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NEFROLOGIA II
SNDROME NEFRTICO
Definicin: Lesin proliferativa Glomerular que
se caracteriza por aparicin brusca de hematuria
(glomerular), proteinuria e injuria renal aguda
con oliguria en grado variable. Puede existir
adems hipertensin arterial, y edemas, pero no
son imprescindibles para el diagnstico.
La Hematuria micro/macroscpica: indica dao
en los capilares glomerulares. Se identifica por la
presencia de hemates dismrficos (>20%) y/o
cilindros hemticos.
La Proteinuria es no selectiva <2g/dl (rango no
nefrotico).
Oliguria e insuficiencia renal (presenta una
FENa+<1% (como en el IRA por hipoperfusin o
prerrenal).
Edemas: debido al descenso del filtrado
glomerular y al aumento de reabsorcin de sal y
agua en los tbulos en respuesta a la
aldosterona.
HTA: causado por la falta de eliminacin urinaria
de agua y sal.
FISIOPATOLOGIA DEL SIND NEFRITICO
TEAM MEDICA
A. Glomeruloesclerosis difusa: la hipertensin
e hiperfiltracin glomerular provocan un
engrosamiento de la MBG y la expansin del
mesangio. Adems, las protenas filtradas son
txicas para los tbulos, daando su estructura.
B. Glomeruloesclerosis nodular (lesin de
Kimmelstiel-Wilson). Lesion caracterstica de
dao en DM, pero solo esta presente en el 20%
de los casos.
Clnicamente produce un sd. nefrtico.
ESTADIOS CLNICOS:
Estadio I. Aumento de la presin hidrosttica
glomerular,
produciendo
hiperfiltracin
glomerular, simultneamente con el inicio de la
hiperglucemia.
Estadio II. Eliminacin intermitente de
albmina tras el ejercicio.
Estadio
III
o
nefropata
incipientemicroalbuminuria. A los 10 aos del inicio de la
hiperglucemia.
Se
caracteriza
por
la
microalbuminuria, definida por 30-300mg/dia,
20-200 g/min en ms de 2-3 muestras
recogidas en 3-6 meses.
La microalbuminuria es el marcador ms
precoz de nefropata manifiesta y predice la
mortalidad cardiovascular de los diabticos.
Estadio IV o nefropata establecida. Tras 5-10
aos del inicio de la microalbuminuria. Se
determina una proteinuria >300mg/24 horas
(macroproteinuria).
Puede
producir
un
sndrome nefrotico. Se asocia a HTA. El
deterioro la funcin renal es proporcional al
grado de proteinuria.
Estadio V o ERCT. A los 5-10 aos del inicio de
la proteinuria manifiesta.
La DM2 es la causa ms frecuente de ERC en el
mundo
En la nefropata diabtica es frecuente la
ACIDOSIS TUBULAR RENAL tipo IV, la
necrosis de papila.
TRATAMIENTO
1. El control adecuado de la glicemia previene la
progresin de la nefropata e incluso corrige la
microalbuminuria en fases iniciales.
2. El control de la HTA enlentece la progresin de
la enfermedad.
3. Se utilizan de eleccin los IECA los ARAII,
que vasodilatan la arteriola eferente y adems
disminuyen la proteinuria.
Los
IECA y los ARA II, no se utilizan en las
etapas avanzadas de la nefropata diabtica.
.
Es necesario corregir la hiperpotasemia
producida por la ATR IV y el uso de los IECAs.
NEFROPATIA LUPICA:
Definen el pronstico de los pacientes Lpicos.
Tiene peor pronstico renal si esta acompaado
de los anticuerpos Anti DNA doble cadena, y
mejor pronostico renal si tiene el anticuerpo Anti
Smith.
En el 85% de los caso hay sedimento urinario
patolgico en los pacientes con LES.
La clnica renal puede ser muy variada, desde:
Anomalias aisladas del sedimento urinario
(leucocituria, proteinuria, hematuria), hasta un
sndrome nefrotico, sndrome nefrtico o una
ERC.
Se define a una NEFRITIS LUPICA SILENTE:
cuando hay nefropata sin proteinuria ni
alteraciones en el sedimento urinario.
Practicamente todos los paciente lupicos, tienen
en la biopsia lesiones renales.
La OMS describe varios tipos histolgicos de
glomerulonefritis lupica, siendo frecuente el paso
de un tipo a otro.
El tipo ms frecuente y a la vez el ms agresivo
(de peor pronostico) es la GMN proliferativa
difusa.
El tratamiento es de acuerdo al tipo de lesin
histolgica aunque no siempre tiene buenos
resultados, y no siempre se indica tratamiento.
En el caso de la GMN proliferativa difusa, el
tratamiento es con Corticoides en dosis altas
(pulsos de metilprednisolona) mas Citotostaticos
(Ciclofosfamida).
NEFROPATIALUPICA
SEGNOMS:
TIPOI:GMDECAMBIOSMINIMOS
ESTEROIDES
SALICILATOS
TIPOII:GNMESANGIAL.
ANTIPALUDICOS
TIPOIII:GNFOCALYSEGMENTARIA
TIPOIV:GNPROLIFERATIVADIFUSA GLUCOCORTICOIDES
CITOTOXICOS
TIPOV:GNMEMBRANOSA
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TIPOVI:GNESCLEROSANTE
TEAM MEDICA
diabticos, cateterizados o con tratamientos
antibiticos prolongados.
LA E.coli ES EL AGENTE CAUSAL MAS
FRECUENTE INTRA Y EXTRA HOSPITALARIA
DIAGNOSTICO:
Sospecha clnica.
CISTITIS/URETRITIS: Sntomas de aparicin
sbita. Disuria, Polaqiuria, urgencia miccional,
tenesmo vesical, dolor suprapbico, hematuria en
algunos casos, eventualmente fiebre.
PIELONEFRITIS: Con o sin signos de infeccin
baja; dolor en flanco o regin lumbar, FIEBRE,
escalofros,
sudoracin,
cefalea
nauseas,
vmitos, malestar general. Tiene formas leves y
severas.
Anlisis de orina: leucocituria, nitratatos y
reaccin positiva de esterasa leucocitaria.
Cultivo de orina obtenida por la tcnica ms
estril posible.
La ITU se define mediante un cultivo cuantitativo.
La muestra se recoge de la parte media del
chorro urinario o sondaje uretral, siendo la ms
estril la puncin suprapbica. Se considera
como significativo el crecimiento de ms de
105 colonias por mililitro. En determinadas
circunstancias, recuentos de colonias menores
pueden ser suficientes: ms de 102 en muestras
de cateterismos limpios o cualquier recuento
si se recoge mediante puncin-aspiracin
suprapbica. Cifras mayores de 105 UFC/ml
pueden igualmente reflejar contaminacin,
principalmente si crecen 2 ms especies.
TRATAMIENTO:
BACTERIURIA ASINTOMTICA.
Definida como bacteriuria significativa(104
UFC/ml) en al menos dos urocultivos con el
mismo germen, tomados con una semana de
diferencia, en un paciente sin clnica. Como
principio, la bacteriuria asintomtica no es preciso
TEAM MEDICA
En el paciente con pielonefritis es recomendable
la realizacin de una ecografa para descartar
obstruccin o litiasis o abscesos renales.
ABSCESO RENAL.
Los abscesos medulares o corticales suelen
proceder de un foco de pielonefritis contiguo o de
diseminacin hematgena de S. aureus,
procedente de focos cutneos en adictos a
drogas por va parenteral. El urocultivo en este
ltimo caso puede ser negativo.
El diagnstico ms fiable se realiza mediante
ecografa o TAC. Deben tratarse mediante
antibiticos i.v. y, dependiendo del tamao y de la
evolucin, drenarse por puncin percutnea o
quirrgicamente.
ABSCESO PERIRRENAL.
Se localiza entre la cpsula renal y la fascia de
Gerota. Lo ms frecuente es que un absceso
cortical se abra a este espacio, pero puede
ocurrir tambin por diseminacin hematgena.
Los grmenes ms frecuentes son E. coli, y S.
aureus en los casos de diseminacin
hematgena. El diagnstico es similar al absceso
renal y su tratamiento pasa por el drenaje
percutneo o quirrgico con la adecuada
cobertura antibitica.