Obstet Gynecol Clin N Am

35 (2008) 401417

CLNICAS
OBSTTRICAS
Y GINECOLGICAS
DE NORTEAMRICA

Hiperemesis gravdica
T. Murphy Goodwin, MD
Division of Maternal-Fetal Medicine, University of Southern California,
Keck School of Medicine, Los Angeles, California, USA

La hiperemesis gravdica (HG) afecta a una proporcion comprendida entre el

0,3 y el 2% de las embarazadas, si bien se han descrito algunas poblaciones en las
que la prevalencia de esta entidad es significativamente mayor. En la mayora de los
casos, representa la manifestacion mas extrema de las nauseas y los vomitos asociados al embarazo, los cuales afectan aproximadamente al 75% de las gestantes, de
las que el 25% solo presentan nauseas y el 50% refieren ambas complicaciones. En
la practica clnica, la HG se identifica por los vomitos de etiologa desconocida,
resistentes al tratamiento y a la deshidratacion. En los estudios de investigacion, se
aplica un criterio de adelgazamiento generalmente mayor del 5% respecto al peso
previo al embarazo para confirmar este diagnostico.
Hasta mediados del siglo XX, alrededor del 10% de los casos de hiperemesis se
asociaban a la muerte de la madre [1]. Este desenlace es poco frecuente en la
actualidad, si bien aun se produce como consecuencia directa de la HG o bien de las
intervenciones frente a la misma. Representa la causa mas frecuente de ingreso
hospitalario durante la primera mitad de la gestacion y se estima que solo el gasto
anual derivado de la hospitalizacion de estas pacientes supera los 500 millones de
dolares [2].

Etiologa
Se ha establecido una clara relacion entre la HG y algun producto del metabolismo placentario, ya que esta entidad no depende de la presencia del feto.
Se produce a menudo con embarazos molares avanzados y embarazos multiples. Se
han publicado mas de 20 estudios sobre cambios hormonales no tiroideos en gestantes con nauseas y vomitos a lo largo de los ultimos 30 anos. Las unicas diferencias
observadas entre las afectadas por HG y las embarazadas de los grupos control
radicaron en las concentraciones de gonadotropina corionica humana (GCh) y de
estradiol. Aunque los datos disponibles son contradictorios, muchos senalan la
implicacion de ambas hormonas.
Se ha identificado una importante asociacion temporal entre las concentraciones de GCh y la intensidad maxima de las nauseas y los vomitos asociados al
T Womens and Childrens Hospital, 1240 North Mission Road, Room 5 K-40, Los Angeles,
CA 90033.
Direccion electronica: tgoodwin@usc.edu

402

GOODWIN

embarazo [3,4]. La GCh es la hormona tiroidea que estimula el embarazo y con

cierta frecuencia se detecta hipertiroidismo bioqumico en pacientes con HG [5].
No obstante, no se ha logrado establecer ninguna relacion directa entre las
concentraciones totales de GCh y la intensidad de las nauseas y los vomitos asociados al embarazo con HG, ya que sus concentraciones muestran una notable
variabilidad tanto en las mujeres sanas como en las afectadas. La enzima que
habitualmente recibe el nombre de GCh configura, en realidad, una familia de
isoformas dotadas de distintas semividas y potencias en los receptores de lutropina (GCh) y de la hormona tiroestimulante (TSH), y es posible que las diferencias
existentes entre las distintas isoformas sean responsables de una fraccion de la
variabilidad observada en la relacion entre las concentraciones totales de GCh y
la estimulacion tiroidea. Por ejemplo, las isoenzimas que carecen del grupo carboxiterminal ejercen una accion estimuladora mas potente de los receptores de la
TSH y la lutropina, aunque sus semividas son mas cortas. Por otra parte, la
GCh hiperglucosilada posee una semivida mayor y, por tanto, una accion mas
duradera [6].
Se ha determinado que las concentraciones de GCh hiperglucosilada estan
relacionadas con las concentraciones de estradiol y con la intensidad de las nauseas
y de los vomitos, a la vista de lo cual se ha propuesto la existencia de una posible
asociacion entre la accion de la GCh y del estradiol. Se ha propuesto que la estimulacion de la sntesis ovarica materna (y, posiblemente, la produccion fetal de
estradiol) dara lugar a un aumento de la concentracion de estradiol en la madre.
Las nauseas y los vomitos en mujeres que toman la pldora anticonceptiva oral
combinada registran un aumento proporcional a la dosis de estradiol [7]. Los
antecedentes de nauseas y vomitos en un tratamiento previo con estrogenos se
consideran un factor de riesgo de HG.
A nivel molecular, la HG se asocia a una mayor actividad de las celulas trofoblasticas en la frontera maternofetal. Se ha detectado un aumento de las concentraciones sericas maternas de acido desoxirribonucleico (ADN) libre procedente
de las celulas fetales [8]. Este hallazgo concuerda con la existencia de una respuesta
inmunitaria materna hiperactiva que ocasionara danos a los trofoblastos y en la
que la predominancia normal de los linfocitos T cooperadores de tipo 2 sera mas
acusada en afectadas por HG que los de tipo 1 [9]. La supremaca de las celulas
secretoras de interleucina 4 en estas mujeres favorece la sntesis de GCh, al igual
que el aumento de la produccion del factor de necrosis tumoral-a (TNFa) descrito
en la HG [10]. Igualmente, en la HG[11] se registra un aumento de las concentraciones de adenosina, la cual parece atenuar el estallido oxidativo inducido por el
TNFa como respuesta a un aumento patologico; su precursor es la enzima cataltica
5-nucleotidasa [12].
En diversos estudios epidemiologicos se han identificado algunos factores
comunes a las mujeres afectadas por HG y otros sndromes caracterizados por
nauseas y vomitos frecuentes, como los postoperatorios y los inducidos por la
quimioterapia. Entre ellos figuran la edad menor, los antecedentes de cinetosis, los
antecedentes de migranas y los sntomas matutinos. El tabaquismo se vincula con
un descenso de las concentraciones de GCh y de estradiol, mientras que el sexo
femenino del feto se relaciona con unas concentraciones mayores de GCh [13].
Ademas, el sexo femenino del feto se asocia a una HG mas intensa [14]. De manera
muy infrecuente, la HG se ha relacionado con metabolopatas maternas de base, en
particular con trastornos de la oxidacion de los acidos grasos.

HIPEREMESIS GRAVIDICA

403

Se han publicado algunos datos que respaldan la existencia de una susceptibilidad genetica a las nauseas y a los vomitos del embarazo, incluidos: 1) la concordancia en la frecuencia de las nauseas y de los vomitos asociados al embarazo en
gemelas univitelinas [15]; 2) la mayor probabilidad de afectacion de hermanas y
madres de pacientes con HG que las de aquellas exentas de estos sntomas [16]; 3) la
variabilidad existente en la frecuencia de las nauseas y de los vomitos en distintos
grupos etnicos [17], y 4) la aparicion de nauseas y de vomitos asociados al embarazo
en mujeres con anomalas hereditarias de los receptores de hormonas glucoproteicas [18]. En un trabajo noruego publicado recientemente [19] se ha propuesto
la implicacion del genoma paterno. Las mujeres afectadas por HG en un embarazo
presentaron una tasa de recurrencia un 60% mas baja en el siguiente cuando el
padre del feto era otro.

Factores psicologicos
Durante muchos anos se ha asumido que las afectadas por la HG presentaban
una predisposicion al trastorno por su constitucion psicologica o por sus circunstancias vitales. Muchas teoras diferentes, basadas principalmente en el psicoanalisis, sostenan que la madre rechazaba al padre de su hijo, tena sentimientos
ambivalentes sobre el embarazo, rechazaba su propia feminidad, dependa en
exceso de su madre o, de lo contrario, lo haca en un grado insuficiente. Ninguno de
los numerosos ensayos ni los pocos estudios sistematicos que defendan las distintas
hipotesis hubiera superado las exigencias actuales. Una de las hipotesis mas
influyentes afirmaba que las mujeres con HG presentaban un tipo de personalidad
histerica, aunque el unico estudio enmascarado centrado en esta cuestion, el
Minnesota Multiphasic Personality Inventory, no encontro ninguna diferencia a
este respecto [20]. Buckwalter y Simpson [21] revisaron estos trabajos y llegaron a
la conclusion de que apenas existan indicios para atribuir la HG a un estado
psicologico determinado.
Se ha perpetuado el concepto que la mujer es, en cierta medida, responsable de
la HG. En un artculo reciente publicado por Munch [22], 93 de 96 mujeres senalaron estar convencidas de que el trastorno tena un sustrato biologico y que la HG
intensa originaba problemas psicologicos. No obstante, casi todas las participantes
afirmaron que sus amigos, familiares y medicos sugeran constantemente que ellas
mismas eran responsables de su estado.
En otras areas de la Medicina se acepta la participacion de algun elemento
conductual en las nauseas y los vomitos. Ello no supone que la paciente sea responsable de estos sntomas, sino mas bien que las circunstancias del estmulo inicial
exacerbaban los vomitos posteriores a traves de un mecanismo conductual. Los
estudios de Bayley et al. [23] respaldan esta nocion, ya que ha demostrado que el
desarrollo de aversion a algun alimento durante la gestacion (presente en alrededor
del 50% de las embarazadas) presenta una estrecha relacion con la aparicion de las
nauseas. En el 64% de los casos, debutaban a lo largo de la semana previa a la
primera aversion a alimentos o bien durante esa misma semana. Estos datos concuerdan con la existencia de un mecanismo de aversion a sabores-aprendizaje,
mediante el cual se evitan los alimentos vinculados con una enfermedad con posterioridad a la misma. Por otra parte, el hecho de que los antojos habituales en la
gestacion no observen esta tendencia respalda la nocion anterior. Se cree que los

404

GOODWIN

vomitos anticipatorios asociados a la quimioterapia se sustentaran en un mecanismo similar, que no es susceptible de tratamiento farmacologico pero que s
puede gestionarse mediante terapia conductual [24]. La aversion a alimentos tpica
del embarazo remeda a la observada en pacientes sometidos a quimioterapia, ya
que habitualmente desaparece al finalizar la estimulacion primaria aguda; este
proceso difiere de las respuestas condicionadas, las cuales pueden mantenerse
durante varios anos. En algunos estudios no controlados de series de casos se ha
propuesto que la terapia conductual o la hipnosis seran beneficiosas en el tratamiento de la HG.

Hipotesis de proteccion del embrion

La biologa evolutiva ha aportado una interpretacion diferente de las nauseas y
de los vomitos del embarazo [25]. Segun esta vision, constituyen un mecanismo
desarrollado evolutivamente junto a la aversion a ciertos alimentos con el fin
de evitar el consumo de productos que pudieran perjudicar al feto en desarrollo. De
acuerdo con esta teora, el dano podra provenir de alimentos contaminados o
de sustancias toxicas para el feto. Un ejemplo de esta ultima posibilidad es la
frecuente aversion al cafe a o alimentos muy picantes. Esta controversia academica
tiene interes en el campo de la Obstetricia, ya que implica que las nauseas y los
vomitos del embarazo e, incluso en cierta medida, la HG deberan considerarse
fenomenos protectores normales. Una consecuencia lamentable de esta teora
sera la denegacion del tratamiento hasta al 30% de las gestantes que refieren
alguna incapacidad a consecuencia de las nauseas y vomitos asociados al embarazo
y en algunos casos a la HG. Una interpretacion opuesta sostiene que, aunque el
desarrollo evolutivo de las nauseas y de los vomitos y de la HG hubieran tenido una
finalidad protectora, su efecto habra dejado de ser beneficioso. Si bien la naturaleza parece haber conservado muchas de las trombofilias como mecanismo protector frente a la hemorragia puerperal, en la actualidad se consideran un riesgo
notable para la salud, por lo que el efecto beneficioso de las nauseas y los vomitos
del embarazo no sera tal en una sociedad moderna con acceso a asistencia sanitaria
y con un suministro alimenticio seguro.

Nauseas y vomitos del embarazo como sndrome

La mayora de los trabajos que han tratado de determinar el origen de las
nauseas y de los vomitos del embarazo se han centrado en factores desencadenantes de naturaleza placentaria. Sin embargo, se ha senalado que las nauseas y los
vomitos del embarazo configuran un sndrome cuyo fenotipo final depende de
distintas vas. Por tanto, la induccion de la HG depende de la masa placentaria,
dado que es mas frecuente en los embarazos multiples, y es probable que lo haga
tanto de la masa como de anomalas de la sntesis de alguna molecula (quiza de la
GCh), como se observa en los embarazos molares avanzados y aquellos con trisoma del cromosoma 21. Igualmente, el genotipo paterno debe desempenar
alguna funcion, como pone de manifiesto el efecto sobre el riesgo de recurrencia de
la HG el hecho de que se trate de padres distintos. Igualmente importante es que la
respuesta de cada madre a este estmulo depende de su susceptibilidad genetica,
como han revelado los estudios familiares de este trastorno. La predisposicion

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HIPEREMESIS GRAVIDICA

materna es variable y se ve influida por diversos factores que intervienen en las

nauseas y en los vomitos en otras situaciones, como las nauseas y los vomitos
postoperatorios y los inducidos por la quimioterapia.

Manifestaciones clnicas
En algunos estudios prospectivos de diseno correcto se ha demostrado que casi
todas las embarazadas con nauseas y vomitos presentan ya algunos sntomas a las
9 semanas de la gestacion. En el 7% de las gestantes aparecen antes de la amenorrea. El 60% de las embarazadas estan asintomaticas hasta las 6 semanas. En el
grupo afectado por la HG se ha descrito una tendencia al debut temprano y a una
duracion mayor de la sintomatologa. La tabla 1 recoge el desarrollo cronologico de
la desaparicion de las nauseas y de los vomitos en la HG.
Ademas de las nauseas y de los vomitos, otros sntomas son el exceso de saliva
(sialorrea) hasta en el 60% de las pacientes con HG [26]. Aunque por lo general se
asume que la sensibilidad a los estmulos olfativos es mas acusada en las mujeres
con nauseas y vomitos mas intensos, no se ha logrado demostrar esta nocion en
ningun estudio objetivo. No obstante, se ha descrito un cambio en la clasificacion
hedonica de los olores de manera semejante a lo observado en las nauseas inducidas por la quimioterapia [27].
Los trabajos publicados hasta ahora acerca de la relacion existente entre la masa
corporal materna y el riesgo de HG discrepan entre s. Algunos estudios poblacionales recientes ha explorado esta relacion. En un trabajo canadiense, Cedergren
et al. [28] encontraron que un ndice de masa corporal bajo previo al embarazo se
asociaba a un riesgo mayor de HG. La potencia de esta asociacion fue mayor en las
pacientes que requirieron hospitalizacion. La obesidad se asociaba con una disminucion del riesgo de ingreso hospitalario debido a la HG.

Tabla 1
Tiempo hasta la desaparicion de las nauseas y de los vomitos asociados al embarazo (NVE)
y a la hiperemesis gravdica (HG)
Estimacion (%)
Semanas

% de mujeres

o8
89
910
1011
1112
1213
1314
1415
1516
W 16

8,2
9,2
9,9
15,1
17,5
8,6
11
7,2
4,1
9,2

NVE

HG

30

10

30

15

30
10

25
50

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Anomalas analticas
La HG se asocia a un amplio abanico de anomalas analticas, como supresion de
la TSH y/o aumentos de la tiroxina libre, de las enzimas hepaticas y la bilirrubina,
de la amilasa y de la lipasa [29]. Estas anomalas desaparecen tras la resolucion de la
HG y no precisan de ningun tratamiento especfico. Los conocimientos actuales
sobre este abanico de anomalas temporales son insuficientes, lo que en ocasiones
da lugar a medidas innecesarias, como un tratamiento antitiroideo, una colecistectoma o, incluso, la interrupcion del embarazo. Se han publicado algunos
casos infrecuentes de insuficiencia hepatica o renal asociados a la HG, aunque estos
trastornos suelen ser transitorios u obedecen a otras causas.
Las concentraciones de TSH se normalizan hacia las 20 semanas de la gestacion
en casi todas las pacientes con hipertiroidismo transitorio asociado a la HG. Estas
pacientes no presentaban antecedentes de sntomas previos al embarazo ni de gota,
ni otros signos sistemicos de hipertiroidismo (con excepcion de la taquicardia en
algunas de ellas), ni anticuerpos antitiroideos [30].

Complicaciones maternas
Las complicaciones graves de la HG en la embarazada se clasifican del modo
senalado en el cuadro 1.
La complicacion mas importante de la HG es la encefalopata de Wernicke [31].
A lo largo de los ultimos 25 anos se han publicado mas de 40 casos atribuibles a la
HG. Puede debutar con algun sntoma de la trada diagnostica clasica de ataxia,
nistagmo y demencia, si bien las manifestaciones descritas mas a menudo son la
apata y la confusion. No se ha descrito esta complicacion en ninguna paciente en
la que los vomitos hayan persistido menos de 4 semanas. Mas de la mitad de las

Cuadro 1. Complicaciones maternas de la hiperemesis

gravdica
Complicaciones metabolicas/nutricionales
Encefalopata de Wernicke
Beriberi
Mielinolisis pontina central
Insuficiencia hepatica
Necrosis tubular aguda
Neuropata periferica
Complicaciones causadas por el estres mecanico que producen
los vomitos
Desgarro esofagico de Mallory-Weiss
Rotura esofagica
Neumomediastino
Desprendimiento de retina
Avulsion esplenica

HIPEREMESIS GRAVIDICA

407

pacientes afectadas fallecio o presento una disfuncion neurologica permanente.

La infusion de soluciones con dextrosa antes de la administracion de tiamina ha
desencadenado una encefalopata de Wernicke en algunos casos, lo que refleja la
funcion de esta ultima molecula en el metabolismo de la glucosa.
La prevencion constituye el abordaje mas adecuado frente a esta encefalopata.
Todas las embarazadas con HG deben ingerir, al menos, la dosis diaria recomendada de tiamina (3 mg), la cual se incluye en la mayora de los complementos
multivitamnicos. Se debe administrar tiamina (100 mg) por va parenteral con la
asuncion de una deficiencia de esta molecula cuando el volumen de los vomitos
haga necesaria la hidratacion intravenosa. El grupo del autor administra esta dosis
de tiamina a diario durante 3 das a las embarazadas ingresadas por HG.

Carga psicologica y consecuencias a largo plazo en la salud

La carga psicologica de las nauseas y de los vomitos intensos asociados al
embarazo y a la HG deriva de la sensacion de aislamiento producida por una
enfermedad con un notable componente subjetivo (nauseas) y de etiologa desconocida. Por lo demas, la interrupcion de un embarazo deseado constituye la
manifestacion mas extrema de esta carga. Poursharif et al. [32] senalaron que el
15% de 808 gestantes con HG haba interrumpido, al menos, un embarazo debido a
este trastorno. Aunque la afectacion de las mujeres que solicitaron la interrupcion
del embarazo no era mas intensa que la de aquellas que continuaron, referan con
una frecuencia dos veces mayor que su medico era indiferente o no apreciaba la
gravedad de la enfermedad.
Se ignora en gran medida cuales son las consecuencias a largo plazo de la HG en
las embarazadas afectadas por esta entidad. En dos estudios se ha propuesto un
posible aumento del riesgo de cancer de mama en estas pacientes, que obedecera a
la influencia del entorno hiperestrogenico, pero no se ha demostrado esta teora en
ningun ensayo reciente [33]. Las afectadas suelen referir trastorno de estres postraumatico, depresion y diversos sntomas neurologicos, aunque aun no se ha llevado a cabo ningun estudio de seguimiento sistematico.

Consecuencias fetales de la hiperemesis

Existen indicios suficientes para afirmar que las nauseas y los vomitos del
embarazo se asocian generalmente a desenlaces gestacionales mas favorables,
aunque la aplicacion de esta regla a la HG resulta problematica. Se sabe que casi
todas las complicaciones maternofetales de la HG se concentran en el grupo de
mujeres con HG y adelgazamiento continuado. Aunque en muchas de las embarazadas con HG, si no en todas, se registra una cierta disminucion del peso, a
menudo se puede estabilizar mediante el tratamiento de soporte y los antiemeticos.
En un reciente estudio poblacional, Dodds et al. [34] han observado unos riesgos de
nacimiento de un nino con peso bajo (riesgo relativo, 2,8) y parto pretermino
(riesgo relativo, 3) mas altos en las mujeres con HG y un aumento total de peso
durante la gestacion menor de 7 kg que en las ingresadas por HG, que engordaron
mas de 7 kg. Ademas, algunos datos senalan que la tasa de mortalidad fetal es
mayor en este grupo de pacientes [35].

408

GOODWIN

Aparentemente, la tasa de anomalas congenitas graves es mas baja en mujeres

con nauseas y vomitos asociados al embarazo y a la HG, aunque se han presentado
algunos resultados contradictorios. Kulander y Kallen [36] encontraron que las
prevalencias de la displasia coxofemoral y el sndrome de Down se situaron por
encima de lo esperado en un estudio poblacional realizado en Suecia sobre la HG.
Se han descrito algunos casos de deficiencia de vitamina K que dio lugar a coagulopatas o condrodisplasia en el feto [37]. Aparte de estas anomalas, que parecen
relacionarse con el patron hormonal caracterstico de la HG, se ha observado una
disminucion global de la tasa de anomalas congenitas [38].
Apenas se han estudiado las consecuencias a largo plazo de la HG en la descendencia. Comienza a conocerse el origen fetal de la enfermedad en mujeres
adultas. En algunos modelos animales y en experiencias naturales, como situaciones de hambruna, la desnutricion calorica materna ejerce unos efectos perjudiciales en el bienestar fsico y psicologico de los hijos, incluso cuando su duracion
haya sido de solo unas semanas o meses a lo largo de la gestacion. Algunos tumores
infantiles, como el cancer de testculos y la leucemia, se han vinculado con la
hiperemesis, aunque los datos publicados son discordantes.

Diagnostico diferencial
El diagnostico diferencial de la HG incluye un gran numero de entidades. En el
cuadro 2 se muestran algunos trastornos descritos en la bibliografa especializada,
as como importantes indicios diagnosticos que indican un diagnostico distinto de
la HG.

Datos clnicos indicativos de otro diagnostico

Los siguientes hallazgos senalan una etiologa de las nauseas y de los vomitos
distinta de la HG:
Debut de las nauseas despues de las 9 semanas de gestacion
Nauseas y vomitos anteriores a la concepcion
Dolor abdominal
Fiebre
Cefaleas
Gota
Resultados neurologicos anomalos
Aumento de la formula leucoctica, de la anemia o de la trombocitopenia
Se detecta un ligero aumento de las concentraciones de las enzimas hepaticas
(por lo general, o300 del lmite superior de los valores normales) y de la bilirrubina
serica (o4 mg/dL) en el 20 al 30% de las mujeres; asimismo, se observa un aumento
de las concentraciones de amilasa y lipasa (hasta incluso quintuplicar las cifras
normales) en el 10 al 15% de las pacientes. De manera muy infrecuente, se detecta
una colestasia significativa o, incluso, disfuncion hepatica (con aumento del tiempo
de la protrombina). La hepatitis primaria se asocia a aumentos notablemente
mayores de las concentraciones de las enzimas hepaticas, a menudo en el rango de
los millares, al igual que las de la bilirrubina. La pancreatitis aguda puede provocar
vomitos e hiperamilasemia, aunque las concentraciones de amilasa serica suelen

HIPEREMESIS GRAVIDICA

409

Cuadro 2. Diagnostico diferencial de la hiperemesis gravdica

Trastornos gastrointestinales
 Gastroenteritis
 Gastroparesia
 Acalasia
 Afectacion de las vas biliares
 Hepatitis
 Obstruccion intestinal
 Enfermedad por ulceras pepticas
 Pancreatitis
 Apendicitis
Condiciones del tracto genitourinario
 Pielonefritis
 Uremia
 Torsion ovarica
 Nefrolitiasis
 Leiomioma uterino degenerativo
Condiciones metabolicas
 Cetoacidosis diabetica
 Porfiria
 Enfermedad de Addison
 Hipertiroidismo
 Hiperparatiroidismo
Trastornos neurologicos
 Seudotumor cerebral
 Lesiones vestibulares
 Migranas
 Tumores del sistema nervioso central
 Hipofisis linfoctica
Condiciones diversas
 Toxicidad o intolerancia a farmacos
 Trastornos psicologicos
Condiciones relacionadas con el embarazo
 Esteatosis aguda del embarazo
 Preeclampsia

ser entre 5 y 10 veces mayores que las asociadas a las nauseas y a los vomitos del
embarazo. Se detectan anomalas electrolticas en el 15 al 25% de los casos. Las mas
frecuentes son la hipopotasemia, la hiponatremia y la alcalosis metabolica hipocloremica. La contraccion notable del volumen puede originar acidemia metabolica. Estas anomalas remiten mediante la reposicion volemica y el soporte
nutricional adecuados [29].

410

GOODWIN

Una proporcion comprendida entre el 50 y el 70% de las afectadas por hiperemesis presenta un hipertiroidismo transitorio. En general, se diferencia de una
disfuncion tiroidea intrnseca en la ausencia de antecedentes de sntomas de
hipertiroidismo con anterioridad al embarazo, y de anticuerpos del bocio y antitiroideos, y en el aumento menos probable de las concentraciones de la triyodotiroxina que las de la tiroxina. Rara vez se observan sntomas de hipertiroidismo,
con excepcion de taquicardia ocasional. Esta alteracion, la cual obedece al efecto de
la GCh en el receptor de la TSH, apunta hacia una etiologa diferente de la de las
nauseas y de los vomitos del embarazo. Casi nunca se detectan concentraciones de
TSH por encima de 2,5 mU/mL en pacientes con nauseas y vomitos intensos asociados al embarazo, salvo en aquellas con antecedentes de hipertiroidismo.
Las mujeres con HG han de someterse a un estudio ecografico encaminado a
identificar algun factor predisponente, como un embarazo multiple o uno molar.

Manejo de la hiperemesis gravdica

La prevencion de la HG surge de manera natural al charlar con una paciente
afectada anteriormente por este trastorno. Hasta hace poco tiempo no se haba
logrado comprender el riesgo de recurrencia de la HG. En dos trabajos recientes se
han descrito unos riesgos de recurrencia del 16 y el 19%, y esta ultima cifra supone
un aumento 29 veces mayor que el riesgo primario. Es probable que estos datos
representen una infraestimacion en los casos de mayor gravedad, ya que es probable que un numero mayor de estas mujeres evite concebir nuevamente [19].
En este grupo en particular, y en general en las mujeres aquejadas de HG, la
prevencion es posible de acuerdo con algunos indicios publicados. La necesidad de
una intervencion frente a la HG es menos probable en las mujeres que consumen
un complejo multivitamnico antes de la concepcion y en la etapa inicial de la
gestacion [39]. Se ha recomendado el tratamiento profilactico de la HG a la vista de
los indicios indirectos de disminucion de la tasa de hospitalizacion por HG en
mujeres con nauseas y vomitos muy intensos que alteraban sus actividades cotidianas (3035% de las embarazadas) [40].

Dieta y soporte nutricional

Apenas se dispone de indicios para orientar las recomendaciones relativas a la
modificacion de la dieta en pacientes con nauseas y vomitos asociados al embarazo.
Un consejo basado en el sentido comun, pero no en datos cientficos, sera el
consumo de comidas poco abundantes cuando la paciente se considere capaz de
ingerir alimentos. Jednak et al. [41] encontraron que la ingesta de comidas con un
contenido de protenas mayor que de hidratos de carbono y una mayor proporcion
de alimentos solidos frente a lquidos se asociaba a una prevalencia mas baja de
nauseas y a una mejora de los ritmos electricos estomacales asociados a estas. Las
aversiones a alimentos y la modificacion del efecto hedonico de los olores presentan una estrecha relacion con la aparicion de nauseas, lo que podra obedecer a
un mecanismo de aversion-aprendizaje basado en el gusto. Se han publicado
algunos datos que indican que los enfoques conductuales, como las terapias de
hipnosis/distraccion, pueden reducir las nauseas y los vomitos debidos a procesos
conductuales, ademas de evitar resultar desagradables.

HIPEREMESIS GRAVIDICA

411

Tratamientos farmacologicos y alternativos

Se recomienda la instauracion de una pauta con vitamina B6 (1025 mg, tres
veces al da) en aquellas pacientes que continuen presentando nauseas y vomitos
intensos. Con esta vitamina, se ha observado un efecto beneficioso de reduccion de
las nauseas y de los vomitos asociados al embarazo en tres estudios controlados
randomizados, si bien su efecto en los vomitos no esta claro [42]. La vitamina B6 es
una molecula segura tanto para la madre como para el feto incluso a dosis diarias de
100 mg. Si persisten los sntomas, se podran anadir antihistamnicos. Se han
publicado diversos indicios que ponen de relieve la eficacia de estos farmacos en el
tratamiento de las nauseas y de los vomitos asociados al embarazo, y un conjunto
amplio de datos respalda su eficacia [43].
El farmaco Bendectina es una combinacion de la vitamina B6 con el antihistamnico de primera generacion doxilamina y fue utilizado aproximadamente en
el 25% de las embarazadas (33 millones de mujeres) entre 1958 y 1982. Se ha
demostrado su eficacia en varios estudios randomizados controlados de pequeno
tamano [44]. No se han confirmado las dudas relativas a su perfil de seguridad, por
las cuales tuvo que ser retirado del mercado. Este compuesto se ha estudiado
minuciosamente a raz de la investigacion motivada por la batalla legal. En un
metaanalisis de datos sobre Bendectina en el que se revisaron mas de 14.000 tratamientos durante el primer trimestre no se detecto ningun aumento de la tasa de
anomalas congenitas respecto a los niveles normales [45]. En EE. UU., la doxilamina solo se comercializa a traves del somnfero Unisom, el cual puede adquirirse
sin receta medica. Una dosis de 25 mg de vitamina B6 y medio comprimido Unisom
de 25 mg tres o cuatro veces al da equivale a la posologa de Bendectina (10 mg de
vitamina B6 y 10 mg de doxilamina). En EE. UU., la vitamina B6 solo se comercializa a dosis mayores de 50 mg. Asimismo, la formulacion de Bendectina se puede
adquirir en parafarmacias.
Se pueden anadir fitoproductos con jengibre al tratamiento de las mujeres en las
que la pauta anterior no aporte resultados satisfactorios o cuyos sntomas continuen progresando. Se ha demostrado su eficacia en varios estudios randomizados
controlados. La principal desventaja de estos productos radica en los limitados
datos publicados acerca de su seguridad para el feto. No obstante, no se ha descrito
ningun efecto desfavorable y una revision reciente ha abordado los motivos teoricos de inquietud [46]. Otras terapias alternativas que se han estudiado con detalle
en pacientes con nauseas y vomitos asociados al embarazo son la acupuntura y la
estimulacion acustica. La mayora de los datos apuntan hacia la obtencion de un
efecto beneficioso sin riesgos destacados, aunque algunos de los resultados publicados son contradictorios.
Otras clases de antiemeticos son las benzamidas, las fenotiacinas, las butirofenonas, los antagonistas del receptor de la serotonina de tipo 3 y los corticoides.
Aunque los estudios randomizados centrados en farmacos pertenecientes a la
mayora de estas clases han obtenido ciertos efectos beneficiosos globales respecto
a las nauseas y los vomitos asociados al embarazo, tan solo se han llevado a cabo
10 estudios randomizados de tratamientos farmacologicos frente a la HG, seis
de los cuales se ocuparon de los corticoides. Los indicios relativos a la eficacia de
cualquiera de estos farmacos en la HG no son concluyentes, lo que en parte podra
deberse a la metodologa empleada. Sin embargo, se han venido utilizando de
manera frecuente debido a su eficacia general en la reduccion de las nauseas y de los

412

GOODWIN

vomitos. Los datos de seguridad tambien son limitados, aunque a lo largo de los
ultimos anos se han publicado nuevos resultados. Aparentemente, los corticoides
se asocian a un ligero aumento de la tasa de fisuras palatinas cuando se administran
a lo largo del primer trimestre. Otros compuestos tocolticos de uso frecuente no
parecen ejercer una accion teratogena, si bien es cierto que los datos publicados
sobre algunos de ellos son escasos.
Debido a que los indicios relativos a la eficacia de las fenotiacinas y las benzamidas no son buenos, generalmente se utilizan alternandolas con otros agentes o
combinandolas con ellos. Esta practica entrana diversos riesgos, siendo uno de los
mas importantes la confluencia de efectos secundarios, en especial de sntomas
extrapiramidales. Varios de estos compuestos poseen unos perfiles de efectos
secundarios y reacciones adversas similares y pueden producir ansiedad, depresion
e, incluso, alucinaciones. Se cree que de manera frecuente se podra estar pasando
por alto los sntomas extrapiramidales [47].
Hemos de ocuparnos con mayor detenimiento del ondansetron y otros antagonistas de los receptores de la serotonina. La mayora de las mujeres afectadas por
HG senalan que el tratamiento con vitaminas, fitoproductos y los antiemeticos mas
antiguos apenas alivia la sintomatologa. Estos compuestos pueden ser eficaces en
los casos de nauseas y vomitos de menor intensidad, pero sera necesario instaurar
un tratamiento mas potente en las pacientes con HG confirmada. En estos casos, el
ondansetron se ha convertido en uno de los antiemeticos mas utilizados, lo que se
basa en gran medida en su superioridad frente a las nauseas y los vomitos asociados
a la quimioterapia. El unico estudio randomizado controlado en que se evaluaba el
ondansetron en la HG revelo que su eficacia no es mejor que la de la prometacina, si
bien este resultado podra deberse a la seleccion de pacientes con una probabilidad
mayor de obtencion de una mejora por medio de la mayora de las intervenciones,
un aspecto que se abordara en detalle mas adelante. Recientemente se han
publicado nuevos datos de seguridad de este compuesto [48].
Los corticoides poseen una potente accion antiemetica en sujetos con nauseas y
vomitos asociados a la quimioterapia. La evaluacion de su efecto en la HG ha
arrojado resultados contradictorios. En varias series se ha descrito una disminucion
significativa o la desaparicion de las nauseas y de los vomitos mediada por este
tratamiento. Sin embargo, no se ha observado ningun efecto beneficioso concluyente en diversos estudios randomizados centrados en esta cuestion. Safari et al.
[49] encontraron que las mujeres que reciban el alta hospitalaria tras la administracion de corticoides presentaban una probabilidad menor de ingresar de nuevo
que las tratadas con prometacina, mientras que Yost et al. [50] no apreciaron este
efecto beneficioso. Moran y Taylor [51] han propuesto que la ausencia de efectos
beneficiosos del tratamiento corticoideo se debera a la seleccion de las pacientes,
ya que es mas probable que las mujeres mas sanas (sin disminucion de peso en su
evaluacion inicial) respondan a distintos tratamientos. Asimismo, se ocupan de
algunos aspectos del ajuste de dosis, como la notable exacerbacion de la sintomatologa inducida por la reduccion de la dosis que responde de inmediato a la
administracion de una dosis semejante a la anterior.

Soporte nutricional
Las pacientes que respondan de forma inadecuada al tratamiento y continuen
perdiendo peso a pesar de la ingesta oral han de recibir un tratamiento de soporte

HIPEREMESIS GRAVIDICA

413

Cuadro 3. Nauseas y vomitos del embarazo: algoritmo

terapeuticoa,b
(Si no se observara mejora, continue con el siguiente paso)
Vitamina B6, de 10 a 25 mg, tres o cuatro veces al da (hasta una
dosis diaria maxima de 100 mg)
Se pueden anadir terapias alternativas en cualquier etapa de esta
secuencia en funcion de la aceptacion de la paciente y de la
experiencia del medico. Se puede plantear la acupresion P6 o la
estimulacion acustica, comprimidos de jengibre, 250 mg, cuatro
veces al da
Anada:
Doxilamina, 12,5 mg, tres o cuatro veces al dac
Adapte la pauta y la dosis con arreglo a la sintomatologa de la paciente
Anada:
Prometacina, 12,5 a 25 mg por va oral o rectal cada 4 horas
o
Dimenhidrinato, 50 a 100 mg por va oral o rectal cada 4 a 6 horas (sin
superar 400 mg/da; sin superar 200 mg/da en pacientes tratadas
simultaneamente con doxilamina)
Interrumpa el tratamiento con otros farmacos y sustituyalos por:
Metoclopramida, 5 a 10 mg por va oral cada 8 horas
En pacientes que no toleren la va oral
Reposicion de volumen por va intravenosa, complejos
multivitamnicos y suplemento de tiaminad
Sustituya algun farmaco por uno de los siguientes (enumerados por
orden alfabetico):
Dimenhidrinato, 50 mg por va intravenosa (en 50 mL de solucion
salina durante 20 minutos), cada 4 a 6 horas
o
Metoclopramida, 5 a 10 mg por va intravenosa cada 8 horas
o
Prometacina, 12,5 a 25 mg por va intravenosa cada 4 horas
o
Proclorperacina, 5 a 10 mg por va intravenosa cada 4 horas (dosis
maxima, 40 mg/da)
En pacientes con vomitos persistentes, sustituya por:
Ondansetron, 4 a 8 mg por va oral o intravenosa cada 8 horas
o
Metilprednisolonae, 16 mg por va oral o intravenosa cada 8 horas
durante 3 das. Disminuir gradualmente a lo largo de 2 semanas hasta
alcanzar la dosis efectiva mnima. Si el tratamiento fuera beneficioso,
su duracion total se limitara a 6 semanas.
a

Antes de aplicar este algoritmo se habran descartado otras causas de

nauseas y vomitos.

414

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b

En cualquier etapa, se considerara la nutricion parenteral cuando la paciente

presente deshidratacion o una disminucion continua del peso corporal.
c
En EE. UU., la doxilamina se comercializa como principio activo de los
somnferos Unisom; se puede utilizar la mitad del comprimido de 25 mg para
obtener una dosis de 12,5 mg de doxilamina.
d
Se recomienda una dosis de 100 mg diarios de tiamina por va intravenosa
cada 2 a 3 das (seguida de la administracion de un complejo multivitamnico por
va intravenosa) en las pacientes que precisen de hidratacion continua y vomitos
de mas de 3 semanas de evolucion.
e
Los corticoides parecen asociarse a un aumento del riesgo de fisuras
palatinas cuando se administran a lo largo de las primeras 10 semanas de
gestacion.

nutricional. Esta recomendacion se sustenta en varios datos: tasas mas altas de

retraso del crecimiento intrauterino en este grupo, probabilidad de complicaciones
fetales a largo plazo debido a cambios en la programacion y riesgo de alguna
infrecuente carencia vitamnica de consecuencias graves. La nutricion por va
enteral o parenteral puede garantizar una ingesta calorica adecuada. La nutricion
parenteral se escoge con una frecuencia mayor que la enteral, lo que posiblemente
se deba a la mayor aceptacion de la primera por las pacientes. La nutricion
parenteral puede producir complicaciones graves, como infecciones, tromboflebitis
y muerte debida a una infeccion o a un taponamiento cardaco. La colocacion de un
puerto de acceso periferico parece haberse asociado a un numero mas bajo de
complicaciones, aunque muchas de las observadas en pacientes con un puerto
central aparecen tambien en aquellas con un puerto periferico.
Holmgren et al. [52] estudiaron a 94 mujeres ingresadas debido a HG. Cuarenta
y dos de ellas solo recibieron un tratamiento farmacologico, 33 tuvieron un cateter
central insertado perifericamente (CCIP) y en 19 se utilizo una sonda nasogastrica
o nasoduodenal. El 66,4% de las pacientes con un CCIP preciso de un tratamiento
frente a infeccion, a tromboembolia o a ambas complicaciones. Por otra parte, en
este grupo se observo un aumento de diversas complicaciones neonatales, como
tamano pequeno con relacion a la edad gestacional, ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatal, interrupcion del embarazo motivada por la HG y
muerte fetal.
Los datos disponibles no parecen indicar que se haya registrado un aumento de
la frecuencia de la nutricion enteral como consecuencia de su mejor perfil de
seguridad y su eficacia comparable con las de la parenteral mediante un CCIP. En
un estudio realizado por el grupo del autor que incluyo a 792 mujeres que padecieron HG entre 2000 y 2004, el 16,7% de las participantes refirieron haber recibido
nutricion parenteral, y tan solo el 2,3%, nutricion enteral [53].
Aunque los datos publicados proceden unicamente de casos clnicos y series de
pequeno tamano, sin duda estas tecnicas son menos costosas y se asocian a un
numero mas bajo de complicaciones que la nutricion parenteral. El autor y sus
colaboradores han observado que las pacientes rechazan mas a menudo las sondas
nasales; de aceptarlas, su insercion puede entranar diversas complicaciones y se
expulsan con los vomitos de manera mas frecuente que las utilizadas con otros fines.
Tan solo un reducido numero de trastornos que obligan a instaurar nutricion

HIPEREMESIS GRAVIDICA

415

enteral son enfermedades caracterizadas por los vomitos. Un aspecto que se

menciona en casi todos los trabajos centrados en la nutricion parenteral es la
importancia que reviste un equipo capacitado para la reposicion y el soporte que
logre motivar a las pacientes y prever de antemano sus necesidades.
En el cuadro 3 se ofrece esquema del abordaje global de la prevencion y del
tratamiento de la HG.

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