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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA
E. A. P. TECNOLOGA MDICA

FACTORES DE RIESGOS QUE PRONOSTICAN EL HALLAZGO DE


CITOLOGAS CERVICALES ANORMALES EN DOS POBLACIONES:
MUJERES DE OBREROS DE CONSTRUCCIN CIVIL VS. MUJERES
CONTROL EN LA POSTA MDICA CONSTRUCCIN CIVIL
ESSALUD, DE JUNIO A SETIEMBRE DEL 2000

TESIS
Para optar el Ttulo Profesional de Licenciado en:

TECNOLOGA MDICA, REA DE LABORATORIO CLNICO Y


ANATOMA PATOLGICA
AUTORES
GUSTAVO ADOLFO BORJA VELEZMORO
DAVID FRANCO VILLAFUERTE

LIMA PER
2001

NDICE

I.

RESUMEN

II.

INTRODUCCIN

III. MATERIAL Y MTODOS


IV. RESULTADOS
V.

DISCUSIN

VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES


VII. BIBLIOGRAFA
VIII. ANEXOS

I.

RESUMEN
Objetivos: Demostrar que la poblacin de mujeres de los obreros de Construccin
Civil (C.C.) ostentan factores de riesgo de calidad superior para presentar citologas
cervicales anormales que una poblacin control.
Mtodos: De una poblacin total de 258 pacientes atendidas en el Centro de Salud
Construccin Civil Essalud, 119 fueron del grupo control y 139 las de riesgo C.C..
Se elaboraron unos cuestionarios de variables (anexos II), luego se procede a la toma
de muestra cervicovaginal, pera su

procesamiento, lectura y confirmacin por el

mtodo Papanicolaou bajo el Sistema Bethesda. Los datos fueron procesados con el
programa estadstico SPSS.
Resultados: Las poblaciones en estudio control y riesgo (C.C.) muestran diferencias
entre los factores de riesgo para presentar citologa cervical anormal, hallndose
principalmente las siguientes diferencias, ETS: Pob. Control (OR=2,1 Min. 0,4 Mx.
11,4) C.C. (OR=3,5 Min. 0,8 Mx. 16,0); Pareja de Riesgo: Pob. Control (OR= 0,7
Min. 0,2 Max 2,5), Pob. Riesgo (OR= 3,2 Min. =,7 Mx. 14,6); PRS antes de los 18
aos: Pob. Control (OR=2,2 Min. 0,7 Mx. 6,9), C.C. (OR= 1,8 Min. 0,7 Mx. 4,3);
Compaeros sexuales ms de 1: Pob. Control (OR=0,7 Min. 0,2 Mx. 2,6), C.C.
(OR=2,4 Min.1,0 Mx. 5,8)
Conclusiones: Las mujeres de C.C. presentan mayor cantidad de factores de riesgo de
calidad superior que la poblacin control, y que las ETS provocadas debido a la
promiscuidad sexual, afirman que el factor de riesgo por parte de la pareja influye en
los resultados.

Factores de riesgo que pronostican el hallazgo de citologas cervicales


anormales en dos poblaciones: mujeres de obreros de construccin civil
vs. Mujeres control en la posta mdica Construccin Civil ESSALUD, de
Junio a Setiembre del 2000. Gustavo A. Borja Velezmoro; Franco Villafuerte
David.

II.

INTRODUCCIN

La Citologa Cervical Anormal y el Cncer del Cuello uterino son ms


frecuentes entre las mujeres de los pases en desarrollo y ocupa el segundo lugar por
orden de frecuencia en todo el mundo, con ms de medio milln de casos nuevos al
ao. La deteccin mediante el frotis cervical en combinacin con un seguimiento
teraputico adecuado permite reducir considerablemente las tasas de prevalencia y
mortalidad[33]. El Frotis Citolgico puede revelar una lesin precancerosa, la
displasia cervical, as como un cncer in situ o un cncer invasivo en sus primeras
fases. El tratamiento de estas lesiones tempranas es sumamente eficaz, mientras
que la enfermedad en sus fases ms avanzadas puede ser mortal a despecho de cualquier
tratamiento que se aplique[40][46].

En los ltimos 25 aos se han identificado los factores de riesgo para el cncer
cervical, incluyendo el inicio de relaciones sexuales a edad temprana (menor a los 18
aos),

compaeros

sexuales

mltiples,

compaeros

sexuales

con

mltiples

compaeras sexuales, las enfermedades de transmisin sexual y el hbito de fumar.


Estos factores se consideran como de calidad superior para producir a largo plazo

Elaboracin y diseo en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas
y Biblioteca Central UNMSM

esta enfermedad, pues su presencia en las diferentes lesiones intra epiteliales ha sido
demostrada en muchos estudios.

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y Biblioteca Central UNMSM

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Junio a Setiembre del 2000. Gustavo A. Borja Velezmoro; Franco Villafuerte
David.

El cncer cervical es una enfermedad que muchas veces se puede prevenir por
una deteccin a tiempo, y su incidencia ha declinado dramticamente desde el
advenimiento del examen del Frotis de Papanicolaou (PAP) rutinario en los aos
cuarenta [39]. En la ltima dcada se ha establecido gran inters a nivel profesional y
pblico en mltiples aspectos de las infecciones por virus papiloma humano (VPH) y
su relacin con lesiones preinvasivas del tracto genital inferior en la cual intervienen
muchos factores [56].

Dentro de las lneas de accin del plan

nacional de

prevencin de

ginecolgico: cuello uterino y mama 1998 2000, se tiene que

la

investigacin

operativa estar orientada al mejoramiento de la calidad y del conocimiento


caractersticas epidemiolgicas del cncer de cuello
poblaciones de riesgo, donde el resultado de

uterino

de

cncer

de

las

mamas

en

estas investigaciones servirn

para

mejorar los criterios de prevencin y manejo de estas patologas [51].

Es dentro de este marco que se presenta el presente estudio, donde se compara


una poblacin que consideramos de alto riesgo con otra a

la que consideraremos

control con casi idnticas caractersticas socioeconmicas y en donde ambas tienen


la misma posibilidad de acceder a un servicio de salud.

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David.

CITOLOGIA CERVICOVAGINAL

Origen de las Clulas Exfoliadas.


La muestra citolgica en la prctica ginecolgica habitual se obtiene del cuello
uterino de la unin escamocolumnar y del fondo de saco posterior de la vagina para
diagnstico oncolgico y de pared lateral de la vagina para diagnstico hormonal.
Con este procedimiento se obtienen fundamentalmente clulas exfoliadas del epitelio
pavimentoso cervicovaginal y

del epitelio cilndrico

tambin se encuentran clu las endometriales

y,

endocervical,
excepcionalmente,

epitelio de la trompa y del ovario, Adems pueden encontrarse

en

ocasiones

clulas

del

eritrocitos, clulas

inflamatorias, microorganismos y elementos de contamina cin.

El Frotis Citolgico se tie generalmente con el mtodo de Papanicolaou. Este


mtodo emplea hematoxilina para teir el ncleo de color azul oscuro o

violeta

oscuro y

forma

un

conjunto de

substancias que colorea el

citoplasma en

diferente
segn la maduracin celular. El citoplasma de las clulas ni maduras y en general
de
las metablicamente activas, se tie de color azul plido o azul verdoso porque capta
el light green, que es un colorante bsico, estas clulas se denominan basfilas o
cianfilas. Las clulas con citoplasma acidfilo toman el color rosado de la eosina y
se denominan eosinfilas. Tambin

es

eosinfilo

el

nucleolo.

Las

clulas

que

contienen grnulos de queratina tienen avidez por el colorante orange G, que tie el
citoplasma de color anaranjado o amarillo.

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Junio a Setiembre del 2000. Gustavo A. Borja Velezmoro; Franco Villafuerte
David.

A continuacin se describen los rasgos morfolgicos

esenciales

de

los

componentes del extendido cervicovaginal, como se observan con la tincin de


Papanicolaou.

Clulas exfoliadas del epitelio pavimentoso estratificado [20]


El epitelio que reviste la vagina y porcin vaginal del cuello uterino de la mujer
sexualmente madura es un

epitelio

pavimentoso

estratificado,

epitelio escamoso. Mide aproximadamente 0,2 mm de espesor y

llamado

tambin

est formado por

estratos histolgicamente bien diferenciables:


Estrato basal o germinativo.
Estrato parabasal o espinoso profundo.
Estrato intermedio o espinoso superficial.
Estrato superficial.

El estrato basal est formado por una sola capa de clulas de tipo cilndrico
dispuestas en empalizada sobre la membrana basal. Las

clulas

germinativas

(aquellas cuya funcin es producir clulas de la especie) son redondas u ovaladas,


con ncleo grande, ovalado y central, que ocupa gran parte de la clula. El proceso
de regeneracin del epitelio se efecta a partir de esta capa celular, el resto de los
estratos representan etapas del proceso de maduracin y diferenciacin
finalmente, descamarse en la superficie.

celular para,

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El estrato parabasal est compuesto de varias capas de clulas redondeadas o


polidricas, de ncleo central, citoplasma grueso, con puentes intercelulares (estrato
espinoso profundo).

El estrato intermedio tambin presenta puentes intercelulares (estrato


superficial) y est formado, por

numerosas

citoplasma rico

ncleos

en

glucgeno,

capas

de

relativamente

clulas

espinoso

aplanadas,

pequeos,

centrales

con
y

vesiculosos.

El estrato superficial consta de varias capas de clulas apla nadas grandes, de forma
poligonal, de citoplasma delgado y claro, sin puentes intercelulares y con ncleo
picntico central.

El epitelio escamoso tiene la capacidad de exfoliar diversos tipos celulares segn


el grado de maduracin alcanzado.

Habitualmente

las

clulas

que

se

exfolian

provienen de los estratos superiores, a menos que existan lceras o que la muestra se
tome con excesiva energa.

Los tipos celulares del epitelio escamoso que se reconocen en el extendido


citolgico son los siguientes:

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Clulas superficiales.
Las clulas exfoliadas del estrato superficial miden 40

60

micrones de

dimetro. Son aplanadas, delgadas, de contorno generalmente poligonal. La mayora


de ellas tienen citoplasma eosinfilo, pero puede ser cianfilo. El ncleo es central,
circular y pequeo, mide menos de 6 micrones de dimetro. Es picntico, denso,
homogneo y no se reconoce en l estructura cromatnica.

Clulas intermedias
Las clulas exfoliadas del

estrato

intermedio

son

del

mismo

tamao

ligeramente menores que las superficiales. Tienen forma redondeada o

poligonal,

algunas con el borde plegado, el citoplasma es algo ms grueso que el de las clulas
superficiales, generalmente basfilo, pudiendo ser eosinfilo. El

ncleo

redondo y mide alrededor de 8 micrones; la cromatina nuclear tiene

es

central,

disposicin

reticular.

Existen algunas

variedades

de

clulas

intermedias.

Las

clulas intermedias

superficiales son ms grandes y poligonales que las clulas intermedias profundas,


que tienen un contorno ms ovalado. Las clulas naviculares presentan dos extremos
aguzados que le confieren la forma de un bote; por su contenido de glucgeno, su
citoplasma puede aparecer vaco y el ncleo desplazado hacia un borde.

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Clulas parabasales
En el frotis normal de una mujer en edad frtil no constituyen ms del 5% de las
clulas exfoliadas del epitelio

pavimentoso.

Miden

15

generalmente redondeadas, con citoplasma grueso cianfilo. El

25

micrones,

ncleo es

son

central,

redondo o elptico, con un dimetro mayor que el de las clulas intermedias; la


cromatina se dispone en forma de finos grnulos.

Clulas bsales
Las clulas bsales prcticamente no apa recen en los frotis.

Clulas exfoliadas del epitelio endocervical


La mucosa endocervical est revestida

por

epitelio cilndrico simple

muco

secretor. Estas clulas cilndricas pueden descamarse aisladamente o en grupos. Las


clulas aisladas observadas de pe rfil, presentan el ncleo cerca de

uno de

los

extremos que corresponde al polo basal. En este extremo se reduce el dimetro de la


clula a manera de un tallo. El ncleo es redondo u ovalado, con la cromatina
granular fina y dispersa.

Cuando las clulas endocervicales descamadas en grupos se observan desde el


polo superior, presentan un aspecto semejante a un panal de abejas, porque muestran

su borde citoplasmtico ntido, de forma hexagonal; cuando se


presentan un caracterstico aspecto en "empalizada".

observan lateralmente

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Clulas exfoliadas del endometrio


Aproximadamente el 2% de los frotis obtenidos

por

aspirado

endocervical

contienen clulas endometriales. Las clulas endometriales recogidas habitualmente


en el frotis cervicovaginal suelen presentar signos de degeneracin.

En los extendidos obtenidos durante la menstruacin, se conservan grupos de


clulas endometriales constituidos por una zona central densa,

de

clulas pequeas

elongadas que corresponden a clulas del estroma endometrial, y una zona perifrica
en donde se reconocen clulas glandulares cilndricas algo mayores. Estas

clulas

tambin se descaman en grupos de glandulares, sin estroma.

Las clulas

endometriales

estn

ms

laxamente

dispuestas

tienen

menos

citoplasma que las clulas endocervicales, los lmites celulares no se advierten con
claridad, los ncleos son pequeos y redondeados o ligeramente irregulares y ms
oscuros que los de las clulas endocervicales. Las clulas endometriales aisladas son
difciles de reconocer de las del estroma, pueden confundirse con histiocitos.

En la mujer normal, las clulas endometriales no deben aparecer en el frotis


despus del da 12 del ciclo, excepto en las portadoras de dispositivo intrauterino, en
que es posible identificarlas durante todo elciclo.

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Cuando se toman muestras citolgicas directamente de la cavidad uterina, las


clulas endometriales se desprenden fundamentalmente en grupos

que

constituyen

lminas y colgajos celulares. Las lminas corresponden al epitelio superficial del


endometrio; son delgadas, de una o dos capas de espesor, estn muy regularmente
dispuestas, los ncleos son de tama o uniforme y la distancia entre ellos es regular.

Los colgajos son grupos irregulares de clulas del estroma en

que se

superposicin celular desordenada. Los ncleos son elongados y

se

observa

encuentran

dispuestos en diferentes direcciones.

En las lminas, el detalle de las clulas est bien conservado y,

pueden

reconocerse diferencias morfolgicas segn la etapa del ciclo. En la fase proliferativa


se presenta superposicin de

ncleos ovoideos ricos en

cromatina, los lmites

celulares son inaparentes. En la fase secretora los ncleos se van haciendo redondos,
la cromatina se aclara, el citoplasma es amplio, vacuolado y los lmites celulares son
ntidos.

Otros tipos de clulas


Rara vez aparecen en el frotis clulas epiteliales cilndricas exfoliadas del
epitelio tubrico; cuando

ello

ocurre,

pueden

ser

confundidas

con

clulas

endocervicales. Tambin es excepcional observar clulas de la


trofoblasto (postaborto, placenta previa). Los histiocitos o macrfagos

decidua

generalmente

del

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se encuentran aislados. Miden entre 10 y 25 micrones de dimetro, segn el estado


funcional. Son redondeados u ovalados, el citoplasma

es

semitransparente,

finamente

vacuolado o con grandes vacuolas restos de clulas fagocitadas. El ncleo es oval o


reniforme con la cromatina fina y granular, el nuclolo es pequeo. Los histiocitos se
presentan ms comnmente alrededor del perodo menstrual, en el embarazo, en el
post parto y en los procesos inflamatorios del endometrio. En algunos procesos
inflamatorios y en la menopausia

se

pueden

observar

histiocitos

gigantes

multinucleados.

Los

leucocitos

polimorfonucleares

pueden encontrarse en el

frotis normal.

Miden alrededor de 10 micrones, tienen citoplasma poco definido y a menudo


transparente. En los procesos inflama torios pueden llegar a ser tan abundantes que
impiden ver las clulas epiteliales. Los linfocitos y plasmocitos se

observan

en

las

inflamaciones crnicas cervicovaginales. Es frecuente observar eritrocitos, los que en


ocasiones

son

tan

abundantes

que

impiden

el

diagnstico

citolgico,

son

considerados como componentes anormales.

ALTERACIONES CERVICOVAGINALES
Factores de Riesgo
Los Factores de Riesgo, son considerados como las diversas circunstancias,
acciones, actividades, hbitos que contribuyen a producir un dao a nivel del tejido
cervicouterino. Los factores de riesgo considerados de importancia son:

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a. Edad
b. Inicio de la relaciones sexuales
c. Mltiples compaeros sexuales
d. Comportamiento sexual del hombre
e. Nmero de Gestaciones
f.

Nmero de Abortos / legrados

g. Uso de Anticonceptivos
h. Antecedentes familiares
i.

Enfermedades de transmisin sexual

j.

Tabaquismo

k. Higiene local defectuosa

CRITERIOS MORFOLGICOS DE MALIGNIDAD

Existe alteraciones morfolgicas, que en conjunto caracterizan a las

clulas

tumorales malignas. Estas alteraciones se conocen como criterios de malignidad


(Frost, 1979). Sin embargo, es indispensable precisar que

no

existe

un

signo

morfolgico patognomnico de cncer. Por otra parte, no siempre todos los signos de
malignidad se encuentran en cada clula cancerosa. Por estos hechos la citologa,
como mtodo de
ponderacin.

colaboracin

diagnstica,

requiere

de

gran

experiencia

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Con el objeto de ordenar la descripcin, los criterios de malignidad se clasifican


en: alteraciones de la clula, alteraciones del ncleo y alteraciones de la relacin
entre las clulas [20],[32].

Alteraciones de la clula
Las clulas

cancerosas

exfoliada

presentan

variacione s

en

el

tamao

(anisocitosis) y en la forma (polimorfismo), la que en ocasiones puede ser

muy

anormal, como en las clulas en forma de fibra o de raqueta. El citoplasma puede ser
cianfilo (signo de menor diferenciacin), pudiendo presentar

caractersticas

de

diferenciacin anmala (queratinizacin intensa o gran acumulacin de mucus en


una gran vacuola que desplaza al ncleo hacia la periferia). Pueden presentar
numerosas mitosis; siendo el hallazgo ms importante, pero poco frecuente, las
mitosis atpicas.

Alteraciones del ncleo


Son las de mayor valor en la estimacin de malignidad. Los

ncleos presentan

variaciones de tamao (anisocariosis); Generalmente son mayores que los de las


clulas normales. El aumento del ncleo es proporcionalmente mayor que el de la
clula, por lo que la relacin ncleo/citoplasma est aumentada. En algunas clulas
tumorales el citoplasma es reducido a una delgada banda alrededor del ncleo, que
slo se ve con los mayores aumentos del microscopio.

Se

observan

tambin

alteraciones
tener

en la forma del ncleo

(polimorfismo):

el borde nuclear

puede

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angulaciones y pliegues y la

membrana nuclear presentar grosor

irregular. La

densidad de la cromatina puede estar aumentada (hipercromatismo), ya sea en forma


difusa o en gruesos grumos que alternan con

espacios

pticamente

vacos

Los

nuclolos pueden estar aumentados en nmero y tamao; a menudo de contorno


irregular y angulado. Puede haber multinucleacin,

Alteracin de la relacin entre las clulas


La cohesin entre las clulas es menor en los tumores malignos, por eso en
general se exfolian abundantes clulas y una gran proporcin de ellas se desprenden
aisladas o en grupos pequeos. A diferencia de los conjuntos de clulas normales,
que se desprenden, estos grupos son irregulares, por lo cual, el extendido se observa
superposicin de ncleos y pueden no observarse los bordes celulares. En algunos
frotis obtenidos

de

tumores malignos,

las

clulas

forman

estructuras

que

normalmente no existen en el rgano de origen; por ejemplo, clulas endometriales


dispuestas en forma de papilas.

CITOLOGA CERVICAL ANORMAL


Neoplasia
Neoplasia significa literalmente nuevo crecimiento y el nuevo crecimiento es
la neoplasia. Fue pues Sir Rupert Willis, el que ms se acercado: Una neoplasia es
una masa anormal de tejido, con un crecimiento que sobrepasa al de los tejidos

normales y no se halla coordinado con l, y que persiste con el mismo


carcter

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excesivo una vez concluido el estmulo que provoc el cambio. A esta definicin se
le puede aadir que la masa anormal carece de objeto, ataca al husped y es casi
autnoma. Ataca al husped en la medida en que el crecimiento del tejido neoplsico
compite con los tejidos y clulas normales por el suministro de energa y el sustrato
nutritivo. Las neoplasias malignas de origen epitelial, derivadas de cualquiera de las
tres capas

germinales

del

embrin,

se

denomina

carcinoma.

Cuando

tienen

crecimiento glandular se les llama adenocarcinoma.

Displasia
La displasia

se puede definir como la presencia

de

alteraciones nucleares,

cambios en la relacin ncleo/citoplasma y de las caractersticas citoplasmticas de


una clula cualquiera. La intensidad de la displasia puede ser leve, moderada o
avanzada. En la displasia del epitelio escamoso las clulas se exf olian generalmente
aisladas; las que se descaman en grupos, presentan lmites netos. A

mayor

diferenciacin de la lesin, los lmites celulares de los grupos exfoliados son menos
distinguibles. La forma y tamao de las clulas depende del grado de maduracin
que alcanza el epitelio.

En 1973 fue propuesto el trmino de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) para


incluir todas las formas de

lesiones precursoras de

cncer cervical, incluyendo

displasia y carcinoma in situ; el NIC se divide en tres grupos: NIC 1 corresponde a


displasia leve; NIC 2 corresponde a displasia moderada. Dado que los patlogos no

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pueden distinguir la reproducibilidad entre displasia severa y carcinoma in situ, NIC


3 abarca ambas lesiones.

En diciembre de 1988, el Instituto de Cncer Nacional (NCI) propuso un nuevo


sistema de nomenclatura, como ser expuesto ms adelante, el

Sistema

Bethesda

(TBS), en donde las displasias leves (NIC 1) estn dentro del grupo de Lesiones
Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado, y las displasias moderada, severa (NIC 1,
NIC 2) y cncer in situ se encuentran en las Lesiones Escamosas Intraepiteliales de
Alto Grado.

Displasia Leve, Neoplasia Intraepitelial Cervical 1 (NIC I), Lesin Escamosa


Intraepitelial de Bajo Grado (LEI BG). Las clulas exfoliadas de una displasia
leve corresponden a clulas poligonales de tipo intermedio o superficial, con ncleo
levemente aumentado de tamao

discreto aumento

de

la

relacin

ncleo-

citoplasma. Generalmente el ncleo ocupa menos de 1/3 del rea celular. Existe
leve variacin del tamao y forma de los ncleos, algunos de los cuales pierden su
contorno perfectamente redondo u ovalado al ser observados al microscopio de luz.
El

ncleo

es

hipercromtico,

con

la

cromatina dispuesta

en forma reticular o

finamente granular.

Displasia Moderada, Neoplasia Intraepitelial Cervical 2 (NIC II), Lesin


Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (LEI AG). En el extendido obtenido de

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una displasia moderada las clulas corresponden en general a clulas intermedias


profundas, con mayor variacin en la forma celular. Algunas clulas son poligonales
u ovaladas; otras presentan caractersticas citoplasmticas de metaplasia inmadura.
Tambin se pueden encontrar clulas fusadas y de formas bizarras. La variacin en la
forma y tamao de los ncleos y la alteracin de la relacin ncleo-citoplasma es
mayor que en la displasia leve. Existe mayor hipercromatismo, pero la cromatina an
se dispone en grnulos finos uniformes. Nuclolos ausentes. En la actualidad

los

cambios citopticos producidos por la infeccin por HPV son considerados dentro de
este grupo.

Displasia Severa, Neoplasia Intraepitelial Cervical 3 (NIC III), Lesin Escamosa


Intraepitelial de Alto Grado (LEI AG).

Las

alteraciones

descritas

son

ms

marcadas en la displasia avanzada, en la que se observan numerosas clulas de tipo


parabasal, siendo posible reconocer clulas poligonales y aun, en ocasiones, clulas
aplanadas queratinizadas de citoplasma anaranjado, signo de que persiste tendencia a
la diferenciacin del epitelio. La relacin ncleo-citoplasma es mayor a 2/3. Puede
haber

nuclolos

eosinoflicos, aunque

generalmente estn

oscurecidos

por

la

cromatina densa.

ASCUS [26] & AGUS [49].Los diferentes sistemas de clasificacin en citologa


cervicovaginal usados a travs de los ltimos 40 aos, antes del Sistema Bethesda

(SB),
cambios

haban

puesto

poco

nfasis

en

la

dificultad

en

distinguir

entre

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celulares debidos a fenmenos reparativos de cualquier

causa

algunas

lesiones

premalignas. Al no considerarse esta situacin, la prctica de cada laboratorio


impona nuevas categoras diagnsticas, tales como cambios

celulares

mnimos,

atipia por inflamacin, atipia reparativa, etc. El grupo de expertos que ide el SB
acept desde su primera reunin (1988) este hecho, incluyendo la categora "Clulas
escamosas ( glandulares) atpicas de naturaleza indeterminada". La revisin de
clasificacin

hecha despus (1991) propuso

que

se

valorara

criterio

la
del

citopatlogo si los hallazgos favorecan una lesin reactiva una lesin neoplsica,
entonces se originaron los trminos de atipia escamosa de significado indeterminado
(ASCUS) y

atipia glandular de

significado indeterminado (AGUS). El

trmino

ASCUS es usado para definir las anormalidades celulares ms marcadas que aquellas
atribuibles a cambios reactivos pero cuantitativamente o cualitativamente le faltan
parmetros para el diagnstico

definitivo

de

lesin

intraepitelial

escamosa.

Las

caractersticas citolgicas de estas clulas son aumento de tamao y variacin en la


forma

del

ncleo,

leve

hipercromasia

con

homognea y caractersticas sugestivas pero no

cromatina

finamente

diagnsticas

de

granular

infeccin

y
por

papiloma virus. Hay varias opciones de tratamiento para la paciente cuya citologa
reporta ASCUS dependiendo de las circuns tancias clnicas y si el

diagnstico de

ASCUS tiene calificativo. AGUS son clulas de origen endocervical o endometrial


que presentan atipia nuclear mas all de lo normal o reactivo, pero sin llegar a
alcanzar un diagnstico inequvoco de adenocarcinoma invasivo. El

AGUS

por

incluir
estudios

una

variedad

de

lesiones

tan

amplio

siempre

requiere

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vs. Mujeres control en la posta mdica Construccin Civil ESSALUD, de
Junio a Setiembre del 2000. Gustavo A. Borja Velezmoro; Franco Villafuerte
David.

complementarios para aclarar el diagnstico, y as definir el tipo de tratamiento.

En Estados Unidos de Norteamrica sucedieron dos hechos: por un lado, el


sistema de salud pblica presionaba para que se limitara su uso por los altos costos
adicionales que generaba el seguimiento de las pacientes que portaban este resultado,
y por otro lado, las crecientes demandas a los patlogos relacionados con resultados
falsos negativos induca a que se recurriera a esta categora para protegerse. La
conveniencia de esta categora empez entonces a ser criticada por su empleo
indiscriminado y por la ausencia de criterios de decisin para el manejo de los casos
as informados. Se establecieron entonces parmetros para limitar el uso y garantizar
calidad, que consisten en permitir cifras de ASCUS-AGUS no mayores del 5% del
total de los informes citolgicos de un perodo y una relacin ASCUS: Lesin
Escamosa Intraepitelial no mayor de 3:1. Los estudios conducentes a determinar la
mejor conducta en pacientes con ASCUS-AGUS an no permiten una conclusin
definitiva. Es ms, algunos de ellos tienden a exagerar esta categora creando
subdivisiones mas all de las recomendadas en el SB de 1991, lo que aumenta el
desconcierto existente. No se ha decidido an si deben seguirse con nueva citologa a
los 3 6 meses o colposcopia y biopsia dirigida inmediata.

Carcinoma in situ. (CIS), o NIC 3 o LEI AG, es una lesin tumoral en el otro
extremo del espectro donde encontramos a las displasias o lesiones precursoras del
carcinoma del cervix, ya discutidas.

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David.

Su caracterstica morfolgica ms notoria es el reemplazo casi total del epitelio


por clulas de carcinoma que hipertrofian o deforman este epitelio ocasionando
proyecciones hacia el estroma sin romper la membrana basal, es decir con borde bien
definido (interfase) entre el epitelio tumoral y el estroma que lo rodea. Un fenmeno
semejante ocurre en el epitelio glandular. La lesin puede ser unifocal o multifocal y
estar localizada en el 90% de los casos en el rea escamo-columnar o zona T de
transicin de epitelios.

En su conducta biolgica esta lesin es irreversible y las pacientes as


diagnosticadas tienen un riesgo ms alto que en las lesiones de menor grado de
desarrollar un carcinoma invasor y en menor tiempo en la secuencia de cambios del
epitelio.

EL ESTUDIO CITOLGICO
El estudio al microscopio de las clulas exfoliadas del apa rato genital femenino
es

un

complemento diagnstico

de

primordial importancia en

ginecologa

obstetricia.

La principal utilidad de la citologa exfoliativa ginecolgica es la deteccin


precoz de lesiones precursoras del carcinoma de cuello uterino.
organizacin de programas de deteccin masiva en mujeres

Mediante

asintomticas,

la

con el

procedimiento
casos

de Papanicolaou

y el tratamiento

y control

adecuado

de los

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diagnosticados, se ha logrado, en algunos pases del mundo, reducir la incidencia y,


la mortalidad por cncer invasor del cuello uterino.

En Chile, la cobertura de los programas de deteccin de carcinoma cervical es


an deficiente (Espinosa y cols., 1986) y

el cncer cervicouterino constituye la

segunda causa de muerte por tumores en la mujer.

La citologa exfoliativa tambin puede tener utilidad en el diagnstico

de

tumores de la vagina, endometrio y ovario.

La citologa hormonal puede ser empleada para evaluar ciertos aspectos de la


condicin hormonal en la mujer.

El estudio de la citologa exfoliativa del aparato genital de la muje r

fue

especialmente desarrollado por George Papanicolaou, quien, adems de describir las


caractersticas morfolgicas de las clulas exfoliadas, desarroll una tcnica de
fijacin y tincin de los extendidos que se mantiene hasta hoy y que permite un adecuado estudio citolgico (Papanicolaou, 1942; Papanicolaou, 1963). En su honor se
denomina, prcticamente en todo el mundo, examen de Papanicolaou (PAP) al
estudio de la citologa exfoliativa diagnstica
especialmente a la proveniente

del

del

cuello uterino.

aparato
En

la

genital
actualidad

femenino,
ya

est

demostrado que el uso del PAP no slo es til en la deteccin del cncer en
la

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citologa ginecolgica sino en otros tipos de patologas [29],[16].

Deteccin citolgica de cncer cervical y sus lesiones precursoras


El Dr. George Papanicolaou en 1941 propuso por primera vez la

evaluacin

citolgica de clulas obtenidas del cervix y vagina como mtodo para detectar cncer
cervical y sus precursores. Posteriormente la citologa cervical ha sido aprobada
como el mtodo ms eficaz y, costo-efectiva para la deteccin del cncer y sus
precursores [28].

Precisin de los Frotices del PAP


A pesar de la probada efectividad de los frotices de PAP en la reduccin de la
incidencia del cncer cervical, muchos se han preocupado de la precisin de esta
prueba diagnstica [25], [61], la cual depende de su especificidad y sensibilidad para
detectar. La citologa es extremadamente especfica para detectar cncer cervical y
NIC de alto grado, pero es mucho menos especfic a para diagnosticar NIC de bajo grado[48],
[53],[64],[47].

En contraste a su alta especificidad para detectar alto grado de NIC y cncer


invasor el PAP no es muy sensitivo, pues los resultados falsos negativos ocurren
entre el 8 y 50% (Ricliart Y col. 1965. Selvaggi, 1989). Cuando los frotices de PAP

fueron introducidos por Papanicolaou las muestras eran tomadas solo del fondo de
saco vaginal y prontamente pareci que este mtodo era inadecuado resultando una

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proporcin alta de falsos negativos Ayre en 1947 report el uso de esptula de


madera para raspar la superficie del cervix para obtener las clulas del rea en que se
inician y desarrollan las NIC y

cnceres.

muy conocida

como

la

Zona

de

Transformacin "este abordaje tiene una proporcin de falsos negativos mucho


menor tomando muestra del conducto endocervical tambin reduce la proporcin de
falsos negativos [73]; esta muestra puede ser tornada con un aspirador endocervical,
un hisopo de algodn humedecido con solucin salina o

con escobilla endocervical

(citobrush). Con esta ltima se obtiene 10 veces ms clulas endocervicales que con
el hisopo de algodn, mejorando la eficacia del PAP [10],[27],[58]. Estudios que
usan una combinacin de esptula de madera y

escobilla

endocervical

alrededor de 20% de falsos negativos (Selvaggi, 1989, Stafl y

reportan

col. 199l). Otros

factores importantes para reducir la proporcin de falsos negativos son la fijacin


rpida de clulas para

prevenir cambios

secundarios artificiales

debidos

la

sequedad por aire y ta mbin el uso de un laboratorio citolgico con normas rigurosas
de control de calidad [17],[50].

Aunque la proporcin de falsos negativos de 20% para la deteccin de cncer


aparenta ser inacepta blemente alta, la prueba ha sido efectiva a

pesar

de

sus

limitaciones y el uso del PAP ha reducido la incidencia y la mortalidad en la mayora


de pases que disponen de programas de deteccin de cncer de cuello uterino
organizacin adecuada.

con

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La efectividad del PAP se atribuye al hecho que el cncer cervical invasor


requiere un promedio de 17 aos para desarrollar a partir de una lesin de bajo grado.
Si los PAPs son tomados anualmente es improbable que una neoplasia cervical no
sea detecta da durante el estadio precursor.

En los ltimos aos varios sistemas automatizados de lectura [71] y mejores


sistemas de fijado y coloracin han aumentado la precisin de los frotices PAP [18],
[45].

Obtencin Optima del PAP


Es necesario cumplir simples lineamientos. La paciente debe ser instruida a no usar
ducha o lavado vaginal y no tener coito por 24 horas antes de la obtencin de la
muestra. El PAP no debe ser obtenido durante la regla o menos de una semana
despus de cesar antibiticos intravaginales o agentes antimicticos. Debe ser tomado
antes del examen bimanual usando una pequea cantidad o no de lubricante. cido
actico no debe ser aplicado al cervix antes de tomar el frotis. Una esptula de madera
tipo Ayre deber ser usada y rotada alrededor del cervix dos veces con presin firme,
Una escobilla endocervical es ||inmediatamente colocada en el orificio externo, rotada
180 solamente y retirada. Las clulas obtenidas con ambos mtodos son colocadas en
la misma lmina. La muestra es inmediatamente fijada y etiquetada con el nombre
de la paciente.

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David.

Terminologa del informe citolgico


Papanicolaou ide

un

sistema

de

clasificacin

para

la

citologa

cervical

dividiendo las clulas exfoliadas en cinco grupos o clases. Clase 1 fue considerada
clulas dentro de lmites normales: Clase 2 fueron atpicas

(reactivas) pero

no

sugestiva de malignidad; Clase 3 frotices con clulas atpicas sugestivas pero no


diagnstico de malignidad; Clase 4 clulas atpicas fuertemente sospechosas

de

malignidad y Clase 5 fue consistente con malignidad.

Debido a que muchos laboratorios citolgicos tendan a interpretar este sistema


de clases de PAPs en forma diferente, adems no haba claridad al tratar de
relacionarlas con terminologa histolgica usadas para las, lesiones

precursoras

del

cncer cervical conocidas. por lo que la OMS estableci pautas en 1973 para reportar
los diagnsticos citolgicos (Riotton y col. 1973). La OMS usa los trminos displasia
y carcinoma in situ y es usada ampliamente; sin embargo, no permite correlaciones
directas cito-histolgicas, ya que la terminologa de la OMS no se correlaciona con la
terminologa histopatolgica de NIC.

En 1988 el Instituto Nacional de Salud de E.U. de Norte Amrica form un


panel para adoptar una terminologa uniforme para reportar los resultados

de

la

citologa cervical. Esta nueva clasificacin llamada. "Sistema Bethesda" tiene ambos
argumentos fuertes y tambin dbiles. Las principales caractersticas de

este Sistema

Bethesda
para

son

que

requiere

el

estimado

de

adecuacidad

del

espcimen

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David.

evaluacin diagnstica, una categorizacin general del espcimen como normal


anormal,

un

diagnstico

descriptivo

que

incluye

evidencia

de

infeccin,

inflamacin, cambios reactivos y anormalidades de clulas epiteliales. Un argumento


fuerte de este sistema es que la terminologa correlaciona slidamente con la
terminologa histopatolgica. Los trminos bajo grado y alto grado de las lesiones
intraepiteliales escamosas son usadas para designar cambios citolgicos que
correlacionan con bajo y alto grado de NIC, NIV y NIVA, es decir, una buena
correlacin cito histopatolgica puede ser hecha, lo cual constituye una buena
caracterstica para control de calidad en los laboratorios de citologa. Adicionalmente
el Sistema

Bethesda

pretende separar los cambios

epiteliales

secundarios

inflamacin o reparo de aquellos asociados con neoplasia intraepitelial siempre que


sea posible. Una desventaja de esta clasificacin es que permite cambios citolgicos
sugestivos de infeccin por VPH ser clasificado conjuntamente con LIE-BG. Este
hecho aumenta la posibilidad de sobrediagnstico de LIE-BG debido a

que los

cambios citolgicos consistentes con infeccin por VPH son a veces mimificadas por
otras condiciones, tales como
caracterstica de

la

infecciones

clasificacin que

ha

a
sido

Trichomonas

criticada

es

recomendaciones especficas por los citlogos tal cmo manejar a

Candida.

Otra

que

requiere

los

pacientes.

Muchos clnicos sienten que esto es inapropiado, porque el citlogo no tiene contacto
directo con el paciente.

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El sistema Bethesda - 1991


En diciembre de 1988, el Instituto Nacional del Cncer de los Estados Unidos
(NCI) patrocin un taller

para

la

regularizacin

de

informes

de

cervicovaginal. El taller desarroll una nueva clasificacin design el


Bethesda (TBS)(Anexo1). TBS mantiene un formato uniforme

ofrece

Citopatologa
Sistema
un

de

lxico

regularizado el citopatlogo cervicovaginal informa y da nfasis a la comunicacin


de informacin clnica pertinente especfica. En los tres aos desde que

fue

introducido, la TBS ha recibido apoyo general de las sociedades profesionales y ha


ganado aceptacin extendida en la prctica del laboratorio [42].

Desde su salida, se reconoci que la TBS requeriran reevaluacin y revisin en


contestacin a los adelantos en la comprensin de neoplasia cervical como todas las
otras clasificaciones, y a las necesidades cambiantes de mdicos y citopatlogos. A
ese extremo, NCI patrocin un segundo taller, del 29 al 30 de abril de 1991, para
evaluar la utilizacin de la TBS en la prctica real y considerar reas para una
posible mejora. Dos das seguidos de

discusin

en

la

que

los

participantes

consideraron todos los aspectos mayores de la TBS, se formaron dos comits para
seguir tareas especficas. El Comit Editorial, tomo la responsabilidad de hacer
pensar en enmendaciones globales al TBS en el informe, el formato y terminologa
basadas en los comentarios crticos, presentaciones cientficas, la
laboratorio y los comentarios individuales. El Comit

de

inspeccin

Criterios,

tena

del
la

responsabilidad
diagnstico

de

definir

el

criterio

morfolgico

para

las

entidades

de

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especficas y suficiencia del espcimen [36].

Una comunicacin breve publicada en 1992 present un resumen abreviado de


los cambios que son el resultado del taller de 1991 (ver Cuadro 1). El TBS ha sido
dinamizado y simplificado, relativamente el cual se muestra a continuacin.

Clulas atpicas escamosas o glandulares de significancia indeterminada debern


ser despus calificada ya sea en favor de un proceso reactivo, premaligno / maligno.
Cambios celulares de VPH-previamente nominado coilocitosis, atipia coilocittica, o
atipia condilomatosa son incluidas en la categora de lesin intraepitelial escamosa
de bajo grado [62].

EPIDEMIOLOGA
La institucin de programas grandes para detectar anormalidades cervicales en
poblaciones comunitarias

fueron seguidas

de

una

reduccin dramtica

incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino. El

programa

de

de

la

deteccin

citolgica de British Columbia mejor documentado y con organizacin centralizada


fue ampliamente usado y se estima que ms de la mitad de mujeres en riesgo para
desarrollar cncer cervical tuvo un PAP cada ao; as a largo plazo el resultado del
programa de deteccin logr que

la

incidencia de

cncer cervical en

British

Columbia disminuya de 25 casos por 100,000 en 1954 a 8 casos por 100,000 en 1984

y la mortalidad cayera de 13 casos por 100,000 en 1962 a 3 casos por 100,000


en

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1983. Resultados similares han sido reportados en los pases Escandinavos y en los
Estados Unidos. En el ltimo registro de Cncer de Lima Metropolitana 1990-1991
llevado a cabo por el Centro de Investigacin en Cncer "Maes Heller" reportaron la
incidencia de cncer cervical de 32.8 por 100,000 y una mortalidad de 10.2 por
100,000.

Las diferencias en el uso de los programas de deteccin de cncer cervical, son


responsables de las grandes variaciones en la incidencia y

mortalidad que se

presentan en los cinco continentes. Al cncer cervical se le considera como la


segunda ms frecuente neoplasia maligna de mujeres en el mundo, siendo la ms
comn en pases en desarrollo de Asia, frica y Sud Amrica, donde los programas
de deteccin citolgica por diversas razones no son lo suficientemente adecuados
para lograr los objetivos de estos programas.

De acuerdo a la estadstica del MINSA del ao 1992, a nivel nacional, el cncer


es la primera causa de mortalidad general en mujeres en edad frtil, siendo el cncer
ginecolgico responsable de 48.5% de los casos y dentro de estos el ms frecuente es
el cncer de cuello uterino con el 41.2% de casos. La tasa de mortalidad estimada por
cncer de cuello uterino es de 9.1 por 100,000 mujeres mayores de 15 aos [52].

El tiempo medio de trnsito para carcinoma in situ en la displasia severa fue slo
12 meses. Basado en estos datos, a travs de un modelo matemtico fue estimado que

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el 66% de todas las displasias progresan a carcinoma in situ despus de 10


aos.18% de displasias permanecen como displasia, solo el 6% regresiona a la
normalidad [23].

HIPOTESIS
Son las mujeres de los obreros de construccin civil, una poblacin que tiene ms
factores de riesgo que conllevan a

una mayor

presencia

de

alteraciones

cervicovaginales que la de una poblacin control.

OBJETIVOS
A. Objetivos principales
-

Demostrar que la poblacin de mujeres (esposas o convivientes) de


Obreros de Construccin Civil ostentan

factores

de

superior para presentar citologas cervicales anormales

riesgo

de

que una

los

calidad
poblacin

control.

B. Objetivos especficos
-

Determinar los factores de riesgo que influyen en la gnesis de alteraciones


cervicovaginales en mujeres atendidas en la Posta Medica Construccin
Civil EsSalud.

Determinar

los

factores

de

riesgo

que

cervicovaginales en mujeres esposas o


Construccin Civil.

conllevan
convivientes

las
de

alteraciones
Obreros

de

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David.

Comparar los factores de riesgo ms frecuentes entre la

poblacin de

mujeres esposas o convivientes de obreros de Construccin

Civil

la

mayor frecuencia en

las

poblacin control en la Posta Medica Construccin Civil.


-

Determinar las alteraciones cervicovaginales de


poblaciones de las mujeres en estudio.

Colaborar con la comunidad para establecer los factores de riesgo que


predisponen a la poblacin en estudio a

tener

algn

tipo de

alteracin

cervicovaginal.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los Factores de Riesgo, son considerados como las diversas circunstancias,


acciones, actividades, hbitos que contribuyen a producir un dao, ya sea esta solo
una simple posibilidad hasta poder tener altos grados de probabilidad.

A pesar de que en la actualidad se sabe que el diagnstico precoz de las


alteraciones cervicovaginales (por ende

del

cncer) aumenta considerablemente la

eficacia del tratamiento, esta medida no se toma en cuenta como una prioridad por la
poblacin. An conocindose muchos de los factores de riesgo que condicionan el
hallazgo de algn tipo de alteracin cervicovaginal o de cncer, y sabiendo que no
cursan en su mayora con sintomatologa sino hasta cuando ya es muy tarde. Por lo

que

el

comprende

diagnostico

precoz

de

alteraciones

cervicovaginales

del

cncer

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dos actividades principales: la educacin y la deteccin.

Los obreros de construccin civil son una poblacin en riesgo constante, sobre
todo por la promiscuidad sexual, que los convierten muchas veces en portadores de
enfermedades de transmisin sexual (E.T.S.), lo cual es comprobado con los datos de
atencin de salud de la Posta Mdica de nombre Construccin Civil, poniendo en
peligro de riesgo a sus mujeres (esposas o convivientes) de contraer

dichas

enfermedades adems varias de estas E.T.S pueden ser un factor ms en la gnesis de


alteraciones cervicovaginales.

Las mujeres de estos obreros sufren en su mayora de inflamaciones e


infecciones crnicas, las cuales no son tratadas sino hasta que son de gran molestia o
por casualidad cuando se les atiende en la posta mdica por otros motivos en especial
en los consultorios de Medicina y Planificacin Familiar; esto aunado con la escasa o
nula

frecuencia

de

someterse

un

examen

de

Papanicolaou,

el uso de

anticonceptivos, el inicio a temprana edad de las relaciones sexuales, las mltiples


parejas sexuales, la falta de higiene entre otros factores pone a esta poblacin
femenina en mayor riesgo de presentar algn tipo alteracin cervicovaginal.

La Posta Medica Construccin Civil Essalud ubicada en el distrito de la


Victoria, considerada como un establecimiento de salud del Nivel I, y adems de ser
una dependencia del Hospital de Emergencias Grau (Nivel III), tiene una poblacin

asignada
por

aproximadamente

de

25000

pacientes,

conformados

principalmente

Factores de riesgo que pronostican el hallazgo de citologas cervicales


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David.

familias de Obreros de Construccin Civil y personas

aseguradas

en

general

designadas de acuerdo a la ubicacin de sus domicilios. En este Centro medico se


brindan los servicios de Medicina General, Ginecologa e Obstetricia, Pediatra, etc
(anexo 4). En el presente trabajo se pretende demostrar que los factores de riesgo que
predisponen el hallazgo de alteraciones cervicovaginales son ms frecuentes en la
poblacin de mujeres de Obreros de Construccin Civil que en una poblacin de
mujeres control, adems de establecer cuales son.

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III.

MATERIALES Y METODOS

METODOLOGA

A. Tipo de investigacin:
Estudio longitudinal, analtico y prospectivo.

B. Poblacin:
La poblacin en estudio son las mujeres atendidas en la Posta Medica
Construccin Civil, conformada aproximadamente por

8000

pacientes,

compuesta por mujeres esposas o convivientes de obreros de construccin civil y


mujeres en general pertenecientes al centro medico por la ubicacin

de

su

domicilio.

A su vez esta poblacin ser dividida en dos subpoblaciones segn el trabajo


de la pareja:

Poblacin A: Mujeres esposas o convivientes de Obreros de Construccin


Civil, que ser nuestra poblacin a estudiar.

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David.

Poblacin B: Mujeres atendidas en la Posta Mdica Construccin Civil, que


ser nuestra poblacin control.

C. Muestra
-

Mujeres (esposas o convivientes) de obreros de construccin civil y mujeres


en general pertenecientes al centro medico, seleccionadas

aleatoriamente

para fines del estudio.


-

El

tamao

de

muestra

es

determinado estadsticamente utilizando

el

Software EpiInfo 6.04, en la cual se ha determinado un tamao de muestra


para cada una

de

las

poblaciones

en

estudio

de

112

pacientes

aproximadamente, para un nivel de confianza del 95% (un total aproximado


de 224 pacientes)
-

Frotices cervicovaginales tomados con

Citocepillo,

fijados

coloreados por el mtodo de Papanicolaou modificado por

con

citospray,

Takahashi

montados en entelan. Los raspados cervicovaginales son tomados por un


Profesional de Obstetricia.
-

Fichas epidemiolgicas elaboradas para el estudio. (anexo 2)

Fichas de resultados (anexo 3)

D. Criterios de Inclusin:

Mujeres atendidas en la

Posta Mdica Construccin Civil, que

iniciado su actividad sexual no menor a 1 ao.

hallan

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Junio a Setiembre del 2000. Gustavo A. Borja Velezmoro; Franco Villafuerte
David.

Mujeres esposas o convivientes de Obreros de Construccin Civil.

Muestras tomadas cumpliendo las normas segn el Sistema Bethesda.

E. Criterios de Exclusin:

F.

Mujeres que no han tenido contacto sexual alguno.

Mujeres que hayan recibido o reciban tratamiento antineoplsico.

Mujeres que se encuentren menstruando

Mujeres solteras sin pareja formal.

Muestras mal fijadas

Muestras escasas o insuficientes.

Variables:
Dependientes

Alteraciones cervicales (LEI BG, LEI AG, ASCUS, AGUS).

Independientes:
1. Edad.
2. Grado de instruccin
3. Antecedentes familiares
4. Abortos
5. Multigestaciones
6. Primera Relacin Sexual antes de los 18 aos
7. Enfermedad de Transmisin Sexual

8. Tabaquismo
9. Numero de parejas sexuales

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vs. Mujeres control en la posta mdica Construccin Civil ESSALUD, de
Junio a Setiembre del 2000. Gustavo A. Borja Velezmoro; Franco Villafuerte
David.

10. Mtodo anticonceptivo hormonal


11. Higiene intima inadecuada
12. Condicin de riesgo de la Pareja

G. Anlisis Estadstico
Los datos obtenidos fueron ingresados al programa estadstico SPSS versin 9.0,
donde se realizaron las siguientes pruebas [24]:

Prueba de las Rachas:


La prueba de las rachas es una prueba de independencia que se utiliza para
contrastar la hiptesis nula de que la secuencia de apariciones de uno u otro
valor en el orden observado es aleatoria

o,

equivalentemente,

que

las

observaciones son independientes entre s.

Si el p-valor estadstico de contraste es menor que , se rechazara la


hiptesis nula al nivel de significacin .
H0 = El muestreo de las pacientes fue aleatoria
H1 = El muestreo de las pacientes no fue aleatoria

Prueba de la Binomial:
La prueba de la Binomial es una prueba de bondad de ajuste que se utiliza
para contrastar la hiptesis nula de que la muestra procede de una poblacin en

la que las proporciones de individuos que presentan los valores X1 y X2


son

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vs. Mujeres control en la posta mdica Construccin Civil ESSALUD, de
Junio a Setiembre del 2000. Gustavo A. Borja Velezmoro; Franco Villafuerte
David.

iguales a pe y a qe = 1-pe, respectivamente:

H0 : p = pe y q = qe o, equivalente H0: p = pe

Si el p-valor estadstico de contraste es menor que , se rechazara la


hiptesis nula al nivel de significacin .
H0 = La poblacin A es proporcional a la poblacin B.
H1 = La poblacin A es proporcional a la poblacin
B.

La Razn de Predominio (Odds ratio, OR)

Es la medida de riesgo ms utilizada en los estudios de casos controles.


El predominio (PR), es una relacin entre dos probabilidades.

Hay

un

predominio en presencia del factor (PRF) y un predominio en ausencia del factor


(PRN). El predominio en presencia del factor (PRF) es la razn entre la
probabilidad de padecer la enfermedad en presencia del factor y la probabilidad
de no padecer la enfermedad en presencia del factor. PRF viene dado por la
siguie nte expresin:

P (E / F)
PRF = -------------P ( e / F)

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David.

En la expresin anterior, (E) indica padecer la enfermedad, (F) presencia del


factor y e ausencia de la enfermedad.

Conceptualmente, (PRF) indica cuantas veces es mas probable padecer la


enfermedad que no padecerla cuando se esta expuesto al factor.

El PRN es la razn entre la probabilidad de padecer la enfermedad en


ausencia del factor y la probabilidad de no padecer la enfermedad en presencia
del factor, PRN viene dado por la siguiente expresin:

P (E / f)
PRN = -----------P (e / F)

En la expresin anterior E, indica enfermedad, e no enfermedad, F presencia


del factor y f ausencia del factor.

Conceptualmente, PRN indica cuantas veces es mas probable padecer

la

enfermedad en ausencia del factor que no padecerla en ausencia del factor.

La razn entre los dos predominios, mas conocida por ODDS RATIO (OR),
es una medida de riesgo muy utilizada.

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Matemticamente, el OR viene dado por la siguiente expresin:

PRF
OR = -----------PRN
Si no existe relacin entre el factor y la enfermedad, el valor del OR es
estadsticamente igual a 1; si el factor es de riesgo, el OR es mayor que 1 y, si el
factor es de proteccin el, OR es significativamente menor que 1.

H. Anlisis de las Lminas Citolgicas (PAP)


La lectura de las muestras cervicovaginales fue realizada de la siguiente
forma: primero por los tesistas, luego por un citotecnlogo y

finalmente por un

citopatlogo

fueron

[19],[63],[75];

obtenindose un informe

final

los

MATERIALES

Se utilizaron los siguientes materiales:


Espculos Descartables

cido Actico

Hisopos

Lminas PortaObjetos

Laminas Cubreobjetos

obtenidos

reportado segn la

Bethesda [tesis de Maribel = 6].

resultados

terminologa del

discutidos
Sistema

Set de Colorantes de Papanicolaou

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David.

Microscopio ptico Binocular

Fijador (Alcohol 95%)

Material de Escritorio

Camillas Ginecolgicas

INSTRUMENTOS
Se utilizaron fichas epidemiolgicas

de

encuestas

para

las

mujeres

participantes (Anexo 1) las cuales fueron llenadas dur ante la entrevista con la
Obstetriz antes de la toma de muestra, y

fichas de

(Anexo 2) para el posterior anlisis estadstico del estudio.

resultados encontrados

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David.

IV.

RESULTADOS

Se obtuvo un Total de 258 (100,00%) pacientes

atendidas

(de

224

estadsticamente necesarias), de las cuales 139 (53,87%) pertenecen a la poblacin


de Mujeres esposas o convivientes de Obreros de Construccin

Civil,

119

(46,13%)a la poblacin Esposas de Otros trabajadores. El rango de edad de las


pacientes oscila entre 17 y 73 aos, con un media de edad de 39 aos.

Al realizar las pruebas de las Rachas y de la Binomial hallamos para cada una de
ellas un p-valor > 0.05, por lo que podemos afirmar que el muestreo fue aleatorio y
que ambas poblaciones son proporcionales entre si.
Tabla N 1
Riesgo para Alteracin Cervical con los Factores estudiados

Factor de Riesgo

OR

ETS
PRS antes 18 aos
Pareja de Riesgo
CS (+1)
Multigesta
Tabaquismo
Higiene Intima
Aborto
Riesgo MAC
Ant. Familiares
Bajo Nivel Educativo

3.5
1.8
3.2
2.4
1.1
1.5
0.5
0.5
1.1
0.6
0.6

Pob. "A"
95% CI
Min.
0.8
0.7
0.7
1.0
0.4
0.6
0.1
0.2
0.5
0.2
0.2

OR
Max.
16.0
4.3
14.6
5.8
2.8
4.0
2.1
1.3
2.7
2.1
1.9

2.1
2.2
0.7
0.7
2.2
0.4
1.8
1.7
0.9
0.8
1.0

Pob. "B"
95% CI
Min. Max.
0.4
11.4
0.7
6.9
0.2
2.5
0.2
2.6
0.7
7.3
0.1
1.7
0.2
17.1
0.6
5.0
0.3
2.7
0.3
2.5
0.1
8.7

OR = Odds Ratio. CI = Cociente de Intervalo. PRS = Primera relacin sexual.


CS (+1) = Compaeros sexuales ms de uno. MAC = Mtodo
Anticonceptivo. ETS = Enfermedad de Transmisin Sexual.

OR
2.1
2.0
1.6
1.6
1.4
0.9
0.7
0.8
1.1
0.6
0.7

Total
95% CI
Min. Max.
1.1
4.3
1.0
4.0
0.8
3.2
0.8
3.2
0.7
3.0
0.4
2.0
0.2
2.5
0.4
1.7
0.5
2.1
0.3
1.5
0.3
2.0

Factores de riesgo que pronostican el hallazgo de citologas cervicales


anormales en dos poblaciones: mujeres de obreros de construccin civil
vs. Mujeres control en la posta mdica Construccin Civil ESSALUD, de
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David.

Tal y como se aprecia en la Tabla N 1 los resultados ms significantes de


nuestro estudio incluyen lo siguiente: (1) el gran efecto de las Enfermedades de
Transmisin Sexual, (2) las diferencias en las conductas sexuales entre la poblacin
A y la poblacin B, lo cual se aprecia en la diferencia de factores de riesgo para
ambas, (3) la fuerte asociacin entre el factor de riesgo de la pareja y la presencia de
alteraciones cervicales, el cual en la poblacin A es el ms elevado de todos los
factores y (4) la mayor cantidad de factores de riesgo de calidad superio r encontrados
en la poblacin A.
En las Tablas N 2, N 3 y N 4 podemos apreciar los diagnsticos citolgicos
obtenidos en este estudio. Es de resaltar que a pesar de contar con factores de riesgo
diversos,

las

poblaciones

presentan

alteraciones

cervicales

en

proporciones estadsticamente similares (P > 0.05).


Tabla N 2.
Diagnsticos en la Poblacin Total:
Sistema Bethesda

Frecuencia Porcentaje

Validos

DLN
Infeccioso
Cambios Reactivos/Reparativos
LEI BG
LEI AG
ASCUS
Total

15
76
12
8
34
4
1
25
8

5,8
29,5
49,6
13,2
1,6
0,4
100,
0

Porcentaje Porcentaje
Val id o Acumulativo

5,8
29,5
49,6
13,2
1,6
0,4
100,
0

DLN = Dentro de los Limites Normales


LEI BG = Lesin Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado
LEI AG = Lesin Escamosa Intraepitelial de Alto Grado
ASCUS = Lesin Escamosa Intraepitelial de Significancia No Determinada

5,8
35,3
84,9
98,1
99,6
100,
0

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Junio a Setiembre del 2000. Gustavo A. Borja Velezmoro; Franco Villafuerte
David.

Tabla N 3.
Diagnsticos en la poblacin Mujeres de Obreros de Const. Civil:
Sistema Bethesda
Frecuencia Porcentaje

Validos

DLN
Infeccioso
Cambios Reactivos/Reparativos
LEI BG
LEI AG
ASCUS
Total

5
39
71
21
2
1
13
9

3,6
28,1
51,1
15,1
1,4
0,7
100,
0

Porcentaje Porcentaje
Val id o

3,6
28,1
51,1
15,1
1,4
0,7
100,
0

Acumulativo

3,6
31,7
82,7
97,8
99,3
100,
0

a. Trabajo Pareja=Const. Civil

Tabla N 4.
Diagnsticos en la poblacin Control
Porcentaje
Fr e c u e n c i a P o r c e n t a j e
Porcentaje
Va lid o Acumulativo

Validos

DLN
Infeccioso
Cambios Reactivos/Reparativos
LEI BG
LEI AG
Total

10
37
57
13
13
11
9

8,4
31,1
47,9
10,9
1,7
100,
0

8,4
31,1
47,9
10,9
1,7
100,
0

8,4
39,5
87,4
98,3
100,
0

Tabla N 5.
Grupos Etreos de Estudio

GRUPOS ETAREOS

15-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-

TOTAL

POBLACION R IESGO

32

48

37

11

139

POBLACION
CONTROL
TOTAL

21

42

32

15

119

53

90

69

26

15

258

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Junio a Setiembre del 2000. Gustavo A. Borja Velezmoro; Franco Villafuerte
David.

V.

DISCUSION

Nuestros datos concuerdan con los estudios que indican que las Enfermedades
de Transmisin Sexual (ETS) representan un elevado factor de riesgo en la aparicin
de alteraciones del epitelio cervical [6],[22],[31][69], pues la patognesis de estas
alteraciones se observa que se inician al igual que ellas. Ya es conocida la accin del
Virus Papiloma Humano (HPV) en la gnesis de estas alte raciones y estn
demostrndose como otras infecciones transmitidas sexualmente pueden ser tambin
causantes de estas lesiones, y aunque la infeccin por HPV no fue evaluada en el
presente trabajo hay evidencias que su demostracin con fines de screening es de
poco uso clnico [37], aunque su importancia epidemiolgica ya ha sido demostrada
[9], [54]. Actualmente es considerada como la enfermedad de transmisin sexual
ms rpidamente extendida en los Estados Unidos [67];

Entonces no es raro

encontrar que las mujeres de obreros de Construccin Civil consideren a sus parejas
como de alto riesgo cosa que no ocurre con la poblacin control, pues al conocerse
las conductas sexuales de los varones de este grupo se encuentra que es la
promiscuidad la que ocasiona que ellos infecten a sus esposas o convivientes de ETS,
la conducta del varn es entonces un factor de alto riesgo como es corroborado con
estudios al respecto [76].

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David.

El inicio temprano de la actividad sexual junto con las mltiples parejas


sexuales son en nuestro tiempo factores que van en aumento, tal como se viene
demostrando en muchas sociedades donde ya es comn ver

en

adolescentes

alteraciones cervicales que antes eran encontradas en grupos etreos de ms elevada


edad [21],[55],[70] . La precocidad en las relaciones sexuales, debido a la inmadurez
epitelial de la unin pavimentoso cilndrica del cuello uterino aumenta el riesgo de
alteraciones cervicales, el cual se multiplica por 1,2 en caso de actividad sexual que
comienza entre los 18 y 20 aos, y por 2 si es antes de los 17 aos. En nuestro
estudio se aprecia que el inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 aos es un
factor de riesgo compartido en ambas

poblaciones estudiadas e

incluso de

la

poblacin total, este factor junto con el de tener varios compaeros sexuales son
incluidos dentro del grupo de pacientes esposas o convivientes de

obreros

de

construccin civil mientras que en la poblacin control solo encontramos el primero


de dichos factores.

Las mltiples parejas sexuales son otros indicadores tienen valor en la medida
que estn relacionados con el factor promiscuidad, as por ejemplo, la edad precoz de
comienzo de la actividad sexual que aparece como uno de los factores de riesgo ms
frecuente, se correlaciona generalmente con la presencia de mltiples compaeros
sexuales [30]. Sin embargo, en ciertas tribus donde se respeta una monogamia
cultural muy estable, aunque las muchachas

se

casan tempranamente y

alcanzan

multiparidad, no presentan enfermedades venreas y el cncer de cuello uterino


es

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Junio a Setiembre del 2000. Gustavo A. Borja Velezmoro; Franco Villafuerte
David.

muy poco frecuente. En nuestro estudio es considerada como el tercer factor de


riesgo en la poblacin de riesgo, mientras que en la poblacin control no es un factor
determinante. En este sentido la probabilidad de desarrollar alguna lesin precursora
est directamente relacionada con el nmero de compaeros que hayan tenido la
mujer y su pareja.

Con respecto a la edad, en un estudio realizado en el Servicio de Citopatologa y


Control de Cncer en Santiago de Chile en 1974, sobre 125.000 mujeres examinadas
citolgicamente se encontr una tasa de prevalencia global de alteraciones cervicales
que fluctu entre el 10% y el 15% de las mujeres, con discretas fluctuaciones segn
la edad [14]. Se puede apreciar que la displasia leve lesin de bajo grado, tiene su
mxima prevalencia en la mujer joven; que la NIC II presenta una frecuencia
creciente hasta los 34 aos y disminuye despus, mientras que la NIC III presenta
una curva ascendente hasta los 49 aos de edad. Esto indica que las lesiones
precursoras se van intensificando con el transcurso del tiempo. En nuestro el estudio
se ve que los principales hallazgos significativos de

alteraciones cervicovaginales se

encuentran en el rango de 30 49 aos, donde hay un mayor porcentaje de estas.


Cabe sealar que cuando se hace un estudio ms

dirigido, teniendo en

cuenta

estudios ya realizados como este, nuestro porcentaje de hallazgos va aumentar, por


ser dirigido y no al azar, como los primeros estudios realizados. Aunque tambin es
importante decir que en los ltimos aos se encuentra un relativo aumento de la
incidencia y un mayor grado de malignidad en los grupos de mujeres jvenes.

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David.

El rol del comportamiento sexual del hombre como determinante de riesgo para
que la mujer desarrolle cncer cervical
epidemiolgicos

usando

diferentes

ha

sido

considerado

abordamientos,

los

en

varios

cuales

estudios

pueden

ser

sumarizados como sigue: Grupos geogrficos de alto riesgo para cncer de cervix y
de pene. Algunos estudios han mostrado que mujeres de hombres con cncer del
pene tienen de 3 a 6 veces ms riesgo de cncer de cervix que las mujeres control.

Kessler en 1977 mostr que mujeres casadas con hombres cuyas previas mujeres
tuvieron cncer cervical, tienen dos o ms riesgos de este cncer [11]. Pridan y,
Lilienfeld en 1971 y Zunzunegui en 1986 en dos estudios dieron mayor evidencia
directa del rol del hombre comparando el comportamiento sexual de

maridos de

pacientes con cncer cervical con el de los maridos de mujeres control. Estos
estudios mostraron que en los casos con cncer cervical es de 5 a 7 veces ms
probable tener un marido que haba tenido 10 o ms compaeras sexuales que las que
fueron controles [2]. Se ha comprobado que ciertos tipos de PVH son de alto riesgo
para la gnesis del cncer cervicovaginal como se ha expuesto anteriormente, y
siendo la transmisin sexual su principal forma de contagio, el papel del hombre
como medio de difusin se puede relacionar con los trabajos expuesto. Otros factores
que se han estudiado pero que an no cuentan con suficiente sustento cientfico son
algunos como el DNA del esperma, histonas y protaminas del eyaculado, esmegma,
nitrosaminas, etc.

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David.

La gestacin es considerada como un perodo transitorio de inmunosupresin y


por eso es interesante me ncionar que en estudios de casos controles de La Vecchia en
1986 y Brinton en 1987 reportaron un aumento significativo de riesgo para cncer
cervical con el mayor nmero de embarazos. Oriel en 1983 encontr que las verrugas
genitales tenan un crecimiento durante la gestacin. Schricider y otros han reportado
una prevalencia aumentada evaluada con mtodos de hibridizacin, del ADN para
HPV [4] [13]. En el presente trabajo el

factor multigestacin se presento de la

siguiente forma, en la poblacin control se encontr en forma predominante, no as


nuestra poblacin en estudio, lo cual indica la tendencia cada vez mas general de
controlar los embarazos en las familias de bajos recursos, dentro las cuales esta
nuestra poblacin estudiada.

Es bueno sealar que otros factores para la presentacin de estas alteraciones,


que son considerados por muchos autores como de riesgo, tambin se presentan en
nuestras poblaciones estudiadas. As tenemos que existe el factor de riesgo por el uso
de tabaco [15], dentro de la poblacin A aunque en bajo grado en comparacin
con otros estudios, y en la poblacin B los factores de riesgo por higiene ntima
inadecuada y por haber realizado practicas abortivas, factores a los cuales recin se
les da una gran importancia al ser estudiados.

No hallamos relacin con otros factores como son: los antecedentes familiares,
el uso de anticonceptivos hormonales, los cuales si se encuentran en otras

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David.

poblaciones [34],[59] y que se ha demostrado influyen de una u otra forma en la


aparicin de las alteraciones cervicales. Estos resultados pueden deberse entre otras
cosas a que todas las pacientes pertenecen en su mayora a una misma condicin
socioeconmica y a que la mayora de ellas estn en edad reproductiva.

En las poblaciones en estudio es de notar las diferencias correspondientes al


Grado de Instruccin, donde las Mujeres de Obreros de Construccin Civil presentan
menor grado de instruccin con respecto a nuestra Poblacin

Control,

esto debido

seguramente a los bajos recursos econmicos con los que cuentan [5], lo cual segn
el estudio de Lezcano y Col. [43] predispone a un menor uso de los Servicios de
Salud, con el consecuente riesgo que conlleva el no realizarse un control citolgico
anual o no participar en las diferentes Campaas de Promocin de Salud [3],[12],[35]
[60], si estas mujeres presentaran alguna lesin y no fuera tratadas a tiempo al cabo
de unos aos tendramos posiblemente un nuevo caso de cncer cervical [8],[72].

Nuestro estudio tiene limitaciones potenciales que

deben

reconocerse.

La

muestra si bien es adecuada estadsticamente para la bsqueda de los factores de


riesgo, no lo es para comparar las alteraciones cervicales en ambas poblaciones, por
lo que en ambas se hallan en igual proporcin, lo que no ocurre por ejemplo en
estudios en donde se tienen poblaciones en elevado nmero de pacientes y en donde
es ms factible realizar la comparacin de estas lesiones [30]. An, a pesar de
esto

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David.

pudimos encontrar cierta semejanza de los resultados encontrados a nivel total con
los de otras poblaciones, pero dadas las diferencias en los factores Condicin SocioEconmica, Inmunidad [47],[41], Raza [44],[74] y Aos de Actividad Sexual [38],
[65], los cuales si son tratados en trabajos anteriores y que reconocemos son importantes
en la epidemiologa del cncer cervical no es posible extrapolar estos datos a la
poblacin total; esto indica que estos son tambin factores influyentes y que no han
sido tomados en cuenta en este estudio.

El presente trabajo no pretende demostrar que tal o cual mujer presenta mas
alteraciones cervicales, nicamente demostrar la importancia
factores de riesgo, con dicha enumeracin no queremos

del
ms

conocimiento

de

que

la

sealar

importancia de constatar en las historias clnicas todos estos datos orientadores a fin
de catalogar a una determinada mujer como de alto riesgo en patologa cervical, con
el objeto de educarla en su higiene sexual, y en la necesidad de practicarse un estudio
citolgico en aras de lograr que las lesiones sean detectables durante sus etapas
iniciales, nica forma de llevar a cabo una profilaxis verdadera y un tratamiento
oportuno.

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VI.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

a. La poblacin de Mujeres de Obreros de Construccin Civil es en la que hay


mayor cantidad factores de riesgo que influyen en el hallazgo de Alteraciones
Cervicovaginales

b. El principal factor de riesgo encontrado en

nuestro

estudio

fueron

las

Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS.).

c. En la poblacin de

riesgo las ETS son provocadas principalmente por la

promiscuidad sexual de sus parejas.

d. La educacin sexual es una necesidad en este tipo de poblacin en estudio.

e. Las campaas de screening deben de realizarse

en

poblaciones

recursos y dirigidos a grupos etreos especficos que posibiliten


temprano de alteraciones cervico vaginales

con
el

bajos

hallazgo

f.

Realizar

estudios

en

donde

los

factores

Condicin

Socio-Econmica,

Inmunidad, Raza y Aos de Actividad Sexual, sean incluidos por


importancia en la epidemiologa de las alteraciones cervicovaginales.

ser

de

Factores de riesgo que pronostican el hallazgo de citologas cervicales


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vs. Mujeres control en la posta mdica Construccin Civil ESSALUD, de
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David.

g. Los estudios deben de ser realizados en poblaciones de mayor nmero con las
cuales sea posible realizar comparaciones valederas de las diferencias entre

los

diagnsticos encontrados y verificar el impacto de cada factor en el desarrollo


de estas alteraciones.

h. El anlisis estadstico es importante para el pronstico, evaluacin, y prevencin


de alteraciones cervicovaginales, adems de focalizar los estudios y despistajes
cervicovaginales.

Factores de riesgo que pronostican el hallazgo de citologas cervicales


anormales en dos poblaciones: mujeres de obreros de construccin civil
vs. Mujeres control en la posta mdica Construccin Civil ESSALUD, de
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vs. Mujeres control en la posta mdica Construccin Civil ESSALUD, de
Junio a Setiembre del 2000. Gustavo A. Borja Velezmoro; Franco Villafuerte
David.

ANEXO I

SISTEMA BETHESDA

ADECUACIDAD DEL ESPECIMEN


Satisfactorio para evaluacin
Satisfactorio para evaluacin pero limitado por (especificar razn)
Insatisfactorio para evaluacin .... (especificar razn)
CATEGORIZACION GENERAL (OPCIONAL)
Dentro lmites normales.
Cambios celulares benignos: ver diagnstico descriptivo
Anormalidad de clulas epiteliales: ver diagnstico
descriptivo.
DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO
Cambios celulares benignos
Infeccin
Trichomonas vaginales
Organismos fungales morfolgicamente consistentes con Candida spp
Predominancia de cocobacilo consistente con cambio en flora vaginal
Bacteria morfolgicamente consistente con Actinornyces spp
Cambios celulares asociados con virus Herpes simple
Otras
Cambios Reactivos
Cambios celulares reactivos asociados con:
Inflamacin (incluye reparo tpico)
Atrofia con inflamacin ("vaginitis atrfica")
Radiacin
Dispositivo intrauterino anticonceptivo (DIU)
Otros
Anormalidades clulas epiteliales
Clulas escamosas
Clulas escamosas atpicas de significancia indeterminada:
calificar* Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado
abarcando:
VPH** displasia leve/NIC 1
Lesin intraepitelial escamosa de alto grado
abarcando: Displasia moderada y severa, CIS/NIC 2 y NIC
3
Carcinoma a clulas escamosas
Clulas glandulares
Clulas endometriales, citolgicamente benignas, en mujeres post menopusicas
Clulas glandulares atpicas de significancia indeterminada: calificar
Adenocarcinoma cervical
Adenocarcinoma endometrial
Adenocarcinoma extrauterino
Adenocarcinoma, NOS (no otro especificado)
Otros neoplasmas malignos: especificar

ANEXO II

FICHA EPIDEMIOLGICA
MUESTRA DE PAPANICOLAU N

FECHA:

NOMBRES Y APELLIDOS:
GRADO DE INSTRUCCIN:
DIRECCIN:

EDAD
ABORTOS
MAC/DUR

FUR
MENARQ.
ULT PAP

PAREJA:
TELEFONO:

R/C
IRS/PRS

TIEMPO CON PAREJA


ETS CONOCIDAS
ENFERMEDADES PTES
TIPO DE HIGIENE
FUMA

GxPx
URS
ANT. FAMILIARES

COND. PAREJA

HIGIENE MENSTRUAL

SNTOMAS
DESCENSO
COLOR
TTO. ANT.

OLOR

CANTIDAD

APARICIN

DOLOR
DISPAREUN

PELVICO

CARACTERSTICAS DE
VULVA
VAGINA
CERVIZ

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

ANEXO III
HOJA DE RESULTADOS
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN
MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO DE PATOLOGA
N de Registro: ............................
NOMBRE: ....................................................EDAD: ..................SEXO:...........DR.: .................
PABELLN: ............................... CAMA: ................... CONSULTORIO: .................................
ESPCIMEN: ............................................................................................................................
N PAP: ANTERIOR
LEI BG:
LEI AG:

Ca I:

ASCUS:

AGUS:

INFORME DEL DIAGNOSTICO CITOLOGICO


FROTIS:
TROFICO

ATROFICO

CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada Suboptima Inadecuada


DENTRO DE LIMITES NORMALES
INFLAMATORIO
Polimorfonucleares
Linfocitos
Histiocitos
Otros
MICROORGANISMOS
Doderlein
Gardnerella vaginalis
Chamydia
Candida
Trichomona
Otros

LEI BG:
o
NIC I
o
PVH

o
o

REACTIVA REPARATIVA
METAPLASIA ESCAMOSA

o
o

LEIAG
NIC II
NIC III
Displasia Severa
C.A.L.S.

CA. ESCAMOSO INV

ASCUS

DISCARIOSIS ENDOCERVICA
AGUS

ADENOCARCINOMA

OTROS

CELULAS DE RESERVA

OTROS

Observaciones:......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................
PATOLOGO:..............................................................................................................................
Lima,..................de.....................................del 2000

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anormales en dos poblaciones: mujeres de obreros de construccin civil
vs. Mujeres control en la posta mdica Construccin Civil ESSALUD, de
Junio a Setiembre del 2000. Gustavo A. Borja Velezmoro; Franco Villafuerte
David.

ANEXO IV

ESTRUCTURA DE ATENCIN DE LA POSTA MEDICA


CONSTRUCCIN CIVIL ESSALUD

Elaboracin y diseo en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y
Biblioteca Central UNMSM