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20/04/2016

Cirurgia Paraendodntica
o

INTRODUO: As cirurgias paraendodntica permitem solucionar a grande


maioria dos quadros clnicos nos quais a conservao de dentes por
tratamento feito pela via endodntica no teve sucesso;

- Dente com leso no Peripice tratamento endodntico paciente


continua com dor retrata o canal paciente ainda com dor tem que
partir para cirurgia (no mnimo 2 retratamentos);
Exames Cirrgicos: Pode ser feito uma curetagem (inciso semilunar); corte
do pedacinho do pice com a curetagem; obturar os canalculos abertos
com o corte em bisel (curetagem; corte e fechamento com a obturao);
ou at pode ser feito a chamada obturao retrgrada (completar a
obturao no sentido pice-coroa);
- So procedimentos que tem por objetivo evitar a reinfeco advinda do
canal radicular para os tecidos periapicais, a qual retarda ou mesmo impede
a reparao tecidual;
o INDICAES:
1. Quando esto esgotadas todas as possibilidades de retratamento do
canal radicular por meios convencionais;
2. Presena de ncleos volumosos e grandes reabilitaes protticas;
3. Iatrogenias ou acidentes ocorridos durante o tratamento endodntico
convencional;
4. Perfuraes radiculares que no respondem ao tratamento
conservador;
5. Dificuldades anatmicas como dilaceraes ou presena de canal
acessrio no obturado;
6. Tratamento de leses refratrias;
7. Fraturas no 1/3 apical, associadas rarefao ssea;
- Quando acontece uma fratura dento alveolar e ela no tero
cervical pode ser feito tratamento endodntico e restaurao
prottica;
- Se for apical, faz o tratamento endodntico, retira o pedao que
fraturou e repe a retalho;
- Se a fratura for ao meio (tero mdio) no tem mais jeito remove
o dente;
8. Reabsoro apical incontrolvel ou com pericementite aguda e
desconforto no ps-operatrio endodntico;
o CONTRA-INDICAES:
Comprometimento sistmico ou doena debilitante:
1. Deficincia imunolgica (no s a periapicoplastia, mas como qualquer
outra imunidade baixa no pode);
2. Pacientes em processo de dilise (imunidade fica baixa);
3. Discrasias sanguneas (nem + nem -: valor em equilbrio);
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4. Diabetes (pode-se tentar retornar com o auxlio do mdico para ele tentar
controlar);
5. Pacientes submetidos radioterapia ou quimioterapia (esperar 5 anos);
6. Tomar cuidado com as estruturas anatmicas nobres (podem ser lesadas);
7. Regio inflamada e grande mobilidade so contraindicadas tbm;
8. Dentes com doena periodontal avanada, sem suporte sseo
adequado;
9. Presena de processo sptico agudo;
10. Profissional inabilitado;
11. Falta de condies ambientais;
o TCNICA CIRRGICA:
- Antes de qualquer procedimento cirrgico, o profissional deve-se organizar:
1. Anamnese + Exame Fsico (Exame Clnico);
2. Exames Laboratoriais e de Auxilio para a elaborao de diagnstico (R-x);
3. Saber qual tubo anestsico (Lido, Mepi e Bupi de preferncia com
vasoconstrictor);
4. Saber qual a tcnica anestsica;
5. Saber qual a tcnica cirrgica vai ser feita;
6. Tipo do fio de sutura e qual a tcnica de sutura vai fazer;
7. Precaues e Prescries (Medicamento e Crioterapia nas primeiras 48h e
Termoterapia aps as 48h);
POR QUE REALIZAR ESSA TCNICA?
- Minimizar as possibilidades de contaminaes: remoo de placa
bacteriana, trtaro, razes residuais, curativos em cries;
- Proporcionar o maior tempo possvel;
- Possibilitar analgesia no ps-operatrio;
- Apresentar bom efeito hemosttico local;
o PROCEDIMENTO CIRRGICO:
1. Desenho do retalho;
2. Anestesia;
3. Inciso e descolamento;
4. Acesso ao pice;
5. Curetagem;
6. Apicectomia e resseco;
7. Preparo apical e obturao;
8. Verificao radiogrfica;
9. Reposicionamento do retalho e sutura;
10. Instrues ps-operatrias;
11. Remoo de sutura e avaliao;
o RETALHOS CIRRGICOS:
- Proporcionar uma margem ssea slida ( para ter onde o tecido possa
deitar e no deixa entrar restos alimentares);
- A base do retalho deve ser a mesma para dar vascularizao;
- Deve permitir livre acesso e boa visibilidade ao local cirrgico;
- Deve expor por inteiro a leso patolgica sem distender ou rasgar o tecido;

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- Deve proporcionar uma margem ssea slida ao redor da leso;
- Deve ser feito em tecido sadio para evitar complicaes periodontais na
cicatrizao;
- Incises verticais no devem ser feitas sobre as eminncias radiculares, tecido
fino se rasga muito fcil quando das suturas;
- A base do retalho deve ser do mesmo tamanho (ou mais ampla) que sua
margem livre, manuteno do suprimento sanguneo;
- As incises devem abranger o peristeo, e a divulso deve evitar
dilaceraes dos tecidos;
o Tipos de retalhos:
1. Retalho Semilunar: tem forma de uma meia-lua com a convexidade
voltada para a coroa do dente; Abrange no mnimo um dente de cada
lado da rea alvo; executado acima de gengiva inserida; Previne
recesso gengival;
- Vantagens: Desenho simples;
- Desvantagens: Pouca visibilidade para a rea; Impossibilidade de
ampliao no sentido horizontal; realizada sobre a eminncia das razes;
Pode produzir uma cicatriz hipertrfica;
2. Retalho Novak: Faz-se quando a cirurgia no mais de pequeno porte;
- o preferido para a cirurgia paraendodntica;
- A cirurgia feita pela remoo da gengiva inserida (inciso horizontal) e
lateralmente feita a inciso vertical e depois rebate o retalho;
- Vantagens: Excelente acesso cirrgico; Nenhuma tenso do retalho
antes/depois; Fcil reposio e sutura; Excelente suprimento sanguneo;
Cobre qualquer defeito periodontal;
- Desvantagens: ngulos agudos entre as incises; Elevao inicial difcil
(aderncia do peristeo); Leve reabsoro da crista ssea marginal;
3. Retalho de Neumann (em vez de 2 incises verticais, faz apenas 1 inciso
vertical (paralela ao longo eixo do dente anterior ao que dever ser
operado, iniciando prximo a mucosa vestibular, at a margem) , 1
horizontal (acompanha o colo do dente intra sulcular) e 1 relaxante;
- o preferido para regies posteriores;
Obs.: VANTAGENS E DESVANTAGENS IGUAIS AO RET. DE NOVAK!!!!
4. Retalho de Wassmund: uma adaptao entre o semilunar e o
trapezoidal;
- o mais indicado para dentes com restauraes protticas, principalmente
na regio anterior;
- feita uma inciso horizontal na altura da gengiva inserida e duas relaxantes
verticais;
- necessrio pelo menos 4mm de gengiva inserida de boa qualidade para
evitar recesso gengival;
- A inciso no pode ser reta (tem que ser horizontal seno tecido dilacera);
- Desvantagens: Pode deixar cicatriz hipertrfica;
5. Retalhos Palatinos:
- Cirurgias de 2 pr-molar e molares;

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- Inciso horizontal intrasulcular palatina;
- Pode ser feita uma inciso relaxante entre o canino e o 1 pr-molar (zona
neutra);
- A extenso deve permitir acesso a patologia;
- Feixe neurovascular do forame palatino (maior) ser protegido (menor risco
de hemorragia);
- Afastamento adequado como o afastador de Minnesota ou atravs de fio
de sutura preso em dente contralateral;
PRINCPIOS BSICOS DE MANIPULAO DO RETALHO:
- Nos casos em que leso patolgica tenha perfurado a cortical, se unindo ao
peristeo, necessria a dissecao do tecido com o bisturi;
- Reaproximao precisa dos bordos da ferida;
o Osteotomia para acesso ao pice radicular:
- Prvio conhecimento da localizao do pice radicular, mensurando
radiografias pr-operatrias;
- Muitas vezes, dependendo da extenso da leso, h um abaulamento da
cortical ssea ou mesmo sua reabsoro;
- Instrumentos exploradores afiados podem ajudar na localizao; cortical
estar fina;
*Osteotomia: alta rotao, cinzis afiados e presso manual, broca esfrica de
tamanho apropriado em movimentos leves de pincelamento, laser cirrgico;
- A refrigerao feita com soro fisiolgico;
o Curetagem Periapical: Como forma nica de tratamento ainda bastante
questionvel;
- As maiores indicaes so em tratamento endodntico convencional em
dente com vitalidade pulpar, em que houve extravasamento do material
obturador e nos casos de pericementites apical aguda;
- Leses refratrias esto associadas permanncia de microorganismos e
suas toxinas nas ramificaes e deltas do pice;
o Apicectomia: Apicoplastia, tambm chamada, consiste na resseco da
poro apical da raiz;
- O insucesso no tratamento endodntico est bastante relacionado
permanncia de microorganismos e suas toxinas no delta e ramificaes do
pice;
- Sua amputao promoveria a eliminao destes microorganismos;
*Instrumental: Brocas de ao de haste longa; cilndricas ou tronco-cnicas, em
alta rotao com uma angulao variando entre 0 e 45 com o longo eixo
da raiz;
- Quanto maior for a angulao empregada, maior a quantidade de
canalculos dentinrios expostos, e maior a permeabilidade do pice radicular;
- A irrigao com soro fisiolgico estril deve ser abundante;
o Reposicionamento do Retalho e Sutura: O retalho deve ser
adequadamente reposicionado sobre a loja cirrgica a fim de evitar
recesses gengivais ou retardos no processo de reparo;

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- Uma ligeira compresso com gaze pode ser feita para melhor adaptao
dos retalhos e para garantir a hemostasia;
- As suturas podem ser feitas com pontos interrompidos e fio 4-0;
- Deve iniciar pelos ngulos, seguir pela inciso horizontal e, em seguida, aos
pontos verticais;
- As papilas interdentrias podem ser suturadas com pontos interrompidos;
o (Ps-Operatrio: Medicao, Crioterapia (PRIMEIRAS 48H) e Termoterapia
Aps as primeiras 48H);
o Obturao Retrgada: podem ser muitos materiais como amlgama;
xido de zingo e eugenol; guta-percha termoplastificada e at o MTA
(bastante utilizado resistente e biocompatvel);
o Complicaes Ps-Cirrgicas:
1. Comunicaes bucossinusais e buconasais podem ocorrer em caso de
proximidade com o seio maxilar ou fossas nasais;
2. Parestesias ou anestesias permanentes podem ocorrer em casos de
leso a ramos nervosos, o conhecimento anatmico pode prevenir este
tipo de complicao;
3. A hemorragia pode ser prevenida atravs de sutura adequada;
o Insucessos na Cirurgia Paraendodntica:
- Pode ser creditada a m seleo do caso;
- Avaliao pr-cirrgica inadequada;
- Dificuldade tcnica do profissional.
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