Micosis oportunistas en pacientes con SIDA

Micosis oportunistas en pacientes

con SIDA
Gerardo Martnez Machn
Mara Teresa Illnait Zaragoz

INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas, la incidencia de las micosis y su repercusin como problema de Salud Pblica se ha incrementado considerablemente. Son mltiples los factores
que han favorecido este incremento, pero ninguno de ellos ha tenido un impacto tan
profundo como el de la epidemia del SIDA, aparecida en los inicios de la dcada de los
aos 80.
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se caracteriza por
un deterioro progresivo de las funciones del sistema inmunitario, que afecta principalmente a los linfocitos T CD 4. En la medida que el nmero de linfocitos CD4 decrece, los
pacientes seropositivos al VIH se tornan susceptibles a un nmero creciente de infecciones denominadas, generalmente, como infecciones oportunistas.
Estas infecciones producen elevadas tasas de morbilidad y de mortalidad en los
pacientes con SIDA, requieren a menudo de la hospitalizacin para su control, e influyen negativamente en la calidad de vida, as como en el costo de la atencin mdica.
Ms de 100 microorganismos, incluidos virus, bacterias, hongos y protozoos, han
sido reportados como causa de infecciones oportunistas en pacientes con SIDA. Pero
es mucho menor el nmero de estos agentes que producen infecciones con periodicidad y severidad tal que se incluyen entre los eventos que definen un caso como SIDA.
En el Cuadro 53.1 se relacionan, por orden de frecuencia, las principales infecciones
oportunistas marcadoras de SIDA en adultos.

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Microbiologa y Parasitologa Mdicas

Cuadro 53.1.

Infecciones oportunistas ms frecuentes

Neumona por Pneumocystis carinii

Candidiasis esofgica
Infeccin pulmonar por Mycobacterium tuberculosis
Enfermedad por Mycobacterium avium, M. intracellulare o M. kansasii
Enfermedad por virus del herpes simple
Toxoplasmosis cerebral
Retinitis por Citomegalovirus
Enfermedad por Citomegalovirus (excepto retinitis)
Criptococosis
Infeccin diseminada por M. tuberculosis
Criptosporidiosis
Candidiasis de bronquios, trquea o pulmones
Histoplasmosis

Como se puede apreciar, las micosis representan una parte muy importante de las infecciones oportunistas que complican la infeccin por el VIH. Se ha demostrado que entre el 60
y el 80 % de los pacientes con SIDA padecen, en algn momento de su evolucin, una o ms
infecciones por hongos, y que entre el 10 y el 20 % mueren como resultado directo de las
mismas.
Las infecciones por hongos que afectan a los pacientes seropositivos al VIH y enfermos
con SIDA pueden agruparse, segn su importancia y frecuencia de presentacin, en: micosis oportunistas frecuentes (Cuadro 53.2), muchas de las cuales han adoptado formas de
presentacin ms severas y agresivas, con manifestaciones clnicas inusuales e inadecuada
respuesta a los esquemas teraputicos tradicionales; y micosis oportunistas raras o poco
frecuentes producidas por nuevos patgenos emergentes. En relacin con su espectro
clnico, las infecciones por hongos en esta poblacin incluyen desde las micosis superficiales con escasa sintomatologa y poca repercusin en lo que al aspecto vital se refiere, hasta
las infecciones profundas y diseminadas que comprometen la vida.
En Cuba, un estudio de 211 autopsias de pacientes con infeccin VIH/SIDA realizadas
en un perodo de 10 aos, demostr una frecuencia de micosis invasivas del 44,1 %. La
infeccin por Pneumocystis carinii fue la ms frecuente (32 %), con predominio de afeccin
pulmonar. La candidiasis le sigui en orden de frecuencia con 31,1 %, predominando las
manifestaciones orofarngeas; la criptococosis cerebromenngea o sistmica result un trastorno grave y comn (22,9 %). La histoplasmosis diseminada ocurri en un 9,6 % y en tres
casos (3,2 %) se diagnostic aspergilosis pulmonar. No se identificaron otras micosis menos
comunes.
Cuadro 53.2.

Hongos patgenos comunes en el curso de la infeccin por VIH

Microorganismo

Sndrome clnico

Pneumocystis carinii
Candida albicans

Neumona
Esofagitis
Candidiasis orofarngeas
Vaginitis
Meningitis
Infeccin diseminada
Infeccin diseminada
Enfermedad pulmonar
Enfermedad pulmonar
Lesiones cutneas
Linfoadenopatas

Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Aspergillus fumigatus
Penicillium marneffei

PNEUMOCISTOSIS
Pneumocystis carinii es conocido desde antes de la aparicin del SIDA como oportunista capaz de afectar a pacientes inmunodeprimidos. Con la pandemia ocasionada por el
VIH, adquiri un mayor inters clnico por su capacidad de producir neumonas.
Aproximadamente el 75 % de los pacientes con SIDA desarrollan en algn momento de
su enfermedad neumona por P. carinii, llegando a reportarse como la enfermedad pulmonar

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Micosis oportunistas en pacientes con SIDA

ms importante asociada a este sndrome. En algunos pases subdesarrollados como Hait y

en el frica, la incidencia de pneumocistosis parece ser ms baja; esto pudiera ser reflejo de
las diferencias en los mtodos diagnsticos utilizados y de una mayor mortalidad debido a
otras infecciones como tuberculosis, criptococosis, toxoplasmosis, etctera.
Generalmente este agente no se comporta como patgeno, pero las deficiencias de
linfocitos auxiliadores proveen la oportunidad para la multiplicacin y diseminacin. El defecto inmunitario especfico que permite la infeccin aguda fue conocido despus de la
epidemia del SIDA.
Estudios serolgicos realizados han demostrado claramente que existe respuesta humoral frente a P. carinii; no obstante, la presencia de anticuerpos especficos no necesariamente confiere inmunidad para la prevencin de esta enfermedad. De otra parte, aunque la
pneumocistosis puede ocurrir en pacientes con alteraciones de linfocitos B, la gran mayora
de los casos presentan severos defectos de la inmunidad celular, ya que los macrfagos y
linfocitos, especialmente CD4, desempean un papel crucial en la defensa del hospedero
contra este microorganismo.
El modelo que prevalece para la etiologa de esta entidad sugiere que los individuos son
infectados tempranamente (se ha demostrado que la mayora de las personas poseen
anticuerpos anti-P. carinii desde los 2 aos) y que los episodios de neumona se deben a la
reactivacin de microorganismos latentes. Esto no excluye que algunos casos resulten de
una exposicin reciente al microorganismo a partir de una fuente ambiental o de una persona
con infeccin aguda.
Los sntomas y signos de esta enfermedad generalmente se corresponden con los de
una neumona difusa aguda. Los pacientes que reciben aerosoles de pentamidina suelen
desarrollar neumonas atpicas y la fiebre puede presentarse como nico dato clnico.
Los cuadros extrapulmonares ya haban sido descritos entre los pacientes
inmunodeprimidos antes de la epidemia del SIDA, pero en la actualidad se observan con una
mayor frecuencia, lo cual puede obedecer a diversos factores: presencia de un mayor nmero
de casos de pneumocistosis, mayor expectativa de vida, uso profilctico de aerosoles de
pentamidina y mejores tcnicas diagnsticas. Ms de 70 casos de esta enfermedad con
compromiso de ndulos linfticos, hgado, bazo, mdula sea, glndula tiroides y
suprarrenales, pncreas, rin y corazn, han sido reportados asociados a inmunodepresin
severa. Tambin puede presentarse como causa de diarrea o masa polipoide sangrante en
odo, casi siempre despus de un cuadro de neumona. En la mayora de los casos, estas
infecciones extrapulmonares por P. carinii son graves y en muy pocos se han obtenido
xitos en la teraputica.
En los pacientes con SIDA se ha reportado con mayor frecuencia las recadas, respuestas adversas a los medicamentos y ocurrencia simultnea con otros procesos pulmonares
como el sarcoma de Kaposi y enfermedad por Citomegalovirus.
Las dificultades que ofrece el cultivo de este agente han trado como consecuencia que
muchas de las caractersticas biolgicas continen siendo un enigma y que se dificulte el
diagnstico, as como que no se hayan podido desarrollar los estudios de susceptibilidad in
vitro. No obstante, el efecto del tratamiento puede ser evaluado de forma indirecta por
tcnicas de biologa molecular. Algunos autores sugieren que las variaciones genticas
capaces de alterar la susceptibilidad a los antimicrobianos pudieran ser responsables de la
ocurrencia de la enfermedad extrapulmonar.
Aunque ha sido recomendado que las personas con riesgo de adquirir neumona por P.
carinii no deben cohabitar con pacientes que la padezcan, esta medida resulta insuficiente
para evitar la aparicin de la enfermedad. Los adultos y adolescentes VIH positivos deben
recibir quimioprofilaxis si presentan conteos de CD4 < 200 clulas/mm3, fiebre de origen
desconocido de 2 o ms semanas de evolucin o historia de candidiasis orofarngea.

CANDIDIASIS
La candidiasis es la infeccin oportunista ms frecuente que padecen los pacientes
seropositivos al VIH. La casi totalidad de ellos estn colonizados con Candida y una gran
mayora, entre el 90 y el 95 %, desarrollan lesiones clnicas en la medida que la infeccin viral
progresa.

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Las manifestaciones de esta micosis, en el curso de la infeccin por VIH, son variadas,
aunque con franco predominio de las formas mucocutneas que involucran orofaringe,
vagina y esfago. La candidiasis diseminada o sistmica es, por el contrario, poco frecuente
y cuando se presenta, se asocia a neutropenia y(o) uso de catteres intravenosos. La localizacin y severidad estn estrechamente asociadas al grado de inmunodeficiencia celular,
segn se constata mediante el conteo de linfocitos CD4 en sangre perifrica.
La candidiasis orofarngea es el prototipo de la infeccin por Candida en los pacientes
infectados por el VIH. Se manifiesta cuando el conteo de linfocitos CD4 es de aproximadamente 200 clulas/mm3 y su incidencia vara de un 62 % en pacientes seropositivos al VIH
(previamente asintomticos), hasta un 95 % en pacientes con SIDA.
Se han descrito tres formas clnicas principales de presentacin de la candidiasis oral en
esta poblacin: la eritematosa, la pseudomembranosa y la queilitis angular o boquera. La
forma eritematosa es la ms frecuente (50 a 75 %), precede generalmente a la
pseudomembranosa y se presenta como lesiones eritematosas, localizadas de preferencia en
el paladar y dorso de la lengua. Esta ltima comienza como placas blanquecinas,
semiadherentes, que al confluir dan lugar a una pseudomembrana de color blanquecinocremoso a grisceo y puede localizarse en el dorso de la lengua, las encas y mucosa oral de
forma conjunta o aislada; si se desprende, deja una superficie eritematosa, exudativa y
sangrante. El perleche o boquera afecta la comisura labial y adopta una disposicin triangular que se extiende hacia las mejillas con un borde eritematoescamoso en la parte cutnea y
una fisura en la zona semimucosa del pliegue.
La esofagitis por Candida es una de las enfermedades que definen un infectado por VIH
como caso SIDA; ocurre cuando el conteo de CD4 es menor que 100 clulas/mm3, su incidencia es del 15 % y est frecuentemente precedida de un cuadro de candidiasis oral severa.
Aunque puede ser asintomtica, la mayora de los casos refieren disfagia, odinofagia y dolor
retroesternal acompaados de prdida de peso y astenia generalizada. Cuando no se establece un tratamiento preventivo, recurre en ms del 90 % de los casos en pocos meses.
Estudios tempranos en el curso de la epidemia del SIDA, sugirieron que la candidiasis
vaginal era ms frecuente y tena mayor tendencia a la recurrencia en mujeres VIH positivas;
esto no ha podido ser demostrado en estudios bien controlados.
Entre las especies de Candida, C. albicans posee la mayor capacidad patgena, lo cual
explica que sea esta la que se asla con mayor frecuencia como agente etiolgico en las
candidiasis mucocutneas. Sin embargo, en los ltimos aos, la presin antifngica empleada en el tratamiento de los episodios de candidiasis oral, ha inducido una seleccin de las
especies implicadas etiolgicamente. Esto ha favorecido que otras especies (C. glabrata, C.
tropicalis, C. krusei), inherentemente ms resistentes a los azoles, se reporten en nmero
creciente como agentes etiolgicos de cuadros de candidiasis mucocutnea en el curso del
SIDA. Tambin han aparecido cepas de C. albicans menos susceptibles a los antifngicos
empleados y aislamientos atpicos que luego se demostr, pertenecan a una nueva especie
denominada Candida dubliniensis.
Inicialmente, las pautas de tratamiento antifngico en estos pacientes son similares a las
empleadas en los pacientes VIH negativos, con la particularidad de que se observan casos
crnicos, junto a una alta tasa de reinfecciones y un elevado nmero de recurrencias. Se ha
comprobado que la erradicacin del hongo no es permanente y que aparece una nueva
colonizacin, casi siempre por la misma cepa, en ms del 50 % de los casos a las 2 semanas
de finalizar el tratamiento, lo que en muchos de ellos conduce a la recidiva.
La profilaxis de la candidiasis mucocutnea es muy controvertida. La prevencin primaria de las formas orofarngea o esofgica es efectiva, pero no se recomienda debido a: la baja
tasa de mortalidad por estas patologas, baja incidencia de enfermedad diseminada, riesgo de
seleccin de cepas resistentes, elevado costo y a la disponibilidad de tratamientos rpidos y
efectivos para los cuadros agudos. La profilaxis secundaria para prevenir la recurrencia de
cuadros de candidiasis orofarngea y vulvovaginal, no es recomendada por la mayora de los
expertos por las razones expuestas. Sin embargo, en los casos de esofagitis bien documentada si estas recurrencias son frecuentes o severas, deben establecerse esquemas de tratamiento profilcticos intermitentes o por largos perodos, con nistatina tpica, o la administracin de compuestos azlicos (ketoconazol, fluconazol e itraconazol).

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Micosis oportunistas en pacientes con SIDA

CRIPTOCOCOSIS
En los ltimos aos, la criptococosis a nivel mundial ha sufrido un dramtico incremento
como reflejo del nmero de pacientes inmunocomprometidos, especialmente los afectados
por el VIH. Se ha estimado una incidencia del 5 al 10 % que puede sobrepasar el 30 % en
algunas regiones como frica. Esto ha hecho que sea reconocida como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes. Los reportes de esta enfermedad en nuestro pas son de 7,2 %, ubicndola despus de la pneumocistosis y la candidiasis
como la tercera entre las infecciones de origen fngico en el curso del SIDA.
Hasta 1982 todos los casos de criptococosis asociados al SIDA eran debidos a C.
neoformans, sobre todo a expensas del serotipo A, siendo la var. gattii aislada casi exclusivamente en inmunocompetentes. Sin embargo, de esa fecha hasta el momento han sido
descritos al menos nueve casos a causa de esta variedad, y slo existen escasos reportes de
criptococosis por otras especies de este gnero (C. albidus y C. laurentii) en pacientes
inmunodeprimidos. Cuba, a pesar de ser un pas tropical donde se han introducido diferentes
especies de Eucaliptus, los estudios realizados han demostrado un franco predominio de la
var. neoformans serotipo A tanto en muestras clnicas como ambientales.
En general, los sntomas y signos de esta enfermedad son similares a los descritos en los
pacientes VIH negativos. No obstante, se han podido encontrar algunas diferencias en
cuanto a la frecuencia de aparicin de los mismos en uno y otro grupos. Por ejemplo, la
evolucin del cuadro suele ser ms aguda y fulminante en los pacientes con SIDA, en los
cuales la fotofobia y el meningismo se reportan en menor cuanta, quiz como reflejo de una
menor respuesta inflamatoria. La mayor frecuencia de infecciones en sitios extraneurales
(pulmn, hueso, tracto genitourinario incluyendo la prstata, etc.), pudieran ser de utilidad
para el diagnstico en estos pacientes; existe una mayor tendencia a las recidivas y los
casos que logran sobrevivir el episodio inicial, son ms propensos a desarrollar otras
infecciones oportunistas o neoplasias.
En la era pre-SIDA eran considerados como elementos de mal pronstico la
inmunodepresin persistente y determinadas alteraciones del LCR como presin elevada,
niveles bajos de glucosa, ttulos de antgenos superiores a 1:32, conteo de leucocitos por
debajo de 20 clulas/mm3 y tinta china positiva en el momento del diagnstico. En los
pacientes con SIDA se considera, adems, ndice de mal pronstico, las alteraciones del
estado mental.
En los individuos donde se asocian infeccin viral por VIH y criptococosis, el examen
del LCR con tinta china resulta positivo en ms del 75 % de los casos, mientras que el resto
de los parmetros tanto citoqumicos como citolgicos pueden hallarse normales o alterados
con tendencia a presentar conteos bajos de leucocitos (< 20 clulas/mm3) y ttulos de
antgenos ms elevados, reportndose cifras de hasta 1:1 000 000.
La inmunidad celular es crucial en la defensa del hospedero contra esta micosis, siendo
el principal factor predisponente en el desarrollo de la meningitis por C. neoformans la
disminucin del conteo de linfocitos CD4. El mecanismo especfico involucrado y cmo este
es afectado por el SIDA, an no estn totalmente dilucidados. No obstante, se ha podido
demostrar mediante estudios in vitro que esta levadura puede inducir la replicacin viral en
infecciones latentes de los monocitos por el VIH, lo cual pudiera empeorar la inmunidad del
hospedero y acelerar el curso del SIDA. Por otra parte, se ha demostrado que el virus posee
mltiples efectos en la respuesta inmune del hospedero, provocando alteraciones en la
produccin de citoquinas e interfiriendo con la actividad de los monocitos contra C.
neoformans.
El tratamiento establecido en la era pre-SIDA no cumpli su cometido en estos pacientes, por lo que fue necesario evaluar gran nmero de esquemas teraputicos. Uno de los ms
aceptados ha sido la combinacin de anfotericina B (0,7 mg/kg/d) y 5- fluorocitosina (100 mg/kg/d)
durante 2 semanas, seguido de fluconazol (200 a 400 mg/d) por 8 semanas. Otro de los
esquemas sugiere la utilizacin de fluconazol asociado a 5-fluorocitosina como terapia de
ataque y ms recientemente se ha empleado con resultados alentadores anfotericina B (> 0,3 mg)
combinada con 5-fluorocitosina (150 mg/kg/d) y fluconazol (200 a 400 mg/d). Estudios realizados
in vitro sugieren un mayor efecto inhibidor de anfotericina B cuando se asocia a estas drogas
y una rpida disminucin de los ttulos de antgeno y esterilizacin del LCR en 1 a 2 semanas.

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Microbiologa y Parasitologa Mdicas

Con vista a reducir los riesgos de infeccin se ha recomendado evitar la exposicin a

sitios con una alta contaminacin de C. neoformans como pudieran ser los palomares y la
quimioprofilaxis con fluconazol en adolescentes y adultos con conteos de CD4 < 50 clulas/mm3. No obstante, esta no debe ser administrada rutinariamente debido a la posibilidad
potencial del desarrollo de resistencia, a las interacciones medicamentosas con otras drogas,
ya que los pacientes con SIDA usualmente son politratados, y el costo de la misma. Sin
embargo, los pacientes VIH con criptococosis, una vez completada la terapia inicial, deben
recibir de por vida un tratamiento con fluconazol para evitar las recidivas. En el caso de
mujeres embarazadas hay que evitar las dosis elevadas, pues en estudios experimentales se
ha asociado a muerte fetal y malformaciones congnitas.
Los avances en el estudio de esta importante entidad, han permitido iniciar trabajos en
el campo de la inmunoterapia como una va para mejorar la calidad de vida de los pacientes
afectados por el SIDA. Hasta el momento se trabaja en la obtencin de inmungenos y de
anticuerpos monoclonales especficos tiles en la inmunizacin pasiva o como adyuvantes
en el tratamiento antifngico.

HISTOPLASMOSIS
Desde los inicios de la epidemia del SIDA, la histoplasmosis fue reconocida como una
importante infeccin oportunista en pacientes seropositivos al VIH que residen en reas
endmicas. En 1982, se realiza el primer reporte de histoplasmosis y desde 1987 se reconoce
la forma diseminada como una de las infecciones que definen al paciente con VIH como caso
SIDA.
La incidencia de la enfermedad vara en dependencia de la endemicidad en una u otra
regin. En algunas zonas endmicas de Estados Unidos, Amrica Central, Amrica del Sur, el
Caribe y frica, la enfermedad ocurre entre el 4 y el 5 %; mientras que en Indianpolis se
reporta hasta en un 25 % de los casos infectados por el VIH. En nuestro pas es de aproximadamente un 4 %.
Cientos de casos de histoplasmosis han sido reportados en el curso del SIDA. En la
mayora de ellos la enfermedad adopta la forma diseminada progresiva (HDP) fulminante que
involucra al sistema reticuloendotelial.
Los pacientes con histoplasmosis diseminada presentan un cuadro clnico poco especfico caracterizado por fiebre, prdida de peso y malestar general. La hepatoesplenomegalia,
las linfadenopatas generalizadas y lesiones cutneas y mucosas (principalmente ulceraciones
orofarngeas), son manifestaciones frecuentes.
Las radiografas de trax muestran alteraciones en ms de la mitad de los casos, pero
estas son inespecficas, con predominio de infiltrados difusos bilaterales similares a los que
se observan en las neumonas por Pneumocystis carinii. El compromiso de la mdula sea
explica la anemia, la trombocitopenia y la leucopenia que suele acompaar el cuadro clnico.
Manifestaciones menos frecuentes incluyen meningitis, fallo renal, hemorragias digestivas
y cuagulopatas.
Un estudio de 12 pacientes con HDP confirmada histopatolgicamente en el Instituto de
Medicina Tropical Pedro Kour, mostr la fiebre (100 %) y la hepatomegalia (91 %) como
los hallazgos ms frecuentes. El rash cutneo, formado por vesculas y pstulas de color
violceo que ocasionalmente se ulceraba y abarcaba extensas zonas de la superficie corporal, se report en una proporcin casi cinco veces superior a la reportada en la literatura. Los
infiltrados difusos (50 %) en las radiografas de trax y la anemia (92 %) fueron tambin
hallazgos usuales en este estudio.
El diagnstico y tratamiento de la histoplasmosis diseminada progresiva son difciles y
se revisan ampliamente en el captulo correspondiente a esta enfermedad. En los pacientes
con SIDA la recidiva es muy frecuente una vez que concluye la terapia inicial, por lo que se
hace necesario imponer tratamiento de por vida. El itraconazol o la administracin intermitente de anfotericina B han demostrado su eficacia en prevenir las recadas. El fluconazol es
menos efectivo, pero es una alternativa en pacientes que no toleran el itraconazol.
La HDP en el curso de la infeccin por el VIH es resultado de una infeccin aguda o de
la reactivacin de una infeccin latente. Se han encontrado evidencias que apoyan ambos
mecanismos, pero se desconoce la proporcin de casos que resultan de cada uno de ellos.

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Micosis oportunistas en pacientes con SIDA

Establecer dicha proporcin en reas endmicas, e identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de la misma en estos grupos, es imprescindible para el diseo de adecuadas
estrategias de prevencin.

COCCIDIOIDOMICOSIS
Aproximadamente 5 aos despus de la epidemia del SIDA, comenzaron a aparecer
reportes en la literatura mdica de casos severos diseminados de coccidioidomicosis entre
los pacientes infectados con el VIH. Aunque los primeros que fueron reconocidos procedan
de reas no endmicas, la gran mayora de los casos diagnosticados posteriormente han sido
reportados entre los pacientes VIH positivos que viven en el sudeste de EUA. Los estudios
realizados sugieren que aproximadamente un 25 % de los pacientes con SIDA de esta regin,
presentan infeccin concomitante con Coccidioides immitis. La mortalidad en estos pacientes puede llegar al 33 %, la cual duplica la de los pacientes VIH positivos sin coccidioidomicosis
(15 %) y quintuplica la de los pacientes VIH negativos con esta micosis (7 %).
El principal factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad es la inmunodepresin
manifestada por un conteo bajo de linfocitos T CD4.
Por lo general, los pacientes con coccidioidomicosis presentan en la radiologa de trax
infiltrado reticular difuso similar al encontrado en la pneumocistosis. Aproximadamente el 70 %
de los que muestran este patrn radiolgico, mueren en el transcurso de 1 mes a pesar de la
terapia antifngica.
En los portadores del VIH, la diseminacin a piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones y meninges aparece con menor frecuencia que en los pacientes VIH negativos.
Las pruebas serolgicas pueden resultar tiles para el diagnstico, aunque los resultados falsos negativos aparecen ms a menudo que en los seronegativos al VIH.
Las personas que viven o visitan reas endmicas no pueden eludir totalmente la
exposicin a C. immitis, no obstante, ha sido recomendado evitar las actividades que pudieran incrementar el riesgo de padecer esta enfermedad como las excavaciones y la labranza o
ciertas condiciones como las tormentas de polvo. Al igual que en la criptococosis y la
histoplasmosis, se recomienda la terapia de mantenimiento con compuestos azlicos orales,
aunque han sido descritos casos de recadas a pesar de esta.

ASPERGILOSIS
La aspergilosis diseminada fue considerada originalmente como una infeccin marcadora
de SIDA, pero en 1984 dej de integrar esta lista, pues slo se haban diagnosticado tres
casos. Sin embargo, en los ltimos aos se ha producido un dramtico incremento en los
reportes de aspergilosis invasiva en el curso del SIDA.
La incidencia de esta enfermedad en pacientes VIH positivos no es bien conocida. Los
datos disponibles varan de 1,9 a 8,6 % en estudios retrospectivos pre-mortem y de 0 a 12 %
en series de autopsias. La prevalencia global se ha estimado en un 4 %.
En la mayora de los casos, se presenta asociada a otras enfermedades oportunistas, en
pacientes con avanzado estado de infeccin viral y con conteos de linfocitos CD4 inferiores
a 100 clulas/mm3. En muchos de los pacientes se constatan factores de riesgo tradicionales
para aspergilosis invasiva como son neutropenia y tratamiento con esteroides al momento
del diagnstico.
Aspergillus fumigatus es el agente etiolgico en ms del 80 % de los casos; tambin han
sido reportados A. flavus, A. niger y A. terreus.
La forma clnica de presentacin ms comn es la aspergilosis invasiva pulmonar con
fiebre, tos, disnea, dolor torcico y hemoptisis. La radiografa de trax muestra alteraciones
variadas que van desde infiltrado localizado o difuso a lesiones cavitarias. Otros rganos
involucrados con menor frecuencia incluyen cerebro, pncreas y corazn. Su diagnstico es
en extremo difcil. En cinco series de necropsias que involucraron 900 pacientes, de 41 slo
9 (21 %) fueron diagnosticados pre-mortem.
La forma clnica obstructiva bronquial se ha descrito en un menor nmero de casos y se
caracteriza por alteraciones radiolgicas variables y abundante expectoracin mucoide que
contiene Aspergillus.

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Microbiologa y Parasitologa Mdicas

En todas las series de casos descritos, la tasa de mortalidad es muy elevada a pesar del
tratamiento. La anfotericina B ha sido la droga ms utilizada, pero la respuesta al tratamiento
es pobre. El itraconazol ha sido empleado en un nmero reducido de pacientes, y se ha
obtenido una respuesta de corta duracin.

PENICILIOSIS
Es una micosis sistmica, que ocupa el tercer lugar entre las infecciones oportunistas en
el sudeste asitico despus de la tuberculosis y la criptococosis.
Hasta el momento, el principal agente etiolgico de esta entidad en pacientes con SIDA
es el hongo dimrfico Penicillium marneffei, el cual es aislado por primera vez en 1956 a
partir de los rganos internos de una rata de bamb (Rhizomys marneffei) en Viet Nam, pero
no fue hasta 1973 que se reconoce como agente patgeno oportunista.
El primer reporte en un paciente con SIDA se realiz en 1988. A partir de entonces, un
nmero creciente de casos hasta sobrepasar los 100 han aparecido en la literatura mdica.
Aunque la distribucin geogrfica del microorganismo no ha sido bien definida, los
casos publicados sugieren que existen focos endmicos en la regin de Chian Mai, donde
ms del 20 % de los pacientes VIH positivos desarrollan infecciones sistmicas por P.
marneffei.
Debido a que las manifestaciones clnicas de esta enfermedad son comunes a las de las
infecciones fngicas del sistema reticuloendotelial, frecuentemente el cuadro es confundido
con el de histoplasmosis.
Las manifestaciones clnicas de la peniciliosis en el curso del SIDA son muy similares a
las desarrolladas por los pacientes inmunocompetentes, pero suelen ser ms intensas y con
una evolucin ms aguda. Cerca del 80 % de los pacientes presentan manifestaciones cutneas (ppulas umbilicadas que recuerdan el Moluscum contagiosum), la fiebre aparece en el
95 % y tambin se reporta con frecuencia prdida de peso (76 %), anemia (77 %) y candidiasis
concomitante.
No existen datos disponibles sobre la patognesis de la infeccin en el humano. No
obstante, ha sido descrito un estado de infeccin asintomtico previo a la inmunosupresin
seguido de reactivacin de la infeccin fngica, as como el desarrollo de infeccin clnicamente
activa 4 a 5 semanas despus de la exposicin a un rea endmica, sugiriendo que el cuadro
clnico puede aparecer poco tiempo despus de la infeccin primaria.
El diagnstico clnico de la enfermedad debe realizarse mediante examen microscpico
directo de aspirado de mdula sea y(o) frotis a partir de muestras de lesiones de piel
obtenidas por biopsia teida con coloracin de Wright. El cultivo puede efectuarse a partir
de estas mismas muestras y de sangre en medio de Sabouraud con cloranfenicol durante
48 a 72 horas. Bajo estas condiciones, P. marneffei crece rpidamente como un hongo
filamentoso de aspecto granuloso, al inicio de aspecto blanquecino y luego verde-amarillento o verde oscuro, que produce un pigmento rojo difusible. Microscpicamente se observan
filides ramificadas con aspecto de brocha o pincel. La identificacin de este agente puede
ser completada por la observacin de formas levaduriformes despus de resembrada la
colonia en medio agarizado de cerebro-corazn.
Las pruebas de susceptibilidad in vitro realizadas sugieren que P. marneffei es altamente sensible al miconazol, itraconazol, ketoconazol y 5-fluorocitosina; mientras que la
anfotericina B muestra una actividad antifngica intermedia y el fluconazol es el agente
menos activo. Estudios de correlacin clnico-microbiolgica sugieren que el itraconazol
(200 a 400 mg/d) y el ketoconazol, deben ser considerados como las drogas de eleccin en el
tratamiento de las infecciones moderadas, en tanto la anfotericina B (1 mg/kg/d) debe ser
reservada para casos ms severos.

MICOSIS OPORTUNISTAS MENOS FRECUENTES

Un gran nmero de infecciones oportunistas por hongos poco frecuentes y por
patgenos emergentes, han sido descritas en pacientes con SIDA. Las ms comunes entre
estas incluyen la blastomicosis y la mucormicosis.

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Micosis oportunistas en pacientes con SIDA

Blastomicosis. Slo se ha reportado en aproximadamente 25 personas seropositivas al

VIH, siendo hasta el momento una enfermedad poco frecuente en inmunodeprimidos. La
mayor serie de casos publicados comprende 15 pacientes, de los cuales, slo 1 tena un
conteo de CD4 mayor que 200 clulas/mm3 y 12 padecieron otras enfermedades oportunistas,
lo cual sugiere que la blastomicosis se presenta tardamente en el curso del SIDA. Todos los
pacientes descritos en la literatura residan o haban vivido en reas endmicas. Se han
identificado dos patrones clnicos para la enfermedad, la blastomicosis pulmonar localizada
y la diseminada con participacin del SNC. Los porcentajes de mortalidad asociados a esta
ltima, triplican lo reportado para la forma pulmonar localizada.
Mucormicosis. Generalmente se presenta como una micosis oportunista en pacientes
debilitados. Se han reportado 16 casos asociados a SIDA y las especies involucradas como
agentes etiolgicos incluyen: Rhizopus sp., Absidia corymbifera, Cunninghamella y
Mucor sp. La forma de presentacin ms frecuente ha sido la mucormicosis cerebral con una
alta tasa de mortalidad. En Cuba slo se ha reportado un caso de presentacin pulmonar, la
cual fue diagnosticada en un nio.
Otras micosis raras descritas comprenden fungemia y neumona por Sacharomyces
cerevisiae; osteomielitis por Candida glabrata; fungemias por Rhodotorula y Trichosporon;
endocarditis y neumona por Fusarium; infecciones cutneas debidas a Alternaria alternata,
Emmonsia pasteuriana, Curvularia sp. y Bipolaris sp.

RESUMEN
La introduccin del tratamiento antirretroviral altamente activo, ha ido modificando
sustancialmente la historia natural de la infeccin por el VIH y ha inducido cambios en el
curso y pronstico de la enfermedad al disminuir, hasta en un 50 %, el riesgo de contraer
algunas de las enfermedades oportunistas. Sin embargo, ms del 90 % de las personas
infectadas con este virus en todo el mundo, viven en sociedades sin recursos financieros
para pagar el precio actual de esos tratamientos; y otros pacientes, de naciones desarrolladas, carecen de acceso debido a la falta, o a las limitaciones, de un seguro mdico. En el
presente captulo se han discutido las principales micosis oportunistas que afectan a los
pacientes con SIDA, lo cual, an hoy, contina siendo un grave problema para la salud de
estas personas. Es imprescindible que microbilogos, onclogos, hematlogos, infectlogos,
intensivistas, etc., se adentren en el estudio de estas patologas para elevar el ndice de
sospecha clnica y que los laboratorios amplen sus capacidades diagnsticas, las cuales le
permitan brindar respuestas rpidas y confiables, como nica va de establecer tratamientos
oportunos que mejoren la calidad de vida de los pacientes que sufren estas enfermedades.

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