DIARREA

El concepto de diarrea es mas un consenso y esta relacionado a los criterios de la OMS

La OMS nos dice que para definir el concepto de diarrea, debemos pensar en dos variables: FRECUENCIA Y
CONCISTENCIA, pueden estar los dos juntos que es lo ideal o a veces puede estar aislada una de las
variables. Para que se conciba como diarrea a una persona, debe tener:
3 O MAS DEPOSICIONES AL DIA
y/o la CONCIESTENCIA DISMINUIDA (entindase la consistencia disminuida a las heces pastosas o
liquidas). Este es un criterio subjetivo porque va depender del paciente.
La variable ms objetiva es PESAR LAS HECES:
ADULTO: Mayor de 200gr/dia
Lo difcil esta, en pesar las heces, ES OBJETIVO PERO NO ES PRACTICO.
TIPOS DE DIARREA
Generalmente la diarrea desde el punto semiolgico se va dar bajo 4 formas:
1. DIARREA OSMTICA:
En la cual la presencia de osmoles en la luz del intestino son los que generan la diarrea. Estos osmoles pueden
ser: electrolitos (Na+), derivados del metabolismo bacteriano (cido lctico) o pueden ser derivados de la
digestin de los alimentos, entonces lo que genera es que por un gradiente osmtico hay ARRASTRE DE
LIQUIDO INTRACELULAR HACIA LA LUZ INTESTINAL. Tiene ciertas caractersticas (para reconocerla
mfacilmente):
Es una Diarrea acuosa, en ocasiones lientrica (significa residuo alimentario; es decir, lo que come bota
en las heces tal como es, ejm: zanahoria picada, bota zanahoria picada)
Diarrea que cede con el ayuno y se desencadena con el alimento.
A veces necesitamos algn examen para definir cundo es una diarrea osmtica: gracias a una frmula
matemtica llamada GAP osmolar. Para sacar este GAP OSMOLAR, necesito dosar electrolitos en las
heces: Na y K. y con esos resultados hacer la frmula matemtica. Si esta cifra me sale ms de 50 (GAP
osmolar fecal alto), estaos hablando que es una diarrea osmtica (parecido a la brecha anionica de
los pacientes renales).
GAP osmolar fecal =290 - 2{(Na) + (K)} x 2
(fig) La brecha anionica es lo verde, en diarrea es mayor debido
a que el carcter de las heces de estos pacientes hay mas solutos
no identificable o no medibles que son de los alimentos, algunos
aniones, o del metabolismo bacteriano y mas bien poco Na +,
poco K+ en el liquido fecal por lo que la brecha aumenta mas de
50
Causas de diarrea osmotica:
o Sndromes de mala absorcin: bsicamente estn relacionadas a estos porque en este sndrome los
nutrientes no se absorben y por lo tanto hay ms solutos osmticos no medibles provenientes de los
alimentos en el lquido fecal y esto produce fenmeno de osmosis. Esta es la caracterstica de esta
diarrea osmotica, bsicamente el SINDROME DE MALA ABSORCION. + importante
o Diarrea inducida por el magnesio: en este caso el soluto es el magnesio. Ej: En el estreimiento tomaron
leche de magnesia.
o Diarrea inducido por PEG (polietilenglicol): utilizado para hacer COLONOSCOPIAS.
o Aniones pobremente absorbibles: como citrato de sodio, fosfato de sodio, sulfato de sodio.
Recuerden: cuando ustedes digan diarrea osmtica, estarn pensando en la posibilidad de un sndrome de
mala absorcin.
2. DIARREA SECRETORA: Tiene las siguientes caractersticas (ej diarrea V. colera):
Es acuosa tambin, pero la diferencia con la osmtica es el VOLUMEN: en la osmtica es de bajo
volumen y en las secretoras es de alto volumen, quiere decir, que el paciente desarrolla rpidamente
sntomas de DESHIDRATACION, que pueden llevar al paciente al shock hipovolmico.
No tiene relacin con los alimentos, es decir, el paciente haga ayuno o coma o haga lo que sea, va
persistir su diarrea.
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 El GAP OSMOLAR: la diferencia con la osmolar es que aqu hay electrolitos absorbibles com el Na + y el
K+,, entonces el GAP es menor de 50, por la elevada cantidad de Na y K en el liquido fecal y los aniones
no medibles (brecha anionica) son pocos.
El GAP OSMOLAR no lo hacen rutinariamente: por eso PARA DIAFERENCIAR OSMOTICA DE LA SECRETORA,
ME DEBO VALER DE CRITERIOS CLINICOS (del volumen, de la caracterstica de ser acuosa o no, de la relacin
con los alimentos, de la presencia o no de los signos de deshidratacin)
La diarrea secretora es por trasporte anormal de IONES (Na, K y cloro) en el epitelio intestinal.
Causas de la diarrea secretora
Las causas son una serie de trastornos en la cual vamos a tener por ejemlo:
o Defectos congnitos en la los procesos de absorcin de iones
o Reseccin intestinal
o Enfermedad difusa de la mucosa intestinal: que altera estos procesos de transporte
o Anormalidades en los mediadores intracelulares: que tiene que ver con le transporte de electrolitos a
travs de la membrana celular, aqu vemos una serie de:
Hormonas entericas, ejm: hormona polipptido intestinal vasoactivo (VIP)
Mediadores inflamatorios: ej PGD
Enterotoxinas bacterianas: ej la toxina del colera
Laxantes, Acidos grasos, Sales biliares
3. DIARREA INFLAMATORIA
Ms conocida como sndrome disentrico, esta diarrea se debe sobre todo a la presencia a una lesin en
la mucosa intestinal, relacionada a un mecanismo inflamatorio. Esta lesin significa perdida de la integridad
en la mucosa intestinal. Y por lo tanto adems del lquido fecal caracterstico de la diarrea hay prdida de
sangre y mucus (mucosidad) a hacia la luz intestinal. Entonces tiene algunas caractersticas:
o Con sangre, con moco, con pujo y con tenesmos
o Con signos y sntomas relacionados con la reaccin inflamatoria: dolor abdominal, fiebre.
Entonces cuando hacemos una definicin hablamos que ES UNA DIARREA MUCOSANGUINOLENTA, CON
PUJO TENESMO, DOLOR ABDOMINAL, FIEBRE, MALESTAR GENERAL.
Causas de diarrea inflamatoria
Esta diarrea est generalmente relacionada a enfermedades infecciosas, pero no siempre, tambin puede
haber:
o Inflamacin de otra ndole por ejemplo enfermedad inflamatoria del intestino
o Por un proceso neoplsico
4. DIARREA MOTORA
NO TIENE UNA CARACTERSTICA ESPECIAL. Significa exclusin de otras patologas, por ejemplo patologa
tiroidea, patologa funcional del colon irritable, y se debe a trastornos en la motilidad del colon. En este
grupo se suele colocar como causa al sndrome de intestino irritable.
Muchos pacientes tienen signos entremezclados de diferentes tipos de diarrea, por eso se necesita otro
criterio para llegar a un diagnstico ms adecuado, este otro criterio es clasificar a las diarreas por otras
variables; por ejemplo yo puedo clasificar:
o POR EL TIEMPO: aqu tenemos:
Diarrea aguda: menor a 15 das (el dolor abdominal es 7 das, pero depende de la patologa en
hepatitis aguda es 6 meses)
Diarrea crnica: ms de 4 semanas (mas de 28 dias)
Diarrea persistente: entre 15- 27 das
Diarrea aguda: Esto me ayuda en el sentido de que por ejemplo, cuando hay una diarrea aguda de
por medio, casi siempre estoy pensando que el problema es una infeccin digestiva, sea cual sea el
tipo (ya sea inflamatoria, osmtica), pero si tiene menos a 15 das, lo ms probable es que se deba a
una infeccin (90%).
Diarrea crnica: Son 4 semanas (no es 3 como en la diapo). Estamos hablando de una diarrea
prolongada, en este caso debo sospechar en 3 patologa principales:
Malabsorcin: Sx de malabsorcin
Enfermedad inflamatoria intestinal
Estados secretorios intestinales
Aqu si combinamos tiempo con tipo, nos sale ms fcil el diagnstico: ejm, si yo digo diarrea osmtica
crnica estaremos pensando en malabsorcin.
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Si yo combino: 2 das de enfermedad con moco, con sangre con pujo, estaremos pensando en una
infeccin con un proceso inflamatorio
Diarrea aguda persistente: comparte criterios con lo del agudo y del crnico, entonces se dice desde
el punto prctico; si yo encuentro a un paciente con diarrea persistente (2-4 semanas), este paciente
probablemente tenga una infeccin tambin, pero talvez, ya sea una infeccin de evolucin ms
trpida (ej dar antibitico y no le da el tiempo necesario). Probablemente sean infecciones de curso
atpico o parsitos. Las causas ms frecuentes son Giardia u organismos oportunistas.
TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL:
Es importante sobretodo en las diarreas secretoras. 5 milones de personas pueden morir por diarrea por ao,
sobretodo os grupos de riesgo son los nios < 5 aos y los ancianos. La rehidratacin oral es la mejor siempre
que el paciente pueda tolerarla, porque debemos recordar que esta rehidratacin est basada sobre todo
en Na (3,5g), K (2,5g), bicarbonato (2,5g) y glucosa (20gr). Esto est en base a la fisiologa del intestino,
ustedes saben que un mecanismo de trasporte de los electrolitos (Na, K) hacia el interior de la clula, se
conoce como cotransporte o transporte de sodio acoplado a glucosa, sea, gracias a la glucosa se puede
absorber tambin el Na, entonces si yo le doy a un paciente azcar con sal, ah le estoy favoreciendo que
la glucosa que tenga en este azcar, me permita facilitar la absorcin de Na + en esta clula intestinal.
Adems de ese cotransporte, la glucosa estimula la absorcin de Na + cuando el medio es relativamente
hipotnico. Esto contiene la bolsita salvadora o en la panitela o 7 cucharadas de azcar+ 2 sal+ 1 de
bicarbonato en 1 Lt de agua.
FARMACOS ANTIDIARREICOS
Est basado con ciertas restricciones: sea nosotros podemos dar antidiarreicos cualquiera de estos tipos,
sobre todo los opiceos (loperamida) o el bismuto, si la necesidad de detener la diarrea es imperiosa y no
corre peligro el paciente; por lo tanto a los que estn en grupo de riesgo no le doy antidiarreicos (lactantes,
ancianos). Entonces primer criterio: que no corra peligro la vida del paciente, 2do que la necesidad de
detener la diarrea sea imperiosa (ej ).
5. DIARREA AGUDA INFECCIOSA
Es un sntoma muy frecuente, todos en algn momento tuvimos diarrea.
Cuando hablamos de estadsticas de este sntoma que al ao se mueren personas por diarrea, sobre todo
en los extremos de las edades, menores de 5 aos y mayores de 60 aos, que son las poblaciones vulnerables
para este tipo de enfermedades.

Como sntoma como nico sntoma, es uno de los casos en los que se puede considerar como
sindromico, es el sndrome diarreico, y sabemos que hay dos tipos de diarrea desde el punto de vista
operativo clnico que nos ayuda a tomar desiciones en el diagnstico, una es la diarrea aguda la
que dura menos de 14 dias y la diarrea crnica, aquella que tiene una duracin mayor a 4 semanas,
el periodo intermedio se conoce como diarrea persistente. Sin embargo desde el punto de vista
operativo para mayor entendieminedo hay dos tipos agudo y crnico.
Entonces cuando hablamos de diarea de aguda, estamos hablando de la mayor parte de las veces,
no siempre se da de infecciones intestinales, entonces la principal causa de diarrea aguda son las
infecciones intestinales, y es corto tomara solo una hora xD
La otra forma de diarrea es la forma crnica, que tiene mayor criterios de diagnosticos pertencen al
terreno del especialista, aqu estaran los sndromes de malabsorcin, los sndromes de enfermedad
inflamatoria intestinal, las neoplasias digestivas, ciertas infecciones crnicas o en poblaciones
especiales como en TBC o en los pacientes con VIH, la diarrea crnica tiene mas complejidad.

Pero la diarrea aguda en casi un 90% corresponde a infecciones intestinales de tal manera es algo que ya
conocemos.
Definicin
No se lleg muy bien a un consenso.
Si el peso fecal es mayo a 200gr, estamos hablando de diarrea, sin embargo es difcil pesar las heces, tener
balanza xD.
Entonces la OMS dio una deficion que es un poco ms clnica que puede tener pero ciertas controversias,
se da en base a la frecuencia y la consistencia.
Ms de 3 deposiciones y que sean de consitencia liquida muchas veces pastosa, la conocemos como
diarrea, pero puede tener controversia depender del ritmo evacuacional de las personas, ya que
encontramos a personas que hacen evacuaciones al dia 4 veces, entonces esto no sera diarrea.
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Esta es la definicion que debemos de conocer como diarrea.

Epidemiologia
El grupo mas vulnerable son los extremos de las edades y los inmunocomprometidos.
Un paciente con terapia inmunosupresora por trasplante ser de ms riesgo que nosotros.
Fisiopatologa
Mecanismos de defensa para que le intestino se defienda, esta defensa va a depender de muchas
condiciones que a veces nosotros lo modificamos teraputicamente, y esto predispone a infecciones.

Acidez gstrica: la medicamos al tomar omeprazol, esto podra predisponer a infecciones

intestinales.
Cuando usamos antibitico en una gripe, estamos suprimiendo negativamente la flora intestinal, esto
puede predisponer a infecciones.
La Ig A secretora se ve mas en personas con algn grado de inmunosupresin

Por ejemplo cuando comemos huevo donde el casero con salmonella y comemos esto, pero no nos da la
salmonella porque probablemente todos los factores antes mencionados esta en perfecto estado, esta
salmonella se muere en pH gstrico.
Cuando esto se suprime hay predisposicin a infecciones.
O a veces la bacteria misma puede tener ciertos elementos que hace que la bacteria sea ms o menos
patgena. Y todas estas condiciones de la bacteria influyen tambin en la infeccin.

Ser lo mismo comer 1 salmonella a 1 millon de salmonella? El nmero de bacterias tambin ser un
factor importante.
Las toxinas tambin, la endotoxinas de v. clera.
Motilidad
Enzimas mucoliticas

Estos factores que tiene una bacteria pueden influir en la enfermedad de la persona
Entonces, para que una persona desarrolle una diarrea por infeccin, tiene que haber depresin de los
factores defensivos del husped o tiene que haber factores microbianos tan fuertes que pueden hacer que
la persona desarrolle la infeccin intestinal.
Esta bacteria al llegar al intestinal puede producir:
1. Activara el sistema de la adenilciclasa, este sistema enzimtico tiene que ver con la secrecin de
agua y electrolitos en el intestino, entonces una bacteria sea por sus enzimas o sea directamente
producir diarrea.
2. que el parasito tenga capacidad invasiva en sus propias enzimas bacterianas micoticas o virales, de
tal manera que por si misma la bacteria sea capaza de invadir el epitelio intestinal y provoque una
reaccin inflamatoria y por ende producir diarrea, mecanismo enteroinvasico.
3. que se destruyan las vellosidades intestinales, estas sirven para absorber los nutrientes entonces ya no
se absorber adecuadamente los nutrientes produciendo diarrea.
4. que haya un incremento por la reaccin inflamatoria, de prstaglandinas de la clase E 2,3,4 estas
sern estimuladoras de la secrecin intestinal provocando la diarrea.
Entonces vemos que la bacteria el virus el parasito a travs de la produccin de la produccin de sus propias
enzimas o a travs de toxinas va a inducir muchos mecanismos.
De tal manera que si la bacteria es invasiva por sus propias enzimas por su propio medi el mecanismo se
llamara enteroinvasivo, si por el contrario los productos de la bacteria, virus, hongo paracito con su toxina
por su toxina produce la alteracin en los mecanismos se conocera como diarrea toxigenica.
Estos son los 2 mecanismos clasicos por el que el agente infeccioso nos producir la diarrea.
A sus ves las toxinas pueden ser de 2 tipos dependiendo de que produzcan la toxina.
Toxina citotonica
Si la toxina altera los mecanismos relacionados a la adenilciclasa, son mecanismos de secrecin intestinal,
se le conoce como diarrea inducida por toxina citotonica en este caso es el intercambio de lquido y
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electrolito inducido por alteracin de la adenilciclasa, se le

conoce como mecanismo toxigenico por toxina citotonica.
Toxina citotoxica

FISIOPATOLOGA
DIARREA INEFCCIOSA AGUDA:

A veces la toxina es la que produce la reaccin inflamatoria Las toxinas pueden ser:
o Citotonicas: produce la hipersecrecin por la
como si fuera la bacteria por si misma en este caso hay
activacin de la Adenilciclasa.
reaccin inflamatoria pero inducida por la toxina y se le
o Citotoxicas: causa lesin en la clula mucosa
conoce como citotoxica.
induciendo la secrecin de lquidos.

Ejemplos
Mecanismo enteroinvasivo:
El clsico es la salmonella tiphy. IMAGENNNN cuando
la salmonella viable llega al intestino, los productos de
la bacteria van a inducir necrosis del epitelio intestinal,
y esta bacteria invade por esta zona e inducir la
reaccin. Por lo tanto incluso se puede ir a otros
rganos, hgado, huesos, etc. por va hematgena,
entonces cuando comemos salmonella tiphy nos
invade directamente.
Otro es la yersinia que tambin tiene el mismo
mecanismo invasivo.
Mecanismo toxigenico por toxina citototonica
La diarrea producida por la toxina del vibrium cholera,
esta toxina hay de varios tipos, hay A, B1, B2, B3, B4
entonces estas bacteria no invaden el epitelio, sino
produce esta toxina esta toxina activa la adenilciclasa
y asi estimula los mecanismos de secrecin intestinal,
provocando la diarrea, la bacteria no necesita invadir
el epitelio no destruye nada, altera el mecanismo de
la secrecin intestinal. Otro ejemplo en es el E. coli
enterotoxigenico.

Mecanismo toxigenico por toxina citotoxica

La shigella produca una toxina, la toxina shiga. La
shigella se mantiene fuera del epitelio, y es su toxina
laque produce o induce la reaccin inflamatoria.
Lamentablemente las bacterias, virus, parasitos
hongos pueden comnpartir mas de un mecanismo,
la shigella comparte 2 mecanismos es tanto
enteroinvasivo, como citotoxico. El virus rotavirus.
Tambin tiene este doble mecanismo.
Etiologa
Virus: el rotavirus (principal agente infeccioso causante de
diarreas en nios menores de 5 aos), en adultos es el virus
Norwalk, este es frecuente sobretodo en centros cerrados,
asilos, crceles. El de la hepatitis viral tambin.
Bacterias: 1 shigella, 2 yersinia, 3 salmonella. La e. coli estn
sobre todo en diarrea de viajero
Parasitos: la guardia es uno de los parsitos ms comunes, pero
puede haber estrongyloides sobre todo en climas tropicales.
Tambin hay casos de blastocitys hominis y entamoeba
histolitica en ciertos grupos.
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HONGOS
Cuando uno hace porcentajes:
Virales: bsicamente al rotavirus en nios de 50 a 70%, el agente ms probable en nios ser el rotavirus,
entonces no le doy antibiticos.
Bacterias: es la causa ms importante de diarrea en los adultos, estamos hablando entre los 10 aos hasta
los 60 aos en un 58%, claro que tambin es posibles bacterias en nios pero no es comn (15%).
Parasitos: ms que nada es igual en nios y adultos 23%, en poblacin peditrica de 10 a 15%.
Entonces.
Diarrea aguda en nio pensamos en etiologa viral, sobre todo el rotavirus.
En adultos el 60% tiene etiologa bacteriana, hablamos de salmonella, shigella y tal vez de yersinia, pero
sobre todo de salmonella.
1 de cada 5 tanto adultos como nios ser producido por parsitos.
Entonces ya estamos enfocando o guiando nuestro diagnostico
Diagnstico diferencial
Hablamos que la causa ms comn en diarrea aguda era la infecciosa, pero puede tambin hber otras
causas que es el 10%.
Alergia alimentaria
Infeccin de ciertas toxinas como la del pescado o marisco
Antibiticos u otro tipo de frmacos como laxantes, colchicina que darn la llamada diarrea facticia sobre
todo en personas psiquitricas que se toman laxantes van al doctor y le dicen que tienen diarrea.
Diagnostico
Lo ms importante en todo diagnostico ser la historia clnica. Si hacemos una buena historia clnica.
Historia clinica:
Es importante caractersticas de las evacuaciones: comienzo, duracin y severidad, signos concomitantes,
sobre todo fiebre porque aqu hablaremos de una diarrea mas servera. Preguntar sobre los antecedentes,
de viaje (si dice quilla y que camino descalzo pensare en strongyloides), que es homosexual podra pensar
que es algo relacionado al VIH. O tal vez medicamentos que puedan producir diarreas, preguntar sobre
laxantes.
Examen fsico:

Casi siempre es normal, pero a veces nos ayuda a determinar la severidad de cuadro clnico,
debemos de hacer siempre:
Signos de deshidratacin
Transtorno de sensorio
Ver rash cutneo, esto sobre todo en salmonella o enfermedad viral.

Vemos que los datos que nos dara el paciente ya nos puede indicar que enfermedad tiene el paciente.
Signos y sntoma de alarma:
Cuando se presente estos signos la diarrea puede ser de cierto peligro para el paciente.

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Deshidratacin
Fiebre, 38 a 39 esto ya se tratara de una infeccin mas severa
Diarreas con sangre o con pus, son de alto riesgo sobre todo si el paciente esta inmunosuprimido.
Diarrea que se prolonga ams de 48 horas
Que este acompaado de dolor abdominal
Que sea un paciente de riesgo: pacientes en extremos etarioas ancianos nios, o en pacientes
inmunosuprimidos.

Cuando vemos estos signos de alarma se justifica hacer exmenes complementarios si no NO, muchas
diarreas se autolimitan. La mayora de estos se limitan sin necesidad de usar nada, salvo la rehidratacin que
si es necesario.
Estudios diagnsticos complementarios

Estudio coprolgico funcional

Determinacin de leucocitos fecales
Examen parasitolgico
Coprocultivo

Estudiamos slo aquella diarrea que tiene Los criterios de riesgo que son: inmunosupresin extremo
de las edades, con la presencia de estos sntomas, hay recin nosotros justificamos hacer el estudio
tenemos que pedir todo esto, a veces endoscopia y esto ser en entorno al especialista. Nuestra
funcin es detectar los signos de alarma siempre.
la historia clnica nos puede orientar
siempre cuando es un tipo de DIARREA
TOXIGENICA la forma de diarrea y la
diarrea ms frecuente es la diarrea
acuosa abundante y que tuviera
fcilmente deshidratacin, cuando veo
esto puedo pensar que es un tipo de
diarrea por mecanismo toxigenico
citotoxica y aqu tenemos los ejemplos en
qu ao echerichia coli enterotoxignica
Cuando recin veo que hay sangre en las heces hay fiebre hay dolor abdominal pujo y tenesmo
estamos pensando que el tipo de
DIARREA
ES
INFLAMATORIA
y
probablemente el mecanismo sea entero
invasivo txica, una reaccin inflamatoria
en el intestino y aqu frecuentemente son:
qu
salmonela
echerichia
coli
enteroinvasiva
y
hemorrgica
y
probablemente este sea el nico grupo
que requiera la atencin mdica y
tambin el tratamiento, de esta manera
si es que yo hago una buena historia
clnica no necesitamos hacer un coprocultivo salvo en inmunosupresin en sntomas como
deshidratacin severa, diarrea con sangre moco diarrea sangrante ms de 48 horas Aqu tengo que
hacerme ms exmenes la lactoferrina fecal estudi parasitolgico coprocultivo cultiva en algunos
casos recurrir al especialista.

Base de tratamiento para la diarrea la base inicial es la hidratacin se puede salvar vidas, el cual tenemos
que reponer lquidos y sobre todo en aquellos casos de deshidratacin leve moderada, nosotros
posiblemente vamos a utilizar el suero de rehidratacin oral o si es
demasiado severa la diarrea vamos a necesitar una Via para la reposicin
de lquido qu es lo que ms utilizan son los sueros de rehidratacin oral.
Composicin del lactato de ringer, la bolsita salvadora algo casero como
la limonada alcalina. Entonces tenemos que echar nosotras a 2 litros de
agua hervida 7 limones exprimidos una cucharadita de sal una
cucharadita de bicarbonato y 4 cucharadas soperas de azcar este
tienen la misma composicin que la bolsita salvadora.

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La dieta Tambin es importante lo que interesa aqu es que no debe

consumir lcteos Porque se acompaa de intolerancia a la lactosa Y tratar
de consumir estos alimentos enfermedad ms frecuente bananas arroz
manzanas tostadas de pan blanco te, ajo.
Los antidiarreicos lo usamos en casos muy especiales no en todos por
ejemplo podemos darle a aquellos sujetos que tienen diarrea aguda como
la del Viajero slo usamos en casos muy especiales Es ms no se
recomienda en forma rutinaria
Podemos dar antisecreteros como subsalicilato de bismuto secretaras qu Tiene efectos rpidos, podemos
usar el racecadotrilo y tambin podemos usar antiperistlticos como los anticolinrgicos y opiceos.
Usar antibiticos, un sujeto que est
con una diarrea toxigenica tenemos
que darles, slo aquel paciente que
tenga alto riesgo, sujeto que tenga
diarrea de tipo inflamatorio (moco
en las heces), que el moco fecal sea
positivo a ese tipo de paciente
probablemente tenga que darled
antibiticos como tambin para la
diarrea del Viajero. Y entonces en
estos casos est justificado usar
antibiticos, entonces una diarrea
de 1 a 2 das no es necesario
automedicarse esto slo genera
ms resistencia el medicamento
cuando si realmente lo va a
necesitar qu es lo que ocurre con
las quinolonas estos siguen siendo los
mejores antibiticos porque son de
amplio espectro y por lo tanto
seguimos usando las quinolonas.
Diarrea por salmonella E coli el ciprofloxacino es muy importante 500 miligramos cada 12 horas durante 3 a
5 das con el resultado del coprocultivo con mayor razn, algunos que necesita un tratamiento diferente
Como por ejemplo que vibran clera donde podemos usar tetraciclina o doxiciclina, en el campylobacter
la eritromicina est la diagnosticamos cuando ya tenga el cultivo. Si queremos usar un tratamiento emprico
sin el resultado de un cultivo tenemos que empezar con el ciprofloxacino y las alternativas a Estas son la
amoxicilina con cido clavulnico.
Podemos usar probiticos porque cuando llena diarrea infecciosa aguda los grmenes de la flora
bacteriana suelen ser erradicadas por el mismo accin intestinal y por lo tanto es factible utilizar los Incluso
en nosotros podramos decir de que antes de usar antibiticos podramos usar los probiticos que estn
hechas a base de bacterias.
Diarrea viral supuso que hicimos esto pero no
DIARREA INDUCIDA POR ANTIBITICOS QUE TAMBIN SE CONOCE COMO LA COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA
en este caso sucede la
predominancia de una
bacteria el clostridium
difcil este produce una
toxina a
toque de
inicio a travs de un
proceso citotoxico una reaccin inflamatoria se caen personas que han
usado antibiticos en el entorno de una hospitalizacin antibiticos
implicadas pueden ser muchas pero especialmente aquellas que actan en
contra de las bacterias anaerobias como la clindamicina Ampicilina pero
ojo cualquier antibitico puede producir este cuadro no slo estar restringido
a la clindamicina Lo que sucede es que se vea ms frecuentemente a la
clindamicina la diarrea puede ser desde una diarrea leve hasta una diarrea
pg. 8

tan severa se puede llevar a la muerte del paciente entonces en estos casos el antecedente de la toma de
antibiticos es un gran dato pero sin embargo cuando no hay la seguridad necesitamos emplear el dosaje
de citotoxinas en las heces o en la sangre por un mtodo Elisa para poder detectar la toxina en sangre,
muchas veces se hace una endoscopia dnde vamos a encontrar pseudomembranas por ellas que se le
atribuye el nombre de la enfermedad sin embargo muchas veces a ser suficiente de que el paciente ha
estado hospitalizado el tratamiento suspender la terapia antibitica metronidazol como primera alternativa
500 miligramos cada 8 horas 37 10 10 y si no hubiera respuesta otra alternativa es
la vancomicina.
DIARREA DEL VIAJERO esto se da principalmente en zonas tursticas bsicamente
ser en personas visitante estos centros escuchar generalmente se define a la
presencia de diarrea en trmino de 24 horas por lo menos despus de haber
llegado a nuestra regin Pero si por ejemplo si est viviendo aqu todos aos no
es la diarrea del Viajero.
Riesgos de diarrea del Viajero
Cul es el agente causal de la diarrea del Viajero la
ms frecuente es la echerichacoli enterotoxigenica
Qu representa un 70 por ciento.
consejos generales bebidas y comidas de
procedencia
de
estado
de
conservacin
comprobados pela la fruta personalmente lavar
cuidadosamente las frutas y verduras carnes y
pescados bien cocidos de lavado de dientes no
alimentos ni helados de puestos ambulantes lavarse
las manos frecuentemente
Aqu s antibiticos Generalmente el Ciprofloxacino es
el ms usado.

TUBERCULOSIS GASTROINTESTINAL
Ya hemos hablado de una de las principales causas de diarrea aguda que es la infeccin intestinal hay otras
causas de diarrea aguda, las mismas q causan diarrea crnica pueden causar diarrea aguda como:
intoxicaciones alimentarias, frmacos; si bien es cierto consideramos a la infeccin intestinal como una
causa muy frecuente de diarrea aguda no es la nica. Ahora comenzaremos a hablar d las enfermedades
q cursan con diarrea crnica, en este grupo de enfermedades hablaremos de las ms resaltantes y una de
ellas es una infeccin crnica asociada a la tuberculosis. La TBC es un problema de salud pblica que se
enfatiza ms porque hay un grupo de pacientes especialmente predispuestos a padecer TBC en general y
TBC digestiva en particular: los pacientes inmunosupresin y bsicamente ptes. con vih, de tal manera q
cuando tengamos a un pte. con tbc digestiva en el protocolo de trabajo deber excluir VIH.
Cuando hablamos de TBC intestinal estamos hablando de un problema frecuente TBC en general, pero
cuando hablamos de TBC digestiva y comparndola con la tbc pulmonar la relacin es de 10:1, es decir q
por cada 10 ptes con TBC pulmonar existe uno con TBC digestiva, entonces dentro de todo el entorno de
TBC aprox. el 10% suele comprometer al ap. Digestivo, este compromiso se da por diseminacin de un foco
1rio hacia el ap digestivo esto quiere decir que un 90% de las personas q tienen TBC en el aparato digestivo
tambin tienen TBC pulmonar, a esto es lo q llamamos contagio 2rio.
pg. 9

PATOGENIA: por 3 mecanismos. El contagio se puede dar x diferentes rutas, por ejemplo:
DISEMINACION HEMATOGENA Y LINFATICA: x la va hematgena como en el caso de tbc miliar en la q el
contagio a tubo digestivo es frecuente
VIA ORAL: la otra ruta es la deglucin de esputo contaminado. Si el estmago es una barrera de defensa
por el cido, por qu esta bacteria es hbil para destruirla? Porque es acido alcohol resistente por esa
razn es posible q haya contagio por deglucin de esputo contaminado. Otra ruta es a travs de la va
linftica (ganglios)
CONTIGUIDAD: y finalmente puede ser por diseminacin directa a travs de un foco pulmonar por
ejemplo en la base del pulmn derecho puede contagiar el hgado x contacto x el caseo q ocasiona la
necrosis. De estas 4 la ms frecuente es la diseminacin hematgena o la deglucin de material
contaminado.
Un pequeo porcentaje es denominada 1ria entonces el contagio es al intestino o a cualquier estructura
del ap digestivo en forma 1ria sin tener foco en otra parte, esto se ve generalmente asociado a una cepa
especial del micobacterium q se llama M. bovis. el contagio se da por el consumo de leche no pasteurizada
de la vaca infectada. Son las 2 posibilidades la ms comn es donde hay enf pulmonar inicial. Dnde
afecta el bacilo tuberculoso? Rpta: Cuando hablamos de tbc digestiva hablamos de tbc gstrica, esofgica
intestinal rectal heptica, esplnica peritoneal,toda estructura del ap digestivo puede ser afectada por el
micobacterium Cual es el segmento ms afectado? Rpta: Intestino delgado y peritoneo por eso algunos
le llaman enteroperitoneal y dentro del intestino la localizacin ms frecuente es la regin ileocecal, (otras
localizaciones son colon ascendente, peritoneo pueden estar en dos localizaciones a la vez), es la ms
afectada x el tejido linftico q est en las placas de Peyer q a su vez se encuentran en el intestino distal
(regin ileocecal).
CUADRO CLINICO
El cuadro clnico de una TBC es poco definido es una de las patologas en donde los sntomas pueden simular
cualquier enfermedad digestiva: si est en el recto causa-> Hemorragia Dig baja (rectorragia), si est en el
esfago->disfagia, estomago->ulcera, intestino delgado->malabsorcin con diarrea crnica, colon-> masa
protruyente. Es una enfermedad notablemente simuladora, cualquier signo sntoma digestivo puede estar
asociado a TBC por eso se la conoce como la gran simuladora porque su presentacin clnica es
inespecfica sin embargo si tomamos en cuenta sus localizaciones ms comunes podemos darnos cuenta
de cundo sospechar de tbc, si existe un sndrome de malabsorcin con diarrea crnica debemos buscar
tbc, si est en el peritoneo produce peritonitis tuberculosa q se reconoce por la ascitis y x el signo del tablero
de ajedrez porque x el proceso inflamatorio se forman tractos fibrosos que tabican el compartimiento
abdominal y hay reas de matidez intercaladas con reas de timpanismo a esto se le denomina signo del
tablero de ajedrez. Tambin puede haber proceso inflamatorio crnico q puede estimular los receptores de
dolor en el intestino q produce dolor abdominal crnico. Entonces pte. con dolor abdominal crnico, diarrea
crnica y ascitis hay q sospechar de tbc.
Lo q ms se presenta son los sntomas constitucionales de la infeccin crnica: febrcula, sudoracin
nocturna, baja de peso, pero cualquier otro sntoma puede ser parte de la enfermedad.
DIAGNOSTICO
El diagnstico es difcil porque se debe pedir: PCR VSG Leucocitos, hemoglobina pero son inespecficas el
ppd no sirve, el laboratorio ayuda muy poco, ayuda un poco la presencia de tbc pulmonar x radiografa
de trax slo en caos 2rio, por lo tanto el examen con mayor rendimiento diagnstico es la colonoscopia.
Vamos a encontrar imgenes
sugerentes de TBC, lceras por
ejemplo; incluso a veces
puede simular cncer, nos
permite tomar muestras
inclusive, esto slo sirve
cuando est localizado en la
regin ileocecal o en el colon.
Si est localizado en el
duodeno sirve otro tipo de endoscopia, para
intestino delgado otra, si est
en el peritoneo me sirve la laparoscopia o los test q usamos para el estudio del lquido asctico, e ste
puedo encontrar ADA + gradiente de albumina <1.1. otras modalidades de diagnstico q ya estn
quedando en desuso son la radiografa, la laparotoma exploradora. La endoscopia nos permite tomar
biopsias q nos permiten evaluar las caractersticas patolgicas de la enfermedad, lo q se encuentra es el
granuloma caseoso con la presencia de bacilos acido alcohol resistentes y por lo tanto nosotros vamos a
ver los granulomas
pg. 10

muestra del intestino.

derecho

colon

Granuloma caseificante
Bacilos de color rojo a la coloracin de Ziehl Nielsen. Si hay un caso
difcil de enf digestiva se debe pensar en tuberculosis.
Complicaiones: Obstruccin intestinal, hemorragia digestiva por
ulceras, fistulizacin o perforacin.
TRATAMIENTO: El tto es el estndar pero la duracin de tto debe
prolongarse entre 8 meses a un ao no el tiempo estndar q es
6meses, entonces para cualquier tbc extrapulmonar se debe
recomendar un tto ms largo.
-

Isoniazida: 5 mg/Kg
Rifampicina: 10 mg/Kg
Etambutol: 20 mg/Kg
Pirazinamida: 25 mg/Kg

SINDROME DE MALA ABSORCION

Es un conjunto de enfermedades que comparten una cualidad comn: DIARREA CRNICA, de tal manera
que cuando haya un problema con diarrea crnica, una de las condiciones que hay q estudiar son los
sndromes de mala absorcin.
La mala absorcin se define como la entidad sindrmica en la cual existe: dificultad para la absorcin de
nutrientes y como sabemos, la absorcin o digestin de los alimentos tiene diferentes fases sucesivas desde
el punto de vista de la fisiologa intestinal:
1. Digestiva: digestin de los alimentos, descomposicin en los elementos bsicos que sirve para
disgregacin de los alimentos. Transforma las molculas complejas de los alimentos en componentes
sencillos que pueden ser absorbidos por las clulas.
Cada alimento tiene diferente sustancia, diferente fase enzimtica, por ejemplo la salchicha lo
descompone la pepsina en el estmago, luego tripsina y quimiotripsina, la papa la amilasa, la
mayonesa o grasa necesita convertirse en cidos grasos, pero antes la bilis para emulsificarse.
2. Mucosa: una vez convertidos en molculas sencillas, aca interviene la clula intestinal o enterocito,
que tiene una serie de mecanismos a travs de su membrana celular que le permite la absorcin de
los nutrientes, estos mecanismos son:
Endocitosis, engloba directamente la glucosa u otros monosacridos as como de ciertos
electrolitos y agua.
Todo esto se facilita por las vellosidades intestinales, que aumentan la superficie de absorcin y
contienen las disacaridasas, lactasa, sacarasa, etc que nos permiten la absorcin de estos nutrientes
en su composicin bsica.
Yeyuno es la principal superficie de absorcin, aunque las dems porciones tienen relacin
con la absorcin de ciertos nutriente.

pg. 11

Duodeno: Hierro, calcio, magnesio (necesitan pH bajo para absorberse) por lo tanto si existe
un tratamiento con IBP de por vida la absorcin de estos nutrientes se pone en riesgo.
Ileon: especializado en la absorcin de la vitamina B12, as si se reseca el intestino o hay
alguna enfermedad en esa zona, se produce una deficiencia de dicha vitamina.
Estmago: deficiencia en la absorcin de protenas y de absorcin de vit B12 por la falta de
factor intrnseco, luego de operacin de estmago se da vit b12: hepavionta.
3. Transporte: una vez absorbido el nutriente, tiene que ser distribuido por va sangunea hacia el hgado
o via linftica(grasas), en el hgado se convierten los aminocidos en protenas, albumina o glucosa
en glucgeno.
CAUSAS DE MALA ABSORCION
Al evaluar la mala absorcin, decimos que habr falla en una de estas 3 fases:
Fase luminal o fase de la digestin:
Pos gastrectoma
Enfermedades del pncreas
Enfermedades hepticas que disminuyan la concentracin de sales biliares
o Cirrosis
o Hepatitis crnica
Inactivacin de enzimas
o Excesos de acidez(gastrinma)
Frmacos
Fase mucosa: localizadas propiamente en el intestino delgado son las tpicas, pero no frecuentes.
Enfermedad celiaca
Esprue tropical
Enf. De crohn
Enf. De Whipple
Fase de transporte:
Enfermedad en la circulacin vascular
o ICC
o Vasculitis
o Insuficiencia vascular mesentrica
Enfermedad en la circulacin linftica
o Tuberculosis
o Linfangiectasia
o Linfoma
Existe un denominador comn: sntomas de mala absorcin en los que resalta la DIARREA CRNICA que se
define como diarrea cuya duracin sea mayor a 4 semanas, adems habrn otros sntomas dependiendo
qu nutriente estar alterado en su absorcin:
MALA ABSORCION
Grasas
Carbohidratos

Proteinas
Caloras
Vit B12

pg. 12

CARACTERISTICAS CLINICAS
Esteatorrea (heces fetidas, malolientes, abundantes y flotantes)
Diarrea osmtica (se presenta cuando el paciente consume los
alimentos, y cuando deja de consumir dichos alimentos cesa)
A diferencia de la diarrea secretora que no cede con el cese
de alimentos y generalmente es de gran volumen y lleva a la
deshidratacin rpidamente.
Flatulencia y distensin abdominal
Intolerancia a la lactosa.
Edema
Atrofia muscular
Disminucin de peso
Apetito conservado
Anemia crnica o megaloblstica acompaado de dolor
lingual y atrofia de la vellosidades linguales o glositis.

Hierro
Anemia ferropnica que tendra pica
Vit A
Ceguera nocturna
Calcio y vit D
Osteomalacia
Vit K
Sangrados hemorragias
DENOMINADOR COMUN
DIARREA CRONICA
EXAMENES AUXILIARES
Dosar:
Vit B12
Calcio srico
Colesterol
Albumina
Pruebas especficas:
Mala absorcin de grasas, Esteatorrea laboratorialmente tendra:
Test de Van de Kamer >6gr de grasa/100 gr de heces en muestras recolectadas durante 3 das.
Test de Sudan que demuestra la grasa cualitativa con colorante rojo congo: solo colorea los globulos
de grasa y si hay excesiva cantidad es positivo.
Mala absorcin de carbohidratos:
Test de D-Xilosa
Mala absorcin por otros mtodos en casos muy necesarios poco utilizados
Test de sobrecrecimiento bacteriano
Test de Schilling vit B12
Test de insuficiencia pancretica
Endoscopa
Nos permite visualizar la superficie mucosa del intestino y obtener la BIOPSIA para demostrar que hay atrofia
de las vellosidades intestinales que es caracterstica comn en la mayora de las enfermedades que cursan
con mala absorcin.
ENFOQUE CLINICO DIAGNOSTICO
Deberemos determinar si es de algunos poco o un solo nutriente que est alterado por ejemplo Pamela si
tuviera esteatorrea sin otro sntoma, sera mala absorcin de grasas o mala absorcin SELECTIVA de grasas,
pero si tuviera edema de miembros, diarrea osmtica y esteatorrea sospechamos de mala absorcin de
varios nutrientes o mala absorcin GLOBAL.
Si no es global y es una mala absorcin selectiva se pide pruebas especficas: esteatorrea, test de van de
Kamer, Sudan, etc.
Si es global tenemos que buscar de forma selectiva qu prueba ayuda al Dx, cuantificar la grasa fecal, test
de D-xilosa y finalmente los estudios morfolgicos: Biopsia, pruebas de funcin pancretica.
Se puede agrupar en 3 grupos: Aquellas donde el proceso de la digestin estn alterados en la cual
fundamentalmente estn enfermedades del hgado, pancreticas o gstricas que puedan reducir la
disponibilidad de las diferentes enzimas que participan en la digestin, tambin ah tendran que estar las
enfermedades de la va biliar, entonces todo esto produce mala absorcin. En el 3er grupos son relacionadas
al transporte, enfermedades vasculares y linfticas como insuficiencia cardiaca, linfangiectasias podran
tener relacin con el sndrome de mala absorcin, lo que quiere decir que la mala absorcin esta tambin
relacionado a enfermedades de otros rganos, no exclusivamente del intestino, lo que s es exclusivo del
intestino son las enfermedades de la segunda parte de la absorcin que son relacionados a enfermedades
de la mucosa intestinal bsicamente del intestino delgado, entonces todas ellas son las que vamos estudiar,
las otras las vamos a estudiar en funcin a la enfermedad de base, por ejm las enfermedades pancreticas
los veremos en pncreas, etc. Una de las que veremos y la ms estudiada se conoce como enfermedad
celiaca.

ENFERMEDAD CELIACA O ESPRUE CELIACO O INTOLERANCIA AL

GLUTEN
Enfermedad asociada al consumo de gluten entonces notaremos que esta enfermedad se presenta bajo 3
condiciones importantes:
1. Factor gentico o hereditario, tiene que haber relacin con ciertos antgenos de histocompatibilidad
que se tienen que transmitir genticamente. Entonces un paciente puede tener cualquier otra
condicin y si no tiene el factor gentico tampoco va a desarrollar la enfermedad.
pg. 13

2. Factor de toxicidad relacionada al gluten o intolerancia o sensibilidad al gluten

3. Factor de autoinmunidad, quiere decir que las personas que tienen esta enfermedad frente al factor
gentico-hereditario y al gluten que se exponen al consumirlo desarrollan un fenmeno de
autoinmunidad, es decir hay una reaccin inflamatoria en la mucosa intestinal de la persona
afectada por esta enfermedad.
Son los 3 elementos importantes, tiene que haber esas 3 condiciones para que se produzca enfermedad
celiaca, esta es una enfermedad en la cual la epidemiologia nos seala que su prevalencia, sus cifras con
muy bajas, de tal manera que en nuestra poblacin la prevalencia es de 1 caso por 100000 habitantes es
decir tenemos baja prevalencia en cambio en gente de raza blanca especialmente en Europa del norte la
prevalencia es mucho ms, sin embargo hay que darle ciertos peros a esta prevalencia, los estudios
recientes en Latinoamrica sobretodo y en Per nos indican que probablemente esta supuesta baja
prevalencia no sea tal y que nosotros solamente veamos un pico pequeo del iceberg de esta enfermedad
y que no estamos haciendo un adecuado estudio debido a que ciertos sntomas de la enfermedad celiaca
se pueden parecer a otras enfermedades por ejm:
1. Cuadros disppticos, muchos de estos pacientes celiacos pueden acudir con sntomas de una
dispepsia y nosotros al no encontrar algo que explique la enfermedad lo catalogamos como
dispepsia funcional y tal vez realmente sea celiaco la persona, esa es una, los sntomas en algunos
casos pueden no ser los caractersticos de mala absorcin y pueden simular un cuadro dispptico.
2. Otra condicin que no se est tomando en consideracin es que hay personas que no desarrollan
la enfermedad completa y se les conoce como intolerantes, recordar la intolerancia a la lactosa
donde toman leche y empiezan a desarrollar sntomas, ac tambin se apareci una descripcin
que en realidad no sean enfermedad celiaca sino sean intolerancia al gluten,
entonces consumen su pan de trigo y desarrollan sntomas relacionados o como si
estuvieran tomando leche y entonces probablemente no estamos viendo el total.
Entonces debemos hacer estudios como por ejm en todos los disppticos funcionales les
empezamos a hacer el estudio para enfermedad celiaca que va hacer sencillo y
probablemente tendremos sorpresas.
Fisiopatologa: El elemento ms importante de los 3 es
justamente la toxicidad por gluten y que es lo que se
conoce o lo relacionado al gluten lo que va a empezar
a producir enfermedad: lo que se ha demostrado del
gluten y que produce toxicidad, es la gliadina, que es
una sustancia procedente del gluten y esta gliadina es
la que va a
producir una
activacin a
nivel de los
linfocitos
T
citotxicos y
va
inducir
una
respuesta
inflamatoria en la mucosa intestinal del sujeto
predispuesto
genticamente
portador
de
antgenos de histocompatibilidad del tipo HLA
DQ2 y por lo tanto se va a generar una reaccin
inflamatoria, el responsable de todo esto es la
gliadina que est en el gluten y procedente de
alimentos a base de trigo, avena, cebada y centeno. Entonces lo que se produce en estos casos debido a
la aparicin inflamatoria es una infiltracin linfoplasmocitaria a nivel de la mucosa y submucosa del intestino
afectado es decir linfocitos y clulas plasmticas y adems el elemento central en todo lo que se conoce
en estos sndromes de mala absorcin que es la atrofia de las vellosidades intestinales, Cmo demuestro
que hay reaccin linfoplasmocitaria y atrofia de las vellosidades intestinales? Endoscopia, entonces a todos
nuestros pacientes disppticos obligatoriamente deberamos hacerles una biopsia del intestino, entonces el
mtodo diagnstico es endoscopia ms biopsia para tratar de demostrar las condiciones que se encuentran
en esta enfermedad celiaca.

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Lo segundo es las pruebas serolgicas, esta es una enfermedad que tiene que ver4 con la autoinmunidad y
estos son los 3 que conocemos y que deberamos dosar en todo paciente sospechosos de enfermedad
celiaca, el anticuerpo anti-gliadina, el anti-endomisio y el ms importante el anti-transglutaminasa tisular,
Cul de todas estas pruebas es la mejor? Por sensibilidad es mejor
la anti-transglutaminasa eso significa que si yo lo encuentre positivo
es altamente probable que el enfermo tenga enfermedad celiaca,
y el ms especifico el anti-endomisio que significa que si este es
negativo realmente el enfermo no tiene enfermedad celiaca,
entonces s quiero tener buena sensibilidad y especificidad debo
utilizar ambos, entonces utilizamos los dos que necesariamente
tienen que ser del tipo inmunoglobulina A necesariamente porque
esto me expresa enfermedad del intestino, esta inmunoglobulina
est ampliamente distribuido en el intestino (el conjunto de las dos
pruebas esta alrededor de $100).
Entonces para un
estudio
en
disppticos funcionales y saber si en realidad tienen
enfermedad celiaca debemos utilizar, la endoscopia mas
biopsia y los anticuerpos mencionados.
Sin embargo a parte de estos exmenes la clnica es lo ms
importante, se adelant los exmenes auxiliares porque
tenemos disppticos que no tienen clnica activa.
El diagnstico es
sencillo cuando son
sntomas tpicos la
enfermedad se presenta como un sndrome de mala absorcin, con
diarrea crnica, luego los sntomas asociados a dficit nutricional
como baja de peso, gas intestinal, todo eso es presentacin tpica
de la enfermedad celiaca pero tambin hay cuadros atpicos
justamente el sndrome dispptico que menciono, estomatitis activa,
aftas recurrentes, problemas relacionados a retardo en la pubertad,
abortos espontneos permanentemente, trastornos dentales.
Y en los nios por ejm
tenemos el trastornos en
el desarrollo (papas con
estatura alta e hijo con
baja, una posible causa es esta enfermedad as como
hipotiroidismo, hipopituitarismo, etc), dolor abdominal
recurrente, etc.
Tratamiento:
Es de lo ms sencillo, prohibir todo lo que tenga trigo, cebada,
centeno como pizza, pasta, cerveza, etc. Alimentos seguros
como carne, pescado, cereales, soya, quinua, maz, verduras,
frutas. Entonces el tratamiento es fcil.

ESPRUE TROPICAL
Es una enfermedad que se puede parecer mucha a la anterior, se
le parece mucho por eso imita el nombre, cuando se habla de
esprue hablamos de mala absorcin pero se le pone el nombre de
tropical por que la descripcin ha sido hecha en zonas tropicales
sobre todo en el frica por ah algunos de los sinnimos entre otras
son enfermedad de los legionarios, descrito por primera vez
justamente en los legionarios franceses y britnicos que iban a
defender sus propiedades que haban invadido en el frica con sus
legiones y los soldados de estas legiones regresaban con sntomas de diarrea, como un esprue como una
enfermedad celiaca, entonces se le conoci como enfermedad de los legionarios, despus se descubri
que no solo se daban en las legionarios sino en toda aquella persona que visitaba temporalmente zonas
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tropicales sobre todo en la india, en ciertas regiones de america del sur como Brasil y no haba legiones all
entonces se le asign la enfermedad al estar en trpicos, por eso se le conoci como esprue tropical que es
el nombre que se difundi por todo el mundo, sin embargo actualmente se ha descrito la enfermedad en
zonas no tropicales, zonas fras en donde tambin se ha detectado esta enfermedad y eran personas que
nunca han sido legionarios, nunca han ido a zonas tropicales y desarrollaban la enfermedad y entonces se
le ha relacionado mucho al factor de saneamiento ambiental y esto debido a que en la fisiopatologa tiene
que ver la presencia de bacterias en el intestino delgado, es decir hay una contaminacin bacteriana del
intestino delgado que se le conoce con el nombre de sobre crecimiento bacteriano intestinal alto, Por qu
se contamina el intestino de estas personas? Por el consumo de agua y alimentos contaminados, entonces
uno se contamina reiterativamente y a esto le llamamos sobre crecimiento bacterial intestinal, entonces la
idea es saber que hacen las bacterias cuando colonizan el intestino delgado, el yeyuno, Cul es la
contaminacin conocida por bacterias del duodeno, yeyuno, leon y colon? Colon cunto de
contaminacin bacteriana tiene?cunto de bacterias debe haber en el colon normalmente? 10 12
unidades formadoras de colonia por cm3, osea el colon es altamente contaminado, el leon 4 a 6 por 10 (lo
dice asi el doc xD), el yeyuno 0 algunos dicen que puede ser hasta 2x10 el duodeno si es 0, de tal manera
que normalmente o hay un poco o no hay contaminacin bacteria del intestino delgado sobre todo del
duodeno y yeyuno, de tal manera que no debe haber bacterias y cuando las hay interfieren con el proceso
de la absorcin. Interviene como se ve en la imagen. Por ejm los cidos biliares o sales biliares las
desconjugan, por lo tanto las inactivan y al inactivar las sales biliares el sujeto va a ser incapaz de absorber
los lpidos, utiliza para su propio beneficio algunas vitaminas sobre todo la B12 entonces uno consume
alimentos ricos en B12 y se lo est dando a la bacteria, por lo tanto empieza a haber deficiencia de esta
vitamina y por tanto se desarrolla anemia o los
carbohidratos lo convierte en cidos grasos de
cadena corta o a los aminocidos los convierte en
cetoacidos que no son absorbibles por el intestino y
por lo tanto el sujeto empieza a desarrollar mala
absorcin de protenas, carbohidratos, grasas,
vitaminas y encima se ha demostrado de que
produce deplecin de las disacaridasas del cortisol,
entonces esas bacterias son las responsables de que
el paciente empiece a desarrollar mala absorcin y
cules son esas bacterias? Incluso se intent
explicar con virus pero la mayora est de acuerdo
que son bacterias del intestino, gram -, y entonces
ah observamos las bacterias que se les han
relacionado con el esprue tropical.
CUADRO CLNICO:
Es el sndrome de mala absorcin, se presenta con diarrea crnica, baja de peso, atrofia muscular todo lo
que ya sabemos, pero sobre todo aqu en esprue tropical hay una
predominancia de anemia megaloblastica, es decir cuando venga un paciente
con esprue tropical, mala absorcin y notamos signos de una anemia
megaloblastica y tiene antecedente previo de haber sido un legionario, haber
visitado zonas tropicales o tal vez residir en zonas de bajo saneamiento
ambiental y desarrolla estos sntomas es probable el dx de esprue tropical,
entonces como debo hacer el dx, que es lo que debo demostrar en este tipo de
pacientes, Cul es el denominador comn patolgico en los sndromes de
mala absorcin? Atrofia, entonces otra vez la endoscopia es una herramienta
fundamental porque a travs de la biopsia voy a demostrar que estos pacientes
desarrollan atrofia de vellosidades. Pero nos damos cuenta que atrofia tambin
lo dan otras causas de mala absorcin por ejm esprue
celiaco, por lo tanto ah no est el dx definitivo que ms
debemos
hacer
para
dx
definitivamente?
Loa
autoanticuerpos van a ser negativos, pero veamos que
ninguno nos niega al 100% entonces podra haber alguna
posibilidad entonces a parte de la epidemiologia debo
demostrar a travs de cultivo que hay sobre crecimiento
bacterial cmo cultivo algo que est en el intestino
delgado? Hay una tcnica que se llama cuerda
encapsulada, es una especia de capsulita con un medio de
cultivo bien sellada, se introduce a travs de la boca con una
pg. 16

cuerda y se trata de hacer llegar hasta el intestino delgado, esta 24 horas con esa cuerda pegada y a las
24 horas se retira el problema ah es que se puede contaminar por ejm en la boca entonces su sensibilidad
es baja, por la endoscopia le aspiro un poco de contenido intestinal, en la endoscopia no es una tcnica
estril al 100%, entonces es difcil cultivar, por lo tanto tenemos que recurrir a un prueba teraputica, de
hecho el tx de estos pacientes que es a base de antibiticos y si hay sobre todo deplecin de B12 le dar
B12 asi de sencillo, en que producto farmacutico esta la B12? Hepabionta que tambin se utiliza para las
hepatitis y con una dosis de 1000 U/dia intramuscular tiene que ser parenteral, no oral, por 6 dosis y luego 1
mensual por 6 meses. cido flico es la otra vitamina pero sera suficiente el B12 y el antibitico, tetraciclina
y actualmente se ha evaluado la utilizacin de otro antibitico que tal vez sea de mejor actividad que la
tetraciclina se llama rifaximina con 200 mg/ 12 horas por 4 semanas va a ser suficiente para tratar el esprue
tropical y a veces decimos prueba teraputica porque si luego de esto el paciente recupera
espectacularmente uno dice que era esprue tropical ya que cultivar
el intestino es un tanto difcil. Los grupos ocupacionales ms
afectados son los guas que van por puerto Maldonado y mdicos
en su serum.

ENFERMEDAD DE WHIPPLE
Es otra enfermedad que lo veremos solo para el examen a base de
conocimiento, es rara, es una enfermedad infecciosa asociada a
una bacteriana que se
llama
tropheryma
whippelii, ac lo que sucede es una infiltracin por grnulos
pas positivos en la mucosa del intestino y eso es lo que produce
el sndrome de mala absorcin.
Cundo sospechar? Si el paciente tiene predominante
sntomas extra intestinales por ejm manifestaciones
neurolgicas, pulmonares o cardiacas.
El dx se hace por
biopsia, el tx con
antibiticos como
cotrimoxasol.
DEFICIENCIA DE LA LACTASA
Esto si lo podemos ver ms
frecuentemente que puede ser
primaria que es raro, la mayor parte
es adquirida o secundaria y
generalmente
los
sntomas
se
asocian al consumo de leche, puede
ser sntomas aislados solo uno de ellos
o el conjunto de todos. En un estudio de la Cayetano dice que en
la poblacin mayor de 18 aos 2/3 partes tienen intolerancia a la
lactosa y Por qu se ha demostrado que la poblacin peruana
se ha demostrado que tiene deficiencia de lactasa? En su estudio
una de las conclusiones era que talvez porque el consumo de
agua contaminada es muy alto en gran parte de nuestra
poblacin, entonces cada uno de nosotros desarrollamos posiblemente intolerancia a la lactosa como una
manifestacin previa y benigna al esprue tropical, entonces desarrollamos presencia deficiencia de lactasa
porque las bacterias se consumen esas disacaridasas y probablemente esa sea la explicacin.
Cules son los sntomas? El sntoma ms severo es la diarrea, no todos lo presentan muchos solo con
meteorismo y dolor clico a la ingestin de leche. El gas intestinal se produce por la fermentacin bacteriana
de la leche no digerida y su tratamiento es sencillo y es no consumir lcteos.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Son un grupo de enfermedades con el denominador comn: Inflamacin Intestinal, es el proceso
inflamatorio del intestino que puede ocurrir generalmente por factores autoinmunitarios, por lo tanto,
deberamos considerar que son enfermedades autoinmunes del intestino, sin embargo las enfermedades
pg. 17

que integran este grupo pueden tener distintas formas de manifestacin clnica dependiendo de donde se
localiza la enfermedad, por ejm si la enfermedad se localiza en el intestino delgado la manifestacin clnica
ms importante ser malabsorcin y derivado de esto la diarrea crnica, pero si la enfermedad se localiza
en el colon (inflamacin colonica) la manifestacin clnica ms importante ser la diarrea crnica pero
generalmente las inflamaciones localizadas en el colon tienen ms predisposicin a tener sangre, moco,
pujo y tenesmo, sea, simulando una infeccin intestinal, por lo tanto la diarrea crnica ser de tipo
inflamatoria (con sangre, moco, pujo, tenesmo). Eventualmente la enfermedad se puede localizar en el
duodeno u otras localizaciones como el esfago o el estmago, y por lo tanto la manifestacin clnica en el
estmago o duodeno simulara una ulcera pptica, y si se localiza en el esfago ser la disfagia, y entonces
encontramos que dependiendo donde se realiza el proceso inflamatorio o la enfermedad las
manifestaciones sern distintas, y el grupo de enfermedades que integran esta enfermedad son: la colitis
ulcerativa crnica idioptica (CUCI) antes se le llamaba CUI, la otra es la enfermedad de Crohn, entre las 2
dan las manifestaciones clnicas ms importantes que integran este grupo de enfermedades inflamatorias
del intestino, la 3ra es una mezcla de las 2 pero no se llama un Sd de sobreposicion (como en reuma) sino se
llama enfermedad inflamatoria indeterminada (o colitis indeterminada) xq no hay una caracterstica precisa
de algunas de las 2, la 4ta es aquella entidad clnica en la cual el proceso inflamatorio es ntegramente de
tipo microscpico, a la endoscopia no se encuentra lesin en el intestino, solamente se encuentra cuando
se hacen biopsias y a eso se le ha denominado colitis microscpica (ya que la mayor parte se localiza en el
colon), y dependiendo del tipo de lesin microscpica existen varias formas de colitis microscpica,
dependiendo del tipo de clula se llamara colitis linfoctica (si hay predominancia de infiltrado linfocitario),
colitis eosinoflica (si hay predominancia de un infiltrado eosinofilico), colitis colagenosa (si hay dentro de la
banda de la submucosa una banda colgena, que le da el nombre), estos son los diferentes subtipos de
colitis microscpica, y entonces estos tambin estn englobados dentro de la enfermedad inflamatoria del
intestino, por lo tanto no solo son las 2 primeras.
Lo que sucede es que las ms comunes con la Chron y la colitis ulcerativa crnica idioptica, entonces en
esta nos vamos a enfocar, pero de manera informativa, ya que esto lo debe manejar el especialista, pero
debemos saberla reconocer.
La colitis ulcerativa crnica idioptica (CUCI), es de las 2 enfermedades la ms comn, tanto la colitis
ulcerativa como la enfermedad de Crohn, vamos a ver en que se parecen y ene que se diferencian,
entonces se enfatizara en los aspectos comunes y en los aspectos diferenciales de ambas enfermedades.
Generalmente son siameses (xq comparten ciertas caractersticas).
Una de las cosas que comparten las 2 enfermedades son los aspectos epidemiolgicos, las zonas de mayor
desarrollo son las que tienen mayor prevalencia de ambas enfermedades, por lo tanto se consideraba que
este tipo de enfermedades se asocia ms a las condiciones de desarrollo socioeconmico principalmente,
sin embargo ltimamente ha cambiado ltimamente esta epidemiologia, los pases emergentes (Brasil, Per,
Colombia, Mxico, etc.) en estos pases se ha empezado a detectar ms frecuencia de esta enfermedad,
despus se ver cules son las hiptesis del xq se estn encontrado
ms estas enfermedades en la reas no tradicionales, lo tradicional
es que en EE.UU haya esta enfermedad, pero en el Congo por ejm no
valdra la pena estudiarla, pero en estas zonas emergentes si lo es.
Entonces evidentemente este mapa va a cambiar en los prximos
aos, entonces la prevalencia de la colitis ulcerativa (diapo), Historia
familiar positiva, el grupo de edad ms frecuente (20-30 aos) y en

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nuestra poblacin se encuentra en personas jvenes (20-40 aos), otro dato comn a las 2 enfermedades
es la fisiopatologa, entonces uno habla que hay algo parecido a lo que sucede en la enfermedad celiaca
(predisposicin gentica, disregulacion hormonal factor inmunolgico-, y un disparador ambiental la
gliadina, proveniente de alimentos que tienen gluten-), algo parecido ocurre ac: factor gentico, factor
inmune y un disparador ambiental, la diferencia ac es que no se conoce muy bien el disparador ambiental,
pero hay ciertas hiptesis que pueden hacer pensar que frente a un sujeto genticamente predispuesto con
disregulacion inmunolgica por ejm una infeccin puede disparar el proceso de la enfermedad, o la
presencia de frmacos como los Aines, o talvez la
presencia de ciertos agentes como el tabaco (esta sobre
todo relacionado a la colitis ulcerativa), y ac hay una
diferencia en la enfermedad de Crohn ms bien se
considera un factor de proteccin; o elementos de la dieta,
pero ac hay factores muy importantes que son los
factores psicosomticos (stress, tambin suele ser un factor
ambiental), entonces esto es comn para las 2
enfermedades.
Entonces se produce una reaccin inflamatoria, muy
parecida a lo que suceda en la enfermedad celiaca, en
donde hay liberacin de toda una serie de mediadores
inflamatorios, en este casos es predominantemente importante el factor de necrosis tumoral, y despus
veremos xq es importante en la generacin del proceso inflamatorio, y esto es lo que generara el dao
mucoso, no solo es un mediador inflamatorio, hay varios, pero
el principal mediador inflamatorio es el factor de necrosis
tumoral (es importante xq en la terapia se han encontrado
ciertos medicamentos que pueden bloquear la accin de
este y se constituye un tto provisorio para este tipo de
enfermedades), todo esto es comn a las 2 enfermedades,
quiere decir que tanto el Crohn como la colitis comparten la
epidemiologia y la fisiopatologa.
Lo que es diferente es la anatoma patolgica, aqu si hay
diferencias marcadas, la colitis ulcerativa afecta solo al
colon, en cambio la otra enfermedad es ms difusa puede
afectar desde la boca hasta el ano, por ah que se escoge
poner este nombre epnimo de su descubridor (el Dr. Crohn), otra cosa que afecta a la enfermedad de
Crohn a diferencia de la colitis ulcerativa es la profundidad de la lesin en la pared intestinal, la colitis
ulcerativa afecta superficialmente, solo la mucosa y mximo la submucosa, en cambio la enfermedad de
Crohn afecta todas las capas de la pared intestinal por lo tanto es ms probable que en el Crohn haya ms
perforaciones y complicaciones de ese tipo, en la colitis no tanto.
En patologa, la colitis ulcerativa el hallazgo
anatomopatologico caracterstico es el infiltrado
inflamatorio de tipo mixto (linfocitos y PMN) en la
situacin de coleccionarse sobre todo en las criptas
intestinales sobre todo del colon y a esto se le conoce
como micro abscesos, o micro absceso en cripta, y
entonces cuando el patlogo reporta este hallazgo
patolgico es una colitis ulcerativa; en cambio, en la
enfermedad de Crohn el hallazgo patolgico ms
importante es el de un granuloma no caseificante que
es la diferencia con la TBC, entonces cuando una
evala histopatolgicamente ambas enfermedades
encuentra
diferencias
tanto
en
localizacin,
profundidad de la lesin como en la histopatologa.
En el cuadro clnico pueden existir ciertas diferencias pero tambin hay similitudes, es decir, ac es donde
se pueden entremezclar las cosas, primero, la manifestacin clnica ms importante de la colitis ulcerativa
es la diarrea crnica de tipo inflamatoria (esto es lo caracterstico) pero lgicamente en algn momento
pg. 19

tiene que empezar (no va hacer crnico de frente) y en ese momento que inicia la enfermedad es donde
aparece las mayores confusiones con las infecciones intestinales (que producen una reaccin inflamatoria,
empiezan con diarreas, entonces se puede parecer al inicio), entonces si un paciente llega con diarrea
aguda inflamatoria pensaremos en una infeccin, pero si este mismo paciente llega otra vez por lo mismo
pensaremos que tambin sea lo mismo, a los 6 meses que presenta lo mismo ya no pensaremos que sea una
infeccin intestinal, la enfermedad es crnica intermitente (la diarrea puede cesar sin necesidad de ATB),
entonces si hay un paciente con episodios repetitivos de diarrea inflamatoria pensaremos en CUCI, y lo
remitiremos al gastroenterlogo xD; rara vez es continua (diarrea crnica continua) generalmente es
intermitente y a veces se presenta de forma fulminante (mortal, aunque es mnima).
Y entonces vamos a ver que el paciente tiene esa caracterstica
clnica de diarrea crnica intermitente de tipo inflamatorio, como
hay sangrados repetitivos empieza a desarrollar anemia crnica,
y a veces hay dolor abdominal, pero lo ms caracterstico es lo
1ro.
Generalmente cuando hay colitis ulcerativa, la localizacin ms
frecuente es la distal (recto, sigmoides), que afecte el lado
izquierdo un 1/3 o que se afecte la totalidad del colon 1 de 5,
entonces cuando evaluamos a un paciente con posible colitis ulcerativa por este tipo de localizacin el
examen de preferencia ser la proctosigmoidoscopia (no se necesita evaluar todo e colon, solo ser la parte
comprometida), pero si encuentro que hay ms lesiones ms all entonces se puede realizar una
colonoscopia.
Otra cosa caracterstica de la colitis ulcerativa son las manifestaciones extra intestinales y lo que pude
suceder inclusive es que estas manifestaciones se anticipen a la diarrea inflamatoria, entonces ah se hace
ms difcil es Dx, y las manifestaciones ms comunes son los problemas articulares (artritis, espondilitis y
sacroileitis), entonces ms del 70% de estos pacientes van a tener alguna manifestacin articular en el
transcurso de la evolucin de la enfermedad, los reumatlogos van a tener pacientes que tengan estas
manifestaciones articulares y no sepa donde se origin se sospechara una enfermedad inflamatoria intestinal
y para descartar se har una colonoscopia.
Pero no es la nica manifestacin, podemos encontrar manifestaciones hepticas, oculares (epiescleritis,
uvetis, nos daremos cuenta por la presencia de ojos rojos, edema de la esclertica o alteraciones del iris),
entonces cuando hablamos de manifestaciones articulares, por el hecho de ser comn en esta patologa,
como me doy cuenta de que sea una enfermedad del tejido conectivo o que sea una artritis seronegativa,
una de las causas es la enfermedad inflamatoria. Ahora me doy cuenta que adems de eso pueda ser una
enfermedad inflamatoria, es que la artritis de la enfermedad inflamatoria es monoarticular, es asimtrica (a
diferencia de la AR), afecta grandes articulaciones, y no hay destruccin articular, entonces con todo esto
podemos decir que esta artritis puede ser por una enfermedad inflamatoria. Tambin hay manifestaciones
cutneas, eritema nodoso, vasculitis.
En cambio en la enfermedad de Crohn, como sabemos afecta a todo el tubo digestivo, por lo tanto sus
manifestaciones son mucho ms variadas, por ejm en la enfermedad de Crohn la manifestacin ms
frecuente es la regin ileocecal, muy parecida a la TBC, un 20% afecta solo al colon y por lo tanto se
parecer a la colitis, +/- una tercera parte afecta al intestino delgado (yeyuno) por lo tanto tendr
malabsorcin, y un pequeo % (mnimo, es en otras localizaciones, esfago, estmago, etc.), entonces
cuando hablamos de enfermedad de Crohn hablamos de manifestaciones ms variadas dependientes de
la localizacin, como la zona ileocecal es la ms afectada tengo que atender a todo lo que se refiere a
esta zona, entonces cuando se afecta esta zona puede haber predominantemente inflamacin, en cuyo
caso hay diarreas de tipo osmtico como manifestacin ms importante o puede haber estenosis de
segmentos del intestino y produce un sndrome de obstruccin intestinal (que se presenta con dolor
abdominal, clicos, RH abolidos), o puede haber fistulas (comunicaciones anormales entre segmentos del
intestino, o a otros rganos vecinos por ejm a la vejiga, fistula enterovesical neumaturia, adems tendr
predisposicin a las infecciones urinarias a repeticin, residuo fecal o fecaluria-), pero una de las cosas que
ms se manifiesta en la enfermedad de Crohn, es una manifestacin casi exclusiva de esta enfermedad,
son las fistulas perianales, entonces cuando evaluamos la regin anorectal ante una sospecha de
enfermedad de Crohn es una caracterstica encontrar fistula perianales, son fistulas muy evidentes, y son
tpicos del Crohn.
pg. 20

As como en la colitis ulcerativa tambin hay otras manifestaciones y en ac se parecen las enfermedades
nuevamente, entonces estamos viendo cmo se parecen y como se diferencias, entonces tambin ac
vemos las artritis perifricas, el eritema nodoso, pioderma gangrenoso, la iridocliclitis, etc.
El diagnstico de la colitis ulcerativa es con la colonoscopia, de tal manera que a la colonoscopia se
encuentran lesiones caractersticas de esta enfermedad, lesiones continuas (ulceras continuas que afectan
en forma difusa la zona afectada del colon pero son superficiales, y son superficiales por la naturaleza
histopatologica), adems la colonoscopia nos va a permitir tomar biopsias y demostrar a travs de eso la
enfermedad, este es el mtodo ms exacto; a veces podemos utilizar otras pruebas en caso de que haya
dudas (por ejm con la duda de un Crohn o una enfermedad infecciosa intestinal, puede ser tambin una
colitis indeterminada, entonces hay situaciones donde hay duda), y para esto usamos marcadores
inmunolgicos especficos y para la colitis ulcerativa es el P-anca (tiene una sensibilidad y especificidad no
muy altas, por lo tanto tenemos que tomar con mucha precaucin estos resultados).
En cambio en la enfermedad de Crohn, la colonoscopia si nos servir pero cuando hay compromiso del
colon, la endoscopia alta cuando hay compromiso del esfago, pero cuando hay compromiso del intestino
delgado o del leon nos servir la enteroscopia o la capsula.
Entonces la diferencia con la enfermedad de Crohn, es que las ulceras en ac son discontinuas y algo ms
profundas, en la colitis son continuas, ac son en parches (hay ulceras, otra zona normal), y lo otro es la
biopsia.
Otras formas sobre todo en el intestino delgado son la enteroresonancia o la enterotomografia, en ambas
condiciones existen las mismas complicaciones, puede haber perforacin, ms en el Crohn; puede haber
hemorragias, ms en la colitis; y lo que ms interesa a las 2 condiciones sobre todo cuando la enfermedad
se hace ms crnica (durante muchos aos, se dice que si dura ms de 10 aos, la probabilidad de que
aparezca cncer es alta, entonces es una enfermedad que predispone a canceres intestinales, entonces
sabiendo esto se tiene que hacer un seguimiento a estos pacientes, se les hace una colonoscopia por lo
menos anual); y otra cosa en el que se parecen es el tratamiento.
Es un tratamiento similar, en el colon de estos pacientes hay una reaccin inflamatoria, entonces utilizare
antiinflamatorios selectivos para el intestino y a estos se les conoce como los 5-aminosalicilico (sulfasalacina,
mesalacina 2-4g/dia VO, oxalacina y todas la lacinas), tienen buena respuesta sobre todo en la colitis
ulcerativa.
Podemos utilizar tambin inmunosupresores, es una enfermedad de etiologa autoinmune, podemos
utilizarlos, el ms utilizado es Prednisona; tambin hay otros como la azatioprina, 6-mercaptopurina,
ciclosporina, etc., tambin son parte de la terapia en casos especiales (casos graves) y finalmente estn la
terapia que bloquea el factor de necrosis tumoral, que es la terapia biolgica los Anti TNF como
agalimumab, etc. Y la ciruga es una alternativa.

SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Es parte de los trastornos funcionales del aparato digestivo, este sndrome constituye a la par con la dispepsia
funcional uno de los trastornos digestivos ms frecuentes, esta es una enfermedad que tiene los mismos
criterios de definicin que la dispepsia funcional que es:
1. Tiempo de enfermedad, 12 semanas por lo menos.
2. Que no haya una causa orgnica, funcional o bioqumica que explique la aparicin de los sntomas.
Y los sntomas son ac algo diferente, los sntomas en el sndrome de intestino irritable bsicamente estn
relacionados a estas condiciones y esto se basa
fundamentalmente en criterios mundiales, en este
caso denominados criterios de Roma III y como
vemos para poder dx sndrome de intestino irritable
nosotros recurrimos a esta lamina, es sencilla, muy
fcil: es el dolor abdominal recurrente puede no ser
dolor sino solo malestar o disconfort y esto debe haber
durado por lo menos 12 semanas, el dolor abdominal
tiene ciertas caractersticas:
pg. 21

1. Es difuso porque no se tiene una localizacin especial, cuando se le pide al paciente que seale
donde le est doliendo generalmente seala toda la parte abdominal.
2. Es de leve intensidad la mayora de las veces, puede ser moderado o intenso.
3. No tiene una irradiacin especfica.
4. La caracterstica es de un dolor clico generalmente es
espstica.
Las asociaciones estn ac, para que yo diga colon irritable
debe tener por lo menos dos de estas condiciones asociadas
al dolor abdominal:
a) El dolor abdominal mejore con la defecacin, esta es
una caracterstica y tiene un nombre y se llama
urgencia defecatoria, es decir el paciente tiene deseos
de ir al bao y con deseos de defecar pero no realiza
ninguna defecacin solo gases intestinales.
b) El dolor este asociado a cambios en la frecuencia de
evacuaciones, quiere decir que haya diarreas o
estreimientos y a veces los dos.
c) Cambio en la forma de las heces. La clasificacin de
Bristol, esta clasificacin enfatiza que las heces tienen
diferentes formas, por ejm heces de forma esfrica
como de las ovejas, deposiciones acintadas como una
tenia, las deposiciones son grumosas es decir no tiene
formas, etc, estas alteraciones en las deposiciones
deben estar acompaadas al dolor.
Entonces para el sndrome de intestino
imitable debe tener dolor abdominal
crnico y que debe estar asociado a 2 de
3.
Cuando evaluamos estos criterios nos
menciona que tan sensible y especfico es
determinar criterios de roma para dx
sndrome de intestino irritable, entonces
vemos
que
si
existe
los
criterios
anteriormente mencionados y no hay
sntomas de alarma el valor predictivo positivo es bastante alta, es decir bastara realizar una anamnesis
cuidadosa al paciente para poder detectar clnicamente el sndrome de intestino irritable, 98%, es decir con
una alta sensibilidad, entonces mucho dependen de como preguntemos al paciente, si hacemos una
buena anamnesis al paciente probablemente el dx sea enteramente clnico pero recordar dice sin signos
de alarma por lo tanto yo tengo que
saber cules son estos signos de
alarma y si est presente tan solo uno
de ellos significa que mi dx de
sndrome de intestino irritable puede
quedar en duda por lo tanto la
presencia de cualquiera de estos
signos y sntomas de alarma
implicara que el medico realice
mayor nmero de exploraciones, si el
paciente tiene criterios de roma III y
no tiene ninguno de estos signo y
sntomas de alarma con el 98% de
predictibilidad positiva podra decir que el paciente tiene SII sin necesidad de hacer exmenes auxiliares,
por lo tanto el dx es bsicamente clnico. Por lo tanto si en un paciente sospechamos SII y por ejm nos
pg. 22

menciona que hay una historia familiar de cncer de colon o de cualquier otra localizacin ese solo hecho
significa que debo hacer ms exploraciones diagnsticas, o en el xmn clnico le encontramos sangre en el
tacto rectal ese solo hecho significa ms exploracin clnica o si en los xmns bsicos de laboratorio a ese
paciente le encontramos anemia entonces requerir ms exmenes complementarios, entonces es fcil
diagnosticar SII solo tengo que regirme a los criterios de Roma III y si lo aplicamos bien estos criterios tenemos
un buen valor predictivo positivo para diagnosticar.
Esta es una enfermedad que lamentablemente muchas veces confunde al mdico se acompaa de
sntomas no digestivo y eso hace que la persona pueda no recurrir directamente o el medico podran
confundir la patologa de inicio, por ejm puede haber
trastornos urolgicos o ginecolgicos, dismenorrea,
disuria, sntomas de prostatismo, a veces puede estar
acompaado de sntomas de la fibromialgia (dolor
osteomuscular
difuso,
generalizado,
contractura
muscular) eso puede acompaarse de colon irritable, y
fundamentalmente de sntomas de la esfera psicolgica
es decir ansiedad, depresin, esto tal vez sea lo ms
importante en un paciente que tiene colon irritable, son
pacientes generalmente con trastornos psicolgicos
subyacentes y esto es lo que hace difcil muchas veces
el diagnostico.
Generalmente cunado tratamos de clasificar colon
irritable o SII estamos hablando de que hay 3 tipos de SII
dependiendo de cul es la alteracin predominante de la frecuencia evacuatoria, habr un grupo de
personas que tengan SII con diarrea predominante, otro grupo en el cual el estreimiento es el sntoma
predominante o un tercer grupo en el cual se presentan los dos sntomas (alternante). En la imagen vemos
que el tipo ms predominante es el estreimiento.
Entonces nos preguntamos Qu tan
comn es esta enfermedad? Como
sabemos la dispepsia funcional puede
ser hasta de un 30% en la poblacin en
general y segn otras hasta 40%, en el
colon imitable puede tener frecuencias
tan altas por ejm de 25% o tan bajas
como 4%, entonces es muy variable, si
nosotros atendemos a nuestra realidad
en Latinoamrica estaramos hablando
que
aproximadamente
15%
en
promedio en personas en la poblacin
en general tiene SII y si lo sumamos al 30% en promedio de la dispepsia funcional seria 45%, eso quiere decir
que la mitad de los pacientes que acuden a una
consulta ambulatoria de APS la mitad de los pacientes
viene o por dispepsia funcional o por SII. Es ms frecuente
en mujeres de 2:1 y ms en personas jvenes, ese
segmento de 18-34 es el principal segmento donde se ve
esta patologa es decir personas jvenes y mujeres.
Entonces es una patologa muy comn, Cmo lo
diagnostico? En base a los criterios de Roma que enfatiza
el criterio de dolor de abdominal ms de 12 semanas
acompaado de 2 de las 3 condiciones: cambios en la
frecuencia, cambios en la forma o el dolor alivio con la
defecacin y que no haya signos o sntomas de alarma.
Si yo aplico bien esos criterios el dx tenga una precisin
del 98%, pero si tuviera algn sntoma o signo de alarma significa que tengo que aplicar otras metodologas
de diagnstico para excluir alguna otra enfermedad que podra ser parte de lso sntomas por ejm cncer.
pg. 23

Entonces desde hace mucho tiempo

atrs se ha tratado de ver cul es la
fisiopatologa del SII y no se sabe y a
partir de la dcada del 50 del siglo
pasado se ha estado hablando de una
serie de mecanismos que podran
explicar la aparicin de estos sntomas
tan
disimiles
como
diarrea
y
estreimiento, y entonces al principio y
por muchos se estaba hablando que
tal vez esto se trate de un trastorno de
la motilidad quiere decir que los
msculos intestinales no tengan un
buen funcionamiento que ha tenido
vigencia por muchos aos pero posteriormente y tambin sigue hacia el ao 2015 se han integrado otros
elementos que pueden explicar la fisiopatologa de la enfermedad por ejm se ha hablado de
hipersensibilidad visceral, esto se ha empezado a disear a partir de los 70 y un poco que se acompaa de
otros ms sin mayor importancia.
Esto de hipersensibilidad visceral se refiere que la sensibilidad de la mucosa intestinal esta incrementada a
los estmulos normales por ejm las personas normalmente producen gas y esta produccin normal de gas en
los sujetos que tiene hipersensibilidad visceral les produce
dolor, esto se explica por qu muchas veces esta
hipersensibilidad es diferente, por ejm si a uno le pellizcan este
gritan de dolor mientras otros ni lo sintieron, por la tanto la
sensibilidad es diferente, o a veces desde del ao 90 se ha
intentado definir que se desencadena el colon irritable por un
procesos infeccioso, es decir hay una infeccin que haya sido
el detonante inicial para que la enfermedad persista en el
tiempo y eso parece ser otra explicacin, marcadores
mioelectricos el marcapaso intestinal por ejm se ha dejado de
lado y a estas alturas ya no tiene importancia y lo que si tiene
importancia porque est creciendo bastante es que hay una
interaccin entre el intestino y el cerebro que tal vez explique
la presencia de los sntomas en estos pacientes y a esto se le llama eje cerebro-intestino. Estos 3 que
continan probablemente estn relacionados a la explicacin de la enfermedad y se acuerdan el sntomas
asociado ms frecuente en estos pacientes de origen extra intestinal, ansiedad, fobias, depresin y esto es
ese eje cerebro-intestino lo que explicara que aparezcan estos sntomas.
Eta imagen trata de explicar que para que se presente SII tiene que haber conexin entre cerebro e intestino
de tal manera que haya la presencia de estos sntomas en anexin a factores psicolgicos y entonces el
blanco de todas estas alteraciones seria este rgano noble que se llama intestino.
Se han intentado buscar cual es la conexin entre todos estos factores y en algn momento no est
totalmente demostrado pero probablemente haya ms sustancias que
estas pero esta hasta el momento se conoce como la ms importante, el
principal mediador que participa en el eje cerebro-intestino que es la
serotonina, entonces cuando uno explica fisiolgicamente que es lo que
hace serotonina en el organismo humano y en el intestino sobretodo?
participa a travs de sus receptores 5-HT1, 5-HT2, 5-HT3, 5-HT4 y 5-HT5 estos
receptores estn distribuidos en el cerebro e intestino por eso hablamos
de un eje cerebro intestino, Cul de estos receptores tiene mayor
dispersin? Por ejemplo, vemos que las neuronas tienen que ver sobre todo con la motilidad intestinal y para
tener una motilidad intestinal adecuada tiene que haber un equilibrio entre la contraccin y la relajacin
del intestino para que se contraiga y se relaje adecuadamente a travs de sus principales mediadores que
son el xido ntrico para relajacin y la acetil colina para la contraccin el mediador es la serotonina a travs
de sus diferentes receptores Cules son los receptores para la motilidad? El 5-HT3, 5-HT4 y el 5-HT1 pero
tambin participan en la sensibilidad, es decir nosotros percibimos dolor a travs de estos mediadores y
pg. 24

adems participa en la secrecin intestinal por lo tanto la cantidad de lquido que hay en las heces depende
del mayor o menor contraccin de serotonina a travs de sus receptores y entonces se entiende que si hay
gran distribucin de estos receptores de serotonina en el intestino y en el cerebro sobre todo 5-HT3, 5-HT4 5HT1 se explicara que haya hipersensibilidad, que haya trastornos en la motilidad o que haya presencia de
alteracin en la consistencia de las heces diarrea por ejm y entonces estamos orientando de que por estos
mecanismos se explique la presencia de los sntomas diversos que tienen estos pacientes.
Y entonces este es un trastorno donde
podemos tener muchas alteraciones y
muchas confusiones por eso es
importante tener bien en claro el
concepto de los criterios de Roma III,
sino lo aplicamos bien estos criterios la
confusin por ejm con la pancreatitis,
con
problemas
de
ulcera,
hematolgicos, hematolgico podra
ser
posible, una serie enfermedades que
cursan con estreimiento por ejm la
enfermedad diverticular del colon o los
procesos sub oclusivos o una diversidad
de enfermedades que cursan con diarrea crnica como
tuberculosis, enfermedad inflamatoria intestinal, problemas de mala
absorcin, entonces veamos que las confusiones pueden ser muy
probables si es que nosotros no evaluamos bien al paciente,
entonces Qu debemos hacer cuando un paciente tiene criterios
de SII y no tiene sntomas de alarma? Proceder al tratamiento por
nosotros mismos y si es un paciente con criterios de SII probable pero
tiene signos o sntomas de alarma? Se le remite al gastroenterlogo.

Repasando signos y sntomas de alarma:

Edad: ms de 50 aos, ese solo hecho ya es signo de alarma, quiere decir que los sntomas estn
empezando tardamente.
Sntomas de hemorragia: melena, hematemesis, hematemesis.
Baja de peso inadvertida.
Sntomas de alguna otra enfermedad sistmica, por ejm hipotiroidismo, etc.
Hallazgo de anemia.
Masa abdominal al examen fsico.

Debemos de tener en cuenta los sntomas de

alarma y si no lo tiene, tratamos:
La relacin mdico paciente es muy
importante,
como
esta
es
una
enfermedad que tiene que ver mucho
con el factor psicolgico, debemos de
tranquilizar al paciente, explicarle de que
se trata de una condicin muy comn y
pg. 25

considerar que siempre hay temores (cancerofobia, al menosno de intestino xD), factores
psicosociales, etc
Algunos alimentos que deben prevenirse y no consumirlos, ah estn las gaseosas, chicles.
Obviamente saber ejm: muchos pacientes con el solo hecho de haber ido donde el medico ya se
sienten sanos, entonces 25% (1 de cada 4 pacientes) no requerir ningn tratamiento en especial
solamente tranquilarlo.
El grupo que requerir tratamiento farmacolgico, siempre
recordar que hay 3 grupos (estreimiento, diarrea y alternante)
porque esto me interesara para el tratamiento sintomtico, a los
que tiene estreimiento les dar laxantes, a los con diarrea les
dar antidiarreicos y a los de alternancia ambos, cuando tenga
diarrea esto y cuando tenga estreimiento el otro. El tratamiento
es sintomtico.
Cmo trato el dolor?
Hay una serie de alternativas pero lo que ms podramos utilizar
como mdicos generales es los antiespasmdicos como la hioscina que es el ms utilizado y viene von
nombres comerciales muy sugestivos como buscapina, plidan, plidan compuesto, etc.
En antidiarreicos podemos utilizar subsalicilato de bismuto y de laxantes se aconseja utilizar mucilagos uno
de los nombres comerciales ms habituales es Euromucil que es una fibra que regula bastante bien el
intestino.
Los otros frmacos posibles que se pueden usar en colon irritable son del especialista como los bloqueadores
de canales de calcio (sobre todo en dolor abdominal porque relajan musculatura lisa), los relajantes
musculares directos o los antagonistas de los receptores de serotonina (se usa por lo explicado en la
fisiopatologa).
Entonces hay pacientes caseritos por que no siempre sienten alivio al 100% y entonces no se le debe decir
al paciente que no tiene nada porque el dir porque tengo diarrea, estreimiento, etc, le diremos no tiene
nada malo xD.

pg. 26

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Una de las enfermedades ms conocidas sobre todo en el mbito de
la especialidad de geriatra es la denominada diverticular del colon,
este es un trmino que alude fundamentalmente a la presencia de
alteraciones que podramos decir que son evaginaciones o
saculaciones a nivel del intestino grueso fundamentalmente del
sigmoides, y estas evaginaciones o pseudo hernias aparecen a lo largo
de las fibras musculares longitudinales del colon que se conocen con el
nombre de tenias del colon o tenia coli, a lo largo de esa separacin
entre las fibras musculares aparecen estas evaginaciones o
saculaciones, todo el colon puede ser afectado pero el sigmoides es el
ms
afectado
aproximadamente
en el 95% de los
casos por dicha razn los sntomas van a localizarse
predominantemente en la fosa iliaca izquierda, pero
tambin puede haber divertculos en el transverso, en el
ascendente o descendente o ciego de tal manera que a
veces los sntomas se localizan en las proyecciones de
esas vsceras por ejm si se localiza en el ciego los sntomas
se localizan en la fosa iliaca derecha, si fuera en el
transverso los sntomas se referiran al epigastrio o a los
cuadrantes superiores derecho o izquierdo, entonces no exclusivamente en la fosa iliaca izquierda.
Pero la localizacin es mayoritariamente en el colon sigmoides.
Por qu se producen divertculos en el colon?
Bsicamente se ha sealado que existiran 3 condiciones
para que se presenten estas alteraciones. De las 3 de ah
la ms importante se relaciona y ms importante en la
generacin de divertculos son los hbitos dietticos quiere decir que las personas que consumen poca fibra
tienen la tendencia a desarrollar estos divertculos dnde encuentro fibra? En verduras, cascara de
alimentos como del trigo o avena, entonces lo que uno habitualmente no come, es cierto que tambin tiene
que haber alteraciones en la motilidad del colon se habla de que la musculatura lisa del intestino grueso de
estos pacientes se contrae espsticamente osea hay una contraccin
constante, continua a nivel de la musculatura circular y a este fenmeno
se le ha conocido como miocosis esta alteracin conocida como miocosis
significa contraccin espstica de la musculatura lisa circular del intestino
grueso y tambin se ha hablado de debilidad de la pared colonica y esta
debilidad de la pared colonica se relaciona mucho a la edad, conforme
avanza la edad de las personas al pared muscular y en general la pared
del intestino grueso se debilita cada vez ms y esto y esto est relacionado
a la aparicin de los divertculos de tal manera que se explicara del
porque esta es una enfermedad de mayor prevalencia e incidencia a
partir de los 60 aos en adelante, personas jvenes tienen muy poca
predisposicin a tener divertculos puede existir pero es baja la prevalencia, y como se ve la poblacin mayor
de 85 aos 2/3 partes tiene divertculos.
Por qu es frecuente en pases de mayor desarrollo o
industrializados y menos frecuente en los en va de desarrollo?
Aunque esto es relativo, la dieta en los pases desarrollados es
refinada, bastante procesada la alimentacin y la fibra
desaparece de su dieta; entonces no es tanto por pas
desarrollado o no sino ms por el desarrollo econmico, por
ejm en las ciudades peruanas es altamente frecuente
divertculos pero en el campo los campesinos tienen muy
poco, entonces la razn ser el habito diettico, en el campo
pg. 27

se consume ms fibra en las ciudades se consume menos, por eso el factor diettico es el ms importante.
La fibra no solo disminuye enfermedad diverticular sino tambin la fibra protege para el cncer de colon,
protege tambin para el estreimiento, aparicin de plipos quiere decir que la fibra alimentaria de la dieta
es muy importante para al prevencin de muchas enfermedades entre ellas para la enfermedad diverticular
del colon.
Cul es la clnica de esta enfermedad diverticular? Algunos
tambin lo conocen como diverticulosis.
Habitualmente los sntomas son muy escasos o no existen de tal
manera que cuando uno diagnostica diverticulosis o enfermedad
diverticular habitualmente es un hallazgo de exmenes que se
hayan en el colon por otras razones y si hay sntomas son sntomas
muy similares al colon irritable, entonces los divertculos no
tendran importancia si no se complicaran. Se diagnostica sea por
radiografa de contraste del colon o radiografa contrastada o
tambin se le llama enema de bario o enema del colon baritado, tiene varios nombres pero esa es la forma
de diagnosticar divertculos, esta es una forma
pero la forma ms comn es a travs de la
colonoscopia y se ve estas formaciones
saculares y si no hubiera complicaciones
mayor importancia no tendra. Tiene
importancia por las complicaciones y son 2 las
complicaciones ms detallables:

Hemorragia digestiva baja, es la

principal causa de hemorragia digestiva.
Infeccin del saco diverticular conocida como diverticulitis, no es lo mismo diverticulitis de
diverticulosis, se llama diverticulosis o enfermedad diverticular del colon cuando la enfermedad no
est complicada y lo encontramos por medio de un examen auxiliar. Diverticulitis es la complicacin
infecciosa.

DIVERTICULITIS
Maso menos una 5ta parte de los pacientes que tiene divertculos en
algn momento tendrn diverticulitis y debido a q los sntomas
bsicamente son los propios de un propio de dolor abdominal agudo
(abdomen agudo) Dnde ser su localizacin? En la fosa iliaca
izquierda porque el sigmoides es el ms afectado pero no es
exclusivo, y como parte del dolor abdominal agudo existen sntomas
inclusive de vas urinarias, sntomas de alteracin de la defecacin,
fiebre, nauseas, vmitos, leucocitosis hipersensibilidad abdominal y si
nos damos cuenta en base a esta condicin de los hallazgos del examen fsico y de los principales exmenes
auxiliares sospecharamos de una apendicitis porque es muy parecido, entonces Cul sera la diferencia?

pg. 28

Edad: si veo abdomen agudo en un paciente de

70 u 80 aos es ms posible que haya divertculos.
La localizacin: si est en la fosa iliaca izquierda
lo ms probable es que se trate de divertculo,
pero que pasa si los divertculos estn en el ciego,
ah si es bastante difcil hacer el dx diferencial, o
quiz si estn en el transverso podra haber
confusin con enfermedades como colecistitis
por ejm o inclusive ulcera, entonces debemos
tener cuidado 95% en sigmoides es cierto pero
pueden haber localizaciones extraas y eso es lo
que puede confundir al mdico.

La diverticulitis se diagnostica bsicamente por criterio clnico, es decir la

aparicin de un cuadro de abdomen agudo sobre todo en un anciano, dolor
sobre todo localizado en la fosa iliaca izquierda me orientara a pensar en
diverticulitis ms an si el paciente nos dice que en una colonoscopia le
encontraron divertculos, entonces el dx es bsicamente clnico y laboratorial
de un proceso inflamatorio es decir leucocitosis.
Ac no se emplea como metodologa de diagnstico ni la radiografa de
colon ni la colonoscopia entonces como me doy cuenta que hay
diverticulitis si no puedo emplear esto? Por qu no los puedo emplear estos
recursos de diagnstico? La instrumentacin del intestino sea por enema o por
colonoscopia tiene el riesgo de perforar, entonces no se hace en el periodo agudo, se difiere a cuando el
paciente tenga mejores condiciones, entonces la colonoscopia no es til para dx diverticulitis pero si para
dx de diverticulosis.
Una vez que se a hecho el dx clnico procedemos al tratamiento,
esta es una entidad de tratamiento mdico exclusivamente, no se
opera, que incluye fundamentalmente reposo intestinal, es decir
nada por va oral durante 72 horas aproximadamente, por eso
debemos hospitalizar al paciente, hidratarlo y darle antibiticos
por va EV sobre todo contra bacterias de tipo gram y
anaerobios entonces debo coberturar esas dos condiciones por
eso se explica que deba dar cefalosporina, quinolona tambin o
aminoglicosidos, pero el doc usa preferentemente cefalosporina
de 3ra generacin (ceftriaxona 2g/24 horas durante 10 das sern
suficientes) y a eso para coberturar gram metronidazol 500 mg/8horas por va Ev por 10 das, ese es el tx
que se hace. Pero tambin se puede elegir cipro reemplazando a la ceftriaxona, aminoglicosidos
reemplazando a cualquiera de los dos, clindamicina para los anaerobios, pero se correr ciertos riesgos por
ejm con clindamicina puede dar una colitis pseudomembranosa, con aminoglicocidos y como son mayores
de 60 aos generalmente ya tienen deteriorado ciertamente la funcin renal y se podra generar problemas
renales.
La ciruga solamente se reserva cuando esta diverticulitis se complica,
hablamos de la complicacin de la complicacin, y ah es donde tiene
importancia el tratamiento quirrgico, todas estas complicaciones son posible
por lo tanto debemos estar alertas.
Todas estas complicaciones son posibles por lo tanto debemos estar alertas, si
un paciente desarrolla por ejm perforacin del colon pasara una peritonitis de
los mil demonios por que pasan heces a la cavidad peritoneal, eso es dx
clnico, el abdomen de ese paciente con peritonitis estar en tabla. Como
diagnosticamos la formacin de un absceso? Obviamente la el absceso
estar en la cavidad abdominal y si es sigmoides sobre todo en la parte inferior
izquierda lo diagnosticamos a travs de imagen primero con ecografa pero
sobre todo tomografa. Entonces si sospechamos absceso tenemos que
hacerle tomografa al paciente y veremos donde est el absceso (la
flecha negra es el intestino inflamado y la blanca es la coleccin que se
est formando) tambin se pueden formar fistulas entre diversas porciones
del intestino a la vagina, vejiga, tero, etc todo eso tbn es quirrgica
felizmente es raro, o puede acompaarse de la otra complicacin
catastrfico para el paciente o puede haber obstruccin del colon.
Entonces la ciruga tiene lugar.

pg. 29

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
Lo veremos como un repaso rpido, la idea ser saber por qu sangran los divertculos, los divertculos como
estamos viendo en la diapositiva se localizan muy cercanamente a un vaso arterial, entonces un fecalito
depositado en el fondo del divertculo erosiona, perfora esa delgada capa y llega al erosionar a un vaso
arterial ah se explica porque la hemorragia es importante-masiva porque es una arteria la que se est
erosionando, es la ms frecuente de las complicaciones de esta diverticulosis y aqu si el diagnstico es a
travs de una colonoscopia, aqu es vital y muy importante y a veces podemos hacer arteriografa o
gammagrafa pero la colonoscopia es el ms importante.

CANCER DE COLON
Los tumores o neoplasias del intestino se pueden dividir en 2 grupos, aquellos que afectan el intestino
delgado que son los menos comunes (muy poco frecuentes, del total de los tumores, estos son del 2-3%,
quiere decir que un gran segmento de intestino que no es comprometido por el cncer), la gran mayora se
localiza en el colon-recto, por eso se denominara a este tipo de cncer, Ca Colo-rectal.
Cuando uno evala el cncer colonico, determina sus
localizaciones y de ello va a depender mucho la historia clnica
de los pacientes, como observamos el cncer de colon puede
afectar cualquier segmento, pero si prestamos atencin a las
cifras, si juntamos sigmoides (35%) y recto (15%) entonces
aproximadamente el 50% de los tumores de colon y recto se
ubican en el segmento distal del intestino grueso (una gran
proporcin de canceres en un segmento pequeo), y el resto
de localizaciones es en otros sitios (un gran segmento del colon
con la misma proporcin de cncer), esto nos interesa sobre
todo para hacer algunos estudios de despistaje o
epidemiolgicos que se pueden hacer, entonces si la gran
mayora de canceres colorectales son de localizacin distal se debera de hacer tacto rectal (como
mecanismo de prevencin de futuros canceres o deteccin precoz, sobre todo a los mayores de 50 aos,
sobre todo para los canceres rectales y puede servir adicionalmente para evaluar la prstata en el varn;
ahora para evaluar la otra zona sigmoides- se realizara una sigmoidoscopia a toda persona mayor de 50
aos as no tenga sntomas; y la otra estrategia seria encontrar sangre oculta en heces sabiendo que la
mayora de estos tumores sangran microscpicamente y por lo tanto no dan sntomas de hemorragia visible
pero si pueden dar hallazgos en las heces de sangre, entonces estas son las 3 estrategias bsicas).

pg. 30

El hecho de tener cncer de colon, y xq en mayores de 50 aos, xq la epidemiologia y todos los estudios de
presentacin de cncer, la curva de elevacin en cuanto a la incidencia y prevalencia justamente empieza
a partir de los 50 aos (xq la curva epidemiolgica de aparicin de cncer se eleva grandemente en una
situacin exponencial a partir de los 50 aos) eso no quiere decir que no haya cncer a menor edad, puede
haber, pero la probabilidad es baja por eso no se les hace las estrategias bsicas de deteccin, pero a todo
mayor de 50 aos si se le debera hacer necesariamente.
Xq se produce cncer de colon?, como toda neoplasia,
en realidad muchos de los canceres no se llega a
encontrar la causalidad, este es un ejemplo de ello, es
una enfermedad multicausal (varios factores) hay varios
elementos que tienen alta relacin y otros que tienen
baja o intermedia, entonces nosotros estaramos
relacionando ms a los de alta relacin; en la
enfermedad diverticular del colon, la fibra tiene un efecto
de proteccin para la aparicin de divertculos, entonces
mientras ms fibra se consuma menos divertculos se
formaran en el intestino, y es lo mismo para el cncer de
colon, mientras ms fibra se consuma, menos
probabilidad de tener cncer, entonces esto es muy
importante, y en relacin inversa a la dieta, mientras ms consumo de alimentos con alto contenido de
grasas no saturable es mayor la probabilidad de cncer de colon, entonces cuando uno asume el consumo
de la vida occidental (KFC, esas tonteras jajaja) la probabilidad de cncer es mayor, esta dieta (rica en
grasa y poca en fibra) tambin predispone a la
obesidad, obesidad infantil, diabetes, HTA, hgado
graso; entonces la dieta es importante, pero tambin
hay situaciones diversas que pueden inducir el cncer
por ejm la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerativa
(estas enfermedades si tienen una evolucin mayor a
10 aos, la probabilidad de producir cncer se
incrementa enormemente), o que haya historia de
poliposis
gastrointestinal,
hay
una
serie
de
enfermedades predispuestas genticamente que se
conocen como poliposis gastrointestinal (son raras, por
lo tanto solo servir para el examen, poliposis
adenomatosa familiar mltiple, sndrome de Gardner,
sndrome de turcot, entonces esta enfermedades son
genticamente predispuestas, son muy raras), historia
de cncer familiar de otras localizaciones tambin es posible (es factor de riesgo) o historia de hallazgo de
adenomas (por eso en las colonos si se encuentran plipos, se extraen inmediatamente porque hay
probabilidad de desarrollar cncer), y finalmente se habla del factor gentico, definitivamente la gentica
en el cncer es muy importante (segn las teoras genticas uno nace predispuesto a los canceres, por los
genes, y lo que sucede es que el factor ambiental dieta, infecciones, hepatitis, o carcingenos ambientales,
tabaco, alcohol- cualquiera de estas condiciones sirven de disparador). En el cncer de colon ocurre lo
mismo, hay una predisposicin gentica, probablemente la dieta u otros elementos estimulan la aparicin
del cncer si un paciente tiene por ejm tiene alguna de estas alteraciones, de todas estas (hay muchos
genes) pero el ms importante es el Gen P53, que es un gen de supresin tumoral, aproximadamente entre
el 60-70% de las personas portadoras de cncer tienen este gen, tanto as que en algunos sitios hacen
deteccin fecal del gen P53 como una norma de despistaje,
pero probablemente el estudio de este gen en una persona
podra darnos la facilidad de detectar, meses o aos antes de
que haga cncer, la posibilidad de cncer.
Generalmente los canceres son adenocarcinomas, la
diferenciacin del adenocarcinoma nos interesa por el hecho
de que uno tiene que hacer una serie de condiciones que
tendran que estar relacionadas a la diferenciacin del
adenocarcinoma, el de mejor pronstico seria el bien
pg. 31

diferenciado, mientras ms indiferenciado (o en anillo de sello) el cncer es ms agresivo (adenocarcinoma

pobremente diferenciado, tiene ml pronostico), entonces la histologa es importante, pero no solo es
adenocarcinoma, lo es la mayora, pero tambin podemos encontrar diferentes tipos de neoplasias que se
comportan clnicamente muy similar por eso en general lo englobamos como cncer colorectal, podemos
encontrar linfoma (la 2da forma histolgica), otra tumoracin que podemos encontrar es el tumor carcinoide
(afecta a las clulas productoras de hormonas, generalmente
van a dar sntomas de la hormona que se va a producir, una
de ellas es la 5-HT y esta tiene una caracterstica, que por
vasodilatacin produce Flushing), entonces hay una serie de
tumores.
La clnica va a depender sobre todo de la localizacin,
cuando hablamos de cncer de recto encontraremos un
cuadro clnico muy similar a la hemorroides (rectorragia,
mucorrea, estreimiento o tenesmo) o dolor rectal (como en
un absceso, o en hemorroides complicadas), entonces el
cuadro clnico de un paciente que tenga cncer de recto puede
simular perfectamente a las enfermedades que afectan la zona
ano rectal, es muy parecido, de tal manera que si no queremos
confundirnos es hacer el tacto rectal (no queda de otra), entonces
si u paciente acude por rectorragia no solamente se tiene que
hacer el examen externo, tambin el tacto rectal.
Cuando hablamos de cncer de localizacin sigmoidea o
colon izquierdo, ac si hay que tener ms cuidado, el cuadro
clnico se parece a un cuadro de colon irritable, entonces no a
todo paciente con colon irritable se le har sigmoidoscopia, sino a
los que tengan signos de alarma, entonces este es un paciente
que generalmente puede simular un colon irritable,
entonces un cncer de colon izquierdo (sigmoides, o incluso
colon descendente) puede simular perfectamente al colon
irritable. Por supuesto puede haber otros cuadros, pero ya
son las complicaciones, hemorragia digestiva baja u
obstruccin intestinal.
Y en el lado derecho la sintomatologa es mucho ms sutil,
menos evidente, de mayo confusin, generalmente el
cncer localizado en el ciego, en el ascendente, o en el
transverso no dan sntomas caractersticos de un cncer de
colon, sino que por el sangrado podemos interpretar que estos pacientes se agudizan progresivamente, y
entonces la forma de manifestacin clnica es la anemia crnica, la presentacin de un paciente con
anemia crnica tiene sntomas de astenia, cansancio, prdida de apetito, etc. la anemia crnica es una
manifestacin de cncer de colon, o que no haya una explicacin lgica de la anemia crnica se tendr
que hacer un estudio de colon para descartar un cncer, entonces un llega a la conclusin de que la clnica
depende de la localizacin, y en el cncer de colon simula otras enfermedades, entonces es un poco ms
la sospecha de un cncer para empezar el estudio, entonces el diagnstico diferencial de cncer abarca
muchas de las enfermedades del intestino. Si un paciente de 70 aos con estreimiento sospecharemos la
posibilidad de un cncer, paciente cardipata que empieza a descompensarse por una anemia que fue
instalndose progresivamente se sospechara de cncer de colon derecho, o enfermedades como la colitis
ulcerativa, enfermedad de Crohn, etc.,
Entonces si uno sospecha de cncer de colon (en una sospecha ya hay sntomas, en un despistaje no hay
sntomas solo estamos buscando la posibilidad de que lo haya), ac la colonoscopia es importante, es la
mejor prueba diagnstica (principal) para estudiar el cncer, entonces cuando uno hace la colonoscopia
evala el colon.
Como alternativa a la colonoscopia (porque es un examen incomodo, y si el paciente no lo desea), es la
radiografa de colon contrastada, entonces cuando uno hace una RX se podra encontrar unas lesiones

pg. 32

sospechosas de cncer, entonces si se encuentran estas lesiones si o si se tiene que hacer la colonoscopia
para tomar biopsia xq no se sabe si pueda ser cncer.
La otra alternativa es la colonoscopia digital, es una especie de examen muy similar a la colonoscopia pero
sin la introduccin del equipo, es una especie de tcnica radiolgica con software especial que permite
simular una colonoscopia. Sin embargo la colonoscopia muchas veces ser indispensable (no se salvan xD).
Tambin habr que ver las metstasis ms comunes, las neoplasias y canceres intestinales hacen metstasis
con mayor frecuencia al hgado y al peritoneo, entre los dos hacen ms del 50%, para las metstasis nos
sern de ayuda la TM, la RM, y una serie de exmenes
auxiliares que nos evaluaran ms que todo el pronstico del
paciente.
La clasificacin de Dukes, depender sobre todo de la
progresin del tumor en la pared del colon (mucosa o
submucosa), entonces por ejm si solo est en la pared del
intestino, la clasificacin ser Dukes A, si encontramos que
hay metstasis en el hgado seria D, si encontramos ganglios
metastasicos seria C y si le encontramos cncer que est
comprometiendo la zona pericolonica ser B. y
dependiendo de esto la de peor pronstico es la D (la sobrevida es de aprox a los 6 meses es bajsimo). Por
esto se justifica todos los esfuerzos por hacer un Dx temprano del cncer, por eso hay que hacer screening
o despistajes (test de sangre oculta todos los aos, a partir de los
40 aos; y a partir de los 50 aos una sigmoidoscopia flexible, si no
encontraron nada hacerlo cada 5 aos; tambin reemplazando
a la sigmoidoscopia una RX, o si hubiera riesgo alto colitis
ulcerativa ms de 10 aos, o sndromes de poliposis intestinal- ah
si se debe hacer una colonoscopia).
La sociedad americana de cncer dice hacer sangre oculta en
heces por encima de los 50, pero la sociedad peruana de gastro
dice por encima de los 40 aos, el resto si es igual, sigmoidoscopia
a toda persona mayor de 50 aos, tacto rectal a mayores de 40
aos y la colonoscopia si hay riesgo. El test ms utilizado, es el de
Guayacol (sangre oculta en heces).
Una vez detectado el cncer, la Cx es el tratamiento para todo cncer, y lgicamente la reseccin del
colon va a depender del segmento afectado (no se saca todo el colon, solo donde este afectado), por ejm
si solo est afectado la parte derecha, se har una hemicoloctomia derecha, si est afectada la parte
izquierda (colon descendente o sigmoides) ser una hemicoloctomia izquierda, el problema radica cuando
el tumor est en el recto, se har una reseccin de recto con colostoma (a la pared del intestino), puede
haber quimioterapia, radioterapia, pero eso ya es manejo del especialista.

ENFERMEDADES VASCULARES DEL INTESTINO

Es un tema al cual no se le da la importancia debida porque no se piensa en esta patologa. Son ms
frecuentes en personas mayores de 60 aos, cuando evaluamos a un paciente que tiene dolor abdominal
agudo sobre todo en alguien de edad avanzada es necesario pensar en esto.
Para que ocurra una patologa vascular del intestino tendra que afectarse cualquiera de los territorios
vasculares: Los principales son, Tronco celiaco, Art mesentrica superior, Mesentrica inferior. Debido a la
superposicin en la irrigacin y la abundante cantidad de vasos es infrecuente hallar a diferencia del
corazn donde es mucho ms probable hallar patologa si existe algn problema con las arterias coronarias.
Fisiologa
Sabemos que el intestino es una localizacin en la cual van a haber una serie de elementos que van regular
la circulacin sangunea, uno los ms importantes es que tiene regulacin simptica y parasimptica, tiene
vasodilatacin o vasoconstriccin. Hay mecanismos de autorregulacin, ustedes saben que el intestino es
un territorio vascular no indispensable par al a vida del paciente, por lo tanto cuando hay autorregulacin
del flujo sanguneo en una persona esta va a preferir ciertos territorios vasculares al menos cuando hay
pg. 33

disminucin del flujo sanguneo o una hemorragia estos mecanismos determinan mayor circulacin a
rganos como el cerebro, corazn, rin e hgado, de modo que cuando ocurre por ejemplo una
hemorragia, diarrea o shock la sangre no va llegar preferentemente al intestino sino a otros rganos por lo
tanto la probabilidad de dao, hipoxia, isquemia es mayor cuando ocurren eventos de este tipo.
Si evaluamos la enfermedades vasculares del intestino vamos a ver enfermedades que ocurren alterando
los pequeos vasos sanguneos (la microcirculacin) a nivel de la mucosa o submucosa, o van a ver
enfermedades que afecten la macro circulacin. Podemos encontrar vasculitis, muchas enfermedades del
tejido conectivo, entonces se explica que pacientes con LES, AR por ejemplo puedan desarrollar una
enfermedad vascular por compromiso de los vasos, entonces
un paciente con LES puede tener dolor abdominal por
disminucin del aporte vascular. Una posibilidad en estos
pacientes sera una vasculitis de vasos pequeos.
Enfermedades donde se afecten otras condiciones por ejemplo
la enfermedad inflamatoria intestinal tambin es posible que
produzca enfermedades vasculares y enfermedades raras
como Rendu-Osler (Son vasodilataciones en rganos internos
entre ellos el intestino pero sobre todo en el rin que puede
producir insuficiencia renal) Problemas de hemangiomas,
amiloidosis, si Uds leen esta lista de enfermedades no son
comunes.
Nos interesan ms la enfermedades que ocurren en los grandes
vasos mesentricos. Los principales vasos de la circulacin
esplcnica son Tronco celiaco, Art mesentrica superior,
Mesentrica inferior. Nos interesa ms porque este tipo de
enfermedades produce por obstruccin de los vasos arteriales
un evento agudo (Abdomen agudo dolor abdominal) quiere
decir que si hay problemas de abdomen agudo en un
paciente de mayor edad 80 aos por ejemplo y llega a la
emergencia debemos pensar en divertculos (obvio) y
patologa obstructiva de los vasos sanguneos de mayor
tamao. Es necesario saber esta condicin porque si no sospechamos en primera instancia a las 48 o 72 se
instaura necrosis de toda el rea el paciente y va a tener una insuficiencia en la absorcin de los nutrientes
y va a desarrollar ________ y va a venir por eso, entonces detectar precozmente estas entidades va a ir en
beneficio del paciente, pocas veces se piensa en este tipo de patologas, pensar sobre todo si es un
paciente mayor a 80 aos en el entorno de un abdomen agudo.
CAUSAS
Puede ser por una embolia, una obstruccin por un coagulo de sangre que haya sido embolizado a partir
de otros rganos en casos como problemas de trombosis venosa, problemas cardiovasculares como
fibrilacin auricular. Generalmente cuando ocurre esto la presentacin es sbita, pero tambin puede ser
de instauracin gradual progresiva tipo angina de
pecho (en este caso se presenta con el ejercicio Cmo se presentara una angina intestinal?)
Relacionado a la ingesta de alimentos, come y le duele
y as, dolor progresivo secuencial intermitente esto
ocurre cuando hay arterioesclerosis.
Cuando ocurre una obstruccin sea gradual
(arterioesclerosis) o sbita significa lo que va a pasar en
los paciente en los pacientes es una serie de cambios
secuenciales en la circulacin y en la complicacin de
una serie de rganos internos, lo primero que sucede es
que desaparecen las microvellosidades, luego hay
trombosis en los capilares de la mucosa y submucosa y
finalmente isquemia (necrosis que ocurren entre 48 a 72
pg. 34

horas) Fijense que despus de esto en un paciente que empieza a complicarse (ver diapo).
Entonces hablemos de estos sndromes de isquemia intestinal. Hay dos tipos 1) Cuando hay obstruccin por
un trombo o estrechamiento progresivo de la arteria arterioesclerosis que se llama Isquemia intestinal
aguda de tipo oclusivo pero tambin puede ocurrir 2) Isquemia intestinal no oclusiva, sino porque el gasto
cardiaco disminuye y como les deca antes, cuando disminuye el GC por una hemorragia va existir menor
flujo hacia el intestino.
Existen tambin formas crnicas, cobre todo cuando hay arterioesclerosis donde el episodio de obstruccin
no es sbito, el vaso sanguneo se va a estrechando progresivamente por placas ateromatosas sobre todo
y de pronto se obstruye totalmente, entonces cuando hay este tipo crnico es muy similar a lo que ocurre
en eventos cardiovascular, hay episodios de angina, en este caso la angina intestinal relacionada al
alimento, la angina intestinal se conoce como dolor abdominal en pulso en todo el abdomen sin variacin
especfica pero asociada sobre todo a los alimentos y este paciente en forma progresiva puede desarrollar
infartos.
En lo que refiere a la parte oclusiva porque se puede ocluir el vaso sanguneo por embolia, ya hemos visto
las causas ms importantes de embolizacin son las mismas
que ocurren en el corazn. Los FR para que se produzca un
infarto de miocardio son obesidad, ateroesclerosis, prtesis
valvulares, la principal arteria comprometida es la arteria
coronaria izquierda. Los FR son muy similares.
En relacin a las trombosis, la trombosis y la embolia se
diferencian (La embolia es cuando un coagulo se desprende
y sbitamente ocluye el vaso y trombosis es cuando un vaso
por alguna alteracin previa se va a formando el trombo
plaquetario y alcanza a ocluir la arteria) y por ejemplo cuando
ustedes tienen enfermedades hematolgicas como Sd
antifosfolipidico, transtornos en las protenas C y S, la anemia de
clulas falciformes (produce abdomen agudo), en quien debo
sospechar anemia de clulas falciformes? En personas de raza
negra. Trombosis regional o uso de anticonceptivos. Los
anticonceptivos son un factor de riesgo importante.
CLINICA
En la embolia el inicio es sbito, brusco. Aparentemente sano y a
la hora sbitamente dolor abdominal. En la trombosis
(arterioesclerosis) hay episodios previos precursores de episodio
oclusivo. Ejm: la delegada come un chocolate y se pone mal, a la
semana come un lechn y de nuevo parece que le cae mal y de
pronto comiendo su pavo en navidad un dolor ms intenso sbito
Abdomen agudo. Son bastantes diferentes.
Es importante recordar que estos pacientes desarrollan abdomen
agudo.
Una de las condiciones que poda hacer sospechar es que estos pacientes hacen hematoquezia y cuando
hay esto una de las dudas estar a relacionada a la enfermedad diverticular y lo diferencio por el dolor, los
diverticulos son sin dolor.
A parte hay todos los hallazgos tpicos del abdomen agudo.
Pensar en mayores de 50 60 aos, antecedentes de patologa
cardiovascular o pacientes que hayan desarrollado grados severos de
hipovolemia.
El detalles es que estn enfermedades vasculares del intestino no tiene un
marcador de diagnstico, tal vez la clnica aca es lo ms importante, quiere
decir que si nosotros no lo sospechamos es probable que se nos pase por la
nariz.
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Ejm: de paciente que fue al hospital con abdomen agudo y le Dx apendicitis, y al operar encuentran
apndice normal y luego sigue con dolor y abdomen en tabla. A la 72hrs dolor intenso, vuelve a entrar a
sala y encuentran intestino necrosado. Muri.
Todos los datos de laboratorio son sugestivos, no definitivos. Puedo encontrar leucocitosis pero tambin una
apendicitis?, acidosis metablica, hiperamilasanemia que puede confundir con pancreatitis aguda.
Entonces observaran que no hay un indicador clnico y si evalan exmenes de imgenes la angiografa es
una prueba que ms se usa para determinar esto. Pero quien pide angiografpia de primera intencin?
Nadie. Ahora tenemos la angio-TAC, si dudan pidan.

TRATAMIENTO
Siempre es quirrgico, pero mientras ms precoz sea la ciruga es mejor pronstico.
Incluso si es muy precoz se puede trombolizar, en las primeras horas y ahorrar una ciruga.

pg. 36