Você está na página 1de 43

O PAPEL DO OSTEOCLASTO

NA FISIOPATOLOGIA DE DOENAS DO APARELHO


LOCOMOTOR
E NA CONDIO DE ALVO TERAPUTICO

Patrcia Silva

Fernando Judas

Aluna da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Clnica Universitria de Ortopedia do CHUC, Chefe de Servio de Ortopedia,

Professor da FMUC
Texto de apoio para os alunos do Mestrado Integrado em Medicina Disciplina de
Ortopedia, Maio de 2013.
Trabalho realizado pela aluna do 5 Ano do Mestrado Integrado em Medicina da
FMUC Patrcia da Costa Gaspar Fontes da Silva

Resumo
O osteoclasto uma clula especializada, cuja principal funo a reabsoro ssea.
Est envolvida na patognese da osteoporose, da Doena de Paget e das metstases
sseas, entre outras. Este trabalho visa resumir aspetos fundamentais relativos ao
osteoclasto na fisiopatologia de doenas do aparelho locomotor e, na condio de alvo
teraputico.
O osteoclasto dispe de mecanismos de acidificao e de proteases para a reabsoro
ssea. Desempenha uma funo importante na fisiopatologia de doenas do aparelho
locomotor que incluem a osteoporose, doena de Paget, osteopetrose, entre outras. Para

alm disso, alvo de frmacos que habitualmente diminuem a perda ssea, tais como,
bifosfonatos, estrognios de substituio ps-menopusica, calcitonina e denosumab. Os
bifosfonatos, apesar de largamente usados, tm efeitos secundrios e algumas limitaes
em termos de eficcia. Os estrognios tm a desvantagem de no poderem ser utilizados
a longo termo devido aos efeitos secundrios que apresentam. O denosumab interfere
com o eixo do RANK/RANKL e tem-se mostrado superior aos bifosfonatos em vrios
contextos clnicos. A calcitonina concorre para uma boa qualidade ssea. Novos
frmacos, nomeadamente inibidores de enzimas envolvidas na reabsoro ou dos
mecanismos de acidificao, tm apresentado resultados preliminares promissores.
Assim, o osteoclasto oferece uma diversidade de alvos teraputicos, com interesse
em mltiplas patologias, prevendo-se avanos significativos a curto prazo, no
tratamento de doenas do aparelho locomotor tais como a osteoporose, a Doena de
Paget, metstases sseas, entre outras.

Palavras-chave
Osteoclasto, reabsoro ssea, remodelao ssea, osteoporose, metstases sseas,
bifosfonatos, denosumab, calcitonina.

Sumrio

1. Introduo (4)
2. O papel do osteoclasto na fisiopatologia de doenas do aparelho
locomotor (13)
3. O osteoclasto na condio de alvo teraputico (22)
4. Concluses (38)
5. Bibliografia (39)

1. Introduo

O osteoclasto uma das clulas mais especializadas do corpo humano, tendo como
principal funo a reabsoro ssea, atravs de um conjunto de enzimas, molculas de
adeso e mecanismos de reconhecimento, que permitem um equilbrio entre a
reabsoro e a deposio de tecido sseo. Estima-se que cerca de 10% da massa ssea
humana remodelada a cada ano de vida, salientando-se a importncia que a deposio
de matriz ssea [1], mas tambm a sua destruio tm no tecido sseo. O osteoclasto ,
por isso, fundamental na manuteno de uma massa e estrutura ssea adequada ao longo
da vida, mas ao mesmo tempo est tambm envolvida em vrios processos patolgicos
do esqueleto, nomeadamente a osteoporose, a doena de Paget e as metstases sseas,
para referir as mais comuns. A osteoporose tem particular interesse, visto que uma
doena de elevada prevalncia, que condiciona uma elevada morbilidade e mortalidade,
assim como avultados encargos sociais e econmicos, que advm das suas
complicaes: fraturas, particularmente as vertebrais e as do fmur proximal [2]. Em
Portugal mais de meio milho de portugueses sofre de osteoporose, sobretudo mulheres,
de acordo com a Direco-Geral da Sade em 2008. J a doena de Paget, que afeta at
10% dos adultos na Europa Ocidental, podendo causar incapacidades considerveis.
Uma atuao atempada fundamental para a preveno da evoluo da doena e a
manuteno da qualidade de vida dos doentes [3].
Relativamente s metstases sseas, estas esto associadas a diversos tumores,
particularmente aos da prstata e da mama, mas tambm a neoplasias malignas do rim,
tiride e pulmo. As metstases esto no s associadas a um pior prognstico dos
doentes, mas tambm a uma pior qualidade de vida, aumentando a ocorrncia de
eventos associados ao tecido sseo, como o caso da dor ssea e das fraturas [4]. O
4

osteoclasto surge ento como um alvo teraputico de interesse, no s para estas


patologias referidas, como para outras que sero exploradas ao longo do trabalho,
multiplicando-se os estudos sobre a sua histologia e fisiologia, mas tambm relativos a
novas teraputicas que permitem modificar a sua atividade.
A osteoclastognese (processo de formao e osteoclastos) um processo
complexo (Figura 1 - Esquema simplificado da osteoclastognese e os seus principais
moduladores: o eixo RANK/RANKL/OPG e o M-CSF), com incio em clulas
estaminais hematopoiticas (apesar de os osteoclastos poderem ter origem no apenas
destas clulas, mas tambm de moncitos circulantes, macrfagos peritoneais, clulas
dendrticas e clulas T ativadas e algumas clulas neoplsicas [1]) que, devido ligao
do fator estimulante de colnias de macrfagos (M-CSF), ao recetor da superfcie
celular c-Fms (CSF1R), que se autofosforila e ativa a cinase regulada por sinais
extracelulares 1 ou 2 (ERK1/2) e a fosfatidilinositol-3-cinase/Akt [7], sendo este o
primeiro passo na formao do osteoclasto. O M-CSF ser necessrio ainda para a
proliferao e maturao dos pr-osteoclastos. Outra protena fundamental na
osteoclastognese o ligando para o recetor ativador do fator nuclear B (RANKL),
uma citocina pertencente superfamlia dos Tumor Necrosis Factor (TNF) [7], que
expresso na superfcie de osteoblastos, clulas do estroma e clulas do sistema imune,
apesar de, por clivagem ou produzido por linfcitos T, poder existir tambm na forma
solvel. Ao interagir com o recetor ativador do fator nuclear B (RANK), que se
encontra na superfcie dos precursores de osteoclastos, ativa enzimas MAPKs (p38,
cinase regulada por sinais extra-ceulares (ERK) e cinase N-terminal Jun) e estimula uma
variedade de fatores de transcrio e, deste modo, promove a osteoclastognese, mas
tambm influencia a resistncia de osteoclastos apoptose e os mecanismos de
reabsoro ssea. O io clcio tem uma funo significativa no controle da

osteoclastognese, visto que o RANK utiliza sinais dependentes, no incio da


osteoclastognese, de oscilaes intracelulares e, numa fase mais avanada da
diferenciao, de uma concentrao intracelular elevada mantida do Ca2+, nas quais
esto envolvidos membros da superfamlia de canais inicos TRP, e da consequente
ativao do fator de transcrio NFAT que ir aumentar a transcrio de genes
necessrio diferenciao osteoclstica [8, 9].

Figura 1 - Esquema simplificado da osteoclastognese e os seus principais moduladores:


o eixo RANK/RANKL/OPG e o M-CSF. cFms = recetor do fator estimulante de
colnias de macrfagos, M-CSF = fator estimulante de colnias de macrfagos, RANK
= recetor ativador do fator nuclear kappa B, RANKL = ligando do recetor ativador do
fator nuclear kappa B, OPG = osteoprotegerina.

De salientar que, in vivo, a interao RANKL/RANK geralmente um processo


clula-a-clula, surgindo o RANKL solvel geralmente em estados pr-inflamatrios
[7]. A osteoprotegerina (OPG) outra protena expressa pelos osteoblastos e clulas do
estroma, com uma alta afinidade para o RANKL, impedindo ou bloqueando a ligao
do RANKL ao seu recetor RANK, regulando deste modo a osteoclastognese e a
6

reabsoro ssea. O eixo RANLKRANK/OPG sem dvida o principal regulador da


diferenciao osteoclstica, sendo este eixo afetado por muitas outros agentes. Os
estimuladores da produo de RANKL incluem a vitamina D, a hormona paratiroide, o
TNF-, os glucocorticoides, a interleucina-1 e 11, hormonas da tiride (T3 e T4),
prostaglandina E2, lipossacridos, fator de crescimento dos fibroblastos 2, histamina,
fator de crescimento insulina-like, histamina e situaes de fora gravtica baixa. Como
inibidores da produo do RANKL temos essencialmente os estrognios e o TGF-[5].
Os TRAFs parecem ser molculas centrais nas cascatas sinalizadoras que regulam a
osteoclastognese, visto que a sua interao com a c-Src e outras cinases fundamental
nas cascatas para ativao de fatores de transcrio favorecedores da osteoclastognese.
[10]
Neste processo dependente do RANKL h ento diferenciao dos precursores em
osteoclastos, ocorrendo fuso de 10 a 20 clulas mononucleares. Esta clula
multinucleada sofrer nos estdios finais de diferenciao um aumento na expresso de
integrinas, heterodmeros com subunidades e , com domnios longos extracelulares e
curtos intracelulares, que permitem a adeso do osteoclasto matriz ssea e transmitir
essa informao ao interior da clula [7] , particularmente o heterodmero v3 (recetor
para a vitronectina), que, para alm da funo j descrita para as integrinas, ainda
essencial para a polarizao do osteoclasto: processo em que ocorre um rearranjo dos
componentes intracelulares, de modo a facilitar o transporte lisossomal para o bordo em
escova onde se d a reabsoro ssea, e o transporte em sentido inverso das substncias
reabsorvidas atravs da membrana basolateral. Para alm da polarizao, de modo a
permitir uma eficaz adeso matriz ssea, h ainda um rearranjo do citoesqueleto, de
modo a formar um anel de actina, particularmente filamentos de -actina [11], com
numerosos podossomas, que um marcador de osteoclasto ativo. Estes dois processos

dependem de vrias cascatas de sinalizao intracelular, sendo importantes tirosinacinases como o C-Src, o Syk e a tirosina-cinase rica em prolina 2, assim como o fator de
transcrio da microftalmia, que parece ser um importante regulador da transcrio dos
genes osteoclsticos [11]. Da interao entre o anel de actina, as integrinas e a matriz
ssea surge uma zona selada: a lacuna de reabsoro, na qual se iro libertar, a partir das
vesculas intracelulares acdicas presentes no osteoclasto, ies hidrognio (H+) e
protases, como a: catepsina K, a metaloproteinase da matriz 9 (MMP-9) e a fosfatase
cida tartarato-resistente (TRAP) [12]. Os ies H+ so importantes para a acidificao
da lacuna, sem a qual a reabsoro no ser possvel. Estes so gerados por enzimas
como a anidrase carbnica II (CA2) e transportados para os vacolos atravs da ATPase
vacuolar (V-ATPase) e de canais de cloro 7 (CIC-7) [13]. A ativao do osteoclasto
ocorre com a formao do bordo em escova, resultante da fuso destas vesculas
acdicas com a membrana do osteoclasto, originando uma membrana com numerosas
invaginaes dentro da lacuna de reabsoro. Este passo ainda no est bem esclarecido,
mas sabe-se ser necessria a molcula sinalizadora Rab7 [11]. O osteoclasto maduro
caracterizado pela expresso de uma srie de marcadores prprios, nomeadamente:
fosfatase cida tartarato-resistente (TRAP), metaloproteinase da matriz 9 (MMP-9),
catepsina K, anidrase carbnica II (CA2), a subunidade a3 da ATPase vacuolar (VATPase a3), canal de cloro 7 (CIC-7), protena transmembranar associada
osteopetrose 1 (OSTM1) e recetor da calcitonina [11].
A reabsoro ssea (ver Figura 2 Esquema simplificado da reabsoro ssea)
ocorre a nvel do bordo em escova na membrana apical do osteoclasto, na lacuna de
reabsoro, e pode ser dividida em dois processos: a secreo cida e a protelise,
apesar de, provavelmente, ambos estes processos ocorrerem em simultneo. A
reabsoro inicia-se com a secreo ativa de protes atravs de uma ATPase vacuolar e

por transporte passivo de cloro, por canais de cloro, nomeadamente o CIC-7, que
permitem garantir um microambiente cido o suficiente (pH4,5 [7]) para que haja a
reabsoro ssea. Tambm a anidrase carbnica II essencial para a manuteno deste
ambiente cido, visto que, ao catalisar a formao de protes e bicarbonato a partir de
cido carbnico, ir disponibilizar ies H+ e, indiretamente, Cl-, porque a nvel da
membrana basolateral o bicarbonato trocado por cloro via o trocador de anies 2. A
protelise de colagnio tipo 1 na matriz ssea mediada, habitualmente, pela catepsina
K, uma cistena-proteinase. Esta enzima ativa em meios francamente cidos, como o
encontrado na lacuna de reabsoro. Tambm as metaloproteinases da matriz tm um
papel na reabsoro ssea, varivel com o tipo de tecido sseo em questo e
particularmente importante a nvel do osso cortical, se bem que a sua funo exata ainda
no totalmente conhecida. O material reabsorvido removido da lacuna de reabsoro
atravs do osteoclasto por sistemas de transporte variados. Quando termina a
reabsoro, os osteoclastos sofrem apoptose ou iniciam um novo ciclo de reabsoro.
Apesar do enfse na reabsoro ssea, a principal funo do osteoclasto, este
apresenta outras, nomeadamente: estimulao da funo osteoblstica, apresentao de
antignios (funcionado de modo semelhante a outras clulas apresentadoras de
antignios, como as clulas dendrticas, apesar de menos importantes, em que h
estimulao de recetores Toll-like, com consequente aumento das molculas necessrias
apresentao de antignios como o MHC e com secreo de mediadores
inflamatrios) e homeostase do metabolismo dos glcidos (a reabsoro ssea liberta da
matriz ssea osteocalcina, um pequeno pptido que auxilia na manuteno de nveis
adequados de glucose plasmtica).

Figura 2 Esquema simplificado da reabsoro ssea. As setas representam a direo


dos ies com a mesma cor. AC2= anidrase carbnica II, CIC-7 = canal seletivo de ies
cloro 7, MMPs = metaloproteinases da matriz, V-ATPase a3 = subunidade a3 da
ATPase vacuolar.

O fentipo do osteoclasto influenciado no s pela idade e o tipo de tecido sseo,


mas tambm pelos fatores do microambiente, nomeadamente os estrognios e citocinas
e mesmo frmacos. Por esta razo foi possvel demonstrar a existncia de subtipos de
osteoclastos com especificidades diferentes, como o caso dos existentes no tecido
sseo formado por ossificao endocondral ou intramembranosa. No primeiro caso, os
osteoclastos endocondrais, a acidificao de vesculas parece ser dependente do
trocador de anies e bicarbonato Ae2 e do canal de cloro CIC-7, que parecem no estar
envolvidos no caso dos osteoclastos intramembranosos, o segundo caso. Neste subtipo a
reabsoro mediada por metaloproteinases da matriz e pela catepsina L sobrepe-se
catepsina K, que a principal interveniente na reabsoro dos osteoclastos
intramembranosos. Tambm a fosfatase cida tartarato-resistente parece ser importante
no osso cortical. Estas diferenas podero eventualmente ser devidas a particularidades

10

da matriz ssea do osso esponjoso ou cortical. A nvel da cartilagem encontram-se


tambm osteoclastos, que apresentam um bordo em escova menos exuberante, os
condroclastos. Parecem ter um papel importante na ossificao endocondral, tendo a
capacidade de reabsorver tanto cartilagem como tecido sseo. A importncia do
osteoclasto na ossificao endocondral tal que em estudos em animais com mutaes
no processo de acidificao ou com osteoclastos incapazes de formar lacunas de
reabsoro funcionais estes apresentem ossos constitudos maioritariamente por
cartilagem.
ainda interessante referir que existe uma variao diurna dos marcadores de
reabsoro ssea no plasma circulante. Aparentemente h uma reduo em cerca de
50% na reabsoro do tecido sseo aps as refeies, aparentemente mediada pelo
GLP-2, mas durante a noite h um incremento na mesma proporo dos nveis basais de
reabsoro ssea. Estas alteraes no so acompanhadas por alteraes nos nmeros de
osteoclastos, pelo que se suspeita que sejam devidas alterao da taxa de atividade
destas clulas.
A regulao da apoptose dos osteoclastos, apesar de ter vrias especificidades (por
exemplo o TNF promove a sobrevivncia e no a apoptose destas clulas), possui
mecanismos de morte semelhantes aos das outras clulas: uma cascata iniciada por
recetores sinalizadores de morte e outra regulada pela famlia de protenas Bcl-2.
Ambas as cascatas apoptticas ativam caspases intracelulares que digerem os contedos
celulares. Existem vrios estmulos anti-apoptticos ou pr-sobrevivncia nos
osteoclastos, nomeadamente, o RANKL, o TNF, o M-CSF, a Il-1, a interao com
integrinas (que ativam cinases Src), a PTH, a vitamina D3 [14].
O sistema imune tambm influencia a regulao da osteoclastognese. O TNF-, a
IL-1 e a IL-6 estimulam diretamente a osteoclastognese, a reabsoro ssea e a

11

produo de RANKL pelos osteoblastos. Foi ainda provado que a IL-20 uma citocina
osteoclastognica, que favorece a expresso do RANK nos precursores osteoclsticos e
a de RANKL nos osteoblastos, afetando a funo de ambos os tipos de clulas [15].
Tambm o complemento, nomeadamente C3a e C5a, influenciam a interao
osteoblasto-osteoclasto, particularmente num ambiente pr-inflamatrio, como o que
existe em diversas patologias, e parecem ainda ter um papel direto na osteoclastognese,
no dependente do RANKL ou do M-CSF [16]. Tambm os osteoclastos e osteoblastos
influenciam o sistema imune. Os osteoclastos so capazes de ativar o complemento num
ambiente pr-inflamatrio e o RANKL estimula a produo de IL-1 e TNF- em
precursores de osteoclastos [17]. Estas consideraes permitem por um lado ver o
sistema imune como um alvo teraputico nas patologias sseas associadas a inflamao,
mas preciso tambm ter em conta que tratamentos que influenciam o sistema imune,
utilizados noutros contextos clnicos, podem ter efeitos nefastos no metabolismo sseo
[18].

12

2.

O papel do osteoclasto na fisiopatologia de doenas do aparelho

locomotor
O equilbrio da interao osteoblasto-osteoclasto fundamental para a manuteno
da integridade do esqueleto ao longo da vida. Qualquer alterao nestas clulas ter um
impacto negativo no tecido sseo. Modificaes na atividade ou nmero de osteoclastos
tm sido detetadas em diversas patologias, algumas caracterizadas por uma reabsoro
ssea excessiva como o caso da osteoporose e da doena de Paget; outras associadas
ativao secundria de osteoclastos, sendo exemplos as metstases osteolticas e a artrite
reumatide; e ainda, no polo oposto, as patologias em que os osteoclastos apresentam
alteraes no seu processo de diferenciao ou na sua funo, do qual faz parte a
osteopetrose. Estas doenas tm permitido compreender a funo do osteoclasto e a
importncia do acoplamento reabsoro/formao de tecido sseo [11].

2.1.

Osteoporose

De acordo com os critrios da Organizao Mundial de Sade (OMS) a


osteoporose definida como uma densidade mineral ssea (DMO) igual ou inferior a
dois desvios-padro e meio relativamente mdia da DMO de mulheres jovens
saudveis, isto , um score-T 2,5 desvios-padro [24]. A OMS, devido morbilidade e
mortalidade associadas osteoporose e s fraturas desta decorrentes, particularmente a
fratura do colo do fmur, considera essencial a preveno desta doena para a
manuteno da sade, qualidade de vida e independncia na populao idosa, da que os
seus mecanismos fisiopatolgicos sejam um rea de estudo bastante ativa.
13

Apesar de se saber que com o aumento da idade surgem perturbaes na funo


osteoblstica, sabe-se que a reabsoro ssea um fator determinante no surgimento da
osteoporose. Esta patologia a forma de perda ssea associada idade, mais comum em
mulheres ps-menopusicas, estando associada neste grupo essencialmente ao
decrscimo de estrognios, que so potentes inibidores da atividade osteoclsticas,
atravs de dois mecanismos: menor expresso global do RANKL e diminuio da
resposta osteoclstica mesma molcula. Esta interao mediada por dois recetores de
estrognios: e , expressos em proporo diferente de acordo com o tipo de tecido
sseo e o estdio de maturao do osteoclasto. Os recetores de estrognio (ER-)
esto mais presentes nos osteoclastos corticais e imaturos, mas curiosamente parece ter
uma funo mais importante nos osteoclastos do tecido sseo esponjoso. J os recetores
de estrognio (ER-) esto presentes em todo o processo de diferenciao do
osteoclasto e em maior quantidade nos osteoclastos trabeculares. portanto fcil
compreender que nas doentes osteoporticas h uma osteoclastognese e uma
reabsoro ssea aceleradas, fruto do decrscimo dos nveis de estrognios,
identificadas in vitro em populaes de osteoclastos de doentes osteoporticas. Tambm
as clulas T parecem estar envolvidas neste processo, pois respondem ao decrscimo
destas hormonas com um aumento da produo do RANKL, podendo estas ser um
importante mediador na fisiopatologia da osteoporose. De salientar que tambm a
dihidrotestosterona apresentou efeitos semelhantes aos estrognios in vitro, mas o
mecanismo de inibio dos osteoclastos ainda no bem conhecido, podendo estar
associado sua converso em estrognios, visto que a presena de mutaes na enzima
aromatase, que catalisa esta converso, leva a uma diminuio de massa ssea. No
entanto, em animais com mutaes nos recetores de estrognio (ER-), as fmeas
apresentaram perda ssea, mas os machos no, o que vai contra esta hiptese. Esta

14

discrepncia sugere uma especificidade do sexo masculino ou feminino na ao dos


estrognios in vivo, em que os estrognios nos tecido sseos masculinos tm uma ao
osteoprotetora devido a recetores de estrognio (ER) nos osteoblastos contra a ao
predominantemente anti-reabsortiva que ocorre no tecido sseo feminino [25].
Estudos familiares e com gmeos encontraram vrios genes associados
diminuio de massa ssea com a idade. A maioria diz respeito a alteraes na
formao de matriz ssea pelos osteoblastos, mas algumas relativas ao osteoclasto e aos
mecanismos de reabsoro tm sido descritas, nomeadamente polimorfismos nos genes
que codificam o RANK, o RANKL e a OPG e mutaes nos recetores de estrognios.
Admite-se que a perda de massa ssea associada idade e a osteoporose sejam
multifatoriais na maior parte dos casos, sendo influenciadas no s por elementos
intrnsecos, como a funo osteoclstica e processos inflamatrios, mas tambm por
fatores extrnsecos, como a nutrio.
Uma nota ainda sobre a osteoporose secundria, de que a causa mais comum a
teraputica com glucocorticoides. Este grupo farmacolgico inibe a osteoblastognese e
promove a apoptose de osteoblastos e ostecitos, promove a expresso de RANKL e
diminui a de OPG, ainda no tendo sido definida a sua ao nos osteoclastos. Isto
resulta numa osteoporose com nmeros baixos de osteoblastos e osteoclastos, ao
contrrio do que ocorre na osteoporose ps-menopusica [26]. Estes efeitos so
dependentes da dose de glucocorticoides utilizada. Este facto levou ao estudo da ao de
outros imunossupressores no-glucocorticoides, nomeadamente no contexto da
transplantao renal, cujas concluses referem que o sirolimus poder ter um efeito que
contrarie a perda ssea dos glucocorticoides [27].

15

2.2.

Doena de Paget

A doena de Paget uma patologia de aparecimento tardio, relativamente comum


na populao caucasiana, em que afeta cerca de 3% dos indivduos e que se manifesta
habitualmente por dor ssea, mas tambm por surdez e compresso de razes nervosas.
A doena caracterizada por aumentos focais nas populaes de osteoclastos e na sua
nuclearidade e tamanho, causando a destruio ssea, apesar da ativao de osteoblastos
vizinhos, apresentando zonas de remodelao ssea anormal (podendo ser classificada
em monosttica ou poliosttica), o que leva deformao e enfraquecimento sseos e
ao aumento de risco de fratura consequentemente. Algumas causas genticas foram j
descritas e incluem mutaes em quatro genes que codificam o RANK, a OPG e as
protenas p97 e p62, todas protenas envolvidas no controle da osteoclastognese. Estas
mutaes tornam os osteoclastos mais sensveis estimulao do RANKL e tm como
resultado o aparecimento de um nmero anormalmente elevado de osteoclastos e de
osteoclastos gigantes. Interessantemente a mutao mais comum, a da p62, protena que
liga ubiquitina e est envolvida na ativao do recetor nuclear B pela cascata do
RANK, parece no ser suficiente para o surgimento da doena por si s, necessitando de
outros fatores para que ocorra o desenvolvimento da patologia. Tem sido descrita a
eventual ao de alguns vrus neste processo, se bem que um tpico no consensual.
Uma nota sobre a doena de Paget juvenil, autossmica recessiva, rara, mais grave
e de surgimento precoce, que est associada a mutaes no gene que codifica a OPG.
Nestes doentes h um aumento dos marcadores bioqumicos tanto da reabsoro
como da formao ssea, mas a primeira excede claramente a segunda. No existem no
entanto estudos que explicitem se os mecanismos de reabsoro do osteoclasto esto
alterados ou no na doena de Paget, nem a razo pela qual as leses so focais e no
generalizadas a todo o esqueleto.
16

2.3.

Osteopetrose
O termo osteopetrose derivado do grego osteo que significa osso e petros que

significa pedra. um grupo heterogneo de patologias que apresentam um aumento da


densidade ssea, nomeadamente em exames radiolgicos, e que pode ir desde
assintomtica at fatal na infncia. As formas mais severas so geralmente as
autossmicas recessivas, enquanto que as mais ligeiras tm hereditariedade varivel,
surgindo mais tardiamente [28].
A osteopetrose caracterizada por uma reabsoro ssea anormal, resultando num
tecido sseo de dureza elevada e propcio a fraturas. Para alm destas, outras
manifestaes incluem a hematopoiese extramedular, a surdez, a cegueira e a paralisia
facial (as ltimas trs devido a compresso das razes dos nervos cranianos). Pode estar
associada a nmeros normais ou elevados de osteoclastos a osteopetrose rica em
osteoclastos ou, mais raramente, diminudos ou mesmo ausentes a osteopetrose
pobre em osteoclastos.
Na osteopetrose rica em osteoclastos as mutaes mais comuns encontram-se nos
genes que codificam a subunidade 3 da ATPase vacuolar, o CIC-7 ou a protena
transmembranar associada osteopetrose 1. O dfice de secreo cida provocava
nestes osteoclastos a formao de um bordo em escova alterada e uma acumulao de
material em vesculas, com lacunas de reabsoro pouco profundas. Estes osteoclastos
mostraram in vitro uma taxa de sobrevivncia maior que osteoclastos normais, o que vai
de encontro ao nmero elevado de osteoclastos presentes neste tipo de osteopetrose.
Nesta patologia h um claro desacoplamento entre a reabsoro e a formao de tecido
sseo ainda no totalmente compreendido [13, 28].
Na osteopetrose pobre em osteoclastos esto geralmente implicadas alteraes nos
genes do RANK e RANKL, no entanto o fentipo geralmente menos severo que nas
17

formas de osteopetrose ricas em osteoclastos [11], o que corrobora a importncia destas


clulas na formao de tecido sseo.
A picnodisostose uma patologia rara caracterizada por baixa estatura e
osteosclerose generalizada, englobada no espectro da osteopetrose. uma doena
autossmica recessiva. Os doentes apresentam frequentemente dismorfismos sseos e
radiograficamente os achados so semelhantes osteopetrose, sendo os ossos densos e
com maior tendncia a fraturas. Histologicamente existe um aumento do nmero de
osteoclastos, de morfologia normal, mas com mutaes no gene da catepsina K, pelo
que se acumulam no osteoclasto vesculas repletas de colagnio no digerido, que
preenche tambm as lacunas de reabsoro. Estudos em animais sugerem que o osso
esponjoso o mais afectado por esta patologia, visto que no osso cortical as MMPs
permitem uma reabsoro ssea mais prxima do normal [11, 13].

2.4.

Artrite reumatide

Para alm da inflamao da sinovial, uma manifestao clnica major da artrite


reumatoide a destruio progressiva de estruturas sseas e cartilagneas, levando
radiologicamente a eroses sseas e diminuio da entrelinha articular. Os processos
inflamatrios na base da patognese desta doena tm sido bastante estudados [6],
existindo nos estdios mais tardios da artrite reumatoide uma destruio ssea
considervel pelos osteoclastos em parte dependente de citocinas pr-inflamatrias,
como a IL-1 e o TNF-, que no s estimulam a produo de RANKL e OPG, mas
tambm tm uma ao direta nos osteoclastos e nos seus precursores [29]. No entanto,
estes osteoclastos tm algumas caractersticas particulares: degradam cartilagem
calcificada e a sua osteoclastognese em parte mediada pelo fator de necrose tumoral
18

(TNF-), para alm do RANKL. O processo de reabsoro tambm influenciado por


citocinas como a interleucina 1. A catepsina K parece tambm estar envolvida na
destruio de cartilagem, mas o seu papel ainda no foi estabelecido. Mais consensual
a importncia das MMP na reabsoro de componentes cartilagneos [13].

2.5.

Metstases sseas

Vrios tipos de tumores podem metastizar para o tecido sseo e formar metstases
osteolticas, osteoblsticas, osteoporticas ou mistas [4]. A clula metasttica, ao atingir
o tecido sseo, estabelece com este um ciclo vicioso de destruio ssea: primeiro o
tumor secreta fatores como o peptdeo relacionado com a PTH (PTHrP), que estimulam
as clulas sseas que libertam fatores de crescimento, como o TGF- e citocinas que
promovem o crescimento tumoral, perpetuando o ciclo. O PTHrP marcadamente prosteoclasto, mas est aumentado no s no cancro da mama, que apresenta metstases
predominantemente osteolticas, mas tambm no cancro da prstata, mesmo quando as
metstases so osteoblsticas. Assume-se que as metstases osteoblsticas nestes casos
esto dependentes tambm de um aumento da reabsoro ssea, razo pela qual
inibidores da funo osteoclstica tm resultados positivos na teraputica destas leses
[4]. A osteoclastognese induzida pelas clulas tumorais envolve alteraes nas
propores de RANKL e OPG, a favor da formao e ativao de osteoclastos, e est
associada a um aumento da atividade osteoblstica em resposta reabsoro, no caso
das leses metastticas osteolticas. De salientar que um desvio dos nveis de OPG no
sentido oposto leva ao surgimento de leses osteoblsticas [30].
A reabsoro ssea em metstases parece ser mais dependente das MMP que da
catepsina K, no entanto, em ensaios clnicos, os resultados de inibidores da catepsina K
19

tm sido mais promissores. Tratamentos que inibem tanto os osteoclastos como o


aumento associado da funo osteoblstica, como os bifosfonatos, diminuem a
capacidade destrutiva das metstases e diminuem a dor, mas no parecem afetar
consideravelmente as clulas tumorais metastticas.
Tratamentos dirigidos ao tecido sseo em doentes com metstases sseas tm um
triplo benefcio: diminuio do risco de complicaes esquelticas, diminuio da dor e
inibio do ciclo vicioso da metastizao ssea, sendo que, deste modo, estes frmacos
podem funcionar como frmacos modificadores da doena em contexto adjuvante para
vrios tipos de tumores slidos [30].
Curiosamente estudos em murinos mostraram que o eixo RANKL-RANK parece
estar diretamente envolvido na patognese de tumores mamrios, pelo que em mulheres
com risco elevado de desenvolverem cancro da mama, esta poderia ser uma vertente a
explorar [30].
Se no tratados, a maioria dos doentes com metstases sseas acaba por sofrer pelo
menos um evento relacionado com o tecido sseo, nomeadamente: fraturas, compresso
da medula espinhal, dor ssea grave requerendo radioterapia paliativa ou analgsicos
potentes, hipercalcmia da doena maligna ou instabilidade ssea necessitando de
correo cirrgica. Estes eventos reduzem a sobrevivncia e a qualidade de vida e
incrementam consideravelmente os custos de sade destes doentes [31].
A teraputica de privao andrognica no cancro da prstata, quer por castrao
cirrgica, quer qumica, o tratamento de primeira linha na presena de doena
metasttica. No entanto, este tratamento est associado a alteraes metablicas, nas
quais se incluem uma diminuio da DMO, por aumento da ativao osteoclstica,
mediada pela PTH, existindo um aumento da remodelao ssea e do risco de fraturas
nestes doentes [32].

20

2.6.

Tumores primrios localizados ao tecido sseo

Em cerca de 80% dos doentes com mieloma mltiplo surfem leses osteolticas,
devido ao aumento da reabsoro ssea e diminuio da formao ssea. Estes
resultam de um aumento no recrutamento de precursores de osteoclastos e da atividade
das clulas diferenciadas na proximidade das clulas do mieloma, na sequncia da
secreo por estas clulas de RANKL e interleucinas pr-inflamatrias [33].
Recentemente foi tambm descoberto um papel do osteoclasto no desenvolvimento
do osteossarcoma. Este parece depender de um nicho de osteoclastos e macrfagos
associados ao tumor nos estgios iniciais da tumorignese para que a neoplasia se possa
fixar no tecido sseo e se desenvolver. No entanto, medida que o osteossarcoma
progride, este parece ganhar a capacidade de inibir estes mesmos osteoclastos,
readquirindo um carcter migratrio, que permite doena a sua expanso. Deste modo
pode-se idealizar um papel dos frmacos que atuam no osteoclasto nas fases precoces
do osteossarcoma [34].

21

3. O Osteoclasto na condio de alvo teraputico


Os distrbios na formao e funo do osteoclasto so diversos e esto na base do
desenvolvimento de diversas patologias, tornando ento esta clula e os seus
mecanismos reguladores num interessante alvo teraputico para as doenas j referidas.
Visto que as doenas mais frequentes esto associadas a uma perda de massa ssea, seja
por diminuio da formao de tecido sseo, quer pelo aumento da reabsoro, os
frmacos desenvolvidos tm uma ao essencialmente anti-reabsortiva, atuando nas
situaes em que h uma perda de massa ssea. Dentro das doenas mais frequentes do
tecido sseo a exceo a doena de Paget, que implica um aumento da remodelao
ssea em geral, mas na qual so utilizados com bons resultados tratamentos utilizados
na doenas que apresentam exclusivamente perda ssea. Relativamente osteopetrose,
esto em curso estudos com suplementos enzimticos, ainda em estdios iniciais, mas
atualmente o tratamento desta patologia essencialmente um tratamento de suporte.
Tambm seria uma possvel teraputica de futuro a substituio enzimtica com
catepsina K por terapia gnica na picnodisostose [5].

3.1.

Bifosfonatos

Os bifosfonatos so talvez o grupo mais conhecido de frmacos que tm como alvo


o osteoclasto. So atualmente frmacos de uso comum nas patologias em que existe um
excesso de reabsoro ssea, incluindo: vrias formas de osteoporose (juvenil, psmenopusica, senil, induzida por corticoides, induzida pela imobilizao e induzida pela

22

teraputica de privao andrognica), doena de Paget do tecido sseo, osteogenesis


imperfecta, hipercalcmia e doena metasttica ssea [35].
Tm uma estrutura comum com um tomo de carbono a ligar dois grupos fosfato,
mimetizando os pirofosfatos endgenos [7]. Em 1995 iniciou-se a comercializao do
alendronato e rapidamente os bifosfonatos se tornaram em frmacos de eleio no
tratamento da osteoporose devido sua comodidade de administrao e sua eficcia
[36], estando clinicamente provado que reduzem a probabilidade de fraturas em doentes
osteoporticos em cerca de 40-50% e que aumentam a densidade mineral ssea. Os
amino-bifosfonatos, como o risedronato, o alendronato e o zoledronato, so mais
potentes que os no-amino-bifosfonatos, de que so exemplo o clodronato, o tiludronato
e o etidronato [7]. Ambas as classes de bifosfonatos (amino e no-amino-bifosfonatos)
ligam-se matriz ssea e so internalizados pelo osteoclasto durante a reabsoro ssea.
Os bifosfonatos simples so metabolizados em anlogos do ATP txicos, induzindo in
vitro apoptose dos osteoclastos. Os que contm nitrognio exercem a sua funo
inibindo a via do mevalonato o que por sua vez levar formao de um anlogo do
ATP que tambm tem a capacidade de induzir a apoptose nestas clulas. Apesar destes
dados in vitro, da reduo sistmica do TRAP5b e da catepsina K, ambos marcadores
do nmero de osteoclastos, em doentes tratados com bifosfonatos, e de alguns estudos
referirem uma reduo dos precursores osteoclsticos aps um ano de tratamento com
este grupo de frmacos, bipsias da crista ilaca de doentes sob bifosfonatos no
demonstraram uma reduo do nmero de osteoclastos. Estes resultados levantaram, no
entanto, alguma discusso, visto que este tecido sseo no est sujeito a foras de
gravidade, comparativamente com os ossos longos e as vrtebras, o que poderia
influenciar os resultados [11]. Vrios estudos comprovam uma reduo da reabsoro
ssea para nveis aproximados aos encontrados na pr-menopausa com o tratamento

23

com bifosfonatos, mas associadamente ocorre uma reduo marcada da formao ssea
(apesar de varivel de acordo com o bifosfonatos em questo), sendo estes efeitos
mantidos durante o perodo de tratamento. Este facto foi comprovado por medies de
marcadores sistmicos e por bipsias [11]. Isto indica que os bifosfonatos respeitam o
acoplamento reabsoro/formao ssea, o que vai contra o objetivo do aumento de
massa ssea. No entanto, alguma atividade pr-osteoblstica dos bifosfonatos tem sido
referida, assim como um efeito protetor de ostecitos e osteoblastos, mas os estudos tm
apresentado posies divergentes relativamente a este campo [37].
Devido sua elevada afinidade pela matriz ssea, os bifosfonatos podem manter-se
na superfcie do tecido sseo por longos perodos de tempo, o que contribui para a sua
eficcia [7]. Como reaes adversas preocupantes surgem a fraturas subtrocantricas e a
osteonecrose dos maxilares [36]. A osteonecrose da mandbula relativamente pouco
frequente nas doses comummente utilizadas na prtica clnica para a osteoporose, sendo
mais provvel que ocorra no contexto do tratamento com bifosfonatos para a perda
ssea induzida por doena maligna. Apesar da acesa discusso sobre a patognese deste
efeito secundrio, esta ainda no foi totalmente estabelecida, mas parece estar associada
forte supresso da remodelao ssea, sendo a preferncia pela mandbula devido
taxa de remodelao ssea que no osso alveolar cerca de dez vezes superior dos
ossos longos. No entanto, outros fatores esto envolvidos, nomeadamente a extrao de
peas dentrias e infees [11], pelo que so necessrios mais estudos para explicitar as
causas deste efeito secundrio.
O efeito adverso mais comum no tratamento com bifosfonatos uma reao de fase
aguda, uma sndrome que se assemelha a uma gripe associada a artralgias e mialgias
com incio nas 24 horas aps o incio do tratamento. A hipocalcmia tambm comum,
mas raramente sintomtica, mesmo assim o suplemento com clcio e vitamina D deve

24

ser administrando concomitantemente. A toxicidade renal um dos efeitos mais


preocupantes do cido zoledrnico, devendo a dose ser ajustada s taxas de depurao
da creatinina de cada doente e, por esta razo, a funo renal estudada antes do incio do
tratamento [4, 38].
Nos homens com cancro da prstata avanado o cido zoledrnico utilizado na
dose de 4mg a cada 4 a 4 semanas reduziu significativamente a ocorrncia de eventos
relacionados com o tecido sseo, o que no aconteceu com outros bifosfonatos menos
potentes [32].
Resultados positivos foram tambm obtidos com o cancro da mama e o mieloma
mltiplo, sendo defendida a continuao da teraputica com cido zoledrnico at ao
surgimento de efeitos adversos ou diminuio da performance do frmaco [38]. No
mieloma mltiplo os bifosfonatos contribuem para o controlo a longo prazo da doena
ssea, reduzindo a incidncia de eventos associados ao tecido sseo, apesar de no
parecer que melhorem a sobrevida dos doentes. No entanto, alguns estudos tm descrito
um efeito apopttico do cido zoledrnico e outros bifosfonatos contendo nitrognio nas
clulas de mieloma mltiplo, mas no se sabe qual o significado desta ocorrncia in
vivo. Este facto associado s aes no osteoblasto dos bifosfonatos tem gerado uma
corrente a favor da utilizao precoce dos bifosfonatos nos doentes com mieloma
mltiplo [33].
Os bifosfonatos so tambm utilizados na artrite reumatoide de modo a prevenir a
perda ssea ocorrida quer pelo processo inflamatrio, quer pela teraputica com
glucocorticoides, mas no so capazes de reverter as leses j estabelecidas [6]. A
diminuio da apoptose osteoclstica encontrada nas articulaes inflamadas pode
contribuir para a eficcia relativamente reduzida dos bifosfonatos em prevenir a perda
ssea nesta patologia quando comparativamente com a osteoporose [14].

25

3.2.

Estrognios e moduladores seletivos dos recetores dos estrognios

As teraputicas anti-reabsortivas tiveram incio com os estrognios h cerca de 50


anos, j usados nessa altura para prevenir a perda de massa ssea. Vrios estudos j
comprovaram a sua eficcia, tanto na reduo do nmero de fraturas como na
capacidade de prevenir a perda ssea [36]. O seu efeito na reabsoro ssea prende-se
com o facto de serem um inibidor da via do RANKL, diminuindo a diferenciao
osteoclstica, existindo estudos que comprovam in vitro o aumento da produo de
OPG por osteoblastos e os seus precursores na presena de estrognios [7], apesar de
existir alguma evidncia, ainda controversa, a favor de uma ao direta nos precursores
osteoclsticos [11]. No entanto, apresentam vrios efeitos secundrios, o que
impossibilita a sua utilizao no tratamento a longo prazo da osteoporose [36].
O raloxifeno um modulador seletivo dos recetores dos estrognios, aprovado no
tratamento da osteoporose ps-menopusica e nas fraturas vertebrais. Tambm este
frmaco capaz de, como os estrognios e outros SERMs (ex.: tamoxifeno e
ospemifeno), aumentar a produo de OPG. Para alm desta ao, o tamoxifeno
tambm inibe a osteoclastognese diretamente, o que no acontece com o raloxifeno e o
ospemifeno [11]. Ao contrrio dos estrognios, o raloxifeno no acarreta o aumento de
risco de cancro da mama associado aos estrognios em teraputica de longa durao,
mas, em contrapartida, os SERMs so muito menos eficazes que os estrognios. O
toremifeno provou ainda ser eficaz na reduo do risco de fraturas em doentes sob
teraputica de privao andrognica, no contexto de neoplasia maligna da prstata [32].
Outros SERMs esto neste momento em desenvolvimento, que tm demonstrado uma
eficcia semelhante teraputica de substituio hormonal com estrognios clssica em
modelos animais [7].

26

De salientar que, apesar do seu efeito moderado, tanto com os SERMs, como com
os estrognios, aps um ano de tratamento atinge-se um plateau na DMO, que se admite
ser devido reduo na formao ssea por acoplamento com a ligeira reduo dos
nmeros de osteoclastos que observada nesta teraputica[11].

3.3.

Outros frmacos que atuam no eixo RANKL/RANK/OPG

Outro frmaco que, para alm dos estrognios e SERMs, influencia o eixo
RANKL/RANK/OPG atravs da osteoprotegerina o fragmento cristalizvel-OPG,
uma protena resultante da fuso do fragmento cristalizvel (Fc) de uma imunoglobulina
G (IgG1) com a OPG. Esta protena tem uma semi-vida circulante superior da OPG,
no entanto foi abandonada, visto que se verificou ter o potencial de induzir a produo
de anticorpos anti-OPG [7]. Para alm disso a OPG parece ter um efeito anti-apopttico,
o que no contexto da perda de massa ssea associada a doenas malignas, poderia ser
uma desvantagem [30].
Com melhores resultados temos o denosumab, um anticorpo IgG2 humano
monoclonal com elevada especificidade para o RANKL e, ao ligar-se a este, de modo
semelhante OPG [30], impede a interao com o RANK, inibindo a osteoclastognese
e a atividade reabsortiva de osteoclastos maduros. Este frmaco no s diminuiu a
probabilidade de fraturas, mas tambm aumentou a DMO nas vrtebras lombares, nos
ossos da anca e no rdio distal. Os ensaios clnicos de fase III demonstram redues na
probabilidade de fraturas de 68% nas vrtebras e de 40% na anca [11]. A fosfatase
alcalina ssea, um indicador da atividade osteoblstica, diminuiu com esta teraputica,
mas a uma velocidade inferior que se verifica com os bifosfonatos [7], pelo que este
frmaco est de acordo com o princpio de acoplamento da remodelao ssea, como
27

acontece com os bifosfonatos [11]. O denosumab j foi aprovado para o tratamento da


osteoporose ps-menopusica e na perda ssea em doentes com cancro e metstases
sseas. Nesta ltima situao o denosumab parece ser capaz de no s inibir a
reabsoro ssea, mas tambm de evitar o desenvolvimento de metstases sseas [30].
O denosumab no est associado a uma resposta humoral do hospedeiro, no sendo
formados anticorpos que o neutralizem ou que afetem o eixo RANK/RANKL. Os
ensaios clnicos de fase III em doentes com metstases sseas de cancro da mama,
cancro da prstata e outros tumores slidos mostraram uma superioridade do
denosumab contra o cido zoledrnico na reduo da morbilidade associada a
complicaes sseas [32], mas tambm estava associado a um aumento da DMO
superior e, aparentemente, capacidade de manter uma estrutura ssea normal [20].
Tambm uma forte resposta anti-tumoral foi encontrada em ensaios clnicos de fase
II em doentes com tumores de clulas gigantes do tecido sseo. Pelo contrrio no
mieloma mltiplo o denosumab no se mostrou superior ao cido zoledrnico.
Relativamente ao perfil de segurana, o denosumab pareceu ter menores percentagens
de induo de efeitos txicos renais e de reaces de fase-aguda, mas ambos os
frmacos apresentam incidncias semelhantes (ou ligeiramente superiores para o
denosumab) de osteonecrose da mandbula. Anticorpos contra o denosumab surgiram
apenas num pequeno nmero de mulheres e foram transitrios. Tambm no foram
detetados aumentos nas taxas de infeces e reaces de toxidade, uma preocupao
pertinente visto que o RANKL um mediador do sistema linfide, se bem que estudos
de longa durao seriam importantes na avaliao destes possveis efeitos [39]. Para
doses mais altas (180 mg a cada 4 semanas, no contexto oncolgico) o denosumab
tambm desencadeou hipocalcmias, a grande maioria sem gravidade. Para chegar a um
equilbrio entre a eficcia e a segurana a dose mais habitual na perda ssea associada a

28

doena maligna 120 mg a cada 4 semanas. O maior obstculo da utilizao mais


generalizada do denosumab ser provavelmente o seu custo inicial, apesar de um estudo
em Portugal ter determinado que tem um perfil de custo-efetividade aceitvel, quando
comparado com as teraputicas habitualmente utilizadas no tratamento da osteoporose
ps-menopusica [40], e o facto de a sua administrao ser subcutnea [30].
Foi sugerida ainda uma vacina capaz de induzir a formao de anti-corpos contra o
RANKL, testada em murinos [1], mas mais efeitos seriam necessrios para avaliar a sua
eficcia, durabilidade e efeitos secundrios, particularmente a formao de anticorpos
cruzados e influncia no sistema imune.

3.4.

Inibidores da Catepsina K e das Metaloproteinases da matriz

A catepsina K tem sido envolvida na patognese de vrias patologias:


picnodisostose (associada descoberta da sua importncia na actividade osteoclstica),
osteoporose, artrite reumatide, osteoartrite, aterosclerose, tumores, etc. [5].
Interessantemente a catepsina K parece ter ainda o potencial de estimular os
osteoblastos, por um mecanismo ainda no esclarecido, visto que em outros animais os
inibidores da catepsina K estimulavam a formao de osso cortical, mas inibiam a de
osso trabecular [11]. Odanacatib um inibidor da catepsina K, atualmente em ensaios
clnicos da fase III, que apesar de inibir a dissoluo da matriz ssea no afeta a
secreo cida nem a viabilidade do osteoclasto. Este facto tambm tem como
desvantagem uma reabsoro ssea no totalmente inibida e parcialmente compensada
pelas metaloproteinases da matriz, o que diminui a eficcia da teraputica.
Interessantemente uma dose baixa de odanacatib parece atuar como um estimulador da
remodelao ssea, contrariamente ao efeito inibidor da atividade osteoclstica
29

conseguida com doses maiores. Esta resposta dual no foi observada com outros
frmacos antiosteoporticos, pelo que talvez fosse interessante estudar os seus efeitos
pr-remodelao. Sugiram no entanto vrios efeitos adversos, nomeadamente cutneos
[36].
A inibio de MMPs, uma famlia de proteases dependentes do zinco que
degradam as protenas da matriz extracelular, tambm tem sido uma das estratgias
estudadas. Especificamente a MMP-9 tem sido envolvida nos processos de reabsoro
ssea, pelo que se torna num alvo teraputico de interesse. Frmacos especificamente
dirigidos s MMPs ainda esto em fases precoces de desenvolvimento, mas atuaes
indiretas, por inibio de cinases, como a JAK e e a p38, envolvidas na transduo de
sinais que leva expresso de enzimas osteoclsticas funcionais, da qual fazem parte as
MMPs [7].

3.5.

Calcitonina

A calcitonina foi aprovada para o tratamento da osteoporose na dcada de 80, no


entanto, e apesar de os osteoclastos apresentarem um recetor para a calcitonina, os
efeitos desta na osteoclastognese eram menos marcados que os dos estrognios [36],
com uma reduo de fraturas em doentes osteoporticas de cerca de 40% [7]. uma
hormona polipeptdica com 32 aminocidos e produzida por humanos e vrios animais.
Atua por interao com um recetor especfico para a calcitonina nos osteoclastos,
levando a alteraes no citoesqueleto dos osteoclastos e, por conseguinte, inibindo a
reabsoro ssea [41], mas, ao contrrio dos bifosfonatos, por exemplo, no promove a
apoptose dos osteoclastos, tendo at algum efeito protetor [7]. Apesar do efeito
relativamente pequeno na DMO, a calcitonina parece proteger a estrutura trabecular do
30

tecido sseo, o que contribuir para os resultados positivos desta teraputica [41].
Curiosamente, a calcitonina tem maior efeito em osteoclastos mais ativos, pelo que, de
modo a otimizar a teraputica, a calcitonina dever ser administrada noite, quando se
observa o pico da funo osteoclstica. Esta particularidade da calcitonina de
preferncia por osteoclastos mais ativos til, por exemplo, na doena de Paget [41].
Tem como vantagem o reduzido espectro de reaes secundrias, com uma margem
teraputica considervel, visto que para doses cerca de 100 vezes superiores dose
recomendada surgem efeitos que no pem em risco a vida do doente e que so
transitrios [41], com exceo de irritao da mucosa nasal com a administrao intranasal e efeitos gastro-intestinais com a formulao oral em doses superiores de
0,8mg/dia que tem sido utilizada nos ensaios clnicos, e o efeito analgsico que
apresenta quando utilizada em doentes com fraturas vertebrais por compresso, com
osteoporose, com doena de Paget ou com outras doenas malignas [41], mas,
atualmente, a administrao parenteral, intramuscular ou intranasal, reduz a adeso dos
doentes teraputica. Esto em curso investigaes para uma formulao oral da
calcitonina, que poderiam tornar a sua utilizao mais atrativa. Esta formulao oral da
calcitonina associa a calcitonina molcula 5-CNAC (do ingls 8-(N-2-hydroxy-5chloro-benzoyl)-amino-caprylic acid), que, ao interagir com a calcitonina, gera uma
substncia insolvel em pH cido, reduzindo a degradao da molcula por peptidases
[41], j em ensaios clnicos de fase II, foi otimizada farmacocinetica e
farmacodinamicamente [11]. Outra desvantagem prende-se com o fato de o uso
prolongado poder resultar na internalizao de recetores e uma consequente reduo na
eficcia [7], apesar de existirem dados contraditrios, visto que um estudo com
calcitonina oral indicou que a internalizao que ocorria no era suficiente para afectar
significativamente a eficcia do frmaco [41]. A dose eficaz de calcitonina associada a

31

uma reduo da probabilidade de fraturas ficou estabelecida nas 200 IU de calcitonina


dirias, por um perodo de at 5 anos [41].

3.6.

Ranelato de estrncio

O ranelato de estrncio foi aprovado em 2004 na Europa, mostrando uma reduo


de cerca de 34% na probabilidade de fraturas vertebrais. Este frmaco tem uma dupla
ao: promove a formao de tecido sseo, atravs da estimulao da diferenciao
osteoblstica, e diminui a reabsoro ssea, atravs do eixo RANK/RANKL/OPG, via
aumento da produo de OPG[11]. Em ensaios clnicos at 5 anos no mostrou efeitos
secundrios graves, pelo que a teraputica a longo prazo com este frmaco seria
interessante, visto que o seu mecanismo dual permite uma aproximao ao processo
fisiolgico da remodelao[7]. Deste modo o ranelato de estrncio promove um
desacoplamento da remodelao ssea, com um aumento da formao de tecido sseo.

3.7.

Inibidores da secreo cida

A ATPase vacuolar (V-ATPase) e o canal de cloro 7 (CIC-7) so relativamente


especficos do osteoclasto e inibidores destes transportadores de ies tm demonstrado
uma diminuio da reabsoro osteoclstica associada a um aumento da sobrevivncia
osteoclstica devido a esta quiescncia funcional, pelo que se tm tornado num
interessante alvo de estudo, devido ao seu potencial de desacoplamento da remodelao
ssea. Inibidores do CIC-7 em ratos ovariectomizados com idade avanada relevaram
uma preveno da reabsoro ssea de cerca de 50%, associado a um aumento do
nmero de osteoclastos e sem alteraes nos nveis dos marcadores de formao ssea.
32

Resultados semelhantes foram encontrados para os inibidores da V-ATPase. Um estudo


utilizando prteses revestidas com bafilomicina mostrou uma elevao do nmero de
osteoclastos associados a um aumento da formao ssea [11].
Um estudo estabeleceu que a utilizao de inibidores do processo de acidificao
nas lacunas de reabsoro, nomeadamente a bafilomicina A1 e a difilina, ambos
inibidores da V-ATPase, e a etoxizolamida, um inibidor da CA2, impedia por completo
o processo de reabsoro, ao contrrio do que acontece com os inibidores da protelise
[42].
Apesar de uma variedade considervel de inibidores da secreo cida ainda no
existem certezas sobre a aplicabilidade destes frmacos na prtica clnica,
nomeadamente relativas a segurana e eficcia, sendo eventualmente necessrio o
desenvolvimento de compostos mais especficos de modo a diminuir possveis efeitos
secundrios [43].

3.8.

Peptdeo similar ao glucagon-2

O GLP-2 um peptdeo com 33 aminocidos, gerado por clivagem ps-traduo


proteica do proglucagon, num processo que tambm origina o peptdio similar ao
glucagon-1 (GLP-1), pelas clulas L do espitlio intestinal e por vrias clulas
neuronais no sistema nervoso central. O GLP-2 intestinal secretado aps a ingesto
alimentar, o que se relaciona com a reduo ps-prandial da reabsoro ssea. Para
alm disso o GLP-2 parece no afetar a formao de tecido sseo [11].

33

3.9.

Outros frmacos

A integrina v3 est envolvida em processos de adeso celular, nomeadamente ao


tecido sseo, particularmente na reabsoro ssea, mas tambm na adeso de
metstases, pelo que foi desenvolvido um inibidor desta integrina para tentar travar a
fixao de metstases sseas. Os dados pr-clnicos mostraram uma reduo da
destruio ssea [4].
Tambm anticorpos contra a PTHrP ou inibidores da ao deste pptido bloqueiam
a reabsoro ssea em modelos experimentais [4]. Curiosamente apesar de a PTHrP
favorecer a reabsoro ssea, a sua administrao intermitente parece ter o efeito
oposto[44].
O rituximab um anticorpo anti-CD20 que diminui as clulas B e que se mostrou
eficaz em pacientes com artrite reumatide com factor reumatide positivo. O
tratamento com rituximab diminui a progresso da destruio das articulaes e do osso
subcondral, que mediado pelo osteoclasto. Estudos comprovaram um efeito
considervel do Rituximab no eixo RANK/RANKL/OPG, com estabilizao das leses
na maioria dos doentes avaliados. Estes dados so a favor da influncia do sistema
imune na remodelao ssea, nomeadamente um papel importante das clulas B [29].
O dasatinib um inibidor de tirosina cinases, com um espectro de ao mais amplo
e mais potente que o imatinib, tendo sido desenvolvido para tratamento de leucemias
resistentes a este ltimo frmaco. Este frmaco tem a particularidade de inibir as cinases
da famlia Src, envolvidas na regulao do osteoclasto. De momento esto a decorrer
ensaios de fase II para diversos tipos de tumores (prstata, mama, clon e pulmo). Um
estudo demonstrou que doses baixas de dasatinib atuavam como um agente modificador
do tecido sseo, com um efeito tanto anablico como anti-reabsortivo sseo, pelo que
seria interessante continuar a investigao de modo a perceber se seria aplicvel a
34

utilizao deste frmaco para doenas do tecido sseo, mesmo fora do contexto
oncolgico [45]. Tambm outros inibidores com aco nas cinases Src tambm esto a
ser estudados como o saracatinib e o bosutinib [7].
Tambm anlogos do resveratrol, um composto de origem vegetal com
propriedades inibitrias da reabsoro e pr-osteoblsticas, tm um efeito in vitro mais
potente, mas na mesma linha da molcula original, pelo que estudos que pudessem
demonstrar a sua eficcia e segurana in vivo seriam interessantes. Estes anlogos no
apresentaram o efeito inibidor da proliferao de clulas de mieloma mltiplo, que
ocorreu para doses altas de resveratrol [46].
A alfaradina (Ra-223 Cl2) um agente especfico para o tecido sseo com a
capacidade de emitir partculas alfa, que tem mostrado resultados promissores em
estudos de fase II no tratamento de metstases sseas [47].
Finalmente uma meno teraputica gnica, ainda em fases muito precoces, mas a
silenciamento de genes poder vir a ser uma realidade no futuro e o osteoclasto
apresenta vrios alvos passveis de atuao deste gnero de teraputicas [48].

3.10. Agentes anablicos

Uma referncia aos agentes que favorecem a formao de tecido sseo, como o
caso da teriparatida, um anlogo da hormona da paratiroide (PTH 1-34) com eficcia na
preveno de fraturas vertebrais e no vertebrais de 35 a 65% em doentes
osteoporticos, que atua por aumento da proliferao de precursores de osteoblastos e
da atividade osteoblstica. A associao da teriparatida a um agente anti-reabsortivo no
traz vantagens em termos da preveno de fraturas[7]. A teriparatida, apesar de
relativamente pouco estudada a sua relao com o osteoclasto, parece estimular a
35

osteoclastognese por uma induo temporria na expresso de RANKL e


aparentemente necessria a presena de osteoclastos maduros, para que este frmaco
possa exercer o seu efeito estimulante na formao de tecido sseo [11].
Outra rea de estudo inclui os calcilticos: antagonistas dos recetores orais do
clcio, que parecem estimular a secreo de PTH, de modo transitrio e a formao de
tecido sseo, mas apesar dos estudos animais apresentarem bons resultados, os ensaios
clnicos em mulheres ps-menopasicas foram suspensos devido sua estreita janela
teraputica [44].
A nitroglicerina mostrou um efeito positivo na produo ssea, mas os efeitos
secundrios que surgiram nos ensaios clnicos levaram a frequentes desistncias da
teraputica, pelo que uma forma mais segura para tratamento de longa durao seria
interessante [44].
A esclerostina uma protena, produzida pelos ostecitos, que afeta negativamente
a proliferao, diferenciao e atividade de mineralizao da matriz dos osteoblastos.
Esta molcula liga-se a BMPs e a recetores celulares de modo a antagonizar a ao das
BMP e da cascata de sinalizao Wnt [6]. Anticorpos contra esta molcula tm sido
criados, na tentativa de ao frenar a sua atividade, fomentar a produo de tecido sseo
[7].
Tambm a DKK1 um antagonista da via Wnt, pelo que tambm tem sido
explorada esta alterativa para a promoo da osteoblastognese [4].

36

4. Concluses

O osteoclasto oferece uma variedade de alvos teraputicos, com interesse em


mltiplas patologias. A investigao em novas teraputicas e os resultados dos ensaios
clnicos em curso podero trazer numerosas avanos, tanto por diminuio dos efeitos
adversos (como o caso da osteonecrose da mandbula com os bifosfonatos), quanto
por facilidade da administrao (de que exemplo a calcitonina oral), e ainda, por
permitir uma melhor qualidade do tecido sseo e prolongar os efeitos teraputicos no
tempo, com o aumento da qualidade de vida e, em alguns casos, da sobrevida dos
doentes que sofrem de doenas do tecido sseo.
Alguns frmacos tm vindo a ser destacados, nomeadamente o denosumab e a
calcitonina, pelos bons resultados que apresentaram em ensaios clnicos e tambm pela
dinminuio efeitos secundrios e, no caso da calcitonina pelo interesse que o
desacoplamento reabsoro/formao de tecido sseo tem na formao de um tecido
sseo com um estrutura de qualidade. Salientam-se ainda os inibidores do processo de
acidificao: estes apresentam no s o potencial de inibir a reabsoro ssea
significativamente, mas tambm, ao no levarem apoptose dos osteoclastos, de
manterem os nveis de formao ssea.
Previsivelmente nos prximos anos este ser um tpico de acesa investigao e,
devido ao conhecimento cada vez mais aprofundado da histologia e biologia molecular
do osteoclasto e dos processos associados remodelao ssea. Novas teraputicas
dirigidas ao tecido sseo e, particularmente, ao osteoclasto esto em desenvolvimento,
em estudos pr-clnicos ou j em ensaios clnicos, sendo de prever avanos
significativos nesta rea de investigao cientfica.

37

5. Bibliografia

1.

Narducci, P., R. Bareggi, and V. Nicolin, Receptor Activator for Nuclear Factor

kappa B Ligand (RANKL) as an osteoimmune key regulator in bone physiology


and pathology. Acta Histochem, 2011. 113(2): p. 73-81.
2.

Direco-Geral da Sade, Orientao Tcnica para a utilizao da


absorsiometria radiolgica de dupla energia (DEXA). 2008

27-03-2013];

Available from: http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i009644.pdf.


3.

Reid, I.R., Pharmacotherapy of Paget's disease of bone. Expert Opin


Pharmacother, 2012. 13(5): p. 637-46.

4.

Theriault, R.L. and R.L. Theriault, Biology of bone metastases. Cancer Control,
2012. 19(2): p. 92-101.

5.

Zhao, Q., Y. Jia, and Y. Xiao, Cathepsin K: a therapeutic target for bone
diseases. Biochem Biophys Res Commun, 2009. 380(4): p. 721-3.

6.

Choi, Y., J.R. Arron, and M.J. Townsend, Promising bone-related therapeutic
targets for rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol, 2009. 5(10): p. 543-8.

7.

Sun, S., Bone disease drug discovery: examining the interactions between
osteoblast and osteoclast. Expert Opin Ther Targets, 2008. 12(2): p. 239-51.

8.

Lieben, L. and G. Carmeliet, The Involvement of TRP Channels in Bone


Homeostasis. Front Endocrinol (Lausanne), 2012. 3: p. 99.

9.

Hwang, S.Y. and J.W. Putney, Jr., Calcium signaling in osteoclasts. Biochim
Biophys Acta, 2011. 1813(5): p. 979-83.

10.

Troen, B.R., Molecular mechanisms underlying osteoclast formation and


activation. Exp Gerontol, 2003. 38(6): p. 605-14.

38

11.

Henriksen, K., et al., Osteoclast activity and subtypes as a function of physiology


and pathology--implications for future treatments of osteoporosis. Endocr Rev,
2011. 32(1): p. 31-63.

12.

Vaananen, K., Mechanism of osteoclast mediated bone resorption--rationale for


the design of new therapeutics. Adv Drug Deliv Rev, 2005. 57(7): p. 959-71.

13.

Edwards, J.R. and M.M. Weivoda, Osteoclasts: malefactors of disease and


targets for treatment. Discov Med, 2012. 13(70): p. 201-10.

14.

Xing, L. and B.F. Boyce, Regulation of apoptosis in osteoclasts and osteoblastic


cells. Biochem Biophys Res Commun, 2005. 328(3): p. 709-20.

15.

Hsu, Y.H., et al., Anti-IL-20 monoclonal antibody inhibits the differentiation of


osteoclasts and protects against osteoporotic bone loss. J Exp Med, 2011.
208(9): p. 1849-61.

16.

Ignatius, A., et al., Complement C3a and C5a modulate osteoclast formation
and inflammatory response of osteoblasts in synergism with IL-1beta. J Cell
Biochem, 2011. 112(9): p. 2594-605.

17.

Kwan Tat, S., et al., IL-6, RANKL, TNF-alpha/IL-1: interrelations in bone


resorption pathophysiology. Cytokine Growth Factor Rev, 2004. 15(1): p. 4960.

18.

Quinn, J.M. and H. Saleh, Modulation of osteoclast function in bone by the


immune system. Mol Cell Endocrinol, 2009. 310(1-2): p. 40-51.

19.

Eriksen, E.F., Cellular mechanisms of bone remodeling. Rev Endocr Metab


Disord, 2010. 11(4): p. 219-27.

20.

Dempster, D.W., et al., Role of RANK ligand and denosumab, a targeted RANK
ligand inhibitor, in bone health and osteoporosis: a review of preclinical and
clinical data. Clin Ther, 2012. 34(3): p. 521-36.

39

21.

Cheung, W.Y., C.A. Simmons, and L. You, Osteocyte apoptosis regulates


osteoclast precursor adhesion via osteocytic IL-6 secretion and endothelial
ICAM-1 expression. Bone, 2012. 50(1): p. 104-10.

22.

Brakspear, K.S. and D.J. Mason, Glutamate signaling in bone. Front Endocrinol
(Lausanne), 2012. 3: p. 97.

23.

Dong, X.N., et al., In situ accumulation of advanced glycation endproducts


(AGEs) in bone matrix and its correlation with osteoclastic bone resorption.
Bone, 2011. 49(2): p. 174-83.

24.

WHO SCIENTIFIC GROUP ON THE ASSESSMENT OF OSTEOPOROSIS AT


PRIMARY HEALTH CARE LEVEL. 2007, World Health Organization.

25.

Imai, Y., et al., Minireview: osteoprotective action of estrogens is mediated by


osteoclastic estrogen receptor-alpha. Mol Endocrinol, 2010. 24(5): p. 877-85.

26.

Weinstein, R.S. and S.C. Manolagas, Apoptosis and osteoporosis. Am J Med,


2000. 108(2): p. 153-64.

27.

Westenfeld, R., et al., Impact of sirolimus, tacrolimus and mycophenolate


mofetil on osteoclastogenesis--implications for post-transplantation bone
disease. Nephrol Dial Transplant, 2011. 26(12): p. 4115-23.

28.

Stark, Z. and R. Savarirayan, Osteopetrosis. Orphanet J Rare Dis, 2009. 4: p. 5.

29.

Boumans, M.J., et al., Rituximab abrogates joint destruction in rheumatoid


arthritis by inhibiting osteoclastogenesis. Ann Rheum Dis, 2012. 71(1): p. 10813.

30.

Brown, J.E. and R.E. Coleman, Denosumab in patients with cancer-a surgical
strike against the osteoclast. Nat Rev Clin Oncol, 2012. 9(2): p. 110-8.

31.

Kinnane, N., Burden of bone disease. Eur J Oncol Nurs, 2007. 11 Suppl 2: p.
S28-31.

40

32.

Lee, R.J., P.J. Saylor, and M.R. Smith, Contemporary therapeutic approaches
targeting bone complications in prostate cancer. Clin Genitourin Cancer, 2010.
8(1): p. 29-36.

33.

Barille-Nion, S., et al., Advances in biology and therapy of multiple myeloma.


Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2003: p. 248-78.

34.

Endo-Munoz, L., A. Evdokiou, and N.A. Saunders, The role of osteoclasts and
tumour-associated macrophages in osteosarcoma metastasis. Biochim Biophys
Acta, 2012. 1826(2): p. 434-42.

35.

Drake, M.T., B.L. Clarke, and S. Khosla, Bisphosphonates: mechanism of action


and role in clinical practice. Mayo Clin Proc, 2008. 83(9): p. 1032-45.

36.

Rosen, C.J., Exploiting new targets for old bones. J Bone Miner Res, 2010.
25(5): p. 934-6.

37.

Maruotti, N., et al., Bisphosphonates: effects on osteoblast. Eur J Clin


Pharmacol, 2012. 68(7): p. 1013-8.

38.

Smith, M.R., Osteoclast targeted therapy for prostate cancer: bisphosphonates


and beyond. Urol Oncol, 2008. 26(4): p. 420-5.

39.

Gallagher, J.C., Advances in bone biology and new treatments for bone loss.
Maturitas, 2008. 60(1): p. 65-9.

40.

Cristino J, C.H., Perelman J, Santos C, Machado M , Pereira J, Anlise de custoutilidade do denosumab em comparao com a prtica clnica corrente no
tratamento da osteoporose ps-menopusica in Conferncia Nacional de
Economia da Sade. 2011, Associao Portuguesa de Economia da Sade:
Lisboa.

41

41.

Karsdal, M.A., et al., Calcitonin: a drug of the past or for the future?
Physiologic inhibition of bone resorption while sustaining osteoclast numbers
improves bone quality. BioDrugs, 2008. 22(3): p. 137-44.

42.

Neutzsky-Wulff, A.V., et al., Alterations in osteoclast function and phenotype


induced by different inhibitors of bone resorption--implications for osteoclast
quality. BMC Musculoskelet Disord, 2010. 11: p. 109.

43.

Qin, A., et al., V-ATPases in osteoclasts: structure, function and potential


inhibitors of bone resorption. Int J Biochem Cell Biol, 2012. 44(9): p. 1422-35.

44.

Lippuner, K., The future of osteoporosis treatment - a research update. Swiss


Med Wkly, 2012. 142: p. w13624.

45.

Garcia-Gomez, A., et al., Dasatinib as a bone-modifying agent: anabolic and


anti-resorptive effects. PLoS One, 2012. 7(4): p. e34914.

46.

Kupisiewicz, K., et al., Potential of resveratrol analogues as antagonists of


osteoclasts and promoters of osteoblasts. Calcif Tissue Int, 2010. 87(5): p. 43749.

47.

Harrison, M.R., et al., Radium-223 chloride: a potential new treatment for


castration-resistant prostate cancer patients with metastatic bone disease.
Cancer Manag Res, 2013. 5: p. 1-14.

48.

Wang, Y. and D.W. Grainger, RNA therapeutics targeting osteoclast-mediated


excessive bone resorption. Adv Drug Deliv Rev, 2012. 64(12): p. 1341-57.

Bibliografia
1.

Junqueira, L.C.U. and J. Carneiro, Histologia bsica: texto, atlas. 2008:


Guanabar-Koogan.

42

2.

Judas, F., Palma, P, Falacho, RI, Figueiredo, H Estrutura e dinmica do tecido


sseo. 2012.

43