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OTROS HIJOS
NOMBRE
F.NTO.
EDAD
PROFES.
TRABAJO
OBSERV.
Otros
familiares:________________________________________________
Tutores:______________________________________________________
___
Otros
datos:_____________________________________________________
3. SITUACIN ECONMICA - AMBIENTAL
a) Ingresos familiares:
Padre:__________________________
Madre:__________________________
Hijos:________________________________________________________
___
Otros
ingresos:
Orfandad:_________________
Viudedad:_____________
Jubilacin:________________________
Deficiencia:_________________
Pluses
familiares:_________________
Incapacidad:_________________
Observaciones:________________________________________________
___
Pgina2
b) Vivienda:
Propia:___________________________
Alquilada:____________________
Amortizacin:_________________
N
de
habitaciones:_______________
______________________________________________________________
___
Ventilacin:_______________________
Humedad:_____________________
Servicios:
Agua
caliente:__________________
Aseo:________________
Bao:__________
Calefaccin:_______________
Otros:_______________
Observaciones:________________________________________________
___
c) Situacin escolar que implica:
Utiliza transporte escolar?:_____
Utiliza comedor escolar?:_____
Participa en actividades extraescolares?:_____
Cules?:_____________________________________________________
___
A qu hora debe levantarse el alumno para asistir a clase?
______
Cuntas horas pasa el alumno fuera de casa un da de clase?
_____
Otros
datos:_____________________________________________________
4. ANTECEDENTES FAMILIARES Y AMBIENTALES
a) Familiares:
Algn miembro de la familia o antepasado presenta el mismo
problema?:____________________________________________________
___
Hay en alguna de las dos familias:
Minusvlidos
fsicos
Quin?:____________________________________
De
qu
tipo?:___________________________________________________
Pgina3
la
sonrisa
mantuvo
a
de
a
Pgina5
pedir
comenz a
algn
o
hasta
o
hasta
f)
Cmo
era
su
hijo/a
de
pequeo/a?:
___________________________
______________________________________________________________
___
Pgina6
pensamiento
datos
Pgina9
novedosos
9. CIRCUNSTANCIAS ESCOLARES
a) En el hogar:
Tienen los padres relaciones con los profesores durante el
curso?:_________
Cuntas
veces?:________________________________
Por
qu
motivos?:______________________________________________
Asiste con agrado al colegio?:_______________________________
Le gusta hacer los deberes?:_________________________________
Tiene lugar apropiado?:______________________________________
Se le respeta cuando estudia?: ______________________________
Se preocupa y se planifica cuando hay exmenes?:____________
Solicita ayuda si la necesita?:______________________________
Quin le suele ayudar en las tareas escolares?:______________
Suele hablar bien de los profesores?:________________________
Suele hablar bien del centro?:_______________________________
Le gusta superarse en el estudio?:___________________________
Slo sale despus de acabar las tareas escolares?:___________
Trabaja y estudia de forma autnoma y voluntaria?:__________
Trabaja siempre para sacar buenas notas?:____________________
Es ordenado en los temas y con los materiales de estudio?:
______________________________________________________________
___
Se
aburre
fcilmente?:__________________________________________
Siempre
quiere
actuar
sin
ayuda?:_______________________________
Inicia
sus
propias
actividades?:________________________________
Hace
cosas
inesperadas?:________________________________________
Suele
parecer
diferente?:_______________________________________
Cmo consideran los padres que es su hijo/a respecto a?:
Inteligencia:____________________________________________
__
Atencin:________________________________________________
__
Nivel
de
vocabulario:______________________________________
Pgina11
FAMILIA- ALUMNO
Hay cerca algn parque o zona verde donde pueda jugar el nio
o
la
nia?:______________________________________________________
Hay cerca algn centro recreativo, deportivo, cultural, etc.
donde
pueda
asistir?:____________________________________________
Estn los servicios mdicos o sociales en su barrio, o debe
emplear
mucho
tiempo
en
desplazamientos?:________________________
______________________________________________________________
___
12. RASGOS DE PERSONALIDAD
+
Abierto
Reservado
Decidido
Indeciso
Tranquilo
Inquieto
Seguro
Inseguro
Responsable
Irresponsable
Obediente
Desobediente
Sociable
Hurao
Sereno
Agresivo
Ordenado
Desordenado
Sincero
Cnico
Independiente
Dependiente
Conformista
Exigente
Pasivo
Activo
Reflexivo
Irreflexivo
Autoconcepto personal:
alto
medio
bajo
Autoconcepto acadmico:
alto
medio
bajo
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Tolerancia a la frustracin:
alta
normal
bajo
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