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13 CLE

Enfermagem
Mdico-Cirrgica

Ensino Prtico II

ndice
I.

Introduo s Cirurgias ........................................................................................................................... 10


1.1.

Pr-Operatrio ............................................................................................................ 10

1.1.1 Classificao das Cirurgias ....................................................................................... 10


1.1.2 Preparao Pr-Operatria ..................................................................................... 11
1.2.

Ensino Pr-Operatrio................................................................................................. 12

1.2.1 Factores Associados a Complicaes Ps-Operatrias ........................................... 12


1.2.2 Ensino Pr-Operatrio ............................................................................................. 13
1.3.

Intra-Operatrio .......................................................................................................... 13

1.3.1 Anestesia Geral........................................................................................................ 14


1.3.2 Anestesia Loco-Regional.......................................................................................... 16
1.4.

Controlo de Infeco no Bloco Operatrio ................................................................. 18

1.4.1 Desinfeco do Campo Operatrio ......................................................................... 19


1.5.

Ps-Operatrio ............................................................................................................ 19

1.5.1 UCPA (= recobro) ..................................................................................................... 20


1.5.2 Recepo do Doente na Enfermaria........................................................................ 21
1.5.3 Complicaes Ps-Operatrias................................................................................ 21
1.6.

Ferida Cirrgica ........................................................................................................... 24

1.6.1 Classificao da Ferida Cirrgica ............................................................................. 24


1.6.2 Tipos de Encerramento das Feridas ........................................................................ 25
1.6.3 Fases de Cicatrizao das Feridas ............................................................................ 25
1.6.4 Risco de Infeco da Ferida Cirrgica ...................................................................... 26
1.6.5 Infeco do Local Cirrgico...................................................................................... 26
1.6.6 Pr-Operatrio ........................................................................................................ 26
1.6.7 Cuidados no Ps-Operatrio ................................................................................... 27
1.6.8 Complicaes........................................................................................................... 29
1.6.9 Intervenes de Enfermagem em Caso de Eviscerao por Deiscncia da Sutura
Operatria ........................................................................................................................... 29
1.7.

Dor ............................................................................................................................... 29

1.7.1 Etiologia da Dor ....................................................................................................... 29


1.7.2 Fisiologia da Dor ...................................................................................................... 30
1.7.3 Tipos de Dor ............................................................................................................ 31
1.7.4 Estruturas Orgnicas e Sensibilidade Dor............................................................. 32

1.7.5 Controlo Sintomtico .............................................................................................. 33


1.7.6 Teraputica.............................................................................................................. 33
1.8.

Cirurgia Ambulatria ................................................................................................... 35

1.8.1 Critrios de Seleco de Doentes ............................................................................ 36


1.9. Videocirurgia e Cirurgia Endoscpica .............................................................................................. 36
1.9.1 Videocirurgia Laparoscopia .................................................................................. 36
1.9.2 Endoscopia .............................................................................................................. 39
1.9.3 Esofagoscopia - Gastroscopia .................................................................................. 41
1.9.4 Broncoscopia ........................................................................................................... 42
1.9.5 Peritoneoscopia....................................................................................................... 43
1.9.6 Colonoscopia ........................................................................................................... 44
1.9.7 Rectosigmoidoscopia............................................................................................... 45
1.9.8 Citoscopia ................................................................................................................ 46
1.9.8 CPRE (Colangiopancreatografia Retrgrada Endoscpica) ..................................... 47
II.

Cirurgia Cardaca ...................................................................................................................................... 51


2. 1. Anatomia ......................................................................................................................... 51
2.2. Indicaes e Objectivos da Cirurgia ................................................................................. 54
Indicaes para a Cirurgia ....................................................................................................... 54
2.3. Exames Complementares de Diagnstico ........................................................................ 55
2.4. Doena Coronria ............................................................................................................. 55
2.4.1 Factores de Risco ..................................................................................................... 55
2.4.2 Sinais e Sintomas ..................................................................................................... 56
2.4.3 Revascularizao Coronria..................................................................................... 56
2.5. Patologia Valvular............................................................................................................. 57
2.5.1 Manifestaes Clnicas ............................................................................................ 57
2.5.2 Estenose Mitral........................................................................................................ 57
2.5.3 Insuficincia Mitral .................................................................................................. 58
2.5.4 Estenose Artica ...................................................................................................... 58
2.5.5 - Insuficincia Artica ................................................................................................. 58
2.6. Cirurgia Valvular ............................................................................................................... 59
2.7. Intervenes de Enfermagem .......................................................................................... 59
2.8. Equipamentos de Assistncia e Cateteres na Cirurgia Cardaca ...................................... 61
2.9. Circulao Extra Corporal ................................................................................................. 61
2.10. Balo Intra-Artico ......................................................................................................... 63

2.11. Presso Arterial Invasiva ................................................................................................ 64


2.12. Cateter de Swan-Ganz .................................................................................................... 66
2.13. Intervenes de Enfermagem ........................................................................................ 67
2.13.1 Na UCI .................................................................................................................... 67
2.14. Complicaes da Cirurgia Cardaca ................................................................................ 71
III. Cirurgia do Esfago .................................................................................................................................. 74
3.1.

Anatomia ..................................................................................................................... 74

3.2.

Patologia Esofgica...................................................................................................... 74

3.2.1

Diagnstico / Avaliao .................................................................................... 74

3.2.2

Hrnia do Hiato ................................................................................................ 75

3.2.3

Refluxo Gastro-Esofgico ................................................................................. 75

3.2.4

Acalsia ............................................................................................................. 76

3.2.5

Tumores............................................................................................................ 76

3.2.6

Necessidades Afectadas nas Patologias Esofgicas ......................................... 77

3.3.

Tratamento Cirrgico .................................................................................................. 77

3.3.1

Intervenes de Enfermagem .......................................................................... 78

3.3.2 - Complicaes ........................................................................................................... 79


3.3.3

Orientaes para a Alta .................................................................................... 80

IV. Cirurgia Gstrica....................................................................................................................................... 82


4.1.

Anatomia ..................................................................................................................... 82

4.2.

Patologia do Esfago ................................................................................................... 82

4.2.1 Gastrite .................................................................................................................... 82


4.2.2 lcera Pptica.......................................................................................................... 83
4.2.3 Carcinoma Gstrico ................................................................................................. 86
4.3.

Cirurgia Baritrica Obesidade Mrbida .................................................................... 88

4.3.1 Cuidados de Enfermagem na Cirurgia Gstrica ....................................................... 90


V.

Cirurgia Ginecolgica .............................................................................................................................. 92


5.1.

Anatomia ..................................................................................................................... 92

5.2.

Principais Intervenes Cirrgicas em Ginecologia..................................................... 93

5.3.

Intervenes de Enfermagem na Cirurgia Ginecolgica (Histerectomia) ................... 93

5.4.

Intervenes Especficas de Enfermagem na Cirurgia da Mama (Mastectomia) ....... 94

5.4.1 Edema Linftico ou Linfedema ................................................................................ 95


VI. Cirurgia Intestinal .................................................................................................................................... 98
6.1

Anatomia ..................................................................................................................... 98

6.2

Patologia Intestinal...................................................................................................... 98

6.2.1 Apendicite ............................................................................................................... 99


6.2.2 Doena de Crohn ................................................................................................... 100
6.2.3 Colite Ulcerosa....................................................................................................... 101
6.2.4 Doena Diverticular (Diverticulose clica e Diverticulite) ..................................... 102
6.2.5 Tumores do Intestino ............................................................................................ 104
6.2.6 Ocluso Intestinal .................................................................................................. 105
6.3. Intervenes de Enfermagem na Cirurgia Intestinal ...................................................... 107
VII. Cirurgia Oftalmolgica e ORL .......................................................................................................... 110
7.1.

Anatomia Ocular ....................................................................................................... 110

7.2.

Patologia Ocular ........................................................................................................ 110

7.2.1 Infeco/Inflamao Ocular .................................................................................. 110


7.2.2 Glaucoma............................................................................................................... 110
7.2.3 - Catarata .................................................................................................................. 111
7.2.4 Descolamento da Retina ....................................................................................... 112
7.2.5 Retinopatia Diabtica ............................................................................................ 112
7.2.6 Degenerescncia Macular ...................................................................................... 112
7.3.

Aplicao de Frmacos Oculares ............................................................................... 113

7.4.

Anatomia do Ouvido ................................................................................................. 113

7.5.

Patologias do Ouvido ................................................................................................ 114

7.5.1 - Infeces ................................................................................................................ 114


7.5.2 Doena de Mnire ............................................................................................... 114
7.6.

Intervenes de Enfermagem Pessoa Submetida a Cirurgia do Ouvido ................ 114

7.7.

Patologia das Amgdalas............................................................................................ 115

7.7.1 Amigdalite ............................................................................................................. 115


7.7.2 Intervenes de Enfermagem Pessoa Submetida a Amigdalectomia ................ 115
7.8.

Patologia Nasal .......................................................................................................... 116

7.8.1 Intervenes de Enfermagem Pessoa Submetida a Cirurgia Nasal .................... 116


7.9.

Patologia da Laringe .................................................................................................. 117

7.9.1 Neoplasia da Laringe ............................................................................................. 117


7.9.2 Intervenes de Enfermagem Pessoa Submetida a Laringectomia ................... 118
VIII. Cirurgia da Tiride ................................................................................................................................. 121
8.1.

Anatomia ................................................................................................................... 121

8.2.

Patologia da Tiride .................................................................................................. 122

8.2.1 Hipotiroidismo ....................................................................................................... 123


8.2.2 Hipertiroidismo...................................................................................................... 123
8.2.3 Cirurgia da Tiride ................................................................................................. 124
8.2.4 Anamnese .............................................................................................................. 124
8.2.5 Exames Complementares de Diagnstico ............................................................. 124
8.3.

Intervenes de Enfermagem em Indivduos Submetidos a Cirurgia da Tiride .. 125

IX. Cirurgia Torcica .................................................................................................................................... 128

X.

9.1.

Anatomia ................................................................................................................... 128

9.2.

Leses No Penetrantes do Trax ............................................................................. 129

9.3.

Exame Pulmonar /ECD .............................................................................................. 130

9.4.

Patologias/Intervenes Cirrgicas ........................................................................... 131

9.5.

Intervenes de Enfermagem ................................................................................... 131

9.6.

Pneumotrax ............................................................................................................. 131

9.7.

Hemotrax................................................................................................................. 133

9.8.

Drenagem Torcica ................................................................................................... 133

Cirurgia Urolgica .................................................................................................................................. 136


10.1.

Anatomia ............................................................................................................... 136

10.2.

Patologias .............................................................................................................. 136

10.2.1 Patologia Prosttica ............................................................................................. 137


10.2.2 Neoplasia Vesical ................................................................................................. 140
10.2.3 Incontinncia Urinria ......................................................................................... 142
10.2.4 Reteno Urinria................................................................................................ 144
10.2.5 Clculos Renais .................................................................................................... 144
10.2.6 Transplante Renal................................................................................................ 145
XI. Cirurgia da Vescula e Vias Biliares, Fgado e Pncreas ......................................................... 149
11.1.

Vescula e Vias Biliares .......................................................................................... 149

11.1.1

Anatomia ........................................................................................................ 149

11.1.2

Patologia ......................................................................................................... 149

11.1.3

Tratamento ..................................................................................................... 149

11.1.4

Intervenes de Enfermagem a Doentes Submetidos a Colecistectomia ..... 149

11.2. Fgado ........................................................................................................................... 151


11.2.1 Anatomia ............................................................................................................. 151
11.2.2 Patologias ............................................................................................................ 152
11.2.3 Tratamento .......................................................................................................... 152

11.2.4 Cuidados de Enfermagem a Doente Submetido a Resseco Heptica.............. 152


11.2.5 Transplante Heptico .......................................................................................... 154
11.3.

Pncreas ................................................................................................................ 157

11.3.1 Anatomia ............................................................................................................. 157


11.3.2 Patologias ............................................................................................................ 157
11.3.3 Tratamento .......................................................................................................... 158
11.3.4 Intervenes de Enfermagem a um Doente Submetido a Pancreatectomia ...... 159
XII. Choque ......................................................................................................................................................... 162
12.1.

Choque Hipovolmico ........................................................................................... 162

12.2.

Choque Cardiognico ............................................................................................ 163

12.3.

Choque Distributivo .............................................................................................. 164

12.4.

Choque Obstrutivo Extracardaco ......................................................................... 167

12.5.

Fases do Choque ................................................................................................... 167

12.6.
12.7.

Quadro Sntese do Choque ............................................................................... 168


Intervenes de Enfermagem ............................................................................... 168

12.7.1 Cuidados aos Utentes com Perfuso de Drogas Vasoactivas .............................. 171
XIII. Doena Vascular Perifrica .................................................................................................................. 173
13.1.

Anatomia ............................................................................................................... 173

13.2.

Patologia Arterial Crnica ..................................................................................... 173

13.2.1 Intervenes de Enfermagem em Bypass e Endarterectomia ............................ 175


13.3.

Intervenes de Enfermagem em Caso de Amputao ........................................ 175

XIV. Doena Venosa .......................................................................................................................................... 178


14.1.

Anatomia ............................................................................................................... 178

14.2.

Patologia Venosa ................................................................................................... 178

14.2.1 Doena Venosa Aguda ......................................................................................... 179


14.2.2 Doena Venosa Crnica ....................................................................................... 182
14.3.

Patologia Linftica ................................................................................................. 186

14.3.1 Linfedemas .......................................................................................................... 186


XV. Hernioplastia/Herniorrafia Abdominal ......................................................................................... 190
15.1.

Intervenes de Enfermagem ............................................................................... 192

15.2.

Complicaes......................................................................................................... 192

XVI. Patologia Vascular.................................................................................................................................. 194


16.1.

Isqumia Aguda dos Membros Inferiores ............................................................. 194

16.1.1 Intervenes de Enfermagem ao Utente com Isqumia Aguda ......................... 196

16.1.2 Educao ao Utente na Preveno de Distrbios Arteriais................................. 197


16.2.

Aneurisma da Aorta Abdominal ............................................................................ 197

16.2.1 Intervenes de Enfermagem ao Utente Submetido a Correco de Aneurisma da


Aorta Abdominal ............................................................................................................... 199
16.2.2 Intervenes de Enfermagem na Rotura de A.A.A.............................................. 200
16.3.

Doena Crebro-Vascular (Extracraniana) ............................................................ 200

16.3.1 Intervenes de Enfermagem ............................................................................. 201


XVII.

Colostomia e leostomia ............................................................................................................... 204

17.1.

Ostomia de Eliminao Intestinal.......................................................................... 205

17.1.1

Colostomia...................................................................................................... 205

17.1.2

leostomia ....................................................................................................... 206

17.2.

Cuidados de Enfermagem ao Ostomizado ............................................................ 206

17.2.1 Complicaes....................................................................................................... 208


17.3.

Ensinos Pessoa Ostomizada................................................................................ 209

17.4.

Gastrostomia Endoscpica Percutnea (PEG) ....................................................... 211

Queimaduras .................................................................................................................... 213


XVIII.

Queimaduras .................................................................................................................................. 214

18.1 Classificao das Queimaduras ..................................................................................... 215


18.2. Factores que Influenciam a Avaliao da Gravidade de uma Queimadura ................. 219
18.3. O que fazer ................................................................................................................... 220
18.3.1 Perante uma Queimadura por Radiao ............................................................. 220
18.3.2 Perante uma Queimadura Elctrica .................................................................... 220
18.3.3 Perante uma Queimadura Qumica..................................................................... 220
18.3.4 Perante uma Queimadura Trmica ..................................................................... 221
18.4. Critrios de Admisso e Internamento de uma Pessoa com Queimaduras numa
Unidade de Queimados......................................................................................................... 222
18.5. Alteraes Locais e Sistmicas ..................................................................................... 222
18.6. Tratamento e Procedimentos Cirrgicos Perante a Pessoa Queimada ....................... 226
18.6.1 Mtodo Aberto/Exposto ..................................................................................... 227
18.6.2 Mtodo Fechado ................................................................................................. 228
18.6.3 Outros Mtodos de Tratamento ......................................................................... 228
18.6.4 Procedimentos Cirrgicos ................................................................................... 229
18.7. Sequelas das Queimaduras .......................................................................................... 230
18.8. Cuidados de Enfermagem Pessoa Queimada............................................................ 230

18.9. Ensinos Pessoa Queimada ......................................................................................... 232

Introduo s Cirurgias

I.
1.1.

Introduo s Cirurgias

Pr-Operatrio

1.1.1 Classificao das Cirurgias

Quanto finalidade, as cirurgias podem ser:


Cirurgia Diagnstica ou Exploratria serve para avaliar o grau de extenso de uma
determinada leso e de complemento diagnstico. Pode terminar numa cirurgia ablativa.
Cirurgia Ablativa cirurgia em que h remoo de rgo.
Cirurgia Curativa tem a finalidade de curar a doena.
Cirurgia Reconstrutiva tem a finalidade de reconstruir um rgo ou tecido.
Cirurgia Paliativa tem como objectivo controlar sintomatologia da patologia de base que no
tem cura.
Cirurgia Esttica

Quanto ao grau de risco:


Pequena Cirurgia cirurgia de baixo risco para o doente
Grande Cirurgia cirurgia que j envolve um risco mais significativo para o doente

Quanto ao momento da realizao:


Ambulatrio no necessita de internamento e a entrada e sada do doente do hospital faz-se,
no mximo, num espao de 24h
Electiva cirurgias programadas e que dispem do tempo necessrio para a preparao properatria do doente
Urgente necessita de uma interveno urgente mas detm tempo para a preparao do
doente (48h no mximo)
Emergncia imediata, em que o risco de vida do doente est eminente

Quanto ao grau de contaminao:


Cirurgias Limpas no h contacto com o tracto respiratrio, urinrio e gastrointestinal; o risco
de infeco est abaixo dos 5%
Cirurgias Limpas Contaminadas de forma controlada, entra-se em contacto com os 3
tractos referidos, mas sem existncia de infeco nesses locais; o risco de infeco est abaixo
dos 10%
Cirurgias Contaminadas o doente j vai para o bloco com a possibilidade de ter uma infeco
ou inflamao; faz-se sempre antibioterapia de manuteno de largo espectro

10

Cirurgias Sujas contaminao com pus, fezes e urina; o risco de infeco maior e realiza-se
antibioterapia de manuteno

A Classificao Anestsica quanto ao Grau de Risco:

ASA I doente saudvel


ASA II doentes com discreta doena sistmica
ASA III doentes com doena sistmica severa
ASA IV doentes com doena sistmica severa incapacitante
ASA V doentes moribundos sem expectativa de sobreviver nas prximas 24h
AVA VI doentes declarados em morte cerebral, sujeitos a recolha de rgos

1.1.2 Preparao Pr-Operatria

Acolhimento do Doente Cirrgico


Fazer apresentao do pessoal e do servio;
Entrevista de Enfermagem
o Anamnese/colheita de dados
o Histria actual da doena
o Antecedentes pessoais e familiares; antecedentes cirrgicos
o Identificas NHB e necessidades afectadas
o Identificar factores de risco; alergias

Dados a Incluir na Avaliao do Doente


Avaliao fsica
Exames Complementares de Diagnstico:
o Anlises (bioqumica, hemograma, coagulao e tipagem)
o ECG
o Rx Trax

Realizao de Procedimentos Pr-Cirurgia

Higiene (banho incluindo cabelo) com soluo anti-sptica antes da cirurgia


Jejum 6-8h
Remoo de prteses, ortteses, verniz e adereos
Tricotomia momentos antes da cirurgia
Preparao intestinal

Para a preveno do tromboembolismo colocam-se meias anti-emblicas e administra-se heparina de


baixo peso molecular (at 6h antes da cirurgia).

11

Administrao de medicao pr-anestsica


Tem como objectivos:

Eliminar a ansiedade
Diminuir as secrees farngeas e gastrointestinais
Facilitar a induo anestsica
Provocar amnsia e sedao

Durante a administrao de medicamentos deve-se:

Vigiar a TA antes e aps a administrao


Fazes despiste de hipotenso
Estar atento a sinais de depresso respiratria
Efectuar registos

No controlo pr-cirrgico (imediatamente antes da cirurgia):

Verificar a identificao do doente


Confirmar exames complementares de diagnstico
Confirmar preparao pr-operatria
Verificar se o consentimento para a cirurgia est assinado
Pedir ao doente para esvaziar a bexiga
Avaliar sinais vitais
Cuidas das pessoas significativas
Devemos alertar o bloco de alteraes, nomeadamente de alergias.

importante:

Informar
Ajudar/Dar segurana
Diagnosticar problemas de enfermagem
Estabelecer objectivos
Intervir
Avaliar
Monitorizar a qualidade de todo o processo

1.2.

Ensino Pr-Operatrio

1.2.1 Factores Associados a Complicaes Ps-Operatrias

Factores Pr-Cirrgicos caractersticas pessoais


Intra-Operatrios tipo e durao da anestesia, durao da cirurgia, local intervencionado
Ps-Cirrgicos imobilizao e inadequado controle da dor

12

1.2.2 Ensino Pr-Operatrio

Cirurgia
Explicar ao doente o tipo de cirurgia e complicaes:

Tipo, local de inciso, efeitos anestsicos


Compromisso da funo pulmonar
Dor/desconforto ps-operatrio
Dispositivos e equipamentos no ps-operatrio (CVC, DV, drenos, pensos, monitor)

Expanso Pulmonar
Promover a tomada de conscincia da respirao
Inspirao abdominal dilatando o ventre
Expirao abdominal sem contrair o ventre

Ensino da Tosse
Inspirao o mais profunda possvel
Expirao forada
o Com contraco abdominal o mais brusca possvel (doentes cardacos no fazem!)
A contra-presso da sutura reduz a dor e o desconforto provocado pela tosse.

Mobilizao na cama/Conteno da Sutura


Ensinar posicionamentos autnomos no leito

Preveno do Tromboembolismo
Sensibilizar o doente para a mobilidade geral pr e ps-operatria

Movimentos de bombear
Rotao do tornozelo
Exerccio de extenso e flexo do joelho na cama
Fortalecimento muscular com contraco do quadricpede

1.3.

Intra-Operatrio

13

Anestesia abolio completa da dor e da sensibilidade


Escolha do tipo de Anestesia

Estado geral do doente (est associado classificao ASA)


Idade
Medicamentos que toma usualmente
Patologias coexistentes
Procedimento cirrgico
Preferncia do doente/anestesista

1.3.1 Anestesia Geral

Estado de inconscincia reversvel, causado por hipnose, analgesia, perda dos reflexos e do tnus
muscular e amnsia.
Na anestesia geral existem 3 fases:
Induo administrao dos primeiros frmacos anestsicos; o doente comea a ficar
inconsciente. A enfermeira de anestesia vigia a permeabilidade das vias areas. Doente
entubado orotraquealmente e com ventilao mecnica.
Manuteno ocorre durante o perodo de cirurgia. Faz-se manuteno com administrao de
frmacos. Vigilncia de sinais vitais, dbito urinrio e perfuses.
Emergncia acordar o doente da anestesia. Administrao de antdotos para acordar. Na fase
de emergncia, aps administrao dos antdotos e de verificar que o doente est a recuperar
os movimentos respiratrios, passa-se de uma ventilao mecnica para uma ventilao
assistida e posteriormente desliga-se o ventilador mas permanece o tubo para se ter a certeza
da manuteno dos movimentos respiratrios. Administra-se corticides (principalmente a
hidrocortisona), para prevenir a ocorrncia de broncoespasmo ou laringoespasmo e extuba-se
o doente.
Numa sedao no h paragem dos msculos respiratrios enquanto que na anestesia geral
endovenosa acontece esta paragem pela administrao de curarizantes.
Curarizar os doentes quando se abolui o tnus muscular, administrando relaxantes
musculares (curarizantes).

Naloxona = antdoto dos opiceos


Flumazenil ou Anexato = antdoto das BZDs
Neoestigmina e Sulfato de Atropina = antdoto dos relaxantes musculares no tm efeito em
msculos lisos, no afectando assim o corao

Anestesia Geral Balanceada


Induo

14

Hipntico
Analgsico
Relaxante muscular ou no
Manuteno
O2 + N2O + Halogenados e ou Hipntico
O2 + Ar + Halogenados
Analgsico + Relaxantes Musculares

Anestesia Geral Intravenosa (Endovenosa)


Induo
Hipntico
Analgsico
Relaxante muscular ou no
Manuteno
O2 + Ar + Hipntico
Analgsico + Relaxante Muscular

Anestesia Geral Inalatria


Induo

O2 + N2O + Halogenados
O2 + Halogenados
Analgsico
Relaxante muscular ou no

Manuteno
O2 + N2O + Halogenados
O2 + Ar + Halogenados
Analgsico + Relaxante Muscular

Material para Anestesia Geral

Ventilador montado com traqueias, pea sem nome e filtros, testado


Laringoscpio com lmina curva
Pina de Maguil
Tubo endotraqueal com cuff (tubo para criana no tem cuff)
Mandril
Seringa para o cuff
Adesivo para fixar

15

Intervenes de Enfermagem
Induo

Administrar anestsicos EV
Assegurar a permeabilidade das vias areas
Ajudar anestesista na EOT
Providenciar para que a sala se mantenha em silncio
Efectuar registos

1.3.2 Anestesia Loco-Regional

Anestesia Local (pequenos cirurgias ou suturar feridas) complicaes: colaborao do doente


Tpica
Infiltrao local

Anestesia Regional administrao regional de um anestsico ao longo de uma via nervosa com o
objectivo de bloquear a emisso e recepo de estmulos nervosos ficando o doente com uma
diminuio de dor e da sensibilidade local temporria

Raquianestesia
Administrada no espao subaracnoideo, directamente na espinhal medula, no LCR. Feita entre L1 e L2
ou L2 e L3 at refluir lquor.
Anelgesia de diminuio dos movimentos dos membros
inferiores e diminuio/abolio da sensibilidade. Faz-se com
o doente na posio fetal ou sentado. Usa-se a bulpivacana
ou rupivacana. Tem incio rpido, boa intensidade do
bloqueio e no h cateter. Depois de uma raqui, o doente
tem que permanecer em repouso 24h.
Intervenes de Enfermagem na Raquianestesia

Reduzir a ansiedade/promover o conforto


Preparar o material
Monitorizar o doente
Administrar teraputica/avaliar os seus efeitos
Avaliar sinais vitais
Posicionar o doente adequadamente
Efectuar registos

No esquecer: quando se usa uma raqui, o doente pode permanecer consciente!

16

Material

Agulha de raquianestesia
Seringas de 2cc e 5cc
Agulhas hipodrmicas
Campo esterilizado com buraco
Compressas
Anestsicos
Soluto desinfectante
Luvas esterilizadas

Deve-se vigiar o penso da raqui e vigiar e registar as suas caractersticas

Complicaes

Hipotenso e bradicardia
Cefaleia ps-raquianestesia
Bloqueio alto
Nuseas e vmitos
Meningite
Paralisia dos membros inferiores

No ps-operatrio.

Monitorizar os sinais vitais


Vigiar a frequncia e amplitude dos movimentos respiratrios
Vigiar dbito urinrio
Verificar o retorno de movimentos e sensibilidade
Vigiar local da puno
Efectuar os registos

Epidural
Administrada
no
espao
epidural
que
se
localiza
intravertebralmente entre o ligamento amarelo e a duramter.
Mais forte que a raquianestesia, pode ser administrada de forma
nica ou repartida. O cateter pode servir para analgesia no psoperatrio em blus ou repartida tambm. Actua mais lentamente
que a raquianestesia e normalmente utilizada em partos.
Material

Agulha de Tuohy
Seringas (2 ou 3)
Agulhas hipodrmicas (2)
Campo esterilizado com buraco

17

Compressas
Anestsicos
Luvas esterilizadas
Complicaes

Arritmias
Hipotenso
Alteraes da ventilao
Reteno urinria
Puno da duramter
Bloqueio espinal total
Injeco intravascular
Leses neurolgicas

Intervenes de Enfermagem

Avisar o mdico
Monitorizar os parmetros vitais
Repor fluidos IV
Administrar O2
Ventilao manual com Amb
Preparar material para reanimao

Cuidados na Remoo do Cateter da Epidral


Tcnica assptica, com betadine (ou soluo protocolada), compressas esterilizadas, penso
esterilizado, luvas esterilizadas e pessoa em decbito dorsal. Ter em ateno se a ponta do
cateter vem ntegra.

Sequencial
Anestesia de conjugao entre a raquianestesia e a epidural.

Bloqueio dos Nervos Perifricos


Utilizado em cirurgias plsticas ou ortopdicas, bloqueia-se mais o plexo braquial, femoral e transsacral.
Pode-se utilizar o garrote pneumtico que abolui a irrigao sangunea ao local que se pretende. Usado
em cirurgias de curta durao. Pode ser associada adrenalina para vasconstrio.

1.4.

Controlo de Infeco no Bloco Operatrio

18

1.4.1 Desinfeco do Campo Operatrio

Pr-Operatrio
Limpeza da pele e ou mucosas
Evitar tricotomia
Antes do procedimento cirrgico, obrigatrio o uso de antissptico, para desinfectar a rea a
intervencionar
O tipo de antissptico deve ser orientado pela CCI
A escolha do antissptico:

Local a intervencionar
Base do antissptico
Tempo de contacto
Aco residual
Toxicidade

Os solutos de base alcolica em concentraes apropriadas produzem uma aco mais rpida na
reduo de microorganismos.
Os solutos de base aquosa necessitam de mais tempo de contacto para produzir uma reduo eficaz de
microorganismos e necessitam de mais tempo para secarem.

Como deve ser efectuada a desinfeco?


Em movimentos circulares, do centro para a periferia.
Se o antissptico utilizado uma soluo aquosa, as manobras de aplicao devero respeitar um
tempo mnimo de 3-4min e deve-se deixar secar antes de colocar os campos. O retirar com compressa
ou toalhete no recomendado porque tem que se respeitar o tempo de contacto.
Se o antissptico for uma soluo alcolica devero ser feitas duas aplicaes, com compressas
renovadas e os movimentos circulares da 2 aplicao devero ser realizados at o antissptico secar.
Evitar que o antissptico escorra para os lados.

1.5.

Ps-Operatrio

A assistncia de enfermagem aos doentes no perodo ps-anestsivos/ps-cirrgico, deve ter como


objectivo garantir uma recuperao segura, prevenindo, detectando e atendendo s complicaes que
possam advir do acto anestsico/cirrgico.
1 fase Perodo ps-operatrio e ps-anestsico imediato (primeiras 4h aps a cirurgia)

19

2 fase Perodo ps-operatrio mediato (pode durar dias, semanas ou meses aps a cirurgia)

1.5.1 UCPA (= recobro)

Tem como objectivos:

Ajudar os doentes a recuperarem dos efeitos da anestesia


Controlo dos efeitos residuais da anestesia
Manter a funo pulmonar
Manter a estabilidade hemodinmica
Promover o alvio da dor
Identificar e resolver complicaes

Na admisso do doente operado verifica-se:

Estado respiratrio
Sinais vitais
Cor da pele e mucosas, grau de humidade da pele
Estado de conscincia
Pensos e drenagens
Acessos venosos
Avaliao da dor
Posicionamento no leito
Registos

Na transferncia do bloco para a UCPA necessrio:

Cama de operado feita


Cama com grades
Monitor cardaco
Rampa de O2 montada
Aspirador montado
Equipamento para administrao EV
Mantas trmicas
Carro de urgncia

Escala de Avaliao de Recuperao Anestsica Aldrete e Krolik


Requer uma avaliao de 15 em 15min nas primeiras 4h da:

Actividade
Respirao
Circulao
Conscincia
Colorao da pele e mucosas

Critrios para o doente abandonar a UCPA Score 8 a 10 na Escala de Aldrete e Krolik

20

Funo pulmonar no comprometida (Sat.O 2>90%)


Sinais vitais estveis ao nvel do pr-operatrio
Estar orientado no espao e tempo
Ausncia de nuseas e vmitos
Dbito urinrio no inferior a 30ml/h
Nvel de dor estabilizado e tolervel

Dbito Urinro adequado a cada pessoa:


0,5 ml a 1 ml/kg/hora

Quando se vai buscar um doente ao recobro submetido a uma grande cirurgia com anestesia
geral, leva-se monitor cardaco e bala de O2 se necessrio.

1.5.2 Recepo do Doente na Enfermaria

Admisso do doente: exame geral


Certificar do tipo de cirurgia, equipa cirrgica, drogas administradas e complicaes
Monitorizar parmetros vitais
Avaliar estado de conscincia e orientao
Observar pensos e drenagens
Vigiar cateteres
Administrao de teraputica prescrita
Registos

1.5.3 Complicaes Ps-Operatrias

Estado de Conscincia

Aparelho Respiratrio
Obstruo das vias areas devido a queda da lngua ou aspirao de secrees
o Para prevenir isto faz-se hiperextenso da cabea, ou colocao de tubo de Guedel,
com cabeceira elevada a 30
Laringoespasmo
o Normalmente, a administrao da hidrocortisona (corticide) serve para resolver a
situao
Broncoespasmo
o Para o broncoespasmo usa-se a hidrocortisona em conjunto com broncodilatadores
(Salbutamol, por ex.) o frmaco de eleio logo a seguir hidrocortisona a
adrenalina SC
Atelectasia
o Trata-se com o posicionamento do doente, alternando decbitos entre todos os
possveis e administrao de lquidos via oral, cinesiterapia respiratria, Em ltimo
caso, pode ser necessrio ventilar o doente.

21

o
o
o
o

Doentes mais sujeitos: fumadores, DPOC, asmticos e obsesos


Factores de risco: dor no controlada, funcionamento do diafragma deficiente e
doentes desidratados
Sintomatologia: febre (48h ps-cirurgia), diminuio da amplitude dos movimentos
respiratrios, roncos ou sibilos, dispneia, cianose perifrica
Farmacologia: expectorantes e mucolticos e antibioterapia

Aparelho Cardiovascular
Hipotenso
o Pode ter a ver com a medicao administrada, com perdas de fluidos, pode ter sido
feita uma raqui ou epidural, ou hipovolmia. Tambm pode ter a ver com um choque
anafiltico ou enfarte. O doente pode apresentar fadiga, taquicardia, palidez, pele fria,

Hipertenso
o Sinais: cefaleias, viso turva,
o Pode estar relacionada com dor, febre ou reteno urinria
Arritmias
o Pode ser taqui ou bradirritmia. Uma taquirritmia surge como reaco febre e dor. A
bradirritmia efeito secundrio dos frmacos administrados ou consequncia de uma
raqui ou epidural.
o Farmacologia: Atropina
Embolia Pulmonar
o Existncia de um trombo ou mbolo que libertado na corrente sangunea e que se
pode alojar numa artria pulmonar.
o Sinais e sintomas: dispneia, palidez, sudorese, hipotenso e taquicardia
o Tratamento: anticoagulantes (enoxiparina) em doses teraputicas, oxigenoterapia e
controlo dos sintomas associados
Tromboflebite
o Trombo que fica a obstruir uma veia, normalmente nos membros inferiores.
o Sinais e sintomas: dor, edema, rubor e compromisso circulatrio
o Tratamento: heparina de baixo peso molecular, ligaduras de conteno, elevao dos
membros inferiores

Alteraes da Temperatura Corporal


Hipotermia
o muito frequente. Deve-se ter especial ateno com crianas e idosos
Intervenes de Enfermagem Preventivas de Hipotermia

Uso de solues intravenosas aquecidas a 37C


Uso de solues de infiltrao local aquecidas a 37C
Manuteno da temperatura da sala cirrgica em nveis aceitveis (nunca inferiores a 22/21C)
Uso de sistemas de aquecimento no intra-operatrio e no ps-operatrio imediato

Hipertermia

22

Normalmente tem a ver com infeces respiratrias (quando surge at 48h pscirurgia), infeces do aparelho urinrio (quando surge entre 48 72h) ou infeco da
sutura operatria (quando surge entre o 4 e 10 ps-cirurgia ou at mais tarde).
o Deve-se ter sempre em ateno as queixas do doente
o Deve-se alertar o mdico e colher hemocultura, urocultura ou expectorao. Iniciar
antibioterapia. Arrefecimento corporal e administrar antipirticos. Aumentar a
ingesto de lquidos
Hipertermia Maligna
o Acontece quando o doente desencadeia uma crise de hipertermia aps a
administrao dos anestsicos e leva morte. Neste caso, parar com os anestsicos,
administrar antdotos e Dantrolene Sdico.

Aparelho Urinrio
Oligria
o Na sua base pode estar, por exemplo, uma insuficincia renal ou desidratao
Anria
o Nestes casos tem que se tentar perceber se no h uma reteno urinria
Reteno Urinria e Distenso Vesical
o Pode estar relacionada com o anestsico, com o tipo de anestesia e com o efeito
residual dos anestsicos.
o Tem que se avaliar se existe ou no globo vesical
o Quando existe reteno, o doente apresenta irritabilidade
o Mais frequente em cirurgias urolgicas, ginecolgicas, recto ou hrnias. Muito
frequente nos homens quando apresentam hipertrofia da prstata.

Aparelho Digestivo
Nuseas e Vmitos
o Est relacionado com o efeito dos frmacos administrados, mas tem que se tentar
perceber se no est relacionado com uma estase gstrica.
o Deve-se administrar antiemticos, mover o doente devagar, administrar alimentao
por sonda, higiene oral e cuidados de higiene e conforto.
leo Paraltico
o Abolio dos movimentos peristlticos que tambm pode levar a nuseas e vmitos.
Acontece na sequncia do trauma cirrgico por uma hiperactividade do Sistema
Nervoso Simptico e inibio da motilidade das vsceras do tubo digestivo. Pode ser
potenciado pela idade, caractersticas da pessoa e predisposio para leo paraltico. O
intestino delgado normaliza ao fim de 24h, o estmago ao fim de 48h e o clon ao fim
de 3 5 dias.
o Nestes casos ocorre acumulao de gases e secrees digestivas. O doente pode ficar
desidratado, com hiponatrmia e at entrar em choque. Normalmente apresentam
vmitos, mal-estar, sem rudos hidroareos e no evacuam.
o Faz-se entubao, pode-se administrar antiemticos e administram-se analgsicos no
opiceos porque os analgsicos opiceos provocam obstipao. Pode-se colocar
tambm uma sonda rectal adaptada a um saco colector para drenar o ar para haver

23

descompresso. Aps isto, o doente deve deambular e movimentar-se. Deve fazer-se


balano hdrico para prevenir que o doente entre em choque.

O doente s pode comer 6h aps anestesia geral e 4h aps as anestesias loco-regionais.

As complicaes mais frequentes no ps-operatrio mediato so:

Atelectasias
Pneumonia de estase
Reteno urinria
Tromboflebite

1.6.

Ferida Cirrgica

As feridas cirrgicas podem ser saturadas atravs de fios absorvveis, fios no absorvveis (sedas, nylon)
ou agrafos. Para alm destas feridas, existem tambm as feridas traumticas e as feridas crnicas.
Ferida Cirrgica um tipo de ferida com as seguintes caractersticas especficas: corte de tecido
produzido por um instrumento cirrgico cortante, de modo a criar uma abertura num espao do corpo
ou num rgo, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera ser limpa.

1.6.1 Classificao da Ferida Cirrgica

As feridas so classificadas de acordo com a probabilidade e grau de contaminao da ferida no


momento da interveno cirrgica.
Ferida Limpa / Classe 1 inclui as feridas no traumticas, sem sinais de inflamao, sem violao da
tcnica assptica cirrgica e sem abertura dos tractos respiratrios, digestivo e gnito-urinrio. O risco
de infeco situa-se entre 1 5%.
Ferida Limpa-Contaminada / Classe 2 inclui feridas no traumticas em que h abertura dos tractos
respiratrio, digestivo e gnito-urinrio, em condies controladas e sem contaminao aparente. No
h sinais de infeco. O risco de infeco de 3 11%.
Ferida Contaminada / Classe 3 inclui a ferida traumtica recente, acidentais e as cirurgias em que
houve quebra da tcnica assptica cirrgica. Inclui tambm as incises com sinais de infeco ou
abertura dos tractos respiratrio, digestivo e gnito-urinrio com derrame de contedo. O risco de
infeco de 10 17%.

24

Ferida Suja / Infectada / Classe 4 inclui as feridas traumticas com presena de tecido desvitalizado,
com pus ou vsceras perfuradas. O risco de infeco superior a 27%.

1.6.2 Tipos de Encerramento das Feridas

Primeira Inteno quando a ferida sutura


Segunda Inteno quando no se encerra a ferida
Terceira Inteno feridas em que tem que se esperar que se consiga controlar a infeco e depois
encerra-se

1.6.3 Fases de Cicatrizao das Feridas

Fase Inflamatria dura cerca de 72h e corresponde activao do sistema de coagulao sangunea.
Nesta fase a ferida pode apresentar edema, vermelhido e dor.
Fase Proliferativa pode durar de 1 a 14 dias e caracteriza-se pela formao do tecido de granulao.
Nesta fase o colagnio o principal componente do tecido conjuntivo reposto.
Fase de Remodelao nesta fase ocorre uma remodelao do tecido cicatricial formado na fase
anterior. O alinhamento das fibras reorganizado a fim de aumentar a resistncia do tecido e diminuir a
espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade.

Factores que afectam a cicatrizao

Hemorragias hipovolmia
Mau funcionamento das drenagens
Infeces
Hiperactividade dos doentes
Edemas
Patologias pr-existentes
Intervenes prolongadas

Os cuidados ferida cirrgica tm como objectivos: proporcionar uma barreira contra a infeco, facilitar a
cicatrizao e proporcionar conforto.

25

1.6.4 Risco de Infeco da Ferida Cirrgica

Factores Endgenos referem-se ao hospedeiro e s suas condies fsicas e psicolgicas bem como
existncia de patologia associada
Factores Exgenos podemos incluir a existncia de leses cutneas e suas caractersticas e de factores
relacionados com a cirurgia e tcnica assptica

Factores extrnsecos ao Hospedeiro

Tipo de cirurgia e tcnica cirrgica


Tcnica assptica
Tempo de cirurgia
Existncia de drenagens
Profilaxia antimicrobiana
Tricotomia pr-operatria

1.6.5 Infeco do Local Cirrgico

Infeco Incisional Superficial ocorre at 30 dias aps a cirurgia, sem violao da ferida. Afecta apenas
a pele e o tecido celular subcutneo no local da inciso.
Caracteriza-se por: drenagem purulenta da inciso e existncia de sinais de infeco (dor,
tumefaco local, rubor e calor)
Infeco Incisional Profunda infeco que atinge as fscias, aponevrose e msculos. Ocorre 30 dias
aps a cirurgia ou at um ano se forem aplicados implantes ou prteses.
Caracterizada por: drenagem purulenta da inciso, deiscncia da sutura e abcesso
Infeco do rgo ou Espao ocorre 30 dias aps a cirurgia ou at um ano se forem aplicados prteses
ou implantes. A infeco est relacionada com o procedimento cirrgico e ainda pode afectar uma parte
do corpo aberta ou manipulada durante o acto cirrgico.
Caracterizada por: drenagem purulenta por dreno, colocado no rgo/espao e existncia de
abcesso

1.6.6 Pr-Operatrio

Preparao do Doente
Tratar as infeces prvias antes da cirurgia

26

No fazer tricotomia a no ser que os plos interfiram com a cirurgia


Chuveiro ou banho com soluo antissptica na vspera e no dia da cirurgia
Diminuir o tempo de internamento
Lavagem das mos/antebraos da equipa cirrgica e fardamento adequado.

Deve proceder-se tambm a:


Profilaxia antimicrobiana
Remoo mais precoce possvel de portas de entrada, isto , retirada de drenos, algaliao,
acessos venosos
Recursos a fios de sutura ou materiais com substncias antimicrobianas para diminuir a
incidncia de algumas infeces
Tcnica assptica cirrgica
Controlo ambiental

1.6.7 Cuidados no Ps-Operatrio

Preparao do Ambiente

A unidade deve estar arrumada


Evitar correntes de ar
Material deve estar preparado
Sempre que possvel, realizar o penso na sala de pensos

Preparao do Doente
Informar sobre o procedimento
Expor a zona a tratar
Assegurar a privacidade

Preparao do Enfermeiro
Lavar as mos
Colocar bata e/ou mscara se necessrio

Reunir o material necessrio

Pinas cirrgicas / luvas esterilizadas


Solutos
Compressas
Ligaduras
Adesivo
Saco para sujos

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Execuo da Tcnica
Retirar o penso e observar as caractersticas (aspecto geral da ferida, presena de drenagem,
dor, sinais inflamatrios/infeco)
Limpar do menos infectado para o mais infectado
Cada compressa utilizada uma vez
Certifique-se que o soluto penetra em toda a extenso

Tipos de Sutura: sutura interrompida, sutura contnua, sutura subcuticulares e sutura bolisa

Ao colocar-se um penso sobre a ferida cirrgica, no se deve arrastar.


Ao esvaziar um hemodreno (Jackson Pratt), deve-se medir o seu contedo e avaliar/observar as suas
caractersticas.

Retirar Pontos

Material de penso e tesoura esterilizada ou lmina de bisturi


Colocar uma compressa junto sutura
Fixar a lmina de bisturi na pina de Kocker
Levantar o ponto a retirar com a pina de disseco
Com a tesoura ou pina de Kocker com lmina de bisturi, cortar o ponto na poro mais curta
da linha (manter a linha de corte da lmina virada para cima)
Puxar o ponto com a pina de disseco e coloc-lo em cima da compressa

Tempos para retirar pontos:

Face: +/- 3 a 5 dias


Tronco: +/- 12 dias
Membros: +/- 7 dias
Ps: +/- 12 dias
Mos: +/- 12 dias

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Abdmen: +/- 7 a 10 dias


Transplante: +/- 14 dias

NOTA: o tempo de retirada dos pontos e grampos no estanque, pode variar por vrios factores.

1.6.8 Complicaes

Infeco
Hemorragia
Abcessos
Hematomas
Deiscncia
Quelide
Eviscerao

1.6.9 Intervenes de Enfermagem em Caso de Eviscerao por Deiscncia da


Sutura Operatria

Manter o doente imvel


Posio de Semi-Fowler
Cobrir as vsceras com penso de soluo salina (Soro Fisiolgico)
Monitorizar sinais vitais
Canalizar veia de grande calibre
Avisar mdico
Despistar sinais de choque
Aliviar a ansiedade
Preparar para interveno cirrgica

Bolsa de Bogot tcnica curativa para cobertura temporria da cavidade abdominal que utiliza um
sistema de vcuo

1.7.

Dor

1.7.1 Etiologia da Dor

29

Nocicepo processo pelo qual receptores especficos na pele e noutros tecidos perifricos
respondem exclusivamente a estmulos nociceptivos ou a leses nos tecidos. a mensagem de dor
vinda da periferia at ao sistema nervoso central, antes do crebro identificar como dor. (Sorensen e
Luckmann, 1998)

1.7.2 Fisiologia da Dor

O 1 passo na sequncia dos eventos que originam o fenmeno sensitivo-doloroso a transformao


dos estmulos ambientais em potenciais de aco que, das fibras nervosas perifricas, so transmitidas
para o SNC.
atravs do sistema nervoso perifrico que o estmulo da dor percebido e captado. Os nervos
sensoriais e motores da coluna espinhal conectam os tecidos e rgos ao SNC, completando assim o
sistema.
Os receptores nociceptivos so representados por terminaes nervosas livres presentes nas fibras
mielnicas -delta e amielnicas C.
Os nociceptores relacionados com:
Fibras C respondem estimulao mecnica, trmica e/ou qumica intensas
Fibras -delta estimulao mecnica e trmica intensas.
A velocidade de conduo do impulso nervoso est relacionada com o dimetro da fibra.
Fibras a dor aguda e sbita transmitida por estas fibras. Esto localizadas na pele, msculos e
tendes. So conduzidas aps o CPME (*) principalmente ao feixe neoespinotalmico, com organizaao
somatotpica precisa e detalhada, por este motivo a dor somtica pode ser precisa e quantificvel.
Fibras C amielnicas so responsveis pela transmisso da dor tipo lenta, e esto localizadas em
estruturas profundas: msculos, tendes, vsceras. So conduzidas aps o CPME (*) principalmente ao
feixe paleospinotalmico, sem organizao somatotpica precisa, por este motivo a dor transmitida
pelas fibras lentas C difcil de ser localizada e quantificada.

(*) CPME (Corpos Posteriores da Espinal Medula) um mecanismo neural que se comporta como
porto, que pode controlar a passagem dos impulsos nervosos transmitidos desde as fibras perifricas
at ao SNC, atravs da medula.

A actividade dos receptores nociceptivos das fibras e C modulada pela aco de substncias
qumicas: acetilcolina, prostaglandinas, histamina, serotonina e a bradicinina, que so libertadas em
elevada concentrao no ambiente tecidual em decorrncia de processos inflamatrios, traumticos
e/ou isqumicos.

30

A irritao qumica, trmica, ou mecnica pode despolarizar os nociceptores e iniciar potenciais de


aco, nas fibras nervosas aferentes, que conduzem impulsos para o crebro ou para a espinal medula,
em que a sua estimulao tem como resultados a dor.
A intensidade com que as pessoas sentem e reagem dor bastante variada. Deve-se activao das
Vias Analgsicas Naturais.

Sistema Cerebral Analgsico: o crebro possui regies que quando activadas libertam substncias
analgsicas para modulao da sensao dolorosa
Encefalina: secretada pela substncia cinzenta, reas periventriculares do mesencfalo e pontas dorsais
da medula espinal
Serotonina: secretada pelo ncleo da Rafe magno e ncleo reticular paragigantocelular
Sistema Opiide Central (Endorfinas e Encefalinas): um grupo de substncias que so opiides naturais
produzidos pelo crebro
Sistema Lmbico: faz o controle emocional, papel de estimular ou inibir as vias analgsicas naturais
Hipfise: produz tambm -endorfinas, que so libertadas para o sangue e crebro, e podem ter
importncia na diminuio das sensaes dolorosas em indivduos com sndromes sistmicos

1.7.3 Tipos de Dor

Mecanismo Gerador
Dor Nociceptiva devida excitao das vias nociceptivas, por estimulao dos nociceptores.
Estmulos: sem leso tecidular (belisco, choque elctrico, ) ; com leso tecidular aguda
(queimadura, ferida operatria, )
Dor Neuroptica resulta de uma disfuno das vias nociceptivas, consecutiva a uma leso e/ou
irritao:
Leso de nervos perifricos de origem traumtica, metablica, isqumica ou infecciosa
Leso da espinal medula
Leso dos centros superiores (ex: Hipotlamo)
Dor Sine Materia situaes expressas pelas pessoas, sem explicao orgnica (amputaes)

Evoluo Temporal
Dor Aguda

31

Dor de incio recente e de provvel durao limitada, havendo normalmente uma definio temporal
e/ou causal.
Aquela que se manifesta tansitoriamente durante um perodo relativamente curto, de minutos a
algumas semanas, associada a leses em tecidos ou rgos, ocasionadas por inflamao, infeco,
traumatismo ou outras causas.
Normalmente desaparece quando a causa correctamente diagnosticada.
A dor peri-operatria insere-se no conceito de dor aguda.
Dor presente num doente cirrgico, de qualquer idade, e em regime de internamento ou ambulatrio,
causada por doena preexistente, devida interveno cirrgica ou conjugao de ambas.

Vantagens do Controlo da Dor no Peri-Operatrio

Proporciona maior conforto ao doente


Ajuda a prevenir potenciais complicaes
Favorece a precocidade da alta
Contribui para a humanizao dos cuidados

As sensaes dolorosas deixam o crebro em alerta, por isso mais difcil a pessoa conseguir adormecer
com a sensao dolorosa.

1.7.4 Estruturas Orgnicas e Sensibilidade Dor

Estruturas Sensveis Dor

Pele
Msculos esquelticos
Folheto parietal das serosas (pleura, pericrdio e peritnio)
Cpsula de Glisson do fgado
Peristeo
Tnica adventcia das paredes arteriais e venosas
Foice e tenda da abbada craniana
Meninges

Estruturas Pouco ou Nada Sensveis Dor

Ossos (apenas doem compresso intensa)


Tecido heptico
Parnquima pulmonar
Folheto visceral das serosas (peritnio, pleura, pericrdio)

32

Parnquima cerebral

1.7.5 Controlo Sintomtico

Avaliar antes de intervir (Escalas)


Perceber causas dos sintomas
No esperar que o doente se queixe
Adoptar uma estratgia teraputica mista (farmacolgica e no farmacolgica)

Degrau 3:

Degrau 2:

* opiceo forte +
opiceo fraco +/adjuvante

* opiceo fraco + no opiceo


+/- adjuvante
Degrau 1:
* no opiceo
* adjuvante

1.7.6 Teraputica

Analgsicos
No Opiceos (1 escolha no controlo da dor)
Antipirticos: Paracetamol, AAS
AINE: AAS, Ceterolac, Ibuprofeno
Analgsicos no opiceos e opiceos
actuam de forma perifrica e central

Opiceos
Tramal e Codena Fraco
Buprenorfina, Fentanilo e Morfina Forte
Petidina (narctico) Forte

33

Adjuvantes

Corticides (Dexametasona, Hidrocortisona, Prednisolona)


Ansiolticos e Sedativos (Midazolam, Lorazepam, Oxazepam)
Antiespasmdicos (Buscopan)
Relaxantes Musculares (Diazepam, Relmus)
Antiemticos (Metoclopramida e Onsastron)

Analgsicos No Opiceos:
Paracetamol possui efeito analgsico perifrico e central. Efeitos secundrios pouco frequentes. Pode
ser administrado em conjunto com AINE.
AINE (Ibuprofeno, Diclofenac, Naproxeno) benfico nas dores associadas a inflamao. Provocam
alteraes na funo plaquetria.

Analgsicos Opiceos:
Princpios na Administrao
Opiceo fraco deve ser adicionado a um no opiceo e no substituir este
Se um opiceo fraco se mostra inadequado, quando administrado regularmente na dose
ptima, deve-se mudar para morfina ou opiceo forte alternativo
No alternar opiceo fraco com opiceo forte
Tramadol frmaco que constitui uma ponte entre opiceos fortes e opiceos fracos. Por via
parentrica possui 1/10 da potncia da Morfina. Por via oral mais potente, devido elevada
biodisponibilidade oral. Os efeitos secundrios so inferiores codena e morfina
Morfina no causa depresso respiratria nos doentes com dor (a dor um antagonista fisiolgico da
depresso respiratria, pelo que, o centro respiratrio, o primeiro rgo a adaptar-se administrao
do opiceo). A via oral privilegiada, pela sua absoro mais lenta, concentrao mais fraca. Dada em
conjunto com analgsico no opiceo. No incio do tratamento podem ser sentidas sonolncia, nuseas
e vmitos (associar antiemtico Metoclopramida ou Haloperidol em doses baixas que no actua como
antipsictico). Prescrio de laxantes (obstipao mais difcil de controlar que a dor). Os comprimidos de
Tramal e Morfina de aco retardada no so triturveis (perdem aco prolongada). Morfina o
medicamento dos 3 Ds: dor, diarreia e dispneia.

Frmacos Adjuvantes:
Aliviam a dor em circunstncias especficas.
Corticides essenciais para a dor associada a compresso (Dexametasona)
Antidepressivos administrados juntamente com morfina e analgsico
Antiespamdicos controlo da dor devido distenso abdominal
Relaxantes Musculares espasmos musculares dolorosos

34

Investigao de Enfermagem da Dor

Localizao
Irradiao
Intensidade
Carcter
Durao
Evoluo
Relao a funes fisiolgicas
Sinais e sintomas concomitantes
Factores desencadeantes ou agravantes, que aliviam
Tratamentos realizados

Estratgias Teraputicas
Farmacolgicas
Analgsicos e co-Adjuvantes
No Farmacolgicas
Fsicas aplicao de frio e aplicao de calor
Exerccio movimentos que promovem o alongamento e a resistncia, o combate rigidez e
debilidade associada com a dor e inactividade
Massagem acto de massajar e pressionar partes do corpo. A partir de estmulos tcteis
podemos deprimir a transmisso dolorosa
Conforto sensao de tranquilidade fsica e bem-estar corporal

1.8.

Cirurgia Ambulatria

Na cirurgia ambulatria incluem-se todas as intervenes cirrgicas que embora possam prescindir de
internamento, no podem prescindir da especializao de um bloco operatrio.
Objectivos:
Proporcionar aos doentes uma ateno de qualidade, tanto nos aspectos tcnicos, como a nvel
psicossocial a faz-lo a custos adequados (cost-effective quality care)
O doente como protagonista (patient centered program)
Vantagem da Cirurgia Ambulatria
Procura transferir um nmero aprecivel de doentes cirrgicos que antes eram operados em
regime de internamento para o regime ambulatrio, tratando-os com idntica segurana e no
mnimo com a mesma qualidade

35

Reduzindo o risco de infeces ps-operatrias/nosocomiais e reduzindo custos

1.8.1 Critrios de Seleco de Doentes

A consulta pr-operatria fundamental para o xito de programas de Cirurgia Ambulatria, no s


para avaliao do risco operatrio, mas tambm para fornecimento de informao, orientao, e
esclarecimento de dvidas aos doentes, diminuindo assim a possibilidade de complicaes psoperatrias, evitando cancelamento de ltima hora e disrupes ao planeamento cirrgico.
1.
2.

Clinicamente estveis
Classificao segundo critrios ASA como ASA I e ASA II, os doentes ASA III e ASA IV podem ser
admitidos desde que avaliados caso a caso
3. Doentes submetidos a intervenes de curta ou mdia durao (menos de 120minutos)
4. Submetidos a intervenes com perdas sanguneas previsveis at 500ml e cujas possiblidades
de complicaes no peri-operatrio seja muito improvvel
5. Doente cujo desconforto (dor e vmito) no ps-operatrio possa ser adequadamente
controlado com medicao oral
6. Doente submetidos a intervenes cujos cuidados no ps-operatrio no exijam meios
superiores aos existentes em casa do cidado comum
7. rea de residncia
o Residncia a menos de 60min do hospital
o Residncia a mais de 60min do hospital permanncia nas primeiras 24h aps a
operao em casa de familiares ou unidades hoteleiras
8. Condies de habitalidade
o A residncia deve ter gua canalizada, electricidade e instalaes sanitrias
9. Comunicao
o Acesso fcil a telefone
o A unidade de Cirurgia Ambulatria deve disponibilizar telefone prprio em 24h
10. Acompanhante
o O doente operado deve ter um adulto que o acompanhe a casa e se responsabilize por
ele nas primeiras 24h
11. Transporte de regresso a casa
o O regresso a casa dever ser feito em meio de transporte prprio. A utilizao de
transporte pblico deve ser evitada (excepto txi)

1.9. Videocirurgia e Cirurgia Endoscpica


1.9.1 Videocirurgia Laparoscopia

36

um acto cirrgico que consiste na introduo de uma fibra ptica na cavidade abdominal para
diagnstico, estabelecer prognstico e/ou tratamento.
Cavidade Abdominal Laparoscopia
Cavidade Torcica Toracoscopia ou Mediastinoscopia
Cavidades Articulares Artroscopia
Cavidade Craniana Cranioscopia
Espao Retroperitoneal
Espao Pr-Peritoneal

Conceito de menos invasibilidade com recurso tecnologia.


Indicaes
Na cirurgia
Laparoscopia
No diagnstico
1.
2.
3.

Complemento do diagnstico de leses com expresso abdominal que se tenha revelado


impossvel sem observao directa
Estadiamento de tumores abdominais/evoluo da doena
Na urgncia (remoo de corpos estranhos)

Contra Indicaes
Absolutas:

Hipertenso intracraniana
Glaucoma
Antecedentes de pneumotrax
Estado de choque
Derivaes ventrculo-peritoneais

Relativas:

Patologia coronria ou cardiopatias


Insuficincia respiratria crnica
Gravidez
Cirrose e hipertenso portal
Ocluso intestinal aguda

Vantagens

Menor agresso para o doente


Reduz tempo de hospitalizao
Menos traumtica
Menos dor no ps-operatrio

37

Hemorragia mnima
Menor risco de infeco
Ausncia de eventrao
Bons resultados estticos
Recuperao funcional imediata:
o Incio da dieta s 12h
o Alta at s 24h
o Incio das actividades profissionais at ao 10 dia

Limitaes / Necessidades Especficas

Material frgil de custo elevado e funcionamento complexo


Sala de operaes adaptada
Anestesistas e enfermeiros com formao especfica
Treino dos cirurgies

Intervenes de Enfermagem na Cirurgia Laparoscpica


Pr-Operatrio
Cuidados gerais idnticos cirurgia clssica
Preparao fsica
o Preparao cutnea
o Preparao gastrointestinal
o Colocao de sonda vesical
Administrao de teraputica pr-operatria
o Anti-infeccioso
o Profilaxia de tromboembolismo
o Preveno de refluxo gastro-esofgico

Ps-Operatrio
Cuidados imediatos idnticos cirurgia clssica
Informar
o Explicar ao utente que normal que sinta dor ou desconforto no ombro
o Explicar que poder sentar-se de forma erecta, na cama ou na cadeira, para diminuir o
desconforto
Gerir
o Administrar analgsicos ou antiemticos prescritos

Complicaes
Embolia gasosa
Pneumotrax
Enfisema subcutneo

38

Pneumomediastino

A anestesia mais utilizada na Laparoscopia a anestesia geral. No entanto, tambm pode ser feita anestesia
local s com sedao ou ento uma raquianestesia ou epidural.

Planeamento da Alta
Informar
Ensinar a verificar o local da puno diariamente para despiste de infeco
Ensinar que pode lavar o local da inciso com gua e sabo neutro (aps retirar os pontos ou se
sutura com dermabond)
Avisar que pode retomar a sua dieta normal
Avisar da consulta de follow-up entre o 7 e o 10 dia (rotina do servio)
Orientar o utente a fazer exerccios
Explicar que deve evitar pegar em pesos >2.5kg at 1 semana aps a cirurgia
Que pode retomar a sua actividade sexual
Que pode recomear a conduzir dentro de 3 a 4 dias
Que pode retomar o seu trabalho dentro de 7 a 10 dias

1.9.2 Endoscopia

Exame a partir do qual se visualizam directamente certos rgos ou cavidades, por meio do endoscpio.
Os endoscpios tm sistemas de lentes e iluminao prpria com cmara e podem ser rgidos ou
flexveis.

O exame e o aparelho tomam o nome de rgo ou cavidade que permitem visualizar.

Finalidades
Diagnstico

Verificar a evoluo da doena


Biopsia
Controlar o tratamento
Aplicar directamente teraputica

Cirurgias Endoscpicas
Tumores benignos

39

Varizes do esfago e estmago


Dilatao das estenoses do esfago
Tratamento paliativo
Retirada de clculos dos canais biliares
Gastrostomia endoscpica percutnea PEG

Intervenes de Enfermagem
Antes do exame:
Explicar
o A necessidade do exame
o Em que consiste
o Como pode colaborar
o Como vai ser ajudado
o Que o exame feito num servio especial
o Que se tiver radiografias deve lev-las
Atender
o Disponibilizar dvidas/perguntas
Informar
o No beber gua nem comer nada nas 6 a 8h que precedem o exame
o No dia no ingerir leite
o No fumar
o Alguns medicamentos podem ter de ser suspensos algum tempo antes da realizao
do exame (anticidos, anticoagulantes, antiagregantes e antiulcerosos tm que ser
suspensos)
Aps o exame:
Atender
o Facilitar o repouso
Observar
o O reflexo de deglutio
o Identificar possveis complicaes
Informar
o Vigiar incio da dieta 4h aps
o Registar tipo de exame, durao, intercorrncias, colaborao do utente, parmetros
vitais,

Preparao para o Exame

Maximizar a segurana do doente


Correcta apreciao endoscpica
Minimizar possveis complicaes
No deve comer nem beber nada nas 6 a 8h que precedem o exame ( importante que o
estmago se encontre completamente vazio durante a realizao do exame)
Alguns medicamentos devem ser suspensos alguns dias antes da realizao do exame
Se o utente realizar exame com sedaao:

40

o
o
o

Canalizar acesso venoso


Deve estar monitorizado (TA, pulso, respirao e saturao de O 2)
Deve regressar ao servio acompanhado de um enfermeiro. Em ambulatrio deve
regressar a casa acompanhado

1.9.3 Esofagoscopia - Gastroscopia

Visualizao directa do esfago/estmago atravs de um esofagoscpio/gastroscpio.

Intervenes de Enfermagem
Antes do exame
Explicar
o A necessidade do exame
o Em que consiste
o Como pode colaborar
o Como vai ser ajudado
o Que o exame feito num servio especial
o Que se tiver radiografias deve lev-las
Atender
o Disponibilizar dvidas/perguntas
Informar
o Explicar a importncia de uma higiene oral cuidada, na vspera e no prprio dia de
manh
o Explicar que no deve ingerir lquidos ou slidos6 a 12h antes do exame
o Explicar que vai ser administrado um spray anestsico na faringe para facilitar a
introduo do endoscpio
o Explicar a importncia de retirar a prtese dentria
Gerir
o Administrar teraputica, se prescrita
Aps o exame
Observar o utente
o Monitorizar a TA, pulso e respirao
o Vigiar a colorao da pele
o Diagnosticar disfagia ou outras dores; hemorragia; distenso abdominal
Informar
o Explicar ao utente que no deve ingerir slidos nem lquidos at ter o reflexo de
deglutio (2 a 6h)
Gerir
o Providenciar dieta mole aps 8horas; dieta geral aps 24h; dieta lquida e fria nas
primeiras 12h se tiver feito biopsia
o Administrar teraputica, se prescrita

41

Vigiar complicaes Perfurao

1.9.4 Broncoscopia

Visualizao directa do interior das vias respiratrias, explorando a traqueia e os brnquios principais,
atravs de um broncoscpio. Pode ser feita com anestesia local ou geral.

Intervenes de Enfermagem
Antes do exame
Explicar
o A necessidade do exame
o Em que consiste
o Como pode colaborar
o Como vai ser ajudado
o Que o exame feito num servio especial
o Que se tiver radiografias deve lev-las
Atender
o Disponibilizar dvidas/perguntas
Informar
o Explicar a importncia de uma higiene oral cuidada, na vspera e no prprio dia de
manh
o Explicar que no deve ingerir lquidos ou slidos6 a 12h antes do exame
o Explicar que vai ser administrado um spray anestsico na faringe para facilitar a
introduo do endoscpio
o Explicar a importncia de retirar a prtese dentria
Gerir
o Providenciar preparao especfica se o exame for feito sob anestesia feral
Aps o exame
Observar
o Respirao
o Expectorao
o Se tem estridor larngeo, tosse, odinofagia e/ou enfisema subcutneo
Executar
o Posicionar o utente de acordo com o tipo de anestesia. Quando estiver consciente,
coloc-lo em Semi-Fowler
Observar efeitos da anestesia geral
Gerir
o Providenciar lquidos frios s quando tiver o reflexo de deglutio e se no apresentar
nuseas (pelo menos 2h)
Informar
o Avisar que no deve fumar, se tiver feito biopsia

42

Vigiar complicaes espasmo e edema larngeo ou perfurao da traqueia ou brnquios

1.9.5 Peritoneoscopia

Visualizao directa da cavidade abdominal (peritoneu e rgos peritoneais) atravs de um


peritoneoscpio, por via abdominal ou transvaginal. Pode ser feita sob anestesia geral.

Intervenes de Enfermagem
Antes do exame
Explicar
o A necessidade do exame
o Em que consiste
o Como pode colaborar
o Como vai ser ajudado
o Que o exame feito num servio especial
o Que se tiver radiografias deve lev-las
Atender
o Disponibilizar dvidas/perguntas
Gerir
o Providenciar preparao especfica se o exame for feito sob anestesia geral
Informar
o Explicar ao utente a importncia de estar em jejum e esvaziar a bexiga
Executar
o Tricotomia
o Enema de limpeza
Gerir
o Administrar teraputica (vitamina K), se prescrita
Informar
o Explicar ao utente que pode ter dificuldade em respirar quando introduzido ar na
cavidade abdominal
Aps o exame
Atender
o Facilitar o repouso
Observar
o Efeitos da anestesia geral
o Vigiar penso
Gerir
o Aplicar saco de gelo no abdmen, se prescrito

43

1.9.6 Colonoscopia

Visualizao directa do clon atravs de um fibroscpio

Intervenes de Enfermagem
Antes do exame
Explicar
o A necessidade do exame
o Em que consiste
o Como pode colaborar
o Como vai ser ajudado
o Que o exame feito num servio especial
o Que se tiver radiografias deve lev-las
Atender
o Disponibilizar dvidas/perguntas
Informar
o No beber gua nem comer nada nas 6 a 8h que precedem o exame
o No dia no ingerir leite
o No fumar
o Alguns medicamentos podem ter de ser suspensos algum tempo antes da realizao
do exame (anticidos, anticoagulantes, antiagregantes e antiulcerosos tm que ser
suspensos)
Executar preparao segundo as normas da Instituio - Normalmente prescrito(*):
o 4 litros de Selg/Klean preparao na vspera
o 1 enema de limpeza na vspera, se necessrio
Selg Soluo Electroltica de Lavagem
o Dieta lquida sem resduos
Gastrointestinal

(*) a prescrio sempre feita atendendo especificidade de cada utente


o

Idade, equilbrio hidroelectroltico, patologias associadas (EAM), patologia (ex: no faz preparaao no
caso de estenose/obstruo)

A prescrio suspensa, por ex, em caso de nuseas ou vmitos.

Aps o exame
Atender
o Facilitar o repouso
Observar
o O reflexo de deglutio
o Identificar possveis complicaes
Informar
o Vigiar incio da dieta 4h aps

44

Registar tipo de exame, durao, intercorrncias, colaborao do utente, parmetros


vitais,
Vigiar complicaes hemorragia, se for feita biopsia

Complicaes da Tcnica Endoscpica


Hemorragia
Perfurao
Infeco
o Falncia orgnica, associada ou no, a medidas farmacolgicas utilizadas no decurso
da endoscopia
0,1% na endoscopia alta
0,2% na colonoscopia

Aspirao
50% complicaes

Hipersedao

Cardiopulmonares

Hipoventilao

Episdios Vagais

Obstruo das vias areas

1.9.7 Rectosigmoidoscopia

Visualizao do recto e da sigmide atravs de um rectosigmoidoscpio

Intervenes de Enfermagem
Antes do exame
Explicar
o A necessidade do exame
o Em que consiste
o Como pode colaborar
o Como vai ser ajudado
o Que o exame feito num servio especial
o Que se tiver radiografias deve lev-las
Atender
o Disponibilizar dvidas/perguntas
Executar, se internado:
o Klean preparao na vspera

45

o Enema de limpeza na vspera


o Enema de limpeza nod ia, at sair gua limpa
Informar, se em ambulatrio:
o Instruir sobre a aplicao de Glyss-Go, no dia ao acordar
Gerir
o Providenciar dieta lquida ao jantar
Aps o exame
Atender
o Facilitar o repouso
Observar
o O reflexo de deglutio
o Identificar possveis complicaes
Informar
o Vigiar incio da dieta 4h aps
o Registar tipo de exame, durao, intercorrncias, colaborao do utente, parmetros
vitais,
Vigiar complicaes hemorragia, se foi feita biopsia

1.9.8 Citoscopia

Visualizao directa da bexiga atravs de um citoscpio. Pode ser feita com anestesia geral, local ou
raquianestesia.

Intervenes de Enfermagem
Antes do exame
Explicar
o A necessidade do exame
o Em que consiste
o Como pode colaborar
o Como vai ser ajudado
o Que o exame feito num servio especial
o Que se tiver radiografias deve lev-las
Atender
o Disponibilizar dvidas/perguntas
Gerir
o Providenciar preparao especfica se o exame for feito sob anestesia geral
Informar
o Explicar a necessidade de aumentar a ingesto de lquidos na vspera e dia
o Explicar a necessidade de estar relaxado e respirar aquando da introduo de
citoscpio

46

o Explicar a necessidade de estar em posio de litotomia ou DD durante o exame


Executar
o Enema de limpeza
o Tricotomia
Informar
o Avisar que dever estar em jejum
Gerir
o Administrar sedativo, se prescrito
Aps o exame
Observar
o Efeitos da anestesia geral
Atender
o Facilitar o repouso na cama
Observar
o Diurese
o Colorao da urina
o Se tem dor lombar, sensao de queimadura a nvel da bexiga ou disria
Vigiar complicaes reteno urinria

1.9.8 CPRE (Colangiopancreatografia Retrgrada Endoscpica)

um exame endoscpico com controlo radiolgico, que se destina visualizao e cateterizao da


ampola de Vater (hepatopancretica).
A opacificao com substncia iodada quase obrigatria nestes procedimentos, com o intuito de
contrastar os ductos pancreticos e vias biliares.

Finalidades
Diagnosticar qualquer situao de obstruo da via biliar principal, vescula e canais hepticos, tais
como:

Litase
Neoplasias
Malformaes
Parasitoses
Colangite
Pancreatite

Instruir medida teraputica em:


Esfincterotomia (ETE)

47

Dilatao das vias biliares


Extraco de clculos
Litotrcia

Intervenes de Enfermagem
Antes do exame
Preparao psicolgica (objectivo do exame, procedimentos, benefcios/riscos, colaborao)
Preparao fsica (vesturio, boca, )
Observar
o Avaliar e registar sinais vitais
o Validar a existncia de antecedentes de alergia ao iodo
o Validar da realizao de exames radiolgicos com a aplicao de brio recentemente,
pois a sua presena vai impedir a visualizao das vias biliares e pancreticas e
obstruo do duodenoscpio
o Validar anlises recentes (ltimas 24h), hemograma e Taxa de Protrombina
Informar
o Avisar de jejum 8h antes
Executar
o Cateterizar com soro dextrosado em curso, preferencialmente no membro superior
direito
Transportar o utente em maca
Aps o exame
Observar
o Avaliar e registar o estado de conscincia
o Avaliar e registar os sinais vitais de hora a hora, nas primeiras 6h
Informar
o Avisar repouso no leito durante 24h
o Avisar de dieta zero, durante 4h, salvo indicao mdica, incio da dieta
polifraccionada pobre em gorduras
o Registar algum sintoma para despiste de complicaes
o Antibioterapia profiltica (Tazobac 4,5gr)
Se esfincterotomia:

Antibioterapia profiltica (Tazobac 4,5gr)


Repouso no leito
Dieta 0 nas primeiras24h e lquida nas 48h
Dx 5% SF nas 48h aps

Complicaes da CPRE

Hemorragia: 1 2%
Perfurao: 0,5 1%
Colangite: 1,5 3,5%
Pancreatite aguda: 2%

48

Encravamento da cesta de extraco de clculos: 0,5%

Contra-indicaes da CPRE
Alterao grave da coagulao
Inviabilidade da tcnica

49

Cirurgia
Cardaca

50

II.

Cirurgia Cardaca

2. 1. Anatomia
O corao um rgo oco e msculos em forma de cone. Tem 12cm de
comprimento, 9cm de largura e um peso mdio de 250 300gr.
Situa-se na cavidade torcica mediastino anterior entre os 2 pulmes,
assente sobre o diafragma.

Camadas da parede cardaca


Pericrdio membrana que reveste e protege o corao
Fibroso: + superficial, + denso, - elstico
Seroso: + profundo, + fino, dupla camada:
o Parietal: + externa, fundida ao pericrdio fibroso
o Visceral: + interna, adere superfcie do corao (= epicrdio)
Miocrdio a camada + espessa / msculo estriado
Endocrdio a camada + interna / epitlio pavimentoso simples

Configurao Exterior

1. Coronria direita
2. Coronria descendente / anterior esquerda
3. Coronria circunflexa esquerda
4.
5.
6.
7.
8.

Veia cava superior


Veia cava inferior
Aorta
Artria pulmonar
Veias pulmonares

Configurao Interior
constitudo por 4 cmaras:
2 superiores aurculas (recebem sangue)

51

2 inferiores ventrculos (bombeiam sangue)


Septo interauricular separa AD e AE
Septo interventricular separa VD e VE

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

trio direito
Ventrculo direito
trio esquerdo
Ventrculo esquerdo
Msculos papilares
Cordas tendinosas
Vlvula tricspide
Vlvula bicspide ou mitral
Vlvula pulmonar

Aurcula Direita
Forma o bordo direito do corao
Recebe sangue rico em CO2 de 3 veias:
o Veia cava superior stium da veia cava superior
o Veia cava inferior stium da veia cava inferior
o Seio coronrio stium do seio coronrio
Comunica-se com o ventrculo direito atravs da vlvula tricspide

Aurcula Esquerda
Cavidade de parede fina
Recebe sangue oxigenado vindo de 4 veias pulmonares
Comunica-se com o ventrculo esquerdo atravs da vlvula mitral (bicspide)

Ventrculo Direito
Forma a maior parte da superfcie anterior do corao
stium auriculoventricular ocupado pela vlvula tricspide
Vlvula pulmonar

Ventrculo Esquerdo
Forma o pex do corao
stium auriculoventricular ocupada pela vlvula bicspide
Vlvula artica

52

Ciclo Cardaco
So todos os movimentos que esto associados a um batimento cardaco.
Sstole fase de contraco
Distole fase de relaxamento

1 - sstole auricular sangue vai para os ventrculos


2 - sstole ventricular sangue vai para os grandes vasos
3 - dastole ventricular sangue entra nos ventrculos
A direco do fluxo orientada pela aco das vlvulas:
Distole Ventricular:
o Vlvula tricspide e mitral abertas
o Vlvula pulmonar e artica fechadas
Sstole Ventricular:
o Vlvula tricspide e mitral fechadas
o Vlvula pulmonar e artica abertas

Vascularizao
Irrigao arterial
2 artrias coronrias
Drenagem venosa
Veia magna
Seio coronrio
As coronrias irrigam o msculo cardaco e penetram no miocrdio perfundindo o endocrdio.
Coronria direita sai do seio de vassalva direito da aorta, abastece o ventrculo esquerdo,
ndulo sino-auricular e aurculo-ventricular
Coronria esquerda tem dois ramos (tronco comum):
o Descendente anterior VE, septo, msculo papilar e parte do ventrculo direito
o Circunflexa ventrculo esquerdo lateral e pice da aurcula esquerda

Sistema Vascular
Conjunto de vasos que entram ou saem do corao e se ramificam distribuindo-se por todo o
organismo.
Tem 2 grandes circuitos:
Pequena Circulao (VD/vp/AP/pulmes/AE)
o Entre ventrculo direito e aurcula esquerda

53

o Artrias conduzem sangue venoso e veias sangue arterial


Grande Circulao (VE/va/Aorta/tecidos/VCi e VCs/AD)
o Entre ventrculo esquerdo e aurcula direita
o Artrias conduzem sangue arterial e veias sangue venoso

Patologia Cardaca

Doena coronria (miocrdio)


Doena valvular (endocrdio)
Pericardite constritiva
Cardiopatias congnitas

Farmacolgico
Tratamento

Cirrgico
Angioplastia

2.2. Indicaes e Objectivos da Cirurgia

Indicaes para a Cirurgia


Alvio dos sintomas que no foi conseguido com teraputica
Preveno de complicaes
Leso >75% de trs vasos coronrios principais, ou do tronco comum ou leses proximais da
descendente anterior
Angioplastia mal sucedida
Faz-se cirurgia cardaca antes que a funo
cardaca tenha danos irreversveis.
Objectivos da Cirurgia
Tratamento cirrgico das patologias cardacas e dos grandes vasos e o restabelecimento da funo
cardaca.

Grandes vasos arteriais


Grandes veias
Vlvulas cardacas
Sistema de conduo elctrica e vias anmalas de conduo
Sistema de irrigao coronrio
Cardiopatias congnitas

54

Em caso de bypass coronrios, substituio valvular, valvulopatias e transplante cardaco, faz-se


anestesia geral, para se proceder a esternotomia ou toracotomia.

2.3. Exames Complementares de Diagnstico


ECG
o

Deve ser realizado 24 a 48h antes da cirurgia, com a finalidade de detectar isqumia
miocrdica ou disritmias pr-operatrias
Anlises Clnicas (Coagulao, Hemograma e Bioqumica)
Rx Trax
o Avaliao da silhueta cardaca, perfuso e ventilao pulmonar
Prova de Esforo
o Determina a capacidade funcional e presena de doena coronria
Prova de funo respiratria
o Avaliao de volumes e dbitos pulmonares
Trplex carotdeo e transcraniano
o Avaliao dos eixos vasculares carotdeo e artrias cerebrais
Ecocardiograma
o Avaliao da funo ventricular, alteraes segmentares da parede do VE, gradiente e
regurgitaes transvalvulares
Cateterismo cardaco
o Anatomia das artrias coronrias, funo ventricular, gradientes e regurgitaes
valvulares
o Determinao de fraco de ejeco, presses das cmaras cardacas, resistncias
pulmonares, extenso e avaliao de leses coronrias
Medicina Nuclear
o Avaliam a viabilidade miocrdica. Desempenham grande importncia nos doentes
coronrios.

2.4. Doena Coronria


Estreitamento ou ocluso do lmen das artrias, causado por placas de ateroma, que limitam o fluxo de
sangue ao miocrdio.
Importante causa de morte nos pases
desenvolvidos.

2.4.1 Factores de Risco

2 grupos de factores de risco de Doena Cardiovascular:

55

No Modificveis
Idade (mortalidade >)
Gnero (< mulher, excepto aps a menopausa)
Hereditariedade

Modificveis

Actividade fsica
Dieta
Peso
lcool
Tabagismo
HTA
Colesterol
Triglicridos
Nveis de glicemia

2.4.2 Sinais e Sintomas

Resultam do aporte inadequado de O2 ao miocrdio Angina, Cansao e Dispneia.

Angina
angina pectoris
Paroxstica
Irradiao para o maxilar, pescoo, ombro, brao esquerdo
Aperto, peso, dor localizada e presso no trax, ombro ou omoplata

Esforo, frio extremo,


emoes, refeies
pesadas, exerccio

2.4.3 Revascularizao Coronria

Utilizao de enxerto para levar sangue at ao segmento distal a uma leso


obstrutiva.

56

O utente submetido a uma cirurgia com pontagens.

Venoso Safena
Arterial radial, gastroepiplicas, mamria interna,
epigstrica

2.5. Patologia Valvular


Pode ser hereditria ou por doena cardaca reumtica (fibrose e deformidade valvular).

2.5.1 Manifestaes Clnicas

Dispneia / Ortopneia
Tosse
Fadiga
Congesto pulmonar
Edemas perifricos
Sopros cardacos / palpitaes
Astenia
Angina (estenose artica)

2.5.2 Estenose Mitral


(trio Esq. Vent Esq.)
Folhetos valvulares espessados, calcificados, o que leva fuso dos mesmos, resultando em
estreitamento e imobilizao da vlvula.

Fluxo reduzido para dentro do ventrculo


Hipertrofia arterial
Refluxo de sangue para as pulmonares
Hipertenso pulmonar
Diminuio do dbito cardaco

Tratamento
Diurticos
Dieta pobre em Na

57

2.5.3 Insuficincia Mitral


(trio Esq. Vent Esq.)
Disfuno da musculatura da vlvula. A vlvula mitral deixa de funcionar.

Regurgitao durante a sstole


Dilatao e hipertrofia esquerda
Congesto pulmonar
Insuficincia ventricular direita
Dilatao e hipertrofia ventricular esquerda

Tratamento
Actividade restringida
Diurticos
Dieta pobre em Na

2.5.4 Estenose Artica


(Vent Esq. Aorta)
Orifcio Valvular Estreito

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Aumento do ps-carga
Diminuio do dbito cardaco
Hipertrofia ventricular
Esvaziamento incompleto do trio
Congesto pulmonar
Sobrecarga ventricular direita

2.5.5 - Insuficincia Artica


(Vent Esq. Aorta)
Orifcio valvular alarga-se, as cspides deixam de fechar correctamente.
1.
2.
3.

Regurgitao de sangue para o ventrculo esquerdo


Diminuio do dbito cardaco
Dilatao e hipertrofia ventricular esquerda

58

2.6. Cirurgia Valvular


Tipos de reparao valvular (cirrgicos):
Anuloplastia (reparao do anel valvular)
Valvuloplastia (reparao da vlvula suturando os folhetos lesados)
Comissurotomia (dilatao da vlvula, reparao de um folheto ou comissura)
Vlvulas artificiais:
Mecnicas
o > durabilidade
o Faixa etria
o Anticoagulao permanente
Biolgicas
o < durabilidade
o Faixa etria >
o Sem anticoagulao permanente

2.7. Intervenes de Enfermagem


Objectivos

Identificar os cuidados pr-opertatrios


Observar o utente e manter o equilbrio hemodinmico
Elaborar os cuidados ps-operatrios
Planear cuidados de enfermagem de acordo com os problemas identificados
Estabelecer prioridades na prestao dos cuidados de enfermagem de acordo com as
necessidades afectadas de cada utente

Pr-Operatrio
Observao e Avaliao
Acolhimento do indivduo no internamento colheita de dados
Identificar problemas plano de cuidados
o Medir e pesar o indivduo
o Antecedentes pessoais
o Avaliar SV
o Despiste de dor anginosa
o Despiste de factores de risco
o Avaliao de pulsos distais
o Teraputica habitual
Analisar valores analticos do indivduo
Proceder colheita de sangue para tipagem

59

Preparao psicolgica / informao


o Promover o contacto com outros utentes
o Diminuir medos, receios e esclarecer dvidas
o Certificar que o utente no tem dvidas
Supervisionar o jejum de 8h (gastroepiplica 72h)
Assegurar a preparao intestinal
Elaborar ficha de pr-anestesia
Providenciar tricotomia
Certificar se tem consentimento do acto cirrgico
Administrar a pr-medicao
Promover os cuidados de higiene com betadine espuma
Elaborar os registos completos de enfermagem
Verificar todo o processo clnico do indivduo
Tranquilizar o indivduo e famlia
Acompanhar o indivduo ao BO, com exames complementares de diagnstico e processo clnico
NOTA: se indivduo instvel, contactar mdico

Informao ao Indivduo / Cuidador:

Descrio da interveno cirrgica


Onde vai permanecer aps a cirurgia
Aps a cirurgia, nas primeiras horas, ficar a dormir sedado
Vai ficar conectado a vrios aparelhos, ter drenos e cateteres
Por vezes h necessidade de imobilizao dos membros superiores
A dor ser reduzida para ndices muito baixos
Poder ter sensao de sede
Os familiares sero em nmero reduzido, especialmente nas primeiras horas
Ter bandagem elstica dos membros inferiores e SNG, tudo depender da pontagem realizada

Intra Operatrio
Enfermeiro de Anestesia

Verifica o funcionamento do ventilador


Prepara todos os frmacos anestsicos e outros segundo prescrio do anestesista
Verifica e testa todo o material de intubao de emergncia
Colabora com o anestesista, na vigilncia do doente durante todo o procedimento
Efectua registos intra-operatrios
Transfere e transmite informaes sobre o doente ao colega da UCI

Enfermeiro Circulante

Verifica todo o material/equipamento necessrio para a cirurgia


Providencia ao instrumentista todo o material necessrio interveno
Conecta todas as ligaes e drenagens
Colabora na contagem de instrumentos cirrgicos, compressas, tampes e agulhas

60

Regista gastos/prteses utilizadas


Colabora no penso
Colabora na passagem do doente para a cama da UCI

Enfermeiro Instrumentista
Colocao da mesa de cirurgia e disposio dos ferros, suturas e outros equipamentos
cirrgicos
Colabora na desinfeco do campo cirrgico e colocao de coberturas cirrgicas
Colabora com o cirurgio durante a cirurgia fornecendo-lhe o material necessrio interveno
Efectua contagem de instrumentos cirrgicos, compressas, tampes e agulhas
Realiza o penso cirrgico e controla drenagens
Colabora na passagem do doente para a cama da UCI

2.8. Equipamentos de Assistncia e Cateteres na Cirurgia Cardaca

2.9. Circulao Extra Corporal


Derivao de uma parte ou totalidade de circulao sangunea, com o objectivo de:
Desviar temporariamente o fluxo sanguneo do corao e pulmes para um circuito extra
corporal
Permitir um campo cirrgico limpo e seco
Circuito de CEC:
Sangue venoso desviado:
o Veias cavas superior e inferior

61

o Aurcula direita
Drenado por gravidade para o reservatrio venoso
Bomba arterial envia o sangue para o oxigenador
Sai do oxigenador e entra na circulao sistmica atravs da cnula da aorta

Material e equipamento
Mquina de circulao extra corporal
Oxigenador
Equipamento de segurana (detectores de nvel e de bolhas; alarmes de temperatura; alarmes
de presso; filtro arterial)
Bomba arterial
Permutador trmico
Aspiradores

Consideraes Gerais
Contacto do sangue com superfcies estranhas desencadeia reaco de defesa que afecta todas
as clulas do organismo
CEC no possvel sem anticoagulao
Utilizao de elevadas doses de heparina

62

2.10. Balo Intra-Artico


um sistema de contrapulso que aumenta a perfuso das coronrias.
Posio aorta descendente com ponta na subclvia esquerda

Indicaes

Choque cardiognico
Insuficincia ventricular grave
EAM
Ps-operatrio cardaco
Ruptura do septo ventricular
Regurgitao mitral
Transplante cardaco

Reduz a presso artica e o ps-carga. Favorece o trabalho cardaco e a circulao coronria.

Complicaes

63

Disseco da aorta
Embolia cerebral ou MS, MI, rins, gastrointestinal,
Trombose pelo ortostatismo
Infeco
Ruptura da aorta
Hemorragia

Intervenes de Enfermagem

Vigiar SV, local da puno e penso


Vigiar temperatura, colorao e pulso distal dos membros inferiores
Proteger calcneo do membro
Valores de hipocoagulao
Dbito urinrio
Padro neurolgico
Alteraes do ECG

Aps retirar:

Vigiar!

Comprimira artria 30 40min


Colocar peso no local da puno (2 5kg)
Despistar hemorragia
Efectuar penso compressivo (24h)

2.11. Presso Arterial Invasiva


Presso Arterial (PA):
a presso gerada na parede das artrias, resultante dos batimentos cardacos e da resistncia
dos vasos ao fluxo sanguneo
A PA maior quanto mais distante do corao
Os valores normais:
o 130 90mmHg sistlica
o 90 60mmHg diastlica

Consideraes da Medida Invasiva da PA


Presso medida atravs de um cateter introduzido numa artria, conectado a uma coluna
lquida que lida e transformada em onda por um transdutor
As caractersticas das artrias so todas iguais, variando apenas na amplitude (o pisco sistlico
da artria Ao > pico sistlico da artria pulmonar)

64

Factores como a distncia do corao, fora da gravidade e calibre da artria podem alterar o
formato e amplitude da onda
A monitorizao contnua invasiva da PAM imprescindvel em todo o doente de mdio e alto
risco
PAM adequada garante perfuso tecidular efectiva
PAM depende da volmia, contractilidade miocrdica e resistncia vascular perifrica

Indicaes para Medida Invasiva da PA

Cirurgia major
Instabilidade hemodinmica
Uso de inotrpicos e/ou vasodilatadores EV
AVC
Necessidade de gasimetrias arteriais
>3 dia
Artrias braquial, femoral ou radial

Contra-Indicaes Relativas
Doena vascular perifrica
Doenas hemorrgicas
Uso
de
anticoagulantes
ou
trombolticos
Contra-indicada em reas de puno
infectadas

Vantagens
Fivel e contnuo

Desvantagens

Mtodo invasivo
Maior risco de complicaes
Curva de aprendizagem
Preciso perceber curvas viciadas

Complicaes

Embolizao arterial e sistmica


Insuficincia vascular e/ou necrose distal
Infeco
Hemorragia
Administrao de drogas via arterial

65

Trombose
Espasmo arterial
Fstula arteriovenosa

Cuidados

Tcnica assptica
Identificar linha arterial
No administrar nada nesta linha
Vigiar circulao distal ao local

2.12. Cateter de Swan-Ganz


Avaliao das Presses Hemodinmicas
Presso trio direito PVC
Presso da artria pulmonar
Presso arterial pulmonar bloqueada (ou presso dos capilares pulmonares)

Tcnica de Colocao

Utente em decbito dorsal, cabea com inclinao contrria ao lado de colocao escolhido
Colocao a nvel jugular interna
Tcnica assptica
Insero pouco demorada (cateter perde rigidez em contacto com o calor do sangue)

Retirar
Utente em decbito dorsal, cabea com inclinao contrrio ao lado de colocao escolhido
Consultar histria clnica para aferir se o doente durante a introduo do cateter teve arritmias
e quais as suas caractersticas
Retirar o penso
Retirar pontos de fixao do cateter
Fechar todos os sistemas
Extrair o cateter lentamente vigiando a ocorrncia de arritmia (fazer registo com impressora do
monitor)
Comprimir a zona de puno at parar a hemorragia
Cortar a ponta do cateter com tcnica assptica e envi-la para anlise
Efectuar penso

66

2.13. Intervenes de Enfermagem


2.13.1 Na UCI

Objectivos

Restabelecer o dbito cardaco


Promover as trocas gasosas adequadas
Manter o equilbrio hidroelectroltico
Vigiar perdas hemticas (drenos torcicos, pensos)
Aliviar a dor
Promover o repouso e conforto
Manter a perfuso tecidual e renal adequadas
Manter a temperatura corporal adequada

A recepo do doente deve ser feita por 2 enfermeiros e devem estar:


Ventiladores testados e verificados (alarmes on)
Monitores cardacos ligados (alarmes adequados)
Verificados aparelhos de baixa e alta presso

Preparao da Unidade

Ventilador
Amb
Sistema de aspirao, alta e baixa presso
Sondas de aspirao
Teste de rampas O2, vcuo e ar comprimido
Oximetro
Monitor cardaco de presses invasivas
Pacemaker
Bombas e seringas infusoras
Soros e frmacos vasoactivos (preparados)
Carro de urgncia

O utente transferido do BO para a UCI acompanhado e vigiado por mdico e enfermeiro, com
ventilador porttil ou amb e monitorizado.

Ps-Operatrio na UCI
Ventilao

Verificar parmetros ventilatrios


Ajustar limites de alarme
Conectar o utente ao ventilador
Fazer gasimetria arterial (Aps 15min)

67

Imobilizar os membros superiores do doente, se necessrio


Manter a permeabilidade das vias areas, aspirao de secrees em SOS
Estar atento ao acordar do indivduo despiste de dfices neurolgicos
Proceder ao desmame ventilatrio de acordo com valores gasimtricos observados e aps
prescrio mdica
Extubar o individuo, com tcnica de aspirao
Fornecer oxigenoterapia ao doente, consoante prescrio
Realizar gasimetria (aps 10 15min)
Promover cinesiterapia respiratria, o mais precocemente possvel
Proceder aos registos completos de enfermagem

Hemodinmica

ECG

Monitorizao Invasiva
Proceder monitorizao no invasiva ECG
o PAD
Conectar linhas para avaliao da monitorizao invasiva
o PAE
Calibrar o sistema
o PA
Instituir alarmes limite
Avaliar parmetros vitais de 15 15min (2horas) e depois de h/h
Registar os valores em folha prpria
Monitorizao No Invasiva
o Traado electrocardiogrfico

Analisar e registar frequncia, ritmo e traado


Qualquer alterao comunicar ao mdico
Se necessrio, conectar fios de pacemaker fonte externa
o Fios auriculares direita
o Fios ventriculares esquerda
Presso Arterial

Avaliar de h/h
Verificar a qualidade da curva de presso
Manter a permeabilidade da artria
Manter estabilidade hemodinmica (balano hdrico rigoroso)

Presso Aurcula Direita (PAD)


Avaliar de h/h
Relacionar valores observados com hemodinmica do utente
Avaliar dbito urinrio
Presso Aurcula Esquerda (PAE)

Manter permeabilidade com soro heparinizado


Avaliar de h/h
No administrar nada na aurcula esquerda
Relacionar todos os dados observados
Por indicao mdica retirar AE quando estabilidade e trmino do desmame da teraputica em
curso

Estar alerta para despiste de tamponamento cardaco:


PAD elevada

68

TA baixa taquicardia
Dbito urinrio baixo
Temperatura
Promover o aquecimento do indivduo
Avaliar temperatura, colorao, pulsos e perfuso dos membros inferiores
Perfuses Venosas
Cateter central duplo lmen
o Lmen soroterapia + reposio de potssio
o Lmen drogas hiperconcentradas
chegada do BO, verificar o ritmo de perfuso, a concentrao e o nvel das drogas em curso
Na substituio das seringas infusoras, muita ateno prevenir blus de teraputica
O desmame das drogas feito aps indicao mdica e sempre com avaliao horria dos PV
A administrao de sangue e hemoderivados efectuada em veia perifrica
Dopamina
Dobutamina
Equilbrio Hidroelectroltico
KCL
Cumprir restrio hdrica, manter fludo bsico requerido
DNI
Avaliar dbito urinrio de h/h
Fazer BH de 2/2h
Fazer gasimetrias, para avaliao inica e posteriores correces
Analisar provas da funo renal
Elaborar registos de enfermagem, constantemente actualizados e completos
Alimentao
Iniciar dieta lquida (por indicao mdica) s 6h aps extubao traqueal
Se individuo tolerar alimentao, retirar SNG
2 dia dieta ligeira para cardacos. Nos indivduos diabticos, providenciar dieta para diabticos
Exames Laboratoriais
chegado do BO e diariamente
o ECG
o Rx Trax
o CK (creatina-fosfoquinase)
o CK-MB (creatino-fosfoquinase cardaca)
o Troponina chegada do BO e s 6h, 12h, 24h e 48h de ps-operatrio

Chegada do Doente UCI

Sedado
Monitorizao cardaca
Frmacos vasoactivos: DNI, Dopamina e Dobutamina
Entubado endotraquealmente ventilado ou com amb
Drenagem torcica (1, 2 ou mais)
Linha arterial
Cateter central

69

Fios de pacemaker
Pensos da toracotomia ou esternotomia e do membro inferior
SNG
Algaliado

Ao chegar UCI
Conectar a pessoa ao ventilador
Conectar a pessoa ao monitor cardaco (elctrodos, presses/calibragem e alinhamento da
rampa de torneiras)
Conectar as drenagens a aspirao activa (-50mbar)
Verificar as perfuses EV (dosagem e administrao), conectar cabos de electricidade
Colocar saco colector de urina (urimeter) a nvel 0
Retirar nveis de soros, drenagens e perfuses
Observar estado da pele: colorao, temperatura, pensos e suturas
Colher sangue para gasimetria, hemograma, coagulao e enzimas cardacas (aps 15min)
Realizar ECG e Rx Trax
Avaliar grau de sedao
Anotar antecedentes relevantes
Avaliar sinais vitais e registar de 15 em 15min nas primeiras 2horas, balano hdrico de h/h

Enfermaria
Objectivos

Manter a estabilidade hemodinmica


Manter o equilbrio hidroelectroltico
Promover uma alimentao adequada
Promover o auto-cuidado e conforto
Prevenir e detectar complicaes
Informar o indivduo e famlia
Preparar a alta do indivduo

Ps-Operatrio na Enfermaria

Acolhimento do indivduo vindo da UCI


Avaliar PV
Colocar oxigenoterapia (se necessrio)
Providenciar aparelho de baixa presso, para ligar drenos torcicos (se ainda tiver)
Verificar permeabilidade da veia perifrica
Avaliar suturas operatrias
Fazer alteraes teraputicas
Consultar processo clnico do indivduo, avaliando a evoluo do ps-operatrio imediato do
indivduo
Dar continuidade ao plano de cuidados e identificar e avaliar os problemas e necessidades do
indivduo
Aps o 2 dia

70

Ajudar o indivduo nos seus cuidados de higiene


Supervisionar a alimentao do indivduo
Administrar teraputica prescrita
Participar na visita mdica
Vigiar a permeabilidade da veia perifrica
Desinfectar suturas operatrias, observando o seu aspecto, deixando-as expostas (depende do
mdico)
Promover a elevao dos membros inferiores com safenectomias especialmente quando
sentado
Avaliar PV 1x turno ou em SOS
Incentivar o aumento gradual da actividade fsica do doente
Se doente tiver drenos, verificar quantidade e caractersticas do lquido drenado, manter a
permeabilidade das drenagens
Promover cinesiterapia respiratria
Proceder ao desmame de oxigenoterapia
Vigiar resultados dos exames complementares de diagnstico
Manter a estabilidade hemodinmica do utente
Supervisionar as visitas
Proporcionar um ambiente calmo e seguro
Informar o utente e famlia, com vista preparao da alta

Antes da alta

Retirar fios de pacemaker


Retirar cateter de veia perifrica
Comunicar a alta ao secretariado
Completar todos os registos de enfermagem
Elaborar a carta de alta
Assegurar que o indivduo sai acompanhado
Informar o indivduo/famlia de recursos comunitrios

Ensino para a alta

No levantar pesos, no conduzir durante 45 dias


Fazer contenso torcica quando existe tosse
Banho dirio e desinfeco das suturas
Retirar pontos entre 8 a 12 dias ps cirurgia
Dieta pobre em gorduras, sal (ervas aromticas)
Vigiar temperatura axilar 1x por dia
Despistar sinais de infeco da sutura: exsudado, rubor, calor
Retomar gradualmente a actividade fsica
Cumprir medicao domiciliria e exames analticos (INR, se anticoagulantes)
Actividade sexual

2.14. Complicaes da Cirurgia Cardaca

71

Arritmia (fibrilhao auricular, bloqueios)


Tamponamento cardaco
Acidente vascular cerebral
Infeces das suturas operatrias

72

Cirurgia
do
Esfago

73

III. Cirurgia do Esfago


3.1.

Anatomia

O canal alimentar composto por uma srie de rgos, que formam uma estrutura tubular muscular
(9mt), por todo o comprimento do corpo (desde a boca at ao nus).

Esfago mede cerca de 25cm e


estende-se desde a faringe (D1) at ao
estmago, situado no mediastino,
posterior traqueia.
Passa pelo hiato esofgico do diafragma
terminando no estmago (a nvel D10D11).
Ambas as extremidades possuem
esfncteres anti-refluxo (abertos na
deglutio).
As suas contraces
movimentos peristlticos fazem com que o bolo alimentar avance at ao estmago.

atravs

dos

Est dividido em 3 partes:


Proximal
Mdia
Distal

3.2.

Patologia Esofgica

3.2.1

Diagnstico / Avaliao

Anamnese
Entrevista pessoa / cuidador informal (cirurgias, evoluo ponderal, anorexia, disfagia, dor,
regurgitao, sialorreia, halitose).
Observao (exame fsico, inspeco da pele, auscultao do peristaltismo intestinal,
percusso, palpao e medio)
Hbitos de vida (padro alimentar, hidratao, eliminao)

74

Exames Complementares de Diagnstico


Exames radiolgicos: Rx (esfago-estmago-duodeno com contraste); TAC (tumores)
Exames fisiolgicos (Phmetria esofgica, Manometria esofgica)
Endoscopia Digestiva Alta
Phmetria Esofgica
Manometria Esofgica
Endoscopia Digestiva Alta

3.2.2

Hrnia do Hiato

Relaxamento do hiato esofgico, permite que parte


do estmago entre para o trax (incidncia de 25 a
30% no adulto 60% acima dos 60 anos).
A presso do esfncter esofgico inferior
diminui em repouso Refluxo GastroEsofgico e consequentemente Esofagite
Comprime vasos da mucosa gstrica
Gastrite / Ulcera Gstrica

Etiologia
Associado a doena do Refluxo Gastro-Esofgico (DRGE)
Desenvolve-se com a idade

3.2.3

Refluxo Gastro-Esofgico

Diagnstico
Endoscopia
Rx Esfago
Manometria e Phmetria

Manifestaes do Refluxo
Sensao de queimadura
Regurgitao do contedo do estmago para o esfago
Disfagia

75

Odinofagia

Complicaes do Refluxo Gastro-Esofgico

Eroses do esfago
Aperto ou estenose
Esfago de Barret evolu temor
Eroso da orofaringe
Problemas pulmonares

3.2.4

Acalsia

Problema de motilidade, em que o esfncter inferior no relaxa


adequadamente na deglutio Cirurgia Esofagotomia (Heller)

3.2.5

Tumores

Neoplasia do Esfago (6 Mundial) Adenocarcinoma


Mais comum nos homens
Maioria assintomtica
Associada ingesto de lcool e tabaco

Mortalidade elevada, complicaes acentuadas.

Sintomatologia

Disfagia
Dor na deglutio odinofagia
Dor subesternal
Regurgitao de alimentos
Hlito ftido
Hipos
Diminuio da fora muscular

76

3.2.6

Necessidades Afectadas nas Patologias Esofgicas

Respirao
Alimentao
Eliminao
Comunicao verbal
Segurana e conforto

3.3.

Tratamento Cirrgico
ESOFAGECTOMIA

Esofagectomia uma inciso toraco-abdominal esquerda (leso distal) ou direita (leses proximais) toracotomia transtorcica ou trans-hiatal para remoo de partes do esfago e estmago com
anastomose entre esfago e estmago ou reconstruo/prtese.
Faz-se com toracotomia e/ou laparotomia gastrointestinal
Pode ser:
Total
o

Todo o esfago retirado e o restabelecimento do trnsito alimentar feito a partir


de uma anastomose na faringe

Subtotal
o Implica a preservao de alguns centmetros de esfago cervical, realizando-se a
anastomose para reconstituio do trnsito no coto esofgico
Parcial
o Limita-se resseco da parte distal do esfago e de parte ou de todo o estmago. A
anastomose com o coto esofgico para restabelecimento do trnsito feita no no
abdmen, mas no interior do trax.

Indicaes

Neoplasias
Esfago de Barret ou Displasia de Alto Grau
Megaesfago avanado
Estenose pptica
DRGE complicado
Traumatismo esofgico extenso
Estenose consequente a esofagite custica

77

3.3.1

Intervenes de Enfermagem

Pr-Operatrio

Acolhimento da pessoa/famlia
Colheita de dados
Apoio psicolgico
Procedimentos pr-operatrios
Actividades pr-operatrias
Preparao intestinal
o 3 dias com dieta oral sem resduos
o Jejum de 8/12h
o Enemas
Reposio hidroelectroltica
o Balano hdrico
Preparao da pele
o Promover cuidados de higiene
o Com antissptico tpico
o Tricotomia (intra-operatrio)
Administrao de teraputica prescrita
Procedimentos antitrombcitos
o Meias elsticas
Registos completos de enfermagem

Ps-Operatrio Imediato (+/-24h na UCI)

Entubao endotraqueal
Monitorizao cardaca
Drenagem torcica
Entubao naso-gstrica
Drenagem vesical
Acessos venosos para perfuso de frmacos

Ps-Operatrio Imediato
Objectivo:
Detectar e prevenir complicaes para obter uma rpida recuperao
Preparao da Unidade:

Ventilador
Monitor
Aspirador
Aquecedor elctrico

78

Recolher toda a informao da pessoa


Manter uma boa funo respiratria
Observar o nvel de conscincia
Observar o estado fsico
Avaliar/registar sinais vitais
o 15/15min (2h) e depois h/h
Controlar os drenos e sondas
o Sonda gstrica: no mobilizar
Avaliar as feridas operatrias
Proporcionar aquecimento da pessoa
Posicionar em Semi-Fowler
Promover conforto
o Aliviar a dor analgesia eficaz

Ps-Operatrio
Manter uma boa funo respiratria
o Relembrar ensinos
o Oxigenoterapia
o Promover cinesioterapia
Avaliar/registar sinais vitais
o Temperatura
o Dor ps-prandeal
Incentivar a mobilidade
Posicionamento em Semi-Fowler/Fowler
Promover higiene oral e nasal
Vigiar sonda gstrica e drenos
Avaliar a ferida operatria
o Sinais de infeco /deiscncia
Assegurar ptimo suporte nutricional
o Iniciar ingesto aps informao mdica (4/5dias)
o Pequena quantidade de lquidos, em intervalos frequentes (15ml/15min)

3.3.2 - Complicaes
Complicaes respiratrias
o Atelectasia
o Pneumonia
Deiscncia da anastomose
Estenose da anastomose
Hemorragias
Complicaes cardiovasculares
o EAM, disritmias, embolias
Gastroparsia
Disfagia

79

3.3.3

Orientaes para a Alta

Modificaes dos padres alimentares


Estilo de vida
Terapia farmacolgica
Posicionamento
Evitar esforos sobre a inciso, pelo menos 6 semanas aps a cirurgia
Evitar bebidas gasosas, alimentos que favoream a produo de gases
Incentivar a comer sempre sentado
Evitar falar durante a refeio
Mastigar lenta e cuidadosamente
Manter-se de p aps as refeies (1-2h)
Comer fraccionado e em pequenas quantidades (4 6 refeies)
Eliminar a ingesto de lcool
noite comer refeies muito leves
Informar a pessoa sobre a importncia:
o Dieta pobre em gorduras
o Evitar excesso de ch, caf, chocolate e outros alimentos que contenham cafena
o De cumprir a dieta
Reduzir o peso corporal (se necessrio)
Abolir o tabaco
Evitar esforos excessivos ou inclinao para a frente
Evitar roupas apertadas e dormir na posio horizontal cabeceira elevada (30 40)
Descrever episdios de azia e fazer a medicao anti-cido

80

Cirurgia
Gstrica

81

IV. Cirurgia Gstrica


4.1.

Anatomia
Estmago tem a forma grosseira de um J,
situado na parte superior do abdmen,
esquerda. uma bolsa muscular, flexvel na
forma com o contedo.
Segmento mais dilatado do tubo
digestivo, situado entre o esfago e o duodeno
Est situado por baixo do diafragma, na
cavidade abdominal
Reside no hipocndrio esquerdo e
numa parte do epigastro e regio umbilical
Apresenta um orifcio de entrada
crdia, e um orifcio de sada piloro

O estmago recebe os alimentos do esfago e tem como principais funes:

4.2.

Reservatrio de alimentos ingeridos


Mistura de alimentos
Continuao do processo de digesto
Absoro de algumas substncias

Patologia do Esfago

4.2.1 Gastrite

Inflamao da mucosa gstrica


Distrbio gstrico mais comum
Pode ser aguda ou crnica

Gastrite Erosiva

Medicamentos
lcool
Sais biliares
Enzimas pancreticas

82

Gastrite Corrosiva
Ingesto de cidos
Qumicos corrosivos

Gastrite Atrfica

Atrofia das glndulas gstricas


Mucosa menos densa
Diminuio da secreo
Desenvolvimento de anemia perniciosa
Pode estar na origem do carcinoma gstrico

Sintomatologia

Anorexia
Desconforto gstrico
Nuseas
Vmitos
Hemorragia (melena/hematemese)

Tratamento Mdico

Intervenes de Enfermagem

Promover a dieta adequada


Avaliar sintomatologia
Realizar balano hdrico
Teraputica

4.2.2 lcera Pptica

Irritao e Ulcerao da Mucosa Gstrica


Uma lcera pptica pode ocorrer em vrios lugares:
Estmago (lcera gstrica)
Duodeno (lcera duodenal)
As lceras duodenais raramente progridem para uma neoplasia.

83

Associada a

Aumento da secreo cida pelo estmago


Aumento do nmero de clulas parietais (segregam cido clordrico)
Aumento da estimulao vagal e gastrina
Infeco por Helicobacter pylori
Utilizao de AINEs

Factores de Risco

Tabaco
Cafena
lcool
Stress
Predisposio gentica (?)
Dieta

Manifestaes Clnicas
Dor (tipo queimadura)
Nuseas/vmitos
Hemorragia (macia ou oculta)

Complicaes
Hemorragia
o Melenas, hematemeses
o 15 a 20% dos doentes
o Gravidade depende do vaso lesionado
o Sintomatologia varivel
o Interveno para Controlo da Hemorragia:
Hemostase Endoscpica (vasoconstritoras/esclerosante)
Controlo da hemorragia (cirurgicamente)
Gastrectomia parcial ou total
o Intervenes de Enfermagem
Controlar sinais vitais
Controlar o dbito urinrio
Vigiar drenagem gstrica
Vigiar vmitos/fezes
Repouso/tranquilidade
Restringir as actividades
Manter uma atitude calma
Preparar o doente para a cirurgia, se necessrio
Perfurao
o Emergncia cirrgica
o Tratamento Mdico:

84

Fluidoterapia
Aspirao do contedo gstrico
Antibioterapia agressiva
o Tratamento Cirrgico:
Cirurgia radical
Estenose Pilrica
o Obstruo
o Tratamento mdico
o Interveno cirrgica
Piloroplastia
Antrectomia (recesso do piloro)

4.2.2.1 Tratamento Cirrgico

Indicaes

Recidivas
Perfurao
Hemorragia
Estenose pilrica

O tratamento cirrgico:
Reduz a capacidade de segregar cido
Remove leso
Trata emergncia cirrgica

Tipos de Cirurgias
Vagotomia
o Troncular
o Selectiva
o Superselectiva
Piloroplastia
Antrectomia
Hemostase Cirrgica
Gastrectomia (parcial ou total)

4.2.2.2 Intervenes de Enfermagem

Cuidados Pr-Operatrios Gerais


Jejum

85

Sonda nasogstrica
Reposio da volmia e hidroelectroltica
Reposio nutricional
Antibioterapia profiltica
Preparao do clon
Sonda vesical
Acesso venoso (perifrico e/ou central)

Orientaes Pr-Operatrias
Explicao da cirurgia em geral
Drenos e soros aps a cirurgia
Explicar a importncia de movimentos respiratrios

Orientaes Ps-Operatrias

Ajudar a diminuir agentes stressantes


Observao da drenagem da sonda gstrica
Certificar posio da sonda
Avaliar a rea operatria
Observar cor e consistncia do lquido de drenagens
Despiste de complicaes (choque, infeco, hemorragia)
Verificar permeabilidade da sonda (nuseas e vmitos)
Registo de lquidos administrados
Registo de produtos excretados

4.2.3 Carcinoma Gstrico

So adenocarcinomas primrios com origem no epitlio.


Podem localizar-se na regio pilrica ou antral, e o seu diagnstico feito com base de uma biopsia
efectuada a partir de uma endoscopia.
O tratamento faz-se com radioterapia e quimioterapia, ou cirrgico (com inciso abdominal alta).

Factores de Risco

Nitrosaminas (alimentos fumados, enlatados)


Tabaco, lcool
Anemia perniciosa acloridria
Cirurgia gstrica prvia
Gastrite atrfica

86

Manifestaes Clnicas
A sintomatologia ocorre tardiamente

Poucos sintomas e vagos


Dor epigstrica (Desconforto)
Anorexia
Perda de peso
Astenia
Nuseas, vmitos
Disfagia
Enfartamento ps-prandial

4.2.3.1 Intervenes de Enfermagem

Pr-Operatrio
Assegurar o melhor estado nutricional
Informar da necessidade de manuteno da SNG no ps-operatrio, dieta zero, e possvel
presena de outros sistemas de drenagem
Ensino de tcnicas de ventilao
Informar da importncia da alternncia de decbitos frequentemente

Ps-Operatrio
Promover a ventilao pulmonar
o Inspiraes profundas
o Tossir
o Promover uma correcta e frequente higiene oral
o Aplicar conteno na inciso
o Encorajar alternncia de decbitos
o Posicionamento em semi-fowler
o Analgesia antes dos exerccios
Vigiar sinais de hemorragia
o Avaliar e registar sinais vitais
o Monitorizar drenagens (SNG)
o Avaliar dbito urinrio
o Balano hdrico
Promover a nutrio
o Alimentao parentrica
Sndrome de Dumping muito frequente em doentes que
o Vigiar a sonda gstrica
fazem bypass abdominal; est associada rapidez com
o Iniciar alimentao lquida
que a comida passa do estmago para o duodeno; a
o Vigiar sinais de saciedade precoce
pessoa sente-se taquicrdica, nauseada, sonolenta (com
o Sinais de regurgitao
sinais de cansao); pode ocorrer imediatamente aps a
o Vigiar sinais de deiscncia
ingesto dos alimentos ou at 10min depois; no se
consegue reverter.
o Vigiar Sndrome de Dumping
o Avaliar o peso

87

Promover o conforto
o Proporcionar os cuidados boca at iniciar lquidos
o Posicionamentos adequados
o Administrar e avaliar analgesia
o Encorajar o levante
o Relembrar ensinos
Ensino ao doente
o Aumentar a quantidade de alimentos gradualmente
o Comer/mastigar lentamente
o Evitar stress
o Cabeceira elevada quando est deitado
o Controlar o peso
o Informar o mdico se:
Vmitos, astenia, perdas hemticas
Algumas particularidades
o Drenos no local da anastomose
o SNG pouco funcionante
o M nutrio (cido flico/ferro)

4.2.3.2 Complicaes Ps-Operatrias

Hemorragia
Obstruo
Deiscncia
Anemia
Dilatao gstrica
Sndrome de Dumping
M absoro das gorduras
Perda de peso

4.3.

Cirurgia Baritrica Obesidade Mrbida


Obesidade Mrbida so cerca de +/- 50kg
acima do peso ideal, o que equivale a mais 20%
de massa corporal.

88

Etiologia

Gentica
Perturbao do SNC
Hormonal
Actividade fsica
Factores sociais
Factores psicolgicos

Mtodos de Diminuio de Peso


Dieta
Exerccio
Medicao
o Supressores do apetite controversa
Modificao comportamental
o Manuteno da reduo de peso
Balo gstrico
Intervenes cirrgicas

Tratamento
Balo gstrico
Banda gstrica ajustvel
Gastroplastia vertical em banda
o Consideraes
Drenagem gstrica menor
Lavagem gstrica com 30ml
3 dia inicia lquidos simples
Suplementos vitamnicos
Detectar sinais de perfurao (Agrafes)
Dor abdominal
Se tolerar, inicia purs (8 semana)
Passa a alimentos leves e moles
Derivao gstrica de Roux Y
o Consideraes
Cuidados a ter nas cirurgias gstricas
Complicaes:
Sndrome de Dumping
Vmitos incontrolveis
Deiscncia
Infeces pulmonares
Gastrectomia tubular Sleeve Gstrico

89

4.3.1 Cuidados de Enfermagem na Cirurgia Gstrica


Estimular uma eficaz ventilao pulmonar
o Posicionar em fowler (mdio ou elevado)
o Estimular a alternar de decbito de 2/2h (pelo menos)
o Incentivar a inspirar profundamente, tossir e realizar higiene brnquica com eficcia,
amparando a sutura operatria
o Promover adequado controlo da dor e conforto
o Estimular a deambulao
o Proporcionar correcta e frequente higiene oral
Promover nutrio adequada
o Medir o volume de lquidos drenado pelos diferentes drenos
o Vigiar sinais de deiscncia das anastomoses (dispneia, dor, febre) aps a ingesto de
lquidos por via oral
o Incentivar ingesto de pequenas quantidades e com frequncia de alimentos
o Vigiar sndrome de saciedade precoce e regurgitao
o No caso de regurgitao, incentivar a comer menos de cada vez e com menor
velocidade
o Informar o mdico se sinais de dumping (astenia, mal-estar, diaforese, palpitaes,
nuseas, diarreia)
o Controlar o peso
Ensino ao utente/cuidador informal:
o Aumento gradual da quantidade de alimentos
o Sempre que ocorrer desconforto ps-prandial, diminuir a quantidade e velocidade das
refeies
o Evitar hidratos de carbono simples ou doces concentrados
o Gerir o stress especialmente aps as refeies
o Quando deitado, elevar a cabeceira e adoptar o decbito lateral esquerdo
o Controlo regular do peso
o Avisar de imediato o mdico sempre que surjam complicaes (vmitos ps-prandiais,
nuseas, aumento da sensao de enfartamento, hematemese, fezes cor de alcatro,
diarreia persistente)

90

Cirurgia
Ginecolgica

91

V. Cirurgia Ginecolgica
5.1.

Anatomia

92

5.2.

Principais Intervenes Cirrgicas em Ginecologia

Ooforectomia remoo de um ovrio


Salpingectomia remoo de uma trompa de Falpio
Salpingo-ooforectomia bilateral remoo dos dois ovrios e das trompas de Falpio
Histerectomia total remoo da totalidade do tero, incluindo o colo do tero (via abdominal ou
vaginal)
Histerectomia subtotal remoo do tero, excepto o colo do tero (rara)
Histero-ooforectomia - remoo do tero e dos dois ovrios
Histerossalpingectomia remoo do tero e das trompas de Falpio
Histerectomia abdominal total e salpingo-ooforectomia bilateral remoo da totalidade do tero,
das trompas e dos varios
Histerectomia radical (anterior + ) vaginectomia parcial e disseco dos gnglios linfticos da pelve
Mastectomia remoo da mama
Mastectomia bilateral remoo das duas mamas
Quadrantectomia remoo de um dos quadrantes da mama

5.3.

Intervenes de Enfermagem na Cirurgia Ginecolgica


(Histerectomia)

Pr-Operatrio

Verificar o conhecimento que a doente tem sobre os cuidados previstos


Administrar enemas, laxantes e irrigaes prescritos
Verificar/realizar preparao da pele, indicada
Ensinar a inspirar, tossir de forma eficaz, como apoiar o abdmen e como mudar de posio
Colocar meias antiemblicas
Ensinar exerccios para pernas e ps
Incentivar a verbalizao de sentimentos e preocupaes

Ps-Operatrio
Promover o conforto (administrar analgsicos e antiemticos prescritos)

93

Promover a circulao e a oxigenao (mudanas de posio, inspiraes profundas, tossir,


exerccios das pernas e ps, manter meias colocadas, levante e deambulao precoce conforme
prescrito, avaliar sinais de tromboembolia)
Promover a eliminao vesical e instestinal (ingesto hdrica, deambulao, retorno do
peristaltismo, evitar a obstipao)
Avaliar perdas sanguneas (vaginais, drenos, penso operatrio)
Avaliar estado emocional

Ensino para Alta


Sinais de infeco urinria
Promover eliminao vesical e intestinal frequente (evitar obstipao) e ensinos sobre cuidados
de higiene
Cuidados a ter com a sutura operatria
Evitar levantar objectos pesados, estar muito tempo sentada e longas viagens de carro
Absteno de relaes sexuais durante cerca de 6 semanas e de irrigaes vaginais (excepto se
prescritas)
Hemorragia ou corrimento podem ocorrer durante cerca de 6 semanas
Eventual ocorrncia de alteraes do humor e labilidade emocional

5.4.

Intervenes Especficas de Enfermagem na Cirurgia da Mama


(Mastectomia)

Pr-Operatrio

Verificar o conhecimento que a doente tem sobre os cuidados previstos


Administrar enemas, laxantes e irrigaes, precristos
Verificar/realizar preparao da pele, indicada
Ensinar a inspirar e tossir de forma eficaz
Colocar meias antiemblicas
Ensinar exerccios para pernas e ps
Incentivar a verbalizao de sentimentos e preocupaes
o Ansiedade/medo (cancro e cirurgia)
o Distrbio de imagem corporal relacionada com a perda de parte do corpo
o Angstia antecipada relacionada ao potencial de perda de parte do corpo

Ps-Operatrio
Promover o conforto (administrar analgsicos e antiemticos prescritos)
Promover a circulao e a oxigenao (mudanas de posio, inspiraes profundas, tossir,
exerccios das pernas e ps, manter meias colocadas, levante e deambulao precoce conforme
prescrito, avaliar sinais de tromboembolismo)

94

Promover a eliminao vesical e intestinal (ingesto hdrica, deambulao, retorno do


peristaltismo, evitar a obstipao)
Avaliar perdas sanguneas (drenos, penso operatrio)
Avaliar estado emocional
Elevao do brao afectado, apoiado em travesseiros (a mo mais elevada que o ombro)
No afastar o brao afectado do tronco (msculo peitoral maior no forar a cicatriz
operatria e tambm, no caso de cirurgia plstica reparadora ter sido realizada no mesmo acto,
evitar tenso no retalho do msculo cutneo empregado ou na prtese utilizada)
Promover exerccios para reduo de edema (promove o retorno linftico) abrir e fechar a
mo, de 15 a 25 vezes

Complicaes

Dor localizada (curto prazo)


sensibilidade alterada na zona da operao
Infeco
Hemorragia
Sensao de desequilbrio (a remoo de uma mama, ou de ambas, pode fazer com que haja
uma, especialmente se a mama era grande; este desequilbrio pode causar desconforto, no
pescoo e nas costas)
Sensao da pele repuxada (na zona da mama que foi retirada)
Dormncia e comicho na zona do peito, na axila, no ombro e brao (poder ocorrer leso
nervosa. Esta sensao desaparece, geralmente, ao fim de algumas semanas ou meses, embora
em alguns casos a dormncia possa nunca desaparecer)
Edema linftico ou Linfedema (mais frequente)
o Linfandite, erisipela e transformao maligna em linfangiossarcoma (Sndrome de
Stewart-Treves)

5.4.1 Edema Linftico ou Linfedema

Comprometimento da circulao linftica aps o tratamento do cancro da mama, em 90% dos casos
surge o linfedema no membro superior homolateral cirurgia
Causa:
Remoo dos linfonodos axilares, dreno aspirativo e/ou radioterapia, provocando o comprometimento
na via linftica responsvel pela drenagem da mama e membro superior.
Este problema pode surgir logo aps a cirurgia ou tardiamente (meses ou anos mais tarde).

Tratamento
Drenagem linftica
Elevao do membro superior
Mobilizao articular (activa, passiva ou auto-passiva) diminuio das queixas lgicas

95

Pressoterapia (reduo da formao de edema e auxlio na remoo do excesso de fluido


linftico j acumulado)
Drenagem linftica manual (permite o escoamento dos lquidos excedentrios que banham as
clulas, mantendo assim o equilbrio hdrico dos espaos intersticiais)
Terapia fsica complexa (tratamento que inclui uma higiene cutnea rigorosa, drenagem
linftica manual, exerccios e pressoterapia, associados a um programa de reabilitao
psicossocial)

Ensino/Cuidados Essenciais
Utilizar luvas protectoras durante a realizao de qualquer trabalho manual
Evitar as punes venosas, a medio da presso arterial e a aplicao de teraputicas
parentricas no membro afectado
Identificar e tratar precocemente quaisquer sinais de infeco
Evitar o calor e a exposio excessiva ao sol
Evitar o uso de roupa apertada que provoque constrio da extremidade afectada e ainda
utilizar de forma moderada o membro afectado, evitando a carga de objectos pesados e os
movimentos repetitivos
Modificao dos hbitos dietticos dirigida para o controlo do peso

96

Cirurgia
Intestinal

97

VI. Cirurgia Intestinal


6.1 Anatomia
Intestino Delgado
Mede aproximadamente 7mt no adulto
Irrigado pela artria mesentrica superior
A parede formada por 4 camadas:
o Serosa (a mais externa)
o Muscular
o Submucosa
o Mucosa
Divide-se em 3 partes:
o Duodeno
o Jejuno
o leo

Intestino Grosso
Mede aproximadamente 1,5mt no adulto
Formado por:
o Clon ascendente (lado direito)
o Clon transverso
o Clon descendente (lado esquerdo)
o Clon sigmide (conecta-se ao recto)
em grande parte responsvel pela absoro de gua e
electrlitos das fezes

6.2 Patologia Intestinal


Inflamaes Agudas
o Apendicite
Inflamaes Crnicas
o Doena de Crohn
o Colite Ulcerosa
o Doena Diverticular
Tumores do Intestino
Ocluso Intestinal

98

6.2.1 Apendicite

O apndice uma pequena bolsa de tecido intestinal que tem o formato de dedo e est localizada entre
o intestino delgado e o intestino grosso (clon).
Apendicite uma inflamao do apndice, que se manifesta mais em adolescentes e adultos jovens.

Sintomatologia

Dor abdominal (localizada na parte inferior direita FID)


Febre
Anorexia
Nuseas e vmitos

Tratamento Cirrgico
Apendicectomia remoo do apndice
Tcnicas:
o Convencional
feita uma pequena inciso na FID para a remoo do apndice
Com um foco de infeco (abcesso) ou se o apndice estiver perfurado, ser
feita uma intensa lavagem abdominal durante a cirurgia
o Laparoscpica

Intervenes de Enfermagem na Apendicectomia


Pr-Operatrio

Repouso no leito
No perodo de avaliao, dieta zero
Lquidos endovenosos
Colocao SNG (vmitos)
No se deve administrar narcticos
Aplicao de gelo local (??)
Administrao de antibioterapia

Ps-Operatrio
Avaliar e controlar
o Nvel de conscincia
o Capacidade respiratria
o Sinais vitais
o Dbito urinrio BH
o Dor
o Teraputica prescrita
o Drenos e ferida cirrgica

99

o
o

Estimular deambulao
Dieta quando tolerar

6.2.2 Doena de Crohn

Maior incidncia em adultos jovens


A sua etiologia desconhecida (ambientais /gentica)
Afecta principalmente o leo e o clon ascendente
Ulceraes granulomatosas na mucosa
Espessamento da parede intestinal
Formao de tecido de cicatrizao
Risco de estenose/obstruo
Susceptveis de perfurao/fstulas

Sintomatologia

Diarreia (sem sangue)


Esteatorreia
Dor abdominal no quadrante inferior direito
Durante um episdio de agudizao:
o Anorexia, perda de peso, astenia
o Febre (leucocitose)
o Anemia

Complicaes

Ocluso intestinal
Abcessos
Fstulas
Extra intestinais (conjuntivite, )

Diagnstico

Radiografias
Endoscopia (sigmoidoscopia/colonoscopia)
Anlise de fezes
Anlises do sangue

Tratamento
Tratamento Mdico

100

Aminossalicilatos
Corticoides
Antibioterapia
Tratamento Cirrgico

Resseco segmentar com anastomose


Derivao do intestino
leostomia
Faz-se em casos de:
o Ocluso intestinal
o Abcessos
o Fstulas

6.2.3 Colite Ulcerosa

A sua incidncia 2 vezes superior da Doena de Crohn


Na fase inicial afecta a regio colorrectal distal
A mucosa apresenta-se ulcerada e sangrante
Formao de pseudoplipos (cancerosos)
Formao de tecido de cicatrizao
Diminuio da elasticidade do clon
Deficiente capacidade de absoro

Sintomatologia

Diarreia (15 a 20 dejeces lquidas)


Fezes com sangue, muco e pus
Pode haver dor abdominal
Febre (sinal de gravidade)
Incontinncia de fezes (agravamento)
o Anemia
o Artrite
o Tromboflebite

Tratamento
Tratamento Mdico
Aminossalicilatos
Corticoides
Antibioterapia
Tratamento Cirrgico

101

Proctocolectomia total
o leostomia permanente
o leostomia continente
Colectomia total
Faz-se em caso de:
o Hemorragia persistente
o Perfurao
o Estenose do clon
o Megaclon txico

6.2.4 Doena Diverticular (Diverticulose clica e Diverticulite)


6.2.4.1 Diverticulose Clica

Divertculos so pequenas cavidades na mucosa


Consequncia de muitos anos de dieta pobre em fibras
80% clon esquerdo

Clnica
Obstipao crnica
Dores abdominais

Tratamento
Tratamento Mdico
Alteraes da dieta
o Rica em fibras
o Suplementos de fibras
Antiespasmdicos
Tratamento Cirrgico
Resseco e drenagem, com anastomose
Operao de Hartmann
o Colostomia com/sem fstula mucosa
o Reconstruo
Faz-se em casos de:
o Perfurao
o Hemorragia
o Fistulizao
o Diverticulite

102

6.2.4.2 Diverticulite

Clnica
Sintomas

Dor abdominal na FIEsquerda


Flatulncia
Nuseas e vmitos
Alterao dos hbitos intestinais
Hemorragia
Febre

Exame Fsico
Abdmen doloroso
Massa palpvel
Distenso abdominal

Diagnstico
Clnica
Exames auxiliares de diagnstico
o Analticos
o Imagiolgicos
Clster Opaco
Aspecto serrado
Estenose
Colonoscopia
Identificao de divertculos
Excluso de outras leses
Teraputica na hemorragia
TAC
Espessamento de parede clica
Abcesso
Fstulas

Tratamento
Tratamento Mdico

Hidratao
ENG
Antibioterapia
Analgesia
Dieta zero

103

Tratamento Cirrgico
Resseco e drenagem, com anastomose
Operao de Hartmann
o Colostomia com/sem fistula mucosa
o Reconstruo
Faz-se em casos de:
o Crises recorrentes
o Falha do tratamento mdico
o Jovens (<50 anos) aps o 1 episdio agudo

6.2.5 Tumores do Intestino


6.2.5.1 Tumores do Intestino Delgado

Os tumores (benignos/malignos) correspondem apenas a 3% dos tumores do tubo digestivo.


Por norma, os tumores do intestino delgado no so malignos.

Sintomatologia

Dor abdominal
Alterao dos hbitos intestinais
Anemia (hemorragias)
Desnutrio
Perfurao
Assintomticos

Diagnstico

Radiologia (simples e contraste)


TAC
Enteroscopia com cpsula
Endoscopia alta e baixa
Ecografia endoscpica
Angiografia
Laparotomia

Tratamento

104

Tratamento Cirrgico
Resseco intestinal
leostomia
Radioterapia
Quimioterapia

6.2.5.2 Neoplasias do Clon e do Recto

Manifestaes Clnicas
Mudana de hbitos intestinais
Sangue nas fezes
Dor rectal e abdominal:
o Perda de peso
o Fadiga
o Anemia

Tratamento
Tratamento Cirrgico
Clon Hemicolectomia direita/esquerda
Recto Resseco anterior/amputao abdominoperineal

Complicaes do Tratamento

leo paraltico
Infeco intraperitoneal e da ferida abdominal
Peritonite e abcesso
Deiscncia da ferida
Deiscncia da anastomose
Hemorragias

6.2.6 Ocluso Intestinal

105

Ocorre quando existe um impedimento patolgico ao fluxo normal do contedo intestinal atravs do
tracto intestinal. Pode ser devido a processos:
Mecnicos (obstruo fsica que impede a progresso do contedo intestinal)
o Aderncias/bridas (principalmente em pessoas anteriormente operadas a cirurgia
abdominal)
o Inflamaes (peritonite, doena de Crohn)
o Tumores com invaginao
o Volvo/toro da ansa
o Corpos estranhos
o Ps-cirurgias (complicaes)
o Parasitas (ascaris)
o Hrnias abdominais (internas e externas)
o Diverticulite
o Enterite por radiao
o Traumatismos
o leo espstico
Funcionais (incapacidade do intestino em propulsionar o contedo intestinal)
o Ileus fisiolgico ps-operatrio 48-72h
o Infeco intra-abdominal
o Peritonite qumica, bacteriana
o Trauma da coluna
o Trauma do trax
o Hipocalimia
o

Clnica
Desconforto abdominal
Distenso abdominal (provocada pelo acumulao de ar deglutido, fermentao dos alimentos,
alimentos ingeridos e secrees do aparelho digestivo)
Dor abdominal (escassa)
Obstipao

Diagnstico
Clnica
Exames complementares de diagnstico
o Clister opaco
o Colonoscopia

Tratamento
Tratamento Conservador
Analgsicos
Antiemticos

106

Antiespasmdicos
Laxantes (lactulose)
Tratamento Cirrgico
Laparotomia exploradora
o Complicaes:
Deiscncia da sutura
Peritonite
Abcessos intra-abdominais
Fstulas
Aderncias intestinais
Instalao de nova ocluso
Hemorragias

6.3. Intervenes de Enfermagem na Cirurgia Intestinal


Cuidados Pr-Operatrios
Preveno de infeco
o Dieta pobre em resduos (dias antes da cirurgia)
o Administrao de antibiticos
o Clister e laxantes
o Colocao de SNG
o Fluidoterapia
Ensino
o Respirao
o Tosse
o Mobilizao

Cuidados Ps-Operatrios
Promoo da oxigenao
o Posicionamento de semi-fowler
o Encorajar exerccios (alternar de decbitos, inspirao profunda)
o Encorajar o doente a estar activa
Manuteno do equilbrio hidroelectroltico
o Avaliar/registar quantidades drenadas
o Manter a reposio de lquidos por via parentrica
o Vigiar sinais de desidratao
Promoo do conforto
o Proporcionar boa higiene oral
o Administrar analgsicos e avaliar a sua eficcia
Promoo da eliminao
o Controlar sinais de regresso do peristaltismo

107

o
o
Ensinos
o
o
o

Incentivar a deambulao progressiva


Avaliar caractersticas das fezes iniciais
Beber pelo menos 2000ml de lquidos/dia
Evitar usar laxantes (emolientes de fezes)
Evitar levantar pesos (<6 semanas aps a cirurgia)

108

Cirurgia
Oftalmolgica
e ORL

109

VII. Cirurgia Oftalmolgica e ORL


7.1.

Anatomia Ocular

7.2.

Patologia Ocular

7.2.1 Infeco/Inflamao Ocular

Pode ocorrer em qualquer estrutura do olho e ser causada por microrganismos, irritao mecnica ou
por contacto com alguma substncia.

Tratamento
Antibioterapia tpica ou sistmica
Penso oclusivo
Descanso do olho

Ex: Conjuntivites

7.2.2 Glaucoma

Patologia caracterizada pelo aumento da presso intra-ocular, com perda progressiva dos campos
visuais.

110

Tratamento
Farmacolgico
Cirurgia

Natureza crnica e incurvel

7.2.3 - Catarata

Diminuio da transparncia ou opacidade do cristalino, resultando em enevoamento gradual e indolor


da viso e, por fim, a perda da mesma.

Causas
Envelhecimento
Traumatismo
Congnitas

Tratamento
Cirurgia o mais eficaz
o Lentes intra oculares (focagem cristalino)
o Anestesia local

Intervenes de Enfermagem
Pr-Operatrio
Fazer ensino acerca dos procedimentos ps-operatrios
Encorajar o utente a falar das suas dvidas e receios relativamente cirurgia
Administrar frmacos oculares prescritos
Ps-Operatrio

Manter decbito dorsal ou lateral sobre o lado no afectado


Manter penso ocular at indicao mdica
Fazer ensino acerca da importncia de no fazer esforos
Despistar complicaes: dor severa e presso ocular
Colocar os objectos pessoais do lado no afectado
Prevenir quedas, colocando as grades da cama elevadas

Alta

111

Fazer ensino ao utente para no levantar pesos nem fazer flexo abaixo do nvel da cintura
Explicar que deve dormir sobre o lado no operado (3 semanas)
Dar conhecimento dos frmacos a fazer, formas de aplicao
Alertar para no deixar sabo em contacto com o olho, na lavagem do rosto ou do cabelo
Fornecer as indicaes para a alta escritas

7.2.4 Descolamento da Retina

Pode surgir de forma abrupta ou lenta e interrompe a transmisso das imagens visuais da retina at ao
nervo ptico.
Se no for efectuado tratamento, ocorre cegueira do olho.

Sintomas
flash de luz
Diminuio da viso

Tratamento
Cirurgia

7.2.5 Retinopatia Diabtica

Alterao dos vasos sanguneos da retina, ocorrendo edema e pequenas hemorragias, que surge nos
utentes com diabetes e leva a perda substancial da viso.

Tratamento

Controlo da Glicmia prevenir ou retardar o


aparecimento

Cirurgia com laser

7.2.6 Degenerescncia Macular

Patologia da retina envelhecida, sendo a causa principal da cegueira no idoso.

112

Sintomas
No conhecida causa subjacente
nem tratamento eficaz

Dificuldade na distino das cores


Perda de viso

7.3.

Aplicao de Frmacos Oculares

Gotas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Lavar as mos;
Limpar cuidadosamente o olho de crostas e secrees;
Inclinao da cabea do utente para trs e olhar para cima;
Puxar para baixo a plpebra inferior, cautelosamente;
Colocar a ponta do conta gotas junto ao olho, de lado, nunca de frente;
Deitar as gotas no centro do saco conjuntivo da plpebra inferior;
No tocar no olho com o aplicador;
O utente deve fechar suavemente os olhos (evitar perda de frmaco);
Fornecer um leno de papel para absorver o excesso.

Pomadas
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Lavar as mos;
Limpar cuidadosamente o olho de crostas e secrees;
Inclinao da cabea do utente para trs e olhar para cima;
Puxar para baixo a plpebra inferior, cautelosamente;
Retirar a pomada da bisnaga, directamente para o saco conjuntivo, do bordo interno para o
externo;
No tocar com o aplicador no olho.

7.4.

Anatomia do Ouvido

113

7.5.

Patologias do Ouvido

7.5.1 - Infeces

Reaco inflamatria numa dada estrutura, provocada por bactrias e vrus. (ex: Otite)
Provocam dor e infeces do ouvido mdio so acompanhadas de perda auditiva.
Quando existe secrees, prurido e rubor ouvido externo e mdio.

Problemas do ouvido interno


podem afectar o equilbrio.

7.5.2 Doena de Mnire

Alterao dos fluidos do ouvido, resultante de maior produo ou menor absoro, provocando
aumento de presso no ouvido interno.
A sua causa desconhecida e afecta mais mulheres entre os 50 e 60 anos.

Sintomas
Trade:
Zumbidos
Vertigens
Perda auditiva progressiva

Tratamento
Farmacolgico
Cirurgia

7.6.

Intervenes de Enfermagem Pessoa Submetida a Cirurgia


do Ouvido

114

Cumprir os posicionamentos ps-cirurgia, indicados pelo mdico


Explicar que deve tossir ou espirrar, sem fechar a boca
Fazer ensinos ao utente: vai ter menos audio no ps-operatrio imediato, ouvir rudo
(estalidos), otalgia ligeira
Despistar tonturas
Manter grades da cama levantadas
Falar de frente para o utente
Auxiliar na alternncia de decbitos (lenta) e deambulao
Proteger o ouvido do contacto com a gua e champ
Comunicar ao mdico se ocorrer secreo excessiva do ouvido
Comunicar quando pretende viajar de avio

7.7.

Patologia das Amgdalas

7.7.1 Amigdalite

Inflamao das amgdalas e suas criptas, geralmente provocada por Streptococos.

Sinais e Sintomas

Dor na garganta
Febre
Mal estar
Rubor e tumefaco
Exsudado

Tratamento
Antibitico
Amigdalectomia

7.7.2 Intervenes de Enfermagem Pessoa Submetida a Amigdalectomia

Pr-Operatrio
Fornecer informao acerca da cirurgia
Higiene e jejum
Informar acerca da dieta e analgesia ps-operatria

115

Ps-Operatrio

Posicionar o utente em decbito lateral, at estar totalmente desperto


Colocar cabeceira elevada (fowler) depois de acordado
Administrar analgesia
Avaliar parmetros vitais regularmente
Iniciar lquidos frios (quando possvel) e posteriormente dieta mole morna
Aplicar gelo (se prescrito)
No ingerir goles pequenos (intensifica a dor)
Prevenir o vmito
Evitar tossir
Despistar hemorragia

Alta
Ensinos:
Evitar alimentos irritativos enquanto o local no estiver cicatrizado
Manter ingesto de lquidos de 2 a 3 litros
Realizar actividades de vida normais, evitando exerccios exaustivos nos primeiros 3 a 5 dias
aps a cirurgia

7.8.

Patologia Nasal

A patologia nasal pode ocorrer por um traumatismo nasal, desvio do septo ou plipos nasais, o que leva
a uma obstruo parcial das vias areas.

Tratamento
Cirurgia (Ex. Septoplastia e Polipeptomia)

7.8.1 Intervenes de Enfermagem Pessoa Submetida a Cirurgia Nasal

Pr-Operatrio
Informar o utente acerca da anestesia utilizada (geral ou local)
Explicar que ter de respirar pela boca, no ps-operatrio, devido ao penso nasal
Conversar acerca da alterao da aparncia, devido ao edema e hematoma

116

Ps-Operatrio

Avaliar com regularidade os parmetros vitais


Despistar hemorragia: observar penso, hematemese
Posicionar o utente em semi-fowler
Aplicao de gelo nas primeiras 24h ps cirurgia
Administrar analgesia
Incentivar a ingesto de lquidos, quando possvel
Prestar cuidados de higiene e conforto frequentes cavidade bocal
Evitar tosse forte
Informar o utente que as primeiras fezes podem apresentar cor escura, devido deglutio de
sangue

7.9.

Patologia da Laringe

7.9.1 Neoplasia da Laringe

Neoplasia das clulas escamosas da laringe, que nos ltimos anos tem vindo a aumentar, e ocorre mais
frequente no sexo masculino.

Causas

Tabagismo
lcool
Abuso da voz
Laringites crnicas

Sinais e Sintomas
1 Rouquido persistente
Disfagia
Dor na c. cricoideia

Tratamento
Radioterapia
Cirurgia Laringectomia
o Parcial vertical
o Subtotal

117

o
o

Supra gltica
Total

7.9.2 Intervenes de Enfermagem Pessoa Submetida a Laringectomia

Pr-Operatrio
Executar colheita de dados, observar estado geral e realizar histria do utente
Dar conhecimento sobre a tcnica cirrgica, anestesia
Mostrar disponibilidade para esclarecer dvidas e reaco do utente potencial perda da
funo vocal
Preparar para a presena/aspecto do estoma, respirao traqueal
Assegurar higiene, jejum e administrar pr-medicao
Explicar a presena de algum material ps-cirurgia (drenos, SNG, aspirador)
Combinar com o utente um meio de comunicao ps cirurgia (bloco e lpis)
Encorajar o utente/famlia a colocar questes sobre a cirurgia e reabilitao
Providenciar apoio psicolgico, se necessrio

Ps-Operatrio

Avaliao regular de parmetros vitais


Controlo de balano hdrico
Posicionar o utente com cabeceira a 30 ou 45 graus
Aspirar cnula de traqueostomia frequentemente
Manter cuff insuflado, como prescrito
Providenciar cinesiterapia respiratria, se necessrio
Confirmar sempre que a campainha se encontra junto do utente
Usar perguntas que necessitem de uma resposta fechada (minimizar frustrao e esforo)
Manter cabeceira a forma de comunicar acordada previamente
Observar inciso cirrgica (cor, edema, unio dos bordos, exsudado)
Controlar os drenos existentes (quantidade, aspecto drenado)
Iniciar alimentao atravs de SNG, por ordem mdica, avaliando a tolerncia
Proporcionar cuidados boca e humidificar frequentemente as mucosas
Avaliar a capacidade de deglutio, iniciando a alimentao oral com gua (aps indicao
mdica)
Vigiar sempre a alimentao do utente (risco de aspirao)

Alta
Ensino:
Pode tomar banho de imerso
Banho de chuveiro, dar preferncia ao chuveiro manual
Cobrir o estoma quando se barbear e evitar usar talcos

118

Lavar o estoma diariamente com gua tpida e sabo (evitar entrada de guas nas vias areas)
Instilar SF na cnula, se ocorrerem rolhes mucosos
Executar cuidados frequentes boca
Manter vias areas nasais sem secrees
Adaptar a sua roupa nova situao (leno, gola alta)
Desportos aquticos esto contra-indicados
Fornecer contactos de apoio comunitrio

119

Cirurgia
da Tiride

120

VIII. Cirurgia da Tiride

8.1.

Anatomia

glndula endcrina
Forma de borboleta; 30gr
Anterior traqueia e abaixo da ltima
cartilagem da laringe
2 lobos laterais (1 lobo de cada lado da
traqueia) ligados pelo istmo
Tem 4 glndulas paratirodes situadas aos
pares na face posterior da glndula tiride
Constituda por 2 tipos de clulas:
o Clulas Foliculares
Tireoglobulina (glicoprotina) armazena hormonas tiroideias (T3 e T4)
o Clulas Parafoliculares ou Clulas C
Segregam Calcitonina (importante no metabolismo do clcio)

Glndula de Secreo Endcrina


Hormona T4 (Tiroxina ou
tetraiodotironina)

Hormona
iodotironina)

T3

(tri-

Requerem o elemento iodo para a


Actividade biolgica

Hormonas Tiroideias
Aco
o
o

Muito importante no desenvolvimento, crescimento (desenvolvimento fetal e


primeiros anos de vida) a sua falta leva a cretinismo e atraso no crescimento
Principal a metablica
Alteraes no consumo de O2
Utilizao das protenas, hidratos de carbono, lipidos e vitaminas

121

Ainda relacionadas com estas hormonas estos:


o Crescimento
o Desenvolvimento
o Termorregulao
o Funes reprodutivas

Regulada por
Duas hormonas produzidas noutros rgos:
o Hipfise glndula localizada na base do crebro (produz TSH Hormona Tirotrfica
Hipofisria)
o Hipotlamo a poro do crebro imediatamente acima da hipfise (produz a TRH
Hormona Libertadora da Tirotrofina Hipotalmica)
A hipfise e o hipotlamo so uma espcie de sensores, sensveis ao nvel de hormonas tiroideias
em circulao.

De que forma regulada

TSH aumenta a sntese e secreo de T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina) produzidas pela tiride


Secreo de TSH controlada pela TRH do Hipotlamo
Excesso de TSH secreo hormonal excessiva pela tiride hipertiroidismo
Dfice de TSH secreo hormonal deficiente pela tiride hipotiroidismo

Como surge a doena da tiride


Mais comum nas mulheres do que nos homens.
Hipotiroidismo (diminuio da secreo de hormonas tiroideias estimulao tecidular
inadequada = queda generalizada do metabolismo basal)
Hipertiroidismo/Tirotoxicose (excesso hormonal com origem na glndula tiride)
Doenas auto-imunes: so causadas por anticorpos dirigidos contra a glndula da tiride, que
podem estimular ou destruir a glndula. Ex: Doena de Graves (hipertiroidismo) e a Tiroidite
Linfoctica Crnica ou de Hashimoto (hipotiroidismo)
Bcio Difuso No Txico
Bcio Multinodular Txico e No Txico
Oncologia Tiroideia Carcinomas bem diferenciados (carcinoma papilar e carcinoma folicular)
so os mais frequentes (tumores hormodependentes)

8.2.

Patologia da Tiride

122

8.2.1 Hipotiroidismo

Causado por

Cretinismo (hipotiroidismo congnito)


Agensia da tiride
Disfuno da tiride
Tiroidite de Hashimoto
Bcio
Doenas auto-imunes
Cirurgia prvia da tiride
Neoplasia da tiride

Sintomas
Uma vez que as hormonas da tiride actuam na generalidade dos rgos, os sintomas (que no so
exclusivamente desta doena) so variados e incluem:

Fadiga
Aumento de peso
Intolerncia ao frio
Secura da pele
Secura e queda dos cabelos
Depresso
Demncia
Cibras e mialgias
Edema
Bradicardia
Obstipao
Irregularidades menstruais
Infertilidade

8.2.2 Hipertiroidismo

Causado por

Doena de Graves (perturbao auto-imune) oftalmopatia ou dermopatia


Bcio multinodular txico (doena de Plummer)
Tiroidite
Tirotoxicose por T3
Adenoma
Neoplasia da tiride

123

Sintomas
Quando este diagnstico feito, geralmente est presente um bcio que se pode acompanhar de:

Fadiga
Perda de peso
Intolerncia ao calor
Hiperhidrose
Ansiedade
Insnia
Tremor
Fraqueza muscular
Dispneia
Palpitaes
Taquicardia e taquiarritmia
Aumento do trnsito intestinal
Irregularidades menstruais

8.2.3 Cirurgia da Tiride

Lobectomia (direita ou esquerda)


Hemitiroidectomia (direita ou esquerda)
Tiroidectomia subtotal
Tiroidectomia total

8.2.4 Anamnese

Alteraes a nvel fsico ou mental


Alteraes da temperatura, da pele, do cabelo, plos, unhas
Dor torcica
Alterao do apetite e peso
Alterao do padro de eliminao
Desconforto cefaleias, dores musculares ou torcica, intolerncia s variaes de
temperatura
Alteraes da funo sexual
Alteraes da fc, fr

8.2.5 Exames Complementares de Diagnstico

124

Alteraes dos nveis sricos de TSH


Alteraes dos nveis de T3, T4
Presena de anticorpos anti-tiroideus
Biopsia histologia
Ecografia
Cintigrafia
TAC
RNM

8.3.

Intervenes de Enfermagem em Indivduos Submetidos a Cirurgia da


Tiride

Pr-Operatrio

Estabilizao dos valores da tiride (eutiroidismo)


Corrigir alteraes do estado nutricional
Ajudar o indivduo a consciencializar-se e a aceitar a sua situao
Manuteno de ambiente calmo e induo de relaxamento (massagens)
Informao sobre o acto cirrgico e medidas ps-operatrias (tossir e mover a cabea sem
presso na sutura operatria explicar como apoiar o pescoo na regio occipital com ambas
as mos)
Preparar para que no ps-operatrio pode ter dificuldade em falar
Preparar a unidade/quarto calma e tranquilidade
Oxigenoterapia se necessrio
Jejum e pr-medicao
Outros cuidados de pr-cirurgia geral (respirao, mobilizao da cabea/pescoo, etc)

Ps-Operatrio
Sinais vitais e oximetria
Posicionar em semi-fowler apoiar cabea com almofadas
Despiste de complicaes:
o Avaliar o paciente de 2/2h
o Leso do nervo larngeo (rouquido, voz velada)
o Hemorragia, edema dos tecidos (sangue no penso, edema do pescoo)
o Sensao de asfixia
o Dificuldade em tossir ou deglutir
o Aperto no penso, mesmo depois do seu alvio
Promover o conforto
o Prevenir tenses quando tosse ou mobiliza a cabea (ambas as mos ao nvel do
occipital)
o Administrar analgsicos
Manter estado nutricional
o Incio da dieta com alimentos lquidos passando a moles (frios)
o Dieta rica em hidratos de carbono e protenas, mas hipocalrica

125

Informar o indivduo
o Exerccios de mobilizao do pescoo (aps cicatrizao da ferida operatria)
o Teraputica hormonal de substituio
o Vigilncia mdica e laboratorial
Preparao para a alta
o Monitorizar os valores das hormonas (T3 e T4) follow-up 2/2 semanas no 1 ms e
depois de 6/6 meses
o O indivduo deve ser preparado como membro pro-activo da sua recuperao
o Alerta para sinais de hipocalimia
o Ingesto calrica reduzida
o Recomenda-se exerccio fsico frequente, depois da 2 semana e progressivo
o Alimentos no recomendados bociogneos potentes nabo, nabia, soja, leite de
vaca alimentada com rao, mariscos, vegetais de soja verde, amendoins, pssego,
framboesa, etc
o A sutura operatria fica exposta, utilizar um leno para tapar/proteger quando sair
rua
o Aps a cicatrizao massajar e aplicar protector solar
o Se tiroidectomia radical, necessita de cumprir o plano teraputico, com ajustamentos
durante toda a vida

Complicaes
Deficincia em Clcio (Tetania)
o Formigueiro (parestesias) em volta da boca, dedos reduo dos nveis de Ca
o Sinais tardios sinais de Chvostek (contraco dos msculos faciais) e crises de grande
mal epilptico
Dispneia Intervir em Emergncia
o Todo o equipamento preparado e testado:
Traqueostomia
Oxigenoterapia e ou ventilao assistida
Aspirao ou remoo de pontos
o Gluconato de clcio ou cloreto de clcio
Dificuldade Respiratria Aguda
o Avisar o mdico
o Elevar a cabeceira da cama
o Aliviar o penso
o Administrar Ca
o Retirar pontos ou agrafes mediante indicao mdica
Avaliar a evoluo e o grau de dificuldade em falar Rouquido 3-4 dias
Controlo da dor analgesia e posio de conforto

126

Cirurgia
Torcica

127

IX. Cirurgia Torcica


9.1.

Anatomia

128

9.2.

Leses No Penetrantes do Trax

Fractura de Costelas
O indivduo apresenta:
amolecimento da parede torcica
Respirao superficial
Hipersensibilidade local e crepitao
Tratamento
Analgesia
Repouso
Higiene brnquica (para prevenir pneumonias e atelectasias)
Intervenes de Enfermagem

Administrar analgesia
Administrar O2
Incentivar o repouso
Estimular a tosse eficaz

Volet Costal
uma leso macia em que existe um segmento instvel e flutuante com movimentos diferentes da
parede torcica normal.
O indivduo apresenta:
Alteraes da mobilidade da parede torcica
Dor e dispneia

129

Alteraes nos valores de gasimetria (<O2 e >CO2)


Intervenes de Enfermagem

Vigiar a Fr
Administrar O2
Administrar fluidos EV
Aliviar a dor
Ventilao assistida em SOS

Fractura de Esterno
O indivduo apresenta:
Dispneia/hipoventilao
Dor localizada
Equimose/deformao local
Intervenes:

Aliviar a dor
ECG
Avaliar a Fc, Fr e caractersticas da respirao
Cirurgia em SOS

9.3.

Exame Pulmonar /ECD

Exame Pulmonar
Auscultao (sons respiratrios, sons anormais)
Palpao (expanso torcica)
Percusso (avaliar ressonncia)

Exames Complementares de Diagnstico

Hemograma, ionograma, 1-antitripsina


Gasimetria arterial ou venosa
Oximetria, provas da funo respiratria
Fibrobroncoscopia, laringoscopia
Anlises de expectorao, exsudado da orofaringe
Rx Trax
Cintigrafia pulmonar
RMN, TAC

130

9.4.

Patologias/Intervenes Cirrgicas

Pulmo (Neoplasias, tuberculose, abcessos, infeces, traumatismos, )

Pneumectomia (remoo total do pulmo)


Lobectomia (remoo de um lobo pulmonar)
Resseco Segmentar (de um ou mais segmentos pulmonares)
Resseco em cunha (de um poro patolgica bem circunscrita)

9.5.

Intervenes de Enfermagem

Pr-Operatrio
Avaliao do enfermeiro:
o Funo respiratria
o Exames complementares de diagnstico
o Estado geral do utente
A informao incide em:
o Posicionamentos
o Tipo de respirao profunda/tosse
o Mobilizaes precoces
o Cinesiterapia respiratria

Ps-Operatrio
Despiste de sinais de insuficincia respiratria (Fr, amplitude da caixa torcica, oximetria,
colorao da pele e mucosa)
Despiste de pneumotrax Fr e Fc, oximetria, colorao da pele
Despiste de enfisema subcutneo crepitao
Despiste de edema agudo do pulmo Fr, permeabilidade das vias areas
Despiste de hemorragia observar o penso e drenagens, Fc e TA
Auxiliar e estimular as inspiraes profundas e na tosse assistida
Administrar analgsicos prescritos para despiste da dor
Incentivar a mudana de decbito e a mobilizao precoce
Cuidados inerentes drenagem torcica

9.6.

Pneumotrax

131

Acumulao de ar no espao pleural


Consequncia de colapso parcial ou total do pulmo
Perda de presso intrapleural
Ocorre como complicao de:

Traqueostomia
Puno venosa profunda
Ps-operatrio
CO2 nas cirurgias laparoscpicas
Biopsia heptica

Maior incidncia em procedimentos invasivos e


ventilao mecnica

Pneumotrax Aberto
Leses penetrantes do trax
Ar circular livremente atravs da ferida da parede torcica
Leso torcica > a 2/3 do dimetro da traqueia
Sinais e Sintomas

Dor torcica
Dispneia
Hipotenso
Diminuio do murmrio vesicular
Diminuio das Sat.O2
Sinal de Hamman

Tratamento
Ocluso da ferida (penso estril, no poroso, fixo em trs lados)

Impedir que evolua para um pneumotrax hipertensivo


Oxigenoterapia
Drenagem de pneumotrax
Cirurgia da parede torcica

Pneumotrax Fechado/Tenso/Hipertensivo
Entrada de ar no espao pleural na inspirao, sem sada do mesmo na expirao. Existe um aumento da
presso torcica, compresso cardaca e dos grandes vasos, desvio mediastnico para o lado no
afectado, e a pessoa corre risco de vida.
Sinais e Sintomas
Dor torcica
Agitao
Dificuldade respiratria

132

Ausncia de murmrio vesicular


Taquicardia/hipotenso
Jugulares trgidas
Actuao

9.7.

Hemotrax

Penetrao de sangue no espao pleural.


Consequncia de:

Leso do parnquima pulmonar


Leso do corao/grandes vasos
Leso dar artrias mamrias internas
Leso das artrias intercostais

Sintomas

Dispneia
Dor torcica
Abolio do murmrio vesicular e mobilidade
Maciez percusso torcica
Choque

Intervenes de Enfermagem

Administrar oxignio
Repor fluidos
Transfuso de sangue
Drenagem imediata

9.8.

Drenagem Torcica

Objectivos:

133

Promover a drenagem de ar e/ou lquido da cavidade pleural


Restaurar a presso do espao pleural
Reexpandir o pulmo colapsado
Princpios:
Selo de gua;
Aspirao

Gravidade
Presso positiva intrapleural
Presso negativa do sistema
Material de colocao:

Frasco de vidro graduado assptico preparado com gua destilada


Tubuladuras
Dreno torcico
Introdutor/condutor
Luvas e compressas
Desinfectante tpico
Kit de ferros/linhas de sutura
Anestsico local/seringa de 10cc e agulha SC e EV
Pinas de Kocher
SF e gua destilada

Colocao dos drenos:


Anterior, acima da rea afectada (retirar ar do espao pleural)
Posterior, abaixo da rea afectada (drenar lquido hemtico)
Intervenes de Enfermagem:

Avaliar sinais vitais


Encorajar a tosse e inspiraes profundas
Avaliar quantidade e caractersticas do drenado
Verificar e vigiar permeabilidade do dreno
Manter frasco abaixo do nvel do trax (em suporte prprio)
Verificar aspirao
Vigiar penso e execut-lo com tcnica assptica
Verificar cmara de gua e presena de bolhas
Manter a ponta do dreno 1-2cm abaixo do nvel de gua
Ter duas pinas de Kocher na unidade do utente
Incentivar deambulao

Extraco da drenagem torcica:


Quando o ar ou lquido hemtico/serohemtico j no existe no espao pleural

Posicionamento confortvel do doente


Avaliar parmetros vitais
Pinas de Kocher (se existirem dois drenos)
Lmina de bisturi, material de penso
Analgesia

134

Cirurgia
Urolgica

135

X. Cirurgia Urolgica
10.1. Anatomia
O tracto urinrio compreende:

Um par de rins
Dois ureteres
A bexiga
A uretra

A urina excretada pelos rins e conduzida para a bexiga atravs dos ureteres.

Hilo Renal, pequena rea no bordo interno de cada rim, por


onde entram a artria e nervos renais e saem a veia renal e
os ureteres;
Os rins so rgos altamente vascularizados, o sangue
conduzido para o rim atravs da artria renal e sai atravs
da veia renal.

Prstata

Faz parte do sistema reprodutor masculino


Localiza-se frente do recto e sob a bexiga
O tamanho de uma prstata saudvel semelhante ao tamanho de uma avel
A uretra passa atravs da prstata
Se a prstata aumentar muito de tamanho, comprime a uretra, podendo causar problemas
urinrios, pois diminui ou pra o fluxo da urina, desde a bexiga at ao pnis
A prstata uma glndula que produz parte do fluido seminal
Durante a ejaculao, o fluido seminal ajuda a transportar os espermatozides (parte do smen
ou esperma), at sua libertao no exterior
As hormonas masculinas (andrognios) fazem crescer a prstata. Os testculos so a principal
fonte de hormonas masculinas, incluindo a testosterona

10.2. Patologias
Neoplasia da Prstata
Cistite Intersticial/Sndrome da Dor Vesical

136

Clica Renal
Disfuno Sexual Masculina (Disfuno Erctil, Distrbios da ejaculao, orgasmo e libido)
Hipertrofia Benigna da Prstata
Hematria
Incontinncia Urinria (masculina e feminina)
Infeco Urinria Recorrente na Mulher
Infertilidade Masculina
Litase Urinria
Prolapso Urogenital
Prostatites
Prteses em Urologia
Transplante Renal
Tumores (Bexiga, Pnis, Rim, Testculo)

10.2.1 Patologia Prosttica


Frequente (+/- 25% 40-65 anos; 40% >65 anos)
Diminuio do fluxo urinrio associado com polaquiria, nictria e urgncia e dificuldade na
mico

Histria
Atraso no incio da mico? (hesitao)
O fluxo interrompe e volta a iniciar? Ou gotejamento aps pensar que j terminou? (gotejo
terminal)
O jacto mais fraco que o habitual? (jacto fraco)
Mico involuntria? (incontinncia)
Sensao de esvaziamento incompleto da bexiga? (irritao)
Necessidade de mico imediata? (urgncia)
Urina frequentemente durante a noite? (nictria)
Ou durante o dia? (polaquiria)

Na patologia prosttica temos:


Hiperplasia Benigna da Prstata (HPB)
Carcinoma da Prstata
Prostatite (inflamao da prstata)

Tratamento:

Quimioterapia

137

Hormonoterapia a teraputica hormonal impede que as clulas cancergenas tenham


acesso s hormonas naturais do nosso organismo, das quais necessitam para se
desenvolverem
o Orquidectomia: removem-se os testculos, que so a principal fonte da hormona
masculina testosterona
o Agonistas da hormona de libertao da hormona luteinizante (LH-RH): estes frmacos
podem impedir os testculos de produzir testosterona
o Anti-andrognios: estes frmacos podem bloquear a aco dos andrognios
o Outros frmacos anti-cancergenos: frmacos que possam impedir que as glndulas
adrenais produzam testosterona
Radioterapia
o So utilizados raios de elevada energia para eliminar as clulas cancergenas; tipo de
teraputica local
o No cancro da prstata em estadio inicial, a radioterapia pode ser o tratamento
primrio, em vez da cirurgia; tambm pode ser usada aps a cirurgia, para destruir
quaisquer clulas cancergenas que possam ter ficado na regio tumoral
o Em estdios avanados, a radioterapia pode ser utilizada com intuito paliativo, para
ajudar a aliviar a dor

Cirurgia
Prostatectomia supra-pbica radical remoo completa da prstata e gnglios linfticos
regionais, por laparotomia
Prostatectomia perineal radical remoo completa da prstata, atravs de uma inciso
efectuada entre o escroto e o nus. Os gnglios linfticos regionais so, por vezes, removidos
atravs de laparotomia
Prostatectomia laparoscpica
Prostatectomia radical (laparotomia ou laparoscopia)
o Complicaes:
Disfuno erctil
Incontinncia urinria
Hemorragia
Reteno urinria
Infeco
Deiscncia da sutura
Trombose venosa profunda
Embolia pulmonar
Resseco trans-uretral da prstata (RTU-P)
o O tumor separado da prstata, recorrendo a uma corrente elctrica que passa
atravs de uma pequena ansa com fio elctrico
o Na RTU-P no removida a totalidade da prstata, e pode no remover
completamente o tumor, embora remova o tecido que impede o fluxo urinrio
o A prstata dilatada comprime a uretra, provocando alteraes na mico. Essa
dilatao causada pelo crescimento exagerado da glndula (hipertrofia prosttica
benigna ou hiperplasia) ou pelo carcinoma da prstata. Com o paciente sob anestesia,
insere-se um cistoscpio (ressectoscpio) para remover a prstata.
o A resseco trans-uretral da prstata o tipo mais comum de procedimento mdico
para o tratamento da hiperplasia benigna da prstata.

138

Complicaes:
Hemorragia aguda
Perfurao da cpsula prsttica com eventual perfurao do recto
Perfurao da bexiga
Complicaes resultantes da absoro de lquidos de irrigao

Intervenes de Enfermagem
Pr-Operatrio
Ajudar o indivduo a consciencializa-se e a aceitar a sua situao
Reforar as explicaes do mdico sobre a cirurgia
Explicar os procedimentos ps-operatrios antecipadamente, nomeadamente:
o Cateterizao vesical (cerca 1-2 semanas)
o Lavagens vesicais contnuas ou intermitentes
o Dreno (2 dias)
o Soroterapia
Explicar as restries de actividades:
o Repouso no leito durante o 1 dia de ps-operatrio
o Deambulao progressiva, iniciando no 2 dia de ps-operatrio
Evitar actividades que exijam esforos na rea da bexiga
Explicar que a hematria transitria normal no perodo ps-operatrio imediato
Explicar a necessidade de aumento da ingesto de lquidos
Providenciar auxiliares de ensino (folhetos, etc)
Na cirurgia aberta, antibioterapia e enema de limpeza
Ps-Operatrio
Avaliar sinais vitais 15/15; h/h e 2h/2h
Fazer BH e assegurar aporte de lquidos adequado
Despiste de potenciais complicaes
o Hemorragia
o Formao de cogulos
o Tromboflebite
Providenciar a irrigao da bexiga, conforme prescrito (contnua ou intermitente)
Deambular logo que possvel e evitar estar sentado com as pernas pendentes (assegurar que o
indivduo usa as meias ou ligaduras antiemblicas)
Avaliar a dor
o Supra-pbica intermitente (espasmos na bexiga e sensao de ardor na extremidade
do pnis)
o Supra-pbica persistente (distenso da bexiga com incapacidade para urinar)
o Na regio dorso-lombar e membros inferiores (devido posio de litotomia) =
promover massagem
Despistar:
o Sinais de hemorragia
o Pensos, cateteres e drenos
o Traco do cateter uretral
o Sinais e sintomas de tromboflebite (edemas das extremidades, sub-febril e dor na
dorsiflexo do p resultante da circulao insuficiente)

139

Informar
o Evitar o esforo na eliminao intestinal
o No se sentar em cadeira dura com encosto recto
Preparao para a Alta
Reforar a necessidade de ingerir bastantes lquidos (no mnimo 2l/dia, se no existir contraindicao)
Informar sobre os cuidados com a alglia (higiene)
Reforar a necessidade de restrio de actividades que podem incluir as seguintes:
o Dejeces
o Sentar com pernas pendentes
o Levantar pesos
o Relaes sexuais at o mdico referir (geralmente 6 a 8 semanas aps a cirurgia
disfuno erctil s por leso dos feixes neurovasculares)
o Informao sobre a necessidade de andar a p e s conduzir aps 3 semanas
Explicar as expectativas do controlo urinrio aps a remoo da alglia (inicialmente pode
ocorrer gotejamento e aumento da frequncia e mesmo urgncia urinria que gradualmente
desaparece)
Exerccios perineais exerccios de Kegel (apertar uma ndega contra a outra e retrair a plvis)
Urinar logo que surge urgncia (ajuda a prevenir a reteno urinria)
Explicar que a hematria transitria normal e deve diminuir com a ingesto de lquidos
Se necessrio informar sobre o uso de absorventes ou mesmo fraldas de incio
Rever os sinais e sintomas de complicaes:
o Incapacidade para urinar por mais de 6h
o Febre, calafrios e dores
o Hematria aumentada

10.2.2 Neoplasia Vesical

Local mais comum do sistema urinrio para o desenvolvimento de neoplasia.


Em fase avanada pode levar a infeco, fstulas ou obstruo uretral com falncia renal.

Factores de Risco

Sexo masculino
Faixa etria avanada
Exposio crnica ao fumo de tabaco, produtos qumicos
Alcoolismo

Primeiro Sinal
Hematria indolor

140

Diagnstico
Cistoscopia
Biopsia

Tratamento
Cirurgia
o Resseco trans-uretral vesical (RTU-V)
o Cistectomia parcial
o Cistectomia radical
Quimioterapia (paliativa)
Quando existe remoo da bexiga necessrio derivao urinria
Ureterostomia
Urostomia
Nefrostomia

Ureterostomia fixao do urter superfcie do abdmen


Urostomia utilizao do lio para a derivao urinria
Nefrostomia colocao de cateter na plvis renal para drenagem externa; como tem um elevado risco
de infeco e formao de clculos, o enfermeiro deve:
Despistar hemorragia/choque (agitao, aumento da Fc, aumento da Fr, diminuio do dbito
urinrio)
Utilizar tcnica assptica na manipulao da nefrostomia
Avaliar BH rigoroso
Observar quanto a sinais de infeco no local de insero do cateter
Vigiar drenagem (despiste de reteno urinria)
Preparar o utente para os cuidados nefrostomia

Intervenes de Enfermagem a Utente Submetido a Derivao Urinria (conduto ileal)


Pr-Operatrio

Mostrar disponibilidade para esclarecer dvidas do utente


Encorajar o utente a verbalizar medos, receios (imagem corporal)
Preparar o utente para o aspecto do estoma
Fazer preparao intestinal prescrita
Administrar antibioterapia prescrita

141

Ps-Operatrio

Avaliar parmetros vitais h/h


Controlar o dbito urinrio e realizar BH rigoroso
Manter permeabilidade da SNG
Avaliar peristaltismo
Calar meias elsticas e incentivar a alternncia de decbitos e levante precoce (assim que
possvel)
Vigiar aspecto do estoma (rosado) e despistar hemorragia
Observar a integridade da pele circundante e prestar cuidados mesma
Administrar soroterapia e medicao prescrita
Explicar ao utente o porqu do aspecto da urina (muco intestinal)
Incentivar a ingesto de lquidos, quando permitido
Verificar a adaptabilidade do saco colector (estoma com edema numa fase inicial e
posteriormente reduz o seu tamanho)
Mudar saco de 3 em 3 dias e sempre que necessrio
Fazer ensino ao utente acerca do auto-cuidado (esvaziar, substituir o saco e cuidados com a
pele circundante)
Mostrar disponibilidade para que o utente verbalize dvidas e receios relativamente cirurgia
e ao impacto da mesma na sua vida diria
Fornecer contacto de associaes que facilitem a sua adaptao
Alertar o utente para os sintomas de infeco urinria

Cuidados na Substituio de Placa e Saco Colector de Urina

Preparar e colocar junto do utente todo o material necessrio


Garantir a privacidade do utente
Esvaziar o saco e descolar a placa cuidadosamente
Lavar pele circundante com gua e sabo neutro, secar bem sem frico
Retirar secrees mucosas que possam estar no estoma
Colocar compressa na abertura do estoma enquanto se presta cuidados (absoro de urina)
Medir o dimetro do estoma e cortar a placa e saco
Aplicar o saco e placa na pele (ps-operatrio imediato, colocar a placa j com o saco
adaptado)
Assegurar que a placa fica isenta de pregar ou vincos
Verificar sempre se a vlvula do saco se encontra fechada ou conectada correctamente
tubuladura de drenagem

10.2.3 Incontinncia Urinria

Perda involuntria de urina das vias urinrias inferiores. Afecta 2x mais a populao feminina do que a
populao masculina. Pode ser causada por factores fisiolgicos, patolgicos, anatmicos, temporrios
ou permanentes e tem consequncias a nvel das emoes, da higiene e sociais.

142

Tipos
Esforo relacionada com insuficincia da bexiga e encerramento da uretra, com musculatura plvica
hipotnica. Um aumento da presso abdominal (rir, tossir) leva a perda involuntria de urina (<50ml)
Urgncia relacionada com infeco, hiperdistenso da bexiga. Perda involuntria de urina aps forte
sensao de urgncia em urinar
Reflexa relacionada com alterao neurolgica (traumatismo da coluna). Perda involuntria de urina
aps atingir determinado volume.
Total relacionada com disfuno neurolgica, patologia da medula, traumatismo. Perda contnua de
urina
Funcional relacionada com dfice sensoriais, cognitivos, mobilidade. Perda de urina imprevisvel.

Causas

Confuso mental
Perturbaes reflexas (leses acima de S2 destroem a capacidade de inibir o reflexo)
Perturbao das vias do SNC (controlo correcto afectado por leso cerebral)
Msculos hipotnicos (ps-menopausa, ps-prostatectomia)

Tratamento
Cirurgia
o Vesico-uretropexia consiste na fixao da uretra ao msculo recto do abdmen,
apoiando o colo da bexiga
o Tcnica de Stamey envolve a suspenso do colo da bexiga
o A correco do prolapso uterino e o apoio da bexiga so estratgias para o alvio da
presso
Reeducao Vesical (Ex: utentes com confuso mental)
o Estabelecer horas previstas para a mico (deitar, acordar, antes das refeies, )
o Gerir um padro programado com intervalos de 1 a 2h, se espaos de tempo
superiores se mostrarem ineficazes
o Utilizar sempre que possvel, sanita ou cadeira sanitria
o Administrar lquidos com intervalos programados
o Restringir ingesto de lquidos vespertina
o Ter em conta o efeito da medicao diurtica, se prescrita
o Incentivar a que o utente esteja atento mico e reforar os esforos que resultem
o Mostrar disponibilidade e tempo

Ensino
Exerccios Perineais
Contrair msculos perineais como para impedir a mico; manter 3 segundos e relaxar
Sentar na sanita com os joelhos afastados, iniciar e parar o fluxo urinrio

143

10.2.4 Reteno Urinria

Incapacidade de eliminar urina da bexiga. Tem como causa comum uma obstruo anatmica.

Tratamento
Algaliao
Puno supra-pbica
o Introduo de um cateter desde a pele at ao interior da bexiga. A sua colocao
feita sob anestesia local, pelo mdico e utilizada tcnica assptica.
o Complicaes:
Deslocamento do cateter
Perfurao intestinal
Hematria
o Intervenes de Enfermagem:
Utilizar tcnica assptica na manipulao
Despistar hemorragia
Cirurgia

10.2.5 Clculos Renais

Cristalizao de sais minerais, que podem desenvolver-se em qualquer local do sistema urinrio, embora
mais frequentemente no rim. 75% dos clculos so de clcio.

Factores Predisponentes

Infeces urinrias
Ingesto aumentada de clcio
Perodos prolongados de imobilidade
Urina concentrada

Os clculos causam problemas consoante a sua dimenso e localizao.


Clculos grandes: obstruo do fluxo de urina, infeco e destruio do tecido por presso
Clculos pequenos: podem ser eliminados pelo sistema urinrio, causam espasmo, dor intensa,
inflamao na progresso. Clculos com arestas podem provocar hematria.

Sinais e Sintomas
Dor
Hematria

144

Diagnstico
Pielografia intravenosa
Ecografia

Tratamento
Hidratao e Analgesia
Litotrcia
Cirurgia
o Ureterolitotomia extraco de um clculo por inciso no urter, atravs de
abordagem pelo flanco ou abdominal
o Pielolitotomia extraco de um clculo atravs da pelve renal
o Nefrolitotomia extraco de um clculo por abertura renal

Intervenes de Enfermagem

Administrar analgsicos e avaliar a eficcia dos mesmos


Incentivar ao reforo de ingesto de lquidos
Avaliar balano hdrico
Encorajar a deambulao logo que o utente o consiga fazer
Observar caractersticas da urina (hematria)
Ensinar medidas que previnam a recorrncia da situao:
o Ingesto de lquidos
o Evitar a imobilidade
o Dieta pobre em clcio (leite, frutos secos, feijo)
Oxalato (caf, ch, chocolate)
Purinas (legumes, sardinha)
o Acidificar a urina (ameixa, ovos, cereais integrais)

10.2.6 Transplante Renal

Pode ser um dador cadver ou algum da famlia, aps testes rigorosos de histocompatibilidade.
Acto cirrgico que permite a colocao de um rim doado no abdmen de um receptor.
O rim pode ter provenincia de dador vivo ou de cadver.
Vantagens independncia face dilise e ao tipo de alimentao
Desvantagens dependncia da medicao, risco de rejeio,

145

Intervenes de Enfermagem
Pr-Operatrio

Sujeito a avaliao especfica observao e avaliao do peso do indivduo


Submetido a testes analticos: estado do indivduo e despiste de infeces
Submetido a outros testes (ECG, Rx, etc)
Opinio de outras especialidades
Apoio psicolgico
Cuidados gerais (banho antissptico, tricotomia, preparao intestinal e pr-medicao
indutora de relaxamento se possvel)
Administrar antibioterapia, imunossupresso e profilaxia anti-fngica
Ps-Operatrio
UCI
O indivduo chegada apresenta:

culos nasais ou mscara de oxignio


Cateter central (jugular, subclvia ou baslica)
Veia perifrica (uma ou duas)
Membro superior da fstula artrio-venosa protegido com ligaduras de proteco
Penso operatrio, dois hemodrenos de vcuo e drenagem vesical

Devemos fazer:
Monitorizao do indivduo
Colocao do oxignio
Verificao das perfuses
o Soroterapia com K+
o Colocao nas diferentes vias dos soros prescritos
Administrao de analgesia
Aquecimento do indivduo
Avaliao de parmetros vitais e registos (h/h e depois 2/2h)
Observao do penso operatrio
Vigilncia da drenagem vesical
Observao pelo nefrologista de servio
Indivduo em isolamento
Administrao de teraputica
Avaliao e registo de sinais vitais (h/h)
Avaliao e registo da diurese horria
o Balano hdrico rigoroso h/h
Vigilncia de drenos de vcuo e registo do seu contedo
Avaliao da funo analtica (ionograma, ureia, creatinina)
Despiste de todo e qualquer sinal e/ou sintoma de alerta (TA, alterao do dbito urinrio,
alterao da funo renal, dor agudizada)
Aps 24h na UCI:
Vigilncia e registo da diurese h/h
Avaliao e registo de sinais vitais 2h/2h

146

Levante do indivduo
Avaliao e registo do peso do indivduo
Prestao de cuidados de higiene (preveno de candidase oral)
Humidificao das vias areas e fluidificao de secrees
Balano hdrico rigoroso 2h/2h
Iniciar a ingesto de lquidos
Retirar drenos de vcuo
Vigilncia do peristaltismo intestinal
Retirar as ligaduras envolventes do membro da fstula artrio-venosa
Vigilncia do frmito da fstula artrio-venosa
Superviso, informao e acompanhamento da(s) visita(s) do indivduo (lavagem das mos,
mscara, bata)
Informar o indivduo, sempre que este o solicite, sobre a sua situao clnica
Informar o indivduo sobre a qualidade de vida no transplante (teraputica, cuidados de
higiene, )
Enfermaria:

Vigilncia e registo de SV 2x/turno ou em SOS


Proteco do indivduo com mscara
Administrao e superviso da teraputica
Continuao da preparao para a alta (teraputica, infeces, controlo analtico de balano e
consultas)
Superviso dos cuidados de higiene
Balano hdrico controlo analtico
Vigilncia da dieta prescrita
Vigilncia de sutura operatria
Apoio psicolgico e esclarecimento de dvidas
Despis de complicaes (tromboses venosas)

Ensino para a Alta:

Avaliar TA e temperatura
Avaliar peso
Medicao
Rejeio
Proteger-se de infeces
Esforo/actividade fsica
Actividade sexual

Complicaes
Rejeio do enxerto
Infeco
o No tracto urinrio
o No tracto respiratrio
o No tracto gastrointestinal
o Tegumentares
o Outras
Morte

147

Cirurgia da
Vescula
e
Vias Biliares,
Fgado
e
Pncreas

148

XI. Cirurgia da Vescula e Vias Biliares, Fgado


e Pncreas
11.1. Vescula e Vias Biliares
11.1.1 Anatomia

A vescula biliar tem a forma de uma pra, situada na face


inferior do fgado.
-

Armazena blis (sais biliares + bilirrubina + Na + HCO 3 + gua +


lecitina + colesterol)

11.1.2 Patologia

Litase
o Colelitase
o Coledocolitase
Tumores
o Adenocarcinomas
o Colangiocarcinoma

11.1.3 Tratamento

Procedimentos endoscpios remoo de pedra, principalmente quando esta se localiza no canal biliar
comum (coldoco) CPRE (Colangiopancreatografia Retrgrada Endoscpica)
Procedimentos Cirrgicos sendo a tcnica mais utilizada a laparoscopia; cirurgia convencional

11.1.4 Intervenes de Enfermagem a Doentes Submetidos a


Colecistectomia

Diagnsticos de Enfermagem

149

Dfice de volume de lquidos


Risco de hemorragia
Dor (quadrante superior direito do abdmen, por vezes referida regio escapular direita, dor
persistente)
Dificuldade no autocuidado
Dfice de conhecimentos da doena e tratamento

Pr-Operatrio
Manuteno da hidratao
o Avaliar sinais de desidratao
o Administrar soro glicosado
o Entubao nasogstrica (drenagem)
o Registar diurese
Evitar complicaes
o Administrar vitamina K, se prescrito
o Vigiar sinais de hemorragia (gengivorragia, urina, fezes, hematomas)
Promover o conforto
o Administrar analgsicos prescritos (avaliar eficcia)
o Entubao nasogstrica
o Incentivar a higiene oral
Ensino ao doente
o Procedimentos pr-operatrios e ps-operatrios
o Actividades pr-operatrias e ps-operatrias
o Explicao da cirurgia em geral
o Respirao eficaz
o Tosse
o Mobilizao
Promover o autocuidado
o Ajudar o doente a entender as carncias (higiene, hipertermia, astenia)

Ps-Operatrio
Diagnsticos de Enfermagem

Padro respiratrio, ineficaz


Fadiga
Dfice no volume de lquidos (potencialmente)
Complicaes
Dor
Dfice de informao (alta clnica)
Integridade da pele, afectada

Cuidados de enfermagem
Promover a ventilao
o Avaliar a respirao (Fr, sons respiratrios, oximetria)
o Posicionar em Semi-Fowler

150

o Incentivar exerccios respiratrios e a tossir frequentemente


o Incentivar a alternar decbitos
o Deambular em 24h (se possvel)
o Administrar analgsicos prescritos
Preveno de complicaes
o Vigiar sinais de choque
o Avaliar ferida operatria/penso (15/15min nas primeiras horas)
o Incentivar os exerccios respiratrios
o Controlar os contedos drenados
o Avaliar as caractersticas da urina e fezes
o Comunicar sinais de peritonite (dor e rigidez abdominal, febre)
Manter o equilbrio hidroelectroltico
o Avaliar presso arterial e pulso (4/4h)
o Administrar lquidos e electrlitos (prescritos)
o Monitorizar a drenagem gstrica, drenos (se existir), eliminao
o Consultar os valores laboratoriais
o Iniciar lquidos por via oral (aps incio do peristaltismo)
Promover o conforto
o Avaliar a dor (localizao, intensidade)
o Administrar analgsicos (48 a 72h)
o Cuidados de higiene boca e ao nariz (SNG)
o Vigiar permeabilidade da sonda gstrica e de drenos se existirem
Indicaes para a alta
o Restrio da actividade fsica (evitar levantar pesos antes da 6 semana)
o Cuidados na dieta (evitar o consumo excessivo de gorduras)

11.2. Fgado
11.2.1 Anatomia

o 2 maior rgo glandular, constituindo 2,5 a 3% do peso


corporal.
responsvel pela neutralizao de produtos txicos, pelo
armazenamento de nutrientes, metabolismo de drogas, lcool,
carbohidratos, gorduras, protenas, minerais e vitaminas.

151

11.2.2 Patologias
Distrbios Focais Hepatocelulares
o Abcessos do fgado
o Traumatismo fechado
o Tumores do fgado
Distrbios Difusos Hepatocelulares
o Hepatite
o Cirrose
o Sequelas de distrbios crnicos e difusos do fgado
Hipertenso portal
Ascite
Varizes esofgicas
Encefalopatia
Sndrome hepatorenal

11.2.3 Tratamento

Procedimentos Cirrgicos

Biopsia heptica
Drenagem de abcessos hepticos
Exciso do tumor
Resseces
Transplante

11.2.4 Cuidados de Enfermagem a Doente Submetido a Resseco Heptica

Pr-Operatrio
Ensino pr-operatrio
o Preparao necessria
o Procedimento cirrgico
o Cuidados ps-operatrios
Administrar vitamina K (alteraes da coagulao)
Alimentao parentrica
Preparao intestinal
Reposio de hemoderivados

152

Ps-Operatrio
Unidade de Cuidados Intensivos
Avaliar sinais vitais de 15/15min
o Doente estvel sinais vitais h/h
Avaliar pensos operatrios (sinais de hemorragia/drenagem)
Balano hdrico rigoroso
o Controlar lquidos administrados
o Lquidos eliminados (SNG, drenos)
o Dbito urinrio
Avaliar temperatura 4/4h
Realizar colheita de sangue
Avaliar resultados analticos
o Hemoglobina/hematcrito/leuccitos
o Coagulao
o Electrlitos, glucose
o Funo heptica e renal
Promover o conforto
o Analgesia eficaz
o Posicionamentos
o Higiene oral
Promover uma boa funo respiratria
o Dependncia de ventilao mecnica (sem PEEP)
o Aspirao de secrees pulmonares
o Elevao da cabeceira a 30
o Vigiar drenagem torcica (se existir)
o Analgesia eficaz
o Alternncia de decbitos
o Incentivar inspiraes profundas
o Cinesioterapia
Enfermaria
Alimentao parentrica (durante vrios dias)
SNG em drenagem passiva
Ao 5 dia inicia lquidos
o Se existir peristaltismo
o Vigiar reaces imediatas/tardias
o Dieta progressiva (baixo valor proteico)
Levante ao 3dia
Promover/vigiar o autocuidado
Alta Clnica
Restries na dieta (nos primeiros 6 meses)
o Protenas
o Sdio
Dieta hipercalrica
Cuidados a ter com a medicao (dose, posologia, objectivo e efeitos adversos)
o Corticides

153

Informar sintomatologia de alerta


Tolerncia actividade progressiva
Alimentos permitidos:
o Arroz branco ou integral
o Feijo preto, branco ou outros tipos
o leo de girassol, milho
o Margarina sem sal
o Carne branca (frango, peixe, peru)
o Bacalhau sem sal
o Carne de soja
o Queijo de soja
o Qualquer tipo de farinha
o Qualquer tipo de verdura (cruz ou cozida)
o Frutas (manga, melo, ma, banana, pssego, pra, abacate, uva, figo)
o Caf, ch preto ou verde
o Comer bastante couve, espinafre, brcolos, lentilha, ervilha, milho (sempre cozido)
o Po integral ou de glten
o Leite de soja
o Um litro de lquido (gua ou sumo) por dia
Alimentos a evitar:
o Alimentos fritos, gorduras
o Carne vermelha (porco, vaca, caa, pato)
o Frutas cidas (limo, laranja, abacaxi)
o Leite animal e derivados (queijo amarelo, manteiga)
o Refrigerantes
o Bebidas alcolicas
o Alimentos de conserva
o Gema de ovo
o Po de massa branca, bolachas, biscoitos
o Massas
o Chocolate, gelado, leite condensado
o Qualquer tipo de pimenta
o Frutos do mar (camaro, lagosta, lula, caranguejo)

11.2.5 Transplante Heptico

Recorre-se por diminuio da qualidade de vida:

Doena Heptica Crnica Colesttica (cirrose biliar 1, colangite esclerosante 1)


Cirrose/hepatite auto-imune
Doena Heptica Alcolica
Cirrose heptica
Cirrose viral
Cirrose ps-hepatite C
Polineuropatia amiloidtica familiar
Doena vascular heptica

154

Traumatismo heptico
Carcinoma hepatocelular ou outros tumores secundrios

Causas mais frequentes de transplante heptico em Portugal:


Cirrose alcolica
Polineuropatia amiloidtica familiar (PAF) Doena dos Pezinhos
Cirrose heptica (hepatite C)

Contra-Indicaes
Absolutas

VHI
Associao de outra doena fatal (cancro extra heptico, )
Insuficincia cardaca ou pulmonar grave
Spsis no controlada
Comportamentos aditivos (consumo de drogas)

Relativas
Idade avanada (superior a 60 anos)
Falta de condies psicossociais
Insuficincia renal

Aspectos do Doador
Doador vivo
Doador morto (morte cerebral)
o Deve ser jovem
o Hemodinamicamente estvel
o Sem paragem cardaca
o Sem infeces
o Menos de 48 de EOT
o Equilbrio electroltico
o Funes heptica e renal normais
o Sorologia vrus B, vrus C, anti-HIV
o Sem histria de neoplasias

Intervenes de Enfermagem
Pr-Operatrio
Assegurar um ps-operatrio com menor ndice de complicaes.
Fase de avaliao do doente

155

o Confirmao do diagnstico
o Necessidade de transplante
o Determinar a prioridade (gravidade)
o Analisar contra-indicaes
o Avaliar o estado nutricional
Apoiar o doente/famlia
o Fornecer informao do tratamento, riscos e possveis complicaes
o Promover modificaes no estilo de vida antes e depois da cirurgia
o Procedimentos pr-operatrios
o Promover boas condies socioeconmicas no ps-operatrio
o Cuidados gerais da cirurgia abdominal
o Administrar antibioterapia e imunossupressores (suprime a reaco imunolgica
diminui a rejeio do rgo)
Ps-Operatrio
Unidade de Cuidados Intensivos
As primeiras 24/48h so crticas (fase de estabilizao e manuteno do doente)

Vigiar sinais de disfuno do enxerto


Vigiar sinais de hemorragia
Promover uma ptima oxigenao
Controlar o equilbrio hemodinmico
o Apresentam uma sobrecarga de lquidos
o Dbito urinrio mais elevado
o Avaliao PA, Fc e PVC frequentemente
Vigiar alteraes electrolticas
Monitorizao da funo heptica (devem revelar melhorias nas primeiras 24horas)
Monitorizar a funo renal e metablica
Sedao e analgesia eficaz (conforto)
Alimentao parentrica
Promover ambiente estril
Administrar imunossupressores

Tardio
Promover e participar no autocuidado
Vigiar rejeio do enxerto
Planear a alta com o doente/familiar
o Reforar a importncia da medicao (informao escrita)
o Cumprir o calendrio das consultas
o Promoo de um ambiente saudvel (evitar infeces)
o Hbitos/estilos de vida saudveis
o Fornecer contactos da equipa (relatar complicaes)

Complicaes no Ps-Operatrio
Rejeio (o fgado como um antignio estranho ao sistema imunitrio)
o Ocorre entre 10 a 60 dias

156

No funcionamento primrio do fgado transplantado


Hemorragia ps-operatria (coagulopatia)
Infeces (pulmonares, fngicas)
Cardiopulmonares
Trombose da artria heptica
Complicaes biliares (fstula/estenose biliar)

11.3. Pncreas
11.3.1 Anatomia

rgo alongado e achatado, situado no abdmen


posterior.
uma glndula mista:
Secreo excrina (amilase, lipase)
Secreo endcrina (insulina, glucagon)
composto por 4 partes:

1 parte ou cabea
2 parte ou colo
3 parte ou corpo
4 parte ou cauda

11.3.2 Patologias

Pancreatite aguda
Pancreatite crnica
Tumores do pncreas (adenocarcinomas e tumores endcrinos)

Pancreatite
Manifestaes Clnicas
Dor
o
o

Regio epigstrica
Todo o abdmen/regio dorsal

157

o Aguda e constante (moderada a forte)


o Mais intensa em decbito dorsal
o Agrava com ingesto de alimentos
o Agrave com estimulantes gstricos
Nuseas/vmitos
Distenso abdominal
Diminuio de peso/desnutrio
Desidratao
Diarreia/esteatorreia
Ictercia
Febre (baixa)

Adenocarcinoma
O tumor cresce de modo rpido, tem dimenses definidas, muito invasivo (as metstases so
principalmente a nvel vascular e linftico)
Mais comum em homens de meia idade
Sem causa aparente (mais frequente nos fumadores)
Associado a dietas ricas em carne, gordura, consumo de caf, lcool e exposio a produtos
qumicos
Manifestaes Clnicas

Dor tipo clica ou intermitente


Anorexia
Nuseas
Perda de peso
Ictercia
Alteraes nas fezes
Maioria desenvolve diabetes

11.3.3 Tratamento

Cirurgia convencional e laparoscpica com abordagem abdominal ou toraco-abdominal.

Procedimentos na Cirurgia Selectiva do Pncreas

Procedimentos para drenagem


Resseco da cauda do pncreas
Pancreatoduodenoctomia
Pancreatectomia total
Pancreatectomia parcial
Pancreatojejunostomia

158

11.3.4 Intervenes de Enfermagem a um Doente Submetido a


Pancreatectomia

Pr-Operatrio
Estabilizao do doente fisicamente

Manuteno do estado hdrico e volmia


Estado nutricional alimentao parentrica total
Avaliar existncia de ictercia
Avaliar tempo de protrombina (administrar vitamina K e factores de coagulao)
Analgesia eficaz
Cuidados pr-operatrios gerais

Ps-Operatrio
Unidade de Cuidados Intensivos primeiras 24h
Manter uma adequada perfuso dos tecidos

Avaliar sinais vitais


PVC
Controlar drenagens
Sinais e sintomas de hemorragia
Reposio correcta de lquidos
Administrar vasopressores
Vigiar dbito urinrio (30 a 50ml/h)
Analisar resultados analticos

Enfermaria
Promover uma boa funo respiratria
o Dependncia de ventilao mecnica
o Aspirao de secrees pulmonares
o Elevao da cabeceira a 30
o Analgesia eficaz
o Alternncia de decbitos
o Incentivar inspiraes profundas
o Cinesioterapia
Prevenir infeces
o Vigiar a ferida operatria
o Vigiar/proteger a pele (irritaes, escoriaes)
o Usar tcnica assptica na limpeza
o Avaliar temperatura

159

Controlar a dor/desconforto
o Avaliar a dor antes e aps a analgesia
o Promover uma posio de conforto
o Higiene oral frequente
o Explicar a importncia da SNG
o Vigiar permeabilidade das drenagens
Manuteno do estado nutricional
o Iniciar/manter alimentao parentrica
o Iniciar dieta lquida (oral)
o Reposio de enzimas pancreticas
o Vigiar a presena de esteatorreia
o Monitorizar o peso
o Controlar o metabolismo da glucose (administrar insulina)
Apoio psicolgico
o Encorajar o doente/famlia
o Ajudar a reconhecer as melhorias
o Ajudar a estabelecer objectivos realistas

160

Choque

161

XII. Choque
Situao de insuficincia circulatria perifrica generalizada, de instalao aguda, que se
acompanha de hipotenso marcada (pas<90mmHg). desequilbrio entre o transporte e as
necessidades de O2 e substratos energticos; sofrimento e morte celular.
O choque uma situao potencialmente fatal, em que h uma perfuso tecidular reduzida, e pode
atingir qualquer faixa etria.
Em condies ideais:
Volume de sangue necessrio
Capacidade cardaca adequada s necessidades
Vasos sanguneos com tnus apropriado manuteno da presso normal.
Quando um destes factores falha. CHOQUE!

Manifestaes Clnicas

Pele plida (pela vasoconstrio perifrica), ciantica e com sudorese


Aparelho circulatrio: taquicardia, hipotenso (TAS<90mmHg), pulso fraco
Aparelho respiratrio: taquipneia
Aparelho renal: oligria (<20ml/h)
Sistema nervoso (fases avanadas): progressiva degradao do estado de conscincia, devida
diminuio da perfuso cerebral, que culmina em coma

Tipos de Choque
Hipovolmico diminuio da volmia por hemorragias, queimaduras graves ou desidratao
Cardiognico falncia da funo cardaca
Distributivo resistncia vascular sistmica e vasodilatao; pode ser neurognico, anafiltico ou
sptico
Obstrutivo extracardaco obstruo que impede o correcto enchimento/esvaziamento dos ventrculos
(tamponamento cardaco, tromboembolia pulmonar)

12.1. Choque Hipovolmico


Deve-se perda/alterao do volume circulatrio e caracteriza-se por hipotenso arterial com
diminuio da PVC.

162

A hipovolmia pode ser:


Absoluta perda de lquido para o exterior corporal. Ex: hemorragia
Relativa transferncia de lquidos do espao intravascular para extravascular. Ex:
queimaduras

Critrios de Gravidade

Pele plida e ciantica


Diminuio acentuada do pulso perifrico
Preenchimento capilar superior a 2 segundos
Hipotenso arterial

Classificao

Tratamento
Controlo da hemorragia
Reposio das perdas de volume
O choque hemorrgico requer 300ml de solues electrolticas por cada 100ml de sangue perdidos.

12.2. Choque Cardiognico


Falncia da bomba cardaca induzindo-se diminuio do dbito cardaco e, consequentemente, uma
diminuio da perfuso perifrica. Tem uma mortalidade de 75 a 95% em 24h.

163

Etiologia
Mioptico (EAM, miocardiopatia dilatada)
Mecnico (regurgitao mitral aguda, defeito do septo ventricular, estenose artica grave)
Arrtmico

Manifestaes Clnicas

PA sist<90mmHg
F. Cardaca>100bpm
Diminuio dos sons cardacos
Dor torcica
Arritmias

Tratamento
Identificao e correco da causa (angioplastia coronria no EAM)
Aumento da eficcia da bomba cardaca Frmacos (inotrpicos, vasodilatadores, diurticos,
antiarritmicos)

12.3. Choque Distributivo


Vasodilatao macia anormal, resultando numa desproporo entre o tamanho do espao
intravascular e a quantidade de sangue circulante.

Anafiltico
Trata-se de uma reaco alrgica grave, com risco para a vida, ocorrendo geralmente quando o utente j
est sensibilizado a uma substncia por contacto prvio, reagindo a uma nova dose ou contacto.

Principais causas:
Injeces (vacina anti-tetnica, penicilina)
Ingesto de alimentos (peixe, ostras, morangos, framboesa)

164

Picadas de insectos (abelhas, vespas)


Inalao (plens, poeiras)

Manifestaes Clnicas:
Pele: rubor, prurido, edema, cianose
Sistema respiratrio: sensao de aperto ou dor, tosse irritativa e persistente, edema da
laringe, dificuldade respiratria
Sistema circulatrio: hipotenso, pulso fraco, desmaio, coma

Tratamento:
Combater a reaco alrgica
o Administrar adrenalina/corticoides
Manter a permeabilidade das vias respiratrias
o Entubao endotraqueal
o Traqueostomia
Identificao do agente causal da reaco/via

Neurognico
Falncia do Sistema Nervoso Autnomo
o Leso medular
o Anestesia regional
o Administrao de agentes bloqueantes
O dbito cardaco diminui devido perda de tnus venoso sequestrao perifrica de sangue
desencadeado em minutos, com durao inespecfica.
Principais causas:

Leso medular grave (mais frequentemente acima de C6)


Anestesia epidural
Frmacos
Stress
Reflexos dor aguda

Mecanismo de Aco:

165

Sptico
+

Decorre da infeco por microorganismos Gram , Gram ou Fungos.


Caracteriza-se por um estado hiperdinmico com:
Aumento do dbito cardaco
Diminuio das resistncias perifricas (perda do tnus vascular)
Transudao de sangue e plasma dos capilares para os tecidos

Principais causas

Peritonite
Abcesso intra-abdominal
Infeco do tracto urinrio
Aborto sptico
Catteres intra-venosos de longa permanncia (Nutrio Parentrica Total)
Pneumonia a Gram ou Pneumococos

Origem dos organismos


Exgenas
o Ambiente hospitalar (infeco hospitalar)
o Membros das equipas de sade
Endgenas
o Pele do doente
o Tracto gastrointestinal
o Tracto gnito-urinrio
2/3 dos casos de choque sptico so causados por Bactrias Gram+

Manifestaes Clnicas
Sintomas prodrmicos (que precedem a infeco) astenia, cefaleias, anorexia, dores
musculares/articulares
Hipertermia (indicador importante de infeco)
5 000 10 000 NORMAL
Taquicardia/hipotenso/confuso mental/convulses
10 000 20 000 LEVEMENTE ELEVADO
3
Leucocitose (mm )
20 000 40 000 MODERAMENTE
ELEVADO
40 000 MUITO ELEVADO
Tratamento

166

12.4. Choque Obstrutivo Extracardaco


Ocorre devido a um factor estrutural extracardaco que dificulta a circulao do sangue.

Principais Causas
Tamponamento cardaco
Tromboembolismo pulmonar macio

12.5. Fases do Choque


Estdio Inicial
Diminuio do dbito cardaco compromisso da perfuso tecidular

Fase Compensatria
Comeam a actuar os mecanismos de compensao de forma a melhorar a perfuso dos rgos
vitais (Crebro e corao)

Estdio Progressivo
Falncia dos mecanismos compensatrios diminuindo a perfuso tecidular.
Sintomas de m perfuso:
o Miocrdica
o Renal
o Cerebral

Estdio Refractrio
O doente deixa de responder teraputica.

167

A resposta do doente nos diferentes estdios depende:

Estado geral anterior do doente


Durao do estado de choque
Correco do factor desencadeante
Eficcia das aces teraputicas

12.6.

Quadro Sntese do Choque

12.7. Intervenes de Enfermagem


Os cuidados devem ser complexos e de grande responsabilidade.
Deve ser feita uma avaliao do indivduo incidindo em vrios nveis:

168

Hemodinmico
Respiratrio
Neurolgico
Hidroelectroltico e hematolgico

As intervenes dependem:
Da fase do choque (inicial, compensatria, progressiva e refractria)
Dos sinais
Dos sintomas
Importante:

Idade do indivduo
Tempo decorrido
Factor desencadeante
Condies do indivduo
Volume das perdas

Avaliao Inicial
Dados Subjectivos:
Recolha de dados junto do indivduo/cuidador (factores de risco ou causais face aos
sinais/sintomas ex: doenas recentes, medicao, infeces, cirurgias, etc)
Observao do indivduo (fisicamente, capacidade de resposta, ateno, agitao, etc)
Validao da informao com o indivduo/cuidador
Dados Objectivos: (escassos por vezes)
Agitao, letargia
Aumento discreto do pulso, Fr, diminuio da TA
Diaforese, palidez, etc

Avaliao Hemodinmica

Pulso
TA
PVC (*), controlo do DC (quantidade de sangue expulso por cada ventrculo/m)
ECG
(*) PVC fornece informaes referentes ao volume
sanguneo que chega ao corao, ao tnus vascular e
as condies do corao (capacidade de bombear o
Avaliao Respiratria
sangue).

Frequncia e amplitude respiratria


Tosse e dispneia
Gasimetria arterial
Saturao de O2

169

Avaliao Hidroelectroltica
Balano hdrico/dbito urinrio
Electrlitos sricos (K, Na)
Creatinina e ureia sricas

Avaliao Hematolgica
Hemograma
Plaquetas
Provas de coagulao (TP, PTT)

Avaliao Neurolgica
Estado de conscincia
Orientao espao-temporal
Convulses

Cuidados Gerais
Assegurar a ventilao pulmonar e fornecer O2 por mscara
o Desobstruir as vias areas
o Suspeitar de hemotrax/pneumotrax
Cateterizao venosa
Avaliar sinais vitais e PVC conectar uma das linhas venosas centrais a um sistema com rgua
Colher sangue para provas de compatibilidade e avaliao analtica inicial
Medio rigorosa da diurese e realizao do balano hdrico (h/h)
Elevar os membros inferiores/Trendlenburg (se as leses o possibilitarem)
Evitar a manipulao excessiva
Impedir a perda de calor corporal
Avaliao de sinais vitais de forma peridica (15/15)
Aliviar a dor
Vigiar estado de conscincia
Observar a presena de edemas (para despiste da acumulao de lquidos)
Utilizar tcnica assptica rigorosa (as infeces so mais frequentes em indivduos em choque
devido s manobras realizadas)
Administrar frmacos vasoactivos (Ex: dopamina, dobutamina)
Promover o repouso e o conforto

Cuidados Especficos
Choque Hipovolmico (Politraumatizado)
Controlar os focos da hemorragia
Reposio macia de volume
Limitar as colheitas de sangue

170

Estabilizar os focos de fractura


Vigiar desconexo acidental das linhas venosas e arteriais
Choque Cardiognico (EAM)

Limitar o consumo de O2 pelo miocrdio (analgsicos, sedativos)


Administrar O2 suplementar
Vigiar arritmias
Posicionamentos de conforto
Dar apoio psicolgico para reduzir a ansiedade

Choque Sptico

Administrar fluidos para combater a hipovolmia relativa


Reduzir a exposio do indivduo aos microorganismos
Lavagem cuidadosa das mos
Utilizar tcnica assptica

Choque Anafiltico
Facilitar a ventilao
Aliviar o prurido
Vigiar o indivduo relativamente ao aparecimento de manifestao de reaco tardia a fim de
evitar outras complicaes
Choque Neurognico
Imobilizar correctamente a coluna leso medular
Reposio de volume
Manuteno de via area permevel
Choque Obstrutivo Extracardaco
Emergncias mdicas

12.7.1 Cuidados aos Utentes com Perfuso de Drogas Vasoactivas

Controlar a presso sangunea (TA e PVC) de 5 em 5 minutos no inicio da perfuso e depois de


15 em 15 minutos, vigiar FC
Frmaco deve ser diludo numa soluo compatvel, e administrado lentamente por seringa
infusora
Observar frequentemente a regio perifrica no local de perfuso para despiste de sinais de
infiltrao
Controlar o dbito urinrio
Vigiar as extremidades e sinais de compromisso circulatrio
Antes de interromper a perfuso do frmaco, reduzir o dbito de administrao

171

Doena
Vascular
Perifrica

172

XIII. Doena Vascular Perifrica


13.1. Anatomia
Artrias so vasos de paredes espessas, possuem elasticidade para manter o fluxo sanguneo constante,
transportam o sangue rico em oxignio e nutrientes do corao para todo o organismo.
So constitudas pelas camadas:
Adventcia
Mdia
Intima

13.2. Patologia Arterial Crnica


A principal doena que afecta o sistema arterial a Aterosclerose.

Cardaca angina de peito, EAM


Cerebral AVC
Renal IRC
Membros inferiores agravamento da isqumia

Aterosclerose uma afeco das artrias, que atinge as suas camadas (mdia
e ntima), devido proliferao de tecido conjuntivo e fibrogorduroso que
provoca ocluso parcial ou total da mesma.

Factores de Risco

Hipertenso arterial
Diabetes
Hipercolestrolmia
Tabagismo
Sexo masculino
Obesidade
Sedentarismo
Stress
Factores genticos

173

Exames Complementares de Diagnstico

Doppler
Arteriografia
AngioTAC
AngioRessonncia

Clnica
Claudicao Intermitente (1 sinal clnico da IMI)
o Dor ou cibra ao caminhar
o Aparece sempre para a mesma distncia de marcha em terreno plano, sendo agravado
nas subidas
o Alivia com repouso de 1 a 2 minutos, sendo possvel voltar mesma distncia em
marcha
o Atinge os gmeos, regio lombar inferior, regio nadegueira, coxa e regio plantar
o Localizao da dor traduz o local da isqumia:
Sector aorto-ilaco = claudicao da coxa
Sector femuro-poplteu = claudicao gemelar
Sector distal = claudicao da planta do p
Dor em repouso (isqumia grave)
o Ocorre sobretudo noite
o Dor descrita pelos utentes como queimadura
o Extremidade afectada, fria, com parestesias
o Ausncia de pulsos

Diagnstico
Sinais e sintomas do utente
Exames complementares de diagnstico
Palpao dos pulsos (femoral, poplteu, carotdeo, tbial e pedoso)

Tratamento
Tratamento conservador (Manter ou melhorar a perfuso perifrica e prevenir a ocluso)
o Alterao do estilo de vida (factores de risco, exerccio de marcha)
o Medicao: antilipdicos, vasodilatadores, agentes que inibem a agregao plaquetria
e melhoram a corrente sangunea capilar (Pentoxifilina), analgesia
Obstruo aguda ou no o Cirurgia
Cirurgia de Bypass envolve a derivao de um segmento obstrudo usando a
existe
resposta
ao
veia safena ou material sinttico
tratamento de manuteno
Endarterectomia envolve a remoo da placa
o Tcnicas endovasculares
Angioplastia com balo usa-se como tratamento de base ou como
adjuvante da cirurgia. A placa comprimida atravs do enchimento de um
balo, provocando a sua rotura

174

13.2.1 Intervenes de Enfermagem em Bypass e Endarterectomia

Ps-Operatrio
Avaliar e anotar, alteraes na cor e temperatura da pele, distal ao local da cirurgia (de h/h
durante 12h, depois de 2 em 2 ou 4 em 4horas no mximo, depois do bypass arterial)
Avaliar os pulsos perifricos:
o A sua sbita ausncia pode significar trombose
o Marcar a caneta a localizao do pulso perifrico, para facilitar a sua avaliao
frequente
o Usar sonda doppler, se for difcil detectar os pulsos
Avaliar a inciso cirrgica quanto a rubor, edema e drenagem
Promover a circulao
o Mudar a posio do doente de 2/2h
o Recomendar ao doente que no cruze as pernas
o Usar um suporte para os ps e uma gaiola sobre a cama para impedir que os lenis
toquem nos mesmos
o Encorajar a actividade progressiva, quando permitida
Administrar analgsicos, de forma a reduzir as dores
Outras aces, depois do bypass arterial, incluem:
Avaliar a sensibilidade e a mobilidade na zona distal do membro
Controlar a extremidade quanto ao edema
Vigiar sinais de complicaes, como:
Dor aumentada
Comunicar
Febre
mdico
Limitao do movimento ou parestesias

de

imediato

ao

Evitar a flexo demarcada na rea do bypass, para prevenir a trombose do mesmo

13.3. Intervenes de Enfermagem em Caso de Amputao


Se agravamento da isqumia. AMPUTAO!

Pr-Operatrio
Avaliar o conhecimento do utente e da famlia em relao interveno cirrgica, responder s
perguntas e fornecer explicaes
Ajudar o utente e famlia a expressar os seus sentimentos, preocupaes e receios, aceitar a
reaco do doente, de raiva, desgosto e desespero
Conservar sobre a provvel ocorrncia de dor fantasma do membro
Explicar o que se passar no ps-operatrio, como:
o Mudanas frequentes de posio, de forma a promover a circulao

175

Exerccios para o fortalecimento dos msculos dos braos, de forma a facilitar o uso de
auxiliares da marcha

Ps-Operatrio
Avaliar o coto e controlar a drenagem quanto cor e quantidade, comunicar aumento da
drenagem
Posicionar o doente, evitando flexo da anca ou do joelho
Manter o doente em Fowler baixo ou decbito dorsal
Apoiar o coto com uma almofada nas primeiras 24horas (segundo a preferncia do clnico)
evitando a flexo; pr um rolo ao longo da face exterior para evitar rotao externa
Encorajar os exerccios, para prevenir a tromboembolia:
o Movimentos activos do membro inferior no afectado, rotaes e dorsiflexo do p
o Uso de um suporte em trapzio acima da cabeceira da cama na mobilizao
o Levantar e baixar a cabeceira da cama
o Elevao do coto e das ndegas na cama, quando em decbito dorsal de forma a
fortalecer os msculos abdominais
Ensinar o doente a cuidar do coto
o Inspeccionar se existe rubor, flictenas e escoriaes
o Lavar o coto com sabo suave, passar por gua e enxugar sem esfregar
o Evitar uso de lcool, leos e cremes
o Retirar a ligadura ou as meias do coto, e voltar a colocar quando necessrio; usar
ligadura macia, para reduzir o edema e moldar o coto
Encorajar o utente a deambular, usando a tcnica correcta de utilizao dos auxiliares da
marcha
o Manter os cotovelos em extenso, limitar a flexo do cotovelo a 30 no mximo
o Evitar presso das axilas
o Suportar o peso nas palmas das mos, no nas axilas
o Manter uma postura erecta (cabea levantada, peito levantado, contraco do
abdmen e pelve, p alinhado)
o Avaliar a capacidade do utente para usar uma prtese

176

Doena
Venosa

177

XIV.Doena Venosa
14.1. Anatomia
Principais componentes do Sistema Vascular
Artrias

Possuem uma camada muscular


Fibras elsticas
Paredes espessas
Propriedades de elasticidade e distensibilidade
Transportam sangue oxigenado

Veias
Vasos de paredes finas e frgeis
Contm vlvulas (impedem o fluxo retrgrado)
Transportam o sangue desoxigenado
H uma estreita relao anatmica entre as veias e linfticos superficiais nas extremidades, aumentando
o risco de leso linftica nas diferentes mobilidades de tratamento cirrgico propostos para a estase
venosa crnica.

14.2. Patologia Venosa


Sistema Venoso
Profundo
Superficial
Perfurantes

Doena Venosa Aguda (associada formao de um trombo)


Flebotrombose Profunda ou Trombose Venosa Profunda (Ramo leo-Femoral, Femoro-Popliteu)
Flebotrombose Superficial ou Tromboflebite Superficial (em veias normais, em veias varicosas)

Doena Venosa Crnica (sempre associada a insuficincia valvular)


Varizes dos membros inferiores
Sndrome ps-trombtico

178

14.2.1 Doena Venosa Aguda

14.2.1.1 - Trombose
Factores Desencadeantes
Trade de Virchow
Estase venosa: situaes em que h diminuio da velocidade da circulao do sangue (pessoas
acamadas, cirurgias prolongadas, posio sentada por muito tempo)
Leso endotelial do vaso: leses, ruptura na parede interna do vaso propiciam a formao de
trombos (traumas, infeces, medicaes endovenosas)
Hipercoagulabilidade: situaes em que o sangue fica mais susceptvel formao de cogulos
espontneos (tumores, gravidez, uso de anticoncepcionais, diabetes, tabagismo, doenas
hematolgicas)

Trombose a formao de uma massa slida a partir dos constituintes sanguneos, no interior dos
vasos. (plaquetas, fibrina, eritrcitos, leuccitos)
Existe um grande risco de tromboembolias (migrao de mbolos para o ventrculo direito,
prosseguindo para os pulmes) Tromboembolia Pulmonar (TEP)

Flebotrombose profunda ou Trombose Venosa Profunda (TVP)


Trombose que ocorre num vaso sem sinais inflamatrios prvios, afecta as veias profundas dos MI.
Trombos de grandes dimenses
Pouco aderentes parede da veia
Podem soltar-se e viajar no sangue at aos pulmes

Flebotrombose superficial ou Tromboflebite superficial

179

Trombose secundria a um processo inflamatrio da veia, ocorre nas veias superficiais, e em associao
com lceras ou feridas infectadas dos membros
Trombos bem aderentes parede vascular
Raramente entram na corrente sangunea

Flebotrombose
Mais frequente em mulheres que tomam AC orais e fumadoras
Mais frequente em doentes acamados
o Ps intervenes cirrgicas
o Neoplasias
o Grandes traumatizados
No jovem, pesquisar sempre doenas de coagulao ou doenas auto-imunes. Ex: dfice de
protena C, Antitrombina III, Lpus Eritematoso Disseminado
No idoso pesquisar neoplasia oculta
o Pulmo
(*)
Flebotrombose
Superficial
o Pncreas (Sndrome de Trousseau) (*)
Migratria
o Prstata
o Estmago

Manifestaes Clnicas (50% (profundos) so assintomticos)

Dor
Edema do membro
Inflamao (Flebotrombose ou Tromboflebite Superficial)
Rubor
Calor
Sensibilidade
Sinal de Homan (sensibilidade nos gmeos com dorsiflexo do p)

ao longo da veia

Diagnstico

Clnica
Eco-Doppler
Pletismografia (ultra-sons alteraes na resistncia ao fluxo do sangue)
Flebografia

Tratamento Mdico
Evitar que trombos existente se transformem em mbolos e evitar a formao de novos trombos.

180

Tromboflebite Superficial

Flebotrombose Profunda

Repouso no leito
Pernas elevadas
No necessrio hospitalizao
Aplicaes de calor hmido
Frmacos:
anti-inflamatrios
no esterides
Actualmente heparina de baixo
peso molecular
Por vezes laqueao da crossa
da V.S.I

Repouso no leito
Pernas elevadas
Requer hospitalizao
Aplicao de calor hmido
Meia ou ligadura elstica
Frmacos: anticoagulantes e
fibrinolticos

Despistar sinais de embolia pulmonar

14.2.1.2 Intervenes de Enfermagem ao Doente com Flebotrombose


Explicar ao doente a importncia do repouso no leito
o Evitar embolia
Esclarecer a importncia de manter o membro elevado
o Evitar a formao de trombos
Implementar o uso de meias elsticas
o Usar o nmero certo
o Calar a meia antes de sair da cama
Avaliar sinais de embolia pulmonar
o Desencadear repentino de dor no peito
o Dispneia
o Taquipneia
o Taquicardia

Ensino para a Alta


Medicao anticoagulante
o Informao ao utente a fazer anticoagulao oral:
Conhecer a aco e efeitos colaterais dos anticoagulantes orais
Conhecer interaces com outros frmacos (ex: AAS)
Tomar medicamento sempre mesma hora
Observar sinais de hemorragia (e informar o mdico responsvel se
ocorrerem):
Epistxis
Hematoma
Gengivorragia

181

Sangue nas fezes, etc


Portador do carto de identificao com o nome do frmaco, dosagem e
contactos em caso de emergncia
Fazer com regularidade anlises de coagulao
PTT (tempo parcial de tromboplastina)
TP (tempo protombina)
INR (razo normalizada internacional)
Evitar o uso do lcool (aumenta efeitos dos anticoagulantes)

14.2.1.3 Tratamento Cirrgico na Flebotrombose

Trombectomia inciso na veia femoral comum, na regio inguinal e extraco de cogulos


Interrupo da veia cava colocao trans-venosa de um filtro, em forma de chapu, na veia cava, para
impedir a passagem dos mbolos

Intervenes de Enfermagem ao Doente Submetido a Interrupo da Veia Cava


Avaliar o local de insero
o Se houver sinal de hemorragia ou hematoma, aplicar presso e informar o cirurgio
Manter o doente em repouso nas primeiras 24horas e fomentar exerccios passivos
o Promover o retorno venoso
Ajudar o doente na deambulao, se permitida, elevar os membros inferiores

14.2.2 Doena Venosa Crnica


Varizes primrias dos membros inferiores
o Insuficincia da veia safena interior
o Insuficincia da veia safena exterior
Sndrome Ps-Trombtico
o (varizes secundrias) a ocluses do SVP
Varizes congnitas

14.2.2.1 Varizes dos Membros Inferiores

Fisiopatologia
1.
2.

Enfraquecimento da parede da veia


Dilata-se = estase venosa

182

3.
4.

Vlvulas distendem-se = incompetentes


+ estase venosa = Varizes (Primrias, Secundrias)

Manifestaes Clnicas
Varizes Primrias

Veias com aspecto sinuoso, escurecidas


Dores vespertinas
Cibras musculares
Sensao de presso
Peso ou fadiga

Varizes Secundrias

Edema
Dor
Alterao da cor da pele
Ulcerao

estase venosa

183

184

Medidas Profilticas

Evitar o ortostatismo
Repouso com ps elevados
calado
fatos apertados

Tratamento
Tratamento conservador
o Venotrpicos Diosmina, Hidrosmina
o Agentes Hemorreologicos Pentoxifilina
o Anti-pruriginosos Hidroxizina
o Analgsicos e AINE (se necessrio)
o Repouso e medidas higieno-dietticas
o Conteno elstica
Escleroterapia
o Polidocanol actua no interior da variz produzindo uma mnima reaco inflamatria
no revestimento interno da variz (que assim vai ser desvitalizada), e promove a
formao de um fino cogulo sanguneo, que fica firmemente aderente parede da
veia
o Tem complicaes
Tratamento com laser
o Actua enviando um raio que envia uma determinada energia trmica (Calor) para o
interior da variz, durante breves milsimos de segundo. Este calor captado pela
hemoglobina e vai coagular a veia, que desaparece e posteriormente ser absorvida.
Tratamento combinado
o Terapia Fotodinmica de Varizes conjuga as injeces de escleroterapia com
espuma (fina ou densa) com a aplicao de Laser
Tratamento cirrgico
o Sistema Venoso Superficial
Stripping da veia safena
Laqueao das perfurantes
Cocket/Linton
Mini-incises
Tcnicas endoscpicas
Laser vascular
Enxertos
o Sistema Venoso Profundo
Valvuloplastias
Transposies valvulares
Transplantaes valvulares

185

14.2.2.2 Intervenes de Enfermagem em Doentes Submetidos a


Laqueao e Stripping da Veia Safena

Vigiar sinais de hemorragia:


o No caso de ocorrer hemorragia da inciso:
Elevar o membro
Fazer presso na ferida operatria e avisar o cirurgio
Vigiar os pulsos pediosos
Manter o doente em posio de decbito (primeiras 24h) e elevar o membro
Manter a ligadura elstica confortvel e isenta de pregas
o Presso uniforme
No retirar a ligadura para os cuidados dirios
Auxiliar o utente na deambulao

14.3. Patologia Linftica


O sistema linftico est intimamente relacionado com o sistema cardiovascular.
Funes:
Filtrar os organismos patognicos, produzir glbulos brancos e anticorpos
Drenar os fluidos e protenas em excesso (deixados pela circulao capilar) evitar uma
reteno edema ao nvel dos tecidos
Inclui:
Linfa (atravessa as paredes dos capilares para preencher os espaos tecidulares)
Capilares linfticos e vasos mais largos
Ndulos ou gnglios linfticos, bao, amgdalas e timo

14.3.1 Linfedemas

Edema indolor crnico dos tecidos moles devido acumulao de lquido no espao intersticial por
obstruo dos vasos linfticos.
Linfedema primrio (desenvolvimento anormal dos vasos linfticos ao nascer ou durante a
puberdade)

186

Linfedema secundrio (obstruo, inflamao ou infeco)


o Mastectomia com exciso de ndulos linfticos
o Traumatismos
o Tumores malignos
o Inflamao ou infeco dos tecidos
o Filarase (transmitida por mosquitos)

Fisiopatologia

Alteraes fisiopatolgicas
1.
2.
3.

Rigidez da superfcie do vaso linftico


Dilatao de alguns canais linfticos com espessamento e edema do tecido linftico
Fibrose e separao das fibras elsticas que podem encontrar-se em estados inflamatrios

Clnica
Pequeno edema do dorso do p (geralmente ao fim do dia)
o Estendendo-se a todo o membro
Edema mole tipo godet
o Edema firme e elstico
O membro torna-se cronicamente endurecido
o Com edema sem godet

Factores de Agravamento
Ortostatismo prolongado
Gravidezes de repetio
Infeces de repetio

187

Diagnstico
Clnica
Linfangiografia (injeco de contraste nos vasos linfticos)

Tratamento
Tratamento Conservador
o Fisioterapia
Objectivo promover o fluxo llinftico
Conteno elstica
Massagem linftica
Dispositivos mecnicos de presso pulstil (ex: meias de Jobb)
o Farmacolgico
Antibiticos combater a infeco (factor de agravamento do linfedema)
Diurticos diminuio temporria do edema
Esberiven promovo o aumento do fluxo linftico
Tratamento Cirrgico
1. Reduzir o volume do membro
2. Melhorar o aspecto do membro
3. Reduzir a incidncia de infeco
4. Limitar as alteraes secundrias da pele associadas ao linfedema crnico

Intervenes de Enfermagem
Ensino ao doente
Elevar o membro afectado acima do nvel do corao
o Elevar os ps da cama 10 a 20 cm
o Elevar os membros quando sentado
Massajar o membro na direco do fluxo linftico
Aplicar a meia elstica para promover o fluxo da linfa e reduzir o linfedema
Evitar estar de p durante longos perodos
Evitar alimentos salgados ou muito temperados que predispem reteno de lquidos e
edema

188

Hernioplastia

189

XV. Hernioplastia/Herniorrafia Abdominal


Hrnia abdominal a projeco de um ou mais rgos, ou de qualquer estrutura intra-abdominal, para fora da
cavidade abdominal, atravs de locais de menor resistncia ou de abertura muscular e/ou aponevrose anormal,
com esses locais ou aberturas. Podem ser congnitas ou adquiridas.
Conjugao de dois factores:
Presena de um ponto fraco na parede abdominal
Aumento da presso intra-abdominal
Vsceras avanam atravs do ponto fraco empurrando o
peritoneu e a pele, ultrapassando os limites da cavidade abdominal

Hrnia Abdominal Interna quando a sada de uma vscera ou outra estrutura anatmica se faz entre
duas cavidades (Ex. Hrnias diafragmticas, em que a vscera passa do abdmen para o trax)

Hrnia Abdominal Externa quando a sada de uma vscera ou outra estrutura se faz para fora dos
limites da cavidade abdominal, estando a hrnia coberta por pele e peritoneu

Eviscerao quando existe soluo de continuidade na pele, e nas outras estruturas da parede por
trauma ou deiscncia de sutura e a vscera exteriorizada livremente, sem qualquer cobertura

Quanto Etiologia
Espontnea
Traumtica

Quanto Parede
Interna
Externa

Quanto Redutibilidade

190

Redutvel (quando o contedo do saco hernirio retorna para a cavidade abdominal mudana
de decbito ou manobras manuais suaves)
Irredutvel (encarcerada)
o Hrnia Encarcerada segmento de intestino que saiu atravs do orifcio hernirio e
que no retorna cavidade abdominal

Quanto ao Comprometimento Vascular


Estrangulada (toro da vscera e interrupo do fluxo sanguneo isqumia e sofrimento
visceral pode estar presente nas hrnias encarceradas e tambm nas redutveis)
o Hrnia Estrangulada quando no tratada a tempo, o segmento intestinal herniado
sobre diminuio do fluxo de sangue = isqumia e necrose do tecido que se rompe
para dentro da cavidade abdominal podendo causar infeco
No Estrangulada

Quanto Linha Mediana


Linha alba (epigstrica)
Lateral
o Direita
o Esquerda
o Bilateral

Quanto Localizao

Diafragmtica
Epigstrica
Umbilical
Inguinal
o Indirecta
o Directa
o Mista
Femoral ou crural
Perineal

Factores Desencadeantes
Factores responsveis pelo aumento patolgico da presso intra-abdominal (+ frequentes):
Problemas respiratrios
o Enfisema pulmonar
o Bronquite crnica

191

Obstipao crnica
Doena prosttica (hipertrofia benigna da prstata)
Gravidez

15.1. Intervenes de Enfermagem


O procedimento cirrgico pode sem com prtese, ou sem prtese.
Com prtese:
Absorvveis: Ac. Poligliclico e a Poliglactinadacron
No absorvveis: Polopropileno, Acrlico, Polister,
Possibilita ao cirurgio suturas sem tenso nos casos de estruturas anatmicas muito
enfraquecidas, diminuindo as recidivias

Pr-Operatrio
Cuidados inerentes cirurgia geral

Ps-Operatrio
Varivel se hrnias estranguladas com obstruo e necrose intestinal

Dieta conforme anestesia


Registo do dbito urinrio
Proteco da sutura quando tosse
Levante precoce
Regularizao do padro intestinal
Analgesia prescrita
Despiste de sinais de infeco
Preveno de vmitos entubao
Ensino para actividades progressivas
No levantar pesos durante 6-8 semanas

15.2. Complicaes

Hematoma
Seroma
Infeco
Recidiva de hrnia

192

Patologia
Vascular

193

XVI. Patologia Vascular


16.1. Isqumia Aguda dos Membros Inferiores
Situao urgente que conduz necrose extensa dos tecidos, num perodo de 6horas, a menos
que o tratamento (geralmente cirrgico) conduza reperfuso do membro afectado
Resulta da ocluso aguda de uma(s) artria(s) dos membros
Mais frequente nos membros inferiores do que nos membros superiores

Diagnstico
Essencialmente clnico
Dor instalao sbita, muito intensa e constante, resistente aos analgsicos excepto opiceos,
exacerbada pelos movimentos do membro
Palidez traduz uma isqumia aguda de aparecimento recente dando origem ao fim de
algumas horas a cianose
Parestesia e paralisia presentes sempre na isqumia aguda com algumas horas de evoluo.
Sinais de gravidade da doena
Diminuio da temperatura
o Sempre referida pelo doente
o Deve ser pesquisada com a face dorsal(*) da mo e comparada com a temperatura do
membro oposto
(*) mais seca e mais rica em terminaes trmica e
Ausncia de pulsos
sensitivas, permitindo uma melhor avaliao da
temperatura
Etiologia
Embolia arterial (causa mais frequente) origem do mbolo em 80 a 90% dos casos do
corao
Trombose aguda de um segmento arterial com estenose prvia (2 causa mais frequente)
Isqumia aguda trombtico
o Ocluso de um segmento arterial com estenoses prvias
o Dor de incio mais insidiosa e menos intensa (rede colateral j desenvolvida)
o Antecedentes de claudicao intermitente
o Geralmente no existe cardiopatia emblica
Traumatismo vascular
Outras causas
o Traumatismo arterial secundrios a fracturas e luxaes dos membros
o Leses iatrognicas administrao de frmaco acidentalmente intra-arterial provoca
espasmo e trombose microvascular
o Gangrena venosa (Flegmsia Cerulea Dolens)
Evoluo:
TVP distal assintomtica
TVP distal sintomtica

194

o
o

TVP femoro-popltea
TVP leo-femoral
Phlegmasia alba dolens
Phlegmasia cerulea dolens
Gangrena venosa
Sndrome do Dedo Azul embolia distal de fragmentos de uma placa aterosclertica
instvel
Disseco da aorta separao das camadas da parede arterial

Diferenciao entre Embolia e Trombose Arterial Aguda

Tratamento

195

16.1.1 Intervenes de Enfermagem ao Utente com Isqumia Aguda

Vigiar alteraes da cor da pele e temperatura do membro


o Palidez crescente
o Cianose
o Pele fria
Manter o membro quente
o No aplicar calor
Avaliar os pulsos perifricos existentes quanto a:
o Presena
o Qualidade
o Simetria bilateral

Ps-Operatrio de Revascularizao dos M.I


Avaliar e anotar, alteraes na cor e temperatura da pele, distal ao local da cirurgia (h/h
durante 12h, depois de 2/2 ou 4/4h no mximo, depois do bypass arterial)
Avaliar os pulsos perifricos
o A sua sbita ausncia pode significar trombose
o Marcar a caneta a localizao do pulso perifrico, para facilitar a sua avaliao
frequente
o Usar sonda doppler, se for difcil detectar os pulsos
Avaliar a inciso cirrgica quanto ao rubor, edema e drenagem
Promover a circulao
o Mudar a posio do doente de 2 em 2 horas
o Recomendar ao doente que no cruze as pernas
o Usar um suporte para os ps e uma gaiola sobre a cama para impedir que os lenis
toquem nos mesmos
o Encorajar a actividade progressiva, quando permitida
Administrar analgsicos, de forma a reduzir as dores
Outras aces incluem:
Avaliar a sensibilidade e a mobilidade na zona distal do membro

196

Controlar a extremidade quanto ao edema


Vigiar sinais de complicaes (avisar logo o mdico caso ocorram), como:
o Dor aumentada
o Febre
o Limitao do movimento ou parestesias
Evitar a flexo demarcada na rea do bypass, para prevenir a trombose do mesmo

16.1.2 Educao ao Utente na Preveno de Distrbios Arteriais


Promoo da actividade e do repouso
o Empenhar-se num programa regular de exerccios aerbicos
o Alternar o programa de exerccios com repouso adequado, diariamente fazer marcha a
passo lento
Promoo da perfuso dos tecidos
o Evitar cruzar as pernas pelos joelhos
o Evitar longos perodos sentado ou de p
Manuteno da integridade da pele e preveno de infeco
Ensino sobre a terapia com anticoagulantes orais

16.2. Aneurisma da Aorta Abdominal


Aneurisma uma dilatao localizada ou difusa de uma artria, num dos pontos ao longo do seu curso.
O aneurisma ocorre quando a parede do vaso fica enfraquecida por traumatismo, infeco,
aterosclerose ou doena congnita. Existe o risco de rotura.

Factores de Risco
Idade
Tabagismo
Hipertenso

Classificao
Quanto morfologia
Sacular envolve parte do permetro da artria, tem a forma de um saco ligado parde lateral
do vaso
Fusiforme aneurisma em forma de fuso, envolvendo todo o permetro da parede da artria

197

Dissecante ocorre quando h hemorragia para dentro da parede vascular, rompendo a


parede e fazendo com que dilate

Meios Complementares de Diagnstico


Ecografia exame de triagem
TAC exame fundamental, permite estabelecer relaes com as estruturas vizinhas e
determinar as dimenses e morfologia do aneurisma
Angiografia indicaes limitadas
o Se existe associada:
Isqumia dos membros inferiores
Hipertenso renovascular (estenose das artrias renais)
Isqumia mesentrica
Suspeita de extenso aorta torcica

Manifestaes Clnicas
Depende da dimenso, tipo e localizao do aneurisma
75% so assintomticos
o Diagnosticados por palpao abdominal que revela uma massa pulstil e expansvel,
ou achados ocasionais durante a realizao de uma ecografia ou TAC abdominal
Por vezes h sintomas:
o Dores abdominais de localizao epigstrica, s vezes com irradiao lombar
o Sintomas de compresso de estruturas vizinhas
Duodeno (enfartamento ps-prandial)
Ureteres (clica renal, hidronefrose)
Veia cava inferior (edemas dos membros inferiores)
Coluna lombar (eroso vertebral, lombalgias)
o Isqumia aguda por embolia de um fragmento do trombo
10 a 30% so diagnosticados em rotura

198

Trade de Diagnstico da Rotura do Aneurisma da Aorta Abdominal


Ausncia de pulsos femorais
Massa abdominal pulstil
Hipotenso

Tratamento
Aneurismas pequenos, assintomticos vigilncia peridica e controlo da hipertenso
Aneurismas com mais de 6cm tratados cirurgicamente por risco de rotura. Substituio do segmento
lesado por um enxerto. No tratamento cirrgico faz-se resseco parcial do aneurisma e interposio
protsica aorto-artica, aorto-bi-ilaca ou aorto-bi-femoral.

16.2.1 Intervenes de Enfermagem ao Utente Submetido a Correco de


Aneurisma da Aorta Abdominal

Avaliar parmetros vitais de 5 em 5 minutos e posteriormente de 15 em 15 e, se estvel, hora a


hora nas primeiras 24h; avaliar PVC
Cuidados inerentes a utente conectado a prtese ventilatria
Avaliar BH h/h
Vigiar contedo, quantidade drenada e manter permeabilidade da sonda nasogstrica e
drenagem vesical
Avaliar perfuso dos membros inferiores (temperatura, colorao, pulsos pedioso e tibial
posterior)
Vigiar penso operatrio (sutura xifo-pbica)
Vigiar estado neurolgico
Manter repouso no leito, decbito dorsal (cuidados de conforto)
Administrar soroterapia, antibioterapia e analgesia prescrita
Manter dieta zero
Avaliar rudos intestinais
Administrar O2 aps extubao
Proporcionar cinesiterapia respiratria e incentivar exerccios respiratrios
Dbito urinrio adequado e perfuso perifrica correcta indicadores de permeabilidade do enxerto
Pele marmoreada, plida, membros frios situao grave

5 dia de Ps-Operatrio:

Transferncia do utente para a enfermaria, se estvel


Avaliar BH 1xturno
Avaliar parmetros vitais e perfuso dos membros inferiores de 6/6h
Desalgaliar e vigiar dbito urinrio, posteriormente

199

Clampar sonda nasogstrica e iniciar gua e ch em pequenos goles (se utente sem nuseas e
com rudos intestinais presentes)
Administrar soroterapia se prescrita, antibioterapia, medicao domiclio e analgesia
Auxiliar no levante e na marcha gradual (se indicao mdica para levante)
Manter meias elsticas compressivas nos membros inferiores
Fazer desinfeco da sutura operatria e despistar sinais de infeco
Avaliar peristaltismo
Se tolerar lquidos, retirar SNG e no dia seguinte inicia dieta mole e posteriormente dieta ligeira
at ao dia da alta

16.2.2 Intervenes de Enfermagem na Rotura de A.A.A

Suporte das funes vitais e preparao da cirurgia de emergncia


Preparao do material para cateterizao de uma veia central, colocando em perfuso uma
soluo cristalide (Lactato de Ringer)
Regular o ritmo de infuso de forma a que a tenso arterial sistlica no suba acima dos 80 a
100mmHg, e assim no sejam deslocados cogulos que tamponam o orifcio da rotura
Algaliao para controlo do dbito urinrio
Colheita de sangue para exames laboratoriais iniciais, incluindo tipagem
o Se existe instabilidade hemodinmica, os meios auxiliares de diagnstico so
dispensados, e o utente encaminhado de imediato para o bloco operatrio

A melhor forma de reanimao a clampagem da aorta.

16.3. Doena Crebro-Vascular (Extracraniana)


A bifurcao da cartida (bulbo carotdeo) e o incio da cartida interna, so localizaes privilegiadas
(turbulncia do fluxo) para a formao da placa de ateroma.

Avaliao do Doente com Doena Cerebro vascular


Avaliao clnica
o A estenose da ACI = sintomatologia neurolgica (relacionados com o territrio de
irrigao da cerebral mdia ou da cerebral anterior)
o Os sintomas tpicos incluem:
Hemiparsias ou hemiplegias (do lado contralateral)

200

Disartria (se alteraes na perfuso das zonas motoras da face) ou Afasia (se o
acidente isqumico se der no hemisfrio esquerdo dominante, e atingir
reas da construo da linguagem)
Alteraes do comportamento (por isqumia da regio pr-frontal)
Neglect esquerdo (todo o lado esquerdo ao redor desses doentes tende a
desaparecer da conscincia)
Amaurose fugaz unilateral
o Classificao dos Acidentes Vasculares Cerebrais
AIT (acidente isqumico transitrio)
Dfice neurolgico com durao inferior a 6h geralmente minutos
e completamente reversvel
25 a 35% destes doentes apresentam um AVC incapacitante nos
prximos 5 anos
DNT (dfice neurolgico transitrio)
Durao inferior a 24h e completamente reversvel
Maior risco de AVC subsequente que o AIT
AVC (acidente vascular cerebral)
So considerados para cirurgia os doentes com boa recuperao
funcional
Apresentam maior risco operatrio (novo AVC) que os doentes com
sintomatologia menos grave
Avaliao imagiolgica
o Triplex-Scan
Avalia o grau de estenose e as caractersticas da placa
o Arteriografia
Complementa a avaliao com Triplex-Scan identificando com mais rigor o
grau de estenose e a morfologia da placa
Permite visualizar a circulao intra-craneana
Hoje em dia comea a ser dispensado com a melhoria das imagens do TriplexScan
o TAC ou RMN
Permite avaliar as repercusses no rgo alvo (zonas de isqumia cerebral)

Quando operar?
Doentes sintomticos com grau de estenose superior a 70% - consensual
Doentes sintomticos com placas ulceradas ou instveis geralmente aceite
Doentes assintomticos com grau de estenose superior a 70% - geralmente aceite

16.3.1 Intervenes de Enfermagem

Ps-Operatrio Imediato
Na endarterectomia da cartida
Vigilncia hemodinmica

201

o Presses arteriais entre 120 e 170mmHg (garantir a perfuso cerebral)


Vigilncia neurolgica
Manter a cabea elevada a 45
o Ajuda na permeabilidade das vias areas
o Mnima a congesto no local da cirurgia
Aplicao de gelo na rea operada
Contactar urgentemente o mdico se:

Dificuldade respiratria
Estridor larngeo
Hematoma cervical compressivo
Alterao do estado de conscincia ou dfices neurolgicos

202

Colostomia
e
leostomia

203

XVII. Colostomia e leostomia


Ostomia
um procedimento cirrgico
Criada por meio da sutura de uma parte do tracto urinrio ou intestinal parede abdominal,
originando uma abertura para o exterior do organismo
Estoma orifcio criado

Indicaes
Resoluo de problemas congnitos
Leses traumticas
Doenas gastrointestinais
o Doena de Chron
o Colite ulcerosa
o Diverticulite
o Neoplasias intestinais
o Ocluso orgnica ou mesentrica
Outras

Tipos
Respirao
Alimentao
Eliminao

204

17.1. Ostomia de Eliminao Intestinal


Os estomas tomam diferentes nomes, consoante a vscera que exteriorizada e tem diferentes funes.
Tipos de Estomas:
Estoma terminal
Estoma em ansa
Estoma de duplo barril

17.1.1 Colostomia
a derivao cirrgica do clon
A localizao anatmica determina o seu nome
o Colostomia Ascendente
o Colostomia do Transverso
o Colostomia do Transverso com Barril Duplo
o Colostomia da Ansa do Transverso
o Colostomia Descendente
o Colostomia Sigmideia
Temporrias
o Complicao de: diverticulite, volvo, isqumia, obstruo,
Permanentes (ex: Paliativo)

Colostomia Terminal
Sutura do intestino pele
Superfcie do estoma a mucosa intestinal
Situao definitiva

Colostomia de Barril Duplo ou Fstula Mucosa


Intestino distal suturado na parede abdominal
Proporciona o descanso do clon para posterior
anastomose
Situaes de urgncia obstruo ou perfurao intestinal

205

Colostomia em Ansa

Situao provisria
Intestino passa atravs da inciso abdominal
Introduo de um suporte entre a ansa e parede
Inciso do intestino exposto
Parede posterior do intestino fica intacta

17.1.2 leostomia

Unio parede abdominal anterior da poro do leo, com o fim de permitir a eliminao de fezes e
gases.

Indicao
Colite ulcerosa
Doena de Chron
Polipose intestinal

Tipos de leostomia
leostomia terminal
leostomia terminal em ansa
leostomia continente

17.2. Cuidados de Enfermagem ao Ostomizado


Pr-Operatrios
Preparao Psicolgica
Avaliar os conhecimentos e a compreenso do doente/famlia da cirurgia e seus resultados
Informar dos procedimentos no ps-operatrio
Avaliar nveis de ansiedade/medos
o Inerentes cirurgia
o Reaces dos seus amigos (ostomia)

206

Avaliar os sentimentos
o Choque, raiva, depresso, vergonha, isolamento social
Demonstrar disponibilidade e desenvolver uma relao de empatia e confiana
Preparao Fsica
Preparao intestinal
o Dieta pobre em resduos
o Ingesto oral de preparados (laxantes)
o Enemas de limpeza
Antibioterapia profiltica oral
Fluidoterapia com dextrose
Higienizao da pele
Marcao do local do estoma
Ensinos
Respirao/tosse/mobilizao/jejum

Ps-Operatrios

Vigiar soros e outras perfuses


Drenagem gstrica
Drenos abdominais e perineais (se existir)
Penso abdominal e perineal (se existir)
Drenagem vesical
Drenagem do estoma e incio do seu funcionamento (muco e lquido serohemtico)
o leostomia 2 a 3 dias
o Colostomia 4 a 7 dias
Limpeza do estoma
o Compressas esterilizadas com SF
o Movimentos circulares, suaves
o Manter a pele limpa e seca
Manuteno do equilbrio hidroelectroltico
o leostomia
Drenagem fecal lquida e permanente (24h pode ser de 1000 a 1500ml)
Drenagem diminui dentro de 10/15 dias
o Colostomia
No so uma preocupao
Avaliar o estoma
o Existncia de edema, hiperemia
o Colorao (reflecte a perfuso do estoma)
Castanho-preto/ escuro isqumia
Forma/tamanho do estoma
Hemorragia
Avaliar as suturas abdominais e do estoma
Avaliar o funcionamento do estoma
Ferida operatria perineal (se existir)

207

o
o

6 meses para uma completa cicatrizao


Vigilncia apertada relativamente
Drenagem do dreno
Drenagem da sutura (abundante no incio)
Limpeza com SF, frequentemente eficaz
Conforto

17.2.1 Complicaes

Ps-Operatrio Imediato
Edema
o Das complicaes mais frequentes
o Mobilizao da ansa intestinal
o Trauma do local
o Inciso (estoma) muito pequena
o Monitorizar sua evoluo
o Utilizar sacos transparentes
Hemorragia
o Mais frequente nas primeiras horas
o Periestoma, estoma, parede abdominal
o Antecedentes de doena intestinal inflamatria ou alteraes hepticas
o Trauma do estoma na limpeza ou substituio do saco
o Utilizar dispositivo transparente
Necrose
o Pode ter como causa:
Isqumia arterial
Isqumia venosa
o Cuidados especiais nas pessoas obesas ou com distenso abdominal
Abcesso/infeco
o Pode ocorrer na ansa intestinal e/ou na parede do estoma
o Isqumia parcial do estoma pode contribuir para uma proliferao microbiana
anaerbia na mucosa e submucosa da parede
o Manter o estoma limpo e seco
Deiscncia da sutura
o Separao parcial ou total da mucosa intestinal com a pele
o Desnutrio, corticoterapia, ou tcnica cirrgica inadequada
o Parcial: cicatrizao em 2 inteno
o Total: interveno cirrgica
o Dispositivo de duas peas

Ps-Operatrio Tardio
Irritao cutnea/dermatite periestoma
o Corrosibilidade das fezes
o Sensibilidade ao dispositivo

208

o
o
o
o

Hiperplasia epitelial
Dermatite alcalina e infeco
Cuidados de higiene ao estoma
Despistar a causa e actuar:
Aumentar a proteco da pele, mudar de dispositivo, solicitar ajuda a equipa
multidisciplinar
Hrnia periestoma
o H uma protruso do clon/leo nas camadas subcutneas
o Aplicao de um cinto de suporte
o Avaliar o vesturio/dispositivo usado para possvel alterao
o Informar o cirurgio
Prolapso
o Exteriorizao acentuada do intestino para fora do estoma
o Cuidados de higiene ao estoma
o Diminuir a ansiedade ao ostomizado
o Avaliar sinais de hemorragia, ulcerao, necrose
o Proteger o coto com compressas hmidas
o Tentar reduzir o prolapso
Estenose
o Estreitamento do estoma provocado pelo tecido de cicatrizao
o Cuidados de higiene
o Vigiar as dimenses do estoma
o Promover a dilatao do estoma
o Informar o cirurgio
Retraco
o Existe um afundamento do estoma
o Cuidados de higiene
o Utilizar um dispositivo convexo
o Informar o cirurgio

17.3. Ensinos Pessoa Ostomizada

Responsabilidade da enfermagem
Tem incio no pr-operatrio
Progressivo
Deve ser personalizado
Deve envolver um familiar
Avaliao da eficcia
Literatura suplementar

Equilbrio Hidroelectroltico
essencial na leostomia (1000 a 1500ml/24h): 10 15 dias

209

Substituio frequente do saco


Ensino sobre sinais de desidratao
Reposio de lquidos

Cuidados pele
Irritao ou infeco da pele
o Reaco alrgica
Adesivo dos dispositivos
Agressividade na substituio
Produto de proteco da pele
Contacto com as fezes
Infeco
Proteco cutnea
o Aplicar uma barreira cutnea
Intervenes
o Evitar aplicao de anticido
o Evitar produtos com lcool
o Limpar sem frico
o Utilizar sabo neutro
o Movimentos circulares, suaves
o Utilizar barreiras protectoras

Seleco do Dispositivo

Localizao anatmica do estoma


Caractersticas do estoma
Idade, grau de anatomia da pessoa
Caractersticas do saco
o Nmero de peas, durabilidade, segurana, conforto, discreto

Aplicao do Saco
Preparao de todo o material
o Saco escolhido de acordo com a situao e com o tamanho adequado
o Saco para sujos
o Papel higinico
o Toalha para lavar o estoma
o gua morna
o Sabo neutro
o Toalha para secar
Retirar o saco de cima para baixo
Colocar o papel sobre o estoma
Limpar a pele com movimentos circulares, suaves
Avaliar a pele e o estoma
Realizar tricotomia se necessrio

210

Aplicar barreira protectora


Colocar o saco de baixo para cima (contraco abdominal)

Alimentao

Mastigar bem os alimentos


Comer regularmente
Alimentao variada
Reforo hdrico
Controlar a ingesto de alguns alimentos

Alimentos que causam obstipao:


o

Arroz, batata, frutos secos, banana

Alimentos que causam diarreia:


o

Leite, feijo, vegetais, figo, morango

Alimentos que aumentam o cheiro:


o

Bebidas alcolicas, espargo, cebola

Alimentos que diminuem o cheiro:


o

Espinafres, salsa, alface, manteiga

Alimentos que causam flatulncia:


o

Bebidas gasificadas, feijo, ervilha

17.4. Gastrostomia Endoscpica Percutnea (PEG)


Indicada em:
Doentes com necessidades de alimentao enteral prolongada:
o Dificuldade ou impossibilidade de deglutio
o Doentes com necessidades de suplementos alimentares
As patologias mais comuns so:

Doenas metablicas
Doenas neurolgicas
Neoplasia da cabea e pescoo
Caquexia
Fibrose qustica

211

Alimentao por Blus/Seringa


Reunir todo o material recipiente de alimentao e seringa de 60ml ou 100ml (por uma
questo de economia de tempo)
Explicar o procedimento pessoa para diminuir a ansiedade e obter a sua colaborao
Proporcionar-se um ambiente agradvel, calmo, sem cheiros desagradveis
Colocar a pessoa na posio sentada, ou Fowler elevado, quando se encontra em repouso no
leito, para reduzir o risco de regurgitao e de aspirao
Lavar as mos e se em ambiente hospitalar, calar luvas limpas para prevenir contaminao e
infeces cruzadas
Verificar a marca que se encontra a sonda, confirmando a sua posio
Avaliar o resduo gstrico e reintroduzi-lo, excepto se contra-indicado, avaliando assim a
tolerncia alimentao e evitando a perda excessiva de electrlitos
Clampar a extremidade proximal da sonda, para evitar a entrada de ar para o estmago
Conectar a seringa com alimentao sonda PEG e administrar a alimentao lentamente, para
evitar intolerncias e distrbios gastrointestinais, nuseas, vmitos e diarreias
Lavar a sonda com 30 50cc de gua, aps a alimentao e de 8 em 8 horas prevenir
problemas de obstruo da sonda, contaminao e diminuir o risco de desidratao e dfice de
volume de lquidos
Manter a pessoa com o tronco elevado por um perodo cerca de 60minutos, aps a
alimentao pela gastrostomia
o Para favorecer o esvaziamento gstrico
o Reduzir o risco de regurgitao e de aspirao dos alimentos
Recolher e dar o destino adequado a todo o material, de modo a prevenir a contaminao do
ambiente
Lavar as mos, para prevenir a infeco cruzada
Avaliar o peso periodicamente, para controlar e avaliar o estado nutricional e fazerem-se as
correces nutricionais adequadas

212

Queimaduras

213

XVIII. Queimaduras
Leso traumtica resultante do contacto directo ou exposio de um efeito trmico (quente ou frio),
qumico, elctrico ou radioactivo sobre os tecidos, principalmente a pele, mas com repercusses sobre
todo o organismo.

Quando a pele destruda por uma queimadura perde-se o seu normal funcionamento, tornando o
indivduo vulnervel.
Elevada perda de lquidos por ruptura dos vasos,
Risco de infeco por perda da pele enquanto barreira.
A leso por queimadura assume variadas propores, dependo do:
Agente causal
Tempo de exposio
Da extenso e da profundidade da rea queimada
As queimaduras ocorrem normalmente por:
Acidentes domsticos (lquidos ferventes, aparelhos elctricos, ) essencialmente em crianas
e mulheres
Acidentes de trabalho (substncia qumica, fogo e electricidade ) essencialmente em homens
na idade adulta
Tentativas de suicdio e homicdio (substncias qumicas, fogo, ) essencialmente em mulheres

Principais Agentes Causais


Trmicos
So os mais frequentes
Resultam da transferncia de energia de uma fonte de calor para o organismo
o Calor hmido gua quente, vapor e gordura quente
o Calor seco fsforos, chama, cigarros, superfcies quentes
o Frio ou gelo

Elctricos
Podem ser causados por flash elctrico ou pela passagem directa de corrente elctrica atravs do
corpo
O flash elctrico provoca queimaduras idnticas s trmicas
A passagem directa de corrente elctrica pelo corpo provoca destruio tecidular interna

214

A leso visvel no reflecte os danos que os tecidos subjacentes sofreram com a conduo
elctrica
Habitualmente este tipo de leso apresenta uma porta de entrada (local de contacto com a
corrente elctrica) e uma porta de sada (local de sada da corrente aps uma trajectria pelo
corpo)
A sua gravidade vai depender:
o Do tipo de corrente
o Da quantidade da corrente
o Da durao do contacto
o E do seu trajecto

Qumicos
cidos ex. cido sulfrico
Bases ex. cal do cimento, soda caustica, lixvia
Estes produtos quando absorvidos podem provocar leses para alm da pele, os rgos internos.
O grau de destruio dos tecidos depende:
Da natureza do agente qumico
Da sua concentrao
Da durao do contacto com a pele

Radiaes
So causadas pela transferncia de radiao para o corpo
Exposio luz solar (mais comum)
Exposio soldadura elctrica provoca leses no epitlio da crnea
Atmicas

Associado a estas queimaduras pode existir tambm a queimadura inalatria. Classificada como uma
leso causada por calor, em que existe inalao de monxido de carbono ou fumo (que contm outros
diferentes tipos de gases).

18.1 Classificao das Queimaduras


Profundidade da Leso
Espessura Parcial Superficial
o Destruio da epiderme
o Seca

215

o
o
o
o
o

Hiperemiada (esbraquiada com presso e reverte)


Edema pouco acentuado
Muito dolorosa
Hipersensibilidade
No provoca alteraes hemodinmicas
Normalmente a sua recuperao faz-se dentro de 5 a 7 dias

Espessura Parcial Profunda


o Destruio total da epiderme
o Destruio da derme parcial ou totalmente
o Flictenas (integras ou perfuradas)
o Humidade (exsudado de lquido)
o Eritema
o Muito dolorosa (terminaes nervosas ficam expostas)
o Normalmente os folculos pilosos e as glndulas sebceas permanecem intactas
Em condies normais e sem a ocorrncia de infeco, a cicatrizao ocorrem em
10 a 14 dias nas queimaduras mais superficiais e em 3 a 5 semanas nas mais
profundas

Espessura Total
o a mais grave
o Destruio total da epiderme e derme
o Possvel leso da camada subcutnea, msculos e osso
o Indolor (destruio dos terminais nervosos)
o Esbranquiado ou marmreo
o Reduo da elasticidade tecidual
o Vasos sanguneos trombosados
A cicatrizao (com necessidade de enxertos) demora, normalmente, mais que 3
semanas e o controle da infeco uma das principais prioridades

216

Extenso de Superfcie Corporal Queimada


Regra dos Nove
um meio rpido para calcular a extenso das queimaduras e determina percentuais em
mltiplos de 9 para as principais superfcies corporais
muito utilizado, prtico e rpido na determinao da SCQ. No muito preciso e pode dar
origem a erros de clculo (principalmente em crianas)
Desde o recm-nascido at aos 10 anos, por cada ano de idade deve-se subtrair da
percentagem correspondente cabea 1% e adicionar 0,5% a cada membro inferior

Mtodo da Palma
Considera que o tamanho da regio palmar do doente de aproximadamente 1% da SCQ
Assim, o tamanho da palma usado para avaliar a extenso da queimadura

Mtodo de Lund Browder


Mtodo de clculo de rea queimada mais apurado
Divide o corpo em reas muito pequenas e d uma estimativa da proporo da SCQ atribuda
para essas partes do corpo, podendo-se assim obter uma estimativa confivel da SCQ total
Tem em considerao as vrias faixas de idade com preciso
A percentagem relativa cabea vai diminuindo com a idade e a percentagem relativa aos
membros inferiores vai aumentando com a idade

217

A avaliao da extenso da SCQ realizada por um profissional de sade, que em situao de


emergncia utiliza a frmula mais rpida, a Regra dos Nove.
Quando se verifica a necessidade de internamento do doente, a avaliao feita com o mtodo Lund
and Browder obtendo-se valores mais precisos/rigorosos.
Deve ser realizada uma reavaliao, entre as 48 a 72h aps a admisso do doente na unidade de
queimados. Principalmente, porque a profundidade da leso pode aumentar com o tempo, medida
que se forma o edema e a circulao da regio afectada fica comprometida.

Gravidade
Queimaduras Leves
Espessura Parcial Superficial qualquer extenso
Espessura Parcial Profunda menor que 10%
Espessura Total menor que 2%
Queimaduras Moderadas
Espessura Parcial Profunda entre10 e 20%
Espessura Total entre 3 e 5%
Queimaduras Graves
Espessura Parcial Profunda que excedem os 20%
Espessura Total que excedem 10% da SCQ

218

18.2. Factores que Influenciam a Avaliao da Gravidade de uma


Queimadura
Profundidade
Quanto mais profunda a queimadura, ou seja, quanto mais camadas da pele so afectadas,
maior o tempo de cicatrizao e os riscos envolventes

Extenso
Quanto mais rea corporal queimada, maiores os riscos para o doente, a nvel dos vrios
sistemas do organismo

Idade
Crianas com menos de 2 anos de idade
Adultos com mais de 60 anos

Localizao da Leso

Queimaduras na face, mos, ps exigem cuidados especializados


Queimaduras na cabea, pescoo e trax podero envolver leses das vias respiratrias
Queimaduras do perneo apresentam uma elevada incidncia de infeco
Queimaduras circulares de um membro, pescoo ou tronco prejudicam a respirao e/ou
circulao

Agente Causal
Primordial importncia na avaliao da queimadura
Influncia directa sobre o prognstico e tratamento da leso
Queimaduras elctricas exigem uma maior vigilncia, causam profundas alteraes do
equilbrio cido-base e insuficincia renal

Antecedentes Pessoais
A histria clnica do doente, isto , as doenas que ele j possa ter (Ex: diabetes; tenso arterial
alta; doenas renais ou respiratrias) podem tornar mais grave a sua situao

219

18.3. O que fazer


18.3.1 Perante uma Queimadura por Radiao

Entre as queimaduras mais comuns por radiao, temos a queimadura solar, perante a qual devemos
actuar do seguinte modo:

Aplicar gua corrente tpida ou toalhas molhadas


Aplicar cremes ou pomadas com indicao para queimadura solar
Ingerir bastantes lquidos (gua) pelo risco de desidratao
A dor intensa pode ser aliviada atravs de um analgsico
No caso da presena de sintomas associados como: febre, tonturas, nuseas e vmitos, viso
turva e cefaleias, solicitar avaliao mdica

18.3.2 Perante uma Queimadura Elctrica

As queimaduras elctricas podem ser das mais incapacitantes para o indivduo, uma vez que, a sua
gravidade resulta muitas vezes em amputao parcial ou total de um membro
Em meio hospitalar exigem grande vigilncia pelas suas consequncias a nvel cardaco e renal
No local do acidente existem algumas medidas a tomar, que devem ser do conhecimento de todos, tais
como:
Caso a vtima esteja presa na fonte elctrica, a primeira providncia desligar essa fonte antes
de aceder vtima, desligando o quadro elctrico se estiver acessvel
Se no tiver acesso ao quadro elctrico dever afastar a vtima da fonte, utilizando por exemplo
um pau (em que a madeira m condutora elctrica) para remover o aparelho ou a fonte de
energia
Mesmo na presena de uma pequena rea afectada, deve transportar-se a vtima para o
hospital para despiste de complicaes associadas

18.3.3 Perante uma Queimadura Qumica

A primeira actuao sempre colocar a rea afectada sob gua corrente (no utilizar gua
muito fria ou gelo) durante 20 a 30 minutos, proporcionando o alvio da dor e a remoo do
produto
No colocar quaisquer solues ou produtos caseiros sobre a queimadura, pois aumentam o
risco de infeco e podem aprofundar a queimadura por uma reaco qumica
A utilizao de pomadas deve ser feita sob consulta de um mdico ou farmacutico, apesar de
no se aplicarem neste tipo de queimaduras

220

Em caso de necessidade de transportar a vtima para o hospital, utilizam-se compressas


estreis ou um pano limpo e hmido para cobrir a rea lesada
Na presena de complicaes associadas queimadura, tais como:
Dificuldade respiratria
Uma extensa rea afectada ou
Perda de conscincia,
Contactar de imediato o 112

18.3.4 Perante uma Queimadura Trmica

Perante uma situao de fogo:


A vtima deve ser afastada da fonte de calor
No caso da vtima se encontrar em chamas, deve faz-la rolar no cho ou utilizar um cobertor
para apag-la e nunca deix-la correr uma vez que o oxignio aumenta a sua combusto
No deve retirar a roupa vtima. Se possvel, devem ser removidos os acessrios que a
possam apertar (anis, pulseiras, relgios)
Em caso de inalao de fumo, deve transportar-se a vtima ao hospital (verificar sinais tais
como: rouquido, plos do nariz chamuscados, fuligem volta do nariz e boca e dificuldade
respiratria)

Na presena de queimadura, a primeira actuao sempre colocar a rea afectada sob gua
corrente (no utilizar gua muito fria ou gelo) durante vrios minutos, proporcionando o alvio
da dor
No colocar quaisquer solues ou produtos caseiros sobre a queimadura, pois aumentam o
risco de infeco
Nunca rebentar as flictenas que se podero formar na queimadura, uma vez que elas
funcionam como proteco ao meio ambiente, diminuindo o risco de infeco da rea afectada
Em caso de necessidade de transportar a vtima para o hospital, utilizam-se compressas
estreis ou um pano limpo e hmido para cobrir a rea queimada
Na presena de complicaes associadas queimadura, tais como:
Dificuldade respiratria
Uma extensa rea afectada ou
Perda de conscincia,
Contactar de imediato o 112

221

18.4. Critrios de Admisso e Internamento de uma Pessoa com


Queimaduras numa Unidade de Queimados
Segundo a Associao Americana de Queimados, devem ser enviados para as Unidades de Queimados
indivduos que apresentem:
Queimaduras de espessura parcial (profunda):
o Adulto: >25% de SCQ
o Criana: >20% de SCQ
Queimaduras de espessura total:
o Adulto e criana: >10% de SCQ
Queimaduras da face, mos, ps, perneo ou articulaes
Queimaduras complicadas por leso por inalao
Queimaduras complicadas por fractura ou outros traumatismos
Queimaduras elctricas por alta voltagem
Queimaduras em grupos de riscos formados por doentes que possuam outros problemas
mdicos significativos

18.5. Alteraes Locais e Sistmicas


As queimaduras que no excedem os 25% da SCQ total, provocam normalmente alteraes a nvel
local.
As queimaduras que atingem mais que 25% da SCQ total podem provocar alteraes a nvel sistmico,
o que significa uma queimadura importante ou considerada grave.

Alteraes Locais
Verificam-se no prprio local da queimadura, pela destruio dos tecidos.
Se existir efeito excessivo do agente causal
vasodilatao da rede capilar
aumento da
permeabilidade capilar
sada de plasma, electrlitos e pequenas protenas
aumento da
concentrao dos componentes hemticos
aumento da compresso hidrosttica do espao extra
vascular
alteraes a nvel da epiderme, podendo atingir parte da derme
Flictenas

Edemas

Alteraes Sistmicas
Ocorrem nas grandes queimaduras, o edema pode generalizar-se por toda a superfcie corporal e a
pessoa fica instvel hemodinmicamente.
Essa instabilidade pode provocar alteraes a nvel:

222

Circulao
Eliminao
(desequilbrio hidroelectroltico)
Respirao
Integridade cutnea
Temperatura corporal
Problemas potenciais a nvel gastrointestinal (leo paraltico e lcera de curling)

Circulao
Leso do leito capilar
Aumento da permeabilidade capilar
Passagem de plasma e outros componentes do espao vascular para o intersticial
Diminuio da circulao sangunea

Choque Hipovolmico
( proporcional extenso e profundidade da queimadura)
O dfice de volume de lquidos que pode conduzir ao choque hipovolmico, deve ser corrigido durante as
primeiras 24 a 36h na fase de ressuscitao.
Para isso:
Cateterizao de 2 veias perifricas com cateteres de grande calibre ou a cateterizao de uma
veia central
Para a reposio de lquidos com o objectivo de manter a pessoa em equilbrio existem vrias
frmulas (Evans, Brooke, Parkland )

Frmula de Baxter e Parkland


3 ml de Lactato de Ringer ou SF x Kg x rea queimada
Composio do Ringer:

Sdio
Cloro
Potssio
Clcio
Lactato

A soluo dever ser administrada nas primeiras 24h


Metade nas primeiras 8h aps trauma
Assim:

223

Essa frmula deve ser utilizada nas primeiras 24h e o ritmo da gota do volume a perfundir, deve ser
calculado de modo a administrar metade do volume total nas primeiras 8h e o restante nas 16h
seguintes.
Seja qual for a frmula para a reposio de lquidos, essa serve apenas de orientao, pois a quantidade
de lquidos a administrar pessoa queimada deve basear-se essencialmente na sua resposta individual.
A resposta adequada reposio de lquidos consegue-se detectar atravs de:

Dbito urinrio de 30 a 50ml/h no adulto


FC e TA dentro dos valores normais para a idade
PVC entre 3 a 8 cmH2O
Sons pulmonares claros
Ionograma e hematcrito dentro de valores normais
Bom nvel de conscincia

Actuao de Enfermagem:
A actuao do enfermeiro deve ser minuciosa, principalmente nas primeiras 48h, de modo a prevenir a
situao de choque. Para isso a observao deve recair sobre:

Alteraes cutneas (temperatura e colorao)


Tenso arterial e pulso (TA baixa e P rpido)
Respirao rpida e superficial como sendo um sinal precoce de deteco do choque
A agitao indica a presena de hipoxia e consequente choque
Diurese, no caso de ser inferior a 30ml/h
O balano hdrico, que deve ser sempre efectuado

Eliminao
NHB que pode ser afectada principalmente se se instalar o choque hipovolmico, podendo conduzir a
uma Insuficincia Renal Aguda.
Se no houver reposio hdrica adequada, pode conduzir a um dbito cardaco e volume funcional
deficientes e consequentemente uma diminuio do volume plasmtico renal.
Para prevenir esta situao, deve-se:

Administrar fluidoterapia
Monitorizar dbito urinrio e as caractersticas da urina
Fazer balano hdrico e registos
Administrar diurticos se necessrio

Respirao

224

As alteraes relacionadas com esta NHB esto normalmente relacionadas com queimaduras
provocadas por:
Intoxicao por Monxido de Carbono
Inalao de fumo
Leso das vias areas superiores
Podem conduzir a:

Atelectasias devido falta da actividade surfactante dos pulmes


Descamao da mucosa traqueo-brnquica, dando origem a secrees muco-purulentas
Permeabilidade das vias areas ameaada
Edema da glote e edema a nvel da face, pescoo e trax

IRA
Actuao de Enfermagem:
Posicionamento correcto da cabea, colocando-a em hiperextenso
Elevar o trax a 30 graus para diminuir a presso venosa impedindo assim a formao de
edema
Avaliao da frequncia respiratria com bastante regularidade
Observar a amplitude torcica e se existe estridor respiratrio
Observar as mucosas e sua colorao
Aspirao de secrees em SOS

Outras alteraes sistmicas prendem-se com:


Perda de integridade da pele, normalmente seguida de factores inflamatrios
Temperatura corporal alterada, a ausncia da pele altera a regulao trmica corporal
lcera de curling ou de stress, que embora no esteja bem definida, est normalmente
associada pessoa com grandes queimaduras (eroso a nvel do estmago e/ou duodeno)
Infeco que surge por vezes, porque o organismo encontra-se mais susceptvel devido s
alteraes do sistema imunolgico e da perda da integridade da pele
Cicatrizes retrcteis, so muitas vezes inevitveis em queimaduras de espessura total, mas
podem ser minimizadas atravs de posicionamentos, mobilizaes,

Como resultado das queimaduras, as funes normais da pele ficam reduzidas provocando outras
alteraes fisiolgicas.
Estas incluem:

A perda da barreira protectora contra a infeco


Perda de lquidos orgnicos
Perda de calor
Glndulas sudorparas e sebceas destrudas
Reduo do nmero de receptores sensoriais

225

A gravidade destas alteraes dependem da extenso corporal afectada pela queimadura e da sua
profundidade.
No caso das queimaduras graves, estas alteraes surgem em duas fases distintas: fase hipovolmica e
fase diurtica

Fase Hipovolmica
Incio nas primeiras 24h aps a queimadura podendo prolongar-se at s 72h.

Quadro clnico de Choque Hipovolmico

Fase Diurtica
Esta fase decorre nas 48 s 72h que se seguem queimadura, quando regressa a integridade dos vasos
sanguneos e o lquido que estava fora deste espao regressa circulao:
Hemodiluio
Aumento da diurese
Pode ocorrer edema pulmonar e sobrecarga cardaca

18.6. Tratamento e Procedimentos Cirrgicos Perante a Pessoa


Queimada

226

Os mtodos de tratamento e os procedimentos cirrgicos devem adaptar-se a cada pessoa e sua


situao clnica, no entanto existem objectivos gerais que devem ser tidos em conta, nomeadamente:

Permeabilidade das vias areas com ventilao eficaz


Reposio de perdas hdricas para evitar o choque hipovolmico
Avaliao da queimadura (quanto extenso e profundidade)
Preveno da infeco e promoo da cicatrizao
Manuteno da temperatura corporal
Controle da dor
Recuperao das funes e da aparncia
Preservao do equilbrio emocional

Os mtodos de tratamento dependem de vrios factores:

Extenso e profundidade da leso


Localizao da queimadura
Infra-estruturas da Unidade de internamento
Reaco da pessoa ao tratamento

Tratamento Cirrgico
O tratamento das queimaduras consiste na realizao de pensos dirios ou em dias alternados, em que
so substitudos os pensos, as ligaduras e o produto a aplicar nas mesmas.
Estes tratamentos podem ser realizados sob efeito de analgsicos, ajustados ao nvel de dor do doente,
ou sob efeito de anestesia geral ou atravs de uma combinao sedao e analgesia.

18.6.1 Mtodo Aberto/Exposto

Exposio completa da leso ao ar livre. Tem como objectivo o controlo da colonizao bacteriana, no
entanto requer a manuteno do ambiente, livre de microrganismos, com humidificao entre 40 a 50%
e uma temperatura entre os 27 a 30C.

Vantagens
No h mudanas dolorosas de pensos
Utiliza-se menos material
A infeco mais facilmente detectada

227

Desvantagens
No se adapta bem a queimaduras de mos e ps
Requer isolamento em ambiente estril
Requer ambiente humidificado e com controle de temperatura

18.6.2 Mtodo Fechado

Isolamento da ferida do meio exterior atravs de pensos.

Vantagens

Favorece a absoro de secrees


Promove o conforto
Esteticamente menos desagradvel para a pessoa e para a sua famlia
Almofada a ferida

Desvantagens
As mudanas de pensos podem ser dolorosas
Pode propiciar o crescimento bacteriano

18.6.3 Outros Mtodos de Tratamento

Escarotomias
So cortes a nvel da pele, feitos por um cirurgio plstico com um bisturi, com o objectivo de permitir
que a pele queimada possa expandir, deixando passar sangue em circulao.
So feitas normalmente na fase hipovolmica, em que existe um grande edema.

Fasciotomias
So cortes a nvel da pele que vo at ao msculo, feitos por um cirurgio plstico com um bisturi, com
o objectivo de permitir que a pele queimada possa expandir, deixando passar o sangue em circulao.
So feitas normalmente na fase hipovolmica, em que existe um grande edema.

228

Desbridamento
Consiste na limpeza dos tecidos desvitalizados.
Deve ser realizado precocemente, de modo a acelerar o processo de cicatrizao, minimizando as
sequelas funcionais e estticas.
Pode ser feito mecanicamente durante a execuo dos pensos, ou pode tambm ser feito
cirurgicamente no bloco operatrio, sob efeito de anestesia como preparao para o enxerto. Neste
caso, a pessoa deve estar compensada hemodinamicamente e sem edema.
Desbridamento Autoltico ocorre naturalmente em todas as feridas onde existe um processo
altamente selectivo que envolve clulas (ex: macrfagos) que liquidificam e separam
espontaneamente o tecido necrtico do tecido saudvel
Desbridamento Mecnico um mtodo no discriminatrio que remove fisicamente os
detritos da queimadura. Pode ser feito atravs da raspagem com uma compressa hmida,
pina, tesoura, hidroterapia ou balneoterapia diria (banho banheiro, banho de tanque ou
chuveiro)
Desbridamento Cirrgico
o Vantagens
Tcnica mais rpida e eficaz para remover o tecido necrtico, resduos txicos e
bactrias
A circulao local pode ser imediatamente melhorada
Diminuio do risco de infeco
A hemorragia provocada liberta vrias citoquinas importantes no processo inicial
de reparao das feridas

18.6.4 Procedimentos Cirrgicos

Enxerto Cutneo
Procedimento realizado sempre que no existe uma epitelizao espontnea da rea afectada
Podem ser realizados em placa com a pele inteira tal como foi retirada da zona dadora e aplicado
directamente sobre a rea queimada, com agrafos (geralmente utilizado nas mos, face e regio
cervical, reas mais visveis).

Autoenxerto
Homoenxerto
Heteroenxerto
Substituto sinttico da pele

Vantagens
o Reduz o desenvolvimento de contracturas
o Promove o incio precoce da capacidade funcional
o Tem uma durao temporria, excepto se a pele provm da prpria pessoa

229

18.7. Sequelas das Queimaduras

Contracturas
Amputaes
Neuropatias
Cicatrizes hipertrficas
Calcificaes
Alterao da auto-imagem

18.8. Cuidados de Enfermagem Pessoa Queimada


Para cuidas a pessoa vtima de queimadura necessrio:

Manter permeabilidade das vias areas


Manter equilbrio hidroelectroltico
Prevenir a infeco (tcnica assptica cirrgica)
Manter a temperatura corporal
Melhorar o estado nutritivo
Controlar a dor e ansiedade
Melhorar a integridade da pele e promover a cicatrizao
Melhorar a imagem corporal e levar aceitao das alteraes, reduzir a depresso e a tristeza
Aumentar a mobilidade e prevenir contracturas

A Dor no Doente Queimado


A dor est presente em todas as fases da queimadura, desde o acidente at ao ps-alta, em que o
doente para recuperar fisicamente ainda necessita de muita fisioterapia e cirurgias reconstrutivas.
Intervenes de Enfermagem

Avaliar constantemente a presena de dor, questionando o doente


Determinar a resposta dor e perceber os mecanismos para lidar com a mesma
Administrar analgsicos prescritos sempre que o doente manifeste dor
Auxiliar o doente em posicionamentos que promovam conforto e/ou diminuio da dor
Explicar todos os procedimentos que possam ser algo dolorosos de modo a diminuir a
ansiedade e respeitando o ritmo do doente
Permitir sempre que possvel escolhas em relao execuo do tratamento (ex: escolha da
veia a puncionar, posio menos dolorosa para ajudar o doente na realizao da sua higiene)
Nunca duvidar da dor do doente, ela tem sempre uma explicao

O Suporte Nutricional em Doentes Queimados

230

O suporte nutricional muito importante para o doente queimado, pois as suas necessidades
metablicas esto alteradas pela queimadura.
Estes doentes tm que se alimentar de uma dieta hipercalrica e hiperproteica (que contribui para a
cicatrizao).
O doente grande queimado grave inicia normalmente a alimentao entrica tardiamente, tal como,
devido s anestesias para a realizao dos pensos, fica muitas vezes em jejum. Assim, importante
prevenir:

A perda de peso e massa muscular


A desnutrio
O leo paraltico
O risco de infeco
Promover o bom funcionamento gastro-intestinal (ingesto de lquidos precoce e de
suplementos alimentares)

Preveno da Infeco no Doente Queimado


A perda da pele enquanto barreira ao meio ambiente, expe o indivduo aos microrganismos e
consequentemente a infeces que podem colocar em risco a vida do doente.
A infeco continua a ser a principal causa de morbilidade e mortalidade no doente queimado apesar
das conquistas a nvel da sua preveno e tratamento.
Medidas preventivas:

O uso de material individualizado e esterilizado (luvas e bata) para procedimentos


Uso de touca e mscara
A lavagem e desinfeco das mos tanto dos profissionais como das visitas
O isolamento e cuidados redobrados a doentes infectados
A limpeza e desinfeco cuidada de superfcies e materiais
Antibioterapia dirigida e normas respeitadas por todos

papel do enfermeiro informar doentes e famlias acerca destas normas para que possam ser
cumpridas.

Reaco Auto-Imagem
O doente e famlia podem ter reaces muito idnticas, experimentando diferentes fases desde o
acidente at ao primeiro contacto com a rea lesada.
Fase de Impacto choque, quer do doente como das pessoas que lhe so significativas, face
queimadura. Existem sentimentos de revolta, de culpabilizao face ao acidente, sentimentos
de impotncia, de ansiedade, o doente sente-se perdido.
Fase de Negao o choque subsiste, o doente torna-se mais ansioso e tenta afastar-se
emocionalmente da situao. Revelam-se sentimentos de fuga, pseudo-autoconfiana, humor
instvel, no se aborda o assunto das queimaduras, nega-se a situao.
Fase de Reconhecimento o doente e as pessoas significativas reconhecem o que aconteceu e
choram as perdas. O doente comea a aperceber-se das implicaes do problema e demonstra

231

tristeza, ansiedade, vergonha e sentimentos face ao corpo, tem medo da rejeio. Podem
existir sentimentos de culpabilizao e de revolta.
Reaces Problemticas isolamento, sentimentos de inferioridade, depresso grave, recusa
prolongada em abordar o seu problema, evita olhar-se ao espelho ou para o corpo
Fase de Reconstruo perodo de ajustamento ao estilo de vida. O doente incorpora as suas
alteraes e nova imagem corporal no seu auto-conceito.
Compreender qual a percepo que o doente tem das suas alteraes, valorizando todos os seus
sentimentos o principal papel do enfermeiro.
O enfermeiro privilegiado na relao com o doente, pelo tempo que passa com este, o que faz com
que seja responsvel no s pela identificao dos seus problemas, como tambm pelas solues.
Intervenes de Enfermagem:

Encorajar o doente e famlia expresso dos seus sentimentos


Demonstrar disponibilidade para ouvir, criando momentos para esse efeito
Estabelecer uma relao de ajuda e de confiana, que permita um dilogo aberto
Estar atento forma como olhamos e comentamos as alteraes do doente, no deixando que
qualquer atitude negativa ou juzo de valor seja percepcionado pelo doente
Preparar sempre o doente para o que vai ver aquando da realizao dos pensos, se necessrio
descrever para amortizar o choque
Questionar o doente se quer ver a rea queimada, ou olhar-se ao espelho, encorajando-o a
faz-lo gradualmente e ao seu ritmo, questionando sempre como que este se imagina
Dosear a informao ao ritmo do doente, respeitando o seu tempo
Solicitar ao mdico que explique todos os procedimentos cirrgicos realizados
Validar sempre com o doente se compreendeu o que lhe foi dito
Preparar as visitas para o que vo observar, principalmente no 1 contacto

18.9. Ensinos Pessoa Queimada


importante que o enfermeiro e os outros profissionais de sade preparem o doente para a sua nova
realidade, capacitando-o para ser autnomo na realizao das suas actividades de vida dirias.
Intervenes de Enfermagem:
A informao que deve ser dado, deve ser gradual e fornecida ao ritmo de aceitao do doente,
contudo deve ser validada antes da sada do doente do internamento
Deve ser tambm includo um familiar nos ensinos realizados, para que possa haver uma ajuda
e um suporte aquando da alta hospitalar
Demonstrar disponibilidade para ouvir os problemas e questes do doente face alta
Proporcionar um momento de expresso de sentimentos do doente ou da pessoa que lhe
significativa face perspectiva da alta
Incluir uma pessoa significativa para o doente nos ensinos, que dever ser escolhida pelo
doente
Criar um momento para os ensinos e demonstrao dos mesmos junto de um familiar

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Informar o doente acerca das novas caractersticas da pele, que podem surgir associadas rea
lesada:
o Sensibilidade alterada, em reas de enxerto da pele
o Colorao alterada, as reas queimadas podem ficar marcadas adquirindo cores
diferentes do tom de pele do indivduo, que podem atenuar com o passar do tempo
o Aparecimento de colides, podem surgir dependendo da capacidade individual de
cicatrizao
Promover os cuidados com a pele cicatrizada:
o A lavagem, deve ser feita com gua tpida evitando lesar a pele, utilizando uma
soluo de Ph neutro e no esfregando muito, evitar a frico
o A secagem, em que deve ser utilizada uma toalha turca macia para secar a pele, sem
esfregar
o Hidratao, devem ser utilizados hidratantes sem lcool, uma vez que secam a pele e
hidratada vrias vezes ao dia, pois uma pele com tendncia a secar mais que a pele
s
Promover a utilizao da pressoterapia e os cuidados com a mesma:
o Explicar o seu objectivo (diminuir o aparecimento de cicatrizes colides, que no
permitem maior elasticidade da pele)
o Estas roupas elsticas devem ser usadas o maior nmero de horas possvel, at se
possvel 23h/dia, s deveriam ser retiradas para tomar banho, hidratar a pele e
lavagem das mesmas
o A lavagem dos fatos deve ser feita mo, sem expremer muito, secando sem molas,
apenas apoiado numa superfcie para que no percam a elasticidade
o A pressoterapia prescrita pelo mdico e no comparticipada pelo SNS, devendo ser
usada entre 1 a 2 anos
Promover a utilizao de roupas e acessrios adequados:
o No caso da face afectada usar chapu para evitar a exposio solar
o Deve ser feita a opo por tecidos naturais para a roupa, o algodo ou o linho,
evitando o uso de fibras e tecidos sintticos que aumentam o calor e a irritao da
pele
Promover os cuidados a ter com a exposio ao sol
o Evitar as horas de maior calor (10.30h 17h) e quando sai de casa colocar protector
solar de ecr total
o Nos 2 primeiros anos no deve ir praia porque a pele tem tendncia para
hiperpigmentar
o Usar protector de ecr total dirio nos meses de maior sol
Informar o doente acerca de alguns cuidados com a alimentao:
o Ingerir muita gua e comida rica em protenas, importantes na cicatrizao da pele do
doente
Encorajar a participao do doente nas actividades de vida diria, nunca o substituindo,
ajudando-o a tornar-se autnomo
o Reforar positivamente todos os pequenos ganhos, apoiando psicologicamente o
doente, sem nunca o deixar desistir
Incentivar a mobilizao das reas afectadas, ajudando-o para que no desista, uma vez que
muitas vezes est presente a dor
Avaliar a necessidade de encaminhamento para outros tcnicos
Demonstrar disponibilidade para esclarecimento de dvidas

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