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Sade em Debate

v.33

n.83

set./dez. 2009

Cebes

ISSN 0103-1104

Determinao
Social da Sade

Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)

Sade em Debate

DIREO NACIONAL (GESTO 2009-2011)

A revista Sade em Debate uma publicao quadrimestral


editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade

NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2009-2011)


Presidente:

Roberto Passos Nogueira

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CAPA, DIAGRAMAO E
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Zeppelini Editorial

Zeppelini Editorial

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Corb Editora Artes Grficas

Corb Editora Artes Grficas

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2.000 exemplares

2,000 copies

Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em Outubro de 2009.

This publication was printed in Rio de Janeiro on October, 2009

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Miolo em papel kromma silk 80 gr

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Alberto Durn Gonzlez


Eleonor Minho Conill

Editora Executiva / Executive Editor


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Ana Ester Melo Moreira


Eymard Mouro Vasconcelos
Fabola Aguiar Nunes

Indexao / INDEXATION
Literatura Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade - LILACS
Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe - HISA
Sistema Regional de Informacinen Lnea para Revistas Cientficas de
Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal - LATINDEX
Sumrios de Revistas Brasileiras - SUMRIOS

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Jlio Strubing Mller Neto
Mrio Scheffer
Naomar de Almeida Filho
Silvio Fernandes da Silva
Volnei Garrafa

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Sade em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES v.1 (out./nov./
dez.1976)
So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2009.

Apoio
A Revista Sade em Debate
associada Associao Brasileira
de Editores Cientficos

Ministrio da Sade

v. 33; n. 83; 27,5 cm


Quadrimestral
ISSN 0103-1104

1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES


CDD 362.1

Rio de Janeiro

RGO OFICIAL DO CEBES


Centro Brasileiro de Estudos de Sade
ISSN

0103-1104

v.33

n.83

set./dez. 2009

S U M R I O SUMMARY
429 Reviso
Social determinants of health and preterm
birth trends in Brazil and Canada
Apresentao / presentation
Determinantes sociais da sade e tendncias de
nascimento prematuro no Brasil e no Canad
Debate / Debate
Renata Meira Veras
Martha Traverso-Ypez
A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve 349
sobre desigualdades em sadecomo objeto de conhecimento)
443 Opinio
The theoretical problematic of social determination of health (brief note
Determinao social da sade: um tema potente na mobilizao pelo direito sade?
about inequalities in health as a knowledge object)
Social determinants of health: a powerful topic on the mobilization for the right to health?
Naomar Almeida-Filho
Ana Maria Costa
Editorial / EDITORIAL

Debatedores

Discussants

447 R elato de experincia


Projetos de extenso comunitria e o fortalecimento do movimento estudantil na
Contribuio para o debate do Cebes sobre a Determinao 371
rea da sade
Social da Sade: repensando processos sociais, determinaes e
Community extension projects and the strengthening of the student movement in the
health area
determinantes da sade
Alessandra Issis Cirne
Contribution for the Cebes debate on the Social Determination of
Lenilde Duarte de S
Health: rethinking on social processes, determinations and determinants
Cristina Katya T. T. Mendes
of health
Anamaria Testa Tambellini
458 Pesquisa
Gabriel Eduardo Schtz
Biossegurana: os acadmicos de enfermagem e o conhecimento sobre o risco de
adoecimento por tuberculose
Uma introduo conceitual determinao social da sade 380
Biosafety: nursing students and knowledge about the risk of catching tuberculosis
A conceptual introduction to the social determination of Health
Melina Costa dos Santos
Paulo Fleury-Teixeira
Fabiana Barbosa Assumpo de Souza
Determinantes sociais da doena 388 465 Pesquisa
Discursos coletivos sobre sofrimento psquico em famlias em situao de
Social determinants of illness
vulnerabilidade social
Volnei Garrafa
Collective speeches on psychic suffering in families in social situation of vulnerability
Jorge Cordn
Caliandra Machado Pinheiro
Nilma Lima dos Santos
Determinantes, determinao e determinismo sociais 397
Josenaide Engrcia dos Santos
Social determinants, determination and determinism
Roberto Passos Nogueira

Artigos originais

Original articles

474 Reviso
Programas de desinstitucionalizao: estratgias das polticas de sade mental
Programs of deinstitutionalization: strategies of policies on mental health
Ioneide de Oliveira Campos
Toyoko Saeki

Pesquisa 407
Promoo da sade e desenvolvimento sustentvel: proposta de
Artigo internacional / international article
matriz de avaliao qualitativa de projetos locais
Health promotion and sustainable development: proposal of a matrix for
484 A lames a 25 aos: balance, desafos y proyeccin
local projects qualitative evaluation
A lames 25 years after its creation: balance, challenges and projectio
Andria Faraoni Freitas Setti
Fernando Borgia
Edmundo Gallo
Oscar Feo
Nila Heredia
Ensaio 420
Silvana Forti
Explorao sexual de jovens: uma situao socialmente produzida
Patricia Jimnez
Youth sexual exploitation: a socially produced situation
Stela Nazareth Meneghel
Resenha / Critical Review
Paula Camboim da Silva
Juliana Lopes Peixoto
496 C ampos, G.W.S.; Guerrero, A.V.P. Manual de prticas em ateno bsica:
sade ampliada e compartilhada. So Paulo: Hucitec ; 2008.
Fernando Tarter
Claunara Schilling Mendona
Tiago Fortuna

Editorial

com grande satisfao que ns, da nova Diretoria

no devem se limitar a promover incentivos de mudan-

Nacional, nos dirigimos pela primeira vez aos

a de comportamento individual diante dos riscos das

associados do Cebes.
Essa diretoria define uma nova etapa no nosso pro-

cesso de refundao, e foi eleita em um evento exclusivo

enfermidades. As pessoas esto morrendo por falta de


justia social, e esta uma das concluses mais salientes
no relatrio da OMS.

do Cebes: o 1 Simpsio de Polticas e Sade, realizado

Em funo desse diagnstico, que se produz a partir

nos dias 28 e 29 de agosto no campus da Universidade

do ponto de vista da filosofia moral, surge uma vertente

Federal Fluminense, em Niteri. Tal evento nos permitiu

de investigao terica que procura esclarecer de que

participar de um momento histrico da sade em nosso

modo as condies concretas de sade correspondem s

pas e do significado poltico de nossa entidade.

ideias basilares de desigualdade, equidade e iniquidade.

A primeira Sade em Debate editada pela nova dire-

Assim, como consequncia da anlise dos determinantes

toria do Cebes aborda uma questo das mais importantes

sociais, desperta-se um renovado interesse pelas questes

na histria do pensamento que deu origem reforma

de filosofia moral no campo da sade.

sanitria nas dcadas de 1970 e 1980, o conceito de de-

Porm, em nosso entendimento, a retomada do

terminao social da sade passou a ocupar recentemen-

debate sobre determinao social da sade deve ir alm

te uma posio central nos debates internacionais acerca

das questes de filosofia moral. O conceito de determi-

de sade e sociedade. Em grande parte, isso se deve ao

nao est assentado sobre o pressuposto de que a sade

trabalho de muitos anos da Organizao Mundial da

humana deve ser compreendida e analisada a partir das

Sade (OMS) com uma equipe de epidemiologistas bri-

formas de organizao da sociedade, ou seja, de sua

tnicos, que culminou na elaborao, em 2008, de um

estrutura econmica e social, na medida em que essa

impactante relatrio sobre o tema, tendo sido precedido

dimenso subordina ou subsume as dimenses naturais

pelo informe da comisso brasileira que se organizou sob

(atinentes ao ambiente fsico e constituio gentica

os auspcios da Fundao Oswaldo Cruz.

e fisiolgica dos indivduos). Determinao social se

Nesses documentos, a nfase tem recado sobre

refere s vrias formas possveis de conhecer de modo

os mecanismos causais que associam as desigualdades

mais concreto ou especfico essas relaes entre sade

nas condies de vida e de trabalho com diferenciais

e sociedade, abrangendo a noo de causalidade, mas

de morbidade e mortalidade entre os grupos sociais.

sem se restringir a ela.

O enfoque de determinantes sociais procura alertar as

Foi essa concepo que esteve presente nos traba-

autoridades dos pases sobre a necessidade de se chegar

lhos da Comisso Nacional de Reforma Sanitria (1986-

a uma soluo coletiva dos problemas da desigualdade

1987) e que, em 1988, de forma alusiva, incorporou-se

social em sade. Portanto, as polticas pblicas nessa rea

primeira parte do artigo 196 da Constituio, que

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 341-196, set./dez. 2009

341

342

Editorial

diz que o direito sade deve ser garantido mediante


polticas sociais e econmicas que visem reduo do
risco de doena e de outros agravos.
profundamente questionvel que haja uma mobilizao da sociedade restrita luta contra as desigualdades em sade. Mobilizao social pela sade ocorre, em
geral, junto mobilizao diante de outros problemas
sociais e polticos, e em articulao com movimentos
que objetivam a conquista de um conjunto de importantes direitos sociais e polticos, os quais se encontram
historicamente negados. Trata-se de uma questo de empoderamento por parte de diversos movimentos sociais
que pactuam com uma agenda de transformao social e
poltica. Foi isso o que aconteceu com o movimento de
reforma sanitria nas conjunturas da redemocratizao
da sociedade e da reformulao constitucional.
Por outro lado, limitar a concepo da sade a
um bem de justia distributiva induz viso do Estado
como o superjuiz das necessidades de sade e como
o supermdico das doenas prevalentes na sociedade.
Por mais importante que seja assegurar a sade como
direito de todos e dever do Estado, a sade no deve
ser destituda da sua expresso inerente solidariedade
social espontnea.
No entendimento do Cebes, o escopo da discusso
sobre determinao social da sade tem que ser amplo,
ou seja, no pode se limitar ao marco disciplinar da
epidemiologia, devendo abranger uma ampla gama
de questes sobre as relaes entre sade, sociedade,
economia, democracia e polticas pblicas.
A DIRETORIA NACIONAL

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 341-196, set./dez. 2009

Editorial

t is with great pleasure that we, the new National

the change of individual behavior facing the risks of

Directorate, address the members of the Brazilian

illnesses. People are dying due to lack of social justice,

Center for Health Studies (Cebes, acronym in Portu-

and this is one of the most remarkable conclusions of

guese) for the first time.

the WHO report.

This Directorate defines a new step on our re-

Due to this diagnosis, produced from the perspec-

founding process, and was elected in an exclusive event

tive of moral philosophy, rises a new line of theoretical

promoted by Cebes: the 1 Symposium on Policies and

investigation that aims to elucidate the way in which

Health, held on August 28 and 29 at the Universidade

concrete health conditions correspond to the basic ideas of

Federal Fluminense, in Niteri. This event allowed us to

inequality, equity and iniquity. This way, as a consequence

participate in a historical moment of health in our coun-

of the social determinants analysis, a renewed interest for

try, as well as in the political meaning of our entity.

issues of moral philosophy in health awakens.

st

th

th

The first Sade em Debate edited by the new direc-

However, in our understanding, the reappearance

torate of Cebes addresses a one of the most important

of the debate on the social determination of health

matters in the history of thought responsible for ori-

must go beyond these issues of moral philosophy. The

ginating the sanitary reform in the 1970s and 1980s ,

concept of determination lies on the assumption that

the concept of social determination of health has recen-

human health must be understood and analyzed from

tly taken a central position in the international debates

the forms of social organization, that is, its social and

about health and society. This is due in great part to the

economic structure, since this dimension subordinates

many years work of the World Health Organization

or includes the natural dimensions (concerning the

(WHO) with a team of British epidemiologists, which

physical environment and the genetic and physiologic

culminated in the elaboration, in 2008, of an impac-

constitution of the subjects). Social determination refers

ting report on the subject, preceded by the Brazilian

to the many possible forms of knowing in a more

commission bulletin organized under the auspices of

concrete or specific fashion these relations between

Fundao Oswaldo Cruz.

health and society, encompassing the notion of causality,

In these documents, emphasis has been placed on

but not being restricted to it.

the causal mechanisms which associate the disparities of

This notion was present in the works of the Sani-

life and work conditions to the morbidity and mortality

tary Reform National Commission (1986-1987) and,

differentials among social groups. The focus of social

in 1988, was allusively incorporated to the first part

determinants seeks to alert the countries authorities

of the article 196 of the Constitution, stating that the

of the necessity of finding a collective solution to the

right to health should be assured through social and

problems of social inequality. Therefore, the public

economic policies that seek the decrease of illness risk

policies in this area must not be limited to promoting

and other injuries.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 193-344, set./dez. 2009

343

344

Editorial

It is profoundly questionable that there might be a


social mobilization that is restrict to the struggle against
inequalities in health. A social mobilization for health
generally occurs with the mobilization for other social
and political problems, articulated with movements that
search for a set of important social and political rights,
which are historically denied. This is a matter of empowerment by various social movements that have a pact
with an agenda of social and political transformation.
This is what happened to the sanitary reform movement
in the context of the redemocratization of society and
the constitutional reformulation.
On the other hand, limiting the notion of health to
an item of distributive justice induces to a notion of the
state as a super-judge of health necessities and as a superdoctor of the prevailing illnesses in society. As important
as it is to assure health as a right of all and a duty of the
state, health cannot be deprived of its expression that is
inherent to the spontaneous social solidarity.
In the understanding of Cebes, the scope of the
discussion about the social determination of health must
be comprehensive, that is, it must not be limited to the
disciplinary mark of epidemiology, comprising also a
wide range of issues about the relations between health,
society, economy, democracy and public policies.
THE NATIONAL DIRECTORATE

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 193-344, set./dez. 2009

APRESENTAO

recente divulgao do Relatrio Final da Comisso

Maria Costa, Determinao social da sade: um tema

Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade,

potente na mobilizao pelo direito sade?. Acredita-

com iniciativa similar pela Organizao Mundial da

se que foi oferecido aos leitores da revista Sade em

Sade, teve grande mrito independente de outros

Debate uma das mais ricas possibilidades de reflexo e

aspectos relacionados ao tema. Isto se refere ao fato

aprofundamento conceitual e poltico sobre a determi-

de que tenha sido propiciada a retomada da questo

nao do processo sade-doena.

da determinao social do processo sade-doena, um

A seco dos artigos de temas gerais iniciada com

dos mais importantes temas da poca da fundao do

Projetos de Extenso Comunitria e o fortalecimento

movimento sanitrio. Portanto, a maior parte desta

do Movimento Estudantil na rea da sade, de Ales-

publicao ser dedicada a este debate.

sandra Issis Cirne et al., que aponta para a importncia

Para iniciar o debate, convidamos Naomar de

da politizao dos estudantes de sade. Identificar o

Almeida Filho, um dos autores mais importantes na

conhecimento de acadmicos de enfermagem sobre

abordagem do tema. O texto de Naomar, intitulado A

tuberculose e biossegurana o que propem Melina

problemtica terica da determinao social da sade,

Costa dos Santos e Fabiana Barbosa Assumpo de

foi discutido em quatro artigos. O primeiro, Contri-

Souza, no artigo Biossegurana: os acadmicos de

buio para o debate do Cebes sobre a determinao

enfermagem e o conhecimento sobre o risco de ado-

social da sade, escrito por Anamaria Testa Tambellini

ecimento por tuberculose. A pesquisa desenvolvida

e Gabriel Eduardo Schtz. Na sequncia, est o texto de

em um Centro de Referncia de Assistncia Social de

Paulo Fleury, intitulado: Uma introduo conceitual

Salvador deu origem a um precioso texto de Caliandra

determinao social da sade; Determinantes sociais

Machado Pinheiro et al. sobre os Discursos coletivos

da doena de Volnei Garrafa e, finalmente, Determi-

sobre sofrimento psquico em famlias em situao de

nantes, determinao e determinismo (sociais), escrito

vulnerabilidade social.

por Roberto Passos Nogueira.

No artigo Programas de desinstitucionalizao: es-

Mas o tema da determinao contemplado ainda

tratgias das polticas de sade mental, Ioneide de Oli-

nos artigos Promoo da sade e desenvolvimento

veira Campos e Toyoko Saeki apresentam uma reviso

sustentvel: proposta de matriz de avaliao qualitativa

da literatura sobre a questo da desinstitucionalizao

de projetos locais, de Andria Faraoni Freitas Setti e

e das residncias teraputicas pela interligao existente

Edmundo Gallo; Explorao sexual de jovens: uma

entre essas e o Programa De Volta para Casa.

situao socialmente produzida, de Stela Nazareth

com grande satisfao que na seco internacional

Meneghel et al.; no artigo internacional Determinantes

publicamos o artigo de Fernando Borgia et al. sobre a

sociais da sade e as tendncias do nascimento prema-

trajetria e as perspectivas da Associao Latinoame-

turo no Brasil e no Canad, de Renata Meira Veras e

ricana de Medicina Social (Alames), a qual completa

Martha Traverso-Ypez e no ensaio de opinio de Ana

25 anos como uma das mais importantes entidades no

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 345-200, set./dez. 2009

345

346

APRESENTAO

processo de construo do campo da sade em todo o

Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revis-

mundo e, a qual no perodo de 17 a 21 de novembro

tas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y

realizar o seu XI Congresso em Bogot.

Portugal (Latindex), Sumrios de Revistas Brasileiras

Este nmero tambm apresenta a resenha de

(Sumrios), Histria da sade pblica na amrica latina

Claunara Schilling Mendona sobre o livro Manual de

e caribe (Hisa) e a incluso no Portal de Peridicos da

prticas de ateno bsica: sade ampliada e comparti-

Capes com Qualis nacional B3.

lhada, editado pela Editora Hucitec e organizado por

Agradecemos a todas(os) as (os) pareceristas ad

Gasto Wagner de Sousa Campos e Andr Vinicius

hoc pelas crticas e sugestes e as(os) autores que enca-

Pires Guerrero.

minharam seus textos para avaliao da Revista Sade

A publicao desta edio tem um significado es-

em Debate.

pecial, pois encerra o volume 33 da revista com todos


os nmeros lanados ao longo de 2009, pontualmente

Boa leitura!

de acordo com a sua periodicidade. O resultado desse

Paulo Amarante

trabalho foi a insero da Revista em outros indexadores:

Editor Cientfico

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 345-200, set./dez. 2009

PRESENTATION

he recent divulgation of the National Commission

health: a powerful topic on the mobilization for the right

Final Report about Health Social Determinants,

to health?. It is believed that for the magazine Sade em

with a similar initiative by the World Health Organi-

Debate readers, richer possibilities of reflection and con-

zation, had great merit, independently of other aspects

ceptual and political deepening about the determination

related to the theme. This concerns the fact that it

of health-disease process were offered.

has been provided retaking of the social determinant

The general themes articles section initiates with

question of the health-disease process, one of the most

Community extension projects and the strengthening

important themes when the sanitary movement was

of the student movement in the health area, by Alessan-

founded. Therefore, most of this publication will be

dra Issis Cirne et al., who emphasized the importance of

dedicated to this debate.

the politics of health students. To identify the knowledge

To start this debate, Naomar de Almeida Filho

of Nursing students about tuberculosis and biosafety is

was invited, as he is one of the most important in this

the proposal of Melina Costa dos Santos and Fabiana

themes approach. Naomars text, entitled The theo-

Barbosa Assumpo de Souza in the article Biosafety:

retical problematic of social determination of health,

nursing students and knowledge about the risk of ca-

was discussed in four articles. The first, Contribution

tching tuberculosis. The research developed in a Refe-

for the Cebes debate on the social determination of

rence Centre of Social Assistance in Salvador originated

health, was written by Anamaria Testa Tambellini and

the precious text of Caliandra Machado Pinheiro et al.

Gabriel Eduardo Schtz. The next text belongs to Paulo

about the Collective speeches on psychic suffering in

Fleury and is called: A conceptual introduction to the

families in social situation of vulnerability.

social determination of health; Social determinants of

In the article Programs of deinstitutionalization:

illness of Volnei Garrafa and Jorge Cordn and, finally,

strategies of policies on mental health, Ioneide de

Social determinants, determination and determinism,

Oliveira Campos and Toyoko Saeki present a litera-

written by Roberto Passos Nogueira.

ture review about the deinstitutionalization and the

But the theme of determination is still contempla-

therapeutic residences by the existent interconnection

ted in the articles Health promotion and sustainable

between these and the Program De Volta para Casa.

development: proposal of a matrix for local projects

It is with great pleasure that in the international

qualitative evaluation, by Andria Faraoni Freitas Setti

section we have published Fernando Borgia et al. article

and Edmundo Gallo; Youth sexual exploitation: a so-

about the trajectory and perspectives of Associao La-

cially produced situation, by Stela Nazareth Meneghel

tinoamericana de Medicina Social (Alames), which has

et al.; in the international article Social determinants of

completed 25 years as one of the most important entities

health and preterm birth trends in Brazil and Canada, by

in the construction process in the health field of the whole

Renata Meira Veras and Martha Traverso-Ypez and in the

world and who will in the period from November 17 to

opinion essay of Ana Maria Costa, Social determinants of

21 accomplish its XI Congresso em Bogot.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 197-348, set./dez. 2009

347

348

PRESENTATION

This edition also presents the Claunara Schilling

tficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Mendona review about the book Manual de prticas

(Latindex), Sumrios de Revistas Brasileiras (Sumrios),

de ateno bsica: sade ampliada e compartilhada,

Histria da sade pblica na amrica latina e caribe

edited by Editora Hucitec and organized by Gasto

(Hisa) and the inclusion in the Periodical Portal of Capes

Wagner de Sousa Campos and Andr Vinicius Pires

with national Qualis B3.

Guerrero.
The publication of this edition has a special meaning, because it ends the 33th volume of the magazine

We thank all the judgers ad hoc by the critics and


suggestions and to the authors that sent their texts for
evaluation in the Magazine Sade em Debate.

with all the released numbers through 2009, punctually


according to its periodicity. The result of this work was

Enjoy your reading!

the Magazines insertion in other indexers: Sistema

Paulo Amarante

Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cien-

Scientific Editor

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 197-348, set./dez. 2009

DEBATE

DEBATE

A problemtica terica da determinao social da sade


(nota breve sobre desigualdades em sade
como objeto de conhecimento)*
The theoretical problematic of social determination of health
(brief note about inequalities in health as a knowledge object)

Naomar Almeida-Filho

PhD em Epidemiologia; Pesquisador

I-A do Conselho Nacional de


Desenvolvimento Cientfico e

RESUMO O presente artigo objetiva discutir a problemtica terica das desigualdades


sociais, com foco no campo da sade, integrando as dimenses polticas dos processos

Tecnolgico (CNPq). Professor Titular

de produo e reproduo da sociedade em abordagens de maior alcance explicativo.

do Instituto de Sade Coletiva da

Inicialmente, apresenta-se uma sntese das teorias de justia de Rawls e do bem-estar

Universidade Federal da Bahia (UFBA).

social de Sen, alm de aplicaes desses marcos tericos na literatura sobre desigualdade

Membro do Comit Gestor do

em sade. Discute-se uma proposta de articulao semntica dos conceitos de

Observatrio da Equidade do Conselho


Nacional de Desenvolvimento

desigualdade, como preliminar construo terica a respeito dos determinantes sociais

Econmico e Social (CDES).

da sade e seus correlatos. Analisam-se as formas como o campo da sade sofre a ao

naomarf@ufba.br

de processos e vetores gerados por desigualdades econmicas, sociais e polticas.


PALAVRAS-CHAVE: Desigualdade; Sade; Determinao Social; Rawls; Sen.

ABSTRACT The present paper aims at discussing the theoretical aspects of social
inequalities, focusing the health field, integrating the political dimensions of the
production and reproduction processes of the society into broader explanatory
approaches. At first, a synthesis of Rawlss theory of justice and Sens social welfare theory
is presented, in addition to applications of these theoretical frameworks in the literature
about inequalities in health. A proposal of semantic articulation of inequality concepts
is discussed as preliminary to the theoretical modeling of social health determinants
and their correlates. It is analyzed how the health field suffers the action of processes
and trends generated by economic, social and political inequalities.
KEYWORDS: Inequality; Health; Social Determination; Rawls; Sen.

* Texto apresentado como subsdio para discusso no Seminrio Rediscutindo a questo da determinao social da sade, promovido pelo Cebes, Rio de Janeiro, 22 de maio de 2009. Revisado a partir de sugestes de Anamaria Tambellini, Roberto Passos Nogueira, Volnei Garrafa, Jairnilson Paim, Lenaura Lobato
e Eymard Vasconcelos. Agradeo a Ligia Vieira da Silva por suas sugestes e incentivo ao aprimoramento das sees finais deste texto e a Denise Coutinho pela
cuidadosa correo de redao, estilo e consistncia.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2009

349

350

Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

I N T R O D U o

(Wilkinson, 1996; Evans et al., 2001; Braverman,


2006; Whitehead, 2007).
Nesse novo contexto, Diederichsen, Evans e
Whitehead (2001) comentam que, em contraste com
a situao anterior, o estudo das desigualdades em

Nas trs ltimas dcadas do sculo 20, ocorreu

sade tem sido limitado pelo pouco investimento

significativo incremento na produo cientfica sobre

em construo terica. Como condio para cobrir

determinantes sociais da sade em pases da Amrica

tal lacuna, os autores propem uma combinao

Latina e do Caribe (Almeida-Filho et al., 2003). Ava-

de pensamento claro, dados de boa qualidade e uma

liao dos eixos tericos das publicaes geradas por

poltica de mobilizao. Em outras palavras, para

tais estudos demonstrou clara hegemonia de marcos

lidar (no sentido de controle, conteno, soluo ou

referenciais vinculados ao materialismo histrico,

superao) com o problema das desigualdades em

com especial destaque para as dimenses polticas

sade hoje, teramos que enfrentar, simultaneamente:

dos processos de produo (condies de trabalho)

uma questo terica, uma problemtica metodolgica

e reproduo (estrutura de classes) da sociedade.

e um desafio poltico.

No obstante, a anlise de contedo desses estudos

Neste texto, proponho-me a recortar a vertente

encontrou, em quase todos os pases da regio (exce-

da problemtica terica das desigualdades, como passo

to o Brasil e o Mxico), predomnio de abordagens

inicial para formular, de modo mais sistemtico e com

doutrinrias ou tericas em detrimento de pesquisas

maior preciso, como pensamento claro, sua articu-

empricas com dados socioepidemiolgicos (Almeida-

lao ao problema da determinao social da sade.

Filho, 1999).

Algumas referncias, correlaes e remisses questo

Desde a virada do sculo, especialmente nos

metodolgica das desigualdades, sero pertinentes e

pases do Norte, observa-se um processo de franca

at inevitveis para a sustentao dos argumentos. A

revitalizao da epidemiologia social, atualizando suas

questo poltica das desigualdades, dadas minhas bvias

razes neo-durkheimianas (Berkman; Kawachi, 2000;

limitaes pessoais e conjunturais, no ser tratada

Almeida-Filho, 2004). O vetor central da produo

nesta oportunidade, exceto para assinalar a necessidade

terica e emprica sobre determinao da sade,

de sua presena como pano de fundo que, por isso,

doena e cuidado desloca-se para temas clssicos da

demanda abordagem competente.

pesquisa social em sade, tais como estresse, pobreza

Podemos identificar a necessidade do pensamento

e misria, excluso e marginalidade, incorporados

claro como ndice de falta de investimento (intelectual,

pauta de investigao como efeito de desigualdades

institucional) em teorizao. Para melhor analisar essa

sociais. Assim, a constatao de disparidades em

demanda, precisamos reapreciar a questo do que cons-

condies de sade, acesso diferencial a servios assis-

titui uma teoria. Pensemos, portanto, na teoria como

tenciais e distribuio de recursos de sade em todos

basicamente um dispositivo heurstico configurado em

os pases do mundo, independentemente do grau de

trs fases ou facetas:

desenvolvimento econmico e regime poltico, termina por fomentar um quase monoplio do tema desigualdades na epidemiologia social contempornea

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2009

Referencial filosfico: epistemologia, lgica e


mtodo.

Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

Processo de problematizao, definio de obje-

CONCEITOS DE DESIGUALDADE:

to de conhecimento e construo de conceito, incluindo

DE JOHN RAWLS A AMARTYA SEN

terminologia.
Ao enfrentar um grande problema, sempre cabe
Quadro terico: modelo e modelagem (determinantes, efeitos, correlatos, inclusive mensurao).

retomar os clssicos. Consideremos primeiramente o


pensamento de Aristteles. Ele foi herdeiro direto de Plato e procurou evidenciar sua contradio com o mestre.

Neste texto, no ser sero abordados o referencial

Contrastando com o esprito sistematizador e analtico

filosfico e o modelo terico, exceto no que for rele-

dos tratados sobre o mundo fsico, preferiu, em sua teoria

vante para o processo de problematizao, definio de

poltica, postular como as coisas deveriam ser em vez de

objeto de conhecimento e para a construo conceitual.

inquirir como operavam as relaes de produo e se exer-

Consequentemente, o foco da anlise estar centrado na

ciam os poderes no mundo social de sua poca. Os preceitos

questo de como o processo de construo terica vem

aristotlicos de igualdade vertical e horizontal, presentes em

sendo tipicamente realizado na literatura sobre desigual-

sua obra poltica tica a Nicmaco (Aristteles, 2007),

dades em Sade, com especial ateno ao problema do

terminaram sumarizados na mxima, hoje popular, de que

rigor conceitual e, portanto, da estrutura terminolgica

igualdade tratar desigualmente os desiguais, e antecipa-

adequada e especfica.

ram as solues da doutrina liberal da cidadania burguesa.

Com esse objetivo, em primeiro lugar, ser

Trata-se de uma aproximao essencialmente prescritiva.

resumido o principal marco terico que, nos pases

Claro que h muito mais no pensamento do grande exe-

desenvolvidos e com base nas epistemologias do

geta, porm, para o que nos interessa no momento, basta

Norte, tem subsidiado a produo acadmica sobre

reconhecer sua atualidade neste tema.

o tema desigualdades em sade. Isso implica uma

Na segunda metade do sculo 20, o filsofo po-

smula, limitada e breve da teoria da justia de John

ltico John Rawls retoma e atualiza o prescricionismo

Rawls e de sua contestao/derivao a teoria do

normativo aristotlico, ao propor uma teoria da justia

bem-estar social (social welfare theory SWT) de


Amartya Sen. Em segundo lugar, algumas interpretaes e aplicaes desse marco terico na literatura
sobre desigualdade em sade sero discutidas. Em
terceiro lugar, uma proposta de matriz semntica ser
apresentada de modo mais sistemtico, com o intuito
de contribuir para reduzir a confuso terminolgica
que dificulta o processo de construo terica sobre
o tema. Finalmente, este ensaio ser concludo com
a discusso de algumas implicaes polticas dessa
anlise para dar continuidade ao debate sobre as
perspectivas tericas e metodolgicas de estudos
das desigualdades, em geral, e das desigualdades em
sade, no particular.

que, sob forte referncia kantiana, considera a categoria


das liberdades bsicas como definidora da autonomia
individual. Para Rawls (1997), a justia na sociedade
implica um sistema de prioridades que justificaria sucessivas escolhas por valores, bens e produtos em disputa.
Se os agentes sociais escolhem um bem em detrimento
de outro, porque existe forte razo para consider-lo
mais desejvel e prioritrio que o outro.
Rawls apresenta sua concepo geral da justia
como estruturante da sociedade contempornea, em
torno de dois princpios:
Primeiro princpio: cada pessoa deve ter direito igual
ao mais amplo sistema total de liberdades bsicas

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2009

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Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

iguais que seja compatvel com um sistema semelhante


de liberdades para todos.
Segundo princpio: desigualdades econmicas e
sociais devem ser distribudas de forma que, simultaneamente: a) redundem nos maiores benefcios
possveis para os menos beneficiados, e b) sejam a
conseqncia do exerccio de cargos e funes abertos
a todos em circunstncias de igualdade equitativa de
oportunidades. (p. 239).
O segundo princpio de Rawls implica tambm
duas regras de prioridade: prioridade da liberdade plena
sobre as liberdades bsicas e prioridade da justia sobre
a eficincia e o bem-estar. De acordo com a primeira
regra, os princpios da justia devem ser ordenados de
modo socialmente legtimo e, portanto, as liberdades
bsicas podem ser restringidas apenas em benefcio
da liberdade para todos. Nesse caso, podem ocorrer
duas situaes: a restrio da liberdade para reafirmar
o sistema compartilhado de liberdade; e as desigualdades como aceitveis somente no sentido positivo, para
aqueles a quem se atribui desvantagem. Conforme a
segunda regra, o princpio da justia goza de prioridade
face aos princpios da eficincia e da maximizao da
soma de benefcios, ao tempo em que o princpio da

variantes da abordagem rawlsiana ao problema das


desigualdades em sade.
Cabe agora enfocar a contribuio de Amartya
Sen inicialmente em sua obra seminal intitulada On
economic inequality (Sen, 1981) e, posteriormente,
completada com Inequality reexamined (Sen, 1992) e
On economic inequality after a quarter century (Foster;
Sen, 1997) que conforma o que veio a ser denominada
New social-welfare theory (NSWT). Considerada por
muitos como uma alternativa crtica teoria rawlsiana
de justia, esta abordagem veio a tornar-se o principal
vigamento da construo terica sobre as relaes entre
desigualdades de renda e de sade, que tem se tornado
hegemnica na literatura recente sobre determinantes
sociais em sade.
Em uma srie de conferncias (The Radcliff Lectures, University of Warwick, 1972), Amartya Sen pretendeu enriquecer a teoria das escolhas sociais, proposta
por Ken Arrow na dcada de 1950. Sustentado por uma
formalizao matemtica rigorosa, a partir da crtica
das abordagens utilitaristas do bem-estar econmico,
Sen adota o conceito de desigualdades (inequalities)
como complemento quase-simtrico ao conceito de
bem-estar, considerando que a economia teria sido
criada historicamente para servir de instrumento

igualdade equitativa de oportunidades tem prioridade

social de satisfao das necessidades humanas. Como

sobre o princpio da diferena.

plataforma conceitual para imediata e pragmtica cons-

Bastante influente na literatura atual sobre desi-

truo metodolgica, Sen dialoga com a contribuio

gualdades em sade (Forbes; Wainwright, 2001), a

de Atkinson, visando construo de indicadores de

teoria da justia de Rawls prope igualdade de opor-

desigualdade de renda. Nesse sentido, prope uma

tunidades e tambm de distribuio de bens e servios

tipologia dicotmica para as desigualdades: a desigual-

referentes a necessidades bsicas (Daniels, 1989).

dade objetiva e a normativa. Tal dualidade lhe permite

Entretanto, e ironicamente, a sade no listada pelo

desenvolver uma concepo metodolgica integrativa

autor como uma das liberdades bsicas. Pelo contrrio,

das desigualdades, com duplo escopo (objetivo e nor-

definida enquanto bem natural na medida em que

mativo), conforme segue.

depende dos recursos (endowments) individuais da

Do ponto de vista da desigualdade objetiva, a

sade. Como ser mostrado adiante, vrios autores

qual equivalente variao relativa do indicador

pretenderam preencher essa lacuna, desenvolvendo

econmico considerado, a questo da desigualdade

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2009

Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

entre dois elementos x e y implica comparabilidade em


escalas cardinais de ordem equivalente. Consideremos
as escalas cardinais:

Considere que a pessoa i tem menor nvel de bem-estar


que a pessoa j para cada nvel de renda individual.
Ento para distribuir um dado total de renda entre n
indivduos incluindo i e j, a soluo tima deve dar a i
um nvel de renda maior que j.1 (Sen 1981, p. 18).

x1>x2>x3>> xn
Tal problema abstrato pode ser ilustrado pelo exemplo
y1>y2>y3>> yn

concreto da diviso justa de uma torta, como dividir uma


torta entre dois indivduos, posto que eles no so iguais na

nas quais no haver maior problema em formular


descritivamente as desigualdades x > y ou x < y.

linha de base? Como dividir 100 em 2, parte para x e parte


para y? Vrias opes podem servir de soluo:

Por outro lado, a noo de desigualdade normativa


contradomnio do conceito de bem-estar social (social

50 x, 50 y;

welfare) remete distribuio de um dado valor (e.g.


renda) entre dois elementos x e y, de modo equnime.

51 x, 49 y;

Esta categoria de desigualdade permite formalizar a


questo da justia distributiva como soluo para criar

52 x, 48 y;

equidade entre desiguais. A partir dessa anlise inicial,


Sen avalia criticamente alternativas redistributivas:
igualitarismo tipo maximin correspondente

...
99 x, 1 y

teoria da justia de Rawls;


Trata-se de um problema clssico de escolha social
igualitarismo probabilstico com base no
teorema da equiprobabilidade.

(social choice) para solues de equidade distributiva,


como possibilidade de remediar desigualdades prexistentes. Entretanto, do ponto de vista normativo,

Buscando fundamentar sua proposta terica, Sen

o problema no se resolve apenas fixando critrios

define o bem-estar social como vinculado a padres de

abstratos de valor, de fato, depende da aceitabilidade

distribuio da riqueza, e no como efeito da renda bruta

ou legitimao social da soluo distributiva escolhida.

ou riqueza apropriada, introduzindo, ento, a noo da

Como consequncia, devem-se considerar os aspectos

renda relativa ou distribuda, aquela relacionada ideia de

de valor econmico versus legitimidade social. Nesse

justia distributiva. Sobre esse tema, em nota de rodap

sentido, Sen avalia cinco condies que permitem um

(Sen, 1981, p. 31), ainda adverte no se deve confundir

ordenamento das prioridades de escolha.

igualdade com simetria. Tendo como referncia um


postulado de justia distributiva, Sen formaliza o axioma
fraco da equidade (weak equity axiom):

Regra de Pareto para qualquer par x, y, se


todos os indivduos acham que x pelo menos to bom

Let person i have the lower level of welfare than person j for each level of individual income. Then in distributing a given total of income among n individuals including
i and j, the optimal solution must give i a higher level of income than j. (Sen, 1973, p. 18).

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Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

como y e alguns acham que x melhor que y, ento x

Tal como outros clssicos (vide O Capital de Marx),

socialmente mais preferido que y; se indiferente para

On economic inequality uma obra inconclusa. Em sua

todos, assim tambm o ser para a sociedade;

parte final, que reproduz a quarta conferncia Radcliff,


Sen confronta noes rivais, herdadas das velhas escolas

Preferncia social completa e reflexiva escolha


quasi-transitiva;

da Economia Poltica, sobre o que deveria constituir


uma distribuio correta ou justa. Uma distribuio
de acordo com as necessidades; e outra de acordo com

Anarquia ou domnio irrestrito admite-se


qualquer combinao;

os merecimentos.
A anlise de Sen converge para uma posio, em
minha opinio apenas parcialmente justificada, a favor

Individualismo ou independncia de alternativas irrelevantes o social depende do individual;

de uma distribuio orientada por necessidades. Indica


momentaneamente que a distribuio baseada em
mrito (desert-based), bem como suas variantes pro-

Anonimato permuta de ordenamento individual no afeta preferncia social.

postas redistributivas orientadas por motivao , no


parecem apropriadas para reduzir desigualdades. Como
alternativa, analisa a eficincia e justeza das solues

A regra de Pareto, conclui Sen (1981), corresponde

do tipo subsdios vinculados a motivaes, tomando a

condio preferencialmente vlida para a escolha social

Revoluo Cultural na China como um caso de soluo

das solues distributivas superadoras de desigualdades.

distributiva com base na motivao (identificando suas

O pressuposto dessa regra que a sociedade significa,

razes aos valores da velha ideologia chinesa).

pelo menos, a soma de indivduos e que, portanto, a

Sen privilegia sutilmente a esfera do trabalho para

preferncia social compreende, pelo menos, a soma

analisar criticamente alguns elementos estruturais da

de preferncias individuais. Sua concluso indica uma

noo de desigualdades sociais. O autor recupera numa

contradio antittica na teoria econmica clssica:

perspectiva crtica a concepo de mais-valia de Marx


mais como fundamento para propostas de retribuio

Finalmente, o utilitarismo, a f dominante da velha


economia do bem-estar, demasiadamente presa
questo da soma de bem-estar para se preocupar com
o problema da distribuio, e este ser, na verdade, capaz de produzir resultados fortemente anti-igualitrios
(anti-egalitarian). (Sen, 1981, p. 23).

meritria, do que para polticas de distribuio baseada em necessidades. Analisa o texto da Crtica do
Programa de Gotha (Marx, 1977), o qual transcreve
em fragmento extenso, encontrando uma proposta de
negao da noo de direitos iguais como direito de
desigualdade e identifica essa igualdade como uma

Visando a construir uma sada metodolgica para o

pseudoequidade. Tambm observa que Marx propu-

problema terico da natureza simultaneamente objetiva

nha uma concepo estratgica gradual de construo

(descritiva) e normativa (poltica e tica) das desigualda-

do comunismo, em que a distribuio contingencial

des econmicas e sociais, Sen prope amaciar ou relati-

seria uma transio para a desalienao do trabalho e

vizar a medida das desigualdades, mediante as seguintes

introduz uma proposta conceitual de substituir produ-

estratgias: combinando normatividade e descritividade;

tividade por habilidades, como critrio de priorizao

e usando ordenamentos parciais.

da lgica distributiva.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2009

Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

Entretanto, em sua crtica a Marx, Sen deixa de

muito diferente de desigualdade no espao de outra varivel

considerar que a obra poltica marxista pretendia mais

(por exemplo, habilidade funcional ou bem-estar). Em suas

diagnosticar e denunciar que analisar e propor. Realmen-

palavras: Uma das conseqncias da diversidade humana

te, Marx escreveu muito sobre as desigualdades sociais na

que a igualdade num espao tende a corresponder, de fato,

construo da sua teoria econmica da sociedade capita-

a desigualdade em outro. (Sen, 1992, p. 20).

lista e da teoria poltica da histria nela subsumida, e o

Do ponto de vista conceitual, isso implica conside-

fez sempre analiticamente (isto , visando compreender a

rar uma questo complementar: igualdade onde? Para

gnese das desigualdades sociais). Entretanto, propedeu-

respond-la, Sen explicita a interessante concepo de

ticamente, Marx no avanou no tema da natureza e nas

espao para a igualdade e sua noo correlata de espa-

modalidades de tais desigualdades, apesar da referncia

o avaliativo das desigualdades. Numa perspectiva de

ao conceito de classes sociais que, posteriormente,

aplicao metodolgica, introduz uma variante no uso

orientou o conjunto de teorias crticas da sociedade de

dessa concepo, identificando variveis focais relevantes

orientao marxista. De fato, o esboo do captulo 22

(como por exemplo: rendas, riquezas, utilidades, recur-

de O capital (Marx, 1984) produziu mais controvrsias

sos, liberdades, direitos, qualidade de vida etc.) e outras

do que consenso. A despeito de ter usado profusamente

complementares3.

referncias sobre trabalho, energia e vitalidade, h nos


escritos marxistas pouco sobre o tema da sade2.

Amartya Sen retoma o corolrio de que as desigualdades podem ser resultantes de quase ordenamen-

Agora ser avaliada a autorreviso que Sen realiza

to (quasi-ordering), que passa a significar, de modo

em suas obras mais recentes sobre o tema, Inequality

mais preciso, ordenamento em espaos diversos ou

reexamined (1992) e On economic inequality after a

dimenses simultneas. Sem dvida, isto implica um

quarter century (Foster; Sen, 1997).

paradoxo na medida em que a construo de equidade

A pergunta crucial do primeiro desses textos com-

em um dado espao pode implicar desigualdades em

plementares : igualdade de qu? Para respond-la, Sen

outros espaos sociais. Trata-se de uma tentativa de

(1992) recorre ao conceito de diversidade (diversity)

considerar especificidades ou contextos na relativi-

humana, da seguinte maneira:

zao das desigualdades, indicando que elas podem


assumir um carter contingente, dialtico ou mesmo

As diferenas em foco so particularmente importantes


por causa da extensa diversidade humana. Fossem
todas as pessoas exatamente similares, igualdade em
um espao (por exemplo, nas rendas) tenderia a ser
congruente com as igualdades em outros (sade, bemestar, felicidade). (p. 20).

ambguo.
Prosseguindo nessa vertente, no segundo texto
complementar, Foster e Sen (1997) aprofundam a
desconstruo dos indicadores clssicos de desigualdades a partir de uma crtica epistemolgica do prprio
conceito de indicador. Constatando que o conceito

Ao justificar paradoxos aparentes no tratamento dessa

de desigualdade porta uma ambiguidade de origem, os

questo, Sen considera que desigualdade em termos de uma

autores defendem que os indicadores necessrios para

varivel (por exemplo, renda) pode levar-nos a um sentido

tratar empiricamente um conceito ambguo no devem

Nisso, Marx tambm se distingue de Aristteles e de Amartya Sen, o que en passant constitui interessante questo a explorar.

Nesse aspecto, curiosamente por antecipar ou dialogar com a sociologia de Bourdieu, Sen introduz o problema do gosto desigual (unequal tastes) e considera
seu tratamento analtico como anlogo s variaes de preo.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2009

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Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

buscar uma representao precisa, porm ilusria dos

no sentido da construo do conceito de sade, numa

fenmenos estudados. Propem, ao contrrio, preservar

direo apenas esboada na fase mais tardia da abor-

aquela incerteza fundamental, em vez de tentar remov-

dagem parsoniana, conforme indicado em outro texto

la mediante ordenamentos arbitrrios. Como possvel

(Almeida-Filho, 2001).

notar no trecho a seguir, os autores acrescentam o recurso

J no segundo, Sen props tomar a esfera da sade,

lgica dos sistemas borrosos para medida e avaliao

coletivamente definida no plano socioinstitucional,

das desigualdades como estratgia de incorporao da

como campo de sistemas possveis de compensao

ambiguidade perdida.

visando equidade, dentro do aparato do welfare state.


Sugere, ento, que um servio nacional de sade poderia

Este tema bastante central para a necessidade de


acurcia descritiva na avaliao de desigualdades, que
deve ser distinta de assertivas totalmente ordenadas e
no ambguas (independentemente das ambiguidades
nos conceitos de base). (p. 121, traduo do autor)4.

fazer parte de um sistema de justia distributiva indireta,


comparvel a outros sistemas de justia definidos pela
distribuio direta de subsdios. O problema tornarse-ia potencialmente mais complexo, por exemplo, ao
considerar outras diferenas de base individual alm da
capability chamada sade.
Em 1990, Margareth Whitehead elaborou um

CONCEITOS DE DESIGUALDADES

documento de consultoria para a Organizao Mundial

EM SADE

da Sade, posteriormente publicado no International


Journal of Health Services (Whitehead, 1992), que

A seguir sero revisados brevemente os principais

veio a se tornar a principal referncia conceitual sobre

aspectos conceituais do debate epistemolgico dos pases

equidade em sade na literatura internacional. Como

do Norte a respeito do tema desigualdades em sade.

premissa bsica, equidade em sade equivaleria a justia

No eixo principal de sua obra, mas tambm em

no que se refere a situao de sade, qualidade de vida

vrios textos secundrios especficos, Sen j utilizava

e sobrevivncia posto que, idealmente, todos e todas as

numerosos exemplos do campo da sade, em dois

pessoas tm direito a uma justa possibilidade de realizar

sentidos.

seu pleno potencial de sade e que ningum estar em

No primeiro sentido, de forma a caracterizar neces-

desvantagem para realizar esse direito. Em termos pr-

sidades distintas ao comparar populaes do tamanho

ticos, esta aproximao conduziria a uma reduo, ao

n = 2, props considerar linhas de base diferentes para

mximo possvel, das diferenas em sade e no acesso

a avaliao das desigualdades e a escolha social de estra-

a servios de sade.

tgias redistributivas. Nesse caso, no desenvolvimento

Do ponto de vista conceitual e terminolgico,

posterior apresentado em Inequality reexamined (Sen,

Whitehead define equidade (equity) por referncia a

1992), deixa espao para se definir a sade individual

dois antnimos: desigualdade (inequality) e inequidade

no mbito do que chama de capabilities. Tal conceito,

(inequity). Para a autora, em todo e qualquer caso, o

de difcil traduo ao portugus, algo entre capacidades

primeiro termo desigualdade conota as principais

potenciais e competncias, constitui valiosa indicao

diferenas dimensionais, sistemticas e evitveis, entre os

This issue is quite central to the need for descriptive accuracy in inequality assessment, which has to be distinguished from fully ranked, unambiguous assertions (irrespective of the ambiguities in the underlying concepts).

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2009

Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

membros de uma populao dada. Pelo termo ser usado

da teoria de Rawls, com base no conceito liberal de

s vezes num sentido puramente matemtico ou epide-

autonomia, que apresenta como justia a garantia de

miolgico, a autora postula que, por sua ambiguidade,

igualdade de oportunidades. Aplicada ao tema especfi-

no se deve utiliz-lo como conceito de base.

co da sade, tal conceito de justia implica distribuio

O segundo termo inequidade conota aquelas

igual dos determinantes da sade (Daniels; Kennedy;

diferenas e variaes que so no apenas desnecess-

Kawachi, 2000). Nessa linha, Peter e Evans (2001)

rias e evitveis, mas tambm desleais e injustas. Nesse

desenvolvem teoricamente a ideia de justia a que

sentido, inequidades (inequities) em sade podem ser

Whitehead apenas refere. Outros trabalhos (Nunes et

compreendidas como modalidades restritas ou algum

al., 2001; Bambas; Casas, 2001) tambm recorrem a

caso particular de diferenas (differences) ou disparida-

teorias de justia para avaliar o que seriam diferenas

des (disparities) em sade. Trata-se de diferenas que,

evitveis e injustas. Esses trabalhos constituem inegvel

alm de evitveis, so tambm injustas. Dessa forma,

contribuio temtica ao fundamentarem a relevn-

o conceito se conforma a partir de critrios relevantes

cia da anlise conceitual nas investigaes acerca de

para identificar a dupla condio de evitabilidade e

variaes na sade e no adoecer.

de injustia inerente imposio dos riscos exceto em

Macinko e Starfield (2002; 2003) revisaram siste-

duas situaes: exposio voluntria (comportamento

maticamente a bibliografia indexada no Medline entre

de risco, esportes perigosos) e risco estrutural inevitvel

1980 e 2001 e consideram que incluir justia no con-

(idade, sexo, genoma).

ceito de equidade, como faz Whitehead e seguidores,

Em tese, a contribuio de Whitehead e segui-

traz problemas operacionais na medida em que recorre

dores recorre ideia de justia para distinguir inequi-

a julgamentos de valor. Eles propem usar a definio

dades de diferenas ou disparidades em sade. No

de equidade estabelecida pela International Society for

obstante, vrios autores (Ossanai, 1994; Metzger,

Equity in Health (ISEqH), segundo a qual:

1996; Bambas; Casas, 2001; Braverman; Tarimo,


2002) empregam este referencial de forma equivocada, pois referem que, para delimitar o conceito de
inequidade, preciso tomar o termo desigualdade
como sinnimo de diferena ou disparidade. Conforme assinalado por Vieira-da-Silva e Almeida-Filho

Equidade corresponde a ausncia de diferenas sistemticas potencialmente curveis (remediables) em


um ou mais aspectos da sade em grupos ou subgrupos
populacionais definidos socialmente, economicamente, demograficamente ou geograficamente. (International Society for Equity in Health).

(2009), curiosamente, essa variao de sentido ocorre


inclusive em textos que trazem a prpria Whitehead

Conforme analisado por Vieira-da-Silva e Almeida-

como coautora (Diederichsen; Evans; Whitehead,

Filho (2009), essa concepo no distingue equidade de

2001; Evans et al., 2001).

igualdade ao definir a equidade como mera ausncia

Daniels, Kennedy e Kawachi (2000) questionam

de diferenas. Alm disso:

a definio de inequidade-equidade de Whitehead no


que concerne tanto a justia quanto a evitabilidade,
pelo fato de que ambos os conceitos envolvem questes
complexas e no resolvidas. No que diz respeito ao
primeiro critrio, esses autores o interpretam a partir

ao recusar entrar no debate sobre a justia em sade,


tal posicionamento no enfrenta temas polmicos sobre
acesso e oferta de servios, financiamento e formas
de organizao e controle de sistemas de sade que
constituem dilemas polticos concretos.

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Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

A definio do ISEqH tem vantagens operacionais,

de Sen, o qual supe que a renda pode ser medida em

pois desloca o problema das diferenas para o mbito do

uma escala linear. Mas, nesse caso, o que Sen pensaria

controle tcnico (diferenas potencialmente curveis),

de uma noo como desigualdades puras?

o que permite melhor tratamento metodolgico das


pesquisas sobre situaes de desigualdade.

Daniels, Kennedy e Kawachi (2000) tinham


antes argumentado que a teoria de Rawls deveria ser

Os economistas da sade tambm contriburam

estendida para incluir a reduo de desigualdades da

para este tpico da definio, realizando uma aproxi-

sade, como exigncia direta de consistncia terica.

mao mais instrumental ao assunto, que tipicamente

Prosseguindo neste caminho terico, Bommier e

concerne mais mensurao do que teorizao.

Stecklov (2002) propuseram que o acesso a recursos

Wagstaff e Van Doorslaer (1994) consideram que a

de sade constituem uma liberdade bsica rawlsiana

sade muitas vezes pode ser reduzida a uma escala linear,

a qual, combinada com os endowments da sade,

por exemplo, escores z, presso arterial, expectativa de

compreende uma capacidade de gerar sade. Criticam

vida, QALYs ou DALYs.

implicitamente a proposta de Whitehead como de


curto flego, porque diferenas evitveis devem ser

Entretanto, dados de sade so baseados freqentemente em categorias ordinais, tais como sade autoavaliada, impossvel de dimensionar [...]. Quando a
sade derivada por uma varivel dicotmica, mdias
iguais implicam distribuies idnticas. (Wagstaff;
van Dorslaer, 1994).

reduzidas ou eliminadas. Estes tambm propem

Os autores consideram que a sade, entretanto,

Definir a distribuio da sade na sociedade igualitria ideal como aquela onde o acesso sade no foi
determinado pelo status ou pela renda socioeconmica.
(Bommier; Stecklov, 2002).

mais difcil de medir (para dizer o mnimo) que renda


e, por extenso, bem-estar social. Nesse ponto, parecem
negligenciar a abordagem epidemiolgica da medida em

que a abordagem SWT de Sen inconsistente com


a noo bsica de distribuio justa ou equitativa de
sade. Enfim, uma abordagem ampliada da teoria de
justia poderia ser til para o objetivo de:

sade, correlacionando fatores e exposies associados

Bommier e Stecklov (2002) avanaram uma

em modelos matemticos e estatsticos de determinao

proposta de formalizao baseada na definio do

de riscos.

acesso sade (a) como liberdade bsica. Entre-

Wagstaff e Van Doorslaer (2000) propem defini-

tanto, acesso no diretamente mensurvel. Tambm

es cruciais do que chamam de abordagens contrastan-

consideram que o status de sade real (actual he-

tes: puras desigualdades em sade e desigualdades socio-

alth) (h) pode ser avaliado no nvel individual, mas

econmicas em sade. Para eles, o adjetivo puro indica

nenhuma informao estar disponvel para avaliar

um foco exclusivo na distribuio da prpria varivel de

seus recursos individuais de sade (health endowment)

sade dentro de uma populao. Obviamente, parece

(e). Postulam, ainda, que a sade pode ser medida

quase insensato considerar mesmo longinquamente a

unidimensionalmente com um coeficiente do tipo

possibilidade de pureza neste caso. A questo , se tal dis-

Gini, equivalente quele gerado da medida de con-

tribuio encontra-se de alguma maneira determinada

centrao de renda (y). Da os seguintes pressupostos

(social ou biologicamente) ou no (distribui-se de modo

para avaliao das relaes entre renda (y) e sade (h)

aleatrio). Referem-se abordagem do bem-estar social

so derivados:

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2009

Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

1. (e) independente de (y);

que tal posio possa ser relativamente adequada para


economias de mercados industriais (aquelas do mtico

2. (a) idntico para uma dada populao (p);

pleno emprego, antes das crises), a renda no parece


representar medida vlida e plena de acesso ao bem-

Consequentemente, a sade real (h) tambm

estar social e aos recursos de vida (sade includa) em


pases pobres. Mediante estruturas e dinmicas prprias,

independente de (y).
A concluso de Bommier e Stecklov (2002) foi de

alm da concentrao de riqueza, outras desigualdades

que, mesmo na sociedade igualitria ideal derivada de

derivadas do ranqueamento social encontram-se ativas

Rawls, ou na utopia da redistribuio politicamente

em sociedades flageladas pela pobreza, desemprego e

concertada da sociedade de bem-estar de Sen, qualquer

excluso social.

correlao de (h) e (y) necessariamente ainda implica,

A falcia economtrica implica considerar que

como resduo, desigualdade em sade, como efeito

processos de produo de sade, de relaes sociais e de

da funo (e), recursos individuais de sade (health

mercadorias so relativamente isonmicos e que, portan-

endowment).

to, metodologias economtricas seriam adequadas para

Abordagens de medida da sade a partir de defini-

apreender variaes e disparidades em determinantes e

es conceituais, como as propostas pelos economistas

efeitos sobre a sade na sociedade. Embora abordagens

da sade (Wagstaff;

Doorslaer, 1994; 2000;

dimensionais possam ser vlidas para produtos e outros

Bommier; Stecklov, 2002), representam derivaes da

recursos do mercado, os fenmenos da sade-doena-

clssica funo de desigualdade de renda de Dalton e

cuidado tm atributos e propriedades de realizao e

da anlise de desigualdade com base na teoria do bem-

distribuio totalmente diferentes (e no redutveis)

estar social de Sen. Curvas da concentrao de sade ou

da renda.

van

ndices de sade tipo Gini constituem meras aplicaes

A refutao de ambas as falcias baseia-se na

das medidas de distribuio de parmetros individuais,

constatao, quase trivial, de que sade no pode ser

como status de sade ou de acesso a recursos de sade

linearmente produzida, armazenada, investida, redistri-

(Kawachi; Subramanian; Almeida-Filho, 2002).

buda do mesmo modo que a renda, mesmo nas verses

Quais so as limitaes de tais abordagens? Limi-

neokeynesianas chamadas de Robin Hood policies, isto

narmente, tomam renda, produo, consumo e outros

, a retirada dos mais ricos e provimento para os mais

indicadores econmicos como o principal (e talvez

pobres por subsdios ou taxao. No obstante, a sade

quase o ideal) parmetro para medidas de desigualdade

pode ser tratada conceitualmente como uma espcie

na sociedade. Disso deriva, de modo mais evidente, o

peculiar de capital humano, compreendendo as noes

desdobramento de duas falcias: a econocntrica e a

de endowment de Rawls ou de capability de Sen.

economtrica.
A falcia econocntrica implica em supor que a
esfera da economia pode ser tomada como referncia
dominante da sociedade e que, portanto, dispositivos

CRTICA TERMINOLGICA

de explicao da dinmica econmica das sociedades


seriam adequados para compreender processos e objetos

Visando desenvolver uma crtica conceitual, com

de conhecimento sobre a sade e vida social. Mesmo

foco na matriz terminolgica, comecemos tornando

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2009

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Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

explcita uma definio preliminar (talvez simplista, do

Ao propor considerar o segundo princpio de justia

ponto de vista epistemolgico) de objeto de inqurito

como aplicao do axioma que designa por concepo

ou de conhecimento:

geral de justia como justeza (general conception of justice


as fairness), John Rawls (1996), demarca conceitualmen-

Objeto = conceito e coisa (evento, processo,


fenmenos)

te a justia (justice) como uma categoria institucionalizada de justeza (fairness). Por outro lado, no distingue,
com clareza e rigor, equidade (equity) de igualdade

Para atingir o grau de preciso necessrio e possvel,

(equality), apesar de empregar consistentemente o termo

neste artigo proposto um recorte, delimitando como

desigualdades (sempre inequalities, na obra rawlsiana,

foco a anlise conceitual do objeto desigualdades em

e nunca inequities) como base nominal para justificar

sade. No tratarei da ontologia deste objeto particular

o segundo princpio de justia. Finalmente, utiliza o

do conhecimento, fazendo, por exemplo, a pergunta se


a desigualdade em sade constitui uma coisa material
ou representa um mero efeito imaterial. Os conceitos
so dispositivos lingusticos para referncia do objeto,
tambm definidos como termos na estrutura de um
dado argumento.
No obstante, ainda cabe mais uma reduo de
foco a ser explicitada de modo transparente. Uma anlise conceitual implica dois aportes: uma aproximao
ou caso particular de (a) anlise semntica (explora
significado, portanto referncia terica); uma aproximao ou caso particular de (b) anlise da sintaxe
(explora estrutura, portanto referncia epistemolgica).
Nesse momento, no tratarei de (b), exceto no que
relevante para (a).
Enfim, uma boa teoria (vlida, compreensiva, efeti-

termo diferena (difference) para designar solues


normativas que tomam a justia como distribuio
social compensatria de bens e recursos, constituindo
o princpio da diferena.
Como foi mencionado, Amartya Sen dialoga com
a teoria rawlsiana e emprega o termo equity como equivalente justia distributiva, para definir o seu axioma
fraco de equidade. Apesar disso, raramente emprega o
significante antnimo simtrico, exceto num intrigante
fragmento em que define inequity como perda do bemestar social5. Sen tambm no parece distinguir correlatos semnticos do conceito de desigualdade (inequality),
seno as noes de diferena (difference), diversidade
(diversity) e pluralidade (plurality), equivalentes variao individual ou contraste entre coletivos humanos.

va, pertinente, consistente etc.) implica necessariamente

possvel observar alguns exemplos de uso, em distintos

consistncia terminolgica. Como preliminar, pretendo

momentos de sua obra principal (Sen, 1981), de signifi-

demonstrar que este no o caso da literatura sobre as

cantes associados dessa forma, sem revelar preocupao

relaes entre desigualdades e sade.

com rigor e preciso terminolgica:

A questo terminolgica encontra-se presente nos


marcos tericos que fundamentam a corrente principal
de estudos sobre equidade, desigualdade e sade, de
Rawls a Sen.

O fato bsico da diversidade humana [] diferimos


no somente em nossa riqueza herdada, mas tambm
nas nossas caractersticas pessoais [], nossa diversidade pessoal. (p. 25).

5
The inequity of income inequality in leading to unequal utilities (reflecting the loss of social welfare from inequality of individual utilities associated with inequality of incomes). (Foster; Sen, 1997, p. 116).

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2009

Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

Alm da variao puramente individual (por exemplo,


habilidades, predisposies, diferenas fsicas), existem
tambm contrastes sistemticos entre grupos. (p. 27).

pensar sobre como diferenciar um do outro;conse-

A pluralidade de variveis focais pode fazer uma diferena grande precisamente por causa da diversidade
de seres humanos. (p. 28).

B parece ser mais geral do que A e C, mas o texto

Tais diversidades [so] diversidades interpessoais.


(p. 30).
Especificamente no que se refere literatura sobre
as relaes entre desigualdades e sade, tomemos como

A distinguvel de C, por isso recomendado


quentemente, A C;

ambguo posto que D no implica necessariamente um


termo de maior nvel da mesma ordem de A e C; assim,
talvez B (A, C);
A e C so subtipos de D, esta a nica postulao
clara em todo o sistema de proposies;

ilustrao do problema terminolgico a sentena de


abertura do captulo central de uma influente coletnea

D (A, C), consequentemente, talvez B = D. A

de textos (Diederichsen; Evans; Whitehead, 2001, p.

anlise das origens de D pode ajudar a mudar E; Ento,

53, traduo do autor) sobre o presente tema:

D => E.

Estes achados importantes da literatura sobre determinantes sociais influenciaram grandemente e


continuaro a serem crticos para nossa compreenso de iniqidades (inequities) em sade [A]. Existe
agora interesse crescente numa investigao mais
explcita das questes complexas sobre a justeza de
disparidades [disparities] em sade [B] pensando
sobre como distinguir variaes [variations] em sade
[C] de iniqidades [inequities] em sade [A]. Fazer
tal distino em parte envolve considerar o fator
que causa estes diferenciais [differentials] em sade
[D]. [...] Uma anlise precisa das origens sociais de
diferenciais em sade [D], pode conseqentemente
revelar pontos de entrada na poltica para a ao
eficaz para mudar as iniqidades [inequities] [E].
Este captulo apresenta tal estrutura para pensar
sobre a base social das desigualdades [inequalities]
em sade [F]6.

A um caso restrito de E, pois A E na sade;


Por analogia, D = F e talvez B = D = F, mas isto
inconsistente com aceitar E como um subconjunto
de F.
A suma desta breve anlise semntica revela que a
amostra avaliada, mesmo de pouca amplitude textual,
sofre de importantes problemas crticos, como: redundncia; inconsistncia; impreciso e ambiguidade. No
obstante, este fragmento, junto com outros exemplos,
til para revelar a extrema riqueza semntica (ou talvez
confuso terminolgica) na literatura, como na srie de
significantes correspondentes. De fato, praticamente
todos os enfoques analisados apresentam importantes

Vejamos a estrutura do argumento:

inconsistncias terminolgicas e conceituais.

These important findings from the social determinants literature have greatly influenced and will continue to be critical to our
understanding of inequities in health [A]. There is now increasing interest in a more explicit investigation of the complex issues about
the fairness of disparities in health [B] thinking about how to differentiate variations in health [C] from inequities in health [A]. Part
of making this distinction entails looking at the factor that cause these differentials in health [D]. [...] An accurate analysis of the social
origins of differentials in health [D], therefore, may reveal policy entry points for effective action to redress inequities [E]. This chapter
presents one such framework for thinking about the social basis of inequalities in health [F].

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Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

Alm da confuso terminolgica, a prolfica li-

estrutural e jurdico-poltico das desigualdades, tomados

teratura sobre determinantes sociais da sade padece

quase como dispositivos diagnsticos, ainda no reco-

de pobreza terica, na medida em que raramente as

brem plenamente o complexo de questes vinculadas

teorias sociais e polticas cruciais so explicitadas para a

superao das alienaes sociais. De fato, preciso

compreenso do significado dos conceitos relacionados

considerar os elementos simblicos referidos tica

com diferenas na sade-doena-cuidado em populaes

poltica e moral social, expressos nos sentimentos de

(Wainwright; Forbes, 2000; Forbes; Wainwright,

indignao e vergonha que, coletivamente organizados,

2001). Exceo parece ser a contribuio de Jaime

constituem o eixo motriz dos processos de transformao

Breilh, epidemilogo equatoriano, que compreende

radical das sociedades para a equidade.

uma anlise do significado de variaes e desigualdades

As teorias de justia distributiva que revisamos

na sade e na doena frente s dimenses individuais

acima operam a partir de uma distino entre igualdade

e coletivas, situando-as historicamente em relao a

e equidade, a qual se realiza tomando igualdade como

agendas polticas especficas.

proxy de equidade. Na medida em que equidade implica

Breilh (2003) parte de um conceito-chave, diver-

um componente estrutural do sistema de valores da so-

sidad, que corresponderia variao em caractersticas

ciedade, h flagrante equivalncia entre os conceitos de

ou atributos de uma dada populao (gnero, nacio-

equidade e justia e, portanto, entre a falta de equidade

nalidade, etnia, gerao, cultura etc.). A desigualdade,

e a noo de injustia. Apesar da insistente referncia

para esse autor, corresponderia a evidncias empirica-

a noes positivas de justia, justeza e escolha social, a

mente observveis da diversidade. Tais conceitos podem

problematizao terica e metodolgica dos gradientes

adquirir um sentido positivo em sociedades em que

sociais em sade prioriza a negao, operando conceitos

predominam relaes solidrias e de cooperao entre

de desigualdade e diferena em lugar de igualdade e

gneros e grupos tnicos. Nesse referencial, a inequidade

equidade. Tal padro mostra-se simtrico e consistente

(inequidad) seria uma categoria analtica da diversidade

em relao ao modo predominante de definio da sa-

que marca a essncia do problema da distribuio de

de, como ausncia de doena no campo da pesquisa em

bens na sociedade. Quando surge historicamente, a

sade individual e coletiva. Enfim, mediante os termos

inequidade constitui o lado negativo da diversidade,

injustia e doena, tanto a justia quanto a sade so

tornando-se veculo de explorao e subordinao. O

tratadas como negatividade.

termo iniquidade, por sua vez, seria sinnimo de


injustia. As diferenas constituiriam a expresso, nos
indivduos, ou da diversidade, em sociedades solidrias,
ou da inequidade, em sociedades em que haja concentrao de poder (Breilh, 2003).

CONCEITOS DE EQUIDADE EM SADE:


PROPOSTA DE ARTICULAO SEMNTICA

A distino entre inequidade e iniquidade proposta


por Breilh mostra-se de grande interesse, tendo em vista

No plano metodolgico, dando seguimento a

que a distribuio desigual de bens numa sociedade no

uma linha analtica em curso (Kawachi; Subramanian;

teria apenas uma raiz poltica diretamente referida jus-

Almeida-Filho, 2002; Almeida-Filho et al., 2003;

tia social (iniquidade), mas seria sobredeterminada es-

Almeida-Filho, 2004; Vieira-da-Silva; Almeida-Filho,

truturalmente (inequidade). No obstante, os elementos

2009), algumas das contribuies dos autores analisados

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2009

Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

podem ser teis para estabelecer uma terminologia mais

te etnolgico essencial para a compreenso da dinmica

precisa, no sentido de construir uma matriz semntica

das desigualdades em sade na sociedade.

comum, passo inicial para melhores prticas de pesquisa


sobre o tema das desigualdades em sade.
Antes de prosseguir, cabe uma considerao preli-

O Quadro 1 apresenta os principais significantes


pertinentes a esta pauta temtica, indicando equivalentes
nos principais idiomas.

minar essencial para a proposta de articulao semn-

Consideremos axiomaticamente o conceito de

tica dos conceitos de equidade em sade objeto desta

disparidade como forma geral de variaes ou dife-

seo. No processo de construo de subjetividades

renas individuais que ganham expresso coletiva nas

e identidades individuais, a partir da interao entre

sociedades humanas (Braverman, 2006). As formas

diferenas e semelhanas individuais e homogenei-

particulares da variao e da variedade compreendem

dade e diversidade coletiva, seres humanos procuram

justamente os objetos conceituais do presente ensaio.

mostrar-se diferentes de outros membros de grupos e

Alguns desses conceitos podem ser articulados numa

classes sociais. Considerar tal questo significa trazer

cadeia significante de pares ou dades, a saber: seme-

ao presente debate o conceito de distino, tal como

lhana/diferena; igualdade/desigualdade e equidade/

definido pelo socilogo francs Pierre Bourdieu (1998;

inequidade. Outras manifestaes das disparidades

2007). Em sua obra mais reconhecida, intitulada La

assumem definies to peculiares que se sustentam

distinction, Bourdieu (2007) prope o conceito de

em positividades prprias, compreendendo uma cadeia

estratgias de distino. Referindo-se a prticas cul-

significante mondica composta pelos conceitos de

turais vinculadas ao estilo e ao gosto, Bourdieu (1983)

diversidade, distino e iniquidade.

afirmou que tais prticas ou estratgias:

Articulemos as duas sries semnticas, selecionando alguns significantes-chave. A ocorrncia de variao

podem ser distintivas ou distintas, mesmo quando no


procuram s-lo. A definio dominante da distino
chama de distintas as condutas que distinguem [o
sujeito] do comum, do vulgar, mesmo sem inteno de
distino. Nestas questes, as estratgias mais lucrativas so as que no so vividas como estratgias. So
as que consistem em gostar ou mesmo em descobrir
a cada instante, como se por acaso, o que deve ser
gostado. (p. 9).

natural ou gentica, expressa em diferenas individuais,


advindas da interao de processos sociais e biolgicos,
produz diversidade nos espaos coletivos sociais e desigualdades nas populaes humanas. Por outro lado,
estruturas sociais, processos polticos perversos e polticas de governo sem equidade, geram desigualdades
relacionadas renda, educao e classe social, portanto
inequidades, correspondendo injustia social. Algu-

Trata-se de incorporar na pauta poltica da sade

mas dessas desigualdades, alm de injustas, so inquas

coletiva diferenas e diversidades que, por se situarem

e, portanto, moralmente inaceitveis, constituindo

predominantemente no plano simblico, apareciam

iniquidades que geram indignao e, potencialmente,

como habitus (outra categoria da sociologia de Bourdieu)

mobilizao social. Em paralelo, nos planos simblico-

ou como mero resduo da vida social dos seres humanos,

culturais, ao construir identidades sociais baseadas

como por exemplo, gostos, estilos de vida, condutas

na interao entre diferenas individuais e padres

de risco e idiossincrasias de base tnico-cultural. Isso

coletivos, seres humanos afirmam, na maioria das vezes

implica considerar, nas sries semnticas tomadas como

atravs de mecanismos no conscientes, sua distino

embasamento lingustico dos conceitos, um componen-

de outros enquanto membros de segmentos, grupos

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2009

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364

Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

Quadro 1 Equivalncia semntica de termos correlatos ao conceito de desigualdade.


Portugus

Ingls

Espanhol

Francs

Variation

Variacin

Variation

Varincia
Invarincia

Variance
Invariance

Variancia
Invariancia

Variance
Invariance

Variedade

Variety

Variedad

Varit

Diversidade
Unidade

Diversity
Unity

Diversidad
Unidad

Diversit
Unit

Diferena
Semelhana

Difference
Similarity

Diferencia
Similitud

Diffrence
Similitude

Disparidade
Paridade

Disparity
Parity

Disparidad
Paridad

Disparit
Parit

Desigualdade
Igualdade

Inequality
Equality

Desigualdad
Igualdad

Ingalit
galit

Distino
Vulgaridade

Distinction
Commonness

Distincin
Vulgaridad

Distinction
Vulgarit

Heterogeneidade
Homogeneidade

Heterogeneity
Homogeneity

Heterogeneidad
Homogeneidad

Heterogeneit
Homognit

Plurality
Singularity

Pluralidad
Singularidad

Pluralit
Singularit

Equity
Inequity
Inequity

Equidad
Iniquidad
Inequidad

quit
Iniquit
--

Variao

Pluralidade
Singularidade
Equidade
Iniquidade
Inequidade

e classes sociais. O glossrio resultante dessa cadeia

cumulativa em coletividades, como medidas epidemio-

argumentativa poder conter as seguintes definies

lgicas de risco.

pertinentes:

Distino: atributo relacional, interpessoal, que

Diversidade: variao em caractersticas (gnero,

no faz parte de diferenas naturais nem corresponde a

afiliao tnica, cultura, nacionalidade, gerao) dos

desigualdades sociais resultantes de polticas desiguais.

membros de uma coletividade ou populao. Assim,

A busca da distino faz parte da prtica cultural coti-

biodiversidade propriedade de um dado territrio

diana de agentes sociais, coletivamente organizados na

tanto quanto etnodiversidade pode ser atributo de uma

construo individual e simblica de sentidos mediante

nao. Porm, por definio e respeitando as estruturas

expresso, criao e cultivo de gostos e estilos produtores

lingusticas pertinentes, semanticamente no faz sentido

de identidades.

atribuir diversidade a sujeitos individuais.

Desigualdade: diferenciao dimensional ou va-

Diferena: expresso individual de efeitos da di-

riao quantitativa em coletividades ou populaes.

versidade e/ou desigualdade em sujeitos tomados como

Pode ser expressa por indicadores demogrficos ou

isolados. Embora diferenas biolgicas frequentemente

epidemiolgicos (no campo da sade), como evidncia

apaream como variaes naturais ou genticas, mani-

emprica de diferenas. Nesse caso, pode constituir uma

festam-se mediante complexas relaes entre processos

capability, no sentido de Sen, e no necessariamente

sociais e biolgicos nos sujeitos individuais. Diferenas

corresponder ao produto de injustias, como no uso da

podem determinar efeitos em indicadores de ocorrncia

noo de sade real, conforme visto acima.

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Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

Inequidade: denota disparidades evitveis e injustas,

em sade. Por sua vez, as inequidades em sade que,

expresso de desigualdades desnecessrias, do ponto de

mais que evitveis e injustas, so vergonhosas, indignas,

vista poltico em populaes humanas e de agregados.

nos despertam sentimentos de averso e conformam

Trata-se de um neologismo, correspondente a inequity

iniquidades em sade.

e inequidad. Significa o oposto de equidade, ou seja,

A dimenso da desigualdade em sade constitui uma

ausncia de justia no que diz respeito a polticas distri-

questo biotica fundamental. Nessa perspectiva, distin-

butivas sociais e de sade. Metodologicamente, requer

guir inequidade de iniquidade no expressa um mero

desenvolvimento de indicadores de segundo nvel para

exerccio semntico. Significa introduzir, no processo de

avaliar associao com heterogeneidades intragrupais.

teorizao, pretensamente neutro e impessoal, elementos

Iniquidade: corresponde a inequidades que, alm de

de indignao moral e poltica. Tomar como referncia

evitveis e injustas, so indignas, vergonhosas, resultante

apenas a dimenso da justia, na esfera da equidade (e

de opresso social (segregao, discriminao, persegui-

do seu oposto, a inequidade) parece insuficiente no que

o) na presena de diversidade, desigualdade, diferena

diz respeito ao tema da dignidade humana. A proteo

ou distino. Trata-se de ausncia extrema de equidade,

dos direitos bsicos de um criminoso ou a garantia das

decorrente do efeito de estruturas sociais perversas e do

prerrogativas jurdicas de um suspeito de corrupo

exerccio de polticas inquas, geradores de desigualdades

certamente uma questo de equidade, posto que evoca o

sociais eticamente inaceitveis.

fundamento democrtico de justia igual para todos. En-

Em suma, retomando a ideia de quase ordenamento

tretanto, um bito infantil por desnutrio, uma negao

em espaos ou dimenses simultneas de Sen, trata-se

de cuidado por razes mercantilistas ou uma mutilao

de considerar os fenmenos da disparidade social em

decorrente de violncia racial ou de gnero conformam

planos ou campos distintos, o conceito diversidade

eloquentes exemplos de iniquidade em sade.

remete primordialmente espcie, diferena ao plano


individual, desigualdade esfera econmico-social,
inequidade ao campo da justia, iniquidade ao poltico,
distino ao simblico.

QUESTES COMPLEMENTARES

Consideremos esta srie semntica aplicada


questo geral das disparidades em sade. Por um lado,

Para concluir, gostaria de indicar algumas questes

as desigualdades (variao quantitativa em coletividades

epistemolgicas, tericas e metodolgicas capazes de

ou populaes) podem ser expressas por indicadores

alimentar um debate que precisa, neste momento de

demogrficos ou epidemiolgicos (no campo da sade)

crises e transies, ser ampliado e aprofundado.

como evidncia emprica de diferenas, em estado

Como vimos acima, no que concerne a teorias

de sade e acesso ou uso de recursos assistenciais. Por

sociais de determinao da sade, impressiona a persis-

outro lado, as desigualdades de sade determinadas por

tncia de lacunas, omisses e desinteresses no discurso

aquelas relacionadas a renda, educao e classe social,

dominante sobre o tema desigualdades em sade. Nesse

so produto de injustia social; na medida em que ad-

sentido, entre as questes tericas pertinentes, ressaltam:

quirem sentido no campo poltico como produto dos

quais so as fontes de desigualdade, inequidade e iniqui-

conflitos relacionados com a repartio da riqueza na

dade em sade? Como a opresso e a injustia operam

sociedade, devem ser consideradas como inequidades

na promoo e persistncia das iniquidades em sade?

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2009

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366

Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

Como abordar, de modo conceitualmente consistente e metodologicamente rigoroso, tais questes?

segregada do sistema de cuidado sade. No que concerne aos dois ltimos itens citados, uma ampliao

Um primeiro passo consiste em recorrer a teorias

pertinente, ainda que parcial, do escopo desse campo de

crticas da sociedade e da poltica capazes de explicar as

indagaes implicaria falar no apenas de doena, mas

prticas dos sujeitos no espao social. A demanda concei-

tambm de vulnerabilidade. O referencial das desigual-

tual concentra-se na construo e validao de modelos

dades sociais em sade pode muito bem incorporar a

explicativos eficientes dos processos histricos e sociais

ideia de vulnerabilidade social como um dos seus focos,

definidores do objeto de conhecimento em pauta, tendo

agregando categorias correlatas, definidas de acordo com

como referncia teorias de equidade e justia (Heller,

o plano de realidade considerado, como a fragilidade,

1998). Em outras palavras, para compreender o papel

vulnerabilidade, suscetibilidade e debilidade.

das desigualdades na produo de doena, morbidade e

Um segundo passo ser certamente o desenvol-

mortalidade, tanto quanto sade, qualidade e extenso

vimento de alternativas metodolgicas capazes de

da vida humana, imperativo abordar a questo do qu

produzir conhecimento crtico sobre o tema. No plano

(estados, processos, eventos), antes de tudo, determinar

da articulao terico-metodolgica, preciso definir a

ocorrncia, forma e atuao dos gradientes sociais.

que nvel de abstrao se aplica o conceito de desigual-

Como desdobramento dessa questo e para com-

dades em sade. A pergunta seria: onde (no sentido

pletar o esquema de investigao esboado, vejamos um

de espao social e poltico) operam os determinantes

modelo de articulao dos componentes das desigualda-

sociais da sade? Em primeiro lugar, na dimenso po-

des em sade que poder servir para uma compreenso

pulacional, envolvendo os nveis individual e coletivo,

mais clara de to complexa teia de conceitos, conforme

neste destacando as amplitudes territoriais (municpio,

a Figura 1. Nesse esquema, os seguintes componentes

estado, pas). Em segundo lugar, na dimenso social,

da cadeia determinante das desigualdades em sade so

micro (famlia, grupo de pares etc.) e macrossocial (es-

indicados: disponibilidade de recursos sociais (renda,

tratos, classe social etc.). Em terceiro lugar, na dimenso

poder etc.); diversidade de modo de vida; desigualdades

simblica-cultural, reconhecendo recortes tnico-raciais

em situao de sade; acesso diferenciado e atuao

(subculturas, grupos tnicos etc.).

FIGURA 1 Modelo de articulao dos componentes das desigualdades em sade

Resursos socias

Condies de vida

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2009

Assistncia sade

Situao de sade

Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

No plano prprio da construo metodolgica,

o conhecimento sobre a gnese dos fenmenos necessita

que ordem de determinantes seria importante para

de um instrumental conceitual mais diversificado, do

compreender gnese e efeitos das iniquidades em sa-

que a ideia de causalidade tem sido capaz de prover.

de? Com prioridade, necessrio o estabelecimento de

Nesse sentido, proposta a determinao como conceito

fontes e origens das desigualdades de modo distinto,

geral, cujas modalidades seriam mltiplas, dando como

mas complementar aproximao necessria aos temas

exemplo a determinao causal, a dialtica e a estrutural,

de natureza e componentes das desigualdades sociais

dentre outras.

em sade do ponto de vista de sua mensurao (Asada,

Aplicando de modo livre tal abordagem pluralista

2005). Primeiro, as fontes de iniquidade em sade

ao nosso tema, podemos propor que o campo da sade

pela vertente da diferena, gerao e gnero; herana

sofre a ao de processos e vetores das desigualdades

familiar e etnicidade. Em segundo lugar, pela vertente

sociais, os quais podem ser referenciados pelas seguintes

da distino, religio e comunidade e comportamento

categorias de processos: determinao social da situao

e habitus. Em terceiro e pelo ngulo da desigualdade,

e das condies de sade; produo social das prticas

ocupao e educao; renda e poder.

e das instituies de sade e construo social dos sen-

Ainda como desdobramento desse plano de arti-

tidos da sade. O diferencial semntico sugerido entre

culao, ser imprescindvel investigar os efeitos dos

os termos determinao social, produo social e

processos sociais de produo da sade-doena-cuidado.

construo social pode corresponder, numa perspectiva

Pensamos que, nesse caso, importante explorar o im-

epistemolgica mais consistente, a diferentes planos de

pacto das desigualdades na qualidade e no estilo de vida

realidade e distintos efeitos da estrutura de desigualda-

e nas condies de sade dos sujeitos. Teoricamente,

des que, no cotidiano das sociedades contemporneas,

falamos da necessidade de uma abordagem das relaes

tornam-se fonte de injustia e iniquidade.

entre modo de vida e sade (Almeida-Filho, 2004),

Do ponto de vista da sobredeterminao da

que pode aproveitar bastante de concepes no dimen-

sade-doena-cuidado, as abordagens tericas e

sionais, por exemplo, o conceito de habitus de Bourdieu

proto-tericas revisadas neste ensaio situam os con-

(Gatrell; Popay; Thomas, 2004). Nos termos de Testa

ceitos correlatos ao tema das desigualdades em sade

(1997), isto significa focalizar, numa imerso etnogrfica

num mesmo patamar hierrquico, como se fossem

na cotidianidade, as prticas da vida diria e, nelas, o

expresses de processos sociais histricos equivalentes.

efeito da distribuio desigual dos determinantes da

Isto os leva a um flagrante impasse, revelando limites

sade-doena-cuidado.

e lacunas que no permitem politizar os diversos sentidos e efeitos dos modelos explicativos formulados,
independentemente do rigor formal e da consistncia
terica. Por esse motivo, mais importante que forma-

COMENTRIOS FINAIS

lizar rigorosamente mtodos para medir desigualdades


em sade certamente ser compreender suas razes

Cabe aqui um comentrio sobre a prpria cate-

e determinantes. Precisamos conhecer melhor a

goria epistemolgica de determinao e seu correlato

dinmica da determinao social das desigualdades,

determinante, avaliados a partir dos critrios da teoria

inequidades e iniquidades em sade para sermos mais

da determinao de Bunge (1969). Bunge considera que

eficientes no sentido de super-las.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2009

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Almeida-Filho, N.

A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)

No atual debate conceitual sobre determinantes em


sade, no Brasil e no mundo, a quase unanimidade ret-

raciais, culturais e de classe social como determinantes


de desigualdades econmicas, sociais e de sade.

rica em prol da equidade impede averiguar a sinceridade


poltica dos que formulam discursos politicamente referenciados e que, ao mesmo tempo, at com a desculpa
do interesse cientfico, muitas vezes apenas contemplam
a persistncia das iniquidades sociais no mundo. Conforme indicado em Vieira-da-Silva e Almeida-Filho (2009),
os discursos do consenso pela equidade:

R E F E R N C I A S

no obstante o amplo espectro das foras polticas que


o formulam, ao tempo em que se contempla a persistncia das desigualdades no mundo, mostra que outras
lgicas devem orientar a formulao (ou pelo menos a
implementao) das polticas pblicas.

Almeida-Filho, N. Modelos de determinao social das


doenas crnicas no-transmissveis. Cincia & Sade
Coletiva, v.9, n. 4, p. 865-884, 2004.

H um grande perigo nessa retrica, deixar-nos

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Sade Pblica, v. 17, n. 4, p. 753-770, 2001.

desatentos e desarmados frente possibilidade de se


despolitizar a questo da sade mediante a mera constatao distanciada da existncia, quase naturalizada,
de disparidades na ocorrncia de doenas e eventos
relativos sade.
A problematizao da equidade em sade da maneira proposta neste artigo, pelo contrrio, pretende
reafirmar que os gradientes socialmente perversos que
permanecem em nossas sociedades refletem interaes
entre diferenas biolgicas, distines sociais e inequidades no plano jurdico-poltico, tendo como expresso

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concreta e empiricamente constatvel, as desigualdades


em sade. Tratar essa questo do ponto de vista da
crtica terica significa um esforo inicial, no sentido
de conhecer com mais profundidade para superar com
mais efetividade, determinantes, estrutura e efeitos das
desigualdades sociais no campo da sade. No limite,

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isso implica um trabalho de construo conceitual e


de mobilizao para ao poltica capaz de tornar as
diferenas mais iguais (ou menos desiguais), ou seja,
promover igualdade na diferena, fazendo com que se
reduza o papel das diferenas de gnero, gerao, tnico-

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 349-370, set./dez. 2009

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Recebido: Junho/2009
Aprovado: Julho/2009

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DEBATEDORES

DISCUSSANTS

Contribuio para o debate do Cebes sobre a


Determinao Social da Sade: repensando processos
sociais, determinaes e determinantes da sade
Contribution for the Cebes debate on the Social Determination of Health:
rethinking on social processes, determinations and determinants of health
Anamaria Testa Tambellini
Gabriel Eduardo Schtz 2

Doutora em Epidemiologia pela

RESUMO A proposta do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) para

Faculdade de Cincia Mdicas da

discutir determinantes sociais da sade em um amplo espao de reflexo acadmica

Universidade Estadual de Campinas


(Unicamp); Professora adjunta do

permite dar continuidade ao debate em torno da consolidao de instrumentos

Instituto de Estudos em Sade Coletiva

para a luta pela equidade em sade. Em resposta a essa provocao, este artigo

da Universidade Federal do Rio de

apresenta uma discusso e reinterpretao do aparecimento e percurso histrico

Janeiro (UFRJ); Professora titular

da ideia de determinao social da sade, com foco na complexidade da sade

aposentada da Escola Nacional de


Sade Pblica da Fundao Oswaldo

coletiva e na integralidade do conceito de sade. Por meio desta anlise conceitual,

Cruz (ENSP/Fiocruz);

acreditamos estar contribuindo para uma melhor compreenso da relao sade-

anatambe@iesc.ufrj.br

sociedade e, inclusive, estar indagando nosso trabalho como profissionais da sade

Doutor em Sade Pblica pela ENSP/

atuantes na realidade brasileira.

Fiocruz; Pesquisador colaborador do

Palavras-Chave: Determinao social da sade; Sade coletiva;

Grupo de Direitos Humanos em Sade

Integralidade em sade

Helena Besserman (DHIS) da ENSP/


Fiocruz.
gabrielschutz@hotmail.com

ABSTRACT The proposal of the Brazilian Center for Health Studies (Cebes,
acronym in Portuguese) to discuss the social determinants of health in a wide space
of academic reflection allows the continuation of the debate on the consolidation of
instruments for the fight for equity in health. As a response to this, the present article
offers a discussion and reinterpretation of the origins and historical pathway of the
notion of social determination of health, focusing on the complexity of collective
health and the integrality of the concept of health. By means of this conceptual
analysis, we believe to be making a contribution towards a better understanding
of the health-society relation, and also towards the questioning of our position as
health professionals who work within the Brazilian reality.
Keywords: Social determination of health; Collective health; Integrality
in health

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determinantes da sade

Contribuio para o debate do Cebes sobre a Determinao Social da Sade: repensando processos sociais, determinaes e

I N T R O D U o

propostas de interveno vigentes nos sistemas de sade de


ento para resolver, ou pelo menos melhorar, a condio de
sade das coletividades; por outro lado, reconhece-se a falta
de alcance dos modelos e paradigmas do conhecimento em
sade para compreender a prpria questo da sade em sua

O fato de ter voltado baila a questo da determi-

integralidade. Apontava-se criticamente o fato do cuidado

nao social em sade como tema para discusso crtica

sade estar baseado na ateno mdico-sanitria aos doentes

no campo da sade coletiva motivo de muito regozijo e

como elemento importante do fracasso do modelo, bem

esperana. Esta uma temtica que nos permite pensar,


compreender melhor e avaliar a relao sade-sociedade
e inclusive indagar se nosso trabalho, como profissionais
da sade, tem sido capaz de contribuir para que esta
relao seja conduzida a um ancoradouro no qual o
bem-estar, a autorrealizao e a felicidade individual e
coletiva possam superar os sofrimentos e as perdas de
capacidade e potncia inerentes aos seres humanos.
O tempo se refez para respeitar o espao de reflexo
e, assim, devemos navegar, pois urgente reinvestir na
boa luta.
Neste sentido, a iniciativa da criao da Comisso
de Determinantes Sociais da Sade pela Organizao
Mundial de Sade (OMS) muito bem-vinda, e seus relatrios e recomendaes esto abertos e sero elementos

como sua orientao cientfica derivada do risco individual


da doena calculado pela epidemiologia clssica que, naquele momento, era considerada um mtodo.
Adiantemos a sinalizao de que a primeira perspectiva de anlise nos conduzir pelos caminhos construdos
dentro dos limites estabelecidos pelo poder hegemnico
nas sociedades ocidentais desenvolvidas e expressar a
questo em termos dos determinantes. A segunda
perspectiva caminhar pela senda da emergncia de
uma Sade Coletiva considerada a refundao da Sade
Pblica latino-americana, cuja construo , em muitos
sentidos, considerada como elemento poltico, tcnico
e cientfico de projetos polticos democrticos e contrahegemnicos na regio. Nesta perspectiva, a questo se
expressar em termos de processo de determinao.
Havia, ento, um consenso mais ou menos ge-

para construo/reconstruo, fazeres/refazeres, aplausos

neralizado no campo da Sade Pblica de que, para

e disputas e principalmente podero servir como instru-

compreender e melhorar a sade de uma populao,

mentos para a luta pela equidade em sade.

era necessrio focalizar de forma proativa os padres

Esta proposta de discusso capitaneada pelo Centro

e modelos sociais que moldam as chances de pessoas e

Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), que possibilitou

coletividades serem saudveis, ao invs de se limitar a

o uso de um texto inteligente e provocativo de Naomar,

oferecer auxlio mdico sanitrio quando ficam doentes

foi capaz de nos mobilizar, e o presente artigo o resul-

(Graham, 2004; LHO, 2002; Arouca, 2003).

tado desta provocao.

A rigor, dificilmente se pode atribuir uma origem

Em primeiro lugar, gostaramos de discutir e rein-

claramente definida no espao e no tempo ideia, seja de

terpretar o aparecimento e percurso histrico da questo

uma determinao ou de determinantes sociais da sade.

determinao social da sade no sculo 20 sob duas

mais plausvel pensar que essas concepes conformaram-

perspectivas que, entretanto, tiveram a dcada de 1970

se ao longo das ltimas dcadas, atravessando contextos

como o momento oportuno para aflorar. Podemos dizer

histricos diferentes e envolvendo atores sociais diferentes

que ambas as perspectivas identificam a insuficincia das

e, portanto, sujeitaram-se a interesses diferentes.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 371-379, set./dez. 2009

TAMBELLINI, A.T.; SCHTZ, G.E.

Contribuio para o debate do Cebes sobre a Determinao Social da Sade: repensando processos sociais, determinaes e
determinantes da sade

Levaremos em conta nesta anlise a distino que

humana; o entorno ambiental; os estilos de vida e a

Frederick Nietzsche fez usando as palavras alems Urs-

organizao do sistema de sade pblica, isto , fatores

prung (origem) e Erfindung (inveno), e na utilizao des-

determinantes da sade que existem fora da assistncia

ta distino por Foucault tomando-a como um dos pontos

mdica (Lalonde, 1974), embora ainda no sejam

de partida para construo de seu mtodo arqueolgico

adjetivados como determinantes sociais.

de pesquisa. Certamente no utilizaremos este mtodo

Lalonde parece ter intudo que o senso comum trafica

de forma estrita, mas tomaremos a distino assinalada

ideologia como afirmaria anos mais tarde Roland Barthes.

como ponto de partida para interrogar aquilo que foi dito

Para o semilogo francs, os mitos no criam significados,

em relao determinao social de sade como processo

mas os colocam a servio de uma ideologia (no sentido

social j inventado, buscando isomorfismos, isotopias,

marxista), fazendo com que as coisas do cotidiano falem

correlaes, continuidades e rupturas e no sua origem

por ela. Todo discurso, seu contedo e sua referncia ao

(Foucalt, 1999). Nesta perspectiva, interessante analisar

real, atribui no apenas significados, mas tambm valores;

o percurso do conceito determinao do social na sade

e todo discurso, enquanto signo, pode se converter em

desde o Relatrio Lalonde, de 1974, at o Relatrio da

mito (Barthes, 1988). Segundo George Simmel (1964),

Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade (CDSS)

a forma como uma sociedade expressa as relaes intersub-

da OMS, publicado trs dcadas depois.

jetivas uma expresso do resultado de lutas anteriores, da

Poder-se-ia dizer que o primeiro registro do con-

maneira como essa sociedade foi resolvendo seus conflitos

ceito determinao da sade que consegue uma forte

de interesse. Traduzido em termos gramscianos, as relaes

repercusso no campo da Sade Pblica corresponde ao

sociais hegemnicas (e os discursos que as legitimam)

relatrio A new perspective on the health of Canadians.

so reproduzidas pelos grupos dominantes. Entretanto,

Um documento de trabalho destinado discusso de

cabe considerar que, no mundo atual, caracterizado pela

reformas no sistema de sade do Canad, apresentado

globalizao do capitalismo em sua fase monoplica, os

em Ottawa, em 1974, pelo Doutor Marc Lalonde, na

grupos dominantes interessados na reproduo social do

poca, a cargo do Ministrio de Sade e Bem-Estar

discurso biomdico no tm perdido nem sua hegemonia

Social.. Esse texto considerado o primeiro documento

simblica nem seu prestgio social. Neste sentido, vale a

governamental em que um pas ocidental reconhece

pena nos aprofundarmos em alguns tpicos a respeito do

oficialmente que o paradigma biomdico do seu Sistema

discurso, tomado em princpio como no-hegemnico,

Nacional de Sade est falido e que preciso ir alm da

dos determinantes e da promoo da sade.

ateno aos doentes (sick care) (Lemco, 1994).

Por outro lado, preciso observar que, mesmo de

No documento, Lalonde questiona o senso comum

forma no intencional, Lalonde contribuiu para um

segundo o qual a qualidade da sade de um pas torna-

processo de ruptura epistemolgica que j se iniciara no

se equivalente qualidade da ateno mdica instalada

campo acadmico, ao introduzir a questo dos determi-

e que, em consequncia, reproduz a crena popular de

nantes no campo da gesto oficial da sade.

que toda melhora no estado de sade de uma populao

De fato, a viso integral do processo sade-doena,

deriva exclusivamente de avanos na tecnocincia mdi-

determinado pelo biolgico, o ambiental e os hbitos

ca. Como alternativa, o autor prope a criao de uma

do indivduo, j estava presente na obra de Bernardino

nova abordagem para o campo da sade (health field),

Ramazzini, no sculo 18, ainda que expressa no lxico

dividindo-o em quatro grandes elementos: a biologia

da poca. Observa-se tambm que esse discurso encontra

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 371-379, set./dez. 2009

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TAMBELLINI, A.T.; SCHTZ, G.E.


determinantes da sade

Contribuio para o debate do Cebes sobre a Determinao Social da Sade: repensando processos sociais, determinaes e

uma correlao com a clebre definio de sade ins-

e institucionais que desafiavam, nesses mesmos pases, os

tituda pela OMS em 1948. Paradoxalmente, um dos

poderes institudos por meio da desobedincia civil.

fatores que talvez mais tenha dificultado a disputa pela

Est claro que o Relatrio Lalonde contribuiu no-

hegemonia do novo discurso sanitarista foi a insistncia,

tavelmente com o debate dos determinantes da sade,

s vezes radicalizada, para silenciar o termo doena da

estendendo a discusso das polticas pblicas s esfe-

dialtica sade-doena, obtendo a sade como positivi-

ras do combate aos maus hbitos e necessidade de

dade, ou melhor, como negao da negao (Lefvre;

melhorar a qualidade do entorno das pessoas. Porm,

Lefvre Cavalcante, 2004). No senso comum, o poder

no se aprofundou na questo da determinao social

simblico do termo sade diminui quando no se faz

da sade. De fato, nenhuma das palavras inequality

meno doena:

(desigualdade), inequity (iniquidade), disparities


(disparidade) e poverty (pobreza) aparece no docu-

Uma das maiores dificuldades para se definir sade


consiste em que, no sendo, em si, uma coisa ou fato,
s passa a s-lo atravs ou a partir da doena ou malestar, estes sim, como assinalava Schopenhauer, coisas
ou fatos incontestes. (Lefvre, 1999).

mento original em ingls1.


A partir do final da dcada de 1970, as discusses
e propostas que tratavam da determinao da sade na
OMS passaram a incluir a questo social como elemento
de peso sob a forma de determinantes que redefiniriam

Por outro lado, vale destacar que o principal

os sistemas de sade (como exemplo Alma-Ata, em

intuito de Lalonde ao elaborar esse relatrio no foi

1978, e a Primeira Conferncia Internacional sobre

especificamente produzir uma ruptura epistemolgica

Promoo da Sade, em 1986). O mesmo aconteceu

em si mesma, mas legitimar as reformas que pretendia

com as reformas sanitrias dos chamados pases em

introduzir no sistema de sade que gerenciava, em vista

desenvolvimento. Finalmente, em 2004, criada na

dos impactos dos excessivos (e crescentes) gastos com a

OMS a Comisso sobre Determinantes Sociais em

organizao dos cuidados mdicos (Academus: Revista

Sade (OMS, 2005) que em 2008 publicou seu infor-

Cientfica da Sade, 2002). Leve-se em considerao

me final (OMS, 2008) elaborado a partir dos resultados

que o relatrio Lalonde foi produzido pelo mximo

obtidos em grupos de trabalhos organizados em torno

gestor do bem-estar social de um pas desenvolvido e

dos principais determinantes: excluso social, mulher e

com uma tradio de welfare state, no contexto de uma

equidade de gnero, desenvolvimento infantil precoce,

crise econmica mundial a chamada Crise do Pe-

condies de emprego, globalizao, urbanizao, socie-

trleo iniciada em 1973 que ameaava a capacidade

dade civil, sistemas de sade, condies de Sade Pblica

dos governos de pases industrializados de financiar

prioritrias, ao intersetorial, ao nos pases, medidas

polticas pblicas redistributivas em plena vigncia da

e evidncias e, finalmente, um grupo denominado

Guerra Fria. Contemporneo a essa crise, acontecia um

comisso que foi aquele encarregado da elaborao do

espetacular desenvolvimento da tecnologia mdica (e

modelo terico-metodolgico (WHO, 2007).

seus custos), bem como um intenso movimento social,

Basicamente, para a OMS, os Determinantes Sociais

iniciado em 1968, reivindicativo de mudanas polticas

em Sade (DSS) so as circunstncias em que as pessoas

1
H sim uma referncia ao uso do indicador Average annual income (Renda mdia anual) como medio suplementar que expressa a brecha entre ricos e pobres,
necessria para realizar uma melhor interpretao de outras estatsticas (Lalonde, 1974, p. 38)

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 371-379, set./dez. 2009

TAMBELLINI, A.T.; SCHTZ, G.E.

Contribuio para o debate do Cebes sobre a Determinao Social da Sade: repensando processos sociais, determinaes e
determinantes da sade

nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, bem como

O relatrio denominado A conceptual framework

os sistemas estabelecidos para combater as doenas. Essas

for action on the social determinants of health (WHO,

circunstncias esto configuradas por um conjunto mais

2008) foi resultado de um trabalho coletivo que tor-

amplo de foras: econmicas, sociais, normativas e polti-

nou explcito o entendimento compartilhado sobre o

cas. Neste sentido, as condies de vida (crescimento,

particular, elaborando-se um modelo terico, suas pos-

aprendizado, reproduo, trabalho e envelhecimento)

sibilidades de verificao emprica e sua capacidade de

esto determinadas pelo lugar que cada um ocupa na

subsidiar a formulao de diretrizes polticas para aes

hierarquia social; isto inclui o grau de vulnerabilidade

pr-equidade em termos nacionais e internacionais.

individual a agravos na sade e suas consequncias. O

Ainda que este texto reflita a presena de diferentes

relatrio final da Comisso, publicado em agosto de 2008,

escolas filosficas na apropriao e desenvolvimento dos

prope trs recomendaes fundamentais: (i) melhorar as

conceitos-chave e de diferentes posies tericas e polticas

condies da vida cotidiana; (ii) lutar contra a distribuio

na proposio e discusso das questes, o resultado do

desigual do poder, do dinheiro e dos recursos; e (iii) medir

trabalho aparece sob a forma de um modelo que obscurece

e analisar o problema por meio de aes de cooperao

os processos que compem suas articulaes dinmicas.

intersetorial (OMS, 2008).

Por outro lado, aprisiona os elementos processuais sob a

Devemos ressaltar as diferenas observadas entre

forma de categorias subordinadas a hierarquias rgidas,

os relatrios dos grupos temticos de grande densidade

na maioria das vezes transformadas em variveis que nem

de aportes cientficos, que contm anlises bastante

sempre respeitam a natureza dos objetos em questo, per-

aprofundadas dos temas em discusso, e o material

mitindo a naturalizao do modelo. A fragmentao dos

disponibilizado e distribudo pela Organizao sob

contedos observada pode estar relacionada autonomia,

diferentes formas e vias de comunicao, considerado

certamente relativa, manifestada pelos grupos temticos

como o resumo sinttico dos resultados obtidos e orga-

ao procederem anlise escolhendo teorias e formas

nizados sob a forma de relatrio final da Comisso. Este

particulares de encaminhamento, ainda que os temas

documento, porm, no foi capaz de refletir a riqueza das

especficos tenham sido reintroduzidos e ressignificados

contribuies e a transparncia dos textos temticos.

na etapa final da modelizao. Porm, deste fato surge a

Precedente e simultaneamente s atividades das

dificuldade de uma compreenso clara da integralidade

agncias de cooperao internacional e de gesto da sa-

do modelo, se ela de fato existir, e de sua prpria recons-

de, nas ltimas dcadas, incrementou-se notadamente a

truo para uso em projetos especficos de investigao

produo acadmica a respeito das DSS. A maioria dos

nos mbitos locais.

autores focalizou a importncia de subsidiar as polti-

Ser utilizado aqui o modelo de Diedericksen,

cas pblicas realizando avaliaes com raras excees

Evans e Whitehead (2001), que assume importncia

estritamente baseadas em evidncias das condies

decisiva no processo de reinveno do modelo OMS

sociais que determinam a sade de grupos populacionais,

para demonstrar como seu uso nesse contexto oca-

e tomaram os chamados determinantes sociais como

siona perda de sua potncia explicativa do ponto de

equivalentes ao processo de determinao social da sa-

vista cientfico e de sua capacidade de subsdiar aes

de. Foi nessa produo cientfica que a OMS investiu no

polticas efetivas do ponto de vista da transformao

estabelecimento de um modelo terico conceitual que

da realidade em prol da melhoria da sade e garantia

demarcaria sua proposta de determinantes.

da equidade.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 371-379, set./dez. 2009

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TAMBELLINI, A.T.; SCHTZ, G.E.


determinantes da sade

Contribuio para o debate do Cebes sobre a Determinao Social da Sade: repensando processos sociais, determinaes e

A reviso das teorias e modelos presentes na literatura

Em termos filosficos, o determinismo uma

cientfica internacional pela Comisso propiciou uma

corrente metafsica que afirma que todo fenmeno est

classificao em trs tipos de abordagens: a) psicossociais:

determinado necessariamente pelas circunstncias ou

b) produo social de doena / economia poltica da sa-

condies em que se produz e, portanto, os atos e aes

de; c) teoria ecossocial e modelos multinveis relacionados.

que envolvem os indivduos no so resultado da livre

O modelo Diedericksen foi enquadrado na segunda

escolha, mas dos determinaes que os condicionam2.

abordagem, sendo descrito como oriundo de uma posio

Quando um fator determinante exclui automaticamente

terica denominada materialista ou neomaterialista que,

todos os demais possveis, o determinismo visto como

por outro lado, no nega as conseqncias psicossociais

reducionista. A teoria marxista, por exemplo, tem sido

negativas da desigualdade de rendas (Diderichsen et al.,

criticada como uma forma de determinismo econmico,

2001) . O conceito de classe social central no modelo

pois argumenta que as foras e as relaes de produo

original e fica subsumido na expresso posio social do

que definem a estrutura econmica de uma sociedade

novo modelo em construo, que se desenvolve tomando

determinam as condies materiais de vida dos indi-

a estratificao social como categoria produtora dos

vduos segundo a classe social qual pertencem. No

diferenciais de exposio a condies potencialmente

obstante, desde o marxismo se explica que no bem

capazes de provocar alteraes na sade e diferenciais de

essa a interpretao dialtica da determinao econmi-

vulnerabilidade, seja em termos da sade ou das condi-

ca, uma vez que a dialtica no pretende suprimir ou

es de disponibilidade de recursos materiais. Seria na

negar a existncia de outras possibilidades de processos

prpria sociedade, identificada sob a forma de contextos

de determinaes diversas, mas encontrar a sua exata

sociais que se criaria a estratificao ao se distriburem os

relao com a realidade. Neste sentido, a determinao

indivduos em diferentes posies sociais mediadas pelas

econmica da vida material a sntese concreta de mlti-

capacidades de consumo na lgica de mercado.

plas determinaes dialeticamente relacionadas entre si,

O modelo reinventado abandona o referencial

ou seja, uma unidade sinttica do que diverso (Born,

terico original, que trabalha a partir da compreenso

1999). O desafio de encontrar uma inteligibilidade

de um tipo de sociedade criada a partir de processos his-

complexidade maior hoje, pois, como demonstram

tricos de apropriao e alienao que tem mantido, em

Prigogine (1980) e Wallerstein (1999), a imensa diversi-

seus particulares estilos de desenvolvimento, as formas

dade das experincias sociais contemporneas no pode

de poder que permitem a existncia de desigualdades e

ser adequadamente explicada por uma nica teoria geral

iniquidades estruturais na sociedade e que repercutem

(Santos, 2005).

na sade.

As abordagens terico-conceituais das DSS e da

O modelo construdo tem claro carter funciona-

promoo da sade, fortemente impulsionadas por agn-

lista, que uma caracterstica deste tipo abordagem por

cias de cooperao internacional, da mesma maneira que

composio de parcialidades tericas e no leva em conta

o conceito desenvolvimento sustentvel englobado

que o conceito de determinao possui uma forte asso-

pelo conceito integral de desenvolvimento humano

ciao com o pensamento estruturalista e que o termo

elaborado por Amartya Sen para a Organizao das

determinante pressupe o processo de determinao.

Naes Unidas (ONU). Nesta concepo, a liberdade de

2
O determinismo se diferencia do fatalismo, pois, neste ltimo, supe-se uma determinao ad eternum exterior ao indivduo, enquanto para o primeiro, a ao
determinada sempre corresponde a um agente socialmente determinado.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 371-379, set./dez. 2009

TAMBELLINI, A.T.; SCHTZ, G.E.

Contribuio para o debate do Cebes sobre a Determinao Social da Sade: repensando processos sociais, determinaes e
determinantes da sade

escolha do indivduo adquire uma relevncia difcil de

falta de preciso conceitual, aliada a uma teorizao

ser conciliada com o esquema de determinaes sociais,

frouxa sobre a relao sade-sociedade, no permite

por mais funcionalista que seja a abordagem terica na

o entendimento dos mecanismos e, principalmente,

qual se encaixe.

dos mltiplos processos socioeconmicos, ecolgicos,

Estruturalistas crticos dessas abordagens geren-

biolgicos, psicolgicos e culturais que se articulam

cialistas da ONU afirmam que, por resultarem teis

na constituio do objeto sade, o que leva excluso

tradio de racionalidade instrumental da modernidade

das dimenses polticas, histricas e espao-territorias

liberal, as mesmas foram rapidamente adotadas pelo

desta proposio cientfica.

Banco Mundial e, em grande parte, cooptadas pelo

Ao mesmo tempo, a definio esboada do objeto

establishment econmico globalizado no sentido de que

sade carece de um desenvolvimento conceitual que

admitem a necessidade de discusso de correes dos

permita sua abordagem enquanto objeto complexo cujas

efeitos indesejveis do modelo de acumulao capitalista,

determinaes esto sujeitas a graus variveis de incer-

mas que de nenhuma maneira se propem a mud-lo

teza e diversidade (Funtowicz; Ravetz, 1994; Porto;

(Galafassi, 2005).

Freitas, 1997; Palma; Mattos, 2001). Neste sentido,

Enfim, o trabalho de Naomar procurou entender e

pode-se considerar a tentativa de separar o par sade/

se aprofundar no esquema conceitual que foi proposto

doena operada pela Comisso da OMS como uma

nas primeiras fases de ideao do modelo o qual no est

forma malograda de resolver as contradies inerentes

absolutamente claro. Retomando e aprofundando-se, a

ao prprio objeto sade. Um objeto situado em um

partir de uma anlise crtica, nas propostas de autores

processo de vir a ser no qual acontecimentos, aes,

que aparecem no texto da OMS, o autor escolhe a

determinaes e acasos imprimem suas caractersticas

equidade em sade como elemento a ser trabalhado.

desordenadas dentro do grande numero de relaes e

No artigo aqui apresentado, delineia como perspectiva

articulaes de natureza e formas variadas constituindo-

de anlise o que chama de proposta de articulao

se num sistema complexo de determinaes.

semntica. Compreende-se que esta seja uma proposta

Paim e Almeida Filho (2000) tm se preocupado

cientfica que necessita de competentes incurses inter-

com a necessidade de construo de um novo marco

disciplinares para conseguir uma formalizao de corte

terico conceitual para a Sade Coletiva, dada a impor-

transdisciplinar. Ou melhor, acredita-se que se tornar

tncia que o dilogo entre saberes e prticas assume no

imperativo assumir a reflexo filosfica e atravessar,

processo de produo do conhecimento neste campo

por dentro e pelo alto, as disciplinas do conhecimento

da sade. Nesta via, e concordando com Breilh, h de

cientfico para tentar uma formulao significativa que

se superarem as abordagens reducionistas da epide-

faa nascer um conceito apto a ser desenvolvido.

miologia clssica presentes na concepo da iniciativa

Resumidamente, pode-se apontar que a falta de

determinantes sociais de sade da OMS, de modo

explicitao conceitual sobre o termo determinao,

que esta disciplina j assumida como uma cincia

seu significado, forma e limitaes permite que os

estruturada a partir de objetos de estudo claramente

vrios elementos categorias que compem as

definidos (Breilh, 2008, p. 746) possa contribuir de

condies determinantes condicionantes dos efeitos

forma decisiva para o avano do conhecimento que

observados sejam colocados simplesmente como

permitir humanidade a inveno e realizao de

fatores e/ou situaes sociais que os precedem. Esta

sociedades saudveis.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 371-379, set./dez. 2009

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TAMBELLINI, A.T.; SCHTZ, G.E.


determinantes da sade

Contribuio para o debate do Cebes sobre a Determinao Social da Sade: repensando processos sociais, determinaes e

Como disse Navarro (2009): It is not inequalities


that kill people, as the report states; it is those who are
responsible for these inequalities that kill people.

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Recebido: Agosto/2009
Aprovado: Setembro/2009

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 371-379, set./dez. 2009

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380

DEBATEDORES

DISCUSSANTS

Uma introduo conceitual determinao social da sade*


A conceptual introduction to the social determination of Health

Paulo Fleury-Teixeira

Mdico sanitarista e filsofo;

Pesquisador do Ncleo de educao em


sade coletiva (Nescon) da Faculdade

RESUMO Este artigo apresenta uma introduo conceitual determinao social


da sade. Aborda-se a determinao social dos indivduos, o conceito de sade e,

de Medicina da Universidade Federal

na sequncia, procura-se esclarecer a determinao social da sade. A abordagem

de Minas Gerais (UFMG); Pesquisador

da determinao social dos indivduos apresentada a partir das obras de Hegel e

da Rede de inovao em tecnologias de

Marx. O conceito de sade delineado a partir do campo da promoo da sade,

gesto social (RITGS) da Secretaria de

estabelecido pela Carta de Ottawa e a partir dos principais indicadores de sade.

cincia e tecnologia e ensino superior


(Sectes) do governo de Minas Gerais.

Ao abordar os conceitos presentes na determinao social da sade faz-se uso das

paulofleury2009@gmail.com

categorias e evidncias dentro do enfoque psicossocial do tema. Trata-se, portanto, de


uma reflexo sobre a centralidade do carter social na determinao dos indivduos
e o nexo causal sociopsicolgico na cadeia de determinao da sade.
PALAVRAS-CHAVE: Determinao social da sade; Sade; Sociedade.

ABSTRACT This article presents a conceptual introduction to the social determination


of health. The issues to be addressed are the social determination of individuals, the
concept of health and, subsequently, an explanation on the social determination of
health. The approach to social determination of individuals is presented from the works
of Hegel and Marx. The concept of health is outlined from the field of health promotion,
established by the Ottawa Charter and from the main health indicators. Categories
and evidences within the psychosocial scope of the topic are used when approaching
the concepts that are present in the social determination of health. Therefore, it is a
reflection on the centrality of the social character in the determination of individuals
and the socio-psychological causal link in the chain of determination of health.
KEYWORDS: Social determination of health; Health; Society.
*Este artigo se baseou em um texto incorporado ao curso distncia de Especializao em Sade da Famlia da Faculdade de Medicina da UFMG realizado em 2007.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 380-387, set./dez. 2009

FLEURY-TEIXEIRA, P.

I N T R O D U o

Uma introduo conceitual determinao social da sade

O enfoque psicossocial uma das vrias abordagens


possveis da determinao social da sade, das quais um
amplo painel esboado em A problemtica terica da
determinao social da sade (Nota breve sobre Desigualdades em Sade como objeto de conhecimento),

Neste artigo, pretende-se fazer uma introduo

artigo apresentado por Naomar Almeida-Filho em se-

conceitual ao tema da determinao social da sade.

minrio sobre o tema realizado em maio de 2009 pelo

Essa abordagem impe a considerao prvia da deter-

Centro Brasileiro de Estudos da Sade (Cebes). Dentro

minao social dos indivduos e tambm do conceito, ou

do amplo quadro pincelado por Almeida-Filho, pode-se

significado, de sade. O tema da determinao social dos

identificar o presente artigo como uma reflexo dentro

indivduos necessrio porque a sade, seja qual for o sig-

do reconhecimento do causal sociopsicolgico na cadeia

nificado que lhe seja atribudo, no pode estar dissociada

de determinao da sade e que repousa, por seu turno,

da determinao geral da vida das pessoas. Em segundo

na compreenso filosfica da centralidade da socialidade

lugar, o conceito de sade precisa ser explicitado para que

na determinao dos indivduos.

esteja claro aquilo que estamos considerando.


Aborda-se primeiramente, portanto, a determinao
social dos indivduos e, em seguida, o conceito de sade.
Na sequncia, como uma sntese desses dois tpicos,

A DETERMINAO SOCIAL

procurou-se esclarecer a determinao social da sade.

DOS INDIVDUOS

Na abordagem da determinao social dos indivduos,


apresentado aqui o conjunto analtico estabelecido a partir

um consenso quase incontestado no mbito do

das obras de Hegel, especialmente em A Fenomenologia do

pensamento social contemporneo que os indivduos so

esprito (1992), de Marx, que trata do tema no conjunto

fortemente determinados por sua posio na sociedade.

de sua obra, que tem A Ideologia alem (Marx; Engels,

Todos reconhecem que os meios materiais e espirituais

1987) como texto referencial dessa abordagem, assim como

para o desenvolvimento e realizao de capacidades aos

Lukcs, principalmente com Ontologia do ser social (1981).

quais os indivduos tm acesso no curso de suas vidas,

J o conceito de sade delineado aqui a partir da inflexo

assim como a teia de relaes peculiar em que cada in-

representada pelo campo terico e prtico da promoo

divduo realiza a sua existncia, definem possibilidades

da sade, consubstanciada na Carta de Ottawa, de 1984.

e formam caractersticas das existncias individuais.

Considera-se tambm o conceito implcito nos principais


indicadores objetivos de sade atualmente utilizados. Por

Essa determinao atravessa todas as dimenses


da vida social.

fim, ao abordar os conceitos presentes na determinao

possvel consider-la desde o nvel mais amplo, em

social da sade, este artigo faz uso principalmente das

que encontramos as relaes econmicas e macrossociais,

categorias e evidncias empricas dentro do que pode ser

que hoje so, certamente, definidas no plano mundial.

considerado um enfoque psicossocial do tema, cujo autor

As possibilidades para o desenvolvimento e realiza-

de maior projeo o epidemiologista Michael Marmot.

o de capacidades individuais, as expectativas, os valo-

Est claro tambm que o capitalismo se desenvolveu realmente nas primeiras condies e que as culturas patriarcais so perifricas na economia capitalista mundial.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 380-387, set./dez. 2009

381

382

FLEURY-TEIXEIRA, P.

Uma introduo conceitual determinao social da sade

res e o prprio carter das pessoas so profundamente

Por fim, a ltima mediao na determinao da vida

marcados pela estrutura econmico-social geral, que

de cada indivduo o prprio indivduo. Dentro de seu

progressivamente mais mundial. Os padres ticos em

patrimnio material e espiritual e das condies reais de sua

geral, os nveis de competitividade e solidariedade entre

vida, os indivduos sempre tm a escolha dentre vrias al-

as pessoas, os padres e perfis mais gerais de consumo,

ternativas como um elemento caracterstico e ineliminvel

entre outros fatores, so certamente delineados neste

de seu comportamento. Isso quer dizer que a sequncia de

nvel macrossocial.

determinaes sociais, desde as caractersticas mais gerais

Ento, como pode haver tanta diversidade de com-

da sociedade at as mais particulares dos pequenos grupos

portamentos dentro das mesmas condies estruturais

e das relaes interpessoais, conforma as individualidades,

de uma sociedade?

mas essas so ativas na escolha de seus atos. Essa escolha

Acontece que, em primeiro lugar, as grandes es-

e o comprometimento individual e coletivo que podem

truturas econmicas da sociedade podem conviver com

derivar da so momentos crticos para a transformao da

uma relativa diversidade de padres culturais. possvel,

prpria estrutura social, dos padres de relaes e valores

por exemplo, como observamos hoje, que a estrutura

que conformam uma dada sociedade.

capitalista se desenvolva em culturas democrticas e


com tradio de respeito aos direitos civis, assim como
em culturas de padro poltico autoritrio e at mesmo
religioso e patriarcal1.

O CONCEITO DE SADE

Em segundo lugar, as grandes estruturas econmicosociais se faro presentes na vida das pessoas, determinan-

A definio tradicional da sade puramente negati-

do-lhes o modo de ser por uma srie de mediaes, de

va, considerada como a simples ausncia de doenas. Essa

dimenses intermedirias, particulares, at a composio

definio, to contestada, como componente de uma viso

das condies de existncia cotidiana de cada indivduo.

restritiva, puramente biolgica e mdica da questo da sa-

As condies materiais das diversas famlias e indivduos

de, certamente no se aplica a uma anlise da determinao

dentro de uma mesma classe ou grupo social se aproxi-

social da sade. Ao contrrio, por princpio, trata-se de

mam bastante, mas h semrpe alguma diferena, como,

uma antidefinio, que nega qualquer perspectiva analtica

por exemplo, a existncia de algum patrimnio deixado

ao tema da sade e reduz efetivamente toda a questo ao

por geraes anteriores. Do mesmo modo, as caracters-

tratamento e preveno das doenas e leses.

ticas culturais das pessoas dentro de uma classe ou grupo

Outra definio tambm j tradicional a da Cons-

social tendem a certa homogeneidade que as distingue de

tituio da Organizao Mundial de Sade (OMS), de

outras classes e grupos sociais. Os valores ticos, os gostos

1946, que considera a sade como um estado de perfeito

estticos, as caractersticas das relaes interpessoais (as

bem-estar (OMS, 2006). Essa uma concepo positiva,

relaes amorosas e as relaes entre adultos e crianas, por

mas que tem alguns inconvenientes. Em primeiro lugar,

exemplo) tm traos comuns que marcam grupos sociais

h a indeterminao, a incapacidade de especificar o

distintos. Porm, assim como nas condies materiais,

objeto que se pretende definir. Em segundo lugar, e es-

as diferenas tambm esto presentes dependendo da

treitamente relacionado ao primeiro inconveniente, est

histria particular de cada subgrupo, de cada famlia, de

o fato de se postular a sade como um estado ideal de

cada indivduo.

plenitude, que seria o objetivo final, nunca atingvel, da

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 380-387, set./dez. 2009

FLEURY-TEIXEIRA, P.

Uma introduo conceitual determinao social da sade

existncia e da vida de todas as pessoas. Ora, certamente

Sob esse ponto de vista, pode-se identificar a sade

no este o sentido concreto que na vida cotidiana

como a capacidade psquico-fisiolgica, isto , como

atribudo ao termo sade.

capacidade psicofisiolgica para exerccio ativo de si dos

Uma terceira definio que tem conquistado progres-

indivduos para a sua realizao na vida. Sade, capaci-

sivamente mais espao no setor sade a sua visualizao

dade psicobiolgica , certamente, uma condio parcial

como um meio, um recurso para a vida das pessoas (OMS,

para a realizao dos indivduos na vida, uma condio

1986). Essa tambm uma definio positiva que, no

que, ao mesmo tempo, abrange e condicionada pelas

entanto, no incorre nos vcios da definio anterior.

determinaes de sua existncia como ser biolgico.

Esta terceira definio, muito difundida no campo da

Implcita ou explicitamente, esta definio obje-

promoo da sade, se aproxima do uso corrente do

tivamente adotada quando se busca avaliar as condies

termo e permite a clara distino da sade em relao aos

de sade de certo universo humano, ou o impacto sobre

outros recursos e condies da realizao da vida humana,

a sade de uma dada interveno (planos, projetos,

determinando o seu espao dentro dos objetivos de vida

programas, protocolos etc.). De fato, os conceitos

das pessoas.

e as medidas tanto de sade autorreferida como de

Concebendo-se a sade como um meio ou uma

expectativa de vida ou anos de vida saudveis, ou

condio para a realizao da vida, preciso necessa-

ainda os seus correlatos negativos, os coeficientes de

riamente distinguir a sade da totalidade da vida e,

mortalidade e incapacidade, referem-se sem sombra

portanto, do conjunto dos objetivos da vida dos homens.

de dvida vitalidade, capacidade psicofisiolgica

A vida humana, obviamente, impe objetivos que no

dos indivduos.

se restringem sade e que, muitas vezes, se mostram

Entende-se, de acordo com essa concepo, que,

superiores sade nas escalas de valores que orientam as

dentro do complexo dinmico do desenvolvimento hu-

escolhas individuais. Esse fato se manifesta claramente

mano, o campo institucional da sade o setor sade

quando a vida individual e a sade so postas em risco

tem como objetivo especfico a promoo, a proteo

em funo da realizao destes valores (sejam eles valores

e a recuperao da vitalidade psicofisiolgica. Essa a

ticos universais ou valores relativos famlia, ao amor,

sua responsabilidade institucional.

ao trabalho, ptria, ao prazer, entre outros). Essas

Mas, com isto, no se restringiria novamente a atua-

atitudes se justificam, por si mesmas, como expresses

o do setor sade ao campo biolgico, ou biopsquico?

prticas de uma determinada postura social e cultural e

Claro que no! O que se obtm com esta deli-

no por seu resultado para a sade dos praticantes.

mitao do conceito de sade no a eliminao das

Pode-se concluir, portanto, que, ao se considerar

dimenses sociais de seu universo de interesse terico

a sade como meio para a vida ou para a realizao dos

e do campo de sua prtica. Ao contrrio, explicita-se o

indivduos na vida, certamente ela no pode ser confun-

compromisso do setor sade e o seu objetivo especfico

dida com a totalidade da realizao de si dos homens e,

no conjunto das polticas pblicas, j que no apenas a

portanto, imposta uma restrio ao conceito de sade

sade est em jogo no universo social e outros setores

que no se encontra na primeira definio da OMS.

da vida social tm outros enfoques e objetivos. Com

Desse modo, a sade tomada como um dos elementos

essa demarcao, possvel que a abordagem do social

da qualidade de vida e uma das condies objetivas para o

no setor sade se torne mais objetiva, operacionalizvel

desenvolvimento humano, e no como o seu conjunto.

e efetiva.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 380-387, set./dez. 2009

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384

FLEURY-TEIXEIRA, P.

Uma introduo conceitual determinao social da sade

DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE

dos indivduos. Essas condies so essencialmente


determinadas pela posio dos indivduos na hierarquia

Tendo sido examinada a determinao social dos indi-

social e na diviso social do trabalho e da renda.

vduos e especificado o que a sade, no preciso grande

H a um campo da determinao social da sade

esforo para compreender a determinao social da sade.

que podemos chamar genericamente de fsico ou am-

Ao longo de nossas vidas, nos desenvolvemos re-

biental. mais do que evidente o grande diferencial

cebemos, reproduzimos, desenvolvemos e criamos meios

de risco ambiental ou fsico a que esto submetidos os

de realizao e nos realizamos de uma maneira ou de

indivduos conforme a sua posio social. Esse gradiente

outra. O indivduo, de acordo com a sua posio no or-

social se manifesta na comparao entre pases e, no

denamento social, tem acesso aos meios produzidos e dis-

interior dos pases, na comparao entre os diversos es-

ponibilizados pela humanidade, realizando suas potncias

tratos sociais. A exposio a agentes biolgicos, qumicos

naturais dentro das condies e possibilidades do meio

ou fsicos danosos, a deficincia nutricional, o desgaste

social em que vive, assim como desempenha potncias

fsico generalizado ou o esforo repetitivo no trabalho

que so de origem essencialmente social. A realizao de

so caractersticas das condies sociais de pobreza ou

si dos indivduos constitui, por sua vez, momento ativo

misria que ainda acometem a maior parte da popu-

do desenvolvimento humano genrico. Na efetivao e

lao mundial. Alm da maior exposio aos riscos, a

desenvolvimento de si, os indivduos organizam e trans-

vulnerabilidade das populaes carentes ampliada pela

formam grupos humanos nos mais diversos nveis e, de

deficincia no acesso educao e aos servios de sade,

um modo ou de outro, a prpria humanidade. Por fim,

o que reduz a sua capacidade de lidar com tais riscos.

para os prprios indivduos, que so concentraes vivas

Mas a determinao social da sade no est cir-

e pontos de interao da rede social, a transformao da

cunscrita aos males provenientes da exposio aos riscos

sociedade resulta em novas condies de ser, novas con-

de dano fisiolgico, que so caractersticos da pobreza.

dies de sua existncia, inclusive psicofisiolgica.

No h um campo de determinantes sociais sobre a sade

As condies sociais so efetivamente base para o

mais sutil, mas igualmente intenso. Trata-se do campo

padro sanitrio de um povo, assim como a posio de

comumente chamado de determinantes psicossociais.

cada indivduo na sociedade uma base da prpria sade.

O grau de reconhecimento, o nvel de autonomia e de

Isso se comprova pelo fato de que, ao retrocedermos nas

segurana, assim como o balano entre esforo e recom-

sries causais dos principais grupos de patologias e agravos

pensa e entre expectativas, realizaes e frustraes que os

daqueles que tm maior impacto negativo para a sade nas

indivduos obtm no curso de suas vidas so igualmente

diversas sociedades, encontramos, entre os determinantes

determinantes de suas condies de sade. De fato, esse

finais e com grande peso, as condies sociais de vida.

campo da determinao social da sade cada vez mais

As condies de habitao e ambientais do perido-

relevante, estando na base da srie causal dos principais

miclio, a existncia de restries no acesso alimentao

problemas de sade da atualidade no mundo em geral e

e a outros bens fundamentais, as caractersticas fsicas

mesmo nos pases de renda mdia e baixa.

das atividades realizadas no trabalho, assim como as

Em relatrio de 2005, a OMS postula que, no mundo

condies do ambiente em que se realiza o trabalho,

em geral e nos pases de mdia e baixa renda em particu-

podem implicar uma srie de riscos sade que, em

lar, ao se considerar o impacto em mortalidade, os trs

geral, esto alm da possibilidade de controle por parte

principais problemas de sade so, em ordem decrescente:

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 380-387, set./dez. 2009

FLEURY-TEIXEIRA, P.

Uma introduo conceitual determinao social da sade

doenas cardiovasculares, cncer e traumas; ao se considerar

sempre consideram estes determinantes sociais apenas

o impacto sobre a perda de anos de vida saudveis, os trs

como fatores de confuso (confounders).

principais problemas de sade, tambm em ordem decres-

Pearce, um pesquisador neozelands, mostra, em

cente, so: doena mental, trauma e doena cardiovascular.

estudo de 1996, que um grande nmero de estudos

fato conhecido que fatores psicossociais tm grande peso

sobre fatores de risco para diversos cnceres identificam

nas cadeias causais de todos esses problemas.

a pobreza ou classe social baixa como fator de risco para


a neoplasia, mas o tratam como mero confounder.
No entanto, a determinao social da sade encontra as

Evidncias da determinao social da sade

mais amplas evidncias, seja na anlise histrica, seja dentro

Afirmei anteriormente que h um consenso quase

dos prprios padres da pesquisa epidemiolgica contem-

incontestado quanto determinao social dos indi-

pornea. Obviamente, no se trata de negar a determinao

vduos no campo da teoria social que , no entanto,

gentica das condies de sade, mas de precisar o seu peso

quebrado por uma linha de pensamento que ainda

em face dos determinantes comportamentais e sociais.

tem alguma penetrao no campo social e na cultura

So vrias as evidncias histricas de graves pro-

mdica. Trata-se da concepo liberal da economia e

blemas de sade que so controlados ou mesmo desa-

da sociedade que pretende que as atitudes e os compor-

parecem com a modificao das condies sociais das

tamentos individuais so fundamentalmente frutos da

populaes antes ou independentemente do acesso a

escolha individual e que, em ltima instncia, as bases

recursos mdicos teraputicos ou preventivos contra o

da personalidade e do comportamento dos indivduos

problema. Caso bem estudado e documentado o da

so determinadas pela natureza.

tuberculose que, nos pases desenvolvidos, teve a sua

No campo da sade, essa viso naturalstica e

incidncia drasticamente reduzida muito antes da desco-

individualista da vida humana e dos comportamentos

berta e do incio do uso dos primeiros tuberculostticos

individuais encontra grande sintonia com a abordagem

devido s melhorias das condies de habitao, nutrio

exclusivamente biolgica dos problemas de sade. Por um

e trabalho das massas que ocorreram nesses pases a partir

lado, esses problemas so reduzidos, ao mximo possvel,

da segunda metade do sculo 19 (McKeown, 1976).

a fenmenos de base puramente natural, doenas cujas

Esse exemplo, no entanto, se refere quele conjunto

explicaes s podem ser encontradas na determinao

de determinantes sociais da sade que denominamos fsi-

gentica e em sua expresso fenotpica vinculada ao am-

cos ou ambientais e que esto, de modo geral, vinculados

biente fsico e aos comportamentos individuais. Por outro

s condies de pobreza e misria. A alterao das con-

lado, esses comportamentos so tratados como objeto de

dies da sade em funo da alterao dessas condies

uma escolha individual que pretende ser essencialmente

ambientais, mesmo que devido alterao das relaes

livre, independente de determinantes sociais.

sociais, ainda poderia ser analisada dentro do marco ex-

A doutrina da medicina baseada em evidncias,


capturada por este foco, no tem sido capaz de reconhe-

clusivamente biolgico e naturalstico que compreende o


indivduo isolado em sua relao com o meio.

cer os determinantes sociais subjacentes aos principais

A questo muito diferente quando se trata das doenas

problemas de sade mundiais. As pesquisas para a de-

e agravos no transmissveis, os principais problemas de sade

terminao dos fatores de risco para problemas, como

no mundo contemporneo. Nesse caso, existem evidncias

as neoplasias e as patologias cardiovasculares, quase

de que as condies sociais atuam preponderantemente por

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 380-387, set./dez. 2009

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386

FLEURY-TEIXEIRA, P.

Uma introduo conceitual determinao social da sade

mediao psquica, isto , por seu efeito sobre as emoes pes-

social com relao mortalidade. Ora, se os chamados

soais no curso da vida, e a qualidade e o carter das interaes

comportamentos de risco no podem explicar o gra-

sociais esto diretamente implicados nessa determinao.

diente social da mortalidade e do risco cardiovascular,

O conjunto mais rico de evidncias nesse sentido


tem sido evocado por longos e amplos estudos de coorte
sobre os funcionrios pblicos do Reino Unido, conhecidos como estudos Whitehall I e II.

o que poderia, ento?


Alguns dados ajudam a encontrar a pista para obtermos esta resposta.
Os mesmos gradientes de mortalidade e de ateros-

O achado mais importante e consistente desses traba-

clerose acompanham a hierarquia social tambm em pri-

lhos a existncia de um gradiente, em nvel de sade, me-

matas. Estudos em babunos revelam que os marcadores

dido pela expectativa de vida e pela incidncia de doenas

bioqumicos de stress acompanham o mesmo gradiente de

e eventos cardiovasculares, que companha rigorosamente

hierarquia social, que so piores nos nveis mais baixos e

o gradiente social, medido pelo nvel hierrquico dos fun-

melhoram progressivamente at o mais alto nvel hierr-

cionrios. A expectativa de vida cresce e a incidncia dos

quico. Essa correlao entre indicadores de stress e nvel

eventos cardiovasculares cai medida que se eleva o nvel

hierrquico tambm encontrada em crianas de dez anos

hierrquico das categorias profissionais. A incidncia de

de idade, considerando-se o nvel social de seus pais.

depresso tambm acompanha o gradiente social e um

Alm disso, os estudos Whitehall e um conjunto

forte fator preditor de suicdio, assim como de doena

de outros estudos de coorte revelam correlao negativa

cardaca. Esses resultados so corroborados por estudos

entre o nvel de controle sobre as condies de trabalho

realizados nos Estados Unidos e em outros pases.

e a doena coronariana ou a doena cardaca em geral,

A correlao entre nvel de sade e condies sociais

ou ainda as desordens psiquitricas menores e sintomas

se manifesta tambm quando se considera no a posio

depressivos. medida que cresce o nvel de controle no

dos indivduos na hierarquia social, mas o seu nvel

trabalho, a incidncia desses problemas reduz2.

educacional ou o nvel social de seus pais.

Parece razovel concluir, portanto, que fatores psi-

A mesma correlao se apresenta quando se consideram

cossociais, como o nvel de reconhecimento, autonomia

marcadores bioqumicos de risco cardiovascular, como o nvel

e segurana, e o balano entre esforo e recompensa,

srico de colesterol, triglicrides, glicose ou fibrinognio.

entre demandas e controle, entre expectativas, realizaes

Tambm acompanham esse gradiente os fatores de

e frustraes que os indivduos alcanam ao longo de

risco tradicionais relacionados s doenas cardiovascula-

sua vida, assim como a rede social que constroem, tm

res, atribudos por alguns a comportamentos de escolha

maior impacto sobre o seu nvel de sade. Em outras

individual plenamente livre, ou inverso, ao determinis-

palavras, podemos concluir que a qualidade e o padro

mo gentico, como o tabagismo, a obesidade central

das relaes sociais so elementos que possuem ampla e

(medida pela relao cintura/quadril), o sedentarismo

inquestionvel determinao sobre a sade, que se realiza

e a limitao nas relaes pessoais.

predominantemente pela mediao psquica, sendo a via

Contudo, os estudos Whitehall mostram que esses


fatores de risco respondem por apenas 30% do gradiente

do estresse crnico o mecanismo de ao mais conhecido


para essa determinao3.

Esse conjunto de dados, proveniente dos estudos Whitehall e o, est consolidado nas obras de Michael Marmot (2004), Marmot e Siegerist (2006) e Marmot
e Willkinson (2003).

Uma sntese dos mecanismos de ao por meio dos quais o estresse crnico pode levar doena cardiovascular pode ser encontrada em Vale (2005).

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 380-387, set./dez. 2009

FLEURY-TEIXEIRA, P.

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Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 380-387, set./dez. 2009

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388

DEBATEDORES

DISCUSSANTS

Determinantes sociais da doena


Social determinants of illness

Volnei Garrafa
Jorge Cordn 2

Professor Titular da Ctedra Unesco

e do Programa de Ps-Graduao em
Biotica da Universidade de Braslia

RESUMO O trabalho apresenta um estudo crtico da determinao social


das doenas a partir das relaes sociais configuradas no processo de produo

(UnB).

e acumulao capitalista. Avaliando a ateno em sade como um processo

volnei@unb.br

historicamente determinado, os autores constatam que, no cuidado mdicoprofissional verificado no Sistema nico de Sade brasileiro, o custo do trabalho

Professor Associado da Ctedra

Unesco e do Programa de Ps-

incorporado ao custo da mercadoria. Isso contribui para um crescente grau de

Graduao em Biotica da UnB.

alienao dos trabalhadores de sade do sistema pblico, com incompreenso

colectiva_jacp@yahoo.com.br

das reais razes de adoecimento das pessoas, principalmente aquelas mais pobres.
Ao final, o estudo aponta alguns caminhos para sair da escurido, partindo da
necessidade de construo de uma prtica negadora do status quo do processo
sanitrio brasileiro.
PALAVRAS-CHAVE: Causalidade; Sistema nico de Sade; Ocupaes
em Sade; Poltica.

ABSTRACT This work presents a critical review of the social determination of


diseases from the social relations that are arranged in the capitalist production and
accumulation process. Assessing healthcare services as a historically determined
process, the authors note that, in the case of the Brazilian Unified Health System, the
labor cost is incorporated to the merchandise cost. This contributes to a growing degree
of alienation of public healthcare system employees, as well as to the misunderstanding
of the real causes of illnesses, particularly of the poorest populations. Ultimately, this
study presents some options, starting from the necessity of constructing a practice
which denies the status quo in the Brazilian sanitary process.
KEY WORDS: Causality; Single Health System; Health Occupations;
Politics.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 388-396, set./dez. 2009

Garrafa, V.; Cordn, J.

I N T R O D U o

Determinantes sociais da doena

es objetivas para que pessoas e sociedades estejam sadias ou enfermas neste mundo globalizado: as alianas
de classe que, segundo Navarro, so as determinantes
principais das no mudanas (Navarro, 2009) e das
relaes sociais de produo delas decorrentes. Mais
importante, ou politicamente mais comprometido

inegvel que a deciso da Organizao Mundial

que o estudo da determinao social da sade, a

da Sade (OMS) em organizar e divulgar seu Informe

determinao social da doena, ou seja, a busca das

sobre os determinantes sociais da sade proporcionou

respostas concretas ao que limita ou mata as pessoas

significativa abertura internacional para novas discusses

(pobres) nas sociedades de consumo contemporneas.

conceituais e polticas, tanto no setor social como um

Contextualizando o estudo no caso brasileiro, as re-

todo, como no setor sanitrio, de modo mais especfico.

flexes abordaro criticamente o produto decorrente

No entanto, ao mesmo tempo gerou justificadas preo-

das relaes sociais de produo verificadas no Sistema

cupaes. Uma crtica recente publicada em conceitu-

nico de Sade (SUS).

ado peridico internacional sobre o referido Informe


elogiou a anlise geral e muitas das determinaes nele
contidas, culpando-o duramente, contudo, por ignorar
as relaes de poder que configuraram os determinantes

A ATENO EM SADE COMO

nele contidos (Navarro, 2009). O mesmo estudo chama

PROCESSO HISTRICO

a ateno para o fato de que devemos passar a centrar


nosso olhar para a prtica concreta e no para as teorias
do neoliberalismo.

O enfoque prioritrio utilizado nos ltimos anos


pelas cincias sociais aplicadas ao setor da sade vem

Em outras palavras, a crtica centra principal-

proporcionando vises restritas dos fatos ao utilizar

mente no fato do documento ter mostrado os avanos

conceitos e categorias que explicam apenas parcial-

mundiais que determinam a sade e as mazelas que

mente a situao sanitria encontrada. Tais abordagens

ocasionam as doenas, evitando entrar na essncia

tm se mostrado insuficientes para proporcionar uma

das razes que as criam. Tais razes so as respons-

viso total e concreta da problemtica da sade como

veis pelo fato de a maior parte da populao mundial

manifestao particular e especificamente histrica,

ainda no ter acesso aos benefcios do extraordinrio

que expe e reproduz as contradies sociais assumidas

desenvolvimento cientfico e tecnolgico constatado

nas lutas polticas pelo projeto hegemnico de classe: a

no campo biomdico nas ltimas dcadas. A distri-

acumulao capitalista.

buio dos benefcios segue crescentemente desigual;

No final do sculo passado e mesmo no incio do

a inacessibilidade persiste: a universalidade do acesso

sculo 21, muitos estudos foram realizados alm do atual

aos referidos benefcios pelas populaes desprovidas

Informe da OMS com relao aos determinantes sociais

continua sendo uma meta distante.

da sade. No entanto, a maioria destes estudos tm se

O objetivo do presente estudo analisar as causas

pautado em construes abstrato-terico-abstratas, sem

que esto por trs de todo esse quadro, apontando os

se vincular organicamente a uma prxis transformadora

principais fatores socialmente determinantes das condi-

a partir de problemas polticos concretos verificados em

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 388-396, set./dez. 2009

389

390

Garrafa, V.; Cordn, J.

Determinantes sociais da doena

formaes econmico-sociais determinadas, como aqui

quais sofre e tem necessidades, submetido ao do

procuraremos fazer com o caso brasileiro tendo como

outro a fora de trabalho profissional em sade que

referncia o SUS.

tem concentrado e monopolizado os conhecimentos,

Representativa parte dos intelectuais que se dedicam ao tema dos fatores determinantes da sade e das

atitudes e habilidades (questes objetivas e subjetivas


do trabalho profissional).

doenas, no entanto, utilizam instrumental terico que,

Esta relao de intercmbio entendida como um

ao invs de desentranhar e expor as razes ntimas dos

processo de trabalho no qual o objeto o ser humano

desequilbrios constatados no espao social estudado,

nas suas necessidades tanto biolgicas como psicolgicas;

proporciona anlises mecanicistas inarticuladas com o

e nesta relao, por meio da qual o conhecimento se

fazer orgnico das classes dominadas.

corporifica em instrumentos e condutas, que emerge e

Quando se considera o problema da sade como


totalidade concreta e comprometido com a libertao das

constitudo o cuidado mdico-profissional. Este o


nvel tcnico desta relao.

classes oprimidas, na expresso freireana (Freire, 1974),

O nvel social se d no processo mediante o qual

aparecem trs instncias que proporcionam aprofunda-

os conhecimentos so investidos e legitimados no exer-

mento de anlise: o saber, o processo sade-doena e a

ccio da ateno sade. Neste processo consumido o

prtica dos intelectuais do setor. O saber, como consequ-

prprio cuidado ou seja, o trabalho de seus agentes e

ncia do processo de apropriao do conhecimento pelas

instrumentos e no seu resultado, que s vai se realizar

classes trabalhadoras; o processo sade-doena, como

na vida de cada pessoa, no uso e no consumo da fora

resultante de condies objetivas e subjetivas relacionadas

de trabalho de cada um, tudo isso inserido no prprio

qualidade de vida; e a prtica dos intelectuais do setor,

processo produtivo. Desta relao se derivam algumas

entendida no enfoque gramsciano de organicidade e

caractersticas do cuidado profissional (ou mdico, se

comprometimento com transformaes que diminuam

preferirem os leitores), entendidas como unidade de

as distncias entre aqueles que trabalham e aqueles outros

produo e consumo:

que unicamente exploram a mais-valia do trabalho.


Ao contrrio desta sistematizao, pela falta de

como significado valorativo; como unidade de

aproximaes terico-metodolgicas adequadas, acaba-

intercmbio ou troca (mercadoria) de seu prprio valor;

se por no diferenciar o que realmente significa a prtica

com valores vitais que toma como objeto; com valores

do capital no espao sade, em determinadas conjuntu-

socialmente atribudos a estes valores vitais (de uso e

ras de crise de realizao, crise do Estado, etc. que, nesse

intercmbio).

enfoque, supostamente seriam prticas essencialmente


diferentes. O mesmo acontece ao no se distinguir, nas

como processo de trabalho, que significa um

anlises da realidade de sade, o que significa trabalho,

conjunto de relaes entre conhecimentos, tcnicas,

produto social acumulado e mercadoria geradora de

relaes sociais e necessidades a serem satisfeitas, que,

valor na relao social da sade.

ao serem elementos que compem tal processo, ca-

No espao da sade e particularmente na opera-

racterizam a forma histrica do cuidado profissional.

o do SUS, coloca-se como a unidade mais simples

Neste processo, tais necessidades possuem uma dupla

de anlise o cuidado profissional, entendido como a

determinao: histrica, influenciada pelos aspectos

relao de intercmbio entre dois indivduos, um dos

biolgicos; e o processo de medicalizao.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 388-396, set./dez. 2009

Garrafa, V.; Cordn, J.

Determinantes sociais da doena

como necessidades vitais criadas pelos hbitos e

de produo capitalista. O trabalhador individual

costumes dos usurios ou pelo chamado modo de andar

substitudo cada vez mais como agente, pelo trabalho

na vida que, por sua vez, determinam necessidades ao

socialmente combinado (tecno-automatizao).

definir socialmente o espao das coberturas. Aqui se origina

Deve-se entender, ainda, como a distribuio e con-

outra contradio fundamental das prticas de sade que,

sumo do instrumental produzido pelo setor industrial

ao estarem orientadas ao cuidado dos valores vitais como

esto envolvidos no cuidado profissional, ou seja, como

objeto, so aplicadas conforme o uso social e historicamente

seu custo incorporado ao valor do atendimento, com

atribudo, gerando, naturalmente, distores.

a produo e consumo da ateno mdica propriamente


dita se dando simultaneamente realizao do valor

Nesta linha de ideias, um dos polos de reflexo rela-

dessas mercadorias do setor industrial. Assim, o espao

ciona o modelo de desenvolvimento do conhecimento em

do consumo mdico-profissional consiste tambm em

sade com os valores de uma formao social, enquanto

um setor de consumo produtivo. A produo destas

outro compreende o modelo de desenvolvimento de suas

mercadorias (instrumental mdico-profissional), por

possibilidades. Todo este processo, por sua vez, possui

sua vez, produz, alm do objeto de consumo, o modo

uma organizao que funciona como infraestrutura

e o instinto do consumo. neste nvel, portanto, que

econmico-social que se articula com outros nveis.

se d a reproduo de dito setor do capital (Tercero;


Cordn, 1977).
Como na produo industrial a materializao do
conhecimento em tcnica est mediatizada dentro da ra-

AS PRTICAS DE SADE COMO MODO

cionalidade capitalista, lgico pensar que o vis tcnico

DE PRODUO CAPITALISTA

venha a dominar o vis da prestao do cuidado. Ainda


que o conhecimento do profissional de sade estabelea

Para compreender a articulao da prtica da sade

relaes de determinado-determinante, organizando o

com a produo capitalista, necessrio compreender o

cuidado em termos de condutas, permanece uma relativa

trabalho em sade no sentido de que se relaciona com

autonomia na postura profissional frente ao processo de

a criao de valor e que tem sua funo relacionada s

trabalho, conduta esta que reproduz o modo de vida

classes sociais e s mudanas introduzidas pelo capita-

dominante que parece no incorporar as tcnicas neste

lismo monopolista a estas relaes.

prprio cuidado.

O trabalho em sade est referido, a longo prazo,

Nesta linha de anlise, deve ser lembrado ainda

como valor de uso para a fora de trabalho; e a curto

que a tcnica, na sua dimenso de instrumentos, possui

prazo, como valor de troca para sobrevivncia do traba-

determinados setores de produo, distribuio, inter-

lhador e valor de uso para seu comprador, valor de uso

cmbio e consumo, com a especificao de que para

este que a classe hegemnica coloca como corporificao

seu prprio uso ou consumo exigida a interveno de

do capital no processo de produo imediata. Trata-

agentes que possuem o controle monoplico das formas

se, portanto, de compreender o cuidado profissional

de sua utilizao. Desta maneira, o valor incorporado

como mantenedor e recuperador da fora de trabalho,

nestas mercadorias, na atual forma de organizao do

aumentando a produtividade e dando carter produti-

SUS, somente acontece com o consumo do trabalho

vo ao trabalho em sade no mesmo sentido do modo

especializado do mdico, odontlogo, enfermeira,

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 388-396, set./dez. 2009

391

392

Garrafa, V.; Cordn, J.

Determinantes sociais da doena

psiclogo, assistente social, administrador, enfim, de

da mais-valia da indstria ligada ao setor sade (medica-

todos os agentes desse setor. Assim, o custo do trabalho

mentos, equipamentos, instrumentos e outros).

profissional incorporado ao custo da mercadoria.

Nesta situao surge uma prtica discursiva que

Por outro lado, o intercmbio na relao profissio-

permite um espao de mltipla confluncia no sentido

nal-paciente permite a circulao de dinheiro, deter-

da formao de objetivos e convergncias discursivas,

minando a consolidao de profissionais de alto poder

dando passo em direo multidisciplinaridade: uma

aquisitivo para o consumo de produtos industriais.

prtica ideolgica, concentrada em nvel da chamada

No modo de produo capitalista, o valor da merca-

conscincia da profisso como mercadoria, com status

doria se determina pela quantidade de trabalho investido

desigual frente a outras categorias sociais; e uma prtica

na sua produo, sendo seu valor final a soma de todos

emprica experimental, na qual se tentam construir no-

os momentos de sua elaborao. A fora de trabalho vira

vas formas de existncia da igualdade, que fortalecem

mercadoria, sendo seu valor determinado, como qualquer

o surgimento de representaes diferenciadas. Desta

outra mercadoria, pelo tempo de trabalho necessrio para

maneira, da forma como est sendo hoje desenvolvido,

sua produo e reproduo (Marx, 1974). Os custos da

o SUS constitui um sistema conservador das estruturas

formao da fora de trabalho, por sua vez, so atribudos ao

das prticas de sade hegemnicas, fato que merece ser

Estado e, portanto, socializados. Neste sentido, as cincias

aprofundado e, se confirmado, sofrer profundas trans-

da sade participam na reproduo da fora de trabalho

formaes neste particular.

por meio dos servios de ateno prestados no SUS, sendo


os profissionais de sade assalariados do Estado.

Cada formao social representa uma totalidade


histrica concreta. Ao se considerar a prtica da sade

Por outro lado, no contexto do processo produtivo, o

dentro desse marco como um modo de produo es-

cuidado em sade participa na manuteno e recuperao

pecfico, se est aceitando um momento intermedirio

da fora de trabalho. Os intelectuais da sade, agentes

da anlise, onde se estuda o modo abstrato-abstrato

do processo sade-doena, passam a ser os rbitros que

da prtica em sade. Esse fato, no entanto, no deriva

definem, em termos das exigncias do processo produtivo,

da aplicao praxiolgica do concreto do pensamento

as condies e a situao da fora de trabalho.

assumido na formao social especfica.

O trabalho em sade, ao aumentar a produtividade

impossvel explicar de uma maneira coerente o

e diminuir os riscos de doena na fora de trabalho,

fato de existirem variadas prticas que em nvel social

incorpora-se na mercadoria-fora de trabalho que re-

foram dominantes num perodo histrico e que ainda

almente cria valores, contribuindo para a diminuio

hoje, em crculos reduzidos, se conservam. Especial-

relativa de seu valor e aumentando a mais-valia. O

mente, difcil analis-las na articulao que tm com

cuidado mdico-profissional, portanto, participa no

o desenvolvimento da tecnologia e do conhecimento em

aumento da mais-valia relativa e, desta forma, contribui

sade, sem serem entendidas na sua funo poltica mais

na criao da mais-valia absoluta.

geral, em nvel do Estado, como reprodutor das condi-

Deste modo, o cuidado mdico-profissional em

es exteriores ao processo da produo imediata. Isto ,

sade possibilita o aumento da explorao da fora de

importa saber o eixo de desenvolvimento de tais prticas

trabalho. E esse valor dual, pois submetido categoria

sob a dominao do projeto de acumulao capitalista

de mercadoria, seu custo resulta, de uma parte, do paga-

em nvel mundial e sua expresso nos espaos concretos

mento do trabalhador em sade e, da outra, da realizao

dos Estados e no espao sade em particular.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 388-396, set./dez. 2009

Garrafa, V.; Cordn, J.

Determinantes sociais da doena

O modo de produo o espao onde acontece

pela indstria mais recentemente, onde o homem se

a luta de classes em seus diversos nveis (ideolgico,

comporta unicamente como supervisor e regulador do

jurdico-poltico, econmico, etc.) numa caracteriza-

processo produtivo a partir da forte automatizao das

o de determinao abstrata (Marx, 1974). A prtica

foras produtivas sociais em geral.

mdico-profissional em sade no um nvel ou uma


instncia dessa categorizao, que se relaciona com as
outras instncias. A sade um espao particular de uma
formao social, onde tal formao se manifesta em forma

ALGUNS CAMINHOS PARA

singular, num momento histrico concreto, assumindo,

SAIR DA ESCURIDO

ela mesma, a totalidade desse espao determinado.


No SUS, como j foi dito, a categoria de anlise

Tudo o que foi discutido at aqui pretende significar

de determinao mais simples o cuidado mdico-

uma expresso poltica concreta relacionada com a prxis

profissional, entendido como uma relao de troca em

social dos trabalhadores da sade como sistematizadores

um processo de trabalho onde consumida a ateno

e eixos essenciais do projeto alternativo de negao da

profissional em si e no o seu resultado. A categoria mais

situao de sade hoje constatada no Brasil.

concreta para analisar este aspecto aquela que se refere

necessrio no somente procurar articular a

relao da produtividade do profissional no prprio

sade com a sociedade por meio de relaes de in-

processo produtivo. Dependendo de onde esteja colo-

tercmbio, mas buscar a relao deste setor com a

cado, este profissional (mdico ou outro) se incorporar

produo. Do contrrio, ter-se- uma viso fragmen-

ao grupo dos trabalhadores coletivos (assalariado direto

tada da realidade e desvinculada da relao geradora

da indstria ou do Estado) ou dos explorados (prestao

da totalidade na sua expresso particular no espao

de servios s empresas e planos de sade genuinamente

da sade. O que se necessita buscar a articulao

capitalistas), enfrentando de forma direta o capital.

real da produo, na sua conjuntura hegemnica

Deve-se deixar claro que conservar o valor de

com o capital monoplico e com o desenvolvimento

troca da fora de trabalho tarefa que acontece fora do

do projeto de sade em sentido mais geral, assumido

processo produtivo imediato. O cuidado em sade no

politicamente pelo Estado como projeto hegemnico

se articula de modo produtivo e direto na produo

da classe dominante.

capitalista, ao elevar ou manter, recuperar ou reprodu-

Aqui surge uma novidade: a enorme contribuio

zir a fora de trabalho, aumentando sua produtividade

da Biotica, particularmente da chamada Biotica de

e diminuindo os riscos que esta possa vir a sofrer. Se,

Interveno, modelo terico/aplicado utilitarista e

por um lado, certo que o exerccio das prticas de

consequencialista, que discute os problemas emergen-

sade contribui para a elevao da produtividade no

tes e persistentes do SUS como instrumental terico-

processo de produo social, por outro tal valorizao

metodolgico para a busca de uma viso transforma-

considerada como produto do desenvolvimento do

dora da realidade e negadora da atual prtica da sade

indivduo social, onde a apropriao de tempo de tra-

verificada no pas (Garrafa, Porto, 2003; Porto,

balho alheio constitui o fundamento da riqueza atual.

Garrafa, 2005).

Tudo isso, contudo, aparece de modo muito tmido

indispensvel registrar uma vez mais a importn-

quando comparado com o fundamento desenvolvido

cia da determinao social do processo sade-doena.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 388-396, set./dez. 2009

393

394

Garrafa, V.; Cordn, J.

Determinantes sociais da doena

Porm, concordando com Navarro, deve-se partir para a

exerccio laboral de grande parte deles dentro do SUS

construo de uma nova atitude de interveno negadora

j no se d diretamente com a populao produtora e

do status quo, que inclui a tomada de atitudes novas por

assalariada, mas com setores marginados da sociedade e

parte da fora de trabalho profissional do setor sade.

em tenso direta com setores da produo produtiva.

Por mais orgnico que se possa considerar, o

Os trabalhadores da sade, dentro do SUS, de-

exerccio atualmente realizado nos espaos da sade

veriam desenvolver atividades mais politizadas, prin-

brasileiros infelizmente autnomo. Tal exerccio se

cipalmente aqueles que participam no PSF e outros

desenvolve coerentemente com a reproduo e a legiti-

programas perifricos. No entanto, o que se constata

mao de alternativas modernizadoras da acumulao

que muitos destes programas e projetos so financiados

capitalista. As prticas de sade verificadas no SUS vm

por agncias internacionais como o Banco Mundial, que

contribuindo para consolidar o espao da sade como

com demagogia e populismo assistencialista, confundem

projeto orgnico aos interesses capitalistas hegemnicos

a verdadeira causalidade das doenas e sua relao com o

da conjuntura, interesses que representam a orientao

processo produtivo, com deteriorao persistente da for-

poltica exercida pelo Estado.

a de trabalho. Todo este contexto quase assptico, que

No se pode fazer uma diferena entre o pessoal de

isola os fatores ideolgicos fora do espao de discusso

sade unicamente pela caracterizao superficial do seu

cotidiana, possibilita a vigilncia e controle dos indiv-

exerccio profissional predominante, seja no hospital, no

duos pertencentes aos setores mdios mais politizados:

exerccio liberal do consultrio, nos sistemas de sade

estudantes, profissionais liberais e mesmo grupos sociais

pblica do SUS ou em programas estratgicos especficos

diferenciados da prpria coletividade.

como o Programa de Sade da Famlia (PSF). Se estas

Com toda esta orientao, os outrora revolucion-

diferenas existirem, talvez possam ser encontradas no

rios enfoques da sade, com as mudanas capitalistas

modo como se articula a prxis de cada um desses pro-

constatadas no mago do prprio SUS e de seus operado-

fissionais, seu servio e sua ateno no desenvolvimento

res, estendem suas relaes agora inorgnicas ao campo,

da indstria seja farmacutica transnacional ou de

ao domicilio, intimidade das relaes familiares. Com

implementao cirrgico-clnica ou mesmo num nvel

tudo isso a populao perde o referencial social de direito

orgnico mais politizado diminuindo ou mediatizando

busca do seu prprio destino, sendo constantemente

as tenses polticas com relao aos marginados. Isto ,

avaliada e controlada com o uso de categorias tcnicas

procurando concretamente buscar alguma articulao do

e cientficas que reproduzem as condies objetivas e

seu que-fazer com o processo de produo social.

subjetivas que mantm a reproduo social orgnica aos

Ao contrrio, hoje, dentro do SUS, representativos

interesses da classe dominante.

setores dos trabalhadores da sade esto alienados e integrados em uma espcie de desorganicidade, na reproduo
inconsciente e mecnica dos condicionantes exteriores da
produo, e o pior, na maioria das vezes, abstraindo ou

A ALTERNATIVA NEGADORA

mesmo ocultando a deteriorao, a fome e at mesmo o


extermnio de setores da fora de trabalho como produto

Tomando em considerao o que foi discutido at

direto ou indireto das contradies da produo social

aqui, especialmente a partir da anlise terico-metodolgica

capitalista. No se deram conta, por exemplo, que o

orientada para uma prxis negadora que provm de um

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 388-396, set./dez. 2009

Garrafa, V.; Cordn, J.

Determinantes sociais da doena

transitar na realidade, orgnico s classes dominadas e com

geralmente marginalizados da prpria prxis da sade,

o uso de categorias reais e cientificamente abordadas, que

excludos da qualidade social de vida, com direitos hu-

permitam uma concepo da problemtica sade-doena

manos frgeis e que necessitam de intervenes dramti-

mais concreta e com sentido de totalidade social, chega-se

cas do Estado para garantir o mnimo sobrevivncia.

necessidade premente da construo de uma alternativa,

A recente Declarao Universal sobre Biotica e

tanto de anlise terica como de prxis objetiva, para a atual

Direitos Humanos da Unesco ampliou substancialmente

situao conjuntural do setor da sade no Brasil.

a pauta de trabalho e ao deste novo territrio do saber,

A atividade tcnico-cientfica de certos setores profis-

movendo-se das restritas reas biomdicas e biotecnol-

sionais do espao sade e do SUS no pode continuar alie-

gicas, s quais se dedicava anteriormente, para incorporar

nada. Tais atividades precisam ser transformadas mediante

as preocupaes dos campos sanitrio e social ao seu que-

uma prxis poltica negadora que enfrente a elaborao

fazer (Unesco, 2005). A Declarao apresenta uma nova

e a sistematizao abstrata e operacional que legitima e

agenda que, entre outros aspectos, defende a necessidade

reproduz o dito processo alienado e alienante.

do reconhecimento da vulnerabilidade humana, do res-

nesta alternativa negadora que se prope uma

peito dignidade das pessoas, da no-discriminao, do

nova postura de crtica e combate permanente eco-

respeito pela diversidade cultural e pelo pluralismo, da

nomia baseada nos interesses do desenvolvimento da

solidariedade para com os mais frgeis e desassistidos,

acumulao capitalista no campo da sade nacional.

da cooperao e responsabilidade social no comparti-

Uma nova prxis negadora do atual e catico quadro

lhamento dos benefcios do desenvolvimento cientfico

sanitrio poder contribuir para a integrao das prticas

e tecnolgico e na proteo s geraes futuras. Esta

de sade na prpria cultura de uma sociedade pluralista,

nova proposta de prxis social, com inusitada orientao

solidria, justa, responsvel, livre e autnoma dentro de

biotica, necessita do apoio de uma nova postura poltica

um novo bloco histrico-social.

e militante dos profissionais envolvidos com as prticas

H diversos nveis de militncia orgnica a tal movimento social. Estes nveis podem assumir desde a crtica

da sade, capaz de atribuir sociedade o poder sobre seu


direito a viver com sade e ser verdadeiramente livre.

aos modelos, mtodos e teorias que pretendem desvirtuar a


essncia do processo das contradies principais no espao
sade, passando pela assimilao de uma conscincia social
politizada, Essa conscincia, no caso dos profissionais de
sade, diz respeito construo de transformaes nas
formas de ateno sade em conjunto com a sociedade
organizada, conscincia que tenha sua prxis nas distintas

R E F E R N C I A S

expresses dentro dos objetivos mais concretos, at se inserir


numa espcie de militncia social permanente.
Grande parte dos problemas existentes nas sociedades atuais, fruto da produo e reproduo social
capitalista, pode ser negada por meio de crticas bem
fundamentadas expanso das relaes capitalistas a
espaos territoriais e sociais mais amplos, espaos estes

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Determinantes sociais da doena

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Recebido: Setembro/2009
Aprovado: Setembro/2009

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 388-396, set./dez. 2009

DEBATEDORES

DISCUSSANTS

Determinantes, determinao e determinismo sociais


Social determinants, determination and determinism

Roberto Passos Nogueira

Mdico; Doutor em sade coletiva;

RESUMO Este artigo realiza uma anlise crtica do relatrio sobre determinantes

Pesquisador do Instituto de Pesquisa

sociais de sade divulgados pela Organizao Mundial de Sade, em 2008. O

Econmica Aplicada (Ipea) e do


Ncleo de Estudos de Sade Pblica da

relatrio criticado por tratar o tema de acordo com o conceito de fator causal

Universidade de Braslia.

e a viso biologicista da sade, peculiar epidemiologia tradicional. Isto pode

roberto.passos@uol.com.br

ser entendido como uma tentativa de estabelecer uma posio hegemnica da


epidemiologia no debate sobre as questes sociais da sade, descartando ou
descaracterizando qualquer contribuio crtica que venha da sociologia, das
cincias polticas e da filosofia. Ainda assim, destacado que o relatrio mostra-se
progressista quando enfatiza a necessidade de diminuir as desigualdades em sade
em todo o mundo por meio de um amplo conjunto de polticas sociais.
PALAVRAS-CHAVE: Determinantes sociais da sade; Determinao social da
sade; Causalidade em sade.

ABSTRACT This article consists of a critical review of the report on social


determinants of health released in 2008, by the World Health Organization.
It criticizes the report for treating the subject in line with the positivist notion
of causality and the biological view of health, which characterizes the usual
approach of epidemiology to health. This could be understood as an attempt by
epidemiology to gain a hegemonic position in the international debate on social
issues of health, discarding or invalidating any critical contribution stemming
from sociology, political science and philosophy. Nonetheless, it is highlighted
that the report shows a progressive aspect as it stresses the need to reduce health
inequalities all over the world through a wide range of social policies.
KEYWORDS: Social determinants of health; Social determination of health;
Health causality.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 397-406, set./dez. 2009

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Nogueira, R.p.

Determinantes, determinao e determinismo sociais

I N T R O D U o

SIGNIFICADO E ORIGEM DO RELATRIO


DA OMS NO CONTEXTO INTERNACIONAL
O relatrio destaca-se por seu clamor tico para
uma luta contra as desigualdades injustas, ou seja,

A publicao do relatrio da Comisso sobre

as iniquidades. conveniente cit-lo numa inteira

Determinantes Sociais da Sade da Organizao

passagem para que se tenha uma ideia concreta tanto

Mundial da Sade, OMS (Organizao Mundial

deste clamor tico quanto daquilo que denominamos

da

S ade , 2008), bem como do correspondente

relatrio nacional (Comisso Nacional Sobre De-

de teor progressista.
As crianas tm chances de vida dramaticamente

Sade, 2008), constitui-se

diferentes dependendo de onde nasceram. No Japo

numa oportunidade importante para se encenar um

ou na Sucia as pessoas podem viver mais de 80 anos,

renovado debate terico das relaes entre sade, so-

no Brasil, 72 anos, na ndia, 63 anos, e em um de

ciedade, democracia e polticas pblicas. Contudo,

vrios pases africanos, menos de 50 anos. Dentro dos

preciso levar em conta que o escopo e os termos desse

pases, as diferenas de expectativa de vida so dra-

debate j esto devidamente pautados e delimitados

mticas e podem ser encontradas em todo o mundo.

mediante o poder de influncia que a OMS detm.

Os pases mais pobres tm elevados nveis de doena

Algo semelhante aconteceu nos anos 1970, quando a

e de mortalidade prematura. Mas a m sade no se

discusso das caractersticas de um sistema nacional

limita aos que esto em piores condies. Nos pases

de sade foi drasticamente restringida pelos termos

com todos os nveis de renda, a sade e a doena do-

do clebre relatrio de Alma-Ata sobre ateno pri-

se de acordo com um gradiente social: quanto mais

mria de sade.

baixa for a posio socioeconmica, pior a sade. Isto

terminantes

Sociais

da

O que se pretende criticar aqui o marco terico

no deve necessariamente ser assim e no correto

positivista explicitado no relatrio da OMS, que tende

que seja assim. Quando se avalia que essas diferenas

perigosamente para o determinismo social, na medida

sistemticas em sade podem ser evitadas mediante a

em que interpreta o que social na sade unicamente

adoo de medidas razoveis, elas so simplesmente

mediante o efeito de fatores causais, conforme o modelo

injustas. isso que rotulamos de iniquidade em sade.

das cincias naturais e da epidemiologia tradicional.

Corrigir tais desigualdades as enormes e remediveis

O relatrio faz tabula rasa do fato de que a sade p-

diferenas de sade entre pases e dentro deles uma

blica um campo de polticas que deve ter em conta

questo de justia social. Reduzir as desigualdades de

a contribuio no s da epidemiologia e das cincias

sade , para a Comisso sobre Determinantes Sociais

mdicas, mas tambm da sociologia, da antropologia e

da Sade (doravante, a Comisso), um imperativo

da filosofia. No que segue, ser identificado, em primeiro

tico. A injustia social est matando as pessoas em

lugar, o contexto poltico-econmico internacional que

grande escala.

propiciou o aparecimento do relatrio dos determi-

Quem est sendo conclamado aqui? Deduz-se que

nantes sociais e que continuar certamente a favorecer

so os agentes de uma ao de interesse pblico, no s

nos prximos anos para que obtenha grande espao de

os governantes e os gestores do setor pblico, mas as

legitimidade e de projeo.

lideranas da sociedade.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 397-406, set./dez. 2009

Nogueira, R.p.

Determinantes, determinao e determinismo sociais

Mas preciso enfatizar que questionvel que o

adeso. De qualquer modo, se avaliado de acordo com

motivo para tal mobilizao tica possa emergir em

os objetivos histricos da reforma sanitria brasileira,

maneira restrita ao campo da sade. O significado da

o relatrio resguarda uma faceta progressista que a

insero da sade no conjunto dos problemas sociais e

necessidade de diminuir as desigualdades em sade

polticos da sociedade est sobre-estimado. Mobilizao

atravs de um conjunto amplo de polticas sociais e de

social em prol da sade costuma ocorrer simultanea-

iniciativas que envolvam o governo, a sociedade civil e

mente com a mobilizao diante de outros problemas

a empresa privada.

da sociedade, ou seja, em face de uma restrio mais

importante observar que, os problemas de justia

ou menos drstica do espao da liberdade civil e do

social indicados no concernem somente s condies

espao social da cidadania. No h evidncia, em ne-

de sade de pases pobres ou subdesenvolvidos. O

nhuma parte do mundo, de que as desigualdades em

relatrio dirige-se virtualmente a todos os pases que

sade tenham sido motivos suficientes para mobilizar a

apresentam tais disparidades, quando comparados en-

sociedade civil e as autoridades para uma luta comum

tre si ou internamente a cada um deles. Nem a nao

contra injustias em sade. Onde quer que tenha ha-

mais rica, os Estados Unidos, est fora do escopo desse

vido mobilizao de tal amplitude em prol da sade,

enfoque, em virtude de suas reconhecidas disparidades

isto ocorreu articuladamente com movimentos que ob-

internas de renda e de cobertura por servios de sade.

jetivavam a conquista de um conjunto de importantes

Sabe-se que, por muitas dcadas, as diretivas e os planos

direitos sociais e polticos que estavam historicamente

da OMS estiveram dirigidos primordialmente para a

negados. o que aconteceu com a reforma sanitria

situao dos pases subdesenvolvidos, especialmente os

brasileira nas conjunturas da redemocratizao da

da frica e da sia.

sociedade e da reformulao constitucional.


O que se ignora que uma mobilizao dessa monta
depende da obteno de poder poltico e de influncia
sobre a opinio pblica e os agentes do Estado. Isto

DE ONDE SURGE ESSA NOVA VISO

usualmente realizado por movimentos com interesses

E ORIENTAO DE CARTER TO

diversos, que celebram pactos de fortalecimento recpro-

ABRANGENTE?

co e se lanam numa luta pela reforma social e poltica


de amplo alcance, portanto, numa luta que usualmente
transcende o campo da sade.

Quanto a isto, h de se tomar em conta dois distintos contextos poltico-econmicos internacionais.

O relatrio coloca a questo da equidade em sade

Primeiramente, a entrada em vigncia de polticas sociais

como um princpio indiscutvel, mas, contudo, no

de tendncia ps-neoliberal fomentadas por agncias

o fundamenta em qualquer das vigentes concepes

internacionais. Ultrapassada a fase de nfase absoluta

filosficas do bem e do direito (nem sequer no utilita-

na conteno do gasto e no arrocho fiscal, de um lado,

rismo reformulado de Sen, que fez parte da comisso).

e nos correspondentes pacotes de mnimos sociais,

Podemos interpretar essa ausncia como resultante de

de outro, polticas tpicas dos anos 1980 e 1990, as

um dbito terico que precisa ser suprido de algum

agncias puderam, na atual dcada, reconhecer e con-

modo, conforme sugerido por Almeida-Filho (2009),

validar um sentido mais amplo da proteo social a ser

ou entend-la como uma estratgia para obter ampla

adotada pelos pases. No se trata apenas de combater

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 397-406, set./dez. 2009

399

400

Nogueira, R.p.

Determinantes, determinao e determinismo sociais

a pobreza absoluta, mas tambm de pr em prtica

progressivamente, de polticas de proteo social e de

estratgias de diminuio das drsticas desigualdades

direitos sociais. Para a poltica de blocos entre pases,

de renda e de condies de vida entre as diversas ca-

a desigualdade extrema detestvel, o que se expressa

madas da populao em cada pas. Aqui, este objetivo

bem pela palavra iniquidade. Mas a iniquidade tem uma

est marcado muitas vezes por uma concepo muito

expresso econmica importante que muitas vezes fica

estreita de desigualdade social, bastante centrada em

escondida por trs da nfase na dimenso tica, trata-se

aspectos de renda e de nvel educacional, mas que no

da impossibilidade de que certos grupos sociais partici-

cabe analisar no mbito desta discusso. O que se deve

pem plenamente do novo mercado integrado que est

notar que a OMS entrou definitivamente nessa arena

emergindo. E o mercado de bens e servios de sade

de promoo de polticas de combate s desigualdades

cada vez mais relevante para a acumulao capitalista,

sociais, colocando a sade em associao com a renda

absorvendo propores crescentes do Produto Interno

e a educao, mas agregando dimenses adicionais tais

Bruto de cada pas.

como o trabalho e a proteo social ampla.

Uma dcada depois, a OMS lanou uma verso

A interpretao dos determinantes sociais da sade

global da abordagem dos determinantes sociais da sade,

j vinha sendo trabalhada na repartio europeia da

que surgiu inicialmente ligada situao dos pases da

OMS desde a segunda metade dos anos 1990. Tanto

comunidade europeia. Est claro que se trata de uma

assim que essa repartio promoveu em 1998 a primei-

poltica totalmente distinta daquelas fundadas em m-

ra edio do livro de Marmot e Wilkinson, que trata

nimos sociais e focalizao nos pobres, que, nos anos

dos fatos slidos da determinao social. Esses dois

1980 e 1990, as agncias internacionais costumavam

autores lideraram uma pesquisa da qual uma dezena

exportar a partir dos pases centrais para os perifricos.

de epidemiologistas britnicos participou. O livro re-

Naturalmente, os autores britnicos que escreveram o

sultou de uma proposta feita pelo Centro de Estudos

relatrio so influenciados pela experincia do sistema

Urbano da OMS europeia para que esses pesquisadores

universal de sade de seu pas, que continua a ser um

resumissem os resultados de suas investigaes em ape-

dos mais exemplares de todo o mundo. Esta a origem

nas dez tpicos. No relatrio europeu, os dez subtipos

da faceta progressista do relatrio, que se expressa na

de determinantes sociais (com impacto positivo ou

nfase dada ao aperfeioamento progressivo das con-

negativo) priorizados por Marmot e Wilkinson so os

dies cotidianas de vida e de trabalho do conjunto da

seguintes: gradiente de riqueza; estresse; incio de vida;

populao, algo que faz parte da histria do estado de

excluso social; trabalho; desemprego; apoio social;

bem-estar europeu.

vcio; alimento e transporte. Tomando em conta essa

Nesse sentido, identifica-se no relatrio uma abor-

abrangncia temtica, fica claro que estamos diante de

dagem coletivista e anti-individualista dos problemas da

uma nova voga de polticas das agncias internacionais,

sade. Com efeito, essa a inteno fundamental, na

a qual vai alm dos limitados objetivos e clientelas que

medida em que os autores pretendiam se contrapor

as polticas neoliberais pretendiam alcanar.

linha da promoo da sade que, em grande parte, est

Neste caso, o contexto poltico-econmico das

centrada na adoo pelas pessoas de prticas e estilos de

polticas ps-neoliberais surge associado a outro, que

vida saudveis ou seguros. O relatrio tenciona represen-

a tendncia mundial formao de blocos ou co-

tar um posicionamento alternativo a essas polticas de

munidades de pases, com integrao de mercados e,

promoo da sade, apoiadas e propagadas pela OMS,

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 397-406, set./dez. 2009

Nogueira, R.p.

Determinantes, determinao e determinismo sociais

mas que tiveram seu impulso inicial a partir do Canad

mencionados no pretendem de modo algum que a

(carta de Ottawa de 1986). Mas, por certo a OMS do-

dimenso da vida social seja sempre pressuposta como

ravante conjugar as duas linhas, a dos determinantes e

subsumindo esses outros tipos de fatores. Nada nos leva

a da promoo da sade, por entender que no se con-

a concluir que a sade humana deva ser entendida como

tradizem, mas se potencializam, e at se cruzam, como

sendo essencialmente social; mas, ao contrrio, a ideia

acontece no caso da poltica de cidades saudveis.

que a sade depende de mltiplos fatores.

Em resumo, os contextos poltico-econmicos do

Essa tica positivista dos determinantes sociais da

ps-neoliberalismo e da formao de blocos transnacio-

sade foi veementemente combatida num documento

nais nitidamente favoreceram o surgimento do relatrio,

elaborado por autores vinculados Associao Latino-

com sua marcante viso coletivista e seu teor progressista.

Americana de Medicina Social, que enunciam, entre

Talvez a inspirao que impulsionou seus autores no

outros, os seguintes pontos de crtica (Oliva; Escudero;

seja muito diferente daquela que fez com que o movi-

Carmona, 2008):

mento sanitrio brasileiro tivesse um papel fundamental,


quando a Constituio consagrou o direito sade no
artigo 196. No entanto, no se pode deixar de critic-lo
devido a suas mltiplas anlises reducionistas, algo que
nos parece particularmente importante num momento
em que se pretende repensar as bases tericas da reforma
sanitria brasileira e suas linhas de ao poltica.

A CONCEPO REDUCIONISTA DOS


DETERMINANTES SOCIAIS

A postura de reunir evidncias sobre os fatores sociais


que criam as desigualdades em sade tem as limitaes
do paradigma dominante na epidemiologia e sade
pblica, na medida em que fragmenta a realidade
em fatores, presumindo que mantm sua capacidade
explicativa e que esto sempre sujeitos a mudanas.
Os determinantes sociais, ao serem convertidos em
fatores, perdem sua dimenso de processos sciohistricos, expresso de formas especficas de relaes
entre as pessoas e destas com a natureza, e facilita sua
simplificao ao serem entendidos e expressos como
fatores de risco, escolhas inadequadas de estilos de
vida, etc.
No entanto, o enfoque do relatrio privilegia os
fatores de risco de dimenso coletiva, o que se justifica

O que exatamente significa determinantes

pela busca de resultados amplos e duradouros quando se

sociais da sade?

comparam os nveis de sade de diferentes populaes.

Ao ler o relatrio inteiro, no se encontra uma


definio para a resposta da pergunta. Este conceito
presumido como se fosse algo comum e corrente. O que
fica mais ou menos evidente que determinante social
tem o significado de causa ou causalidade social. Mas
se h determinantes da sade que tm tal carter social,
h outros que tm uma natureza puramente biolgica,
ambiental ou gentica? Sim, porque, como se deduz de
mltiplas passagens de seus livros, os autores britnicos

o que afirma Marmot:


[...] o tabagismo causa cncer de pulmo; muitos
fumantes no morrem de cncer de pulmo; deve
haver, portanto, algum fator gentico ou de outro
tipo determinando quais os fumantes so vitimados e
quais no o so. No pomos em dvida tal formulao,
mas indicamos que isto apenas parte da realidade.
importante perguntar se isto pode ser responsvel
por diferenas no risco de doena entre populaes.
(Marmot; Wilkinson, 2005, p. 3).

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 397-406, set./dez. 2009

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402

Nogueira, R.p.

Determinantes, determinao e determinismo sociais

A atuao das polticas pblicas, segundo esse autor,

J o propsito do enfoque de determinantes sociais

deve ocorrer preferencialmente sobre os determinantes

dirigir a ateno para a efetivao de polticas sociais

sociais e no sobre os fatores individuais de risco, j

e econmicas que venham em benefcio da sade da

que muitas vezes estes dependem de mudanas de com-

populao como um todo.

portamento, coisa difcil de ser obtida por persuaso.

H certa ousadia da parte desse autor quando

Mesmo quando se consegue obter mudanas no mbito

prope um conceito ampliado de sade. Ser este um

individual, elas tm alcance limitado para a mudana

conceito social de sade? Sim, mas o autor, ao buscar

no padro de morbidade do conjunto da populao.

fugir dos limites estreitos da concepo biomdica como

Esta situao seria ilustrada pelo seguinte exemplo, as

a ausncia de doenas e da morte, logo faz da sade o

campanhas de mdia que apontam os riscos do hbito

retrato do individualismo possessivo: a somatria de

de fumar so reconhecidamente menos efetivas do que

recursos de que dispe uma pessoa para identificar e

as medidas legislativas que sobretaxam os produtos

alcanar aspiraes.

do tabaco, que restringem sua propaganda na mdia e

Contudo, a teoria da sade adotada no relatrio

limitam drasticamente os ambientes de acesso pblico

da OMS implicitamente a mesma da medicina, que

onde o hbito pode ser exercido.

tambm assumida por toda a epidemiologia tradicional:

Pode-se ler na obra de um autor canadense uma

sade equivalente ausncia de morbimortalidade e

longa e pormenorizada definio sobre o que deter-

sobrevivncia fsica no longo prazo (longevidade).

minante social que convm reproduzir aqui, embora

Sendo assim, diversas variveis abstratas so montadas

envolva aspectos que aparentemente vo alm do refe-

para investigar e descobrir correlaes como: os pobres

rencial comum compartilhado com os que se dedicam

tm pior sade do que os ricos. Por essa lgica, que se

a esse tipo de investigao:

distancia de qualquer teoria do social e da sade, basta


cruzar duas variveis para que se evidencie um determi-

Determinantes sociais da sade so condies sociais e


econmicas que influenciam a sade dos indivduos,
das comunidades e jurisdies como um todo. Determinantes sociais da sade determinam tambm se os
indivduos se mantm so ou se tornam enfermos (uma
definio estreita de sade). Determinantes sociais da
sade tambm determinam a extenso em relao a
qual uma pessoa possui os recursos fsicos, sociais e pessoais para identificar e alcanar aspiraes, satisfazer
necessidades e lidar com o ambiente (uma definio
mais ampla de sade). Determinantes sociais da sade
relacionam-se com a quantidade e qualidade de uma
variedade de recursos que uma sociedade torna disponvel aos seus membros. (Raphael, 2004, p. 1).

nante social da sade.


Esse tipo de generalizao s se mantm vlida
quando se tomam os conceitos de sade, pobreza e
riqueza de maneira muito abstrata ou geral, de tal
modo a deixar de lado os detalhes estruturantes das
condies da vida social que poderiam ser mostrados
como significativos a partir de uma verdadeira teoria
social da sade. A sade est sendo medida atravs dos
anos de vida, um pressuposto biologicista, que se refere
vida no sentido da mera presena fsica das pessoas,
independentemente da possibilidade dos modos sociais
de interagir e se ocupar.

Raphael agrega que essa abordagem contrasta com

Como se pode provar que quem vive mais, em

o enfoque tradicional de risco, pelo qual se d nfase

sentido da mera presena fsica, tem mais sade? Pela

a fatores biomdicos e comportamentais tais como co-

quantidade crescente de idosos dementes que surge a

lesterol, obesidade, exerccios fsicos, dieta e tabagismo.

cada ano em nossa sociedade ps-industrial, haveria

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 397-406, set./dez. 2009

Nogueira, R.p.

Determinantes, determinao e determinismo sociais

de ser pensar justamente o contrrio. H alguns anos a

busca ultrapassar os determinismos sociais to comuns

OMS se deu conta do problema desta medida e apoiou

no marxismo do sculo 20 e que abraa os espaos de

a formulao de um novo indicador, a carga da doena,

autonomia dos sujeitos coletivos e do prprio acontecer

que envolve os aspectos de incapacidade. Mas se trata

scio-histrico (Fleury apud Fleury; Lobato, 2009, p.

de uma medida de extrema complexidade tcnica e de-

22), nota-se que, a despeito da nfase no social, os ar-

pendente de frmulas padronizadas para cada patologia,

gumentos de que o relatrio lana mo para a defesa de

de tal modo que o indicador parece ter se tornado algo

suas teses e de sua agenda global esto atados ao modelo

como um monoplio dos epidemiologistas de Harvard.

naturalista da biomedicina.

Ademais, o que falta no um novo indicador, mas uma


nova e convincente teoria das relaes entre o social e a
sade, para alm do naturalismo da biomedicina.
O conceito estreito de determinantes sociais opera
num nvel da empiria, que exclui qualquer possibilida-

A CONCEPO FILOSFICA
DE DETERMINAO

de de compreenso da sade como fenmeno social e


humano. Isto acontece na medida em que se mantm

Por que foi afirmado que o conceito de determinan-

alheio a qualquer teoria da sociedade (crtica ou mera-

tes sociais da sade reducionista? Para responder a essa

mente explicativa). Como dito, emergente o quadro

pergunta necessrio voltar aos fundamentos filosficos

de pressupostos da epidemiologia tradicional com seu

da cincia e entender que determinante um predicado

mtodo fundado na biomedicina e na bioestatstica, bus-

ou atributo de uma determinao do contedo de uma

cando agora se concentrar em certos aspectos sociais que

coisa ou de uma ideia qualquer. Esse um conceito

diferenciam as populaes (por exemplo, os dez tpicos

extremamente importante no pensamento filosfico, so-

de determinantes). O que realmente est pressuposto

bretudo, a partir de Kant, mas tambm no pensamento

que o social se encontra nas populaes, mas o homem

de Marx, como seguidor divergente de Hegel.

de per se a natureza.
Pode-se levantar outra suspeita acerca dessa con-

Eis como Heidegger (1988) esclarece o conceito de


determinao (Bestimmung) em Kant.

cepo. que ela caminha inevitavelmente para o


determinismo social, o que no surpreende j que a

Uma determinao, ele diz, um predicado que

sade e a sociedade esto sendo entendidas de forma

acrescido ao conceito do assunto desde alm dele e assim o

positivista, excluindo a histria e a prxis humana. A

amplia. O determinante, o predicado, no est contido de

compreenso causal da sade no mbito social instaura

ante-mo no conceito. Uma determinao um predicado

o determinismo dos fatores sociais; ignora os espaos de

real que amplia a coisa, Sache, res, seu contedo. (p. 34).

liberdade dos indivduos e da coletividade e provoca o


estreitamento do lugar do sujeito na histria. De modo

A determinao de uma coisa ou um conceito se

muito parecido, em outros tempos, muitos marxistas

relaciona a um princpio enunciado no sculo 18, por

pensavam que a infraestrutura econmica determinava

Leibniz, que o princpio do fundamento: tudo o que

a ideologia e a cultura.

existe, tem uma razo de ser (Heidegger, 2001, p. 23).

Concluindo, quando se examina o relatrio a par-

Uma maneira de determinar a razo de ser de algo se

tir de um ponto vista filosfico contemporneo, que

d mediante a demonstrao de sua causa. Por exem-

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 397-406, set./dez. 2009

403

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Nogueira, R.p.

Determinantes, determinao e determinismo sociais

plo, a dengue causada pelo mosquito Aedes Aegypti.

e sociedade que consegue enriquecer a compreenso da

O contedo (a doena dengue) ampliado atravs de

determinao social. Isto ocorre em referncia a cada

um predicado ou atributo causal. Mas a determinao

contexto histrico mediante categorias de entendimento

causal apenas um dos modos de determinao de um

forjadas no plano terico. De outro modo, o pensamen-

dado contedo.

to do social permanece no nvel de pobreza que prprio

A determinao mediante a causa tem enorme


importncia nas cincias naturais, mas costuma ser

da percepo imediata, ou permanece preso a conceitos


muito gerais e, inclusive, banais.

contestada quando se trata de explicar os fenmenos

Essas breves consideraes filosficas surgem com

scio-histricos. Nas cincias humanas e na filosofia, a

o propsito de assinalar que os significados das palavras

determinao de uma coisa ou de um conceito ocorre

determinantes e determinao jamais podem ser exau-

sem necessariamente depender da invocao de uma

ridos pela ideia de causa. A causa eficiente ou o fator

causa, resultando, muitas vezes, da prpria elaborao de

causal apenas um modo de determinar a razo de ser

uma multiplicidade de conceitos que so corroborados

da sade ou de qualquer outro conceito.

por investigaes de campo.

Mas deve-se lembrar que h outra forma de de-

Quando se amplia um dado conceito, este se torna

terminao da sade, de natureza ontolgica. Neste

mais concreto e rico. Por exemplo, acompanhando o que

caso, o pensamento no procede pelo enriquecimento

diz Marx, na Contribuio Crtica da Economia Pol-

progressivo de um dado conceito, mas pela apreenso

tica: o conceito de populao, que inicialmente parece

filosfica de seu fundamento como ser. Esta apreenso

ser algo muito concreto, mantm-se, na verdade, como


uma abstrao pobre, enquanto no for pensado atravs de um conjunto de determinaes como as classes
sociais, as relaes de produo, o trabalho assalariado,
o capital etc. Da a famosa mxima de Marx (1977),
inspirada em Hegel:
O concreto concreto por ser a sntese de mltiplas
determinaes, logo, unidade da diversidade. por
isso que ele para o pensamento um processo de sntese,
um resultado, e no um ponto de partida, apesar de
ser o verdadeiro ponto de partida, e, portanto igualmente o ponto de partida da observao imediata e
da representao. (p. 218-219).

filosfica responde pergunta: o que o homem?


Numa determinao ontolgica desse tipo, o modo de
compreender o homem fundamenta necessariamente a
compreenso da sade.
Como se depreende das lies de Heidegger (2001),
se o homem entendido como animal racional, o modo
de ser do homem determinado ontologicamente pela
compreenso da natureza, dado que todo animal parte
da natureza. A compreenso do homem como ser natural, a que se determina adicionalmente como racional,
muito antiga, mas ainda aquela que predomina nas
cincias mdicas. Contudo, a partir do sculo 18, o
sculo de Descartes, o natural da sade passa a ser apreendido atravs da representao de uma multiplicidade

Desse modo, relaes de produo, trabalho assa-

de objetos naturais em que dividido o homem: a

lariado, capital etc. so determinantes do conceito de

fisiologia humana, com seus sistemas, seus rgos e

populao. Apreendido de modo imediato, populao

funes. A doena ontologicamente identificada com

um conceito pobre, no tem concretude.

a anormalidade desses objetos naturais, sendo estes

Quando assumimos essa teoria, entendemos que a

avaliados pelo exame clnico e pelos dados laboratoriais,

multiplicidade de conceitos sobre as relaes entre sade

sempre de acordo com escala de mensurao (h o caso

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 397-406, set./dez. 2009

Nogueira, R.p.

Determinantes, determinao e determinismo sociais

particular da sade mental, que no redutvel a este

dos objetos naturais que prevalece na biomedicina, do

tipo de compreenso, por envolver comportamentos

mesmo modo que ignora todas as teorias contempor-

objetivos e subjetivos, mas isto tema que est alm do

neas dos fenmenos sociais. Essa nova epidemiologia,

escopo deste artigo).

que apenas pseudossocial, arroga a si o direito de

Contudo, possvel que se faa uma determinao

falar do social sem compreend-lo como tal, sem ser

ontolgica da sade do homem no atravs de objetos

capaz de adotar a este respeito qualquer abordagem

naturais, mas mediante uma determinao social do

terica razovel e, muito menos, uma teoria crtica

homem. Por exemplo, essa fundamentao pode surgir

da sociedade.

de uma teoria da sade que se conforme com a ontologia


social de Lukcs ou com a fenomenologia existencial
de Heidegger. Para Lukcs (1980), o que determina a
essncia ontolgica do homem o trabalho enquanto
ato teleolgico. Neste caso, a sade teria igualmente de
ser pensada com base no modo de ser social do trabalho.
Se fosse desenvolvida tal interpretao, estaramos em

R E F E R N C I A S

face de uma determinao ontolgica do homem que


seria ao mesmo tempo uma determinao social da sade. Do mesmo modo, Heidegger (2001) esboou nos
Seminrios de Zollikon uma determinao ontolgica
da sade do homem como um ser com os outros, um
ser aberto, que se fundamenta na convivncia e nas
ocupaes da cotidianidade.
Nessas duas formas potenciais de determinao
ontolgica, a essncia do homem entendida de tal
maneira que transcende a causalidade natural. Por outras
palavras, a natureza e sua causalidade no determinam
o homem, mas ao contrrio, o homem determina a si
mesmo e natureza, simultaneamente. A sade passa a
ser o modo particular de o homem se comportar como
ser social em face de suas possibilidades cotidianas de
vida. Explicitamente, na interpretao heideggeriana,
o homem nunca causado, mas responde a tudo que
encontra no mundo como motivo para um comportamento aberto e livre.
Em contraste com essas e outras concepes do
homem e da sociedade, a epidemiologia dos determinantes sociais, concebida por Marmot e Wilkinson, no
dispe de qualquer teoria da sade para alm daquela

Almeida-Filho, N. A problemtica terica da determinao social da sade. Sade em Debate, v. 33, n. 83,
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Raphael, D. Social determinants of health: Canadian perspectives. Toronto: Canadian Scholars Press Inc., 2004.
Recebido: Julho/2009
Aprovado: Agosto/2009

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 397-406, set./dez. 2009

ARTIGO ORIGINAL

ORIGINAL ARTICLE

Promoo da sade e desenvolvimento sustentvel: proposta


de matriz de avaliao qualitativa de projetos locais*
Health promotion and sustainable development: proposal of a matrix for
local projects qualitative evaluation

Andria Faraoni Freitas Setti 1


Edmundo Gallo 2

Mestre em Sade Pblica pela

RESUMO O artigo descreve o processo terico-metodolgico que resultou na construo

Faculdade de Sade Pblica da

de uma matriz de anlise de projetos locais que considera os determinantes sociais sob a

Universidade de So Paulo (USP).


andreiasetti@usp.br

perspectiva do desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade, correlacionando as


categorias das suas agendas sociais de implementao Agenda 21 e Municpios/Cidades

Doutor em Sade Pblica;

pesquisador da Fundao Oswaldo


Cruz (Fiocruz)
gallo@fiocruz.br

Saudveis , assim como a sua aplicao na avaliao qualitativa de um projeto com


estas caractersticas, o Programa Bairro Ecolgico, que est sendo implementado pela
Prefeitura de So Bernardo do Campo desde 1998. O objetivo identificar o grau de
adeso do programa aos princpios do desenvolvimento sustentvel e da promoo da
sade, e analisar se as aes implementadas iam ao encontro destes princpios.
PALAVRAS-CHAVE: Avaliao; Promoo da sade; Desenvolvimento
sustentvel; Agenda 21; Cidade saudvel.

ABSTRACT This article describes the theoretical and methodological process which
resulted in the construction of a matrix of analysis of local projects that consider the
social determinants from the perspective of sustainable development and of health
promotion and their agendas for implementation 21 Agenda and Healthy Cities ,
as well as its applicability in a qualitative evaluation of a project with these features,
the Ecological Neighborhood Program, which is being implemented by So Bernardo
do Campos local government since 1998. The purpose is to identify whether the
program matched the principles of sustainable development and health promotion,
and to examine whether the actions were implemented to meet these principles.
KEYWORDS: Evaluation; Health promotion; Sustainable development; 21
Agenda; Healthy city.
* Este artigo foi elaborado a partir da dissertao de mestrado intitulada Anlise de interveno em rea de mananciais no municpio de So Bernardo do Campo:
o caso do Programa Bairro Ecolgico, de Andria Faraoni Freitas Setti, defendida em 2008 junto ao Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica da Faculdade
de Sade Pblica da USP, com apoio financeiro da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp).

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 407-419, set./dez. 2009

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SETTI, A.F.F.; GALLO, E.

Promoo da sade e desenvolvimento sustentvel: proposta de matriz de avaliao qualitativa de projetos locais

I N T R O D U o

projetos locais que adotem os princpios do desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade.

O artigo descreve o processo terico-metodolgico

POLTICAS DE DESENVOLVIMENTO

que resultou na construo de uma ferramenta de ava-

SUSTENTVEL E PROMOO DA SADE

liao que procurou integrar os princpios e categorias

E O PROGRAMA BAIRRO ECOLGICO

do desenvolvimento sustentvel e da promoo da


sade, considerando suas agendas de implementao:

Sob o ponto de vista sanitrio, em todas as partes do

Agenda 21 e Municpios/Cidades Saudveis, tendo

mundo, a pobreza e as condies de vida insatisfatrias

como pano de fundo a questo dos determinantes

permanecem sendo um dos principais determinantes

sociais, e avalia sua aplicabilidade na anlise integrada

do adoecimento. Dados contidos no Relatrio de

dos discursos dos sujeitos e na avaliao qualitativa

Desenvolvimento Humano 2007/2008 Combater as

da coerncia do Programa Bairro Ecolgico (PBE)

alteraes climticas: solidariedade humana num mundo

aos princpios do desenvolvimento sustentvel e da

dividido, publicado pelo Programa das Naes Unidas

promoo da sade.

para o Desenvolvimento (PNUD), revelam que 90%

O presente artigo parte dos resultados de trabalho

dos cerca de 1 milho de bitos por malria no mundo

de pesquisa qualitativa, realizado entre 2005 e 2007, ten-

ocorrem na frica, e o nmero de crianas africanas

do como objeto o referido programa, implementado pela

atingidas constitui 80% do total de vtimas. Outro dado

Prefeitura de So Bernardo do Campo, que no perodo

que revela a vulnerabilidade da populao mais pobre

estudado envolvia 51 bairros em reas de proteo aos

que a maioria das 10 milhes de crianas que morrem

mananciais no municpio.

anualmente antes de atingirem os cinco anos de idade

Inicia-se com a descrio do PBE, suas motivaes,


seu escopo e seus objetivos, e busca-se identificar sua

tem como determinantes a pobreza e a subnutrio


(PNUD, 2007).

relao com as polticas de desenvolvimento sustentvel

Do ponto de vista ambiental, a lgica predomi-

e promoo da sade. A seguir, identifica-se a articula-

nante de utilizao do meio ambiente se guia pela

o terico-operacional entre estas polticas e descreve a

busca de lucros e acmulo de capital, e no em nome

questo metodolgica que originou o desenvolvimento

das necessidades sociais, o que agrava e acelera o dese-

da matriz. Na terceira parte, apresentam-se o referencial

quilbrio ecolgico, contribuindo para a ampliao das

terico e as categorias de anlise utilizadas, e descreve-

desigualdades sociais. A humanidade tem produzido

se a construo da matriz e sua aplicao na avaliao

mais riquezas do que em qualquer outra poca, seja em

do PBE. Finaliza-se com avaliao da aplicabilidade da

termos absolutos ou relativos, mas a misria cada vez

matriz ao PBE e de sua possvel utilizao em outros

mais profunda1.

O relatrio do PNUD (2007) j apontava que os 40% da populao mundial que viviam com menos de US$2,00 por dia detinham apenas 5% da riqueza
global. J os 20% mais ricos detinham 75% da riqueza global.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 407-419, set./dez. 2009

SETTI, A.F.F.; GALLO, E.

Promoo da sade e desenvolvimento sustentvel: proposta de matriz de avaliao qualitativa de projetos locais

O aumento da produo e da oferta de bens materiais deixa suas marcas no meio ambiente com efeitos

taduais 898/75; 1172/76; 9866/97) sem a remoo da


populao residente.

predatrios refletidos na contaminao do solo, do ar, na

O PBE pretendia promover a recuperao am-

oferta e na qualidade da gua, entre outros, evidenciando

biental em reas de mananciais no municpio de So

que as situaes de risco sade decorrentes deste mo-

Bernardo do Campo, a reabilitao urbana dos espaos

delo transcendem os limites da produo, atingindo no

pblicos coletivos, a incluso social e o desenvolvi-

somente os trabalhadores, mas a populao em geral.

mento humano sustentvel, bem como despertar a

Com efeito, para Labonte (1996), os problemas

percepo das pessoas para os problemas urbanos

da sade podem ser organizados em trs categorias:

causados pela degradao socioambiental e resgatar

biomdica, baseada na doena e no estabelecimento

a afetividade com a cidade como um componente na

de aes voltadas para tratar os sintomas e erradicar a

melhoria da qualidade de vida. O documento Gesto

doena; preveno de doenas, baseada na conduta e

pblica e cidadania, da Prefeitura de So Bernardo do

na promoo de comportamentos saudveis para pre-

Campo, assim descreve o PBE:

venir que as pessoas adoeam; e criao de entornos


fsicos e sociais que favoream a sade e o bem-estar
dos indivduos, baseada em polticas que buscam a
mudana social por meio de formulao de polticas
pblicas saudveis.
Neste sentido, o grau de insero ou de excluso
social pode ser entendido tanto como determinante
do processo sade-doena quanto da sustentabilidade
ambiental, e tem impacto significativo sobre a equidade social. O princpio da equidade, por sua vez,
um dos pilares constitucionais das polticas pblicas,
incluindo as de promoo da sade e de desenvolvimento sustentvel.
Isso indica que a formulao de polticas pblicas
saudveis implica estabelecer conexes entre meio
ambiente e sade, consequentemente entre desenvolvi-

O Programa Bairro Ecolgico de So Bernardo do


Campo, tem dois objetivos. O primeiro estabelecer
um dilogo entre o Poder Pblico, o Ministrio Pblico e os moradores de bairros irregulares em reas
de mananciais, baseado no Estatuto da Cidade. O
segundo objetivo desenvolver aes concretas em
parceria com a comunidade, desde a concepo at a
execuo dessas aes, despertando e agregando conscincia e valores ao mesmo tempo que busca traduzir
o discurso do desenvolvimento humano sustentvel
em prticas sociais, transformadoras das condies e
da qualidade de vida. O desenvolvimento do processo
est baseado nos objetivos do programa e seu princpios
estruturadores, porm o ritmo das aes e a formulao
dos contedos so condicionados pelas caractersticas
culturais, coeso social e poltica, comprometimento
urbano e ambiental e situao jurdica de cada bairro
em particular. (Secretaria de Habitao e Meio
Ambiente, 2001).

mento sustentvel e promoo da sade. Alm disso, a


implantao local de suas respectivas agendas sociais

Alm disso, o programa visava disponibilizar infor-

uma ao estratgica fundamental para diminuir as ini-

mao ao morador da rea de proteo aos mananciais

quidades e promover o desenvolvimento sustentvel.

sobre a irregularidade da ocupao e a importncia do

Uma experincia que assumiu esses princpios,

reservatrio Billings para abastecimento pblico de

buscando implementar as Agendas 21 e Municpios/

gua, assim como estimular o Poder Pblico e os mo-

Cidades Saudveis, foi o PBE, por meio de alternativas

radores a buscarem formas de recuperao ambiental e

tcnicas que buscavam viabilizar o atendimento aos

urbanstica com reduo dos impactos ambientais sobre

objetivos das Leis de Proteo aos Mananciais (leis es-

a quantidade e qualidade das guas do reservatrio, e

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 407-419, set./dez. 2009

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SETTI, A.F.F.; GALLO, E.

Promoo da sade e desenvolvimento sustentvel: proposta de matriz de avaliao qualitativa de projetos locais

mobilizar os moradores para a busca da sustentabilidade

como resultado da soluo negociada com os respons-

do conjunto de assentamentos situados no municpio

veis pela reparao do dano ao meio ambiente2.

(Staurenghi, 2003).

A avaliao de programas com as caractersticas

O documento Programa Bairro Ecolgico, projeto de

do PBE deve servir para direcionar ou redirecionar a

interveno para compensao ambiental explicita estes

execuo de aes, atividades, programas. Ao avaliar,

objetivos do PBE:

identifica-se uma situao especfica reconhecida como


problema, e utilizam-se instrumentos e referncias para

1- Informar a populao sobre o contedo da ao a

emitir um juzo de valor inerente a esse processo. Desse

ser desenvolvida no local, seus objetivos e a importncia da

modo, a avaliao dever ser tambm compreendida

participao para o sucesso da mesma;

como uma estratgia para decidir como enfrentar e


resolver problemas (Tanaka; Melo, 2004).

2- Identificar a situao dominial e de permeabilidade


dos lotes que ocupam a rea de ao deste plano;

Para avaliar este programa, buscaram-se referenciais


tericos que permitissem a anlise da relao entre os
seres humanos e o meio ambiente a partir de um olhar

3- Criar espao de permeabilidade e de melhoria das


condies de habitabilidade (arborizao) atravs de aes
que tem como protagonista a populao, instaurado assim,
um processo de educao ambiental e cidadania;

crtico, integrador e holstico, e que considerassem sua


produo social.
Para tanto, foram adotados os conceitos de desenvolvimento sustentvel encontrado no Relatrio Brundtland (CMMAD, 1987) e no de promoo da sade

4- Incentivar os moradores a discutirem seus proble-

trazido pela Organizao Mundial da Sade, bem como

mas e a formularem propostas abrindo espao para o seu

os princpios e categorias de suas respectivas agendas

encaminhamento. (Secretaria

sociais: Agenda 21 e Municpios/Cidades Saudveis.

de

Habitao

Meio

Ambiente, 2001).
O programa ia ao encontro da nova legislao,
que instituiu um modelo baseado na descentralizao,

REFERENCIAL TERICO

integrao, participao dos governos locais e segmentos

E QUESTO METODOLGICA

da sociedade, combinada com o Estatuto da Cidade e


fundamentos garantidos pela Constituio Federal, tais
como a cidadania e a dignidade da pessoa humana.

Desenvolvimento sustentvel
H diversas abordagens conceituais sobre desenvol-

A implantao do programa partiu, por um lado,

vimento sustentvel, a maioria delas complementares.

do mapeamento das reas inadequadamente ocupadas

Sachs, por exemplo, aponta para a necessidade de um

e da reviso das leis de proteo dos mananciais. Por

crescimento equitativo que leve em conta a preservao

outro lado, buscava atender ao termo de ajustamento

do meio ambiente. Para ele, o desenvolvimento sus-

de conduta (TAC), proposto pelo Ministrio Pblico,

tentvel deve atender simultaneamente a trs pilares:

O TAC um instrumento de composio de conflitos na defesa do meio ambiente que tem como co-legitimador o Ministrio Pblico, que sugere modificao de comportamento, a prestao positiva ou negativa de fatos, capazes de impedir danos ou san-los. Ou mesmo o ajustamento da atividade poluidora,
degradante aos parmetros legais (Milar, 2001, p. 117).

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Promoo da sade e desenvolvimento sustentvel: proposta de matriz de avaliao qualitativa de projetos locais

relevncia social, prudncia ecolgica e viabilidade

entre o social, o econmico e o ambiental para ser efe-

econmica (Sachs, 2007).

tivo, posio defendida pela maioria dos autores.

Na concepo de Sen e Mahbud (1999), citados


por Veiga:

Conforme o relatrio Nosso futuro comum, proferido


pela Comisso Brundtland, em 1987, o desenvolvimento sustentvel um processo de transformao no qual a

s h desenvolvimento quando os benefcios do crescimento servem ampliao das capacidades humanas,


entendidas como o conjunto das coisas que as pessoas
podem ser, ou fazer, na vida.(p. 85).

explorao dos recursos, a direo dos investimentos, a


orientao do desenvolvimento tecnolgico e a mudana
institucional se harmonizam e reforam o potencial
presente e futuro, a fim de atender s necessidades e

Pressupe-se, aqui, a existncia da liberdade de

aspiraes humanas (CMMAD, 1987).

escolha. Nesse sentido, quatro seriam as capacidades

O Relatrio Brundtland (1987) consolida uma viso

para avaliar o progresso mundial na realizao do bem-

crtica do modelo de desenvolvimento adotado pelos

estar humano: vida longa e saudvel, conhecimento

pases industrializados e reproduzido pelas naes em

necessrio para problematizao das condies de vida,

desenvolvimento, e ressalta a incompatibilidade entre

acesso aos recursos necessrios a um nvel de vida dig-

os padres de produo e consumo vigentes, o uso ra-

no e capacidade de participar da vida da comunidade

cional dos recursos naturais e a capacidade de suporte

(Veiga, 2006).

dos ecossistemas. Tambm explicita a natureza e a es-

Gallo et al. (2007) defendem que o conceito de

cala dos problemas ambientais, sociais e econmicos a

desenvolvimento aplicado sade deve necessariamente

serem enfrentados, e insere a ideia de desenvolvimento

levar em considerao a dimenso da justia social, mas

sustentvel como estratgia para reverter o quadro de

tambm deve considerar o seu potencial econmico e de

pobreza, desmatamento e desigualdade social presente

inovao, e que a ao governamental, se conduzida a par-

no mundo.

tir deste pressuposto, tem como consequncia a gerao


de consumo, emprego, lucro e distribuio de renda.

A Conferncia das Naes Unidas para o Meio


Ambiente e Desenvolvimento (Rio de Janeiro, 1992),
tambm conhecida como ECO 92, aprovou cinco

Assim, emerge uma nova concepo de desenvolvimento que deve considerar a garantia das necessidades sociais bsicas, mais vinculadas garantia do bem-estar
social, articulado ao crescimento econmico sustentvel
com equidade e justia social. (p. 318).

documentos com objetivos mais abrangentes e de natureza mais poltica: Declarao do Rio de Janeiro sobre
o Meio Ambiente e o Desenvolvimento; Conveno sobre
Mudanas Climticas; Declarao de Princpios sobre
Florestas; Conveno sobre a Biodiversidade; e Agenda 21

Diante da existncia de diferentes abordagens conceituais de desenvolvimento sustentvel (Sen; Mahbud,

Global. Todos esses documentos endossam o conceito


de desenvolvimento sustentvel (PNUD, 2000).

1999; Veiga, 2006; Sachs, 2007; Gallo et al., 2007),

A Agenda 21 possui mais de 2.500 recomendaes

como dito anteriormente, foi adotado como referen-

prticas e um programa de ao que visa implementa-

cial terico deste trabalho o conceito de desenvolvi-

o de um novo modelo de desenvolvimento baseado no

mento sustentvel trazido pelo Relatrio Brundtland

manejo sustentvel dos recursos naturais, resguardando

(CMMAD, 1987), por se tratar do conceito mais aceito

a qualidade de vida das futuras geraes. reconhecida

mundialmente e por se fundamentar na harmonizao

como instrumento de planejamento estratgico que

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 407-419, set./dez. 2009

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Promoo da sade e desenvolvimento sustentvel: proposta de matriz de avaliao qualitativa de projetos locais

agrega um protocolo de intenes, sem carregar o poder

de uma poltica nacional regulamentada pela Portaria

de obrigatoriedade de sua implementao.

MS 687/2006.

Na referida conferncia foram estabelecidas as

A Organizao Mundial de Sade (OMS) define

premissas: crescer sem destruir; indissolubilidade da pro-

promoo da sade como o processo que possibilita s

blemtica ambiental e social; dilogo entre a Agenda 21

pessoas aumentar seu controle sobre os determinantes da

brasileira e as atuais opes de desenvolvimento; fortale-

sade e atravs disto melhorar sua sade. Portanto, a pro-

cimento da democracia; gesto integrada e participativa;

moo da sade representa um processo social e poltico,

foco na ao local; mudana do enfoque das polticas de

no somente incluindo aes direcionadas ao fortaleci-

desenvolvimento e preservao ambiental; e informao

mento das capacidades e habilidades dos indivduos, mas

para a tomada de deciso (Barbieri, 2003).

tambm aes direcionadas a mudanas das condies

A Agenda 21 Global j reconhecia que o desenvolvimento sustentvel e a proteo do meio ambiente

sociais, ambientais e econmicas para minimizar seu


impacto na sade individual e pblica (OMS, 1996).

s seriam viveis com o apoio das comunidades locais.

A promoo da sade, como vem sendo entendida

Por isso, recomendava que se iniciasse o processo de

nos ltimos 25 anos, representa uma estratgia promis-

construo das Agendas 21 locais.

sora para enfrentar os mltiplos problemas de sade que

O conceito de desenvolvimento sustentvel tam-

afetam as populaes humanas e seus entornos neste

bm est estabelecido na poltica nacional de promoo

final de sculo. Partindo de uma concepo ampla do

da sade do Brasil, que determina:

processo sade-doena e de seus determinantes, prope a articulao de saberes tcnicos e populares, e a

[...]
III - fortalecimento de instncias decisrias intersetoriais com o objetivo de formular polticas pblicas
integradas voltadas ao desenvolvimento sustentvel;

mobilizao de recursos institucionais e comunitrios,


pblicos e privados, para seu enfrentamento e resoluo
(Buss, 2000).
Scoli e Nascimento (2003) destacam os princpios
da promoo da sade estabelecidos pela OMS, breve-

[...]
V reorientao das prticas de sade de modo a
permitir a interao sade, meio ambiente e desenvolvimento sustentvel;

mente descritos a seguir:


concepo holstica: pressupe que aes em
promoo fomentem a sade fsica, mental, social e
espiritual (OMS, 1998) e pressupe a compreenso

VI estmulo produo e conhecimento e desenvolvimento de capacidades em desenvolvimento sustentvel.


(Brasil, 2007).
Promoo da sade
O princpio de promoo da sade como referencial
de polticas de sade foi consagrado na Constituio Federal de 1988 e reafirmado na Lei Orgnica do Sistema
nico de Sade (lei 8080/90). Posteriormente foi objeto

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 407-419, set./dez. 2009

ampliada de sade assumida pela Organizao;


intersetorialidade: entendida como articulao
de saberes e experincias no planejamento, realizao e
avaliao de aes visando o desenvolvimento social e
a incluso social;
participao: compreendida como o envolvimento dos atores diretamente interessados no processo

SETTI, A.F.F.; GALLO, E.

Promoo da sade e desenvolvimento sustentvel: proposta de matriz de avaliao qualitativa de projetos locais

de eleio de prioridades, tomada de decises, imple-

da sade. Ela se fundamenta na viso da sade como

mentao e avaliao das iniciativas;

qualidade de vida, e tem como pressupostos para sua


operacionalizao a participao popular, a democra-

empoderamento: processo de capacitao

tizao, o compromisso poltico com a equidade, a

dos indivduos e comunidades para assumirem maior

intersetorialidade e a busca por uma nova forma de

controle sobre os fatores pessoais, socioeconmicos e

gesto local.

ambientais que afetam a sade;

A proposta de Municpios/Cidades Saudveis vem


sendo definida como uma poltica pblica na qual o go-

equidade: consiste em eliminar as diferenas

verno, como um todo, deve estar envolvido em busca do

desnecessrias, evitveis e injustas que restringem as

desenvolvimento de aes intersetoriais para trabalhar

oportunidades para se atingir o direito de bem-estar

a inter-relao da sade com a educao, a habitao e

que, segundo a OMS (OMS, 1998), pode ser alcanado

o saneamento, o transporte e o lazer. Por isso h neces-

por meio de polticas que viabilizem condies de vida

sidade dessa nova forma de gesto.

favorveis sade, priorizando grupos desprivilegiados e


vulnerveis, buscando reverter as desigualdades sociais;

Esta vai ao encontro da tendncia global voltada


para a descentralizao das polticas sociais, da distribuio e administrao de recursos, a qual destaca o

aes multiestratgicas: pressupem o envolvi-

papel que devem desempenhar as autoridades locais na

mento de diferentes disciplinas e dizem respeito com-

administrao municipal (Opas, 2005). Neste sentido,

binao de mtodos e abordagens variadas, incluindo de-

as estratgias da agenda Municpios/Cidades Saudveis,

senvolvimento de polticas, mudanas organizacionais,

mais que contribuir para promover a sade da popula-

desenvolvimento comunitrio, questes legislativas,

o, estimulam o governo local a estabelecer uma nova

educacionais e do mbito da comunicao;

forma de governar baseada no desenvolvimento de aes


intersetoriais e mecanismos que assegurem a equidade

sustentabilidade: criar iniciativas que estejam de

e a participao social.

acordo com o princpio do desenvolvimento sustentvel


e garantir um processo duradouro e forte.
Questo metodolgica
Milio (1986) apud Sacardo (2004) refora que as

As experincias de cidades saudveis em curso na

polticas pblicas saudveis devem se apoiar na mobi-

Amrica Latina vm crescendo na ltima dcada. Entre-

lizao comunitria, no empoderamento, na educao

tanto, poucas oferecem subsdios para anlise e verifica-

para a sade e no diagnstico comunitrio para favorecer

o do impacto das mudanas poltico-administrativas

a articulao dos atores sociais em favor da promoo

e culturais ou mesmo da capacidade dos cidados em se

da sade. Esses foram os princpios que regeram a

fortalecer e participar do processo de deciso em torno

constituio da agenda social Municpios/Cidades

dos assuntos referentes aos seus destinos e ao futuro da

Saudveis, atravs da qual se pretende implement-los

cidade (Opas, 2005).

no nvel local.

Este fato aponta para a necessidade de avaliaes

A agenda Municpios/Cidades Saudveis representa

sistemticas destas experincias que permitam verificar

uma das abordagens locais mais efetivas da promoo

sua aderncia aos princpios propostos, assim como sua

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Promoo da sade e desenvolvimento sustentvel: proposta de matriz de avaliao qualitativa de projetos locais

efetividade, o que se pretendeu fazer com o Programa


Bairro Ecolgico.
Entretanto, para analisar os dados coletados
luz do referencial terico adotado, era indispensvel

Para avaliar as distintas dimenses do Programa


Bairro Ecolgico a partir destas categorias, foi realizada
pesquisa qualitativa, cujos procedimentos e resultados
so descritos e apresentados a seguir.

a seleo de categorias analticas constitutivas desses


referenciais. Como as categorias adotadas so oriundas de reas de conhecimento especficas e utilizam

Coleta de dados

denominaes distintas, apesar dessas serem seme-

Diferentes tcnicas foram utilizadas para coleta

lhantes e complementares, foi necessrio um procedi-

e anlise dos dados do objeto de estudo: pesquisa

mento metodolgico de integrao conceitual dessas

bibliogrfica; pesquisa documental para levantar e

categorias. Para tanto, foi criada uma ferramenta que

sistematizar dados do programa com o objetivo de

procurou integrar os princpios do desenvolvimento

selecionar dois bairros para estudo em profundidade;

sustentvel e da promoo da sade, tendo como pano

aplicao de 70 questionrios pr-estruturados e pr-

de fundo a questo dos determinantes sociais. Esta

testados com lideranas comunitrias que indicaram

ferramenta a matriz de anlise de projetos sociais

pelo menos outros dois moradores tcnica esta co-

sob enfoque do desenvolvimento sustentvel e da

nhecida como bola de neve (Arai, 2002); e entrevistas

promoo da sade.

em profundidade, com roteiro previamente elaborado


e pr testado, com seis informantes-chave, pela posio
que ocupam nos processos de tomada de deciso e
implementao do programa.

METODOLOGIA E RESULTADOS

O questionrio foi aplicado com o objetivo de levantar opinies, crenas, sentimentos, interesses, expectativas

A avaliao sistemtica de programas e projetos

e situaes vivenciadas pelos moradores dos dois bairros

governamentais apontada como ferramenta gerencial

estudados sobre a implantao do PBE, bem como iden-

poderosa, fornecendo aos formuladores de polticas

tificar pessoas para participar do grupo focal.

pblicas e aos gestores de programas condies para

Neste processo foram identificadas 24 pessoas

aprimorar tcnicas e procedimentos, alm de ser fun-

que participaram de dois grupos focais, com roteiro

damental para se alcanar melhores resultados e propor-

previamente estruturado, para captar a percepo dos

cionar melhor utilizao e controle dos recursos neles

moradores e lideranas de cada uma das comunidades

aplicados (Cohen; Franco, 2000).

estudadas acerca do programa.

Toda avaliao sistemtica necessita definir os


parmetros a serem avaliados. No caso da avaliao de
polticas e projetos de promoo da qualidade de vida

Categorias de anlise

que adotam os princpios das agendas Municpios/Ci-

A utilizao das categorias de anlise do de-

dades Saudveis e Agenda 21, aparecem como categorias

senvolvimento sustentvel e da promoo da sade

de anlise: concepo holstica, intersetorialidade, aes

exigiu que fossem empregados procedimentos meto-

multiestratgicas, equidade, participao, empodera-

dolgicos integradores, para que os dados pudessem

mento e sustentabilidade.

ser analisados com a mesma ferramenta. O primeiro

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Promoo da sade e desenvolvimento sustentvel: proposta de matriz de avaliao qualitativa de projetos locais

passo foi correlacionar as categorias de suas agendas

as categorias das agendas que tinham o mesmo contedo,

sociais Agenda 21 e Municpios/Cidades Saudveis.

independentemente de sua nomenclatura. Os princpios

O alinhamento das categorias das duas agendas pode

de concepo holstica, intersetorialidade e aes mul-

ser observado no Quadro 1.

tiestratgicas, por sua similitude, foram integrados como


uma nica categoria de anlise. O resultado observado

Este quadro permitiu uma primeira aproximao

no Quadro 2.

conceitual, mas ainda era insuficiente para permitir a anlise qualitativa integrada. Observando o alinhamento das

Para verificar se princpios do desenvolvimento sus-

categorias a partir do referencial adotado, identificou-se que

tentvel e da promoo da sade estavam contemplados

os princpios da promoo da sade propostos pela OMS

no PBE, verificou-se se, e em quais dimenses ou seja,

(1998) eram suficientes para integrar analiticamente as

os componentes do programa, como objetivos, estra-

categorias das duas agendas. Estes princpios foram ento

tgias e resultados esperados do projeto as categorias

adotados como parmetros aos quais foram correlacionadas

previamente integradas apareciam. Isso permitiu uma

Quadro 1 Categorias de anlise do desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade.


Agenda 21

Municpios/Cidades Saudveis

Fortalecimento da democracia

Democratizao

Gesto integrada e participativa

Participao popular

Mobilizao, emancipao

Empoderamento

Fortalecimento do governo local, parcerias


Foco na ao local
Informao para tomada de deciso

Nova forma de gesto local: alianas entre sociedade civil, governo, grupos, atores sociais

Aes multissetoriais com o envolvimento dos atores sociais na


definio de polticas para enfrentamento dos problemas locais

Concepo holstica
Intersetorialidade
Aes multiestratgicas
Compromisso poltico com a equidade

Quadro 2 Categorias de anlise do desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade integradas.


Categorias

Categoria das Agendas

Concepo holstica
Intersetorialidade
Aes multiestratgicas

Fortalecimento do governo local parcerias


Nova forma de gesto local: alianas entre sociedade civil,
governo, grupos, atores sociais
Aes multiestratgicas
Aes multissetoriais

Equidade

Compromisso poltico com a equidade


Foco na ao local
Informao para tomada de deciso

Participao

Gesto integrada e participativa


Participao popular

Empoderamento

Mobilizao e emancipao
Fortalecimento da democracia
Democratizao

Sustentabilidade

Fortalecimento do governo local parcerias


Nova forma de gesto local
Nova forma de gesto local: alianas entre sociedade civil,
governo, grupos, atores sociais

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Promoo da sade e desenvolvimento sustentvel: proposta de matriz de avaliao qualitativa de projetos locais

primeira aproximao analtica aos contedos do PBE,

metodolgico a matriz de anlise de projetos sociais

como descrito no Quadro 3.

sob enfoque do desenvolvimento sustentvel e da

Este procedimento permitiu verificar que o PBE

promoo da sade. Sua aplicao e anlise permitiu

incorporava os princpios e categorias de anlise do de-

avaliar a coerncia e a consistncia entre a proposta do

senvolvimento sustentvel e da promoo da sade em

PBE e sua implementao, a partir dos princpios do

sua proposta, mas no informava se na implantao das

desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade. A

aes do programa estes princpios se mostraram efetivos,

matriz-sntese aplicada apresentada no Quadro 4.

se havia coerncia e consistncia entre os objetivos e sua

As categorias utilizadas correspondem aos prin-

execuo. Para avaliar este aspecto, foram analisados os

cpios da promoo da sade e do desenvolvimento

dados coletados conforme descrio anterior. Os resul-

sustentvel, alinhadas conceitualmente entre si e s di-

tados so apresentados no item a seguir.

menses do PBE. As ideias-chave presentes nos discursos


analisados foram identificadas e, por sua vez, alinhadas s
categorias, buscando aferir a percepo da comunidade e

Matriz de anlise de projetos sociais sob enfoque do

dos informantes-chave em relao sua possvel presena

desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade

no processo de implementao do PBE.

Os depoimentos colhidos nas entrevistas individu-

Esta ferramenta e seu processo constitutivo permiti-

ais e nos grupos focais tiveram seus contedos analisados

ram a anlise integrada dos discursos dos sujeitos e a ava-

a partir das categorias adotadas para verificar a percepo

liao qualitativa da coerncia do PBE aos princpios do

dos sujeitos sobre a materialidade dos princpios do de-

desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade.

senvolvimento sustentvel e da promoo da sade nas


aes do PBE. Na anlise das entrevistas foi utilizado o
software Qualiquantisoft, que auxilia a sntese dos discurCONCLUSO

sos dos sujeitos a partir das categorias at a separao e


a identificao das ideias-chave contidas nos discursos.
As ideias-chave identificadas foram relacionadas a cada

Como argumentado ao longo desse artigo, a sade

grupo de categorias previamente integradas conceitu-

humana e a sade do meio ambiente esto intimamente

almente. A ferramenta que resultou desse alinhamento

associadas. A complexidade dos problemas que afetam

Quadro 3 Categorias de anlise do desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade correspondente s


dimenses do PBE.
Categorias

Dimenses do Programa
Bairro Ecolgico

Concepo holstica
Intersetorialidade
Aes multiestratgicas

Objetivos

Equidade

Resultados

Participao

Motivao e estratgias de mobilizao

Empoderamento

Impacto da participao nos resultados

Sustentabilidade

Sustentabilidade e impacto no desenvolvimento econmico do municpio

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 407-419, set./dez. 2009

SETTI, A.F.F.; GALLO, E.

Promoo da sade e desenvolvimento sustentvel: proposta de matriz de avaliao qualitativa de projetos locais

Quadro 4 Matriz de anlise de projetos sociais sob enfoque do desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade.
Dimenses do Programa
Bairro Ecolgico

Ideias-chave

Concepo holstica
Intersetorialidade
Aes multiestratgicas

Objetivos

Equidade

Resultados

Recuperar o ambiente
Promover incluso social

Participao

Motivao e estratgias de
mobilizao

Informar da irregularidade da propriedade


Promover cidadania e qualidade de vida
Melhorar a conservao do ambiente e fiscalizao das aes

Empoderamento

Impacto da participao nos


resultados

Estimular redes sociais


Promover o empoderamento
Garantir a sustentabilidade do projeto
Buscar apoio de lideranas

Sustentabilidade

Sustentabilidade e
impacto no desenvolvimento
econmico do municpio

Estimular/garantir a mobilizao comunitria


Promover educao ambiental continuada
Desenvolver o comrcio local
Promover a valorizao imobiliria e arrecadao de impostos
Garantir a avaliao e o monitoramento do programa

Categorias

Melhorar as condies ambientais e de moradia


Promover a conscientizao ambiental
Pressionar por melhor infraestrutura
Buscar o equilbrio entre morar e preservar

e determinam o estado de sade da populao um

prticas e smbolos de identidade que, apesar de sua

desafio para a sade pblica, visto que sade no se

evoluo e atualizao permanentes, determinam a

restringe ao aspecto biolgico, e inclui estilos de vida

integrao nacional atravs dos tempos; politicamente

e aspectos sociais, culturais, ambientais, econmicos

sustentvel ao aprofundar a democracia e garantir o aces-

e polticos.

so e a participao de todos no que se refere s decises

Da mesma maneira, o meio ambiente no com-

da ordem pblica (Guimares, 2001).

preende apenas aspectos naturais, mas tambm tec-

A aproximao destes conceitos permite-nos

nolgicos, sociais, econmicos, polticos, histricos,

afirmar que os setores sade e meio ambiente esto

culturais, tcnicos, morais, ticos e estticos, segundo a

inter-relacionados, tratam de temas transversais cuja

definio adotada na Conferncia de Tbilisi, em 1977

amplitude extrapola uma determinada rea e devem ser

(Dias, 2003).

prioridade para o desenvolvimento e ter precedncia no

A CMMAD (1987) definiu a sustentabilidade

gerenciamento dirio das polticas governamentais.

como um novo paradigma de desenvolvimento, ou seja,

No Brasil, estratgias como o movimento Mu-

aquele que satisfaz as necessidades das geraes atuais

nicpios/Cidades Saudveis tm sido implantadas na

sem comprometer a capacidade das geraes futuras de

tentativa de introduzir novas formas de gesto e con-

satisfazer suas prprias necessidades.

trole social. No entanto, Viana (1988) apud Mendes e

Busca-se, portanto, um desenvolvimento que seja

Westphal (2000) observa que:

ambientalmente sustentvel no acesso e uso dos recursos


naturais e na preservao da biodiversidade; socialmente
sustentvel na reduo da pobreza e das desigualdades
sociais e promotor da justia e da equidade; culturalmente sustentvel na conservao do sistema de valores,

barreiras burocrticas e corporativistas impedem o


pleno desenvolvimento de experincias intersetoriais
que ficam restritas a poucos municpios, constituindo experincias passveis de serem interrompidas.
(p. 55).

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 407-419, set./dez. 2009

417

418

SETTI, A.F.F.; GALLO, E.

Promoo da sade e desenvolvimento sustentvel: proposta de matriz de avaliao qualitativa de projetos locais

Alm disso, existe o desafio de superar a ausncia de

desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade

uma cultura de participao na maioria dos municpios,

possibilitou avaliar o PBE, e indica a possibilidade de sua

o que dificulta a atuao da sociedade civil na discusso

aplicao a outros programas e projetos governamentais

dos problemas locais e na busca de possveis solues.

que tenham os mesmos princpios e utilizem as mesmas

No estudo de caso apresentado, a avaliao sistemtica de uma destas experincias, o PBE, alm de verificar

categorias destas polticas, fundamentais cidadania e


dignidade da pessoa humana.

sua aderncia aos princpios do desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade, tambm ofereceu informaes substanciosas que possibilitam o exerccio do
controle social (mecanismo valioso de democratizao
da gesto pblica) e referenciam avanos na efetividade
das aes sociais (vila, 2001).
Alm disso, resultou no desenvolvimento de uma

R E F E R N C I A S

ferramenta de avaliao de projetos locais que possivelmente pode ser utilizada na avaliao de outros
programas que utilizem o referencial adotado, a matriz
de anlise de projetos sociais sob enfoque do desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade.
Sua aplicao e anlise para avaliar qualitativamente o Programa Bairro Ecolgico permitiu identificar o grau de adeso do programa aos princpios do
desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade,
e se as aes implementadas quando de sua execuo
iam ao encontro das categorias definidas. Isto foi feito
por meio da anlise de coerncia e consistncia entre a

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proposta do PBE e a percepo dos atores locais sobre


sua implementao. Foi possvel avaliar a aderncia do
PBE concepo holstica, de que maneira o programa
busca atender aos princpios da intersetorialidade e da
equidade social, a nfase em aes multiestratgicas,
como a participao na implementao do programa
favoreceu o empoderamento individual e grupal, como

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia


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foi o processo participativo no desenvolvimento do programa e de que maneira as aes se sustentam ao longo
do tempo. Estes achados no foram apresentados neste
trabalho, e podem ser verificados em Setti (2008).
A partir dos resultados alcanados, conclui-se que
a matriz de anlise de projetos sociais sob enfoque do

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 407-419, set./dez. 2009

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420

ARTIGO ORIGINAL

ORIGINAL ARTICLE

Explorao sexual de jovens: uma situao socialmente produzida


Youth sexual exploitation: a socially produced situation

Stela Nazareth Meneghel 1


Paula Camboim da Silva 2
Juliana Lopes Peixoto 3
Fernando Tarter 4
Tiago Fortuna 5

Mdica sanitarista; Professora e

pesquisadora do Curso de Medicina


da Universidade de Santa Cruz do Sul

RESUMO Este ensaio tem por objetivo discutir a explorao sexual de crianas
e adolescentes sob o prisma da determinao social da sade/doena. Trata-se

(UNISC).

de um retrospecto acerca da vertente social da sade coletiva e da compreenso

smeneghel@hotmail.com

dos determinantes da sade/doena, com apresentao de informaes acerca da


explorao sexual de crianas e adolescentes no Brasil. Os autores entendem este

Antroploga; Professora e pesquisadora

da UNISC.
paula@unisc.br

fenmeno como algo socialmente determinado e influenciado pelas desigualdades


sociais e de gnero. H a necessidade de se ampliar o debate sobre a prostituio
e explorao sexual no campo interdisciplinar da sade pblica, bem como

Acadmica do Curso de Medicina

da UNISC. Bolsista de Iniciao

incentivar aes para interveno e enfrentamento do problema.

Cientfica.

PALAVRAS-CHAVE: Explorao sexual; Violncia sexual; Determinantes

jupeixotto@hotmail.com

sociais da sade.

Acadmico do Curso de Medicina

da UNISC. Bolsista de Iniciao

ABSTRACT This paper aims to discuss the sexual exploitation of children and

Cientfica.

adolescents under the perspective of social determination of health/disease. This

ftarter@bol.com.br

is a retrospective on the social aspect of public health and of the comprehension

Acadmico do Curso de Medicina

of the determinants of health/disease, as we present information about the sexual

da UNISC. Bolsista de Iniciao

exploitation of children and adolescents in Brazil. The authors consider this

Cientfica.

phenomenon as something socially determined and influenced by social and

fortunatiago@hotmail.com

gender inequalities. There is a need to amplify the debate on prostitution and


sexual exploitation within the interdisciplinary field of public health, as well as
encourage intervention and actions to face the problem.
KEYWORDS: Sexual exploitation; Sexual violence; Social determinants of
health.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 420-428, set./dez. 2009

MENEGHEL, S.N.; SILVA, P.C.; PEIXOTO, J.L.; TARTER, F.; FORTUNA, T.

I N T R O D U o

Explorao sexual de jovens: uma situao socialmente produzida

tros. Essas diferenas sistemticas nas condies de sade


podem ser evitadas com medidas racionais. Em busca da
justia social, a Organizao Mundial da Sade (OMS),
em 2005, criou uma comisso sobre determinantes
sociais de sade para receber dados cientficos e colocar

Este ensaio tem por objetivo discutir aspectos da

em prtica medidas e intervenes em prol da equidade

determinao social da sade/doena, vislumbrada

na sade entre a populao e promover um movimento

pelos mdicos sociais do sculo 18, revisitada sob

mundial em busca desse objetivo (OMS, 2009).

a tica da vertente latino-americana denominada


epidemiologia crtica e, atualmente, repensada pela
Organizao Mundial da Sade (OMS), que props
o grupo de investigao e trabalho sobre os determinantes sociais da sade.

Da epidemiologia social aos


determinantes sociais da sade

A ideia apresentar dois temas de discusso. O


primeiro deles versa sobre os determinantes sociais

A epidemiologia social, nascida nos pases latino-

da sade/doena, e o segundo focaliza a explorao

americanos nos anos 1970, representou uma proposta

sexual de crianas e adolescentes como um evento

alternativa ao positivismo hegemnico, nas pesquisas

socialmente determinado, na medida em que resul-

do campo biomdico, e ao modelo liberal privatista,

ta das desigualdades de gnero e classe social. Este

voltado para a medicina curativa, que centrada no

ltimo tema faz parte de um projeto de pesquisa

atendimento secundrio, tendo como base o hospital.

(Meneghel; Camboim da Silva, 2009) que vem sendo

Ao assumir como eixo central do seu pensamento a

desenvolvido em um municpio de mdio porte da

determinao social do processo sade/doena, os epi-

regio Sul do Brasil.

demiologistas que se denominavam sociais buscariam

As condies de sade da populao so determina-

categorias que permitissem estudar a doena socialmente

das por foras polticas, sociais e econmicas. As carac-

dimensionada. Com os perfis de reproduo social, e

tersticas estruturais e condies de vida, influenciadas

respectivos perfis epidemiolgicos, sustentava-se a ideia

pelas desigualdades no acesso aos servios, constituem os

de que a epidemiologia deveria despojar-se de seu carter

determinantes sociais que definem as diferenas do perfil

homogeneizador, com o qual se pretendia igualar os

de sade/doena nas diferentes regies ou pases. Essas

homens frente doena e morte. A cada classe social,

diferenas no acontecem como um fenmeno natural,

corresponderiam formas e condies especficas de tra-

mas como resultado de uma combinao de polticas

balhar e viver que definem o perfil pessoal e familiar de

e programas sociais deficientes, arranjos econmicos

sade-doena (Campaa, 1985).

injustos e m gesto poltica.

O objetivo destes pensadores era buscar outras vias,

As desigualdades sanitrias so provocadas por uma

alm da concreo estatstica, na quais as relaes cau-

distribuio desigual de poder e de acesso aos bens e ser-

sais entre sade e doena aparecessem como esquemas

vios, e por condies que afetam a sade da populao

formais de associaes empricas entre variveis. Breilh

de forma imediata e visvel, como o acesso a servios de

e Granda (1985; 1986; 1997) afirmam que o resgate

sade, escolaridade, a condies de trabalho, entre ou-

contemporneo da linha social da epidemiologia no

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 420-428, set./dez. 2009

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MENEGHEL, S.N.; SILVA, P.C.; PEIXOTO, J.L.; TARTER, F.; FORTUNA, T.

Explorao sexual de jovens: uma situao socialmente produzida

pode constituir uma assimilao acrtica da epidemio-

mao social. Avaliaes de sistemas nacionais de sade,

logia convencional na incorporao no seletiva de seus

como o Relatrio Lalonde no Canad e o Black Report

conceitos e mtodos e em sua simples justaposio aos

na Inglaterra, mostraram que a desigualdade na sade

preceitos do materialismo histrico. Ao selecionar a ca-

entre as populaes acentua-se quando h iniquidades

tegoria reproduo social como elemento-chave para

sociais em relao ao gnero, raa e classe social

a explicao dos perfis de sade/doena das diferentes

(Gray, 1982).

classes sociais, Breilh e Granda reforam a determinao


social da sade.

Laurell (1983; 1985) analisou os dados do Sistema


Nacional de Sade ingls e demonstrou o carter social

Na mesma poca, um grupo de epidemiologistas

da sade/doena, evidenciado na distribuio da do-

ligado Universidade Autnoma do Mxico afirmou

ena e da morte de acordo com a insero ocupacional

que o social no externo ao biolgico humano, mas

dos grupos na sociedade, sendo que a populao mais

o biolgico est imerso no social e, desta maneira, o

pobre morre mais por todas as causas. Laurell afirma

adoecimento assume formas histricas especficas e

que o carter social da sade/doena manifesta-se

diversas. Delinear o problema desta forma significa

empiricamente mais no nvel da coletividade do que

no mais pens-lo a partir do biolgico, mas a partir

do indivduo. Assim, a desigualdade se expressa em

do processo de desgaste-reproduo humano que, em

indicadores tais quais a expectativa de vida, as condi-

alguns momentos, se expressa como doena.

es nutricionais e somticas, assim como nos modos

Em 1984, a Organizao Pan-americana de Sade


(Opas) organizou um seminrio cujo debate interno

especficos de adoecer e morrer, ou seja, no perfil


patolgico do grupo.

propiciou a formulao de duras crticas ao uso da

No Brasil, acompanhando a proposta da OMS

epidemiologia restrito aos programas de vigilncia epi-

sobre o estudo dos determinantes sociais da sade, foi

demiolgica focados nas doenas transmissveis, buro-

instituda, em maro de 2006, a Comisso Nacional

cratizados e rgidos, descontextualizados das complexas

sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS).

realidades sanitrias da regio. A Opas se comprometeu

A Comisso seguiu a recomendao da OMS, que

a apoiar investigaes epidemiolgicas e sociais focadas

estabeleceu uma Comisso Global um ano antes, em

no processo sade/doena entendido como resultante e,

maro de 2005. A CNDSS visa a mobilizar a sociedade

ao mesmo tempo, determinante do nvel de bem-estar

brasileira e o prprio Governo a entender e enfrentar

e das condies de vida a que esto expostos os grupos

de forma mais efetiva as causas sociais das doenas e

humanos na sociedade (Opas, 1984).

mortes que acometem a populao, alm de reforar

Nos anos 1980, no bojo da luta pelo fim da ditadura, pela reforma sanitria e construo de um sistema de

o que socialmente benfico para a sade individual e


coletiva (Buss, 2006).

sade para todos, passou-se a considerar a sade em seu

O principal desafio dos estudos sobre os determi-

aspecto ampliado. Foi reafirmado o compromisso de se

nantes sociais de sade consiste em estabelecer uma

usar a epidemiologia como ferramenta para diminuir as

hierarquia de determinaes entre os fatores mais gerais

desigualdades sociais na sade e fazer cincia para todos,

e as mediaes atravs das quais esses fatores incidem

inclusive para os grupos excludos (Najera, 1987).

sobre a situao de sade de grupos e pessoas, j que a

Os servios foram considerados lcus importante


para a realizao de investigaes voltadas transfor-

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 420-428, set./dez. 2009

relao de determinao no uma simples relao direta


de causa e efeito (Buss; Pellegrini, 2007, p. 81).

MENEGHEL, S.N.; SILVA, P.C.; PEIXOTO, J.L.; TARTER, F.; FORTUNA, T.

Explorao sexual de jovens: uma situao socialmente produzida

Os determinantes sociais tambm podem ser con-

de mulheres adultas que exercem atividade sexual remu-

siderados as causas das causas das doenas. Incluem as

nerada tem sido designado como profissionais do sexo.

condies socioeconmicas, culturais e ambientais de

A adoo desta terminologia tem o objetivo de evitar o

uma sociedade, e relacionam-se s condies de vida e

estigma, embora se possa considerar que a denominao

trabalho de seus membros, como habitao, saneamen-

profissional do sexo seja um eufemismo e beneficie

to, ambiente de trabalho, servios de sade, educao e

apenas seus exploradores (Apramp, 2006).

as redes sociais e comunitrias.

Outros autores propem no usar o termo prostituio mesmo para crianas e adolescentes, e sugerem
substitu-lo por explorao sexual. Mantm-se a preocupao com a popularizao da terminologia vtimas

A determinao social da explorao

de explorao sexual, pois pode reforar a ideia de que

sexual de crianas e jovens

a responsabilidade estaria centrada na relao vtima/


explorador, eximindo a sociedade, o mercado globali-

A desigualdade social decorrente da organizao


socioeconmica produtora de iniquidades e excluses

zado e o Estado de enfrentarem a explorao sexual de


crianas e adolescentes (Leal; Leal, 2002).

por gnero , raa e classe social pode ser considerada

Existem quatro formas de explorao sexual de

o determinante fundamental da explorao sexual de

crianas e adolescentes: a prostituio, o turismo sexual,

crianas e adolescentes na sociedade atual. Trabalhar

a pornografia e o trfico para fins sexuais. Esses fenme-

com explorao sexual de crianas e adolescentes sig-

nos ocorrem em mbito mundial. A explorao sexual

nifica contextualizar este problema tambm atravs

infantil definida como a utilizao ou participao de

dos determinantes histricos. A Amrica Latina teve

crianas ou adolescentes em atos sexuais, onde no h

sua formao cultural, social e econmica originada na

necessariamente a participao de fora fsica, mas pode

colonizao e na escravido, dando sustentao a uma

existir coao. A explorao sexual infantil possibilita

sociedade machista, adultocntrica, na qual as classes

duas abordagens: uma se confunde com o conceito

inferiores so subordinadas e exploradas pelas elites

de explorao econmica, enquanto a outra se refere

(Faleiros; Campos, 2000).

obteno de prazer, com prejuzos sade mental de

A prostituio infantil uma forma de violncia

quem explorado. Nas duas abordagens, est implcita

de gnero, uma expresso do poder patriarcal, segundo

a ideia de dominao, perpassada pelas categorias de

a qual os adultos consideram direito ter acesso ao sexo

sexo e idade (Saffiotti, 1989).

de crianas sob a forma de coao fsica, moral e econ-

Em escala mundial, mais de 1 milho de jovens e

mica. No Brasil, a prostituio infantil est calcada na

meninas ingressam nas atividades de prostituio anu-

comercializao do corpo e na escravido para atender

almente. No Brasil, estima-se que mais de 50 mil jovens

a necessidades bsicas de sobrevivncia (Safiotti, 2002;

estejam vivendo nessa situao. Dados do Ministrio da

Brasil, 2003).

Justia mostram que a prostituio infantil est presente

Atualmente, o termo prostituio tem se restrin-

em todas as capitais brasileiras e em muitas das grandes

gido s crianas e aos adolescentes, enquanto o grupo

cidades do pas, sobretudo no litoral nordestino. Nessa

O sistema de gnero um conjunto de normas e funes sociais que diferencia homens e mulheres e que produz violncia simblica (Bourdieu, 2002) determinando relaes de poder e dominao de um sexo pelo outro e acarretando como efeitos iniqidades de gnero.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 420-428, set./dez. 2009

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MENEGHEL, S.N.; SILVA, P.C.; PEIXOTO, J.L.; TARTER, F.; FORTUNA, T.

Explorao sexual de jovens: uma situao socialmente produzida

lista encontram-se todas as capitais brasileiras, mas a

(Gomes, 1994a; 1994b; Gomes; Minayo, 1999) analisou

maior parte dos municpios com explorao sexual de

os dados da Comisso Parlamentar de Inqurito sobre

menores localiza-se no interior, em municpios pobres

prostituio infantil e afirmou existirem diferenas regio-

e com 20 mil a 100 mil habitantes. A explorao sexual

nais gritantes nas prevalncias e nas formas de aliciamento

infantil est presente em16% dos municpios brasilei-

e explorao sexuais de crianas e adolescentes. Enfatiza-

ros, ou seja, em 937 das 5.551 cidades pesquisadas. O

se que os depoimentos oscilaram entre explicaes de

quadro mais grave no Nordeste, onde h explorao

mbito estrutural e culpabilizao individual. O grupo

sexual decrianas e adolescentes em 32% das cidades

mostrou o peso do enfoque de gnero na mediao das

seguidos das regies Sudeste (26%), Sul (17%), Centro-

relaes de classe, nas quais o machismo, o tratamento

oeste (14%) e Norte (12%) (Fala Brasil, 2008).

e a formao diferenciada a que tm acesso meninos

Dois dos principais determinantes da insero de

e meninas atuam como fortes componentes culturais

crianas e adolescentes no mercado do sexo so a pobreza

presentes na problemtica da prostituio infantil. Os

e a excluso socioeconmica (da escola, do consumo,

autores questionam a vitimizao das crianas que alija

do mercado de trabalho, da sade, da cultura). Outros

esses sujeitos da possibilidade de resistir s violncias.

fatores incluem a existncia de redes organizadas de

Conclui-se que preciso entender a prostituio infantil

recrutamento e pessoas que se beneficiam economi-

como a forma mais perversa de violncia de gnero e de

camente das atividades de explorao sexual: as novas

expresso do poder patriarcal, segundo o qual o homem

tecnologias de comunicao e transporte, o mercado

considera direito seu ter acesso ao sexo, e que existe um

globalizado que permite a ampliao de negcios ilegais,

vnculo real entre pobreza e prostituio infantil.

a tolerncia social, falta de aplicao das leis, impunidade


e corrupo (Ferreira, 2009).

Tem-se observado uma prevalncia maior de


prostituio em locais onde a rede de proteo social

importante destacar que o fenmeno da explo-

precria ou inexistente, onde as relaes de gnero so

rao sexual tem relao com as atividades econmicas

marcadas por fortes desigualdades e o acesso educao,

dos territrios onde ocorre, e as formas de explorao

aos servios de sade e assistncia social e ao mercado de

variam conforme o desenvolvimento econmico das

trabalho limitado para as mulheres. Nesses locais, ocor-

regies. Em relatrio nacional sobre o trfico de mu-

re um incremento do comrcio sexual ligado ao trfico

lheres para fins de explorao sexual, os pesquisadores

de pessoas com fins de explorao para a prostituio.

observaram que h uma relao entre o mercado glo-

Alm disso, esto interligadas situaes de drogadio,

balizado e a explorao sexual. A crise social provocada

migrao, precariedade econmica e falta de oportu-

pela globalizao interfere nas relaes de trabalho e

nidades vitais que apontam a prostituio como nica

permite que grupos mais dependentes social, psicolgica

alternativa de sobrevivncia para grandes contingentes

e economicamente, como mulheres, crianas e adoles-

populacionais e tornam quase impossvel o abandono

centes, sejam recrutados para trabalhos precrios. Surge,

da atividade (Abramp, 2006).

ento, uma economia ilegal e organizada em redes que

A idade de aliciamento de meninas para a prostitui-

aliciam crianas e adolescentes para explorao sexual

o de 13 a 14 anos, sendo que as jovens e migrantes

(Leal; Leal, 2002).

so as mais visadas (Theodore; Gutirrez; Torres, et

O grupo de pesquisadores do Centro Latino-

al, 2004). Botelho (2003) observou que mulheres pro-

americano de Estudos sobre Violncia e Sade (Claves)

fissionais do sexo comearam a se prostiturem quando

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 420-428, set./dez. 2009

MENEGHEL, S.N.; SILVA, P.C.; PEIXOTO, J.L.; TARTER, F.; FORTUNA, T.

Explorao sexual de jovens: uma situao socialmente produzida

eram menores de idade, buscando fugir de situaes de

zao, as prostitutas foram identificadas como um dos

pobreza e de abuso sexual. Estas mulheres esto expostas

grupos que apresentam elevadas incidncias da doena

violncia fsica e sexual, a elevadas incidncias de doen-

(Brasil, 2006). Desta maneira, pode-se inferir que elas

as sexualmente transmissveis, ao estmulo ao consumo

no esto se protegendo e que a desigualdade de poder

abusivo de lcool e drogas nos locais de trabalho para

para com o sexo feminino exacerbada quando a mulher

aumentar os lucros das casas de agenciamento (Ferraz,

prostituta, dificultando e impedindo a negociao de

2003; Farley; Barkan, 1999). O controle exercido pelos

sexo seguro. Pesquisas com este segmento populacional

agenciadores e proxenetas inclui isolamento, agresso

tm apontado discriminao no atendimento e baixa fre-

verbal, controle econmico, ameaas e intimidao fsi-

quncia dos profissionais do sexo s unidades de sade,

ca. A baixa autoestima aliada a sentimentos de rejeio e

o que revela a dificuldade dos servios de sade para a

discriminao resultantes da excluso social, assim como

incluso dessas pessoas (Passos; Figueiredo, 2005).

a vivncia das violncias interpessoal, social e estrutural,

Um aspecto importante a ser problematizado o

facilitam o a permanncia dos jovens na prostituio (Li-

poder de deciso de pessoas vitimizadas pela explorao

brio, 2005; Botelho, 2003; Bellinzoni; Malfitano,

sexual, no sentido de consentirem explorao e decidi-

2006) A explorao sexual um fenmeno complexo

rem livremente por esse tipo de trabalho. Questiona-se

que envolve a sobreposio das violncias, como a troca

o consentimento que resulta da coao econmica ou

de sexo por benefcios, que podem ser monetrios, rela-

aproveitamento da vulnerabilidade (econmica, social,

tivos alimentao ou droga. Outro dado no mercado

sexo, idade) da pessoa em questo. No se pode levar

da explorao sexual a participao masculina, antes

em considerao somente fatores individuais da vtima,

restrita a homossexuais e travestis, que hoje alicia jovens

como maturidade e acesso a informao. Deve-se tambm

do sexo masculino em idades cada vez mais precoces

considerar que h uma relao de violncia, dominao e

(Faleiros; Campos, 2000).

alienao s quais jovens e crianas so submetidas. Isso le-

Muitas crianas e adolescentes so mantidos na

vou os pesquisadores responsveis pelo Relatrio Nacional

prostituio por meio da fora premeditada e do abuso

sobre o Trfico de Mulheres para fins de explorao sexual

fsico, geralmente resultado de abuso sexual prvio,

a criarem o termo consentimento induzido, pois os ali-

privaes, desvantagens econmicas, marginalizao

ciadores utilizam argumentos falsos de mudana na vida

e perda da identidade (Unesco, 2005). Grande parte

das pessoas e as levam a aceitarem suas propostas, com ose

desses jovens sofre agresses fsicas, ameaas e violaes,

fizessem, aparentemente, uma escolha. Um desafio que

torturas, gravidez no-desejada, abortos, leses genitais.

essa forma de coao difcil de ser identificada, pois as

Alm disso, esto mais expostos contrao de DSTS/

pessoas incorporam em seu discurso os argumentos dos

A ids e ao Transtorno de Estresse Ps-Traumtico

aliciadores (Leal; Leal, 2002).

(TEPT): flashbacks, forte ansiedade, depresso, insnia

A prostituio no uma expresso da liberdade

e estresse. Um estudo canadense mostra um risco 40

sexual, mas est intimamente relacionada violncia,

vezes maior de ocorrncia de assassinatos entre mulheres

excluso social, dificuldade econmica e cultura sexista e

prostitutas (Apramp, 2005).

patriarcal. De acordo com essa tese, a chave para enfren-

Na dcada de 1980, com o surgimento da Aids,

tar o problema passa pela recuperao da capacidade de

e principalmente no final dos anos 1990, quando se

indignao da sociedade perante a forma de escravido

explicitaram as tendncias de feminizao e pauperi-

que a prostituio (Otchet, 1998).

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 420-428, set./dez. 2009

425

426

MENEGHEL, S.N.; SILVA, P.C.; PEIXOTO, J.L.; TARTER, F.; FORTUNA, T.

Explorao sexual de jovens: uma situao socialmente produzida

guisa de uma concluso:

Para Shraiber e DOliveira (2009), as aes a serem

explorao sexual um indicador de

realizadas pelos servios de sade para romper com a

desigualdade social e de gnero

violncia passam por: ver e fazer ser vista a violncia;


desenvolver uma ao tica e comunicativa; formular

Embora a violncia tenha sido incorporada como

e implantar interveno tcnica apropriada e propor

objeto da Sade Pblica desde os anos 1990, ainda h

organizao e gesto dos servios, integrando a violncia

muito a ser realizado neste setor. Vrios tipos de violncia

como questo.

j so alvo de aes de sade, mas permanecem algumas

importante salientar, ainda, o quanto envolver-se

zonas de invisibilidade ou pontos cegos. Este fato pode

em temas como este mobiliza intensamente os profis-

ser entendido quando se pensa que estes temas no so

sionais, gerando sentimentos intensos e contraditrios,

abordados tradicionalmente na formao dos profissio-

incluindo raiva dos exploradores e mesmo das famlias

nais do campo da sade, e ficam a cargo da ao social

quando no conseguem proteger as crianas e jovens.

e jurdica. Os trabalhadores de sade segundo, Shraiber

importante que haja espao nas equipes de trabalho para

e DOliveira (2009), tm sido formados em modelos de

compartilhar esses sentimentos. Em muitas situaes,

interveno tecnolgicos que, de certa maneira, tornam

pode-se ajudar pouco, e essa constatao tambm traz

intervenes pautadas na ateno e escuta secundrias.

sentimentos de impotncia e frustrao. Por outro lado,

Outro fato que dificulta a interveno em sade

a Sade Pblica tem uma longa histria de interveno

a periculosidade que cerca determinados temas. A

social e comunitria e a contribuio da sade coletiva

explorao sexual de crianas uma infrao criminal.

no enfrentamento da explorao sexual de crianas e

Sabe-se que h rotas de captao, aliciamento e trfico de

jovens est apenas comeando. Este um problema de

mulheres e jovens articuladas por grupos poderosos que

elevada magnitude que acarreta srios efeitos sade des-

contam com a proteo de policiais, funcionrios e pol-

ses jovens, alm de indicar que os determinantes sociais

ticos corruptos, alm de haver um montante de recursos

podem produzir sofrimento e danos, principalmente aos

muito grande obtido pelo comrcio do sexo. Portanto,

segmentos mais vulnerveis da populao.

imiscuir-se neste assunto pode representar perigo aos


profissionais, principalmente quando esto sozinhos
na ponta dos servios de sade. Sabe-se, tambm, que
instituies de proteo, possveis parceiras, muitas vezes
negam o problema, culpando as vtimas e/ou as famlias
e realizando apenas aes de carter paliativo.
Uma iniciativa para combater e denunciar os casos

R E F E R N C I A S

de explorao sexual de crianas e adolescentes foi o programa Sentinela, que se comprometeu a criar condies
que possibilitem s crianas e aos adolescentes vitimados
e suas respectivas famlias, o resgate e a garantia dos direitos. Somente com redes de enfrentamento violncia
sexual ser possvel controlar e erradicar este problema
social (Figueiredo; Castanha; Ippolito et al, 2006).

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 420-428, set./dez. 2009

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Recebido: Agosto/2009
Aprovado: Setembro/2009

ARTIGO ORIGINAL

ORIGINAL ARTICLE

Social determinants of health and preterm


birth trends in Brazil and Canada
Determinantes sociais da sade e tendncias de nascimento
prematuro no Brasil e no Canad

Renata Meira Veras 1


Martha Traverso-Ypez 2

Doutoranda em Psicologia Social pela

ABSTRACT The rate of neonatal mortality has decreased in Canada and

Universidade Federal do Rio Grande do

Brazil; however, premature birth continues to be the most important cause of

Norte. (UFRN).
veras@ufrnet.br

neonatal morbid-mortality. Through a scan of the specific literature, this paper


aims to shed light upon the social determinants of health underlying the increase

Doutora pela Universidad

Complutense de Madrid. Professora


associada e Canada Research Chair em

of preterm birth in two countries which offer universal access to health care: Brazil
and Canada. While prenatal care has been highly associated with lower rates of

Health Promotion and Community

premature birth, we have found that the use of adequate prenatal care services is

Development da Faculdade de

greatly influenced by aspects related to the social determinants of health, such as

Medicina da Memorial University of

the educational level, socioeconomic status and mothers age.

Newfoundland, St.Johns, Canad.


mtraverso@mun.ca

KEYWORDS: Social determinants of health, Premature birth, Prenatal care,


Delivery of health care.
RESUMO O ndice de mortalidade neonatal tem reduzido no Canad e no
Brasil; entretanto, o parto prematuro continua sendo a causa mais importante
para a morbimortalidade neonatal. Atravs de uma reviso bibliogrfica, este
artigo objetiva destacar os determinantes sociais da sade presentes no aumento
do nascimento prematuro em dois pases que utilizam o acesso universal sade:
Brasil e Canad. O acompanhamento pr-natal tem sido fortemente associado com
baixos ndices de nascimento prematuro. Assim, este artigo discute a forma como
o acompanhamento pr-natal vem sendo influenciado pelos determinantes sociais
da sade, tais como nvel educacional, status socioeconmico e idade materna.
PALAVRAS-CHAVE: Determinantes sociais da sade, Nascimento prematuro,
Cuidado pr-natal, Assistncia sade.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 429-442, set./dez. 2009

429

430

Veras, R.M.; Traverso-Ypez, M.

Social determinants of health and preterm birth trends in Brazil and Canada

I N T R O D U ction

birth rate has increased from 6% in 1978 to 13.3% in


1994 (Bettiol et al., 2000) and, in Pelotas (Rio Grande
do Sul State), from 6% in 1982 to 14.7% in 2005 (Barros et al., 1992; Barros et al., 2005; Horta et al., 1996).

This rate may be higher in some of the less developed


regions in Northeastern Brazil.
The improved access to health care and better

Canadian trends in preterm birth also indicate an

quality of high-risk obstetric and neonatal care has

increase from 6.3% in 1981 to 8.2% in 2004 and 8.3%

dramatically reduced infant and neonatal mortality (0

in 2007 (Canada, 2008; Joseph et al., 1998). Never-

to 27 days old). This lower rate of infant and neonatal

theless, among territories and provinces there are some

mortality has been used as an index of maternal child

disparities: Nunavut had the highest preterm birth rate

health and for international comparisons of population

overall at 10.8%, and the provinces of Alberta, New-

health status (IHE, 2007). However, studies show that

foundland and Labrador showed the second and third

rates of preterm birth (less than 37 weeks gestation) have

highest preterm birth rates at 8.7% and 9%, respectively,

also increased world-wide during the last 20 years.

while New Brunswick and Prince Edward Island had

Information about the preterm birth rate is limited

the lowest rates (both at 7%) (Cihi, 2009).

in developing countries. Certain factors may have an im-

The preterm birth indicator, also a pointer of

pact on the statistical data of preterm birth in the world,

population neonatal health, has become an important

which can mask the real incidence of this problem (Lum-

public health concern. About 75% of deaths that

ley,

2003), such as: a) lack of national criteria for the

occur in the neonatal period are related to preterm

definition of preterm birth and/or low weight baby; b)

birth. This situation may also contribute to both short

uncertainty about the exact gestational age in completed

and long-term morbidity. It is common for preterm

weeks; c) lack of reliability in stillbirth and neonatal

babies to suffer increased rates of respiratory distress,

mortality registration; and d) under-registration of live

temperature instability, and neurocognitive problems.

births in rural areas. The failure to find criteria of reg-

Moreover, certain health issues often extend into

istration and the real incidence of preterm birth imply

adulthood like cerebral palsy, psychiatric illness, and

a lack of knowledge about the etiologic determinants of

ophthalmologic disorders (Cihi, 2009; Goldenberg;

preterm birth, making it difficult to prevent this trend.

Rouse, 1998; McCornick, 1985).

As a result, some interventions may actually have no


impact in reducing the rate of preterm births.

In addition to the physiological impact, the economic consequences are also significant in terms of

The above setbacks are present in Brazil, where the

health care (high cost of neonatal intensive care, frequent

preterm birth rate was considered to be 6.5% in 2004

hospitalizations during the first year of life, special

(CNDSS, 2008). However, inconsistencies in statistical

education and long term care for children with physi-

data are highlighted by Barros et al. (2005) and Silveira

cal and neurological disabilities), which is a concern

et al. (2008), who found an increase of preterm birth

for policy makers as well as for health care professionals

rate from 6.5% in private hospitals and 6.3% in public

(Morrison, 1990).

hospitals in 1982 to 12.1% and 17.2%, respectively, in

Epidemiologic studies describe some obstetric

2004. In Ribeiro Preto (So Paulo State), the preterm

causes that can lead to preterm delivery: 1) spontaneous

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 429-442, set./dez. 2009

Veras, R.M.; Traverso-Ypez, M.

Social determinants of health and preterm birth trends in Brazil and Canada

preterm labor with intact membranes; 2) spontaneous

system. The social determinants of health are mostly

preterm labor with rupture of the membranes; 3) thera-

responsible for health inequities within and between

peutic induction of labor (Goldenberg et al., 2008;

countries (Barros et al., 2005; Marmot, 2005).

Kramer, 1997).

Compared with the extensive literature and

In general, about 30% of preterm deliveries are

convincing evidence regarding biomedical aspects of

indicated on the basis of maternal or fetal risks. In

preterm birth, relatively few reports have appeared

cases where continuation of a pregnancy would lead

concerning the relation between social determinants of

to serious maternal or fetal risk, a caesarian section or

health and preterm delivery, and particularly making

induction is performed in order to improve obstetrical

comparisons between countries (Kramer et al. 2000;

outcomes. Common reasons for medically suggested

Barros et al., 2005).

preterm delivery are hypertensive disorders, maternal

From this perspective, this paper aims to highlight

bleeding, intrauterine growth restriction, and fetal

the social determinants of health underlying the increase

distress (Valero De Bernab et al., 2004).

in preterm birth in two different countries that use

In Brazil, the increase in preterm deliveries was

universal access to health care: Brazil and Canada. Re-

greater in the caesarean section group than in the vagi-

flections about mother-infant health care in the public

nal delivery group. The rate of preterm birth delivery

health field will also be discussed.

by caesarean section has increased from 30.3% in 1978


to 50.8% in 1994 (Bettiol et al., 2000). In Canada,
more than one third (38.7%) of preterm births in 2006
were delivered by cesarean section, while 16.8% were

BIBLIOGRAPHIC SCAN

induced (Cihi, 2009).


Conversely, according to epidemiologic studies,

A large bibliographic scan was developed in this

spontaneous labors are related to 70% of preterm

study. The bibliographic method used to search for

delivery in both developed and developing countries.

English language references published after 1980 was the

Precise explanations cannot be established in most cases.

Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litera-

Some of the factors linked to spontaneous delivery are

ture (Cinahl), based on the following medical subject

associated with social determinants of health, such as

headings and logic: preterm/premature birth and Bra-

lower educational level, younger maternal age, and

zil, preterm/premature birth and Canada, incidence

inefficient prenatal health care, as they are generally

and preterm/premature birth and Brazil, incidence and

associated with lower socio-economic status (Brasil,

preterm/premature birth and Canada, risk factors and

2006a; Canada, 2008; Cihi, 2009; Kramer, 1997;

preterm/premature birth and Brazil, and risk factors

Villar et al., 2006).

and preterm/premature birth and Canada.

Consequently, low socioeconomic status is an issue

We found different data sources to highlight trends

for public health in both places and is part of the social

in Brazil and Canada. For the purpose of this analysis,

determinants of health. The latter term is defined as a

information on preterm birth in Brazil was obtained

complex construct involving social inequalities, usually

mainly from publications in journals (Almeida et al.,

measured by conditions in which people are born, grow,

2005; Barros et al., 1992; Barros et al., 2005; Barros

live, work, and age, including the available health care

et al., 2008; Bettiol et al., 2000; Carvalho and Gomes,

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 429-442, set./dez. 2009

431

432

Veras, R.M.; Traverso-Ypez, M.

Social determinants of health and preterm birth trends in Brazil and Canada

2005; CNDSS, 2008; Coutinho et al., 2002; Gwatkin

Within this universal coverage system, infant mor-

et al., 2000; Monteiro et al., 2000; Silva et al., 2001;

tality rate in Brazil has decreased from 37.9% in 1995

Silva et al., 2003; Silva et al., 2006; Silveira et al.,

to 25.8% in 2005, with 65% of all infant deaths in the

2001; Silveira et al., 2008; Victora, 2001; Villar et

neonatal period. More than 90% of births occurred in

al., 2006), and from official documents (Sinasc, 2009;

hospitals or clinics, and 93% of pregnant women had

IBGE, 2006; Brasil, 2006a; Brasil, 2006b).

at least one prenatal care visit (CNDSS, 2008, Barros

Data on preterm birth in Canada was also ob-

et al., 2005).

tained from articles in journals (Armson et al., 2001;

On the other hand, Canada is one of the worlds

Bushnik; Garner, 2008; Goldenberg et al., 2008;

wealthiest nations, with a population of 32 million

Heaman et al., 2001; Joseph et al., 1998; Joseph et al.,

inhabitants, with a high per capita income, and it is

2002; Katz; Armstrong; LoGerfo, 1994; Kramer,

one of the worlds top ten trading nations. The Cana-

1997; Kramer et al., 2000; Kramer et al., 2001;

dian national health insurance program, Medicare, is

Mustard; Roos, 1994; Tough et al., 2002) and from

designed to ensure that all residents have reasonable

official documents (Cihi, 2009; Canada, 2008; IHE,

access to medically necessary hospital and physician

2007; Canada, 2009).

services. Statistical data shows that the infant mortality


has decreased from 6.4 per 1,000 live births in 1991 to
4.9 per 1000 live births in 2003. Of all infant deaths,
65% were in the neonatal period. Indeed, 97.9% of

RELATING SOCIAL DETERMINANTS OF

births occurred in hospitals or clinics and 99.9% of

HEALTH AND PRETERM BIRTH IN BRAZIL

women had at least one prenatal care visit (Canada,

AND IN CANADA

2008, UNDP, 2006).


Efforts to assess the causes of preterm birth in lit-

Brazil is a developing country with a population

erature review have been focused on different aspects in

of 182 million inhabitants. It is among the top ten

Brazil and Canada. Biological factors such as multiple

countries with the highest Gross National Product in

gestations, maternal age, cesarean section, maternal

the world; however, it is also among the ten countries

hypertension and diabetes, as well as ultrasound scan,

with the highest rate of inequality. As a result, social

were highly associated with preterm delivery in Canada

inequities affect the health and wellbeing of a significant

(Armson et al., 2001; Joseph et al., 1998; Joseph et al.,

percentage of the Brazilian population (Lobato, 2000;

2002; Kramer, 1997; Heaman et al., 2001; Tough et

UNDP, 2006).

al., 2002).

Health care services have been moving toward

In Brazil, bibliographic references tend to address so-

universal coverage since the creation of the Sistema

cial factors to assess causes of preterm birth, such as lack of

nico de Sade (SUS, Unified Health System) by the

prenatal care, low family income, teenage pregnancy and

1988 Constitution. However, a two-tier system remains

maternal schooling, as well as type of delivery (Arago et

in Brazil with the private system (prepaid and private

al., 2004; Barros et al., 2005; CNDSS, 2008; Silva et al.,

health insurance plans) being used by about one-third

2006; Victora et al., 2000; Villar et al., 2006).

of the population in the middle and the upper classes


(Lobato, 2000; Traverso-Yepez, 2009).

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 429-442, set./dez. 2009

To follow, we will focus on prenatal care and other


related social determinants of health in order to explore

Veras, R.M.; Traverso-Ypez, M.

Social determinants of health and preterm birth trends in Brazil and Canada

how they are influencing preterm delivery and the well-

prenatal care; in Pelotas (South region), 37%; and in

being of mother and child in both countries.

So Paulo City (Southeast region), the rate went up to


69% of women (Coutinho et al., 2002; Silveira et al.,
2001; Monteiro et al., 2000).
A total of 0.2% of women from the Southeast re-

PRENATAL CARE

gion did not have a prenatal visit, and 3.9% of women


from the Northern region had no prenatal care at all

Early and equal access to prenatal care is a basic

(Barros et al., 2005; Sinasc, 2009; Wehby et al., 2009).

condition provided to every pregnant woman in both

About a third of those who failed to get care reported

Canada and Brazil. The quantity and quality of prena-

that they could not get an appointment as the reason.

tal care has been a popular subject of investigation by

Other common reasons were that the doctor was

epidemiologists and clinical researchers over the last

unavailable, waiting time was too long, and that the

decade. Observational studies have reported strong

specialized service or doctor needed was not available

associations between late entry into prenatal care and

at the facility sought (Barros et al., 2005).

the occurrence of preterm birth both in Canada and in

In Canada, the average number of prenatal care

Brazil (Alexander; Korenbrot, 1995; Barros et al.,

visits was 12.9 in 2008; 95% of women initiated

2005; Carvalho; Gomes, 2005; Kotelchuck, 1994;

care in the first trimester; 50.5% reported 11 to 15

Kramer, 1987).

visits; and 31.7% reported 5 to 10 visits. The average

The Society of Obstetricians and Gynecologists

of visits ranged from low 10.6 in Nunavut and high

of Canada (SOGC) recommends women to have at

14.6 visits in Newfoundland and Labrador (Canada,

least 12 prenatal care (PNC) visits: every 4 to 6 weeks

2009). A study from Manitoba found that women

in early pregnancy, every 2 to 3 weeks after 30 weeks

who did not receive adequate prenatal care, which is

gestation, and every 1 to 2 weeks after 36 weeks gesta-

defined using a combination of timing of first visit and

tion. However, in Brazil, the recommendation from

number of visits, were more likely to live in poverty,

the World Health Organization is for women to have

experience highly stressed lives, and have low levels of

at least 6 visits in prenatal care during the pregnancy

self-esteem, as well as often being Aboriginal (Heaman

(Goldani et al., 2004).

et al., 2005).

Although the average number of prenatal visits in

The majority of women (88.7%) indicated they

Brazil has increased from 6.6 in 1982 to 8.3 in 2004,

obtained prenatal care as early as they wanted. For the

this number is still low in some sectors of society. It was

remaining 11.3% of women, the two most common rea-

reported that 83% of women have initiated prenatal care

sons for not getting prenatal care as early as they wanted

in the first trimester of pregnancy, but only 52% had

were: the doctor/health care provider was unavailable

up to seven prenatal visits in 2004. Studies examining

(53%) and the doctor/health care provider would not

maternal experiences on prenatal care have shown vari-

start care earlier (30.2%) (Canada, 2009).

able prevalence of adequate care, defined on a basis of

With a universal health system, the conditions are

a first consultation in the first 20 weeks of pregnancy

laid for the prenatal care program to be offered widely. It

and at least 6 consultations afterwards. In Juiz de Fora

is observed that both countries have prenatal care imple-

(Southeast region), 26.7% of women had adequate

mented in the universal primary care system, but there

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 429-442, set./dez. 2009

433

434

Veras, R.M.; Traverso-Ypez, M.

Social determinants of health and preterm birth trends in Brazil and Canada

are significant differences between Canada and Brazil.

such as transport costs, child care costs, or time off

There are also geographic disparities in each country

work, can influence mothers to start prenatal care later

with prenatal care having lower coverage among low

or to be less compliant with prenatal advice or not use

income populations. Barriers to the utilization of this

all available resources.

service by the low-income population may, therefore, be

In Brazil, studies show a relation between preterm

influenced by socioeconomic status, educational level,

birth and socioeconomic status. In Ribeiro Preto

and maternal age (Katz; Armstrong; LoGerfo, 1994;

(Southeast region), while the rate of preterm birth was

Silva et al., 2003; Solar; Irwin, 2007), which will be

9.1% among mothers living in rich neighborhoods, this

further explored in the next sub-items.

rate was 13.8% among mothers living in poor neighborhoods. In Pelotas (South region), the prevalence of
preterm birth was higher in low income neighborhoods
(19.8%) than in high income neighborhoods (13.5%)

SOCIOECONOMIC STATUS

(Barros et al., 2007, Silva et al., 1998).


Socioeconomic inequities across the economic

Socioeconomic status has been defined by the

status were also evident in the coverage of prenatal care.

degree of education, occupation and family income.

Lack of prenatal coverage was around five times higher

Researchers have found an increased risk of preterm

in the poorest neighborhoods than in the richest. For the

delivery for low socioeconomic status women (Barros

total Brazilian population, the prevalence of inadequate

et al., 2005; Kramer et al., 2000). The reasons for this

prenatal care was 38.4% in 2004; however, 70.7% of

trend are not clear, but they seem to be related to poorer

these women were living in a household at or below the

quality and quantity of prenatal care, worse nutritional

low-income cut-off and 13.6% were living in a high-

status, increased frequency of cigarette smoking, greater

income household (Barros et al., 2005).

use of drugs, higher rates of growth retardation, higher

In Canada, as neighborhood income increases, the

frequency of genital-tract infection and sexual diseases,

preterm birth rate is slightly lower: the preterm rate was

and higher levels of adverse psychological and physical

8.6% for the poorest neighborhood, while it was 7.8%

damage (Demissie et al., 2001; Morrison, 1990; Slat-

for the richest neighborhood (Cihi, 2009).

tery;

Morrison, 2002).

The first prenatal visit among Canadian women

Both in Canada and in Brazil, governments

occurred on average at 7.5 weeks gestation. However,

typically cover access to essential health care services

women living in a household at or below the low-

like prenatal and maternity care. However, even with

income cut-off were more likely to start prenatal care

universal access to health care, women living in poor

after the first trimester (9.3%) than women living in

neighborhoods may not use health care resources effec-

a household above the low income cut-off (3.8%)

tively. Usually, mothers experiencing high levels of social

(Canada, 2009).

stress are at increased risk of preterm birth. Exposure to

Putting the evidence together, in both coun-

objectively stressful conditions, such as housing instabil-

tries it is clear that the lower socioeconomic status

ity and severe material hardship, has also been associated

does cause prenatal care visits to decrease, while the

with preterm birth (Goldenberg et al., 2008). Other

preterm birth rate tends to increase. Socioeconomic

related issues with the social determinants of health,

status greatly influences a persons life conditions and

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 429-442, set./dez. 2009

Veras, R.M.; Traverso-Ypez, M.

Social determinants of health and preterm birth trends in Brazil and Canada

behaviors, which may induce a higher or lower preva-

In Canada, the illiteracy rate in 2008 was 1%. In

lence of preterm birth (Barros et al., 2005; Solar;

the last five years, there has been a decrease in the pro-

Irwin, 2007). This influence of socioeconomic status

portion of mothers with less than high school education

on preterm birth is, therefore, likely to be mainly

who gave birth. In 2000, 13.4% of mothers who had

indirect, through a number of more specific health

delivered in the previous five years had not completed

determinants that are differently distributed across

high school, compared to 8.4% of mothers in 2005.

socioeconomic groups.

Reported rates of mothers with less than a high school


education varied by province/territory: in 2005, rates
ranged from a low of 5.5% in British Columbia to a
high of 45.4% in Nunavut. Indeed, it was observed that

EDUCATIONAL LEVEL

women with less than a high school education (12.8%)


were more likely to start prenatal care after the first

A low maternal education level has also been consistently related to poor neonatal health outcomes. The

trimester than women with a university degree (3.4%)


(Canada, 2008).

mechanisms by which maternal education influences

The knowledge and skills attained through

neonatal welfare are complex because they are also re-

education may affect a persons cognitive function-

lated to social determinants of health that lead to risky

ing, making them more receptive to health education

life conditions and behaviors. Statistical data has also

messages or more able to communicate with and

proven that the number of prenatal visits decreases with

access appropriate prenatal care. On the other hand,

lower educational level of mothers.

measuring the number of years of education, or levels

Although the illiteracy rate in Brazil has decreased

of attainment, may contain no information about the

from 15.3% in 1995 to 11% of the population in 2005,

quality of the educational experience, especially in

the rate of people with less than 4 years of education

Brazil, where the socioeconomic position also influ-

is 23.5%. This rate is higher at the Northeast region

ences the quality of the education likely to be received

(36.3%) than in the Southeast (17.5%). Although the

(Solar; Irwin, 2007).

proportion of Brazilian mothers with 9 or more years


of education increased from 25.3% in 1982 to 42.8%
in 2004, there is a huge gap between regions. Thus,
MATERNAL AGE

the rate of illiteracy among women in the Northeast


region is 20% and in the South is 6.5%. Indeed, while
11.5% of Brazilian mothers had a university degree in

The age at which a woman becomes pregnant

Southeast, just 3.7% had the same educational level in

impacts her risk in giving birth to a preterm baby.

the Northeast region (IBGE, 2006).

Teenage mothers (less than 20 years) have a two-fold

The low educational level of women has an impor-

higher risk of having a preterm baby compared to adult

tant impact in prenatal care: on average 76% of illiterate

mothers, and the neonatal and maternal mortality rates

mothers in Brazil have gone through less then 7 prenatal

for teenage mothers are almost three-fold and two-fold

care visits in 2004, in contrast of 22% of mothers with

higher than average aged mothers, respectively (Barros

high school degree (Brasil, 2006b).

et al., 2005).

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 429-442, set./dez. 2009

435

436

Veras, R.M.; Traverso-Ypez, M.

Social determinants of health and preterm birth trends in Brazil and Canada

In Brazil, the average maternal age was 22.9 years

still smoked during pregnancy. One-quarter (25%) of

in 2005. The rate of teenage mothers has increased

women aged 15-19 years reported drug use in the three

from 9.1% in 1980 to 23% in 2001. The rate of teen-

months prior to pregnancy. Finally, teenage mothers

age pregnancy varies between regions. The Northeast

consistently reported lower proportions of having suf-

region had the highest rate of teenage mothers with

ficient information on each pregnancy-related topic

34.9% and, again, the Centre-east has the lowest rate

(Bushnik; Garner, 2008; Canada, 2008).

with 7.9% (CNDSS, 2008).

Although teenage maternity is not an issue in Can-

The statistical data showed significantly higher

ada because of its lower rate, it has been demonstrated

rates of preterm birth (22.9%) between teenage moth-

that teenage mothers tend to show some risk factors

ers (aged < 18 years). However, studies have found that

contributing to the poor outcomes: a disadvantaged

factors other than biological clearly played a role in this

social environment, biological immaturity, increased

high rate: the youngest adolescent mothers tended to

likelihood of social deprivation, inadequate prenatal

have low socioeconomic status, to be single, to use drugs

care, physical and sexual abuse, drug use, and smok-

and to display lower schooling. Indeed, a maternal age of

ing. Teenage mothers are also more likely to experience

less than 20 years is also a risk factor for inadequate use

curtailment or premature termination of their education

of prenatal care in Brazil: 58.22% of mothers younger

(Canada, 2008).

than 20 had less then 7 prenatal visits (Machado, 2006;


Brasil, 2006a; Silva et al., 2003).

It is challenging to convince policymakers and


society, especially in Brazil, that actions in health pro-

In Canada, unlike Brazil, the rate of teenage preg-

motion to reduce health inequalities must start with

nancy has decreased steadily. The average maternal age

ensuring child education and support systems. Improv-

in Canada was 29.3 years in 2005. The overall pro-

ing the conditions where youth live and facilitating

portion of live births to teenagers aged 10 to 19 years

possibilities for a healthy development may certainly

declined from 6.8% in 1995 to 4.8% in 2004, with

increase their participation in society minimizing the

significant variations among regions. Among teens

risks associated with early maternity (Traverso-Ypez;

aged 10 to 17 years, provincial/territorial live birth

Pinheiro, 2002).

rates varied from 1.5 per 1,000 females in Quebec to


34.6 per 1,000 females in Nunavut. This territory had
the overall highest proportion of live births to teenage
mothers at 24.4%, while Quebec had the lowest at

DISCUSSION

3.1% (Canada, 2008).


Teenage mothers were more likely to start prenatal

Although it is evident observed that health status

care after the first trimester (15.3%) compared to the

has been improved in both countries, inequities in health

average age (5.1%) and just 19.3% of young mothers in

status persist between rich and poor groups in each so-

Canada reported taking folic acid compared to 67% of

ciety. Inequities are particularly severe in a country like

women aged 35-39 years. Younger mothers also tended

Brazil, showing a significantly higher rate of in preterm

to use family or friends as their most useful source of

birth (Victora et al., 2000). Identifying socioeconomic

information (31%). They reported the highest pro-

risk factors and population characteristics that may be

portion of pre-pregnancy smoking (54.7%) and 28%

related to preterm birth can help to explain this increase

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 429-442, set./dez. 2009

Veras, R.M.; Traverso-Ypez, M.

Social determinants of health and preterm birth trends in Brazil and Canada

and, if addressed, may reduce the rise of this trend. The

although in Canada the rate of pregnancy

identified risk factors can also be useful for health care

among teenagers has decreased to 4.8%, and in Brazil

planning and decision-making in obstetrical practice,

(due to higher social inequities) this rate has increased

as well as for developing prevention measures.

to 23%, in both cases, these young mothers tend to have

Prevention of preterm birth is generally accepted as

low socioeconomic status and no partner support, are

being an important neonatal challenge facing mother-

more likely to smoke and use drugs, and display lower

infant health care. The above comparison between Ca-

schooling. They also have inadequate prenatal care and,

nadian and Brazilian preterm rates shows that, in order

consequently, have higher rate of preterm births.

to deal effectively with prevention of preterm delivery,


we need to go beyond the biomedical approach. We

Putting the risk factors together, the low coverage

need to adopt a conceptual model that focuses on the

of preventive programs among the poorest does not

fundamental social determinants of health.

seem to be caused just by difficulties in delivering

We have seen in the bibliographic research article

services, considering the universal health care avail-

that the socioeconomic status has a strong influence

able that allows high access and utilization of services

on mother-infant health. The lack of prenatal care or

in general. Other issues associated with deprived

insufficient health conditions, highly influenced by

living conditions seem to play an important role,

socioeconomic status, has been associated with preterm

showing the need to consider the strong influence

birth in both countries. Recognizing the significant

of the social determinants of health on mother-child

differences in socioeconomic conditions between Brazil

health in Brazil, as well in the low-income sectors of

and Canada, some common risks factors observed in

Canadian society.

both countries are:

Evidence points to the importance of representing


the concept of social determinants to policymakers

among low income women, the average number

in ways that clarify the distinction between the social

of prenatal visits in Canada was 12.9, while in Brazil it

causes of health and the complexity of different aspects

was 8.3;

determining their distribution between more and less


advantaged groups (Solar; Irwin, 2007).

regarding the failure in starting the prenatal

We propose postulate that policy makers should

care, one of the main arguments was the difficulty of

emphasize social determinants of health to implement

accessing prenatal health care;

interventions and policies in both developing and developed countries. In France (a country where the preterm

mothers living in a household at or below the

birth rate has significantly decreased from 5.4 to 3.7%

low income cut-off were less likely to have adequate

over a 12-year period), the preventive effort to reduce

prenatal care and to start the care before the third month

this trend was effective because the strategy for public

of gestation;

health was to create social conditions for the entire


population and not just a subgroup of women (either

mothers with less than 8 years of school were


more likely to start the prenatal care after the third month
of gestation and to have fewer lessprenatal visits;

at risk or not) (Papiernik; Goffinet, 2004).


This raises the issue of state responsibility in
creating spaces and conditions under which the

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 429-442, set./dez. 2009

437

438

Veras, R.M.; Traverso-Ypez, M.

Social determinants of health and preterm birth trends in Brazil and Canada

empowerment of disadvantaged communities and

control, or influence consequences that are important

populations in risky situations can become a reality.

to their members (Alexander; Korenbrot, 1995);

This knowledge also implies that one way to decrease


preterm birth rate might involve increasing womens

creation of an integrated model of health services

awareness of the potential benefits of prenatal care.

that fully covers women care, preconception, prenatal,

A multidisciplinary approach is needed in health

intrapartum, postnatal, and total baby care, with a focus

promotion to reduce the rate of and to manage pre-

on health promotion and primary and secondary disease

term birth:

prevention throughout the lifespan (IHE, 2007);

enhancement of epidemiologic surveillance and

monitoring and evaluation programs with an

follow-up about rate of preterm birth and prenatal care

equity lens, repeating and expanding exercises such as

rates;

the present study to cover other health programs.

modification of prenatal care standards in Brazil


in order to improve its quality;
CLOSING REMARKS
establishment of financial incentives from the
government and other basic supports for families or
single teenage mothers;

Reforming the health care system through the


acknowledgment of the social determinants of health
offers an opportunity to find a pathway to promote

expansion of efforts to screen for and treat non-

improvements in the health of infants and mothers and

medical risk-related conditions, such as substance abuse,

guarantee access and availability of high-quality health

physical abuse, nutritional deficiencies, and infant and

care. However, we must prepare for the difficult task of

child care educational needs. A comprehensive needs

re-educating policymakers and the public regarding the

assessment is not only useful for the current pregnancy

value of prenatal care.

but also to the future health of mothers, infants and


families;

Prenatal care plays an important role that goes


beyond the medical visit, as we are suggesting a kind
of prenatal care that would enable mothers and health

pursuit of efforts to evaluate investigate and

care professionals to critically reflect and integrate

guarantee the public of the effectiveness and appropriate

knowledge about the social determinants of health.

timing of services provided. Feedback results are essen-

This approach should facilitate not simply personal re-

tial to decision makers and to the general population;

flection upon behaviors but engagement with broader


social-political issues, thus allowing for collective

empowerment of mothers, especially those

understandings and change.

living in socioeconomic deprivation, encouraging and

Indeed, action on the social determinants of health is

supporting their active involvement in decision making

necessary not only to improve health in general but also

and care. Community empowerment is also a process

because such improvement will indicate the moving of

of enabling groups to develop the authority to act,

society in a direction of meeting basic human needs.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 429-442, set./dez. 2009

Veras, R.M.; Traverso-Ypez, M.

ACKNOWLEDGEMENTS
We would like to thank Canadian Bureau for
International Education (CBIE) Graduated Students

Social determinants of health and preterm birth trends in Brazil and Canada

Barros, F.C.; Huttly, S.R.A.; Victora, C.G. et al.


Comparison of the causes and consequences of prematurity and intrauterine growth retardation: a longitudinal
study in southern Brazil. Pediatrics, v. 90, n. 2, pt. 1,
p. 238-244, 1992.

Exchange Program and to the Division of Community


Health and Humanities, Faculty of Medicine at Memorial University of Newfoundland for the six-month
internship grant that allowed the time to develop this
study. Finally, we are grateful to Sandra Cooke for

Barros, F.C.; Victora, C., Matijasevich, A. et al. Preterm birth, low birth weight, and intrauterine growth
restriction in three birth cohorts in Southern Brazil:
1982, 1993 and 2004. Cadernos de Sade Pblica, v.
24, n. 3, p. S390-S398, 2008.

her support and help during the preparatory phase


of this paper.

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Recebido: Julho/2009
Aprovado: Setembro/2009

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 429-442, set./dez. 2009

Artigo de opinio

opinion article

Determinao social da sade: um tema potente na mobilizao


pelo direito sade?
Social determinants of health: a powerful topic on the mobilization for the right to health?

Ana Maria Costa 1

Mdica sanitarista; Doutora em

Cincias da Sade pela Universidade


de Braslia (UnB). Diretora do
Departamento de Apoio Gesto
Participativa do Ministrio da Sade.
dotorana@gmail.com

A Comisso Nacional de Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), instalada em 2006, causou inicialmente expectativas positivas pela retomada do debate sobre o tema, e mesmo pelo redirecionamento de
iniciativas pautadas no iderio da reforma sanitria brasileira. Entretanto, o relatrio final, excessivamente
carregado de cincia e com pouca anlise contextual, no impulsionou esse processo na forma desejvel.
Na sua concepo, esta Comisso sediada e coordenada pela Fiocruz atuaria em trs campos, ou seja,
na produo acadmica, na ao governamental e na mobilizao social. Ao final, constata-se que acabou se
concentrando no componente do conhecimento cientfico, com predomnio do campo da epidemiologia. A
mobilizao da sociedade poderia ter significado a chance de imprimir outra abordagem mais ampliada ao
relatrio, resultando em maior aproveitamento poltico do tema.
Em relao ao informe final da Comisso de Determinantes Sociais da Sade criada pela Organizao
Mundial da Sade (OMS) em 2005, aconteceu algo similar, embora deva ser ressaltado o mrito da visibilidade
sobre as desigualdades sociais e de sade entre os povos. necessrio valorizar o revigoramento do debate
sobre o tema da determinao social proporcionado por essa comisso, mas as crticas de diferentes partes do
mundo so convergentes na avaliao sobre o reducionismo da determinao social da sade a meras evidncias
da epidemiologia descoladas das anlises dos contextos polticos, sociais e econmicos como causadores das
desigualdades. Nessa perspectiva analtica, destaco o documento divulgado pela Associao Latino Americana
de Medicina Social (Alames) e a manifestao de Vicente Navarro (2009).

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 443-446, set./dez. 2009

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Costa, A.M.

Determinao social da sade: um tema potente na mobilizao pelo direito sade?

Considerando o pressuposto bsico da luta pelo direito universal e equnime sade, a anlise do informe
da comisso da OMS realiza uma denncia descontextualizada das desigualdades sociais caracterizadas como
injustia social abstendo-se da anlise crtica dos processos sociais e econmicos existentes no planeta e nos
pases, e que so os causadores dessas injustas desigualdades.
importante relembrar que as relaes entre desigualdade, iniquidade e determinao social no podem
ser reduzidas a uma simples anlise circular de causa e consequncia. A complexidade da sociedade e os seus
no menos complexos problemas no podem ser reduzidos a fatores sociais isolados, e tampouco estas situaes
podem ser reduzidas a fatores de vulnerabilidade e risco. As ferramentas da epidemiologia so muito teis se
usadas em conjunto com outras disciplinas que permitam olhares mais amplos, dinmicos e complexos sobre
a sociedade e seus distintos grupos e classes sociais.
Por isso , importante alertar sobre os perigos desta anlise reducionista que, em tese, induziria a uma
prtica de intervenes sobre alguns fatores de risco como estratgia para atuar sobre a determinao social da
sade. A abordagem desejvel e eficaz para interveno sobre a determinao social da sade exige mudanas
sociais profundas, incluindo necessariamente as concepes polticas que sustentam e que so responsveis
pelas desigualdades e pelas injustias sociais. Estas mudanas se referem ao modelo de desenvolvimento socioeconmico orientado por relaes e valores sociais pautados pela coeso e a solidariedade e, sobre todos
os pontos de vista, pelo valor da vida humana.
Considerando a importncia que a determinao social da sade tem como conceito estruturante na
construo da reforma sanitria brasileira, resta-nos discutir a seguinte questo: a determinao social da
sade ainda um tema potente para a mobilizao da sociedade pelo direito sade?
No restam dvidas de que a determinao social da sade um potente caminho de conscincia e de
mobilizao social na conquista do direito sade. Concorda conosco o Ministro da Sade Saraiva Felipe,
que criou a Comisso Nacional e que, no discurso de sua instalao, afirmou:
A CNDSS possui todas as condies para incorporar-se e reforar o processo da reforma sanitria brasileira,
contribuindo para promover uma ampla tomada de conscincia da nossa sociedade sobre as graves iniquidades de sade que ainda persistem e que somente podero ser combatidas com intervenes sociais baseadas no
conhecimento cientfico e numa ampla base de sustentao poltica.
Mas se a Comisso Nacional no impulsionou esse processo convocado pelo Ministro de ampla tomada
de conscincia o que no significa que houvesse expectativa quanto a isto , que possibilidades nos restam?
Que fazer?
Em primeiro lugar, importante localizar o conceito da determinao social da sade sob a matriz marxista no contexto de sade como bem coletivo e, portanto, produto da acumulao social. O reconhecimento
das necessidades e dos desejos dos grupos sociais e das coletividades, quando transformados em ao para
concretizar estas necessidades e desejos, necessariamente gera confrontos com outros interesses hegemnicos.
Na maioria das vezes, esses interesses conflitados so os responsveis pela falta, pelas necessidades sentidas.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 443-446, set./dez. 2009

Costa, A.M.

Determinao social da sade: um tema potente na mobilizao pelo direito sade?

Os interesses hegemnicos no capitalismo operam na subtrao e na explorao de grupos sociais, e esta


ampliao de conscincia destes grupos a maior potncia da determinao social da sade como base de
compreenso dos processos sociais e econmicos na sua relao com a sade. Portanto, a determinao social
da sade pode legitimar e conferir complexidade compreenso sobre os processos sociais e, desta forma,
politizar a sade trazendo a conscincia necessria para nutrir e impulsionar a demanda pelo direito.
Nesta perspectiva, importante que fique claro que o direito sade no se restringe a um sistema de
ateno e de cuidado sade e doena, quando se instala a situao de desequilbrio. O Sistema nico de
Sade (SUS) uma grande conquista nacional por cumprir parte da responsabilidade do Estado com a sade,
no que tange a assistncia medico sanitria. Mas o SUS est muito longe de, por si s, prover a totalidade e
complexidade das necessidades requeridas para acumular sade, que devero incluir as aspiraes e desejos
humanos de qualidade de vida.
A determinao social da sade exige outro redimensionamento da luta pela sade que envolve transformaes na prpria concepo de Estado e de sociedade, e consequentemente no modelo de desenvolvimento.
A comear, implica a responsabilidade estatal com os direitos sociais para promover o desenvolvimento social,
tendo como base a coeso social e as polticas universais de proteo social. Avanar na perspectiva desta
produo de mudanas nos limites do capitalismo vigente requer pensar os caminhos e possibilidades sobre o
combate s imposies desse capitalismo. Essa talvez seja uma das bases para a conscincia e ao polticada
sociedade pelo direito sade.
Por outro lado, a discusso atual sobre a determinao social, de cunho mais acadmico, no atinge e nem
seduz os movimentos sociais. Ao no incorporar o debate que vem se processando nestes movimentos sociais
sobre o direito sade, a produo terica se isola e se torna estril como abstrao cujo sentido contribuir
na compreenso dos fenmenos relacionados vida e sade, tanto no plano individual como no social.
Nesta perspectiva, necessrio articular a produo terica percepo subjetiva sobre a determinao
social da sade, de forma que possa associar e incorporar o sentido deste conceito no cotidiano e na prtica
poltica das pessoas. No suficiente denunciar a hegemonia da epidemiologia como base dos estudos acadmicos sobre determinao social. necessrio ampliar a contribuio acadmica dos outros campos disciplinares da sade coletiva sobre a temtica da determinao social e, ao mesmo tempo, desejvel uma maior
aproximao dessa produo com os movimentos sociais. Nesse contexto, os movimentos sociais devem ser
considerados e valorizados como base de resistncia da luta pelo direito a sade. A existncia de uma extensa
rede de organizaes e movimentos sociais vem sendo estruturada sob uma tica de solidariedade social que
constitui e mobiliza a luta social. Em todas as suas modalidades e dimenses, essa ao pode trazer elementos
importantes ao entendimento da determinao social da sade.
Finalizando, para que a determinao social da sade possa atingir potncia capaz de mobilizar setores
da sociedade e do governo, necessrio dar maior amplitude e compromisso poltico produo terica,
reaproximando-a de sua matriz marxista. Ao mesmo tempo, recomendvel ampliar a escuta do que vem
sendo produzido como reflexo e lutas dos movimentos sociais, especialmente aqueles movimentos cuja ao
poltica seja comprometida com a transformao do Estado e da sociedade. Nesta perspectiva, a convergncia
da luta pela radicalizao da democracia como base para o direito sade continua atual e necessria.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 443-446, set./dez. 2009

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Costa, A.M.

Determinao social da sade: um tema potente na mobilizao pelo direito sade?

R E F E R N C I A S

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Recebido: Setembro/2009
Aprovado: Setembro/2009

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 443-446, set./dez. 2009

ARTIGO ORIGINAL

ORIGINAL ARTICLE

Projetos de extenso comunitria e o fortalecimento


do movimento estudantil na rea da sade
Community extension projects and the strengthening
of the student movement in the health area
Cada poca sonha a seguinte.
Jules Michelet
Alessandra Issis Cirne 1
Lenilde Duarte de S 2
Cristina Katya T. T. Mendes 3

Graduada em Enfermagem pela

Universidade Federal da Paraba


(UFPB).
cgpq@prpg.ufpb.br

RESUMO Este estudo teve como objetivo discutir a influncia de projetos de extenso
comunitria na revitalizao, na Universidade Federal da Paraba, do movimento
estudantil, no perodo de 2000 a 2005. Foi realizado um estudo qualitativo atravs
do mtodo da Histria Oral Temtica. Participaram cinco estudantes que fizeram

Professora do Programa de Ps-

graduao em Enfermagem da UFPB.


lenilde_sa@yahoo.com.br
3

Mestranda do Programa de Ps-

parte do movimento estudantil. As informaes foram obtidas mediante entrevistas e


atravs de material cedido pelos participantes. A anlise foi feita com base nos discursos,
de modo a identificar os pontos de contradio e de consenso. Conclui-se que projetos
desenvolvidos em comunidades foram importantes para fortalecer politicamente

graduao em Enfermagem da UFPB.

o movimento estudantil na universidade em questo, como movimento contra-

criskadantas@ig.com.br

hegemnico em defesa do Sistema nico de Sade em plena poca neoliberal.


PALAVRAS-CHAVE: Poltica de sade; Histria da Medicina; Apoio social;
Educao em sade.

ABSTRACT The purpose of this study was to discuss the influence of community
extension projects in the revitalization of the student movement in the health area at
Universidade Federal da Paraba, from 2000 to 2005. This qualitative study used
the method of Thematic Oral History. Five student activists took part in this work.
The information was obtained from interviews and material given by the students.
The analysis was based on the speeches, and through the identification of contradictory
and consensual points. It was concluded that community projects were important to
impute political strength to the student movement at the aforementioned university,
as a counter-hegemonic movement in defense of the Sistema nico de Sade in a
neoliberal period.
KEYWORDS: Health policy; History of Medicine; Social support; Health
education.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 447-457, set./dez. 2009

447

448

CIRNE, A.I.; S, L.D.; MENDES, C.K.T.T.

Projetos de extenso comunitria e o fortalecimento do movimento estudantil na rea da sade

I N T R O D U o

mado que, em 1977, as mobilizaes eram muito mais


significativas do que qualquer coisa que tenha acontecido nas dcadas de 1980 e 1990. Para Cludio Cunca
Bocayuva, outra expresso do ME, nos anos de 1980 as
questes marcantes eram as contradies da transio

Na histria da sociedade brasileira, pode-se perceber

democrtica junto problemtica econmico-social.

a formao e a atuao de vrios movimentos sociais em

Uma das reas de atuao especfica do ME foi a

momentos distintos. Dentro desses movimentos sociais

da sade, que tambm passou por profundas e signifi-

h o movimento estudantil (ME), que assume peculiari-

cativas mudanas, sendo crucial o papel dos estudantes

dades segundo o contexto histrico-social relativo a cada

e compondo uma das vertentes que contriburam para

poca. No Brasil, a histria do ME, segundo Fagundes

a construo do Sistema nico de Sade (SUS). Foi

(1991), coincide com a histria da Unio Nacional dos

no final dos anos 1960 e incio dos 1970, ou seja,

Estudantes (UNE). Fundada em 11 de agosto de 1937,

durante o perodo mais repressivo do autoritarismo

tornou-se, a partir de ento, protagonista de grandes

no Brasil, que ocorreu a transformao da abordagem

lutas em diversos campos sociais.

dos problemas de sade e a constituio das bases

Ao longo de sua histria poltica, observa-se que, na

terica e ideolgica de um pensamento mdico-social

dcada de 1930, o ME dirigiu sua luta para a redemo-

(Escorel, 1998). O ME fortaleceu o chamado movi-

cratizao durante o Estado Novo. Na dcada de 1950,

mento sanitrio, que, segundo Rodriguez Neto (1994),

atuou em concordncia com os interesses nacionais. E

denunciava os efeitos do modelo econmico sobre a

na dcada seguinte, no momento em que ganhou maior

sade da populao e a irracionalidade do sistema de

visibilidade nacional ao enfrentar o governo autoritrio

sade ento implantado.

(Trolles, 1992), o ME empunhou as bandeiras das

O movimento sanitrio, de acordo com Escorel

reformas de base em favor da autonomia universitria e

(1998), originou-se nas universidades, em ao conjunta

do ensino pblico e gratuito. A partir de 1970, no mo-

de professores e alunos. Estes, especialmente os estudan-

mento de sua reorganizao, mobilizou-se, juntamente

tes de medicina, exerciam presso para que houvesse

com a sociedade, lutando pela anistia, pela convocao

uma maior aproximao da formao recebida com a

de uma Assembleia Nacional Constituinte e em favor

realidade sanitria da populao. Nesse contexto carac-

da redemocratizao do pas (Fagundes, 1991). Sobre

terizado pela represso, a UNE foi tornada ilegal pela

o papel do ME nos anos do regime militar, Jos Dirceu,

ditadura militar e encontrava grandes dificuldades de re-

presidente da UNE em 1968, afirma que o ME no se

organizao. No entanto, verificou-se que os estudantes

limitou a ser somente um movimento estudantil contra

continuaram se mobilizando e organizando espaos para

a ditadura, mas canalizava os sentimentos populares de

discusso e debate sobre a situao que se apresentava,

oposio, sendo tambm um movimento cultural e de

como as Semanas de Estudos sobre Sade Comunitria

comportamento.

(Sesacs). Segundo Escorel (1998) as Sesacs foram tanto

Lderes estudantis reconheceram que na dcada

um locus de formao da conscincia sanitria entre os

de 1980 o ME estava inserido numa nova conjuntura

estudantes quanto de difuso do pensamento mdico-

poltico-social. De acordo com Trolles (1992), Jean Marc

social do movimento sanitrio, o qual encontrou no

von der Weid, presidente da UNE em 1969, teria afir-

ME uma de suas maiores bases de ao.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 447-457, set./dez. 2009

CIRNE, A.I.; S, L.D.; MENDES, C.K.T.T.

Projetos de extenso comunitria e o fortalecimento do movimento estudantil na rea da sade

Ao longo das dcadas de 1970 e 1980, o ME participou do movimento sanitrio fortalecendo a ao de

os estudantes, os profissionais e os gestores do sistema


de sade (Brasil, 2004a).

parlamentares, lideranas polticas, sindicais e populares.

Diante da importncia do ME para a sociedade, e

No incio da dcada de 1980, o ME fez coro com demais

frente escassez de informaes das contribuies desse

movimentos socais pelas Diretas J. Em 1986, marcou

movimento para a sade na Paraba, foi elaborado um

presena na 8 Conferncia Nacional da Sade, cujo

estudo com o propsito de conhecer a participao do

relatrio foi determinante para a criao do SUS. Trolles

ME da Universidade Federal da Paraba (UFPB) no

(1992) afirma que o ME da dcada de 1990 sofreu um

processo de consolidao do SUS no perodo de 2000

processo de esvaziamento, mesmo desfrutando de total

a 2005. Trata-se do trabalho de concluso de curso

liberdade para a organizao poltica, principalemente

intitulado A participao do movimento estudantil

devido ausncia de um discurso de liderana que

na consolidao do SUS na Paraba: vivncias luz da

falasse ao conjunto dos estudantes. Ainda assim, no

Histria Oral Temtica (Bezerra, 2006).

incio daquela dcada, observa-se o quanto foi expressiva

Nesse estudo se observou que os projetos de

a participao do ME no movimento Caras-Pintadas.

extenso da UFPB, dos quais os estudantes de sade

Dessa forma, mais uma vez trouxe suas contribuies

faziam parte, foram importantes na sua formao e

para o avano do projeto de redemocratizao do pas,

lhes serviram como porta de entrada no ME. Com

que corria o risco de naufragar com as investidas incon-

base no trabalho citado, e considerando a relevncia

sequentes do Governo Collor.

desses projetos para a formao poltica dos estudan-

Depois da manifestao do movimento Caras-

tes da rea de sade, apresenta-se aqui um recorte

Pintadas, os estudantes reaparecem no cenrio com

com o objetivo de discutir a relao da extenso

a eleio de Lula. Junto com a ascenso do governo

universitria para o fortalecimento do ME em sade

petista, assistiu-se revitalizao do ME, princi-

na UFPB.

palmente com a criao, em 2003, da Poltica de


Educao Permanente em Sade (EPS). Criada pelo
Ministrio da Sade a EPS seria uma estratgia para
transformar os processos formativos, articulada s

METODOLOGIA

reais necessidades do SUS, considerando que um dos


maiores gargalos do sistema de sade se encontrava

Trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada na

em profissionais no qualificados para atuar na sua

perspectiva da Histria Oral Temtica, que, segundo

consolidao. A EPS, refletida na perspectiva do qua-

Meihy (1998, p. 41) a que mais se aproxima das

driltero para a formao dos trabalhadores da sade

solues comuns e tradicionais de apresentao dos tra-

(Ceccim; Feuerwerker, 2004), foi colocada em cena

balhos analticos em diferentes reas do conhecimento

por meio de fruns dos quais participavam estudantes

acadmico e, partindo de um assunto especfico e

da rea de sade, representantes das vrias esferas de

preestabelecido, compromete-se com o esclarecimen-

gesto, das instituies formadoras, do controle social

to ou opinio do entrevistador sobre algum evento

e dos trabalhadores de sade. Para haver mudana nas

definido. A Histria Oral propicia, ainda, de acordo

prticas da formao em sade, fazia-se necessrio

com Freitas (1992), fazer da Histria uma atividade

engajar na discusso os usurios do sistema de sade,

mais democrtica, ao dar voz a mltiplos e diferentes

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 447-457, set./dez. 2009

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CIRNE, A.I.; S, L.D.; MENDES, C.K.T.T.

Projetos de extenso comunitria e o fortalecimento do movimento estudantil na rea da sade

narradores, que vivenciaram e participaram de um

tualizao, transcriao, conferncia e autorizao para

determinado perodo.

uso e publicao (Meihy, 1988). De cada entrevista foi

Como colaboradores, participaram cinco estu-

destacado o tom vital, que serviu de guia para identi-

dantes que fizeram parte do ME da UFPB, no perodo

ficar os eixos relevantes que emergiram. Os elementos

de 2000 a 2005, e que participaram da construo da

de discusso foram reunidos em dois principais eixos

EPS na Paraba, sendo trs estudantes do curso de Me-

temticos: A porta de entrada para o ME: projetos de

dicina, uma do curso de Enfermagem e um do curso

extenso comunitria e O contato com militantes

de Fisioterapia. Em ateno Resoluo 196/96 do

antigos e com os movimentos populares.

Conselho Nacional de Sade, que trata de pesquisa com

A anlise das informaes, de natureza temtica, foi

seres humanos, o projeto foi submetido ao Comit de

realizada com base nos discursos, de modo a identificar

tica em Pesquisa do Centro de Cincias da Sade da

os pontos de contradio e de consenso. A discusso foi

UFPB. Para garantir o anonimato dos participantes,

enriquecida pelo uso da literatura pertinente.

foram conferidos cognomes relacionados a militantes


que, em vida, foram comprometidos com o movimento
sanitrios brasileiro: Samuel, Ceclia, Ana Rita, David
e Sergio.

ANLISE E DISCUSSO DAS INFORMAES

Utilizou-se como tcnica de coleta de informaes


a entrevista, com a seguinte questo: Conte-me sobre
sua participao no movimento estudantil e como o ME

A porta de entrada para o ME: projetos de

tem fortalecido a consolidao do SUS. Para a coleta de

extenso comunitria

informaes, alm das entrevistas foi utilizado o caderno

Dois projetos de extenso da UFPB foram aponta-

de campo, no qual foram feitas vrias anotaes em re-

dos pelos participantes como principais meios de entrada

lao prpria impresso do momento. Por ocasio das


entrevistas, foi apresentado aos colaboradores o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido, constando o
objetivo da pesquisa e o mtodo utilizado, bem como o
posicionamento tico da pesquisadora, que se encontra
na Resoluo 196/96. Alm disso, os sujeitos assinaram
a Carta de Cesso, que o documento utilizado para
definir o uso da entrevista. Nela, o sujeito cede os direitos
da entrevista gravada ao pesquisador.
A coleta das informaes foi realizada mediante
entrevista, com o auxlio de um gravador, no perodo
de julho a setembro de 2005. Outras informaes
foram obtidas com base em material cedido pelos
colaboradores. O depoimento oral foi trabalhado e
transformado em texto escrito, seguindo as fases do
mtodo da Histria Oral: entrevista, transcrio, tex-

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 447-457, set./dez. 2009

para o ME: o Projeto Educao Popular e Ateno


Sade da Famlia mais conhecido como Projeto do
Groto , e o Estgio Nacional de Extenso Comunitria
(Enec). Os referidos projetos tinham como objetivo
aproximar os estudantes realidade social, trabalhando
a questo da interdisciplinaridade, uma vez que aglutinava estudantes de diferentes cursos, como Medicina,
Odontologia, Enfermagem, Fisioterapia, Farmcia,
Nutrio e Psicologia.
No s o Projeto do Groto, mas eu acho que a extenso
universitria da UFPB uma extenso que est com
uma cara muito boa. Tem o Enec tambm, que o
Estgio Nacional de Vivncia em Comunidade, coordenado pelo Falco, que tambm acaba despertando as
pessoas para esse lado, para enxergar que ns fazemos
poltica a toda hora, que somos seres polticos e que

CIRNE, A.I.; S, L.D.; MENDES, C.K.T.T.

Projetos de extenso comunitria e o fortalecimento do movimento estudantil na rea da sade

necessrio ns estarmos participando dessas discusses.


Acredito que muitas pessoas que esto nesse meio foram
do Groto, mas no foi s o Projeto do Groto. Eu
acho que a extenso possibilita isso. At porque, dentro
da universidade, a vlvula de escape que ns temos de
estarmos nos articulando com a sociedade, entre aspas,
a extenso universitria. (Ceclia)
O Projeto Educao Popular e Ateno Sade da
Famlia, ainda ativo, foi criado em setembro de 1997,
poca em que era coordenado pelo Professor Eymard
Mouro Vasconcelos. Vinculavam-se a ele dois outros

domiciliares, realizadas semanalmente, geralmente aos


sbados, nas quais as famlias eram visitadas por uma
dupla de estudantes, sempre de diferentes cursos. Cada
dupla era responsvel por um determinado nmero
de famlias com as quais deveriam estabelecer vnculo.
Segundo Starfield (2002), o vnculo com a populao
requer o estabelecimento de fortes laos interpessoais
que reflitam a cooperao mtua entre as pessoas da
comunidade e aqueles que deles cuidam. Assim, o vnculo imprescindvel para que os estudantes pudessem
compreender como se dava a dinmica das relaes entre

subprojetos: Fisioterapia na Comunidade, e Sade

os membros da famlia, a comunidade e sua realidade,

Bucal na Comunidade coordenados, respectivamen-

bem como a forma como se davam os processos de ado-

te, por professores do Departamento de Fisioterapia e

ecimento, a concepo que apresentavam sobre a sade

de Odontologia Social da UFPB. As atividades eram

e a busca e o acesso aos servios de sade.

realizadas na comunidade Maria de Nazar, localizada

O segundo enfoque do projeto era voltado ao

entre o Bairro dos Funcionrios III e o Bairro do Groto,

desenvolvimento de aes educativas, cujas atividades

em Joo Pessoa (PB). Os colaboradores reconhecem o

eram realizadas principalmente com as crianas. Os es-

projeto como um espao de formao de militantes para

tudantes empregavam a criatividade para montar peas

o ME do setor sade.

de teatro sobre temas do cotidiano, como acidentes

No s eu, mas alguns amigos, parte de uma gerao


de militantes aqui da UFPB, mais especificamente
do curso de medicina e da rea de sade, (...) comeamos nosso trabalho no ME, principalmente,
atravs de projetos de extenso em comunidades,
que trabalhavam educao popular. (...) Tem uma
safra de militantes que saiu, tanto que eu acho que
o movimento de medicina um pouco mais forte,
em parte, por causa da contribuio do projeto de
extenso do Groto. (Sergio).
O envolvimento com a comunidade propiciou a
criao de vnculos, bem como o desenvolvimento de
uma viso integral da sade, e concorria para promover

domiciliares, datas comemorativas (Dia das Crianas,


Dia das Mes, etc.), e situaes relacionadas sade
(parasitose, escabiose etc.). Na comunidade, foi criada
uma escolinha de postura, de responsabilidade dos
estudantes de Fisioterapia. Os extensionistas tambm
realizavam o escovdromo sendo que esta atividade no
era restrita dos estudantes de Odontologia.
No Groto, tem dois aspectos principais, um principalmente a vivncia com as famlias. (...) A outra
dimenso grande que tem no Groto so as aes educativas coletivas, que teoricamente ns sempre dizemos
que so grupos de discusso, palestras, mas, no fim das
contas, praticamente teatrinho. (Ana Rita).

a articulao e o empoderamento da comunidade com


vista resoluo de seus problemas e necessidades.

O trabalho, desenvolvido com base na concepo

Nesse processo, segundo os colaboradores, as atividades

de educao popular em sade, pode ser visto como

eram desenvolvidas na comunidade tendo em mente

um suporte social voltado ao empoderamento das pes-

dois enfoques principais. O primeiro tratava de visitas

soas pelo controle de suas vidas e do envidamento de

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 447-457, set./dez. 2009

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Projetos de extenso comunitria e o fortalecimento do movimento estudantil na rea da sade

aes coletivas que garantam o provimento dos direitos


de cidadania pelo Estado. Desse modo, Valla (1999)
assegura que um envolvimento comunitrio pode ser
um fator psicossocial significante para melhorar a confiana pessoal, a satisfao com a vida e a capacidade
de enfrentar problemas. Nessa perspectiva, como revela
o fragmento abaixo, a postura dos estudantes era de
fortalecer politicamente os moradores locais a partir

era uma coisa assim bem interessante. E acabava que


ns passvamos isso nas casas, nos dias de atividade
com os pais. (Ana Rita).
E o interessante dessas reunies era que comevamos
a entender a similaridade de vrios problemas da
famlia e a entender os determinantes sociais, a necessidade da organizao social da prpria comunidade
para superar os problemas, o limite do trabalho de
sade. (Sergio).

das reflexes que passavam a fazer sobres os problemas


que os envolviam e comprometiam a qualidade de vida.

Na rea da sade, como reconhece Vasconcelos

Ns no brigamos por eles, ns mostramos quais so

(2003), estas experincias contriburam para um rom-

os direitos, quais so os deveres, para eles poderem lutar

pimento com a tradio autoritria da educao em

por eles. (Samuel)

sade e da prtica mdica dominante, uma vez que

Para garantir a qualidade do apoio social dado comunidade e ao processo de formao dos extensionistas,
os orientadores coordenavam reunies nas quais eles e
os estudantes realizavam leituras de textos e discusses
de casos ocorridos nas famlias acompanhadas. Tanto as
leituras quanto as discusses enriqueciam ainda mais a
vivncia dos extensionistas, uma vez que as discusses
contemplavam tanto os fatores mais subjetivos envolvidos, quanto a procura por meios de se tentar resolver
os problemas colocados pela realidade, o que pode ser
observado nos fragmentos a seguir:
Havia tambm reunies, nas quais ns discutamos
alguns textos, mas o que eu achava melhor era que
sempre tinha uma situao base. Por exemplo, eu
levava um caso de uma famlia minha, de um pai
alcolatra, que batia na famlia, nos filhos, na
mulher e ns discutamos. E, na verdade, era um
assunto que abrangia vrias das famlias que ns
acompanhvamos no nosso dia-a-dia. Essas discusses
eram entre os estudantes e os professores coordenadores. Ento, ns ficvamos buscando a melhor soluo,
como era que poderamos resolver aquele problema.
s vezes, ns ficvamos numa anlise mais subjetiva, mas fazamos tambm uma anlise concreta,
no sentido de que passos poderamos dar a partir
daquilo. Outras pessoas entravam com relatos um
pouco diferentes, mas dentro do mesmo assunto. Isso

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 447-457, set./dez. 2009

promovem a ampliao das inter-relaes no apenas


com a comunidade, como tambm com as diversas
profisses e servios. Essa redefinio das prticas de
sade se d num processo que valoriza os saberes e
prticas populares.
O outro projeto de extenso comunitria apontado, do qual participaram os estudantes foi o Enec,
coordenado por Emmanuel Fernandes Falco, tambm
fundamentado na educao popular em sade. O Enec
surgiu do Estgio de Vivncia em Comunidades na Paraba e era vinculado Direo Executiva Nacional dos
Estudantes de Medicina e a Pr-Reitoria de Extenso e
Assuntos Comunitrios da UFPB.
A iniciativa de se realizar este estgio surgiu da
necessidade de melhorar a qualidade da formao em
sade e, assim, refletiu-se sobre a importncia de levar
os estudantes para a comunidade, de forma que no
territrio pudessem identificar e formular problemas e
elaborar estratgias de resoluo, em um trabalho desenvolvido de forma coletiva. No Enec, os estudantes
tiveram a oportunidade de ampliar os conhecimentos
sobre o processo sade-doena, partindo dos problemas
e necessidades reais, possibilitando, desse modo, uma
mudana em sua formao. Esse projeto tornava-os

CIRNE, A.I.; S, L.D.; MENDES, C.K.T.T.

Projetos de extenso comunitria e o fortalecimento do movimento estudantil na rea da sade

mais crticos e politicamente diferenciados no meio


acadmico em sade (Falco, 2003).

uma caracterstica do Enec, tambm, a sua articulao com grupos socais como associao de moradores,

No Enec, os estudantes entravam na comunidade,

grupo de jovens, mulheres e sindicatos e demais insti-

geralmente em duplas, e passavam cerca de 15 dias

tuies voltadas ao desenvolvimento de comunidades, a

vivendo de acordo com modo de vida dos moradores,

exemplo do Instituto Nacional de Colonizao e Refor-

com o intuito de apreender de maneira mais fidedigna

ma Agrria, prefeituras, secretarias municipais de sade e

a dinmica da realidade local, seus costumes, crenas,

educao, movimentos sociais como o Movimento dos

hbitos e organizao (Falco, 2003).

Trabalhadores Rurais Sem Terra (MST) e a Comisso


Pastoral da Terra (CPT) e sindicatos, ou seja, aqueles

Porque a ideia era levar o mnimo de influncia possvel na questo cultural, j que ns amos, ficvamos
esse tempo e depois amos embora, diferente do Enec.
A menos que fosse um acrscimo, (...) mas a ideia
que voc seja o mais imperceptvel possvel. Ou como
realizar palestras e discusses, dependendo do que eles
querem. Na minha, eles queriam que fizesse sobre
DST/Aids, para os jovens. (Ana Rita).

que mobilizam a comunidade para lutar pela resoluo


das necessidades e problemas (Falco, 2003).
Pode-se perceber que, por meio do E nec , os
estudantes se articulavam com outros movimentos
sociais; tal fato merece destaque, pois nos processos de
globalizao h, segundo Santos (2006), globalizaes
contra-hegemnicas. Nesses ltimos, o autor destaca o

O projeto do Enec foi desenvolvido em trs assen-

cosmopolitismo subalterno e insurgente, ou seja, aquele

tamentos rurais no interior da Paraba: Massangana I,

que inclui grupos sociais que so vtimas de excluso

municpio de Cruz do Esprito Santo; Novo Salvador,

social no diretamente classista. Os estudantes se jun-

municpio de Jacara; e Outeiro de Miranda, em Lucena

tavam a grupos como esses, para incentivar o poder de

(Falco, 2003). Nele o estagirio passava a ser mais ati-

luta dos subalternos na reivindicao dos seus direitos

vo. Aos poucos ia se inserindo na dinmica das relaes

que, dada a concepo de intersetorialidade, ia alm do

da comunidade, estabelecendo com ela vnculos afetivos

acesso sade.

e de confiana, contribuindo e estimulando aes que


visavam melhoria da qualidade de vida.
O contato dos estudantes com antigos militantes e com
Nesse projeto, a primeira coisa que fizemos logo no
incio, pelo menos na minha comunidade, que foi mais
ou menos como aconteceu nas outras, foi ficar andando
pela comunidade, conversando com um e com outro.
(...) Depois que o pessoal estava conhecendo mais ou
menos a nossa cara de tanto que ns perambulvamos
por l, depois de umas trs vezes eu acho, ns samos
de casa em casa marcando uma reunio na associao.
Fizemos essa reunio e isso tambm aconteceu nos outros
dois grupos. Nessa reunio, fizemos uma dinmica no
incio, s de integrao, para eles ficarem mais vontade
conosco e tambm ns ficarmos mais vontade com eles.
Depois, fizemos outra dinmica, que basicamente tinha
o objetivo de saber quais eram os principais problemas
enfrentados na comunidade. (Ana Rita).

os movimentos populares
Os projetos de extenso comunitria proporcionam
aos estudantes um contato com pessoas que participaram
das lutas pela reforma sanitria no Brasil desde a sua origem, ou seja, com militantes mais antigos do movimento
sanitrio, fato que potencializava nos extensionistas o
desejo de conhecer um pouco mais sobre a histria da
sade do pas e de dar continuidade a luta em defesa da
consolidao do SUS.
Pelas entrevistas, percebe-se que dois momentos
contriburam significativamente para o despertar dos
estudantes para a importncia do relacionamento

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 447-457, set./dez. 2009

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Projetos de extenso comunitria e o fortalecimento do movimento estudantil na rea da sade

com a comunidade e articulao com grupos e movimentos organizados, merecendo destaque: a visita ao
mdico e ativista C.C., em Olinda (PE), e a tentativa
de rearticulao do Movimento Popular de Sade da
Paraba (Mops).
Essa histria do C.C. a Histria. Eu dei um abrao
quando encontrei com ele na 7 Conferncia Nacional de Sade, e falei: Cara, voc nem sabe o quanto
me ajudou. Eu at essa poca no achava que tinha
futuro essa coisa de movimento social. Eu achava que
ia fazer meu trabalho, no mido, ajudar as famlias,
a comunidade, mas que era por ali mesmo, essas
coisas maiores no davam certo. Eu conheci C.C.!
Que cara fenomenal! um monstro, assim, monstro
no bom sentido. Ele um cara super ocupado, mas
nos acolheu super bem. (Sergio).
A visita a C. C. ocorreu em agosto de 2002, quando os extensionistas foram conhecer a atuao desse
mdico, que, segundo os colaboradores, realizava um
trabalho comunitrio notvel. Esse momento se tornou
importante para os estudantes, mostrando que aes
simples, mas coordenadas e com objetivo definido, assim
como a aproximao com a populao, poderiam trazer
resultados positivos e efetivamente promover mudanas
sociais importantes. O mdico, ao contar sua histria
como militante e exilado, e ao reconhecer que esse tempo
teria sido de aprendizado em valorizar o saber popular,
sobretudo o saber indgena, estimulou-os a continuar
no caminho da militncia.
E o legal do C.C. foi que ele nos contou sua histria.
(...) O C.C. comeou com esse trabalho nessa comunidade de Peixinhos e daqui a pouco estava com
outro, daqui a pouco com outro, foram se juntando
com outros movimentos, arrumaram a associao de
moradores, comearam a cobrar o negcio do esgoto
da comunidade e comeou a criar uma referncia
para um movimento cultural. Ento, aquela ao
pequena de planta medicinal ajudou a organizar
uma comunidade, comeou a atrair outras demandas.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 447-457, set./dez. 2009

Eram movimentos populares fortssimos em Peixinhos,


Olinda. Ento, nessa perspectiva eu fiquei encantado
com C. (Sergio).
Os estudantes tomaram conhecimento de que,
no do exlio, C.C. comeou a trabalhar com plantas
medicinais. Foi por meio da Fitoterapia que esse mdico conseguiu aglutinar pessoas, realizando pequenas
reunies e ajudando a organizar toda uma comunidade,
desde a associao de moradores at a estruturao de
um horto comunitrio. Os estudantes perceberam que
C.C. enfatizava sempre a necessidade da autonomia da
comunidade na resoluo de seus problemas e a valorizao do saber popular associado ao conhecimento
acadmico.
O segundo momento importante ocorreu no incio
do ano de 2003, na Paraba, quando houve a aproximao dos estudantes com o Movimento da Consulta
Popular, uma organizao que agrega vrios movimentos
sociais do pas MST, Movimento de Moradia, Movimento de Mulheres, dentre outros cujo objetivo o
de encontrar uma forma de construir um projeto que
aglutine os movimentos populares. Possui um forte
carter de formao poltica, inclusive com a realizao
de cursos sobre a realidade brasileira, dos quais os estudantes na poca foram convidados a participar.
Foi at engraado porque o E., que era nosso orientador
no projeto nessa poca, participou do Mops na primeira vez, assim quando ele chegou aqui na Paraba. Da
foi despertando o histrico do SUS, que eu comecei
a conhecer. Eu no conheci pela universidade, mas
por reunies fora, com pessoas que participaram da
reforma sanitria. Pelo Groto e pelo Mops, atravs do
Prof. E. principalmente, que nos apresentou a pessoas
que participaram da reforma sanitria. Ele, por ter
participado tambm contou muitas histrias. Isso
despertou em ns aquela vontade de conhecer mais.
Foi da que fomos vendo, estudando como era o sistema
e vimos que o curso na universidade no estava nos
preparando para continuar essa luta que vinha desde
a dcada de 70. (David).

CIRNE, A.I.; S, L.D.; MENDES, C.K.T.T.

Projetos de extenso comunitria e o fortalecimento do movimento estudantil na rea da sade

Ento, veio o primeiro lance massa que ns comeamos


a ter, que foi quando eu conheci o J., da Consulta Popular. (...) E J. me ligou um dia, que eu fiquei super
contente. Eu conhecia, dos livros de E. o Mops, um
grande movimento social da dcada de 80 do Brasil,
foi um movimento da rea de sade. A referncia que
o MST hoje, o movimento de sade foi na dcada
de 80. E o Mops era um movimento muito difuso
pelo Brasil inteiro. Em vrios lugares tinha estudantes do Mops. Eles trabalhavam, alm do debate da
construo do SUS, as prticas populares de sade,
os raizeiros, o pessoal que mexia com fitoterapia, essa
coisa toda. Eu conhecia o Mops dos livros, sabia que
estava meio parado. E o J. liga para mim dizendo que
tinha um pessoal da velha guarda do Mops da Paraba, que queria remontar o Mops no estado, que veio
procur-lo, que ele se empolgou com a ideia, conhecia
o nosso trabalho de extenso e queria que eu pudesse
estar ajudando a construir isso. E foi muito legal essa
experincia inicial do Mops que ns tivemos, porque
ns conhecemos o pessoal mais antigo do movimento,
D. P., D. N. (Sergio).

ns conhecemos os militantes, uma galera muito boa e


fomos trocando, entendendo esse mundo da histria do
movimento popular. Foi um momento muito bonito,
no conseguimos partir para o campo, fazer um trabalho
em comunidade. Mas ns tentarmos rearticular o Mops
foi um momento de muita riqueza. (Sergio).
No perodo de 2002 a 2005, os extensionistas que eram
militantes na UFPB mostraram um ME revitalizado. A apatia dos anos anteriores havia sido substituda pela presena
constante nas oficinas do AprenderSUS (Brasil, 2004b)
dentro e fora da UFPB e nos fruns de discusso para a
criao do Plo de Educao Permanente. A revitalizao do
ME nesse perodo mostra uma importante contradio. A
chama fraca do ME nos anos de 1990 voltava a ficar mais
forte no incio do sculo 21, no momento em que o processo
de globalizao se tornava titnico. O ME havia se nutrido
da realidade dos sujeitos e movimentos sociais, bem como
das utopias construdas ao tempo da histria.
As geraes se encontraram. Em consequncia, obser-

Desse contato, surgiu a oportunidade dos estudantes

vou-se uma sntese que expressa uma resistncia ao projeto

auxiliarem na rearticulao do Mops, inativo desde 1980.

neoliberal, contrariando o que Chico de Oliveira afirma ser

Em abril de 2003 ocorreu a 1 Reunio de Rearticulao do

sua maior letalidade: a destruio da esperana e a destrui-

Mops, no Sindicato dos Trabalhadores da Construo Civil

o das organizaes sindicais, populares e de movimentos

da Paraba, sede da Consulta Popular em Joo Pessoa. A

sociais (Oliveira, 1995, p. 28). O ME da rea da sade na

tentativa de reativao do Mops perdurou por um ano, mas

UFPB mostrava vitalidade e compromisso com a defesa do

no foi efetivada. Entretanto, os participantes consideraram

SUS, com a formao de profissionais diferenciados para

que foi um momento muito rico, por ter proporcionado a

atuar na construo de um novo modelo de ateno que

troca de experincias com os militantes mais antigos, bem

priorizasse, sobretudo, as populaes vulnerveis s polticas

como por terem aprofundado questes polticas e conhe-

focalizadas do projeto neoliberal.

cimento acerca dos movimentos populares.


Inclusive o 1 Encontro de Rearticulao do Mops aconteceu em abril de 2003, no Sindicato dos Trabalhadores
da Construo Civil da Paraba. Esse foi um ano muito
bom de militncia para mim. Ento, foi muito legal essa
questo do Mops. Com todo aquele clima, Lula ainda
em alta e o movimento social precisava se organizar,
aproveitar a conjuntura histrica. Ns ficamos um
ano tentando rearticular o Mops e no foi para frente.
Mas foi muito bonita a experincia do Mops, porque

Aps 20 anos, um dos desafios do SUS continua


sendo a formao de trabalhadores, embora, como
afirme Paim (2009), a questo dos recursos humanos
esteja presente na agenda poltica desde a 8 Conferncia
Nacional de Sade. importante, portanto, reconhecer
que os projetos de extenso comunitria representam
estratgias pedaggicas de formao de profissionais de
sade, de modo a torn-los atores importantes para a
consolidao do SUS.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 447-457, set./dez. 2009

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Projetos de extenso comunitria e o fortalecimento do movimento estudantil na rea da sade

CONSIDERAES FINAIS
Os estudantes de cursos da rea de sade da UFPB
que participaram dos projetos de extenso comunitria
desenvolveram esprito crtico quanto reao entre

______. AprenderSUS: o SUS e os cursos de graduao da


rea da sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2004b.
Ceccim, R.B.; Feuerwerker, L.C.M. O quadriltero da
formao para a rea da sade: ensino, gesto, ateno e
controle social. Physis, v.14, n. 1, p. 41-65, 2004.

sade, doena e determinao social. Esse aprendizado


concorreu para que atuassem como militantes do ME
e da poltica de sade local.
Ao se engajarem nas lutas comunitrias, nas reunies das associaes de moradores, na vivncia do cotidiano das comunidades, na dinmica das relaes das
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possibilitou que os extensionistas se relacionassem com


os movimentos populares e ampliassem a sua viso acerca
do significado de sua atuao como estudantes, futuros
profissionais e, principalmente, como cidados.
Conclui-se que projetos desenvolvidos em comunidades foram importantes para fortalecer politicamente

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Recebido: Outubro/2008
Aprovado: Agosto/2009

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 447-457, set./dez. 2009

457

458

ARTIGO ORIGINAL

ORIGINAL ARTICLE

Biossegurana: os acadmicos de enfermagem e o


conhecimento sobre o risco de adoecimento por tuberculose
Biosafety: nursing students and knowledge about the risk of catching tuberculosis

Melina Costa dos Santos 1


Fabiana Barbosa Assumpo de Souza 2

Enfermeira; Graduada pela Escola

de Enfermagem Alfredo Pinto da


Universidade Federal do Estado do Rio

RESUMO Este trabalho tem por objetivo identificar o conhecimento de estudantes


de enfermagem sobre tuberculose (TB) e biossegurana; verificar a utilizao da

de Janeiro (Eeap-Unirio).

biossegurana em TB em cursos de graduao; e investigar adoecimento por TB

cs.melina@gmail.com

durante a graduao. Trata-se de um estudo descritivo-exploratrio de abordagem


qualitativa, realizado com 55 estudantes do 8 e do 9 perodo do curso de

Professora adjunta da Eeap-Unirio.

fabi.assumpcao@gmail.com

Enfermagem de uma universidade pblica do Rio de Janeiro. Os entrevistados


demonstraram conhecimento sobre TB e biossegurana. 45% dos entrevistados
prestaram cuidados pacientes com TB; 3,64% informaram adoecimento por TB
durante graduao. Constatou-se que os entrevistados no utilizam na prtica o
conhecimento adquirido na formao.
PALAVRAS-CHAVE: Tuberculose pulmonar; Educao em Enfermagem;
Exposio a agentes biolgicos.

ABSTRACT This paper has the objective of identifying the Nursing students
knowledge about tuberculosis (TB) and TB biosafety; verifying the use of TB
biosafety in academic practice; and investigating TB illness during undergraduation.
We present a descriptive study using a qualitative approach. The subjects were
55 students of the 8th and 9th semesters of the Nursing undergraduation course in
a public university in Rio de Janeiro. It was observed that the nursing students
do have knowledge about pulmonary TB and TB biosafety. It was reported that
45% of the students have had contact with pulmonary TB patients, and 3,64%
of them have had pulmonary TB during undergraduation. It was found that the
subjects would not apply the acquired knowledge in their daily lives.
KEYWORDS: Tuberculosis, pulmonary; Education, Nursing; Exposure to
biological agents.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 458-464, set./dez. 2009

Santos, M.C.; Souza, F.B.A.

Biossegurana: os acadmicos de enfermagem e o conhecimento sobre o risco de adoecimento por tuberculose

I N T R O D U o

biolgico e coloca a biossegurana em TB em um plano secundrio, alm de retardar a insero do paciente


bacilfero nos programas institucionais de controle da
doena (Barroso, 2001).
A Organizao Mundial da Sade (OMS) prope a

A tuberculose (TB) representa um grave problema de

adoo de medidas de controle da transmisso da TB em

sade pblica, com uma grande repercusso mundial. Atu-

unidades de sade cujo ambiente proporcione elevado risco

almente, um tero da populao do globo est infectada pelo

de infeco pelo bacilo da TB, quer seja de paciente para

bacilo de Koch (Maciel; Viana; Zeitoune et al., 2005).

paciente ou de paciente para profissionais de sade.

O Brasil, entre os 22 pases com maior nmero de

O objetivo da biossegurana em TB minimizar os

casos de TB no mundo, ocupa a 18 posio (WHO,

riscos de se contrair a doena no ambiente de trabalho;

2009). Segundo dados do Ministrio da Sade (Brasil,

logo, biossegurana conteno de riscos (Barroso,

2006), em 2005, a taxa de incidncia de TB foi de

2001). Ela se torna cada vez mais presente nas unidades de

43,78/100.000 para o pas, e 80,50/100.000 para o

sade, devido diversidade dos riscos inerentes s ativida-

estado do Rio de Janeiro quase o dobro da taxa de

des de assistncia mdico-hospitalar e pela complexidade

incidncia nacional.

desses estabelecimentos (Martins; Silva; Lopes, 2006).

A anlise da situao da TB revela que a doena

De acordo com as recomendaes dos Centers for

est ligada, entre muitos outros fatores, pobreza e

Disease Control and Prevention (CDC, 1994), dos Es-

m distribuio de renda. No caso dos estudantes da

tados Unidos, um efetivo programa de controle da TB

rea da sade, principalmente os de medicina e de en-

exige identificao precoce, isolamento e tratamento das

fermagem, a situao se agrava, por constiturem gru-

pessoas infectadas. A nfase primria desse programa

pos de risco para a infeco pelo bacilo da tuberculose,

consiste na aplicao de uma hierarquia de medidas de

conforme comprovam numerosos estudos (Maciel;

controle que incluem: o uso de medidas administrativas

Viana; Zeitoune et al., 2005; Pinho; Costa, 2003;

para reduzir os riscos de exposio a pessoas infectadas

Soares; Mello; Kritski, 2004; Silva; Cunha; Kritski,

pelo bacilo da TB; a prtica de controle ambiental para

2004). Tal risco derivado da exposio progressiva que

prevenir a disseminao e reduzir a concentrao do

esses estudantes tm com o meio hospitalar durante

ncleo infeccioso; o emprego de equipamentos indivi-

a vida acadmica, na qual as chances de contato com

duais de proteo respiratria em locais onde o risco de

pacientes com TB pulmonar positiva aumentam. Esses

exposio ao M. tuberculosis permanece (por exemplo,

dados se confirmam com as altas taxas de converso da

quartos de isolamento). Embora no seja possvel elimi-

prova tuberculnica (PT), mostrados pelos autores j

nar completamente os riscos para a transmisso do M.

citados, observadas nesses acadmicos, condio que

tuberculosis em todas as unidades de sade, a adeso s

pode ser explicada por falhas no reconhecimento, no

recomendaes deve reduzir o risco (CDC, 1994).

isolamento e no cuidado com os pacientes portadores


de TB pulmonar positiva (Gonalves, 2001).

Tendo em vista que a TB um grave problema,


e sabendo que profissionais da sade se transformam,

O no pensar em TB diante de pacientes com sin-

cada vez mais, em vtimas da doena por desconhe-

tomas respiratrios, na unidade de sade, compromete

cimento ou negligncia frente s normas de proteo

a dimenso do risco ocupacional, subestima o risco

contra a infeco, desenvolveu-se esta pesquisa tendo

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 458-464, set./dez. 2009

459

460

Santos, M.C.; Souza, F.B.A.

Biossegurana: os acadmicos de enfermagem e o conhecimento sobre o risco de adoecimento por tuberculose

por objeto de estudo o conhecimento do aluno de en-

como cenrio deste estudo a Eeap-Unirio, situada no

fermagem sobre as medidas de biossegurana em TB.

municpio do Rio de Janeiro.

O estudo considera que as medidas de controle de

A populao do estudo foi constituda por 55 es-

transmisso da TB podem ser divididas em trs grupos:

tudantes de Enfermagem cursando o 8 e o 9 perodo

administrativas, ambientais e de proteo respiratria.

do curso de graduao da Eeap, durante o perodo de

Em unidades de sade cujos meios para o controle da

fevereiro a maro de 2008.

TB so precrios, as medidas individuais de proteo so

Durante a coleta de dados, os sujeitos foram orien-

consideradas fundamentais; sendo assim, torna-se de ex-

tados sobre os objetivos da investigao, garantindo o

trema importncia o conhecimento sobre biossegurana

anonimato na participao. Vale ressaltar que todos os

em TB para os estudantes de Enfermagem.

princpios ticos e legais foram respeitados, conforme

Os estudantes da Eeap-Unirio iniciam oficialmente

Resoluo 196/96 (Brasil, 2004), do Conselho Nacio-

sua trajetria profissional no 4 perodo. O contato au-

nal de Sade, que regulamenta as pesquisas com seres

menta progressivamente com o passar do tempo, de modo

humanos, e est respaldada pela assinatura do Termo De

que realizado um estgio de 900 horas nos dois ltimos

Consentimento Livre E Esclarecido. O estudo foi apro-

semestres. A carga horria atingida de 8 horas dirias e,

vado pelo Comit de tica da Unirio em 29 de outubro

em casos excepcionais, h plantes de 12 horas.

de 2007, sob o protocolo n 0048.0.313.000-07.

As chances dos estudantes de Enfermagem em

O instrumento de coleta de dados foi do tipo

semestres mais avanados apresentarem PT positiva so

autoaplicado, e abordou os seguintes temas: agente

maiores do que as dos alunos dos ciclos bsico e inter-

etiolgico, mecanismo de transmisso, sinais e sintomas,

medirio. Isso se deve ao fato destes estudantes estarem

medidas preventivas, mtodos diagnsticos, tratamento,

em perodo de estgio curricular, no qual o contato com

o possvel medo do aluno de adquirir TB, bem como

o ambiente hospitalar/ambulatorial aumenta e, conse-

possvel adoecimento do aluno por TB durante a gradu-

quentemente, as chances de prestarem assistncia a um

ao, seu sentimento de capacidade para cuidar de um

paciente com suspeita de TB pulmonar, ou portador da

paciente com TB, e se ele j cuidou de algum paciente

doena, so bem maiores.

com suspeita TB pulmonar positiva ou doente.

Levando em considerao o apresentado at aqui,

Os dados foram coletados e tratados estatistica-

foram definidos os seguintes objetivos para o estudo: identi-

mente por meio do programa Microsoft Excel. Os dados

ficar o conhecimento dos acadmicos de enfermagem sobre

qualitativos foram estudados conforme anlise de con-

a TB e a biossegurana em TB; verificar a utilizao da bios-

tedo temtico de Bardin (1997), e foram apresentados

segurana em TB na prtica acadmica; e investigar casos

em quadros.

de adoecimento por TB durante a prtica acadmica.

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS


MTODO
Conforme a Tabela 1, 98,18% dos entrevistados
Trata-se de uma pesquisa do tipo descritivoexploratrio, com abordagem qualitativa. Foi utilizado

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 458-464, set./dez. 2009

respondeu corretamente sobre o agente etiolgico da


TB pulmonar, o M. tuberculosis.

Santos, M.C.; Souza, F.B.A.

Biossegurana: os acadmicos de enfermagem e o conhecimento sobre o risco de adoecimento por tuberculose

Em relao ao mecanismo de transmisso da TB

nia e astenia (Brasil, 2002) que no foram relatados.

pulmonar, a via area (98,21% das respostas) a nica

A literatura consultada no cita como sinais/sintomas a

considerada de importncia na transmisso da TB. A

diarria (1,6%) e a perda de apetite (1,59%).

transmisso se d a partir de um indivduo portador de

O diagnstico da TB pautado em alguns itens

TB pulmonar, principalmente aqueles com bacilosco-

fundamentais, apontados corretamente em 99,26% das

pia positiva que, ao falar, tossir ou espirrar, liberam os

respostas, tais como: a histria clnica (22,96%), que

bacilos. Estes, aspirados por pessoa sadia, ultrapassam

permite um diagnstico presuntivo e implica avaliar

os mecanismos da rvore respiratria e se depositam nos

os sinais e sintomas sugestivos de TB (Brasil, 2002);

alvolos, iniciando o processo patolgico.

o exame bacteriolgico (36,29%), um mtodo de im-

Outras vias de transmisso so possveis, como a di-

portncia fundamental tanto para o diagnstico como

gestiva e a cutnea, porm so raras e sem importncia do

para o controle do tratamento, por ser um exame de

ponto de vista epidemiolgico da TB (Bethlem, 2002).

rpida e fcil leitura, possibilitando a pronta descoberta

Sobre os sinais e sintomas clnicos da TB pulmonar,

de indivduos fontes de infeco da doena e, conse-

96,81% dos alunos citaram as seguintes respostas: febre

quentemente, a interrupo da cadeia de transmisso

vespertina (29,37%), tosse seca ou produtiva por trs

(Bethlem, 2002); o exame radiolgico (21,48%), um

semanas ou mais (42,04%), dor torcica (19,85%) e

meio auxiliar no diagnstico da TB que deve ser aliado

emagrecimento (5,55%) so sinais e sintomas sugestivos

ao resultado do exame bacteriolgico, indicado nos casos

de TB pulmonar, assim como sudorese noturna, disp-

suspeitos, uma vez que permite a seleo de portadores

Tabela 1 Distribuio dos resultados quanto ao conhecimento dos estudantes sobre a TB pulmonar. Rio de
Janeiro, 2008
Variveis

Frequncia

Sim

54

98,18

No

1,82

Sim

55

98,21

No

1,79

Sim

122

96,81

No

3,19

Sim

134

99,26

No

0,74

Sim

55

70,52

No

23

29,48

Identificam agente etiolgico (n = 55)

Identificam mecanismo de transmisso*

Identificam sinais e sintomas clnicos*

Identificam diagnstico*

Identificam tratamento*

* Permitiram mais de uma resposta

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 458-464, set./dez. 2009

461

462

Santos, M.C.; Souza, F.B.A.

Biossegurana: os acadmicos de enfermagem e o conhecimento sobre o risco de adoecimento por tuberculose

de imagens sugestivas de TB ou de outra patologia; e a

confirmada ou suspeita; durante procedimentos com

prova tuberculnica (18,53%), outro mtodo auxiliar

potencial de gerar aerossis pela tosse; e na manipulao

no diagnstico da TB, cuja positividade indica apenas

de secrees potencialmente contaminadas com o M.

infeco, no sendo suficiente para o diagnstico da TB

tuberculosis (WHO, 2008).

doena (Brasil, 2002a). Apenas 0,74% (deteco de

A mscara cirrgica, citada em 2,91% dos casos, no

antgenos em amostras de soro) das respostas no corres-

o meio indicado por no oferecer proteo adequada

pondem aos mtodos diagnsticos usuais para TB.

contra a TB quando utilizada pelos profissionais de sade.

Tendo ainda como referncia a Tabela 1, no que diz

Seu emprego restrito conteno de partculas no mo-

respeito ao tratamento para a TB pulmonar, o uso de

mento de sua gerao, sendo recomendada para uso dos

antibiticos especficos, citado por todos os entrevistados

pacientes fora dos locais de isolamento, em casos suspeitos

e representando 70,52% das respostas, a medida mais

ou com TB em fase infectante (WHO, 2008).

importante para o tratamento dessa doena, tornando

Durante a coleta de dados, foram identificados dois

todos os outros recursos de importncia secundria. O

casos de adoecimento por TB pulmonar no decorrer da

contgio desaparece nas primeiras semanas aps o incio

trajetria acadmica. Apesar de representar uma pequena

do tratamento quimioterpico, devido perda do poder

parcela dos entrevistados, uma informao importante

infectante dos bacilos (Bethlem, 2002). Sendo assim, os

pois refora o constante na literatura, de acordo com a

doentes pulmonares positivos no precisam nem devem

qual estudantes da rea da sade se encontram vulnerveis

ser segregados do convvio familiar e da comunidade.

infeco pelo M. tuberculosis, e sujeitos a um possvel

No que diz respeito ao conhecimento dos estudan-

adoecimento (Maciel; Viana; Zeitoune et al., 2005; Pi-

tes sobre a biossegurana em TB, 97,09% das respostas

nho; Costa, 2003;

esto corretas. Entre as respostas encontradas, o controle

Cunha; Kritski, 2004). Quando questionados sobre a rea-

dos contatos (43,69%) constitui uma importante forma

lizao de cuidados a pacientes portadores de TB pulmonar

de preveno da TB pulmonar, uma vez que todos os

positiva, ou com suspeita da doena, 55% dos entrevistados

contatos de pacientes portadores de TB, principalmente

nunca prestou cuidados a esse tipo de paciente, e 45% j

pulmonar positiva, devem comparecer unidade de

havia dispensado algum tipo de cuidado.

Soares; Mello; Kritski, 2004; Silva;

sade para a realizao de exame. Os contatos devem

De acordo com os relatos dos entrevistados, quando

procurar a unidade de sade em caso de sintomatolo-

questionados sobre as precaues tomadas durante o cuida-

gia respiratria e se, aps serem examinados, no for

do a paciente portador de TB pulmonar, ou com suspeita

constatada a TB (Brasil, 2002a), as orientaes para os

(Quadro 1), seis relataram utilizar corretamente a precau-

mesmos devem ser de observao.

o necessria para TB pulmonar, como: uso de mscara

A mscara N95 do Instituto Nacional para Segu-

N95, isolamento respiratrio do paciente, e manuteno

rana Ocupacional e da Sade (National Institute for

do paciente em ambiente arejado, para proporcionar a

Occupacional Safety and Health, NIOSH), citada por

disperso das partculas infectantes. Quatorze estudantes

47,57% dos entrevistados, usada para proteo respi-

demonstraram utilizar de forma incorreta a precauo para

ratria, para impedir a inalao de partculas infectantes,

TB pulmonar, fazendo uso de medidas de precauo de

sendo considerada a ltima linha de defesa contra a

contato (capote, luvas, lavagem das mos, isolamento de

infeco tuberculosa. Deve ser utilizada tambm em

contato), alm de evitar o mnimo contato possvel com

quartos de isolamento de pacientes com TB pulmonar,

o paciente e usar mscaras cirrgicas. A justificativa mais

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 458-464, set./dez. 2009

Santos, M.C.; Souza, F.B.A.

Biossegurana: os acadmicos de enfermagem e o conhecimento sobre o risco de adoecimento por tuberculose

Quadro 1 Relato dos estudantes, por categoria temtica, sobre as precaues tomadas ao cuidar de paciente
suspeito ou doente de TB pulmonar positiva
Categoria Temtica

Frequncia

1) Utilizou corretamente
- Mscara N95;
- Ambiente ventilado;
- Isolamento respiratrio.

06

2) Utilizou incorretamente
- Contato mnimo com paciente
- Mscara cirrgica;
- Capote;
- Luvas;
- Lavagem das mos;
- Isolamento de contato.

14

3) No utilizou
- Paciente com suspeita, porm faltava equipamento na unidade;
- Paciente em tratamento.

05

apontada para tal atitude foi a de que as instituies nas

para TB pulmonar, ou de seu uso incorreto, a justifica-

quais os estgios eram desenvolvidos no possuam mate-

tiva mais encontrada foi a de que a instituio em que

riais nem condies necessrias para a precauo adequada.

trabalhavam no oferecia as condies nem os materiais

Por ltimo, cinco relataram no fazer uso das medidas de

para a prtica da precauo respiratria preconizada.

precauo, pois o paciente j estava em tratamento.

Durante a prtica acadmica dos alunos entrevistados, houve relato de dois (3,64%) casos de adoecimento por TB durante a graduao. Esse um dado
significativo que ressalta o risco de infeco e doena

CONCLUSO

aos quais os estudantes de enfermagem esto expostos


durante suas atividades prticas. Por fim, vale lembrar a

Os graduandos de Enfermagem apresentaram

importncia da autoproteo, bem como a importncia

bons resultados sobre seus conhecimentos a respeito da

de se recomendar o uso da mscara individual comprada

biossegurana em TB, do agente etiolgico, do meca-

com recursos do aluno, caso a instituio de sade no

nismo de transmisso, dos sinais e sintomas clnicos, e

garanta as condies necessrias de biossegurana.

do diagnstico da TB pulmonar.
Em relao utilizao da biossegurana em TB
na prtica acadmica, grande parte dos entrevistados
(45%) informou j ter cuidado de paciente portador de
TB pulmonar, o que faz supor o uso de algum tipo de
precauo. Entretanto, na descrio dos cuidados utilizados houve certa confuso nas respostas, caracterizando

R E F E R N C I A S

a baixa adeso dos acadmicos s precaues necessrias


para a reduo da disseminao da TB. Na maioria dos
casos da falta de utilizao das medidas de precauo

Bardin, L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70,


1977.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 458-464, set./dez. 2009

463

464

Santos, M.C.; Souza, F.B.A.

Biossegurana: os acadmicos de enfermagem e o conhecimento sobre o risco de adoecimento por tuberculose

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Recebido: Junho/2009
Aprovado: Setembro/2009

ARTIGO ORIGINAL

ORIGINAL ARTICLE

Discursos coletivos sobre sofrimento psquico em famlias


em situao de vulnerabilidade social
Collective speeches on psychic suffering in families in social situation of vulnerability

Caliandra Machado Pinheiro 1


Nilma Lima dos Santos 2
Josenaide Engrcia dos Santos

Psicloga; residente em Sade

Mental do Programa de Residncia


Multiprofissional em Sade da

RESUMO O sofrimento faz parte da vida humana, mas cada grupo social o
vive de maneira diferente. Com o objetivo de compreender como as famlias

Universidade do Estado da Bahia

em situao de vulnerabilidade social lidam com o sofrimento psquico, essa

(Uneb).

pesquisa foi desenvolvida junto s famlias acompanhadas pelo Centro de

calimachado@hotmail.com

Referncia de Assistncia Social, em Itapagipe, Salvador (BA), utilizando o

Fonoaudiloga; residente em Sade

mtodo do Discurso do Sujeito Coletivo. Os discursos demonstraram como

Mental do Programa de Residncia

vivncia cotidiana, desemprego, convivncia familiar, violncia urbana e

Multiprofissional em Sade da Uneb.

crena esto interconectados com o sofrimento psquico, apontando tanto

nilmafono@yahoo.com.br

a necessidade de considerar a realidade do sujeito quanto a importncia de

Mestre em Sade Coletiva;

coordenadora do Ncleo de Sade


Mental do Programa de Residncia
Multiprofissional em Sade da Uneb.
josenaidee@yahoo.com.br

modelos de ateno em sade mental que coloquem em evidncia os recursos


comunitrios e sua influncia na vivncia do sofrimento.
PALAVRAS-CHAVE: Sade mental; Sofrimento psquico; Vulnerabilidade
social.

ABSTRACT Suffering has always been part of humanity, but each social group
experiences it differently. With the objective of understanding how socially
vulnerable families deal with psychic suffering, this research was developed along
with families which are assisted by the Center of Social Assistance Reference,
from the district of Itapagipe, Salvador (BA), using as a method the Collective
Subject Discourse. The collected data demonstrated how everyday life,
unemployment, family coexistence, urban violence and beliefs are all connected
with psychic suffering, pointing to the need of considering the subjects reality
and the importance of models of attention in mental health that put in evidence
the community resources and their influence in the experience of suffering.
KEYWORDS: Mental health; Psychic suffering; Social vulnerability.

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Discursos coletivos sobre sofrimento psquico em famlias em situao de vulnerabilidade social

I N T R O D U o

mento, em sua maioria, envolve determinantes relacionados conjuntura socioeconmica e poltica. Assim,
cada sujeito responde de maneira distinta a situaes de
sofrimento em funo de suas caractersticas individuais
e dos significados que eles atribuem situao vivenciada

O mundo est dividido em dois grupos de seres humanos: os que no comem e os que no dormem. O
grupo dos que no comem habita os pases pobres
e se julga esmagado em sua misria pela opresso
econmica das grandes potncias industrializadas.
O grupo dos que no dormem habita as reas
mais ricas do mundo, mas no dormem pelo pavor
que lhes infunde a revolta dos que no comem.
(Josu de Castro, 1983, p. 164).
O sofrimento faz parte da condio humana, e no
se conhece sociedade alguma que no faa referncia ao
sofrimento; entretanto, existem sofrimentos que so especficos quando se referem a uma populao vulnervel.
Oliveira (1995) articula a vulnerabilidade fragilizao
das relaes sociais, afetivas, de gnero, tnico-raciais,
polticas, de pertena social, dificuldades vinculadas
violncia, ao territrio, que afetam as pessoas e os grupos sociais. A exposio a situaes de vulnerabilidade

em seu cotidiano.
A proposta da poltica de sade mental e da poltica
nacional de assistncia social exatamente uma aproximao com o sujeito a partir do seu cotidiano, com
base no territrio; busca-se a integrao ao ambiente
social e cultural concreto, ao espao da cidade onde se
desenvolve a vida cotidiana de usurios e familiares do
servio. nesse espao que foi realizado esta pesquisa.
Assim, com o objetivo de compreender como as
famlias em situao de vulnerabilidade social lidam
com o sofrimento psquico, apontando quais as situaes provocadoras de sofrimento e quais as estratgias
utilizadas para lidar com o mesmo, esta pesquisa foi
desenvolvida junto s famlias acompanhadas pelo
Centro de Referncia da Assistncia Social (Cras), do
Distrito de Itapagipe, Salvador (BA), utilizando o mtodo do Discurso do Sujeito Coletivo. O relato busca
retratar os caminhos da pesquisa junto a seus resultados

aumenta a possibilidade de um sofrimento psquico. Tal

e falar da aproximao com o mundo da subjetividade

dialtica traz tona um dos questionamentos essenciais

da comunidade a partir dos seus recursos. Tentaremos

na ateno ao sujeito que sofre: como a comunidade em

fazer como Pessoa (1980): trabalhar nos versos como

risco social lida com seus sofrimentos psquicos?

um carpinteiro nas tbuas.

Compreender quais as estratgias que a comunidade utiliza para lidar com o sofrimento psquico em seu
cotidiano de fundamental importncia no contexto
da reforma psiquitrica e das novas polticas em sade

COMEANDO A VIAGEM

mental. Esta estabelece que as aes realizadas pelos


servios substitutivos devem ter como ponto de partida

Ao comear a viagem pelos caminhos da metodo-

a comunidade local, onde se desenrolam todas as aes

logia, optamos pelo discurso do sujeito coletivo como

para lidar com o sofrimento psquico.

abordagem metodolgica para nortear a pesquisa, espe-

O sofrimento psquico pode aparecer na vida do

cialmente por permitir correlaes do discurso individu-

indivduo de diversas formas, nas diversas circunstncias

al ao da coletividade, que esto presentes no cotidiano

da vida. Conforme Dantas e Tobler (2003), seu apareci-

dos sujeitos. Lefvre e Lefvre (2005) comentam que o

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Discursos coletivos sobre sofrimento psquico em famlias em situao de vulnerabilidade social

discurso do sujeito coletivo foi a maneira encontrada

presses que revelam a essncia do depoimento; com a

para resgatar o discurso coletivo atravs do discurso

formulao das ideias centrais, expresso lingustica que

individual. Ainda conforme esses autores, a construo

descreve, da maneira mais sinttica, precisa e fidedigna

do discurso do sujeito coletivo uma modalidade de

possvel, o sentido de cada um dos discursos analisados;

apresentao de resultados da pesquisa da linha quali-

e com a posterior construo dos discursos coletivos a

tativa que tem como objetivo expressar o pensamento

partir dos discursos individuais coletados.

de uma coletividade como se fosse um discurso nico,


quando se diz que uma pessoa ou uma coletividade tem
um pensamento sobre um dado tema, diz-se que professa
um ou vrios discursos sobre o tema.
O contexto da pesquisa foi o Cras, localizado no

TECENDO O ENREDO DO DISCURSO


DO SUJEITO COLETIVO

distrito sanitrio de Itapagipe, Salvador (BA), e o grupo


de interesse da pesquisa foram dez representantes de

A construo desses discursos foi notadamente per-

famlias acompanhadas por esse servio. A pesquisa aten-

meada por nossas lembranas dos momentos de coleta

deu ao que preconiza a resoluo 196/96 do Conselho

do discurso. As expresses-chave advindas da reflexo

Nacional de Sade (Brasil, 1996), que regulamenta

sobre os discursos serviram como disparadores para a

pesquisas envolvendo seres humanos, e foi autorizada

formao das ideias centrais. Aqui apresentamos os sete

pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade

discursos construdos a partir do material analisado.

Estadual de Santa Cruz, parecer consubstanciado n


277/2008.
Para a coleta de dados, o instrumento utilizado foi

Expresso-chave: cotidiano estressante

a entrevista semi-estruturada, que possui a vantagem de

Ideia central: o estresse cotidiano (a rotina, o

permitir dilogo mais profundo e rico, apresentando os

trabalho, os afazeres domsticos) e a dificuldade

fatos de forma mais prxima de sua complexidade. Cada

de executar as tarefas dirias como causadores de

entrevista foi norteada por quatro perguntas abertas que

sofrimento psquico

giravam em torno do tema sade mental, como: Sade


mental: o que isso representa para voc?; Como voc
acha que seu cotidiano influencia sua sade mental?;
Voc acha que seu cotidiano te causa sofrimento? Explique por qu; e Como a comunidade contribui para
a qualidade de sua sade mental? As conversas foram

[... o que a gente pensa, o que a gente faz, nossa rotina


de casa, influencia (...). muito difcil, eu levanto
de manh, tenho que levar minhas filhas no colgio,
fazer um monte de coisa, porque s eu sozinha... o
estresse do dia-a-dia, do trabalho, da dificuldade das
coisas...]

gravadas e transcritas para anlise posterior. A identificao dos entrevistados foi mantida em sigilo e somente os

Segundo o discurso coletivo, a vivncia cotidiana

que aceitaram e assinaram o Termo de Consentimento

acarreta sofrimento psquico porque permeada por

Livre e Esclarecido participaram da pesquisa.

uma atuao repetitiva e estressante, e est relacionada

A anlise dos dados foi feita de acordo com a

impossibilidade de mudar de tarefa ou de ter algum

metodologia do Discurso do Sujeito Coletivo, com

para compartilhar. Como exemplo, temos o trabalho

extrao das chamadas expresses-chave, ou seja, as ex-

rduo da educao dos filhos e a carga domstica. A

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forma com que se reveste o sofrimento varia com o

da violncia no psiquismo so to ou mais graves que as

tipo de organizao do trabalho. O trabalho repetitivo,

agresses fsicas, e muitas jamais cicatrizam.

por exemplo, cria a insatisfao que de certa maneira


porta de entrada ao sofrimento psquico (Dejours,
1992).
Ao mesmo tempo em que a rotinizao, com suas
demarcaes de tempo e espao, organiza a vida diria,

Expresso-chave: sofrimento psquico e famlia


Ideia central: a famlia atual (marido e filhos) como
causadora de sofrimento psquico, pela convivncia

tambm causa sofrimento a partir do momento que a


sobrevivncia dessas famlias permeada por dificuldade,
obstculo inerente situao da famlia em vulnerabilidade social.

Expresso-chave: violncia urbana e sofrimento psquico


Ideia central: o ambiente violento onde se mora como
causador e agravador do sofrimento psquico
[... O lugar que tem muita violncia (...) onde eu
moro bem barulhento, so pessoas que bebem (...)
que so briguentas (...) a criminalidade ajuda a piorar
a situao, porque a gente sai na rua com medo de ser
assaltada, sai na rua com medo de ver um crime, com
medo de uma violncia...]

[... A gente no vevi bem dentro de casa, n, s vezes


no vevi bem com o marido, com a filha, com alguma
coisa na vida da gente, tudo isso problema mental
(...) eu pensei que eu construindo aquela famlia,
com aquela pessoa, eu pensei que eu iria ter uma vida
digna, que uma coisa que eu no tive, uma infncia,
construir uma famlia, mas no foi bem o que eu esperei (...) A convivncia com o pai das minhas filhas
no boa (...) principalmente, quando voc vevi com
uma pessoa que t vivendo com voc a pulso, s por
causa de filho (...) a por causa disso minhas filhas
tm que sofrer...]
A famlia construda pelos sujeitos sociais estabelece
a convivncia familiar como lugar de sofrimento e dificuldade depois do casamento, como mostra o fragmento
do trecho acima: eu pensei que eu construindo aquela

A violncia nos grandes centros urbanos apontada

famlia, com aquela pessoa, eu pensei que eu iria ter uma

como acarretadora de sofrimento. Conforme Minayo

vida digna, que uma coisa que eu no tive. Conforme

(1994), a violncia um dos eternos problemas re-

Lvi-Strauss (1972), o termo famlia usado para

lacionais da humanidade. No se conhece nenhuma

definir um grupo social com as seguintes caractersticas:

sociedade onde a violncia no tenha estado presente,

ter origem no casamento, ser constitudo por marido,

tanto no espao do rico quanto no do pobre, com a

esposa e pelos filhos provenientes de sua unio.

diferena que um ambiente violento mais intenso nos


bairros perifricos.

Porm, a relao com a famlia constituda, ou seja,


com a famlia que se construiu, com marido e filhos,

No discurso dos sujeitos, a violncia do ambiente

mostra-se como geradora de sofrimento psquico, uma

remete ao medo. A vizinhana incomoda, importuna,

vez que o discurso aponta que, ao construirem uma

invade as casas, com a poluio sonora. J a bebida

famlia, essas pessoas acreditaram estar construindo

aparece relacionada a situaes de violncia, brigas e

uma nova vida, na qual a histria poderia ser diferente

discusses. Alm disso, o medo de ser assaltado, de

daquela presenciado em sua infncia.

presenciar um crime ou cenas de violncia aprisionam as

Segundo Relvas (2002, apud Censi, 2002), o casal

pessoas. Zaluar (2002) aponta que as marcas traumticas

possui a funo de manter coeso o sistema familiar por

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todo o ciclo de vida, dando o primeiro passo ao fundar

temporria) do seu meio social, relacionados perda das

uma nova unidade familiar e ao delimitar esse novo

condies de consumo material e cultural. Esta situao

espao, diferenciando-os das famlias de origem. No

intensificada pela fragilizao dos laos familiares e

entanto, o que se v no relato a repetio da histria,

sociais, que em conjunto leva a um sentimento de menos

onde a famlia est desestruturada e os filhos continuam

valia frente a si mesmo, influenciando sua maneira de

a sofrer.

se relacionar consigo e com o mundo.

Expresso-chave: desemprego e sofrimento psquico

Expresso-chave: a crena como estratgia teraputica

Ideia central: o sofrimento psquico est associado

Ideia central: a crena, a religio e a f em Deus so

situao de desemprego e suas consequncias, tendo

estratgias teraputicas para lidar com sofrimento

como a principal delas a dificuldade de ter uma vida

psquico no cotidiano

digna (falta de alimento, moradia, vestimenta)


[... desemprego uma das piores coisas que tem, causa
muito sofrimento (...) a pessoa no tem um emprego
digno, no tem uma vida digna, isso tudo leva com
que a pessoa venha a obter pobremas (...) a falta de
emprego em si causa isso nas pessoas (...) s vezes, no
tenho nada pra dar as meninas (...) tem uma festa
assim a gente no pode dar as coisas aos filhos, escola,
a gente no pode comprar aquele sapato... a gente no
pode dar um almoo bom, no tem uma vida digna
assim, condio, um vestir, um dormir (...) a falta
de recursos fica horrvel, tanto na moradia, como na
convivncia assim, eu acho que tudo faz com que a
pessoa fique estressada...]

[... Eu sou crist, ento, isso me ajuda muito, eu tenho


reunies, l como se fosse uma terapia, como se fosse
um psiclogo (...) Para a Honra e Glria do Senhor,
eu tenho uma vida assim abenoada (...) Ouvindo
meu louvor, para mim uma maravilha (...) a Igreja,
a presena de Deus, ficar l louvando, adorando (...)
assim mesmo, quando a gente encontra Jesus, tudo
transformado (...) Em primeiro lugar Deus, em
segundo a religio que eu frequento...]
No que se refere sade, de acordo com Valla
(2000), a preveno, o tratamento e a recuperao no
so apenas questes do corpo, mas sim da relao corpo
mente ou corpo-alma, o que torna muito provvel que

No discurso, podemos identificar os sentimentos

a grande procura das camadas populares pelas igrejas

de inferioridade e de excluso devido ao desemprego,

hoje signifique no s um refgio da crise social, mas

alm da falta de proteo, desconfiana e frustrao por

tambm uma busca por sade.

no poder oferecer aos seus filhos o necessrio sobrevivncia. Conforme Dejours (1992), o desemprego um
fator gerador de sofrimento mental e traz a sensao de
impotncia individual com a incerteza sobre o futuro,
culminando na ausncia de perspectivas que dem significados ao cotidiano.
De acordo com Ferreira e Mirs (2008), o sofrimento psquico do indivduo desempregado gerado
por sentimentos de desamparo e excluso (mesmo que

Neste sentido, h de se ter cuidado com a interpretao das aes das classes populares e sua relao com
a religio, pois o que pode ser visto como tentativa
de resolver exclusivamente um problema material,
poderia bem ser o resultado da vontade de viver a
vida de maneira mais plenamente possvel. Poderia
tambm ser o resultado de procurar uma explicao,
um sentido, algo que faz a vida mais coerente que
justamente uma das propostas do apoio social. (Valla,
2000. p. 45).

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Diante do sofrimento psquico, a religio funciona


como uma motivao para viver bem, para suport-lo.

em efeitos emocionais e/ou comportamentos positivos.


(p. 41).

A relao com o divino propicia que, mesmo reconhecendo a existncia do sofrimento, a pessoa possa ter

Conforme Souza (1996), quanto mais forte um lao

uma vida abenoada. A crena oportuniza um ganho,

social (como a relao com cnjuges, parentes prximos,

funciona como uma estratgia de acolhimento do sofri-

amigos ntimos), maior ser a probabilidade de que haja

mento psquico e ressignificao da vida, e assim tudo

um papel de apoio, assim como maior ser a tendncia

transformado.

a aumentar o auxlio (proteo, ajuda material, etc.)


que se pode obter.

Os sistemas teraputicos encontrados em associaes


religiosas ou outras, muitas das vezes mais afinadas
com as concepes de pessoa e de adoecer das classes
populares ou seja, mais relacionais e menos calcadas
em concepes dicotmicas de corpo e mente podem
proporcionar eficcia teraputica to satisfatria (ou
at mais satisfatria) quanto s prticas formais oferecidas nos servios de sade. No se trata de promov-los
ou exalt-los, mas de reconhecer que existem diversos
recursos teraputicos, relativos a culturas e sistemas
simblicos diferentes para amenizar as manifestaes
de sofrimento e aflio. (Fonseca, 2008, p. 210).

Expresso-chave: os vizinhos como suporte


Ideia central: os vizinhos atuam como rede de suporte
e acolhimento ao sofrimento psquico

No discurso, percebe-se que a rede de relaes no


bairro intensa e, na maioria das situaes, a marca
de solidariedade e afetividade, os vizinhos e amigos
aparecem como principais apoiadores sociais compartilham a vida cotidiana, os sofrimentos e acolhem a dor.
A conversa com esses atores sociais, seja na porta de
casa ou em locais de encontro, so possibilidades tanto
de falar sobre o sofrimento, quanto de proporcionar
momentos de prazer.

INTERFACES DOS DISCURSOS


A interconexo entre os discursos individual e
coletivo apontam para diversas questes que permeiam
as relaes entre as famlias e o ambiente em que vivem,

[... Tenho amigos que me ajudam, inclusive me


ajudaram muito na depresso (...) Essa vizinha que
t aqui comigo mesmo, a gente sempre fica sentado
na porta, conversando e tudo (...) Os colegas que eu
tenho e tal, procuro ficar conversando, pra expandir
um pouco assim as ideias (...) A gente conversa, a
gente d risada (...) Essa colega minha que d uma
fora pra mim, sempre tem uma vizinha que mais
ligada a gente...]

resgatam as situaes geradoras do sofrimento no coti-

De acordo com Valla (2000),

presente principalmente na fase aguda. O sofrimento

sinalizando estratgias para lidar com o sofrimento


psquico. Ao mesmo tempo, os mesmos discursos
diano. De acordo com Dalmolin (2006), o sofrimento
envolve uma experincia que ocorre na existncia da
vida, no se limitando ao corpo ou ao psiquismo,
nem somente a um conjunto de sintomas, que se faz
est relacionado

apoio social se define como sendo qualquer informao,


falada ou no, e/ou auxlio material, oferecidos por
grupos e/ou pessoas que se conhecem, que resultam

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com os demais aspectos da vida, com os sistemas simblicos, a significao para o sujeito que o vive e no

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contexto onde vive; a sua relao com o trabalho, com


os direitos de cidado, com a incluso e a excluso.
(p. 65).
Verificamos, nas entrevistas, que o ponto comum
dos discursos a crena religiosa, a relao com os
vizinhos que atuam como apoio social e at teraputico, acolhendo as dores, os sofrimentos. Tal
aspecto um sinal de que esta comunidade percebe
os limites das estratgias de acolhimento dos servios

fica horrvel, tanto na moradia, como na convivncia


assim, eu acho que tudo faz com que a pessoa fique
estressada), outras se mostraram ligadas ao modo de
vida comum ou singularidade da vida cotidiana do
sujeito (A gente no vevi bem dentro de casa, n, s
vezes no vevi bem com o marido, com a filha, com
alguma coisa na vida da gente, tudo isso problema
mental), resgatando aspectos importantes no universo
de ateno sade mental.

de sade e busca apoio das redes presentes no seu


universo social e cultural. Esse aspecto j vem sendo
discutido por alguns autores no campo cientifico,

CONSIDERAES

como Souza (1996).


Enquanto as prticas de sade mental ainda se

A ideia de pesquisar os recursos utilizados pela

dirigem ao corpo do sujeito e interpretam o sofrimento

comunidade em situao de vulnerabilidade social

humano em termos de disfunes, desvios, as demais

para lidar com o sofrimento psquico, em uma unidade

aes se voltam para aspectos culturais, sociais e espiri-

assistencial como o Cras, traz novas perspectivas ao

tuais, e do outro significado aos estados de sofrimento

campo da sade mental ao propor uma abordagem que

psquico. Ou seja, os indivduos interpretam as causas

considere as estratgias utilizadas e realizadas no coti-

de sofrimento psquico e os recursos para lidar com o

diano da comunidade. No entanto, o grande desafio

sofrimento de diferentes formas.

vencer algumas prticas de sade mental que ainda esto

A ida igreja, a conversa com a vizinha, por

pautadas no modelo biomdico.

exemplo, implicam acolhimento e doao de afeto,

Os discursos coletados demonstram como a vivn-

que geralmente no esto presentes em uma consulta.

cia cotidiana, o desemprego, a convivncia familiar, a

As estratgias para lidar com o sofrimento transcendem

violncia urbana, a crena, enfim, aspectos relacionados

os efeitos meramente afetivos, perpassam a relao do

realidade destas famlias em vulnerabilidade social,

sujeito com o ambiente onde vive, com sua histria de

esto interconectados com o sofrimento psquico. O

vida, e o cotidiano de suas relaes.

sofrimento no nasce apenas de uma realidade subjetiva,

O desemprego, a violncia urbana e a estrutura

ligada a aspectos individuais, mas de uma realidade que

familiar construda foram apontados pelos sujeitos

total, subjetiva e objetiva, pessoal e coletiva, individual

pesquisados como situaes vivenciadas que geram

e social.

sofrimento psquico, que mexem com a dignidade,

Tendo o sujeito como foco, um novo modelo

questionam a capacidade produtiva, fazendo com

de ateno deve surgir, na contraposio ao modelo

que se sintam inseguros e fragilizados. Verificamos

dominante da ateno sade. O prprio movimento

que, enquanto algumas ideias dos entrevistados se

de pesquisar sobre sade mental e sofrimento psquico

revelaram prximas de alguns discursos cientficos (o

dentro de uma unidade de assistncia social j caminha

estresse do dia-a-dia, do trabalho; a falta de recursos

num outro sentido, o de compreender essas questes

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de um ponto de vista das relaes que se constroem no

R E F E R N C I A S

cotidiano, na realidade dos sujeitos.


Essa realidade cotidiana deve ser considerada pelos
profissionais de sade, o relato das experincias com
os vizinhos, com a crena, com o desemprego, com a
famlia, etc., podendo ser uma ponte para entender os
processos que envolvem a sade mental e a produo de
sofrimento psquico, e esboando novas estratgias que

Brasil. Resoluo 1996/96. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.
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possibilitem a promoo de sade mental na comunidade a partir de sua realidade.


medida que as estratgias utilizadas no esto
reduzidas ao universo biomdico, comportando aspectos
biopsicossociais, torna-se necessrio reestruturar as polticas de sade mental, levando em considerao a dimenso
cultural e subjetiva dos recursos teraputicos e das situaes
provocadoras de sofrimento. Isso implica a contemplao
das concepes populares e das prticas de sade mental.
Nesse sentido importante compreender a viso coletiva
do sofrimento psquico para pensar em estratgias a partir
do universo scio econmico poltico e cultural de cada
grupo e o universo simblico de cada indivduo.
Assim, aproximar-se da realidade cotidiana dos
sujeitos se mostrou uma ponte para entender os processos que envolvem a sade mental e a produo de
sofrimento psquico, como tambm para esboar novas
estratgias que possibilitem a promoo de sade mental
na comunidade a partir de sua realidade.
Aos profissionais que convivem com essas famlias,
fica o convite para o esforo em torno de uma reestruturao das unidades e das formas de acolhimentos
do sofrimento no cotidiano das prticas de sade.
Um convite a um olhar sobre o sujeito, sua vida, suas

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relaes, seus espaos de significao e suas esperanas.


No se sabe se um dia os que tem fome comero, e se
os que no dormem dormiro, mas nossas aes devem
se direcionar para o encurtamento das distncias entre
esses mundos, ao discutir as questes que fazem esses
sujeitos sofrerem.

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25 jul. 2008.
Recebido: Janeiro/2009
Aprovado: Setembro/2009

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 465-473, set./dez. 2009

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ARTIGO ORIGINAL

ORIGINAL ARTICLE

Programas de desinstitucionalizao:
estratgias das polticas de sade mental
Programs of deinstitutionalization: strategies
of policies on mental health

Ioneide de Oliveira Campos


Toyoko Saeki 2

Terapeuta ocupacional; Mestre em

RESUMO Apresenta-se, aqui, uma reviso de estudos em base de dados. Os

Enfermagem Psiquitrica pela Escola

dados foram ordenados por assunto e classificados em temticas. Objetivamos

de Enfermagem de Ribeiro Preto da


Universidade de So Paulo (EERP-USP).

apresentar uma reviso da literatura sobre a questo da desinstitucionalizao

ioncampos@hotmail.com

e das residncias teraputicas, pela interligao existente entre as mesmas e o


Programa De Volta para Casa. Conclumos que estes programas se constituem como

Enfermeira; Professora doutora do

Programa de Ps-graduao da EERP-

importantes estratgias da desinstitucionalizao. Entretanto, imprescindvel

USP.

considerar as limitaes fsicas, psquicas e sociais dos beneficirios e a importncia

maryto@eerp.usp.br

do papel dos tcnicos nesse processo de reinsero social.


PALAVRAS-CHAVE: Desinstitucionalizao; Sade mental; Moradias
assistidas.

ABSTRACT The purpose of this work is to present a review on database studies.


The data were ordered by subject and classified into thematic fields. The aim
is to present a review of literature on the issue of deinstitutionalization and
therapeutic residences, the interconnection between them and the De Volta para
Casa Program. We concluded that these programs are important strategies of
deinstitutionalization. However, it is essential to consider the physical, mental
and social limits of the beneficiaries, and the importance of the role of technicians
in the social reintegration process.
KEYWORDS: Deinstitutionalization; Mental health; Assisted living
facilities.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 474-483, set./dez. 2009

Campos, I.O.; Saeki, T.

I N T R O D U o

Programas de desinstitucionalizao: estratgias das polticas de sade mental

perspectivas para pensar a instituio psiquitrica e


diferentes maneiras de lidar com o sofrimento psquico.
Essa experincia colocou em discusso a finalidade da
instituio psiquitrica, a modalidade de sua existncia
em sua relao com a estrutura social, desconstruindo

O processo de redemocratizao e das presses

o manicmio para recompor e restituir os direitos, as

dos movimentos sociais, associado luta pelos direitos

necessidades e as possibilidades das pessoas (Niccio

humanos, levaram implantao de projetos de mu-

et al., 2005).

dana da assistncia sade mental em vrios Estados


brasileiros, configurando o movimento pela Reforma
Psiquitrica, que diz respeito ao processo de crtica s
instituies asilares e necessidade de transformaes
dessas estruturas institucionais. Esse movimento sofreu
influncia das experincias de outros pases, como os
Estados Unidos, Inglaterra, Frana e Itlia, sendo que
este ltimo, por meio das experincias de Franco Basaglia, marcou decisivamente caminhantes e itinerrios
do projeto de transformao da instituio psiquitrica
em terras brasileiras (Niccio et al., 2005, p. 196).
A noo de desinstitucionalizao foi ressignificada
no contexto italiano como um trabalho terico-prtico
de transformao institucional e cultural do sujeito em
sofrimento psquico, que comea no manicmio no
qual a nfase no mais colocada na doena e nem
no processo de cura, mas no projeto de inveno da

No entanto, no Brasil, a trajetria da reforma psiquitrica foi construda de modo particular ao longo desses anos, sendo que diversos fatos histricos (Amarante,
2009) abriram um novo campo de possibilidades e de
formulao de polticas de sade mental, valorizando
a ideia de fazer valer os direitos de cidadania dos usurios, preocupando-se com a sua sada das instituies
psiquitricas e com a viabilizao dos instrumentos de
suporte financeiro e social.
Este trabalho se insere na temtica mais ampla
da desinstitucionalizao basagliana, proposta pelo
movimento da reforma psiquitrica brasileira, como
uma diretriz da Poltica Nacional de Sade Mental no
Sistema nico de Sade (SUS), em vigncia no Brasil, a
qual tem direcionado suas aes em prol da mudana do
modelo de ateno em sade mental, com as seguintes
diretrizes: substituio dos hospitais psiquitricos por
uma rede de servios de sade, articulada ateno

sade e de reproduo social da pessoa (Rottelli et

bsica; reduo e progressiva desativao de leitos em

al.,1990). O processo de desinstitucionalizao no

instituies psiquitricas; e investimento em projetos

simplesmente a desospitalizao, que tinha como pro-

de desinstituicionalizao de moradores de hospitais

posta humanizar e modernizar o modelo hospitalar, mas

psiquitricos. Dentre esses novos projetos, h polticas

sim a desconstruo do modelo de controle e tutela do

especificas para os moradores dessas instituies, como

doente (Meola, 2000).

a prevista na portaria 106/2000, que cria as residncias

Embora o conceito de desinstitucionalizao tenha

teraputicas; a lei 10.216/2001, que formaliza a proteo

se tornado uma das principais diretrizes das polticas de

a essas pessoas; e a lei 10.708/2003, que dispe sobre o

sade mental nos Estados Unidos, era compreendida

Programa De Volta para Casa.

como um conjunto de medidas de desospitalizao

O Programa De Volta para Casa foi proposto pelo

(Amarante, 2007). J os temas advindos da experi-

Ministrio da Sade, por meio da lei 10.708, de 31 de

ncia da desinstitucionalizao italiana abriram novas

julho de 2003, e regulamentado pela portaria 2077,

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Programas de desinstitucionalizao: estratgias das polticas de sade mental

de 31 de outubro de 2003. Trata-se de uma estratgia

de instituies psiquitricas no convvio social, por meio

poltica que tem, como meta, efetivar a insero, no

de remunerao ao usurio. Era o caso, por exemplo, do

convvio social, das pessoas acometidas por transtornos

programa de bolsas relacionadas ao trabalho na Colnia

mentais, egressas de longas internaes em instituies

Juliano Moreira, no Rio de Janeiro (Milagres, 2002);

psiquitricas conveniadas ao SUS (Brasil, 2003).

e da criao do primeiro instrumento normativo, por

O auxlio-reabilitao psicossocial, como parte

meio da resoluo 711/92, da Secretaria Estadual do

integrante do Programa, um benefcio mensal ofe-

Rio de Janeiro, permitindo, aos pacientes, condies de

recido durante um ano aos usurios, no valor atual de

permanecerem em lares abrigados, recebendo 20% do

R$320,00, podendo ser renovado. Em caso de incapaci-

valor da Autorizao por Internao Hospitalar1.

dade do usurio para exercer, pessoalmente, atos da vida

A primeira tentativa com o propsito de promover a

civil, o auxlio poder ser entregue ao seu representante

reinsero no convvio social das pessoas internadas por

legal (Brasil, 2003).

longos anos substituindo, dessa forma, a presena da

Os municpios podem fazer a habilitao e adeso e,

instituio psiquitrica como lugar ideal de tratamento

posteriormente, cadastrar os usurios que se encontram

das pessoas em sofrimento psquico ocorreu com o

nas seguintes condies: pessoas egressas de internao

Programa de Apoio Desospitalizao (PAD), criado

psiquitrica por perodo igual ou superior a dois anos,

pelo Ministrio da Sade em 1996, cujo financiamento

moradores de residncias teraputicas ou com a famlia

advinha do redirecionamento dos recursos financeiros

de origem, famlia substituta ou outras formas alterna-

dos hospitais psiquitricos, dividido da seguinte manei-

tivas de moradia e de convvio social, alm das egressas

ra: o paciente ou sua famlia recebia metade do gasto de

de hospitais de custdia e tratamento psiquitrico,

sua internao e, o restante era repassado Secretaria

conforme deciso judicial e avaliao da equipe local

Municipal de Sade do municpio, responsvel por

(Brasil, 2003). Os beneficirios devem ser cadastrados

prover a rede de cuidados em sade mental para aquele

pelo municpio de residncia, que deve se responsabilizar

paciente (Alves, 2001).

pelo seu acompanhamento na rede de ateno sade


mental (Brasil, 2003).

Entretanto, a implantao do PAD no ocorreu


com base no argumento da incapacidade civil da pessoa

Esse Programa prev o acompanhamento dos be-

com transtornos mentais, de acordo com o artigo 5

neficirios por uma equipe de referncia nos municpios

do Cdigo Civil, o qual considerou que o paciente no

brasileiros, o que no significa substituir os profissionais

teria condies e, legalmente, no poderia escolher seu

de referncia para as intervenes clnicas especficas. A

representante pessoal ou legal para receber os recursos

indicao de que haja um profissional para cada 15 be-

previstos pelo Programa. Assim sendo, com o parecer

neficirios e que as aes dessa equipe tenham, como base,

jurdico contrrio proposta de prosseguimento, a im-

a proposta de reabilitao psicossocial (Brasil, 2003).

plementao do referido programa no foi viabilizada.

Algumas iniciativas anteriores ao Programa De Vol-

(Niccio, 2003).

ta para Casa, embora pontuais e localizadas, propunham

Desse modo, possvel compreender a fragilidade

estratgias para promoo da reinsero dos moradores

das propostas para promoo da reinsero dos moradores

Informao obtida na conferncia temtica Programa De Volta para Casa: Aspectos da Poltica Nacional da Clnica Psicossocial, realizada pela Faculdade de
Sade Pblica da USP em 26 de outubro de 2007.

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Campos, I.O.; Saeki, T.

de instituies psiquitricas ao convvio social, quando


essas so realizadas sem que se altere o estatuto jurdico de
tutela, atribudo s pessoas em sofrimento psquico.
Diferentemente da proposta do PAD, o Programa
De Volta para Casa foi includo no Plano Plurianual
de 2000 a 2003 (Brasil, 2003) e apresenta sustentao legal e financeira, apoiada em uma nova condio
da pessoa, inserida no plano dos direitos sociais, em
especial, o de cidadania.
O Ministrio da Sade considera este programa
como uma
das estratgias mais potencializadoras da emancipao
de pessoas com transtornos mentais e dos processos de
desinstitucionalizao e reduo de leitos nos estados
e municpios(Brasil, 2005, p. 12).
Isso porque se trata de um dos principais mecanismos no processo de reabilitao psicossocial, na medida
em que intervm, de forma significativa, no poder de
contratualidade social dos beneficirios, possibilitando
o aumento de sua autonomia (Brasil, 2005).
O Programa De Volta para Casa amparado pelas
portarias 106 e 1.220, que criaram, em 2000, os Servios
Residenciais Teraputicos (Brasil, 2004a), como iniciativas para desinstitucionalizao e instrumentos para as
polticas de sade mental, com objetivo de superao
das instituies psiquitricas e das internaes de longa
durao (Mngia; Rosa, 2002). O programa tambm
se ampara na lei 10.216/2001, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais e redireciona o modelo assistencial em sade
mental (Brasil, 2004b, p. 17).
Nesse sentido, o Programa De Volta para Casa
apresenta sustentao legal, segundo critrios definidos
pela lei 10.216, no artigo 5, que menciona:
o paciente h longo tempo hospitalizado ou para o
qual se caracterize situao de grave dependncia

Programas de desinstitucionalizao: estratgias das polticas de sade mental

institucional, decorrente de seu quadro clnico ou


de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica
especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial
assistida. (Brasil, 2004b, p. 18).
Logo, os Servios Residenciais Teraputicos e
o Programa De Volta para Casa so duas estratgias
distintas de desinstitucionalizao, porm associadas
como diretrizes polticas de construo do processo
de reinsero social de pessoas egressas de instituies
psiquitricas. Embora tenha amparo legal e poltico,
o referido programa enfrenta algumas dificuldades de
implementao. Uma das principais diz respeito ao fato
da maioria desses egressos no possuir documentao
pessoal mnima para o cadastramento. Segundo o Ministrio da Sade, este desafio de consolidao vem sendo
enfrentado por meio de parceria entre o Ministrio da
Sade, a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado
do Ministrio Pblico Federal e a Secretaria Especial de
Direitos Humanos da Presidncia da Repblica, como
forma de restituir o direito de identificao e garantir o
acesso ao programa (Brasil, 2005).
No Brasil, existem 447 municpios habilitados nesse
programa (Brasil, 2007) com um total, at agosto de
2007, de 2.741 beneficirios. A estimativa era expandir a
at 14 mil pessoas, no perodo de 2004 a 2007, mas esse
planejamento foi prejudicado devido s dificuldades e
resistncias para a implementao no plano local e ao no
cumprimento, por parte do Governo Federal, de diretrizes
polticas de campanha no sentido de reverter o modelo
econmico e social em vigncia no pas e aumentar o investimento em polticas sociais (Vasconcelos, 2006).
Considerando se tratar de um programa implantado recentemente no Brasil e ainda sem estudos especficos, o objetivo desse artigo realizar uma reviso da
literatura sobre o tema da desinstitucionalizao e das
residncias teraputicas, pela interligao existente entre
as mesmas e o Programa De Volta para Casa.

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Programas de desinstitucionalizao: estratgias das polticas de sade mental

METODOLOGIA

de aes de desinstitucionalizao no mundo globalizado,


a importncia das residncias teraputicas para o processo

Trata-se de um estudo de reviso de literatura, desen-

da reforma psiquitrica brasileira, a avaliao dos usurios

volvido por meio da produo cientifica disponvel sobre

sobre a incluso na comunidade e seu cotidiano e as pers-

o tema da desinstitucionalizao e das moradias assistidas,

pectivas do modelo de assistncia em sade mental.

no perodo de 2000 a 2007. Para tanto, foi realizado um


levantamento bibliogrfico a partir da base de dados online: Sistema Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (Lilacs). Foram encontrados

DISCUSSO

74 trabalhos, dentre os quais artigos, teses, monografias,


conferncias e editoriais. Desses, um abordava a religio

O processo de desinstitucionalizao no Brasil deve

e a sade mental; quatro se referiam histria da psi-

ser analisado sob o contexto da situao econmica,

quiatria; trs discutiam as questes do envelhecimento

social e poltica. Diante das desigualdades sociais a crise

em instituies; oito discorriam a respeito do processo de

econmica avana e o governo, enquanto se submete a

trabalho em sade mental; treze debatiam os servios de

uma poltica econmica internacional globalizada, no

sade mental; oito abordavam a famlia e sade mental;

apresenta solues aos problemas sociais, favorecendo,

um ponderava sobre financiamento; dois refletiam sobre

assim, a excluso social dos que no so economicamente

a terapia ocupacional no campo social; cinco discutiam o

ativos e, portanto, no tm valor socialmente. Assim, os

comportamento dos usurios; um discorria sobre adoo

problemas sociais so graves e se mesclam aos de natureza

e a desinstitucionalizao; dez discursavam sobre as mora-

psiquitrica, em uma sociedade na qual h um alto risco

dias; um se referia relao do sujeito e a instituio; dois

de psiquiatrizao da misria e uma desinstitucionalizao

abordavam a doena mental e a sociedade; um abordava

responsvel que no prioridade governamental. Alm

o Programa De Volta para Casa; um debatia a respeito da

disso, o sistema de sade disputa escassos financiamentos

populao de rua e os transtornos mentais; dois refletiam

com outros setores (Abelha; Legay; Lovisi, 2004).

sobre o ensino e a sade mental; um discutia a sade da

Entretanto, nas ltimas dcadas, as transformaes

mulher e a sade mental; e outros quatro apresentavam

na assistncia sade mental, principalmente na rea dos

resumos incompletos, sendo excludos da seleo.

psicofrmacos e na da reabilitao psicossocial, demons-

Optou-se, assim, por selecionar artigos em peri-

traram que possvel haver mudanas na vida das pessoas

dicos relacionados s seguintes discusses: as residncias

em sofrimento psquico. Os cuidados com a sade mental

teraputicas no contexto da reforma psiquitrica, a

contemplam atualmente as residncias teraputicas, o

importncia dos programas de desinstitucionalizao

acompanhamento dos casos (case management), os Centros

desenvolvidos no mbito ministerial, e as mudanas do

de Ateno Psicossocial (Caps), os Ncleos de Ateno

modelo de ateno em sade mental.

Psicossocial (Naps), os hospitais-dia e outros servios auxi-

A partir desse critrio, foram eleitos, para a anlise, oito

liares (Abelha; Legay; Lovisi, 2004). Cabe mencionar que,

artigos que foram submetidos leitura atentiva. Posterior-

apesar de no usar a nomenclatura Caps aps a portaria

mente, foram catalogados de forma a facilitar a discusso

336/2002 que estabelece as diferentes modalidades de

dos resultados. Os estudos foram ordenados por assunto

Caps , no municpio de Santos (SP), o termo Naps faz

e classificados segundo os temas: desafios e possibilidades

parte da rede dos servios de sade mental.

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Programas de desinstitucionalizao: estratgias das polticas de sade mental

Essas mudanas direcionadas construo da rede

psiquitricos, com um total atual de 37.728 leitos e, de

de servios no contexto do SUS passaram a ocorrer a par-

outro, os servios territoriais, em processo de expanso

tir dos anos 1990, quando a discusso a respeito da redu-

mas ainda insuficientes em relao demanda.

o de leitos em instituies psiquitricas e a superao

Dessa forma, apesar dos esforos na formulao

da condio cronificante dos moradores dessas institui-

de polticas de desinstitucionalizao e de possibilidade

es implicou a formao de alternativas de residncias

de financiamento oriundo dos recursos provenientes

para os futuros egressos, buscando reinserir os internos

da extino dos leitos, h ainda vrios entraves quanto

de longa durao no espao urbano e na comunidade.

expanso das residncias teraputicas no Brasil, rela-

Alguns municpios foram pioneiros na implantao de

cionados gesto e financiamento, legislao e normas,

residncias, como Porto Alegre (RS), Campinas (SP),

trabalhadores, clientela e respostas de outros setores e

Santos (SP), Ribeiro Preto (SP) e Rio de Janeiro (RJ),

da comunidade (Furtado, 2004).

sendo precursores e mobilizadores para implantao da

No entanto, no podemos ignorar a importncia

poltica no SUS, ou seja, a portaria 106/2000, que cria

dessas residncias, que so enfatizadas por Mngia e

as residncias teraputicas (Furtado, 2006).

Rosa (2002), como instrumentos para as polticas de

Para Furtado (2006), a portaria 106/2000 sustenta-

sade mental, mostrando o compromisso das mesmas

da por outras polticas governamentais desenvolvidas aps

em superar as instituies psiquitricas e as internaes

o ano 2000, como a lei 10.216/2001; a lei 10.708/2003,

de longa permanncia. As autoras consideram que, no

que institui o Programa De Volta para Casa; as portarias

contexto da transio para a comunidade, evidenciam-se

GM 52 e 53/2004, responsveis pela criao do Programa

o isolamento social, o no contato com familiares e a no

de Reestruturao Hospitalar; e a portaria GM 2068, de

constituio de rede social. Porm, para elas, as residn-

24 de setembro de 2004, que destina incentivo financeiro

cias podem responder s diversas demandas dos usurios

para os municpios em processo de implantao de Ser-

nesse processo de sada do hospital, tais como:

vios Residenciais Teraputicos.


Tais programas visam o resgate cidadania, sendo
que suas propostas ticas se baseiam na construo de novas possibilidades para as pessoas com longa permanncia
nos hospitais psiquitricos, assumindo, assim, o compromisso de conciliarem um tratamento na comunidade,

local para morar, suporte social, composio de rede social, responsabilizao diferenciada de servios e equipes
de sade mental, possibilitando, assim, o fechamento
dos hospitais psiquitricos e a conduo dos processos
de reabilitao psicossocial baseados na comunidade e
comprometidos com o resgate da cidadania. (p. 72).

tanto no que diz respeito proteo e assistncia, quanto


ao retorno vida e ao convvio social (Marcos, 2004).

Na compreenso de Pereira e Borenstein (2004), as

Contudo, no discurso oficial a respeito desses

residncias vm se constituindo em um espao singular e

programas, observa-se uma grande nfase no sentido

apropriado, onde as pessoas podem reconstruir suas vidas,

de reduzir o nmero de leitos e redirecionar o finan-

como seres humanos que tm suas crenas, valores e cultu-

ciamento de servios abertos no territrio. Porm, essa

ra, sendo capazes de transformar e construir suas histrias

tarefa complexa e apresenta contradies; considerando

por meio das experincias vividas. Todavia, importante

a preocupao com a desassistncia, o sistema de sade

considerar que a maioria dos usurios no tem famlias,

brasileiro ainda financia dois modelos de assistncia em

passaram por um longo processo de institucionalizao e

sade mental. Ou seja, de um lado esto os hospitais

necessitam de cuidados contnuos na comunidade.

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Dessa maneira, o construir/reconstruir histrias de

oportunidades de trocas de recursos e afetos: somente no

vida no contexto da desinstitucionalizao complexo e

interior dessa dinmica que se cria um efeito habilitador;

depende de mudanas do cuidado em sade, direciona-

alm disso, trata-se de um processo que implica a abertura

das para a abertura de novas possibilidades de vida e de

de espaos de negociao para a pessoa, sua famlia e co-

cidadania, na qual os profissionais assumem um papel

munidade circundante, e para os servios que oferecem

primordial no que se refere busca da emancipao dos

os cuidados em sade mental (Saraceno, 2001).

moradores das residncias teraputicas.

Nesse sentido, Pereira e Borenstein (2004, p. 532)

Alguns estudos foram desenvolvidos de forma a bus-

desenvolveram um estudo com mulheres portadoras de

car a avaliao dos moradores a respeito das residncias

transtornos psquicos, moradoras de uma residncia tera-

teraputicas, considerando que so atores importantes

putica, com o objetivo de suscitar reflexes a respeito do

no processo de mudana na assistncia em sade men-

significado da vivncia cotidiana dessas pessoas, construin-

tal. Os estudos desenvolvidos por Scatena et al. (2000),

do possibilidades de vir a ser em sade, cidadania e qualida-

Pereira e Borenstein (2004), Resgalla e Freitas (2004) e

de de vida. Segundo este estudo, a vivncia em residncias

Jaegger et al. (2004) relatam as experincias do cotidiano

tem oferecido, s moradoras, uma riqueza de experincias,

de moradores das residncias e a maneira como avaliam

contribuindo para faz-las seguir adiante, desde a execuo

seus processos de sada do hospital psiquitrico.

dos afazeres domsticos s habilidades pessoais, como lavar,

No estudo apresentado por Scatena et al. (2000),

passar, cozinhar, vestir-se e autocuidar-se, at construo

a avaliao de trs mulheres, inseridas no Programa

de valores, como responsabilidade, iniciativa, senso crtico,

de Penses Protegidas (Ribeiro Preto, SP), sobre

confiana, segurana, comprometimento, companheiris-

a experincia de sair do hospital para residir na

mo, ajuda mtua e resgate de identidade. Alm disso, as

comunidade, foi positiva. O estudo ainda permitiu

residncias teraputicas tm oferecido possibilidades de

refletir sobre temas como organizao e manuteno

reabilitao e de perspectivas, tanto no movimento do

da residncia, organizao da vida social, apropriao

cotidiano, como tambm tm favorecido e permitido que

da cidade, medicao e reinternao. Para as autoras,

as moradoras possam engajar-se em atividades externas.

os programas de reabilitao psicossocial tm sido

Outro estudo, buscando compreender o significado

desenvolvidos com a preocupao de ajudar o do-

da travessia do hospital psiquitrico para a residncia

ente mental a ampliar suas habilidades cotidianas,

teraputica na percepo de portadores de transtornos

imprescindveis para a vida em comunidade, tais

psquicos, foi realizado por Resgalla e Freitas (2004).

como cuidados pessoais, higiene, uso do transporte,

Em uma abordagem fenomenolgica e a partir das

observao de surgimento de sintomas, manipulao

experincias das moradoras, esses autores buscaram a

de medicamentos, administrao de finanas, procura

compreenso dos significados que emergiam das suas

por empregos, prtica de atividades de lazer e aper-

vidas cotidianas nas residncias. O estudo concluiu que,

feioamento das habilidades sociais.

na perspectiva dessas pessoas, a residncia teraputica

No desenvolvimento de habilidades dos usurios,

o melhor lugar para se viver.

importante refletir que reabilitao psicossocial no

Jaegger et al. (2004) avaliaram a satisfao dos usurios

a melhoria ou a reduo da desabilidade a fim de que o

com a qualidade de um servio de residncias teraputicas,

sujeito possa estar com os outros, mas deve ser entendida

por meio da aplicao da Escala de Avaliao da Satisfao

como um conjunto de estratgias orientadas a aumentar as

dos Usurios dos Servios de Sade Mental (Satis-BR).

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 474-483, set./dez. 2009

Campos, I.O.; Saeki, T.

Programas de desinstitucionalizao: estratgias das polticas de sade mental

Dos 20 pacientes que responderam ao questionrio, a

forma de ateno mais complexa e, sobretudo, baseadas

maior parte mencionou estar satisfeita ou muito satisfeita

no respeito e na subjetividade das pessoas envolvidas.

com a equipe. Em relao s instalaes da moradia e ao

Segundo esse novo paradigma, o territrio adotado

prprio servio, o restante expressou satisfao regular. Os

como uma estratgia que fortalece a ideia de que os servios

autores enfatizaram que as diversas dimenses da qualidade

de sade devem integrar a rede social comunitria, assumin-

do cuidado e o grau de satisfao dos usurios devem ser

do as responsabilidades pela ateno sade e incorporando,

constantemente avaliados para que atendam, adequada-

na sua prtica, o saber das pessoas que dele fazem parte. Alm

mente, s reais necessidades dessas pessoas.

disso, esses autores reafirmam a importncia do investimento

Embora os referidos estudos, de maneira conjunta,

na comunicabilidade, articulao e integrao entre os ser-

no realizem uma discusso aprofundada a respeito

vios especializados e aqueles que compem a rede bsica

dos princpios da reabilitao psicossocial, apresentam

de sade no Brasil, de forma a contemplar os princpios

aspectos favorveis das moradias na construo da exis-

norteadores da reforma psiquitrica. Como exemplo, h

tncia da pessoa, fora do contexto asilar, com enfoque

o Programa De Volta para Casa, que prev a reintegrao

nas relaes internas e com a comunidade.

social de portadores de transtornos mentais vida familiar

Alm disso, a promoo da discusso de temas


importantes no contexto do cotidiano dos moradores

e comunitria, cujo desenvolvimento e sucesso dependero


desse investimento (Brda et al., 2005, p. 3).

como territrio, contratualidade, autonomia e cidada-

Assim, novas exigncias comuns se colocam em todos

nia traz contribuies, no sentido de deslocar a forma

os contextos de ateno sade, sinalizando caminhos de

tradicional de pensar a reabilitao somente pra recuperar

forma a transpor os desafios e efetivar o novo paradigma,

as habilidades perdidas e ajustar o sujeito as exigncias

tais como: a garantia do direito cidadania, com a amplia-

sociais, sendo esta ideia substituda por uma concepo

o do poder de contratualidade social e da capacidade da

que afirma a cidadania e participao dos sujeitos no

pessoa em se situar, de modo ativo, diante dos conflitos e

cenrio das contratualidades, das trocas sociais e da pro-

contradies que vivncia; o desenvolvimento de novas

duo de sentido.

tecnologias de cuidado; a modificao das relaes de

Essa tarefa no simples e no romntica, pois

poder e de relaes horizontais inter e intrainstitucionais; a

envolve a cooperao e adequao dos espaos pblicos,

valorizao dos recursos de autoajuda que as comunidades

constituindo-se como desafio frente desinstituiconali-

dispem; a ampliao dos referenciais de escuta; a busca,

zao. Sobre esta questo, Furtado (2006) menciona que

em outros setores, por ajuda em situaes difceis; e o

o acompanhamento dos egressos de longas internaes

investimento na formao e capacitao dos profissionais

envolve questes delicadas e complexas, requerendo que

de sade (BRDA et al., 2005).

as equipes tcnicas sejam criativas para o planejamento


de suportes residenciais diversificados, conforme as
necessidades dos usurios.
Portanto, de acordo com Brda et al. (2005), as

CONSIDERAES FINAIS

concepes e prticas de sade, segundo o novo paradigma decorrente da Reforma Sanitria e Psiquitrica, no

So inegveis os avanos advindos da reforma psiqui-

comportam um olhar fragmentado da pessoa. Isso requer

trica por meio da criao de estratgias de desinstituciona-

investir em polticas pblicas de sade que ofeream uma

lizao, como forma de insero dos usurios no convvio

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 474-483, set./dez. 2009

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Campos, I.O.; Saeki, T.

Programas de desinstitucionalizao: estratgias das polticas de sade mental

social; porm, necessrio considerar a condio de dependncia e os processos subjetivos dessas pessoas, ponderando
sobre o tempo de institucionalizao e as rupturas, nas
diversas esferas do cotidiano. Alm disso, no contexto das
prticas de desinstitucionalizao, tanto o Programa De
Volta para Casa como as residncias so aes polticas
inseridas no territrio, mas que representam um desafio
diante da cultura manicomial existente na sociedade, que
ainda marcada por preconceitos e estigmas.
Para finalizar, cabe salientar o importante papel
dos tcnicos na implantao e consolidao desses programas como articuladores, mediadores e avaliadores

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dos beneficirios, o que exige necessidade de polticas
pblicas transversais e aes articuladas entre equipe e
comunidade, bem como envolvimento, responsabilidade, planejamento dessas aes e compromisso efetivo.

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Recebido: Abril/2008
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ARTIGO INTERNACIONAL

INTERNATIONAL ARTICLE

Alames a 25 aos: balance, desafos y proyeccin


Alames 25 years after its creation: balance, challenges and projection

Fernando Borgia 1
Oscar Feo 2
Nila Heredia 3
Silvana Forti 4
Patricia Jimnez 5

Socilogo; coordinador Cono Sur

RESUMEN El presente artculo ofrece una mirada crtica a la trayectoria de la

de la Asociacin Latinoamericana de

Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (Alames) y del pensamiento de

Medicina Social (Alames).


fernando.borgia@gmail.com

la Medicina Social y la Salud Colectiva latinoamericana, refiriendo los avances en


diferentes mbitos y niveles, y los problemas afrontados. A partir de esa distincin

Mdico; ex-constituyente; miembro de

la Alames.
oscarfeo@msn.com
3

Mdica; ex-ministra de Salud de la

Alames Bolivia.

de capacidades y obstculos, se presentan una reflexin acerca de los nuevos desafos


y una propuesta de accin estratgica y organizativa que permita revitalizar el
sentido de la Asociacin.
PALABRASCLAVE: Alames; Medicina Social; Salud Colectiva.

nherediam@gmail.com

ABSTRACT This article is a critical look at the Asociacin Latinoamericana de


4

Antroploga; investigadora qui-sant

et dveloppement.
silvana.forti@gmail.com

Medicina Social (Alames) history and schools of thought relative toSocial Medicine
and Public Health in Latin America. It highlightsthe organizationsprogress in
various fields and at different levels, and provides an analysis of thefaced problems.

Mdica; miembro de Alames.

feopatricia@yahoo.com

This evaluation of strengths and obstacles has led to the reflection regarding the
organizationsnew challenges and has set the foundationsfor an organizational
and strategic plan of action to revitalize the Associations focus.
KEYWORDS: Alames; Social Medicine; Public Health.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 484-495, set./dez. 2009

BORGIA, F.; FEO, O.; HEREDIA, N.; FORTI, S.; JIMNEZ, P.

I N T R O D U ccon

Alames a 25 aos: balance, desafos y proyeccin

electoral uruguaya; y la incgnita de las elecciones brasileas son algunos ejemplos que evidencian la ausencia
de linealidad y la complejidad de los procesos polticos
en curso. En alguna medida es posible responder a este
panorama. Tenemos la tarea de legitimar los gobiernos

En 2009, la Asociacin Latinoamericana de Medi-

progresistas de Latinoamrica revirtiendo la situacin

cina Social (Alames) conmemora 25 aos de su creacin,

sanitaria, desde la perspectiva del derecho a la salud y

pero lo que se celebra en todo caso no es una fecha sino

la accin sobre sus determinantes. La salud es un factor

el largo andar de una lucha y un sueo que no terminan.


Somos parte de una conviccin que se alza, construye,
aglutina gente, ensea, aprende, busca verdades en el
fondo de las verdades, suda, protesta, organiza, convence, batalla, cree en los pueblos, comparte, ama. Esa
fuerza que nos conmina es lo que en Amrica Latina se
llama Medicina Social y Salud Colectiva (MS-SC).
Las ideas expresadas en este artculo son provocaciones para una conversa larga y una accin en consecuencia, no slo entre alameos sino con todos los
que pensamos que en la sociedad estn las causas de la
enfermedad y la muerte, o mejor, de la salud y la vida.
Latinoamrica nos ofrece una coyuntura actual
favorable, la correlacin de escenarios apunta a favor
de los gobiernos progresistas y crece la confrontacin
al modelo neoliberal. Si un momento ha habido en los

clave para la accin de los gobiernos progresistas.


Hace tiempo entendimos que no merecemos la
pobreza, las inequidades, o que se nos socave la dignidad,
como entendimos tambin que debemos cambiar esa
realidad. Asistimos a la descomposicin de una sociedad
decadente. El sistema capitalista patalea sus crisis, tantas
que se le acaban los adjetivos: econmica, ambiental,
energtica, alimentaria, tica, civilizatoria. Esta es la hora
en que, agotado el capitalismo, debemos ser parte de la
vanguardia que encauce el futuro de nuestros pueblos.
Las palabras cobran vida de nuevo, ya se dice sin
miedo revolucin, justicia, socialismo. Para los que
hacemos parte del pensamiento de la MS-SC, Alames
y otros movimientos similares, esta posibilidad mucho
ms cercana de construir la Amrica nueva es el reto
mayor que tenemos por delante.
Revisemos qu hemos logrado como Asociacin,

dos siglos transcurridos desde la independencia euro-

cules son las fortalezas para hacer efectivo nuestro

pea, en el que Amrica vuelva a ser el continente de la

accionar en los pases y la regin, repensemos cunto y

esperanza, ese momento ha sido en la presente dcada.

cmo debemos mejorarnos.

Cada pueblo marca sus. tiempos y es distinto de otro,


as los reconocemos y por eso los respetamos: hermosos
dentro de su diversidad; pero pasa algo en comn en
este continente, estamos todos los pueblos levantados,
levantndonos o queriendo levantarnos.

BALANCE DE LA TRAYECTORIA
DE LA Alames

Sin embargo, se nos plantea la amenaza de retroceder y que se deshagan los logros alcanzados, el golpe

Intentar un balance sobre lo que ha sido la trayecto-

de Estado en Honduras es una alerta importante. El

ria de la Alames es una tarea complicada. Hay informes,

triunfo de la derecha en Panam y en las elecciones

captulos, artculos, documentos, etc. que dan cuenta de

parlamentarias de Argentina; la compleja situacin

que previamente otros compaeros han realizado este

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BORGIA, F.; FEO, O.; HEREDIA, N.; FORTI, S.; JIMNEZ, P.

Alames a 25 aos: balance, desafos y proyeccin

esfuerzo para brindarnos un panorama de la Asociacin,

sin duda el pionero ms importante de este pensamiento

por ejemplo, como lo hiciera Edmundo en ocasin del

en Latinoamrica. Ya en dcadas ms recientes, conside-

20 aniversario de la Alames (Granda, 2007). Entonces,

ramos a Juan Csar Garca, mdico y socilogo argen-

pareciera que se trata slo de revisar qu ha pasado en el

tino, como el principal exponente y padre organizativo

ltimo quinquenio y sumarlo a lo que existe. Pero no es

de la MS-SC latinoamericana, quien despleg junto a

una tarea tan simple. Y no lo es desde el instante preciso

Mara Isabel Rodrguez y Miguel Mrquez un amplio

en que empezamos a preguntarnos: Son 25 aos?, Es

movimiento que recorri Amrica Latina promovien-

que en los 60-70, e incluso mucho antes, la Alames no

do y desarrollando este pensamiento. Ellos lo hicieron

exista de algn modo? He ah donde comienza nuestra

desde la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)

primera reflexin.

sin que esto signifique que representaron la voluntad

En las prximas pginas nos referiremos a la

institucional, por lo que debieron afrontar grandes

Alames, pero tambin al Pensamiento de la MS-SC.

cuestionamientos y confrontaciones. No obstante, fue

Por momentos se fundirn como la misma cosa, un

obra de estos la promocin de importantes centros para

binomio difcil de deslindar, y otras veces marcaremos

la enseanza de la MS-SC, as se iniciaron maestras de

la diferencia entre lo uno y lo otro porque es en esa

MS-SC en Brasil, Mxico, y otros pases. Efectivamente,

brecha donde radican buena parte de nuestros desafos

los 70 fueron una etapa de intenso activismo a favor de

como organizacin. Adems, Alames es slo una de

la MS-SC en el continente. La revolucin cubana y sus

las expresiones organizativas de esa doctrina, hay otros

conquistas sociales fueron inspiracin y gua en esta

movimientos sanitarios de diversos signos, que en los

causa. El apoyo a la revolucin sandinista nos convoc

pases retoman este pensamiento.

a unirnos y a crecer. Alames se constituira algo tardamente desde la fuerza de aquella creciente marea.
Hay en Amrica Latina muchos exponentes y mili-

Cmo nacen todos estos movimientos?

tantes de esta corriente revolucionaria. Nos atrevemos a

Fue en el siglo 18, en el marco de tremendas movi-

nombrar un pequeo nmero de ellos que son conside-

lizaciones sociales y polticas, que mdicos, cientficos y

rados histricos, porque su obra y prctica trasciende a

luchadores sociales europeos emplearon el trmino MS.

lo largo y ancho del continente: Breilh, Granda, Laurell,

Particularmente se atribuye a Virchow, patlogo alemn,

Arouca, Testa, Samaja, Franco, Rojas Ochoa. En Brasil,

el haber sealado a la medicina como una ciencia poltica

este movimiento tiene una amplia produccin terica y

y social, en confrontacin con el paradigma unicausal

poltica habiendo sido actores privilegiados de la reforma

dominante en la poca, planteando que el origen de la

sanitaria progresista ms importante del continente.

enfermedad estaba en la sociedad y en las condiciones


de pobreza y desnutricin de la poblacin.

El ao 1984 sella la constitucin formal de Alames

en el marco del III Seminario Latinoamericano de

En Amrica Latina hay antecedentes notables,

Medicina Social en Ouro Preto, Brasil. Digamos que

como Eugenio Espejo, considerado tambin precursor

crear la Alames fuese acaso un alto en ese camino que se

de la independencia ecuatoriana, quien en pleno siglo

iniciara en la dcada del 1950, el resultado de un proceso

17 planteaba el origen social de la enfermedad. En las

de acumulacin de luchas, una expresin organizativa

primeras dcadas del siglo 20, Salvador Allende impuls

entorno a una forma de pensamiento cuyo principal

el primer sistema pblico de salud del continente, y es

articulador muriera, dejndonos su obra y sus ideas,

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BORGIA, F.; FEO, O.; HEREDIA, N.; FORTI, S.; JIMNEZ, P.

Alames a 25 aos: balance, desafos y proyeccin

plagados de compromiso y necesitando organizarnos

fuerzas en los pases y regiones le ha sido favorable.

para no retroceder. Debamos profundizar de manera

Cuando el conservadurismo ha prevalecido, la accin

coherente en el conocimiento de las estrechas relaciones

y el discurso de la Alames se transformaron en un

entre la salud y la sociedad, teniendo como base los

testimonio de la diferencia y discrepancia. Este bajo

avances cientficos y las experiencias obtenidas en el rea

perfil ajustado al contexto pudiera interpretarse como

de la MS-SC. Es as que Alames se reconoce como un

una necesidad de atrincherarnos en situaciones espe-

movimiento poltico, social y acadmico, que agrupa a

cialmente hostiles a la causa que defendemos, mientras

profesionales y activistas sociales latinoamericanos, los

cobramos vitalidad en escenarios ms progresistas.

cuales comparten, promueven y luchan por y con los

Por otro lado, no podemos desconocer la fuerza del

postulados de la MS y el Derecho a la Salud. De este

enemigo hegemnico, no tenamos ni el mismo desa-

modo se concreta y articula una idea que vena constru-

rrollo ni la misma fuerza para dar la pelea. Se busc

yndose, se trazaron horizontes, se propusieron acciones,

una acumulacin contrahegemnica por la va de la

se contrajeron compromisos, y se ha ido perfilando el

articulacin con los espacios de gobierno locales en los

sentido de la organizacin. Tambin se ha fortalecido

que se evidenciaban intenciones, reaccin y propuestas,

el intercambio de saberes y experiencias, hoy hay una

fundamentalmente en la articulacin con Brasil donde

produccin terica mucho ms rica que hace 30 aos.

el movimiento sanitario jugara un papel fundamental

En un camino que se construye al andar y las

en la lucha contra la dictadura y por la democratizacin

pisadas no son perfectas. Continuando con el devenir

de la sociedad, y comenzaba a implementar su reforma

histrico, con una mirada aguda y autocrtica, debemos

universalista. Pero sobre todas las cosas, debemos visua-

reconocer que as como en las dcadas de los 1960

lizar con claridad que el xito en alcanzar los objetivos

a los 1980, una de las fortalezas del pensamiento de la

sanitarios que se propone la Alames est condicionado

MS latinoamericana fue la vinculacin con las ciencias

a la capacidad de acumulacin de fuerzas sociales y

sociales la dcada del 1990 nos debilit por la falta de

polticas. No bastan gobiernos progresistas si no hay

un paradigma emergente luego de la cada del muro. La

un colectivo ciudadano movilizado por el derecho a la

emergencia del postmodernismo, la globalizacin y la

vida y la salud. En cambio, si esta movilizacin existe

aculturacin resultantes hicieron lucir a nuestras ideas

de manera vigorosa, pudiese haber incluso un gobierno

como desactualizadas y contraempricas, en lugar de

de derecha o una dictadura militar (como en el caso de

contrahegemnicas. Consecuentemente, los ensayos

Brasil en los 1980), que el cambio acontecera (claro,

de respuesta resultaron solitarios, descoordinados, poco

que para su sustentabilidad se requiere tambin de un

convencidos o poco convincentes por parte de ese pen-

gobierno dispuesto a realizar las transformaciones que

samiento de la MS-SC latinoamericana ante la oleada

el pueblo demanda).

de reformas sanitarias que impuso el modelo neoliberal

Las informaciones mencionadas son explicaciones

promovido por los organismos financieros multilate-

razonables del porqu nuestras voces fueron clamores

rales. Del mismo modo, hubo organismos sanitarios

aislados, pero convendra evaluar y es un balance

internacionales y regionales incapaces de responder,

pendiente cmo ha gobernado la MS-SC cuando lo

sumndose pasivamente a las reformas privatizadoras.

ha hecho, pues hemos tenido serias dificultades para

No debemos perder de vista que la Alames ha


tenido avances en la medida que la acumulacin de

expresar el sentido de la MS-SC incluso en aquellos


pases con gobiernos progresistas.

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Alames a 25 aos: balance, desafos y proyeccin

El pensamiento y el compromiso, entendidos como

Salud Colectiva (http://www.unla.edu.ar/public/salu-

las razones que unen a cada uno de los luchadores por

dColectivaNuevo/); algunas de ellas lamentablemente

la MS-SC, han tenido avances importantes, se han

discontinuadas. Finalmente, desde Alames y el Depar-

vuelto ms slidos y maduros, han calado en espacios

tamento de Medicina Familiar y Medicina Social de la

clave, incidiendo polticamente al nivel de la gestin de

Escuela de Medicina Albert Einstein de Nueva York,

los gobiernos y en los bloques regionales. Es difcil de

se edita en forma electrnica la Revista Medicina Social/

determinar hasta qu punto esos avances han respondido

Social Medicine (http://www.medicinasocial.info).

a estrategias concebidas como Alames, pero no pareciera


haber mucha coherencia en esa relacin. Las personas

El apoyo a las organizaciones sindicales tambin

comprometidas con la MS-SC y los militantes conse-

es uno de los avances de la Alames. La matriz marxista de

cuentes con esta lucha, por el derecho a la salud vista en

la Alames se vio reflejada en una preocupacin especial

su determinacin social, hacen grandes esfuerzos desde

sobre la salud de los trabajadores. Esto se evidencia en

sus mbitos de actuacin para fomentar la diseminacin

un desarrollo importante de investigaciones, estudios

del pensamiento y en la medida posible inciden en los

y anlisis sobre esta temtica, y al mismo tiempo, en

espacios de decisin poltica dentro de su alcance.

la asesora y accin junto a organizaciones y centrales


sindicales a lo largo y ancho de toda Amrica Latina.

Cules son los avances que muestra Alames?

La resistencia a las dictaduras. Como consecuencia de la guerra ideolgica anticomunista que

Una serie de libros y publicaciones de investi-

desplegaron las dictaduras latinoamericanas, con la

gaciones claves que constituyen su acervo ideolgico y

complicidad de la Iglesia, las oligarquas nacionales y

metodolgico. Hay una extensa produccin que no ser

el apoyo de los EEUU, muchos compaeros fueron

listada, puesto que ya ha sido recogida en el detallado

perseguidos, clandestinos, exiliados, presos, torturados

trabajo de Iriart, Waitzkin, Breilh, Estrada y Merhy

durante esos aos. Sin duda la lucha contra la dictadu-

(consultable en la pgina web de la Alames) (Iriart et

ra y por la democracia fue un elemento central de esa

al., 2002). Sin embargo, algunos merecen ser citados

poca.

por lo profuso e importante de su obra: Breilh, Laurell,


Samaja, Testa, Navarro, entre otros, adems del titnico
esfuerzo de difusin de Lugar Editorial.

El apoyo a movimientos revolucionarios. La


conviccin revolucionaria motiv a muchos compaeros
a sumarse activamente a los movimientos revoluciona-

Tambin, una larga lista de revistas con conteni-

rios latinoamericanos, decenas de militantes de la MS

dos de MS, algunas de las ms emblemticas: Salud Pro-

se entregaron a la revolucin sandinista. Algunos lo

blema (http://saludproblema.xoc.uam.mx); Cuadernos

hicieron como combatientes, otros como maestros, otros

Mdico Sociales de Chile (http://www.colegiomedico.

como parte de las brigadas mdicas, otros hicieron de

cl/); Cuadernos Mdico Sociales, Centro de Estudios

todo un poco.

Sanitarios y Sociales de Rosario; Revista Cubana de


Salud Pblica (http://www.sld.cu/sitios/revsalud); Salud

El apoyo y participacin a los movimientos

de los Trabajadores (http://www.iaesp.edu.ve); Revista

sociales continentales. La cada de las dictaduras mili-

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 484-495, set./dez. 2009

BORGIA, F.; FEO, O.; HEREDIA, N.; FORTI, S.; JIMNEZ, P.

Alames a 25 aos: balance, desafos y proyeccin

tares mediante movilizaciones sociales multitudinarias

de nuestras estrategias, y comprender las razones por

que lograron conjuntar sindicatos, movimientos estu-

las cuales se nos dificulta lograr sustentabilidad en las

diantiles, organizaciones ecologistas, organizaciones

polticas promovidas.

indgenas, colectivos religiosos, el movimiento feminista

Un tema a destacar es la participacin de compa-

e etc generaron la experiencia de un frente social potente

eros de la Alames en los Procesos Constituyentes o de

y unido. La siguiente dcada de fuerte neoliberalismo

sus grupos de apoyo inmediato, tanto en Argentina,

delimit a las organizaciones sindicales de todo el

como en Venezuela, Bolivia y Ecuador.

continente. Con el cambio de milenio nacen nuevos


movimientos sociales continentales y globales como

La relacin con organizaciones sanitarias inter-

la Va Campesina, Coordinadora Latinoamericana de

nacionales. Es claro que la OPS en la que Juan Csar

Organizaciones del Campo, Grito de los Excluidos,

Garca impuls el desarrollo de la MS-SC latinoameri-

Alianza Social Continental, Movimiento de Salud de los

cana, a pesar de tener el mismo nombre, no es la misma

Pueblos y Foro Social Mundial. La Alames hace parte

organizacin que acompa las reformas neoliberales de

de varios, ha coordinado acciones con todos ellos, y ha

las dcadas de 1980 y 1990. Lo mismo puede decirse de

ayudado a constituirlos.

algunos de los programas en los que varios de los compaeros de la Alames se formaron o fueron formadores,

El apoyo a los gobiernos progresistas de Am-

como el de Salud Internacional. Podramos decir que

rica Latina. Desde fines de los 70, los pensadores de la

luego de la etapa inicial con Juan Csar, Mara Isabel y

MS, que pocos aos despus constituiran formalmente

Miguel, la relacin OPS-Alames se fue enfriando hasta

la Alames, volcaron su apoyo a la Revolucin Sandi-

la casi inexistencia. Luego de varios intentos de cambio,

nista. Durante la dcada de auge del neoliberalismo

desde el ao 2000, las gestiones de Edmundo dieron

acompaamos la reforma constituyente en Brasil y se

lugar al anuncio de la voluntad por parte de la OPS de

dio apoyo al Gobierno de Venezuela. Un poco ms

un acuerdo marco con la Alames (en 2005), que se

adelante, se acompa el triunfo de la Concertacin en

firm formalmente en 2007, pero que ha tenido escaso

Chile, el gobierno de Lula en Brasil y el de la Alianza

cumplimiento hasta ahora.

en Argentina; ms recientemente a los triunfos en


Uruguay, Bolivia, Ecuador, Paraguay y El Salvador.

Por otra parte, la coyuntura de la incorporacin

Tambin, se acompa a gobiernos locales como Ca-

del tema de los Determinantes Sociales de la Salud

racas, Porto Alegre, Montevideo, Rosario, Mxico DF,

como parte de la estrategia sanitaria mundial por la

Bogot, entre otros. El grado de participacin/apoyo en

Organizacin Mundial de la Salud (OMS) nos coloc

cada caso ha sido diferente, y no todas las experiencias

desde el 2005 como un interlocutor a ser considerado, ya

podemos considerarlas exitosas. Es obvio que no se

no por la OPS, sino por la OMS. Este relacionamiento

puede disociar la poltica sanitaria, de la visin general

tuvo como principal impacto un acercamiento con otros

de cada uno de los gobiernos. Una mirada global nos

colectivos progresistas en el pensamiento sanitario, en

indica que la salud de la poblacin experiment una

particular con el Movimiento de Salud de los Pueblos.

mejora en esos escenarios. Sin embargo, no hemos

De esta forma se abri una ventana de intercambio de

realizado un anlisis y sistematizacin de esas expe-

experiencias con la India, China, frica y Australia, que

riencias, a fin de identificar las debilidades y fortalezas

se completa en la globalidad con otros actores europeos

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Alames a 25 aos: balance, desafos y proyeccin

con los que la Alames estaba en relacin a travs de la

surgiendo inquietudes o sensibilidades distintas dentro

International Association of Health Policy (IAHP).

del campo de la MS. As hubo quienes marcaron su in-

Con ms o menos avances, hemos estrechado las

ters en la formacin del talento humano, en la cuestin

relaciones con otras instancias, decir que esto es parte de

de gnero, en el medioambiente, la descentralizacin,

una estrategia deliberada de la Alames, sera faltar a la

el trabajo, los medicamentos, los sistemas de salud y

verdad, pero tampoco es la mera voluntad de una o dos

seguridad social, los determinantes sociales etc. Estas

personas, sino la consecuencia de un redireccionamiento

redes le fueron dotando de un dinamismo diverso a la

progresivo de las relaciones internacionales en salud en

asociacin, generando un vnculo ms estrecho y regular

el mbito sudamericano y subregional. Por otra parte,

que los congresos o seminarios; tendiendo a constituir

el relacionamiento con la Alternativa Bolivariana para

agendas propias, encuentros especficos etc.

Amrica Latina y el Caribe (Alba) en trminos de salud,


es un tema a abordar con mayor fuerza en adelante.

La organizacin. En una primera etapa, el


organizarse no era una preocupacin, la centralidad

La formacin del talento humano en salud. La

estaba ubicada en mantener la existencia de un mbito

mayor crtica a la Alames suele ser que ha estado muy

de encuentro para el intercambio de reflexiones o avan-

recostado sobre el mundo de la academia. Esa crtica

ces en el desarrollo ideolgico de la MS, intercambiar

da cuenta, sin querer, de la principal tarea desarrollada

experiencia y metodologa de investigacin, y compartir

durante todos estos aos que ha sido la formativa. Si

avances en la lucha en Latinoamrica. La construccin

pensamos en trminos de nuestros principales referentes

de la Alames como sujeto colectivo latinoamericano, que

de la Alames, la generacin fundacional, todos ellos han

ya no se constituye como la sumatoria de experiencias

dedicado buena parte de su vida a la enseanza, y casi

nacionales, implic tiempo y voluntades firmes de crear

todos en el mbito universitario. As se han constituido

un nosotros. Nuestra cultura de izquierda, intrnseca-

y consolidado diversas maestras y varios doctorados

mente fragmentaria, nos empujaba todo el tiempo a la

en MS-SC. Pero tambin se han constituido mbitos

relevancia de la diferencia y quizs en algunos momentos

extra-universitarios de formacin e investigacin. Por

camos en esa trampa. La pertenencia presente o pasada

otra parte, se han desarrollado prcticas de educacin no

a organizaciones sindicales y/o partidos polticos empu-

formal, como lo las experiencias de investigacin-accin

jaba a buscar un mbito de coordinacin/encuentro un

de la salud en el trabajo. A la vez se han implementado

poco ms laxo.

diversas estrategias de cursos, diplomados itinerantes, y


ms recientemente las Escuelas de Salud de los Traba-

Quienes pertenecen a las nuevas generaciones a

jadores y la Ctedra Itinerante Juan Csar Garca que

veces no perciben que no siempre existi el celular, el

busca llegar con informacin y reflexin a colectivos de

correo electrnico, internet, fondos de investigacin o

activistas de la salud no vinculados al sistema educativo

publicacin concursables, becas de movilidad para do-

universitario.

centes o profesores invitados etc. Perdemos de vista que


Juan Csar dedicaba muchas horas, tantas o ms que las

El trabajo en redes temticas. En la medida

que dedicamos nosotros ahora, a escribir cartas, en las

que nuestro colectivo fue creciendo, y las posibilidades

que refera sus preocupaciones en el campo conceptual y

de la comunicacin e interaccin agilizndose, fueron

el metodolgico, en las que pona en conocimiento que

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Alames a 25 aos: balance, desafos y proyeccin

haba descubierto a un nuevo talento y nos vinculaba.

DESDE EL HOY, HACIA

Olvidamos que viajar era bastante ms difcil y costoso,

EL MAANA DE Alames

que nuestra oportunidad de intercambiar casi se reduca


a los congresos.

La Alames se expresa de distinta manera en sus di-

Ahora, nuestra organizacin es una rara mezcla de

ferentes mbitos. Necesitamos reforzar o reconstruir una

afectos, compromisos, sacrificios, protagonismos, reglas

visin compartida, sobre todo de sus lneas de accin,

bsicas de convivencia y anarqua. Desde ese punto de

liberndonos de las preponderancias de lo acadmico

partida es que nos planteamos metas ambiciosas para

sobre lo social, lo regional/internacional sobre lo local,

las que muchas veces nos falta capacidad organizativa;

o viceversa.

en otras, autonoma y confianza en el otro, de manera

Ser reconocido como un interlocutor vlido en el

que nos permitamos no consultarnos todo, no opinar

establecimiento de las agendas pblicas es otro impor-

de todo, y respaldar con conviccin a quienes nos co-

tante desafo a nivel local, regional y continental. En este

ordinan, en particular sobre cuestiones en las que todos

sentido, la Alames no siempre ha logrado la acumulacin

estamos de acuerdo. Nuestra democracia, nuestro andar

de fuerzas que ha construido, o no ha aprovechado las

concertado en las cuestiones menores, se ha vuelto una

oportunidades para acumular las fuerzas que se han

suerte de freno injustificado que nos quita capacidad de

presentado a lo largo de su historia. La cuestin central

accin ante situaciones urgentes, y al mismo tiempo,

hoy es de qu manera la Alames contribuye o lidera un

dificulta una discusin o planificacin estratgica a

proyecto contrahegemnico en salud. Claro est que

distancia.

ello requiere de su acumulado acadmico, tanto por

El debate actual entonces se ubica en qu or-

estudios empricos como por las aportaciones tericas.

ganizacin queremos, y si esa organizacin que nos

Pero tambin es evidente que si esos avances se presentan

proponemos es coherente con la Alames que tenemos.

de manera individual, protagnica, fragmentada y des-

En general, nuestra visin es que no lo es. Seguimos

articulada no cumplirn con el fin primordial. Adicio-

temiendo a la institucionalizacin y sus desviaciones.

nalmente, si dejamos de lado el saber social acumulado,

Mejor hagamos y respondamos las siguientes preguntas:

la experiencia y los saberes de la prctica y la accin

Qu salud queremos para nuestros pueblos? Qu po-

poltica, el proyecto ser igualmente incompleto.

lticas y qu acciones son necesarias para ello? Qu rol

Esa mirada al interior de la Alames debemos propi-

debe o puede cumplir la Alames en la formulacin de las

ciarla con amplios y profundos debates. Tampoco la idea

polticas y la planificacin y ejecucin de las acciones?

es desgastarnos en polmicas ni vericuetos intiles, pues

Cmo debe organizarse para ello? Qu podra hacer

otro problema que nos afecta es que somos hipercrticos

la Alames con su actual forma/dinmica organizativa y

o aspiramos a una perfeccin que no existe. La realidad

de funcionamiento?

latinoamericana es compleja, y no hemos atendido a la

El desfase entre la Alames como concepcin orga-

diversidad en el sentido de generar una visin contempo-

nizativa y el Pensamiento de la MS-SC latinoamericana

rnea aglutinadora de visiones diferentes: del que piensa

debe enfocarse crticamente, revisando cules obstculos

que primero en mi barrio/ciudad/pas, que primero

enfrentamos en diversos mbitos y niveles. La identifi-

la asistencia porque no es posible hacer promocin si la

cacin y superacin de nuestros problemas se convierte

gente se muere porque no hay servicios, y de los que

en un gran desafo.

piensan que aun con servicios inadecuados la promocin

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Alames a 25 aos: balance, desafos y proyeccin

y prevencin muestran su mayor relevancia poltica al

evaluar cmo lo ha hecho! Ha sido coherente? Ha

redundar en menor demanda asistencial a mediano pla-

tenido capacidad para convertir en prctica social las

zo. De sentires encontrados pudisemos hacer una larga

ideas innovadoras que defendemos?

lista, debemos hallar la forma de articular la diversidad,

Una responsabilidad inherente a la Alames como

donde todas las tareas y los frentes de batalla tengan

expresin del pensamiento de la MS-SC es mantener y

lugar, y nuestras voluntades de hacer se complementen

difundir sus principios, las bases poltico-conceptuales

en vez de neutralizarse.

que nos sustentan. Las recordamos:

Articularnos es una necesidad urgente. A pesar de


los avances de la perspectiva de la MS-SC, contina

El primer rasgo definitorio del pensamiento de

existiendo una frrea hegemona del pensamiento de la

la MS-SC Latinoamericana es su concepcin de la salud

Salud Pblica tradicional, centrada en la enfermedad y

como derecho humano y social fundamental, que debe ser

en la concepcin reduccionista de la medicina preven-

garantizado por el Estado. Se asume a la salud como bien

tiva, la enfermologa pblica, el modo medicalizado

pblico que no puede ser sometido a la lgica del mer-

y biologicista de entender la salud-enfermedad. Ante la

cado. Desde esa perspectiva confrontamos las tendencias

primaca de este paradigma, ha habido una respuesta no

privatizadoras que hacen de la salud una mercanca.

siempre contundente y bien argumentada por el pensamiento de la MS-SC. Adems, los espacios de prctica

Otro elemento central es la salud y la en-

y de gobierno (sindical, universitario, comunitario,

fermedad como un continuo que forma parte del

local/municipal etc.) no han tenido la misma frecuencia

proceso vital humano, y que se encuentra socialmente

relativa, el mismo desarrollo y acompaamiento por el

determinado. Uno de los presupuestos bsicos de la MS

colectivo de la MS-SC, que la reflexin terica. Lo an-

es la determinacin social de la salud y la enfermedad.

terior no niega la profundidad explicativa de la MS-SC,

Asumimos que la distribucin desigual del poder, la

ni el hecho de que la prctica social es un argumento

riqueza social, y los recursos y servicios, que genera el

suficiente y avasallador, pero quizs no se haya sistema-

capitalismo, son determinantes fundamentales de la

tizado adecuadamente todo lo que en materia de esta

salud y la enfermedad en la sociedad.

temtica se ha producido. Puede que hayamos analizado


mucho los males de las polticas llevadas adelante por

Se asume a la salud como un espacio triple:

los enemigos, pero poca luz hemos puesto sobre las

de generacin de conocimientos, de prctica social y

experiencias y prcticas de la MS-SC.

poltica, y como rea de intervencin y organizacin

Actualmente, debido al cambio sustancial de la

social. Es, por lo tanto, la salud un espacio en el cual se

correlacin de fuerzas de la regin, que da una fisio-

combinan la accin poltica, el trabajo acadmico, y la

noma progresista a la Amrica Latina, el pensamiento

prctica social.

de la MS-SC tiene grandes retos para convertir sus


planteamientos en polticas de salud y accin sanitaria,

Una de las categoras claves de la MS-SC es la

que le permitan construir sistemas de salud universales

participacin de los movimientos sociales en la construc-

y hacer de la salud un derecho real de nuestros pueblos.

cin colectiva de la salud, y de las polticas y sistemas

Es notable que la MS haya tenido oportunidad de ser

de salud. Es la salud un espacio de organizacin social

gobierno en algunos pases, insistimos: sera importante

y de construccin de ciudadana.

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BORGIA, F.; FEO, O.; HEREDIA, N.; FORTI, S.; JIMNEZ, P.

Otro elemento definitorio es su identificacin


con el pensamiento crtico, progresista, de la izquierda

Alames a 25 aos: balance, desafos y proyeccin

de la salud, y que desde una perspectiva integral puedan


insertarse en los nuevos sistemas de salud.

latinoamericana, que en nuestro continente y el mundo


propugna por construir una nueva sociedad.

5. Promover una intensa movilizacin ciudadana,


que haga de la salud un espacio de conciencia y organizacin social, un mbito de consagracin y ejercicio de
la ciudadana social y poltica. Nuestra consigna debe

PROPUESTAS PARA LA ACCIN

ser Movilizados por el Derecho a la vida y la salud.

Ya que a lo largo de estas pginas hemos reflexiona-

Habiendo destacado las fortalezas de la Alames y

do acerca de la Alames sin distanciarnos de su contexto

los mayores retos que debe encarar, nuestra propuesta

que es el pensamiento de la MS-SC latinoamericana,

va enfocada en plantear caminos posibles, desde lo que

convendra sistematizar cules son los grandes elementos

tenemos, a los problemas y necesidades que enfrenta-

de polticas de salud a impulsar dentro de ese pensamien-

mos como Asociacin. Intentemos respondernos cmo

to, para luego trazar una propuesta de cmo insertarnos

visualizamos la Alames en su contexto.

en tal perspectiva.
Qu demanda la salud de nuestros pueblos?
Qu proponemos sea la Alames?
1. Construir polticas sanitarias en el marco de

Consideramos la Alames una red de redes; una

polticas pblicas dirigidas a elevar la calidad de vida de

Asociacin de pensadores de la MS-SC sea cual sea

la poblacin, actuando sobre los determinantes sociales

su espacio de accin; un articulador de movimientos

de la salud.

locales, nacionales, regionales; un promotor del apoyo


solidario; un facilitador del encuentro entre lo poltico,

2. Construir sistemas de salud pblicos y uni-

lo acadmico, lo investigativo, lo social, lo tcnico, que

versales, que privilegien la concepcin de la Atencin

ya deberamos ir dejando de ver por separado. La Alames

Primaria de la Salud.

cuenta con el reconocimiento, el prestigio, la capacidad,


el respeto y el alcance suficientes para ser interlocutor y

3. Desarrollar una red de servicios que permita


saldar la gran deuda social heredada de las polticas

actor (en alianzas con otros) en la lucha por el derecho


a la salud, la equidad y la justicia social.

privatizadoras, que negaban en la prctica el derecho a


la salud, y que impulse un modelo de atencin integral
centrado en la promocin, pero capaz de actuar sobre

Cules seran las lneas estratgicas de la Alames?

la enfermedad, tanto para su prevencin como para su


diagnstico y tratamiento precoz.

Actuar como dinamizador de los procesos nacionales


Vincularse e incidir en los espacios polticos

4. Desarrollar polticas de formacin de profesiona-

para orientar las acciones de salud presentes y futuras

les y tcnicos, que enfrenten las crecientes manifestaciones

bajo los principios de la MS-SC. En cada pas, aun

de deshumanizacin y mercantilizacin de las profesiones

sin ser gobierno, la izquierda se organiza en partidos o

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Alames a 25 aos: balance, desafos y proyeccin

movimientos polticos con programas encaminados a la

Relaciones internacionales

construccin de una nueva sociedad. La Alames tiene

Construir una red de organizaciones con las

mucho que aportar a esa concepcin, no slo nutriendo

cuales trabajar articuladamente segn los puntos de

las bases para alcanzar salud a travs de acciones desde

convergencia existentes y movilizar recursos para el

el sector sanitario, sino difundiendo la necesidad de

soporte y promocin de las acciones.

crear polticas pblicas, en el entendido de que la mejor


manera de construir salud es mejorando la calidad de
vida de las personas, por lo que una clara poltica de
gobierno y el trabajo intersectorial son indispensables.

Bajo qu concepcin organizativa?


Nos parece bien la coordinacin general y por regiones
a fin de organizar los esfuerzos y recursos con sentido de

Apoyar las iniciativas de los gobiernos locales,

direccionalidad. Es cierto que en algunos casos funciona una

las autoridades sanitarias, los movimientos sindicales, y

verdadera coordinacin y hay sitios donde lo que tenemos

todas las coyunturas pertinentes a la accin de la Alames

son puntos de contacto, ah debemos reforzar las potenciali-

de acuerdo a la realidad de cada pas.

dades. Pero debemos centrarnos en el desarrollo de ncleos


de pensamiento y accin de la MS-SC en cada pas.

Fomentar el vnculo entre los movimientos

Por otra parte, debemos considerar las redes temticas

sociales, campesinos, de pueblos originarios etc., y la

o grupos de trabajo, no como espacios de conocimiento

academia.

aislados, sino por el contrario, privilegiar su articulacin.


As, por ejemplo, podramos plantearnos como temas de

Sistematizacin de conocimientos

discusin la salud y el ambiente con perspectiva de gnero;

Crear y fortalecer las relaciones en red con los

la salud y el trabajo en la descentralizacin etc.

centros acadmicos donde el pensamiento de la MS-SC

Las acciones a corto plazo son:

se privilegian, de manera que podamos sistematizar y


socializar lo mejor de su produccin.

Identificar las capacidades de Alames: sistematizar los escenarios polticos en Latinoamrica y al

Promover el desarrollo de investigacin parti-

interior de las regiones y pases, las fortalezas en materia

cipativa en salud que apoye a la apertura de procesos

de desarrollo acadmico y organizacin social. Con

emancipatorios orientados hacia la equidad.

seguridad hallaremos asimetras en la distribucin de


nuestras capacidades, compartamos lo que tenemos,
produzcamos sinergias. Por ejemplo, si en determinado

Promocin de espacios de encuentro

lugar la Alames tiene mayor peso en el mbito acad-

Facilitar la realizacin de encuentros nacionales,

mico, trabajemos con esa red y promovamos la apertura

para abrir espacios de intercambio entre los grupos que

desde la academia hacia otros mbitos. Donde predomi-

hacen MS-SC, y convocar nuevos actores.

ne el componente tcnico sobre el poltico, trabajemos


para introducir con ms fuerza un debate poltico e ir

Organizar los congresos de MS-SC en La-

construyendo posiciones en ese sentido; de igual manera

tinoamrica y participar activamente en los eventos

si se requiere fortalecer el movimiento ciudadano. Esa

internacionales de relevancia para la MS-SC.

sera una dinmica pertinente al sentido de la Alames.

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BORGIA, F.; FEO, O.; HEREDIA, N.; FORTI, S.; JIMNEZ, P.

Alames a 25 aos: balance, desafos y proyeccin

Convertir el XI Congreso Latinoamericano de


MS-SC en un espacio revitalizador donde discutamos
objetivamente cuestiones de fondo y contagiemos la
fuerza del pensamiento que nos mueve. Promover y
apoyar eventos pre-congreso a nivel nacional.
Dar toda la solidaridad y apoyo a los gobiernos progresistas, y rechazar categricamente cualquier
intento dictatorial, como en Honduras.
Finalizamos sealando que hemos planteado un
punto de vista buscando generar una provocacin al
pensar, discutir y actuar en conjunto hacia un mismo horizonte, donde la Salud para todas y todos es posible.

R E F E R E N C I A S

Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (Alames ). Revistas. Disponible en: <www.alames.org>.


Acceso en: mayo/2009.
Granda, E. Alames: veinte aos. Balance y perspectiva
de la medicina social en Amrica Latina. En: Mrquez,
M; Rojas, F. Juan Csar Garca: su pensamiento en el
tiempo, 1984-2007. New York: Washington, 2007. p.
299-324.
Iriart, C.; Waitzkin, H.; Breilh, J.; Estrada, A.;
Merhy, E.L. Medicina social latinoamericana: aportes
y desafos. Revista Panamericana Salud Pblica, v. 12,
n. 2, p. 128-136, 2002.
Recebido: Julho/2009
Aprovado: Setembro/2009

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 484-495, set./dez. 2009

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496

Resenha

Critical review

Campos, G.W.S.; Guerrero, A.V.P. Manual de prticas em ateno bsica: sade ampliada e compartilhada. So Paulo:
Hucitec; 2008.
Por Claunara Schilling Mendona

ateno primria sade (APS) brasileira est

No Brasil, com a fragmentao do tecido social

implantada como poltica de Estado e definida

e suas consequentes desigualdades, a tripla carga de

como uma estratgia orientada na populao. O de-

doenas e uma cultura de consumo acrtica das tecno-

safio da prxima dcada para a Sade da Famlia, seu

logias duras dos servios de sade, ser que h a possi-

eixo estruturante, de ser coordenadora do cuidado

bilidade de algum servio de sade, sozinho, dar conta

da populao sob sua responsabilidade nas redes

da integralidade? Sendo a Sade da Famlia o lugar

regionalizadas de ateno sade. Um dos aspectos

preferencial para a busca do cuidado, h mais chance

inovadores da proposta brasileira, ou seja, a eleio

de um equilbrio entre a clnica ampliada e o cuidado

de um espao territorial para atuao das equipes

centrado na pessoa, e que se possa reduzir as incertezas

multiprofissionais pode ser subdividida em dois ou-

dos usurios nessa rede, produzindo confiana.

tros territrios abordados pelos textos, pesquisas e

Essas equipes tm maior possibilidade de iden-

debates da obra aqui apresentada: o Territrio da

tificar as necessidades em sade, no nvel individual,

Gesto e o Territrio da Clnica.

familiar e coletivo; tm maior potencial de corres-

Os desafios do planejamento participativo, da

ponsabilizao, quando seus profissionais estabelecem

gerncia de Unidades Bsicas de Sade, do processo

vnculo, produtor de autonomia e seguimento dos

de trabalho das equipes e da comunicao delas com

fluxos dos usurios, sendo capazes de integrar os ser-

os demais pontos da rede, bem como da formao e

vios de sade e a rede social em nvel local, alm da

educao permanente dos novos profissionais que

possibilidade de resolver 85 a 90% dos problemas de

um sistema de sade orientado pela APS requer so

sade, se a efetividade clnica estiver presente.

a agenda atual do territrio da gesto. Em seu com-

Para que isso ocorra, so imprescindveis os pro-

plementar, o Territrio da Clnica, os principais

cessos de formao em servio como os apresentados

desafios so as mudanas necessrias para alcanar

nas experincias descritas no livro mencionado, por

qualidade na APS: o foco nas pessoas e no nas do-

meio do conhecimento dos condicionantes de sade,

enas; a preveno quaternria que a proteo dos

risco e vulnerabilidade de grupos, famlias ou indiv-

pacientes de condutas desnecessrias e a sugesto de

duos e o resultante desenvolvimento de projetos de

intervenes eticamente aceitveis; a equidade, como

interveno.

uma medida sistemtica a ser avaliada e o impacto na

A construo desses Projetos de Interveno,

forma como se ofertam as aes e servios de sade.

por meio de metodologias que levam em conta a

1
Mdica; Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Diretora do Departamento de Ateno Bsica/ Secretaria de
Ateno Sade/Ministrio da Sade

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 496-497, set./dez. 2009

Resenha

Critical review

funo gerencial, poltica, pedaggica e teraputica

programas de educao permanente, intervenes edu-

(Mtodo Paideia), descrita em distintos cenrios de

cacionais, discusso de casos, de situaes familiares,

prticas de ateno primria do pas e aponta que as

exigncia de consensos e aprendizagem entre pares. E,

equipes de sade da famlia precisam de apoio tanto

para que essas experincias ocorram, as intervenes

tcnico-gerencial como pedaggico, para exercerem

devem ser baseadas no compromisso dos sujeitos envol-

a coordenao do cuidado na rede de ateno.

vidos, num apoio matricial que tanto pode acontecer

As novas aes curativas e de cuidado, os servios

entre diferentes profissionais da mesma equipe, como

de base comunitria, o sofrimento psquico, o cui-

por outros profissionais, no aconselhamento ou inter-

dado domiciliar e os cuidados paliativos determinam

venes curtas, ou, para sujeitos especficos, por longos

a reformulao do saber e das prticas em sade, e

perodos. O que define cada formato a combinao

demandam conhecimentos cognitivo-tecnolgicos de

singular de cada situao, nas quais os usurios se

diferentes disciplinas como da sociologia, antropolo-

sintam capazes de conduzir, junto com profissionais, a

gia, psicologia, educao, algumas delas descritas nos

definio de suas necessidades e direitos, incorporando

artigos desse livro, e que conformam cenrios diversos

o conceito de empoderamento e capital social, e os

de apoio e compromisso entre sujeitos.

trabalhadores e gestores, satisfao na produo do

Na APS/Sade da Famlia, a reduo das incertezas

cuidado em uma construo coletiva que gere valor

na prtica clnica, a falta de segurana para a deciso,

para as pessoas. Acredita-se que a Ateno Primria

o uso de pessoas, e no da literatura para a deciso e

e a Sade da Famlia so os locais preferenciais para

a efetividade das mudanas no comportamento dos

que essas prticas ocorram, por isso, necessrio um

profissionais de sade apontam como indispensveis

manual como o citado.

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 496-497, set./dez. 2009

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AGRADECIMENTOS

ACKNOWLEDGEMENTS

Pareceristas que atuaram em 2009


Ablio da Costa-Rosa

Jos Sterza Justo

Ademir Paccelli Ferreira

Juarez Pereira Furtado

Alice Guimares Bottaro de Oliveira

Karen Mary Giffin

Alice Hirdes

Lenaura Lobato

Ana Maria Costa

Ligia Bahia

Ana Maria Fernandes Pitta

Ligia Giovanella

Ana Maria Malik

Lygia Maria de Frana Pereira

Ana Valria Machado Mendona

Luciene Kantorski

Andra Mris Campos Guerra

Luiz Carlos de Oliveira Ceclio

quilas Nogueira Mendes

Magda Diniz Bezerra Dimenstein

Ariane Patrcia Ewald

Magda Vaissman

Augusta Thereza de Alvarenga

Mrcia Aparecida Ferreira de Oliveira

Benilton Carlos Bezerra Jnior

Maria Ceci Mizocsky

Bernadete Maria Dalmolin

Maria do Carmo Leal

Carlos Botazzo

Maria Ercilia de Araujo

Carlos Minayo Gomez

Maria Ines Souza Bravo

Carlos Octvio Ock Reis

Maria Rita Bertozzi

Carmen Tatsch

Moiss Goldbaum

Cristina Amlia Luzio

Mnica de Oliveira Nunes

Daniela Riva Knauth

Patrcia Villas Boas

Dcio de Castro Alves

Paulo Capel Narvai

Denise Dias Barros

Paulo Eduardo Elias

Dulce Maria Senna

Renato Veras

Edir Nei Teixeira Mand

Roberto Passos Nogueira

Eduarda ngela Pessoa Cesse

Rogrio Renato Silva

Eduardo Mouro Vasconcelos

Rosa Maria Marques

Eleonor Minho Conill

Selma Lancman

Eymard Mouro Vasconcelos

Sergio Tavares Rego

Fernanda Niccio

Sonia Fleury

Fernando Ferreira Pinto de Freitas

Soraya Dornelles

Francisco Javier Uribe Rivera

Sueli Gandolfi Dallari

Guilherme Castelo Branco

Thomas Josu Silva

Ianni Scarcelli

Toyoko Saeki

Isabel Soalheiro

Vivian Stuart

Jos Jackson Sampaio

Walter Ferreira de Oliveira

Jos Luiz Telles

Wilza Vieira Villela

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 498, set./dez. 2008

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e dezembro, e a Divulgao em Sade para Debate, cuja edio tem carter temtico, sem periodicidade regular.

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Desde a sua criao em 1976 o Cebes tem como centro de seu projeto a luta pela democratizao da sade e da sociedade.
Nesses 33 anos, como centro de estudos que aglutina profissionais e estudantes, seu espao esteve assegurado como produtor
de conhecimentos com uma prtica poltica concreta, em movimentos sociais, nas instituies ou no parlamento.
Durante todo esse tempo, e a cada dia mais, o Cebes continua empenhado em fortalecer seu modelo democrtico e
pluralista de organizao; em orientar sua ao para o plano dos movimentos sociais, sem descuidar de intervir nas polticas
e nas prticas parlamentares e institucionais; em aprofundar a crtica e a formulao terica sobre as questes de sade; e, em
contribuir para a consolidao das liberdades polticas e para a constituio de uma sociedade mais justa.
A produo editorial do Cebes resultado do trabalho coletivo. Estamos certos que continuar assim, graas a seu apoio
e participao.
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INSTRUES AOS AUTORES - SADE EM DEBATE


A revista Sade em Debate, criada em 1976, uma pu-

Resenhas

blicao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes),

Sero aceitas resenhas de livros de interesse para a rea de

voltada para as Polticas Pblicas na rea da sade. Publicada

polticas pblicas de sade, a critrio do Conselho Editorial.

quadrimestralmente nos meses de abril, agosto e dezembro,

Os textos devero apresentar uma noo do contedo da obra,

distribuda a todos os associados em situao regular com

de seus pressupostos tericos e do pblico a que se dirige em

a tesouraria do Cebes.

duas ou trs laudas.

Aceita trabalhos inditos sob forma de artigos originais,


resenhas de livros de interesse acadmico, poltico e social

Documentos e depoimentos

e depoimentos.

Sero aceitos trabalhos referentes a temas de interesse

Os textos enviados para publicao so de total e ex-

histrico ou conjuntural, a critrio do Conselho Editorial.

clusiva responsabilidade dos autores.


permitida a reproduo total ou parcial dos artigos

SEES DA PUBLICAO

desde que identificada a fonte e a autoria.


A publicao dos trabalhos est condicionada a pare-

A revista est estruturada com as seguintes sees:

ceres do Conselho Editorial Ad-Hoc estabelecido para cada

Editorial

nmero da revista. Eventuais sugestes de modificaes da

Apresentao

estrutura ou de contedo, por parte da Editoria, sero pre-

Artigos Temticos

viamente acordadas com os autores. No sero admitidos

Artigos de Tema Livre

acrscimos ou modificaes depois que os trabalhos forem

Artigos Internacionais

entregues para a composio.

Resenhas
Depoimentos

MODALIDADES DE TEXTOS

Documentos

ACEITOS PARA PUBLICAO


APRESENTAO DO TEXTO
Artigos originais
1. Pesquisa: artigos que apresentem resultados finais de
pesquisas cientficas, com tamanho entre 10 e 15 laudas.
2. Ensaios: artigos com anlise crtica sobre um tema especfico de relevante interesse para a conjuntura das polticas
de sade no Brasil, com tamanho entre 10 e 15 laudas.
3. Reviso: artigos com reviso crtica da literatura
sobre um tema especfico, com tamanho entre 10 e 15
laudas.

Seqncia de apresentao do texto


Os artigos podem ser escritos em portugus, espanhol
ou ingls.
Os textos em portugus e espanhol devem ter ttulo
na lngua original e em ingls. Os textos em ingls devem
ter ttulo em ingls e portugus e o ttulo, por sua vez, deve
expressar claramente o contedo do artigo.
A folha de apresentao deve trazer o nome completo

4. Relato de experincia: artigos com descries de

do(s) autor(es) e, no rodap, as referncias profissionais (con-

experincias acadmicas, assistenciais e de extenso, com

tendo filiao institucional e titulao) e o e-mail para contato.

tamanho entre 10 e 15 laudas.

Quando o artigo for resultado de pesquisa com financiamento,

5. Opinio: de autoria exclusiva de convidados pelo

citar a agncia financiadora.

Editor Cientfico da revista, com tamanho entre 10 e

Apresentar resumo em portugus e ingls (abstract)

15 laudas. Neste formato no exigido o Resumo e o

ou espanhol e ingls, no qual fique clara uma sntese dos

Abstract.

propsitos, mtodos empregados e principais concluses do

trabalho com o mnimo de trs e mximo de cinco descri-

Cohn, A.; Elias, P.E.M.; Jacobi, P. Participao popular

tores (keywords), no ultrapassando o total de 700 carac-

e gesto de servios de sade: um olhar sobre a experincia do

teres (aproximadamente 120 palavras). Para os descritores,

municpio de So Paulo. Sade em Debate, Londrina (PR),

utilizar os termos apresentados no vocabulrio estruturado

n. 38, p. 90-93, 1993.

(DeCS), disponveis no endereo http://decs.bvs.br. Caso


no sejam encontrados descritores relacionados temtica

Demo, P. Pobreza poltica. So Paulo: Cortez,


1991.

do artigo, podero ser indicados termos ou expresses de


uso conhecido.
Em seguida apresenta-se o artigo propriamente dito:

Extenso do texto
O artigo deve ser digitado no programa Microsoft

a. as marcaes de notas de rodap no corpo do texto

Word, ou compatvel, em pgina padro A4, com fonte

devero ser sobrescritas. Ex.: Reforma Sanitria1

Times New Roman tamanho 12 e espaamento entre linhas

b. para as palavras ou trechos do texto destacados a

de 1,5.

critrio do autor, utilizar aspas simples. Ex.: porta de


entrada.

Declarao de autoria e de responsabilidade

c. quadros e grficos devero ser enviados em impresso de

Segundo o critrio de autoria do International Commit-

alta qualidade, em preto-e-branco e/ou escala de cinza,

tee of Medical Journal Editors, os autores devem contemplar

em folhas separadas do texto, numerados e intitulados

as seguintes condies: a) Contribuir substancialmente para

corretamente, com indicaes das unidades em que se

a concepo e planejamento, ou anlise e interpretao dos

expressam os valores e fontes correspondentes. O n-

dados; b) Contribuir significativamente na elaborao do

mero de quadros e grficos dever ser, no mximo, de

rascunho ou reviso crtica do contedo; c) Participar da

cinco por artigo.

aprovao da verso final do manuscrito. Para tal, neces-

d. os autores citados no corpo do texto devero estar


escritos em caixa-baixa (s a primeira letra maiscula),

srio que se assine a seguinte Declarao de Autoria e de


Responsabilidade:

observando-se a norma da ABNT NBR 10520:2001


(disponvel em bibliotecas). Ex.: Conforme Mario
Testa (2000).

Certifico que participei de forma suficiente na concepo deste trabalho para tornar pblica minha responsabilidade

e. as referncias bibliogrficas devero ser apresentadas,

pelo seu contedo. Certifico que o manuscrito representa

no corpo do texto, entre parnteses com o nome do

um trabalho original e que nem este manuscrito, nem outro

autor em caixa-alta seguido do ano e, em se tratando

com contedo substancialmente semelhante de minha au-

de citao direta, da indicao da pgina. Ex.: (Miranda

toria foi publicado ou submetido a apreciao do Conselho

Netto, 1986; Testa, 2000, p. 15).

Editorial de outra revista, quer seja no formato impresso ou


no eletrnico.

As referncias bibliogrficas devero ser apresentadas


no final do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR

Conflitos de interesse

6023:2000 (disponvel em bibliotecas). Exemplos:

Os trabalhos encaminhados para publicao devero


conter informao sobre a existncia de algum tipo de con-

Carvalho, A.I. Conselhos de sade, responsabilidade

flito de interesse entre os autores. Os conflitos de interesse

pblica e cidadania: a reforma sanitria como reforma do

financeiros, por exemplo, no esto relacionados apenas ao

Estado. In: Fleury, S.M.T. (Org.). Sade e democracia: a luta

financiamento direto da pesquisa, mas tambm ao prprio

do Cebes. So Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112.

vnculo empregatcio.

tica em pesquisa

formulrio para o parecer est disponvel para consulta no

No caso de pesquisas iniciadas aps janeiro de 1997

site da revista na Internet. Os pareceres sempre apresenta-

e que envolvam seres humanos nos termos do inciso II da

ro uma das seguintes concluses: aceito para publicao;

Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (pesquisa

aceito para publicao (com sugestes no impeditivas);

que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano de

reapresentar para nova avaliao aps efetuadas as modi-

forma direta ou indireta, em sua totalidade ou partes dele,

ficaes sugeridas; recusado para publicao.

incluindo o manejo de informaes ou materiais) dever ser

Caso haja divergncia de pareceres, o artigo ser encami-

encaminhado um documento de aprovao da pesquisa pelo

nhado a um terceiro conselheiro para desempate (o Conselho

Comit de tica em Pesquisa da instituio onde foi realizada.

Editorial pode, a seu critrio, emitir um terceiro parecer).

No caso de instituies que no disponham de um Comit

No caso de solicitao de alteraes no artigo, podero ser

de tica em Pesquisa, dever ser apresentada a aprovao pelo

encaminhados em at trs meses.

CEP onde ela foi aprovada.

Ao fim desse prazo, e no havendo qualquer manifestao dos autores, o artigo ser considerado como retirado.

Fluxo dos originais submetidos publicao


Todo original recebido pela secretaria do Cebes

O modelo de parecer utilizado pelo Conselho Cientfico


est disponvel em: http://www.saudeemdebate.org.br

encaminhado ao Conselho Editorial para avaliao da


pertinncia temtica e observao do cumprimento das

Envio do artigo

normas gerais de encaminhamento de originais. Uma vez

Os trabalhos para apreciao do Conselho Editorial

aceitos para apreciao, os originais so encaminhados a

devem ser enviados atravs do site da revista: www.saudee-

dois membros do quadro de revisores (pareceristas) da

mdebate.org.br.

revista. Os pareceristas sero escolhidos de acordo com o


tema do artigo e sua expertise, priorizando-se conselheiros

Endereo para correspondncia

que no sejam do mesmo estado da federao que os auto-

Avenida Brasil, 4.036, sala 802

res. Os conselheiros tm um prazo de 45 dias para emitir

CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ)

o parecer. Ao final do prazo, caso o parecer no tenha sido

Tel.: (21) 3882-9140

enviado, o consultor ser procurado e a oportunidade de

Fax: (21) 2260-3782

encaminhamento a outro conselheiro ser avaliada. O

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INSTRUCTION FOR AUTHORS - SADE EM DEBATE


The magazine Sade em Debate, created in 1976, is a

Reviews

publication by Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Ce-

Book reviews of interest for the health public policies

bes), directed to Public Policies in the health field. Published

field will be accepted under the criteria of the Editorial Board.

every four months, in April, August and December, it is

The texts must present a notion about the content of the

distributed to all of the associates in regular situation with

paper, of its theoretical purposes and of the public to which

Cebes treasurers office.

it is directed in two or three sheets.

It receives unpublished works under the form of original articles, book reviews of academic, political and social

Documents and declarations

interest and declarations.

Papers referring to themes of historical or conjectural

The texts that are sent for publication are of total and
exclusive responsibility of the authors.

interest will be accepted under the criteria of the Editorial


Board.

The total or partial reproduction of the articles is permitted, as long as identified the source and authorship.

SECTIONS OF THE PUBLICATION

The publication of papers is conditioned to the opinions of the Editorial Board Ad-Hoc established for each

The magazine is structured with the following sections:

issue of the magazine. Occasional suggestions of alterations

Editorial

in structure or content, from the Board, will be previously

Presentation

resolved with the authors. Additions or modifications will

Thematic articles

not be admitted once the works have been delivered for

Free theme articles

composition.

International Articles
Reviews

MODALITIES OF TEXTS
ACCEPTED FOR PUBLICATION

Declarations
Documents
TEXT PRESENTATION

Original articles
1. Research: articles that present final results of scientific researches, between 10 and 15 sheets.
2. Assays: articles containing a critical analysis about
a specific subject of relevant interest for the health policies
conjuncture in Brazil, between 10 and 15 sheets.
3. Review: articles with a critical review of literature
about a specific subject, between 10 and 15 sheets.

Sequence of text presentation


The articles may be written in Portuguese, Spanish or
English.
The texts in Portuguese and Spanish must contain the
title in the original language and in English. The texts in
English must contain the title in English and in Portuguese,
and it must express the content of the article clearly.

4. Experience report: articles containing descriptions

The presentation sheet must have the authors full name

of academic, attendance and extension experiences, between

and, at the footnote, the professional references (containing

10 and 15 sheets.

institutional affiliation and title) and e-mail for contact.

5. Opinion: restrictive authorship from guests by the


Scientific Editor of the magazine, and the size must be between 10 to 15 sheets. In this kind of article, the Abstract
is not necessary.

When the article is a result of financed research, cite the


financing agency.
Present the abstract in Portuguese and English, or Spanish and English, so that a summary of the purposes, methods

used and main conclusions of the paper is clear with the

Cohn, A.; Elias, P.E.M.; Jacobi, P. Participao popular

minimum of three and maximum of five keywords, without

e gesto de servios de sade: um olhar sobre a experincia do

exceeding the total of 700 letters (approximately 120 words).

municpio de So Paulo. Sade em Debate, Londrina (PR),

For the keywords, use the terms presented in the structured

n. 38, p. 90-93, 1993.

vocabulary (DeCS), available on http://decs.bvs.br. In case the

Demo, P. Pobreza poltica. So Paulo: Cortez, 1991.

keywords related to the theme of the article are not found, it


is possible to indicate terms or expressions commonly used.
After, the article itself is presented:
a. the footnote markings must be superscribed. Ex: Sanitary Reform1

Text extension
The article must be typed on Microsoft Word software,
or compatible, in pattern page A4, font Times New Roman,
size 12 and 1,5 between lines.

b. for words or extracts of the text that stand out under the
authors criteria, use simple quotation marks. Ex: front

Declaration of authorship and responsibility

door.

According to the criteria of authorship of the Interna-

c. boards and graphs must be sent in high quality print-

tional Committee of Medical Journal Editors, the authors

ing, black and white and/or gray scale, in sheets

must contemplate the following conditions: a) to contrib-

that are apart from the text, numbered and correctly

ute substantially for the conception and planning, or data

entitled, containing indications of the units in which

analysis and interpretation; b) to contribute considerably for

are expressed the correspondent values and sources.

the elaboration of the draft or critical review of the content;

The number of boards and graphs must be, at most,

c) to participate in the approval of the final version of the

five per article.

manuscript. For that, it is necessary to sign the following

d. the authors that are cited in the text must be written in

Declaration of Authorship and Responsibility:

small letters (only the first one is capital), observing the


ABNT NBR 10520:2001 norm (available in libraries).
Ex: According to Mario Testa (2000).

I certify that I have participated sufficiently for the


conception of this paper to make public my responsibility

e. bibliographical references must be presented in the text,

for its content. I certify that the manuscript represents an

in parenthesis, with the name of the author in capital

original paper and that not this manuscript nor any other

letters followed by the year and, in the case of a direct

with a substantially similar content of my authorship has been

quotation, the indication of the page. Ex: (Miranda

published or submitted to the analysis of an Editorial Board

Netto, 1986; Testa, 2000, p. 15).

from another magazine, printed or electronic.

Bibliographical references must be presented at the end


of the article, observing the ABNT NBR 10520:2001 norm
(available in libraries).

Conflicts of interest
The texts sent for publication must contain information
on the existence of any kind of conflict of interest among the
authors. The conflicts of financial interest, for instance, are

Examples:

not only related to the direct financing of the research, but


also to the employment bond itself.

Carvalho, A.I. Conselhos de sade, responsabilidade


pblica e cidadania: a reforma sanitria como reforma do

Ethics in research

Estado. In: Fleury, S.M.T. (Org.). Sade e democracia: a luta

For researches initiated after January 1997 that involve

do Cebes. So Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112.

human beings under the terms of the incise II, Resolution

196/96 of the Health Councils (research that individually

following conclusions: accepted for publication; accepted for

or collectively involves the human being, directly or indi-

publication (with non restraining suggestions); present again

rectly, in its totality or partially, including the management

for new evaluation after making the suggested modifications;

of information or materials), a document of approval of the

refused for publication.

research by the Committee of Ethics in Research from the

In case there is a divergence in reports, the article will

institution where it was developed must be sent. In the case

be sent to a third counselor to decide (the Editorial Board is

of institutions that do not have a Committee of Ethics in

allowed, under its criteria, to emit a third report). In the case

Research, an approval by the Post Office Region where it has

of alteration requirements in the article, they can be sent in

been approved must be presented.

up to three months.
At the end of this deadline, and if there is no mani-

Flow of originals submitted to publication

festation from the authors, the article will be considered as

Every original received by Cebes office is forwarded to

cancelled.

the Editorial Board for the evaluation of thematic pertinence


and the observation of the fulfillment of general rules for di-

The model of the report used by the Scientific Council


is available on http://www.saudeemdebate.org.br.

recting originals. Once they have been accepted for analysis,


the originals are forwarded to two members of the reviewers

Sending the article

board (reporters) of the magazine. The reporters will be chosen

The work to be analyzed by the Editorial Board must be

according to the expertise and the theme of the article, giving

sent by the magazines website: www.saudeemdebate.org.br.

priority to counselors who are not from the same State of the
federation as the authors. The counselors have 45 days to

Mail address

emit the report. On the deadline, if it has not been sent, the

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consultant will be informed and the opportunity to forward it

CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ)

to another counselor will be analyzed. The form for the report

Phone: (21) 3882-9140

is available for consultation in the website of the magazine

Fax: (21) 2260-3782

in the internet. The reports will always present one of the

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Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)

Sade em Debate

DIREO NACIONAL (GESTO 2009-2011)

A revista Sade em Debate uma publicao quadrimestral


editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade

NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2009-2011)


Presidente:

Roberto Passos Nogueira

Primeiro Vice-Presidente:

Luiz Antonio Neves

Diretora Administrativa:

Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato

EDITOR CIENTFICO / CIENTIFIC EDITOR


Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ)

Diretor de Poltica Editorial: Paulo Duarte de Carvalho Amarante


Diretores Executivos:

Ana Maria Costa

Guilherme Costa Delgado

Hugo Fernandes Junior

Lgia Giovanella

Nelson Rodrigues dos Santos

Diretor Ad-hoc:

Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira

CONSELHO FISCAL /FISCAL COUNCIL


Ary Carvalho de Miranda
Assis Mafort Ouverney
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CONSELHO CONSULTIVO / ADVISORY COUNCIL


Agleildes Aricheles Leal de Queiroz
Alcides Silva de Miranda

CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL


Alicia Stolkiner UBA (Argentina)
Angel Martinez Hernaez Universidad Rovira i Virgili (Espanha)
Carlos Botazzo USP (SP/Brasil)
Catalina Eibenschutz ALAMES
Cornelis Johannes Van Stralen UFMG (MG/Brasil)
Diana Mauri Universidade de Milo (Itlia)
Eduardo Maia Freese de Carvalho CPqAM/FIOCRUZ (PE/Brasil)
Giovanni Berlinguer Universit La Sapienza (Itlia)
Hugo Spinelli UNLA (Argentina)
Jos Carlo Braga UNICAMP (SP/Brasil)
Jos da Rocha Carvalheiro FIOCRUZ (RJ/ Brasil)
Luiz Augusto Facchini UFPel (RS/Brasil)
Maria Salete Bessa Jorge UECE (CE/Brasil)
Paulo Marchiori Buss FIOCRUZ (RJ/Brasil)
Rubens de Camargo Ferreira Adorno USP (SP/Brasil)
Snia Maria Fleury Teixeira FGV (RJ/Brasil)
Sulamis Dain UERJ (RJ/Brasil)

REVISO DE TEXTO,
CAPA, DIAGRAMAO E
EDITORAO ELETRNICA

PROOFREADING
COVER, LAYOUT AND
DESKTOP PUBLISHING

Zeppelini Editorial

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IMPRESSO E ACABAMENTO

PRINT AND FINISH

Corb Editora Artes Grficas

Corb Editora Artes Grficas

TIRAGEM

NUMBER OF COPIES

2.000 exemplares

2,000 copies

Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em Outubro de 2009.

This publication was printed in Rio de Janeiro on October, 2009

Capa em papel carto supremo 250 gr

Cover in premium card 250 gr

Miolo em papel kromma silk 80 gr

Core in kromma silk 80 gr

Alberto Durn Gonzlez


Eleonor Minho Conill

Editora Executiva / Executive Editor


Marlia Fernanda de Souza Correia

Ana Ester Melo Moreira


Eymard Mouro Vasconcelos
Fabola Aguiar Nunes

Indexao / INDEXATION
Literatura Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade - LILACS
Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe - HISA
Sistema Regional de Informacinen Lnea para Revistas Cientficas de
Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal - LATINDEX
Sumrios de Revistas Brasileiras - SUMRIOS

Fernando Henrique de Albuquerque Maia


Julia Barban Morelli
Jairnilson Silva Paim
Jlio Strubing Mller Neto
Mrio Scheffer
Naomar de Almeida Filho
Silvio Fernandes da Silva
Volnei Garrafa

SECRETARIA / SECRETARIES
Secretaria Geral:

Mariana Faria Teixeira

Pesquisadora:

Suelen Carlos de Oliveira

Estagirios:

Alan Moraes Menezes

Debora Nascimento

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA


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Sade em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES v.1 (out./nov./
dez.1976)
So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2009.

Apoio
A Revista Sade em Debate
associada Associao Brasileira
de Editores Cientficos

Ministrio da Sade

v. 33; n. 83; 27,5 cm


Quadrimestral
ISSN 0103-1104

1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES


CDD 362.1

Sade em Debate

v.33

n.83

set./dez. 2009

Cebes

ISSN 0103-1104

Determinao
Social da Sade