10 Auxiliar de Enfermera

11 TSR
12 ISA
13 Trabajador Social
14 Personal de vectores
15 Facilitador Institucional
16 Facilitador Comunitario
17 Laboratorista
18 Otros

2/ Sexo:
M = Masculino
F = Femenino
3/ Pueblo:
1 Mestizo, Ladino
2 Maya
3 Garfuna
4 Xinca
5 Otros
6 No indica

4/ Comunidad lingstica:
Si es pueblo 2 (Maya):
11 Kiche
1 Achi
21 Tzutujil
2 Akateka
12 Mam
22 Uspanteka
3 Awakateka 13 Mopan
23 No indica
4 Chorti
14 Poqomam
5 Chalchiteka 15 Pocomchi
6 Chuj
16 Qanjobal
7 Itza
17 Q'eqchi'
8 Ixil
18 Sakapulteka
9 Jakalteka 19 Sipakapensa
10 Kaqchikel 20 Tektiteka

5/ Agrcola Migrante:
Si es trabajador migrante marque
con una "X".
6/
1.
2.
3.
4.

Orientacin Sexual
Heterosexual
Bisexual
Homosexual
Trans

5. N/A

7/ Escolaridad
1 Pre Primaria
2 Primaria
3 Bsicos
4 Diversificado
5 Universidad
6 Ninguno
7 Otro

8 N/A

8/ Profesin u oficio o
condicin:
1. Ama de Casa
2. Mujer Trabajadora Sexual
3. Hombre trabajador sexual
4. Persona Privada de Libertad
5. Joven en riesgo social
6. Uniformados
7. Migrantes
8. Otros

9. N/A

10/ Discapacidad:
1 Fsica
2 Mental
3 Visual
4 Auditiva
5 Otra

11/ Consulta:
Tipo de Consulta:
Nuevo: paciente que asiste por primera vez al servicio en el ao.
Primera consulta: paciente que asiste a consulta por primera vez al
servicio por una enfermedad.
Reconsulta: paciente que asiste al servicio por seguimiento por una
enfermedad.
Inter Consulta: El traslado de un paciente dentro de un servicio, de
una especialidad a otra.
Emergencia: paciente que asiste al servicio por urgencia mdica.

Presentacin

Cantidad
Recetada

Viene Referido

Descripcin

Fue Contra Referido

Cdigo
CIE-10

Fue Referido

Descripcin de diagnstico/control

Marque con una

X Si

Tratamiento y/o medicamento formulado

Viene Contra Referido

Crecimiento y
Desarrollo

Papanicolaou
IVAA

9/ Edad:
Estas casillas son excluyentes:
1 Si el paciente es menor de un mes,
anotar la edad en das.
2 Si el paciente es menor de un ao,
anotar la edad en meses.
3 Si el paciente es mayor de un ao,
anotar la edad en aos.

Motivo de consulta y/o clasificacin

Violencia Intrafamiliar

Profilaxia Sexual

Puerperio

Planificacin Familiar

Prenatal

12/ Control

A/ Semana de
Gestacin

Reconsulta
Emergencia
Inter Consulta

Comunidad y/o direccin exacta

Nuevo

Municipio

11/ Consulta

Primera

Residencia

10/ Discapacidad

Aos

Das

Meses

7/ Escolaridad
8/ Profesin u oficio o
condicin

2/ Sexo
3/ Pueblo
4/ Comunidad lingstica
5/ Agrcola Migrante
6/ Orientacin Sexual

Si tiene derecho a IGSS

marque con una X

Da de la Consulta

No. Historia clnica

1/ Cargo:
Responsable de la informacin:
1 Mdico Local
2 Mdico EPS
3 Mdico Ambulatorio
4 Mdico Cooperacin Internacional
5 Enfermera Graduada o Profesional
6 Enfermera Ambulatoria
7 Psiquiatra Profesional
8 Psiquiatra Residente Psiquiatra
9 EPS Psicologa

Nombres y apellidos del paciente

9/ Edad

12/ Control
Planificacin Familiar:
Reconsulta: paciente que asiste a seguimiento por
reabastecimiento del mtodo, manejo de efectos secundarios o
cita de seguimiento al mtodo, detallando en la casilla de
descripcin de diagnstico el motivo de la consulta.
A/ Escriba el nmero de semana gestacional
(1, 2, 3, 4, ... 42).