PERITONITIS AGUDA

DIFUSA. Peritonitis agudas

localizadas. Sndrome
adherencial
Tema 5
J.C.Salinas Payer
2012-2013

CONCEPTO PERITONITIS
DIFUSA AGUDA
Peritonitis= Inflamacin
de la serosa peritoneal
Difusa= Afecta a la
generalidad del peritoneo
organismo
Aguda= Se instaura de
forma brusca

Se engloban dentro del

concepto de Infeccin o
Sepsis Intrabdominal
Peritonitis difusa aguda
Peritonitis aguda localizada
o absceso intrabdominal

A veces se diferencian
mal, pues evolutivamente
PDA
PL

Importancia: Frecuencia elevada

Mortalidad alta 10-30%

Clasificacin Patognica
PERITONITIS DIFUSA
AGUDA
Peritonitis Primaria: PBE
Hematgena
Cirrosis--- Ascitis infectada
Pacientes en dilisis peritoneal

Peritonitis Secundaria
Peritonitis Terciaria

Peritonitis Primaria
Hematgena.
Por foco: amigdalar,
respiratorio, urolgico
No disrupcin tracto
G-I
Streptococcus
pneumoniae
Afecta a nios
Tt Antibiticos

Ascitis infectada
Por E. Coli
Polimicrobiana 10%
Mortalidad : si ciruga
80%; si Tt antibitico
50%
Alto n de recidivas
(75% a 2 aos)

Peritonitis Primaria
Pacientes en dilisis peritoneal : por
infeccin del lquido de dilisis
Tt antibitico a travs del catter
Eventual retirada del catter si infeccin del
trayecto o lugar de salida, o episodio
recidivante
Si mltiples colecciones lquidas: drenaje
percutneo o laparotoma

Peritonitis Terciaria

Concepto: Estado de inflamacin peritoneal que persiste despues de 48 h.

de un tt adecuado de una peritonitis 2. Paso de grmenes del tubo
digestivo por traslocacin bacteriana, en inmunodeprimidos
Grmenes: st. epidermidis, enterococcus, pseudomona, cndida
A-P: Colecciones difusas mal localizadas con lquido sero-sanguinolento,
sptico o a veces sin agentes patgenos
Clnica:
Estado hiperdinmico
Hipermetabolismo
Hipotermia
Desarrollo de FMO----RIP 40% o +
Tratamiento: Atb de 2 lnea, +/-una candina (caspofungina) + drenaje
percutneo de las colecciones

Patogenia Peritonitis Terciaria

Endotoxina
Radioterapia
Shock
Nutricin Parenteral

> n bacterias tracto G-I

< defensas inmunes

Rotura barrera
mucosa

> paso de bacterias

del tracto G-I

Traslocacin
Bacteriana

Concepto y etiologa Peritonitis

Secundarias

Se produce por inflamacin y/o prdida de la integridad del tubo

digestivo, con paso de contenido a la cavidad peritoneal. Es la +
frecuente. Pueden ser leves o moderadas que cursan sin
perforacin y no sobrepasan la vscera donde se originan.; y graves
con extensin en contiguidad, en forma de peritonitis o absceso, que se
producen por perforacin (macro o micro).
Clasificacin por su origen : Comunitarias y Nosocomiales
Clasificacin Etiologca:
1.-P. Postraumtica
2.-P. por perforacin de rgano no infectado, rgano infectado, o sin
perforacin macroscpica
3.-P. Postoperatorias

Peritonitis postraumtica
Por trauma abdominal
cerrado o abierto: rotura
rgano macizo: sangre;
rgano hueco: contenido
intestinal
Otras: rectoscopia;
enemas de limpieza;
enemas con bario
perforacin= peritonitis +
grave

N y tipo de bacterias
Segn localizacin

1012 bacterias/gr; An 100/Ae 1

Perforacin alta: 1 P. qumica, a las horas
P. bacteriana
Cuanto + baja la perforacin Perit. + grave

Peritonitis por perforacin de

rgano no infectado
Pasa lquido al peritoneo, que 1 irrita y 2 se infecta
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Jugo gstrico: + frecuente

Bilis: a lo 1 puede tolerarse bien
Orina: peritonitis precoz
Sangre: cuadro irritacin peritoneal: puede reabsorberse;
o infectarse 2--peritonitis
Jugo pancretico: gran irritacin 1--Peritonitis
Meconio en R.N.ileo meconialP. grave
Moco: reaccin local. No da cuadro peritonitis
Quilo: ascitis

Peritonitis por
perforacin de
rgano infectado
Es la ms frecuente
Las causas dependen
del rgano donde
asienta la patologa
infecciosa :
apendicitis,
diverticulitis,
colecistitis,
perforacin hernia
estrangulada, etc

Peritonitis secundaria
sin perforacin
Por compromiso
vascularizacin del
intestinopaso de
grmenes a travs de
pared necrosada, aunque
todava no perforada: Ej:
+hernia estrangulada;
+vlvulos
+invaginaciones,
+isquemia mesentrica
Raro: peritonitis biliar por
trasudacin de bilis

Peritonitis Postoperatoria
Por dehiscencia de suturas de vsceras
huecas en los primeros das del
postoperatorio, y por perforacin
yatrognica
Muy graves
A veces si es pequea:
Absceso intrabdominal
Fstula externa

Bacteriologa IIA y Patogenia

60-70% polimicrobianas
+ frecuente. E. Coli y B.
Fragilis

B. fragilis= exotoxinas

Solo anaerobios: 13%

Solo aerobios: 11%
Gram + (+ enterococo)
participa en 28% IIA

Hay correlacin (al

inicio)entre bacteriologa
pus y flora en el punto de
perforacin
Alta: + aerobios
Baja: + anaerobios

E. coli= endotoxinas

IIA ms graves
Por perforacin clica (fecaloideas)
Por dehiscencia anastomtica (postoperatorias)
Infecciones de la transcavidad de los epiplones por
pancreatitis necrohemorrgica con infeccin
posterior

Fisiopatologa P.D.A
Distensin intestinal

El. diafragma + derrame pleural= restriccin

volumen pulmonar
> PIA= < retorno venoso cava

Ileo Paraltico

Exudacin >
PUS

Inflamacin Serosa Visceral

Lquidos en tercer espacio

+ exudacin
+ vmitos
+ vasodilatacin
paraltica

Hipovolemia

PDA=irritacin
peritoneo

Shock hipovolmico
Mala perfusin perifrica

1 P qumica2 P bacteriana
Respuesta E-M
Shock sptico

Sepsis
Dao Endotelial

1 hiperdinmico2 hipodinmico

FMO
I.Renal, Pulmonar
Heptica, etc
+ Ins cardiaca:
Fallo
Ventricular izqdo

Clnica PDA
Sntomas Clsicos
Dolor
Vmitos
Cese paso de heces y
gases
Afectacin estado
general
Signo: Contractura
abdominal

Sntomas Precoces
de sepsis
Piel caliente
Estado hiperdinmico:
Taquicardia
Taquipnea
Oliguria
Fiebre--Hipotermia

Clnica PDA
DOLOR
Inicio brutal (+); o
discreto (postoperatorio,
ancianos) y luego
aumenta
Inicio difuso y luego
localiza; o localizado
inicial (etio) y posterior
generalizacin
Irradiaciones dolorosas

VOMITO
Al inicio reflejo:
contenido gstrico;
despus estado
nauseoso, no tolera
lquidos. Anorexia
Despus del dolor
A las horas o das por
ileo paraltico: biliosos
o fecaloideos

Clnica PDA
CESE PASO
HECES Y GASES
A veces primero
diarrea refleja
Silencio abdominal

ESTADO GENERAL
Fiebre, a veces hipotermia
A veces mejora intermedia
+ avanzada: Estado general
sptico= Facies Peritontica

Lengua seca y saburral

Frente sudorosa y fra
Emanciacin general
S. Respiratorios: taquipnea
disnea, hipoxemia
Oliguria
Hipotensinobnubilacin-RIP

Disfuncin orgnica--FMO

Exploracin PDA
Muy importante para valorar gravedad y momento evolutivo
INSPECCION
Respiracin torcica,
superficial, taquipnea, no
movilidad abdominal
Postura: frecuente en gatillo
(flexin MI)---relaja P.A.
Abdomen: plano por
contractura 1---abombado
por ileo 2

PERCUSION
Dolor
Timpanismo

PALPACION
Contractura muscular : indica
afectacin P.parietal;
localizada o generalizada=
vientre en tabla
Signo de rebote o M de
Blumberg
Siempre tacto rectal o vaginal

AUSCULTACION
Ausencia de peristaltismo
=I.P.
Puede haber ruidos aislados

Diagnstico PDA
Valorar signos precoces fase hiperdinmica sepsis +
exploracin

Laboratorio. Leucocitosis y desviacin izqda. Hct:

aumentado si hemoconcentracin por deshidratacin;
disminuido si hemorragia asociada
Fundamental para manejar a estos pacientes:

Electrolitos
Urea
Glucosa (elevada en estos Pt)
Gasometra (acidosis metablica, y tambin respiratoria)

Diagnstico PDA
Radiologa

Rx Trax
Elevacin cpulas
Derrame
Condensaciones bilaterales: pulmn de shock

Rx simple abdomen (decbito supino y bipe)

Niveles hidroareos (ileo)

Neumoperitoneo (perforacin)
Opacidad en pelvis (coleccin lquida)
Borramiento psoas + escoliosis (afectacin espacio retroperitoneal)
Rx contraste: casos excepcionales. En 1 no

Ecografa y TAC
Lquido I.A
+ valor para peritonitis localizadas (AIA)

Diagnstico PDA
La puncin- lavado peritoneal o la
paracentesis son de poca utilidad (solo si
discrepancias entre la clnica y pruebas de imagen
no concluyenyes)
Si hay duda diagnstica---exploraciones
peridicas por el mismo mdico
Fundamental cuantificar de forma objetiva
gravedad del proceso= ndices de puntuacin de
gravedad: APS; APACHE II, ndice de sepsis, etc

Tratamiento Mdico PDA

Precoz para evitar shock sptico y FMO
Objetivo
Preparacin ciruga
Soporte postoperatorio del paciente
Monitorizacin (si grave en UCI): P.A y pulso;
temperatura; frecuencia respiratoria; PVC (N= 6-12 cm
H2O); diuresis
Control/24h : ionograma, gasometra, glucemia, urea
Catter central (perfusin lquidos y PVC), sonda vesical,
sonda gstrica (mejorar leo)

Tratamiento Mdico PDA

Oliguria: 1 reponer

Dolor: analgesia preoperatoria

Disneahipoxemia:

Reposicin volemia :

volemia. Si PVC=N y oliguria:

manitol, furosemida

Oxgeno por mscara al 40% o

intubacin endotraqueal + R.A.
Acidosis: respiratoria =O2;
metablica= bicarbonato Na

Ileo: Aspiracin
endodigestiva

P. de Fowler: mejora
respiracin

enmascara el cuadro. S ,si se decide

ciruga y, en postoperatorio

conseguir diuresis > 50 ml/h;

normalizacin PVC
Nutricin: NPT precoz y
mantenida tiempo suficiente (12-16 gr.
de N/24 h)

Antibiticos
Shock: Agentes vasopresores
Corticoides?: No a dosis
altas. En pacientes con shock
sptico 50 mg de
hidrocortisona 4/da; 7 das

Tratamiento Mdico PDA

Antibioterapia
Segn la procedencia de los grmenes y el tiempo
de evolucin
En Peritonitis no graves : cefalosporina +
aminoglucsido; o clindamicina o metronidazol +
aminoglucsido; o ertapenem; o amoxi-clav.
Peritonitis + graves : Piperacilina-Tazobactan; o
Imipenen o Meropenen; o cefepime + metronidazol
Luego actuar segn antibiograma
Siempre a dosis elevadas, y por via I.V.

Tratamiento Quirrgico P.D.A.

Precoz, tras poner al paciente

en la mejor condicin clnica
posible
OBJETIVOS
A. Tratar causa
desencadenante (control de
la fuente de contaminacin)
B. Disminuir la
contaminacin
intraperitoneal: limpieza de
exudados y fibrina
C. Prevenir la recidiva

Va
Xifopubiana
Trasversal
Local en abscesos
residuales

Toma de pus---Bacteriologa
Exploracin completa de
la cavidad abdominal,
para precisar etiologa

Tratamiento Quirrgico P.D.A. B. Disminuir contaminacin

A. Tratar la causa
peritoneal
Depende del proceso
patolgico:
apendicectoma, Tt
perforacin, etc
Extirpar tejidos
infectados, con necrosis y
esfacelos
REGLA: No hacer
anastomosis en medio
sptico (dehiscencia), es
preferible exteriorizar el
intestino a la piel

Limpieza exhaustiva
del peritoneo:
A) Mecnica con torundas
B) Lavado intraoperatorio
con 10 a 20 litros de suero
salino

+ Descompresin asas
intestinales: SNG y
ordear asas hacia el
estmago

Tratamiento Quirrgico P.D.A.

Prevenir recidiva infeccin

1.-Drenajes
2.-Procedimientos de lavado postoperatorio
3.-Relaparotomas a demanda
4.- Relaparotomas planificadas
5.-Manejo abierto del abdomen:
Laparostoma clsica
Tcnicas de abdomen semiabierto
(laparostoma con cremallera; Burr; etc)

Tratamiento Quirrgico P.D.A.

1.- Drenajes
Indicaciones:
Evacuar cavidad absceso
Establecer una fstula
controlada
Lavado peritoneal continuo

Caractersticas:
Varios para facilitar salida
pus
Mejor cerrados, blandos, no
colapsables, de suficiente
calibre
Drenaje de Mikulicz

Tratamiento Quirrgico P.D.A.

2.- Lavado peritoneal P.O.
+ de 2 litros/3 horas
Generalmente solo
efectivo los 2-3 primeros
das (secuestro y
formacin de canales)
Puede asociarse Atb y
heparina
Posibles fstulas por los
drenajes (decubito
intestinal por el drenaje)

Tratamiento Quirrgico P.D.A.

3.- y 4.- Relaparotomas
3.- Relaparotomas
a demanda
En dependencia del
estado general del
paciente
Resultados no
satisfactorios, pues
estn supeditadas a la
aparicin de FMO

4.- Relaparotomas
planificadas
Se basan en el concepto de
Hay en 1979 y Sakay en
1981 de relaparotomas
mltiples planificadas a
intervalos fijos de 24 a 72 h
independiente del E.G del
paciente
Pregunta: Si el abdomen
debe reexplorarse con
frecuencia PORQU
CERRARLO?

Tratamiento Quirrgico P.D.A.

5.- Tcnica Abdomen
abierto
Concepto: tratar cavidad
abdominal como un
absceso
1975 Pujol sent las bases
Inconvenientes.

No evitan reexploraciones
Prdida masiva de fluidos
Fstulas intestinales
Eventraciones
etc

Tratamiento Quirrgico P.D.A.

5 a) Laparostoma clsica

Consiste en dejar el abdomen

abierto
La herida se tapona con gasas
embebidas en s. salino/8 horas
Revisiones peridicas hasta que
haya buen t. de granulacinse
cierra por sutura
Prcticamente abandonada por
inconvenientes
Ocasionalmente indicada para
tratar Pancreatitis Aguda
limitada a este espacio

Cierre pared abdominal tras

laparostoma

Tratamiento Quirrgico P.D.A.

5 b) Tcnicas abdomen
semiabierto
Principios del sistema
Cobertura cavidad
abdominal y asas
intestinales
Reapertura fcil del mismo
para permitir acceso a dicha
cavidad

Sistemas + empleados
Malla de material sinttico
que se fija a la piel a la
aponeurosis
Malla con sistema central de
cremallera
Sistema de Velcro
Sistema Burr

Malla sinttica. Para reentrar en C.A.

se abre la malla por el centro y posterior
mente se cierra con sutura continua, las
veces necesarias

Tratamiento Quirrgico P.D.A.

5 b) Malla con sistema
cremallera

Tratamiento Quirrgico P.D.A.

5 b) Sistema Velcro

Tratamiento Quirrgico P.D.A.

5 b)Sistema Burr

Tratamiento Quirrgico P.D.A.

5 b) Tcnicas abdomen semiabierto
PROCEDIMIENTO
Habitualmente cada 24 h se reexplora el abdomen, en quirfano
(ideal), o en la UCI, con analgesia y sedacin
Las 1s deben ser a menudo agresivas: evacuar pus; extirpar t.
necrticos; y lavado profuso de la C.A. Las posteriores pueden ser
agresivas: simple lavado
Se pueden realizar incluso resecciones intestinales si son necesarias
Siempre liberar adherencias que se forman tras cada reexploracin
El procedimiento puede ser muy hemorrgico: sangre preparada

Tratamiento Quirrgico P.D.A.

5 b) Tcnicas abdomen semiabierto
En CONCLUSION, las tcnicas de
abdomen semiabierto han supuesto un
importante aportacin al arsenal teraputico
en pacientes con peritonitis graves
No obstante, faltan estudios prospectivos
randomizados que definan claramente sus
indicaciones y resultados

Pronstico de las P.D.A.

En relacin con:
Edad
Causa de la peritonitis
Distinta gravedad del proceso (APACHE II)
Precocidad del tratamiento

Concepto Absceso Intrabdominal

Coleccin de pus en un espacio peritoneal (en
una vscera o en el retroperitoneo)

Pared absceso: adherencias inflamatorias de

pared abdominal, intestino delgado, mesenterio,
epiplon, vsceras
Importancia:
Frecuencia persiste alta
Posibles complicaciones graves. RIP alta, actualmente
ha disminuido

Etiologa Absceso Intrabdominal

A. Subfrenico drcho

Tras aparente curacin de

Abscesos
una peritonitis difusa:
subfrnicos
infeccin residual
Postquirrgicos :
dehiscencia anastomtica
Perforacin visceral
Abscesos
centroabdominales
compartimentalizada
Reinfeccin de
colecciones previamente
estriles (sangre, bilis)

Bacteriologa similar a la
de la peritonitis; +
polimicrobiana

A. Subhepatico

A. Subfrenico Izqdo

A. Transcavidad E.

A. Interasas
A. Paraclico
A. iliaco
A. Fondo saco Douglas

Abscesos pelvianos

Clasificacin por localizacin

Causas localizacin AIA

Del foco de origen
De la posicin del paciente (+declives pelvis y
subfrenico)
De la presin (-) del diafragma en la respiracin
Del balance:
Virulencia del germen
Defensas del husped

Clnica Absceso Intrabdominal +

Exploracin

Imprecisa (por A.Profundidad;

B. Antibiticos; C.
Inmunodepresin)
Fiebre (nico sntoma
constante): en agujas +
escalofro y sudoracin
C. hiperdinmico :
taquipnea, taquicardia,
hipotensin, shock sptico
Sntomas digestivos :
nauseas y vmitos, distensin
abdominal, leo, ictericia
progresiva
Afectacin E.G :astenia,
anorexia, oliguria, etc

A veces indoloros si son

profundos

Dolor , defensa muscular y

dolor de rebote (S. De
Blumberg) (+ cuanto ms
contactan con el peritoneo
parietal)

A veces se palpa un plastrn =

masa dolorosa de contornos
irregulares, de consistencia dura
Concepto de plastron

Diagnstico Absceso
Intrabdominal

Debe ser precoz. A veces difcil (profundidad, atb)

Analtica: leucocitosis, desviacin izqda, VSG
Hemocultivo: bacteriemia
Rx trax: A. Subfrnico
Rx simple abdomen: nivel H-A; burbujas gas
Rx contraste: desplazamiento rganos; extravasacin
contraste
Ecografa: localizacin; evolucin post-drenaje
TAC
Otras: G-G con galio-67 o con leucocitos marcados I-111

Fuga anastomtica G-D

Nivel hidro-areo

Cavitograma

TAC. A. Iliaco izqdo

Evolucin y complicaciones AIA

Raro: curacin con Atb (solo si absceso es pequeo, o en
fase de celulitis, antes de formarse pus)

Rotura tarda del absceso

Al peritoneo: peritonitis 2
Al exterior: fstula externa
A una vscera: fstula interna

Perforacin vasos sanguneos: hemorragia

grave
Diseminacin a otros espacios IA , o a
otros rganos
La RIP esta asociada a shock sptico y FMO

Tratamiento AIA
Antibioterapia: contra flora G-I; dosis altas; va
IV; precoz A-E; luego dirigida antibiograma
Mejorar estado general : trasfusiones,
nutricin, alteraciones hidro-electrolticas, Tt
shock, etc.
ESTABLECER UN DRENAJE
ADECUADO Y PRECOZ
Acceso directo
Si es posible extraperitoneal

Drenaje percutneo AIA

Colocacin bajo Eco o TC de un

catter tipo cola de cerdo;
curacin 80%
Ventajas : no contamina peritoneo;
anestesia local
Inconvenientes : erosin visceral; +
fallo si: Fistula Int.; multiloculares;
hematoma reinfectado; contenido alta
densidad; interasas
Requisitos : mejor unilocular; va de
acceso percutneo segura; tener a
mano un cirujano

Pig-Tail

Drenaje Quirrgico AIA

Mejor directo y
extraperitoneal ;si Abs. en
T.E o centroabdominal por
laparotoma; Abs.
pelviano por recto o
vagina
Cultivo pus; aspiracin;
fragmentar tabiques;
lavado cavidad; desbridar
necrosis
Drenajes uno o varios
desde cavidad al exterior,
en posicin declive; tipo
penrose o con aspiracin
mecnica

Toma pus AIA: cultivo y antibiograma

Cuidado drenajes AIA

Se retiraran segn dbito,
caractersticas del
exudado, y por
cavitograma
Deben quitarse poco a
poco
Se continuar con Atb en
el PO, hasta que el
paciente lleve 3 das
apirtico, y con buen EG
(como norma general)

drenaje

Drenaje Absceso paraclico drcho

Abscesos Subfrnicos
Clnica:
Dolor en hipocondrios o zona baja
del trax
Dolor referido dorso, hombro
Disnea

Exploracin:

Defensa y contractura hipocondrio

Respiracin costal superficial
Dolor intercostal
Abombamiento intercostal

Abscesos Subfrnicos (I)

Evolucin:
Trax: pleuritis,
empiema, gangrena
pulmonar
Abdomen

Diagnstico: Rx
Trax

Derrame pleural
Atelectasia
Elevacin diafragma
< movilidad diafragma

Tratamiento

Absceso Transcavidad Epiplones

Etio: Secundario a Pancreatitis
Aguda N.H ,lcera G-D
perforada, CA gstrico
perforado
Clnica: inespecfica;
dolorimiento epigastrio
Diagnstico: TAC, Eco
Tratamiento: Drenaje por
laparotoma
Pronstico: > gravedad

Absceso Fondo Saco de Douglas

Etiologa: apendicitis,
diverticulitis, anexitis, residual
a Peritonitis Difusa Aguda
Evolucin: extensin a
abdomen, recto, vejiga
Clnica:

C.febril (<afectacin EG)

Dolor hipogstrico impreciso
S. Irritacin vesical: tenesmo
S. Irritacin rectal: tenesmo,
gleras

Exploracin: Masa sensible

en pared rectal anterior (Tacto
Rectal)
Tratamiento : Drenaje por
recto o vagina

Absceso pelviano

Fondo de saco
de Douglas

Sndrome adherencial
Dr JC Salinas Payer

Bridas y adherencias peritoneales

Las adherencias son fijaciones fibrosas entre las
superficies peritoneales; si son largas y estrechas
se llaman bridas
Se origina a partir de una inflamacin peritoneal,
sobre todo tras ciruga
Produce trastornos funcionales digestivos, y riesgo
de obstruccin intestinal. Actualmente es la causa
mas frecuente de obstruccin (+ que hernias
estranguladas)

Causa de las adherencias

Inflamacinadherencias fibrinosas para aislar el
factor irritante, generalmente se reabsorben en
pocos das, por accin del sistema fibrinoltico, sin
embargo a veces se organizan y se invaden por
fibroblastos y capilares neoformados.
La actividad fibrinoltica del peritoneo esta
deprimida tras la irritacin peritoneal, por lo que
no se eliminan los depsitos de fibrina

Irritacin peritoneal
Inflamacin
Adherencias fibrinosas

Inhibicin de
la actividad
fibrinoltica

Organizacin

Actividad
fibrinoltica
normal

Destruccin y
eliminacin

Adherencias fibrosas
Buckman, 1976

Sustancias utilizadas para

prevenir adherencias
Evitar depsito de fibrina: anticoagulantes:
dextrano, trasylol, heparina
Empleo de enzimas: pepsina, tripsina y agentes
fibrinolticos: uroquinasa
Separacin de las superficies peritoneales
mediante la distensin de la cavidad con oxgeno
Inhibicin de la proliferacin fibroblstica:
antihistamnicos, corticoides, etc
Lo mejor: Tcnica meticulosa
Conclusin :No hay ninguna sustancia 100% eficaz

Tratamiento quirrgico
Si una o pocas adherencias: seccin de las mismas
Si mltiples adherencias y reintervenciones: tratar
de fijar el intestino para que no se produzcan
obstrucciones. Mtodos de plicatura de las asas
intestinales
Se ha usado la plicatura quirurgica intestinal
(Noble); la fijacin del mesenterio (Childs);
sustancias adhesivas; y la intubacin de todo el
intestino delgado (Baker), que parece la mejor de
todas ellas.