PODER JUDICIRIO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

FORMULRIO DE RECLAMAO DO CONSUMIDOR

EXMO. (A) SR(A) JUIZ(A) DO ____ JUIZADO

____________________________________ - RJ

1. Reclamao apresentada por

Nome:
Estado Civil: Solteiro(a)
Profisso:
RG:
CPF:
CEP:
Endereo:
Bairro:
Estado:
E-mail:

CVEL

DA

COMARCA

Prioridade legal: Nenhuma

Nacionalidade:

rgo Exp.:

Dt. Emisso:

N
Cidade:
Tel:

2. Reclamao apresentada por

Nome:
Estado Civil: Solteiro(a)
Profisso:
RG:
CPF:
CEP:
Endereo:
Bairro:
Estado:
E-mail:

ESPECIAL

Prioridade legal: Nenhuma

Nacionalidade:

rgo Exp.:

Dt. Emisso:

N:
Cidade:
Tel.:

DE

O(s) autor(es) acima qualificado(s), vem presena de V. Exa. propor a presente:

AO DE REPARAO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS

Fixo

Mvel

Outras
Nome:
CNPJ/ CPF:
Endereo:
CEP:
Tel:
Nome:
CNPJ/ CPF:
Endereo:
CEP:
Tel:
Nome:
CNPJ/ CPF:
Endereo:
CEP:
Tel:

I - RECLAMAO DO CONSUMIDOR
PROBLEMAS ENCONTRADOS

Data da reclamao administrativa:

Protocolo da reclamao administrativa:
Pelo fato a seguir especificado:
1Defeito do Produto ou no Entrega
2Cobrana indevida ou Pagamento Indevido
3Incluso ou manuteno indevida no SPC ou Serasa Experian
4Falha na prestao de servio
5Prescrio da dvida
6Acidente de Trnsito

Outros:

II CIRCUNSTNCIAS / FATOS RECLAMADOS

II CIRCUNSTNCIAS / FATOS RECLAMADOS (continuao)

III FUNDAMENTO JURDICO (facultativo)

IV DA TUTELA ANTECIPADA
Em razo da verossimilhana dos fatos ora narrados, conceder liminarmente, a tutela antecipada,
de forma initio litis e inaudita altera pars, para:
Abster-se de interromper o fornecimento; restabelec-lo ou manter o servio em 24h;
Retirar ou abster-se de incluir o nome do requerente nos cadastros restritivos de crdito,
como SPC, SERASA, em 24h.
Outros

sob pena de multa diria de R$500,00 (quinhentos reais), por desobedincia, bem como mantendo
o fornecimento/ prestao/ obrigao de fazer ou no fazer at o final da demanda.

V PEDIDO DO CONSUMIDOR
Posto isso, requer a Vossa Excelncia:
1-

Seja(m) a(s) r(s) citada(s) na forma da lei para, no prazo legal, oferecer(em) sua

2-

Inverso do nus da prova

contestao, sob pena de ser tidos verdadeiros todos os fatos narrados na inicial

3-

Confirmar a tutela antecipada e torn-la definitiva

4-

Devoluo do valor cobrado indevidamente, R$

5-

Seja deferido o benefcio da gratuidade de justia nos termos da Lei 1060/50

6-

Devoluo do preo do produto, R$

7-

Entrega ou troca do produto, sobre pena de multa diria por no cumprimento de ordem
judicial, arbitrada por V.Exa.

8-

Pagar indenizao por dano material: valor R$

9-

Pagar indenizao por dano moral: valor R$

10-

Informaes complementares/ Outro tipo de pedido:

, em dobro

, corrigido desde a data da compra

VI DOCUMENTOS COMPROBATRIOS (anexar, se possvel,

uma cpia dos documentos comprobatrios que possuir, como
faturas, contratos, recibos etc)
Lista dos documentos:

VII APRESENTAR EM ANEXO, AS CPIAS DOS SEGUINTES

DOCUMENTOS
CPF
RG
Comprovante de endereo em nome prprio
Outros:

VIII TESTEMUNHAS
Nome:
CNPJ/ CPF:
Endereo:
CEP:
Tel:
Nome:
CNPJ/ CPF:
Endereo:
CEP:
Tel:
Nome:
CNPJ/ CPF:
Endereo:
CEP:
Tel:

Valor da causa: R$

Nestes termos,
Pede deferimento.
________________________________ - RJ,

__________________________________
Assinatura
*Limite: Valor mximo (sem assistncia de advogado): 20 (vinte) salrios mnimos.