Você está na página 1de 153

PRINCIPIOS DE LOS MTODOS CORE Y PILATES Y SU RELACIN CON

EL ABORDAJE TERAPUTICO DE LA FUNCIN MUSCULAR


RESPIRATORIA Y LA CAPACIDAD DE ESFUERZO EN PERSONAS CON
EPOC LEVE-MODERADA.

Yuri Magaly vila Enciso


Gustavo Adolfo Pineda Ortiz
Erika Tatiana Salcedo Revelo

Propuesta de Trabajo de investigacin presentado como requisito para optar al


ttulo de:
FISIOTERAPEUTA

Universidad nacional de Colombia


Facultad de medicina.
Departamento del movimiento corporal humano.
Pregrado de fisioterapia
Bogot
2013

PRINCIPIOS DE LOS MTODOS CORE Y PILATES Y SU RELACIN CON


EL ABORDAJE TERAPUTICO DE LA FUNCIN MUSCULAR
RESPIRATORIA Y LA CAPACIDAD DE ESFUERZO EN PERSONAS CON
EPOC LEVE-MODERADA.

Yuri Magaly vila Enciso


Gustavo Adolfo Pineda Ortiz
Erika Tatiana Salcedo Revelo

Director (a):
Myriam Stella Morales Caro

Universidad Nacional de Colombia


Facultad de Medicina, Departamento del Movimiento Corporal Humano.
Pregrado de Fisioterapia
Bogot, Colombia
2013

Dedicatoria

Este ltimo eslabn, se lo dedic y agradezco a Dios, pilar fundamental de


mi vida, a mi mam Lelia Enciso, que con su esfuerzo y trabajo constante
me enseo la perseverancia y la fortaleza, que refleja para m el ser ms
importante y ejemplar.
Yury Magaly vila Enciso

Y a pocos pasos te culminar una etapa e iniciar otra, solo quiero


agradecer a Dios, mis paps, mis hermanas y mi familia, quienes con su
esfuerzo, paciencia y enseanzas han contribuido en mi formacin como
persona y profesional. Finalmente a mis profesores, por sembrar la duda y
contribuir al conocimiento.
Erika Tatiana Salcedo Revelo

A mis padres por su apoyo incondicional durante esta experiencia de vida


A Dios, fuente de todo saber y verdad, que nos hace humildes
ante el gran ocano del conocimiento y la realidad del otro
junto a mi profesin y mi Universidad que me ensearon que
se pueden transformar realidades de injusticia con las manos trabajadoras
y con el corazn. A mis compaeras de trabajo por su perseverancia
y amistad fraterna.
Gustavo Adolfo Pineda Ortiz

AGRADECIMIENTOS

Manifestamos las ms sinceras gratitudes a la profesora Myriam Stella


Morales, por su espritu docente, el amor que profesa a la Fisioterapia, al
incentivar en nosotros un espritu

crtico y reflexivo sobre el cuerpo y el

movimiento corporal, de cara a las realidades de la enfermedad y la


discapacidad (como en el caso de la enfermedad pulmonar). Por su constante
disposicin y correccin fraterna siempre dispuesta a generar aprendizaje
autnomo y significativo.
Del mismo modo manifestamos nuestro a agradecimiento a todos y cada uno
de los docentes del departamento del movimiento corporal humano, que nos
compartieron sus saberes y experiencias, formando en nosotros un sentido de
pertenencia a la Fisioterapia y a nuestra Alma mater y motivando en nosotros
ese ideal de ser agentes de cambio, transformadores de las realidades
multiculturales desde la comprensin del movimiento corporal y del ser
humano.
Y finalmente a la Universidad Nacional de Colombia, orgullo de la nacin
colombiana fuente de pensamiento crtico, que nos permiti esta maravillosa
aproximacin al universo del saber con un profundo sentido de responsabilidad
y compromiso con un proyecto de sociedad que debemos construir bajo
principios de justicia y equidad.

RESUMEN
Objetivo: Relacionar los principios biomecnicos, fisiolgicos y de control
motor de los mtodos Core y Pilates, el acondicionamiento de los msculos
respiratorios y la tolerancia al esfuerzo en personas con EPOC.
Mtodos: Estudio Descriptivo Correlacional: a partir de la recopilacin,
descripcin y anlisis de las fuentes bibliogrficas se realiza una sntesis de las
bases terico-conceptuales que fundamentan la relacin entre la estabilizacin
central, funcin muscular respiratoria y tolerancia la esfuerzo basados en los
principios de los mtodos estudiados y la disfuncin orgnica en el EPOC.
Resultados: existen 5 grupos de principios que pueden contribuir al abordaje
de la disfuncin muscular respiratoria en EPOC, como lo son el Core Strenght,
la resistencia muscular suficiente, la columna neutral (alienacin), la ventilacin
normal (respiracin), la ejecucin consciente (conciencia y categoras
relacionadas) y la progresin porque se orientan a modificar los determinantes
del desempeo muscular como lo son; resistencia a la fatiga, integridad
estructural del sarcmero, relaciones longitud-tensin y el drive respiratorio,
aspectos que inciden en la tolerancia al esfuerzo. El Core stability o control
neuromuscular posee un papel indirecto. Los ejercicios bsicos, en particular
las ejecuciones en cadena cintica abierta proporcionan un umbral suficiente
de entrenamiento para los msculos de la pared abdominal y el Diafragma.
Conclusiones: los ejercicios de Core y Pilates pueden ser considerados como
para el entrenamiento de msculos respiratorios debido a que los procesos de
ventilacin y estabilizacin comparten una misma conjunto de unidades
motoras pertenecientes al sistema local. Estudios de tipo experimental deben
someter a evaluacin el efecto de un programa de ejercicio fundamentados en
estos principios las modificaciones de parmetros como la presin inspiratoria y
espiratoria mxima (PIM y PEM) y los test de capacidad aerbica como la
prueba de caminata de los 6 minutos o la prueba de esfuerzo incremental. Los
principios relacionados con categoras corporales debern ser objeto de un
estudio particular en relacin a la enfermedad pulmonar.
Palabras claves: EPOC, Core stability, msculos respiratorios, disnea,
Tcnicas de ejercicio y movimiento, fortalecimiento muscular, control motor.

ABSTRACT

Objective: To relate the biomechanical principles, physiological and motor


control and Pilates Core methods, conditioning of the respiratory muscles and
exercise tolerance in people with COPD.
Methods: Descriptive - Correlational: from the collection, description and
analysis of bibliographical sources present a synthesis of the theoretical and
conceptual basis of the relations between core stabilization, respiratory muscle
function and the stress tolerance based on the principles studied methods and
organic dysfunction in COPD.
Results: there are 5 sets of principles that can contribute to addressing
respiratory muscle dysfunction in COPD, such as the Core Strength, muscular
endurance enough neutral spine (alienation), normal ventilation (breathing),
conscious execution (consciousness and related categories) and progression
because they aim to modify the determinants of performance such as muscle,
fatigue, structural integrity of the sarcomere length-tension and respiratory
drive, aspects that affect exercise tolerance and Dyspnea. The Core stability or
neuromuscular control has an indirect role. The basic exercises, in particular
executions in open kinetic chain provide a sufficient training threshold for
abdominal wall muscles and Diaphragm.
Conclusions: Core and Pilates exercises can be considered to respiratory
muscle training because the ventilation and stabilization processes share a
common set of motor units belonging to the local system. Experimental type
studies must submit to evaluation the effect of an exercise program grounded in
these principles changes in parameters such as maximum inspiratory and
expiratory pressures (MIP and MEP) and aerobic capacity test such 6 minutes
walk or incremental exercise test. Principles related to bodily Categories must
be covered of a particular study in relation to lung disease.
Keywords: COPD, Core Stability, respiratory Muscles, Dyospnea, Exercise
Movement

Techniques,

Muscular

Strenghting,

Motor

control.

CONTENIDO
INTRODUCCIN ....................................................................................................................... 7
1.

MARCO CONCEPTUAL ................................................................................................... 9


1.1

FORMULACIN DEL PROBLEMA. ........................................................................ 9

1.2

DELIMITACIN DEL PROBLEMA .......................................................................... 9

1.3

JUSTIFICACIN ........................................................................................................ 9

1.4

OBJETIVOS .............................................................................................................. 11

1.4.1Objetivo General:..................................................................................................... 11
1.4.2 Objetivos Especficos ........................................................................................... 11
1.5

ANTECEDENTES .................................................................................................... 12

1.6

MARCO TEORICO .................................................................................................. 21

1.6.1

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica; caractersticas generales. . 21

1.6.2

Afecciones estructurales y fisiolgicas de Msculos respiratorios. .......... 35

1.6.3

El drive respiratorio en enfermedad pulmonar. ........................................... 39

1.6.4
Respuesta aguda del ejercicio y determinantes de la capacidad de
esfuerzo 40
1.6.5

Estadios de disfuncin leve-moderada. Caracterizacin ........................... 44

1.6.6
REFERENTES CONCEPTUALES DE LOS METODOS CORE
STRENGHTING Y EL PILATES Y SU RELACION CON LA MECANICA
VENTILATORIA ................................................................................................................ 45
1.6.7
Referente anatmico- Funcional del Centro corporal (Core y
PowerHouse) y la Estabilizacin. .................................................................................. 45
1.6.8. Mecnica Traco-pulmonar y abdominal de la Respiracin: relacin con
el referente anatmico funcional del Core y PowerHouse. ...................................... 61
2.

3.

ESTRATEGIA METODOLOGICA.................................................................................. 73
2.1

DISEO DEL ESTUDIO.......................................................................................... 73

2.2

DEFINICIN DE TRMINOS ................................................................................. 73

2.3

ESTRATEGIA DE BSQUEDA ............................................................................. 75

2.4

CLASIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Y LA EVIDENCIA. ............................... 76

RESULTADOS. ................................................................................................................ 77
3.1

CLASIFICACIN DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS ............................. 77

3.2
PRINCIPIOS DE LOS MTODOS TERAPUTICOS CORE TRAINING Y
PILATES ................................................................................................................................ 78
3.2.1

Principios del mtodo Core Training. ............................................................ 78

3.2.2

Principios del Mtodo Pilates. ........................................................................ 89

3.2.3

Comparacin entre los mtodos por categoras. ........................................ 94

3.3
RELACIN DE LOS PRINCIPIOS DE LOS MTODOS CON LA FUNCIN
MUSCULAR RESPIRATORIA EN EPOC Y LA CAPACIDAD DE ESFUERZO
GLOBAL. ............................................................................................................................... 96
3.4
CARACTERIZACIN ELECTROMIOGRFICA (EMG) DE LOS EJERCICIOS
BASICOS DE SUELO. ...................................................................................................... 100
3.5
ELEMENTOS DE LA PRESCRIPCIN EN LOS MTODOS CORE Y
PILATES BASADOS EN LOS PRINCIPIOS. ................................................................. 104
3.5.1

CADENA CINTICA/VERSUS EJERCICIOS AISLADOS ....................... 104

3.5.2

INTENSIDAD DE LA CARGA MUSCULAR: .............................................. 105

3.5.3

Modificaciones Relacionadas con la Ejecucin y la Base de Soporte ... 108

3.5.4

Ejercicios unilaterales resistidos. ................................................................. 109

4.

RECOMENDACIONES FINALES: .............................................................................. 111

5.

CONCLUSIONES Y FUTUROS TRABAJOS. ........................................................... 112

6.

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................... 116

7.

Anexos ............................................................................................................................. 132

LISTADO DE TABLAS

Tabla 1. Estudios que investigan la relacin entre entrenamiento muscular


respiratorio y capacidad de esfuerzo global. ..................................................... 13

Tabla 2. Clasificacin de los estadios de disfuncin en la EPOC (escala


GOLD). ............................................................................................................. 44

Tabla 3. Composicin Anatmica del Core. .................................................... 46

Tabla 4. Clasificacin funcional de los msculos del Core. .............................. 51

Tabla 5.Caractersticas fisiolgicas y anatmicas de los sistemas


estabilizadores. ................................................................................................. 58

Tabla 6. Clasificacin de los estudios seleccionados. ...................................... 77

Tabla 7. Comparacin entre los principios de los mtodos. ............................. 94

Tabla 8. Caracterizacin electromiogrfica de los ejercicios bsicos de Core y


Pilates. ............................................................................................................ 101

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Mecanismos involucrados en la etiopatogenia del EPOC ................ 24

Figura 2. Diagrama de Campbell en sujetos con EPOC. ................................. 29

Figura 3. Mecanismos involucrados en la afeccin multisistmica en el EPOC.


.......................................................................................................................... 31

Figura 4. Evolucin del concepto del PowerHouse. ......................................... 49

Figura 5. Seccin transversal del abdomen que ilustra la disposicin de las


capas musculares que delimitan el Core. ......................................................... 50

Figura 6. Esquematizacin de la disposicin de los componentes


estabilizadores. ................................................................................................. 53

Figura 7. Diagrama de Campbell de un sujeto normal. .................................... 66

Figura 8. Esquematizacin de las relaciones neuromusculares y mecnicas


que existen entre la estabilizadora y la funcin ventilatoria. ............................ 68

Figura 9. Esquematizacin de la relacin entre los principios de los mtodos y


la funcin muscular respiratoria . .................................................................... 100

INTRODUCCIN

La Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una de las


enfermedades ms frecuentes en la poblacin de 40 aos 1 , su prevalencia
aumenta a medida que avanza la edad, siendo mayor en los pases con altos
ndices de tabaquismo. Es

de origen multifactorial

y consecuencias

multisistmicas, que conduce a una disfuncin progresiva de los msculos


esquelticos tanto de las extremidades como de la respiracin, incidiendo
directamente sobre la funcin pulmonar. Representa la afeccin respiratoria
con mayor prevalencia e impacto socioeconmico tanto para los sistemas de
salud como para quienes la padecen a nivel mundial, constituyndose en un
problema de salud pblica.
Las diferentes perspectivas de manejo comprenden un amplio espectro de
intervenciones que se han modificado sucesivamente a lo largo del ltimo
cuarto de siglo a la luz de la nueva evidencia en rehabilitacin pulmonar. Por su
parte la Fisioterapia Respiratoria se ha orientado a mejorar la ventilacin
regional, el intercambio de gases, la funcin de los msculos respiratorios, la
tolerancia al ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud. 2 En
particular, la rehabilitacin funcional de los msculos respiratorios en estas
condiciones de alteracin Pulmonar-sistmica mediante diferentes tcnicas y
dispositivos, ofrece algunas ventajas sobre el reacondicionamiento fsico
general, la capacidad de ejercicio, la funcionalidad y calidad de vida de las
personas,3tal como se expone a lo largo del presente estudio. Sin embargo en
este contexto an no se han contemplado de forma generalizada algunos
mtodos o tcnicas corporales (Como el Core training y el Pilates) ni se han
relacionado sus fundamentos (tradicionalmente empleados en el tratamiento de
desrdenes de origen musculo esqueltico), con respecto al abordaje de
1

Caballero A, Torres C, Jaramillo C, Bolvar F, Sanabria F, Osorio P. Prevalence Of COPD In


Five Colombian Cities Situated At Low, Medium, And High Altitude (PREPOCOL Study).Chest.
2007; 133(2):1-9.
2
Gell R, Dez J, Sanchis J. Rehabilitacin respiratoria y Fisioterapia Respiratoria. Un buen
momento para su impulso. Arch Bronconeumol. 2008; 44(1):35-40.
3
Crisafulli E, Costi S, Fabbri L, Clini E. Respiratory muscles training in COPD patients. Int J
Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007; 2(1): 1925.

condiciones cardiopulmonares que cursan con disminucin de la capacidad de


esfuerzo y del desempeo funcional en Actividades Bsicas de la Vida Diaria
(como es el caso del EPOC). Por otro lado la revisin de las bases
conceptuales

que

las fundamentan,

revela

la

coexistencia de mitos

superpuestos con investigacin cientfica, originado en parte, por la adopcin


generalizada dentro del lenguaje y la prctica de rehabilitacin (y otros campos
de la fisiologa del ejercicio, fisioterapia, el fitness deportivo) que da lugar a una
suposicin de la comprensin universal de estos trminos y sus enfoques.4 No
obstante estos mtodos siguen constituyendo una potencial fuente explicativa
desde la perspectiva biomecnica, fisiolgica y funcional para efectos de la
investigacin y la practica en rehabilitacin5 y otros campos relacionados con el
movimiento corporal y sus alteraciones.
Por lo tanto en el presente estudio se abord una revisin crtica de los
fundamentos de diversa ndole que subyacen a estos mtodos. De esta forma,
el objetivo del presente estudio es relacionar los principios biomecnicos,
fisiolgicos y de control motor de los mtodos Core y Pilates en el
acondicionamiento de los msculos respiratorios y la tolerancia al esfuerzo en
personas con EPOC, para fundamentar la prescripcin del ejercicio a partir de
la revisin de la literatura disponible.

McLean C S. Core Stability: Does Existing Evidence Support The Concept [Dissertation].
Scotland (U.K): school of sport, physical education & Recreation Wales College of Medicine and
the Univerity of Wales Institute, Cardiff; 2006.
5
Malanga A, Aydin S. Seidenberg P, Functional Therapeutic and Core Strengthening. In.
Seidenberg P, Bowen J Bowen J. The hip and pelvis in the sports Medicine and primary care.
New York: Springer; 2010.p. 207-232.

1. MARCO CONCEPTUAL

1.1 FORMULACIN DEL PROBLEMA.

Cules son los principios biomecnicos, fisiolgicos, de control motor y


representacin corporal de los mtodos Core y Pilates que pueden
fundamentar la prescripcin de ejercicio fsico orientado a modificar la funcin
de los msculos respiratorios y la capacidad de esfuerzo en personas con
EPOC en estadios leve-moderado?

1.2 DELIMITACIN DEL PROBLEMA

La siguiente propuesta de investigacin plantea la relacin entre los principios


de los mtodos Core y Pilates en el reacondicionamiento de msculos
respiratorios y su incidencia en la tolerancia al esfuerzo en personas con EPOC
en estadios de disfuncin leve - moderada. Por lo tanto abarca la revisin de
elementos terico - conceptuales y de medicina basada en la evidencia (MBE)
que vinculan el control y fortalecimiento muscular central (Lumboplvico,
abdominal, diafragmtico), la mecnica tracopulmonar, el control de la
respiracin y el reacondicionamiento funcional en el EPOC.

1.3 JUSTIFICACIN

El EPOC representa altos costos e implicaciones en la calidad de vida de las


personas, familias y la sociedad en general, dado el aumento de individuos
afectados por esta condicin y que se constituye en fuente de costos
institucionales

y sociales 6 . La prevalencia de esta condicin en Colombia

Miravitlles M, Jardim J, Zitto T, Rodrguez J, Lpez H. Estudio frmaco-econmico del


tratamiento antibitico de las agudizaciones de la Bronquitis crnica y la EPOC en
Latinoamrica. Arch Bronconeumol. 2003; 39: 549-553.

alcanzaba el 8.9% en el aos 20087 y se calcula que se constituir en la tercera


causa de muerte a nivel mundial para el 20208. En este aspecto la capacidad
de ejercicio y la disnea pueden convertirse en importante predictores de
mortalidad adems del VEF19 En vista de ello los programas de rehabilitacin
adquieren relevancia para efectos de disminuir el impacto negativo sobre la
salud y mejorar la participacin social de estas personas. En este contexto de
atencin en salud, el desarrollo de la evidencia cientfica evala los diferentes
enfoques y estrategias de abordaje con el fin de lograr los mejores beneficios y
resultados funcionales para la personas.
Los principios de los mtodos propuestos en este trabajo, proponen desde el
aspecto biomecnico, el control y fortalecimiento de la musculatura central, la
cual tambin est relacionada anatmica y fisiolgicamente con la mecnica
ventilatoria 10 y otras mltiples manifestaciones propias de la accin motora
cotidiano. En particular, la alteracin de la funcin ventilatoria del EPOC
constituye la base de las numerosas alteraciones secundarias que limitan la
realizacin de actividad fsica y el desempeo en actividades de la vida diaria y
por tanto su calidad de vida11. Especficamente la disfuncin de los msculos
respiratorios y perifricos son aspectos determinantes de la funcin respiratoria
y la tolerancia al esfuerzo12, aspectos que se han constituido en objeto del
abordaje teraputico a pesar de la naturaleza crnica, progresiva y poco
reversible del EPOC13.

Caballero A, Torres C, Jaramillo C, Bolvar F, Sanabria F, Osorio P. Prevalence Of COPD In


Five Colombian Cities Situated At Low, Medium, And High Altitude (PREPOCOL Study).Chest.
2007; 133(2):1-9.
8
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. [homepage en internet]
[consultado mayo 2012].Disponible en: http://www.goldcopd.org/.
9
Celli B. Predictors of mortality in COPD. Respiratory Medicine. 2010; 104: 773-779
10
Ratnovsky A, Eladb A, Halpern P. Mechanics of respiratory muscles. Respiratory Physiology &
Neurobiology 163 (2008) 8289.
11
Maclay J, Rabinovich R, MacNee W. Update in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
2008. Am J Respir Crit Care Me. 2009, 79: 533541.
12
Butcher S, Lagerquist O, Marciniuk D, Petersen S, Collins D, Jones R. Relationship between
ventilatory constraint and muscle fatigue during exercise in COPD. Eur Respir J. 2008; 33(4):
763-770.
13
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; Op cit.

10

Respondiendo a esto los mtodos fundamentados en el principio del Core o


centro aparecen como tcnicas inexploradas en el contexto de la Fisioterapia
Respiratoria y pueden contemplarse como una potencial estrategia de
interaccin cintica complementaria al fitness teraputico14. A pesar del auge
comercial que han tenido en comparacin con el investigativo se plantea una
reflexin terica y conceptual de los fundamentos de dichas modalidades que
aporten al conocimiento de los mismos en el campo de la rehabilitacin.
En efecto el entrenamiento y re-acondicionamiento funcional de la persona con
afeccin pulmonar crnica puede influir positivamente en la tolerancia al
esfuerzo y por ende en el desempeo de actividades y roles significativos para
la persona en sociedad. Por lo tanto los planteamientos conceptuales, tericos
y teraputicos pretenden tener un impacto benfico en la funcionalidad, la
calidad de vida y su desempeo corporal.

1.4 OBJETIVOS
1.4.1Objetivo General:

Relacionar los principios biomecnicos, fisiolgicos y de control motor de los


mtodos Core y Pilates, el acondicionamiento de los msculos respiratorios y la
tolerancia al esfuerzo en personas con EPOC.

1.4.2 Objetivos Especficos


-

Establecer las causas y consecuencias de la disfuncin muscular,


ventilatoria y la reduccin de la tolerancia al esfuerzo fsico en el EPOC.

Identificar los elementos comunes de la mecnica ventilatoria y los


conceptos desarrollados en los mtodos Core y Pilates haciendo nfasis en
el papel de msculos respiratorios.

14

Strongoli L, Gomez C, Coast J. The effect of core exercises on transdiaphragmatic pressure.


Journal of Sports Science and Medicine. 2010; 9, 270-274.

11

Caracterizar los principios mecnicos, neurofisiolgicos implcitos en los


mtodos Core y Pilates para el fortalecimiento y el control del complejo
lumboplvico- abdominal.

Establecer pautas que orienten la prescripcin del ejercicio para el reacondicionamiento muscular respiratorio y general en personas con EPOC
en relacin a los principios mtodos estudiados.

1.5 ANTECEDENTES

El EPOC es considerado una de las patologas con mayor prevalencia en la


actualidad, debido a los diferentes factores de riesgo y a los estilos, modos y
condiciones de vida asociados con los mismos. Esta condicin implica mltiples
dificultades en la realizacin de actividades de la vida diaria y de ocio, para lo
cual se han propuesto diversas estrategias de intervencin que comprenden
desde fisioterapia respiratoria hasta terapias alternativas las cuales tienen
como factor comn la actividad fsica y medidas farmacolgicas.
Uno de los mayores compromisos funcionales del EPOC se presenta a nivel de
los msculos respiratorios y esquelticos de forma generalizada. Sin embargo
estas estructuras tiene el potencial de generan adaptaciones en respuesta a
estmulos de sobrecarga durante el entrenamiento aunque sus mecanismos
an no estn establecidos del todo15. De manera particular, las alternativas de
interaccin desde la Rehabilitacin y la Fisioterapia respiratoria han enfocado
gran parte de sus estrategias hacia el reacondicionamiento aerbico y la
capacidad funcional para lograr la reincorporacin a las actividades de la vida
diaria, minimizando el impacto de la intolerancia al esfuerzo fsico. Un punto
fundamental en la Fisioterapia respiratoria consiste en el reacondicionamiento
de msculos respiratorios que tiene como objetivo mejorar la eficacia de la

15

Crisafulli E, Costi S, Fabbri LM, Clini EM. Respiratory muscles training in COPD patients. Int J
Chronic Obstruct Pulmon Dis. 2007; 2(1): 1925.

12

funcin pulmonar, la ventilacin16 y a su vez incidir directamente sobre el estilo


de vida de las personas que participan del programa de rehabilitacin.
Adicionalmente el entrenamiento muscular respiratorio proporciona una
capacidad corporal de base que modifica la capacidad de esfuerzo global, la
realizacin de actividades de la vida diaria con menor esfuerzo, as como el
desarrollo del rol social con la menor limitacin posible. Es este aspecto se han
encontrado gran nmero de estudios que evalan el efecto del entrenamiento
muscular respiratorio sobre caractersticas estructurales del msculo, ndices
de funcin pulmonar y su influencia en el desempeo fsico global y la calidad
de vida. Por el contrario otros estudios han investigado el efecto del
acondicionamiento fsico general en la funcin pulmonar con resultados an no
concluyentes. Para efectos del entrenamiento muscular respiratorio se
destacan tres modalidades que han sido implementadas mediante dispositivos
que ofrecen una resistencia variable al flujo areo: la Hiperpnea Normocpnica,
el entrenamiento de Carga Resistida y mediante presin umbral o Thershold. A
continuacin se realiza una sntesis de algunos estudios que ilustran los
principales hallazgos en relacin a esta modalidad teraputica (ver tabla 1).

Tabla 1. Estudios que investigan la relacin entre entrenamiento muscular respiratorio y


capacidad de esfuerzo global.

Autores

LEITH y cols
(1976)

BELMAN y cols.
(1980)

Mtodo empleado

Variable de Resultado

Hipernea Normocapnica
vs carga resistida hasta
la fatiga

Modificacin de la fuerza y la resistencia a la


fatiga de msculos respiratorios en individuos
sanos que participaron de un programa de
fortalecimiento especifico

6 semanas de
entrenamiento de
resistencia muscular
respiratoria mediante
Hiperpnea Normocapnica

Incremento del tiempo de ejecucin durante la


medicin de la mxima capacidad ventilatoria
sostenida (MCVS), el consumo de mximo de
oxigeno (VO2max) durante esta maniobra, de la
ventilacin pulmonar ( ) mxima y en los test
de capacidad aerbica de ejecucin. Sin
embargo, no se obtuvieron cambios
significativos en ndices espiromtricos.

16

Gell R, Dez J, Sanchis J. Rehabilitacin respiratoria y Fisioterapia Respiratoria. Un buen


momento para su impulso. Arch Bronconeumol. 2008; 44(1):35-40.

13

Tabla 1. (Continuacin)
Autores
SONNE y cols.
(1982)

NICKERSON y
cols (1982)

WILLEPUT y
cols (1983)

Mtodo empleado
Entrenamiento de carga
resistida

Variable de Resultado
Se registraron en un estudio de 6 pacientes
con EPOC estadio severo, incrementos en la
resistencia de msculos respiratorios de hasta
56% se increment el desempeo en MCVS,
la mxima y el VO2max

Desarrollo del dispositivo de presin umbral o Thershold.

Respiracin
diafragmtica: 11
pacientes con EPOC
hiperinsufladores

Despus de una sesin de tratamiento se


observaron Movimientos asincrnicos y
paradjicos del trax y el abdomen, al parecer
por el cambio en la configuracin mecnica del
diafragma respecto a la reja costa
Mejora en la presin inspiratoria sostenida al
60% de la presin inspiratoria mxima (PIM) y
en la capacidad residual funcional con
resultados
clnicos
y
estadsticamente
significativos. No se modific la funcin
pulmonar en reposo ni el desempeo en las
pruebas de ejercicio incremental

CHEN H y cols
(1985)

Carga Resistida

LEVINE y cols.
(1986)

Hiperpnea Normocpnica
durante 30 minutos

RIES y cols.
(1986)

Hiperpnea
normocpnica, versus
entrenamiento de
marcha incremental a
tolerancia (tiempo y
velocidad)

Mejora en la resistencia muscular ventilatoria


y en el rendimiento en las pruebas de esfuerzo
en relacin al grupo control. No se modificaron
los ndices de funcin pulmonar en ninguno de
los grupos.

6 semanas de
entrenamiento diario con
Carga Resistida; 10
pacientes con EPOC

no encontraron cambios significativos en los


parmetros
espiromtricos,
volmenes
pulmonares y las medidas de la PIM y la
presin espiratoria mxima (PEM)

THOMAS y cols
(1986)

SMITH (1992)

PUNZAL and
cols. (1991)

Carga resistida en el
Entrenamiento de
musculatura inspiratoria.

entrenamientos de
marcha progresiva de
alta intensidad

Incremento del volumen minuto durante la


maniobra de la mxima capacidad ventilatoria
sostenida (MCVS), la tolerancia al esfuerzo,
las actividades bsicas de la vida diaria y el
status psicolgico

Meta-anlisis que muestran un valor de efecto


acumulado positivo a favor del entrenamiento
con carga resistida puede incrementar la
fuerza inspiratoria, reduciendo en gran medida
la disnea y aumentado la capacidad de
realizacin de ejercicio fsico.
No obtuvieron mejora en los parmetros de
funcin pulmonar (espiromtricos) ni de fuerza
en msculos respiratorios.

14

Tabla 1. (Continuacin)
Autores

Mtodo empleado
Entrenamiento de
musculatura perifrica.
repeticiones por espacio
de 30- 60 segundos de
acuerdo con la tolerancia

Variable de Resultado
Disminucin de los equivalentes ventilatorios
para el oxgeno y el CO2, adicional al
incremento de la resistencia muscular en
extremidades, que favoreci el desarrollo de
actividades de la vida diaria. No se registraron
cambios significativos en los parmetros
espiromtricos.

Respiracin
diafragmtica profunda.
25 pacientes con EPOC
Hipercpnica

Incremento de la PaO2, el % SaO2 y la


disminucin de la PCO2
simultneo al
aumento de la disnea y del trabajo respiratorio

Carga
resistida
que
proporciona un control de
retroalimentacin
del
esfuerzo a partir de la
tasa de flujo.

Beneficios especialmente en la fuerza


muscular, la disnea y la tolerancia al ejercicio
fsico

RAMREZ y cols.
(2002)

Entrenamiento muscular
inspiratorio

Aumento en la proporcin de fibra tipo I y tipo


II en biopsias musculares posterior al
entrenamiento

WEINER y cols
(2003)

Entrenamiento Muscular
Espiratorio

BECKERMAN y
cols (2005)

Entrenamiento muscular
inspiratorio

CRISTAFULLI y
cols. (2007)

Revisin sistemtica de
literatura

CLARK y cols
(1996)

VITACCA y cols.
(1998)

SANCHEZ y cols.
(2001)

LAN y cols.
(2011)

Programa de
rehabilitacin pulmonar:
ejercicios de miembro
inferior en cicloergmetro
entre el 50 y el 75% del
VO2mx, oxigeno
suplementario, re
aprendizaje respiratorio,
instruccin sobre uso
adecuado de los
medicamentos y la
autogestin de
habilidades.

Cambio en la fuerza muscular espiratoria y la


resistencia en el test de la caminata de 6
minutos, aunque no se encontraron cambios
significativos en la sensacin de disnea
durante las actividades diarias que se
relacionaran con este hallazgo
Disminucin del uso de los servicios de salud
cuando se lleva a cabo Entrenamiento
muscular inspiratorio durante 1 ao
Adems de los hallazgos previos expone los
hallazgos de ROMER y cols. (2002) (2003),
VILLAFRANCA (1998) los cuales describieron
un incremento en la tasa de acortamiento
muscular respiratorio posterior al
entrenamiento que emplea dispositivos de
presin umbral- Thershold

Mejoras funcionales en pruebas de esfuerzo


post-intervencin, en las puntuaciones de las
escalas de Calidad De Vida relacionada con
la, salud y en la presencia de sintomatologa
respiratoria aun en condiciones de prdida de
2
peso (ndice de masa corporal < 20 kg/m ).

15

Tabla 1. (Continuacin)
Autores

CHIEN-HUI
HUANG y Cols
(2011)

Mtodo empleado
6 semanas de
Fortalecimiento muscular
inspiratorio con
dispositivos de Thershold
(75-85% 24
repeticiones/da) en dos
grupos: 12 personas con
EPOC vs 24 personas no
EPOC y un grupo control
sin tratamiento: 24

Variable de Resultado
Incremento de la presin inspiratoria, de la
percepcin de calidad de vida y disminucin
de la percepcin de disnea en los grupos de
ejercicio. No obstante se obtuvieron mejores
resultados comparativamente hablando en
grupo de individuos sin afeccin pulmonar. Los
resultados en la distancia del test de los 6
minutos no fueron considerados clnicamente
significativos (mejora observada < 10%).

Los resultados descritos (incluyendo dos revisiones sistemticas) apoyan el


postulado acerca de la eficacia que posee el entrenamiento de los msculos
respiratorios la mejorar la tolerancia el esfuerzo, el nivel de esfuerzo percibido
(disnea) y la funcin muscular adems de los ndices de funcin pulmonar
(como

los equivalentes ventilatorios para el oxgeno y el CO2, ventilacin

pulmonar (L/min) y en efecto, la generacin de fuerza y la resistencia de los


msculos respiratorios). Sin embargo no se obtienen los mismos los mismos
resultados sobre la funcin pulmonar cuando se realiza entrenamiento global
general aunque este mejore por otros mecanismos la tolerancia al esfuerzo.
De esta forma se constata la existencia de una robusta literatura con respecto a
los efectos del entrenamiento muscular respiratorio a travs de dispositivo que
imponen carga de entrenamiento respaldando su utilidad en el proceso de
rehabilitacin. Por su parte los mtodos Core y Pilates, aunque han sido objeto
de investigacin a raz de la aceptacin generalizada que han tenido en el
campo del acondicionamiento fsico, la medicina del deporte, fisiologa del
ejercicio la fisioterapia no se ha investigado su utilidad en la rehabilitacin
basada en la condicin pulmonar o cardio-pulmonar.
Estas modalidades teraputicas y muchas otras tcnicas corporales encierran
un concepto en comn, bajo la denominacin Core stability (estabilizacin del
centro corporal en el sentido literal, concepto que se ha desarrolado en
profundidad en el marco terico) el cual ha sido objeto de discusin en el
referente conceptual del presente trabajo. Aun as, el hecho de que no existe

16

un acuerdo universal sobre es el Core stability, hace que sea muy difcil de
estudiar el concepto.17 En efecto el reconocimiento de la importancia de este
concepto del Core o centro, parece extenderse mucho ms atrs en el tiempo
que su enfoque actual. Esta regin anatmica ostentaba el poder de controlar
la

postura que demandaban los prolongados periodos de concentracin y

meditacin Yogui as como sus tcnicas respiratorias (Uddhayana Bandha,


Nouli) que involucraban, contraccin abdominal-diafragmtica por tiempos
prolongados,

vaciamiento

abdominal

incremento

de

la

presin

Intrabdominal18. La Atencin de varios artistas en el torso en posicin vertical,


al realizar esculturas del hinduismo y el budismo, y el reconocimiento del papel
vital que desempea la ventilacin, permiten inferir que el manejo del Core
demanda un alto nivel de forma fsica y la habilidad de control postural.19En la
filosofa oriental de artes marciales como el Wing Chun se reconoci un
importante concepto similar al Core Stability20 .
En tiempos ms recientes, Joseph Pilates describe un principio similar bajo la
denominacin "PowerHouse" o centro (corporal) de poder, que es el elemento
fundamental detrs de su famoso sistema de ejercicios "Controloga"21. Segn
Akuthota y cols (2004) modalidades o tcnicas corporales como Pilates,
algunas formas del Yoga, Tai Chi, Feldenkrais, comparten el mismo principio
del control central o Core. De esta forma hay muchos programas de ejercicios
bsicos bajo el concepto de centro y estabilidad (que se desarrollaran en
detalle ms adelante) que pretenden establecer el equilibrio cuerpo-mente, en
virtud del control corporal y teniendo como punto de partida el manejo del
centro. El mtodo Pilates, por su parte, fue ideado en la primera mitad del siglo
veinte por Joseph H. Pilates (1945), combinando movimientos basados en
gimnasia tradicional y sueca, tcnicas de rehabilitacin, artes marciales, yoga y
17

McLean C S. Core Stability: Does Existing Evidence Support The Concept [Dissertation].
Scotland (U.K): school of sport, physical education & Recreation Wales College Of Medicine
And the Univerity of Wales Institute, Cardiff; 2006.
18
Omkar S, Vishwas S. Yoga techniques as a means of core Stability training. Journal of Body
work and Movement Therapies. 2009; 13: 98103.
19
Ong L. The kinesthetic Buddha, human form and functionPart 1: Breathing Torso. Journal of
Bodywork and Movement Therapies. 2007; 11, 214222
20
Chu R, Ritchie R. Complete Wing Chun - The definitive guide to Wing Chun's history and
traditions, Massechusettis:1998, Citado por Mclean Op cit.
21
Larsen, U.Pilates: Perfection under pressure. Sports Injury Bulletin; 2004 p.1-4.

17

danza. Este mtodo ha sido ampliamente difundido en el abordaje de


desrdenes musculoesquelticos y el rea que ha sido denominado
comercialmente como bienestar-relajacin. No obstante desde las ltimas
dcadas han surgido diferentes esfuerzos investigativos para sustentar los
potenciales efectos de esta modalidad. Recientemente HERRINGTON y COLS
(2011) a travs del mtodo Pilates, han obtenidos resultados en cuanto a la
modificacin de la actividad del Tranversus Abdominis,22 empleando para este
fin maniobras respiratorias como la accin de vaciamiento abdominal durante la
espiracin.
Sin embargo, con respecto al concepto del Core stability, se han obtenido
resultados ms concretos en materia de investigacin terico-conceptual y la
verificacin de algunas hiptesis de la teora de la estabilizacin lumbar, en
lugar de una concluyente y definitiva evidencia clnica sobre su eficacia para el
abordaje

de

ciertos

desordenes

musculoesquelticos

(principalmente

lumbares), y neurolgicos, de donde histricamente yacen algunos de sus


orgenes. En esta materia se consideran pioneros los trabajos
23

de

24

Bergkman, Cholewicki y McGill , sobre equilibrio y la estabilidad mecnica de


la columna lumbar, y el equipo de investigacin de la Universidad de
Queensland (Hodges y Richardson) en los aos noventa empleando el trmino
control motor para referirse a la estabilizacin articular local25.En estos trabajos
se desarrollan las bases de las teoras de estabilizacin basadas en la funcin
del transverso abdominal y los msculos intersegmentales como los multfidos.
No obstante el termino Core stability surge de forma paralela a estos estudios
para referirse a todo entrenamiento de control motor de la musculatura del
tronco.
22

Herrington L, Davies R. The inuence of Pilates training on the ability to contract the
Transversus Abdominis muscle in asymptomatic individuals, citado por: Critchleya D, Pierson Z,
Battersby G. Effect of pilates mat exercises and conventional exercise programmes on
transversus abdominis and obliquus internus abdominis activity: Pilot randomised trial. Manual
therapy. 2011; 16 (2): 183-189.
23
Bergmark A. Stability of the lumbar spine: A study in mechanical engineering. Acta
Orthopaedica Scandinavica Supplementum.1989; 230 (60): 1-54.
24
Cholewicki J, McGill Sl. Mechanical stability of the in vivo lumbar spine: implications for injury
and chronic low back. Clinical Biomechnics. 1996; 11 (1): 1-15
25
McNeill W. Core stability is a subset of motor control. Journal of Bodywork & Movement
Therapies. 2010; 14 (2): 80-83.

18

De acuerdo a SIFF y cols (2009) otras denominaciones teraputicas como


entrenamiento propioceptivo, kinestsico y de control motor tambin se
agruparon colectivamente bajo la denominacin Core stability. A pesar de que
esta expresin no ha sido considerada las ms adecuada, encierra uno de los
principios fundamentales de estos mtodos que es precisamente el control y la
estabilizacin de la columna con respecto a un sistema mecnico de naturaleza
tambin vertical y multisegmentaria como lo es el cuerpo humano en su
conjunto.26Aunque en principio estas modalidades no pretendan dar respuesta
a las disfunciones ventilatorias, se ha reconocido de forma gradual la
importancia de la ventilacin en la ejecucin de estos mtodos as como la
influencia de estas ejecuciones sobre la fuerza y la activacin de los msculos
respiratorios. En este aspecto AL-Bilbesi (2000) haba demostrado previamente
que el diafragma es reclutado en maniobras no respiratorias tales como Curl de
bceps, press de pecho, levantamiento de pesas y sit-up (flexin de tronco y
cadera en supino) en la cual se puede alcanzar hasta el 65% de la presin
transdiafragmtica mxima27 lo cual sustenta el trabajo posterior de De-Palo y
cols (2004). En dicho trabajo se encontr que cuatro sujetos (entre 27 y 53
aos) incluidos en un programa de 16 semanas de entrenamiento basado en
estas ejecuciones, incrementaron de forma significativa el grosor del diafragma
(p<0.001), la presin transdiafragmtica mxima en un 26% (p<0.002), la PIM
en un 30% (p<0.002), la PEM (p<0,002) 28 . La significancia clnica de esos
resultados es bastante apreciable lo cual debe poner en consideracin una
evaluacin profunda de los posibles sesgos de medicin y seleccin.
Posteriormente Akuthota y Cols (2004) plantea que el entrenamiento de la
respiracin diafragmtica puede ser una parte importante del programa de Core
Strenghting adems de la co-activacin que realiza el piso plvico con los

26

Gandevia S, Butler J, Hodges P, Taylor J. Balancing Acts: Respiratory Sensations, Motor


Control And Human Posture. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. 2002;
29: 118121
27
Al-Bilbesi F, McCool F. Diaphragm recruitment during non-respiratory activities. Am J Respir
Crit Care Med. 2000; 162: 456459.
28
Vera A, De Palo, Parker A, Al-Bilbeisi F, McCool F. Respiratory muscle strength training with
non-respiratory maneuvers. J Appl Physiol. 2004; 96:731-734.

19

msculos abdominales (en especial el transverso abdominal).29 Ms adelante


Strongoli y cols (2010) establecieron una relacin entre la activacin de la
pared abdominal que tiene lugar durante los ejercicios de Core y el incremento
de la activacin del diafragma entre el 55 y el 65% de la presin
transdiafragmtica mxima. De esta forma concluyeron que el uso de esta
modalidad puede alcanzar un umbral de entrenamiento de fuerza inspiratoria y
por lo tanto complementar el fortalecimiento muscular inspiratorio a partir de
maniobras no ventilatorias.30
A pesar de estos hallazgos relativamente recientes sobre el empleo de
maniobras no respiratorias para fortalecer el diafragma, no se han encontrado
estudios que relacionen directamente el Core y el Pilates como modalidad de
abordaje cintico de la condicin pulmonar en personas con EPOC. Por ser el
piso

plvico

anatmicamente

el

diafragma

hablando

31

(y

los
del

mayores

componentes

PowerHouse)

son

del

Core

componentes

considerados esenciales tanto de la estabilizacin central como de la


ventilacin32. Por lo tanto la introduccin de las maniobras respiratorias pueden
ser justificadas desde los principios mecnicos del mtodo Core training que a
su vez

impone carga de entrenamiento sobre los msculos respiratorios.

Adicional a la relacin expuesta

entre el reacondicionamiento de estos

msculos y la tolerancia al esfuerzo, los mtodos Core y Pilates pueden ser


incorporados en la categora de actividad fsica la cual constituye por s misma
una fuente de beneficios sistmicos y metablicos, mejorar la potencialidad
antioxidante del organismo (entre otros) y contribuye a construir un mejor auto
concepto sobre la capacidad corporal, la autoestima y la sociabilidad.

29

Akuthota V, Nadler SF. Core strengthening. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(3 Suppl 1): 86
92
30
Strongoli L, Gomez C, Coast J. The effect of core exercises on transdiaphragmatic pressure.
Journal of Sports Science and Medicine. 2010; 9:270-274.
31
Malanga A, Aydin S. Seidenberg P, Functional Therapeutic and Core Strengthening. In.
Seidenberg P, Bowen J Bowen J. The hip and pelvis in the sports Medicine and primary care.
New York: Springer; 2010.p. 207-232.
32
Epstein SK. An overview on respiratory muscle function. Clin Chest Med 1994;15:61939.

20

1.6 MARCO TEORICO

1.6.1 Enfermedad
generales.

Pulmonar

Obstructiva

Crnica;

caractersticas

El EPOC es una enfermedad prevenible y tratable con importantes efectos


extrapulmonares que pueden contribuir a la gravedad de esta condicin en las
personas que lo padecen. Su componente pulmonar se caracteriza por una
limitacin al flujo de aire que no es totalmente reversible. La limitacin del flujo
areo es generalmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria
anormal de los pulmones a partculas nocivas o gases. 33 Los principales
componentes del EPOC son el enfisema y la bronquitis crnica como
condiciones clnicas definidas. Esta ltima est caracterizada por la produccin
de mucosidades que resultan en expectoracin, pero que no siempre produce
obstruccin si los espacios areos distales se encuentran anormalmente
dilatados y no representan un factor adicional para aumentar la resistencia de
la va area.
La anterior caracterizacin del EPOC sugiere procesos subyacentes de ndole
patolgicos que determinancursos variables en cuanto a la historia natural de la
enfermedad en cada individuo. Para realizar un seguimiento de la evolucin
temporal de la misma, el parmetro de espirometra que mide el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), ha sido aceptado de forma
generalizada como uno de los indicadores de funcin pulmonar y predictor de
progresin, severidad y supervivencia en pacientes con EPOC 34 . Algunos
individuos muestran una acelerada disminucin de la funcin pulmonar (en
trminos del VEF1), mientras que en otros, este parmetro muestra una
evolucin lenta y una disminucin estable35. En este sentido, el diagrama de
33

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. [homepage en internet]
[consultado mayo 2012].Disponible en: http://www.goldcopd.org/.
34
Minai O, Benditt J, Martinez F. Natural History of Emphysema. Proc. Am Thorac Soc. 2008; 5:
468474.
35
Viegi G, Pistelli F, Sherrill DL, Maio S, Baldacci S, Carrozzi L.Definition, epidemiology and
natural history of COPD, Eur Respir J. 2007; 30: 9931013.

21

sobrevida en funcin del tabaquismo y la declinacin del VEF1 fue descrita por
Fletcher y Peto36 quienes describen una acelerada perdida de funcin pulmonar
en individuos constantemente sometidos a este hbito y un incremento de la
pendiente de mortalidad. No obstante el ndice multidimensional BODE (que
incluye: Body mass index, ObstructionFEV1, Dyspnea, Medical Research
Council [MRC] dyspnea scale and Exercise capacity) es conocido por ser un
mejor predictor de la mortalidad en el EPOC que la medicin asilada del
VEF137.
A pesar de la multiplicidad de efectos que implican esta caracterizacin global
dela entidad, las manifestaciones clnicas de la misma pueden ser muy
posteriores al desarrollo de la disfuncin pulmonar de base. A continuacin se
describen de manera sinttica las principales caractersticas fisiopatolgicas
que con comunes tanto al enfisema como a la bronquitis crnica.

1.6.1.1

Etiologa y caractersticas de orden fisiopatolgico

Podemos resumir los mecanismos etiopatognicos en virtud de tres


componentes fundamentales 38 que constituyen una triada patognica de
eventos simultneos que se perpetan mutuamente: el desequilibrio del estrs
oxidativo y la regulacin de antioxidantes; el desbalance entre los agentes
proteolticos de la matriz y las sustancias anti-proteasas (protectoras del
parnquima pulmonar) y de los procesos promotores de la inflamacin en
relacin a la magnitud de la respuesta infamatoria. En la Figura 1 se
esquematizan los mecanismos involucrados en esta triada patognica donde
se aprecia la interconexin entre los mismos dando lugar a una respuesta de
inmunidad natural (inflamacin donde macrfagos y neutrfilos cumplen un
papel determinante en la lesin tisular) y de inmunidad adaptativa

36

Fletcher CM, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J.1978;
1:1645-1648.
37
Maclay J, Rabinovich R, MacNee W. Update in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
2008. Am J Respir Crit Care Me. 2009; 79: 533541.
38
Fischer B, Pavlisko E, Voynow J. Pathogenic triad in COPD: oxidative stress, protease
antiprotease imbalance, and inflammation. International Journal of COPD. 2011; 6: 413421.

22

(principalmente de carcter celular mediada por linfocitos T) 39 . Se aprecia


tambin el carcter cclico de los mismos cuando persiste la exposicin a los
mecanismos externos desencadenantes. Los procesos que finalizan en lesin
tisular pueden potenciar an ms la respuesta inflamatoria mediada por la
accin de infiltracin celular y la actividad fibroblstica40.
Los marcadores relacionados con el stress oxidativo (radicales libres), los
polimorfismos genticos potenciadores del estrs oxidativo, nmero de clulas
de defensa (Linfocitos T CD8+ y neutrfilos) y marcadores de inflamacin como
Citoquinas (IL-1 y TNF) se han correlacionado con disminucin acelerada del
VEF1 (50 a 100 ml por ao) y por ende la severidad de la enfermedad4142.
Entre los factores de riesgo que desencadenan estos eventos patognicos se
encuentran factores externos y de susceptibilidad a la patologa inflamatoria
relacionada con la edad por lo que este se constituye en factor de riesgo. Se ha
descrito una asociacin entre la edad y el denominado envejecimiento
pulmonar normal (que consiste en cambios estructurales que se describen
como enfisema senil) 43 el tabaquismo crnico, el humo de combustin y
partculas de biomasa que expone al rbol respiratorio y los pulmones a una
sobrecarga de especies reactivas de oxgeno. Estos agentes qumicos aceleran
el envejecimiento pulmonar y desencadenan un crculo constante de estrs
oxidativo, lesin e inflamacin pulmonar con curso hacia la cronicidad.
Simultneamente el dao oxidativo mediado por las especies reactivas de
oxgeno y las sustancias exgenas directamente implicadas, genera lesin
celular (con el consecuente dao del ADN) que altera las defensas

39

Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Nelson Fausto. James Robbins y Cotran: Patologa estructural y
funcional. 9 ed. Madrid Elsevier 2005
40
Giraldo H. EPOC Diagnstico y tratamiento integral: nfasis en la rehabilitacin pulmonar.
Tercera Edicin, Bogot. 1993. Cap.5
41
Fischer B, Pavlisko E, Voynow J. Pathogenic triad in COPD: oxidative stress, protease
antiprotease imbalance, and inflammation. International Journal of COPD 2011:6 413421
42
Op cit.
43
Barnes P, Ito K. COPD as a Disease of Accelerated Lung Aging. CHEST 2009; 135:173180

23

antioxidantes del pulmn y la regulacin antinflamatoria perpetuando dichos


procesos en el tiempo44.

Figura 1. Mecanismos involucrados en la etiopatogenia del EPOC


LTB4: Leucotrienos, MMP: Metaloproteinasas de Matriz, IL: Interleukinas, INF: interfern
gamma, ROS: especies reactivas del oxgeno, LTB: linfocito B LINT: linfocito T, FGF: factor de
crecimiento fibroblstico, TGF-: factor de crecimiento transformante beta, TBX: Tromboxanos,
TNF: factor de necrosis tumoral Fuente: Realizado por estudiantes de X semestre de
Fisioterapia, Universidad Nacional de Colombia 2013.

La consecuencia patolgica subyacente a todos estos procesos, es la


destruccin progresiva del parnquima pulmonar como en el caso del enfisema
que produce una dilatacin anormal de las vas areas perifricas 45. Una vez
se altera la integridad estructural del tejido pulmonar, se comprometer en igual
medida sus propiedades mecnicas y materiales. Sin embargo se precisa de
largos periodos antes de que la enfermedad evolucione de la fase subclnica y

44

Giraldo, H. EPOC Diagnstico y tratamiento integral: nfasis en la rehabilitacin pulmonar.


Tercera Edicin, Bogot. 1993. Cap.5
45
Ibd.

24

produzca consecuencias funcionales para la persona 46 que se relaciona en


gran medida con la modificacin de las condiciones de la mecnica Toracopulmonar y de la ventilacin alveolar.

1.6.1.2

Alteraciones estructurales pulmonares y de la mecnica de la

ventilacin.
La mecnica de la ventilacin pulmonar depende de gran cantidad de variables
(viscosidad del gas, longitud y radio de las vas areas) segn la ley de
Poiseuille en relacin a la mecnica de fluidos, en donde el flujo del gas es el
resultado de la razn entre Gradiente de presin y la resistencia de la va
area.47Estas variables dependen de la fuerza muscular, del dimetro de las
vas areas y de la resistencia que imponen los tejidos a la deformacin,
representada por la distensibilidad pulmonar. En estos trminos, el EPOC se ha
caracterizado por incremento de la resistencia al flujo areo48 resultante de la
interaccin entre estos factores y que se describe a continuacin.
El

incremento

de

la

resistencia

de

las

vas

areas

es

producto

fundamentalmente de dos procesos que predominarn ms en ciertos


individuos de acuerdo a los fenotipos (enfisematoso /bronqutico). Las vas
respiratorias ms pequeas (< a 2 mm de dimetro) ofrecen poca resistencia
en pulmones normales dado el aumento progresivo en el rea de seccin
transversal, pero se convierten en el principal sitio de obstruccin en la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica49. Es as como la remodelacin de
las vas respiratorias pequeas se asocia con estrechamiento, obstruccin y
disminucin del nmero total de bronquiolos terminales que comienza antes de
la destruccin enfisematosa del pulmn, lo cual puede acontecer ya en los
estadios tempranos de la historia natural del EPOC. El tejido bronquiolar total
46

Viegi G, Pistelli F, Sherrill DL, Maio S, Baldacci S, Carrozzi L. Definition, epidemiology and
natural history of COPD, Eur Respir J. 2007; 30: 9931013.
47
Tresguerres JA. Fisiologa Humana. Cap 46. Mxico McGraw Hill-Interamericana 2005.
48
Maclay J, Rabinovich R, MacNee W. Update in Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2008.
Am J Respir Crit Care Me. 2009, 79: 533541.
49
Hogg J, McDonough J, Gosselink J, Hayashi S. What Drives the Peripheral LungRemodeling
Process in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc Am Thorac Soc. 2009; 6: 668672.

25

disminuye con la progresin del EPOC y se asocia con la reduccin en el


colgeno total y un aumento relativo de colgeno-3 sobre colgeno-1,
coherente con la sustitucin de tejido normal por fibrosis bronquiolar 50. Esto
implica un incremento de hasta dos veces la resistencia del rbol bronquial (por
la prdida de la disposicin en paralelo de las vas perifricas) dada la relacin
diferencial que existe en trminos matemticos de la resistencia que ofrece un
circuito conductor de fluido en paralelo en relacin a un sistema en serie 51.
Adems acontece la prdida de las uniones entre las vas respiratorias y el
parnquima pulmonar eliminando parte del mecanismo que las mantiene
abiertas, modificando as la posicin del punto de igual presin (donde son
iguales la presin intrabronquial y peribronquial) favoreciendo el colapso
dinmico de la va area y el incremento de la resistencia al flujo areo52. La
destruccin de la pared de la va area que predomina en el enfisema
determina una disminucin del flujo mximo espiratorio (ya que es
esencialmente una funcin de retroceso elstico53).
Por otro lado la inflamacin persistente es una caracterstica cardinal de la
lesin tisular repetitiva en cualquier sitio y en el pulmn est asociado con la
hipersecrecin de moco y Metaplasia de clulas escamosas del epitelio
respiratorio, predominantemente en bronquitis. La exposicin prolongada de los
mediadores inflamatorios se ha asociado a un incremento de la expresin de
genes y la sntesis de mucina (glicoprotenas mucosas de alto peso molecular),
e induccin de la hiperplasia de clulas caliciformes. Estas respuestas (en
contraste con los efectos protectores de la secrecin aguda) se constituyen a
largo plazo, en la hipersecrecin crnica de moco de las vas respiratorias, lo
que contribuye a la enfermedad respiratoria con obstruccin al flujo areo 54.
Este engrosamiento de la mucosa bronquial debido a la inflamacin y el
50

Hogg J, McDonough J, Gosselink J, Hayashi S. What Drives the Peripheral LungRemodeling


Process in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc Am Thorac Soc. 2009. 6: 668672.
51
Tresguerres JA. Fisiologa Humana. Cap 46. Mxico McGraw Hill-Interamericana 2005
52
Aliverti A. Lung and chest wall mechanics during exercise: Effects of expiratory flow limitation.
Respiratory Physiology & Neurobiology. 2008; 163: 9099.
53
Fry D, Hyatt R; 1960. Pulmonary mechanics. A unified analysis of the relationship between
pressure, volume and gas flow in the lungs of normal and diseased human subjects; citado por
ibd.
54
Rogers D. Physiology of Airway Mucus Secretion and Pathophysiology of Hypersecretion.
Respiratory Care. 2007; 52 (9): 11341149.

26

edema, la infiltracin de clulas, la hiperplasia mucosa en las vas respiratorias,


hipertrofia del msculo liso, exudados inflamatorios y moco, generan una
disminucin del espacio luminal proporcionando un aumento de la resistencia
en las vas areas. Se ha descrito en la literatura que los mecanismos descritos
anteriormente, pueden llegar a incrementar la resistencia inspiratoria entre 5 y
10 veces su valor normal55.
En consecuencia, la limitacin al flujo espiratorio caracterstico en el EPOC,
junto con el incremento de la resistencia (sobre todo en condiciones de
hiperpnea y colapso dinmico de la va area) conducir al fenmeno de
atrapamiento areo, una vez que el volumen corriente inspirado supera el
volumen que puede ser exhalado durante el tiempo espiratorio (que debera ser
mayor en condiciones regulares)56.Tal disparidad en el volumen es uno de los
factores causales del mecanismo de hiperinsuflacin y el consecuente
incremento de la Capacidad Funcional Residual (CFR) normal, impidiendo que
el sistema respiratorio alcance su volumen de reposo57y a su vez contribuyendo
al aumento del trabajo elstico (Figura 2). En sujetos sanos, el Volumen
residual (VR) y la CFR son alrededor del 30% y 55%, respectivamente, de la
Capacidad Pulmonar Total (CPT). En el EPOC, los valores de VR y CFR se
aumentan a valores tan altos como 70% y 85% de la CPT, respectivamente58
en condiciones de hiperinsuflacin y son proporcionales a la gravedad de la
enfermedad.
Una de las consecuencias de la hiperinsuflacin es la generacin de un autoPEEP intrnseco 59 que demanda una mayor generacin de presin negativa
para la generacin de un cambio de volumen, constituyndose de esta forma
en un umbral de carga inspiratorio. Mientras la limitacin de flujo es
principalmente un fenmeno espiratorio, sus consecuencias se tienen
55

Chiang S, Green J, Wang W, Yang Y, Shiao G, King S. Measurements of components of


resistance to breathing. Chest. 1986; 96 (2): 307-311.
56
Loring S, Garcia-Jacques M, Malhotra A. Pulmonary characteristics in COPD and
mechanisms of increased work of breathing. J Appl Physiol. 2009; 107: 309314.
57
Ibid.
58
Puente-Maestu L, Stringer W. Hyperinflation and its management in COPD. International
Journal of COPD 2006; 1(4): 381400
59
Sliwinski P, Kaminski D, Zielinski J, Yan S. Partitioning of the elastic work of inspiration in
patients with COPD during exercise. Eur Respir J. 1998; 11: 416421.

27

lugar principalmente en los msculos inspiratorios (por las alteraciones


de la relacin longitud-tensin consecuentes a la hiperinsuflacin) ya que,
los msculos espiratorios no pueden aumentar considerablemente el flujo para
vaciar los pulmones hasta la Capacidad Funcional Residual (CFR) normal en
contra del fenmeno de colapso dinmico de la va area, y otros mecanismos
de la limitacin al flujo espiratorio. En efecto, cuando se produce
hiperinsuflacin de forma aguda, deteriora la capacidad del diafragma para
generar la presin porque modifica su relacin longitud-tensin activa y el
direccionamiento de las fuerzas de msculos intercostales por la orientacin de
las costillas.60 Del mismo modo, y las caractersticas de la va area inherentes
al EPOC hace que los msculos espiratorios sean ineficaces al aumentar la
ventilacin.
En este orden de ideas, las principales consecuencias de los mecanismos
obstructivos y de carga elstica (generada por la hiperinsuflacin; Auto-PEEP)
es el aumento del trabajo de la bomba respiratoria por la va del umbral
inspiratorio y la posicin de desventaja mecnica de estos msculos. En la
figura 2 de acuerdo al diagrama propuesto por Campbell (1959), se
esquematiza los retrocesos elsticos de la pared de pulmn y de la pared del
trax, puede ser usado para inferir la accin inspiratoria y espiratoria de todos
los msculos respiratorios. Se puede observar la modificacin de las curvas
presin-volumen en el ciclo respiratorio y el rea que comprende el trabajo
respiratorio de las vas areas. Tambin se aprecia como el volumen corriente
(representado por las flechas) se realiza a distancia del volumen de reposo del
sistema (que corresponde a la CFR), lo cual es caracterstico de la
hiperinsuflacin pulmonar. Este ciclo a volmenes pulmonares altos tiene
serias consecuencias mecnicas y sensoriales. A pesar de la condicin de
desventaja mecnica, los msculos inspiratorios se ven obligados a utilizar una

60

De Troyer A, Wilson T. Effect of acute inflation on the mechanics of the inspiratory muscles
Andre. J Appl Physiol, 2009 107: 315323.

28

gran fraccin de su capacidad de generacin de la fuerza mxima durante el


volumen corriente.61

Figura 2. Diagrama de Campbell en sujetos con EPOC.


El rea rayada horizontalmente es el trabajo realizado en contra de la resistencia delas vas
areas, y el rea delimitada por las curvas y la lnea del PEEP, es el trabajo realizado contra
elastancia de pulmn y la pared torcica. La lnea azul representa la curva volumen presin
del pulmn, y la lnea oscura la del trax. Adaptado de: Loring S, Garcia-Jacques M, Malhotra
A. Pulmonary characteristics in COPD and mechanisms of increased work of breathing. J Appl
Physiol. 2009; 107: 309314.

La disfuncin muscular intrnseca en trminos estructurales y fisiolgicos que


se desarrolla con el curso de la enfermedad, se desarrolla en detalle ms
adelante. Como resultado final de las alteraciones de la mecnica de la
ventilacin pulmonar expresada como volumen minuto en L/min (que involucra
frecuencia y volmenes y est fuertemente determinado por la carga elstica)
se obtiene una de las principales alteraciones funcionales.

61

Grazzini M, Stendardi L, Gigliotti F, Scano G. Pathophysiology of exercise dyspnea in healthy


subjects and in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respiratory
Medicine (2005) 99, 14031412.

29

Todos los factores expuestos anteriormente relacionados con la alteracin de


los mecanismos de la ventilacin modifican la concentracin de los gases
sanguneos con la consecuente aparicin de hipoxemia e hipercapnia, que
estn relacionadas con una serie de patologas y la disfuncin de msculos
esquelticos por cambios en el metabolismo aerbico/anaerbico. La alteracin
del volumen minuto pulmonar modifica la concentracin de gases a nivel
alveolar y por ende el gradiente de difusin hacia los vasos de las unidades de
intercambio gaseoso.

1.6.1.3 Origen multisistmico de la disfuncin de Msculos esquelticos


El EPOC se reconoce como una enfermedad con caractersticas de
compromiso sistmico.62La inflamacin y stress oxidativo sistmico coexisten
en el curso temporal del EPOC y pueden generar un exceso de especies
reactivas de oxigeno que altera el potencial antioxidante a nivel sanguneo. Se
ha demostrado que la inflamacin pulmonar resulta en aumentos de los niveles
tisulares (en otros tejidos diferente la pulmn) de marcadores de la
peroxidacin lipdica y modificacin de protenas inducida por radicales libres.63
Cuando estos qumicos alcanzan el torrente sanguneo, as como la
persistencia de las seales inflamatorias de Citocinas (IL-1, IL-6, TNF) inducen
a nivel heptico la produccin de fibringeno y de Protena C Reactiva para
constituirse en inflamacin sistmica64. En la figura 3 se ilustra cmo estos
mecanismos de inflamacin local a nivel pulmonar tienen consecuencias a nivel
generalizado.
Tambin se han descrito a nivel sistmico, disfunciones endocrinas en algunos
pacientes que se han postulado como el origen de una serie de patologas
asociadas (aunque no hay certeza definitiva sobre su aparicin secundaria al
EPOC y que podran existir ms como comorbilidades asociadas a la edad y
62

Maclay J, Rabinovich R, MacNee W. Update in Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2008.


Am J Respir Crit Care Me. 2009; 79: 533541
63
Barreiro E, Gea J, Di Falco M, Kriazhev L, James S, Hussain SN. Protein carbonyl formation
in the diaphragm.Am J Respir Cell Mol Biol32: 917, 2005.
64
Kumar V, Abbas A, Fausto N. Robbins y Cotran: Patologa estructural y funcional. 7 ed.
Madrid Elsevier 2005

30

otras factores65). Se ha encontrado evidencia relevante sobre la disminucin de


hormonas

esteroideas

(simultaneo

al

envejecimiento),

la

prdida

de

sensibilidad de los receptores musculares a la accin de hormonas con efecto


anablico (IGF-1 que tambin tiende a disminuir drsticamente66), mediado en
gran parte por la accin de Citocinas como el TNF, incremento del nivel de
cortisol, alteracin de la liberacin y la funcin de la insulina, alteracin de la
funcin tiroidea e hiperactividad del sistema renina angiotensina aldosterona
(RAA).

Figura 3. Mecanismos involucrados en la afeccin multisistmica en el EPOC.


FIG 1. Mecanismo involucrados en al etiopatogenia de la EPOC. LTB4: Leucotrienos, IL:
Interleukinas, ROS: especies reactivas del oxgeno, LTCD8+: linfocito T, TNF: factor de
necrosis tumoral, Fe+: iones de hierro. Ach: acetilcolina. PCR: protena C reactiva.Fuente:
Realizado por estudiantes de X semestre de Fisioterapia Universidad Nacional de Colombia
2013.

65

Mannino DM, Thorn D, Swensen A, Holguin F. Prevalence and outcomes of diabetes,


hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J 2008;32:962969.
66
Casaburi R, Goren S, Bhasin S. Substantial prevalence of low anabolic hormone levels in
COPD patients undergoing rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: A128.

31

Esto resulta en una reduccin significativa del crecimiento y el desempeo


muscular, as como empeoramiento de la mecnica de la respiracin, deterioro
cardiaco y balance hdrico alterado. Los mecanismos por los cuales se alteran
la funcin endocrina en el EPOC, adicionales al envejecimiento regular an no
estn completamente dilucidados, pero probablemente implicar la hipoxemia,
la hipercapnia, la inflamacin sistmica persistente y la administracin de
glucocorticoides en especial sistmicos, generadores de miopata esteroidea y
diabetes67. Este tipo de diabetes se ha asociado con disminucin de un 30-50%
de la fuerza inspiratoria 68 , anormalidades intersticiales del pulmn con la
consecuente alteracin de la mecnica

ventilatoria, disnea y mayor

predisposicin a infeccin de va area superior. De forma anloga, La


alteracin de las hormonas tiroideas secundarias a la inflamacin sistmica que
caracteriza al EPOC afecta tambin la fuerza y la masa muscular de msculos
respiratorios as como la distensibilidad pulmonar69.
Por otro lado, la hipercapnia tiene un efecto parcial sobre el tono vascular
sistmico (vasodilatacin), que es detectado a nivel renal y como consecuencia
genera mayor activacin del sistema RAA con el fin de retener sodio y agua 70.
Sin embargo el fenmeno de retencin hdrica en pacientes con EPOC tambin
aparece relacionado con neuropatas de nervios autnomos 71que disminuyen
la perfusin renal, activan la hormona antidiurtica y regulan de forma directa la
presin sistmica. El CO2 en exceso tambin modifica los niveles de sodio por
su efectos sobre el contra - trasporte Na+/H+ a nivel renal que amortigua las
situaciones de acidosis a expensas de la ganancia de sodio 72 . Estos son

67

F. Laghi, N. Adiguzel and M.J. Tobin. Endocrinological derangements in COPD. Eur Respir J
2009; 34: 975996.
68
Wanke T, Formanek D, Auinger M. Inspiratory muscle performance and pulmonary function
changes in insulindependent diabetes mellitus. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 97100.
69
Siafakas N, Salesiotou V, Filaditaki V. Respiratory muscle strength in hypothyroidism. Chest
1992; 102: 189194.
70
Physiology of Respiration, 2 ed. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1974. Citado por F.
Laghi, N. Adiguzel and M.J. Tobin. Endocrinological derangements in COPD.
71
Chhabra S, De S. Cardiovascular autonomic neuropathy in chronic obstructive pulmonary
disease. Respir Med. 2005; 99: 126133.
72
De Leeuw P, Dees A. Fluid homeostasis in chronic obstructive lung disease. Eur Respir J
2003; 22 (46): 3340.

32

factores a tener en cuenta en la prescripcin de ejercicio fsico ya que


determina diferentes perfiles de tolerancia a la carga.
En medio de estas consecuencias fisiopatolgicas generalizadas, la Disfuncin
del msculo esqueltico es uno de los efectos sistmicos ms importantes en
pacientes con EPOC y est asociado a un mal pronstico funcional. 73 74 La
prdida de la capacidad funcional muscular esqueltica es una causa
importante de morbilidad en pacientes con un nmero de trastornos clnicos
agudos y crnicos75. Tales disfunciones musculares se desarrollan en una gran
cantidad de enfermedades incluyendo EPOC, que se caracterizan por un
elevado nmero de citoquinas pro inflamatorias circulantes (como factor causal
del deterioro contrctil) 76 y que puede manifestarse en cualquier estadio de
estas condiciones, sin implicar que haya transcurrido un tiempo prolongado (ya
en estadios leves de EPOC se ha encontrado una disminucin de un 30% del
contenido de miosina muscular)77. Los mediadores inflamatorios en cuestin
generan alteraciones de los procesos electrofisiolgicos musculares y de la
arquitectura de la clula muscular a travs de la formacin de radicales libres
por accin de la NADPH oxidasa, la sintetasa de xido ntrico y otros
mecanismos celulares colaterales 78 . De esta manera, la inflamacin crnica
subyacente a estos eventos, tambin conduce a la alteracin de la funcin
mitocondrial, la activacin de procesos proteolticos que involucran el aparato
contrctil y tambin| los niveles de corticoesteroides circulantes (generando
balance proteico negativo en el musculo)79. En estas condiciones, el diafragma
73

Maclay J, Rabinovich R, MacNee W. Update in Chronic Obstructive Pulmonary Disease


2008. Am J Respir Crit Care Me. 2009; 79: 533541.
74
Bernard S, LeBlanc P, Whittom F, Carrier G, Jobin J, Belleau R, Maltais F. Peripheral muscle
weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med.
1998; 158: 629634.
75
Supinski G, Callahan L. Free radical-mediated skeletal muscle dysfunction in inflammatory
conditions.. J Appl Physiol. 2007; 102: 2056-2063.
76
Broekhuizen R, Wouters EF, Creutzberg EC, Schols AM. Raised CRP levels mark metabolic
and functional impairment in advanced COPD. Thorax 2006;61:1722.
77
Ottenheijm CAC, Heunks LMA, Sieck GC, Zhan WZ, Jansen SM, Degens H, de Boo T,
Dekhuijzen PNR. Diaphragm dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir
Crit Care Med 2005; 172:200205
78
Free radical-mediated skeletal muscle dysfunction in inflammatory conditions. Gerald S.
Supinski and Leigh A. Callahan. J Appl Physiol 102:2056-2063, 2007
79
Supinski GS, Callahan LA. Caspase activation contributes to endotoxin induced diaphragm
weakness. J Appl Physiol. 2006; 100: 17701777.

33

demanda mayor calcio citoslico para mantener la fuerza de contraccin, lo que


lleva a un mayor consumo de ATP por las bombas ATP asas de Ca2+ en las
membranas. Giraldo H80 aade en su revisin cmo el mecanismo del estrs
oxidativo sistmico puede alterar la funcin muscular tanto de msculos
respiratorios como perifricos por el cambio a metabolismo anaerbico
(Metaplasia de fibras tipo I a tipo II) y prdida de masa muscular (por
catabolismo proteico); estos cambios ocurren por mltiples factores asociados
al estrs oxidativo de acuerdo a las lneas precedentes.
Sin embargo, el diafragma y los msculos perifricos parecen ser afectados
diferencialmente en el EPOC (por ejemplo, el cambio en el tipo de fibra se da
en direccin opuesta en los msculos perifricos en comparacin con el
diafragma)81. Mientras las lesiones del diafragma es una caracterstica comn
en los pacientes con EPOC grave una profunda lesin muscular perifrica no
se ha informado en estas personas82. Adems el diafragma, es un msculo
cuyo perodo de relajacin y reposo est limitado a pocos segundos, se contrae
a lo largo de toda la vida y a intensidades variables, sin perodos de descanso
prolongados83. Esta caracterstica no es compartida por ningn otro msculo de
la economa del cuerpo (excepto por el miocardio) an bajo regmenes de
entrenamiento especial. Por lo tanto se analizaran de forma diferenciada
ambos perfiles de alteracin muscular durante la realizacin de actividad fsica.
Por estos motivos se discutirn de forma diferenciada la afeccin de msculos
respiratorios y perifricos.

80

Giraldo H. EPOC Diagnstico y tratamiento integral: nfasis en la rehabilitacin pulmonar.


Tercera Edicin. Bogot. 1993. Cap.5
81
Orozco-Levi. Structure and function of the respiratory muscles in patients with COPD:
impairment or adaptation?. Eur Respir J 2003; 22: Suppl. 46, 41s51s
82
Orozco-Levi M, Lloreta J, Minguella J, Serrano S, Broquetas JM, Gea J. Injury of the human
diaphragm associated with exertion and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir
Crit Care Med 2001;164: 17341739; citado por Coen, O. Dekhuijzen R, Heunks L. Diaphragm
Muscle Fiber Dysfunction in Chronic
83
Giraldo, H. Epoc Diagnstico y tratamiento integral: nfasis en la rehabilitacin pulmonar.
Tercera Edicin. Bogot, 1993. Cap.5

34

1.6.2 Afecciones estructurales y fisiolgicas de Msculos respiratorios.


An se encuentran en estudio los mecanismos subyacentes a la disfuncin
muscular respiratoria, dada la dificultad para extrapolar estudios In vitro a
condiciones in vivo del diafragma, que deben tener en cuenta factores como el
drive respiratorio central, la funcin nerviosa, y la transmisin neuromuscular 84.
Retomando los hallazgos sobre el exceso de radicales libres coexistentes en el
stress oxidativo sistmico o derivados del proceso inflamatorio pueden
reaccionar directamente y modificar la estructura y la funcin de las protenas
contrctiles que conducen a la reduccin de la generacin de fuerza en
condiciones inflamatorias 85 . Se ha observado en biopsias humanas del
diafragma de individuos con EPOC que la reduccin de la fuerza mxima
generada por las fibras est asociado con una prdida de aproximadamente
30% - 65% de contenido de miosina. 86 No obstante esta disminucin de
protenas del aparato contrctil no siempre es proporcional a la reduccin del
rea transversal de fibras en estadios iniciales. Otra evidencia a favor de la
alteracin estructural, radica en los hallazgos

las

fibras del diafragma en

personas con EPOC leve a moderada generan menos tensin pasiva en


comparacin con las fibras de los sujetos control, por cambios en la
constitucin de la Titina en las sarcmeras87 que es la encargada de mantener
la estabilidad mecnica y estructural de estas unidades.
Desde un punto de vista mecnico explorado en secciones anteriores se
concluy, como la debilidad del diafragma ha sido atribuida tambin a un
acortamiento del msculo debido a la hiperinflacin inducida por esfuerzo o
taquipnea, que lo posiciona en desventaja mecnica por alteracin de la

84

Coen O. Dekhuijzen R, Heunks L. Diaphragm Muscle Fiber Dysfunction in Chronic. Am J


Respir Crit Care Med. 2007; 175: 12331240.
85
Callahan L, She Z, Nosek T. Superoxide, hydroxyl radical, and hydrogen peroxide effects on
single-diaphragm fiber contractile apparatus. J Appl Physiol. 2001; 90:4554.
86
Ottenheijm CAC, Heunks LMA, Sieck GC, Zhan WZ, Jansen SM, Degens H, de Boo T,
Dekhuijzen P. Diaphragm dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir
Crit Care Med 2005; 172: 200205.
87
Moore AJ, Stubbings A, Swallow EB, Dusmet M, Goldstraw P, Porcher R, Moxham J, Polkey
MI, Ferenczi MA. Passive properties of the diaphragm in COPD.J Appl Physiol 2006; 101:1400
1405.

35

relacin longitud tensin 88 (simultneamente a las alteraciones intrnsecas


musculares). En esta lgica se han descrito dos hallazgos (funcional y otro
sobre la estructura subcelular), que permiten establecer que la fuerza del
diafragma no est intrnsecamente disminuida, sino que es el resultado de una
posicin mecnica desfavorable. Similowsky y cols

demostraron que el

diafragma de pacientes con EPOC es capaz de generar una tensin similar o


incluso mayor que los individuos sanos cuando se comparan con un volumen
pulmonar equivalente, que desde otros autores se ha atribuido a los
mecanismos de adaptacin muscular a la carga. Por lo tanto el factor temporal
de la enfermedad es decisivo en la manifestacin del grado de disfuncin
muscular y al momento de interpretar los estudios comparativos.
En coherencia esta la hiptesis de la desventaja mecnica, se han
documentado a travs de estudio de imagenologa simples como RX de trax,
que la longitud del diafragma en pacientes con EPOC es un 25% y un 15%
menor en el volumen residual y la capacidad residual funcional pulmonar
respectivamente en comparacin con sujetos control. Del mismo modo la
mayor parte de la hiperinflacin en pacientes con EPOC es ajustada por el
acortamiento del diafragma y la expansin de la caja torcica. Por su parte, los
msculos

accesorios

perifricos

parecen

no

disminuir

su

funcin

drsticamente con la hiperinsuflacin dinmica, mientras que la proporcin de


fibras tipo I oxidativas tienden a incrementarse como medida compensatoria
para disminuir la fatigabilidad.
En esta misma lgica, el estudio de DOS SANTOS89 ha demostrado que los
individuos con EPOC la menor movilidad del diafragma se asocia con
atrapamiento de aire (cuantificado a travs de los ndices espiromtricos
Volumen Residual (VR) y la razn VR / Capacidad pulmonar total CPT) y
disminucin de la capacidad ventilatoria, pero no con la disminucin de la
fuerza muscular respiratoria o hiperinsuflacin pulmonar (cuantificado a travs
88

Similowski T, Yan S, Gauthier AP, Macklem PT, Bellemare F. Contractile properties of the
human diaphragm during chronic hyperinflation. N Engl J Med 1991; 325:917923.
89
Dos Santos W, Paulin E, Shibao S, Chammas M, Salge M, Riberio M et al. Air trapping: The
major factor limiting diaphragm mobility in chronic obstructive pulmonary disease patients.
Respirology (2008) 13, 138144.

36

de la CPT, que puede ser igual independientemente del grado de obstruccin al


flujo espiratorio). Por lo tanto, es posible que en los pacientes con EPOC, la
disminucin de la movilidad del diafragma este ms estrechamente relacionada
con el grado de atrapamiento de aire (VR) que con la hiperinsuflacin (CPT),
aunque estos mecanismos son interdependientes al ser determinados por las
condiciones estructurales del pulmn. Adems este autor concuerda en que la
fuerza del diafragma puede ser restaurada por un proceso de adaptacin a
pesar de que la movilidad contina afectada como resultado del acortamiento
del msculo. En conclusin, la alteracin de la accin mecnica del diafragma
en personas con EPOC depende principalmente de la reduccin en su
movilidad, como resultado del atrapamiento de aire y no est influenciado por la
fuerza muscular o la hiperinsuflacin pulmonar (aunque este ltimo aspecto
an debe ser investigado en profundidad), debido a mecanismos adaptativos a
nivel estructural y morfolgico dependientes del tiempo. En este aspecto el
acortamiento del diafragma mediante la reduccin del nmero de sarcmeros
en serie permite re-ajustar la relacin longitud-tensin ptima90 a expensas de
la reduccin de la movilidad. La fuerza muscular con el tiempo parece no
alterarse pero adquiere mayor participacin en el ciclo respiratorio como se
describi en la seccin anterior.
Adicionalmente, las adaptaciones fisiolgicas diafragmticas en trminos de
potencial oxidativo (enzimas y predominio de fibras tipo I) parecen preceder las
modificaciones musculares perifricas lo que permite inferir que los factores
locales (pulmonares) seran ms importantes que los factores sistmicos en la
determinacin de la expresin de fenotipos adaptativos del msculo, en las
fases levemoderada de la enfermedad.91
De otra parte, aunque la alteracin del flujo espiratorio afecta principalmente a
la musculatura inspiratoria, la resistencia de los msculos espiratorios
(evaluados con dispositivos de umbral espiratorio) disminuye en pacientes con

90

De Troyer A, Wilson T. Effect of acute inflation on the mechanics of the inspiratory muscles
Andre. J Appl Physiol. 2009; 107: 315323,
91
Deslauriers J, Vaillancourt R, Maltais F. Adaptation of the diaphragm and the vastus lateralis
in mild-to-moderate COPD. Eur Respir J. 2004; 24: 971979.

37

EPOC. Este deterioro es proporcional a la gravedad de la enfermedad y se


asocia con una menor fuerza en diferentes grupos musculares92. Esto sugiere
que los efectos sistmicos estn implicados en el deterioro observado en la
funcin de los mismos ya que las longitudes de tensin ptimas de los
msculos espiratorios se ajustan a los cambios de la forma de trax como
mecanismo adaptativo93. Por lo tanto, mientras la funcin del diafragma se ve
comprometida predominantemente por factores mecnicos, los msculos de la
pared abdominal se ve comprometidos por factores sistmicos relacionados
con la disfuncin muscular.
En resumen, existen varias causas a saber que comprometen o incrementan la
demanda funcional en los msculos respiratorios y el trabajo de la ventilacin:
El aumento de cargas resistivas y elsticas, la disminucin de la elastancia
pulmonar, la relacin longitud - tensin menos favorable de los msculos
respiratorios y la presin positiva intrnseca (auto-PEEP) que proporciona una
carga de umbral inspiratorio, en condiciones de hiperinsuflacin. Sin embargo
los msculos respiratorios generan diferentes mecanismos adaptativos a nivel
estructural para mantener la capacidad de generar fuerza pero que no resultan
ser suficientes (desde el punto de vista biomecnico) por la persistencia de
condiciones de desventaja de los msculos de la inspiracin, la reduccin de la
movilidad diafragmtica y los factores de inflamacin sistmica que originan
una disfuncin intrnseca de los msculos (en particular la resistencia de los
msculos espiratorios). No obstante es de resaltar el inters teraputico que
representa el fortalecimiento respiratorio y los resultados en trminos de
funcin pulmonar y capacidad aerbica que han generado (revisados en los
antecedentes) que tampoco debe constituirse en la nica estrategia ni la ms
importante, solo es un eslabn inicial.
Ahora las consecuencias de la alteracin del desempeo muscular y
ventilatorio se manifiestan a nivel neuromuscular como una estrategia

92

Ramrez A, Orozco-Levi M, Barreiro E. Expiratory muscle endurance in chronic obstructive


pulmonary disease.Thorax . 2002; 57: 132-136.
93
Leevers A, Road J. Mechanical response to hyperinflation of the two abdominal muscles
layers. J Appl Physiol. 1989; 66:218995.

38

compensatoria adicional y que se encuentra fuertemente relacionada con la


alteracin mecnica.

1.6.3 El drive respiratorio en enfermedad pulmonar.


Adems de los mecanismos que incrementan el trabajo respiratorio, la
alteracin ventilacin-perfusin conlleva a hipoxemia, aumento en la ventilacin
y desajustes de control neuromuscular en la EPOC dado por los estmulos a los
quimiorreceptores centrales y perifricos y los mecanorreceptores de la reja
costal. Esto conduce a un incremento del drive respiratorio94 o impulso de los
centros respiratorios, proporcional a la carga de los msculos ventilatorio y la
necesidad de una compensacin ventilatoria que restablezca la homeostasis de
los gases. El drive ventilatorio a travs del componente de control motor
voluntario, puede generar reclutamiento mximo del diafragma. En este
aspecto se ha encontrado que los pacientes con EPOC registran en reposo un
28% del drive ventilatorio en condiciones de esfuerzo mximo (medida a travs
de la ventilacin voluntaria sostenida e inspiracin hasta la CPT) con relacin a
un 11% de individuos control, reflejando mayores niveles entre mayor sea el
compromiso obstructivo95.
Aunque de manera global el drive neuronal tiende a aumentar, no se distribuye
uniformemente entre los msculos inspiratorios principales y accesorios. El
tiempo y la magnitud del drive neural inspiratorio se distribuyen en proporcin a
la ventaja mecnica de las fibras musculares intercostales96, siendo mayor en
las zonas de mayor desventaja mecnica a fin de constituir un sistema eficiente
y reducir al mnimo el trabajo respiratorio. El reclutamiento de escalenos y

94

McKenzie D, Butler J, Gandevia S. Respiratory muscle function and activation in chronic


obstructive pulmonary disease.J Appl Physiol. 2009; 107: 621629.
95
Jolley CJ, Luo YM, Steier J, Reilly C, Seymour J, Lunt A, Ward K, Rafferty GF, MIP, Moxham
J. Neural respiratory drive in healthy subjects and in chronic obstructive pulmonary disease. Eur
Respir J 33:289297, 2008.
96
De Troyer A, Gorman RB, Gandevia SC. Distribution of inspiratory drive to the external
intercostal muscles in humans. J Physiol 546: 943954, 2003.

39

esternocleidomastoideo es excepcional y ocurre tambin en proporcin al


aumento del drive ventilatorio.
Por otro lado, las funciones de los msculos ventilatorios son interdependientes
desde una perspectiva neuromecnica. Esto se manifiesta en el hecho de que
algunas personas con EPOC grave e hiperinflacin pueden exhibir un tiraje
paradjico del margen costal inferior durante un ciclo respiratorio (signo de
Hoover) que se ha asociado con el incremento del drive respiratorio y de la
resistencia de la va area97. Este fenmeno se puede explicar en trminos de
una prdida del acoplamiento sinrgico - antagnico del diafragma y la
musculatura abdominal. Tambin se ha observado una prolongacin del reflejo
inspiratorio inhibitorio, que finaliza la inspiracin. En el otro extremo, la
alteracin de los msculos de la ventilacin por depresin del drive respiratorio
puede conducir a falla ventilatoria y la necesidad de soporte vital.

1.6.4 Respuesta aguda del ejercicio y determinantes de la capacidad de


esfuerzo
Recapitulando todos los elementos caractersticos del EPOC es posible inferir
que el origen de la reduccin de la tolerancia al ejercicio es multifactorial;
incluye la mecnica anormal del pulmn, la destruccin del lecho vascular
pulmonar, la consecuente alteracin del intercambio gaseoso, la insuficiencia
cardiaca (derecha) y la disfuncin muscular perifrica. Por lo tanto, no es
atribuible a una nica anormalidad estructural o funcional y en donde uno o
ms de sus mecanismos fisiopatolgicos pueden ejercer limitacin al esfuerzo98
de manera independiente y colectiva.
Desde el punto de vista de la mecnica pulmonar, el factor que circunscribe la
mayor parte de las restricciones ventilatorias durante el ejercicio es la

97

Jolley CJ, Luo YM, Steier J, Reilly C, Seymour J, Lunt A, Ward K, Rafferty GF, MIP, Moxham
J. Neural respiratory drive in healthy subjects and in chronic obstructive pulmonary disease. Eur
Respir J 33:289297, 2008.
98
Maclay J, Rabinovich R, MacNee W. Update in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
2008. Am J Respir Crit Care Me. 2009, 79: 533541

40

incapacidad de aumentar y mantener el volumen corriente para efectos de


incrementar el volumen minuto pulmonar. En efecto, la limitacin al flujo areo
y el colapso de la va area durante la espiracin activa genera una
incapacidad para aumentar el volumen corriente mediante la reduccin de la
capacidad funcional residual que es la respuesta normal al ejercicio (a travs
de una mayor activacin abdominal). Simultneamente el incremento de la
frecuencia

respiratoria

se

da

como

resultado

de

la

activacin

de

quimiorreceptores centrales, la necesidad de compensar ventilatoriamente el


desequilibrio de gases frente al incremento del trabajo respiratorio.99
Por lo tanto, la Hiperinflacin dinmica, el atrapamiento areo (con incremento
de la CFR) y la hiperpnea son los mecanismos ms importantes que
reproducen este fenmeno. Cuando la CFR alcanza un valor de 0,5 L,
ventilacin pulmonar (L/min) alcanza una meseta (o incluso unos ligeros
descensos), que determina la pronta finalizacin del ejercicio, por el incremento
del espacio muerto que trae consigo 100 . Adicionalmente, el consumo de
oxgeno adicional de la respiracin puede ser tanto como 40% del VO2mx en
estas

condiciones,

lo

cual

puede

desencadenar

el

mecanismo

de

vasoconstriccin perifrica y una redistribucin del flujos sanguneo hacia los


msculos respiratorios tal como se desarrolla a continuacin.
1.6.4.1 Metabolo-Reflejos

Simpticos

Medulares

flujo

sanguneo

durante el ejercicio.
La carga sobre los msculos respiratorios (condiciones de hiperinsuflacin o
ejercicio extenuante), ocasiona una reduccin del flujo de sangre a los
msculos perifricos se reduce. Esto sugiere que al incrementarse el consumo
de O2 por parte de los msculos respiracin llega a ser alto, el suministro de
sangre se redistribuye lejos de los msculos locomotores para satisfacer la
demanda de la bomba respiratoria 101 . Adicionalmente la disminucin de la
99

Mckenzie D, Jane E. Butler,2 and Simon C. Gandevia2. Respiratory muscle function and
activation in chronic obstructive pulmonary disease.J Appl Physiol 107: 621629, 2009
100
Puente-Maestu L, Stringer W. Hyperinflation and its management in COPD. International
Journal of COPD. 2006; 1(4): 381400.
101
Harms, C.A., Babcock, M.A., McClaran, S.R., Pegelow, D.F., Nickele, G.A., Nelson,W.B.,
Dempsey, J.A., 1997. Respiratory muscle work compromises leg blood flow during maximal

41

capacidad oxidativa de los msculos perifricos conduce a la liberacin


temprana de lactato durante el ejercicio facilitando un alcance precoz del
umbral de lactato. Una reduccin de la fatiga del miembro inferior o una mejora
de la entrega de ATP mitocondrial en los msculos respiratorios disminuye la
liberacin del lactato y provoca una disminucin del lactato durante el ejercicio.
En este aspecto los hallazgos presentados en los antecedentes, sobre la
ventaja adicional que representa el abordaje cintico (cargas de entrenamiento)
de la ventilacin se han asociado con el efecto que posee el fortalecimiento
muscular respiratorio sobre la modulacin del disparo motor (drive neural), los
reflejos metablicos producidos por la fatiga muscular respiratoria 102

y la

sensacin de disnea en lugar de una modificacin significativa sobre la


mecnica

Toraco-pulmonar

de

la

ventilacin

103

(sujeta

mltiples

determinantes). No obstante, el aumento de la velocidad de acortamiento


muscular en la fase inspiratoria que se ha logrado mediante entrenamiento
muscular, puede mejorar el tiempo espiratorio (que influye de manera
significativa en el volumen de final de espiracin) siempre cuando se controle la
frecuencia respiratoria104.
Como efecto acumulado de todas estas manifestaciones y como un aspecto
importante en la capacidad de ejercicio, se encuentra la sensacin de disnea
la cual resulta de la cual consiste en una descompensacin entre las demandas
ventilatorias (determinadas por el drive qumico y las la aferencia de los
mecanoreceptores pulmonares y de la reja costal) y el potencial de produccin
de fuerza de los msculos respiratorios adems de la fatiga muscular en las
extremidades.105 106 En otras palabras, la disnea una refleja una situacin de

exercise; cirtado por Aliverti A. Lung and chest wall mechanics during exercise: Effects of
expiratory flow limitation. Respiratory Physiology & Neurobiology, 2008. 163: 9099.
102
Guenette J, Sheel A. Physiological consequences of a high work of breathing during heavy
exercise in humans. Journal of Science and Medicine in Sport. 2007; 10:341-350.
103
Huang CH, Yang G, Wu Ying, Lee C. Comparison of Inspiratory Muscle Strength Training
Effects Between Older Subjects With and Without Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J
Formos Med Assoc 2011;110(8):518526.
104
Guenette J, Sheel A. Physiological consequences of a high work of breathing during heavy
exercise in humans. Journal of Science and Medicine in Sport. 2007; 10: 341-350.
105
American Thoracic Society Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a
consensus statement.. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 32140.

42

disociacin neuro-ventilatoria de la bomba respiratoria donde la produccin de


esfuerzo muscular no guarda una proporcin con el volumen pulmonar o flujo
areo producido. 107 Ya en estadios tempranos, la disnea de esfuerzo en
pacientes con EPOC leve (GOLD 1) se relaciona estrechamente con la
mecnica pulmonar anormal. 108 Tambin se han planteado asociaciones
particulares de la disnea con la presin inspiratoria mxima, la velocidad de
acortamiento muscular, el aumento del drive sobre los msculos ventilatorios
accesorios (en lugar del diafragma), la Fatiga y debilidad de los msculos
respiratorios (porque se necesita un mayor drive neural para impulsar un
msculo dbil en el ejercicio de la bomba muscular). En adicin, la participacin
cada vez mayor de los msculos espiratorios as como, la hipercapnia y la
hipoxia contribuyen de manera significativa a la sensacin de disnea.
No obstante Los ataques de pnico como favor psicolgico son frecuentes en
los pacientes con EPOC y contribuye tambin a la sensacin de dificultad
respiratoria109 ya que esta posee un componente latamente subjetivo.
Con respecto al efecto inmune del ejercicio, un estudio reciente ha demostrado
que el ejercicio fsico induce un respuesta sistmica inflamatoria exagerada (IL6) y oxidativa (produccin de radicales libres por los neutrfilos circulantes,
peroxidacin de lpidos, glutatin oxidado / glutatin reducido [GSSG /GSH]
ratio) en pacientes con EPOC moderado y nutricionalmente comprometidos
(FEV1< 53% del valor terico), y en menor grado en pacientes con EPOC
moderada y estatus nutricional sin mayor compromiso (FEV1 < 54%
predicho) 110 . Esto permite inferir las personas que ms se beneficiaran del

106

Grazzini M, Stendardi L, Gigliotti F, Scano G. Pathophysiology of exercise dyspnea in


healthy subjects and in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Respiratory Medicine (2005) 99, 14031412.
107
ODonnell D. Breathlessness in patients with chronic airflow limitation. Chest 1994;106: 904
12.
108
Ofir D, Laveneziana P, Webb KA, Lam Y-M, ODonnell DE. Mechanisms of dyspnea during
cycle exercise in symptomatic patients with GOLD stage I chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 2008;177: 622629.
109
Butcher SJ, Lagerquist O, Marciniuk D, Petersen S, Collins D, Jones R. Relationship between
ventilatory constraint and muscle fatigue during exercise in COPD. Eur Respir J. 2008; 33(4):
763-770.
110
Van Helvoort H, Heijdra Y, Thijs H, Vina J, Wanten G. Exercise-induced systemic effects in
muscle-wasted patients with COPD.Med Sci Sports Exerc 2006;38:15431552.

43

ejercicio son aquellas que no presentan cuadros avanzados de inflamacin


sistmica como es el caso de la enfermedad pulmonar en estadios levesmoderados
En resumen podemos inferir que entre los mltiples factores asociados, la
limitacin de flujo areo, la Hiperinflacin Dinmica y la consecuente alteracin
mecnica son mecanismos fisiopatolgicos fundamentales en el desarrollo de
la intolerancia al ejercicio, disnea e insuficiencia respiratoria en pacientes con
EPOC, relacionados a su vez con un importante componente subjetivo (con
respecto a la percepcin de esfuerzo). Conforme avanza la enfermedad, la
progresin de los sntomas y la discapacidad, la limitacin de flujo y la
Hiperinflacin dinmica empeoran proporcionalmente y determinan diferentes
perfiles de tolerancia al esfuerzo, que por definicin no son totalmente
reversibles pero son susceptibles de abordaje teraputico (con mejores
resultados entre menor sea el avance).

1.6.5 Estadios de disfuncin leve-moderada. Caracterizacin

En la tabla 2 se resumen los criterios de clasificacin de la progresin del


EPOC segn al Global initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD).

Tabla 2. Clasificacin de los estadios de disfuncin en la EPOC (escala GOLD).

VEF1/CVF

% VEF1 (esperado)

Leve

< 0.7

80%

Disnea: mMRC:
Medical Research
Council modificada
0-2

Moderado

< 0.7

< 80% y 50%

Severo

< 0.7

< 50% y 30%

Muy severo

< 0.7

< 30%

Estadio

44

En otros trminos, la transicin de la enfermedad de vas areas perifricas en


el EPOC sigue tres etapas fisiopatolgicas definidas por la gravedad de la
limitacin de flujo espiratorio: En el estadio I, el volumen de cierre (al cual ya no
es posible generar ms flujo espiratorio) finalmente supera la capacidad
residual funcional (CRF). En la etapa II, se desarrolla limitacin al flujo
espiratorio durante el volumen corriente.

En la etapa III, aumenta la

hiperinflacin dinmica hasta el punto que produce disnea de reposo y


limitacin del ejercicio. La presencia de cierre de las vas respiratorias (Fase I)
y limitacin al flujo espiratorio (Etapa II) pueden promover la lesin va area
perifrica y acelerar las alteraciones de la funcin pulmonar.
Para efectos del presente trabajo se ha definido como potencial destinatario de
la propuesta las personas que cursan con estadios de disfuncin levemoderado.

1.6.6 REFERENTES CONCEPTUALES DE LOS METODOS


CORE
STRENGHTING Y EL PILATES Y SU RELACION CON LA MECANICA
VENTILATORIA
1.6.7 Referente anatmico- Funcional del Centro corporal (Core y
PowerHouse) y la Estabilizacin.

Tal como se expuso en los antecedentes, a pesar de la ambigedad que


reviste el trmino Core y PowerHouse, se realizar una aproximacin a los
elementos conceptuales anatmicos, fisiolgicos y biomecnicos que se
circunscriben bajo estas expresiones y se relacionan con el principio
fundamental de estas modalidades teraputicas como son el control de la
posicin y el movimiento del centro corporal tal como se desarrollar en este
apartado.
Para efectos descriptivos y anatmicos, la denominacin Core, ostenta el
significado de ncleo, caja o compartimiento que est compuesto de un piso,
un techo, superficie frontal, posterior y laterales. La parte superior o techo est
formado por el diafragma que es a su vez el componente anatmico ms

45

voluminoso, la base se compone del suelo plvico, la porcin anterior del


ncleo est formado por los msculos abdominales, mientras que la parte
posterior est compuesta por los paraespinales y la fascia toracolumbar111. As
mismo, comprende todo el complejo de unin Lumbo- plvico-abdominal,
incluso con alcance torcico por la continuidad de estas estructuras.
A continuacin en la tabla 3 se realiza una descripcin anatmica de las
principales

estructuras

que

lo

componen,

relevante

para

establecer

posteriormente su relacin con la mecnica ventilatoria.

Tabla 3. Composicin Anatmica del Core.

Estructura

112

Estabilizadores Activos

Zona anterior (se superponen con la regin lateral)


Origen
Insercin
Funcin

Recto
abdominal

Snfisis del
Pubis

Apfisis xifoides y
cartlagos costales
de la 5 a la 7
costilla.

Verticalizar la pelvis, flexionar columna


lumbar,
mantener
presin
intrabdominal y participa en la
espiracin

Transverso
abdomen

Fascia
Toracolumbar
profunda,
espina iliaca
anterior y
cresta iliaca

La superficie interna
de las cosillas de la
7 a la 12 , vaina
de los rectos y la
lnea alba

Flexin lateral del tronco del mismo


lado y rotacin del lado opuesto.
Contraccin bilateral puede flexionar
columna lumbar, mantener presin
intrabdominal y participa en la
espiracin.
Tensar
la
fascia
toracolumbar

La superficie de
las cosillas de
la 5 a la 12

cresta iliaca , vaina


de los rectos y la
lnea alba

Flexin de tronco unilateral del mismo


lado y rotacin del lado contario.
Verticalizar la pelvis, flexionar columna
lumbar,
mantener
presin
intrabdominal.

Fascia
Toracolumbar
profunda,
espina iliaca
anterior y
cresta iliaca

Borde inferior de las


cosillas de la 10 a
la 12 , vaina de los
rectos y la lnea
alba

Flexin de tronco unilateral y rotacin


del mismo lado. Verticalizar la pelvis,
flexionar columna lumbar, mantener
presin intra/abdominal.

Oblicuo
externo

Oblicuo
interno

111

Malanga A, Aydin S. Seidenberg P,Functional Therapeutic and Core Strengthening.


In:Seidenberg P, Bowen J Bowen J. The hip and pelvis in the sports Medicine and primary care.
New York: Springer; 2010.p. 207-232.
112
Ibd.

46

Tabla 3. Regin Posterior (Continuacin)


Estructura

Psoas
iliaco

Cuadrado
lumbar

Origen

Insercin

Caras laterales
de las
vrtebras T12L5.

1/3 medial de la
cresta iliaca, en
el ligamento
iliolumbar
superior.

Funcin
De forma unilateral:
Inclinacin hacia el mismo lado.
Rotacin hacia el lado contrario.
De forma bilateral:
Flexin de la columna lumbar (siempre
que se haga a favor de la gravedad).

Trocnter menor

Borde caudal de la
12 costilla. En su
trayecto, algunas de
las fibras terminan
en las apfisis
costiformes
lumbares, pero
vuelven
posteriormente a la
12 costilla.

- Inclinacin lateral pura de la caja


torcica.
- Produce tensin de la caja torcica.
- La contraccin bilateral ofrece la
posibilidad de pujar y aumentar la
presin intraabdominal.
- Con el tronco fijo produce elevacin
de la hemipelvis por el lado de la
contraccin.

Apfisis espinosas
de las vrtebras
lumbares, torcicas
y cervicales hasta el
axis.

Multfidos
Cara dorsal del
sacro, apfisis
transversas de
las vrtebras
lumbares,
torcicas y
cervicales
inferiores

Fascia
Traco/
Lumbar

La fascia toracolumbar es una correa


retinacular que acta como una envoltura
alrededor del abdomen, que consta de tres
capas: anterior, media y posterior. Las
porciones anterior y media son los que ms
ntimamente estn conectadas con el psoas
ilaco, quatratus lumbar y msculos
intrnsecos tales como los Multfidos. La
capa posterior de la fascia toracolumbar es
la ms superficial. Tiene una propiedad
distinta de la que cubre la espalda con un
tiempo tejido que se tensa lateralmente por
los msculos abdominales. El transverso
abdomen tiene conexiones principalmente
con la capa posterior y media de la fascia
toracolumbar.

Estabilidad intersegmentaria de la
columna
Contraccin unilateral es rotador
de tronco hacia el lado opuesto,
flexor lateral
Extensor de tronco

Estabilizar la columna vertebral,


transfiriendo la fuerza entre los
msculos y ligamentos durante la
inclinacin anterior del tronco

Regin lateral
Estructura

Msculos
de la regin
gltea

Origen

Insercin

MAYOR:
En los 2/3 superiores de la fosa
iliaca
externa, en la parte
posterior del sacro, en el coxis,
en los ligamentos sacrociticos y
todas las fibras profundas se

47

En la lnea de
trifurcacin externa
de la lnea spera.
Muchas fibras
terminan en la

Funcin
Las fibras
superiores:
abductoras.
Las fibras inferiores:
aductoras.
Abductor principal,

Msculos
de la regin
gltea

Transverso
del
abdomen
(Oblicuos
interno y
externo)

Estructura
Diafragma

originan en la fascia que le


separa del glteo medio.
MEDIO:
Zona media de la fosa iliaca
externa, en la cresta iliaca.
INFERIOR:
Parte anterior de la fosa iliaca
externa.
ma
Costillas 7 a
Lnea alba
va
12 , fascia
Traco lumbar,
cresta iliaca
ligamento
inguinal.

Origen
Superficie interna
de la apfisis
xifoides, superficie
ma
interna de 7 a
va
12 costilla, tendn
del cuerpo L1 a L3

fascia lata.
Cara externa del
trocnter mayor.
Punta del trocnter
mayor.

predomina la accin
extensora y rotadora
externa.
Es abductor,
predominando la
accin flexora y
rotadora interna

Rotacin de tronco hacia su mismo


lado, contraccin y distensin de la
pared abdominal, colabora en la
prensa abdominal y la espiracin.

Regin Superior
Insercin
Funcin
Centro
Genera el gradiente de presin en la
tendinoso
fase inspiratoria a partir del descenso
de la presin intra-torcica.
Incrementa presin intrabdominal
durante el descenso.
Regin Inferior
Asciende y contribuye al incremento de
la presin intrabdominal. El suelo
plvico y el diafragma: son los mayores
componentes en el ncleo y ayuda en
el suministro y el mantenimiento de
una presin intrabdominal durante los
movimientos. Tiene funcin anti
gravitatoria tnica para contencin de
las vsceras abdominales.

Msculos
del piso
plvico

Los msculos del piso plvico se han descrito de manera colectiva en trminos funcionales para
efectos de no proporcionar una descripcin exhaustiva de los detalles anatmicos

De manera anloga la definicin PowerHouse o centro de poder empleada en


el mtodo Pilates (figura 4a), corresponde a la regin anatmica que est
delimitada superiormente por la caja torcica e inferiormente por el piso
plvico 113 , obedeciendo a la nocin de ncleo (Core) anatmico o centro
corporal114 y desde el cual parten la potencia y la fuerza del cuerpo.
En una concepcin ms amplia el PowerHouse se compone del esqueleto axial
(cintura plvica y cinturas escapulares) y todos los tejidos blandos, los cuales
113

Muscolino J, Cipriani S. Pilates and the powerhouse - I. J Bodyw Mov Ther. 2004; 8: 15-24.
Faries MD, Greenwood M. Core training: stabilising the confusion. Strength Cond J 2007; 29
(2): 10-25.
114

48

pueden actuar para generar movimiento (accin concntrica) o resistir el


movimiento (acciones excntricas e isomtricas) 115 . Por otra parte tambin
cumple la funcin estabilidad que ejerce el ncleo o centro en el cuerpo 116. As
mismo otros autores han ampliado el concepto de PowerHouse a travs de la
denominacin the box definida por una lnea superior que une los dos
hombros y una lnea inferior que une las articulaciones de las caderas (figura
4b), delimitando as una regin anatmica ms amplia que incluye el tronco y la
pelvis como un conjunto117.

Figura 4. Evolucin del concepto del PowerHouse.


A) PowerHouse delimitado por los lmites anatmicos de la cavidad abdominal B) the box.
Adaptado de Muscolino J, Cipriani S. Pilates and the powerhouse - I. J Bodyw Mov Ther.
2004; 8: 15-24.
IMGENES (portal SINAB): http://www.anatomy.tv/ifa2/release/default.aspx?app=ifa2e_flash

Bajo esta definicin, se ha observado una distribucin anatmica particular de


los msculos y dems constituyentes del Core en planos o capas como se
puede apreciar en la figura 5. La capa muscular exterior se compone de los
msculos de potencia (recto abdominal, psoas iliaco, dorsal ancho y los
erectores del raquis). La capa muscular media est conformada por los
msculos de la pared abdominal (oblicuos externos, oblicuo interno, transverso
115

Behm D, Drinkwater E, Willardson J, Cowley P. The use of instability to train the core
musculature. Appl. Physiol. Nutr. Metab ACSM. 2010; 35: 91108.
116
McLean C S. Core Stability: Does Existing Evidence Support The Concept [Dissertation].
Scotland (U.K): school of sport, physical education & Recreation Wales College of Medicine
And the Univerity of Wales Institute, Cardiff; 2006.
117
Liekens, B., 1997. The Pilates Studio Teacher Training Manual. Part IFBasic/Intermediate.
The Pilates Studio, New York, NY.

49

abdominal) y estabilizadores de la columna. Y la capa ms interna se compone


de los msculos intersegmentales (multfidos, Intertransversos, interespinosos)
y estructuras propioceptivas, tales como receptores kinestsicos, terminaciones
nerviosas que proporcionan retroalimentacin neuronal para el control de los
movimientos a travs del Feedback sensitivo (retroalimentacin) y Feedforward
motor (anticipacin). 118 Siendo esta es la primera aproximacin hecha al
concepto de estabilizacin y control motor del Core.

Figura 5. Seccin transversal del abdomen que ilustra la disposicin de las capas musculares
que delimitan el Core.

Desde una perspectiva mecnica y funcional, los componentes musculares se


agrupan bajo las categoras de sistema estabilizador local y sistema
estabilizador global,119120 tal como se expone a continuacin (Tabla 4).

118

Malanga A, Aydin S. Seidenberg P,Functional Therapeutic and Core Strengthening.


In:Seidenberg P, Bowen J Bowen J. The hip and pelvis in the sports Medicine and primary care.
New York: Springer; 2010.p. 207-232.
119
Heredia J, Isidro F, Pea G, Chulvi I, Mata F. Evolucin en las propuestas para el
entrenamiento saludable de la musculatura Lumbo-abdominal (CORE). Revista digital de
Buenos Aires. 2010; 15 (149): 1-28.
120
Bergmark A. Stability of the lumbar spine; A study in mechanical engineering. Acta
Orthopaedica Scandinavica Supplementum.1989; 230 (60): 1-54.

50

Tabla 4. Clasificacin funcional de los msculos del Core.


Sistema estabilizador local

Sistema estabilizador global

Intertransversos
Multfidos

Longusimo del Trax

Longusimo del Dorso (lumbar)

Cuadrado lumbar fibras (laterales)

Iliocostal Lumbar

Recto abdominal

Cuadrado lumbar (medial)

Oblicuo interno (fibras mediales)

Transverso abdominal

Oblicuo externo

Oblicuo Interno (fibras mediales)


Diafragma (generador de presin
Intrabdominal)
msculos del suelo plvico

Esta clasificacin ha sido establecida por autores como Panjabi (1978) y


Bergmark (1989), los cuales han abordado desde una perspectiva clnica y
mecnica la compleja problemtica de la esttica y la dinmica vertebral, a la
vez que desarrollan las bases del concepto de estabilidad y estabilizacin
lumbar121. En sus inicios, el estudio de la estabilidad de la columna lumbar
(desde el enfoque de la fsica mecnica asociado al concepto de energa
potencial), no consideraba un modelo de control de la unidades motoras ni la
coordinacin agonistas - antagonistas y se planteaba que el fin primordial de la
estabilidad era mantener la lordosis lumbar en virtud de las propiedades de
rigidez activa y pasiva de los msculos lumbares. De esta forma se constituye
la definicin an vigente de los sistemas estabilizadores local y global segn

121

Heredia J, Isidro F, Pea G, Chulvi I, Mata F. Evolucin en las propuestas para el


entrenamiento saludable de la musculatura Lumbo-abdominal (CORE). Revista digital de
Buenos Aires. 2010; 15 (149): 1-28

51

Bregkman 122 y desarrollado posteriormente en la literatura por Norris 123 ,


Hodges, Cholewicki, S M McGill124 en los aos noventa:
El sistema local: lo constituyen aquellos msculos que tiene insercin directa
en los cuerpos vertebrales, que son responsables de la estabilidad mecnica
intersegmentaria y en conjunto de la columna lumbar. Por tanto, es
esencialmente dependiente de la postura (curvatura) de la columna lumbar, y
muy relacionado con el concepto de Zona neutra. En la figura 6a se observa la
relacin de estos elementos con un modelo multisegmentario de la columna
donde la estabilizacin es dependiente de las propiedades tensiles o stiffnes de
los tejidos blandos 125 . Norris (1999) plantea incluso la subdivisin de estos
msculos en estabilizadores primarios y secundarios126
El sistema global: lo constituyen aquellos elementos activos (msculos y
presin intrabdominal) que transfieren las cargas entre la caja torcica y la
pelvis, de acuerdo con su disposicin anatmica, modificando la posicin de la
caja torcica respecto a la pelvis y actuando como iniciadores del movimiento
durante actividades dinmicas.127 (Figura 6b). No obstante el principal papel del
sistema global es equilibrar la carga exterior, de manera que la fuerza
resultante transferida a la columna lumbar pueda ser manejada por el sistema
local. Por otro lado los msculos ms superficiales, generan la fuerza para
controlar

armonizar

el

predominantemente excntricas.

movimiento,
128

mediante

contracciones

Adems, mientras los msculos ms

profundos estn llevando a cabo su funcin estabilizadora al mantener el eje


instantneo de rotacin ptima de la articulacin que rodean, crean un punto de
122

Bergmark A. Stability of the lumbar spine: A study in mechanical engineering. Acta


Orthopaedica Scandinavica Supplementum.1989; 230 (60): 1-54.
123
Norris C. Functional load Abdominal training: part 1. Journal of Bodywork and Movement
Therapies.1999:3 (3): 150-158.
124
J Cholewicki , McGill S. Mechanical stability of the in viva lumbar spine: implications for injury
and chronic low back. Clinical Biomechnics. 1996; 11 (1): 1-15.
125
McGill S. Low Back Stability: From Formal Description to Issues for Performance and
Rehabilitation. Exerc. Sport Sci. 2001; 29 (1): 2631.
126
Norris C. Functional load Abdominal training: part 1. Journal of Bodywork and Movement
Therapies. 1999:3 (3): 150-158.
127
Behm D, Drinkwater E, Willardson J, Cowley P. The use of instability to train the core
musculature. Appl. Physiol. Nutr. Metab ACSM. 2010; 35: 91108.
128
Gibbons S, Comerford M. Strength versus stability Part I; Concept and terms, Part II
Limitations and benefits. Orthopaedic Division Review. 2001; 43 (1): 21-27.

52

apoyo sobre el que la musculatura global puede generar palanca y ventaja


mecnica al desplazarse ms lejos de los ejes de rotacin.129

Figura 6. Esquematizacin de la disposicin de los componentes estabilizadores.


Componentes del sistema estabilizador local (A) y el sistema estabilizador global (B). Adoptado
de; McGill SM. Low Back Stability: From Formal Description to Issues for Performance and
Rehabilitation. Exerc. Sport Sci. 2001; 29 (1): 26-31.

En sntesis las denominaciones modernas de Core, se dieron a partir del


estudio de los desrdenes lumbares y la afeccin de las estructuras
adyacentes, estableciendo un marco de comprensin mecnico del fenmeno.
Como se describir ms adelante el concepto actual de estabilizacin reviste
especial importancia para el desarrollo del presente trabajo sin constituirse en
el eje central, por cuanto permite explicar los principios de los mtodos
propuestos y establecer su relacin con la bomba muscular respiratoria.
Bajo dicho marco de anlisis biomecnico, algunas investigaciones ms
recientes, se han centrado en explicar el papel que desempean las fuerzas
mecnicas entorno a las estructuras de la columna lumbar y el nivel de
compresin intersegmentaria. En este aspecto se han incluido mediante
modelos mecnicos y estudios in vivo, las acciones que desarrollan
conjuntamente los msculos de la pared abdominal, el diafragma y el piso

129

EDITORIAL; The primal nature of core function: In rehabilitation & performance conditioning
[Editorial]. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2013; 17: 239-248.

53

plvico como generadores de presin intrabdominal (PIA).130 Existen hallazgos


acerca del incremento de la estabilidad lumbar con la funcin aislada del
diafragma (por estimulacin frnica lo ms selectiva posible) sin participacin
activa de la musculatura abdominal (aunque puede influir el compliance)131. Por
lo cual an se est construyendo la hiptesis de que esta variable (PIA)
proporciona un mecanismo de estabilizacin debido a la produccin de un
momento de extensin sobre la columna lumbar que a su vez es compensado
a travs del momento de flexin generado por la activacin de la musculatura
abdominal. 132 133 En contraparte encontramos que en estos trabajos no se
profundiza el control motor subyacente a este fenmeno de co-activacin.
Sin embargo, actualmente se reconoce que la resistencia muscular y el control
neuromuscular tienen un papel ms importante en el logro de estabilidad que la
fuerza absoluta de los estabilizadores locales

134

(a diferencia de los

estabilizadores globales). Evidencia de ello es el hecho que durante la


bipedestacin y la marcha, los msculos del tronco son ligeramente activados
de tal forma que esta magnitud oscila entre el 2 y 5% (otros autores afirman
que esta entre el 5 y el 10%135) de la contraccin voluntaria mxima, por lo cual
es poco probable que la prdida de fuerza represente una amenaza para la
funcin estabilizadora espontanea de estos msculos.136
Otro mecanismo relevante para la estabilizacin es ejercido por la fascia
toracolumbar en funcin de su distribucin anatmica y sus mltiples

130

Sapsford R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Manual


Therapy. 2004; 13: 312
131
Hodges P, Martin A, Shirley D, Gandevia S. Intra-abdominal pressure increases stiffness of
the lumbar spine. Journal of Biomechanics. 2005; 38:18731880.
132
Stokes I, Gardner-Morse M, Henry S. Intra-abdominal pressure and abdominal wall muscular
function: Spinal unloading mechanism. Clinical Biomechanics. 2010; 25: 859866.
133
McLean C S. Core Stability: Does Existing Evidence Support The Concept Dissertation.
Scotland (U.K): school of sport, physical education & Recreation Wales College Of Medicine
And the Univerity of Wales Institute, Cardiff; 2006.
134
Op, Cit.
135
Cholewicki J, Juluru K, McGill S. Intra-abdominal pressure mechanism for stabilizing the
lumbar spine. J. Biomech. 1999; 32:13-17.
136
Lederman E. The myth of core stability. J Bodyw Mov The. 2010; 14 (1): 84-98

54

conexiones principalmente con el sistema estabilizador local


articulaciones sacroiliacas

137

y las

138

, a fin de evitar movimientos no deseados de cada

segmento vertebral durante los movimientos de la columna en conjunto.


En este mismo enfoque mecnico se fue desarrollando la asociacin entre la
estabilidad de la columna lumbo-abdominal, la dinmica ventilatoria, la
activacin (voluntaria e involuntaria) de los presurizadores del abdomen (piso
plvico-diafragma-abdomen) y la activacin del mecanismo denominado efecto
hidrulico amplificador139. En esta se aprecia como las vsceras abdominales
transmiten la presin abdominal en sentido posterior generando descompresin
lumbar y el mecanismo de torque extensor ya mencionado. Estos aspectos se
describirn ms adelante por su fuerte relacin con la mecnica traco pulmonar desde el componente mecnico como de control motor.
Por otra parte, tambin se han desarrollado enfoques de investigacin que
indagan por los procesos neuromusculares y de control motor que hacen
posible mantener estas condiciones de estabilidad. A partir de los hallazgos y el
reconocimiento de un abundante sistema kinestsico - propioceptivo dado por
la gran densidad de propioceptores del sistema local profundo 140 141 y otras
estructuras musculo-ligamentosas junto a la definicin propuesta por Panjabi
(1992) en la que el sistema estabilizador de la columna se divide en 3 distintos
subsistemas interdependientes: el subsistema pasivo, el subsistema activo
muscular, y el subsistema neural 142

se ha configurado el concepto ms

reciente de estabilizacin. Segn McGill, los mecanismos de estabilizacin son

137

Malanga A, Aydin S. Seidenberg P,Functional Therapeutic and Core Strengthening.


In:Seidenberg P, Bowen J Bowen J. The hip and pelvis in the sports Medicine and primary care.
New York: Springer; 2010.p. 207-232.
138
Richardson C, Snijders C, Hides J, Damen L, Strom J. The relation between the tranversus
abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine. 2002; 27(4): 399-405.
139
Len J, Calvo A, Fernndez A. Fundamentos bsicos de la ejecucin holstica de ejercicios
abdominales para estabilizar la columna lumbo-abdominal. Apunts. Educacin Fsica y
Deportes 2010; 99 (1): 20-27
140
Nitz, A, Peck D. Comparison of muscle spindle concentrations in large and small human
epaxial muscles acting in parallel combinations. Am. Surg. 1986; 52(5): 273277.
141
Sapsford R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Manual
Therapy. 2004; 13: 312.
142
Panjabi, M. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, citado en Behm
D, Drinkwater E, Willardson J, Cowley P. The use of instability to train the core musculature.
Appl. Physiol. Nutr. Metab ACSM. 2010; 35: 91108.

55

dependientes de las demandas de la actividad143. Por lo tanto la estabilidad no


solo consiste en aumento de la rigidez de la columna en funcin de ciertos
niveles de activacin muscular ante potenciales amenazas de inestabilidad,
sino que se configura en un equilibrio ptimo entre la estabilidad, la facilitacin
del movimiento (movilidad) y la generacin de momento de fuerza .144.
Estos mecanismos estabilizadores (ante las cargas progresivas, sbitas y con
otras caractersticas fsicas) son controlados mediante Feedback sensitivo y
patrones reflejos que proporciona ajustes neuromusculares 145 inmediatos y
adecuados, como puede ser restablecer la columna neutral146. De esta forma
se generan respuestas a las demandas de estabilidad espinal tanto en
condiciones estticas como dinmicas. 147 Aunque el disco intervertebral, la
cpsula fibrosa articular y los ligamentos espinales estn incluidos en el
subsistema pasivo, su capacidad para controlar la informacin sensorial
garantiza su inclusin en el sistema nervioso y de retroalimentacin.148
Dentro del mismo subsistema de control neural se incluyen mecanismos de
Feedforward motor ante informacin sensorial anticipatoria, en donde juega un
papel esencial la contraccin lumbar-abdominal resaltando el papel del
transverso abdominal, el diafragma y el control de la PIA149. Sin embargo el
papel fundamental del transverso del abdomen ha sido controversial, se han
descrito con anterioridad tanto patrones de activacin anticipatoria al

143

Cholewicki J, McGill S. Mechanical stability of the in vivo lumbar spine: implications for injury
and chronic low back. Clinical Biomechnics. 1996; 11 (1): 1-15.
144
McGill S, Grenier S, Kavcic S, Cholewicki J. Coordination of muscle activity to assure stability
of the lumbar Spine .Journal of Electromyography and Kinesiology 13 (2003) 353359
145
McGill SM. Low Back Stability: From Formal Description to Issues for Performance and
Rehabilitation. Exerc. Sport Sci. 2001; 29 (1): 26-31.
146
Wallden M. The neutral spine principle. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2009;
13: 350-361.
147
Borghuis J, Hof A, Lemmink K. The Importance of Sensory-Motor Control in Providing Core
Stability. Implications for Measurement and Training. Sports Med. 2008; 38 (11): 893-916.
148
McLean C S. Core Stability: Does Existing Evidence Support The Concept? [Dissertation].
Scotland (U.K): school of sport, physical education & Recreation Wales College of Medicine and
the Univerity of Wales Institute, Cardiff; 2006.
149
Hodges P, Richardson C. Contraction of the abdominal muscles associated with movement
of the lower limb. Physical Therapy. 1997; (77): 132-144.

56

desplazamiento de las extremidades como de activacin tnica contina


durante la flexin y la extensin de tronco.150151
Por otro lado se ha planteado que el transverso por s mismo no es
estabilizador, independientemente que ostente la respuesta ms inmediata de
la secuencia de activacin, criticando de esta forma los entrenamientos de
estabilizacin

basados

en

contracciones

aisladas

del

transverso

del

abdomen.152 Los mecanismos de Feedforward de los msculos del Core (que


incluye adems de la respuesta anticipada del transverso abdominal, los
multfidos, piso plvico y diafragma 153 ) es independiente de la direccin del
movimiento

y se

encuentran

en

relacin

de

secuencia

temporal e

154

interdependencia

. Adicionalmente estos patrones de activacin funcionan a

partir de umbrales de baja intensidad lo que permite reclutar la accin


coordinada de varias unidades motoras155. Por ejemplo, los msculos oblicuos
y otros msculos del sistema local, presentan un menor umbral de activacin y
otras caractersticas fisiolgicas con respecto al sistema global lo cual facilita
su funcin postural y estabilizadora para preceder a los movimientos de
articulaciones proximales (ver tabla 5).156
Tambin se ha abordado el control de la musculatura central desde una
perspectiva filogentica - embriolgica en la cual es descrito el origen comn
mesodrmico (placa) de la musculatura de la pared abdominal y las vsceras
abdominales y que se relacionan por medio de los denominados reflejos vcerosomticos en los cuales los msculos del sistema estabilizador local son

150

Cresswell A, Grundstrom A, Thorstensson A. Observations on intra-abdominal pressure and


patterns of abdominal intra-muscular activity in man. Acta Physiologica Scandinavica. 1992;
144: 409-418.
151
Hodges P, Richardson C. Altered trunk muscle recruitment in people with low back pain with
upper limb movements at different speeds. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.
1999; 80: 10051012.
152
Lederman E. The myth of core stability. J Bodyw Mov The. 2010; 14 (1): 84-98.
153
Ebenbichler G, Oddsson L, Kollmitzer J. Sensorymotor control of the lower back: Implications
for rehabilitation. Med Sci Sports Exerc. 2001; 33:18891898.
154
Sapsford R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Manual
Therapy. 2004; 13: 312
155
Borghuis J, Hof A, Lemmink K. The Importance of Sensory-Motor Control in Providing Core
Stability. Implications for Measurement and Training. Sports Med. 2008; 38(11): 893-916.
156
Hibbs A, Thompson K, French D, Wrigley A, Spears I. Optimizing Performance by Improving
Core Stability and Core Strength. Sports Med 2008; 38 (12): 995-1008.

57

inhibidos por efecto de estmulos irritantes inflamatorios y nociceptivos


provenientes de las vsceras abdominales y que induce como respuesta
compensatoria la sobre - activacin del sistema global.

157

Desde esta

perspectiva para una adecuada funcin del Core se requiere de una adecuada
motilidad

funcin

gastrointestinal.

Evolutivamente

tambin

se

han

desarrollado en asociacin la locomocin y la respiracin por compartir


mecanismos efectores en comn (msculos centrales).158
Tabla 5.Caractersticas fisiolgicas y anatmicas de los sistemas estabilizadores.
Msculos del sistema local
-

Predominio de Fibras tipo I oxidativas


Contraccin lenta
Activacin preferencial en actividades de
resistencia
Pobre capacidad de reclutamiento, que
eventualmente se puede inhibir por
impulsos nociceptivos o vicerosomaticos
Activado en los niveles de baja resistencia
Unidades motoras pequeas (alto ratio de
inervacin)
(30-40% de la mxima contraccin
voluntaria)
Morfologa aponeurtica

Msculos del sistema global


-

Predominio de Fibras tipo II


La naturaleza de contraccin rpida
Activacin preferencial en actividades de
grandes desplazamientos de carga
Patrones de reclutamiento por sumacin
Unidades motoras grandes (bajo ratio de
inervacin)
Activado en los niveles de resistencia ms
elevados (por encima de 40% voluntaria
mxima contraccin)
Morfologa fusiforme.

De forma similar a travs del concepto del PowerHouse) se ha resaltado la


interaccin funcional y la interdependencia de todos los msculos del piso
plvico, el diafragma, la pared abdominal, los glteos, los flexores de cadera, y
los dems msculos estabilizadores de tronco y cintura escapular, para efectos
de sustentar la estabilidad dinmica de la columna.159
Por lo tanto podemos inferir hasta este punto que para suplir la demanda
mecnica de la estabilizacin se requiere de una interaccin compleja de los
tres subsistemas en el tiempo, y no solamente de funciones musculares tnicoposturales invariables. Los aspecto neurofisiolgico implcitos en este modelo
157

EDITORIAL; The primal nature of core function: In rehabilitation & performance conditioning.
Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2013:17, 239-248.
158
Hudson A. Gandevia S. Butler J. Control of human inspiratory motoneurones during voluntary
and involuntary contractions. Respiratory Physiology & Neurobiology. 2011. 179: 23 33.
159
Latey P. Updating the principles of the Pilates method part 2. J Bodywork Mov Ther. 2002;
6(2): 94-101.

58

complejo, deben considerarse como una unidad (cuyos inputs o patrones de


activacin estn coordinada en tiempo y espacio) al igual que la interconexin
entre las capas musculares, fascia y otros tejidos conectivos.

160

El

reclutamiento muscular, en el momento apropiados (timing) y el nivel adecuado


de contraccin, es extremadamente importante en el control del equilibrio de la
columna vertebral y la estabilidad mecnica, lo cual requiere en sntesis, de
la tensin muscular, pero sobre todo el control sensorio-motor 161
Sin embargo la esttica y la dinmica de la columna torcica no han sido lo
suficientemente atendidos, en comparacin con el conjunto de vrtebras
cervicales y lumbares. Un nmero de estudios de investigacin demostraron la
importancia de la estabilidad proporcionado por las articulaciones costo
vertebral, el complejo de la fascia torcica y la fascia intercostal 162. El tejido
seo y no contrctil, tienen una mayor influencia sobre la curvatura de la
columna torcica que el control muscular. Al parecer, la regin torcica es
anatmicamente ms esttica, proporciona puntos estables de conexin de los
msculos y la fascia que tienen el potencial de influir en la presin
intrabdominal y el control dinmico de la columna lumbar163.
No obstante la estabilidad lumbo-plvica no es un proceso aislado, porque
est estrechamente asociado al equilibrio y el balance del cuerpo entero. Esto
establece la relacin directa entre la estabilizacin de la columna,
propiocepcin y balance (esttico y dinmico).164Si adems incluimos el papel
de otros niveles superiores de control y el aprendizaje motor (que se
relacionaran en los principios de Core training) junto con

los elementos

biomecnicos y fisiolgicos descritos, podemos reelaborar la definicin de


estabilidad en trminos de Comerford y cols como: la accin coordinada de
160

Malanga A, Aydin S. Seidenberg P,Functional Therapeutic and Core Strengthening.


In:Seidenberg P, Bowen J Bowen J. The hip and pelvis in the sports Medicine and primary care.
New York: Springer; 2010.p. 207-232
161
Borghuis J, Hof A, Lemmink K. The Importance of Sensory-Motor Control in Providing Core
Stability. Implications for Measurement and Training. Sports Med. 2008; 38(11): 893-916.
162
McLean C S. Core Stability: Does Existing Evidence Support The Concept Dissertation.
Scotland (U.K): school of sport, physical education & Recreation Wales College Of Medicine
And the Univerity of Wales Institute, Cardiff; 2006.
163
Ibid
164
Barr K, Griggs M, Cadby T: Lumbar stabilization: Core concepts and current literature, part
1. Am J Phys Med Rehabil 2005; 84 (6): 473480.

59

msculos que actan sinrgicamente y las interacciones entre los msculos


agonistas y antagonistas, que involucran estrategias sensoriales, biomecnicas
y del procesamiento motor, junto con las respuestas aprendidas de la
experiencia anterior y la anticipacin a los cambios 165 (Feedforward). De esta
forma se concluye que el control de la posicin y los movimientos de la
columna no distan mucho de los dems procesos de control motor.
La investigacin futura al respecto deber proporcionar evidencia adicional,
especialmente en las reas de los sistemas neuronales, la funcin muscular
sinrgica y secuencias de co-activacin, ya que adems de ciertos
tericos, la

vacos

mayora de los estudios que describen los fundamentos

biomecnicos, anatmicos y fisiolgicos del concepto Core stability, proviene


de estudios observacionales (nivel de evidencia 3 y 4 en el SING Score), como
series y reporte de casos y juicios de expertos166 o revisiones narrativas del
estado del Arte.
A partir del concepto actual (Comeford 2001) de estabilizacin podemos inferir
que, la funcin del Core-PowerHouse va ms all de la estabilizacin
neuromuscular-mecnica y el equilibrio de la columna. Su labor se encuentra
en relacin con una cadena cintica, que tal como se describe en la literatura,
es la interrelacin significativa de la activacin muscular y la traduccin de
fuerzas dentro del sistema msculo-esqueltico167. El Core se reconoce como el
centro de la cadena cintica, actuando como una unidad estabilizador (controla
el micro-movimiento a nivel segmentario) de la columna vertebral y el tronco,
como generador de energa cuando se inicia el movimiento de las
extremidades, y de esta forma se constituye en un punto de transicin
armnica de las fuerzas de los miembros inferiores de la parte superior

165

Comerford MJ, Mottram SL, Movement and stability dysfunction: contemporary


developments, Man Ther 2001; 6 (1): 15-26.
166
McLean C S. Core Stability: Does Existing Evidence Support The Concept Dissertation.
Scotland (U.K): school of sport, physical education & Recreation Wales College of Medicine
And the Univerity of Wales Institute, Cardiff; 2006.
167
Nadler S, Malanga G, Bartoli L. Hip muscle imbalance and low back pain in athletes:
influence of core strengthening. Med Sci Sports Exerc 2002; 34:916.

60

extremidades, y viceversa. 168 Los patrones de activacin anormal en las


extremidades modifican del mismo modo el timing a nivel del Core, revelando
as la interconexin funcional de los mismos segmentos de una cadena
cintica. Por lo tanto la divisin del Core con respecto a la funcin muscular
global se vuelve artificial en la medida que se asila de la funcin motora natural
del ser humano, cuyo sistema articular es vertical, multisegmentario y
constantemente sometido a demandas de equilibrio (as como la columna
vertebral).
De esta forma, en este apartado se ha realizado una aproximacin al concepto
del Core y el PowerHouse como referente anatmico y funcional que desarrolla
una funcin estabilizadora o de control motor en virtud del control
neuromuscular y la programacin motora. Ahora profundizaremos en la
estrecha relacin que existe entre la funcin estabilizadora y ventilatoria de la
musculatura del Core-PowerHouse (en particular el sistema local) as como los
factores que la modifican como las modifican (posicin del tronco, lordosis
lumbar y relaciones longitud-tensin de los componentes musculares).

1.6.8. Mecnica Traco-pulmonar y abdominal de la Respiracin: relacin


con el referente anatmico funcional del Core y PowerHouse.

Tanto la mecnica Traco-pulmonar y abdominal de la ventilacin como los


procesos de estabilizacin espinal (relacionados estrechamente con los
procesos de control postural dentro de una cadena cintica) comparten
procesos similares de activacin sinrgico antagnicos, coordinados en
tiempo (timing) y ejecutados por componentes musculares en comn (sistema
local) que conducen a cambios de presiones y momentos de fuerza
eficientes 169 sobre las estructuras centrales (Core o PowerHouse). Como se

168

Malanga A, Aydin S. Seidenberg P,Functional Therapeutic and Core Strengthening.


In:Seidenberg P, Bowen J Bowen J. The hip and pelvis in the sports Medicine and primary care.
New York: Springer; 2010.p. 207-232.
169
Hudson A, Gandevia S, Butler J. Control of human inspiratory motoneurones during
voluntary and involuntary contractions. Respir Physiol Neurobiol. 2011; 179:2333.

61

haba descrito en el apartado anterior la ventilacin y la estabilizacin estn


relacionadas desde el punto de vista mecnico e incluso evolutivo-filogentico.
Estos procesos aunque estn acoplados por impulsos (outputs o drive)
neurales diferenciados, pueden coexistir coordinadamente bajo circunstancias
normales por una parte o pueden ser susceptibles de ajuste (fisiolgico y
voluntario) en funcin de las demandas tal como se desarrolla a continuacin.
En ausencia de enfermedad el sistema motor a travs de los msculos
centrales, diafragma y transverso (Core) controlan simultneamente las
funciones posturales y ventilatorias, 170 171 172 por medio de la activacin
coordinada de las unidades motoras respectivas, que en principio, reciben
comandos neurales diferenciados. Los impulsos neurales que garantizan la
estabilizacin son de mltiple origen involucrando de forma constante el
sistema motor piramidal, extrapiramidal y ajustes medulares reflejos que
vinculan la secuencia de activacin (tanto anticipatoria como de ajuste a los
cambios de posicin) del sistema local y sistema global dentro de una cadena
cintica. Por su parte los impulsos de la ventilacin se origina principalmente
desde las regiones del tronco enceflico (centro neumotxico, centro
respiratorios ventral, dorsal y quimiorreceptores centrales), que generan
descargas de carcter tnico e inhibitorio hacia las motoneuronas respiratorias
para generar el ciclo respiratorio. No obstante los inputs del crtex motor que
controla de forma particular los movimientos funcionales y tareas ventilatorias
bajo el control de la voluntad (hiperventilacin voluntaria, apneas transitorias y
maniobras de presin mxima), puede ser parcialmente independiente de los
centros respiratorios (en el caso de las neuronas frnicas).
Por consiguiente a pesar de los mltiples centros de control involucrados, las
dos funciones (ventilacin y estabilizacin) pueden compartir eventualmente
170

Hodges P, Gandevia S. Changes in intra-abdominal pressure during postural and respiratory


activation of the human diaphragm. J Appl Physiol. 2000; 89: 967-976.
171
Gandevia S, Butler J, Hodges P, Taylor J. Balancing Acts: Respiratory Sensations, Motor
Control And Human Posture. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. 2002;
29: 118121.
172
Smith M, Russell, Hodges P. Disorders of breathing and continence have a stronger
association with back pain than obesity and physical activity. Australian Journal of
Physiotherapy. 2006; 52: 11-16.

62

mecanismos superiores de ajuste voluntario a nivel cortical. Sin embargo, para


que puedan coexistir de manera funcional, requieren de una compleja
sincronizacin temporal (timing) de las rdenes neuromusculares antes de
efectuarse debido a que gran parte de las motoneuronas activadas durante
actividades que demandan estabilizacin de tronco y durante la respiracin
espontanea son las mismas (y por lo tanto las mismas fibras musculares). En
efecto las motoneuronas que controlan el diafragma y la pared abdominal se
encargan de controlar variables asociadas a la ventilacin como ritmo, timing
inspiratorio y volumen as como la modificacin voluntaria de la respiracin y
las funciones no respiratorias173 (estabilizacin de la columna y tronco durante
los movimientos) mediante una compleja red de integracin conformada por las
interneuronas medulares.
Existen varios ejemplos de esta coordinacin neural. En primera instancia, tan
solo la movilizacin de la reja costal en la ventilacin regular representa una
fuente peridica de demanda postural, acentundose cuando vara la posicin
del cuerpo respecto a la gravedad y la oscilacin postural normal.174Para lograr
este efecto, las respuestas del control postural y el drive ventilatorio se integran
en los centros respiratorios y neuronas del sistema motor extrapiramidal
(reticulares y vestibulares)175 para responder a las demandas ventilatorias y de
estabilizacin de forma simultnea y con el timing apropiado. A travs de esta
organizacin, la perturbacin del equilibrio otorgada por la actividad propia de
la ventilacin es contrarrestada por medio de una sinergia postural entre tronco
y miembros inferiores que hace imperceptible tal oscilacin, 176 es decir que
involucra el sistema estabilizador global implcito en una respuesta de balance
corporal.

173

Hudson A, Gandevia S, Butler J. Control of human inspiratory motoneurones during voluntary


and involuntary contractions. Respir Physiol Neurobiol. 2011; 179:23 33
174
Hodges P, Gurfinkel V, Brumagne S, Smith T, Cordo P. Coexistence of stability and mobility
in postural control: evidence from postural compensation for respiration. Exp Brain Res. 2002;
144:293302.
175
Hodges P, Heijnen I, Gandevia S. Postural activity of the diaphragm is reduced in humans
when respiratory demand increases. Journal of Physiology. 2001; 537(3): 9991008.
176
Hodges P, Gurfinkel V, Brumagne S, Smith T, Cordo P. Coexistence of stability and mobility
in postural control: evidence from postural compensation for respiration. Exp Brain Res. 2002;
144:293302.

63

Otro ejemplo esta simultaneidad funcional est representado en las estrategias


neuromusculares que permiten responder de forma simultnea a la ventilacin
y a mayores demandas de estabilidad como lo son el movimiento de las
extremidades ante una resistencia. Esta actividad genera mayor amplitud de
oscilacin postural y mayores fuerzas reactivas sobre la columna, lo que
produce

respuestas

activadoras

(Feedforward)

tnicas

fsicas

del

diafragma 177 y el transverso, cuya magnitud es dependiente a su vez de la


velocidad y frecuencia de los movimientos. Esto patrones Feedforward se
ejecutan en el tiempo independientemente de la fase de la ventilacin sin
interferir con la funcin de la misma. 178 Para efectos de estas funciones
simultneas, el diafragma posee adems un control selectivo de su porcin
costal y crural y una configuracin funcional en serie y paralelo para efectos
mecnicos y ventilatorios respectivamente.179
Adicionalmente el control de la presin intrabdominal por parte de la pared
abdominal, adems de generar los momentos de fuerza estabilizadores sobre
la columna desarrolla ciclos junto con la activacin de diafragma y establece la
relacin Sinrgico-antagnica del diafragma

y el abdomen descrita por

Kendall en 1993 180 la cual es importante para el proceso mismo de la


ventilacin. Esta relacin consiste en la oposicin gradual que realiza la presin
intrabdominal al descenso inspiratorio del diafragma, por accin excntrica de
la pared abdominal, que evita la traccin caudal de la reja costal y permite que
este msculo acte desde su porcin costal e incremente tambin las
dimensiones laterales del trax, por efecto del mantenimiento de la zona de
aposicin y la longitud de contraccin ms ptima durante un tiempo mayor181

177

Gandevia S, Butler J, Hodges P, Taylor J. Balancing Acts: Respiratory Sensations, Motor


Control And Human Posture. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. 2002;
29: 118121.
178
Hodges P, Gandevia S. Changes in intra-abdominal pressure during postural and respiratory
activation of the human diaphragm. J Appl Physiol. 2000; 89: 967-976.
179
Kolar J, Sulc M, Kyncl J, Sanda J, Neuwirth A, Bokarius V, Kriz J. Stabilizing function of the
diaphragm: dynamic MRI and synchronized spirometric assessment. J Appl Physiol. 2010; 109:
1064-1071.
180
Kendall F, McCreary E, Provance, P (1993). Muscle Testing and Function, fourth ed. Citado
por Ong L. The kinesthetic Buddha, human form and functionPart 1: Breathing Torso. Journal
of Bodywork and Movement Therapies. 2007: 11; 214222.
181
http://hanslindgren.com/articles/diaphragm-function-for-core-stability.

64

(la zona de aposicin representa alrededor del 30% de la superficie interna total
de la caja torcica).182
De esta forma podemos apreciar que la coordinacin neural para la ventilacin
y la estabilizacin se manifiestan principalmente a travs del efecto mecnico
que genera la coactivacin adecuada de los presurizadores del abdomen y la
participacin del sistema estabilizador global (en el caso de la compensacin
postural de la ventilacin), lo cual resulta en cambios cclicos en la presin
Toraco-abdominal (y los mecanismo de estabilizacin asociada a esta) y la
consecuente generacin del flujo areo en los pulmones as como la activacin
simultanea de estrategias de balance.
Tambin desde esta perspectiva mecnica, el flujo areo que se desarrolla a
partir de los cambios de presiones y los msculos respiratorios modifica de
manera cclica volmenes y las relaciones longitud-tensin de los componentes
musculares involucrados. En la figura 7se ilustra la mecnica Toraco-pulmonar
en un individuo normal a travs de un diagrama de Campbell (1959) el cual
representa la relaciones volumen-presin transmural entre el tejido pulmonar y
la caja torcica y se delimita el rea correspondiente a un ciclo respiratorio
normal. Los msculos abdominales cumplen una funcin decisiva en el
mantenimiento de la CFR en niveles normales (sobre todo en esfuerzo). El
diafragma por su parte aumenta la presin abdominal (Pab), distiende la pared
abdominal y disminuye la presin pleural (Ppl) en la inspiracin, mientras que
los msculos abdominales como el transverso desplazan la pared abdominal
hacia el interior a la vez que permiten estirar pasivamente el diafragma (con
almacenamiento de energa elstica en el sistema respiratorio) 183 y optimiza su
longitud para el inicio de un nuevo ciclo respiratorio. Adems de la disipacin
de la energa elstica almacenada en el pulmn y la pared torcica durante la
inspiracin, los msculos espiratorios se activan durante el esfuerzo y
desarrollan una presin muscular espiratoria que aumenta la presin pleural

182

Mead J. Functional significance of the area of apposition of diaphragm to rib cage citado por
Lindgren H. 2011 en: http://hanslindgren.com/articles/diaphragm-function-for-core-stability/
183
Aliverti A. Lung and chest wall mechanics during exercise: Effects of expiratory flow limitation.
Respiratory Physiology & Neurobiology. 2008. 163: 9099.

65

por encima de la presin de retraccin de la pared torcica contribuyendo a la


espiracin. 184 En este sentido hay estudios han demostrado que en los
pacientes con EPOC los msculos espiratorios son reclutados a finales de la
espiracin

normal

para

proporcionar

en

parte

ventaja

mecnica

al

diafragma.185186

Figura 7. Diagrama de Campbell de un sujeto normal.


El rea rayada en diagonal es el trabajo realizado en contra de la resistencia, y el rea
delimitada por las curvas y la presin muscular es el trabajo realizado contra elastancia de
pulmn y la pared torcica. Adaptado de: Loring S, Garcia-Jacques M, Malhotra A. Pulmonary
characteristics in COPD and mechanisms of increased work of breathing. J Appl Physiol 107:
309314, 2009.

Estos elementos permiten resaltar el mecanismo de almacenamiento de


energa elstica en un msculo antagonista a partir de la actividad concntrica
de un musculo agonista.

De esta forma, los msculos centrales del Core

deben funcionar tambin acorde con las funciones ventilatorias por los cambios

184

Loring S, Garcia-Jacques M, Malhotra A. Pulmonary characteristics in COPD and


mechanisms of increased work of breathing. J Appl Physiol 107: 309314, 2009.
185
Ninane V, Yernault JC, De Troyer A. Intrinsic PEEP in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Role of expiratory muscles. Am RevRespir Dis 1993; 148:1037 42.
186
Bisschop C. Montandonb G. Gunard H. Expiratory muscles modulate negative expiratory
Pressure - induced flow during muscular exercise. Respiratory Physiology & Neurobiology
2006. 154: 453 466.

66

en sus propiedades de generar tensin activa durante el ciclo respiratorio


normal.
Otra caracterstica en comn de la estabilizacin y la ventilacin y que
probablemente se relaciona con el conjunto de unidades motoras que
comparten como mecanismo efector, es que ambas funciones

demandan

niveles modestos de generacin de fuerza muscular. El diafragma genera


fuerza activa que es alrededor del 10% de la presin transdiafragmtica
mxima en respiracin normal (traducido en un cambio de 5 cmH2O en la
presin intrapleural con respecto a 150 cmH2O desarrolladas en una maniobra
de PIM) y hasta el 28% durante la exposicin a condiciones de hipoxia y la
hipercapnia.187 Esto podra deberse en parte a la naturaleza tnica de las fibras
que componen estos msculos y la mnima resistencia que ofrecen las vas
areas en condiciones regulares. La gran capacidad de reserva en el diafragma
puede confundir la evaluacin de la progresin de las enfermedades que
afecten la ventilacin a menos que se examinen mltiples tareas motoras.
En la figura 4 se esquematizan los elementos discutidos hasta el momento
donde se resalta la convergencia del sistema de control postural y de control
respiratorio en las unidades motoras del sistema local.
Desde la ptica del entrenamiento de esta musculatura (Core) tambin
podemos recapitular los hallazgos de activacin diafragmtica y modificaciones
en la presin transdiafragmtica, mediante ejercicios que imponen una carga
postural y de entrenamiento muscular central como el Core training188(mtodo
entrenamiento que se desarrollara en detalle a continuacin) o la realizacin de
ejercicios abdominales en cadena cintica abierta (sit-up o flexin de tronco en
supino) que generan carga sobre los msculos respiratorios189. Estos hallazgos
plantean la relacin que existe entre la demanda estabilizadora que es
impuesta y la participacin de algunos msculos respiratorios en esta funcin.
187

Mantilla C, Sieck G. Phrenic Motor Unit Recruitment during Ventilatory and Non- Ventilatory
Behaviors. Respir Physiol Neurobiol. 2011; 179 (1): 5763.
188
Strongoli L. Gmez C. Coast J. The effect of core exercises on transdiaphragmatic pressure.
Journal of Sports Science and Medicine. 2010. 9: 270 274.
189
Gomez C, Strongoli L, Coast R. Repeated abdominal exercise induces respiratory muscle
fatigue. Journal of Sports Science and Medicine. 2009; 8: 543-547.

67

Figura 8. Esquematizacin de las relaciones neuromusculares y mecnicas que existen entre


la estabilizadora y la funcin ventilatoria.
Ntese que no todos los msculos respiratorios son estabilizadores de columna, al igual que
no todos los estabilizadores son respiratorios. (Realizado por estudiantes de X semestre
Fisioterapia Universidad nacional 2013).

Adicionalmente

la

relacin

de

ventilacin

y estabilizacin

se

vuelve

definitivamente bidireccional en la medida que tambin se contempla el estudio


de OBAYASHI Y COLS (2012)190 en el cual se plantea la hiptesis de que los
ejercicios respiratorios (con dispositivos de carga y resistencia) pueden activar
el sistema estabilizador local y por lo tanto modificar las curvas raqudeas.
Despus de 4 semanas de ejercicios se hall modificacin de las curvas dorsal
190

Obayashi H, Urabe Y, Yamanaka Y, Okuma R. Effects of Respiratory-Muscle Exercise on


Spinal Curvature. Journal of Sport Rehabilitation. 2012; 21: 63-68.

68

y lumbar, un incremento de la fuerza de flexores de tronco, as como mejoras


en los ndices espiromtricos de CVF y VEF1. Estos resultados plantean la
nocin de una funcin dual, simultnea y recproca entre las funciones
ventilatorias y las de estabilizacin que podra vincularse a la integracin y
coordinacin temporal de las rdenes neurales corticales y subcorticales que
convergen en las unidades motoras, y que pude conducir a cambios
adaptativos en las fibras como lo es la fuerza y la resistencia.
Factores Que Modifican la Relacin Estabilizacin-Ventilacin

En efecto, a pesar de estas funciones simultaneas de los msculos locales del


Core (que como apreciamos, en su mayora tambin son ventilatorios), en
ciertas circunstancias que requieren una compensacin respiratoria de gases
arteriales o incrementan el trabajo respiratorios, el sistema motor presenta un
conflicto entre realizar ciclos de contraccin-relajacin rtmicos para responder
a la demanda ventilatoria o mantener de forma constante ciertos niveles de
activacin que garanticen una presin intrabdominal adecuada.191 No obstante
ante un esfuerzo aerbico desafiante el sistema prioriza el mantenimiento de la
ventilacin por encima de la estabilizacin.192193 A pesar de la integracin de
rdenes ventilatorias y posturales que tienen lugar en las motoneuronas
frnicas, en condiciones de esfuerzo ventilatorio (durante el ejercicio o como
producto del incremento de las demandas respiratorias de la enfermedad
pulmonar crnica

194

tienden a superponerse los impulsos del drive

qumico.195196197 En estos casos se incrementa el drive respiratorio normal, lo

191

McGill S, Grenier S, Kavcic S, Cholewicki J. Coordination of muscle activity to assure


stability of the lumbar Spine .Journal of Electromyography and Kinesiology. 2003; 13: 353359.
192
McGill S, Sharratt M, Seguin J. Loads on the spinal tissues during simultaneous lifting and
ventilatory challenge. Ergonomics. 1995; 38 (9): 17721792.
193
Hodges P, Heijnen I, Gandevia S. Postural activity of the diaphragm is reduced in humans
when respiratory demand increases. Journal of Physiology. 2001; 537(3): 9991008.
194
Hodges P, McKenzie D, Heijnen I, Gandevia S. Reduced contribution of the diaphragm in to
postural control in patients with severe chronic airflow limitation. Proceedings of the Thoracic
Society of Australia and New Zealand, Melbourne, Australia. 2000.
195
Hodges P, Heijnen I, Gandevia S. Postural activity of the diaphragm is reduced in humans
when respiratory demand increases. Journal of Physiology. 2001; 537(3): 9991008.
196
Chaitow L. Breathing pattern disorders, motor control, and low back pain. Journal of
Osteopathic Medicine. 2004; 7(1): 33-40.

69

cual interfiere con la funcin estabilizadora (tnica y fsica, timing y respuestas


de Feedforward), tanto de la pared abdominal y el diafragma para responder a
ambas demandas. 198 Esto conduce a involucrar musculatura accesoria de la
ventilacin en lugar de los principales msculos de la bomba respiratoria, y al
desacondicionamiento e inhabilitacin de las vas neurales que activan el
sistema local (por desuso), debido a la naturaleza tnica de msculos locales
como diafragma y el transverso abdominal 199 y al carcter crnico de la
enfermedad pulmonar que incrementa el trabajo de la ventilacin.
Bajo otras condiciones de demanda funcional los procesos de estabilizacin
prevalecen parcialmente por encima de los ventilatorios como ocurre durante el
levantamiento de cargas externas, donde las apneas respiratorias acontecen a
partir de cierto umbral de carga tolerable.200 Sin embargo existe un mecanismo
alternativo y eficaz de estabilizacin que consiste en maniobras espiratorias
que disminuyen la CFR con glotis abierta, en contraposicin a los efectos
hemodinmicos de la presurizacin del abdomen con glotis cerrada (maniobra
de Valsalva).201 Adicionalmente las personas con sndromes de inestabilidad
trasladan la funcin estabilizadora del sistema local al sistema global lo cual
puede comprometer la funcin ventilatoria 202 probablemente por mecanismos
neurales y la desarticulacin funcional de estos dos sistemas que tambin
conduce a niveles ms altos de compresin lumbar.203 De otra parte, cuando
se involucran actividades que movilizan extremidades bajo carga o resistencia
puede resultar en una recuperacin incompleta de la excursin diafragmtica
realizada durante la inspiracin, lo cual genera mayores niveles de CFR como
197

Liebenson C. Spinal stabilization an update. Part 1: biomechanics. J Bodyw Mov The. 2004;
8: 8084.
198
Chaitow L. Breathing pattern disorders, motor control and low back pain. Journal of
Osteopathic Medicine. 2004; 7(1): 33-40.
199
The primal nature of core function: In rehabilitation & performance conditioning. Journal of
Bodywork & Movement Therapies . 2013; 17: 239-248.
200
Hagins M, Lamberg E. Natural breath control during lifting tasks: effect of load. Eur J Appl
Physiol. 2006; 96: 453458.
201
Shirley D, Hodges P, Eriksson A, Gandevia S. Spinal stiffness changes throughout the
respiratory cycle. J Appl Physiol. 2003; 95: 1467-1475.
202
Barr K, Griggs M, Cadby T. Lumbar stabilization: Core concepts and current literature, part 1.
Am J Phys Med Rehabil. 2005; 84: 473480.
203
Grenier S, McGill S. When exposed to challenged ventilation, those with a history of LBP
increase spine stability relatively more than healthy individuals. Clinical Biomechanics. 2008;
23: 11051111.

70

mecanismo que permite mantener cierto nivel de presin intrabdominal ante la


demanda de estabilidad.204

Adicionalmente como se abord en el marco terico, el incremento del nivel


normal de Capacidad Funciona Residual por hiperinsuflacin (en condiciones
patolgicas como el EPOC) y el consecuente incremento del trabajo
respiratorio, altera totalmente este juego mecnico de contraccin-estiramiento
entre msculos antagonistas de la ventilacin y que pude representar una
amenaza directa para el control postural (en trminos de balance) 205. Este es
un argumento ms a favor de la relacin directa entre ventilacin y
estabilizacin que se puede comprometer cuando se alteran algunos de sus
mecanismos (neurales, musculares, biomecnicos, sean compartidos o no).
Las alteraciones de las relaciones longitud-tensin puede modificar el drive
neural sobre toda la unidad funcional de la ventilacin y la estabilizacin (Core),
ya que esta se rige por el principio de compensacin neuromecnica, el cual
establece que las motoneuronas reciben impulsos proporcionales a la ventaja
mecnica de las fibras musculares que inervan.206
Otro Factor que modifica las condiciones mecnicas bajo las que operan los
msculos centrales est dado por las posiciones del tronco y la pelvis respecto
a la gravedad. 207 En este ltimo aspecto la inclinacin progresiva del tronco
desde la posicin supino genera una modificacin del patrn ventilatorio por la
accin o efectos de masa que produce el contenido abdominal sobre la
geometra del diafragma (lo cual resulta en una capacidad diferente para
generar una presin transdiafragmtica) o la distensin de la pared abdominal
que aumenta la elastancia de la misma y modifica el patrn de ventilacin en la

204

Kolar J, Sulc M, Kyncl J, Sanda J, Neuwirth A, Bokarius V, Kriz J. Stabilizing function of the
diaphragm: dynamic MRI and synchronized spirometric assessment. J Appl Physiol. 2010; 109:
1064-1071.
205
Smith D, Chang A, Seale H, Walsh J, Hodges P. Balance is impaired in people with chronic
obstructive pulmonary disease. Gait & Posture. 2010; 31: 456460.
206
Hudson A, Gandevia S, Butler J. Control of human inspiratory motoneurones during voluntary
and involuntary contractions. Respir Physiol Neurobiol. 2011; 179:23-33.
207
Ibid.

71

posicin bpeda y sedente208. En esta ltima posicin, la ausencia de soporte


lumbar permite cierto grado de participacin de un patrn abdominal de
ventilacin, fenmeno explicado en parte por los niveles de activacin de los
msculos abdominales para efectos de la estabilizacin que es requerida en
cada una de estas situaciones (que es mayor en condiciones de no soporte) 209.
Otras condiciones relacionadas con la disposicin de la columna, como las
desviaciones del raquis (por ejemplo escoliosis pronunciada) presentan
disminucin de la excursin del diafragma, as como disminucin de los
volmenes pulmonares durante la inspiracin y la espiracin210.

En resumen la interaccin entre la mecnica de la ventilacin y la estabilizacin


se establece en virtud de una unidad anatmica-funcional en comn (el Core)
y en funcin de procesos neurales diferenciados a nivel supra espinal pero
coordinados en tiempo de tal manera que coexisten armnicamente. Los
cambios logrados en estos msculos y en las pruebas de funcin pulmonar ya
sea por va del entrenamiento de estabilizacin o de las maniobras
respiratorias, pueden ser explicados tan solo por el hecho que comparten un
mismo conjunto muscular efector de unidades motoras. No obstante las
demandas de compensacin respiratoria de los estados acido-base, la
hiperventilacin y las condiciones de ventaja o carga mecnica sobre el
sistema ventilacin-estabilizacin (de manera permanente o transitoria)
pueden

modificar el control

neuromuscular, el desempeo contrctil

y el

acoplamiento normal de estas funciones as como restringir alguna de la


mismas a fin de mantener la otra. En el caso de la enfermedad pulmonar se ha
encontrado en la literatura que los procesos de estabilizacin pueden verse

208

Romeia M, Lo Maurob A, DAngeloa M, Turconia A, Bresolina N, Pedottib A, et al. Effects of


gender and posture on thoraco-abdominal kinematics during quiet breathing in healthy adults.
Respiratory Physiology & Neurobiology. 2010; 172: 184191.
209
Lin F, Parthasarathy S, Taylor S, Pucci D, Hendrix R, Makhsous M. Ronald W, et al. Effect
of Different Sitting Postures on Lung Capacity, Expiratory Flow, and Lumbar Lordosis. Arch
Phys Med Rehabil. 2006; 87: 504-509.
210
CHU W et al: Dynamic magnetic resonance imaging in assessing lung volumes, chest wall,
and diaphragm motions in adolescent idiopathic scoliosis versus normal controls. Spine. 2006;
31: 2243-2249.

72

comprometidos posterior a la disfuncin muscular respiratoria, que afecta la


coordinacin intermuscular y por ende el balance211.

Con base en estos elementos terico-conceptuales expuestos para sustentar la


posibilidad de entrenar msculos respiratorios mediante tcnicas y ejecuciones
que proporcionan una carga postural, de coordinacin y resistencia muscular
sobre los msculos del Core, se estudia ahora la relacin de los principios de
las modalidades de entrenamiento Core training y Pilates, la funcin musuclar y
la tolerancia al esfuerzo en EPOC.

2. ESTRATEGIA METODOLOGICA

2.1 DISEO DEL ESTUDIO


ESTUDIO DESCRIPTIVO CORRELACIONAL: a partir de la recopilacin, se
realiza una descripcin y anlisis de las fuentes bibliogrficas a fin de sintetizar
las bases terico-conceptuales que fundamentan los principios de los mtodos
Core y Pilates y su relacin con la mecnica ventilatoria y el acondicionamiento
muscular respiratorio, as como su relacin con la tolerancia al esfuerzo en el
EPOC.

2.2 DEFINICIN DE TRMINOS


Core: ha sido definido como una caja (compartimiento anatmico) con los
abdominales en la parte delantera, los glteos y paraespinales en la parte
posterior, el diafragma como el techo y la musculatura de piso y anillo plvico
como el fondo212
Core training: programas de entrenamiento que incluyen los procesos
orientados al fortalecimiento muscular y el control motor de la musculatura

211

Smith M, Chang A. Seale H, Walsh J, Hodges P. Balance is impaired in people with chronic
obstructive pulmonary disease. Gait & Posture. 2010; 31(4): 456-460.
212
Akuthota V, Nadler SF Op Cit.

73

central para lograr los objetivos tanto del Core Strength (fuerza del Core) como
del Core stability (control neuromuscular)213.

Estabilizacin:
sinrgicamente

Esla
y

las

accin

coordinada

interacciones

entre

de

msculos

que

actan

los

msculos

agonistas

antagonistas, que involucran estrategias sensoriales, biomecnicas y del


procesamiento motor, junto con las respuestas aprendidas de la experiencia
anterior y la anticipacin a los cambios214 que permiten mantener el equilibrio
articular dentro de los limites seguros de un Rango de movimiento.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica EPOC215: es una enfermedad
prevenible y tratable con algunos efectos extra-pulmonares significativos que
puede contribuir a la gravedad de la misma. Su componente pulmonar se
caracteriza por la limitacin del flujo areo que no es completamente reversible.
La limitacin del flujo areo es por lo general progresiva y est asociada con
una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas o gases
nocivos''.
Pilates: es un conjunto de ejercicios orientados al control de la postura y el
movimiento, a travs del fortalecimiento muscular, la resistencia, la flexibilidad,
la optimizacin de patrones de movimiento y las secuencias de activacin
muscular216
PowerHouse: en el sentido etimolgico significa centro de poder o de fuerza
y en varias referencia de la literatura su significado desde el punto de vista

213

Ibid.
Comerford M, Mottram S. Movement and stability dysfunction: contemporary developments,
Man Ther 2001; 6 (1): 15-26.
215
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. www.goldcopd.com.
Date last accessed: June 30, 2007.
216
Neurodynamics for Pilates Teachers. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2012; 16,
353-358.
214

74

anatmico es semejante al del Core como centro corporal217 compuesto de los


msculos proximales-locales estabilizadores de columna. 218
Fuerza muscular: es la capacidad de movilizar una carga con mximo
esfuerzo a travs del sistema de palancas musculoesqueltico.
Capacidad de esfuerzo: por las caractersticas de la EPOC, esta variable
hace relacin a la capacidad de trabajo aerbico que es una variable
susceptible de medicin a travs de diferentes mtodos como el test de VO2
mximo incremental, con sus variables fisiolgicas asociadas (umbral de
lactato, cociente de intercambio respiratorio, frecuencia cardiaca) o el test de la
caminata de los 6 minutos.
Ventilacin: es el proceso fisiolgico mediante el cualse realiza el intercambio
gaseoso entre el medio externo y los espacios alveolares, el cual involucra una
serie de determinantes mecnicos tanto estticos (distensibilidad, elastancia y
propiedades mecnicas pulmonares) como dinmicos (flujo, cambios cclicos
de volmenes y presiones) e implica la generacin de diferentes niveles de
trabajo respiratorio.
2.3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA
En esta apartado no se incluye la bsqueda realizada para la construccin del
marco terico ya que constituye un soporte conceptual que en su mayora
provine de la recopilacin de estudios secundarios, revisiones del estado del
arte

(aunque

fundamentadas

en

estudios

previos

in

vivo,

modelos

biomecnicos, neurofisiolgicos, mediciones a travs de instrumentacin


biomdica y empleada en la clnica, como electromiografa, pruebas de
esfuerzo, manmetros, test de fuerza y de funcin pulmonar).
Para efectos de la revisin de los principios de los mtodos y la alteracin
funcional en EPOC y de acuerdo a los referentes conceptuales abordados en la
seccin anterior, se han identificado los descriptores o encabezados de temas
217

Wells C, Kolt G, Bialocerkowski A. Defining Pilates exercise: A systematic review.


Complementary Therapies in Medicine . 2012; 20, 253-262.
218
Muscolino J, Cipriani S. Pilates and the powerhouseII. Journal of Bodywork and Movement
Therapies . 2004; 8: 122130.

75

mdicos (Medical Subject Headings; MesH) para cada responder a cada uno
de los objetivos especficos de la investigacin: COPD and Exercise, COPD
AND upper extremity AND lower extremity AND training, Breathing Pattern,
Dyspnea, Core stability AND exercises, Core stability exercise AND
Electromyography, Core stability AND Strenght, Pilates AND principles, Pilates
AND exercises, stabilization AND training, respiratory AND muscles AND
training, lumbar AND stability, Core AND exercise AND principles, endurance,
strength AND Prescription, Pilates AND progression. Otros trminos de
bsqueda fueron empleados sin que constituyeran trminos Mesh como:
Neutral Zone AND PowerHouse.

Se utilizaron como lmites de bsqueda

literatura publicada entre 2000 y el ao 2013. Se emplearon las bases de


datos SINAB-unal, Medline, Pubmed, revistas electrnicas del SINAB, Science
Direct, Scopus, SciElo y Google Schoolar. Se utilizaron los enlaces de
bsquedas relacionadas (related articles) para artculos identificados como
relevantes y artculos citados por los autores de otros artculos en la seccin de
introduccin y discusin. Se excluyeron artculos que no identificaban
claramente la publicacin de la cual hacan parte.

2.4 CLASIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Y LA EVIDENCIA.


Cada uno de los trminos de bsqueda enunciados anteriormente otorgar una
serie de estudios que son susceptibles de ser clasificados en alguna de estas
cuatro agrupaciones:

Principios de los mtodos Core training y Pilates:

Elementos que orientan la prescripcin de la carga en los mtodos


Core training y Pilates.

Descripcin y Caracterizacin Electromiogrfica de las ejecuciones y


las secuencias (la que se encuentre disponible): este elemento permite
realizar una aproximacin acerca del umbral de entrenamiento que es
posible alcanzar mediante la realizacin de los ejercicios, ya que en la
literatura existen algunas divergencias con respecto a la utilidad de estos

76

ejercicios para lograr una carga de entrenamiento sin la necesidad de


incluir resistencias externas
En los casos que sean aplicables los estudios sern objeto de una
caracterizacin en trminos de la evidencia clnica que aportan y en virtud del
diseo metodolgico que emplean.

3. RESULTADOS.
3.1 CLASIFICACIN DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS
En la tabla 1 se resumen los estudios identificados como relevantes dentro de
los lmites de bsqueda. Se identificaron un total de 44, estudios relevantes de
los cuales fueron excluidos 4 por ser resmenes de libro. Los trabajos que se
relacionan con los principios de los mtodos provienen en su mayora de
revisiones del estado del arte, que recopilan estudios descriptivos in vivo,
algunos estudios de cohorte, 2 revisiones sistemticas de literatura y un ensayo
clnico aleatorizado.
Tabla 6. Clasificacin de los estudios seleccionados.
Pregunta
Orientadora

Principios de los
mtodos Core
training y Pilates.
Elementos que
orientan la
prescripcin de la
carga en los mtodos
Core training y
Pilates

Descripcin y
Caracterizacin
Electromiogrfica de
las ejecuciones y las
secuencias (la que
se encuentre
disponible).

Numero de
estudios
seleccionados

Nivel de
evidencia

27

3-4

1+

3-4

77

Tipo de estudios

Estudios
observacionales
descriptivos de series de
casos, corte transversal y
analticos de tipo cohortes
revisiones tericas del estado
del arte.
Revisiones sistemticas de
literatura. Ensayos controlado
aleatorizados

Estudios
observacionales
descriptivos de series de
casos, corte transversal y
analticos de tipo cohortes
revisiones tericas del estado
del arte.

3.2 PRINCIPIOS DE LOS MTODOS TERAPUTICOS CORE TRAINING Y


PILATES

3.2.1 Principios del mtodo Core Training.


Como se explic en los antecedentes, varios trminos han sido utilizados como
sinnimos para referirse a las modalidades teraputicas que abordan el
concepto del Core, incluyendo el fortalecimiento muscular, la estabilizacin
lumbar, la estabilizacin del tronco, la estabilizacin de la columna vertebral, la
estabilizacin dinmica, entrenamiento del control motor (neuromuscular), el
control de la columna neutral y la fusin muscular slo para enumerar algunos
de los trminos ms comunes.

219

El trmino ms adecuado para el

entrenamiento del Core es al parecer control de tronco y no control de la


musculatura abdominal220 basndose en la relacin compleja que existe entre
los grupos musculares a nivel del trax, pelvis, cavidad abdominal, tal como se
expuso en la seccin anterior. Por lo tanto se ha planteado que el objetivo de
estos programas ha sido normalizar el control neuromuscular, la resistencia y la
fuerza221 222 mejorando la capacidad muscular para estabilizar 223 dentro de los
lmites de un rango de movimiento seguro y en la ejecucin de una cadena
cintica (con el timing adecuado). 224 Esta modalidad conocida como Core
Training ampliamente extendida e implementada en el desarrollo de la forma
fsica y del fitness teraputico, an no cuenta con un slido y uniforme
constructo de principios 225 ya que se ha desarrollado paralelamente con la
teora de la estabilizacin y sus mltiples aplicaciones. No obstante, a partir de

219

Akuthota V, Nadler SF. Core strengthening. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85(3): 86 -92.
McLean C S. Core Stability: Does Existing Evidence Support The Concept Dissertation.
Scotland (U.K): school of sport, physical education & Recreation Wales College of Medicine and
the Univerity of Wales Institute, Cardiff; 2006.
221
Hibbs A, Thompson K, French D, Wrigley D, Spears I. Optimizing Performance by Improving
Core Stability and Core Strength. Sports Med 2008; 38 (12): 995-1008.
222
Barr K, Griggs M, Cadby T: Lumbar stabilization: a review of core concepts and current
literature, part 2. Am J Phys Med Rehabil 2007; 86:7280.
223
Faries MD, Greenwood M. Core training: stabilising the confusion. Strength Cond J 2007; 29
(2): 10-25.
224
Malanga A, Aydin S. Seidenberg P,Functional Therapeutic and Core Strengthening.
In:Seidenberg P, Bowen J Bowen J. The hip and pelvis in the sports Medicine and primary care.
New York: Springer; 2010.p. 207-232.
225
Lederman E. The myth of core stability. J Bodyw Mov The. 2010; 14 (1): 84-98.
220

78

la revisin hecha de los estudios al respecto y con base en el objetivo de estos


programas se pueden identificar ocho principios interrelacionados entre s y
con el proceso mismo de la estabilizacin ya estudiado. Por lo tanto se
recapitularan algunos elementos de las dos secciones anteriores con sus
respectivas implicaciones teraputicas.
Control Neuromuscular o Estabilizacin central (Core stability): para
efectos teraputicos el Core stability tambin es sinnimo de estabilizacin en
funcin de la accin muscular, neural y osteoligamentosa en conjunto 226 y
puede evaluarse mediante diferentes pruebas clnicas (no desarrolladas en
este trabajo). La coordinacin intermuscular (presurizadores del abdomen e
intersegmentarios) contribuye ms a la estabilidad central que la fuerza en s
misma, de tal forma que contracciones de baja intensidad aumentan la carga
de compresin espinal, entre un 12%

y un 18% (440 Newton-N) pero

aumentan la estabilidad espinal en un valor que oscila entre 36% y 64%


(2925Newtons),227 que es del mismo orden de magnitud que experimenta la
columna durante actividades diarias (2000 a 3000 N). 228 La orientacin
teraputica al respecto, consiste en proveer demandas de estabilidad y cocontraccin (a travs de superficies inestables, secuencias supino-pronolateral-cuadrpedo-bpedo

con

modificacin

sucesiva

de

la

base

de

sustentacin) que evocan la secuencia de desarrollo motor en la adquisicin de


destrezas motoras cada vez ms complejas (que es similar a los objetivos de la
prctica de ejercicio y la rehabilitacin en el adulto).229 La observacin de las
ejecuciones en los programas de estabilizacin del Core como el cuadrpedo,
apoyo lateral y el puente supino se asemejan a la adquisicin de estabilidad y
los patrones motores procedente de desarrollo motor infantil230. Estas prcticas
construyen respuestas neuromusculares que progresivamente se integran en
226

Hibbs A, Thompson K, French D, Wrigley A, Spears I. Optimizing Performance by Improving


Core Stability and Core Strength. Sports Med 2008; 38 (12): 995-1008.
227
Granata K, Marras W. Cost-benefit of muscle cocontraction in protecting against spinal
instability. Spine. 2000; 25:1398-1404.
228
Liebenson C. Spinal stabilization an update. Part 1Fbiomechanics. Journal of Bodywork and
Movement Therapies (2004) 8, 8084.
229
Haynes W. Core stability and the unstable platform device. Journal of Bodywork and
Movement Therapies. 2004; 8, 88103.
230
Ibid.

79

patrones de respuesta y configuran sinergias musculares organizadas.231 Entre


estas sinergias se encuentra por supuesto la estrategia estabilizadora del Core
que involucra sistema local y global. El involucrar progresivamente mayores
grados de demanda motora en tareas funcionales puede facilitar y reforzar
activaciones adecuadas de ciertas

motoneuronas por la inclusin de una

mayor entrada de las vas vestibulospinal y la reticulospinal 232 y proporciona


una fuente constante de retroalimentacin propioceptiva para ajustar en tiempo
real el movimiento pretendido con el movimiento que se est ejecutando.233
Como se abord en la seccin anterior, la manifestacin ms importante de
la estabilizacin en trminos de control neuromuscular y desempeo
funcional est representada en el timing adecuado de las sinergias
musculares. Aun no existe un consenso claro acerca de cmo medirlo. Las
condiciones para que tenga lugar un aprendizaje de la estabilizacin adecuada,
se discuten ms adelante.
Resistencia muscular suficiente: aunque los discretos niveles de contraccin
que son requeridos durante el proceso de estabilizacin natural son difciles de
controlar de forma consciente durante el entrenamiento 234 es de importancia
considerarla ya que ante incrementos de las demandas ventilatorias la
resistencia muscular juega un papel importante ms all que tan entrenado
este el sistema motor.235 En estas condiciones, donde el sistema motor prioriza
la ventilacin por encima de la estabilizacin (que puede tener lugar durante el
ejercicio o enfermedad pulmonar 236 ), la coordinacin muscular adquiere an
ms relevancia junto con otras estrategias en conjunto como una adecuada
resistencia muscular 237 por las demandas funcionales y prolongadas que
231

Behm D, Drinkwater E, Willardson J, Cowley P. The use of instability to train the core
musculature. Appl. Physiol. Nutr. Metab ACSM. 2010; 35: 91108.
232
Ibid.
233
Haynes W. Core stability and the unstable platform device. Journal of Bodywork and
Movement Therapies. 2004; 8: 88103.
234
Lederman E. The myth of core stability. J Bodyw Mov The. 2010; 14 (1): 84-98.
235
Liebenson C. Spinal stabilization an update. Part 1Fbiomechanics. Journal of Bodywork and
Movement Therapies (2004) 8, 8084.
236
Hodges P, McKenzie D, Heijnen I, Gandevia S. 2000. Reduced contribution of the
diaphragm to postural control in patients with severe chronic airflow limitation. In: Procceedings
of the Thoracic Society of Australia and New Zealand, Melbourne, Australia.
237
Liebenson C. Musculoskeletal myths. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2012; 16:
165-182.

80

implica la relajacin-contraccin cclica de la respiracin y la presurizacin


abdominal. Para efectos de esta exigencia, los msculos del sistema local
poseen

una

naturaleza

predominantemente

esta

tnica

que

puede

desarrollarse por medio de un entrenamiento de cargas leves o una actividad


enfocada al logro del Core stability

de forma prolongada.

La resistencia

muscular, es por lo tanto uno de los puntos claves para armonizar la relacin
ventilacin-estabilizacin.
Fortalecimiento (Core Strenght) y su contribucin a la estabilizacin
pasiva: la realizacin programada de contracciones intensas submximas
(< 50-60% para los msculos del Core) produce hipertrofia, sumacin de
unidades motoras238 e incrementa transitoriamente, la estabilidad pero resulta
ms ineficiente en trminos de gasto energtico y control de movimientos y
mayor compresin espinal.239 Sin embargo la estabilidad tambin depende de
la solidez o rigidez pasiva de los elementos musculo-tendinosos. En esta
lgica, los ejercicios de sobrecarga parar desarrollar fuerzas de contraccin y la
presin intrabdominal (Core strenght) no hacen la columna ms estable, sino
que pueden mejorar la capacidad muscular para estabilizar, tambin por la va
de los cambios estructurales que se producen en el musculo (como hipertrofia)
a travs del entrenamiento de sobrecargas240 en particular del sistema global.
Sharmann (2002) ha descrito que el establecimiento de sarcmeros en paralelo
en condiciones de hipertrofia inducida por entrenamiento, aumenta el nmero y
tamao de los componentes elsticos en serie. Por lo tanto a pesar que la
fuerza y la hipertrofia no contribuyen significativamente a la estabilidad activa,
aportan al sistema estabilizador pasivo que tiene un margen de tolerancia muy
bajo (90 Newtons), adems de ser un mecanismo ms inmediato que la
fuerza.241 Se ha encontrado en la literatura que los programas intensivos de
forma fsica, que abordan fortalecimiento muscular global demuestran
238

Faries MD, Greenwood M. Core training: stabilising the confusion. Strength Cond J 2007; 29
(2): 10-25
239
Lederman E. The myth of core stability. J Bodyw Mov The. 2010; 14 (1): 84-98
240
Reeves N, Narendra K, Cholewicki J. (2007); citado por: McNeill W. Core stability is a subset
of motor control. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2010; 14 (2): 80-83.
241
Wallden M. The neutral spine principle. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2009;
13: 350-361.

81

beneficios similares para varias poblaciones de pacientes en comparacin con


el entrenamiento aislado de estabilizacin del tronco.242 Por lo tanto puede ser
efectivo e indicado para ciertos individuos a partir del hecho que los ejercicios
de fuerza se asemejan al patrn tpico de movimiento funcional de una persona
(la sobre carga implica baja velocidad de ejecucin por la relacin inversa
carga-velocidad de acortamiento), lo cual proporciona un componente de
aprendizaje. Adems como se menciona en el siguiente principio de la Zona
Neutra, el desarrollo de fuerza en esta posicin Lumbo-plvica favorece de
forma gradual la adopcin de la misma, puesto que los msculos tienden a
adoptar la posicin en la que son ms Fuertes.
Contin a aun el debate sobre cmo lograr la activacin muscular ms eficiente
o como desarrollar niveles mximos de contraccin voluntaria con la menor
compresin posible de la columna243 cuando se trabaja fuerza mxima. Este
aspecto se refiere al umbral de entrenamiento: umbral bajo (resistencia,
muscular Core Stability que integra ambos sistemas estabilizadores) y umbral
alto (fuerza e hipertrofia que al parecer es ms especfico del sistema
global) 244 que pueden ser igual de importantes en la rehabilitacin. 245 De
manera anloga el entrenamiento de la fuerza de los msculos respiratorios
puede contribuir a mejorar las condiciones de las fibras musculares ms que al
ciclo respiratorio como tal en condiciones de normales. Pero enfermedad
pulmonar.
La posicin neutra y control de la zona Neutra de la columna: la posicin
neutral ha sido descrita como el punto del movimiento intervertebral fisiolgico
dentro de la cual se produce el movimiento de la columna con una mnima

242

Reiman R. Trunk stabilization training: An evidence basis for the current state of affairs.
Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2009; 22: 131142.
243
Reiman R. Trunk stabilization training: An evidence basis for the current state of affairs.
Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2009; 22: 131142.
244
Hibbs A, Thompson K, French D, Wrigley A, Spears I. Optimizing Performance by Improving
Core |Stability and Core Strength. Sports Med. 2008; 38 (12): 995-1008.
245
Akuthota V, Ferreiro A, Moore T, Fredericson M. Core Stability Exercise Principles Curr.
Sports Med. 2008; 7(1): 39-44.

82

resistencia interna, los tejidos se encuentran en equilibrio elstico 246 y en el


caso de los msculos se encuentran en su relacin longitud-tensin ptima.
Aunque la posicin neutra es en trminos operativos la lordosis/anteversin
plvica fisiolgica (30), esta posicin neutral puede variar de un individuo a
otro en funcin de hbitos posturales por los cambios adaptativos del musculo
y los tejidos blandos al estiramiento o al acortamiento crnico. La zona neutra
por su parte es un rango de movimiento que oscila alrededor de posicin
neutral en condiciones de carga, ofreciendo del mismo modo la menor
resistencia posible y un patrn de carga adecuado a lo largo de la columna.
Junto con el Core stability constituye el principio de muchas tcnicas de
acondicionamiento y rehabilitacin247. Una razn para que se de tanta atencin
a este principio es debido a que la actividad del msculo transverso es mayor
en la posicin de la columna vertebral neutra,248 249 la cual tambin mejora la
mecnica ventilatoria, como se discuti en el apartado anterior. Por lo tanto
este factor (posicin neutra) se constituye tambin en determinante de la
eficiencia mecnica de la ventilacin adems de favorecer un mejor patrn en
funcin de una mejor distribucin del contenido abdominal que permite una
mejor excursin diafragmtica (apartado anterior). No obstante si el mantener
la espina neutra supone un esfuerzo, la hiperactividad de los msculos locales
y globales se traducir en un aumento de las cargas de compresin,
aumentando la produccin de metabolitos residuales, disminucin del retorno
venoso y el drenaje linftico, que a largo plazo no resulta til ni funcional.250
Sin embargo, este principio es algo ms que ensear al paciente donde''
posicionar correctamente la columna; se trata del desarrollo de las condiciones
246

McGill S. 2007. Lumbar spine stability: mechanism of injury and restabilization. In: Liebenson
(Ed.), Rehabilitation of the SpineeA Practitioners Manual. Lippincott Williams and Wilkins. p.
102.
247
Chek, P., 2001. Scientific back training. Correspondence Course, CHEK Institute, Vista, CA,
USA. Citado por: Wallden M. The neutral spine principle. Journal of Bodywork & Movement
Therapies. 2009; 13: 350-361.
248
Lee D, 2004. The Pelvic Girdle. Churchill Livingstone, citado por: The neutral spine principle.
Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2009; 13: 350-361.
249
Liebenson C. A modern approach to abdominal training. Journal of Bodywork and Movement
Therapies. 2007: 11; 194198
250
Wallden M. The neutral spine principle. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2009;
13: 350-361.

83

necesarias de fuerza en la posicin de la columna vertebral neutral. Esto es


importante ya que el cuerpo siempre migrar hacia su posicin de mayor
generacin de fuerza (donde existe una ptima relacin longitud tensin por
ejemplo). Se debe comenzar con la restauracin de longitud normal del
msculo y la movilidad (sobre todo en cadera) para corregir los desequilibrios
musculares existentes 251 y evitar anomalas del ritmo Lumboplvico 252 como
este principio establece un margen de seguridad mecnico (el mnimo estrs
posible) se debe prevenir al mximo manifestaciones dolorosas debido a la
inhibicin refleja del sistema muscular local producto de las aferencias vscero-somticas que fue descrita en la seccin anterior.

De forma operativa podemos definir caractersticas del ritmo Lumboplvico que


son importantes cuando se avanza ms all de la zona neutral en el programa
de ejercicio. Entre los 45 y los 90 de la flexin de tronco (incluyendo columna
lumbar y cadera), el sistema de ligamentos posterior est siendo sometido a
una

estimulacin

importante,

porque

los

erectores

lumbares

estn

reflexivamente inhibidos por el sistema nervioso para minimizar la compresin


a travs de la columna vertebral. En esta situacin la tensin activa se
desarrolla desde la conexin del sistema extensor glteo- isquiotibial con el
sistema ligamentoso sacro lumbar y la fascia toracolumbar y el transverso
abdominal. Por lo tanto el grado de lordosis lumbar controla estos mecanismos
de tensin activa y pasiva.
Ventilacin normal: la ventilacin normal (sin apneas ante el esfuerzo) no solo
fortalece naturalmente la funcin del diafragma o el transverso del abdomen
que son elementos fundamentales y constituyentes del Core, sino que evita los
efectos hemodinmicos de la Maniobra de Valsalva. Tambin permite mantener
la activacin permanente de musculatura abdominal y la columna dentro de los

251

Akuthota V, Ferreiro A, Moore T, Fredericson M. Core Stability Exercise Principles Curr.


Sports Med. 2008; 7(1): 39-44.
252
Akuthota V, Nadler S. Core Strengthening. Phys Med Rehabil. 2004; 85(3): 86-92.

84

lmites de la zona neutral, incluso durante las fases concntricas musculares.253


Esto se debe a las funciones coordinadas que desarrolla el sistema local (con
el respectivo comando central) con relacin a la ventilacin, la relacin
sinrgico-antagnica del abdomen y el diafragma, para el logro del control de la
posicin plvica e intersegmentaria de la columna (tal como se desarroll en la
seccin anterior). En las recomendaciones de ejercicio se contemplara este
principio pero sin involucrar maniobras ventilatorias para el fortalecimiento
respiratorio ya que se contempla en la hiptesis de que los ejercicios de Core
generan por s mismo una carga de entrenamiento para los msculos de la
ventilacin.
Ejecucin consciente: la atencin selectiva hacia diferentes patrones de
contraccin muscular puede ser un punto clave en las fases iniciales de la
estabilizacin, parar lograr presiones uniformes a nivel de la cavidad
abdominal254 o tensiones equilibradas entre pares de grupos musculares. Sin
embargo las ejecuciones inadecuadas perpetan los patrones defectuosos o
anormales de control de motor 255 por lo cual se debe manejar de forma
adecuada comandos y rdenes en las instrucciones proporcionadas a la
persona. Del mismo modo que en algunos de los principios descritos
anteriormente (sobretodo el Core stability) las

acciones musculares

desarrolladas por rdenes verbales deben incorporarse al programa motor de


tal forma que se constituya en un aprendizaje y se ejecute sin la participacin
de ajustes voluntarios, 256 tal como se plantea en el siguiente principio de
progresin. Por otro lado el objetivo principal de la incorporacin de movimiento
preciso y controlado puede orientarse a perfeccionar la percepcin neural,
temporal, espacial y abstracta del marco del cuerpo con respecto a sus partes y
con respecto al ambiente externo. Este mapa interno de referencia neuronal se
253

Len JA, Calvo A, Fernndez A. Fundamentos bsicos de la ejecucin holstica de ejercicios


abdominales para estabilizar la columna Lumbo-abdominal. Apunts. Educacin Fsica y
Deportes 2010; 99 (1): 20-27.
254
Len JA, Calvo A, Fernndez A. Fundamentos bsicos de la ejecucin holstica de ejercicios
abdominales para estabilizar la columna Lumbo-abdominal. Apunts. EducacinFsica y
Deportes 2010; 99 (1): 20-27.
255
Liebenson C. A modern approach to abdominal training. Journal of Bodywork and Movement
Therapies. 2007; 11: 194198.
256
Akuthota V, Ferreiro A, Moore T, Fredericson M. Core Stability Exercise Principles Curr.
Sports Med. 2008; 7(1): 39-44.

85

conoce como el esquema corporal, el cual simplifica

el control de las

abundantes alternativas de funcionamiento de los sistemas neurolgico,


biomecnico, energtico y cognitivo disponibles para cumplir con una tarea de
movimiento257. Tanto el esquema corporal, como la ejecucin consciente y el
principio de ventilacin normal pueden mejorar el patrn respiratorio siendo
esto una condicin necesaria en el abordaje de la enfermedad pulmonar. Sin
embargo esto plantea una nueva pregunta de investigacin en relacin a la
conciencia y la representacin corporal y su influencia en el control y el ajuste
voluntario de la ventilacin.
Progresin: los niveles iniciales deben permitir a las personas

tomar

conciencia de los patrones motores y aprender a reclutar los msculos en


forma aislada (es posible utilizar dispositivos de Biofeedback o indicaciones
verbales)258 en especial para la activacin de los msculos locales. En efecto el
concepto de Adentroafuera, no solo representa la secuencia de activacin
normal (timing) de los sistemas estabilizadores, sino que plantea la secuencia
entrenamiento que en principio enfatiza sobre el sistema local para luego
progresar hacia la formacin del sistema global259 sin que esto signifique una
disociacin funcional de ambos componentes. Por lo tanto los primeros
objetivos se relacionan con el desarrollo del Core stability y la resistencia
muscular a expensas del sistema local. Esto permite controlar la estabilizacin
sin comprometer la ventilacin (aspecto que no es posible manejar cuando se
estabiliza a expensas del sistema global).260 Cuando el msculo disfuncional es
"reactivado", la prctica de ejercicio debe cambiar rpidamente a las posiciones
y actividades funcionales donde adquiere relevancia el entrenamiento del
balance.261 En este sentido se puede avanzar hacia la integracin del sistema
global en el logro del Core Stability mediante movimientos funcionales
257

Haynes W. Core stability and the unstable platform device. Journal of Bodywork and
Movement Therapies. 2004; 8: 88103.
258
Hibbs A, Thompson K, French D, Wrigley A, Spears I. Optimizing Performance by Improving
Core Stability and Core Strength. Sports Med 2008; 38 (12): 995-1008.
259
Bliss L, Teeple P. Core Stability: The Centerpiece of Any Training Program. Current Sports
Medicine Reports 2005, 4:179183.
260
Barr KP, Griggs M, Cadby T: Lumbar stabilization: Core concepts and current literature, part
1. Am J Phys Med Rehabil 2005; 84 (6): 473480.
261
Akuthota V, Nadler S. Core Strengthening. Phys Med Rehabil. 2004; 85(3): 86-92.

86

complejos en los diferentes planos en el espacio y el aumento de la carga de


trabajo (Core Strenght),262 teniendo en cuenta que la estabilidad Lumbo-plvica
depende tambin del equilibrio y el balance del cuerpo entero. 263 Desde la
perspectiva de la adaptacin y la supercompensacin del entrenamiento, la
progresin obedece a las variables de frecuencia, intensidad (carga), tiempo y
tipo de ejercicio (principio FITT), 264 que habitualmente se utilizan en la
prescripcin razonada y gradual del esfuerzo y que conducirn a los cambios
adaptativos del sistema motor y de las fibras musculares. De esta manera el
principio de progresin obedece tanto a la adquisicin de una adaptacin
biolgica a la carga como al aprendizaje motor de la estabilizacin.
Principios

relacionados

con

el

Aprendizaje

motor

(especificidad,

funcionalidad y transferencia): con relacin a la definicin integradora de


estabilizacin y el objetivo del entrenamiento, se puede inferir que los ejercicios
del Core deben conducir a un re-aprendizaje u optimizacin del control motor
involucrado en la estabilizacin. En efecto el Core Stability puede ser aprendido
por medio de diferentes tcnicas de control motor para un reclutamiento
organizado temporalmente de los msculos centrales. 265

No obstante los

enfoques centrados exclusivamente en el trabajo aislado del transverso del


abdomen, o en ejecuciones genricas y estandarizadas no resultan ser los
suficientemente especficos (en el caso del entrenamiento de un gesto
deportivo particular donde el control motor responde a demandas especficas) o
funcionales, en la medida que la actividad del Core no se desarrolla a partir de
contracciones aisladas o de forma independiente a una cadena cintica. 266 En
este enfoque, los ejercicios de Core training no guardarn similaridad con el
control motor natural y la sincronizacin temporal de la activacin muscular que
se busca optimizar. Por lo tanto los logros que acontezcan en trminos de
fuerza, resistencia y coordinacin muscular, sern poco susceptibles de ser
262

Akuthota V, Ferreiro A, Moore T, Fredericson M. Core Stability Exercise Principles Curr.


Sports Med. 2008; 7(1): 39-44.
263
Barr KP, Griggs M, Cadby T: Op Cit.
264
Faries MD, Greenwood M. Core training: stabilising the confusion. Strength Cond J 2007; 29
(2): 10-25.
265
Omkar S, Vishwas S. Yoga techniques as a means of core Stability training. Journal of Body
work and Movement Therapies. 2009; 13: 98103.
266
Lederman E. The myth of core stability. J Bodyw Mov The. 2010; 14 (1): 84-98

87

transferidas como aprendizaje motor y de contribuir a una praxis real y


cotidiana. De esta manera, este principio recapitula la importancia del principio
de progresin hacia actividades ms funcionales. Las primeras fases son
importantes ya que segn Chek (2001) la columna neutral tiene cierta relacin
con el aprendizaje motor al realizar patrones de movimiento ms similares al
funcional real. Las superficies inestables pretenden hacer que el sistema
nervioso construya y asimile como aprendizaje (con almacenamiento en el
crtex motor primario y premotor 267 ) las estrategias neuromusculares ms
adecuadas y eficientes, as como las caractersticas temporales y espaciales
del movimiento, para responder a las tareas y demandas funcionales, 268 que
inclusive pueden modificar el esquema corporal.269
En sntesis la revisin de literatura permite identificar divergencias de enfoques
que no tienen en cuenta de forma simultnea todos estos principios, y el
concepto dinmico de estabilizacin que implica la incorporacin de nuevas
estrategias de control motor y modificacin de las prexistentes. Esto puede
explicar que exista una serie de resultados contradictorios y no con
concluyentes respecto a la eficacia del Core training para incrementar el
desempeo motor (performance) deportivo270 y en la vida diaria, as como en el
abordaje de desrdenes musculoesquelticos que cursan con inestabilidad
clnica y dolor (por la misma etiologa multifactorial de este tipo de cuadros y
que se relacionan como problemas de control motor).
A continuacin se realiza una recopilacin de los hallazgos frente al mtodo
Pilates.

267

EDITORIAL: The primal nature of core function: In rehabilitation & performance conditioning.
Journal of Bodywork & Movement Therapies (2013) 17, 239-248.
268
Haynes W. Core stability and the unstable platform device. Journal of Bodywork and
Movement Therapies (2004) 8, 88103.
269
Diedrichsen J, Verstynen T, Hon A, Lehman L, Ivry R. Anticipatory adjustments in the
unloading task: is an efference copy necessary for learning. Experimental Brain Research.
2003;148: 272276.
270
Reiman R. Trunk stabilization training: An evidence basis for the current state of affairs.
Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2009; 22: 131142.

88

3.2.2 Principios del Mtodo Pilates.


El sistema de ejercicios creado por Joseph Pilates, fue desarrollado a travs de
la mezcla de estilos prcticos de movimiento, combinando elementos de la
gimnasia, artes marciales, yoga y el baile, sumando algunas nociones
filosficas. De esta forma su mtodo rene un conjunto de principios que se
orientan desde una perspectiva de comprensin holstica del bienestar y del
ser humano, orientado a desarrollar uniformemente el cuerpo y una mente
equilibrada, (equilibrio armnico entre cuerpo mente y espritu, por lo cual
Planteaba J Pilates desde la dcada de los 40: es la mente que da forma al
cuerpo).
El mtodo Pilates aunque fue creado hace ms de 90 aos y en la actualidad
es

practicado

por

diferentes

grupos

poblacionales,

no

existe

gran

fundamentacin cientfica que comprueben sus beneficios orgnicos. Por otra


parte Bryan y Hawson (2003), sugieren que el objetivo de esta modalidad de
ejercicio es la automatizacin del patrn de reclutamiento muscular (lo cual no
debe confundirse como aprendizaje motor) y la optimizacin de la resistencia
de los msculos de tronco. En consecuencia, los estudios revelan que el
mtodo Pilates, es conocido como un sistema de ejercicio que ayuda a mejorar
los niveles de fuerza y flexibilidad, los rangos articulares y el desarrollo de las
actividades de la vida diaria. Este mtodo contempla siete principios
interrelacionados entre s: centro (que denominaremos control del centro o
PowerHouse),

alineacin,

respiracin,

conciencia

precisin,

fluidez

concentracin. En una revisin sistemtica realizada en el 2012, se describe


que los principios tradicionales utilizados ms frecuentemente en la definicin
del mtodo Pilates son; respiracin (49%), centro (19%), control (19%),
precisin (18%), fluidez (18%), y concentracin (18%).271 Estos principios se
orientan en principio, al control de la estabilidad central para avanzar hacia los
dominios restantes del control corporal a partir de la sensacin del movimiento
y la conciencia corporal.

271

Wells C, Kolt G, Bialocerkowski A. Defining pialtes excersices : a systematic Review. Complementary


Therapies in medicine. 2012; 20: 253-262.

89

Centro Control del centro Core-PowerHouse: Esta denominacin (Centro)


fue adoptada por Friedman y Eisen, para hacer referencia a la potencia del
cuerpo, trmino empleado originalmente por Pilates (Winsor 1999, Gallagher &
Kryzanowska 1999). Hasta hace poco el centro se ha definido como el rea
delimitada por las caderas y las ultimas costillas, pero se ha modificado en los
ltimos aos, implicando el trabajo que conectar todos los msculos del suelo
plvico, el diafragma, la pared abdominal, los glteos y los flexores de cadera.
Tambin una correcta estabilizacin por parte de los msculos del tronco y
cintura escapular y los msculos profundos del tronco dan estabilidad postural
para permitir movimientos libres de las extremidades. Esto pone de manifiesto
que la funcin del PowerHouse tiene alcances ms all del logro de la
estabilidad dinmica o

de la columna hacia la generacin de movimientos

econmicos y fluidos que componen una cadena cintica. Adicionalmente este


principio contribuye a la construccin de una base corporal propia, mediado por
el desarrollo de un mayor nivel de mayor nivel de conciencia corporal. Todos
los

ejercicios

de

Pilates sin excepcin refuerzan

constantemente el

PowerHouse. 272 Al igual que el mtodo Core, las condiciones de ventaja


mecnica muscular puede ser modificados por la alienacin de los segmentos
seos y en particular la posicin de la pelvis que se constituye tambin en un
factor determinante para el control del PowerHouse.

Alineacin: El alineamiento se basa en la interaccin de la estructura y funcin


del cuerpo, donde intervienen la disposicin de huesos, articulaciones y
msculos, la base funcional y emocional tambin influye. A travs de diferentes
estudios realizados a lo largo de los ltimos setenta aos se ha evidenciado,
que la alineacin postural depende en gran parte de los msculos profundos,
por ello en la prctica de Pilates es necesario el trabajo apropiado de los
msculos profundos para asegurar una alineacin postural correcta.
272

Muscolino J., Cipriani S. Pilates and the powerhouse; Part II. J Bodyw Mov Ther. 2004; 8:
122-130.

90

No obstante la alineacin depende por una parte del grado de activacin


postural (dada por el sistema estabilizador local que depende a su vez de
informaciones sensitivas, la representacin corporal, estados afectivos entre
otras)273 y secundariamente por el posicionamiento de segmentos adyacentes
(cuando la posicin de un segmento afecta los que son consecutivos como es
el caso de la relacin inclinacin plvica-lordosis lumbar274 o lordosis lumbarcolumna dorsal. Desde el mtodo Pilates la modificacin activa de la postura y
la alineacin puede seguir varios patrones. Atendiendo a una perspectiva
ontognica, el patrn inicial de alineacin de columna vertebral del nio,
representa un modelo de equilibrio y es a su vez fuente de bienestar de tal
manera que un adulto sano puede adoptarla para fines teraputicos. De esta
forma, el principio de alienacin busca revertir ciertas tendencias posturales
mecnicamente desequilibradas o anormales que alteran la mecnica de
ciertos complejos articulares a nivel escapulo-torcico, crvico-dorsal, la
relacin columna cervical cintura escapular que tienden a reproducir crculos
de acortamiento-Tensin-fatiga-dolor y generan cambios en la representacin
corporal. En relacin a la ventilacin, puede reforzar el uso de patrones
accesorios.
En otras palabras el controlo corporal se basa en el conocimiento completo del
mecanismo del cuerpo (Pilates 1934) o la comprensin completa del sentido
del equilibrio y la gravedad a travs del movimiento. En este sentido el sistema
seo maneja los principios de palancas, requiere de una adecuada alineacin
postural, entendida como una ptima adaptacin postural o postura neutral, (en
el sentido mecnico y funcional descrito anteriormente: principio de la zona
neutra) permitiendo simetra en el movimiento, un flujo natural de los patrones a
fin de no sobrecargar ningn musculo (sin implicar una simetra perfecta). En
principio, el control del PowerHouse se orientara al ajuste isomtrico de la
posicin de zona neutral.

273

Wells C, Kolt G, Bialocerkowski A. Defining pialtes excersices : a systematic Review. Complementary


Therapies in medicine. 2012; 20: 253-262.
274
Muscolino J., Cipriani S. Pilates and the powerhouse - I. J Bodyw Mov Ther. 2004; 8: 1524.

91

Respiracin: Antes de cualquier beneficio derivado del ejercicio fsico, se


debe aprender a respirar correctamente, nuestra vida depende de ello (Pilates
1934). Desde este punto de vista, la respiracin correcta puede lograr los
mximos estndares de salud, que en principio se logra a travs de los
patrones de activacin muscular que permiten de forma simultnea mantener
una postura adecuada. Por lo tanto el principio de respiracin lleva implcito la
relacin que existe entre la ventilacin y la estabilizacin. Inicialmente la
respiracin estaba limitada al patrn denominado respiracin lateral que
consiste en mover especficamente la reja costal inferior con el abdomen
contrado todo el tiempo. En la actualidad se resalta (al igual que en el mtodo
Core) la necesidad de evitar la realizacin de apneas respiratorios, que pueden
acontecer como estrategia biomecnica de estabilizacin. En su lugar se
recomienda la movilizacin de grandes volmenes de aire de forma controlada
y con patrn diafragmtico (en algunos casos se puede realizar vaciado
abdominal). No obstante es importante destacar que no se debe asumir este
patrn como una modalidad ventilatoria de entrenamiento muscular respiratorio
ya que no se orienta al fortalecimiento como tal. En efecto, la respiracin va
ms all de fortalecer, porque facilita el desarrollo de una mejor conciencia
corporal, el control adecuado del tronco, la participacin de todos los msculos
de la pared abdominal y el suelo plvico, la alineacin postural ptima y la
relajacin.
Desde el punto de vista filosfico contenido en este principio, la respiracin
tambin

permite

la

conexin

de

las

funciones

corporales

internas,

constituyndose en la interfase fsica entre lo exterior y lo interior del cuerpo.


No obstante en este mtodo no se encuentra un desarrollo conceptual entono
a la categora cuerpo.
Conciencia/ Concentracin: de acuerdo a este principio el control del
corporal,

requiere

correctamente los

proceso

de

atencin:

Concentrarse

en

realizar

movimientos, cada vez que se realiza un ejercicio

conectando mente y cuerpo (Pilates & Miller 1945) a fin de sincronizar los
sistemas sensoriales y reconocer con precisin la sensacin y la percepcin

92

del movimiento. En algunos puntos los autores desarrollan ideas compatibles


con los niveles de control motor; Idealmente, nuestros msculos esquelticos
deben obedecer a la razn, nuestra voluntad no debe estar dominada por
acciones reflejas musculares (Pilates & Miller 1945). Por lo tanto este principio
implica todo un desarrollo subjetivo de la representacin corporal.
Precisin: permite mejorar la calidad del movimiento, en funcin de la
conservacin de la alineacin postural adecuada en condiciones dinmicas.
Un pensamiento preciso conduce a un movimiento preciso. En este aspecto,
el control motor fino contribuye a separar el movimiento global (locomotor) y
funciones de apoyo (estabilizadores), que permiten conservar la alineacin
corporal. La conciencia y la retroalimentacin sensitiva es necesaria para
ejecutar los nuevos movimientos (que propone la tcnica) de una manera
correcta y precisa. Esto contribuye a minimizar las compensaciones propias de
la rigidez de tejidos elsticos y los desequilibrios musculares.
Fluidez: Sucesin sutil y fluida de un ejercicio a otro, siendo movimientos
suaves y dinmicos, fluidos y con el ritmo de la respiracin, esto es el resultado
de una estabilizacin del centro que permitir los movimientos libres y suaves
de las extremidades.
En conclusin, el mtodo Pilates, aborda algunos conceptos de la
estabilizacin central, los factores que la determinan (predominantemente los
biomecnicos) y su relacin con el desarrollo del control postural, y en general
el control corporal. Sin embargo los elementos ms importantes para este logro
se refieren al papel de la sensacin kinestsica del movimiento, la conciencia
corporal y la planeacin motora. Por lo tanto es necesario profundizar en las
categoras corporales (conciencia, imagen y disponibilidad corporal), que se
pueden derivar de la propuesta de movimiento corporal que realiza el mtodo
Pilates como alternativa teraputica que pude incidir en la representacin
corporal que las personas construyen en torno a su enfermedad.

93

3.2.3 Comparacin entre los mtodos por categoras.


Desde un punto de vista comparativo, se puede evidenciar a lo largo de la
descripcin realizada, que los principios de los mtodos presentan nfasis
particulares pero diversos aspectos en comn.

Por esta razn es posible

determinar categoras lo ms exhaustivas posibles que permitan agrupar los


elementos fundamentales de cada tcnica sin despojar de su naturaleza
original el significado de cada uno de estos. Por lo tanto se plantea una
correspondencia entre los principios respecto al mtodo Pilates (Tabla 7), sin
que esto implique una absoluta equivalencia entre los mismos.
Tabla 7. Comparacin entre los principios de los mtodos.
Mtodo Pilates

Mtodo Core training

Estudios

Estabilizacin central (Core


stability)

Granata: 2007; HIbbs y cols; 2008,


Behm; 2010

Resistencia Muscular suficiente

Liebenson C; 2004, 2012

Core strenght

Reeves; 2007 McNeil; 2010, Akuthota


2008; Ekstrom; 2008, Reiman; 2009.

Progresin

Akuthota; 2004, Barr y cols 2005, Bliss


y cols: 2005, Faries y cols; 2007.

Alineacin

Zona neutral

McGill 2007; Wallden; 2009


Liebenson 2007.

Respiracin

Ventilacin Normal y
espontanea

Hodges 2000; Len; 2010

Control del
centro
(PowerHouse)
Muscolino (I)
(II); 2004

Conciencia
Precisin
Concentracin
Fluidez

Ejecucin consciente: esquema


corporal

Haynes 2004; Liebenson 2007;


Akuthota; 2008, Wells y cols 2012,

Haynes 2004; Borghuis; 2008,


Lederman; 2010, EDITORIAL J Bodyw
Mov Ther (2013)

Aprendizaje motor

Existe una correspondencia entre el principio del control central y 4 de los principios del mtodo Core
training que guardan una relacin de interdependencia entre si y se orientan al logro de la estabilidad
central. Por otra parte existen cuatro principios en el mtodo Pilates que se relacionan con el control de
voluntario del movimiento y la percepcin kinestsica del movimiento. En el mtodo Pilates no se
evidencia de manera explcita un desarrollo conceptual entorno al aprendizaje motor.

94

Como se expuso en la seccin de antecedentes, histricamente el mtodo


Pilates tambin ha incorporado el principio de control central (Core stability), o
estabilizacin desde la perspectiva del sistema estabilizador local (control del
transverso del abdomen, diafragma y el Oblicuo Interno). En este aspecto le
mtodo Core profundiza en los mecanismos que originan la estabilizacin,
mediante los principios de resistencia, Core Strenght, control neuromuscular
(Core Stability) y progresin de la carga de entrenamiento. La respiracin
normal obedece al control permanente del ciclo de la ventilacin que garantice
un patrn econmico, y se articule armoniosamente al proceso de
estabilizacin en el sentido interior-exterior, hacia el sistema global. Estos dos
procesos a su vez guarda una relacin bidireccional con la alienacin postural
(que incluye la zona neutra) en la medida que se constituye en un determinante
de ndole fundamentalmente mecnico (aunque desde la perspectiva de la
facilitacin del movimiento posee implicaciones a nivel neuromuscular la influir
en el tono postural). Por otra parte, la ejecucin consciente se relaciona con los
restantes principios del mtodo Pilates (Conciencia, concentracin, precisin y
fluidez) en lo que respecta al papel de los ajustes voluntarios de la activacin
muscular y la programacin motora en el logro de la estabilidad dinmica. No
obstante, los principios de precisin y fluidez requieren orientar la atencin
(conciencia/concentracin) sobre la informacin kinestsica y propioceptiva
proveniente de las principales estructuras movilizadas e integrarlas dentro de la
construccin previa del esquema corporal, en tiempo y el espacio. Por lo tanto
estos principios desarrollados en el mtodo Pilates contemplan

de manera

privilegiada un componente transversal que puede ser caracterizado en


trminos de la experiencia corporal del movimiento, en relacin directa con el
desarrollo de la conciencia corporal, aspectos que no son abordados en el
mtodo Core training. De otra parte los aspectos relacionados con el
aprendizaje motor no presentan un desarrollo explcito en el mtodo Pilates o al
menos no en trminos equiparables a transferencia, similaridad y especificidad.
En lugar de esto, existe un nfasis particular en el papel del movimiento
corporal en la salud, sin concretar un concepto particular de Cuerpo.

95

3.3 RELACIN DE LOS PRINCIPIOS DE LOS MTODOS CON LA


FUNCIN MUSCULAR RESPIRATORIA EN EPOC Y LA CAPACIDAD
DE ESFUERZO GLOBAL.
Los mtodos de entrenamiento bajo los cuales se circunscribe todos los
principios hasta ahora abordados, pueden incidir en la tolerancia al esfuerzo
por dos vas relacionadas en parte con los mecanismos que explican el efecto
que posee el entrenamiento muscular respiratorio sobre la economa general
del ejercicio.
a) Carga de entrenamiento sobre los msculos respiratorios, flujo
sanguneo muscular y reduccin de la disnea.
En sntesis y para efectos del presente trabajo, existen 3 principios que pueden
contribuir directamente al abordaje de la funcin muscular respiratoria en
EPOC, como lo son el Core Strenght, la resistencia muscular suficiente y la
progresin (en el sentido de la carga) porque tienen se orientan a modificar los
determinantes del desempeo muscular como lo son; resistencia, integridad
estructural del sarcmero (hipertrofia), relaciones longitud-tensin y en cierta
medida la modulacin del drive respiratorio que es consecuente a las
ganancias de fuerza275. Esto se explica en virtud de una unidad anatmica y
funcional en comn denominada Centro, Core o PowerHouse y por el hecho de
que las ejecuciones planteadas por estos mtodos alcanzan un nivel suficiente
de activacin muscular (para desarrollo de resistencia y fuerza) tal como se
expone adelante como parte de los resultados (ver tabla 8). Tales ganancias
funcionales

responden a dos necesidades particulares en la enfermedad

pulmonar: el incremento de la fuerza muscular diafragmtica y la resistencia


tanto inspiratoria como espiratoria que son parte importante de los
determinantes mecnicos de la disnea276 la sensacin de disnea y mejorar la

275

Huang C, Yang G, Wu Ying, Lee C.Comparison of Inspiratory Muscle Strength Training


Effects Between Older Subjects With and Without Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J
Formos Med Assoc 2011;110 (8):518526.
276
Grazzini M, Stendardi L, Gigliotti F, Scano G. Pathophysiology of exercise dyspnea in healthy
subjects and in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respiratory
Medicine. 2005; 99, 14031412.

96

capacidad de ejercicio por la va de la modulacin de los reflejos metablicos


inhibitorios ya descritos.
El Core stability (control del PowerHouse) o control neuromuscular o timing
adecuado de activacin, a pesar de ser uno de los principios fundamentales de
la estabilizacin, guarda una relacin indirecta con el proceso de la ventilacin
desde la perspectiva terica, en la medida que son procesos interdependientes
y complejamente coordinados, pero que no implica el empleo de sinergias
musculares exactamente iguales (lo que hace difcil asociarlas mutuamente
desde la perspectiva del aprendizaje motor). No obstante la coordinacin
muscular que permite la estabilizacin est generando la participacin
permanente de los msculos de la ventilacin a travs del sistema local, que
puede estar no solo mecnica sino reflejamente inhibido por la presencia de
patrones accesorios.

Adicionalmente los principios de ventilacin normal

(respiracin), la zona neutra y la ejecucin consciente (conciencia) otorgaran


factores modificadores de la eficiencia mecnica y que

refuerzan la

participacin del sistema local y por lo tanto el estmulo de entrenamiento.


Ahora bien, estos aspectos principios se han orientado principalmente a la
funcin ventilatoria y al aporte que realiza la estabilizacin a la carga de
entrenamiento, que ha sido demostrado en base a los estudios seleccionados
Sin embargo se debe resaltar nuevamente que este es tan solo un eslabn
inicial del entrenamiento que proporciona una base fisiolgica (pulmonar) y
mecnica desde el concepto del centro, para realizar actividades cada vez ms
funcionales y de mayor costo energtico acoplados a actividades motoras de
complejidad creciente.
b) El control del patrn ventilatorio junto al aprendizaje de tareas
motoras.
En contraste con los puntos anteriores, la literatura que ha sido objeto de
revisin seala el efecto del entrenamiento muscular central en la EPOC y
resalta el papel de la progresin y el aprendizaje motor en la estabilizacin. Sin
embargo en este ltimo aspecto no se ha encontrado en el cuerpo terico, una

97

relacin entre el control de la respiracin durante tareas funcionales y su


transferencia como aprendizaje motor. Aunque en ambos mtodos se resalta la
importancia de un control sobre el ritmo respiratorio (uno de los principales
desencadenantes de la hiperinsuflacin dinmica) se planeta a nivel hipottico
la posibilidad de que este factor se transfiera como aprendizaje junto a la
progresin de los ejercicios de estabilizacin, siempre y cuando se controlen
adecuadamente

los dems factores desencadenantes de la hiperpnea (ver

recomendaciones finales). En la figura

9 se esquematiza el constructo

relacional para efectos del objetivo del presente trabajo.


Para finalizar se debe destacar la necesidad de otras investigaciones para
profundizar en las categoras corporales que se han desarrollado en estos
mtodos y su relacin el aprendizaje de una mejor disponibilidad corporal que
impacte directamente sobre su accin motora diaria ya que la sensacin de
disnea tiene un importante componente subjetivo 277 y puede estar fuertemente
asociado a la forma como el EPOC influencia la representacin corporal de la
persona.
Aunque los principios relacionados con la adaptacin muscular a la carga
benefician el funcionamiento de los msculos respiratorios y los procesos de
estabilizacin involucran otros factores relacionados con la ventilacin, la
condicin de alteracin estructural del pulmn que acontece en el EPOC y la
hiperinsuflacin dinmica no son susceptibles de un abordaje netamente
mecnico. Por lo tanto esta modalidad es una herramienta que se propone
como complemento a las dems estrategias que favorecen intercambio
gaseoso, la permeabilizacin de la va area, el patrn ventilatorio y la
reduccin de la disnea.
Para sintetizar los aspectos relacionados de la prescripcin del ejercicio
relacionados con los principios de los mtodos estudiados, se tendr en cuenta
variables

como;

tipo

de

ejercicio,

intensidad

de

trabajo

muscular,

implementacin de superficies inestables y la incorporacin de ejercicios


resistidos unilaterales y las secuencias de ejecucin.
277

Grazzini M, Stendardi L, Gigliotti F, Scano G. Op Cit

98

99

Figura 9. Esquematizacin de la relacin entre los principios de los mtodos y la funcin


muscular respiratoria.

Otro principio que es transversal a ambos mtodos es el de especificidad. El


tipo de ejercicios seleccionados estn sujetos bajo el principio de especificidad,
teniendo en cuenta el historial de ejercicio, el nivel actual de fitness, y las metas
de desempeo de la persona involucrada en el protocolo de entrenamiento
diseadas de forma individual.
3.4 CARACTERIZACIN

ELECTROMIOGRFICA

(EMG)

DE

LOS

EJERCICIOS BASICOS DE SUELO.


En la tabla 8 se realiza una recopilacin de los estudios sobre los ejercicios
bsicos de suelo con el fin de resaltar los niveles de activacin muscular central
en trminos de un % de la mxima contraccin voluntaria (% MCV medido a
travs de la seal EMG). De acuerdo al principio del Core Strenght, se requiere
de umbral de carga suficiente para generar ganancias de fuerza muscular que
por lo general es superior al umbral de resistencia. En este aspecto se ha
propuesto que el umbral de activacin de activacin necesario para mejorar
resistencia y fuerza muscular a nivel de los msculos del Core es del 30% y el
45% de la MCV respectivamente278 (menor al nivel de activacin requerido para
otros msculos que es usualmente entre el 60 y el 80% de la MCV para
ganancias de fuerza 279 ). No obstante en este punto se requieren mas
investigaciones.
Se han especificado las diferentes secuencias de progresin, en funcin de una
forma bsica y sus respectivas modificaciones, as como los niveles de
activacin que generan en particular los ejercicios de cadena cintica abierta
manifestada en la presin transdiafragmtica (% de la PIM max). (Para ver la
ejecucin detallada de cada uno de los ejercicios, consultar el anexo n1:
caracterizacin individual de los ejercicios).

278

Ekstrom R, Donatelli R, Carp K. Electromyographic Analysis of Core Trunk, Hip, and Thigh
Muscles During 9 Rehabilitation Exercises. Journal of orthopaedic & sports physical therapy.
2007; 37 (12): 754-762.
279
Correa JE, Corredor DE. Principios y mtodos para el entrenamiento de la fuerza muscular.
Bogot Universidad del Rosario 2009. p. 81.

100

Tabla 8. Caracterizacin electromiogrfica de los ejercicios bsicos de Core y Pilates.


Ejercicio
Abdominal Bracing

Posicin
Supino

Supino

supine bridge
spine curls
(puente en supino)

Supino
(modificaciones
apoyo unilateral)

Supino
(modificaciones
superficie
inestable)

Decbito lateral
Side Bridge
Puente lateral
Decbito lateral
(modificado)

Bird-dog Progresion

Cuadrpedo
(elevacin de
una sola
extremidad
inferior)

Actividad electromiogrfica
(% de la MCV)
Transverso abdominal: 8%
Recto anterior: 21%

Stevens y cols;
2006

Oblicuo interno y externo: 6%


Recto badominal: 1,9%
Iliocostal lumbar: 20 %
Ilicostal toracico: 20%
Multifidos: 22, 64%

Stevens y cols;
2006
Marshall y cols;
2005

Multifidos: 24% -25%


Oblicuo interno: 30%(*)
Oblicuo externo:15%
Recto badominal: 4.72%
Iliocostal lumbar: 23%
Ilicostal toracico: 28%
Transverso abdominal y
oblicuo interno: 23%
Oblicuo externo: 40% (*)
Recto abdominal: 31% (*)
Erector espinal: 11%
Transverso abdominal y
oblicuo interno: 23%
Oblicuo externo: 40%(*)
Recto abdominal: 31% (*)
Erector espinal: 11%
Cuadrado Lumbar: 50%(**)
Oblicuos internos y extrerno:
[40 y el 50%] (**)
Multifidos: 40-42%
Transverso abdominal: 35%*
Oblicuo externo: 69%- 80%*
Recto abdominal: 25-30%
IliocostalToracico: 40%*
Gluteos medio: 74%*
Gluteo mayor: 21%
Isquiotibiales: 2
Transverso abdominal: 10 %
oblicuo interno: 28%
Oblicuo externo: 22%
Recto abdominal: 2.6%
Multfidos: 20%
Erector espinal: 30% (**)

(*) Ejercicios que alcanzan el umbral de entrenamiento de resistencia


(**) Ejercicios que alcanzan el umbral de entrenamiento de fuerza

101

Estudio

Stevens y cols
2006
Martuscello y
cols 2012
Behm y cols
2005.

Stevens y cols
2007

Imai y cols ,
2010

Nuzzo y cols
2008

Ekstrom y cols ;
2007

Tabla 8. (Continuacin)
Ejercicio

Bird-dog Progresion

Plank
Plancha o puente en
cuadrpedo sobre
codos

Posicin

Cuadrpedo
(elevacin de
brazo y pierna
contralateral)

Cuadrpedo

Actividad electromiogrfica
(% de la MCV)
Transverso abdominal:12 %
Oblicuo interno: 30% (*)
Oblicuo externo: 25%
Recto abdominal: 5.3%
Glteo medio: 42% (**)

Oblicuo externo: 47%- 70%


(**)
Transverso abdominal: 15%
Recto abdominal: 43%(**)
Glueto medio: 27%
Glueto mayor: 9%
Isquiotibiales: 4%
Longisimo del torax: 6%
Multifiidos: 4%

Estudio

Nikolenko y cols
2011

Ekstrom y cols ;
2007

Ejercicios de cadena cintica abierta.


Ejercicio

Posicin

Presin transdiafragmtica
(% de la PIM max)

Sit and reach:


Flexin anterior de
tronco

Sedente

Diafragma: 65% (**)

Levantamiento unilateral
de una pierna

Supino

Diafragma: 30% (*)

Pull in with ball


(flexin de tronco con
rotacin, piernas a 90
grados sobre una pelota
Suiza)

Supino

Diafragma: 60% (**)

Pull-ins
(llevar codo hacia la
rodilla)

Supino

Diafragma: 60% (**)

Crunch
(flexin de tronco con
cadera flexionada)

Supino

Diafragma: 60% (**)

45 Lean Back
(inclinacin posterior de
tronco)

Sedente

Diafragma: 50% (**)

Bent knee leg lift (BLL)


Supino
Diafragma: 35% (*)
elevacin bilateral con
rodillas flexionadas
(*) Ejercicios que alcanzan el umbral de entrenamiento de resistencia.
(**) Ejercicios que alcanzan el umbral de entrenamiento de fuerza.

102

Estudio

Strongoli L,
Gomez C, Coast
J.
The effect of
core exercises
on
transdiaphragma
tic pressure.
Journal of Sports
Science and
Medicine (2010)
9, 270-274.

Tabla 8. (Continuacin)
Ejercicio

Posicin

Presin transdiafragmtica
(% de la PIM max)

Double leg lifts (DLL)


elevacin bilateral con
rodillas extendidas

Supino

Diafragma: 50% PIM*

Sit-ups
(flexin de tronco y
cadera)

Supino

Diafragma: 65% PIM*

Estudio
Strongoli L y Cols.
The effect of core
exercises on
transdiaphragmatic
pressure.
Journal of Sports
Science and
Medicine (2010) 9,
270-274.

(*) Ejercicios que alcanzan el umbral de entrenamiento de resistencia.


(**) Ejercicios que alcanzan el umbral de entrenamiento de fuerza.
Los ejercicios correspondientes a la medicin de la Presin inspiratoria mxima (PIM) son
habituales en las fases iniciales del mtodo Pilates. En su mayora alcanzan el umbral de fuerza
muscular. No obstante ejercicios como el sit-up debe ser modificados debido a los altos nivel de
compresin lumbar que generan.

Es de resaltar que la mayora de los grupos musculares que alcanzan niveles


suficientes de activacin

son el diafragma y los msculos de la pared

abdominal. En ambos casos se satisface las necesidades de los msculos


respiratorios en trminos de fuerza y resistencia. Otros msculos que rodean la
articulacin de la cadera son esenciales para la estabilizacin a nivel
Lumboplvico en bpedo, como es el caso del glteo medio.
Con respecto a la divergencia de hallazgos en cuanto a la medicin de la seal
EMG Hay que tener en cuenta que los estudios presentan algunas divergencias
en cuanto al tiempo que se mantuvo la contraccin (3, 5 y 10 segundos) y los
sujetos que se incluan en la prueba (en su mayora sedentarios). Tambin
existen dificultades tcnicas como la medicin precisa de la seal EMG de
msculos profundos como los Multfidos y

el transverso abdominal y el

parmetro para normalizar la misma. Tambin pueden registrar diferencias en


cuanto a la dificultad de los ejercicios por discretas modificaciones que se
realicen en los mismos.

103

3.5 ELEMENTOS DE LA PRESCRIPCIN EN LOS MTODOS CORE Y


PILATES BASADOS EN LOS PRINCIPIOS.
A continuacin se expone algunos elementos de la prescripcin involucrados
en los mtodos de estabilizacin y el mtodo Pilates que se derivan de los
principios (como ampliacin de la seccin anterior) y por lo tanto afectan la
mecnica ventilatoria y la funcin muscular, as como el aprendizaje de un
mejor control de la respiracin.

3.5.1 CADENA CINTICA/VERSUS EJERCICIOS AISLADOS


Ejercicios de aislamiento: Ejemplos de estos ejercicios incluyen la flexin y la
rotacin del tronco o la coactivacin abdominal (bracing abdominal) para
enfatizar en la activacin del recto del abdomen, oblicuo externo e interno, y el
vaciamiento abdominal para enfatizar en la actividad particular transverso del
abdomen. Estos ejercicios resultan ser ms adecuados para entrenamiento de
resistencia y alto volumen dado el bajo nivel de activacin (output neural) que
generan280 adems de no involucrara el movimiento de las extremidades. No
obstante el elemento ms importante de estos ejercicios debe ser la adopcin
de la espina neutra ya que optimiza la funcin mecnica del transverso
abdominal.281
Ejercicios en cadena cintica (abierta y cerrada) en suelo: son ejercicios
requieren la estabilizacin postural y la participacin de una cadena muscular
extensora y flexora mientras se realiza un desplazamiento de las articulaciones
proximales a nivel lumboplvico. El involucrar movimiento de las extremidades
y las ejecuciones de cadena cintica abierta, permite alczar un nivel ms alto
de activacin muscular central, el cual debe ser cuidadosamente implementado
para no favorecer el mecanismo de hiperinsuflacin dinmica.282 No obstante

280

Marshall PW, Murphy BA. Core stability exercises on and off a Swiss ball. Arch Phys Med
Rehabil 2005;86:242-249.
281
Wallden M. The neutral spine principle. Journal of Bodywork & Movement Therapies (2009)
13, 350-361.
282
Gigliotti F, Coli C, Bianchi R, et al. Arm exercise and hyperinflation in patients with COPD:
effect of arm training. Chest. 2005; 128:12251232.

104

Algunos ejercicios en cuadrpedo se pueden acompaar de un bracing


abdominal.

283

Por otra parte posiciones como supino y sedente sin apoyo

pueden representar un factor de mayor resistencia al trabajo de la bomba


muscular, las cuales tambin deben ser aplicado con precaucin para evitar
fenmenos de ortopnea.

3.5.2 INTENSIDAD DE LA CARGA MUSCULAR:


En la literatura no se encuentran mediciones respecto a cmo evaluar el nivel
o intensidad de trabajo muscular de los ejercicios del Core y el Pilates. No
obstante, como ha sido sealado, algunos estudios (STRONGOLI 2010)
cuantifican la presin transdiafragmtica desarrollada durante la ejecucin de
los ejercicios del Core, mientras que otros describen la intensidad de la
actividad electromiogrfica en la pared abdominal. Varios estudios han
establecido

una

relacin

aproximadamente

lineal,

entre

la

seal

electromiogrfica de msculos centrales y la produccin de fuerza, por lo cual


este parmetro puede otorgar una medida del nivel de trabajo muscular. 284
En trminos generales, para los msculos esquelticos se requieren una
activacin entre el 25%y el 40% de la Mxima contraccin voluntaria (MCV)
para trabajar resistencia muscular y un nivel >60% para incrementar fuerza285.
Sin embargo se han encontrado algunos hallazgos que deben ser considerados
en particular al prescribir trabajo de resistencia muscular y fuerza muscular
para los msculos locales, los cuales presentan un menor umbral de activacin
electrofisiolgico con respecto a otros msculos esquelticos.

283

Mcguill
Ekstrom R, Donatelli R, Carp K. Electromyographic Analysis of Core Trunk, Hip, and Thigh
Muscles During 9 Rehabilitation Exercises. journal of orthopaedic & sports physical therapy.
2007; 37 (12): 754-762.
285
Vezina MJ, Hubley-Kozey CL. Muscle activation in therapeutic exercises to improve trunk
stability. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81 (10): 1370-9
284

105

Entrenamiento de resistencia muscular:


Las caractersticas inherentes de la musculatura central pueden determinar la
intensidad y el volumen necesario para provocar adaptaciones a la carga. Por
ejemplo, la mayor composicin de fibras musculares de tipo oxidativo (> 80%
fibras tipo I) en los msculos locales, requieren de una intensidad baja (< 40%)
de un volumen elevado de trabajo muscular que genere la fatiga suficiente para
un efecto de entrenamiento. De acuerdo a AROKOSKI se requiere de por lo
menos el 30% de la MCV es necesaria para un efecto de entrenamiento
aerbico que deben conseguirse en los msculos de la pared abdominales
cuando la tarea es repetida. 286 Esto implica varios conjuntos que involucran
muchas repeticiones (por ejemplo,> 15 por serie) 287

las cuales se debe

implementar de manera progresiva tomado tambin como indicador el esfuerzo


percibido global (escala de Borg Modificada).

La intensidad del trabajo tambin puede estar relacionada con el tiempo que se
emplee en una determinada ejecucin. Este oscila 30 y 45 segundos, utilizando
supuestos basados tambin en su composicin de fibras I y funciones de
estabilizacin de este tipo tnicas.

288

En el punto donde mantener la

contraccin de un ejercicio durante 45 segundos ya implica una demanda


importante, la progresin se puede llevar a cabo mediante el empleo de cargas
externas. Por su parte los ejercicios estticos (isomtricos) utiliza una duracin
de 10 segundos o ms cuando se utilizan cargas submximas (tales como el
peso corporal) y entre 5 y 10 segundos con resistencia externa.289

286

Arokoski JP, Kankaanpaa M, Valta T, et al. Back and hip extensor muscle function during
therapeutic exercises. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:842-50.
287
Faries MD, Greenwood M. Core training: stabilising the confusion. Strength Cond J 2007; 29
(2): 10-25.
288
Faries MD, Greenwood M. Core training: stabilising the confusion. Strength Cond J 2007; 29
(2): 10-25.
289
Lehman, G.L., Gordon, T., Langley, J., Pemrose, P., Tregaskis, S., 2005. Replacing a Swiss
ball for an exercise bench causes variable changes in trunk muscle activity during upper limb
strength exercises. Dynamic Medicine 4. doi:10.1186/1476-5918-4-6.

106

Umbral de carga muscular para fuerza e hipertrofia:


En la literatura existen varios conflictos respecto a la verdadera eficacia de los
ejercicios de Core y Pilates para desarrollar fuerza a nivel del ncleo (CorePowerHouse) 290 . En una revisin sistemtica se ha encontrado que ciertos
grupos musculares como los Multfidos se activan de manera significativa
durante la ejecucin de pesos libres en lugar de ejercicios del Core.291Algunos
estudios sugieren que la mayora de los ejercicios sobre suelo y baln no
generan un nivel significativo de activacin muscular (hasta un mximo de 40%
de la MCV) para considerar que favorecen el desarrollo de fuerza e
hipertrofia.

292

Sin embargo Un estudio quiasiexperimental en mujeres

sedentarias y pre-menopusicas (n=12 y 36 5,4 aos) ha demostrado que los


ejercicios de Mat y Reformer del mtodo Pilates alcanzan niveles de activacin
suficientemente alta para provocar una moderada hipertrofia muscular de los
msculos de la pared abdominal (junto con otras variables de frecuencia y
periodizacin) 293 EKSTROM (2007) afirma al respecto que los ejercicios que
registran una amplitud de seal EMG en los msculos mayor al 45% MCV
pueden proporcionar un estmulo suficiente para el aumento de la fuerza en
algunos individuos. 294 Este umbral es algo menor al nivel de activacin
requerido para otros msculos que es usualmente entre el 60 y el 80% de la
MCV295 probablemente debido a esta naturaleza particular de los msculos del
Core. Adicionalmente, los ejercicios de cadena cintica abierta contemplados
en los estudios revisados en los antecedentes del presente trabajo
antecedentes pueden generar diafragmtica hasta de un 60%. Es importante
290

Lederman E. The myth of core stability. J Bodyw Mov The. 2010; 14 (1): 84-98.
Martuscello J. Systematic review of core muscle electromyographic activity during physical
fitness exercises. [Dissertation]. Florida (USA). University of south of Florida. 2012; Graduate
School Theses and Dissertations.
292
Nuzzo J, Mccaulley G, Cormie P, Cavill M, Mcbride J. Trunk muscle activity during stability
ball And free weight exercises. Journal of Strength and Conditioning Research. 2008; 22
(1): 95-102.
293
Dorado C, Calbet J, Lopez A, Alayon S, Sanchis J. Marked Effects of Pilates on the
Abdominal Muscles: A Longitudinal Magnetic Resonance Imaging Study. Med Sci Sports Exerc.
2012; 44(8): 1589-94.
294
Ekstrom R, Donatelli R, Carp K. Electromyographic Analysis of Core Trunk, Hip, and Thigh
Muscles During 9 Rehabilitation Exercises. Journal of orthopaedic & sports physical therapy.
2007; 37 (12): 754-762.
295
Correa JE, Corredor DE. Principios y mtodos para el entrenamiento de la fuerza muscular.
Bogot Universidad del Rosario 2009. p. 81.
291

107

recordar que el desarrollo de la fuerza muscular no mejora por s misma la


estabilizacin y probablemente tampoco la mecnica el ciclo respiratorio, pero
si

mejora

la

capacidad

muscular para

desempear estas funciones

simultaneas.
Con respecto a las modificaciones externas que puedan incrementar el nivel de
activacin muscular, no se ha demostrado un aumento sustancial del nivel de
activacin muscular al incluir superficies inestables. 296 Las percepciones de
mayor dificultad bajo el estmulo de superficies inestables se han asociado a
fatiga muscular. No obstante este efecto de la superficie inestable .debe ser
evaluado diferencialmente entre grupos musculares tal como se discute en la
seccin destinada a este punto. Para finalizar, se recomienda que la
periodizacin del entrenamiento en trminos de la progresin del desempeo
muscular se plantee a partir de la secuencia Resistencia-fuerza-potencia297 y el
empleo de ejercicios que no superen un margen de seguridad para la columna
lumbar (compresin no mayor 3000 Newtons)298

3.5.3 Modificaciones Relacionadas con la Ejecucin y la Base de Soporte


La inclusin de superficies inestables:
El entrenamiento sobre superficies inestables puede contribuir a una coactivacin agonistas-antagonista de corta latencia y que proporcionaba
estabilizacin de los complejos articulares. Esto resulta decisivo para efectos
del Control neuromuscular o Core Stability. 299 La

eficacia del empleo de

superficies inestables se asocia a una posible optimizacin de la funcin


296

Marshall P, Murphy B. core stability exercises on and off a Swiss ball. Arch Phys Med
Rehabil 2005;
86: 242-249.
297
Willardson J. A periodized approach for core training. ACSMS health & fitness journal. 2008;
12 (1): 7-13.
298
McGill, S.M., 1998. Low back exercises: prescription for the healthy back and when
recovering from injury. In: Resources Manual for Guidelines for Exercise Testing and
Prescription, third ed. American College of Sports Medicine, Indianapolis, IN, Williams and
Wilkins, Baltimore.
299
Behm D, Drinkwater E, Willardson J, Cowley P. The use of instability to train the core
musculature. Appl. Physiol. Nutr. Metab ACSM. 35: 91108 (2010).

108

propioceptiva en funcin del incremento de la eficiencia sensorial de los tejidos


blandos que circundan una articulacin.

A pesar de esto, la frecuencia de

ejercicio necesaria para producir adaptaciones neuromusculares es aun escasa


en la literatura y por lo tanto, la frecuencia (volumen) ptima para el
entrenamiento del Core no se ha establecido300.
Al parecer la superficie inestable tiene mayor influencia sobre el nivel de
activacin de msculos globales ya que estos msculos tienen la capacidad
mecnica de contrarrestar los momentos de rotacin que implica las
modificaciones de la superficie de apoyo. 301 En particular la aplicacin de
superficies lbiles no afecta de manera significativa los grupos musculares
tales como los Multfidos. Aunque los resultados son heterogneos, se puede
evidenciar que algunos ejercicios ejecutados sobre superficies inestables
pueden no presentar una influencia

significativa sobre la actividad EMG

muscular que no son agonistas al movimiento que se est analizando.302


No obstante, DRINKWATER (2007), indica que el aumento de la actividad
antagonista tambin puede contribuir de forma negativa al desarrollo de la
fuerza

muscular ya que eventualmente pueden

llegar a oponerse a la

direccin prevista de movimiento, e incluso limitar el rango de movimiento.

3.5.4 Ejercicios unilaterales resistidos.


Otras modificaciones, adems de superficies inestables, son los ejercicios de
entrenamiento de resistencia de las extremidades para enfatizar en la
activacin de la musculatura central. 303 La implementacin habitual de estos
ejercicios se caracteriza por ser bilaterales, utilizando una barra o un par de
300

McLean C S. Core Stability: Does Existing Evidence Support The Concept? [dissertation].
Scotland (U.K): school of sport, physical education & Recreation Wales College Of Medicine
And the Univerity of Wales Institute, Cardiff; 2006.
301
Imai A, Kaneoka K, Okubo Y, Shiina I, Tatsumura M, Izumi S, Shiraki H. Trunk Muscle
Activity During Lumbar Stabilization Exercises on Both a Stable and Unstable Surface. Journal
Of orthopaedic & sports physical therapy. 2010; 40(6); 369-375.
302
Martuscello J. Systematic review of core muscle electromyographic activity during physical
fitness exercises. [Dissertation]. Florida (USA). University of south of Florida. 2012; Graduate
School Theses and Dissertations.
303
Behm D, Drinkwater E, Willardson J, Cowley P. The use of instability to train the core
musculature. Appl. Physiol. Nutr. Metab ACSM. 2010; 35: 91108.

109

mancuernas. Por el contrario MCCURDY y CONNER (2003), indica que


numerosas actividades de deporte acciones vida diaria, laborales son
unilaterales, y por lo tanto ejercicios unilaterales pueden ser ms beneficiosas
por la coherencia que aportan a la ejecucin motora real desde principio de
especificidad de entrenamiento

304

. Adems a realizacin de acciones

unilaterales proporciona un torque rotacional para el cuerpo, proporcionando


as otro tipo de condicin inestable. Esta fuerza de desestabilizacin rotacional
que debe ser contrarrestado por la contraccin de la musculatura contralateral.
Sin embargo los estudios que han investigado el efecto de los ejercicios
unilaterales resistido en la activacin del tronco an son escasos305. Este tipo
de ejercicio puede desarrollar fuerza muscular en sujetos no entrenados ya
que en ellos no se manifiesta aun el denominado fenmeno de facilitacin
bilateral (donde la activacin de un musculo permite de forma automtica
incrementar la actividad del grupo agonista) 306 , por lo cual la ejecucin de
ejercicios unilaterales puede suministrar un nivel suficiente de activacin para
el desarrollo de la fuerza. En este aspecto es de resaltar la importancia que han
tenido los ejercicios de miembros superiores en la rehabilitacin de la
enfermedad pulmonar crnica, atendiendo a la necesidad de una adecuada
dosificacin por los efectos que representa para la activacin del diafragma y
por ende sobre los niveles de Capacidad funcional residual al finalizar la
espiracin.
An son necesarios ms estudios sobre la aplicacin diferencial de las
variables de carga muscular y la relacin dosis-efecto en estos msculos de la
regin central Core-PowerHouse.
Caracterizacin de los ejercicios: formas bsicas, modificaciones de
brazos de palanca, torque y base de soporte.

304

Drinkwater J, Pritchett E, Behm D. Effect of instability and resistance on unintentional squatlifting kinetics. Int. J. Sports Physiol. Perform.2007; 2(4): 400413.
305
Behm D, Leonard A, Young W, Bonsey A, Mackinnon S. Trunk muscle electromyographic
activity with unstable and unilateral exercises. Journal of Strength and Conditioning Research.
2005; 19(1): 193201.
306
Behm D, Power K, Drinkwater E. Muscle activation is enhanced with multi- and uni-articular
bilateral versus unilateral contractions. Can. J. Appl. Physiol. 2003; 28(1): 3852.

110

En el anexo no 1 se ha realizado una recopilacin de las secuencias de


ejecuciones, en trminos del gesto tcnico adecuado, los principales grupos
musculares actuantes (desde el estudio EMG si est disponible o el porcentaje
de activacin diafragmtica que desarrollan) y las modificaciones que pueden
realizarse en relacin a la forma bsica (modificaciones de los brazos de
palanca, base de sustentacin, Aplicacin de resistencia y movimientos
asociados y Superficie de apoyo inestables). Estos parmetros permiten hacer
una seleccin de las posturas ms adecuadas que favorecen la mecnica
ventilatoria como es el caso de la posicin cuadrpeda y la posicin bpeda.
Como se abord en el marco terico estas posturas favorecen la tensin de la
pared abdominal y la excursin diafragmtica a favor de la gravedad, caso
contrario a las posiciones como supino y sedente (sin apoyo lumbar) que
pueden representar un factor de mayor resistencia al trabajo de la bomba
muscular.

4. RECOMENDACIONES FINALES:
El estado del arte en cuanto a frmacos en la EPOC privilegia el uso de
anticolinrgicos para la mejora de la disnea, tolerancia al ejercicio y VEF1, al
igual que el uso de doble y triple terapia farmacolgica, en donde los
crticoesteroides inhalados no parecen tener efectos ms all de los 3 o 6
primeros meses sobre el parmetro espiromtrico mencionado 307 . Otros
estudios han recomendado como medida farmacolgica y de manera genrica
tambin los 2 agonistas. Como menciono anteriormente, esta modalidad de
acondicionamiento de msculos respiratorios, no reemplaza maniobras
farmacolgicas ni de permeabilizacin de la va area, ya que actan de forma
colectiva para mejorar la mecnica ventilatoria.

307

Kerstejens H, Postma D. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En evidencia clnica 1.


Edicin: BMJ publisihing group-Grupo editorial Legis Bogot, Colombia. Mayo 2002 p. 13851399.

111

5. CONCLUSIONES Y FUTUROS TRABAJOS.

Podemos resumir los principales elementos abordado en el presente trabajo en


los siguientes puntos:
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es una entidad multifactorial, que
conduce a una disfuncin muscular generalizada ya sea por factores
sistmicos o secundarios a la alteracin mecnica a nivel Toraco-pulmonar (en
el caso de msculos respiratorios). A nivel pulmonar las condiciones de carga
elstica e hiperinsuflacin demandan mayores niveles de fuerza Diafragmtica,
cuya movilidad reducida es el principal factor de desventaja mecnica, asi
como una mayor participacin activa de la pared abdominal. Este y otros
mltiples factores conducen a la sensacin de disnea y de forma colectiva a la
disminucin de la capacidad de ejercicio.

No obstante el entrenamiento

muscular respiratorio ha demostrado resultados positivos en cuanto a la


mejora de ndices de funcin pulmonar y test de capacidad aerbica por sus
efectos directos sobre la sensacin de disnea, y la modulacin de los metabloreflejos simpticos y en menor medida la mecnica pulmonar (por la naturaleza
multifactorial de la hiperinsuflacin). Estos elementos justifican la necesidad
inicial de un entrenamiento muscular respiratorio junto a otras modalidades de
Fisioterapia Respiratoria y Rehabilitacin Pulmonar.
La expresin Core o centro corporal (o su equivalente anatmico:PowerHouse),
circunscribe un concepto ampliamente extendido entre diferentes tcnicas y
modalidades teraputicas que poseen divergencias y semejanzas entre
diferentes culturas. Aunque este desarrolla de forma paralela a la teora de la
estabilizacin lumbar desde un enfoque biomecnico, no puede aislarse de la
funcin

motora

global

ni restringirse

la funcin

de estabilizacin

intersegmentaria de la columna. En adicin, se destaca el papel del timing


como manifestacin del adecuado control neuromuscular el cual se encuentra
en permanente cambio en funcin de los procesos de aprendizaje motor.

112

La interaccin entre la mecnica de la ventilacin y la estabilizacin es


bidireccional y se establece en funcin de una unidad anatmica-funcional en
comn (el Core) y en funcin de complejos procesos neurales diferenciados a
nivel supra espinal pero coordinados en tiempo de tal manera que coexisten
armnicamente. Los cambios logrados en el desempeo muscular respiratorio
o en las pruebas de funcin pulmonar relacionadas por va del entrenamiento
de estabilizacin se asocian con la carga postural y de entrenamiento que
ofrecen estas ejecuciones, pueden ser explicados tan solo por el hecho de que
la ventilacin y al estabilizacin comparten un mismo conjunto muscular efector
de unidades motoras (sistema local), as como el mecanismo de presurizacin
abdominal. No obstante, el incremento de las demandas de ventilacin, como
en el caso de la enfermedad pulmonar crnica, puede comprometer los
mecanismos de estabilizacin y otras funciones relacionadas con el control
postural como lo es el balance.
Tanto los principios del mtodo Core training (cuyo constructo an no es
uniforme) como del mtodo Pilates

privilegian el logro de la estabilizacin

central, la ventilacin controlada, los ajustes voluntarios y la alineacin postural


en particular la posicin neutra a nivel Lumboplvico y pueden ser descritos por
categoras ms amplias. No obstante mientras el primero profundiza en estos
mecanismos de control central aadiendo un componente importante de
aprendizaje, el segundo ofrece mayor importancia a un componente transversal
que puede ser caracterizado en trminos de la experiencia corporal del
movimiento y en relacin directa con el desarrollo de la conciencia corporal.
Los principios del Core Strenght, la resistencia muscular suficiente y la
progresin se orientan a producir una adaptacin muscular a la carga en
trminos de: resistencia a la fatiga, integridad estructural del sarcmero y las
relaciones longitud-tensin concomitantes al fortalecimiento, los cuales pueden
modificar el drive respiratorio y la sensacin de disnea. En adicin, los
principios la columna neutral, la ventilacin normal y la ejecucin consciente
actan como modificadores de la eficiencia mecnica a la vez que refuerzan la

113

participacin del sistema local que se compone en su mayora por msculos


ventilatorios.
El Core stability (control del PowerHouse), control neuromuscular o timing
adecuado de activacin, a pesar de ser uno de los principios fundamentales de
la estabilizacin, guarda una relacin indirecta con el proceso de la ventilacin
desde la perspectiva terica, en la medida que son procesos interdependientes
y complejamente coordinados, pero que no implica el empleo de las mismas
sinergias musculares (lo que impide asociarlas mutuamente desde la
perspectiva del aprendizaje, es decir que cambios en el timing involucrado en la
estabilizacin representa una modificacin del timing inspiratorio).
Los ejercicios bsicos que proponen los mtodos estudiados, proporcionan un
estmulo de entrenamiento suficiente (medido como %MCV en seal EMG o
de la PIM mx.) a los msculos de la pared abdominal y del diafragma en
particular los ejercicios de cadena cintica abierta. Esto se ve favorecido por el
menor umbral de activacin que poseen los msculos del Core (> 30% para
resistencia y > 45% para fuerza) respecto a msculos perifricos. Sin embargo
este aspecto an debe ser objeto de investigacin.
Los determinantes del aprendizaje motor pueden incidir en la tolerancia al
esfuerzo en la medida que se enmarcan en patrones funcionales de la
ejecucin motora diaria una vez se ha ganado una condicin muscular de base
(central) previa a un acondicionamiento general. Sin embargo el papel directo
del aprendizaje motor en la modificacin del drive de la ventilacin aun deber
ser objeto de estudio, ya que este rige principalmente por el principio de
compensacin neuromecnica y las condiciones de hiperinsuflacin de la
enfermedad pulmonar.
Aunque los principios relacionados con la adaptacin muscular a la carga
benefician el funcionamiento de los msculos respiratorios y los procesos de
estabilizacin involucran otros factores relacionados con la ventilacin, la
condicin de alteracin estructural del pulmn que acontece en el EPOC y la
hiperinsuflacin dinmica no son susceptibles de un abordaje netamente

114

mecnico. Por lo tanto esta modalidad es una herramienta que se propone


como complemento a las dems.
Aunque el mtodo Pilates trasciende hacia una visin ms holstica de
movimiento corporal, la relacin entre las diferentes categoras corporales
(corporalidad, imagen corporal, conciencia corporal, disponibilidad corporal
etc), la representacin corporal en la enfermedad pulmonar crnica,

y la

limitacin de la capacidad de ejercicio necesita ser objeto de otros estudios


ms detallados al respecto con un diseo cualitativo.
Por ltimo las recomendaciones de ejecucin, se derivan de los principios y la
relacin directa entre estabilizacin y ventilacin, de tal forma que se
constituyen en pautas a tener en cuenta a la hora de elaborar un esquema de
ejercicios de estabilizacin con parmetros especficos de carga, densidad
volumen recomendados para enfermedad pulmonar. En efecto los programas
de estabilizacin ofrecen un esquema flexible de estructuracin de tal forma
que permite la modificacin de un gran nmero de variables.
Estudios posteriores podra confirmar las hiptesis aqu planteada sobre el
efecto de entrenamiento que proporcionan los mtodos Core y Pilates en los
msculo respiratorios y la tolerancia al esfuerzo, al plantear un estudio
experimental que evalu las modificacin de parmetros como la presin
inspiratoria y espiratoria mxima (PIM y PEM) y los test de capacidad aerbica
como la prueba de caminata de los 6 minutos o la prueba de esfuerzo
incremental.

115

6. BIBLIOGRAFIA

1) Akuthota V, Nadler SF. Core strengthening. Arch Phys Med Rehabil 2004;
85 (3;1): 86 92.
2) Akuthota V, Ferreiro A, Moore T, Fredericson M. Core Stability Exercise
Principles Curr. Sports Med. 2008; 7(1): 39-44.
3) Al-Bilbesi F, McCool FD. Diaphragm recruitment during non-respiratory
activities. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 456459.
4) Aliverti A. Lung and chest wall mechanics during exercise: Effects of
expiratory flow limitation. Respiratory Physiology & Neurobiology. 2008; 163:
9099.
5) American College of Sport Medicine Position Stands. Exercise and physical
activity for older adults. Med Scio Sports Exerc. 1998; 30: 992-1008.
6) American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and
management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999;
159:32140.
7) Arokoski JP, Kankaanpaa M, Valta T, et al. Back and hip extensor muscle
function during therapeutic exercises. Arch Phys Med Rehabil.1999; 80:84250.
8) Asociacin

Latinoamericana

de

Trax.

Recomendaciones

para

el

diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.


[homepage en internet]. Enero 2011. Tomado de: http://www.alatorax.org
9) Barr K, Griggs M, Cadby T: Lumbar stabilization: Core concepts and current
literature, part 1. Am J Phys Med Rehabil. 2005; 84 (6): 473480.
10) Barnes P, Ito K. COPD as a Disease of Accelerated Lung Aging. CHEST.
2009; 135:173180.
11) Barreiro E, Gea J, Di Falco M, Kriazhev L, James S, Hussain S. Protein
carbonyl formation in the diaphragm.Am J Respir Cell Mol Biol. 2005; 32: 9
17.
12) Behm D, Drinkwater E, Willardson J, Cowley P. The use of instability to train
the core musculature. Appl. Physiol. Nutr. Metab ACSM. 2010; 35: 91108.

116

13) Behm D, Leonard A, Young W, Bonsey A, Mackinnon S. Trunk muscle


electromyographic activity with unstable and unilateral exercises. Journal of
Strength and Conditioning Research. 2005; 19(1): 193201.
14) Belman M, Mittman C. Ventilatory muscle training improves exercise
capacity in chronic obstructive pulmonary diseasepatients. Am Rev Respir
Dis. 1980 ;121 (2): 273-80.
15) Bergmark A. Stability of the lumbar spine a study in mechanical engineering.
Acta Orthopaedica Scandinavica Supplementum.1989; 230 (60): 1-54.
16) Bernard S, LeBlanc P, Whittom F, Carrier G, Jobin J, Belleau R, Maltais F.
Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158: 629634,
17) Bisschop C. Montandonb G. Gunard H. Expiratory muscles modulate
negative expiratory Pressure - induced flow during muscular exercise.
Respiratory Physiology & Neurobiology. 2006; 154: 453 466.
18) Bliss L, Teeple P. Core Stability: The Centerpiece of Any Training Program.
Current Sports Medicine Reports. 2005, 4:179183.
19) Borghuis J, Hof A, Lemmink K. The Importance of Sensory-Motor Control in
Providing Core Stability. Implications for Measurement and Training. Sports
Med. 2008; 38(11): 893-916.
20) Borthwick-Duffy SA. Quality of life and quality of care in mental retardation.
In: Rowitz, editor. Mental retardation in the year 2000. Berlin, SpringerVerlag. 1992.
21) Broekhuizen R, Wouters EF, Creutzberg EC, Schols AM. Raised CRP levels
mark metabolic and functional impairment in advanced COPD. Thorax.
2006; 61:1722.
22) Butcher S, Lagerquist O, Marciniuk D, Petersen S, Collins D, Jones R.
Relationship between ventilatory constraint and muscle fatigue during
exercise in COPD. Eur Respir J. 2008; 33(4): 763-770
23) Caballero A, Torres C, Jaramillo C, Bolvar F, Sanabria F, Osorio P.
Prevalence Of COPD In Five Colombian Cities Situated At Low, Medium,
And High Altitude (PREPOCOL Study).Chest journal of the American
College of Chest Physicians. 2007; 133 (2): 1-9.

117

24) Callahan L, She Z, Nosek T. Superoxide, hydroxyl radical, and hydrogen


peroxide effects on single-diaphragm fiber contractile apparatus. J Appl
Physiol. 2001; 90: 4554.
25) Casaburi R, Goren S, Bhasin S. Substantial prevalence of low anabolic
hormone levels in COPD patients undergoing rehabilitation. Am J Respir Crit
Care Med 1996; 153: A128.
26) Celli B. Predictors of mortality in COPD. Respiratory Medicine. 2010; 104:
773-779
27) Chaitow L. Breathing pattern disorders, motor control, and low back pain.
Journal of Osteopathic Medicine. 2004; 7(1): 33-40.
28) Chabra SK, De S. Cardiovascular autonomic neuropathy in chronic
obstructive pulmonary disease. Respir Med 2005; 99: 126133.
29) Chen H, Dukes R, Martin BJ. Inspiratory muscle training in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis.1985; 131(2):
251-255.
30) Chek, P., 2001. Scientific back training. Correspondence Course, CHEK
Institute, Vista, CA, USA. Citado por: Wallden M. The neutral spine principle.
Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2009; 13: 350-361.
31) Chiang S, Green J, Wang W, Yang Y, Shiao G, King S. Measurements of
components of resistance to breathing. Chest. 1986; 96(2): 307-311.
32) Cholewicki J, McGill Sl. Mechanical stability of the in vivo lumbar spine:
implications for injury and chronic low back. Clinical Biomechnics. 1996; 11
(1): 1-15.
33) Chou-Chin Lan et al.Pulmonary rehabilitation improves exercise capacity
and quality of life in underweight patients with chronic obstructive pulmonary
disease (Asian Pacific Society of Respirology) Respirology (2011) 16, 276
283.
34) Chu R, Ritchie R. Complete Wing Chun - The definitive guide to Wing
Chun's history and traditions, Massechusettis:1998.
35) Chu W et al: Dynamic magnetic resonance imaging in assessing lung
volumes, chest wall, and diaphragm motions in adolescent idiopathic
scoliosis versus normal controls. Spine. 2006; 31: 2243-2249.

118

36) Clark CJ, Cochrane L, Mackay E. Low intensity peripheral muscle


conditioning improves exercise tolerance and breathlessness in COPD. Eur
Respir J. 1996; 9, 25902596.
37) Coen O. Dekhuijzen R, Heunks L. Diaphragm Muscle Fiber Dysfunction in
Chronic. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175: 12331240.
38) Comerford M, Mottram S, Movement and stability dysfunction: contemporary
developments. Man Ther. 2001; 6 (1): 15-26.
39) Correa JE, corredor DE. Principios y mtodos para el entrenamiento de la
fuerza muscularJorge. Bogot Universidad del Rosario 2009. 81 p.
40) Cresswell A, Grundstrom A, Thorstensson A. Observations on intraabdominal pressure and patterns of abdominal intra-muscular activity in
man. Acta Physiologica Scandinavica. 1992; 144: 409-418.
41) Crisafulli E, Costi S, Fabbri L, Clini E. Respiratory muscles training in COPD
patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007; 2(1): 1925.
42) Critchley D, Pierson Z, Battersby G. Effect of pilates mat exercises and
conventional exercise programmes on transversus abdominis and obliquus
internus abdominis activity: Pilot randomised trial. Manual therapy. 2011; 16
(2): 183-189.
43) Davies H, Haldane J, Priestley J; citado por Sonne L, Davis J. Increased
exercise performance in patients with severe COPD following inspiratory
resistive training. Chest 1982; 81;436-439.
44) De Leeuw P, Dees A. Fluid homeostasis in chronic obstructive lung disease.
Eur Respir J 2003; 22: (Suppl). 46, 3340.
45) De Troyer A, Wilson T. Effect of acute inflation on the mechanics of the
inspiratory muscles Andre. J Appl Physiol. 2009 107: 315323.
46) De Troyer A, Gorman R, Gandevia S. Distribution of inspiratory drive to the
external intercostal muscles in humans. J Physiol. 2003; 546: 943954.
47) Deslauriers J, Vaillancourt R, Maltais F. Adaptation of the diaphragm and
the vastus lateralis in mild-to-moderate COPD. Eur Respir J. 2004; 24:971
979.

119

48) Diedrichsen J, Verstynen T, Hon A, Lehman L, Ivry R. Anticipatory


adjustments in the unloading task: is an efference copy necessary for
learning. Experimental Brain Research. 2003; 148: 272276.
49) Dos Santos W, Paulin E, Shibao S, Chammas M, Salge M, Riberio M et al.
Air trapping: The major factor limiting diaphragm mobility in chronic
obstructive pulmonary disease patients. Respirology. 2008; 13: 138144.
50) Dorado C, Calbet J, Lopez A, Alayon S, Sanchis J. Marked Effects of Pilates
on the Abdominal Muscles: A Longitudinal Magnetic Resonance Imaging
Study. Med Sci Sports Exerc. 2012; 44(8): 1589-94.
51) Ebenbichler G, Oddsson L, Kollmitzer J. Sensorymotor control of the lower
back: Implications for rehabilitation. Med Sci Sports Exerc. 2001; 33:1889
1898.
52) EDITORIAL; The primal nature of core function: In rehabilitation &
performance conditioning. Journal of Bodywork & Movement Therapies.
2013; 17: 239-248.
53) Ekstrom R, Donatelli R, Carp K. Electromyographic Analysis of Core Trunk,
Hip, and Thigh Muscles During

9 Rehabilitation Exercises. journal of

orthopaedic & sports physical therapy. 2007; 37 (12): 754-762.


54) Epstein S. An overview on respiratory muscle function. Clin Chest Med
1994; 15: 61939.
55) Faries M, Greenwood M. Core training: stabilising the confusion. Strength
Cond J. 2007; 29 (2): 10-25.
56) Fletcher M, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med
J. 1978; 1:1645-1648.
57) Fischer B, Pavlisko E, Voynow J. Pathogenic triad in COPD: oxidative
stress, proteaseantiprotease imbalance, and inflammation. International
Journal of COPD. 2011:6 413421
58) Fry D, Hyatt R. Pulmonary mechanics. A unified analysis of the relationship
between pressure, volume and gas flow in the lungs of normal and diseased
human subjects. The American journal of medicine. 1960; 29(4): 672-689.

120

59) Gandevia S, Butler J, Hodges P, Taylor J. Balancing Acts: Respiratory


Sensations, Motor Control And Human Posture. Clinical and Experimental
Pharmacology and Physiology. 2002; 29: 118121.
60) Giraldo H. EPOC Diagnstico y tratamiento integral: nfasis en la
rehabilitacin pulmonar. Tercera Edicin, Bogot. 1993. Cap.5
61) Gibbons S, Comerford M. Strength versus stability Part I; Concept and
terms, Part II Limitations and benefits. Orthopaedic Division Review. 2001;
43 (1): 21 27.
62) Gigliotti F, Coli C, Bianchi R, et al. Arm exercise and hyperinflation in
patients with COPD: effect of arm training. Chest. 2005; 128:12251232.
63) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for
the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary

disease.

[homepage

en

internet][consultado

mayo

2012].Disponible en: http://www.goldcopd.org/.


64) Granata, K, Marras W. Cost-benefit of muscle cocontraction in protecting
against spinal instability. Spine. 2000; 25:1398-1404.
65) Gray-Donald K, Gibbons L, Shapiro S, Macklem P, Martin J. Nutritional
status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir
Crit Care Med. 1996; 153:961966.
66) Grazzini M, Stendardi L, Gigliotti F, Scano G. Pathophysiology of exercise
dyspnea in healthy subjects and in patients with chronic obstructive
pulmonary disease (COPD). Respiratory Medicine. 2005; 99, 14031412.
67) Grenier S, McGill S. When exposed to challenged ventilation, those with a
history of LBP increase spine stability relatively more than healthy
individuals. Clinical Biomechanics. 2008; 23: 11051111.
68) Grimby G, Goldman M, Mead J. Respiratory muscle action inferred from rib
cage and abdominal V-P partitioning (1976); citado por Aliverti A. Lung and
chest wall mechanics during exercise: Effects of expiratory flow limitation.
Respiratory Physiology & Neurobiology. 2008; 163: 9099
69) Gomez C, Strongoli L, Coast R. Repeated abdominal exercise induces
respiratory muscle fatigue. Journal of Sports Science and Medicine. 2009; 8:
543-547.

121

70) Goldman MD, Grassino A, Mead J, et al. citado por; Aliverti A. Lung and
chest wall mechanics during exercise: Effects of expiratory flow limitation.
Respiratory Physiology & Neurobiology. 2008; 163: 9099
71) Gell R, Dez J, Sanchis J. Rehabilitacin respiratoria y Fisioterapia
Respiratoria: Un buen momento para su impulso. Arch Bronconeumol. 2008;
44(1):35-40.
72) Guenette J, Sheel A. Physiological consequences of a high work of
breathing during heavy exercise in humans. Journal of Science and
Medicine in Sport. 2007; 10:341-350.
73) Hagins M, Lamberg E. Natural breath control during lifting tasks: effect of
load. Eur J Appl Physiol. 2006; 96: 453458.
74) Harms C, Babcock M, McClaran S, Pegelow D, Nickele G, Nelson W,
Dempsey J. Respiratory muscle work compromises leg blood flow during
maximal exercise. Journal of Applied Physiology.1997; 82(5): 1573-1583.
75) Haynes W. Core stability and the unstable platform device. Journal of
Bodywork and Movement Therapies. 2004; 8, 88103.
76) Heredia J, Isidro F, Pea G, Chulvi I, Mata F. Evolucin en las propuestas
para el entrenamiento saludable de la musculatura Lumbo-abdominal
(CORE). Revista digital de Buenos Aires. 2010;15 (149): 1-28.
77) Herrington L, Davies R. The inuence of Pilates training on the ability to
contract the Transversus Abdominis muscle in asymptomatic individuals.
citado por: Critchleya D, Pierson Z, Battersby G. Effect of pilates mat
exercises and conventional exercise programmes on transversus abdominis
and obliquus internus abdominis activity: Pilot randomised trial. Manual
therapy. 2011; 16 (2): 183-189.
78) Hibbs A, Thompson K, French D, Wrigley A, Spears I. Optimizing
Performance by Improving Core Stability and Core Strength. Sports Med
2008; 38 (12): 995-1008.
79) Hodges P, Martin A, Shirley D, Gandevia S. Intra-abdominal pressure
increases stiffness of the lumbar spine. Journal of Biomechanics. 2005;
38:18731880.

122

80) Hodges P, McKenzie D, Heijnen I, Gandevia S. 2000. Reduced contribution


of the diaphragm to postural control in patients with severe chronic airflow
limitation. In: Procceedings of the Thoracic Society of Australia and New
Zealand, Melbourne, Australia.
81) Hodges P, Richardson C. Altered trunk muscle recruitment in people with
low back pain with upper limb movements at different speeds. Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation. 1999; 80: 10051012.
82) Hodges P, Heijnen I, Gandevia S. Postural activity of the diaphragm is
reduced in humans when respiratory demand increases. Journal of
Physiology. 2001; 537(3): 9991008.
83) Hogg J, McDonough J, Gosselink J, Hayashi S. What Drives the Peripheral
LungRemodeling Process in Chronic Obstructive Pulmonary Disease?.
Proc Am Thorac Soc. 2009. 6: 668672
84) Huang CH, Yang G, Wu Ying, Lee C. Comparison of Inspiratory Muscle
Strength Training Effects Between Older Subjects With and Without Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. J Formos Med Assoc. 2011;110(8):518
526.
85) Hudson A. Gandevia S. Butler J. Control of human inspiratory motoneurones
during voluntary and involuntary contractions. Respiratory Physiology &
Neurobiology. 2011; 179: 23-33.
86) Imai A, Kaneoka K, Okubo Y, Shiina I, Tatsumura M, Izumi S, Shiraki H, et
al. Trunk Muscle Activity During Lumbar Stabilization Exercises on Both a
Stable and Unstable Surface. Journal Of orthopaedic & sports physical
therapy. 2010; 40(6); 369-375.
87) Jolley C, Luo Y, Steier J, Reilly C, Seymour J, Lunt A, Ward K. Neural
respiratory drive in healthy subjects and in chronic obstructive pulmonary
disease. Eur Respir J. 2008; 33:289-297.
88) Kendall F, McCreary E, Provance, P (1993). Muscle Testing and Function,
fourth ed. Citado por Ong L. The kinesthetic Buddha, human form and
functionPart 1: Breathing Torso. Journal of Bodywork and Movement
Therapies. 2007: 11; 214222.

123

89) Kerstejens H, Postma D. Enfermedad

pulmonar obstructiva crnica. En

evidencia clnica 1. Edicin: BMJ publisihing group-Grupo editorial Legis


Bogot, Colombia. p. 1385-1399.
90) Kolar J, Sulc M, Kyncl J, Sanda J, Neuwirth A, Bokarius V, et al. Stabilizing
function of the diaphragm: dynamic MRI and synchronized spirometric
assessment. J Appl Physiol. 2010; 109:1064-1071.
91) Kumar V, Abbas A, Fausto N. Robbins y Cotran: Patologa estructural y
funcional. 7 ed. Madrid Elsevier 2005
92) Lan et al. Pulmonary rehabilitation improves exercise capacity and quality of
life in underweight patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Respirology. 2011; 16: 276283.
93) Latey P. Updating the principles of the Pilates method part 2. J Bodyw
Mov Ther. 2002; 6(2): 94-101.
94) Larsen U. Pilates: Perfection under pressure.Sports Injury Bulletin, 2004 (1).
95) Lederman E. The myth of core stability. J Bodyw Mov The. 2010; 14 (1): 8498.
96) Laghi F, Adiguzel N, Tobin M. Endocrinological derangements in COPD. Eur
Respir J 2009; 34: 975996.
97) Leevers A, Road J. Mechanical response to hyperinflation of the two
abdominal muscles layers. J Appl Physiol. 1989; 66: 21892195.
98) Lehman G, Gordon T, Langley J, Pemrose P, Tregaskis S. Replacing a
Swiss ball for an exercise bench causes variable changes in trunk muscle
activity during upper limb strength exercises. Dynamic Medicine. 2005;
2005; 4 (1); p. 6.
99) Lee D, 2004. The Pelvic Girdle. Churchill Livingstone, citado por: The
neutral spine principle. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2009;
13: 350-361.
100) Leith D, Bradley M. Ventilatory muscle strength and endurance training. J
Appl Physiol.1976; 41(4): 508-516.
101) Len JA, Calvo A, Fernndez A. Fundamentos bsicos de la ejecucin
holstica de ejercicios abdominales para estabilizar la columna lumboabdominal. Apunts. Educacin Fsica y Deportes 2010; 99 (1): 20-27

124

102) Levine S, Weiser P, Gillen J. 1986. Citado por: Crisafulli E, Costi S,


Fabbri LM, Clini EM. Respiratory muscles training in COPD patients. Int J
Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007; 2(1): 1925.
103) Lindgren

H.

2011

en:

http://hanslindgren.com/articles/diaphragm-

function-for-core-stability/
104) Liebenson C. Musculoskeletal myths. Journal of Bodywork & Movement
Therapies. 2012; 16: 165-182.
105) Liebenson C. A modern approach to abdominal training. Journal of
Bodywork and Movement Therapies. 2007: 11; 194198
106) Liebenson C. Spinal stabilization an update. Part 1: biomechanics. J
Bodyw Mov The. 2004; 8: 8084.
107) Liekens, B., 1997. The Pilates Studio Teacher Training Manual. Part
IFBasic/Intermediate. The Pilates Studio, New York, NY.
108) Lin F, Parthasarathy S, Taylor S, Pucci D, Hendrix R, Makhsous M.
Ronald W, et al. Effect of Different Sitting Postures on Lung Capacity,
Expiratory Flow, and Lumbar Lordosis. Arch Phys Med Rehabil. 2006; 87:
504-509.
109) Loring S, Garcia-Jacques M, Malhotra A. Pulmonary characteristics in
COPD and mechanisms of increased work of breathing. J Appl Physiol 107:
309314, 2009.
110) Romeia M, Lo Maurob A, DAngeloa M, Turconia A, Bresolina N, Pedottib
A, et al. Effects of gender and posture on thoraco-abdominal kinematics
during quiet breathing in healthy adults. Respiratory Physiology &
Neurobiology. 2010; 172: 184191.
111) Maclay J, Rabinovich R, MacNee W. Update in Chronic Obstructive
Pulmonary Disease 2008. Am J Respir Crit Care Me. 2009; 79: 533541.
112) Malanga A, Aydin S. Seidenberg P, Functional Therapeutic and Core
Strengthening. In. Seidenberg P, Bowen J Bowen J. The hip and pelvis in
the sports Medicine and primary care. New York: Springer; 2010.p. 207232.
113) Marshall P, Murphy B. Core stability exercises on and off a Swiss ball.
Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86: 242-249.

125

114)

Mannino D, Thorn D, Swensen A, Holguin F. Prevalence and outcomes

of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J


2008; 32:962969.
115)

Mantilla C, Sieck G. Phrenic Motor Unit Recruitment during Ventilatory

and Non- Ventilatory Behaviors. Respir Physiol Neurobiol. 2011; 179 (1):
5763.
116)

Marin J, Carrizo S, Gascon M, et al. Inspiratory capacity, dynamic

hyperinflation, breathlessness, and exercise performance during the 6minute-walk test in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
Care Med 2001;163:13951399.
117)

Martuscello J.

Systematic review of core muscle electromyographic

activity during physical fitness exercises. [Dissertation]. Florida (USA).


University of south of Florida. 2012; Graduate School Theses and
Dissertations.
118)

McGill S, Grenier S, Kavcic S, Cholewicki J. Coordination of muscle

activity to assure stability of the lumbar Spine .Journal of Electromyography


and Kinesiology. 2003; 13: 353359
119)

McGill S. Low Back Stability: From Formal Description to Issues for

Performance and Rehabilitation. Exerc. Sport Sci. 2001; 29 (1): 26-31.


120)

McGill S, Sharratt M, Seguin J. Loads on the spinal tissues during

simultaneous lifting and ventilatory challenge. Ergonomics. 1995; 38 (9):


17721792.
121)

McKenzie D, Butler J, Gandevia S. Respiratory muscle function and

activation in chronic obstructive pulmonary disease.J Appl Physiol. 2009;


107: 621629.
122)

McLean C S. Core Stability: Does Existing Evidence Support The

Concept [Dissertation]. Scotland (U.K): school of sport, physical education &


Recreation Wales College Of Medicine And the Univerity of Wales Institute,
Cardiff; 2006.
123)

McNeill W. Core stability is a subset of motor control. Journal of

Bodywork & Movement Therapies. 2010; 14 (2): 80-83.

126

124)

Mead J. Functional significance of the area of apposition of diaphragm

to rib cage
125)

Minai O, Benditt J, Martinez F. Natural History of Emphysema. Proc.

Am Thorac Soc. 2008; 5: 468474.


126)

Miravitlles M, Jardim JR, Zitto T, Rodrguez JE, Lpez H. estudio

farmacoeconmico del tratamiento antibitico de las agudizaciones de la


Bronquitis crnica y la Epoc en Latinoamrica. Arch Bronconeumol 2003;
39: 549-553.
127)

Moore AJ, Stubbings A, Swallow EB, Dusmet M, Goldstraw P, Porcher

R, Moxham J, Polkey MI, Ferenczi MA. Passive properties of the diaphragm


in COPD.J Appl Physiol 2006; 101:14001405.
128)

Muscolino J, Cipriani S. Pilates and the powerhouse - I. J Bodyw Mov

Ther. 2004; 8: 15-24.


129)

Muscolino J, Cipriani S. Pilates and the powerhouse; Part II. J Bodyw

Mov Ther. 2004; 8: 122-130.


130)

Nadler S, Malanga G, Bartoli L. Hip muscle imbalance and low back

pain in athletes: influence of core strengthening. Med Sci Sports Exerc 2002;
34:916.
131)

Navalta JW, Hrncir SP. Core stabilization exercises enhances lactate

clearance following high intesity exercise. 2007


132)

Neurodynamics for Pilates Teachers.

Journal of Bodywork &

Movement Therapies (2012) 16, 353-358.


133)

Ninane V, Yernault J, De Troyer A. Intrinsic PEEP in patients with

chronic obstructive pulmonary disease. Role of expiratory muscles. Am Rev


Respir Dis 1993; 148:103742.
134)

Nitz, A, Peck D. Comparison of muscle spindle concentrations in large

and small human epaxial muscles acting in parallel combinations. Am. Surg.
1986; 52(5): 273277.
135) Norris C. Functional load Abdominal training: part 1. Journal of Bodywork
and Movement Therapies. 1999:3 (3): 150-158.

127

136)

Nuzzo J, Mccaulley G, Cormie P, Cavill M, Mcbride J. Trunk muscle

activity during stability ball And free weight exercises. Journal of Strength
and Conditioning Research. 2008; 22 (1): 95-102.
137)

Obayashi H, Urabe Y, Yamanaka Y, Okuma R. Effects of Respiratory-

Muscle Exercise on Spinal Curvature. Journal of Sport Rehabilitation. 2012;


21: 63-68.
138)

ODonnell D, DArsigny C, Fitzpatrick M, Webb K. Exercise hypercapnia

in advanced chronic obstructive pulmonary disease: the role of lung


hyperinflation. Am J Respir Crit Care Med 166: 663668, 2002
139)

Ofir D, Laveneziana P, Webb KA, Lam Y-M, ODonnell DE.

Mechanisms of dyspnea during cycle exercise in symptomatic patients with


GOLD stage I chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med 2008;177:622629.
140)

Omkar S, Vishwas S. Yoga techniques as a means of core Stability

training. Journal of Body work and Movement Therapies. 2009; 13: 98103.
141)

Ong L. The kinesthetic Buddha, human form and functionPart 1:

Breathing Torso. Journal of Bodywork and Movement Therapies (2007) 11,


214222
142)

Orozco-Levi. Structure and function of the respiratory muscles in

patients with COPD: impairment or adaptation?. Eur Respir J. 2003; 22:


(Suppl. 46): 4151.
143)

Orozco-Levi M, Lloreta J, Minguella J, Serrano S, Broquetas J, Gea J.

Injury of the human diaphragm associated with exertion and chronic


obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: 1734
1739; citado por Coen, O. Dekhuijzen R, Heunks L. Diaphragm Muscle Fiber
Dysfunction in Chronic.
144)

Ottenheijm CAC, Heunks LMA, Sieck GC, Zhan WZ, Jansen SM,

Degens H, de Boo T, Dekhuijzen PNR. Diaphragm dysfunction in chronic


obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172:200
205

128

145)

Parkhouse K, Ball K. Influence of dynamic versus static core exercises

on performance in field based fitness tests. Journal of Bodywork &


Movement Therapies. 2011; 15: 517-524.
146)

Panjabi, M.

The stabilizing system of the spine. Part I. Function,

dysfunction, citado en Behm D, Drinkwater E, Willardson J, Cowley P. The


use of instability to train the core musculature. Appl. Physiol. Nutr. Metab
ACSM. 35: 91108 (2010).
147)

Physiology of Respiration, 2 ed. Chicago: Year Book Medical

Publishers, 1974. Citado por

F. Laghi, N. Adiguzel and M.J. Tobin.

Endocrinological derangements in COPD


148)

Puente-Maestu L, Stringer W. Hyperinflation and its management in

COPD. International Journal of COPD. 2006; 1(4): 381400.


149)

Ramrez A, Orozco-Levi M, Barreiro E, et al. Expiratory muscle

endurance in chronic obstructive pulmonary disease.Thorax 2002 57: 132136


150)

Ratnovsky A, Eladb A, Halpern P. Mechanics of respiratory muscles.

Respiratory Physiology & Neurobiology 163 (2008) 8289


151)

Richardson C, Snijders C, Hides J, Damen L, Strom J. The relation

between the tranversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and


low back pain. Spine. 2002; 27(4): 399-405.
152)

Reeves N, Narendra K, Cholewicki J. (2007); citado por: McNeill W.

Core stability is a subset of motor control. Journal of Bodywork & Movement


Therapies. 2010; 14 (2): 80-83.
153)

Reiman R. Trunk stabilization training: An evidence basis for the current

state of affairs. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2009;


22: 131142.
154)

Ries A, Moser K. Comparison of isocapnic hyperventilation and walking

exercise training at home in pulmonary rehabilitation. Chest 1986; 90;285289.


155)

Rogers D. Physiology of Airway Mucus Secretion and Pathophysiology

of Hypersecretion. Respiratory Care. 2007; 52 (9): 11341149.

129

156)

Sapsford R.

Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk

stabilization. Manual Therapy. 2004; 13: 312.


157)

Shirley D, Hodges P, Eriksson A, Gandevia S. Spinal stiffness changes

throughout the respiratory cycle. J Appl Physiol. 2003; 95: 1467-1475.


158)

Siafakas NM, Salesiotou V, Filaditaki V, et al. Respiratory muscle

strength in hypothyroidism. Chest 1992; 102: 189194.


159)

Similowski T, Yan S, Gauthier AP, Macklem PT, Bellemare F.

Contractile properties of the human diaphragm during chronic hyperinflation.


N Engl J Med 1991;325:917923
160)

Sliwinski P, Kaminski D, Zielinski J, Yan S. Partitioning of the elastic

work of inspiration in patients with COPD during exercise. Eur Respir J 11:
416421, 1998.
161)

Smith M, Chang A. Seale H, Walsh J, Hodges P. Balance is impaired in

people with chronic obstructive pulmonary disease. Gait & Posture. 2010;
31(4): 456-460.
162)

Smith M, Russell, Hodges P. Disorders of breathing and continence

have a stronger association with back pain than obesity and physical
activity. Australian Journal of Physiotherapy 2006; 52: 11-16.
163)

Sonne L, Davis J. Increased exercise performance in patients with

severe COPD following inspiratory resistive training. Chest. 1982; 81; 436439.
164)

Stevens V, Coorevits P, Bouche K, Mahieu N, Vanderstraeten G,

Danneels L. The influence of specific training on trunk muscle recruitment


patterns in healthy subjects during stabilization exercises. Manual Therapy.
2007; 12: 271279.
165)

Stevens V, Vleeming A, Bouche K, Mahieu N, Vanderstraeten G,

Danneels L. Electromyographic activity of trunk and hip muscles during


stabilization exercises in four-point kneeling in healthy volunteers. Eur Spine
J. 2007; 16: 711718.
166)

Stevens V, Coorevits P, Bouche K, Mahieu N, Vanderstraeten G,

Danneels L. Trunk muscle activity in healthy subjects during bridging


stabilization exercises. BMC Musculoskeletal Disorders. 2006; 7 (1): 75-83

130

167)

Stokes I, Gardner-Morse M, Henry S. Intra-abdominal pressure and

abdominal wall muscular function: Spinal unloading mechanism. Clinical


Biomechanics. 2010; 25: 859866.
168)

Strongoli L, Gomez C, Coast J. The effect of core exercises on

transdiaphragmatic pressure. Journal of Sports Science and Medicine. 2010;


9: 270-274.
169) Supinski G, Callahan L. Free radical-mediated skeletal muscle
dysfunction in inflammatory conditions.. J Appl Physiol. 2007; 102: 20562063.
170)

Supinski G, Callahan L. Caspase activation contributes to endotoxin

induced diaphragm weakness. J Appl Physiol. 2006; 100: 17701777.

171)

Tresguerres JA. Fisiologa Humana. Cap 46.

Mxico McGraw Hill-

Interamericana 2005.
172)

Thomas S, Belman M, Lewis M. Resistive Breathing Training in Patients

with Chronic Obstructive Pulmonary disease. Chest. 1986; 90; 662-669.


173)

Vallet G, Ahmadi S, Serres I, Fabre C, Bourgouin D, Desplan J, Varray

A, Prfaut Ch. Comparison of two training programmes in chronic airway


limitation patients: standardized versus individualized protocols. Eur Respir
J, 1997; 10: 114122.
174)

Van Helvoort H, Heijdra Y, Thijs H, Vina J, Wanten G, Dekhuijzen P.

Exercise-induced systemic effects in muscle-wasted patients with COPD.


Med Sci Sports Exerc. 2006; 38: 15431552.
175)

Vera A, De Palo, Parker A, Al-Bilbeisi F, McCool F. Respiratory muscle

strength training with non-respiratory maneuvers. J Appl Physiol. 2004;


96:731-734.
176)

Vezina M, Hubley-Kozey C. Muscle activation in therapeutic exercises

to improve trunk stability. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81 (10): 1370-1379
177)

Viegi G, Pistelli F, Sherrill D, Maio S, Baldacci S, Carrozzi L. Definition,

epidemiology and natural history of COPD. Eur Respir J. 2007; 30: 993
1013.

131

178) Vitacca M, Clini E, Bianchi L, Ambrosino N. Acute effects of deep


diaphragmatic breathing in COPD patients with chronic respiratory
insufficiency. Eur Respir J. 1998; 11: 408415.
179)

Wallden M. The neutral spine principle. Journal of Bodywork &

Movement Therapies. 2009; 13: 350-361.


180)

Wanke T, Formanek D, Auinger M, et al. Inspiratory muscle

performance and pulmonary function changes in insulin dependent diabetes


mellitus. Am Rev Respir Dis. 1991; 143: 97 100.
181)

Wells C, Kolt G, Bialocerkowski A. Defining Pilates exercise: A

systematic review. Complementary Therapies in Medicine (2012) 20, 253


262.
182)

Weiner P, Magadle M, Beckerman M, Weiner M. Specific Expiratory

Muscle Training in COPD. Chest 2003;124;468-473


183)

Willardson J. A periodized approach for core training. ACSMS health &

fitness journal. 2008; 12 (1): 7-13.

7. Anexos:

132

Anexo n 1 Caracterizacin de los ejercicios: formas bsicas, modificaciones de brazos de palanca, torque y base de soporte
EJERCICIOS EN SUPINO Y MODIFICACIONES SEGN NIVELES DE DIFIUCULTAD

Progresion Del
Abdominal
Brace o
Bracing
abdominal

BRACE ABDOMINAL: es un tipo co-contraccin entre todos los capas de la pared abdominal y el erector espinal, y ha
demostrado conferir ms de dos veces el efecto estabilizador de la columna lumbar que la maniobra de vaciaminento
abdominal308. En este tipo demaniobra que es de naturaleza estabilizadora debe coexistir con la actividad evntilatoria. En
efecto el efecto de estabilidad de la columna puede logararse a partir de la exhalacin con cada esfuerzo muscular
concentrico . Hay que observar si el paciente es incapaz de realizar el AB, mientras inspira y espira.Con el fin de palpar y
sentir las contracciones, y as dominar esta habilidad, el paciente debe estar en primer lugar en una postura relajada.Para
asegurar el esta condicion, el paciente puede inclinarse hacia adelante, luego hacia atrs hasta el punto en el que el erector
de la columna puede palpable en estado relajado. se puede facilitar an ms por el terapeuta ejercicio desafiante la postura
del paciente con los delanteros, empuja hacia atrs, y torsin.Sin embargo, el paciente no debe prepararse todo el tiempo,
a medida que aumenta la compresin segmentaria e interfiere con la respiracin normal.
308

Grenier SG, McGill SM. Quantification of lumbar stability by using 2 different abdominal activation strategies.Arch Phys Med Rehabil. 2007, 88 (1) :54-62.

133

Alineacin neutral o Imprint


Forma
bsica

Acostado boca arriba en una colchoneta ubique la pelvis de tal manera


que la espalda haga contacto con la superficie evitando arquearla y
manteniendo la respiracin normal.
Musculos que se activan segn EMG
Transverso abdominal: 8%
Recto anterior: incremento del 21%

Boca arriba, con los hombros en extensin completa, las caderas y


rodillas en neutro, alargue su columna desde sacro hasta la cabeza,
contraiga la pared abdominal pegue el ombligo a la colchoneta.

Modificacin

309

309

Irit Endleman, Duncan J; Transversus abdominis and Obliquus Internus activity during Pilates Exercises: measurement with ultrasound scanning.; Arch Phys Med Rehabil. 2008.

134

SEMI SUPINE ARM RAISES


(MODIFICACIN DEL IMPRINT)
En decubito supino, con la cabeza, columna y pelvis en posicin neutra,
los pies separados a lo ancho de los hombros y las rodillas en 45 de
felxin, los brazos estarn a lo largo del cuerpo y con las palmas hacia
abajo.

MUSCULOS PRINCIPALES
Modificacin (Deltoides,Fibras anteriores y
posteriores, Pectoral mayor,
Coracobraquial, Triceps braquial,
Trapecio, Serrato anterior)

Inhale profundamente, sientiendo que la caja torcica se pega a la


colchoneta, luego exhale mientras realiza flexin completa de hombro,
inhale mientras lleva los brazos a la posicin incial.
Durante todo el movimiento se debe controlar la estabilizacin de tronco y
pelvis.

PUENTE'- BRIDGE - SPINE CURLS

(% MCV medida por EMG):

Forma
bsica

Multifidos: 22, 64%


Obliciuo interno y externo: 6%
Recto badominal: 1,9%
Iliocostal lumbar: 20 %
Ilicostal toracico: 20%

En decubito supino, con la cabeza, columna y pelvis en posicin neutra,


los pies separados a lo ancho de los hombros y las rodillas en 45 de
felxin, los brazos estarn a lo largo del cuerpo y con las palmas hacia
abajo. Exhale profundamente, mientras separa su sacro de la colchoneta,
y se inicia la extensin de cadera que debe realizarse completa, dejando la
columna torcica en flexin, inhale y mantenga la posicin, con columna,
cintura escapular y cintura plvica estables. Importante, no realice
hiperextensin lumbar al final del movimiento. Y mantenga el peso en sus
piernas. Exhale y lentamente vuelva a la posicin inicial.

135

Con las piernas apoyadas sobre un


balon, lo cual activa los musculos
Modificacin de la pared abdominal de la
siguiente manera; msculos que
involucra (% MCV medida por
EMG):
Multifidos: 23, 9%
Oblicuo externo: 10.32%
Oblicuo interno: 6.58%
Recto abdominal: 2.76%

Con apoyo de la columna en un


baln, los brazos ayudan a
sujetarse de una superficie estable
por arriba de la cabeza, la extensin
de una rodilla con cadera en neutro,
activa segn la electromiografa;
msculos que involucra (% MCV
medida por EMG):

Con apoyo de un pie, y extensin de


la rodilla contralateral, produce un
momento rotacional sobre la pelvis
hacia la direccion del levantamiento
de
lla
pierna
ipsilateral,
interviniendo;msculos que involucra
(% MCV medida por EMG):
Transverso abdominal y oblicuo
interno: 23%
Multifidos: 24% -25%
Oblicuo externo: 40%
Oblicuo interno: 30%
Recto abdominal: 31% esto se
Oblicuo externo:15%
debe al torque flexor en cadera
Recto badominal: 4.72%
que es requerido para mantener
Iliocostal lumbar: 23%
el equilibrio en la superficie
Ilicostal toracico: 28%
Erector espinal: 11%
HIP ROLLS

Forma
Bsica

En decubito supino, con la cabeza, columna y pelvis en


posicin neutra , las caderas y rodillas en 90 de felxin, los
brazos estarn a lo largo del cuerpo y con las palmas hacia
abajo.
Inhale y permita que la columna aumente su longitud. Exhale,
y manteniendo el control del tronco, rote la cintura plvica

136

MUSCULOS PRINCIPALES
Transverso espinales multifidos, semiespinales
Oblicuo externos
Oblicuo Interno
Multifido

con traslado de peso, logrando que sus rodillas se inclinen


hacia el lado derecho, Manteniendo el tronco y la cintura
escapular estables. Inhale y vuelva a la posicin inicial.
Exhale y lleve sus rodillas al lado izquierdo.
Importante, los angulos en cadera y rodilla se mantendrn
durante todo el movimiento, no permita flexiones laterales de
tronco. Realice rotaciones de pelvis pequeas para mantener
mejor el control central.
SHOULDER BRIDGE
En una colchoneta en posicin de puente, apoye su pelvis en
las manos, con los codos apoyados en la colchoneta, las
rodillas y los pies a lo ancho de las caderas, tenga una pierna
alineada con el tronco y la rodilla extendida.

Forma
Bsica

Exhale, realice dorsiflexin y realice extensin de cadera.


Inhale y realice plantiflexin con flexin de cadera. Realice
alternando las piernas.

137

CURL UP
En decubito supino, con la cabeza, columna y pelvis en
posicin neutra, los pies separados a lo ancho de los
hombros y las rodillas en 45 de felxin, las manos por detrs
de la cabeza para sostener el peso de la misma, y los
hombros en abduccin de 15.

Forma
bsica

Inhale y permita que la columna aumente su longitud. Exhale,


y lentamente realice flexin de cuello, luego de columna
torcica, logrando flexionar la columna hasta despegar el
angulo inferior de la escapula de la colchoneta.Inhale y
lentamente vuelva a la posicin inicial.
CRCULO CON UNA PIERNA '- ONE LEG CIRCLE: En
decubito supino, con las siguientes modificaciones para
permitir una mayor estabilidad de la pelvis a las personas que
estan en los primeros dias de entrenamiento, con una rodilla
flexionada y el pie apoyado en el suelo, la pierna contralateral
en flexion de cadera de 90, rodilla en extension completa y
pie en plantiflexin, dibujar circulos con la punta de los
dedos. Sin dejar que se mueva la pelvis ni el tronco.Inhale y
lleve la pierna que esta elevada a mayor flexin y aduccin
de cadera, o sea lleve la pierna hacia la linea media del
cuerpo. Exhale y termine la figura de circulo. Luego realice el
mismo ejercicio con la otra pierna.

Forma
bsica

138

LEG SLIDE INTO KNEE FOLD


En decubito supino, con la cabeza, columna y pelvis en posicin
neutra, los pies separados a lo ancho de los hombros y las
rodillas en 45 de felxin, los brazos estarn a lo largo del
cuerpo y con las palmas hacia abajo.
Forma
Bsica

MUSCULOS PRINCIPALES
(Gluteo mayor, Isquiotibiales , Aductor mayor
Cuadriceps, Iliopsoas)

Exhale, mientras suavemente desliza uno de sus pies hasta


llevar la rodilla a extensin completa, luego inhale mientras lleva
la pierna a la posicin inicial. Exhale mientra lleva su cadera a
flexin completa, y finalmente inhale llevando la pierna a la
posicin inicial del ejercicio.Durante todo el movimiento se debe
controlar la estabilizacin de tronco y pelvis.
SINGLE LEG S STRETCH

Forma
Bsica

Acostado boca arriba, las caderas a 120 de flexin y rodillas


90 de flexin, los pies en plantiflexin, la cabeza y el cuello en
flexin y los brazos sosteniendo las piernas, mientras se
mantiene activado el centro, y la pelvis neutra.Exhale y lleve la
pierna izquierda hacia el tronco, hacia el cuerpo,
simultaneamente extienda la pierna derecha. Coloque sus
manos en la tibia de la pierna flexionada, sin que esto sea lo
MUSCULOS PRINCIPALES
que mantenga la posicin, continue exhalando mientras cambia
(Recto
anterior,
esternocleidomastoideos, de pierna, la izquierda en flexion y la derecha a extensin de
complejo mayor de la cabeza, Recto abdominal, rodilla. Inhale y repita el movimiento con ambas piernas.
Psoas iliaco Cuadriceps, Isquiotibiales)

139

DOUBLE LEG STRETCH


En decubito supino, con la cabeza, columna y pelvis
en posicin neutra, los pies separados a lo ancho de
los hombros y las rodillas en 45 de felxin, los brazos
estarn a lo largo del cuerpo y con las palmas hacia
abajo.

Forma
Bsica

Inhale, mientras realiza flexin de hombro llevando a


alinear los brazos con su cabeza, mientras realiza
Musculatura implicada:
extensin de rodillas. Exhale y realice circulos hacia
Transverso abdominal y suelo plvico Recto abdominal y afuera con los brazos mientras flexiona sus rodillas y
caderas, para volver a la posicin de partida.
oblicuos
Flexores y extensores de cadera Cudriceps
CRISS CROSS
La cabeza y la columna cervical en flexin, las manos
detrs de la cabeza manteniendo los codos a lo
anchodeltorax, las rodillas y caderas flexionadas a 90,
columna vertebral y pelvis estabilizadas.

Forma
Bsica

Exhale y extienda la rodilla izquierda, al mismo tiempo


que realiza rotacin de tronco hacia la derecha. Inhale
y extienda su rodilla derecha mientras flexiona la
derecha y simultneamente rota su tronco hacia la
izquierda. Recuerde mantener la pelvis estable
durante todo el movimiento.

140

HUNDRED
Posicin inicial; en supino con los brazos a los lados a
lo largo delcuerpo, con las palmas hacia abajo. Las
rodillas flexionadas a 90, la columna vertebral y la
pelvis estabilizadas.
Inhale y elongue su columna vertebral manteniendo
activado el powerhouse. Exhale y flexione la cabeza,
separe los hombros y las manos de la colchoneta,
extienda las rodillas, y las piernas estarn a 45 con
respecto al piso. Inhale y mantenga la pared
abdominal activada.

Forma
Bsica

MUSCULOS PRINCIPALES:
Recto abdominal, Oblicuos, Iliopsoas, Escalenos,
Esternocleidomastoideos

141

Exhale los brazos subirn y bajaran sin tocar el piso, 5


veces. Inhale y vuelva a subir y bajar los brazos, 5
veces. Esto se har 9 series. Exhale y manteniendo la
pared abdominal
contrada y deje los brazos
inmviles. Inhale y regrese a la posicin inicial.

Realizar menos de 100 brazadas


Modificacin
El apoyo o no de la cabeza en la superficie

Modificar el angulo de flexin de la cadera y de las rodillas


310

ROLL UP. (Modificado)


En sedente con cadera y rodillas en 15 de flexion y pies
apoyados en el suelo, las manos detrs de las rodillas y la
columna recta, se realizar una retroversin de pelvis, se
realiza flexion de tronco lentamente, comenzando por las
vertebras lumbares una a una cada articulacin ira haciendo
flexion hasta lograr un curvatura en C, volver a la posicin
inicial sera a traves del trabajo abdominal, no de brazos.

Forma
bsica

310

Irit Endleman, Duncan J; Transversus abdominis and Obliquus Internus activity during Pilates Exercises: measurement with ultrasound scanning.; Arch Phys Med Rehabil. 2008.

142

HIP CIRCLES
Sintese conla pelvisinclinada hacia posterioryla columna
vertebralcompletamente elongada. Coloque lasmanosen el
tapetedetrs de lapelviscon los dedos apuntandohacia atrs. Con
los brazos rectos gire lateralmente y describa un crculo con las
piernas, manteniendo plantiflexin. Ambas piernasse levantande
la colchoneta, en un ngulo de45-55grados de lacolchoneta.

EJERCICIOS EN POSICIN PRONO Y MODIFICACIONES SEGN NIVELES DE DIFIUCULTAD


SINGLE LEG KICK
En posicin prona, con apoyo en codos que permita
un angulo en hombro de 90, se realizara flexin de
rodilla, sin realizar anteversin de pelvis, la pelvis
debe estar estable. Se debe levantar ligeramente ela
pierna cotralateral que esta en neutro para evitar
molestias en esta rodilla. Las patadas se realizaran
con el pien en flexin plantar, y en flexin dorsal.

Forma
bsica

143

EJERCICIOS EN DECBITO LATERAL Y MODIFICACIONES SEGN NIVELES DE DIFIUCULTAD


'SIDE KICK':
Forma
bsica

En dcubito lateral, la pierna que est en el suelo estar


flexionada, y el brazo en flexin de hombro de 180, la
cabeza apoyada en este brazo. La pierna contralateral estar
paralela al suelo. El ejercicio consiste en llevar esta pierna a
flexin de cadera de 90 y luego a extensin, sin que la pelvis
se desestabilice.

Forma
bsica

SIDE BRIDGE- modificado:


(%MCV en seal EMG )
Multifidos: 40-42%
Transverso abdominal: 35%
Oblicuo externo: 69%- 80%
Recto abdominal: 25-30%
IliocostalToracico: 40%
Gluteos medio: 74%
Gluteo mayor: 21%
Isquiotibiales: 2%

SIDE BRIDGE
.
%MCV en seal EMG
Cuadrado Lumbar: 50%
Obliciuos internos y extrerno: entre el 40 y el 50%

144

EJERCICIOS EN CUADRPEDO Y MODIFICACIONES SEGN NIVELES DE DIFIUCULTAD


El estiramiento de la pared abdominal no existe en la posicin supina, lo que podra hacer ms difcil la contratacin de los
abdominales profundos por separado en esta posicin. Esta ventaja se obtiene en la posicin cuadrpeda. Los ejercicios en
estas posiciones pueden llevarse a cabo como un ejecuciones basadas en respiracin, facilitando un patrn de respiracin funcional o
puede ser realizado como un ejercicio de acondicionado utilizando ms tiempo tensiones continuas de baja intensidad y velocidad
CAT Y CAMELLO
En posicin cuadrupeda, apoyo en rodillas y palmas.
Asegurandose que las muecas en linea recta con sus
hombros, y sus rodillas con sus caderas. La pelvis, la columna
vertebral y las escapulas deben estar estables.

Forma bsica

Inhale y tenga su columna elongada. Exhale e inicie a curvar la


columna desde el sacro hasta la cabeza y finalmente la
columna formar a la vez una C. Inhale y mantenga el
alargamiento de la columna. Exhale y vuelva lentamente a la
posicin inicial. Inhale y tenga su colmantenga su columna
elongada, exhale y aumente la curvatura lumbar, realizando
una C invertida. Inhale y vuelva a la posicin inicial.

MUSCULOS PRINCIPALES
Gluteo mayor
Semitendinoso
Semimembranoso
Biceps femoral
Recto abdominal
Pectoral menor
Serrato anterior

Asegurese de distribuir el peso equitativamente, los codos no


deben estar en completa extensin. Deje mover sus escapulas
para permitir una mejor apertura.

145

BIRD-DOG (PROGRESION): Esta posicion tambin resulta ideal para el


aprendizaje de la zona neutra: un baston que realice contacto en tres
puntos (sacro, espinas toracicas y occipucio), cumple la funcion de un
dispositivo de Biofeddback sensorial . Este ejercicio puede ser utilizado
como un ejercicio de acondicionamiento para la sola TrA o para ayudar a
re-entrenar a un patrn de respiracin defectuosa, ya que promueve la
excursin abdominal y la activacin de TRA en la fase expiratoria. Esta
posicion tambien Ayuda al sistema nervioso a "encontrar" el msculo TrA
(activo), por lo cual se considera un ejercicio de aislamiento de la unidad
interna.

Posicion
inicial

Forma basica
y progresion

(% MCV medida por EMG):


Transverso abdominal: 10 %
oblicuo interno: 28%
Oblicuo externo: 22%
Recto abdominal: 2.6%
Multfidos: 20%
Erector espinal: 30%
Compresin espinal: 2500 N

(% MCV medida por EMG):


Transverso abdominal: 10-12 %
oblicuo interno: 30%
Oblicuo externo: 25%
Recto abdominal: 5.3%
Multfidos: 25-30%
Erector espinal: 20-25%
Glteo medio: 42%
Isquitoibiales: 39%Este patrn ayuda a reclutar
msculos de la unidad interna y externa en un
patrn de disparo semejante a la marcha.

146

(% MCV medida por EMG):


(I) ipsilateral, (C) contraletaral
Transverso abdominal: 10-12 % (c); 42%
(I)
Oblicuo externo: 45%
Recto abdominal: 10%
Multfidos: 25%
Erector espinal: 32% (I); 22% (C)
Glteo medio: 42%

BIRD DOG - PROGRESION.: En posicin cuadrupeda, apoyo en rodillas y palmas. Asegurandose que las
muecas esten en linea recta con sus hombros, y sus rodillas con sus caderas. La pelvis, la columna vertebral y
las escapulas deben estar estables.
Manteniendo la pelvis y la columna estables, comience realizando extensin de una pierna, manteniendo los tres
apoyos restantes, vuelva a la posicin inicial, y luego realice el ejercicio con la otra pierna, vuelva a la posicin
inicial, y ahora manteniendo los tres puntos de apoyo realice flexin completa de hombro, vuelva a la posicin
inicial, y termine el ejercicio realizando la flexin con el otro hombro.
Inhale y alargue la columna vertebral desde cabeza hasta el sacro. Exhale y manteniendo estable el tronco
realice extensin de la cadera izquierda y flexin del hombro derecho logrando alinear la pierna la columna y el
brazo, adems de alargar el cuerpo. Inhale y manteniendo la longitud y la estabilidad de la columna, regrese a la
posicin inicial. Exhale y realice el ejercicio con la pierna izquierda y el brazo derecho.
PLANK: PLANCHA EN CUADRUPEDO
Glueto medio: 27%
Glueto mayor: 9%
Isquiotibiales: 4%
Longisimo del torax: 6%
Multifiidos: 4%
Oblicuo externo: 47%- 70%
(con superficie inestable)
Transverso abdominal: 15%
Recto abdominal: 43%

147

EJERCICIOS EN BIPEDO Y MODIFICACIONES SEGN NIVELES DE DIFIUCULTAD

WAIST TWISTS
De pie, la columna alargada y los pies separados alineados con lo
ancho de los hombros. Los brazos cruzados a la altura de pecho y en
flexin de 90.
Al inhalar, alargue su columna. Exhale y manteniendo la establidad en
pelvis, gire su tronco hacia el lado derecho. Inhale y regrese a la
posicin inicial. Exhale y gire hacia el lado izquierdo. Importante, el
peso debe ser igual en las dos piernas, los hombros no se elevarn y
los movimientos son rotacionales, evitar flexin, extensin de tronco

RODAR HACIA ABAJO


En bipedo, con los brazos a los lados realizar flexion de tronco,
lentamente vetebra por vertebra hasta lograr poner las palmas de las
manos en el suelo.
Forma bsica

MODIFICACIONES:
Sendente en una silla (fcil)
Apoyado en una pared
Con banda elastica alrededor de la cintura y codos extendidos.

148

149