TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM

ADULTO
Neste
ato,
____________________________________________,
nacionalidade
________________, estado civil ________________, portador da Cdula de identidade RG
n.__________________ , inscrito no CPF/MF sob n _________________________________,
residente Av/Rua ___________________________________ , n. _________, municpio
de ________________________________/Rio Grande do Sul. AUTORIZO o uso de minha
imagem em todo e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada em
campanhas promocionais e institucional do Programa Primeira Infncia Melhor, com sede
no Centro Administrativo do Estado, Avenida Borges de Medeiros, 1501/6 andar, Porto
Alegre/ RS, sejam essas destinadas divulgao ao pblico em geral. A presente
autorizao concedida a ttulo gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada
em todo territrio nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor;
folhetos em geral (encartes, mala direta, catlogo, etc.); (III) folder de apresentao; (IV)
anncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light;
(VIII) mdia eletrnica (painis, vdeo-tapes, televiso, cinema, programa para rdio, entre
outros). Por esta ser a expresso da minha vontade declaro que autorizo o uso acima
descrito sem que nada haja a ser reclamado a ttulo de direitos conexos minha imagem ou
a qualquer outro, e assino a presente autorizao em 02 vias de igual teor e forma.
______________________, dia _____ de ______________ de ___________.

(assinatura)
Nome:
Telefone p/ contato:

TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM

CRIANA
____________________________________________, nacionalidade ________________,
menor de idade, neste ato devidamente representado por seu (sua) (responsvel legal),
____________________________________________, nacionalidade ________________,
estado civil ________________, portador da Cdula de identidade RG
n.__________________ , inscrito no CPF/MF sob n _________________________________,
residente Av/Rua ___________________________________ , n. _________, municpio
de ________________________________/Rio Grande do Sul. AUTORIZO o uso de minha
imagem em todo e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada em
campanhas promocionais e institucional do Programa Primeira Infncia Melhor, com sede
no Centro Administrativo do Estado, Avenida Borges de Medeiros, 1501/6 andar, Porto
Alegre/ RS, sejam essas destinadas divulgao ao pblico em geral. A presente
autorizao concedida a ttulo gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada
em todo territrio nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor;
folhetos em geral (encartes, mala direta, catlogo, etc.); (III) folder de apresentao; (IV)
anncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light;
(VIII) mdia eletrnica (painis, vdeos, televiso, cinema, programa para rdio, entre
outros). Por esta ser a expresso da minha vontade declaro que autorizo o uso acima
descrito sem que nada haja a ser reclamado a ttulo de direitos conexos minha imagem ou
a qualquer outro, e assino a presente autorizao em 02 vias de igual teor e forma.
______________________, dia _____ de ______________ de ___________.

(assinatura)
Nome da criana:
Por seu Responsvel Legal:
Telefone p/ contato: