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Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade, comorbidades e situaes de risco

Marcelo C. Reinhardta, Caciane A.U. Reinhardtb


a Mestre em Psiquiatria. Especialista em Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. Psiquiatra e
Mdico, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil
b Especialista em Terapia Cognitivo-comportamental, Instituto Catarinense de Terapia
Cognitiva, Florianpolis, SC, Brasil. Psicloga, Universidade do Vale do Itaja, Itaja, SC,
Brasil
Resumo
Objetivo: O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) apresenta alta
prevalncia, e seus sintomas apresentam-se frequentemente como um problema de
sade pblica considervel. Assim, o objetivo desta reviso verificar estas situaes
de urgncia provocadas por determinadas comorbidades, ou por expor o paciente a
um maior risco de acidentes.
Fonte dos dados: Foi realizada uma pesquisa bibliogrfica na base de dados PubMed
entre os anos de 1992 e 2012, utilizando os descritores "adhd", "urgency",
"comorbidity", "substance disorder", "alcohol", "eating disorder", "suicide", "trauma",
"abuse", "crime", "internet", "videogame", "bullying", e suas combinaes. A seleo
dos artigos considerou aqueles mais relevantes de acordo com a abrangncia do tema
proposto, de forma no sistemtica.
Sntese dos dados: Foram encontradas diversas situaes em que o TDAH o
diagnstico psiquitrico mais relevante em relao urgncia, como risco de
acidentes, risco de suicdio e adio, exposio violncia ou risco de abuso de
internet ou abuso sexual; ou ento o TDAH a comorbidade mais prevalente e est
igualmente correlacionada urgncia, como no transtorno de humor bipolar e nos
transtornos alimentares.
Concluses: Nossos resultados mostram diversas comorbidades e situaes de risco
envolvendo o diagnstico de TDAH e, assim, reforam a importncia de serem
reconhecidas para um tratamento adequado deste transtorno.
Artigo
Introduo
O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) caracterizado por sintomas
de desateno, hiperatividade e impulsividade, de acordo com o Manual Diagnstico e
Estatstico de Doenas Mentais - 4 Edio (DSM-IV).1 Os critrios so semelhantes aos
utilizados pela Organizao Mundial de Sade (OMS),2 porm, a nomenclatura usada
nesse ltimo sistema a de transtorno hipercintico. um transtorno psiquitrico de
grande importncia em sade pblica, considerando os problemas causados seja na
infncia e adolescncia e na escola; seja na idade adulta e no trabalho; ou em ambas,
nos relacionamentos com os demais.3-5
Entretanto, dificilmente um paciente com sintomas de TDAH ser avaliado em um
setor de emergncia, e at mesmo em situao de urgncia, especificamente por causa
dos sintomas. muito provvel que um paciente com TDAH seja avaliado por causa

dos prejuzos causados por estes sintomas. Assim, um paciente no ser avaliado pela
desateno, mas por um acidente que sofreu por este sintoma. No ser avaliado por
impulsividade, mas ter um histrico de uso abusivo de internet e jogos eletrnicos,
por exemplo. Dessa forma, necessrio avaliar se e como um portador de TDAH pode
ser considerado em situao de urgncia, de acordo com a definio de ocorrncia
impre-vista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador
necessita de assistncia mdica imediata, de acordo com o Conselho Federal de
Medicina.6
Obviamente, no podemos resumir um transtorno da importncia do TDAH a um ou
dois sintomas. O diagnstico de TDAH dimensional, o que significa que os sintomas
de desateno e/ou hiperatividade e impulsividade podem ocorrer em qualquer
pessoa, mas que a partir de um determinado nmero de sintomas e do prejuzo
causado por eles, que o indivduo passa a ser classificado como possuindo o
transtorno. Assim, nem toda pessoa que sofre um acidente por desateno ser
classificada como TDAH. Torna-se importante, entretanto, diante de uma situao de
risco - ter sofrido um acidente -, avaliar por que essa pessoa estava desatenta ao ponto
de se colocar em risco, a frequncia com que isto ocorre, o prejuzo causado e a
ocorrncia de outros sintomas de TDAH, levando-se em conta o diagnstico diferencial
e comorbidades.
Ocorre que, no caso do TDAH, os pacientes que se envolvem em situaes de risco
sero, muitas vezes, inicialmente atendidos por um pediatra ou clnico de adultos, em
ateno primria ou servio de urgncia ou de emergncia, sendo que a avaliao
criteriosa e objetiva, pode orientar um encaminhamento bem feito e proporcionar um
auxlio importante para este paciente. De acordo com Culpepper,7 o mdico de
ateno primria deve estar apto a confirmar um diagnstico de TDAH, identificar as
comorbidades e outros problemas iniciais, e dar um primeiro atendimento a este
paciente, levando em considerao influncias familiares. A importncia do primeiro
atendimento igualmente demonstrada por Faber et al.8 em seu estudo, em que o uso
de estimulantes para o tratamento de TDAH em crianas e adolescentes (at os 16
anos, em sua amostra) foi prima-riamente iniciado por psiquiatras infantis em 51% dos
casos; porm, em 32% dos casos, quem iniciou o tratamento foram pediatras, e em
61% dos casos as prescries foram repetidas por clnicos gerais.
Um artigo do American Academy of Pediatrics e do American College of Emergency
Physicians9 considerou, entre outros problemas de sade, o diagnstico precoce de
pacientes com TDAH como de vital importncia em servios de emergncia, reforando
sobre como pacientes com TDAH podem estar sob risco. Alm disso, o uso de servios
de sade pelos indivduos com TDAH ao longo da vida causa um grande impacto
econmico,10 por ser um dos transtornos mais referidos em cuidados primrios.11
Outro fator de importncia do TDAH a alta presena de comorbidades com
transtornos psiquitricos j na infncia, como transtorno bipolar do humor, transtorno
depressivo maior, transtorno de oposio e desafio, transtorno de conduta e
transtorno de uso de substncias.12 A presena de comorbidades tambm ocorre na
vida adulta.13
Epidemiologia

Um estudo de meta-anlise recente14 englobando 102 estudos com um total de


171.756 sujeitos at 18 anos de todas as regies ao redor do mundo encontrou uma
prevalncia de TDAH de 5,29%. Os achados deste estudo sugerem que a localizao
geogrfica tem papel limitado na variabilidade de dados de prevalncia dos estudos
includos, e que isso pode melhor ser explicado pela heterogeneidade da metodologia
aplicada nos diversos estudos. esperado que at 60% dos indivduos com TDAH
persistam na vida adulta com esse transtorno.15 No Rio Grande do Sul, Rohde et al.16
encontraram uma prevalncia de 5,8% de TDAH em uma amostra de adolescentes
escolares. Em Pelotas, tambm no Rio Grande do Sul, Anselmi et al.17 acompanharam
por 11 anos uma amostra de 4.423 crianas (desde o nascimento, de um total de
5.249) e a prevalncia encontrada de problemas de ateno e hiperatividade foi de
19,9%. A proporo entre meninos e meninas com TDAH de at 4:1,18 e a
encontrada em adultos 1:1.19
Mtodos
Foi realizada uma pesquisa bibliogrfica na base de dados PubMed entre os anos de
1992 e 2012, utilizando os descritores 'adhd', 'alcohol', 'eating disorder', 'suicide',
'trauma', "abuse", "crime", "urgency", "internet", "videogame", "bullying",
"comorbidity", "substance disorder" e suas combinaes. A seleo dos artigos
considerou aqueles mais relevantes de acordo com a abrangncia do tema proposto,
de forma no sistemtica. Para tal, foram selecionados 35 artigos.
Avaliao diagnstica no transtorno de dficit de ateno/hiperatividade
O diagnstico de TDAH estritamente clnico, baseando-se em critrios bem definidos
de classificaes como a DSMIV1 e a Classificao Internacional de Doenas - 10
Edio (CID-10).2
Achados de diversos estudos so bastante consistentes, sugerindo um construto
bidimensional para os sintomas de TDAH em amostras no referidas.20,21 Assim, h
evidncias apoiando a proposta do DSM-IV de trs tipos de TDAH: combinado,
predominantemente desatento e predominantemente hiperativo/impulsivo.1 Mais
ainda, h diversos estudos sugerindo diferentes perfis neuropsicolgicos, substrato
neurobiolgico, padres de comorbidade, distribuio de gnero e prejuzo, de acordo
com estes tipos de TDAH.22-25
preciso que pelo menos seis de nove sintomas de desateno e/ou
hiperatividade/impulsividade estejam presentes de forma frequente nos ltimos seis
meses para se fazer o diagnstico, satisfazendo assim o critrio A. O mais comum dos
subtipos em ambientes clnicos o combinado, representando cerca de 50 a 75% de
indivduos com TDAH atendidos, enquanto o subtipo desatento responde por 20 a
30%, seguido do subtipo hiperativo-impulsivo, com menos de 15%.26-28 Enquanto a
CID-102 menciona uma lista de sintomas bastante similar do DSM-IV, esta
recomenda uma maneira diferente para estabelecer o diagnstico, o que demonstra
falta de acordo entre as classificaes disponveis. Assim, a CID-10 requer um nmero
mnimo de sintomas nas trs dimenses citadas acima.
H ainda outras diferenas em relao ao diagnstico entre DSM-IV e CID-10. Srensen
et al.29 encontraram que o diagnstico de TDAH pelo DSM-IV ocorre mais vezes em

relao CID-10, corroborando que as diferenas entre as classificaes diagnsticas


podem ser um problema neste transtorno, e que merecem ateno, alm de questes
referentes aos critrios diagnsticos em particular, discutidas pormenorizadamente
em diversos estudos.
Sntese dos dados
Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade e risco de acidentes
A avaliao de pacientes com sintomas de TDAH em situaes de urgncia necessita
inicialmente de uma verificao de casos atendidos em servios de urgncia e
emergncia mdicas. Assim, um estudo recente30 avaliou crianas e adolescentes de
trs a 17 anos que foram atendidas em um servio de emergncia, e verificou que
aquelas que repetidamente sofriam traumas relacionados a visitas neste tipo de
servio apresentavam uma predisposio para TDAH e poderiam se beneficiar de um
rastreamento para este transtorno no atendimento de emergncia. Outro estudo31
mostrou que o uso de psicoestimulante de ao estendida poderia diminuir as visitas
ao servio de emergncia e os custos deste tipo de servio para pacientes com TDAH.
Em comparao com seus irmos, pacientes com TDAH possuem um risco 2,11 vezes
maior de ter ferimentos acidentais (p > 0,05).32
Duas revises da literatura mostraram o risco aumentado de problemas de trnsito,
alm dos benefcios do uso de estimulantes no tratamento de indivduos com
TDAH.33,34 Um estudo americano avaliou 355 adolescentes e adultos jovens em
relao direo perigosa - multas e acidentes - encontrando que o TDAH na infncia
aumenta o risco para problemas referentes ao trnsito, especialmente aqueles
relacionados manuteno de sintomas de hiperatividade/ impulsividade e de
comorbidade com transtorno de conduta. Outro estudo acompanhou crianas
especificamente hiperativas at a idade adulta e verificou maior nmero de multas e
problemas relacionados ao trnsito que os controles.35 Dessa forma, fica evidente a
necessidade de uma melhor avaliao psiquitrica em pacientes envolvidos em
acidentes, no somente pelo TDAH, mas tambm por outros transtornos (que podem
ser comrbidos) igualmente relacionados a acidentes, como transtorno depressivo e
transtorno de dependncia ao lcool.36
Um estudo recente realizado na Turquia37 com 475 crianas de idades entre oito e 17
anos encontrou uma associao significativa entre traumas dentrios e TDAH (p =
0,0001). Uma reviso38 sobre o tema assinalou traumas ocorridos em acidentes em
playground, assim como quedas e colises durante jogos e esporte como as causas
mais comuns de traumas dentrios na infncia, apontando para a mesma forte relao
com TDAH. Outro estudo america-no com 161 crianas39 demonstrou relao entre
sintomas de hiperatividade e impulsividade com traumas dentrios (p < 0,001).
Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade, risco de suicdio e adio
Daviss & Diler40 tambm encontraram relao entre suicdio e TDAH, para um grupo
de adolescentes de 11 a 18 anos, porm seus achados pedem ateno especial aos
conflitos entre os pais e a criana, vitimizao a traumas e prejuzo social, alm de
depresso - mais que para nveis de sintomas de TDAH - para esta associao.

Dois estudos recentes41,42 encontraram uma associao entre TDAH e suicdio, sendo
que um destes estudos encontrou associao especialmente em homens jovens,
porm aumentando o risco de suicdio em pacientes com comorbidades,
particularmente com transtorno de conduta e depresso. Outro estudo43 em
pacientes com TUSP apontou que a presena de TDAH aumenta o risco de tentativa de
suicdio em homens. A presena de comorbidades tambm deve ser desta forma
investigada em pacientes com TDAH, assim como uma vez detectado um transtorno
psiquitrico torna-se importante avaliar a presena de diagnstico de TDAH. Um
paciente com transtorno por uso de substncias psicoativas (TUSP) que chega para ser
avaliado deveria ter sua histria revisada para TDAH, visto que estudos demonstram
alta prevalncia de TDAH em pacientes adultos com TUSP.44,45 Um estudo
longitudinal46 encontrou que a presena de transtorno de conduta na infncia
aumentava o risco para TUSP, transtorno bipolar e fumo quando adolescentes ou
adultos jovens. Outro estudo47 conduzido no Rio Grande do Sul encontrou que
adolescentes com TDAH possuem um risco maior para TUSP, mesmo aps ajuste para
confundidores (transtorno de conduta, etnia, religio e QI estimado).
Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade e comorbidade com transtorno bipolar
Um problema diagnstico, assim como de tratamento, a presena de comorbidade
de TDAH com transtorno bipolar. Singh et al.48 encontraram alta prevalncia de TDAH
em pacientes com transtorno bipolar - at 85%, enquanto que a taxa de transtorno
bipolar em pacientes com TDAH chegou a 22%. Donfrencesco et al.49 analisaram
crianas com comorbidade entre transtorno bipolar e TDAH, e concluram que a
identificao de caractersticas clnicas com um risco aumentado para transtorno
bipolar poderia favorecer o diagnstico, o prognstico e o tratamento. Wingo &
Ghaemi50 encontraram uma taxa de 40% de associao de mania e hipomania
causadas por uso de estimulante, sendo que 25% dos pacientes com transtorno
bipolar estudados haviam previamente recebido estimulante.
Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade e violncia
A violncia escolar, talvez a traduo mais prxima de bullying, tambm teve
demonstrada sua relao com TDAH em um estudo com crianas de 10 anos,51 tanto
como agres-sores como vtimas. Outro estudo52 encontrou que crianas autistas com
TDAH esto em risco aumentado para comportamentos violentos na escola.
A relao entre TDAH e criminalidade foi avaliada por Vreugdenhil et al.,53
encontrando em sua amostra 8% dos adolescentes infratores com diagnstico de
TDAH; enquanto um estudo com adolescentes infratores indicou que 10,6% dos
sujeitos tinham este diagnstico, usando critrios do DSM-IV em entrevista clnica.54
Satterfield et al.55 encontraram um risco aumentado de meninos com TDAH subtipo
hiperativo, com comorbidade com transtorno de conduta para criminalidade quando
adultos.
Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade e adio internet e videogames
A adio internet e sua comorbidade com TDAH foi avaliada por Ha et al.56 e por Yen
et al.,57 sendo que entre as vrias comorbidades encontradas, parece que o TDAH
uma das mais prevalentes em crianas e adolescentes, provavelmente pela

impulsividade.58 Foi encontrada associao significativa entre jogar videogame por


mais de uma hora por dia e desateno (p < 0,001) e TDAH (p = 0,018 e 0,020) (na CPRS
- Conners' Parent Rating Scale) por Chan & Rabinowitz.59 Yoo et al.60 encontraram
associaes significativas entre nveis de sintomas de TDAH e severidade de adio
internet, sendo que 22,5% dos estudantes assim diagnosticados no estudo tinham
TDAH (contra 8,1% dos no aditos).
Transtorno de dficit de ateno/ hiperatividade e abuso sexual
O risco de abuso sexual tambm foi avaliado, sendo que Cengel-Kltr et al.61
encontraram que 22,2% das crianas e adolescentes vtimas de abuso tinham
diagnstico de TDAH (foi o diagnstico mais comum). Briscoe-Smith e Hinshaw62
encontraram altas taxas de abuso em meninas com TDAH (14,3%) em comparao com
a amostra controle (4,5%). Outro estudo63 mostrou que abuso emocional e negligncia
so mais comuns entre homens e mulheres com TDAH (comparados aos controles),
assim como abuso sexual e negligncia fsica so mais comumente relatados por mulheres com TDAH. Foi encontrada, neste estudo, uma correlao significativa de abuso
na infncia com depresso e ansiedade na vida adulta, mas ter diagnstico de TDAH foi
um melhor preditor para funcionamento psicossocial mais empobrecido na vida
adulta. Sugaya et al.64 avaliaram adultos e encontraram que abuso fsico na infncia
(8% dos entrevistados) estava associado com um aumento significativo da razo de
chances ajustada (RCA = 1,16-2,28) para transtornos mentais, especialmente TDAH,
transtorno de estresse ps-traumtico e transtorno bipolar.
Transtorno de dficit de ateno/ hiperatividade e transtornos alimentares
Em relao aos distrbios alimentares, Mattos et al.65 estudaram uma amostra de
meninas brasileiras, encontrando um alto nmero de pacientes com TDAH e
transtorno alimentar, principalmente com transtorno de compulso alimentar.
Biederman et al.66 encontraram que meninas com TDAH apresentam um risco 3,6
vezes maior de terem critrios para um transtorno alimentar do que controles. Alm
disso, meninas com transtornos alimentares tinham taxas de depresso, transtornos
de ansiedade e transtornos disruptivos do comportamento maiores do que meninas
com TDAH sem transtornos alimentares.
Discusso
Os achados desta reviso reforam a necessidade de uma identificao dos sintomas
de TDAH e do reconhecimento deste transtorno como possivelmente associado a
fatores de risco relevantes na prtica clnica. Assim como o estudo de Leslie et al.67
apontou a importncia de protocolos para um melhor tratamento de pacientes com
TDAH de acordo com uma melhor compreenso do transtorno, Abikoff et al.68 j
haviam verificado em seu estudo que situaes de emergncia precisam de
intervenes rpidas e diretas, e que um manual como o proposto pelo estudo
Tratamento Multimodal de Crianas com TDAH (Multimodal Treatment of Children with
ADHD-MTA) - manual ASAP - poderia ser aplicado nestas situaes.
Outro estudo, de Thapar & Thapar,69 verificou como muitos mdicos que trabalhavam
em cuidados primrios encontravam-se sem confiana para o manejo do TDAH, e que
a maioria havia recebido pouco ou nenhum treinamento em psiquiatria infantil. Uma

reviso70 verificou que o pediatra est numa posio privilegiada para a deteco
precoce do transtorno de dficit de ateno/hiperatividade em crianas e adolescentes
e, inclusive, para o manejo inicial de alguns casos menos graves. O treinamento de
profissionais de ateno bsica de sade para um diagnstico preciso de TDAH ou para
o encaminhamento de um paciente com sintomas que possivelmente sejam de TDAH
imprescindvel.
Lopez Seco et al.71 procuraram identificar, em uma amos-tra clnica, fatores
associados com piores prognsticos em pacientes com TDAH e verificaram uma maior
associao com comorbidades, maior porcentagem de pacientes sem uso de
medicao e presena de outros fatores de risco, como inadequao em estrutura
parental, ambientes sociais e familiares adversos e estresse psicossocial. Nossos
achados corroboram os deste estudo, de que o TDAH pode cursar com situaes de
riscos, e reforam a necessidade de se identificar fatores associados a estes riscos,
sejam eles comorbidades mais comumente associadas ao TDAH ou outros fatores de
pior prognstico, para um tratamento mais adequado para aquela situao.
Concluses
Esta reviso mostra diversas situaes de risco e algumas comorbidades que esto
mais associadas ao TDAH em relao urgncia e reforam a importncia de serem
reconhecidas para um tratamento mais adequado deste transtorno.
Conflito de interesses
Marcelo C. Reinhardt recebeu auxlio econmico para viagem a congressos e simpsios
das empresas Shire, Janssen e Novartis. Foi palestrante para as empresas Janssen e
Novartis (considerando os ltimos cinco anos).