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LCERA
CASO CLNICO N 1
Un paciente de 48 aos presenta dolor epigstrico sbito, bien localizado, hace 50 minutos, que aumenta en intensidad y se
hace ms difuso. No ha presentado nuseas ni vmitos. No tiene antecedentes de inters. El paciente est sudoroso e inmvil,
y afirma que el dolor se irradia a la espalda. En la exploracin tiene una TA 140/90 mmHg, y temperatura de 37,4 oC. El abdomen
presenta contraccin generalizada que impide una buena palpacin, y la percusin es aparentemente normal. En la analtica
de urgencia destaca una leucocitosis de 17.500 (87% neutrfilos), sin anemia, y con trombocitemia de 485.000 plaquetas. El
resto es anodino.
1.
Una de las siguientes afirmaciones es verdadera, con respecto a la patologa que usted sospecha:
1) La ausencia de neumoperitoneo en la radiografa simple de abdomen descarta una perforacin.
2) Hay que realizar gastroscopia para confirmar la perforacin de la lcera.
3) Las perforaciones suelen ocurrir en cara anterior del duodeno.
4) No necesito ninguna prueba de imagen para llevar al paciente a quirfano.
5) Es frecuente la hematemesis en las perforaciones.
2.

La radiografa simple de trax en bipedestacin no mostr neumoperitoneo. El paso siguiente ser:

1) Realizar TC abdominal.
2) Realizar Rx de abdomen en bipedestacin.
3) Laparotoma urgente.
4) Endoscopia digestiva alta urgente.
5) Repetir la placa simple de trax en bipedestacin, tras infusin de 250 cc de aire por SNG.

3.

En el paciente de la pregunta anterior se demuestra finalmente la existencia de neumoperitoneo. Es intervenido, encontrndose ulcus prepilrico en cara anterior perforado. Qu intervencin considera ms apropiada?
1) Vagotoma supraselectiva.
2) Vagotoma troncular + piloroplastia.
3) Cierre simple + lavado abdominal por laparoscopia + tratamiento mdico de la lcera posteriormente.
4) Cierre de la lcera + vagotoma troncular.
5) Cierre simple con cola de fibrina.

CASO CLNICO N 2
Varn de 32 aos, apendicectomizado en la infancia, sin antecedentes de inters. Acude a Urgencias por un cuadro de heces
negras y malolientes. Su TA es de 120/70 mmHg y la exploracin fsica rigurosamente normal, salvo tacto rectal positivo para
melenas. En la analtica presenta Hb 10,6 g/dl.

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1.

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La causa ms probable de este cuadro es:

1) Esofagitis.
2) Vlvulo gstrico.
3) Cncer gstrico.
4) lcera duodenal.
5) lcera gstrica.

Mientras esperaba el resultado de la analtica, el paciente hace dos nuevas deposiciones, con un color mucho ms rojo; el paciente refiere que est algo mareado y sudoroso. La TA en ese momento es de 90/60 mmHg.
2.
Usted ordenara:
1) Coger una va central y sacar nueva analtica.
2) Reposicin de lquidos abundantes por vas perifricas y llamar al cirujano.
3) Reposicin de lquidos abundantes por vas perifricas y llamar al endoscopista (desde la UCI).
4) Reposicin de lquidos abundantes por vas perifricas, omeprazol i.v. y control de Hb en 15 minutos.
5) Infusin de lquidos abundantes y somatostatina.

Se objetiva una lcera duodenal sangrando activamente en cara posterior. La hemorragia no se consigue controlar mediante
coagulacin endoscpica.
3.
La actitud ms correcta ser:
1) Somatostatina i.v.
2) Salino fro + adrenalina a travs del endoscopio.
3) Intervencin quirrgica con maniobra hemosttica, sin otros gestos aadidos.
4) Ligadura quirrgica del vaso + VT + piloroplastia.
5) Vagotoma + antrectoma.

CNCER GSTRICO
CASO CLNICO N 3
Paciente varn de 58 aos que acude a su mdico de atencin primaria por un cuadro de dolor epigstrico y prdida ponderal.
Su mdico le realiza una analtica donde se objetiva una importante anemia macroctica. El paciente es enviado a Digestivo
donde le realizan una endoscopia digestiva alta, en la que se objetiva una tumoracin en fundus gstrico, de la que se toman
biopsias. En el estudio de extensin de este paciente,
1.
Qu pruebas no incluira de entrada?
1) Marcadores tumorales: CEA y Ca19.9.
2) TC abdominotorcica.
3) Ecoendoscopia.
4) PET.
5) Determinacin de albmina.

2.

Tras la estadificacin completa del paciente nos encontramos que se trata de un adenocarcinoma gstrico que afecta a la
subserosa y con dos adenopatas locorregionales afectas. No se encuentra enfermedad metastsica. Qu planteamiento
teraptico realizara a este paciente?
1) Quimioterapia neoadyuvante y, en funcin de la respuesta, ciruga con intencin curativa.
2) Quimioterapia neoadyuvante y, en funcin de la respuesta, ciruga con intencin paliativa.
3) Ciruga con intencin curativa de entrada.
4) Quimioterapia paliativa.
5) Ciruga con intencin paliativa de entrada.

3.

Cmo evaluara la respuesta al tratamiento indicado?

1) Ecoendoscopia.
2) TC abdominal.
3) PET.
4) Laparoscopia diagnstica.
5) Con el CEA.

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El paciente presenta buena respuesta al tratamiento, por lo que se decide la intervencin quirrgica que se realiza a las 6 semanas
del ltimo ciclo. Se hace una primera exploracin laparoscpica donde no se observa carcinomatosis ni metstasis hepticas
y se completa el procedimiento, esta vez abierto, realizndose una gastrectoma total con linfadenectoma y reconstruccin
mediante una esofagoyeyunostoma en Y de Roux.
4.
Con respecto al tratamiento adyuvante en este paciente, indique la opcin correcta:
1) No dara nada, ya se administr la QT preoperatoriamente.
2) Completara el tratamiento quimioterpico con otros 3 ciclos.
3) En el estmago nunca se administra radioterapia.
4) Si no se ha conseguido una reseccin RO se podra dar RT.
5) 2 y 4 son correctas.

GENERALIDADES Y COMPLICACIONES
CASO CLNICO N 4
Paciente varn de 81 aos, obeso, HTA, que es intervenido de manera urgente por un cuadro compatible con colecistitis aguda,
mediante un abordaje laparoscpico. La ciruga fue compleja y se produjo la perforacin de la vescula.
1.
De las siguientes afirmaciones indique la falsa con respecto a este caso:
1) Es necesaria la profilaxis antibitica.
2) Es necesario mantener el tratamiento antibitico.
3) Es necesaria la profilaxis antitrombtica.
4) Es necesaria una pauta mvil de insulina.
5) La apertura de la vescula implica la necesidad de conversin a ciruga abierta.
2.

En el postoperatorio inmediato el paciente presenta fiebre y discreta disnea. Qu prueba o exploracin de las siguientes
no sera la ms indicada en este momento?
1) Rx trax.
2) Sistemtico de orina.
3) TC abdominal.
4) Revisar vas y catteres.
5) Revisar miembros inferiores.

3.

Tras los resultados obtenidos avisamos al Servicio de Rehabilitacin para que ayudara al paciente a su movilizacin y a la
realizacin de fisioterapia respiratoria. Con estas medidas el paciente mejor su funcin respiratoria y la fiebre desapareci.
Decidimos iniciar tolerancia, y al 4. da ya tomaba una dieta de fcil masticacin, por lo que decimos el alta, con antibitico
oral y heparina subcutnea. Cinco das ms tarde acude a Urgencias por vmitos, fiebre, hipoventilacin derecha y dolor a
nivel del hipocondrio derecho. Se le realiza la siguiente TC abdominal:

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4.

Qu complicacin ha desarrollado el paciente?

1) Tromboembolismo pulmonar.
2) Neumona derecha.
3) Absceso subfrnico derecho.
4) Infeccin de la herida.
5) Obstruccin intestinal.

5.

Cul es la mejor opcin teraputica para este paciente?

1) Ciruga urgente.
2) Continuar la antibioterapia por va i.v.
3) Drenaje percutneo + antibioterapia.
4) SNG y sueros.
5) Anticoagulacin i.v.

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CASO CLNICO N 5
Paciente varn de 4 aos, sufre quemadura por agua caliente en la cara, tras un accidente domstico, presentando importante
eritema, dolor y flictenas. No presenta compromiso respiratorio.
1.
Qu tipo de quemadura presenta el paciente?
1) A o 1.er grado.
2) A flictenular o 2. superficial.
3) AB o 2. profunda.
4) B o 3.er grado.
5) C o 4. grado.
2.

A qu capa de la piel afecta?

1) Epidermis.
2) Dermis papilar.
3) Dermis reticular.
4) Todo el espesor de la piel.
5) Todo el espesor + estructuras profundas.

3.

Presenta criterios de gravedad?

1) S, porque es un nio y tiene una superficie quemada del 10%.
2) No, porque la superficie quemada es del 4,5%.
3) Todo nio con quemaduras se considera crtico.
4) S, porque se espera que tendr importantes secuelas en relacin a la quemadura.
5) No, porque la cara tiene escasa movilidad, por lo que no se esperan problemas funcionales severos.

COLOPROCOTOLOGA
EEI
CASO CLNICO N 6
Paciente mujer de 29 aos sin AP de inters que desde hace 2 meses presenta diarrea de unas 8 deposiciones al da con abundante moco. Presenta prdida de peso y deterioro del estado general, por lo que se realiz hace 3 semanas colonoscopia
diagnstica con biopsia que fue concluyente. En los ltimos das ha presentado aumento del permetro abdominal, lo que le
ha hecho acudir a Urgencias.
1.
Cul de las siguientes afirmaciones le parece falsa:
1) Se debe realizar una anamnesis detallada y una exploracin fsica completa para orientar el diagnstico.
2) La radiografa simple de abdomen en bipedestacin puede ser til en esta situacin.
3) La ecografa abdominal nos aportar ms datos que la radiografa simple de abdomen.
4) La TC abdominoplvica se puede realizar si existe sospecha de complicaciones en la evolucin del cuadro.
5) La realizacin de una analtica completa diaria es recomendable para monitorizar la evolucin del paciente en estos casos.

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2.

Tras la realizacin de una Rx simple de abdomen se constata la presencia de una gran dilatacin de todo el colon con un
dimetro cecal de 8 cm. Cul sera su primera sospecha diagnstica?
1) Colitis pseudomembranosa con leo paraltico asociado.
2) Sndrome de Ogilvie.
3) Cncer de sigma obstructivo con dilatacin cecal.
4) Megacolon txico secundario a colitis ulcerosa.
5) Tuberculosis intestinal.

3.

Se instaura tratamiento con corticoterapia y antibioterapia intravenosa inicialmente, y ante la falta de respuesta, se inicia
tratamiento con ciclosporina intravenosa. A pesar del tratamiento mdico la paciente presenta aumento de la distensin
abdominal y signos de irritacin peritoneal a la palpacin. Tras ser evaluado por el cirujano se decide intervencin quirrgica
urgente. Qu intervencin de las siguientes considera la ms adecuada?
1) Se debe realizar colectoma derecha para evitar la perforacin del ciego y anastomosis ileotransversa.
2) Se debe realizar panproctocolectoma restauradora con anastomosis ileoanal con reservorio para curar la enfermedad en
un solo acto quirrgico.
3) Se debe realizar una colostoma de descarga para evitar la perforacin colnica y dar tiempo a que responda al tratamiento
mdico.
4) Se debe realizar colectoma total e ileostoma terminal en fosa ilaca derecha.
5) Se debe realizar colectoma total y mucosectoma rectal con anastomosis ileorrectal.

DIVERTICULITIS
CASO CLNICO N 7
Paciente varn de 40 aos, sin ningn antecedente de inters, que acude a Urgencias por presentar dolor en fosa ilaca izquierda
y fiebre de hasta 39 C. No diarrea ni vmitos, hbito intestinal estreido. En la exploracin presenta dolor en fosa ilaca izquierda
y en hipogastrio con defensa moderada a la palpacin. En la analtica destaca leucocitosis con neutrofilia y elevacin de la PCR.
1.
Cul sera la actitud ms correcta?
1) Realizar TC abdominoplvica con contraste
2) Realizar ecografa abdominal.
3) Realizar radiografa simple de abdomen en bipedestacin.
4) Realizar colonoscopia con baja presin.
5) Realizar enema opaco con contraste hidrosoluble.
2.

Con la prueba que usted solicit es diagnosticado de diverticulitis aguda no complicada, con inflamacin de la pared del
colon sin abscesos ni neumoperitoneo. De las siguientes afirmaciones, cul le parece la ms correcta:
1) Requiere antibioterapia que cubra grmenes grampositivos y anaerobios.
2) Puede ser tratado de forma ambulatoria mediante dieta pobre en residuos y amoxicilina-clavulnico por va oral.
3) Puede ser tratado de forma ambulatoria mediante dieta hiperprotica y quinolonas por va oral.
4) Debe ser ingresado para antibioterapia intravenosa y dieta absoluta, dado el riesgo de producirse una perforacin.
5) Debe ser ingresado para intervencin quirrgica dada la edad del paciente.

3.

Una vez resuelto el cuadro agudo, usted recomienda al paciente todas menos una de las siguientes:
1) La dieta rica en fibra puede disminuir la presin y evitar nuevos episodios.
2) La administracin de antiinflamatorios como mesalazina puede utilizarse para evitar nuevos episodios y mejorar la sintomatologa entre ellos.
3) La administracin de rifaximina puede utilizarse para evitar nuevos episodios y mejorar la sintomatologa entre ellos.
4) La administracin de antiinflamatorios como diclofenaco puede utilizarse para evitar nuevos episodios y mejorar la sintomatologa entre ellos.
5) Debe realizarse una colonoscopia para descartar complicaciones de la diverticulitis y la presencia de neoplasias.

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CNCER DE RECTO
CASO CLNICO N 8
Paciente mujer de 67 aos sin AP de inters, salvo histerectoma por miomas que presenta molestias anorrectales de 2 meses
de evolucin. En la exploracin se palpa a unos 6 centmetros de margen anal una tumoracin. El resto de la exploracin fsica
es normal.
1.
Respecto al estudio de extensin de la patologa en cuestin son todas ciertas menos una:
1) Debe realizarse colonoscopia con biopsia de la tumoracin.
2) Debe realizarse TC toracoabdominoplvica.
3) Debe realizarse resonancia magntica de la pelvis.
4) Debe realizarse ecografa endorrectal.
5) Debe realizarse gammagrafa sea.
2.

Es diagnosticada de adenocarcinoma de recto moderadamente diferenciado. En la ecografa se aprecia tumoracin que

invade la grasa del mesorrecto sin apreciarse adenopatas. En la resonancia magntica se confirma tumoracin que invade la grasa mesorrectal y presenta tres adenopatas en rango patolgico. En el resto del estudio no se objetiva imgenes
sospechosas de metstasis. Cul es el tratamiento que considera de eleccin para esta paciente?
1) Radioterapia de ciclo corto y posterior reseccin local.
2) Quimiorradioterapia paliativa.
3) Quimiorradioterapia neoadyuvante y posterior reseccin de recto con escisin total del mesorrecto y anastomosis coloanal.
4) Ciruga directamente con escisin mesorrectal total y anastomosis colorrectal baja.
5) Ciruga directamente con amputacin abdominoperineal y posterior quimioterapia adyuvante si se confirma la estadificacin preoperatoria.

3.

Cul de los siguientes quimioterpicos se administra por va oral, frecuentemente utilizado en el tratamiento concomitante
con la radioterapia neoadyuvante del cncer de recto avanzado?
1) Oxaliplatino.
2) Cisplatino.
3) Irinotecan.
4) Capecitabina.
5) cido folnico.

ENFERMEDADES VASCULARES DEL INTESTINO

CASO CLNICO N 9
Un varn de 65 aos, con antecedentes de ciruga por isquemia crnica de miembros inferiores por la que se practic un bypass
femoropoplteo bilateral, y que refiere dolor abdominal recurrente, que aparece unos 20 minutos despus de las comidas, con
prdida de aproximadamente 15 kg en los ltimos 2 aos. Acude a Urgencias por presentar dolor abdominal intenso, observndose en la exploracin un abdomen distendido, pero blando y depresible, con dolor a la palpacin. Los ruidos hidroareos
son muy escasos y tiene un test de sangre oculta en heces positivo.
1.
Cul es el diagnstico que sospecha en este paciente?
1) Isquemia mesentrica por bajo gasto.
2) Isquemia mesentrica emblica.
3) Trombosis mesentrica venosa.
4) Isquemia mesentrica crnica agudizada, probablemente trombtica.
5) Isquemia mesentrica por bajo gasto - arteriografa.
2.

Qu prueba diagnstica aplicara a este paciente?

1) Enema opaco.
2) Ecocardiograma.
3) Eco-Doppler.
4) Arteriografa.
5) Fluorescena.

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3.

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Tras la prctica de una arteriografa urgente, en la que se evidencia amputacin de algunas ramas distales de la arteria
mesentrica superior, el paciente contina en Urgencias, refiriendo empeoramiento del dolor abdominal y presentando
en la exploracin signos de peritonismo y TA 90/50 mmHg. Cul sera entonces su actitud?
1) Anticoagulacin oral.
2) Heparina intravenosa.
3) Ciruga urgente: laparotoma exploradora.
4) Repetir arteriografa.
5) TC abdominal.

OBSTRUCCIN INTESTINAL
CASO CLNICO N 10
Mujer de 82 aos, delgada, con AP de colecistectoma en la juventud, acude a Urgencias por vmitos y distensin abdominal.
Refiere tambin dolor en la cara interna del muslo. A la exploracin presenta un abdomen distendido, sin rebote y sin ruidos.
1.
Qu tres exploraciones fundamentales deben buscarse al valorar inicialmente a esta paciente?
1) Bsqueda de hernias, existencia de laparotomas previas y tacto rectal.
2) Percusin abdominal, hemograma y Rx abdomen.
3) Palpacin abdominal, ionograma y Rx abdomen.
4) Inspeccin abdominal, ionograma y tacto rectal.
5) Bsqueda de hernias, hemograma y Rx abdomen.
2.

La Rx de abdomen del paciente presenta la siguiente imagen:

3.

Qu patrn de los siguientes es el que ms corresponde con la placa que presentamos?

1) Obstruccin de intestino grueso.
2) Patrn en pilas de monedas con cambio de calibre a nivel de fosa ilaca.
3) Niveles hidroareos.
4) Ausencia de aire distal.
5) 2 y 3 son correctas.

4.

Qu tratamiento indicara en esta paciente?

1) Ciruga urgente.
2) Antibioterapia.
3) SNG y sueros.
4) Laparoscopia exploradora.
5) Anticoagulacin.

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5.

Como seguimos teniendo dudas sobre el cuadro que presenta la paciente, le realizamos una TC abdominal:

6.

Ante el diagnstico que nos muestra, el tratamiento esta vez es:

1) Ciruga urgente.
2) Antibioterapia.
3) SNG y sueros.
4) Laparoscopia exploradora.
5) Gastrografn.

CASO CLNICO N 11
Varn de 65 aos acude a Urgencias por dolor abdominal y vmitos. Presenta distensin abdominal y refiere un estreimiento
importante en el ltimo mes, con ausencia de deposicin desde hace 4 das.
Se realiza Rx abdomen donde se observa una obstruccin de colon. Se instaura tratamiento mdico y se contina el estudio
mediante el siguiente enema opaco:

1.

Qu diagnstico le sugiere la clnica y la prueba de imagen?

1) Carcinoma colon derecho.
2) Carcinoma de colon transverso.
3) Carcinoma de sigma.
4) Carcinoma de recto.
5) Diverticulitis.

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En el estudio de extensin no presenta metstasis a distancia. Tras debatir las opciones teraputicas del paciente se opta por
la siguiente:

Resultando exitosa.
2.
Cul es el siguiente paso a realizar?
1) Hartmann urgente.
2) Colectoma total y anastomosis iliorrectal urgente.
3) Colectoma izquierda y anastomosis coloclica programada laparoscpica.
4) Colectoma derecha y anastomosis coloclica programada laparoscpica.
5) Colectoma izquierda y colostoma programada.

HEPATOBILIOPANCRETICO
CASO CLNICO N 12
Paciente varn, de 83 aos, con doble lesin valvular y fibrilacin auricular crnica, en tratamiento con anticoagulantes orales,
que acude a Urgencias por un cuadro de dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, irradiado a la espalda, de 7 horas de evolucin. Ha presentado nuseas y vmitos, sin otras alteraciones del trnsito. Temperatura: 37,9 oC. TA: 140/90 mmHg. Coloracin
normal de piel y mucosas. A la palpacin, el enfermo se queja y defiende cuando se toca en hipocondrio derecho. En la analtica
de sangre hay 15.700 leucocitos/mm3 (83% neutrfilos, 4% cayados), amilasa: 90 U/l, bilirrubina total: 1,1 mg/dl, y resto sin
alteraciones significativas.
1.
Qu prueba diagnstica realizara?
1) Gammagrafa con HIDA.
2) CPRE.
3) Laparoscopia diagnstica.
4) Ecografa abdominal.
5) TC abdominal.

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2.

Qu esperara encontrar?
1) Paredes engrosadas.
2) Colelitiasis.
3) Clculo impactado.
4) Edema perivesicular.
5) Todas.

3.

Cul sera el tratamiento ms adecuado en este caso?

1) Analgesia + espasmolticos.
2) Colecistostoma percutnea.
3) Ciruga urgente abierta.
4) Analgesia + antibiticos.
5) Ciruga urgente laparoscpica.

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Se instaura tratamiento conservador, y a las 24 horas el paciente empeora de su estado general, precisando ingreso en UCI e
intubacin, hemodilisis y frmacos vasoactivos.
4.
Cul sera el tratamiento ms adecuado en este momento?
1) Analgesia + espasmolticos.
2) Colecistostoma percutnea.
3) Ciruga urgente abierta.
4) Analgesia + antibiticos.
5) Ciruga urgente laparoscpica.

CASO CLNICO N 13
Paciente varn de 68 aos de edad, con antecedentes personales de HTA, en tratamiento con amilorida 1/24 h. Intervenido
quirrgicamente hace 32 aos de una perforacin duodenal (sin aportar ms informacin). Reintervenido hace 26 aos
por HDA, practicndose antrectoma con reconstruccin en Y de Roux y colecistectoma por colelitiasis incidental. Acude
a Urgencias por presentar fiebre mayor de 38 C, de 36 horas de evolucin, con escalofros, sudoracin y discreto dolor
en hipocondrio derecho. Refiere heces aclicas y orinas colricas. En la exploracin se objetiva ictericia discreta de piel
y mucosas, fiebre de 38 C, el abdomen presenta cicatriz de laparotoma media, en buen estado, sin eventraciones, y es
discretamente doloroso a palpacin profunda en hipocondrio derecho. Resto, sin hallazgos. En las pruebas complementarias se aprecia:
SS: leucocitos: 14.700 (segmentados 82%, cayados 2%, linfocitos 6% y monocitos 2%). Hemates: 4.360.000; Hb: 13,8 g/dl; Hto:
43%; VCM: 83 fl . Plaquetas: 280.000. BQ: glucosa: 118; creat: 1,2; Na: 137; K: 4,2; Cl: 105; bilirrubina total: 6,4; bilirrubina directa:
4,2; GOT: 85; GPT: 94; GGT: 180; LDH: 490; fosfatasa alcalina: 360; amilasa: 220. SO: densidad 1020, nitratos, protenas y sangre
negativos; pH: 7,0; c. cetnicos +, urobilingeno +, sedimento: leucocitos 1-5/campo. Coag: actividad de protrombina 75%.
Tiempo de cefalina: 34 s. Rx trax: Sin alteraciones significativas. Rx abdomen: luminograma intestinal inespecfico. Suturas
metlicas en epigastrio. Resto sin alteraciones significativas.
1.
Cul es su sospecha clnica y qu prueba complementaria solicitara?
1) Hepatitis aguda - serologa.
2) Hepatitis crnica - serologa.
3) Ictericia obstructiva - ecografa.
4) Hemlisis - frotis sanguneo.
5) Colangitis - ecografa.
Se le practica una ecografa abdominal, que se informa como: ausencia de vescula biliar. Se aprecia dilatacin de va biliar intra
y extraheptica (coldoco de 1,8 cm) con imagen de alta densidad a nivel de coldoco distal y sombra posterior sugerente de
litiasis. Pncreas sin alteraciones groseras. Resto sin alteraciones significativas.
2.
Cul sera su actitud teraputica inicial?
1) Sueroterapia y analgsicos.
2) Alta y estudio ambulatorio.
3) Hemocultivos, sueroterapia, analgsicos y antibiticos.
4) Ciruga urgente.
5) Ingreso con dieta pobre en grasas y antibiticos.

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Tras el ingreso, el paciente evoluciona desfavorablemente, persistiendo fiebre mayor de 38 C, con aumento de la ictericia,
oliguria, hipotensin y estupor. En analtica de control urgente se aprecia:
SS: leucocitos 19.800 (76% segmentados, 8% cayados, 8% linfocitos y 8% monocitos). Hemates: 3.620.000; Hb: 10,2 g/dl; Hto:
35%; VCM: 83 fl . Plaquetas: 50.000. BQ: glucosa: 115; creatinina: 2,8; Na: 132; K: 4.5; Cl: 109; bilirrubina total: 16; bilirrubina
directa: 14,2; GOT: 140; GPT: 160; GGT: 420; LDH: 590; fosfatasa alcalina: 620; amilasa: 208. Coag: actividad de tiempo de protrombina, 46%. Tiempo de cefalina: 36 s.
3.
Cul de las siguientes sera ms beneficiosa para el paciente en esta situacin?
1) Colangiografa transparietoheptica y desviacin biliar por drenaje externo.
2) Transfusin de plasma (fresco congelado) y plaquetas, analtica de control y CPRE urgente tras corregir plaquetas y coagulacin.
3) CPRE urgente.
4) Transfusin de plasma (fresco congelado) y plaquetas, analtica de control, CTPH y drenaje externo tras corregir plaquetas
y coagulacin.
5) Ciruga urgente.
El paciente presenta en la analtica de control, plaquetas de 120.000 y actividad de protrombina 68%, practicndose CTPH y
drenaje biliar externo, aprecindose mejora del shock y recuperacin de cifras tensionales y diuresis. Tras 48 h de drenaje biliar
externo, el paciente se encuentra afebril y en la analtica destaca: SS: leucocitos: 10.500 (68% segmentados, 0% cayados, 15%
linfocitos, 17% monocitos). Hemates: 4.020.000; Hb: 12,5 g/dl; Hto: 40%; VCM: 85 fl. Plaquetas:140.000.
Bilirrubina total: 4,2; directa: 2,3; GOT: 45; GPT: 40; GGT: 60; LDH: 460; fosfatasa alcalina: 260; amilasa: 210.
4.
Cul sera su actitud teraputica futura?
1) Ciruga programada con extraccin de clculos y valorar algn gesto quirrgico que asegure el drenaje biliar.
2) Inyectar sustancia esclerosante por el drenaje.
3) Ciruga urgente con duodenectoma y esfinteroplastia.
4) Retirar el drenaje cuando el paciente se recupere y colocar prtesis biliar por CPRE.
5) Ciruga urgente. Coledocotoma con extraccin de clculos y drenaje de Kher.
5.

Al endoscopista le resulta imposible canalizar la papila, la opcin ms correcta a plantear ahora sera:
1) Ciruga urgente de la va biliar.
2) Ciruga programada de la va biliar: coledocotoma y extraccin de clculos.
3) No realizar ningn procedimiento.
4) Coledocoduodenostoma laparoscpica.
5) Hepaticoyeyunostoma laparoscpica.

CASO CLNICO N 14
Una paciente de 63 aos, con antecedentes de clicos biliares de repeticin (en lista de espera de colecistectoma), acude por
un cuadro similar a los previos, consistente en dolor clico en hipocondrio derecho y epigastrio, nuseas, vmitos y mucho
amargor de boca. La exploracin muestra coloracin normal de piel y mucosas, auscultacin pulmonar normal, abdomen
blando y depresible, sin signos de irritacin peritoneal, Murphy negativo y Blumberg negativo; percusin renal negativa. La
Rx simple de abdomen, aunque no indicada, se pide por si acaso... y, como era de esperar, no muestra nada interesante. Se
instaura tratamiento con espasmolticos y AINE, a pesar de lo cual el dolor parece aumentar y los vmitos continan. El residente,
escamado, pide un anlisis de sangre (no vaya a ser que...), donde el hemograma es normal (slo muestra dudosa leucocitosis
de 10.600) y la bioqumica revela bilirrubina total de 2,4 (directa 1,9) y amilasa de 1.250.
1.
El diagnstico ms probable ser:
1) Coledocolitiasis + pancreatitis litisica.
2) Colecistitis aguda.
3) Clico biliar con reaccin pancretica.
4) Pancreatitis crnica reagudizada.
5) Abdomen agudo a estudiar.
2.

Qu prueba disgnstica usara de inicio?

1) cRM.
2) TC.
3) Ecografa abdomen.
4) Gammagrafa.
5) Rx abdomen.

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3.

Su actitud ante este caso incluira todas las siguientes intervenciones, excepto:
1) Ingreso.
2) Antibiticos.
3) CPRE.
4) Colecistectoma programada.
5) Sueroterapia.

4.

El cuadro remite y el paciente es colecistectomizado de manera programada meses ms tarde. Pasados 6 meses acude a
nuestra consulta por dolor abdominal e intolerancia digestiva. Se realiza una TC donde se demuestra una lesin qustica de
7 cm en la cabeza del pncreas que impronta sobre el antro gstrico. Sobre la lesin que sospecha, seale la opcin FALSA:
1) El pseudoquiste es la lesin qustica ms frecuente del pncreas.
2) El 25% de los quistes pancreticos son malignos (sobre todo cistoadenocarcinomas).
3) El pseudoquiste pancretico es la complicacin ms frecuente de la pancreatitis aguda.
4) La causa ms comn de pseudoquiste pancretico es la pancreatitis crnica.
5) Los pseudoquistes de la pancreatitis aguda se complican con ms frecuencia que los de la pancreatitis crnica, motivo por
el cual necesitan tratamiento quirrgico con ms frecuencia.

5.

Cul considera que es el tratamiento de eleccin para este paciente?

1) Vigilancia y controles peridicos.
2) Drenaje percutneo.
3) Drenaje endoscpico.
4) Quistogastrostoma.
5) Quistoyeyunostoma.

CNCER DE PNCREAS
CASO CLNICO N 15
Un paciente de 64 aos acude a Urgencias porque se ha puesto progresivamente amarillo en las 2 ltimas semanas y tiene
prurito generalizado desde ayer. No presenta dolor abdominal. Fuma 15 cigarrillos/da y no tiene otros antecedentes de inters. Refiere que desde hace un par de meses tiene orinas ms oscuras y heces blancoamarillentas. Desconoce si ha perdido
peso, pero s que tiene menos apetito; ello se debe, segn l, a que est deprimido por su inminente jubilacin. No refiere otra
sintomatologa. La exploracin fsica muestra ictericia cutaneomucosa como nico hallazgo llamativo. Pruebas de laboratorio:
SS: 3.800.000 hemates/mm3, hemoglobina de 12,8 g/dl, hematocrito de 48%, VCM de 85; 202.000 plaquetas; 7.400 leucocitos
(70% N, 22% L, 4% M, 3% E, 1% B).
BQ: glucosa: 104; creatinina: 0,9; sodio: 139; potasio: 4,1; bilirrubina total: 9,4 (directa: 8,5), GOT: 129; GPT: 159; amilasa: 105.
1.
Qu prueba de imagen realizara usted en Urgencias inicialmente?
1) RM abdominal.
2) CPRE.
3) TC abdominal.
4) Rx simple abdomen.
5) Ecografa abdominal.
El resultado de la prueba realizada muestra ausencia de colelitiasis, va biliar dilatada intra y extraheptica (21 mm) y un stop
brusco en coldoco distal, sin que pueda objetivarse causa, dado que la exploracin se ve dificultada por importante meteorismo abdominal.
2.
Cul sera su actitud a continuacin?
1) CPRE.
2) Ciruga programada.
3) Antibioterapia.
4) Ciruga urgente con derivacin biliar.
5) Eco-Endoscopia.

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En la prueba de la pregunta anterior se objetiva una estenosis irregular de 2 cm de largo, con afilamiento progresivo, a nivel del
coldoco intrapancretico y Wirsung proximal. No defectos de replecin. Se toma citologa, que es informada como sugerente
de adenocarcinoma.
3.
Su actitud ahora ser:
1) Laparotoma exploradora.
2) TC abdominal.
3) Gammagrafa abdominal.
4) Puncin de la zona afectada guiada con ecografa.
5) Colocar prtesis biliar por CPRE.
4.

Cul de los siguientes no considera que sea un criterio que contraindique la ciruga en este paciente?
1) Metstasis hepticas mltiples.
2) Carcinomatosis peritoneal.
3) Invasin del tronco celaco.
4) Contacto del tumor con la vena porta.
5) Metstasis pulmonar.

5.

Se objetiva una masa en la cabeza del pncreas, que parece que respeta la arteria mesentrica y se encuentra en contacto
con la porta (que no est trombosada).
Ante el tumor que probablemente presenta este paciente, y en el caso de que fuera potencialmente resecable, qu tcnica
quirrgica de las que se indican a continuacin sera la ms adecuada:
1) Pancreatoyeyunostoma lateral.
2) Reseccin corporocaudal del pncreas.
3) Gastroyeyunostoma.
4) Doble derivacin biliar y gstrica.
5) Duodenopancreatectoma ceflica.

6.

Se decide intervencin quirrgica. Durante la ciruga se objetiva que la masa no presenta plano de clivaje con la porta y que
se encuentra afectada la arteria mesentrica superior, as como el duodeno en sus tres primeras porciones. Existen ganglios
linfticos celacos y en hilio heptico que son informados intraoperatoriamente como sugerente de adenocarcinoma. Dada
esta situacin, Vd. har:
1) Ciruga paliativa: gastroyeyunostoma y hepaticoyeyunostoma.
2) Ciruga curativa, aunque con poca esperanza: duodenopancreatectoma ceflica (Whipple).
3) Cerrar laparotoma y colocar al enfermo una prtesis biliar.
4) Ampulectoma.
5) Cerrar la laparotoma y administrar quimioterapia paliativa.

7.

Su probabilidad estadstica de vida en esta situacin est en torno a:

1) 3-6 meses.
2) 1 ao.
3) 18 meses.
4) 2 aos.
5) Con la quimioterapia puede llegar a 4 aos.

TUMOR HEPTICO
CASO CLNICO N 16
Un paciente con cirrosis alcohlica (grado B de Child), que ya no consume alcohol, es diagnosticado, durante sus revisiones
ecogrficas de rutina, de un hepatocarcinoma en lbulo derecho, de 3 cm, sin metstasis.
1.
Cul sera su actitud?
1) Intentar la reseccin del tumor.
2) Realizar quimioembolizacin.
3) Tratamiento paliativo de los sntomas.
4) Sorafenib.
5) Radiofrecuencia.

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2.

Intraoperatoriamente se objetiva que la localizacin del tumor obliga a hepatectoma derecha que, en este paciente cirrtico, conllevara un grado importante de insuficiencia heptica. Su actitud en esta situacin ser:
1) Quimioterapia paliativa.
2) Ligadura de la arteria heptica derecha como procedimiento paliativo.
3) Embolizacin de arteria heptica derecha con alcohol.
4) Programar trasplante heptico.
5) Dejar catter en arteria para quimioterapia intraarterial.

3.

Cul considera como tratamiento adecuado despus de realizarse el procedimiento que ha sugerido?
1) Ciclosporina + mofetilmicofenolato + corticoide.
2) Tacrolimus + everolimus + sirolimus.
3) Metilprednisolona + everolimus + prednisona.
4) Quimioterapia (gemcitabina +/- erlotinib).
5) Quimioterapia (esquema FOLFOX o FOLFIRI +/- bevacizumab).

CASO CLNICO N 17
Varn de 58 aos, intervenido hace 6 meses por colelitiasis sintomtica, sin otros antecedentes de inters, que acude a su
consulta refiriendo dispepsia postprandial, meteorismo y diarrea. Analtica, Rx y fibrogastroscopia normales.
1.
Cul es su sospecha diagnstica?
1) Colecistitis crnica.
2) Sndrome postcolecistectoma.
3) Colangiocarcinoma.
4) Neoplasia gstrica.
5) Cncer colorrectal.
2.

Cul sera la prueba diagnstica ms adecuada?

1) CPRE tras descartar patologa extrabiliar.
2) CRM (colangiorresonancia).
3) Ecografa abdominal con contraste.
4) Laparotoma exploradora.
5) Gammagrafa con leucocitos marcados.

CASO CLNICO N 18
POLITRAUMATISMOS
El 061 trae a Urgencias a un paciente politraumatizado en accidente de moto. Cuando lo encontraron en la carretera inconsciente
presentaba traumatismo facial importante con Glasgow 8/15 y pupilas midriticas reactivas, as como traumatismo torcico y
abdominal severos. La pierna sangra a chorro y el brazo est doblado en su tercio medio por una aparente fractura.
1.
Cul es la primera medida a adoptar con este paciente?
1) Taponar las heridas sangrantes.
2) Intubar.
3) Poner un torniquete.
4) Poner un tubo de trax.
5) Trasladar a un hospital.
A su llegada al hospital, se exploran los mismos hallazgos descritos y crepitacin en 9. y 10. costillas derechas. El abdomen
est discretamente distendido, pero sin irritacin peritoneal, y la pelvis parece estable. Presenta posible fractura de difisis
femoral derecha y radiocubital izquierda. Presenta tensin arterial de 100/70 mmHg, frecuencia de 98 lpm y saturacin de
oxgeno del 92%.
2.
Qu pruebas diagnsticas realizara durante la revisin primaria en este paciente?
1) Rx trax.
2) Rx cervical.
3) TC abdominal.

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4)
5)
3.

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Rx de brazo y pierna
1 y 2 correctas.

Qu medidas adoptara en esta fase?

1) Oxgeno.
2) 2 vas perifricas, analtica y sueros.
3) Sondaje urinario.
4) Vacunacin tetnica.
5) Todas.

La radiografa de trax hecha mediante porttil muestra neumotrax izquierdo, no a tensin, que ocupa slo el pex.
4.
Su actitud sera:
1) Ponerle una aguja descompresiva en 2. espacio intercostal, lnea medioclavicular.
2) No hara nada.
3) Ponerle un drenaje en 5. espacio intercostal lnea medioaxilar (est intubado).
4) Toracotoma urgente.
5) Slo pondra drenaje si fuera a trasladarlo en helicptero.
5.

Qu otras pruebas de imagen hara a continuacin?

1) Eco-fast.
2) TC de abdomen.
3) TC de abdomen y cabeza.
4) TC de abdomen, trax y cabeza.
5) TC de abdomen, trax, miembros y cabeza.

En la TC de crneo se objetiva una contusin focal parietal izquierda, con hundimiento seo y hemorragia focal. Durante su
estancia en radiologa, la tensin arterial cae progresivamente, pese a la infusin de lquidos i.v. No hemos completado la TC
abdominal por la inestabilidad.
6.
Qu hara?
1) Forzara un poco y terminara la TC.
2) A quirfano inmediatamente.
3) LPD.
4) Hara una eco en la misma mesa de la TC.
5) Subira a la UCI para que lo estabilizaran y poder hacerle la TC.
En la ecografa abdominal aparece hemoperitoneo.
7.
Cul es la actitud que estima ms correcta?
1) Aumentar la infusin de lquidos, frmacos vasoactivos y transfundir.
2) Aumentar la infusin de lquidos, frmacos vasoactivos y transfundir + valoracin urgente por traumatologa y neurociruga.
3) Estabilizar hemodinmicamente, y luego plantear tratamiento neuroquirrgico y laparotoma.
4) Estabilizar hemodinmicamente, y luego plantear laparotoma, seguida del resto de las intervenciones.
5) Laparotoma urgente.
8.

Qu rgano esperara que por, probabilidad, fuera el que se sangrara en este paciente?
1) Hgado.
2) Bazo.
3) Desgarro mesentrico.
4) Aorta.
5) Pncreas.

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