1!

Anatomia:
El proceso vaginal
Es un divertculo peritoneal que se extiende a travs del anillo inguinal interno.
Al descender el testculo se adhiere a l y le arrastra hasta la bolsa.
La porcin de peritoneo que envuelve al testculo se convierte en la tnica
vaginal y el resto del proceso se oblitera desapareciendo la comunicacin con
la cavidad peritoneal.

3!

La tendencia del proceso peritoneo vaginal es a obliterarse.

Hasta en un 20% de los procesos peritoneales no desaparece y permanece
permeable.
Si por la persistencia sale lquido, el defecto se denomina hidrocele; si es un
asa intestinal, se denomina hernia.

4!

La clnica del hidroce es un aumento del tamao de la bolsa escrotal con

trasiluminacin positiva; no es reductible.y no sale con los esfuerzos.
Cuando el hidorcele no comunica con la cavidad abdominal por cierre parcial
de la persistencia se llama quiste de cordn.
El liquido puede desaparecer por la noche con el decbito y reaparecer al
levantarse el nio cuando el hidrocele comunica con la cavidad peritoneal
(comunicante)

5!

Tratamiento
Hidrocele a partir de los 2 aos porque hasta esa edad puede curar
espontneamente y no produce complicaciones.
Anestesia general, ambulatoria.
Incisin sobre el pliegue inguinal, no se opera por el escroto porque no es una
patologa escrotal, se interviene por la ingle porque es una patologa del canal
inguinal.
Se identifica y liga el saco o persistencia peritoneovaginal permeable.

6!

7!

Hasta en un 20% de los procesos peritoneales no desaparece y permanece

permeable.
Un proceso permeable es una hernia potencial.
Si por la persistencia sale lquido, el defecto se denomina hidrocele; si es un
asa intestinal, se denomina hernia.

Constituyen una de las patologas ms frecuentes que manejan los cirujanos

peditricos.
Pueden poner en peligro la vida del nio y ocasionar la prdida del testculo,
ovario o una porcin del intestino si ocurre incarceracin.

Incidencia:
Hasta un 5% nios
10 veces ms frecuente en nios que nias.
Los nios prematuros varones tienen hasta un riesgo del 30% en algunas
series con un 60% de episodios de incarceracin.
Los nios con fibrosis qustica tienen una incidencia del 15%.
Las hernias son casi en su totalidad indirectas.
El lado derecho es ms frecuente.
En nias el 50% son bilaterales.

10

Clnica hernia: bultoma inguinal con los esfuerzos, reducible.

11

Tratamiento
Hernia: al diagnstico
Anestesia general, ambulatoria.
Incisin sobre el pliegue inguinal, identificacin y ligadura del saco o
persistencia peritoneovaginal permeable. No se emplean mallas en nios.

12

13!

Anatomia:
El proceso vaginal est presente en el feto a las 12 semanas.
Es un divertculo peritoneal que se extiende a travs del anillo inguinal interno.
Al descender el testculo se adhiere a l y le arrastra hasta la bolsa.
La porcin de peritoneo que envuelve al testculo se convierte en la tnica
vaginal y el resto del proceso se oblitera desapareciendo la comunicacin con
la cavidad peritoneal.
El descenso comienza a las 28 semanas. El testculo izquierdo precede al
derecho. El estmulo para el descenso parece ser una cantidad adecuada de
hormonas masculinas.

14

Testculos mal descendidos incluyen todos los casos en que el testculo no

est en el escroto.
Excluye los testculos en ascensor que llegan bien a escroto, pero que suben
por el reflejo cremastrico y no son patolgicos.

15

Diagnstico:
Por palpacin del canal inguinal.
Diferenciarlo del testculo en ascensor que baja al escroto y permanece en l
al soltar.
Las Pruebas de laboratorio son normales.
En casos bilaterales un test de estimulacin de HCG eleva los niveles de
testosterona si hay tejido gonadal.
La ecografa, TC etc presentan muchos falsos positivos y negativos y no se
realiza de rutina
La laparoscopia es la tcnica diagnstica para los testculos que no se palpan.

16

No cabe esperar un descenso espontaneo.

17!

EL dao tes3cular est relacionado con la magnitud de la elevacin de la temperatura

y la duracin de la exposicion.
Cuanto mas alta sea la retenecin y ms 3empo est alli antes de operarse: ms
dao.

18!

Incluso tras la orquidopexia, la fertilidad se ve afectada.

Los nios con 2 tesAculos no descendidos

3enen descenso del ndice de fer3lidad y de
paternidad.

19

La incidencia de cncer de testculo en la poblacin

normal es del 0,002%.
El testculo no descendido tiene ms probabilidad de
cambios malignos que la poblacin normal y la
incidencia es mayor para los testes intraabdminales que
los inguinales.
El 10% de los tumores testiculares se desarrollan sobre
testes con historia de mal descenso testicular.
La posibilidad de padecer cncer en el testculo en el
teste contralateral de posicin normal tambin est
elevada.

20

Un estudio sobre 17.000 pacientes tratados en Suecia

revel que el riesgo relativo de estos pacientes de
padecer cncer comparado con la poblacin normal
2.2 en los operados antes de los 13 aos
5.4 en los operados despus de los 13
aos.
Otros estudios corroboran estos datos.
La ciruga antes de la pubertad disminuye el riesgo de
padecer cncer de testculo en estos nios.

21

No debe usarse HCG como tratamiento.

22!

Tratamiento:
Quirrgico: bajo anestesia general, ambulatorio. Si se palpa en canal inguinal
se libera el teste va inguinal y se fija debajo de una bolsa de Dartos.

23

Tratamiento:
Quirrgico: si no se palpa en canal inguinal hay que practicar una
laparoscopia para confirmar la ausencia de testculo o la presencia
intraabdominal. Si ste es el caso, la seccin de los vasos testiculares
ocasiona la aparicin de una buena circulacin colateral por el desarrollo de
los vasos deferenciales y del gubernculum, lo que permite el descenso del
testculo en un segundo tiempo operatoio 6-12 meses despus.

24

La edad ideal para la ciruga es entre los 6-12 meses.

25!

26!

Las causas habituales de escroto agudo son:

Torsin tes3cular
Torsin hid3de de Morgagni u otros apndices
Orquiepididimi3s

27!

La torsin tes3cular se presenta sobre todo en pediatria en: neonatos y entre los 8-15
aos.

28!

Tras 6 horas hay necrosis epitelio germinal

Tras 12 horas hay necrosis clulas inters3ciales

29!

La torsin intravaginal es la forma ms frecuente.

30!

La extravaginal es la forma 3pica del neonato.

31!

32!

El test del reejo cremastrico y el de Prehn no son muy ables para descartar una
torsin.

33!

El doppler es de gran valor diagns3co.

34!

La detorsin manual bajo anestesia local no es de uso en nios.

35!

36!

En la torsin de hida3de de Morgagni suele haber ausencia de nauseas, y dolor

abdominal y se puede palpar un nodulo azulado sobre el tes3culo doloroso.

37!

38!

Es propio del adolescente

39!

40!

Es el procedimiento quirrgico que se realiza con mayor frecuencia a los

nios.
Esto se entiende facilmente entre judios y musulmanes por la tradicin de la
circuncisin. En otras culturas, un dato: En los aos 60 el 95% de los nios
varones en Estados Unidos se sometan a esta operacin en la etapa de
recin nacido.

41

Ilustraciones en cuevas del paleoltico muestran imgenes de hombres

circuncidados.
Figuras del ao 2400 a.C. en la tumba de Ankh-Mahor en el antiguo Egipto
mostraban el ritual de la circuncisin.
El papel de la circuncisin en la tradicin judeo-cristiana tiene su origen en el
Gnesis cuando Abraham se circuncid a la edad de 99 aos por un convenio
con Dios.

42

La imposibilidad de retraer el prepucio es debida a dos motivos:

-la presencia de fimosis
-adherencias entre la cara interna del prepucio y el glande que son fisiolgicas
en el nio, no representan patologa y desaparecen solas al llegar a la
pubertad.

43

Historia natural
En el 5% de los RN el prepucio es retrctil en su totalidad.
En el 55% puede retraerse parcialmente y permite ver el meato.
En 40% no puede retraerse.

44

Sin embargo, el prepucio puede retraerse a los 6 meses de edad en 25% de

los nios, al ao en el 50%, y a los 4 aos en el 90%.

45

46

Existen estudios prospectivos que corroboran que la incidencia de ITU es

10-20 veces mayor en nios no circuncidados. Y que la circuncisin puede
prevenir las infecciones de orina.
Las causas de esta relacin incluyen una mayor adherencia de ciertas
bacterias al prepucio.
El cncer de pene ocurre sobre todo en pacientes no circuncidados.
Las enfermedades de transmisin sexual tienen mayor incidencia e los
varones no circuncidados.

47

Nunca debe intentarse la retraccin forzada del prepucio de un nio como

procedimiento ambulatorio en la consulta del mdico. Es innecesario,
doloroso, puede ocasionar parafimosis, y es traumtico para la psique del
nio.
Tto mdico de la fimosis con la aplicacin durante un mes de crema corticoide
unido a tracciones suaves diarias.
El tratamiento de la parafimosis consiste en la compresin del edema de
prepucio durante unos minutos y luego la reduccin manual

48

Nunca debe intentarse la retraccin forzada del prepucio de un nio como

procedimiento ambulatorio en la consulta del mdico. Es innecesario,
doloroso, puede ocasionar parafimosis, y es traumtico para la psique del
nio.
Tto mdico de la fimosis con la aplicacin durante un mes de crema corticoide
unido a tracciones suaves diarias.
El tratamiento de la parafimosis consiste en la compresin del edema de
prepucio durante unos minutos y luego la reduccin manual

49

La E3ologa es la
Vulvi3s y el
Estado hipoestrognico propio de la infancia.
Crema colpotron 2 semana o la separacin manual en la consulta suele
ser lo nico que hace falta.

50!

51!

52!

El introito vaginal est circunscrito por un collar de mucosa al que se le llama

himen.
Este collar es especialmente grueso en la recin nacida debido a la
exposicin intrauterina a los estrgenos maternos.
El espesor del collar mucoso y el pequeo tamao de los genitales externos
en la recin nacida hace difcil observar el orificio vaginal en muchas nias,
por esto muchas nias con himen imperforado no se diagnostican hasta que
desarrollan sntomas de dolor abdominal cclico y hematocolpos en la
pubertad.

53

Hmen imperforado
La manifestacin en la infancia es la aparicin de una masa qustica
abdominal baja en la recin nacida (hidromucocolpos) que abulta el himen y
que se palpa bien por tacto rectal.
Si hay masa sin abultamiento del himen hay que descartar agenesia vaginal,
lo que se asocia con otras malformaciones renales.

54

Si no hay hidromucocolpos y una secrecin blanquecina asoma por la vulva

es mas probable que existan microperforaciones. Si con un pequeo catter
se demuestra una pequea perforacin himeneal no se precisa tratamiento,
porque no se impide el drenaje y el efecto estrognico en la pubertad har
crecer el introito.

55

Tratamiento:
El hidromucocolpos se maneja por seccin en cruz del himen mientras se
abomba el himen presionando la masa por tacto rectal.

56

57!

Definicin:
El hipospadias es una anomala del desarrollo que se caracteriza por un
meato uretral que se abre sobre la superficie ventral del pene.

58

Incidencia
1 de cada 300 nios
Riesgo en un segundo hijo es del 10%
Y si el padre est afectado entonces el riesgo de un segundo hijo es del 25%

59

Embriologa:
El desarrollo flico ocurre entre la semana 7 y 14 de la gestacin por el
desarrollo del tubrculo genital y la fusin de los pliegues genitales por
influencia de la testosterona de los testculos fetales. La uretra glandular se
forma posteriormente como una invaginacin ectodrmica del glande, la cual
se profundiza para encontrarse con la uretra distal que se form por el cierre
de los pliegues genitales endodrmicos.

60

Etiologa
Defecto en la estimulacin andrognica del pene en desarrollo debido, en
teora, a una produccin andrognica deficiente por parte de los testculos y
placenta fetales, o por falta de conversin de la testosterona a
dehidrotestosterona por la enzima 5-alfa-reductasa o por defecto de
receptores tisulares.

61

Anatoma
El meato puede localizarse en cualquier parte de la lnea media desde el
glande hasta el escroto y perineo, esto provoca un chorro hacia los pies que
obliga a que el nio orine sentado.
Puede haber curvatura ventral del pene que origine erecciones dolorosas,
dificulte la cpula en la edad adulta y junto a la posicin del meato dificulta la
inseminacin.
El prepucio solo existe en la parte dorsal y suele coexistir cierto grado de
rotacin antihoraria del pene.
Todo esto afecta al desarrollo psicosexual del nio y adolescente.

62

Diagnstico diferencial con estados intersexuales: hipospadias proximales con

pene muy pequeo y ausencia de descenso testicular obliga a un estudio de
cariotipo.

63

Tratamiento
La reparacin persigue primero enderezar el pene si hay incurvacin, luego
llevar el meato a su posicin ortotpica normal en el extremo del glande y
obtener una forma cnica del glande con meato vertical con reparacin de la
piel siendo el resultado similar a un nio circuncidado.

64

Algunos cirujanos retrasan la ciruga hasta los 3-4 aos de edad.

Otros prefieren reparar entre los 6-18 meses de edad, durante la etapa del
paal. Estudios demuestran ventajas psicolgicas para el nio a estas edades
y los nios pueden ir a casa precozmente con un sistema de drenaje de la
orina al paal.

65

66!