HEMORRAGIA OBSTTRICA Y SHOCK HIPOVOLMICO

La hemorragia obsttrica es una emergencia que se presenta durante el

embarazo, parto y puerperio, siendo ms frecuente su aparicin durante el
puerperio, puede llevar hasta el shock hipovolmico y la muerte de la mujer
y del RN.
Es la principal causa de muerte materna en el Per.
SHOCK.- Estado Fisiopatolgico caracterizado por reduccin sostenida de
flujo sanguneo y perfusin tisular que no permiten cubrir las demandas
metablicas del organismo.
Consecuencias Clnicas: La hipovolemia puede ser clnicamente
silenciosa hasta que la prdida de volumen supere el 30% de la volemia.
CLASIFICACIN

Cardiognico:

Distributivo:

Sptico, txico, anafilctico, neurognico, endocrinopatas

Obstructivo:

Mioptico, mecnico, arritmias

Taponamiento
pulmonar

cardiaco,

Embolia

pulmonar,

Hipertensin

Hipovolmico:

Hemorrgico y no hemorrgico

Estados de Shock

En el shock hipovolemico, cardiognico y el obstructivo;

hipoperfusin es el resultado de una cada del gasto cardiaco.

En el choque de sptico el gasto cardiaco es usualmente elevado

y la hipoperfusin no solo depende de la hipotensin arterial.

la

SHOCK HIPOVOLEMICO.- Es la condicin mdica o quirrgica en la cual

una rpida prdida de fluidos resulta en una falla orgnica mltiple debida a
una perfusin inadecuada.
PRINCIPIOS GENERALES:
Es un estado de colapso circulatorio debido a la disminucin real y efectiva
del volumen intravascular .Se asocia a un llenado diastlico
insuficiente, volumen sistlico bajo, cada del gasto cardiaco y de la
presin de perfusin de los rganos vitales, puede deberse a la
prdida de sangre, plasma u otro lquido que afecte el espacio intravascular.
Las causas ms frecuentes son las hemorragias masivas, internas o
externas

Pero el shock hipovolmico tambin puede resultar, de una prdida

significativa de otros lquidos diferentes a la sangre. Entre los estados de
shock, es el de mejor pronstico, si se maneja en forma oportuna y
adecuada.

ETIOLOGIA

Hemorragia

Deshidratacin aguda: vmitos, diarrea, poliuria, tercer espacio

Quemaduras.

Intoxicaciones:
simpaticolticos.

Neurolgica

depresores,

centrales,

gangliopljicos,

SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO

Es una de las causas ms importantes de muertes maternas. Si no es
corregido rpidamente conduce hipotensin arterial, hipoperfusin
tisular hipoxia celular y muerte. Es adems responsable de numerosas
complicaciones por isqumia.
La mujer gestante experimenta cambios fisiolgicos importantes que la
preparan para enfrentar una hemorragia.
El volumen sanguneo aumenta en 1 a 2 litros, el gasto cardiaco sube un 4045 %, las arterias uterinas se hacen muy sensibles a las catecolaminas.
Aunque los rganos vitales reciben un flujo sanguneo aumentado, algunos
son muy propensos a injurias por isquemia como: Los riones, los
pulmones y la glndula pituitaria.
El 75% de las gestantes que hacen falla renal aguda, sta se debe a
hemorragia.
El embarazo ectpico roto es la causa principal de shock hemorrgico en
USA.
La atona uterina y el desprendimiento prematuro de placenta son las
principales causas en
nuestro medio.La probabilidad de choque
hemorrgico es mayor en las pacientes con hipertensin inducida por el
embarazo.
INCIDENCIA
El 1 al 2% de los partos se complican con prdida de sangre mayor a 500
ml.
La hemorragia postparto produce el 75% de las complicaciones del
puerperio inmediato.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:

 El shock hemorrgico es una rara pero sera complicacin que ocurre

en muchas situaciones obsttricas y ginecolgicas.
A menudo es aguda, dramtica y subestimada
La hemorragia postparto es una causa significativa de muerte
materna
Un procedimiento quirrgico es el antecedente ms comn de
hemorragia aguda.

CAUSAS MAS FRECUENTES

ANTES DEL PARTO:

Embarazo ectpico roto

D.P.P.
Placenta previa
Rotura uterina.

DESPUES DEL PARTO:

Atona uterina
Retencin de placenta
Laceracin de canal del parto
Coagulopatas.

EXAMEN CLINICO MINUCIOSO

SHOCK

PARTO

HEMORRAGICO

CAUSAS DE HEMORRAGIA POSPARTO

TONO (70%)

TRAUMA (19%)

CAUSA

TEJIDO (10%)

TROMBINA(1%)

Anormalidades
de la
contraccin
uterina (Tono)

Traumatismo
del Tracto
Genital
(Trauma)

ETIOLOGA

FACTORES DE RIESGO

Sobre distencin
uterina

Polihidramnios Gestacin Mltiple

Macrosoma

Agotamiento
uterino

Trabajo de parto precipitado

Trabajo de parto prolongado
Multiparidad

Corioamnionitis

Fiebre
RPM

Anormalidad
anatmica y/o
funcional del tero

Leiomioma
Placenta previa
Anormalidades uterinas
Anestsicos
tero inhibidores

ETIOLOGA

FACTORES DE RIESGO

Laceracin del
crvix, vagina o
perin

Parto precipitado
Parto con frceps
Macrosomia

Extensiones o
laceraciones en
cesreas

Malposicin fetal
Encajamiento profundo

Rotura Uterina

Ciruga uterina previa

Retencin de
productos de la
concepcin
(Tejido)

Inversin Uterina

Multiparidad
Placenta fndica (acretismo)

ETIOLOGA

FACTORES DE RIESGO

Restos ovulares
Acretismo
placentario
Retencin de
cotiledn o lbulo
subcenturiata

Alumbramiento incompleto
Ciruga uterina previa
Multiparidad
Implantacin anormal de placenta

Retencin de
cogulos
ETIOLOGA

Atona uterina

Estado
preexistentes
Hemofilia A
Enfermedad
de Von
Willebrand!s

FACTORES DE RIESGO
-

Coagulopata hereditaria
Enfermedades hepticas.

Anormalidades
de la
coagulacin
(Trombina)

Adquiridos en el
embarazo
Purpura
tromocitopn
ica idioptica
Trombocitope
nia con
preeclampsia
CID
- Preeclampsia
- bito fetal
- Sepsis severa
- DPP
- Embolia de
lquido
amnitico

- Terapia
anticoagulante

HTA
bito fetal
Fiebre
Hemorragia preparto
Colapso sbito

- Historia de sangrado

FISIOPATOLOGA
El cuerpo humano responde a la hemorragia aguda activando cuatro
sistemas fisiolgicos:

El sistema hematolgico

El sistema cardiovascular

El sistema renal y

El sistema neuroendocrino

SISTEMA HEMATOLGICO

Responde activando la cascada de la coagulacin y contrayendo los

vasos sanguneos (liberacin local de Tromboxano A2).

Las plaquetas son activadas y forman un cogulo inestable en

el lugar de sangrado.

Los vasos daados exponen colgeno el cual a su vez activa la

coagulacin, produce depsitos de fibrina y genera un cogulo
estable.

Sistema Cardiovascular

El sistema cardiovascular responde inicialmente con taquicardia,

aumento de la contractilidad miocrdica y vasoconstriccin perifrica.

Esto ocurre por liberacin de Noradrenalina y por disminucin

del tono vagal (Baroreceptores).

Tambin hay una redistribucin del flujo sanguneo hacia el cerebro,

el corazn y los riones, alejndolo de la piel, los msculos y el
aparato digestivo.

Sistema

Renal

El sistema renal responde estimulando la secrecin de renina, esta

convierte el angiotensingeno en Angiotensina I, que a su vez pasa a
Angiotensina II.

La Angiotensina II produce constriccin de los msculos lisos

arteriolares y estimula la secrecin de Aldosterona; la cual a su vez
produce reabsorcin activa de sodio y retencin de agua.

Sistema Neuroendocrino

Este sistema responde produciendo un aumento de la HAD circulante,

debido a la cada de la Presin arterial (baroreceptores) y la
disminucin en la concetracin de Sodio (osmoreceptores).

La HAD indirectamente conduce a un aumento en la resorcin de

agua y sal por los tubulis distales, los tubos colectores y el asa de
Henle.

MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA

VOLUMEN INTRAVASCULAR

RETORNO VENOSO

PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. (

VOLUMEN SISTOLICO (

CONTRACTIBILIDAD
CATECOLAMINAS

FC

PVC)

PCWP)

GASTO
PA
RVS
CARDIACO
POSTCARGA
PRESION
ATERIAL
GASTO
CARDIACO

RETORNO
FLUJO
VOLUMEN
DIURESIS
VENOSO
RENALADH