podem ser expulsos pelo canal cervical, e so chamados de
miomas paridos. Leiomiomas pediculados subserosos, em
contato com o epplon, podem-se tornar miomas parasitos
se houver suprimento sangneo a partir da, com atrofia do
pedculo original.

Intramural

Pediculado

Subseroso

Subseroso

Fig. 21.2 A) Aspecto macroscpico do leiomioma. B) Aspecto


fasciculado da superfcie de corte.

Intraligamentar
Cervical

Pediculado
submucoso
exteriorizando-se
pelo colo
Fig. 21.1 Variedades de localizao dos leiomiomas.

microscopia, as fibras musculares lisas esto distribudas de forma espiralada, entremeadas por tecido conjuntivo em proporo varivel. As mitoses so raras, e essa
caracterstica importante na diferenciao com os leiomiossarcomas.
A deficincia do suprimento sangneo, comum em leiomiomas mais volumosos, pode levar a degeneraes dos tumores, com alteraes dos aspectos macro e microscpicos.
So esses os principais tipos de degenerao dos leiomiomas:

Anatomia Patolgica

Hialina: a mais comum, tornando o tumor amolecido.

Macroscopicamente, tm aparncia nodular, com consistncia e cor que variam segundo a proporo de tecido

Cstica: resultante da liquefao de reas previamente


hialinizadas, com formao de colees lquidas.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Mucide: apresentando cistos preenchidos com material gelatinoso (Fig. 21.3).

hemorragia o aumento da superfcie endometrial sangrante, a deficincia das fibras musculares para se contrarem e, o mais importante, alteraes vasculares com
conseqente compresso e congesto venosa no miomtrio e endomtrio.
Dor: a isquemia a responsvel pela dor oriunda do
prprio tumor. Todavia, a dor decorre, mais freqentemente, de compresso de estruturas vizinhas, apresentando-se como peso no baixo ventre com irradiao para
regio lombar e membros inferiores, sintomas urinrios
e intestinais. Pode manifestar-se, tambm, como dispareunia decorrente da congesto plvica. A infeco e
rotura do tumor tambm podem provocar dor aguda.

Fig. 21.3 Leiomioma com degenerao mucide.

Carnosa, vermelha ou rubra: a mais comum durante


a gestao, resultando de deficincias da drenagem
venosa. mais freqente nos leiomiomas intramurais.
Gordurosa: menos freqente, nela pode-se observar a
presena de lpides no interior da clula muscular. Segundo Parsons e Sommers, precede a necrose e a
calcificao.
Necrose: resultante da interrupo do fluxo sangneo, pode acometer qualquer tipo de leiomioma. Os
pediculados, entretanto, so mais vulnerveis necrose, principalmente se houver toro do pedculo.
Calcificao: resulta da deposio de clcio em reas do
tumor nas quais o suprimento sangneo deficiente, como
ocorre nos leiomiomas que sofreram degenerao gordurosa ou necrose e em mulheres na ps-menopausa.
Sarcomatosa: condio extremamente rara, estimando-se sua incidncia em torno de 0,1% a 1% dos leiomiomas. discutvel se o leiomiossarcoma originou-se
do leiomioma ou j se iniciou como uma neoplasia maligna. mais comum em mulheres idosas e apresentam
crescimento rpido com evoluo agressiva.

Quadro Clnico
Podem apresentar-se com sintomatologia variada ou
serem assintomticos, mesmo os mais volumosos. Os sintomas mais comuns so:
Alteraes menstruais: o sintoma mais comum, e a
hipermenorria o distrbio mais caracterstico. Entretanto, outras alteraes podem ocorrer, principalmente
em leiomiomas degenerados ou se houver associao
com outras doenas do endomtrio. Assim, possvel a
queixa de polimenorria, metrorragias ou perdas sangneas contnuas. Apontam-se como mecanismos da

Aumento do volume abdominal: presente nos leiomiomas volumosos, no limitados pelve. No raro presenciar tumores que atingem o mesogstrio, dando ao
abdome aspecto gravdico. Reveste-se de importncia o
aumento sbito do volume dos leiomiomas, assim como a
mudana brusca de consistncia ou forma, principalmente em mulheres na ps-menopausa, pois faz suspeitar de degenerao sarcomatosa. Como queixa isolada,
entretanto, o aumento de volume abdominal tem-se tornado menos freqente com a prtica de exames peridicos e emprego rotineiro de ultra-sonografia.
Distrbios urinrios: nos leiomiomas volumosos ou naqueles localizados no istmo uterino ou nos intraligamentares, podem ocorrer compresso vesical e/ou
ureteral, levando polaciria, incontinncia urinria,
hidronefrose e infeces urinrias.
Distrbios intestinais: havendo compresso do reto podem ocorrer constipao, fezes em fita e hemorridas.
Infertilidade: apontam-se vrios mecanismos pelos quais
os leiomiomas podem impedir a concepo ou provocar a
interrupo da gravidez. Tumores submucosos atuando
como dispositivos intra-uterinos, alteraes vasculares
impedindo a nidao, ocluso dos stios tubrios nos
tumores fndicos e impossibilidade de distenso uterina
nos leiomiomas volumosos ou nos mltiplos.

Diagnstico
A anamnese identifica os dados epidemiolgicos e sintomas sugestivos. O exame ginecolgico pode revelar alteraes desde a inspeo do abdome, que se apresentar
aumentado e abaulado, principalmente no hipogstrio, se
os tumores forem volumosos. Nesses casos, ser possvel
palpar tumor, geralmente duro, ocupando o hipogstrio,
com mobilidade reduzida. No se tratando de tumores
volumosos, o diagnstico se far ao toque vaginal, que pode
evidenciar: fundos de saco vaginais abaulados e ocupados
por tumor duro; tero aumentado de volume, endurecido
com superfcie irregular e bocelada; presentes alteraes
degenerativas, a consistncia pode ser amolecida; nos leiomiomas encarcerados no fundo da pelve, o fundo de saco
posterior est ocupado pelo tumor duro e sem mobilidade;
o toque retal evidencia a compresso extrnseca da parede
anterior do reto.

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177

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

O exame ginecolgico poder ser completamente normal, em presena de leiomiomas pequenos de localizao submucosa ou intramural. Entretanto, importante assinalar que,
na grande maioria dos casos, o diagnstico pode ser feito com
anamnese e exame ginecolgico cuidadosos, sem emprego de
qualquer mtodo complementar. Reservam-se esses para os
casos nos quais o exame ginecolgico normal, ou quando h
necessidade de afastar outras afeces associadas.
Os principais mtodos complementares a serem empregados so ultra-sonografia plvica e transvaginal, exames videoendoscpicos e histerossalpingografia.
A ultra-sonografia, plvica ou transvaginal, amplamente difundida e acessvel, graas sua inocuidade, simplicidade e boa relao custo/benefcio. Sua principal
contribuio ao diagnstico dos leiomiomas o achado de
alteraes da cavidade endometrial, nos casos de pequenos
tumores submucosos, que se manifestam por alteraes
menstruais, porm com exame ginecolgico normal. No mais,
til para avaliar os anexos, quando o aumento do volume
uterino pode diminuir a sensibilidade do toque bimanual, e
para detectar eventuais compresses do trato urinrio. O
emprego alargado da ultra-sonografia, por outro lado, tem
diagnosticado inmeros casos de leiomiomas assintomticos, de pequenos volumes e sem qualquer alterao ao exame ginecolgico. Nesses casos, o diagnstico no tem maior
importncia clnica.
A vdeo-histeroscopia recurso indispensvel na investigao dos sangramentos uterinos anormais e faz o diagnstico definitivo dos leiomiomas submucosos (Fig. 21.4),
pela sua visualizao, ou dos intramurais, pelas deformidades que causam cavidade uterina. importante, ainda,
nos casos em que necessrio afastar outras afeces concomitantes, como plipos, hiperplasias endometriais, adenomiose e at o carcinoma de endomtrio. Em pacientes
com esterilidade, permite a localizao exata do tumor e
avaliao do comprometimento dos stios tubrios e sua
permeabilidade.

A videolaparoscopia no exame de rotina e s encontra


indicao nos casos de esterilidade ou quando h suspeita de
outra afeco ginecolgica associada, principalmente a endometriose. No raro o achado casual de leiomiomas
em pacientes submetidas laparoscopia para investigao
de esterilidade ou de dor plvica.
A histerossalpingografia revela falhas de enchimento
da cavidade endometrial, nos leiomiomas submucosos, ou
deformidades uterinas, nos intramurais. Seu emprego se
restringe aos casos de esterilidade associada, quando se quer
avaliar a permeabilidade tubria.
A ressonncia nuclear magntica permite perfeita identificao e mensurao dos leiomiomas, inclusive os de pequenos volumes. o mtodo de escolha para diagnosticar possvel
adenomiose associada. O alto custo limita seu emprego.

Diagnstico Difer
encial
Diferencial
Qualquer condio que curse com sangramento uterino anormal ou alteraes do volume uterino ou abdominal
deve ser afastada. So elas:
Gravidez tpica ou ectpica.
Abortamentos.
Adenomiose.
Hiperplasias endometriais.
Plipos endometriais.
Tumores malignos do colo ou corpo uterino.
Neoplasia trofoblstica gestacional.
Tumores anexiais.
Listam-se, ainda, outras afeces plvicas de origem
extraginecolgica que levam a erro de diagnstico:
Tumores da bexiga ou intestinais.
Tumores retroperitoneais.
Aderncias plvicas.
Rim ectpico.
Abscessos.
Fecaloma.
Cistos mesentricos.

Tratamento
A conduta teraputica deve levar em conta diversos
fatores, a saber:
Idade da paciente.
Presena ou no de sintomas.
Paridade e desejo de engravidar.
Volume do tumor e possvel compresso de rgos adjacentes.
Fig. 21.4 Leiomioma submucoso diagnosticado pela vdeohisteroscopia. Foto cedida pelo Prof. Marco Aurlio Pinho de
Oliveira Prof. Adjunto UERJ.

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Comprometimento geral, principalmente por eventual


anemia.

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GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Considerando esses dados, a escolha pode variar da


simples expectao indicao de histerectomia.
A conduta expectante encontra indicao ideal em casos de tumores assintomticos, de pequenos volumes em
mulheres na peri ou ps-menopausa. Tambm, em pacientes mais jovens, nas mesmas condies, com ou sem prole
definida, a melhor conduta o acompanhamento com exame clnico e ultra-sonogrfico peridicos.
A miomectomia a opo para os casos que evoluem
com sangramento uterino e/ou aumento considervel do
volume uterino, e nos quais haja interesse na preservao
do tero (Fig. 21.5). Est indicada, ainda, nos casos de
leiomiomas submucosos, mesmo os pouco volumosos, mas
que causem hemorragias ou possam estar comprometendo
a funo reprodutora. Nesses casos a avaliao criteriosa
pode indicar a via histeroscpica ou abdominal. A propsito,
deve-se ser cuidadoso ao imputar responsabilidade aos leiomiomas pela esterilidade. relao extremamente discutvel com diversos pontos controvertidos. importante no
criar perspectivas infundadas para as pacientes, ou submet-las a operaes desnecessrias ou inteis.

Fig. 21.5 Miomectomia com exrese de vrios leiomiomas.

A embolizao das artrias uterinas tem sido utilizada


como alternativa para conservao do tero em leiomiomas
sintomticos e intramurais.
As histerectomias so opo para os casos sintomticos
ou tumores volumosos, quando no h interesse na preservao do tero (Fig. 21.6). Podem ser fndicas, subtotais ou
totais. A via de acesso pode variar entre vaginal, abdominal
ou laparoscpica.
A terapia hormonal visa ao controle da perda sangnea e estabilizao do crescimento tumoral. As opes so
os progestognios, administrados continuamente ou ciclicamente na segunda fase do ciclo menstrual, e os agonistas
do GnRh, com o qual so relatados controle de sintomas e
diminuio dos tumores. Seus efeitos, entretanto, no passam das 12 semanas e, por isso, recurso provisrio e importante no pr-operatrio de portadoras de leiomiomas
volumosos, candidatas cirurgia conservadora.

Fig. 21.6 Histerectomia total (tero com vrios leiomiomas).

Plipo Endometrial
o segundo tumor benigno mais freqente do tero. Os
verdadeiros plipos endometriais so projees hiperplsicas
na superfcie, que contm os componentes glandulares e estromais do endomtrio. So, por isso, sensveis ao hormonal. Podem ser ssseis ou pediculados, recobertos por camada
nica de clulas e raramente sofrem malignizao.
Ocorrem geralmente entre os 29 e 59 anos, com maior
incidncia aps os 50 e se manifestam, mais comumente,
por manchas (pequenas perdas sangneas) intermenstruais
ou perdas sangneas poucos dias aps o fim do perodo
menstrual, com colorao escura e aspecto mucide. Em
pacientes na ps-menopausa ocorre metrorragia. comum o
relato de uso de estrognio exgeno ou de frmacos com
efeito estrognio-semelhante como tamoxifen, propranolol,
alfa metil dopa, benzodiazepnicos etc. Pode haver dor em
clica no hipogstrio em conseqncia de atividade uterina
para expulsar o plipo. O estiramento do pedculo com comprometimento vascular vem acompanhado de trombose,
necrose, infeco e dor. Nesses casos possvel a presena
de secreo uterina sero-purulenta.
Tambm podem ser assintomticos e constituir achado
ocasional de exames ultra-sonogrficos realizados rotineiramente em mulheres na peri e ps-menopausa. Devido
compresso imposta pelas paredes uterinas, a ecografia pode
no identificar perfeitamente o aspecto polipide, acusando, por isso, espessamento focal ou difuso do endomtrio. A
vdeo-histeroscopia faz o diagnstico definitivo, estudando
a verdadeira estrutura do plipo, livre da compresso uterina (Fig. 21.7). Assim, possvel analisar forma, volume,
consistncia e localizao dos tumores.
O tratamento dos plipos a resseco por curetagem
uterina ou, preferencialmente, por vdeo-hisperoscopia. Em
plipos volumosos, com pedculo longo, que se exteriorizam
pelo canal cervical, possvel a exrese por toro do pedculo, seguida de curetagem. A histerectomia fica reservada
aos casos de plipos difusos, recidivantes, levando em conta
idade, paridade ou presena de atipias celulares em plipo
anteriormente ressecado.

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179

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Fig. 21.8 Plipo endocervical diagnosticado por


vdeo-histeroscopia. Foto cedida pelo Prof. Marco Aurlio
Pinho de Oliveira Prof. Adjunto UERJ.

Fig. 21.7 Plipo endometrial diagnosticado pela


vdeo-histeroscopia. Foto cedida pelo Dr. Plnio Tostes Berardo.

Outr
os T
umor
es Benignos do
Outros
Tumor
umores
Corpo do tero
Outras neoplasias benignas podem acometer o tero.
Entretanto, dada sua baixa freqncia, comparada dos
miomas e plipos, sero apenas citados. At porque o diagnstico de tais tumores , quase sempre, dado pelo estudo
anatomopatolgico de pea cirrgica do que se pensava tratar-se de leiomioma. E, sendo leses benignas, no exigiro
qualquer outro tratamento. So eles:
Tumores mullerianos mistos benignos: adenofibroma, tumor de estroma endometrial e mesotelioma adenomatide.
Lipomas.
Tumores vasculares: hemangiomas, hemangiopericitoma e hemangioendoteliomas.

TUMORES BENIGNOS DO COLO DO TERO


So, relativamente, pouco freqentes.

O exame especular definitivo para identificar o plipo. Os de maior volume tambm podem ser percebidos ao
toque vaginal.
O tratamento consiste na exciso por toro do pedculo e
cauterizao da base do plipo. Os de maior volume ou ssseis
devem ser excisados junto base, com posterior sutura.

Mioma Cervical
Menos comum do que os plipos, apresenta-se como
uma deformidade do colo, muitas vezes dificultando a colocao do espculo e a visualizao do orifcio externo.
Geralmente assintomticos, podem os mais volumosos
acompanhar-se de dispareunia e exteriorizao pelo intrito vaginal. Havendo obstruo do canal cervical, possvel
ocorrer dismenorria. O exame especular e o toque vaginal
definem o diagnstico.
O tratamento a miomectomia, quando h interesse em
preservar o tero; caso contrrio, est indicada a histerectomia
total a ser realizada por via vaginal, abdominal ou laparoscpica.

B IBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT
1.

Plipo Cervical

2.

Tem origem na mucosa endocervical e, semelhana


do plipo endometrial, contm glndulas e estroma hiperplasiados. Podem conter pedculo no endocrvice e se projetarem pelo orifcio externo do colo, ou serem largos e
espessos (Fig. 21.8). A colorao, normalmente rsea, pode
ser alterada por comprometimento vascular.

3.

O sangramento ao coito o sintoma mais comum, mas,


geralmente, os plipos cervicais so assintomticos. Os plipos mais volumosos ou com pedculos mais longos podem
aflorar vulva e serem percebidos pela paciente. Sintomas
decorrentes de eventual sofrimento vascular so a hemorragia e o corrimento ftido.

180

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22

Neoplasias Intra-epiteliais
Cervicais e Cncer do
Colo do tero
Jos Carlos J. Conceio
Clia Maria Guimares da Silveira
Deborah Bandeira

I NTRODUO
Ainda nos dias atuais, o cncer do colo do tero constitui um grave problema de sade pblica nos pases em
desenvolvimento. Nos desenvolvidos, ao contrrio, observase declnio da freqncia e mortalidade pela doena, nas
ltimas dcadas, deixando evidente a importncia de fatores socioeconmicos, raciais e culturais.
As estimativas do Instituto Nacional de Cncer (InCa),
para o ano de 2005, so de 20.690 casos novos de cncer
do colo do tero, que o torna a terceira localizao mais
freqente, entre as mulheres, ultrapassado apenas pelos
cnceres de pele (no melanoma) e mama (Tabela 22.1).
Mesmo que se considere todas as localizaes, em ambos os
sexos, o cncer do colo ainda figura como o stimo em incidncia geral, segundo as mesmas estimativas do InCa. So
nmeros inaceitveis uma vez que os antecessores morfolgicos do cncer do colo so conhecidos e facilmente detectados por mtodos de rastreio simples e baratos, permitindo
a preveno da doena.
No incio de sculo passado, Cullen (1900) e Schavenstein
(1908) descreveram a existncia de alteraes nas margens do carcinoma escamoso do colo, nas quais faltava o
importante aspecto de invaso do estroma subjacente ao
epitlio. Desde ento, vrios estudos se sucederam para
consolidar o conceito, que at hoje prevalece, de que o cncer do colo evolui a partir de um epitlio normal, passando
por vrias etapas de leses restritas ao epitlio, antes que se
torne um carcinoma invasor. Tais etapas recebem, atualmente, a denominao de neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC) e so consideradas antecessores morfolgicos
do cncer do colo do tero.
A partir de 1925, Hinselman, da clnica ginecolgica
da Universidade de Hamburgo, passou a estudar as ditas
leses intra-epiteliais atravs de um mtodo tico que permite a observao da superfcie do colo com aumento de
seis a 40 vezes, chamado colposcopia.

No ano de 1943, Papanicolau descreveu a citologia esfoliativa da crvice uterina, que passou a constituir importante mtodo de rastreio do cncer do colo.
No Brasil, Joo Paulo Rieper criou, no Instituto de Ginecologia da UFRJ, o primeiro setor do mundo a utilizar a citologia aliada colposcopia com objetivo de detectar e tratar as
leses pr-cancerosas e formas iniciais do cncer do colo.
No Congresso Mundial da Federao Internacional de
Ginecologia e Obstetrcia FIGO, em Viena (1961), foram elaborados os conceitos de displasia e de carcinoma in
situ, pelo Comit Internacional de Nomenclaturas. O objetivo era padronizar a terminologia das leses precursoras
do cncer do colo.
Em 1970, a OMS dividiu as displasias em trs grupos:
leve, moderada e acentuada e distinguiu como uma situao diferente, o carcinoma in situ (CIS). Richart (1967)
considerou as displasias como um processo de proliferao
neoplsica intra-epitelial e introduziu o termo Neoplasia
Intra-epitelial Cervical (NIC), agrupando as leses precursoras em trs graus:
NIC 1: neoplasia intra-epitelial cervical grau I.
NIC 2: neoplasia intra-epitelial grau II.
NIC 3: neoplasia intra-epitelial grau III.
Com a introduo da tecnologia molecular no estudo
dos precursores do cncer do colo, e a publicao de Meisels
na qual o HPV foi identificado nas leses epiteliais, os estudos
passaram a considerar este vrus como o principal agente
etiolgico para o cncer escamoso do trato genital inferior.
Em 1988, na cidade de Bethesda (EUA), a classificao citolgica incluiu a infeco do Papiloma vrus humano (HPV) e, em funo do risco evolutivo, distinguiu dois
grupos de leses:
1. Leses intra-epiteliais escamosas de baixo grau (Scamous
Intra-Epithelial Lesion SIL de baixo grau), que correspondem a NIC I e s alteraes celulares associadas
ao HPV.

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Tabela 22.1
Estimativas de Casos Novos de Cncer e
Taxa Bruta de Incidncia por 100.000,
em Mulheres, para o Ano de 2005 (InCa)

Estimativas
Localizao

Casos Novos

Taxa Bruta

Pele no melanoma

56.600

60,53

Mama

49.470

52,93

Colo do tero

20.690

22,14

Clon e reto

13.640

14,60

Estmago

7.965

8,62

Traquia, brnquio e pulmo

8.680

9,31

NIC II: metade a dois teros inferiores da espessura


epitelial contm clulas imaturas atpicas. H presena
de mitoses atpicas.
NIC III: acomete pelo menos dois teros da espessura
epitelial, ou a sua totalidade; numerosas figuras de mitoses atpicas; alteraes nucleares importantes com
contornos nucleares atpicos, hipercromasia e alta relao ncleo/citoplasmtica.

2. Leses intra-epiteliais de alto grau (SIL de alto grau),


que correspondem a NIC II e NIC III.
Em 1990 Richart aplicou esta nova classificao citolgica sua classificao histolgica e separou NIC de baixo
grau e NIC de alto grau.

Estas definies e classificaes tm como objetivo simplificar e refletir as caractersticas patognicas das leses. A
escolha do termo neoplasia destaca o potencial evolutivo
natural destas leses para o cncer do colo. Do mesmo modo,
a utilizao dos termos baixo e alto grau sugerem um
carter favorvel ou desfavorvel das mesmas.

NEOPLASIAS I NTRA-EPITELIAIS C ERVICAIS


Conceito
So alteraes do processo de maturao do epitlio,
com diferentes graus de gravidade, dependendo da proporo
de clulas imaturas atpicas, ou da espessura de epitlio
acometida e do grau de discariose. Caracterizam-se, portanto, por alteraes arquiteturais do epitlio, assim como
por alteraes celulares, como aumento na relao ncleo/
citoplasma, atipias nucleares e mitoses. Encontram-se, ainda, alteraes celulares que sugerem a infeco pelos papilomavirus, tais como coilocitose e paraceratose.
Em funo da intensidade dessas alteraes, as neoplasias intra-epiteliais so classificadas em graus I, II e
III, que representam um contnuo de um mesmo processo. So essas as caractersticas histopatolgicas das NIC
(Figs. 22.1A, B e C):
NIC I: perda de polaridade das clulas, restrita ao tero inferior do epitlio, onde podem ser encontradas
figuras de mitose, porm tpicas. Nas camadas superiores, h grau leve de discariose, que se caracteriza por
maturao citoplasmtica completa e clulas superficiais com ncleos atpicos.

182

Fig. 22.1 A, B, C) Cortes histolgicos das NIC I, II, III.

Fatores de Risco
A prevalncia das NIC se situa, segundo vrios estudos,
entre 0,5% e 4% da populao e parece estar aumentando.
Os fatores de risco descritos so:
Idade precoce da primeira relao sexual.
Nmero de parceiros sexuais.
Idade da primeira gestao.
Multiparidade.
Infeces especficas (DST) ou inespecficas de repetio, com destaque para as infeces herpticas e as
infeces por HPV.
Os co-fatores considerados so o tabagismo, os fatores
hormonais e os imunolgicos.

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Etiopatogenia

O conceito de terceira mucosa, sua interpretao e


importncia, o mecanismo de sua formao e o papel que
representa na evoluo dos estados pr-cancerosos sero
analisados a seguir.
Na superfcie do colo encontramos duas regies bem
definidas: a ectocrvice, revestida por epitlio pavimentoso
estratificado ou escamoso semelhante ao da vagina; e a endocrvice revestida por mucosa glandular com epitlio mucparo cilndrico. O limite entre as duas mucosas a juno
escamo-colunar (JEC) localizada ao nvel do orifcio externo (OE), no colo considerado padro (Fig. 22.2A). Esta
situao, entretanto, pouco comum; mais freqente encontrar a JEC na endocrvice ou sobre a ectocervice.
Everso ou ectopia (Fig. 22.2B) ocorre quando a JEC
est caudal ao OE (na ectocrvice), e reverso quando a
JEC est cranial ao OE (na endocrvice). Essas alteraes
anatmicas, por si s, no constituem processo patolgico.
Na everso, com a JEC localizada na ectocrvice a mucosa glandular exposta ao meio vaginal, , com maior freqncia, sede de processos inflamatrios e de regenerao.
A fase de reparao de um processo inflamatrio pode ocorrer das seguintes maneiras:

1. A partir das clulas de reserva, que se multiplicam, aparece novo epitlio glandular simples de aspecto tpico.
2. A partir das clulas de reserva ocorre formao de epitlio escamoso estratificado, semelhante ao epitlio vaginal. Esse processo denomina-se metaplasia epidermide
ou escamosa.
3. A outra possibilidade a de reparao por epitlio escamoso estratificado formado a partir das clulas basais do epitlio escamoso crvico-vaginal. Consiste na
epidermizao.
Considerando as duas ltimas possibilidades, produz-se
uma mucosa cuja parte subepitelial do tipo de mucosa glandular, e o revestimento do tipo de mucosa epidermide. a
terceira mucosa, ou zona de transformao (Fig. 22.2C).
Segundo Fonseca (1977), este o terreno mais ligado
gnese do carcinoma escamoso do colo.
Na zona de transformao, a delimitao das mucosas no
pode ser feita apenas pela identificao da JEC. necessrio
identificar, tambm, a ltima glndula (Fig. 22.2 C), ou seja, a
glndula que se encontra, na topografia da ectocrvice, mais
afastada do orifcio externo do colo. Ela marca o ponto mximo
alcanado pela mucosa glandular no processo de everso.
medida que a mucosa glandular evertida recoberta
por epitlio escamoso, surge uma nova JEC, que passa a caminhar em sentido contrrio ao da everso, voltando a aproximar-se do orifcio externo, enquanto a ltima glndula
permanece afastada do mesmo. Pela colposcopia, a ltima
glndula, agora, reconhecida pela presena de um orifcio
glandular, aberto ou fechado (cisto de Naboth), na ectocrvice, em meio a epitlio escamoso. Logo, a zona de transformao ou terceira mucosa a rea do colo compreendida
entre os seguintes limites: interno, mais prximo do orifcio
externo do colo, a nova JEC; externo, mais afastado do orifcio externo, a ltima glndula (Fig. 22.2C).

Fig. 22.2 A) Viso colposcpica do colo padro.


B) Representao esquemtica da everso juno
escamo-colunar para fora do orifcio externo do colo;
1. epitlio escamoso, 2. epitlio glandular; 3. juno
escamo-colunar (JEC), 4. orifcio externo do colo.
C) Representao esquemtica da zona de transformao:
1. zona de transformao novo epitlio escamoso com orifcios
glandurlares; 2. cistos de Naboth reteno desecreo em
glndulas com orifcios fechados; 3. epitlio glandular; 4. orifcio
externo do colo; 5. nova juno escamo-colunar.

O conhecimento da dinmica cervical e o conceito de


terceira mucosa auxiliam na interpretao dos quadros normais e patolgicos do colo uterino, em exames histolgico,
colposcpico e, inclusive, citolgico, que d sinal da existncia da zona de transformao, pela identificao de clulas
de metaplasia escamosa nos esfregaos. A propsito, preciso ficar claro que a zona de transformao tpica, por si s,
no processo patolgico e est presente na quase totalidade das mulheres, no menacme. Logo, o laudo citopatolgico,
apenas pelo fato de apontar presena de clulas de metaplasia
escamosa, no constitui motivo de preocupao, nem requer
qualquer outra investigao.
De modo geral, os autores acreditam que a grande maioria das displasias ou NIC, carcinomas in situ e/ou invasores
so desvios da epidermizao indireta ou metaplsica, por

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hiperplasia das clulas de reserva. Realmente, parece ntima


a relao da carcinognese com a terceira mucosa, j que a carcinognese direta, no colo uterino, apresenta-se raramente
(Barcellos, 1968; Richart, 1969). Seria a zona de transformao, ainda que fisiolgica, mais suscetvel ao dos agentes oncognicos, que induziriam alteraes no processo de
maturao normal do epitlio metaplsico, tornando-o atpico e, aqui sim, patolgico, configurando as neoplasias intra-epiteliais.

Evoluo
Classicamente, o tempo de evoluo da NIC para o
carcinoma invasor estimado entre 10 e 15 anos, sob a
forma de estgios sucessivos de severidade crescente. Ostor (1993) a partir de uma reviso das publicaes do perodo entre 1955 e 1990, num estudo de 4.504 casos com
NIC 1 acompanhados por um a 18 anos, observou que 57%
regrediram, 32% persistiram estveis, 11% evoluram para
NIC 3 e 1%, para cncer (Fig. 22.3).

Diagnstico
Para diagnstico das NIC empregam-se a citologia, a
colposcopia e o exame histopatolgico, de maneira criteriosa. Cada um desses mtodos tem seu papel no processo
diagnstico, e se complementam, devendo ser indicados
numa ordem lgica.
Cabe citologia selecionar as pacientes com risco de
apresentarem leses intra-epiteliais ou invasoras, que devero ser submetidas colposcopia e, eventualmente, a exame

histopatolgico. A colposcopia, por sua vez, tem como objetivo principal orientar o examinador para realizao de bipsia, apontando o local onde mais provavelmente a leso se
localiza. O diagnstico definitivo dado pelo estudo histopatolgico do material obtido em bipsia.

Citologia
A deteco das NIC assegurada pela realizao de
exame citolgico, popularmente conhecido como exame
preventivo. mtodo simples, eficaz, de baixo custo, que
consiste no estudo das clulas dos epitlios que recobrem a
superfcie do colo do tero.
O exame colpocitolgico tem o papel de identificar as
pacientes que possam ser portadoras de leses pr-neoplsicas e invasoras, e que, por isso, devero complementar a
investigao com colposcopia e bipsia. Assim sendo, o diagnstico citolgico nunca o definitivo; mesmo que o esfregao diagnostique leses invasoras, obriga-se a prosseguir a
propedutica em busca de confirmao histopatolgica.
Para atender ao objetivo de rastreio, preconiza-se a
realizao rotineira do exame citolgico em todas as mulheres que tenham iniciado a vida sexual, independente
de idade. A periodicidade com que o exame deve ser repetido est em funo do resultado do ltimo exame realizado. Assim, pacientes que apresentem citologia normal ou
negativa devem repetir o exame anualmente. No acompanhamento de pacientes com alteraes citolgicas indicativas de leso neoplsica, este intervalo passa para quatro a
seis meses (Fig. 22.10).

Histria natural
Clulas superficiais

Clulas intermedirias

Membrana basal
Clulas basais
Estroma
Epitlio normal

Progresso NIC III: 10%


Progresso cncer: 1%
NIC I
Persistncia: 30%
Regresso: 60%

Progresso NIC III: 20%


Progresso cncer: 5%
NIC II
Persistncia: 40%
Regresso: 40%

Progresso cncer: > 12%


NIC III

Carcinoma
invasor

Regresso: 33%

Fig. 22.3 Representao esquemtica das neoplasias intra-epiteliais e suas posssveis evolues.

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A coleta do material realizada em ambulatrio ou


consultrio, durante exame ginecolgico de rotina, expondo-se o colo do tero com auxlio de espculo vaginal, para
visualizao do orifcio externo. O exame pode ser realizado em qualquer fase do ciclo menstrual, exceto durante a
menstruao. Entretanto, a presena de sangramento genital anormal no contra-indicao absoluta para realizar
o exame. aconselhvel, ainda, um intervalo de, pelo menos, trs dias antes da data da coleta, no uso de cremes ou
vulos vaginais, lavagens, duchas ou na realizao de exames ginecolgico ou ultra-sonogrfico transvaginal.

Colposcopia
Utiliza o colposcpio (Fig. 22.5), equipamento que dispe
de uma fonte de luz e lentes de seis a 40 vezes de aumento,
possibilitando a visualizao e identificao detalhada das mucosas cervicais e o reconhecimento de alteraes que correspondem s neoplasias intra-epiteliais cervicais. Durante o exame
aplicado na superfcie do colo soluo fisiolgica, soluo de
cido actico a 2% e soluo iodada teste de Schiller.

A tcnica da coleta deve obedecer a alguns critrios para


que o material no seja escasso, mal fixado. Diante da evidncia clnica de processo inflamatrio, a coleta deve ser
efetuada aps tratamento. A amostra deve ser retirada da
zona de transformao e conter clulas glandulares endocervicais para ser considerada satisfatria. Realizamos, rotineiramente, a coleta trplice, que consiste em obter clulas
esfoliadas do fundo de saco posterior da vagina, da ectocrvice e da endocrvice. Para tal, utilizam-se a esptula de Ayre
(extremidade arredondada na coleta do fundo de saco; extremidade alongada na ectocrvice) e a escova endocervical
(Fig. 22.4). Os esfregaos devem ser preparados em lminas
separadas, imediatamente aps a obteno de cada poro
do material, e, to logo cada esfregao seja preparado, a lmina acondicionada em tubos prprios, mergulhada em lcool
a 90%. Este material enviado ao laboratrio para fixao,
colorao e leitura das lminas pelo citopatologista.

Fig. 22.4 Esptula de Ayre e escova endocervical


utilizadas na coleta de material para exame citopatolgico.

O aspecto citolgico na leso de baixo grau caracterizado por leve aumento da relao ncleo-citoplasma em
clulas escamosas maduras, hipercromasia nuclear, membrana nuclear espessada e citoplasma pouco alterado. O
diagnstico de infeco por HPV, includo pelo sistema
Bethesda, ocorre na presena de atipia coilocittica, discariose e disceratose.
Nas leses de alto grau as clulas escamosas so menos
maduras com discariose (aumento da relao ncleo-citoplasma), cromatina grosseira e irregularidade do contorno nuclear.
No carcinoma in situ a discariose ocorre nas clulas
escamosas imaturas. As clulas atpicas encontram-se isoladas ou em pequenos grupos.

Fig. 22.5 Colposcpio.

Os achados colposcpicos normais so o epitlio escamoso original, epitlio colunar e zona de transformao (Fig. 22.6
esquema colo). As modificaes da transparncia, relevo
e cor do epitlio produzem achados colposcpicos anormais,
como epitlio aceto-branco, mosaico, pontilhado, vasos atpicos etc., que sugerem a presena de NIC (Fig. 22.7).
O mtodo permite a identificao da rea acometida,
sua extenso, e orienta o local de bipsia, contribuindo para
planejar o tratamento adequado. Alm disso eficaz no
diagnstico das leses precursoras e nas fases mais incipientes do cncer invasor.

Histopatolgico
Constitui o padro ouro para diagnstico das neoplasias intra-epiteliais cervicais, identificando alteraes de

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eliminar a possibilidade de invaso. Estes mtodos tm a


vantagem de serem feitos em ambulatrio e so reservados
basicamente as leses de baixo grau com a juno escamocolunar bem vista e de localizao ectocervical.

Eletrocoagulao
Antigamente muito ultilizada e hoje de uso ainda freqente na Gr-Bretanha e na Austrlia. A tcnica simples
e de pouco custo, tem o inconveniente das seqelas de cicatrizao como as escleroses retrteis, que por vezes so responsveis por estenose do orifcio externo.

Crioterapia
Fig. 22.6 Viso colposcpica da zona de transformao
tpica.

Pouco utilizada na Europa e muito freqente nos Estados Unidos. simples e tambm de baixo custo, porm pouco precisa na localizao da leso por ser pouco adaptvel s
diferenas anatmicas de cada colo.

Vaporizao com Laser de CO


A preciso excelente, a cicatrizao boa, porm o
custo elevado e existe um grande risco de estenose no
caso de haver destruio que ultrapasse 7 mm de profundidade. Estes inconvenientes tendem a limitar suas indicaes teraputicas.

Exr
eses
Exreses
Contrariamente aos tratamentos fsico-destrutivos,
permitem a retirada da leso com a possibilidade do exame
histopatolgico.

Exreses Mnimas

Fig. 22.7 Imagens colposcpicas da zona de transformao


atpica; epitlio aceto-branco, mosaico, pontilhado.

proliferao e maturao celular anormais, atipia nuclear e


atividade mittica que permitem classific-las em NIC I,
NIC II, NIC III, conforme j descritas.

Efetuadas com anestesia local, tm a vantagem de preservar a integridade da funo cervical; o controle histolgico permite confirmar a totalidade de retirada da leso e
de assegurar a ausncia de leso incipiente. Para obter integridade da amostra tecidual a resseco deve ser feita sob
controle colposcpico por profissional experiente.
Com ala diatrmica (Fig. 22.8). Exige que a topografia da
JEC seja estritamente ectocervical e o orifcio externo seja
suficientemente grande para no haver risco de estenose.

Todas as etapas de investigao devem ser rigorosamente respeitadas para no conduzir a tratamentos equvocos.

Tratamento
As possibilidades teraputicas atuais so inmeras,
embora suas indicaes sejam objeto de mltiplas controvrsias. Dentre elas destacamos o fsico-destrutivo e exreses mais ou menos extensas, realizadas em ambulatrio ou
centro cirrgico. J os tratamentos medicamentosos so alvo
de bastante crtica.

Fsico-destrutivos
Tm em comum a ausncia de controle histolgico;
logo, a avaliao prvia das leses deve ser rigorosa para

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Fig. 22.8 Modelos de alas diatrmicas.

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Miniconizao com ala diatrmica. As vantagens so


o menor tempo cirrgico, melhor hemostasia e melhor
resultado anatmico do colo restante. A principal limitao so as leses que necessitam de resseces amplas, para alm dos limites da ala metlica, onde
imposssvel a exrese completa em um s fragmento. A
cauterizao das margens da pea cirrgica pode criar
dificuldades diagnsticas para o anatomopatologista.

Exreses Maiores
So as conizaes realizadas em centro cirrgico e consistem na resseco de um cone do colo do tero, com base no
ectocervice e vrtice junto ao orifcio interno do colo (Fig. 22.9).
Tem por objetivo inicial obter material para estudo histopatolgico de toda extenso do epitlio endocervical e de parte do
ectocervical, com margens cirrgicas livres de doena. Portanto, est, obrigatoriamente, indicada em todos os casos cuja
bipsia tenha revelado carcinoma in situ, para permitir afastar a presena de eventual foco de invaso localizado em rea
diferente da realizao da bipsia.

investigaes diagnsticas. Para evitar o problema de tratamentos insuficientes ou excessivos obrigatrio determinar previamente, por uma rotina pr-teraputica rigorosa,
como as leses sero tratadas.
O trip citologia-colposcopia-histologia define a localizao das leses (estritamente ectocervicais ou parcialmente
endocervicais), seu grau histolgico, sua extenso em profundidade e sua ocupao glandular. A conduta teraputica depende totalmente dos resultados desta avaliao (Fig.
22.10), dando-se sempre preferncia aos mtodos que permitem estudo histopatolgico. Finalmente, no se deve esquecer de que a conduta no termina com o tratamento,
mas dever ser seguida de uma observao atenta, utilizando os mesmos mtodos e critrios diagnsticos descritos,
por perodo mnimo de cinco anos.

Rastreio do Cncer do Colo ao tero


Citologia Trplice
Normal

Alterada
(NIC)

Colposcopia
Bipsia

Citologia
anual

Seguimento
por dois a
cinco anos

Tratamento

Fig. 22.10 Fluxograma da conduta diagnstica e teraputica


das neoplasias do colo do tero.

Preveno

Fig. 22.9 Representao esquemtica da conizao do


colo do tero.

Depreende-se disso que o diagnstico de carcinoma in


situ do colo s definitivo aps realizao da conizao com
estudo histopatolgico da pea cirrgica. Nos casos em que
se confirme o diagnstico de carcinoma in situ, a conizao
ter sido, tambm, o tratamento, devendo a paciente ser
acompanhada por perodo mnimo de cinco anos.

Resumo da Conduta nas NIC


A NIC tem evoluo progressiva e lenta em uma regio
de fcil acesso ao ginecologista, o que permite numerosas

As estimativas do InCa evidenciam a influncia dos fatores socioeconmicos na incidncia do cncer do colo do
tero, quando apontam sua posio de destaque, nas regies menos favorecidas economicamente, sendo colocado
como a neoplasia com maior nmero de casos novos esperados na regio Norte do pas (Tabela 22.2).
Esses nmeros so alarmantes, considerando que a doena pode ser prevenida, uma vez que se conhece bem sua histria natural, as suas leses precursoras e o tempo, normalmente
longo, para evoluo do epitlio normal at a neoplasia maligna. Alm disso, os fatores de risco esto bem estabelecidos, o
que torna fcil identificar a populao vulnervel.
As taxas de mortalidade por cncer do colo do tero
tm-se mantido estveis nos ltimos 20 anos, com mdia
de cinco bitos por 100 mil mulheres/ano, ainda que, no
perodo de 1997 a 1999, tenham apresentado tendncia
de alta.

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Tabela 22.2
Estimativas de Casos Novos de Cncer, para o
Ano de 2005, por Localizao e Regio (InCa)

Regio

CARCINOMA DO COLO DO TERO


Anatomia Patolgica
Carcinoma In Situ

CentroNorte Nordeste Oeste Sudeste Sul

Pele no
melanoma

4.400

22.470

8.320

54.560

23.270

Mama

1.110

7.090

2.480

29.140

9.650

uma neoplasia intra-epitelial caracterizada por clulas anaplsicas e indiferenciadas (clulas do terceiro tipo)
que ocupam toda a espessura do epitlio sem exibir nenhum
sinal de maturao. Em virtude de apresentar grande semelhana com a NIC III, ambas as leses tm sido englobadas no mesmo grupo.

Traquia,
brnquio,
pulmo

920

3.100

1.520

13.320

6.930

Adenocarcinoma In Situ

Estmago

1.205

3.550

1.290

12.340

4.760

Colo do tero

1.680

4.700

1.490

8.640

4.180

Clon e Reto

500

2.390

1.330

15.970

5.860

Localizao

Todos esses dados espelham a deficincia do sistema


de sade, incapaz de tornar acessvel o mtodo citolgico de
rastreio, relativamente simples e barato, at mesmo para a
populao feminina de alto risco. A reverso desse quadro
exige a existncia de um programa que envolva vrias aes
e que se caracterize pela constncia e continuidade. Campanhas espordicas so ineficazes. Dentre as diversas
aes, destacam-se a capacitao profissional em todas as
reas de atuao, desde a coleta de material para colpocitologia, at o colposcopista, passando por citotcnicos, patologistas etc.
Segundo a OMS, depois de um exame colpocitolgico
negativo a realizao de exame subseqente de trs em trs
anos produz reduo de 91% na incidncia do cncer do
colo do tero, recomendando-se, por isso, este intervalo em
pases que precisam implementar o controle do cncer.
Alm disso, necessria uma estrutura que no apenas
disponibilize os mtodos diagnsticos e teraputicos, mas
tambm cadastre e controle a populao de risco (ao
menos), garantindo exames peridicos regulares, no longo prazo.
A preveno efetiva do cncer de colo exige no s o
acesso colpocitologia para rastreio, mas, tambm, a disponibilidade da colposcopia com estudo histopatolgico para
as pacientes de risco, sem o que nada se estar fazendo de
concreto para evitar a progresso at tumor invasor, diminuindo sua incidncia. Cumpre assinalar que a realizao
de colposcopia requer estrutura mais sofisticada e treinamento profissional especfico.
A verdadeira preveno deve incluir orientao populao sobre atividade sexual, doenas sexualmente
transmissveis e conscientizao da necessidade de exames peridicos.

188

neoplasia intra-epitelial do epitlio glandular, cuja


incidncia tem aumentado tanto como leso isolada, como
associada a qualquer outra neoplasia cervical, invasora ou
no, escamosa ou glandular. No adenocarcinoma in situ h
manuteno do padro arquitetural das glndulas endocervicais. Porm, o epitlio atpico, com perda de polaridade,
aumento da relao ncleo/citoplasma, atividade mittica,
pleomorfismo, anisocariose e estratificao.

Carcinoma Microinvasor
Desde de que o carcinoma ultrapassa a membrana basal do epitlio e invade o estroma conjuntivo subjacente,
deixa de ser uma leso intra-epitelial e passa a ser considerado um carcinoma invasor, passando as clulas malignas a
terem contato com vasos sangneos e linfticos e por essas
vias se disseminarem.
O primeiro conceito de carcinoma microinvasor surgiu
em 1947, para tentar definir a leso na qual, embora j houvesse rompimento da membrana basal, a possibilidade de disseminao das clulas malignas fosse insignificante. De l para
c, vrios conceitos foram emitidos, por diferentes autores.
Atualmente, a FIGO (Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia) considera carcinomas microinvasores os tumores que infiltram o estroma em at 5 mm de
profundidade e que tm extenso horizontal mxima de
7 mm, estando includas no estadiamento IA da doena,
conforme veremos adiante. Evidentemente, esse diagnstico
sempre microscpico. Os riscos de metstases linfonodais
nesses casos variam, segundo diversos estudos, entre 0,21%
e 6,8%, havendo diferena importante entre os tumores que
invadem at 3 mm e os que atingem os 5 mm de profundidade. A presena de clulas malignas nos espaos vasculares ou
linfticos tambm parece influir nesses riscos.

Tipos Histolgicos de Carcinoma Invasor


O carcinoma epidermide o tipo histolgico mais freqente dos tumores epiteliais do colo do tero, respondendo por 75% a 95% dos casos. O adenocarcinoma tem tido
incidncia crescente nos ltimos anos, com estatsticas variando de 5 at 34% dos casos. Alguns fatores so apontados para justificar esse fato, como diminuio dos casos de
carcinoma epidermide em funo da preveno e do tra-

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tamento das leses pr-neoplsicas, uso precoce de anticoncepcionais orais e infeco por HPV. A classificao histolgica dos tumores malignos do colo do tero apresentada
na Tabela 22.3.

Tabela 22.3
Tipos Histolgicos dos Tumores
Malignos do Colo do tero
I. Tumores Epiteliais
A.
B.
C.
D.

Carcinoma de clulas escamosas


Adenocarcinoma
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de clulas vtreas

II. Tumores Mesenquimais


A.
B.
C.
D.
E.

Sarcoma do estroma endocervical


Carcinossarcoma
Adenossarcoma
Leiomiossarcoma
Rabdomiossarcoma embrionrio

III. Tumor de ducto de Gartner (mesonefroma)


IV. Outros
A.
B.
C.
D.

Metastticos
Linfomas
Melanomas
Carcinide

Grau de Difer
enciao
Diferenciao
possvel, ainda, classificar os carcinomas do colo do
tero, segundo o grau de diferenciao celular, em: G1
bem diferenciado; G2 moderadamente diferenciado;
G3 pouco diferenciado ou indiferenciado, constituindo
esta diviso importante fator prognstico.

Quadro Clnico e Evoluo


Nas fases iniciais o carcinoma do colo pode ser assintomtico ou manifestar-se por corrimento, dor ou perda
sangnea anormal, queixas freqentes em clnica ginecolgica. Portanto, no h sintomas especficos. Processos inflamatrios associados ou no infeco secundria do tumor
so os responsveis pelas queixas de corrimento e dor. A
perda sangnea ocorre, normalmente, no relacionada ao
perodo menstrual e, muitas vezes, durante ou aps o coito.
Na ps-menopausa, surge como metrorragia.
O exame clnico reveste-se de importncia, uma vez
que o acesso ao colo fcil, ao simples exame especular de
rotina. Essa abordagem permite a visualizao do colo e
obteno de esfregaos para exame citopatolgico (Papanicolau), que, nos casos sem leso macroscpica, apontar
alteraes que indicaro avaliao colposcpica, como foi
visto ao tratarmos as neoplasias intra-epiteliais.

Ainda que as leses no sejam visveis, o examinador


atento pode perceber aspecto inflamado, com sangramento
fcil manipulao e, ainda, colo aumentado de volume com
consistncia endurecida. Esses achados so particularmente importantes em um tipo especial de tumor com grande
poder de infiltrar o estroma, mas que se localiza dentro do
canal cervical, mantendo a ectocrvice com aspecto praticamente normal. o chamado colo em barril, que, ao toque
vaginal, apresenta-se volumoso e duro. importante fixar
que, em casos assim, como tambm em tumores avanados, a
inflamao e necrose podem provocar falso-negativo no esfregao citolgico. Geralmente, acompanham-se de corrimentos persistentes, sem agente etiolgico especfico,
resistentes aos tratamentos comuns, com odor ftido, devido
necrose, e com perdas sangneas. Deve o clnico ser perspicaz e no se satisfazer com resultado de citologia normal
diante dessas alteraes. Obriga-se a investigao do canal
cervical, seja por nova colheita de material para exame citopatolgico, histeroscopia ou curetagem do canal cervical para
obteno de material para exame histopatolgico.
As leses macroscpicas podem ser exofticas formando massas polipides friveis, com volume varivel, ou endofticas, ulceradas, freqentemente extensas, atingindo os
fundos de saco vaginais, formando uma cratera, com tecido
necrosado, fluxo hemopurulento e odor ftido. Nas leses
avanadas a hemorragia pode ser de grande monta, causando anemia com indicao de transfuses sangneas.
A disseminao da doena se faz por extenso direta, por
via linftica ou ambas. Na primeira, o tumor atinge os tecidos
adjacentes ao colo, mais comumente os fundos de sacos vaginais, o corpo uterino e paramtrios, podendo estender-se at o
tero inferior da vagina ou parede plvica. Tais leses so
facilmente perceptveis ao exame especular e aos toques vaginal e retal; este o melhor mtodo para avaliao do comprometimento dos paramtrios, que, acometidos, apresentam-se
espessados e endurecidos. Em casos nos quais grande o
acometimento parametrial, bilateralmente, atingindo a parede
plvica, percebe-se, ao toque retal, toda a pequena pelve ocupada por massa dura e fixa, sendo impossvel identificar os
rgos plvicos. a chamada pelve congelada.
Na disseminao por extenso direta, o comprometimento do paramtrio pode acompanhar-se de estenose
ureteral com hidroureter e hidronefrose, geralmente assintomticos. A extenso parede lateral da pelve pode causar
dor com irradiao para membros inferiores, assim como
edema destes, por obstruo ao fluxo venoso e linftico.
Ainda, por extenso direta, o tumor pode propagar-se
aos septos vsico-vaginal ou reto-vaginal, terminando por
atingir as mucosas vesical ou retal. Entretanto, pouco comum
que isso ocorra sem o concomitante comprometimento parametrial, em direo s paredes laterais da pelve.
A disseminao linftica se faz via vasos linfticos parametriais para atingir os linfonodos plvicos obturadores,
hipogstricos e ilacos externos e da para os linfonodos
ilacos comuns e para-articos. Comprova-se a existncia da
propagao linftica, mesmo em casos iniciais, pelo achado
de linfonodos comprometidos em 15% a 20% dos casos em
que o crescimento tumoral limitado ao colo, sem extenso
direta para vagina ou paramtrios. Fgado, pulmes, ossos,
cavidade peritoneal e crebro podem ser sede de metstases.

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189

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Na doena avanada o bito costuma decorrer de insuficincia renal, hemorragia ou das metstases distncia.

Mtodos Diagnsticos
Os mtodos de diagnstico do carcinoma do colo so
a citologia, a colposcopia e o exame histopatolgico, empregados com os mesmos objetivos e critrios mencionados ao estudarmos as NIC. Vale lembrar que o diagnstico
definitivo o histopatolgico, que identifica a invaso do
estroma, o tipo histolgico do tumor e seu grau de diferenciao (Fig. 22.11).

A obteno de material para exame histopatolgico pode


ser feita por diversos mtodos, dependendo da situao de
cada caso. Ausentes as leses macroscpicas, a colposcopia
orienta a bipsia realizada, convencionalmente, utilizando
a pina de Baliu, substituda, nos dias atuais, pelas alas
metlicas diatrmicas, pelas quais passa corrente eltrica
de alta freqncia, permitindo corte e coagulao simultneos. Este processo conhecido, genericamente, por cirurgia de alta freqncia (CAF) e j foi detalhado no estudo
das neoplasias intra-epiteliais. Havendo tumor macroscpico evidente, fcil a obteno de fragmento de tecido para
estudo, utilizando-se pinas convencionais de saca-bocado,
independente do emprego da colposcopia. Entretanto, at
esses tumores fornecem imagens colposcpicas caractersticas, e o mtodo pode ser til para delimitar a extenso do
tumor com preciso.

Estadiamento

Fig. 22.11 Corte histolgico revelando carcinoma escamoso


do colo com invaso do estroma.

A avaliao do estado evolutivo da doena o passo


seguinte ao diagnstico histopatolgico e, uma vez definido o estdio clnico (Tabela 22.4), este no deve ser mudado, depois de iniciado o tratamento, mesmo que surjam
evidncias de doena mais avanada. O estadiamento envolve os seguintes mtodos: exame ginecolgico (exame
especular, toque vaginal e toque retal); colposcopia, exame histopatolgico; mtodos de imagem (raios X de trax, ultrasonografia, tomografia computadorizada); cistoscopia; e
retossigmoidoscopia.

Tabela 22.4
Estadiamento do Carcinoma do Colo do tero (FIGO)
Estdio 0 Carcinoma in situ, carcinoma intra-epitelial
Estdio I Carcinoma restrito ao colo do tero
IA Carcinoma invasor s identificado microscopicamente; todas as leses macroscpicas, mesmo com invaso
superficial, so consideradas estdio Ib; a invaso do estroma limitada profundidade de 5 mm e extenso de 7 mm
IA1 invaso at 3 mm em profundidade e extenso at 7 mm.
IA2 invaso entre 3 e 5 mm de profundidade e extenso at 7 mm
Envolvimento do espao vascular ou linftico no altera o estadiamento
IB Leses clinicamente limitadas ao colo ou leses pr-clnicas maiores que estdio IA
IB1 leses at 4 cm
IB2 leses maiores de 4 cm
Estdio II Envolvimento da vagina (exceo o tero inferior) ou envolvimento dos paramtrios sem atingir a parede plvica
IIA invaso da vagina, sem atingir seu tero inferior, e ausncia de comprometimento parametrial
IIB invaso de um ou ambos os paramtrios, mas sem atingir a parede plvica
Estdio III Envolvimento do tero inferior da vagina ou extenso parede plvica; todos os casos de hidronefrose ou rim
no funcionante devem ser includos, mesmo que atribuveis a outras causas
IIIA extenso ao tero inferior da vagina, mas no parede plvica, se houver comprometimento parametrial
IIIB extenso parede plvica ou hidronefrose ou rim no funcionante
Estdio IV Extenso bexiga ou reto, ou metstase distncia
IVA envolvimento da mucosa da bexiga ou reto
IVB metstase distncia ou extenso da doena para fora da pelve verdadeira

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Tratamento
Definidos o diagnstico histopatolgico e o estadiamento,
a escolha do tratamento levar em conta os seguintes fatores:

acometer os paramtrios e paredes laterais da pelve, os casos de comprometimento exclusivo da poro central da
pelve so pouco comuns e, raramente, h indicao para
este tipo de cirurgia.
As principais complicaes do tratamento cirrgico so
hemorragia, infeco, distrbios funcionais do trato urinrio e fstulas genitourinrias.

Estado geral da paciente.


Idade.
Estadiamento da doena.
Eventual presena de complicaes e natureza destas.
Faz-se necessria uma avaliao prvia da paciente com
especial ateno s comorbidades clnicas. A deciso teraputica deve ser individualizada, para cada caso, e definida,
preferencialmente, em conjunto de dois ou trs especialistas, incluindo radioterapeuta. Em linhas gerais, as opes
so o tratamento cirrgico, para pacientes mais jovens, com
boas condies clnicas e estadiamento clnico no mximo
at IIA, ou radioterapia reservada para pacientes sem condies cirrgicas e/ou, indiscutivelmente, para os casos de
doena localmente avanada estdio IIB ou mais.

Radioterapia
A radioterapia exclusiva o tratamento de escolha para
os casos de doena localmente avanada (estdio IIB ou
mais) ou para pacientes com limitaes para submeterem-se
ao tratamento cirrgico. O sucesso da radioterapia est em
funo dos seguintes fatores:
Maior sensibilidade da clula maligna radiao ionizante do que as clulas do tecido normal.
Maior habilidade de recuperao, aps a radiao, do
tecido normal do que o tecido tumoral.
Condies fsicas gerais da paciente.

Tratamento Cirr
gico
Cirrgico
As opes cirrgicas variam da conizao do colo do
tero s exenteraes plvicas, na dependncia da extenso da doena.
A conizao est indicada para os casos de Ca. In situ e
para casos selecionados do estdio IA1, que desejam manter a funo reprodutora. As tcnicas convencionais para
realizao da conizao so a de Sturmmdorff, onde a resseco do cone seguida de sutura cirrgica com a finalidade de recobrir a rea cruenta resultante, com mucosa normal
do restante do ectocrvice, e a de Scott, onde a rea cruenta apenas cauterizada.
Nos casos em que a invaso do estroma esteja limitada
a 5 mm de profundidade em leses de at 7 mm de extenso (estdio IA carcinoma microinvasor) a opo cirrgica a histerectomia radical tipo II (Piver, Rutledge &
Smith), que consiste na resseco do tero e anexos, tero
superior da vagina, da metade medial dos paramtrios e
ligamentos terossacros e linfadenectomia plvica.
Nos estdios IB e IIA est indicada a histerectomia
radical tipo III (Piver, Rutledge & Smith) ou operao de
Wertheim-Meigs, que consiste na histerectomia total com
anexectomia bilateral, resseco do tero superior da vagina, totalidade dos paramtrios e ligamentos terossacros e
linfadenectomia plvica. A operao de Schauta tem o mesmo objetivo, mas por ser realizada por via vaginal, impossibilita a linfadenectomia. Isto fez com que este tipo de operao
ficasse, praticamente, em desuso. Atualmente, com as facilidades trazidas pela laparoscopia para realizao da linfadenectomia plvica, muitos centros especializados tm
voltado a empregar a operao de Schauta complementada
por linfadenectomia via laparoscpica.
Os esvaziamentos plvicos (exenterao plvica) anterior e/ou posterior esto indicados quando h propagao
da doena para bexiga e/ou reto, ou quando h recidiva da
doena limitada a esses stios. Visto que, habitualmente,
tanto a propagao primria quanto as recidivas tendem a

A tcnica de radioterapia envolve irradiao externa


ou teleterapia (fonte de radiao distante do tumor) e intracavitria ou braquiterapia (fonte de radiao prxima ao
tumor) utilizadas em combinaes diversas, dependendo das
condies individuais de cada caso. Atualmente, a radioterapia externa emprega equipamentos de megavoltagem, como
os aceleradores lineares, enquanto a braquiterapia utiliza o
Csio137 ou Irdio192, estando o Radium226 praticamente em
desuso. Os radioistopos so aplicados no local do tumor
atravs de diversos dispositivos como esferas ou ovides,
tandens ou placas. A braquiterapia pode ser utilizada nas
modalidades de baixa taxa de dose ou alta taxa de dose, que
se diferenciam pelo tempo de exposio e dose administrada. A braquiterapia de alta taxa de dose tem como vantagens a dispensa de internao, maior preciso na distribuio
da dose e menor tempo de tratamento.
A radioterapia tambm pode ser adjuvante, complementando a cirurgia, quando houver comprometimento de linfonodo plvico, ressecado ou no, tumor volumoso com dimetro
superior a 4 cm, margem cirrgica comprometida, invaso
linfovascular ou invaso estromal profunda e em tipos histolgicos especiais como adenocarcinoma e adenoescamoso.
As complicaes da radioterapia podem surgir logo aps
o tratamento ou at anos depois do seu trmino. Em pacientes jovens, a menopausa, por ablao dos ovrios irradiados,
inevitvel. Entre as complicaes mais freqentes listam-se
as retites, cistites e dermatites actnicas, alm das fstulas
retovaginais, vesicovaginais e enterocutneas.

Quimioterapia
A quimioterapia vinha sendo empregada no tratamento
do cncer do colo do tero, tradicionalmente, como adjuvante
ou paliativa, em casos de doena avanada ou de recidiva, nos
quais os recursos cirrgicos e radioterpicos j haviam-se esgotado. Os resultados, porm, eram desanimadores e atribuveis, pelo menos em parte, ao fato de que as alteraes vasculares

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191

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decorrentes do tratamento inicial prejudicariam a difuso dos


quimioterpicos. Esses fatos, aliados ao surgimento de novas
drogas, tm estimulado, h mais de uma dcada, experimentos no sentido de empregar a quimioterapia como mtodo neoadjuvante ou combinada radioterapia.
Outra contribuio importante tem sido o emprego da
poliquimioterapia em lugar da monoquimioterapia. A cisplatina , provavelmente, a droga mais estudada, de efeito indiscutvel; outras, porm, tem-se mostrado tambm eficazes, com
boas taxas de resposta. Citam-se a ifosfamida, a vinorelbina, o
paclitaxel, o 5-fluorouracil, metotrexate e doxorrubicina,
entre outras. As combinaes de drogas, especialmente as
que contm cisplatina e ifosfamida, tm demonstrado maior
eficcia.
A quimioterapia neoadjuvante, realizada antes de qualquer outro procedimento, tem como objetivos reduzir o volume do tumor inicial, eliminar ou reduzir a disseminao
linftica e micrometstases, assim como melhorar as condies para o tratamento cirrgico ou radioterpico. Tem sido
indicada em estdios IB volumosos e II, com alguns resultados promissores; outros, entretanto, no demonstraram
benefcio. Desta forma, ainda no h dados que justifiquem
sua adoo.
A combinao de quimioterapia com radioterapia apia-se
na constatao de que vrias drogas tm efeito radiossensibilizador, atuando, portanto, sinergicamente s radiaes.
Tais resultados levaram o Instituto Nacional do Cncer dos
EUA a sugerir que se considere a adio de quimioterapia
radioterapia padro.

Carcinoma do Colo e Gravidez


Visto que o carcinoma do colo acomete, com mais freqncia, mulheres na fase reprodutora, possvel a existncia da doena em vigncia de gestao. De incio, preciso
ficar claro que a existncia de gestao no deve alterar a
periodicidade dos exames colpocitolgicos de rotina para rastreio da doena, visto que a colheita dos esfregaos cervicais
no representa risco para a gestao. Inclusive em gestantes
que apresentem sangramento anormal, a hiptese de neoplasia cervical no deve ser afastada, caso a colpocitologia no
venha sendo realizada regularmente. natural atribuir a
perda sangnea ameaa de abortamento, esquecendo-se
de outras causas. Demais, diante de exame colpocitolgico
alterado, apontando para neoplasias intra-epiteliais ou tumor
invasor, mantm-se a conduta diagnstica com a realizao
de colposcopia e eventual bipsia. Tambm, havendo leso
macroscpica no colo, estar indicada a bipsia, independente do laudo citopatolgico. Portanto, a presena de gestao no deve alterar ou interromper as etapas no caminho do
diagnstico histopatolgico.
Firmado o diagnstico de neoplasia intra-epitelial, em
qualquer grau, a conduta controle citolgico e colposcpico
trimestral. Mesmo nos casos de carcinoma in situ, desde que
satisfatria a colposcopia, pode a conizao aguardar o fim
da gestao. Insatisfatria a colposcopia e suspeita de invaso
citologia, impe-se a conizao, que deve ser realizada,
preferencialmente, aps o segundo trimestre da gestao.

192

Os tumores no estdio IA admitem diversas condutas,


a depender da idade da gestao, desejo ou no de manter
a gestao, espcime no qual o diagnstico foi feito (bipsia
ou cone), bem como de exames citolgicos e colposcpicos.
Levando em conta todos esses fatores, a conduta deve ser
individualizada, variando desde aguardar o termo para instituir tratamento definitivo, at a realizao do tratamento
cirrgico convencional, com tero gravdico.
Nos casos de estdio IB, no terceiro trimestre da gestao, a regra aguardar a maturidade fetal para realizao de
cesariana seguida da operao de Wertheim-Meigs e/ou
de radioterapia. Em gestaes no primeiro trimestre a conduta instituir o tratamento imediatamente, sem considerar a existncia de gestao. Controvertido o segundo
trimestre, havendo tendncia atual, principalmente em gestaes muito desejadas, de aguardar a viabilidade fetal, tendo em vista que os modernos recursos de terapia intensiva
neonatal proporcionam boa sobrevida para fetos a partir de
28 semanas de gestao.
Em casos mais avanados a regra geral iniciar o tratamento, independente da idade gestacional. Excepcionalmente, gestaes prximas das 28 semanas podem aguardar
a viabilidade fetal para interrupo por cesariana e incio do
tratamento.

Carcinoma do Colo e HIV


Algumas afeces aparecem com mais freqncia e s
vezes de forma mais grave nas pacientes portadoras do vrus da imunodeficincia humana, sobretudo no estgio de
sndrome da imunodeficincia adquirida, algumas at relacionadas com o prognstico da doena, como as displasias.
O CDC (Center for Disease Control) classificou-as em:
Categoria B = atribuveis ou complicadas pelo HIV:
Candidse vaginal recorrente.
Doena inflamatria plvica.
Neoplasia intra epitelial (NIC).
Categoria C = definidoras de AIDS:
lceras crnicas.
Carcinoma do colo do tero.
Os ginecologistas devem estar sempre atentos presena destas doenas em mulheres sem estado sorolgico
conhecido, pois poder estar diante de uma paciente infectada e, na suspeio, oferecer os testes indicados.

Fatores Prognsticos
Os seguintes fatores influenciam os resultados, recorrncia e sobrevida global:
Idade: o prognstico pior em pacientes mais jovens;
Infeco pelo HPV: tem sido observada evoluo mais rpida e agressiva em casos de tumores associados infeco
pelos subtipos 16 e 18. Nesses casos, tambm mais freqente a existncia de citologias recentes normais.
Volume tumoral: evidencia-se relao direta entre tumores mais volumosos e menor sobrevida. Conseqen-

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temente, quanto maior a invaso miometrial, pior o prognstico. O volume do tumor tem, ainda, relao direta
com outro importante fator prognstico, o comprometimento linfonodal.
Metstase linfonodal: apontado como o fator prognstico mais importante. O comprometimento de linfonodos tem relao direta com o volume do tumor e a
profundidade de invaso. Mesmo no estdio I possvel haver comprometimento linfonodal em at 20%
dos casos.

Tabela 22.5
Sobrevida Global do Carcinoma do Colo do tero,
Segundo Estadiamento e Tipo Histolgico

Sobrevida
1 Ano

Estadiamento

Grau de diferenciao e tipo celular: a maioria dos


estudos no mostra diferena importante na sobrevida,
relacionada com o grau de diferenciao, embora possa haver maior incidncia de recidivas em tumores indiferenciados. A sobrevida maior em carcinomas do
tipo grandes clulas do que no tipo pequenas clulas.

Escamoso Adenoca Escamoso Adenoca


(%)
(%)
(%)
(%)

Ia1

99,1

100

94,7

100

Ib

95,4

96,1

80,4

82,9

IIa

92,4

86,8

68,5

49,6

IIb

92,3

92

64,5

58,8

IIIa

81,1

69,2

36,7

13,2

IIIb

77,6

72,4

39,6

30,8

IVa

54,3

41,2

18

5,7

IVb

33,3

29,8

5,7

Abro observou importante diferena de 92% para 48%


na sobrevida em cinco anos, entre pacientes sem e com
metstases em linfonodos, respectivamente. O mesmo autor encontrou diferena significativa na sobrevida quando
comparou a localizao dos linfonodos comprometidos; 23%
quando h envolvimento dos linfonodos da ilaca comum e
66% quando o envolvimento exclusivamente plvico. De
modo geral, essas observaes so concordantes com vrias
outras publicaes, confirmando a importncia do comprometimento linfonodal;
Extenso ao endomtrio: pode ocorrer at em tumores
estdio IB, e est associada maior freqncia de metstases linfonodais, carcinomatose peritoneal e metstases distncia. Conseqentemente, influencia a
sobrevida, principalmente quando est presente nos
estdios iniciais.

5 Anos

Tabela 22.6
Seguimento Ps-tratamento do Carcinoma
do Colo, em Pacientes Assintomticas

Anos Intervalos
1

Mtodos

3 meses

Exame ginecolgico e colpocitolgico

6 meses

Raio X de trax, hemograma, uria


e creatinina

1 ano

Tomografia computadorizada de
abdome e pelve

4 meses
1 ano

Exame ginecolgico e colpocitolgico


Raio X de trax, hemograma, uria
e creatinina
Tomografia computadorizada de
abdome e pelve

Seguimento

3a5

6 meses
1 ano

Exame ginecolgico e colpocitolgico


Raio X de trax

Visando deteco precoce de eventual recorrncia


da doena em pacientes assintomticas, recomenda-se o
seguimento conforme exposto na Tabela 22.6.

5 em 1 ano
diante

Tipo histolgico: consenso na literatura que o adenocarcinoma tem pior prognstico do que o carcinoma
epidermide, havendo, inclusive, correlao com o comprometimento linfonodal.

Sobrevida
A sobrevida global do carcinoma do colo do tero, segundo a 23th Annual Report on the Results of Treatment in
Gynaecological Cancer (FIGO 1998), encontra-se na
Tabela 22.5.

Outros mtodos de avaliao sero empregados caso


haja suspeita de recorrncia. Os sinais e sintomas indicativos de recorrncia so: corrimento vaginal sanguinolento,
dor plvica, lombo-sacra ou ssea localizada (principalmente
coluna vertebral), edema persistente ou progressivo de membro inferior, perda de peso, dilatao ureteral ou hidronefrose, linfonodomegalias (principalmente supraclavicular
esquerda), aparecimento de massas abdominais, dor torcia, tosse persistente, dispnia e hemoptise.

Exame ginecolgico e colpocitolgico

OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS DO


COLO DO TERO
Sarcomas
Estima-se que representem menos de 0,5% dos tumores malignos do colo. Os leiomiossarcomas so os mais freqentes e apresentam-se como massas polipides com focos

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193

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de hemorragia e necrose. O diagnstico sempre histopatolgico e obedece aos mesmos critrios de contagem mittica e presena de atipia. Outros tipos de sarcomas so o
rabdomiossarcoma embrionrio (sarcoma botriide), o sarcoma estromal endocervical, os lipossarcomas, o osteossarcomas, o fibro-histiocitoma maligno etc. O tratamento
cirrgico consiste na histerectomia total abdominal com
anexectomia bilateral. O prognstico reservado.

Tumor
es Mesodr
micos Mistos
umores
Mesodrmicos
Semelhantes aos que ocorrem no corpo uterino, contm elementos epiteliais e mesenquimais e so extremamente raros no colo do tero. O adenossarcoma contm elementos
epiteliais benignos e mesenquimais sarcomatosos. O tratamento semelhante aos tumores do corpo uterino.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
15.

16.

Melanomas

17.

Sua presena no colo do tero levanta a suspeita da


existncia de um outro stio primrio. O tratamento a
histerectomia total com anexectomia bilateral e linfadenectomia plvica. O prognstico ruim.

BIBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT
1.
2.
3.
4.
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23

Neoplasias Malignas do
Corpo do tero
Jos Carlos J. Conceio
Raquel Loja Vitorino

C ARCINOMA DE ENDOMTRIO

contrabalanados pelos efeitos maturacionais e secretores


do progesterona.

Epidemiologia e Fatores de Risco

Fatores de Risco:

O adenocarcinoma de endomtrio responsvel por


cerca de 96% das neoplasias malignas de corpo uterino. o
segundo cncer mais freqente do trato genital feminino
no Brasil. Nos Estados Unidos, o quarto cncer mais comum, com incidncia esperada pela American Cancer Society
para 2004, de 6%, menos prevalente, apenas, do que do
cncer de mama (32%), pulmo (12%) e clon-retal (11%).
, portanto, a neoplasia ginecolgica mais comum. A estimativa que seja responsvel por 3% das mortes causadas
por neoplasias nas mulheres em 2004.

Alguns fatores concorreram para que a doena ocupasse essa posio de destaque nos pases desenvolvidos, como
maior controle da neoplasia de colo uterino, tornando sua
incidncia menor que a do corpo do tero; aumento da expectativa de vida, j que o cncer do corpo mais freqente
na mulher idosa; o uso da terapia de reposio hormonal, vez
que o tumor pode ser hormnio dependente.

Idade > 60 anos.


Obesidade (IMC >30).
Nvel socioeconmico elevado.
Raa branca.
Histria familiar de cncer de endomtrio.
Nuliparidade.
Anovulao crnica.
Uso de Tamoxifeno.
TRH no associada a progestgenos.
Tumores secretores de estrognio.
Menarca precoce.
Menopausa tardia (aps 52 anos).
Hiperplasia endometrial.
Sndrome de Lynch tipo II.
Diabetes.
Hipertenso arterial.
Dieta rica em lipdios.

O cncer endometrial uma doena da mulher na


ps-menopausa, tornando-se mais agressivo com o avanar
da idade. O pico de incidncia ocorre por volta das quinta e
sexta dcadas de vida.

Anatomia Patolgica

Parece haver dois tipos distintos de cncer de endomtrio. O tipo mais freqente ocorre em mulheres mais jovens,
na perimenopausa, com histria de exposio estrognica
prolongada sem oposio progestognica. Nestas mulheres,
os tumores surgem geralmente de endomtrio hiperplsico e
tendem a ser mais bem diferenciados e possuir melhor prognstico do que aqueles no associados ao hiperestrogenismo.
O outro tipo ocorre em mulheres sem estimulao estrognica do endomtrio, podendo ter origem no endomtrio atrfico tende a ser menos diferenciados; e ter prognstico pior.

A hiperplasia endometrial um quadro proliferativo com


certo grau de desarranjo da arquitetura e conseqente aumento do volume, que ser to mais evidente quanto mais
difuso for o processo. Portanto, a identificao de alteraes estruturais ou citolgicas em endomtrios com atividade proliferativa necessria e suficiente para o diagnstico
de hiperplasia endometrial. induzida pela estimulao
estrognica persistente sem oposio da progesterona.

Os principais fatores de risco esto associados exposio prolongada aos efeitos proliferativos do estrognio, no

Leses Pr
ecursoras Hiperplasias Endometriais
Precursoras

As alteraes da arquitetura variam desde a presena


de cistos, ramificao glandular e estratificao glandular
at padro adenomatoso e formao de papilas.

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As hiperplasias so classificadas quanto ao seu grau de


atipia arquitetural e presena de atipia citolgica (Tabela 23.1).

Adenocarcinoma Clssico ou Tipo Endometriide

A hiperplasia simples inclui a forma cstica e graus de


leve a moderado de alterao da arquitetura, enquanto a
complexa se refere a casos com acentuada complexidade
glandular. As hiperplasias simples e complexa sem atipias
apresentam risco de evoluo para cncer de, respectivamente, 1% e 3%. A hiperplasia complexa com atipia apresenta risco de evoluo para cncer de 30%.

o mais comum, responsvel por 80% dos casos de


cncer de endomtrio. Estes tumores so adenocarcinomas acinares, papilares ou mistos, porm no apresentam
reas escamosas, mucinosas ou de clulas claras. O aspecto semelhante a glndulas endometriais normais, possuindo clulas cilndricas com ncleos basais e pequena
ou nenhuma quantidade de mucina intracitoplasmtica.
medida que se tornam menos diferenciados, contm mais
reas slidas e menos formao glandular, alm de maior
atipia citolgica.

Tabela 23.1
Classificao Histolgica das Hiperplasias Endometriais

Hiperplasia simples com atipia

geralmente bem diferenciado e em um tero dos casos est associado hiperplasia endometrial, o que pode
dificultar a diferenciao entre adenocarcinoma endometriide bem diferenciado e hiperplasia atpica.

Hiperplasia complexa sem atipia

Adenocarcinoma com Diferenciao Escamosa

Hiperplasia complexa com atipia

So definidos histopatologicamente pela presena de


mais de 10% de tecido tumoral com aspecto escamoso. Este
aspecto escamoso pode ser representado por tecido metaplsico sem atipias (adenoacantoma) ou com atipias e atividade mittica (carcinoma adenoescamoso).

Hiperplasia simples sem atipia

International Society of Gynecological Pathologists e World


Health Organization.

O tratamento das hiperplasias depende, basicamente,


da presena ou no de atipias e do interesse em manter a
funo reprodutora.
Na presena de hiperplasia sem atipias o tratamento
conservador, com o uso de progestgeno (acetato de medroxiprogesterona) cclico ou contnuo, oral ou intramuscular. O controle histolgico deve ser realizado aps seis
meses de tratamento com nova amostra endometrial.
No caso da hiperplasia com atipias o tratamento a
histerectomia, pois tende a persistir com o tratamento
clnico e apresenta potencial maligno considervel. O tratamento clnico pode ser realizado em mulheres jovens
que desejam gestar.

Tipos Histolgicos do Cncer de Endomtrio


Tabela 23.2
Tipos Histolgicos do Cncer de Endomtrio
Adenocarcinoma clssico ou tipo endometriide
Adenocarcinoma com diferenciao escamosa

um subtipo raro no qual se identifica um padro


celular mucina-positivo colorao (PAS ou mucicarmim).
A maioria possui arquitetura glandular bem diferenciada.
Apresenta comportamento e prognstico semelhantes
ao adenocarcinoma endometriide.
muito importante diferenci-lo do adenocarcinoma
cervical, pois so leses mais freqentemente encontradas
na regio cervical.

Adenocarcinoma Seroso
caracterizado por estruturas papilares complexas que
se assemelham ao carcinoma seroso do ovrio. O tipo celular
de revestimento anaplsico com nuclolos grandes, as clulas tumorais so freqentemente bizarras e multinucleares. So observados corpos de Psamomas em 30% dos casos.
Esto freqentemente associados invaso miometrial e
embolizao vascular e linftica, apresentam tendncia a disseminao intra-abdominal. Possuem prognstico reservado.

Adenocarcinoma de Clulas Claras

Adenocarcinoma mucinoso

Possuem geralmente padro histolgico misto, incluindo os subtipos papilar, slido, tubular e tubulocstico. As
clulas possuem ncleo atpico e citoplasma abundante e
eosinoflico. Apresentam atividade mittica importante, inclusive com mitoses atpicas.

Adenocarcinoma seroso
Adenocarcinoma de clulas claras
Carcinoma epidermide
Carcinomas indiferenciados

International Society of Gynecological Pathologists.

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Adenocarcinoma Mucinoso

Assim como o subtipo seroso, possuem marcada tendncia invaso miometrial e embolizao vascular e linftica e, portanto, pior prognstico.

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Carcinoma Epidermide
um subtipo raro e se assemelha aos epidermides de
outros stios. Este tumor possui prognstico sombrio.

Propagao
O cncer de endomtrio pode-se disseminar por contigidade, continuidade, atravs das trompas uterinas, por
via linftica ou hematognica.

Por Continuidade
Difundi-se pela superfcie interna da cavidade uterina
em direo crvice. Pode tambm atingir paramtrios e
vagina, embora o comprometimento destas estruturas seja
mais freqente atravs de disseminao linftica.
A invaso do colo uterino determina padro de disseminao idntico ao do cncer primrio do colo, alterando
estadiamento e prognstico.

rstico, e ocorre em cerca de 90% dos casos. A hemorragia


provm de reas de necrose tumoral. Algumas pacientes
podem no apresentar sangramento devido estenose cervical, especialmente as pacientes mais idosas, havendo formao de hematomtrio (coleo sangnea no tero) ou
piomtrio (coleo de pus no tero), causando corrimento
vaginal purulento. Menos de 5% das mulheres com cncer
de endomtrio so assintomticas.
As mulheres no menacme ou na peri-menopausa podem apresentar aumento da durao do fluxo menstrual sem
significativo aumento do fluxo.
Apesar de ser a perda sangnea na ps-menopausa o
sintoma mais comum, o cncer de endomtrio responde
por apenas 10% das causas dessas metrorragias. O diagnstico diferencial deve ser realizado com atrofia endometrial (causa mais comum), plipos endometriais, terapia de
reposio estrognica e hiperplasia endometrial.

Por Contigidade

O exame ginecolgico normal em tumores pequenos, iniciais. Em casos mais avanados o toque bimanual identifica tero de volume aumentado, forma globosa e consistncia
amolecida. O toque retal permite verificar a disseminao do
tumor, pois possibilita avaliar os paramtrios e septo reto-vaginal.

Infiltra miomtrio, bexiga, reto e cavidade peritoneal


(Fig. 23.1).

Colpocitologia Onctica

A cavidade peritoneal pode ser atingida atravs da migrao transtubria de clulas neoplsicas.

Um dado importante para diagnstico precoce a presena de clulas endometriais na citologia crvico-vaginal
na segunda metade do ciclo ou na ps-menopausa. No entanto, estes achados s esto presentes em 30% a 50% das
pacientes com cncer de endomtrio.

Via Linftica

Ultra-sonografia Plvica ou T
ransvaginal
Transvaginal

A invaso miometrial aumenta a probabilidade de disseminao para linfonodos retroperitoneais. Somente 2,6%
das pacientes com tumores superficiais de endomtrio apresentam metstase para linfonodos plvicos e para-articos e
esta incidncia aumenta para 6,2% e 22,7% quando a invaso atinge menos e mais da metade da espessura miometrial, respectivamente.

A ultra-sonografia um exame simples, no-invasivo e


de grande aceitabilidade pela paciente. Permite a avaliao do
endomtrio na ps-menopausa e, nas pacientes no menacme, nas diferentes fases do ciclo.

Atravs das T
Trrompas Uterinas

O modo de disseminao tambm depende do grau de


diferenciao celular, que em geral, tem correlao direta
com o aumento da incidncia de metstase para linfonodos
plvicos e articos. Apesar de ambos os fatores, invaso miometrial e grau de diferenciao celular, aumentarem a possibilidade de disseminao linfonodal, a profundidade de
invaso o de maior importncia.

A ultra-sonografia transvaginal utilizada como mtodo de rastreio de alteraes endometriais na ps-menopausa. Os achados ultra-sonogrficos de cncer de endomtrio
so colees lquidas intra-uterinas, espessamento endometrial, endomtrio hiperecognico ou irregular com ecogenicidade mista. Considera-se 4 mm como espessura
endometrial mxima nas mulheres ps-menopausa sem o
uso de terapia de reposio hormonal. O aumento do volume uterino um achado comum nestas pacientes.

Histerossonografia de Contraste

Via Hematognica
rara e tardia, ocorrendo em apenas 3% dos casos. Os
rgos mais freqentemente atingidos so fgado, pulmo,
crebro e ossos. O pulmo o principal stio, respondendo
por 36% dos casos de doena em estdio IV.

Diagnstico
Quadro Clnico
A metrorragia na ps-menopausa o sintoma caracte-

Tem por objetivo estudar melhor a cavidade uterina. A


tcnica consiste na instalao de 20 a 30 mL de soro fisiolgico na cavidade endometrial atravs de um cateter introduzido pelo colo durante a realizao de ultra-sonografia
transvaginal. Permite a visualizao de espessamentos localizados do endomtrio, assim como sua extenso e localizao. Tambm possibilita a visualizao de leses submucosas,
como miomas e plipos, ajudando, em alguns casos, no diagnstico diferencial com processos expansivos neoplsicos.

Histeroscopia

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A histeroscopia tem sido utilizada para o diagnstico de


hiperplasia e cncer de endomtrio em mulheres com sangramento uterino anormal, sangramento ps-menopausa ou com
anormalidades endometriais ultra-sonografia transvaginal.
o mtodo mais eficaz para investigao de anormalidades da cavidade uterina, pois a visualizao direta possibilita a avaliao da localizao, profundidade e extenso
das leses endometriais, alm de orientar a bipsia.

Antes da adoo do estadiamento cirrgico pela FIGO,


em 1988, o diagnstico de cncer de endomtrio era realizado atravs de curetagem uterina fracionada. Atualmente, o exame de escolha nos casos suspeitos de cncer de
endomtrio a histeroscopia, pois permite a bipsia dirigida
e avaliao da localizao e extenso da leso.

Antgeno CA-125
O uso do CA-125 na avaliao pr-operatria das pacientes com cncer de endomtrio limitado, pois apresenta elevado ndice de falso-positivo. Embora haja correlao
entre os nveis de CA-125 e a presena de recidiva intraabdominal, este marcador pode estar normal na presena
de metstases vaginais isoladas.

Tomografia Computadorizada
No til como rastreio de cncer de endomtrio, pois
no capaz de diferenciar entre doena maligna e benigna.
Pode detectar metstases extra-uterinas, envolvimento linfonodal, recidiva e avaliar a resposta teraputica.

Ressonncia Nuclear Magntica


Fig. 23.1 Carcinoma endometriide do corpo do tero.
Leso vegetante ocupando toda cavidade uterina e invadindo
o miomtrio at a serosa do tero.

Estudo Anatomopatolgico
Para confirmao diagnstica, necessria amostra endometrial para exame histopatolgico. Esta amostra pode ser
obtida atravs de diferentes tcnicas como a aspirao endometrial simples, bipsia endometrial com cureta de Novak,
curetagem uterina ou bipsia dirigida atravs de histeroscopia.

Assim como a tomografia computadorizada, no capaz de diferenciar doena maligna de benigna. excelente
para diferenciar endomtrio de miomtrio permitindo a avaliao da invaso miometrial. Tambm pode detectar tumores extra-uterinos e envolvimento do colo uterino.

Estadiamento
Desde 1988, a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) adotou critrios cirrgicos para
estadiamento do cncer de endomtrio, conforme exposto
na Tabela 23.3.

Tabela 23.3
Critrios para Estadiamento Cirrgico FIGO, 1988
Estdio I
IA
IB
IC

Tumor limitado ao corpo uterino


Tumor limitado ao endomtrio
O tumor invade at a metade da espessura miometrial
O tumor invade mais da metade da espessura miometrial

Estdio II
IIA
IIB

O tumor se estende para a crvice


O tumor envolve apenas as glndulas cervicais
O tumor envolve o estroma cervical

Estdio III
IIIA
IIIB
IIIC

O tumor mostra disseminao regional


O tumor compromete a serosa e/ou anexos e/ou citologia peritoneal positiva
Metstase vaginal
Metstase para linfonodos plvicos e/ou para-articos

Estdio IV
IVA
IVB

Doena plvica avanada e/ou distante


O tumor invade bexiga e/ou mucosa intestinal
Metstase distncia, incluindo tecido intra-abdominal ou lifonodos inguinais

Para todos os estdios, o grau de diferenciao celular avaliado e classificado como: G1 (bem diferenciado), G2 (moderadamente
diferenciado) e G3 (pouco diferenciado).

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Na laparotomia exploradora, logo aps a abertura da


cavidade abdominal, realiza-se o lavado peritoneal para citologia onctica. tero e anexos so avaliados quanto presena de doena macroscpica. Examina-se, ento, toda
superfcie peritoneal, omento, palpam-se o fgado e os linfonodos retroperitoneais. No caso de suspeita de metstases
devem ser realizadas tantas bipsias quanto necessrias para
confirmao diagnstica. Terminado o inventrio da cavidade abdominal, realizada histerectomia total com anexectomia bilateral. Aps a retirada da pea operatria, o
tero imediatamente aberto para avaliao macro e microscpica (atravs de bipsia de congelao) da invaso
miometrial. Havendo envolvimento profundo devem-se realizar linfadenectomia plvica e para-artica.

Tratamento
A base do tratamento do cncer de endomtrio a
cirurgia acrescida ou no de tratamentos complementares,
como radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia.
A cirurgia fundamental a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral por via abdominal.
A histerectomia vaginal est reservada aos casos de prolapso uterino ou em pacientes muito obesas. Esta tcnica no
permite o estadiamento adequado, pois a salpingo-ooforectomia bilateral tecnicamente difcil, no so possveis a explorao abdominal e a realizao de bipsia dos linfonodos.
A cirurgia de Wertheim-Meigs s est indicada nos casos de comprometimento do colo uterino, pois no aumenta a
sobrevida das pacientes e apresenta alta morbidade.
Pacientes com doena avanada (estdio IV) geralmente no so candidatas cirurgia e devem ser submetidas
radioterapia plvica e a tratamento sistmico.
A anlise histopatolgica da pea, com avaliao do grau de
diferenciao, grau de invaso, comprometimento linfonodal,
do colo uterino, do omento, dos anexos e avaliao citolgica do
lavado peritoneal, determinar o tratamento complementar.
Nos casos de tumores estdio IA grau 1, no h necessidade de tratamento complementar.
A radioterapia plvica complementar utilizada para
melhor controle regional da doena e est indicada quando
houver invaso miometrial maior que 50% de sua espessura, ou menos, se o grau de diferenciao tumoral for 3, se
houver comprometimento do colo uterino, metstases para
ovrios ou linfonodos plvicos ou se o tumor for stmico.
No caso de comprometimento dos linfonodos para-articos pode-se realizar a irradiao do abdome com reforo
para-artico, pois melhora a sobrevida e diminui recidiva
local da doena. A incidncia de recorrncia em cpula
vaginal pode ser reduzida com realizao de braquiterapia.
A radioterapia tambm pode ser realizada antes da cirurgia se o tero possuir mais de 10 cm ou no caso de tumores indiferenciados.
O tratamento sistmico, com quimioterapia citotxica
e hormonioterapia, geralmente est indicado na doena
avanada ou recidivada.

Os progestgenos (acetato de medroxiprogesterona,


acetato de megestrol e acetato de hidroxiprogesterona) so
bem tolerados, de fcil administrao e baixa toxicidade, porm, mesmo em grupos selecionados, os resultados so modestos. No h vantagem no uso de altas doses. As pacientes
com receptor hormonal positivo, tumores bem diferenciados
e com metstase pulmonar apresentam melhor resposta.
No caso de tratamento primrio, emprega-se o acetato
de medroxiprogesterona 100 a 200 mg/dia ou o acetato de
megestrol 40 a 160 mg/dia, por perodo maior que dois anos.
Nas recidivas e nos casos avanados, utiliza-se o acetato de
medroxiprogesterona 200 a 300 mg/dia ou 500 mg intramuscular/semana ou acetato de megestrol 160 a 800 mg/dia.
Outros agentes hormonais podem ser utilizados nas
recidivas ou na doena avanada, como o tamoxifeno, agonistas GnRH, inibidores da aromatase (letrozole e anastrozole) e os SERMs (raloxifeno e arzoxifeno).
A quimioterapia est reservada para pacientes sem intercorrncias clnicas, com tumores receptor hormonal negativo ou desconhecidos, e que apresentem doena avanada
ou recorrente. As drogas utilizadas so antracclicos (doxorrubicina e epirrubicina), derivados da platina (cisplatina e
carboplatina), taxanos (paclitaxel e docetaxel), alquilantes (ciclofosfamida e ifosfamida) e fluropiridinas (5-fluorouracil).

Fatores Prognsticos
Alm do tipo e grau histolgico do tumor, outros fatores
(Tabela 23.4) tm sido reconhecidos como indicadores de
agressividade da neoplasia. Estes fatores auxiliam na indicao das pacientes, que podero beneficiar-se com o tratamento complementar ps-operatrio.

Tabela 23.4
Fatores de Risco Prognstico para Cncer de Endomtrio
Idade
Obesidade
Tamanho do tumor
Tipo histolgico
Grau histolgico
Invaso miometrial
Invaso do espao vascular-linftico
Comprometimento do colo uterino
Comprometimento dos anexos
Citologia peritoneal
Metstase para linfonodos
Disseminao intra-abdominal

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Idade

Invaso do Espao V
ascular
-linftico
Vascular
ascular-linftico

Em geral, as mulheres mais jovens possuem melhor


prognstico. O aumento da recorrncia em pacientes mais
idosas est relacionado a uma maior incidncia de tumores
pouco diferenciados, tipos histolgicos desfavorveis (seroso e de clulas claras), presena de invaso miometrial profunda e doena extra-uterina.

fator prognstico independente e relacionado com aumento considervel da taxa de recidiva e mortalidade, independentemente do tipo histolgico. Os tumores que invadem o
sistema vascular-linftico so mais indiferenciados e apresentam invaso miometrial profunda com maior freqncia.

Obesidade
As pacientes obesas apresentam melhor prognstico,
pois possuem estmulo estrognico persistente. Por isso tendem a apresentar tumores mais bem diferenciados.

Tamanho do T
umor
Tumor
Pacientes com tumores maiores que 2 cm apresentam
maior risco de comprometimento linfonodal e, portanto, pior
prognstico.

Tipo Histolgico
um importante fator prognstico. O subtipo de
melhor prognstico o adenocarcinoma endometriide, com
taxa de sobrevida em cinco anos de 87%. O de pior prognstico o carcinoma de clulas claras com taxa de sobrevida em cinco anos de 44%.
Os tipos adenoescamoso, seroso e de clulas claras possuem elevada anaplasia celular, invadem precocemente os
espaos vascular e linftico e esto associados maior invaso miometrial, metstase linfonodal, recidiva local e metstase distncia.

Grau Histolgico
um indicador muito importante de prognstico, pois
est fortemente associado ao grau de invaso miometrial.
Nas pacientes com tumores bem diferenciados, 80% no
apresentaro invaso miometrial ou esta ser superficial e
apenas 10% apresentaro invaso miometrial profunda. No
caso de tumores pouco diferenciados, 60% apresentaro
invaso miometrial profunda e menos de 10% no apresentaro invaso miometrial.

Invaso Miometrial

A sobrevida em cinco anos das pacientes com carcinoma endometriide cai de 88,6% para 66% na presena de
invaso vascular.

Comprometimento do Colo Uterino


O comprometimento cervical est associado a aumento
do risco de doena extra-uterina, metstase linfonodal e recidiva. Estas pacientes tendem a apresentar tumores maiores e
mais invasivos, aumentando o risco de recidiva da doena.

Comprometimento dos Anexos


As pacientes com comprometimento anexial geralmente
possuem outros fatores de pior prognstico, aumentando a
taxa de recidiva. Nesses casos, o tumor se comporta e deve
ser tratado como tumor de ovrio. No entanto, quando o
comprometimento anexial o nico fator de risco, este parece no afetar negativamente a sobrevida.

Citologia Peritoneal Positiva


fator prognstico independente, encontrada com
maior freqncia nas pacientes com doena extra-uterina
ou na presena de linfonodos plvicos ou para-rticos comprometidos pela doena. As pacientes com citologia peritoneal positiva para malignidade apresentam recidiva local
ou distncia em 29% dos casos, enquanto nas pacientes
com citologia negativa esta taxa de 10%.

Metstase para Linfonodos


A metstase para linfonodos um dos fatores prognsticos de maior importncia. Estas pacientes possuem
grande probabilidade de apresentarem doena recorrente. Est associada ao grau histolgico, invaso miometrial, ao crescimento endoftico do tumor e ao tipo seroso
papilfero.

A invaso miometrial profunda possibilita o acesso ao


sistema linftico aumentando com isso a probabilidade de
disseminao extra-uterina. As taxas de metstase linfonodal aumentam consideravelmente nas pacientes com invaso do tero externo do miomtrio. Enquanto apenas 1%
das pacientes sem invaso miometrial apresenta metstase
linfonodal, entre as pacientes com invaso miometrial profunda, 25% apresentam metstase para linfonodos plvicas
e 17% para linfonodos para-rticos.

Disseminao Intra-abdominal

A taxa de sobrevida em cinco anos diminui de 80% a


90% nas pacientes sem invaso ou com invaso miometrial
superficial para 60% naquelas com invaso profunda.

So estes o padro de ploidia, expresso de bcl-2 nuclear, marcadores de atividade proliferativa, angiognese
tumoral e estado do receptor hormonal.

200

Os tumores que se estendem atravs da parede uterina


podem desenvolver implantes em qualquer superfcie peritoneal na cavidade abdominal. Essa modalidade de disseminao particularmente comum no tipo seroso.

Outr
os Fator
es Pr
ognsticos
Outros
Fatores
Prognsticos

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Sobrevida

Tipos Histolgicos

Segundo a American Cancer Society, a sobrevida em


cinco anos das pacientes com cncer de endomtrio, de
acordo com o estadiamento, de 90% a 95% para as pacientes em estdio I, 75% em estdio II, 60% em estdio III
e 15% a 26% em estdio IV.

Com base nesses critrios, as principais variedades de


sarcomas so apresentadas na Tabela 23.5.

Seguimento
No seguimento ps-tratamento, as pacientes devem ser
avaliadas a cada trs meses nos dois primeiros anos e posteriormente a cada seis meses. Durante a consulta, realizamse exame fsico geral e plvico e colheta da citologia vaginal.
As pacientes so submetidas radiografia de trax anualmente. A dosagem srica de CA 125 pode ser realizada a
fim de fornecer indcios de recidiva nas pacientes que apresentaram elevao inicial deste marcador tumoral. No entanto, os nveis de CA 125 podem estar normais na presena
de recidivas tumorais pequenas.
As pacientes com cncer de endomtrio apresentam
estatisticamente maior risco de cncer de mama, ovrio e
clon. Portanto, no acompanhamento destas pacientes
indispensvel o exame das mamas, toque retal e exame plvico bimanual. Devem ser realizadas mamografias anuais e
colonoscopia a cada cinco anos.
Quando ocorre falha no tratamento primrio do cncer de endomtrio, a recidiva acontece, mais freqentemente, dentro dos dois primeiros anos, especialmente em
pacientes em estgios avanados de doena e/ou naquelas
com tipos celulares histolgicos mais agressivos.

S ARCOMAS DO TERO
Epidemiologia
So tumores pouco comuns; respondem por 1% das
neoplasias genitais e por at 6% das neoplasias malignas do
corpo do tero. Ao contrrio do carcinoma de endomtrio,
acometem mais freqentemente mulheres da raa negra,
com idade mdia de 45 anos.
A radioterapia prvia da pelve relacionada, por muitos
autores, com os sarcomas do tero, podendo decorrer vrios
anos entre a exposio irradiao e o aparecimento do tumor.

Anatomia Patolgica
Classificao

Tabela 23.5
Principais Tipos Histolgicos de Sarcomas do tero

Puros

Mistos

Homlogos

Leiomiossarcoma
Sarcoma estromal
Angiossarcoma
Fibrossarcoma

Carcinossarcoma

Heterlogos

Rabdomiossarcoma
Condrossarcoma
Osteossarcoma
Lipossarcoma

Tumor mesodrmico
misto

Os tipos histolgicos mais comuns so o tumor mesodrmico misto maligno, o leiomiossarcoma e o sarcoma do
estroma endometrial.
Os tumores mesodrmicos mistos so os mais freqentes, e tem componente epitelial do tipo carcinoma endometrial ou seroso. Os componentes sarcomatosos homlogos
geralmente so o leiomiossarcoma ou o histiocitoma; os componentes heterlogos variam entre condrossarcoma, lipossarcoma, osteossarcoma e rabdomiossarcoma.
Os leiomiossarcomas so o segundo tipo mais freqente, e correspondem a 25% dos sarcomas do tero. Originam-se do msculo liso, semelhana dos leiomiomas, e a
diferenciao se faz, principalmente, pelo nmero de figuras de mitose (fm) presentes em dez campos microscpicos
de grande aumento (CMGA). Os tumores que apresentam
mais de 10 fm/CMGA so considerados malignos. Alm
disso, os sarcomas costumam ser mais amolecidos que os
leiomiomas, e apresentar, mais comumente, reas de hemorragia e necrose. O crescimento do leiomiossarcoma pode
ser como uma massa na parede do tero, ou como uma
projeo para a cavidade uterina, podendo chegar a exteriorizar-se pelo orifcio externo do colo.
Os sarcomas do estroma endometrial podem apresentar-se sob as formas de baixo grau e alto grau, diferenciando-se, basicamente, pela ausncia de mitoses atpicas e at
10 fm/CMGA, nos de baixo grau, e presena de atipias
nucleares, pleomorfismo celular, clulas multinucleadas e
mais de 10 fm/CMGA, nos de alto grau.
Adenossarcomas so sarcomas mistos, cujo componente
epitelial benigno, diferente do carcinossarcoma, onde as
estruturas conjuntivas e epiteliais so malignas.

Tendo o mesoderma como tecido embrionrio de origem,


os sarcomas podem conter apenas o elemento conjuntivo, quando so chamados de puros, ou terem associado o componente
epitelial maligno, sendo, ento, denominados mistos.

Propagao

Alm disso, podem ser homlogos, quando as estruturas tumorais so prprias do tero, ou heterlogos, quando
o tumor apresenta, na sua composio, tecidos estranhos ao
tero, como ossos, tecido adiposo e cartilaginoso.

Em geral, os sarcomas tm crescimento rpido e agressivo, tendendo a ocupar todo o corpo uterino e paramtrios.
Os sarcomas do estroma endometrial e os carcinossarcomas, mais freqentemente, atingem os anexos.

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201

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Disseminam-se, basicamente, por via hematognica,


sendo comuns metstases em fgado e pulmo, rgo extraabdominal mais freqentemente acometido. Tambm possvel a disseminao intra-abdominal, direta, com recidivas
na pelve ou em cicatriz cirrgica.

Em casos de tumor localmente avanado ou recidiva


plvica, o tratamento consiste na resseco de toda massa
tumoral possvel e marcao, com grampos metlicos, de
reas de implantes ou doena residual irresecvel, para
orientar futura radioterapia.

Ainda que a disseminao hematognica seja mais comum, pode ocorrer comprometimento das cadeias linfticas plvica, inguinal ou abdominal, principalmente nos
carcinossarcomas.

A conservao de um ou ambos os ovrios admissvel


em pacientes jovens com doena em estgios iniciais.

Diagnstico
O sintoma mais comum a hemorragia uterina, que
pode-se apresentar como pequeno sangramento ou como
perda sangnea abundante. Seguem-se, por ordem de freqncia, a dor e o aumento do volume abdominal.
O exame do abdome pode revelar massa palpvel, pelo geral, dura e pouco mvel, ocupando rea varivel. Ao toque vaginal percebe-se tero aumentado de volume e endurecido.
sugestivo de sarcoma, o tero ou leiomioma, com aumento rpido de volume, principalmente na ps-menopausa. Nos casos em
que h crescimento do tumor para o interior da cavidade uterina, possvel que a necrose ocasione corrimento sanguinolento
com odor ftido. Havendo exteriorizao do tumor pelo orifcio
externo do colo, observa-se, ao exame especular, massa carnosa, avermelhada e frivel, na cavidade vaginal.
O exame colpocitolgico no se presta para deteco. A
curetagem uterina, em casos de metrorragias, pode levar ao
diagnstico histopatolgico, assim como bipsias de tumores
paridos. Fora essas situaes, apenas o estudo anatomopatolgico da pea cirrgica fornecer o diagnstico definitivo.

A radioterapia no apresenta bons resultados como


mtodo exclusivo de tratamento e a sua indicao de rotina ps-operatria discutvel. Encontra indicao como
complementar cirurgia em casos de tumores volumosos,
ou nos que comprometam mais da metade da espessura
miometrial, resseces incompletas com doena residual,
comprometimento linfonodal, nos carcinossarcomas, e tumores do estroma endometrial de alto grau de malignidade. Acredita-se que melhora o controle local da doena,
mas no a sobrevida global.
Algumas drogas tm-se mostrado efetivas, quando usadas isoladas, como adjuvantes no tratamento de sarcomas,
entre elas a doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, cisplatina, actinomicina e metotrexate. No possvel concluir
sobre a vantagem da associao de drogas em tumores avanados, doena residual ou recidivas.
A terapia hormonal com progesterona tem sido recomendada, como complementar cirurgia, por tempo prolongado, em tumores do estroma endometrial de baixo grau
de malignidade.

Prognstico e Seguimento

Os mtodos de imagem (ultra-sonografia, tomografia


computadorizada ou ressonncia nuclear) devem ser utilizados na avaliao da cavidade abdominal, para detectar
possveis metstases viscerais ou linfonodais. Raios X de trax para avaliar campos pleuro-pulmonares.

Em geral ruim o prognstico dos sarcomas, apontando-se o estadiamento da doena como o fator mais importante. A sobrevida global em cinco anos, para todos os tipos
histolgicos, est em torno de 55% no estdio I, e de 10%
nos estdios II em diante.

Estadiamento

Em vista dos altos ndices de recidivas precoces, o acompanhamento das pacientes deve ser trimestral no primeiro
ano ps tratamento, passando a semestral nos dois anos
seguintes e anual da em diante. A avaliao consiste de
exame geral e plvico e ultra-sonografia abdominal e plvica, complementadas pela tomografia computadorizada,
quando se apresentarem alteradas; raios X de trax anuais
ou diante de suspeita clnica de metstases pulmonares;
citologia onctica anual.

Utiliza-se uma simplificao do estadiamento do carcinoma do endomtrio:


Estdio I: sarcoma limitado ao corpo do tero.
EEstdio II: sarcoma limitado ao corpo e colo uterinos.
Estdio III: sarcoma extra-uterino, porm limitado
pelve, sem comprometimento de bexiga ou reto.
Estdio IV: sarcoma compromete bexiga ou reto ou localizao extraplvica.

1.

Tratamento

2.

Fundamenta-se na cirurgia, sendo padro a histerectomia total com anexectomia bilateral, complementada por
lavado peritoneal e criteriosa avaliao da cavidade abdominal para deteco de implantes secundrios e/ou comprometimento linfonodal. A linfadenectomia plvica e/ou
para-artica so realizadas apenas nos casos em que houver suspeita de envolvimento (linfonodos aumentados, ou
endurecidos, ou fusionados).

202

B IBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT

3.
4.

5.
6.

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24

Tumores do Ovrio

Maurcio Magalhes Costa


Jos Carlos J. Conceio
Magda Gomes

I NTRODUO
Os tumores do ovrio constituem um grande desafio
em clnica ginecolgica, a comear pela ampla variedade de
tipos histolgicos, benignos ou malignos, possvel graas s
caractersticas embriolgicas da gnada, que contm elementos originados dos trs folhetos embrionrios.
Tambm variada a faixa etria de incidncia dos tumores, que podem acometer desde meninas impberes at
mulheres idosas, vez que o potencial neoplsico dos ovrios
est presente desde a imaturidade e permanece mesmo
aps a sua falncia funcional.
Em conseqncia, preciso julgamento criterioso para
estabelecer o diagnstico e a conduta em cada caso. Assim,
tem lugar a conduta expectante, conservadora, no podendo o ginecologista intervir precipitadamente em pacientes
jovens, sob pena de realizar cirurgias desnecessrias ou que
comprometam a funo reprodutora. Por outro lado, os tumores malignos requerem operaes de grande porte, com
explorao de toda cavidade abdominal, sem hesitao, exigindo do cirurgio habilidade para intervir em outros rgos que no os do sistema genital.
A propsito, ainda que a malignidade ovariana seja a
quarta em freqncia, entre as ginecolgicas, a mais fatal,
visto que a doena costuma ter evoluo silenciosa, com
disseminao para a superfcie peritoneal desde as fases
iniciais, fazendo com que, na grande maioria dos casos, j
haja importante comprometimento local e geral, no momento
do diagnstico.
E se difcil a deteco precoce da malignidade, tambm pode no ser fcil o diagnstico diferencial, haja vista
que uma infinidade de outras condies, neoplsicas ou no,
de origem genital ou extragenital, podem levar concluso
errnea da existncia de tumor no ovrio, e vice-versa.
Podem, ainda, ocorrer acidentes como roturas, hemorragias ou tores, que, muitas vezes, o que leva ao diagnstico de tumor do qual no se tinha conhecimento prvio.

Nesses casos, a interveno cirrgica de aspecto emergencial, inevitvel. Mas, mesmo assim, deve prevalecer a
preocupao com a manuteno das funes ovarianas, sempre que houver interesse e que for possvel.
Por tudo isso, o manuseio dos tumores do ovrio exige
argcia clnica, julgamentos criteriosos, percia cirrgica e
aprendizado infinito, tornando o tema dos mais instigantes
em Ginecologia.
Com fins didticos, apresentamos o assunto considerando, separadamente, os tumores benignos e malignos, por
entender que, na prtica clnica, este importante divisor
para mdico e paciente.

TUMORES BENIGNOS DO OVRIO


Logicamente, os tumores benignos e malignos tm origem nos mesmos tecidos ovarianos. Entretanto, muitas afeces benignas no-neoplsicas do ovrio manifestam-se como
tumores por promoverem aumento do volume da gnada.
Assim, julgamos apropriado apresentar, de incio, a classificao das afeces benignas do ovrio, conforme a Tabela
24.1, deixando a classificao histogentica das neoplasias
para ser estudada ao tratarmos dos tumores malignos.
A maioria dos tumores ovarianos tem origem no epitlio
de revestimento. Porm, considerando as diferentes faixas
etrias, as incidncias variam.
Na infncia, os tumores de ovrio correspondem a cerca de 1% das neoplasias. Os mais freqentes so os tumores
de clulas germinativas, enquanto os tumores epiteliais respondem por menos de 40% (Fig. 24.1).
No menacme, a maioria das neoplasias benigna e so
muito comuns os aumentos de volume ovarianos, conseqentes a distrbios da funo folicular, que no representam neoplasias verdadeiras. Um aumento no ovrio acima
de 5 cm considerado anormal. No entanto, ocasionalmente, cistos funcionais podem ultrapassar de longe essas
medidas, mesmo em mulheres que menstruam regularmen-

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Tabela 24.1
Classificao das Afeces Benignas do Ovrio
Tumores Benignos

Tumores epiteliais: cistos epiteliais


Tumores de clulas germinativas: tumores dermides, teratomas benignos
Tumores slidos: fibroma, brenner, tecoma, adenofibroma
Tumores funcionantes

Distrbios da funo folicular

Cistos foliculares
Cistos de corpo lteo
Ovrios policsticos
Cisto tecalutenico
Atresia folicular

Anomalias congnitas
Agenesia ovariana
Ovrios hiperplsicos
Cistos para ovarianos embrionrios
Outros tumores

Cisto de ducto de Gartner


Cistos paraovarianos
Endometriose ovariana (endometrioma)
Gestao ectpica (tubo-ovariana)

Inflamaes e infeces
Doena inflamatria plvica (abscesso tubo-ovariano)

te. A tendncia desses cistos regredir espontaneamente


durante o ciclo subseqente.

Diagnstico

Na peri e ps-menopausa, qualquer aumento ovariano


ou aparecimento de tumores deve ser avaliado com vistas a
diagnstico diferencial com carcinoma. A ovulao rara
nesta fase, diminuindo a incidncia de cistos funcionais,
mas algumas condies benignas podem ser encontradas
(hidrosalpinge, dermide). Metstases para o ovrio de neoplasias de mama ou digestivas devem ser descartadas.

Anamnese
Os sintomas so variados e so comuns a evoluo assintomtica e o diagnstico um achado ocasional de exames
clnico ou de imagem.
Quando presentes, as queixas so vagas, como desconforto abdominal persistente, distenso, dispepsia e sintomas
compressivos de reto e bexiga. Nos tumores volumosos, a
nica queixa pode ser o aumento do volume abdominal.
Irregularidades menstruais, perdas sangneas vaginais e
hirsutismo podem estar presentes em tumores funcionantes (produtores de hormnios).
A dor mais comum nos cistos funcionais (no-neoplsicos), em funo da distenso rpida, e nos tumores
complicados por hemorragia, toro, ruptura ou infeco.
No raro, essas complicaes levam descoberta de um
tumor no diagnosticado anteriormente.

Fig. 24.1 Tumor de clula germinativa. Cisto dermide


com contedo sebceo e plos.

204

Na anamnese, so importantes tambm informaes


como idade, fase do ciclo menstrual, uso de medicao e
cirurgias prvias. O conhecimento prvio da existncia de
tumor, seu tamanho e persistncia orientam na conduta.
Importante correlacionar a leso com anormalidades fisiolgicas ou endocrinolgicas como amenorria, hirsutismo,

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hiperplasia endometrial e descartar doenas gastrointestinais, urinrias e gestao.

Exame Fsico
Inclui avaliao clnica do estado geral e nutricional.
No exame abdominal, verificar a presena de massas palpveis, sua localizao e extenso, consistncia e mobilidade.
Pesquisar ascite, tumoraes na parede abdominal (possvel
metstase) e irritao peritoneal. Mesmo os tumores benignos podem alcanar grandes volumes, chegando a ocupar
praticamente toda cavidade abdominal. Tumores csticos
muito volumosos podem simular ascite.
A presena de ascite no patognomnica de malignidade. Os fibromas ovarianos podem cursar com ascite e
derrame pleural (sndrome de Meigs).
Etapa fundamental so os toques vaginal, bimanual e
retal, quando possvel detectar massas anexiais relativamente pouco volumosas. Avaliam-se, tambm, as caractersticas como tamanho, mobilidade, consistncia, forma,
sensibilidade e bilateralidade. Os tumores dermides tendem a localizar-se anteriormente ao tero. Nos tumores
acidentados a delimitao do tumor pode estar prejudicada
pela irritao peritoneal e defesa.

neoplasias no-ginecolgicas que atingem pleura e peritnio.


Pode tambm estar aumentado em situaes benignas como
endometriose, miomas, adenomiose, gestao inicial e doena inflamatria plvica. Logo, no tem valor como mtodo de
rastreio de tumores do ovrio. Um nvel maior que 35 U/mL
considerado elevado. Tumores de clulas germinativas podem elevar o Beta-HCG, Alfa-feto protena e o LDH.

Videolaparoscopia
A inspeo da cavidade plvica permite confirmar a
presena do tumor, assim como estudar seu aspecto macroscpico, com vistas a diferenciar os benignos e malignos.
Toda a cavidade abdominal deve ser inspecionada, em busca de possveis implantes tumorais.
Em grande nmero de casos, a videolaparoscopia tambm teraputica quando o tumor for ressecado. o mtodo de
eleio para diagnstico e tratamento de tumores pouco volumosos, at mesmo acidentados, sem suspeita de malignidade.
As limitaes para realizar a videolaparoscopia so os
tumores grandes, por impossibilidade tcnica e os casos em
que h suspeitas clnicas de malignidade, dada possibilidade
de facilitar a disseminao na cavidade peritoneal, assim como
de implantar clulas malignas na parede abdominal.

Em resumo, o diagnstico de tumor ovariano pelo exame


fsico, geralmente, no difcil. Desde que o tumor no seja
extremamente pequeno, possvel a sua deteco pelo exame
ginecolgico de rotina. A dificuldade e a grande preocupao
esto em assegurar-se da natureza benigna do tumor. Evidentemente, isso s possvel com estudo anatomopatolgico.

Laparotomia

Mtodos de Imagem

Est indicada nos casos de tumores cujo volume impea a utilizao da via endoscpica e nas suspeitas de tumores malignos (Fig. 24.2).

A ultra-sonografia plvica e transvaginal so os mtodos diagnsticos no-invasivos mais utilizados, detectando


tumores pequenos no palpveis ou fornecendo dados importantes sobre o tamanho e contedo do tumor.

Tumores volumosos s podem ser avaliados e ressecados


por laparotomia. semelhana da videolaparoscopia, os primeiros objetivos da laparotomia so o diagnstico da natureza do tumor e a avaliao do estado da cavidade abdominal.

Cistos de contedo espesso sugerem cistos hemorrgicos


ou endometriomas. Tumores slidos ou slido-csticos, com
vegetaes, papilas ou septos so suspeitos de malignidade. O
Doppler permite avaliar a vascularizao tumoral e leses com
vasos de baixo ndice de resistncia no centro da massa.
Na ps-menopausa a ultra-sonografia transvaginal tem
sensibilidade maior que o exame fsico na avaliao ovariana e deve ser solicitada anualmente, como rastreio, em pacientes clinicamente normais.
A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica podem detectar, medir precisamente e avaliar densidade de massas plvicas com mais de 2 cm, sendo teis em
suspeitas de neoplasias, tanto para diagnstico e estadiamento, quanto para o planejamento teraputico. O raio X
simples de abdome poder identificar reas de calcificaes dos tumores dermides.

Fig. 24.2 Laparotomia. Aps abertura da cavidade


abdominal, expe-se volumoso tumor ovariano.

Diagnstico Diferencial

Mar
cador
es T
umorais
Marcador
cadores
Tumorais
O CA 125 antgeno associado expresso em 80% dos
casos de carcinomas ovarianos, mas tambm aumenta em

Os tumores ovarianos devem ser diferenciados de outras massas plvicas e principalmente esclarecido sobre sua
natureza, se funcional, neoplsica benigna ou maligna.

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As massas plvicas podem ser gastrointestinais (tumor


de clon, diverticulite, fecaloma), urinrias (distenso de
bexiga, rim plvico, rim policstico), tumores retroperitoneais ou de parede abdominal e ginecolgicas (miomas, gestao ectpica, processos inflamatrios).
O diagnstico definitivo sobre a natureza de uma leso
neoplsica histopatolgico, mas existem sinais que sugerem
a benignidade ou malignidade do tumor, apresentados na
Tabela 24.2. Durante a explorao da pelve e da cavidade
abdominal, por laparoscopia ou laparotomia, esses sinais devem ser procurados para orientar o diagnstico e a conduta.
Lembramos que o valor preditivo positivo dos sinais de malignidade mais importante do que o valor preditivo negativo
dos sinais de benignidade. Ou seja, presentes os sinais sugestivos de malignidade, certamente a doena maligna; quando ausentes, entretanto, h possibilidade de tratar-se de
doena maligna no avanada. Conclui-se que o diagnstico
s pode ser firmado aps estudo anatomopatolgico.

Tabela 24.2
Diagnstico Diferencial entre Tumor
Benigno e Maligno do Ovrio

Tumores Benignos

Tumores Malignos

Unilateral

Bilateral

Cpsula intacta

Cpsula rota

Mvel

Aderente

Superfcie lisa

Excrescncias na superfcie
ou internas

Ausncia de ascite

Ascite hemorrgica

Ausncia de implantes

Implantes peritoneais

Cstico

Slido ou misto

Homogneo

Heterogneo (necrose)

Tratamento
Os tumores benignos de ovrio devem ser tratados da
forma mais conservadora possvel. A primeira preocupao
deve ser a de afastar a possibilidade de se tratar de alteraes funcionais no-neoplsicas, que podem regredir espontaneamente sem interveno cirrgica. Reiteramos a
necessidade de anamnese rigorosa e propedutica de imagem adequada, para embasar conduta expectante com observao da evoluo. Puno por agulha dos tumores no
recomendada devido ao risco de rupturas e eventual disseminao de clulas.
Na pr-menarca os cistos simples (anecicos), uniloculados ou com septos finos podem ser observados por dois
a trs meses e, havendo regresso, permanecer com seguimento clnico. Tumores multiloculados, com contedo espesso ou slido, devem ser explorados cirurgicamente.

206

O mesmo se aplica para pacientes no menacme, lembrando que, aqui, observar a evoluo do tumor com relao
ao ciclo menstrual, auxilia na identificao de cistos funcionais. Outro recurso importante associar anticoncepcional
oral por dois a trs meses (bloqueio da funo ovariana) e
avaliar a evoluo do tumor.
Na ps-menopausa so raros os cistos funcionais. Ainda assim, a presena de cisto assintomtico, unilateral, pequeno (< 5 cm), uniloculado ou com septo fino, CA 125
normal e com Doppler normal de baixo risco de malignidade e poder ser acompanhado por imagem em intervalos
de at seis meses. Qualquer outra leso ou modificao no
padro requer investigao cirrgica.
Excludos os cistos funcionais, que admitem conduta
expectante, o tratamento dos tumores benignos sempre
cirrgico. Variam a via de acesso (laparoscopia ou laparotomia) e a operao a ser realizada, em funo do volume do
tumor, da idade da paciente e do desejo de engravidar.
A via laparoscpica a preferencial e tem como limitao principal os tumores volumosos. a melhor opo para
a avaliao e resseco de tumores pequenos, em qualquer
faixa etria, desde que no haja outras contra-indicaes
clnicas para sua realizao.
A laparotomia est indicada nos tumores volumosos ou
quando h necessidade de outros procedimentos concomitantes, por afeces ginecolgicas associadas.
A operao a ser realizada depende do tamanho do
tumor, uni ou bilateralidade, idade da paciente e interesse
em manter as funes hormonal e reprodutora.
Em pacientes jovens, com atividade hormonal presente
ou com desejo de gestao futura, a operao deve ser a
mais econmica possvel, conservando o mximo de tecido
ovariano sadio. Por outro lado, preciso estar atento para o
fato de que a bilateralidade relativamente comum. Logo,
o primeiro passo ao inspecionar a pelve ver as duas gnadas, mesmo que o diagnstico clnico e por imagem tenha
indicado comprometimento unilateral.
Visando preservao de tecido funcionante a operao deve ser a ooforectomia parcial ou cistectomia (retirada
do cisto), uni ou bilaterais. Mesmo em tumores relativamente grandes, possvel identificar plano de clivagem com
alguma poro de tecido ovariano sadio, junto ao hilo, que
pode ser conservada, quando h interesse. Nos casos em
que todo ovrio est comprometido, a indicao de ooforectomia ou anexectomia total.
Na peri e ps-menopausa, com a falncia funcional das
gnadas, diminui a preocupao com a conservao dos ovrios. Ademais, a partir desse perodo que aumenta a incidncia dos tumores malignos. Em mulheres que j deixaram
de menstruar, o tratamento de escolha ser a ooforectomia
ou anexectomia bilateral, mesmo nos casos em que o tumor
seja unilateral. Entretanto, no existe critrio universalmente aceito para indicar a castrao naquelas pacientes prximas menopausa, mas que ainda apresentam sinais de
atividade hormonal, portadoras de tumor benigno unilateral.
Nesses casos, a deciso deve ser conjunta entre mdico e
paciente, estando esta informada dos riscos de manter o ovrio oposto, para usufruir de sua funo por tempo limitado,
abrindo-se mo da ooforectomia profiltica.

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Os tumores acidentados devem ser sempre explorados


cirurgicamente. Nas leses assintomticas ou oligossintomticas devemos seguir estas diretrizes.

Indicao de Videolaparoscopia
Massa cstica menor que 10 cm, septos finos, bordas
regulares sem evidncias de excrescncias ou reas slidas, sem ascite e com CA 125 normal. Nas leses suspeitas
est indicada laparotomia com inciso longitudinal para
adequada avaliao da cavidade abdominal

CNCER DE OVRIO
Introduo
O cncer de ovrio a quinta causa de morte por cncer entre as mulheres nos EUA, enquanto no Brasil o
oitavo em freqncia, representando aproximadamente 2%
do total. Os cnceres de pele, colo e corpo de tero, mama,
coln, estmago e boca so mais freqentes do que o de
ovrio. Estima-se que 25 mil novos casos de cncer de ovrio sero diagnosticados nos EUA em 2004, e ocorrero 14
mil bitos decorrentes da doena.

Epidemiologia
O cncer de ovrio representa 25% das malignidades
do trato genital feminino e apresenta a maior taxa de mortalidade devido ao fato de que em 75% dos casos o diagnstico
feito quando a doena j se encontra em estgio avanado.
A mdia de idade de carcinoma epitelial de ovrio est
entre 60 e 65 anos, e menos de 1% dos casos ocorrem em
mulheres jovens com menos de 30 anos. A incidncia aumenta com a idade e o risco de desenvolver cncer de ovrio durante toda vida aproximadamente 1 em 70, ou 1,4%.
mais comum em brancas do que em negras e ocorre mais
freqentemente em pases industrializados.

Fatores de Risco
Os fatores de risco podem ser divididos em trs categorias: fatores reprodutivos, genticos e ambientais, que sero
discutidos a seguir.

Fator
es Repr
odutivos
Fatores
Reprodutivos
O aumento da paridade est associado reduo no
risco de cncer de ovrio. Quanto maior o nmero de gestaes, menor o risco para o cncer de ovrio (de 30% a
60%). Os contraceptivos orais diminuem os riscos em 50%
e a amamentao tambm um fator protetor carcinognese. Estudos indicam que o cncer de ovrio se desenvolveria atravs de um processo de reparao aberrante na
superfcie epitelial durante a ruptura e o reparo em cada
ciclo ovulatrio, constituindo o cisto de incluso germinal.
Mulheres que receberam drogas estimuladoras da ovulao ou so infrteis apresentam um risco maior para o cncer de ovrio. A idade da menarca, menopausa ou do primeiro
parto no esto associados com o risco de cncer de ovrio.

Fator
es Genticos
Fatores
A histria familiar o fator de risco mais importante para
o desenvolvimento do cncer de ovrio, entretanto a grande
maioria dos casos espordica na sua natureza. Menos de
10% dos casos podem ser definidos como cncer de ovrio
hereditrio. Existem trs padres distintos de hereditariedade: cncer de ovrio isolado, cncer de ovrio concomitante
com cncer de mama ou cncer de ovrio e cncer de coln.
A sndrome de cncer mama-ovrio hereditria a mais comum representando 85% a 90% de todos os casos de cncer
de ovrio hereditrio identificados. O maior risco de relao
hereditria est em mulheres com a incidncia de dois ou
mais casos de parentes de primeiro grau com cncer de ovrio. Na maioria das famlias que apresentam me, irm ou
filha com a sndrome de cncer ovariano e mamrio ou cncer especfico de ovrio, a relao gentica tem sido verificada no lcus BRCA1 do cromossomo 17q21. Em algumas
situaes o gen BRCA2 tambm responsvel, tendo relao
com o cromossomo 13q12. A sndrome de Lynch II (cncer
colo retal no polipide hereditrio) uma doena autossmica dominante e tem sido encontrada em pacientes com
cncer de ovrio hereditrio.

Fator
es Ambientais
Fatores
A exposio ao talco em p tem sido sugerida como
fator de risco. Entretanto, esta evidncia conflitante e
inconclusiva. A irradiao prvia tambm apontada como
fator de risco. Sabe-se, ainda, que o carcinoma epitelial de
ovrio tem alta incidncia em pases industrializados.

Fator
es Pr
otetor
es do Cncer de Ovrio
Fatores
Protetor
otetores
O uso de contraceptivo oral, ter tido pelo menos um
filho, ter amamentado e realizado ooforectomia profiltica
esto associados com a diminuio do risco de cncer ovariano. A laqueadura tubria, a histerectomia e a dieta com
pouca gordura tambm esto associadas diminuio da
incidncia de malignidade ovariana.

Rastreio
O objetivo do rastreio identificar a doena em estdio
inicial. Nesse sentido, vrios estudos clnicos avaliando mtodos de rastreio de tumores de ovrio tm sido realizados pelo
Instituto Nacional do Cncer americano, sem que nenhum
benefcio tenha sido demonstrado. Um estudo randomizado
incluindo 20 mil mulheres utilizou a combinao da dosagem
de CA125 seguido de ultra-sonografia para pacientes com
valores elevados do CA125. No foi encontrada diferena significativa de diagnstico da doena em estdio inicial entre as
mulheres que realizaram ou no os exames. Embora a sobrevida mdia das mulheres que realizaram o rastreio tenha sido
maior do que o grupo-controle, o numero de mortes por cncer de ovrio no teve diferena significativa.
O Instituto Nacional de Sade americano recomenda
o rastreio para mulheres com uma das sndromes genticas
conhecidas (sndrome de cncer ovariano-mamrio familiar ou sndrome de cncer colorretal no polipide hereditrio), consistindo de exame plvico retovaginal e dosagem

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207

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

CA125 semestrais, alm de ultra-sonografia transvaginal


com color Doppler anual.
Entre a populao no considerada de risco, indica-se
o exame plvico e a ultra-sonografia transvaginal, anuais
aps a menopausa, procurando detectar alteraes nos volumes ovarianos. A investigao complementar nos casos
positivos inclui o Doppler colorido, dosagem de CA125 e
explorao cirrgica por laparoscopia ou laparotomia.

Patognese

Os tumores epiteliais de ovrio correspondem a 60%


de todas as neoplasias ovarianas e 80% a 90% de todos
tumores malignos do ovrio. Os outros tipos de tumor so
de origem das clulas germinativas e estromais.
Os tumores epiteliais se desenvolvem a partir da superfcie epitelial do ovrio, cuja origem embriolgica o epitlio
clomico, que tambm ir originar o epitlio de revestimento das tubas uterinas, da cavidade endometrial e do canal
endocervical. Logo, as neoplasias epiteliais do ovrio tm
semelhana com os carcinomas de cada um desses segmentos do trato genital.
A propagao do cncer de ovrio pode-se dar por implante de clulas esfoliativas, extenso direta e metstases
linfticas.

As clulas malignas esfoliadas da superfcie ovariana


disseminam-se pela cavidade peritoneal atravs do fluxo de
lquido peritoneal criado pelos movimentos respiratrios,
peristaltismo e movimentao da paciente, ocasionando
implantes peritoneais. Por essa via, o omento torna-se stio
freqente de crescimento tumoral.
O comprometimento da cpsula do tumor propicia a
disseminao direta s tubas, ao tero, ao ovrio contralateral e a todo peritneo plvico.
A disseminao linftica segue o ligamento infundbulo
plvico para comprometer os linfonodos ao redor da aorta e
veia cava. A drenagem linftica tambm pode seguir atravs
dos canais parametriais e ligamento largo e atingir os linfticos da pelve incluindo as cadeias ilacas (interna e externa) e obturadora. Menos freqentemente, a disseminao
pode ocorrer atravs do ligamento redondo, resultando no
envolvimento dos linfonodos inguinais. Aproximadamente
10% dos pacientes com cncer de ovrio que se apresentam
localizados tm metstases para linfonodos pararticos. Na
maioria dos casos de cncer de ovrio avanado, quando a
doena se estende atravs da cavidade abdominal, h envolvimento dos linfonodos retroperitoniais

Classificao Histolgica dos T


umor
es
Tumor
umores

a seguinte a classificao dos tumores de ovrio proposta pela Organizao Mundial da Sade:
Tumores Epiteliais
Tumores serosos
1. Benignos
a. Cistoadenoma seroso e cistoadenoma papilfero.
b. Papiloma superficial.
c. Adenofibroma e cistoadenofibroma.

208

2. Tumores de baixo potencial de malignidade atividade proliferativa das clulas epiteliais com anormalidades nucleares, porm sem infiltrao.
a. Cistoadenoma seroso e cistoadenoma papilfero.
b. Papiloma superficial.
c. Adenofibroma e cistoadenofibroma.
3. Malignos
a. Adenocarcinoma, adenocarcinoma papilfero
e cistoadenocarcinoma papilfero.
Tumores mucinosos
1. Benignos
a. Cistoadenoma.
b. Adenofibroma e cistoadenofibroma.
2. Tumores de baixo potencial de malignidade
a. Cistoadenoma mucinoso.
b. Adenofibroma e cistoadenofibroma.
3. Malignos
a. Adenocarcinoma e cistoadenocarcinoma mucinoso.
b. Adenofibroma maligno e cistoadenofibroma
maligno.
Tumores Endometriais
1. Benignos
a. Adenoma e cistoadenoma endometriide.
b. Adenofibroma e cistoadenofibroma.
2. Tumores de baixo potencial de malignidade
a. Adenoma e cistoadenoma.
b. Adenofibroma e cistoadenofibroma.
3. Malignos
a. Carcinoma
 Adenocarcinoma
 Adenoacantoma
 Adenofibroma maligno e cistoadenofibroma
maligno
b. Sarcoma estromtico endometriide.
c. Tumor mesodrmico misto (mulleriano) homlogo e Heterlogo.
Tumores mesonfricos (de clulas claras)
1. Benigno
a. Adenofibroma.
2. Tumores de baixo potencial de malignidade
3. Malignos
a. Carcinoma e adenocarcinoma.
Tumor de Brenner
1. Benigno.
2. Tumor de baixo potencial de malignidade.
3. Maligno.
Tumores epiteliais mistos
1. Benigno.
2. Tumor de baixo potencial de malignidade.
3. Maligno.
Carcinoma indiferenciado
Tumores epiteliais no classificados

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Tumores do estroma gonadal


Tumores da granulosa
a. Tumor da clula da granulosa.
b. Tumor do grupo tecoma-fibroma.
 Tecoma
 Fibroma
 No Classificado
Androblastomas, tumores das clulas de Sertoli-Leydig
a. Bem diferenciados.
 Androblastoma tubular; tumores das clulas
de Sertoli (adenoma tubular de Pick)
 Androblastoma tubular com armazenamento
de lipdios: tumores das clulas de SertoliLeydig com armazenamento de lipdios (foliculoma lipdico de Lecne)
 Tumor das clulas de Sertoli-Leydig (adenoma
tubular com clulas de Leydig)
 Tumor de clulas de Leydig; tumor de clulas
hilares
b. Moderadamente indiferenciados.
c. Indiferenciados (sarcomatide).
d. Com elementos heterolgos.
Ginandroblastoma
No classificado
Tumores de clulas lipdicas
Tumores de clulas germinativas
Digerminoma
Tumor do seio endodrmico
Carcinoma embrionrio
Poliembrioma
Coriocarcinoma
Teratomas
1. Imaturo.
2. Maduro.
3. Slido.
4. Cstico:
a. Cisto dermide (teratoma cstico maduro).
b. Cisto dermide com transformao maligna.
5. Monodrmico e altamente especializado
a. Struma ovarii
b. Carcinides
c. Struma ovarii e carcinide
d. Outros
e. Formas mistas
Gonadoblastomas
Puro
Misto com disgerminomas ou outra forma de clulas
tumorais germinativas
Tumores de tecido mole do ovrio no especificados
Tumores no classificados
Tumores secundrios metastticos
Condies semelhantes a tumores

Os tipos histolgicos mais comuns so o seroso, o mucinoso, o endometriide e o de clulas claras; 40% dos carcinomas epiteliais so serosos. A denominao do tumor reflete o
tipo celular predominante, porm o mesmo tumor pode
conter mais de um padro histolgico.
Tumores com baixo potencial de malignidade (borderline) so mais diferenciados, no-invasivos, semelhantes a
seus correspondentes benignos e tm um excelente prognstico quando comparados com os tumores invasivos. Os
demais carcinomas so classificados em:
Grau I: bem diferenciado.
Grau II: moderadamente diferenciado.
Grau III: pouco diferenciado.

Diagnstico
O cncer de ovrio descrito como um matador silencioso pelo fato de a maioria das pacientes apresentar doena disseminada na cavidade abdominal no momento do
diagnstico.
A doena evolui assintomtica, nas fases iniciais, ou com
sintomas vagos e inespecficos, geralmente digestivos, como
nusea, dispepsia, eructaes, distenso abdominal e constipao. Por isso, fundamental a concorrncia do clnico
geral ou do gastroenterologista, pois freqentemente so eles
os primeiros a serem procurados pela paciente. A solicitao
de ultra-sonografia de abdome total e pelve pode fazer a diferena para diagnosticar mais precocemente pequeno aumento
de volume anexial ou ascite pouco volumosa. mandatria a
sua realizao, principalmente em mulheres na ps-menopausa, que apresentem os sintomas citados.
comum que o motivo que leve a paciente a procurar o
mdico seja o aumento progressivo do volume abdominal.
Pode esse aumento decorrer da presena de grande massa
abdominal ou de ascite.
O diagnstico do cncer de ovrio no estgio inicial,
confinado aos ovrios, usualmente ocorre pela percepo,
durante o exame plvico rotineiro, de uma massa anexial
assintomtica. Com menos freqncia, as roturas ou tores dos tumores provocam sintomas agudos que levam a
paciente consulta mdica na qual se identificar a presena de tumor anexial.
No raro, o diagnstico achado ocasional de laparotomia ou laparoscopia realizadas por outra indicao, ginecolgica ou no, ou para tratamento de tumor ovariano
supostamente benigno, principalmente em mulheres jovens.
Nos casos avanados, clssico o quadro de caquexia
com abdome volumoso por ascite, e dispnia, que pode decorrer de restrio aos movimentos respiratrios ou de derrame pleural (Fig. 24.3).
O diagnstico clnico pode ser complementado com
mtodos de imagem que incluem a ultra-sonografia abdominal e transvaginal, a doppler-fluxometria colorida (estuda o padro de vascularizao do tumor), tomografia
computadorizada e ressonncia nuclear magntica. Entretanto, todos esses recursos devem ser empregados criteriosamente, levando-se em conta a disponibilidade, os custos e

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209

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

Resseco de implantes macroscpicos, para exame


histopatolgico.
E o seguinte o estadiamento adotado pela FIGO:
Estdio I:
Tumor limitado aos ovrios.
Estdio IA:
Tumor limitado a um ovrio, sem ascite, cpsula intacta, sem tumor na superfcie externa.
Estdio IB:
Tumor limitado aos dois ovrios, sem ascite, cpsula
intacta, sem tumor na superfcie externa.
Fig. 24.3 Aumento do volume abdominal por tumor de
ovrio e ascite.

as reais vantagens de sua utilizao. Considerando que a


laparotomia passo obrigatrio e definitivo para o diagnstico, no deve ela ser retardada para realizao de exames
complexos, dispendiosos, muitas vezes desconfortveis para
a paciente, e que nada alteram a conduta.
Os nveis plasmticos de CA125 esto aumentados em
80% das pacientes portadoras de cncer epitelial do ovrio
(normal at 35 U/mL), porm a sensibilidade e especificidade do mtodo so baixas, no permitindo seu uso como
mtodo de rastreio ou diagnstico definitivo. til complementando o exame plvico e a ultra-sonografia transvaginal, assim como o seguimento de pacientes tratadas. Outros
marcadores, como a alfa-fetoprotena e beta-gonadotrofina
corinica humana (beta HCG), podem estar alterados em
tumores originados de clulas germinativas.

Estadiamento

Estdio IC:
Tumor limitado a um ou dois ovrios, mas com tumor
na superfcie ou cpsula rota de um ou ambos os ovrios; ou com ascite ou lavado cavitrio contendo clulas malignas.
Estdio II:
Tumor envolvendo um ou ambos os ovrios mas, com
extenso pelve.
Estdio IIA:
Extenso e/ou metstases para o tero e/ou trompa.
Estdio IIB:
Extenso para outros tecidos plvicos.
Estdio IIIC:
Tumor no estdio IIA ou IIB, mas com tumor na superfcie de um ou ambos os ovrios ou com cpsula
rota, ou com ascite ou lavado peritoneal ambos com
clulas malignas presentes.
Estdio III:

a laparotomia que define o diagnstico e estadiamento


da doena, sendo esses seus primeiros objetivos. Por isso,
alguns procedimentos devem ser rigorosamente respeitados,
a saber:
Inciso mediana ampla.
Coleta de lquido asctico para estudo citopatolgico.
Ausente a ascite, realizar lavado plvico, nas lojas parieto-clicas e subdiafragmticas, com o mesmo fim,
nos caos em que no houver implantes aparentes na
cavidade abdominal.

Tumor envolvendo um ou ambos os ovrios com implantes peritoneais alm da pelve e/ou gnglios inguinais ou retroperitoniais positivos. A ocorrncia
de metstases na superfcie heptica correspondente
ao estdio III. Tambm considerar como tumor limitado pelve verdadeira, mas com extenso ao intestino delgado ou epplon.
Estdio IIIA:
Tumor macroscopicamente limitado pelve verdadeira com gnglios negativos, mas com disseminao histolgica peritoneal abdominal comprovada
microscopicamente.

Realizao de mltiplas bipsias peritoneais aleatrias


na pelve, lojas parieto-clicas e lojas subdiafragmticas, nos casos em que a superfcie peritoneal estiver
aparentemente normal.

Estdio IIIB:

Avaliao de toda cavidade abdominal, incluindo superfcie heptica, estmago, bao, mesentrio e de toda
extenso intestinal desde a ala fixa, para deteco de
possveis implantes.

Estdio IIIC:

Omentectomia infraclica nos casos em que o omento


esteja normal, sem implantes macroscpicos.
Avaliao de linfonodos plvicos e para-articos e resseco daqueles suspeitos de comprometimento.

210

Tumor em um ou ambos ovrios com confirmao


histolgica de implante peritoneal e este no excedendo a 2 cm de dimetro. Linfonodos negativos.

Implantes peritoneais maiores que 2 cm de dimetro


e/ou linfonodos inguinais ou retroperitoniais positivos.

Estdio IV:
Tumor envolvendo um ou ambos os ovrios com metstases distncia. Havendo derrame pleural deve

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ser pesquisada a presena de clulas neoplsicas.


Metstases parenquimatosas hepticas correspondem ao estdio IV.

o do volume dos implantes existentes e de suas localizaes. Assim, possvel a necessidade de resseces intestinais, peritoniectomias, esplenectomias, linfadenectomias etc.

Em algumas circunstncias, a cpsula rompida pelo


cirurgio. importante fazer esta distino atravs do relatrio operatrio e da avaliao anatomopatolgica, pois a
mudana no estdio do tumor tem implicao direta na
conduta adjuvante.

Dependendo do resultado alcanado, a cirurgia ser


considerada tima, quando todo tumor ressecado, ou no
restar tumor residual maior do que 1 cm, ou subtima, quando no possvel a resseco de toda massa tumoral, restando tumor residual maior que 1 cm. Constituem limitao
importante cirurgia de citorreduo os casos nos quais h
disseminao difusa na cavidade abdominal com implantes
miliares em grandes extenses da superfcie peritoneal, geralmente com ascite volumosa.

Mar
cador
es T
umorais
Marcador
cadores
Tumorais
So substncias produzidas pelo tumor ou a ele associadas, identificveis nos fluidos corpreos.

CA125
o marcador mais utilizado na avaliao dos carcinomas
epiteliais, estando o nvel srico aumentado em 60% dos casos
(nvel normal, at 35 UI/mL). Porm, diversas outras afeces,
benignas ou malignas, ginecolgicas ou no, podem cursar
com nveis elevados de CA125. Logo, indispensvel o diagnstico histolgico, e os nveis de CA125, na poca do diagnstico, tm valor para acompanhamento ps-tratamento. A
normalizao do CA125, aps a quimioterapia e subseqente
elevao, altamente preditivo para doena em atividade,
porm no mandatrio para tratamento imediato.
Pacientes que no apresentam elevao dos nveis de
CA125 no pr-operatrio se beneficiam menos com a monitorizao dos nveis de CA125.

Outr
os Mar
cador
es
Outros
Marcador
cadores
O CEA (Antgeno Carcinoembrinico) pode estar aumentado, principalmente em tumores mucinosos. Os tumores de clulas germinativas podem acompanhar-se de nveis
elevados de alfa-fetoprotena e gonadotrofina corinica.

Tratamento
Cirrgico
Est indicado em praticamente todos os casos e tem
papel no diagnstico, estadiamento e tratamento.
A cirurgia fundamental a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral e omentectomia infraclica.
Alguns autores indicam, ainda, a apendicectomia quando o
tumor acomete o ovrio direito ou se h aderncia do apndice ao tumor.
Em pacientes jovens que desejam manter a funo reprodutora, a cirurgia poder ser conservadora limitando-se anexectomia unilateral, se o tumor estiver restrito a um ovrio.
Nos casos em que o tumor no est restrito aos ovrios,
o objetivo do tratamento cirrgico promover a maior reduo de massa tumoral possvel, deixando a menor quantidade
de tumor residual, para favorecer a ao da terapia adjuvante e aliviar eventuais sintomas decorrentes da presena do
tumor. So as chamadas cirurgias citorredutoras, que compreendem uma grande variedade de procedimentos em fun-

As laparotomias secundrias ou cirurgias de citorreduo secundria so operaes realizadas com os mesmos


princpios e objetivos das operaes anteriores, nos casos
em que a laparotomia inicial no conseguiu total remoo
do tumor e foi complementada com quimioterapia, ou nos
casos em que, aps intervalo livre de doena em pacientes
com boa resposta ao tratamento inicial, diagnostica-se recidiva tumoral.
As laparotomias de reviso ou de second-look so aquelas
realizadas aps tratamento cirrgico e quimioterpico, em
pacientes que no apresentam qualquer sinal clnico, laboratorial ou de imagem, indicativo da persistncia de neoplasia.
O objetivo inspecionar a cavidade abdominal e remover
eventual tumor persistente. No realizada rotineiramente,
e suas indicaes e vantagens so questionveis.
Nos casos em que a doena progride e os recursos teraputicos foram esgotados, pode haver indicao para cirurgias paliativas para tratar eventuais complicaes. Dentre
essas, a obstruo intestinal a que mais freqentemente
requer intervenes para derivaes de trnsito.

Radioterapia
variada a resposta das neoplasias ovarianas radioterapia, sendo moderada a radiossensibilidade dos carcinomas, ao passo que os tumores germinativos so mais sensveis.
Por outro lado, a evoluo da quimioterapia, pela sua eficcia e controle dos efeitos colaterais, tem diminudo o emprego da radioterapia no tratamento do cncer de ovrio.
Devido ao padro de disseminao da doena, a radioterapia curativa deve englobar toda cavidade abdominal,
e no se limitar pelve. A sensibilidade das vsceras abdominais (principalmente fgado, rins e intestinos) e a grande
extenso a ser irradiada, limitam a dose que se pode empregar com segurana, tornando-a menor do que a ideal para
tratar tumores volumosos. Por isso, o emprego da radioterapia s benfico em pacientes com tumores residuais menores de 2 cm.
A radioterapia curativa pode ser utilizada de duas formas:
1. Instilao intraperitoneal de colides radioativos.
2. Radioterapia externa de megavoltagem.
A instilao intraperitoneal de colides utiliza o Fsforo 32 (P32) ou o Ouro 198 (Au198). Porm, as dificuldades tcnicas e de manuseio dos radioistopos, alm do custo,
limitam sua utilizao.

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211

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

A radioterapia externa pode utilizar as tcnicas de faixas mveis (irradiao diria de faixa horizontal de 2,5 cm
at completar todo abdome) ou de campo aberto (todo abdome irradiado diariamente); a ltima a preferncia
atual por ser mais precisa e de menor durao. As doses
empregadas esto em torno de 2.500 a 3.000 cGy na cavidade abdominal e 4.500 cGy na pelve.
De forma paliativa, pode haver indicao de radioterapia em casos de recidivas com sintomas como dor ou hemorragias retais ou vaginais.

Prognstico
Vrios fatores influenciam o prognstico do cncer de
ovrio, como estadiamento, tipo histolgico, grau de diferenciao e volume de tumor residual aps cirurgia de citorreduo. A sobrevida geral em cinco anos, segundo 23th
Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological
Cancer FIGO, 41,6%.
A sobrevida por estadiamento, pelo mesmo relatrio,
encontra-se na Tabela 24.3.

Quimioterapia
largamente empregada como adjuvante ao tratamento
cirrgico. Sua indicao determinada pelo tipo histolgico e grau de diferenciao do tumor, estadiamento e volume de tumor residual. Com exceo dos casos de tumores
borderline ou estdio IA grau I de diferenciao, as demais
pacientes se benficiaro com o tratamento ps-operatorio.
A partir de 1950, evidenciou-se a quimiossensibilidade
dos tumores do ovrio, e desde a dcada de 1970 o uso da
cisplatina em combinao com outros agentes demonstrou-se
eficaz. A associao com agentes alquilantes (ciclofosfamida),
antraciclinas, metotrexate e 5-fluorouracil passou a ser utilizada. Atualmente, a combinao de compostos de platina com
paclitaxel tem sido empregada como tratamento padro, administrados a intervalos de 21 dias, num total de seis ciclos.
Em pacientes com doena persistente ou recorrente,
outros quimioterpicos tm produzido melhora relativa na
sobrevida. Citam-se a doxorrubicina lipossomal, topotecam,
etoposide e gencitabina. Entretanto, nos casos em que a
platina j foi empregada e o intervalo entre a resposta completa e a recorrncia superior a seis meses, a platina pode
ser re-utilizada.

Seguimento
Dever ser realizado com exame fsico e CA125 a cada
trs meses nos primeiros dois anos, a cada seis meses nos
trs anos seguintes e, depois, anualmente. Tambm a cada
ano realizam-se hemograma completo e raio X de trax.
Como o CA125 mais sensvel que exames radiogrficos
para detectar recorrncia, no h benefcio em tomografias
ou ressonncia como parmetros de seguimento, a no ser
que a paciente apresente sinais e sintomas, ou que os nveis
de CA125 sejam normais antes do tratamento.
Pela fcil realizao e custo relativamente baixo, d-se
preferncia ultra-sonografia abdominal e transvaginal como
mtodo de imagem para rastreio de recidiva em pacientes
assintomticas. Sua sensibilidade e especificidade, porm,
so questionveis. Nos casos em que h elevao do CA125
em pacientes assintomticas e os mtodos de imagem no
detectam a recidiva, pode ser til o emprego do PET scan
(Positron Exposicion Tomography) para orientar a conduta.
Caso a paciente apresente nveis normais de CA125 prtratamento recomenda-se no seguimento a substituio do
marcador tumoral por tomografias de abdome e pelve.

212

Tabela 24.3
Sobrevida Global de Carcinoma do Ovrio, por
Estadiamento (23th Annual Report on the Results orf
Treatment in Gynaecological Cancer FIGO

Sobrevida Global
Estadiamento

Um Ano

Cinco Anos

Ia

97,6%

86,9%

Ib

93,9%

71,3%

Ic

95,7%

79,2%

IIa

92,1%

66,6%

IIb

93,5%

55,1%

IIc

85,8%

57%

IIIa

80%

41,1%

IIIb

85,2%

24,9%

IIIc

75,1%

23,4%

IV

57,5%

11,1%

A Tabela 24.4 demonstra a sobrevida global para os


estdios I e II, segundo grau de diferenciao do tumor.

Tabela 24.4
Sobrevida Global nos Estdios I e II, pelo Grau de
Diferenciao (23th Annual Report on the Results of
Treatment in Gynaecological Cancer FIGO)

Sobrevida Global
Diferenciao

Um Ano

Cinco Anos

Grau 1

97,5%

87,2%

Grau 2

94%

69,5%

Grau 3

90,9%

64%

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A Tabela 24.5 compara a sobrevida global entre tumores borderline e malignos.

3.
4.
5.

Tabela 24.5
Sobrevida Global para Tumores Borderline e Malignos
(23th Annual Report on the Results of Treatment in
Gynaecological Cancer FIGO)

Sobrevida Global
Um Ano

Cinco Anos

Borderline

96,9%

86,2%

Maligno

80,7%

41,6%

6.
7.

8.
9.

10.

11.

B IBLIOGRAFIA CONSUL
TADA
ONSULT
1.

2.

Boff R, Ruaro S. Neoplasias benignas de ovrio in Ginecologia e


Mastologia. Guia Prtico. Ricardo Boff e John Kavanagh pp.
275-284, 2004.
Dembo AJ. Epithelial ovarian cancer: the role of radiotherapy. Int
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12.
13.

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24

Tumores do Ovrio

Maurcio Magalhes Costa


Jos Carlos J. Conceio
Magda Gomes

I NTRODUO
Os tumores do ovrio constituem um grande desafio
em clnica ginecolgica, a comear pela ampla variedade de
tipos histolgicos, benignos ou malignos, possvel graas s
caractersticas embriolgicas da gnada, que contm elementos originados dos trs folhetos embrionrios.
Tambm variada a faixa etria de incidncia dos tumores, que podem acometer desde meninas impberes at
mulheres idosas, vez que o potencial neoplsico dos ovrios
est presente desde a imaturidade e permanece mesmo
aps a sua falncia funcional.
Em conseqncia, preciso julgamento criterioso para
estabelecer o diagnstico e a conduta em cada caso. Assim,
tem lugar a conduta expectante, conservadora, no podendo o ginecologista intervir precipitadamente em pacientes
jovens, sob pena de realizar cirurgias desnecessrias ou que
comprometam a funo reprodutora. Por outro lado, os tumores malignos requerem operaes de grande porte, com
explorao de toda cavidade abdominal, sem hesitao, exigindo do cirurgio habilidade para intervir em outros rgos que no os do sistema genital.
A propsito, ainda que a malignidade ovariana seja a
quarta em freqncia, entre as ginecolgicas, a mais fatal,
visto que a doena costuma ter evoluo silenciosa, com
disseminao para a superfcie peritoneal desde as fases
iniciais, fazendo com que, na grande maioria dos casos, j
haja importante comprometimento local e geral, no momento
do diagnstico.
E se difcil a deteco precoce da malignidade, tambm pode no ser fcil o diagnstico diferencial, haja vista
que uma infinidade de outras condies, neoplsicas ou no,
de origem genital ou extragenital, podem levar concluso
errnea da existncia de tumor no ovrio, e vice-versa.
Podem, ainda, ocorrer acidentes como roturas, hemorragias ou tores, que, muitas vezes, o que leva ao diagnstico de tumor do qual no se tinha conhecimento prvio.

Nesses casos, a interveno cirrgica de aspecto emergencial, inevitvel. Mas, mesmo assim, deve prevalecer a
preocupao com a manuteno das funes ovarianas, sempre que houver interesse e que for possvel.
Por tudo isso, o manuseio dos tumores do ovrio exige
argcia clnica, julgamentos criteriosos, percia cirrgica e
aprendizado infinito, tornando o tema dos mais instigantes
em Ginecologia.
Com fins didticos, apresentamos o assunto considerando, separadamente, os tumores benignos e malignos, por
entender que, na prtica clnica, este importante divisor
para mdico e paciente.

TUMORES BENIGNOS DO OVRIO


Logicamente, os tumores benignos e malignos tm origem nos mesmos tecidos ovarianos. Entretanto, muitas afeces benignas no-neoplsicas do ovrio manifestam-se como
tumores por promoverem aumento do volume da gnada.
Assim, julgamos apropriado apresentar, de incio, a classificao das afeces benignas do ovrio, conforme a Tabela
24.1, deixando a classificao histogentica das neoplasias
para ser estudada ao tratarmos dos tumores malignos.
A maioria dos tumores ovarianos tem origem no epitlio
de revestimento. Porm, considerando as diferentes faixas
etrias, as incidncias variam.
Na infncia, os tumores de ovrio correspondem a cerca de 1% das neoplasias. Os mais freqentes so os tumores
de clulas germinativas, enquanto os tumores epiteliais respondem por menos de 40% (Fig. 24.1).
No menacme, a maioria das neoplasias benigna e so
muito comuns os aumentos de volume ovarianos, conseqentes a distrbios da funo folicular, que no representam neoplasias verdadeiras. Um aumento no ovrio acima
de 5 cm considerado anormal. No entanto, ocasionalmente, cistos funcionais podem ultrapassar de longe essas
medidas, mesmo em mulheres que menstruam regularmen-

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Tabela 24.1
Classificao das Afeces Benignas do Ovrio
Tumores Benignos

Tumores epiteliais: cistos epiteliais


Tumores de clulas germinativas: tumores dermides, teratomas benignos
Tumores slidos: fibroma, brenner, tecoma, adenofibroma
Tumores funcionantes

Distrbios da funo folicular

Cistos foliculares
Cistos de corpo lteo
Ovrios policsticos
Cisto tecalutenico
Atresia folicular

Anomalias congnitas
Agenesia ovariana
Ovrios hiperplsicos
Cistos para ovarianos embrionrios
Outros tumores

Cisto de ducto de Gartner


Cistos paraovarianos
Endometriose ovariana (endometrioma)
Gestao ectpica (tubo-ovariana)

Inflamaes e infeces
Doena inflamatria plvica (abscesso tubo-ovariano)

te. A tendncia desses cistos regredir espontaneamente


durante o ciclo subseqente.

Diagnstico

Na peri e ps-menopausa, qualquer aumento ovariano


ou aparecimento de tumores deve ser avaliado com vistas a
diagnstico diferencial com carcinoma. A ovulao rara
nesta fase, diminuindo a incidncia de cistos funcionais,
mas algumas condies benignas podem ser encontradas
(hidrosalpinge, dermide). Metstases para o ovrio de neoplasias de mama ou digestivas devem ser descartadas.

Anamnese
Os sintomas so variados e so comuns a evoluo assintomtica e o diagnstico um achado ocasional de exames
clnico ou de imagem.
Quando presentes, as queixas so vagas, como desconforto abdominal persistente, distenso, dispepsia e sintomas
compressivos de reto e bexiga. Nos tumores volumosos, a
nica queixa pode ser o aumento do volume abdominal.
Irregularidades menstruais, perdas sangneas vaginais e
hirsutismo podem estar presentes em tumores funcionantes (produtores de hormnios).
A dor mais comum nos cistos funcionais (no-neoplsicos), em funo da distenso rpida, e nos tumores
complicados por hemorragia, toro, ruptura ou infeco.
No raro, essas complicaes levam descoberta de um
tumor no diagnosticado anteriormente.

Fig. 24.1 Tumor de clula germinativa. Cisto dermide


com contedo sebceo e plos.

204

Na anamnese, so importantes tambm informaes


como idade, fase do ciclo menstrual, uso de medicao e
cirurgias prvias. O conhecimento prvio da existncia de
tumor, seu tamanho e persistncia orientam na conduta.
Importante correlacionar a leso com anormalidades fisiolgicas ou endocrinolgicas como amenorria, hirsutismo,

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hiperplasia endometrial e descartar doenas gastrointestinais, urinrias e gestao.

Exame Fsico
Inclui avaliao clnica do estado geral e nutricional.
No exame abdominal, verificar a presena de massas palpveis, sua localizao e extenso, consistncia e mobilidade.
Pesquisar ascite, tumoraes na parede abdominal (possvel
metstase) e irritao peritoneal. Mesmo os tumores benignos podem alcanar grandes volumes, chegando a ocupar
praticamente toda cavidade abdominal. Tumores csticos
muito volumosos podem simular ascite.
A presena de ascite no patognomnica de malignidade. Os fibromas ovarianos podem cursar com ascite e
derrame pleural (sndrome de Meigs).
Etapa fundamental so os toques vaginal, bimanual e
retal, quando possvel detectar massas anexiais relativamente pouco volumosas. Avaliam-se, tambm, as caractersticas como tamanho, mobilidade, consistncia, forma,
sensibilidade e bilateralidade. Os tumores dermides tendem a localizar-se anteriormente ao tero. Nos tumores
acidentados a delimitao do tumor pode estar prejudicada
pela irritao peritoneal e defesa.

neoplasias no-ginecolgicas que atingem pleura e peritnio.


Pode tambm estar aumentado em situaes benignas como
endometriose, miomas, adenomiose, gestao inicial e doena inflamatria plvica. Logo, no tem valor como mtodo de
rastreio de tumores do ovrio. Um nvel maior que 35 U/mL
considerado elevado. Tumores de clulas germinativas podem elevar o Beta-HCG, Alfa-feto protena e o LDH.

Videolaparoscopia
A inspeo da cavidade plvica permite confirmar a
presena do tumor, assim como estudar seu aspecto macroscpico, com vistas a diferenciar os benignos e malignos.
Toda a cavidade abdominal deve ser inspecionada, em busca de possveis implantes tumorais.
Em grande nmero de casos, a videolaparoscopia tambm teraputica quando o tumor for ressecado. o mtodo de
eleio para diagnstico e tratamento de tumores pouco volumosos, at mesmo acidentados, sem suspeita de malignidade.
As limitaes para realizar a videolaparoscopia so os
tumores grandes, por impossibilidade tcnica e os casos em
que h suspeitas clnicas de malignidade, dada possibilidade
de facilitar a disseminao na cavidade peritoneal, assim como
de implantar clulas malignas na parede abdominal.

Em resumo, o diagnstico de tumor ovariano pelo exame


fsico, geralmente, no difcil. Desde que o tumor no seja
extremamente pequeno, possvel a sua deteco pelo exame
ginecolgico de rotina. A dificuldade e a grande preocupao
esto em assegurar-se da natureza benigna do tumor. Evidentemente, isso s possvel com estudo anatomopatolgico.

Laparotomia

Mtodos de Imagem

Est indicada nos casos de tumores cujo volume impea a utilizao da via endoscpica e nas suspeitas de tumores malignos (Fig. 24.2).

A ultra-sonografia plvica e transvaginal so os mtodos diagnsticos no-invasivos mais utilizados, detectando


tumores pequenos no palpveis ou fornecendo dados importantes sobre o tamanho e contedo do tumor.

Tumores volumosos s podem ser avaliados e ressecados


por laparotomia. semelhana da videolaparoscopia, os primeiros objetivos da laparotomia so o diagnstico da natureza do tumor e a avaliao do estado da cavidade abdominal.

Cistos de contedo espesso sugerem cistos hemorrgicos


ou endometriomas. Tumores slidos ou slido-csticos, com
vegetaes, papilas ou septos so suspeitos de malignidade. O
Doppler permite avaliar a vascularizao tumoral e leses com
vasos de baixo ndice de resistncia no centro da massa.
Na ps-menopausa a ultra-sonografia transvaginal tem
sensibilidade maior que o exame fsico na avaliao ovariana e deve ser solicitada anualmente, como rastreio, em pacientes clinicamente normais.
A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica podem detectar, medir precisamente e avaliar densidade de massas plvicas com mais de 2 cm, sendo teis em
suspeitas de neoplasias, tanto para diagnstico e estadiamento, quanto para o planejamento teraputico. O raio X
simples de abdome poder identificar reas de calcificaes dos tumores dermides.

Fig. 24.2 Laparotomia. Aps abertura da cavidade


abdominal, expe-se volumoso tumor ovariano.

Diagnstico Diferencial

Mar
cador
es T
umorais
Marcador
cadores
Tumorais
O CA 125 antgeno associado expresso em 80% dos
casos de carcinomas ovarianos, mas tambm aumenta em

Os tumores ovarianos devem ser diferenciados de outras massas plvicas e principalmente esclarecido sobre sua
natureza, se funcional, neoplsica benigna ou maligna.

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As massas plvicas podem ser gastrointestinais (tumor


de clon, diverticulite, fecaloma), urinrias (distenso de
bexiga, rim plvico, rim policstico), tumores retroperitoneais ou de parede abdominal e ginecolgicas (miomas, gestao ectpica, processos inflamatrios).
O diagnstico definitivo sobre a natureza de uma leso
neoplsica histopatolgico, mas existem sinais que sugerem
a benignidade ou malignidade do tumor, apresentados na
Tabela 24.2. Durante a explorao da pelve e da cavidade
abdominal, por laparoscopia ou laparotomia, esses sinais devem ser procurados para orientar o diagnstico e a conduta.
Lembramos que o valor preditivo positivo dos sinais de malignidade mais importante do que o valor preditivo negativo
dos sinais de benignidade. Ou seja, presentes os sinais sugestivos de malignidade, certamente a doena maligna; quando ausentes, entretanto, h possibilidade de tratar-se de
doena maligna no avanada. Conclui-se que o diagnstico
s pode ser firmado aps estudo anatomopatolgico.

Tabela 24.2
Diagnstico Diferencial entre Tumor
Benigno e Maligno do Ovrio

Tumores Benignos

Tumores Malignos

Unilateral

Bilateral

Cpsula intacta

Cpsula rota

Mvel

Aderente

Superfcie lisa

Excrescncias na superfcie
ou internas

Ausncia de ascite

Ascite hemorrgica

Ausncia de implantes

Implantes peritoneais

Cstico

Slido ou misto

Homogneo

Heterogneo (necrose)

Tratamento
Os tumores benignos de ovrio devem ser tratados da
forma mais conservadora possvel. A primeira preocupao
deve ser a de afastar a possibilidade de se tratar de alteraes funcionais no-neoplsicas, que podem regredir espontaneamente sem interveno cirrgica. Reiteramos a
necessidade de anamnese rigorosa e propedutica de imagem adequada, para embasar conduta expectante com observao da evoluo. Puno por agulha dos tumores no
recomendada devido ao risco de rupturas e eventual disseminao de clulas.
Na pr-menarca os cistos simples (anecicos), uniloculados ou com septos finos podem ser observados por dois
a trs meses e, havendo regresso, permanecer com seguimento clnico. Tumores multiloculados, com contedo espesso ou slido, devem ser explorados cirurgicamente.

206

O mesmo se aplica para pacientes no menacme, lembrando que, aqui, observar a evoluo do tumor com relao
ao ciclo menstrual, auxilia na identificao de cistos funcionais. Outro recurso importante associar anticoncepcional
oral por dois a trs meses (bloqueio da funo ovariana) e
avaliar a evoluo do tumor.
Na ps-menopausa so raros os cistos funcionais. Ainda assim, a presena de cisto assintomtico, unilateral, pequeno (< 5 cm), uniloculado ou com septo fino, CA 125
normal e com Doppler normal de baixo risco de malignidade e poder ser acompanhado por imagem em intervalos
de at seis meses. Qualquer outra leso ou modificao no
padro requer investigao cirrgica.
Excludos os cistos funcionais, que admitem conduta
expectante, o tratamento dos tumores benignos sempre
cirrgico. Variam a via de acesso (laparoscopia ou laparotomia) e a operao a ser realizada, em funo do volume do
tumor, da idade da paciente e do desejo de engravidar.
A via laparoscpica a preferencial e tem como limitao principal os tumores volumosos. a melhor opo para
a avaliao e resseco de tumores pequenos, em qualquer
faixa etria, desde que no haja outras contra-indicaes
clnicas para sua realizao.
A laparotomia est indicada nos tumores volumosos ou
quando h necessidade de outros procedimentos concomitantes, por afeces ginecolgicas associadas.
A operao a ser realizada depende do tamanho do
tumor, uni ou bilateralidade, idade da paciente e interesse
em manter as funes hormonal e reprodutora.
Em pacientes jovens, com atividade hormonal presente
ou com desejo de gestao futura, a operao deve ser a
mais econmica possvel, conservando o mximo de tecido
ovariano sadio. Por outro lado, preciso estar atento para o
fato de que a bilateralidade relativamente comum. Logo,
o primeiro passo ao inspecionar a pelve ver as duas gnadas, mesmo que o diagnstico clnico e por imagem tenha
indicado comprometimento unilateral.
Visando preservao de tecido funcionante a operao deve ser a ooforectomia parcial ou cistectomia (retirada
do cisto), uni ou bilaterais. Mesmo em tumores relativamente grandes, possvel identificar plano de clivagem com
alguma poro de tecido ovariano sadio, junto ao hilo, que
pode ser conservada, quando h interesse. Nos casos em
que todo ovrio est comprometido, a indicao de ooforectomia ou anexectomia total.
Na peri e ps-menopausa, com a falncia funcional das
gnadas, diminui a preocupao com a conservao dos ovrios. Ademais, a partir desse perodo que aumenta a incidncia dos tumores malignos. Em mulheres que j deixaram
de menstruar, o tratamento de escolha ser a ooforectomia
ou anexectomia bilateral, mesmo nos casos em que o tumor
seja unilateral. Entretanto, no existe critrio universalmente aceito para indicar a castrao naquelas pacientes prximas menopausa, mas que ainda apresentam sinais de
atividade hormonal, portadoras de tumor benigno unilateral.
Nesses casos, a deciso deve ser conjunta entre mdico e
paciente, estando esta informada dos riscos de manter o ovrio oposto, para usufruir de sua funo por tempo limitado,
abrindo-se mo da ooforectomia profiltica.

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Os tumores acidentados devem ser sempre explorados


cirurgicamente. Nas leses assintomticas ou oligossintomticas devemos seguir estas diretrizes.

Indicao de Videolaparoscopia
Massa cstica menor que 10 cm, septos finos, bordas
regulares sem evidncias de excrescncias ou reas slidas, sem ascite e com CA 125 normal. Nas leses suspeitas
est indicada laparotomia com inciso longitudinal para
adequada avaliao da cavidade abdominal

CNCER DE OVRIO
Introduo
O cncer de ovrio a quinta causa de morte por cncer entre as mulheres nos EUA, enquanto no Brasil o
oitavo em freqncia, representando aproximadamente 2%
do total. Os cnceres de pele, colo e corpo de tero, mama,
coln, estmago e boca so mais freqentes do que o de
ovrio. Estima-se que 25 mil novos casos de cncer de ovrio sero diagnosticados nos EUA em 2004, e ocorrero 14
mil bitos decorrentes da doena.

Epidemiologia
O cncer de ovrio representa 25% das malignidades
do trato genital feminino e apresenta a maior taxa de mortalidade devido ao fato de que em 75% dos casos o diagnstico
feito quando a doena j se encontra em estgio avanado.
A mdia de idade de carcinoma epitelial de ovrio est
entre 60 e 65 anos, e menos de 1% dos casos ocorrem em
mulheres jovens com menos de 30 anos. A incidncia aumenta com a idade e o risco de desenvolver cncer de ovrio durante toda vida aproximadamente 1 em 70, ou 1,4%.
mais comum em brancas do que em negras e ocorre mais
freqentemente em pases industrializados.

Fatores de Risco
Os fatores de risco podem ser divididos em trs categorias: fatores reprodutivos, genticos e ambientais, que sero
discutidos a seguir.

Fator
es Repr
odutivos
Fatores
Reprodutivos
O aumento da paridade est associado reduo no
risco de cncer de ovrio. Quanto maior o nmero de gestaes, menor o risco para o cncer de ovrio (de 30% a
60%). Os contraceptivos orais diminuem os riscos em 50%
e a amamentao tambm um fator protetor carcinognese. Estudos indicam que o cncer de ovrio se desenvolveria atravs de um processo de reparao aberrante na
superfcie epitelial durante a ruptura e o reparo em cada
ciclo ovulatrio, constituindo o cisto de incluso germinal.
Mulheres que receberam drogas estimuladoras da ovulao ou so infrteis apresentam um risco maior para o cncer de ovrio. A idade da menarca, menopausa ou do primeiro
parto no esto associados com o risco de cncer de ovrio.

Fator
es Genticos
Fatores
A histria familiar o fator de risco mais importante para
o desenvolvimento do cncer de ovrio, entretanto a grande
maioria dos casos espordica na sua natureza. Menos de
10% dos casos podem ser definidos como cncer de ovrio
hereditrio. Existem trs padres distintos de hereditariedade: cncer de ovrio isolado, cncer de ovrio concomitante
com cncer de mama ou cncer de ovrio e cncer de coln.
A sndrome de cncer mama-ovrio hereditria a mais comum representando 85% a 90% de todos os casos de cncer
de ovrio hereditrio identificados. O maior risco de relao
hereditria est em mulheres com a incidncia de dois ou
mais casos de parentes de primeiro grau com cncer de ovrio. Na maioria das famlias que apresentam me, irm ou
filha com a sndrome de cncer ovariano e mamrio ou cncer especfico de ovrio, a relao gentica tem sido verificada no lcus BRCA1 do cromossomo 17q21. Em algumas
situaes o gen BRCA2 tambm responsvel, tendo relao
com o cromossomo 13q12. A sndrome de Lynch II (cncer
colo retal no polipide hereditrio) uma doena autossmica dominante e tem sido encontrada em pacientes com
cncer de ovrio hereditrio.

Fator
es Ambientais
Fatores
A exposio ao talco em p tem sido sugerida como
fator de risco. Entretanto, esta evidncia conflitante e
inconclusiva. A irradiao prvia tambm apontada como
fator de risco. Sabe-se, ainda, que o carcinoma epitelial de
ovrio tem alta incidncia em pases industrializados.

Fator
es Pr
otetor
es do Cncer de Ovrio
Fatores
Protetor
otetores
O uso de contraceptivo oral, ter tido pelo menos um
filho, ter amamentado e realizado ooforectomia profiltica
esto associados com a diminuio do risco de cncer ovariano. A laqueadura tubria, a histerectomia e a dieta com
pouca gordura tambm esto associadas diminuio da
incidncia de malignidade ovariana.

Rastreio
O objetivo do rastreio identificar a doena em estdio
inicial. Nesse sentido, vrios estudos clnicos avaliando mtodos de rastreio de tumores de ovrio tm sido realizados pelo
Instituto Nacional do Cncer americano, sem que nenhum
benefcio tenha sido demonstrado. Um estudo randomizado
incluindo 20 mil mulheres utilizou a combinao da dosagem
de CA125 seguido de ultra-sonografia para pacientes com
valores elevados do CA125. No foi encontrada diferena significativa de diagnstico da doena em estdio inicial entre as
mulheres que realizaram ou no os exames. Embora a sobrevida mdia das mulheres que realizaram o rastreio tenha sido
maior do que o grupo-controle, o numero de mortes por cncer de ovrio no teve diferena significativa.
O Instituto Nacional de Sade americano recomenda
o rastreio para mulheres com uma das sndromes genticas
conhecidas (sndrome de cncer ovariano-mamrio familiar ou sndrome de cncer colorretal no polipide hereditrio), consistindo de exame plvico retovaginal e dosagem

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207

GINECOLOGIA FUNDAMENTAL

CA125 semestrais, alm de ultra-sonografia transvaginal


com color Doppler anual.
Entre a populao no considerada de risco, indica-se
o exame plvico e a ultra-sonografia transvaginal, anuais
aps a menopausa, procurando detectar alteraes nos volumes ovarianos. A investigao complementar nos casos
positivos inclui o Doppler colorido, dosagem de CA125 e
explorao cirrgica por laparoscopia ou laparotomia.

Patognese

Os tumores epiteliais de ovrio correspondem a 60%


de todas as neoplasias ovarianas e 80% a 90% de todos
tumores malignos do ovrio. Os outros tipos de tumor so
de origem das clulas germinativas e estromais.
Os tumores epiteliais se desenvolvem a partir da superfcie epitelial do ovrio, cuja origem embriolgica o epitlio
clomico, que tambm ir originar o epitlio de revestimento das tubas uterinas, da cavidade endometrial e do canal
endocervical. Logo, as neoplasias epiteliais do ovrio tm
semelhana com os carcinomas de cada um desses segmentos do trato genital.
A propagao do cncer de ovrio pode-se dar por implante de clulas esfoliativas, extenso direta e metstases
linfticas.

As clulas malignas esfoliadas da superfcie ovariana


disseminam-se pela cavidade peritoneal atravs do fluxo de
lquido peritoneal criado pelos movimentos respiratrios,
peristaltismo e movimentao da paciente, ocasionando
implantes peritoneais. Por essa via, o omento torna-se stio
freqente de crescimento tumoral.
O comprometimento da cpsula do tumor propicia a
disseminao direta s tubas, ao tero, ao ovrio contralateral e a todo peritneo plvico.
A disseminao linftica segue o ligamento infundbulo
plvico para comprometer os linfonodos ao redor da aorta e
veia cava. A drenagem linftica tambm pode seguir atravs
dos canais parametriais e ligamento largo e atingir os linfticos da pelve incluindo as cadeias ilacas (interna e externa) e obturadora. Menos freqentemente, a disseminao
pode ocorrer atravs do ligamento redondo,