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Nombre

Matricul
a
Grupo
Sala
Nm. de
cama
No. De
expedient
e
Fecha
Hora

Historia Clnica
DATOS PERSONALES
Nombre completo
Sexo
Edad
Fecha de
nacimiento
Estado civil
Religin
Nacionalidad
Ocupacin
Domicilio
Telfono
Correo electrnico
Seguro mdico

No

Cul?

MOTIVO DE CONSULTA
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Desde cundo?
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

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Leyenda: S lo presenta: +
No lo presenta: -

Antecedentes personales
Fisiolgicos
Nacimiento
Crecimiento
Maduracin
Menarquia
Pubarquia
Telarquia
Primera relacin sexual
Nmero de parejas sexuales
Ritmo menstrual y duracin
Embarazos
Parto
Lactancia

Parto natural

De medio
Lugar de nacimiento
Cambios de residencia
Hogar
Escolaridad
Ncleo Familiar
Servicio Militar
Hbitos
Alimenticios
Intolerancia a alimentos
Apetito
Hbitos intestinales
Diuresis
Sueo
Bebidas alcohlicas,
infusiones, tabaco y otras
drogas
Medicamentos
Hbitos sexuales
Actividad Fsica
Antecedentes Heredo-familiares
Diabetes
Hipertensin
Enfermedad coronaria
Obesidad
Tuberculosis

Cesrea

Gota
Neoplasias
Ateroesclerosis
Alergias
Enfermedades del colgeno
Trastornos mentales
Suicidio
Trastornos genticos

Revisin por sistemas


Sntomas constitucionales
Astenia
Adinamia
Fiebre
Escalofros
Hiperoxia
Anorexia
Prdida de peso
Piel y faneras
Ictericia
Palidez
Prurito
Maculas
Ppulas
Placas
Petequias
Equimosis
Hirsutismo
Respiratorios
Tos
Caractersticas de la flema
Disnea
Ortopnea
Hemoptisis
Sibilancias
Dolor torcico
Estridor
Cardiovascular
Disnea de esfuerzo
Ortopnea

Productiva

Seca

Disnea paroxstica nocturna


Dolor torcico
Edema
Palpitaciones
Sincope
Lipotimia
Urinario
Nicturia
Disuria
Poliuria
Oliguria
Anuria
Tenesmo
Urgencia
Pujo
Hematuria
Coluria
Pujo y goteo
Gastrointestinal
Nmero y caractersticas
de las evacuaciones
Enterorragia
Emesis
Hematemesis
Melena
Pujo o tenesmo
Estreimiento
Diarrea
Nuseas
Vmitos
Dolor abdominal

rganos de los sentidos


Odos
Hipoacusia
Otalgia
Otorrea
Otorragia
Vrtigo
Tinnitus
Ojos
Epifora
Inyeccin conjuntival
Xerosis conjuntival
Agudeza visual
Diplopa

Fotofobia
Visin borrosa
Amaurosis
Boca
Xerostoma
Halitosis
Gingivorragia
Disgeusia
Ageusia
Disfagia
Odinofagia
Inmunohematolgico
Anemia
Afagia
Adenopatas
Alergias
Hemorragias
Problemas de coagulacin
Infecciones frecuentes
Musculo esqueltico
Paresia
Mialgias
Rigidez
Atrofia
Calambres
Hinchazn
Artralgia
Anquilosis
Deformidad articular
Nervioso
Cefalea
Crisis comiciales
Parlisis
Prdida de memoria
Nerviosismos
Inestabilidad en la marcha
Temblor
Desorientacin
Alteraciones del lenguaje

Endocrino metablico

Baja de peso
Intolerancia al frio
Intolerancia al calor
Temblor fino
Polidefecacin
Ronquera
Somnolencia
Sequedad en la piel

Ginecolgico-obsttrico
Dismenorrea
Amenorrea
Metrorragia
Menorragia
Oligomenorrea
Polimenorrea
Telorrea
Dispareunia
Vaginismo
Flujo vaginal

Examen Fsico
Estado de conciencia

Nivel de conciencia

Fascia

Temperatura

Presin Arterial

Posicin

Constitucin corporal

Estado nutricional

Estado de hidratacin

Frecuencia respiratoria

Frecuencia Cardiaca

Piel y anexos
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Ojos
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Nariz
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Boca
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Odos
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Cuello
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Resumen Semiolgico
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