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Mdulo:
HEMATOLOGA
Dr. Velazquez Moran Roberto Javier
SINDROMES MIELODISPLASICOS
Son un grupo de enfermedades clonales de la clula madre hematopoytica,
caracterizada por citopenia, displasia en una o ms lneas celulares
hematopoyesis ineficaz y un riesgo elevado de desarrollar leucemia mieloide
aguda. Estos procesos son ms frecuentes en varones y en edades avanzadas (70
aos). Pueden ser primario, donde el 90% de los casos no existen factores
etiolgicos; en los secundarios (pueden existir factores asociados en un 10%):
a) Adquiridos: alquilantes e inhbidores de topoisomerasa II, radioaciones o
txicos
b) Hereditarios: algunos trastornos hematolgicos hereditarios como la anemia
de Fanconi, disqueratosis congnita, Sx. De Schachmann-Diamond y Sx de
Diamond-Blackfan se asocian tambin con un riesgo elevado de SMD
Tienen un curso clnico indolente y progresivo. Tpiamente aparece en personas de
edad avanzada. Aparece VCM normal o aumentado, y una anemia progresiva que
se caracteriza por ser refractaria a la mayora de los tratamientos aunque puede
presentarse como otra citopenia.
En fases avanzadas, adems de la anemia existen sntomas relacionados con las
otras citopenias: infecciones derivadas de la leucopenia y trastornos de la
hemostasia por la trombopenia. Las visceromegalias son infrecuentes
Puede haber tambin sintomatologa relacionada cona cmulo excesivo de hierro
(hemosiderosis).
Hasta en un tercio de los casos, la clnica final en de leucemia aguda, que
habitualmente es del tipo leucemia aguda mieloblstica.
Debe sospecharse SMD en aquellos casos de anemias u otras citopenias
inexplicadas que no responden al tratamiento. Tambin debe considerarse el
diagnstico del sndrome mielodisplsico del tipo anemia sideroblstica en
aquellos casos en los que la anemia se acompaa de un exceso de hierro en
sangre y un aumento de la saturacin de transferrina.
Todo anciano c o n anemia macroctica tiene SMD hasta que se demuestre lo
contrario
En sangre perifrica, como datos caractersticos, se encuentra:
a) Respecto a la serie roja, anemia normoctica o macroctica, con
reticulocitosdisminuidos, o al menos, no elevados, junto con alteraciones
funcionales de dichos eritrocitos (trastornos enzimticos del tipo de
deficiencia de acetilcolinesterasa, que tambin se vean en la
hemoglobinuria paroxstica nocturna). En un tercio de los pacientes slo hay
anemia.
b) Respecto a la serie blanca, se encuentra leucopenia, alteraciones en la
morfologa de los leucocitos (leucocitos hipogranulares o anomala de
pseudopelger, dficit enzimticos, como deficiencia de fosfatasa alcalina
leucocitaria, y otras). Ocasionalmente puede haber leucocitosis, como
ocurre
en
la
leucemia
mielomonoctica
crnica.
En
las
anemias
megaloblsticas,
los
lecucocitos
suelen
ser
hipersegmentados (al revs que en los SMD)
c) En la serie plaquetaria, habitualmente hay trombopenia con anomalas
morfolgicas y funcionales de las mismas. Existe una variante de sndrome
mielodisplsico, asociado a un trastorno citogentico que es la delecin
parcial del brazo largo del cromosoma 5, en donde existe habitualmente
trombocitosis y tiene buen pronstico.
En mdula sea se puede encontrar:
APLASIAS ADQUIRIDAS
Son las ms frecuentes, dentro de ellas se puede distinguir:
Anemia aplsica muy grave: Si se cumplen los criterios para anemia aplsica
grave, y disminucin de neutrfilos por debajo de 200/mm3
El tratamiento de eleccin de la aplasia grave es el trasplante alognico de
progenitores hematopoyticos de donante familiar, que consigue curaciones en el
80% de los casos. El problema suele ser que una proporcin importante de
pacientes con aplasia presentan edades avanzadas, en las que ya no se realiza
trasplante de mdula (en general, por encima de los 50 aos). En los pacientes en
los que se plantea la posibilidad de trasplante de mdula sea es importante
minimizar el nmero de transfusiones para evitar la sensibilizacin del paciente y
la generacin de anticuerpos irregulares frente a antgenos eritrocitarios y
anticuerpos anti-HLA plaquetarios. La alternativa al trasplante es la administracin
de globulina antilinfocitaria o antitimoctica, con ciclosporina como tratamiento
nmunosupresor. Otros tratamientos son: esteroides, citostticos, andrgenos,
etc
ANEMIAS
Es un sndrome producido por mltiples causas de significado pronstico y
tratamiento diferentes. El diagnstico positivo de anemia se define por medio del
hemograma al encontrar disminucin del valor de la hemoglobina, hematocrito o
de los hemates. Normalmente estos valores son menores en la mujer que en el
hombre y se obtienen con el promedio de ms o de menos dos desviaciones
standard de mediciones efectuadas en poblaciones sanas.
Hematocrito: Mujeres: 36-48%. Hombres: 40-52%.
Hemoglobinemia: Mujeres: 12-16 g%. Hombres: 13, 5-17, 7 g%.
Hemates: Mujeres: 4-5 millones por mm3. Hombres: 4, 5-6 millones por mm3.
Estos valores deben ser considerados en el contexto clnico del paciente ya que a
veces los valores tomados aisladamente, aunque normales, pueden indicar una
anemia (por ejemplo un paciente que acostumbra a tener un hematocrito de 49 a
50%, que baja bruscamente a 40%, puede padecer anemia aunque esta cifra sea
normal). De la misma forma, un individuo que vive en zonas de grandes alturas es
normalmente policitmico o el fumador crnico igualmente as que en ellos un
hematocrito "normal" puede significar anemia. Debe considerarse que el
hematocrito y la hemoglobinemia relacionan los hemates con el plasma de modo
que si por cualquier motivo aumenta el volumen plasmtico (hemodilucin) puede
encontrarse un hematocrito bajo simulando anemia como sucede en un
hipoproteinmico, insuficiente cardaco, etc. Lo opuesto tambin puede suceder
en un caso de deshidratacin en que la contraccin del volumen plasmtico
aumenta artificialmente el que ocupan los hemates de modo que una anemia con
deshidratacin tiene posibilidades de tener valores hematimtricos normales.
Respuesta del organismo a la anemia y sintomatologa general: La funcin
primordial del eritrocito es la de transportar oxgeno a los tejidos por lo que la
consecuencia de la anemia es la hipoxia tisular. Si esta alteracin se desarrolla en
forma paulatina permite el desarrollo de mecanismos que tratan de mantener la
oxigenacin de los tejidos. Uno de ellos es el aumento del volumen plasmtico por
pasaje de agua al compartimiento intravascular para que aumente la perfusin en
la unidad de tiempo. Otro mecanismo es el aumento del difosfoglicerato
eritrocitario que aumenta la capacidad de disociacin de la oxihemoglobina
liberando mayor cantidad de oxgeno en los tejidos que en condiciones normales.
El mecanismo compensador ms importante es la estimulacin cardaca que
aumenta la fuerza de contraccin ventricular y la frecuencia de la misma al
tiempo que se produce una vasodilatacin arteriolar a nivel visceral con
vasoconstriccin cutnea y muscular esqueltica. Todo ello produce una
hiperkinesia circulatoria que se manifiesta en la clnica (palpitaciones, taquicardia
con pulso saltn, soplos cardacos funcionales, aumento de la presin arterial
mdula
sea
en
la
produccin
de
hemates:
anemias
Las anemias del primer y segundo grupo suele ser regenerativas puesto que la
mdula sea incrementa su actividad eritropoytica en un intento compensador
de la hipoxia estimulada por la eritropoyetina. Las del tercer grupo, por definicin
no cursan con esta respuesta medular. Los conceptos de anemias regenerativas y
arregenerativas son importantes porque se pueden mensurar y nos sirven para
orientar el diagnstico. Estos criterios, si bien tiles, no son absolutos por cuanto
dos o ms mecanismos pueden combinarse en determinados casos y originar
cuadros mixtos.
Anemias post hemorrgicas: Las enfermedades locales sangrantes o las ditesis
hemorrgicas ocasionan este tipo de anemia. Las hemorragias pueden ser agudas
o crnicas.
Anemias hemolticas: La destruccin anormal de hemates puede deberse a dos
mecanismos:
1) Defectos intrnsecos de los hemates que los vuelve frgiles: Anemias
hemolticas intracorpusculares.
2) Hemates normales que son destruidos por alteraciones extrnsecas a ellos:
2.1) Anemias intracorpusculares:
bacterianas
como TBC o sarcoidosis, tejido conectivo fibroso (mieloesclerosis). Esta son las
anemias mieloptsicas.
3) Las clulas progenitoras proliferan pero no maduran ni se diferencian a
hemates y son destruidas en la misma mdula sea (eritropoyesis ineficaz). Estas
son anemias mielodisplsicas. Este tipo de anemia se puede producir por drogas
antineoplsicas o radiaciones. En circunstancias se instalan sin causa aparente, en
forma primaria o idioptica.
4) Las clulas eritropoyticas son normales pero no reciben material suficiente
para producir eritrocitos. Son las anemias carenciales. Las carencias pueden ser
de:
a) Hierro: sideropnicas por falta aporte o con aporte normal pero incapacidad
de utilizar el hierro como sucede en algunas enfermedades crnicas inflamatorias
no infecciosas e infecciosas (artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria
intestinal, TBC, osteomielitis )
b) Vitamina B12 y/o cido flico: Anemias megaloblsticas.
c) Hormonas: hipotiroidismo, hipopituitarismo, hiposuprarrenalismo,
hipogonadismo masculino, eritropoyetina en la insuficiencia renal.
POLIGLOBULIA
La poliglobulia es un aumento del volumen total de hemates en sangre1 . Se
realiza estudio en los pacientes que presentan de forma mantenida una cifra de
hematcrito superior al 55% en varones y al 50% en mujeres, o un valor de
hemoglobina mayor de 18,5 g/dl en varones y de 17,5 g/dl en mujeres.
Es importante diferenciar si la poliglobulia es absoluta, con un aumento real de la
masa eritrocitaria total, o relativa, en la que hay un incremento de la
concentracin de hemates por una prdida del volumen plasmtico, pero la masa
eritrocitaria total es normal.
La poliglobulia se suele presentar como un cuadro insidioso y progresivo con
sntomas en principio inespecficos. Esto es muy frecuente en la policitemia vera,
nica forma primaria adquirida de poliglobulia3 . El paciente puede referir astenia,
sensacin de mareo o vrtigo, acufenos, cefalea y epistaxis. En las poliglobulias
secundarias adems presentar sntomas relacionados con el proceso subyacente,
como es una enfermedad cardaca, pulmonar o renal.
La clnica aguda suele aparecer en forma de episodios oclusivos vasculares, ya
que en las poliglobulias la incidencia de complicaciones trombticas es mayor por
el aumento de la concentracin de hemates en sangre. Los episodios ms
frecuentes son los accidentes cerebrovasculares (ACVA), el infarto de miocardio, la
trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar.
Los pacientes con policitemia vera adems pueden presentar hemorragias en el
tracto gastrointestinal, por una mayor incidencia de lceras ppticas y varices
esofgicas secundarias a hipertensin portal3 .
En la exploracin fsica los signos ms caractersticos son la cianosis rubicunda,
pltora de predominio facial e inyeccin conjuntival.
Los pacientes con policitemia vera presentan esplenomegalia en el 60% de los
casos y hepatomegalia en el 40%. En los casos de poliglobulia de estrs (sndrome
de Gaisbck) destacan la obesidad y la hipertensin arterial (HTA).
En muchas ocasiones la poliglobulia se detecta de forma casual a partir de una
analtica, ya que el paciente est asintomtico. En caso de presentar alguno/s de
los sntomas y/o signos ya referidos que hagan sospechar una posible poliglobulia,
se deben realizar una anamnesis y exploracin dirigidas, as como las pruebas
complementarias necesarias para su confirmacin.
Es importante conocer el consumo de tabaco y de frmacos (diurticos, laxantes)
que puedan provocar deshidratacin, la existencia de HTA, enfermedades
cardacas, pulmonares, renales y hepticas y los antecedentes familiares de
poliglobulia.
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
TROMBOCITEMIA ESENCIAL
Es un Sndrome Mieloproliferativo crnico producido por un dao en la clula
progenitora pluripotencial, que se caracteriza por la produccin excesiva de
plaquetas, sin que exista causa evidente para ello. Afecta a ambos sexos con
predominio entre la 5 y 7 dcadas y otro pico en la juventud.
En el proceso normal de Megacariopoyesis y formacin de plaquetas intervienen
las citokinas como la IL-3, factor de clulas madre, IL-6 e IL-11. As tambin, la
tromboyetina, que es una hormona producida en el hgado y los riones es
importante en el proceso de endomitosis, favorece la proliferacin de sus clulas
diana y activa el producto final que son las plaquetas. No se ha establecido si la
trombopoyetina juega algn papel en la enfermedad.
Caractersticamente los conteos plaquetarios suelen ser superiores a un milln y
se han detectado anomalas plaquetarias en cuanto a morfologa, superficie,
almacenamiento y en la va del cido araquidnico. Esto determina la clnica que
est caracterizada por fenmenos hemorrgicos (epistaxis, hemorragias del tubo
digestivo y mucosa oral, hematurias, metrorragias), fenmenos trambticos
venosos (extremidades, vena esplnica, porta y heptica), trombosis arteriales
(isquemia digital y cerebrovascular, arterias venales, cerebrales y coronarias,
eritromelalgias), esplenomegalia y hepatomegalia.
Los recuentos celulares revelan conteos plaquetarios mayores de 6000000;
leucocitosis de 10000 a 15000 con Neutrofilia, Basofilia y Eosinofilia; Glbulos
Rojos Normales (a menos que haya dficit de hierro por las hemorragias). La
sangre perifrica muestra plaquetas abundantes, gigantes o en agregados, con
anisocitosis plaquetar y vacuolizacin. Si hay esplenectoma funcional podrn
verse cuerpos de Howell-Jolly y dianocitos.
Es difcil la aspiracin de mdula sea, pero la biopsia revela hipercelularidad con
relacin tejido hematopoytico- grasa conservada, hiperplasia megacarioctica y
megacariocitos agregados con ncleos de 12 o ms lbulos. La serie eritroctica
puede afectarse por el dficit de hierro, aunque no es comn, y la serie
granulopoytica est afectada con predominio de granulopoyesis madura.
La Qumica Sangunea revela FAG normal, aumentada o disminuida; LDH
elevada, Hiperkalema esprea, vitamina B12 y ferritina normales.
El diagnstico definitivo es prcticamente por exclusin y est basado en los
criterios del Policitemia Vera Study Group:
1) Recuento de plaquetas superior a 600000/AL
2) Hemoglobina inferior o igual 13g/de
Mielofibrosis agudas
Leucemias agudas.
Linfomas.
Mieloma mltiple.
Carcinomatosis medular.
Sndromes mielodisplasicos.
LES
Osteodistrofia renal.
Exposicon a radiaciones y qumicos.
Afecta igual a ambos sexos con incidencia mxima despus de los 60 aos. Con
inicio incidioso en forma de prdida de peso, astenia, anorexia, palidez,
infecciones a repeticin y molestias en el hipocondrio izquierdo por la presencia
de esplenomegalia.
El aumento del tamao del bazo puede originar infarto esplnico acompaado de
fiebre y dolor torxico de tipo pleurtico.
La presencia de hipertensin portal enfermedades vasculares hepticas y ascitis
debido a la hematopoyesis extramedular son otras de las manifestaciones
frecuentes.
Para el Dx:
a)
Citologa:
1)
2)
3)
4)
Biopsia sea:
1)
2)
3)
1)
c) Datos de laboratorio:
1)
2)
2)
3)
Hiperuricemia
Aumento de vitamina B 12, bilirrubina fosfatasa alcalina, GOT
3)Disminucin de lbumina , colesterol.
Alteraciones cuantitativas de las crioglobulinas, protenas monoclonal,
inmunoglobinas.
d) Alteraciones radiolgicas:
Osteosclerosis radiolgica frecuentemente en columna pelvis porcin proximal de
los huesos largos.
Evolucin: Se distinguen tres fases evolutivas:
1) Hipercelular.
2) Fibrtica.
3) Osteosclerosa final.
Para el Tx: Cuando sobresale el proceso mieloproliferativo con leucocitosis y
neutrofilia, el busulfn a 2mg por da dos veces al semana o hidroxiurea 500mg
diarios son los citostticos de eleccin .
Se recomienda la esplenectomia cuando la anemia hemoltica no es controlable
con otros mtodos, en transfusiones muy frecuentes, hipertensin portal e
hiperesplenismo con trombocitopenia asociada al mismo.
Adems se recomienda aloperidol para la hiperuricemia.
Transplante de Medula Osea
Interfern-a
LEUCEMIAS
Es un grupo de enfermedades malignas de la mdula sea (cncer hematolgico)
que provoca un aumento incontrolado de leucocitos (glbulos blancos),
mayormente las leucemias son trastornos genticos adquiridos.
Las leucemias se dividen en dos tipos en ella se encuentran las leucemias agudas
y las leucemias crnicas y posteriormente esta en subtipos.
Leucemias Agudas
Leucemia Mieloide Aguda
La leucemia Mieloide Aguda, tambin conocida como Leucemia Mielocitica
Aguda, es un tipo de cncer producido en las clulas de la lnea mieloide de los
leucocitos.
Subtipos
LINFOMA
Son un conjunto de enfermedades neoplsicas que se desarrollan en el sistema
linftico, que tambin forman parte del sistema inmunitario del cuerpo humano. A
los linfomas tambin se les llama tumores slidos hematolgicos para
diferenciarlos de las leucemias.
La principal clasificacin de los linfomas se divide en dos tipos segn su origen
celular, evolucin, tratamiento y pronstico que son:
MIELOMA MULTIPLE
Es un cncer que comienza en las clulas plasmticas en la mdula sea. La
mdula sea es el tejido suave y esponjoso que se encuentra en el interior de la
mayora de los huesos y ayuda a producir las clulas sanguneas.
Las clulas plasmticas ayudan al cuerpo a combatir la enfermedad produciendo
protenas llamadas anticuerpos. En el mieloma mltiple, las clulas plasmticas
crecen fuera de control en la mdula sea y forman tumores en reas de hueso
slido.
La proliferacin excesiva de estos tumores seos hace que sea ms difcil para la
mdula producir plaquetas y glbulos sanguneos saludables.
El mieloma mltiple afecta principalmente a los adultos mayores. Un tratamiento
pasado de radioterapia aumenta el riesgo de sufrir este tipo de cncer.
El mieloma mltiple causa un bajo conteo de glbulos rojos (anemia), lo cual lo
hace a uno ms propenso a contraer infecciones y presentar sangrado anormal.
A medida que las clulas cancerosas se multiplican en la mdula sea, se puede
presentar dolor en los huesos o en la espalda, sobre todo en las costillas o la
espalda.
Si se afectan los huesos de la columna, esto puede ejercer presin sobre los
nervios, lo que provoca entumecimiento o debilidad de brazos o piernas.
Otros sntomas abarcan:
Problemas de sangrado
Huesos frgiles que son ms propensos a quebrarse
Fatiga debido a la anemia
Fiebres sin ninguna otra causa
Dificultad respiratoria debido a la anemia
Pruebas y exmenes
Los exmenes de sangre pueden ayudar a diagnosticar esta enfermedad y
algunos abarcan:
Nivel de albmina
Nivel de calcio
Nivel de protena total
Exmenes de sangre para la actividad renal
Hemograma o conteo sanguneo completo (CSC)
Exmenes de sangre y orina para verificar e identificar protenas o
anticuerpos (inmunofijacin)
Tratamiento
A las personas con casos leves de la enfermedad o con un diagnstico dudoso por
lo general se las vigila cuidadosamente sin hacer tratamiento. Algunas personas
presentan una forma de mieloma mltiple de desarrollo lento que tarda aos en
causar sntomas.
Los medicamentos para el tratamiento del mieloma mltiple comprenden:
Se pueden usar dexametasona, melfaln, ciclofosfamida, doxorubicina,
talidomida, lenalidomida (Revlimid) y bortezomib (Velcade) solos o combinados.
Los bisfosfonatos (pamidronato o cido zoledrnico) para reducir el dolor seo y
prevenir fracturas.
La radioterapia se puede realizar para aliviar el dolor seo o tratar un tumor seo.
Se pueden ensayar dos tipos de trasplante de mdula sea:
El autotrasplante de mdula sea o de clulas madre hace uso de las clulas
madre propias.
El alotransplante hace uso de las clulas madre de otra persona. Este tratamiento
conlleva riesgos serios, pero ofrece la posibilidad de mejorar la sobrevida.
Las personas con mieloma mltiple deben beber mucho lquido para evitar la
deshidratacin y ayudar a mantener una actividad renal apropiada. Tambin
deben ser cautelosas cuando se someten a exmenes radiogrficos que utilizan
medio de contraste.
ALTERACIONES PLAQUETARIAS
TROMBOPENIA O TROMBOCITOPENIA
Se considera trombopenia a la disminucin del nmero de plaquetas por debajo
de aproximadamente 100.000 plaquetas/mm3 . Disminuciones inferiores a 50.000
plaquetas/mm3 facilitan el sangrado postraumtico, y por debajo de 20.000
plaquetas, se facilita la aparicin del denominado sangrado espontneo
Su patogenia puede ser por:
Hipoproduccin de plaquetas (trombopenias centrales)
Disminucin en el nmero de megacariocitos: Infiltracin de la mdula sea,
aplasia, enfermedad de Fanconi, sndrome TAR (trombopenia y ausencia de
radio), trombopenia cclica, rubola congnita.
Trombopoyesis
ineficaz:
Enfermedad
de
Wiskott-Aldrich,
anemias
megaloblsticas, sndromes mielodisplsicos.
Disminucin de supervivencia plaquetaria (trombopenias perifricas)
Destruccin incrementada de plaquetas (la vida media plaquetaria normal= 10
das). Frmacos, prpura trombopnica idioptica, prpura postransfusional,
prpura inmunolgica secundaria (sobre todo en el lupus eritematoso sistmico
y los linfomas), infeccin por VIH.
Existe una forma localizada, sin alteracin neurolgica, con predominio renal e
hipertensin arterial, que fundamentalmente aparece en nios y recibe el nombre
de sndrome hemoltico urmico. Dicho sndrome puede estar desencadenado por
gastroenteritis asociadas a Shigella o E. coli productor de verotoxina.
Sin tratamiento, esta enfermedad es mortal hasta en el 80 o 90% de las
ocasiones. El tratamiento de eleccin es la plasmafresis con recambio
plasmtico, que por una parte elimina los grandes multmeros del factor vW,
liberados por las clulas endoteliales, y por otra parte aporta factores inhibidores
para la agregacin plaquetaria.
TROMBOCITOPATAS
Debe sospecharse una alteracin de la funcin plaquetaria cuando el tiempo de
hemorragia se encuentra prolongado y el nmero de plaquetas es normal. Las
trombocitopatas congnitas son trastornos infrecuentes, y dentro de los
trastornos adquiridos de la funcin plaquetaria, hay que recordar la uremia.
Enfermedad de Bernard-Soulier
Tambin se denomina enfermedad de las plaquetas gigantes, y es un trastorno
autosmico recesivo. Consiste en una alteracin de las plaquetas para adherirse al
endotelio vascular, por ausencia de la glucoprotena Ib, que es el receptor de la
membrana de la plaqueta para el factor vW. Como prueba de laboratorio, existe
una ausencia de adhesin plaquetaria con ristocetina, que a diferencia de la
enfermedad de Von Willebrand, no se corrige tras administrar plasma normal (ya
que el problema est en la plaqueta y no en el plasma).
Trombastenia o enfermedad de Glanzmann
Es un trastorno tambin autosmico recesivo con morfologa plaquetaria normal, a
diferencia de la enfermedad anterior. Se trata de un fracaso de la agregacin de
una plaqueta con otra, por ausencia del complejo de membrana GPIIb/GPIIIa, que
es el receptor para el fibringeno.
Existe adhesin plaquetaria con ristocetina, pero no agregacin con ADP,
adrenalina o tromboxano.
OTRAS ENFERMEDADES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
Enfermedad de Von Willebrand
Es la ditesis hemorrgica hereditaria ms frecuente. Se debe a anomalas
cuantitativas y/o cualitativas del factor vW (sintetizado en el endotelio y los
megacariocitos, es una glucoprotena que circula en plasma ligada al factor VIII
coagulante). En el laboratorio existe alteracin de la adhesin plaquetaria con
ristocetina, pero que se corrige al administrar plasma normal.
blandos,
hemartros,