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GOBIERNO

REGIONAL LA
LIBERTAD

GERENCIA
REGIONAL DE
SALUD

RED DE SALUD OTUZCO

HOSPITAL ELPIDIO BEROVIDES PEREZ

MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
DEL AREA DE
HEMATOLOGA DE
LABORATORIO CLNICO

OTUZCO PER
2016

MANUAL ELABORADO POR:

INDICE
I.

Introduccin

II.

Objetivo

III.

Base Legal

IV.

Alcance

V.

Responsabilidad

VI.

Criterios Generales

VII.

Procedimientos

VIII.

7.1

Hemograma

7.2

Hematocrito

7.3

Hemoglobina

7.4

Velocidad de sedimentacin

7.5

Recuento de plaquetas

7.6

Tiempo de coagulacin de sangre completa

7.7

Tiempo de sangrado o sangra

Control de Calidad

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE HEMATOLOGA


I.

INTRODUCCION:
2

Con el propsito de uniformizar los Procedimientos Hematolgicos que se


realizan en los diversos Laboratorios Clnicos de la Red de Salud Otuzco,
pone a disposicin de la comunidad profesional cientfica;

el Manual de

Procedimientos de Laboratorio del rea de Hematologa, en el cual se


incluyen todos los mtodos empleados en el campo Hematolgico Bsico.
II.

OBJETIVO:
Servir como herramienta de consulta en la Red de Laboratorio de OTUZCO,
adems de una gua para el Personal de Laboratorio en general.

III.

BASE LEGAL:

Ley N 26842 Ley General de Salud

Resolucin Ministerial N 627-2008/MINSA, que aprueba la NTS N 072


MINSA/DGSP-V-01 Norma Tcnica de salud de la Unidad Productora de
Servicios de Patologa Clnica.

IV.

ALCANCE:
El presente manual es de aplicacin obligatoria en los Servicios de Laboratorio
Clnico ubicados en los Centros Asistenciales de la Red de Salud Otuzco.

V.

RESPONSABILIDAD:
Son responsables del cumplimiento y aplicacin del presente Manual de
Procedimientos:
Directores de los Centros Asistenciales de la Red de Salud Otuzco
Jefe de Oficina de Ayuda al Diagnstico del Hospital Elpidio Berovides
Prez
Coordinador del Servicio de Laboratorio Clnico
Profesionales de la Salud que laboran en el Servicio de Laboratorio Clnico.

VI.

CRITERIOS GENERALES
3

6.1

Criterios en la tcnica para la obtencin de la muestra:


a. Preparacin del paciente
No requiere ninguna preparacin especial ni estar en ayunas
b. Tipo de muestra
Sangre venosa anticoagulada con EDTA
c. Para Frotis:
Extendido directo, sin anticoagulante, o alternativamente de una
muestra tomada con EDTA, obtenidas por venipuntura

(no usar

otros anticoagulantes porque van a alterar la morfologa de los


elementos celulares)
d. Obtencin de la muestra
La muestra debe ser obtenida por venipuncin directa, en frasco
con

anticoagulante,

seco,

mezclando

adecuadamente

con

movimientos rotativos.
e. Lugar de puncin
1) Con lanceta descartable:
Recin nacido en el taln del pie
Nios mayores, y adultos, parte interna de la yema del dedo
medio.

2) Con aguja descartable:


Vena mediana a nivel del pliegue del codo, u otras venas
perifricas (de mueca o mano)

6.2

Anticoagulantes:
La concentracin recomendada del EDTA, es de 1.5 mg/ml de sangre.
Una mayor cantidad de anticoagulante puede producir retraccin celular
con disminucin del hematocrito y un aumento de la concentracin
media de la hemoglobina.
Un exceso de sangre con relacin al anticoagulante produce formacin
de microagregados que puede alterar los resultados El empleo de
tubos al vaco con una gota (50 ul) de EDTA Tripotsica comercial para
5 ml de sangre es de inters practico, dado que es 100 veces ms
soluble facilitando la mezcla de sangre con anticoagulante.
El citrato trisdico, es de eleccin para las pruebas de hemostasia y la
velocidad de sedimentacin. Acta a travs de la precipitacin del
calcio. La concentracin depende de la prueba por realizar. Para las
pruebas de hemostasia en proporcin 1:9 (0.5ml de anticoagulante para
4.5 ml de sangre).

VII.

PROCEDIMIENTOS:
7.1

HEMOGRAMA
7.1.1

DEFINICION.

Es una prueba de deteccin bsica que constituye la tcnica de


laboratorio que se pide con ms frecuencia, los datos que proporciona,
constituye informacin diagnstica muy valiosa

sobre el Sistema

Hematolgico, de inters pronostico y de respuesta al tratamiento y


recuperacin. Consta de una serie de pruebas que determinan el
nmero, variedad, porcentaje, concentracin y calidad de las clulas
sanguneas.

7.1.2

RECURSOS Y MATERIALES.
7.1.3.1

7.1.3.2

7.1.3.3

7.1.3

EQUIPOS

Microscopio binocular

Contmetro hematolgico

MATERIALES

Aguja descartable 20 G x 1 o

Lanceta descartable

Frasco o tubo con anticoagulante EDTA

Lminas porta objeto

Pipeta automtica de 20 ul y 10 ul

Puntera de plstico descartable

Tubo de prueba 12 x 75 13 x 100

Cmara de Neubauer

Gradillas

Laminillas cubre-cmara

Cronmetro

Papel de filtro

REACTIVOS

Colorante Wright

Agua tamponada

Aceite de inmersin

Solucin Turk (cido actico al 3 %)

RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS

7.1.3.1

Principio :

La dilucin hipotnica del cido actico glacial al 3 %, destruye


los glbulos rojos; y la violeta de genciana o azul de metileno,
colorea de color azul violeta plido a los glbulos blancos,
permitiendo as su visualizacin.
El valor se obtiene contando en una cmara de Neubauer.
7.1.3.2

Reactivo diluyente

El reactivo diluyente es la solucin de Turk (cido actico al


3%).
7.1.3.3

Tcnicas del Procedimiento.

En un tubo de prueba de 13 x 100, hacer una dilucin de


1 en 20 con

la sangre

total y la Solucin de Turk

respectivamente.

Reposar por un tiempo (entre 3 y 5 minutos), luego


homogenizar mediante movimientos oscilatorios.

Preparar la cmara que debe estar limpia y seca como su


respectiva laminilla cubre cmara, bien colocada.

Colocar una gota pequea cerca del extremo abierto de la


cmara para que por capilaridad se llene exactamente.

Reposar tres minutos para que sedimente los glbulos


blancos.

7.1.3.4

Lectura:

Enfocar la cuadrcula con el objetivo de 10X.


Luego con el objetivo de 40X contar en los cuatro cuadrados
grandes angulares de la cmara de Neubauer.
Se considera dentro de las lneas limitantes superior e
izquierda de la cuadrcula mencionada y no se considera la
correspondiente a las lneas limitantes inferior y derecho.
7

7.1.3.5

Clculo:

N de leucocitos por mm3


N de GB. Contados en cuatro cuadrados grandes angulares.
rea contada X altura de la cmara X dilucin de la sangre
= N GB contados 4 X 1/10 X 1/20
= N GB X 10 X 20

------------------

N GB X 200
-------------

= N GB X 50
7.1.3.6

Causas de Error:

Errores de Tcnica:

No medicin exacta del volumen de sangre

Dilucin inexacta

Carga defectuosa en la cmara

Errores inherentes al mtodo:

Puede alterarse en presencia de glbulos rojos nucleados


en sangre perifrica Formular: para correccin del total de
glbulos blancos considerando presencia significativa de
glbulos rojos nucleados.

N corregido =
8

N contado

100

100GR nucleados/100 GB.


7.1.4

FORMULA LEUCOCITARIA
7.1.4.1
Se

Principio:

utiliza

coloraciones

Romanowsky, que son

policrmicas

derivadas

de

soluciones metablicas: Colorante

Wright.
Mezcla de dos coloraciones:

El azul de metileno, tie los componentes bsicos de la


clula, tales como el ncleo y el RNA citoplasmtico.

La eosina, tie los componentes cidos de las clulas


como la hemoglobina.

Algunas estructuras se tien con ambos componentes.


7.1.4.2

Tcnicas del Procedimiento

Colocar una gota de sangre capilar o venosa sin


anticoagulante; o con anticoagulante EDTA en el extremo
de una lmina porta-objeto.

Con otra lmina biselada extensora, en el borde de la cual


se har deslizamiento de sa gota de sangre y colocarlo
en un ngulo de 45 grados.

Extender deslizndolo en forma rpida y uniforme hacia el


otro extremo.

Dejar secar la lmina a temperatura ambiente y rotular.

El frotis seco se coloca sobre la gradilla de coloracin.

Cubrir el extendido con el colorante Wright por un minuto.

Posteriormente

es

diluida

con

agua

tamponada

homogenizada, hasta obtener el brillo metlico.

Despus de tres o cinco minutos esta lmina es lavada


con agua corriente, limpiando el excedente del colorante
de la cara posterior, dejndolo secar en posicin vertical.

Colorante Wright:

3 gr. de colorante Wright

disolver en un mortero

agregar 1 litro de alcohol metlico

dejar madurar por lo menos 18 das

7.1.4.3

Lectura

Leer en microscopio ptico a 100X y con aceite de inmersin


En glbulos rojos, se estudiar la forma, tamao, color y la
tendencia a agruparse.
Si existe o n inclusiones o elementos extraos como
hemoparsitos o la existencia de glbulos rojos nucleados.
Tambin se evaluar plaquetas en relacin a su forma, tamao
y cantidad.
En los leucocitos se har el recuento diferencial en base a 100
elementos.
La lectura para leucocitos se har en la zona entre cola y
cuerpo del extendido en forma ordenada y el resultado se
expresar en porcentaje.
En leucocitos tambin se puede informar algunas alteraciones
en relacin al ncleo y el citoplasma.

7.1.4.4

Fuentes de error

En relacin al extendido, muy grueso o muy delgado.


10

Mala preparacin del material


Lmina grasosa.
Uso de tiempo inadecuado de la tincin.

7.2

HEMATOCRITO

7.2.1

Principio:

Refleja la concentracin de hemates.


Es obtenida por centrifugacin de la sangre en capilar de dimetro
uniforme,

determinando

las

cantidades

relativas

de

hemates

empacados en plasma.
Constituye una prueba para diagnstico de anemia.

7.2.2

Recursos y materiales
7.2.2.1

7.1.3.4

EQUIPOS
Centrfuga para Microhematocrito

MATERIALES

Aguja descartable 20 G x 1 o
Lanceta descartable
Frasco o tubo con anticoagulante EDTA
Capilares con o sin Heparina
Sellador (plastilina )
Tabla lectora de hematocrito

7.2.3

Procedimiento:
MICROMTODO
Homogenizar la muestra con movimientos rotativos suaves.
Llenar con sangre total, partes del capilar
Sellar con plastilina, uno de los extremos del capilar
11

Colocar el capilar en la centrfuga para microhematocrito, con el

extremo sellado hacia la periferia.


Centrifugar por 5 minutos entre 5 000 r.p.m.
Retirar el capilar inmediatamente de centrifugado
Leer en la tabla de lectura.

7.2.4

Lectura

Usando la tabla de lectura para microhematocrito, alinear la base de la


columna con el 0 y la parte inferior del menisco del plasma con 100.
El valor del hematocrito se toma directamente de la tabla de lectura.
Leer solo la capa de hemates, excluyendo la capa de leucocitos y
plaquetas.

7.2.5

Reporte del Resultado

El resultado se expresa en %, segn el sistema tradicional; volumen


de sedimentacin globular.

Valores normales: Varones: 40 50 %


Mujeres: 37 47 %
Recin Nacidos: 44 64 %

7.2.6

Causas de Error

Toma de muestra inadecuada.


Empleo de una relacin sangre/anticoagulante incorrecto; el exceso de
EDTA en relacin a la cantidad de sangre produce un falso descenso
del hematocrito por retraccin de los hemates; la falta de suficiente
anticoagulante puede producir una coagulacin parcial.
Mezcla insuficiente de la muestra
Centrifugado inadecuado en tiempo r.p.m.
Prdida de sangre por mal sellado
Proceso de la muestra despus de 6 horas o ms de haberla obtenido.

12

7.3

HEMOGLOBINA
7.3.1

Principio:

El ferricianuro transforma el fierro de la hemoglobina, del estado


ferroso al ferrico
cianuro de

para formar Hemoglobina, que se combina con el

Potasio.

Produciendo

(Cianometahemoglobina)

de

color

El cianuro de Hemoglobina
rojizo,

de

intensidad

proporcional a la concentracin de Hemoglobina.


7.3.2

Recursos y Materiales.
7.3.2.1

EQUIPOS

7.3.2.2

7.3.2.3

MATERIALES

Aguja descartable 20 G x 1

Gradillas
Frasco o tubo con anticoagulante EDTA
Pipeta automtica de 20 ul y 10 ul
Puntera de plstico descartable
Tubo de prueba 12 x 75 13 x 100
Gradillas
Cronmetro

REACTIVOS

7.3.3

Espectrofotmetro o equipo automatizado

Reactivo de Hemoglobina

Mtodo

De Cianuro de Hemoglobina (Cianometahemoglobina)

7.3.4 Procedimiento
Homogenizar la muestra antes de procesarla

13

En tres tubos marcar:


S

Reactivo de hemoglobina

5 ml.

5 ml.

5 ml.

Estndar de Hemoglobina .

20 ul

------

------

------

20 ul.

------

Muestra

Medir el estndar y enjuagar 3 veces en el propio tubo con

reactivo, igualmente para la muestra.


Mezclar y luego de 5 minutos, leer en espectrofotmetro a 540
nm, llevando el

aparato

a 0 con el blanco de reactivo de

Hemoglobina.
Estabilidad de la muestra despus de la reaccin final: hasta 24
horas.

7.3.5 Valores de Referencia :


Varones:

13 18 gr/dl

Mujeres:

12 - 16 gr/dl.

Recin nacidos: 18 20 gr/dl.

7.3.6 Causas de error:


Concentracin inadecuada de anticoagulante
Medicin inexacta del volumen de sangre
Pipeta mal calibrada
Dilucin incompleta de la sangre en el reactivo
Fluctuacin de corriente elctrica que ingrese al equipo.

7.4

VELOCIDAD DE SEDIMENTACION

7.4.1

Principio:

Mide la tendencia de los eritrocitos a sedimentar, al colocar sangre


anticoagulada en un tubo en posicin vertical.

14

7.4.2

Tipo de muestra:

Sangre total anticoagulada con citrato de sodio al 3.8 %

7.4.3

Material:

Tubo de Wintrobe

Soporte para pipetas.

7.4.4

Procedimiento:
MTODO DE WINTROBE

Se utiliza el tubo de Wintrobe


Cargar el tubo, utilizando la aguja de Wintrobe, hasta la marca 0,
evitando la formacin de burbujas o espuma.
Dejar en reposo vertical por una hora en una gradilla adecuada.

7.4.5

Resultado

A la hora, inmediatamente leer los mm. descendidos por la columna


de glbulos rojos.

Valores normales: Hombre hasta 5 mm por hora


Mujeres hasta 10 mm por hora
7.4.6

Causas de error:

Cantidad insuficiente de la muestra.

RECUENTO DE PLAQUETAS

7. 5.1 Mtodo Directo:

7.5.1.1. Principio:
Consiste en contar el nmero de plaquetas por mm3 de
15

Sangre.

7. 5.1.2 Lquido de dilucin:


Oxalato de amonio al 1 % (1 gr. De oxalato de amonio
disuelto en 100ml de agua destilada. Se filtra y se
conserva en refrigeracin filtra con frecuencia, desechar si
hay turbidez.

7.5.1.3 Tipo de muestra Sangre venosa con EDTA.

7.5.1.4 Procedimiento:
En un tubo de 13 x 100 con la sangre obtenida y el lquido de
dilusin realizar una dilucin de 1 en 20 (20ul de sangre y 380
ul de liq.dilucin), mezclar luego llenar los dos lados de una
cmara de Neubauer y se deja sedimentar durante 20 minutos,
en una caja de petri cuyo fondo est ocupado por un disco
hmedo de papel de filtro

7.5.1.5 Lectura:
Se cuentan las mismas superficies que para glbulos rojos y se
toma el promedio de ambas cuadrculas, Las plaquetas se
presentan como pequeos cuerpos de gran ndice de
refraccin ( objetivo de 40 X y 10 X ).

7.5.1.6 Clculo:
El nmero de plaquetas contadas X 1000.
7.5.2 Mtodo Indirecto (Mtodo de Fonio)

7.5.2.1. Principio:

16

Consiste en contar sobre un frotis o extensin sangunea


realizado, a partir de sangre total con EDTA, un nmero
determinado de plaquetas, relacionarlo con la cifra de hemates
observados simultneamente y deducir la cifra de plaquetas a
partir del recuento de hemates.

7.5.2.2 Tipo de muestra:


Sangre tratada con EDTA, mantiene bien individualizadas las
plaquetas facilitando el recuento.
Si no puede disponerse de sangre total tratada con EDTA y el
recuento debe utilizarse a partir de puncin digital, ste debe
realizarse colocando previamente en la lmina de extensin
una gota de Sulfato de magnesio al 14 %.
7.5.2.3. Reactivos:
Sulfato de magnesio al 14 %
Solucin salina fisiolgica(recuento de hemates)
Colorante Wright

7.5.2.4 Procedimiento:
Luego de haber realizado la extensin o frotis de sangre, con
cualquiera de las formas anteriormente mencionadas se tie
con colorante Wrigth.
Contar la cantidad de plaquetas habidas en 1000 hemates.
A parte realizar el recuento de hemates

7.5.2.5 Resultado
N Plaquetas x mm3 = N Plqtas. Contadas X N hematesxmm3
17

1000
Valores normales 150,000 250,000 /mm3.
7.7 TIEMPO DE COAGULACION DE SANGRE COMPLETA
Mtodo de Lee White:
7.7.1. Principio :
Es el tiempo que requiere una muestra de sangre, colocada en un tubo a
37C, para formar un cogulo firme. Detecta alteraciones del sistema
intrnseco de coagulacin.

7.7.2. Tipo de muestra:


Sangre total.

7.7.3. Procedimiento:
- Extraer aproximadamente 3 ml. de sangre en tubo seco,
inmediatamente poner en marcha el cronmetro ( hacer por
duplicado )..
- Colocar en bao mara a 37 C..
- Despus de 5 minutos, inclinar el tubo en un ngulo de 45, cada 30
segundos, hasta que la sangre est completamente coagulada.
- En el instante que coagula, parar el cronmetro y verificar el tiempo
transcurrido.
7.7.4. Resultados:
El tiempo de coagulacin es el tiempo registrado en el cronmetro
utilizado para esta prueba.

7.7.5

Valores normales :
De 4 10 minutos.

18

7.8

TIEMPO DE SANGRADO O SANGRIA


7.8.1. Principio:
Es el tiempo que demora el sangrado de una herida estandarizada.
Indica la capacidad funcional de las plaquetas para realizar
hemostasia.

7.8.2. Procedimiento:
Mtodo de Duke:
- Con una lanceta descartable, se realiza una puncin de 3mm. De
profundidad en la parte inferior del lbulo de la oreja y se pone en
marcha un cronmetro.
- Secar cada 30 segundos con papel de filtro sin tocar la herida hasta
que la sangre deje de salir.
Resultado :
Se registra el tiempo hasta que cese el sangrado.

Valores normales :
de 1 a 4 minutos

CONTROL DE CALIDAD EN EL LABORATORIO CLNICO


CONCEPTOS GENERALES

1. Control de los diferentes factores en el proceso de un anlisis de laboratorio de


modo que sea confiable, exacto, preciso, que realmente corresponda al
paciente (coordinacin) y que sirva para el apoyo al mdico tratante.
2. Exactitud. Aproximacin al valor real.
3. Precisin. Semejanza entre valores de resultados de mediciones repetidas de
una misma muestra.
19

Reproducibilidad: diferentes das, diferentes tcnicos y distintos lotes de


reactivos.
Repetividad: la misma persona, mismo lote de reactivos.
4. Fiabilidad. Capacidad de un mtodo para mantener la exactitud y la precisin
en el futuro.
5. Coordinacin: Identidad con el paciente.
6. Plausibilidad: Concordancia con el cuadro clnico.
7. Proceso de un anlisis de laboratorio clnico:
Pre anlisis: Emisin de solicitud ------------------ indicaciones en la
secretaria ------------- reparacin del paciente ------------

identificacin

del

paciente -------------------- toma de muestra identificacin de la muestra


-----------------

preparacin

de

la

muestra

(centrifugacin,

etc)

-------------conservacin de la muestra.
Anlisis:

seguimiento

del procedimiento.

Material

de

vidrio.

Calibracin de equipos.
Reactivos. Temperatura (Clculos) Controles Standard.
Post

anlisis:

Verificacin

de

controles

----------------Transcripcin--------------- ingreso a informtica -------------------archivo en historia.

ERRORES
1. Error es la diferencia con el valor verdadero o con lo establecido en un
standard o norma.
2. Tipos de errores.
Pre analticos.
Analticos
Pos analtico.

20

3. Pre analticos: Errores administrativos (paciente equivocado, muestra


equivocada), errores de la muestra (anticoagulante, hemolisis, conservacin,
substancias que interfieren).
4. Analticos:
Aleatorios:
como las

Inevitables.

Debidos a:

inestabilidad de

instrumentos

fluctuaciones incontroladas de la temperatura o en el voltaje,

pequeas variaciones o en las tcnicas del manejo como pipeteo, mezcla,


control de tiempo y variabilidad en los operadores. Afectan la precisin. Una
vez identificados se pueden corregir.
Sistemtico,

determinados

coherentemente bajo o elevado.


Causas: Instrumentacin y

evitable:

materiales:

Describen
Operaciones

un

error

incorrectas,

funcionamiento defectuosos de la instrumentacin o mala calidad de los


materiales como el vidrio o productos qumicos.
Errores de metodologa: reactivos empleados

incorrectamente,

temperatura errnea, curva de calibracin, factores de conversin. Afectan


la exactitud.
Post analticos: Transcripcin.
PROCEDIMIENTOS DE CONTROL ANALTICO
1. Calibracin
2. Uso de sueros

controles

normales y patolgicos.

Pool de

sueros.

Controles comerciales.
3. Control interno y externo.
4. Control de precisin. Grfica de LEVY - JENNINGS.
Media y desviacin standard.
Tendencia: desvo hacia arriba o debajo de la media.
Desplazamiento: salto repentino a un nuevo promedio.
5. Criterios de la Grfica de Levy - Jennigs.
6. INTERPRETACIN DE LOS PROCESOS DE CONTROL DE CALIDAD

ACCIONES CORRECTIVAS A TOMAR:


6.1. INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DEL CONTROL DE
PRECISIN:
Comportamiento estadstico de los valores del control.

21

Los valores de los sueros control deberan caer a ambos lados de la


lnea media y distribuir segn las siguientes reglas.
1. Los resultados analticos de los sueros control deberan caer el 95%
de las veces dentro de la lnea de + - 2DE. Los lmites del
coeficiente de variabilidad es 5% para sustratos y en enzima es
hasta 10 %, debe haber una distribucin casi uniforme a ambos
lados de la lnea media.
2. Los valores deberan distribuirse casi uniformemente a ambos lados
de la lnea media, no es posible (pie haya 5 determinaciones
consecutivas a un mismo lado de la lnea media.
3. No puede haber un incremento o disminucin gradual en los valores
control por ms ci cinco anlisis consecutivos. JAIS resultados
pueden seguir siendo informados, pero se recomienda una pronta
revisin.
4. Los valores consecutivos no deberan caer fuera de los limites
superior e inferior de la lnea media de alerta + / - DE. (Lnea de
trazado de color amarillo).
5. Ningn valor debera caer fuera de los lmites superior e inferior de
la lnea media de control + / - 3 DE (Lnea de trazado grueso de
color rojo) que es lmite de control.
6. No puede haber dos observaciones consecutivas que exceden los
lmites del control fijado a + /- 2 DS.
7. No puede haber una observacin que excede + 2 DS con una
segunda observacin que excede - 2 DS.
6.2.

ACCIONES A TOMAR CUANDO UN ANLISIS CAE FUERA DE


CONTROL.
En general, debera seguirse las siguientes etapas para resolver el
problema:
1. Revisar breve y rpidamente los pasos operacionales completos. Ver si
el clculo es correcto. Si es procedimiento manual, comprobar si se ha
usado una pipeta equivocada, comprobar el funcionamiento de quipo.

22

2. Revisar los procesos, ver clculo, si se us los instrumentos y equipos


adecuados para procesamiento manual automatizado, revisar el sistema
de registro.
3. Repetir la prueba otra vez para ver si mejora el valor. La mayor parte de
las veces un resultado malo es el resultado de un mal anlisis debido a
la contaminacin del suero control o algn otro factor.
4. Si se obtiene otro valor inaceptable al repetir, cambiar de control y
repetir el anlisis.
Es posible que el suero control usado ese da est mal por deterioro o
contaminacin.
Ello ocurre especialmente si el suero control se deja a la temperatura
ambiente durante un largo tiempo antes del anlisis, si el valor no
mejora, examinar el instrumento. Comprobar si el mantenimiento
preventivo se ha llevado a cabo satisfactoriamente.
5. Cambiar el estndar.
6. Cambiar los reactivos.
7. Revisar cada etapa el procedimiento y ver que las operaciones y los
componentes son correctos.
8. Analizar otro suero control para ver si se obtiene valores aceptables.
9. Tener un suero control anterior ensayado y analizar el suero control
normal y patolgico nuevo, as si el ensayado no da buenos resultados
se considera que el suero control preparado no est bien, por lo que no
se debe usar ese suero.

23

GRFICOS DE CONTROL

Muestra los resultados de los anlisis de un suero control durante un mes cuando
todo los anlisis estn perfectamente bajo control, todo los valores obtenidos
estn dentro de la media + de DE, tambin se comprueba que los valores se
distribuyen casi equitativamente a ambos lados de la media, no hay incremento o
disminucin gradual significativo en los resultados analticos, tampoco hay valores
Juera de la lnea de la media + 3 DE.

24

Muestra los resultados de un suero control durante un mes cuando los anlisis
estn fuera de control. Los valores son errticos y no siguen ninguna rauta.
Muchos resultados no solo estn fuera de la lnea de la media + 2 DE sino
tambin fuera de la lnea media i- 3 DE, esto indica que hay un problema seno con
la precisin de estos anlisis, que podra indicar una prdida de a sensibilidad de
los instrumentos, una cubeta sucia, un error en el clculo de DE. Este tipo de
grfica es bastante infrecuente y estrictamente hipottico.

GRFICOS DE CONTROL

Muestra los anlisis de un suero control en el siguiente hay una tendencia hacia
valores (ms bajos, durante la segunda mitad del mes. Ello puede deberse a un
deterioro del reactivo o a un estndar que se est volviendo ms concentrado por
evaporacin o alguna otra causa. Tambin es posible una tendencia similar a dar
valores ms altos, indicando un deterioro del estndar, una cubeta sucia u otro
problema.

25

Es una grfica de control de calidad que muestra un cambio brusco de los valores
hacia abajo, esto puede deberse por un cambio de reactivos o patrones, este
problema puede corregirse cambiando un nuevo lote de reactivos o haciendo una
calibracin, tambin puede ocurrir un cambio brusco de los valores hacia arriba
indicando un problema similar.

EL CONTROL DE CALIDAD EN HEMATOLOGA

El control de calidad en hematologa tiene especial importancia en todas aquellas


tcnicas fundamentales en el diagnstico clnico en general, como, por ejemplo, la
determinacin de la concentracin de hemoglobina y otros parmetros
hematolgicos

elementales.

Aunque

actualmente

estos

parmetros

determinados de forma sistmica por diversos autoanalizadores.


En la realizacin de un examen de Laboratorio se distinguen tres fases:
1) Fase pre- analtica.
2) Fase Analtica
3) Fase Post-analtica

26

son

FASE PRE ANALTICA


Comienza con las instrucciones previas en el paciente antes de la toma de
muestra:
1.

Identificacin y rotulacin de la muestra.


Las muestras y rdenes de pedido deben ser rotuladas con un mismo
nmero, siguiendo un orden correlativo

2.

Extraccin de la muestra
El anticoagulante debe ser proporcional a la cantidad de muestra
obtenidas para: hematocrito, hemoglobina, reticulocitos, constantes
corpusculares, fibringeno, velocidad de segmentacin.
Ejemplo: para un hemograma se utilizar 0.2 de EDTA y 3mi. De sangre.

3.

Extensin de lminas
Las lminas deben ser extendidas directamente de la aguja teniendo en
cuenta que el extendido no sea demasiado grueso.

4.

Hemolisis de lminas

Debemos tener cuidado al momento de homogenizar la muestra, tratando


de evitar la hemolisis.

5.

Empleo de tubos graduados y siliconados


En la seccin de hematologa utilizamos tubos graduados y de plsticos,
especialmente para la toma de muestra para el perfil de coagulacin (Tpo.
de protombina, tpo. de tromboplastina, tpo. de trombina)

6.

Centrifugacin y separacin de la muestra.

27

Una vez obtenidas las muestras, se proceder a la separacin del plasma,


colocando en cubetas de hielo hasta el momento de su proceso, no ms de
2 horas.

FASE ANALTICA
En nuestro servicio de hematologa contamos con un equipo automatizado
que es un contador hematolgico. El equipo inicialmente se program de
acuerdo a los limites de control establecidos por las grficas LEVY
JENNINGS (Criterio tes sigma utilizando contratacin la media y desviacin
Estndar).
En hematologa es muy comn el empleo de controles constituidos por
suspensiones de clulas) sanguneas (humanas o de animales) para la
calibracin de los autoanalizadores destinados a la determinacin de los
parmetros bsicos (recuentos de hemoglobina, hematocrito e ndices
eritrocitarios secundarios) Dado que estas muestras control comercial
vienen convencionalmente valoradas, es decir, se conocen el valor de los
parmetros que hay que controlar, son normalmente utilizados para verificar
no solo la precisin sino tambin la exactitud de los autoanalizadores
(calibracin). En nuestro servicio diariamente se corren tres controles
comerciales:

Control bajo
Control normal
Control alto
Una vez verificados nuestros controles proseguimos a correr nuestras
muestras; si en nuestros resultados se encuentran valores bajos o altos,
entonces haremos un recuento manual en caso de leucocitos, hematocrito y
hemoglobina.

28

Como podemos observar en el histograma que es una representacin


grfica del nmero de valores obtenidos para un determinado parmetro y
proporciona una imagen de la distribucin de frecuencias.

Cuando el nmero de valores es muy elevado el histograma se transforma


en una curva continua (Curva de distribucin) la forma simtrica
corresponde a una distribucin normal y la forma asimtrica que puede
estar variada a la izquierda o la derecha.
Para el control de calidad de un Perfil de Coagulacin se realiza de la
siguiente manera:

Tiempo de Protombina
Tiempo Parcial de Tromboplastina
Tiempo de Trombina
Fibrinogeno
Recuento de Plaquetas.

Despus de haber separado el plasma en un recipiente con hielo tanto el


control normal Banco de Sangre) y los plasmas de los pacientes. Se
prosigue a la reconstitucin del liofilizado tanto del reactivo como del
plasma y patolgico.
Como sabemos, el material de vidrio y la demora en la separacin de las
muestras activan la cada de coagulacin alterando los resultados.

COLORACIN DE LMINAS
Antes de la coloracin de las lminas se hace un control de calidad al agua
temporada, con rojo de fenol y hidrxido de sodio, verificando en el
microscopio una buena coloracin, en la cual se debe observar las tres
series (roja, blanca y plaquetas).

29

REACTIVOS
En cuanto al control de calidad de los reactivos deben controlarse su
caducidad, conservacin y sistema de almacenamiento.
En hematologa tiene especial importancia controlar el reactivo de
DRABKIN empleado en la determinacin de la concentracin de la
hemoglobina, reactivos de Turk para el reencuentro
Asimismo,

cuando

se

utilizan

autoanalizadores

de

leucocitos

deben controlarse

peridicamente la calidad y caractersticas de los reactivos empleados en el


funcionamiento de los mismos.

Otras pruebas especiales en hematologa como:

Test de glucosa - 6 fosfato dehidrogenasa


Test de fragilidad osmtica
Test de sucrosa
Test de Ham
Criaglutininas
Todas estas pruebas siempre se trabajarn

con un control positivo y un

control negativo.

INSTRUMENTOS
Otro aspecto que hay que controlar peridicamente en un laboratorio
hematolgico son los instrumentos que se emplean para determinar las
diferentes determinaciones analticas.

1. En las neveras deben controlarse la temperatura de la forma que sta


est siempre situada entre 2 y 4 C.
2. La centrfuga exigen un mantenimiento peridico cada 6 meses.
3. Los baos Mara no deben sufrir variaciones de temperatura superiores
a igual 1 C(37"C).

30

4. Los autoanalizadores deben ser sometidos a un adecuado control de


calidad que incluye la calibracin peridico o diaria de los mismos.
5. Las pipetas automatizadas deben ser controladas peridicamente.

Por todo lo mencionado los controles comerciales pueden ser sustituidos


por nuestros controles elaborados en el propio laboratorio. Que deben
determinarse previamente mediante los llamados mtodos de referencia. La
hemoglobina empleando un fotocolormetro;
el

mtodo

de

microhematocrito

el

valor

hematocrito

por

por centrifugacin, los recuentos de

Hemates y Leucocitos puede determinarse empleando una cmara cuenta


glbulos en que el valor de recuento ser la media de un mnimo de 10
recuentos consecutivos.

FASE POST ANALTICA


Es importante la transcripcin bien hecha de los resultados como por
ejemplo:

La orden tiene que estar bien legible para que as no halla error en la
transcripcin de los nombres.

Los resultados deben ser claros, en nuestro caso que informamos los
resultados en segundos.
Establecer la toma de decisiones cuando el examen cae fuera de control,
por ejemplo cuando vemos que un resultado a salido alterado llmese as
un

tiempo

parcial

de

tromboplastina

un

hematocrito

avisar

inmediatamente a nuestro jefe inmediato para que los resultados


informados estn de acuerdo a la parte clnica.

31

Informe

caso 2

WBC :

18.5

k/uL

LYM :

1.6

8.4. c/cL

MID

0.7

3.9 c/cM

GRAN:

87.7 c/cG

RBC :

4.69 M/cl

HBC :

12.9 g/dL

HCT :

39.4 c/c

MCV :

84 IL

MCH :

27.5

pg

MCHC:

32.7

g/dL

RDW :

14.8

PLT

556 K/uL

c/c

MPV :

6.7. IL

PCT :

0.37 c/c

PDW :

18.3 10 (GSD)

DIFERENCIA MANUAL

MORFOLOGA ER1TROCITAR1A

Linfocitos:

Anisocitosis.

4.5

Linfocitos atpicos
Monocitos

Poiquilocitosis:
5.0

Microcitosis:

Eosinfdos:

Macrocitosis:

Basfilos:

Policromasia:

Neutrfilos:

81.5

Esferociiosis:

Randas (Cayados): 9.0

Clulas en diana:

Mielocitos:

Granulacin txica32

Metamielocitos:

Polimorfonucleares hipersegmeniados.

Promielocitos:

Hemates nucleados:

Blastos:

Reticulocitos:

/100WBC

/1000RBC

Punteado basfilo.
Interpretacin:

El Recuento de Leucocitos est aumentado. El porcentaje de LYM esta


reducido. El nmero de GRAN est aumentado. El Histograma es anormal y se
correlaciona con los resultados.

Los parmetros de RBC son normales. El Histograma se correlaciona con los


resultados.

El Recuento de Plaquetas est aumentado. El Histograma aparece normal y se


correlaciona con el resultado.

Accin:
Revisar la extensin para confirmar los resultados.
Comentarios:.
Leucocitosis con linfopetua y neutro filia o desviacin a la izquierda. Ligera
trombocitos.
Informe

Caso 3

WBC:
LYM:
MID:
CRAN:

4.7
2.7
0.6
1.4

k/ul
57.5 cc/L
R3 13.7cc/M
R3 28.8 cc/G

RBC:
HGB:
HCT:
MCV:
MCH:
MCHC:
RDW:

4.16
8.4
28.7
69
20.2
29,3,
17.1

M/ul
g/dL
c/c
fL
pg
g/dL
c/c
33

DIFERENCIAL MANUAL

MORFOLOGA ERITROCITARIA

Linfocitos

Anisocitosis:

57

Linfocitos atpicos

Poiquilocilosis:

Monodias

Microcitosis:

Eosinfilos:

11

Macrociiosis:

Basfilos:

Policromasia:

Neutrfilos:

24

Esferocitosis:

Bandas (Cayado):

Clulas en diana:

Mielocitos:

Granulacin txica:

Metamielocilos:

Polimorfomieleares hipersegmentads.

Promielocitos :

Hemates nucleados:

/100 WBC

Blastos:

Reticulocitos

13/1000 RBC

Punteado basfilo:
Interpretacin:
El Recuento de Leucocitos es bajo. Los Linfocitos. Eosinfilos y Basfilos estn
ligeramente aumentados y los Neutrfilos disminuidos. El Histograma es
anormal, no hay separacin entre las regiones LYM/MID y la regin GRAN est
desplazada a la izquierda y baja rpidamente. EL Histograma y la alarma se
correlacionan con los resultados.
Los resultados para RBC son anormales para todos los parmetros EL MCV
est reducido, el RDW ligeramente aumentado. l histograma se correlaciona
con los datos
El Recuento de Plaquetas est elevado El Histograma es normal, muestra un
valle entre las Plaquetas y los Hemates microcticos que aparecen alrededor
de los 20 fL.

Accin:
Revisar la extensin para confirmar los resultados.

Comentarios:

34

Posible beta talasemia intermedia con ligera linfocitosis y eosinofilia.

INTRODUCCIN AL CONTROL DE CALIDAD

EXACTITUD

PRESION

CONFIABILIDAD

Cun cercano esta


el resultado del
valor verdadero

Grado de
reproductividad

Exactitud
+
Precisin

EL propsito del Control de Calidad es ayudar a la deteccin de errores del


instrumento del operador para asegurar que los resultados analizados sean
correctos y reproducibles.

Errores Aleatorios

Errores Sistemticos

Ocurren ocasionalmente sin


una frecuencia ni patrn
definidos.
Tienen a reducir la Precisin

Afectan todas las muestras en


la misma manera y tiene a
reducir la exactitud. Se
reflejan en desviaciones y
tendencias.

35

REGLAS DE WESTGARD PARA LA INTERPRETACIN DE LAS GRAFICAS DE


LEVY JENNINGS
REGLA

DESCRIPCIN

ERROR

I
2

Valor fuera de 3 DS (l 5S)


2 valores consecutivos fuera de DS (2 - 2S)

2 valores consecutivos fuera de DS opuestas (R

2 de 3 valores consecutivos fuera de 2 DS del mismo lado


(2 de 3-2S)
4 valores consecutivos fuera de 1 DS del mismo lado
(4- 1S)
10 valores consecutivos a un mismo lado de la media
(10 X)

5
6

Aleatorio
Sistemtico
4S)

Aleatorio
Sistemtico
Sistemtico
Sistemtico

REGLAS DE WESTGARD PARA LA INTERPRETACIN DE LAS GRAFICAS DE


LEVY JENNINGS
REGLA
1

DESCRIPCIN
Valor fuera de 3 DS (1 - 3S)

ERROR
Aleatorio

36

2 valores consecutivos fuera de DS (2 - 2S)

2 valores consecutivos fuera de DS opuestas (R - 4S)

2 de 3 valores consecutivos fuera de 2 DS del mismo lado (2 de 3-2s)


4 valores consecutivos fuera de 1 DS del mismo lado (4 1S)
10 valores consecutivos a un mismo lado de la media (10 X)

5
6

Sistemtico
Aleatorio
Sistemtico
Sistemtico
Sistemtico

CAUSAS DE ERROR

1. ERRORES SISTEMTICOS
Causas de Tendencia:

Deterioro del Reactivo


Contaminacin (ej. Celda de flujo HB, Apertura
de la placa.
Filtros sucios.

Causas de Desviacin:

Cambio de Temperatura
Problemas

del

instrumento

(ej.

Reactivo

incorrecto) Calibracin incorrecta o cambio de


calibracin.

2. ERRORES ALEATORIOS
Causado usualmente por variaciones tcnicas individuales, errores de aspiracin,
u otros factores.

37