Nutricin en el paciente adulto con VIH-SIDA

Residencia de Nutricin. HIGA R. Rossi.

Correo electrnico de contacto: alimentacionrossi@gmail.com

Definicin: El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus de la familia

Retroviridae, causante del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Se caracteriza
por presentar un periodo de incubacin prolongado, que desemboca en enfermedad aos
despus.
Tabla 1: Clasificacin de la infeccin por VIH en adolescentes y adultos.

Linfocitos CD4
>500/mm3
200-499/mm3
<200/mm3

A: Asintomtico.
LGP* o infeccin
aguda por VIH
A1
A2
A3

Categora clnicas
B: Sintomtico
(no A no C)

C: Condiciones
definitorias de SIDA

B1
B2
B3

C1
C2
C3

Adaptado de Revision Classification System for HIV Infection and Expanded Surveillance Case Definition for AIDS
Among Adolescents and Adults. MMWR, 1992/41(RR-17)
*Linfoadenopata generalizada persistente.

El SIDA constituye la etapa crtica de la infeccin por VIH. En esta fase de la infeccin, el
portador del VIH posee un sistema inmunolgico incapaz de reponer los linfocitos T CD4+ que
pierde bajo el ataque del VIH. De esta manera, el portador del virus es susceptible de padecer
infecciones oportunistas como neumona, sarcoma de Kaposi, tuberculosis, candidiasis e
infeccin por citomegalovirus, entre otras. Todos los pacientes con linfocitos CD4 < a
200/mm3 o categora clnica C son reportados como SIDA.
VIH en Argentina: Segn el boletn del ao 2014 sobre VIH-SIDA del Ministerio de Salud de
la Nacin, en Argentina 110.000 personas viven con VIH. Por ao se notifican 6000 casos,
siendo diagnosticados 2,1 varones por cada mujer. El 30% de ellos desconoce su diagnstico.
La mediana de edad al diagnstico es de 33 aos en varones y 32 en mujeres.
Existen aproximadamente 60.000 personas en tratamiento, y el 69% de ellos se atiende en el
sistema pblico de salud.
Desnutricin en el paciente con VIH-SIDA: La desnutricin asociada al VIH es conocida
como Sndrome de Wasting o de desgaste. El Sndrome de desgaste es una enfermedad
marcadora de SIDA y es un factor de riesgo de morbimortalidad independiente de la carga
viral. Se define como la prdida de peso mayor al 10% acompaado de fiebre o diarrea de 30
das de evolucin y de origen desconocido, que en algunos casos pueden no estar presente.
Si bien los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia (HAART) introducidos a partir del
ao 1996 permitieron un mayor control de la infeccin, no han influido de manera
equivalente en la mejora del estado nutricional.
Las mltiples causas de desnutricin en el paciente con VIH pueden estar relacionadas con la
ingesta inadecuada debido a sntomas gastrointestinales (nauseas, vmitos) enfermedades
bucofarngeas y esofgicas (odinofagia y/o disfagia, lceras aftosas), hiporexia relacionados a
la depresin y ansiedad luego del diagnstico, aumento de las prdidas y aumento de
requerimientos
Valoracin del Estado Nutricional (VEN): No existe un gold estndar que permita valorar
el estado nutricional de estos pacientes. Por lo tanto es necesario realizar una evaluacin
completa que incluya tanto parmetros objetivos como subjetivos para arribar a un
diagnstico nutricional certero que permita una intervencin eficaz y oportuna.
Valoracin nutricional objetiva: Dentro de la valoracin objetiva, los parmetros
antropomtricos clsicos como el peso y el clculo del IMC pierden validez ya que la prdida
de masa muscular puede estar enmascarada por aumento del lquido extracelular y de masa
grasa dando resultados en apariencia normales pero que ocultan cambios perjudiciales en la
composicin corporal. Por esto se sugiere realizar una valoracin antropomtrica que incluya:
Estimacin de la grasa corporal total: Se sugiere utilizar las tablas Durning para
estimar el compartimento graso a travs de la sumatoria de cuatro pliegues (tricipital,

subescapular, bicipital y suprailaco). Un porcentaje de grasa >30% en mujeres y

>25% en hombres reflejaran grasa corporal aumentada.
Estimacin de la masa magra: se sugiere utilizar circunferencia muscular del brazo
para evaluar el compartimento muscular esqueltico. Comparando con tabla de
NHANES 1.
Dentro de los parmetros bioqumicos, es de utilidad tener en cuenta principalmente valores
de hemoglobina, hematocrito, glucemia, triglicridos, protena C reactiva, creatinina. La
albmina no es de utilidad como marcador del estado nutricional, pero si es de utilidad como
pronstico del paciente. Un valor de albumina < 3,5 g/dl aumenta el riesgo de mortalidad.
En estos pacientes tambin es importante valorar parmetros dietticos relacionados con la
ingesta de alimentos va oral a travs de cualquiera de las herramientas conocidas recordatorio de 24 hs, registro de 48hs o frecuencia de consumo- para evaluar hbitos y
detectar dficit o exceso de macro o micronutrientes.
Es til tener en cuenta parmetros clnicos que nos podran sugerir deficiencia de nutrientes e
incluso algn grado de desnutricin. En este sentido debera intentarse discriminar entre
aquellos pacientes con signos de lipoatrofia secundaria a tratamiento con HAART, de aquellos
pacientes con prdida generalizada de grasa subcutnea que cursan con desnutricin.
Tabla 2: Diferencias entre desnutricin y lipodistrofia.

Desnutricin

IMC bajo, prdida de peso.

Disminucin
de
masa
acompaado de masa magra.

Lipodistrofia

grasa

Distribucin alterada de la grasa corporal

Prdida subcutnea de grasa (lipoatrofia)
en
cara (periorbital y temporal),
extremidades y glteos; incremento del
permetro
abdominal;
de
grasa
dorsocervical (joroba de bfalo) y
crecimiento mamario.

Elaboracin propia.

Valoracin nutricional subjetiva: La Valoracin Global Subjetiva (VGS) es una herramienta

costo-efectiva creada Detsky et al. en 1987 y validada para ser utilizada en diversas patologas
como mtodo de tamizaje y/o diagnstico nutricional; que presenta buena correlacin con
parmetros objetivos de evaluacin. En 1996 Bowen et al. valid una adaptacin de la VGS
especfica para pacientes con VIH, con el fin de que sea utilizada por cualquier profesional de
la salud para identificar pacientes ambulatorios con riesgo nutricional. A diferencia de las VSG
original est agrega la percepcin del paciente al cambio de la dieta respecto de su ingesta
habitual; incluye otros sntomas gastroinstetinales especficos de estos pacientes; describe
con mayor detalle la alteracin en la capacidad funcional y elimina el apartado referido al
estrs de la patologa.

VALORACION GLOBAL SUBJETIVA ADAPTADA A HIV

A-HISTORIA
1. Cambios de peso
Prdida de peso en los ltimos 6 meses
Peso actual___Kg

Peso habitual ___Kg

% prdida de peso: < 5 %___

5-10%___

Peso perdido ___Kg

>10%___

Cambios en las ltimas 2 semanas

Aumento de peso___

Sin cambios___

Prdida de peso___

2- Cambios en la ingesta diettica (relacionada con la ingesta normal)

A. Cambios:

Sin cambios ____

B. Tipo de Cambio: Mas___

Cambios____

Menos___ Mucho menos___

Ayuno___ Lquidos hipocalricos___ Dieta lquida completa____ Dieta slida insuficiente___

C .Duracin:______ semanas
3- Sntomas gastrointestinales (> a 2 semanas de duracin)
Ninguno___
Disfagia___

Nuseas___
Vmitos___
Alteraciones en el gusto___

Diarrea___

Anorexia___ Constipacin___ lceras orales___

4- Capacidad funcional
A. Cambios

Ninguno (sin limitaciones)__

Leve (menor a lo normal, capaz de hacer actividades casi con normalidad)
Moderada (ms de medio da en cama / silla)
Grave (principalmente en cama)

B. Cambio en 2 ltimas semanas:

Mejor__
Sin cambio__
Peor__

B-EXAMEN FISICO (Especificar: 0-Normal; 1-Leve; 2-Moderado; 3- Grave)

Prdida de grasa subcutnea (trceps, trax)

Prdida de masa muscular (cudriceps, deltoides)
Edema maleolar
Edema sacro
Ascitis

C-DIAGNOSTICO

Bien nutrido___
Desnutricin moderada o riesgo de desnutricin ___
Desnutricin grave____

Imagen 1: Adaptada y traducido de Bowers JM, et al. Subjective Global Assessment in HIV-Infected Patients. JANAC. 1996

Terapia nutricional: La conducta terapetica a seguir deber basarse principalmente en el

resultado de la valoracin nutricional.
Todos los pacientes, independientemente de su estado nutricional, se vern beneficiados de
recibir consejera que incluya aspectos bsicos sobre:
a) Inocuidad de los alimentos: Para ello podra trabajarse sobre las cinco claves de la inocuidad
creadas para la poblacin en general, pero particularmente importantes en pacientes
inmunocomprometidos.
b) Alimentacin: Se deber hacer hincapi en lograr una alimentacin saludable, que incluya
todos los grupos de alimentos; constatando que el paciente cubra sus necesidades
nutricionales. Los pacientes con VIH tanto por su enfermedad de base como por el
tratamiento farmacolgico recibido requerirn adecuacin de los caracteres fsico-qumicos
de la dieta, siempre que presenten sintomatologa gastrointestinal como nauseas, vmitos,
lesiones bucales, trastornos esofgicos y alteraciones en la funcin intestinal.

Tabla 3: Adecuaciones bsicas de los caracteres fsico-qumicos de la dieta ante sintomatologa gastrointestinal.

Funcin
intestinal
alterada
(diarrea)

Nuseas y vmitos

Baja osmolaridad
conservando la
densidad
calrica
Baja en grasas
Libre de lactosa
Predominio de
fibra soluble
Aumento de
fraccionamiento
Pequeos
volmenes
Garantizar
hidratacin

Aumento de
fraccionamiento
Pequeos
volmenes
Dieta baja en grasas
Evitar alimentos
con olores fuertes

Lesiones bucales

Dieta de fcil
masticacin
Evitar alimentos
como:
Picantes
Ctricos
cidos
De texturas muy
duras y crujientes.
Temperaturas
muy calientes

Alteraciones esofgicas

Comer lentamente
y masticar bien los
alimentos
Se recomiendan
preparaciones
homogneas, que
no desprendan
partculas

Elaboracin propia.

Requerimientos:
Energa: Varios organismos coinciden con un aumento del 30% de las necesidades energticas
en pacientes sintomtico; mientras que en el paciente asintomtico la organizacin mundial
de la salud (OMS) sugiere aumento de un 10% y la Asociacin Europea de Nutricin Enteral y
Parenteral (ESPEN) sugiere manejar el valor calrico sin diferencias respecto de la poblacin
general.
Protenas: El requerimiento proteico tambin se ve sometido a controversia; mientras algunos
organismos sugieren 1,2g/Kg/da, la OMS sugiere que no hay evidencia para aumentar la
ingesta proteica.
Grasas: No hay evidencia que indique que los requerimientos de grasas en personas infectadas
con HIV difieran de la poblacin general. En los pacientes que presentan dislipemia causada
por lipodistrofia asociada a HAART se recomienda no ms del 7% del VCT de grasa saturada,
hasta un 20% de monoinsaturada, un 10% de polinsaturada, y hasta 200mg/da de colesterol.

Tabla 4. Resumen de recomendaciones nutricionales.

Necesidades
nutricionales

OMS

ANSA

ESPEN

Aumentar un 10%
en asintomtico y un
20-30% en
sintomticos.

Segn estadios CDC:

Igual a la poblacin general.

A: 30-35Kcal/Kg
B: 35-40Kcal/Kg
C: 40-50Kcal/Kg
C+DN: iniciar con 20
Kcal/Kg.

Necesidades
proteicas

Micronutrientes

No hay datos que

justifiquen un
aumento, se calcula
igual que para la
poblacin en
general.

Segn estadio CDC.

Fase estable: 1.2g/Kg/dia.

A: 1.1-1.5g/Kg

Enfermedad: 1. 5g/Kg/dia

B:1.5-2.0g/Kg
C:2.0-2.5g/Kg

Dieta saludable.

Adaptada de Recomendaciones de SPNS/GEAN/SENPE/ AEDN/SEDCA/GESIDA sobre nutricin en el paciente con

VIH.

Soporte nutricional en VIH-SIDA: En aquellos pacientes que cursen con riesgo de

desnutricin o desnutricin grave deber realizarse una evaluacin exhaustiva de su ingesta e
historia alimentaria para cuantificar las calorias consumidas por da; y en funcin de esto
determinar el tipo de soporte nutricional requerido. (Ver algoritmo).
Las indicaciones generales de soporte nutricional aplican de igual manera para esta patologa.
No existen frmulas nutroteraputicas especficas para pacientes con HIV. Las guas ESPEN
recomiendan el uso de frmulas estndar (Recomendacin B) ya que no hay evidencia de que
las frmulas inmunomoduladoras -con el agregado de cidos grasos omega 3, arginina,
glutamina, nucletidos- sean superiores.
La diarrea y la malabsorcin no son contraindicacin de la nutricin enteral, pudiendo incluso
tener un efecto positivo en la frecuencia y consistencia de las deposiciones (Recomendacin
A). La diarrea no impide lograr los efectos beneficiosos de la alimentacin enteral sobre el
estado nutricional. En pacientes que cursen con esta alteracin de la funcin intestinal puede
ser beneficioso el uso de una formula oligomrica con aporte de triglicridos de cadena media.

Imagen 2: Algoritmo de soporte nutricional. Elaboracin propia

Conclusiones:
La atencin integral del paciente infectado con VIH/ SIDA debera incluir un abordaje
nutricional oportuno y adecuado. La VEN tendra que realizarse a todos los pacientes lo ms
pronto posible luego del diagnstico y continuar en forma peridica para prevenir y/o tratar
alteraciones nutricionales que aumenten la morbilidad y empeoren el pronstico del paciente.
Una consejera nutricional referida a inocuidad de los alimentos y alimentacin saludable
debera ser impartida a todos los pacientes. El soporte nutricional ser considerado en
aquellas personas que no logren cubrir sus requerimientos con su dieta habitual.

Bibliografa:
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Clasificacin de la infeccin por VIH en adolescentes y adultos. Adaptado de Revision Clasification

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