UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA

DE MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES
ZARAGOZA
ENFERMERA

PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERIA
Presenta:
Lara Hurtado Anglica Lizbeth
Grupo: 3353
Profesora: L.E.O Patricia Larios Lpez

Tabla de contenido
Introduccin:......................................................................4
Neumona atpica................................................................5
Sindrome de Insuficencia Respiratoria Aguda (SIRA).........................5
Definicin:............................................................................5
Clasificacin:.........................................................................5
Etiologia:..............................................................................6
Fisiopatologia:.......................................................................6
Cuadro clinico:.......................................................................7
Tratamaniento:.......................................................................7
Valoracin..........................................................................8
Razonamiento Diagnostico.......................................................12

Introduccin:
El siguiente proceso de enfermera fue aplicado a un paciente con
neumona y SIRA severo en la UCI.
La neumona es una de la principales causas de muerte relacionadas
con infeccin aun pese al avance en cuanto al tratamiento
antibiticos. El Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda es
derivado de neumonas ya sea de origen bacteriano o viral.
Dentro del manejo del SIRA es importante el manejo de la ventilacin
mecnica para la mejora del paciente

Neumona atpica
Las neumonas producidas por Mycoplasma pneumoniae se suelen considerar
neumonas atpicas primarias porque su presentacin y evolucin son distintas
de las descritas en otras neumonas bacterianas.
Las infecciones por micoplasma pueden producir faringitis o bronquitis. Cuando
se desarrolla una neumona, se producen cambios inflamatorios parcheados en
el tabique alveolar y el tejido intersticial pulmonar.
La neumona atpica no se caracteriza por exudado alveolar o consolidacin del
tejido pulmonar.
Los adultos jvenes, sobre todo estudiantes universitarios y reclutas militares,
son la poblacin ms afectada. La neumona atpica primaria es muy
contagiosa. Sus manifestaciones se parecen a otras neumonas virales y
suelen predominar sntomas sistmicos, como fiebre, cefaleas, mialgias y
artralgias.
La tos asociada a la neumona atpica es seca, molesta y no productiva. Dada
la naturaleza tpicamente leve y sobre todo sistmica de la clnica, las
neumonas por micoplasma y virus se suelen describir como neumonas que

permiten pasear.1
Sindrome de Insuficencia Respiratoria Aguda (SIRA)
Definicin:
El sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) es la presencia de
edema pulmonar de origen no cardiognico y falla respiratoria en el paciente
crtico.2
Clasificacin:
En un nuevo consenso desarrollado en 2012 con un grupo de expertos de la
Sociedad Europea de Medicina Crtica se desarroll la definicin de Berln,
enfocada en tres aspectos fundamentales: factibilidad, fiabilidad y validez
Con base en los valores del ndice PaO2/FiO2, valorado con el paciente
asistido con ventilacin mecnica que incluye el empleo de PEEP o presin
positiva de la va area (CPAP) 5 mm H2O, el grupo defini tres categoras
degravedad del SIRA mutuamente excluyentes y basadas en
el grado de hipoxemia, con base en los valores de la PaO2/FiO2:
Leve (PaO2/FiO2 200-300 mmHg).
Moderado (PaO2/FiO2 100-200 mmHg).
Grave (PaO2/FiO2 < 100)3

Etiologia:
Causas directas: Neumona, aspiracin ,inhalacin de txicos, contusin
pulmonar, vasculitis pulmonar.
Causas indirectas: Sepsis extra pulmonar, pancreatitis, SRIS, quemaduras
graves.

Fisiopatologia:

1 Linda S. Williams. Paula D. Hopper. Enfermera mdico- quirirgrgica 3ed.

Espaa; Mcgrawhill, 2009.
2 Dr. Manuel Daz de Len Ponce, Actualidades del sndrome de
insuficienciarespiratoria aguda, Revista de la Asociacin Mexicana de Medicina
critica y terapia intensiva, Vol. XXI, Nm. 4 / Oct.-Dic. 2007

3 Guillermo David Hernndez-Lpez, Sndrome de insuficiencia respiratoria

aguda, Rev Hosp Jua Mex 2015; 82(1): 31-42

El SDRA (SIRA) es consecuencia de una lesin alveolar que produce un dao

alveolar difuso al estimular una cascada inflamatoria, activando macrfagos
alveolares,que secretan citocinas (IL1, 6, 8 y 10, y TNF-a).
Estas inducen la quimiotaxis y activanneutrfilos que atraviesan el
endotelio capilar migrando al 2alvolo.
Los neutrfilos, a su vez,liberan mediadores txicos como oxidantes,
proteasas, leucotrienos y factor activador plaquetario, produciendo lesin del
endotelio capilar y adelgazamiento del epitelio alveolar (por apoptosis de
neumocitos tipo I y II).
Debido a la lesin del endotelio capilar, se producir un incremento de la
permeabilidad capilar, permitiendo el paso de las protenas al intersticio y
desapareciendo as el gradiente onctico que permite la reabsorcin de los
fluidos.
De este modo el lquido pasar al intersticio, saturando los vasos linfticos,
produciendo una ocupacin alveolar por edema rico en protenas. Al mismo
tiempo la membrana alveolar queda desnuda tras la destruccin de los
neumocitos tipo I y tapizada por membranas hialinas.Por otro lado, la lesin del
epitelio alveolar tiene una serie de consecuencias.
Primera, el epitelio alveolar se vuelve ms permeable, permitiendo el edema.
Segunda, por lesin de las clulas tipo II, se pierde la capacidad de reabsorcin
del edema.
Seconoce como fase aguda o exudativa, y se da la primera semana (0-7
das).Tercera, disminuye la produccin de surfactante, siendo el alvolo ms
vulnerable al colapso. Cuarta, la prdida de la barrera epitelial puede conducir
a la sepsis en pacientes con neumona bacteriana.
Finalmente, la prdida de la capacidad de regeneracin del epitelio puede
llevar a la fibrosis, comenzando as la fase fibroproliferativa que suele
establecerse a la semana del inicio de los sntomas y, a pesar de que no se
presenta en todos los pacientes, implica un peor pronstico.
De este modo, la alteracin inicial del SDRA consistir en la ocupacin alveolar
por edema rico en protenas, lo que reducir la superficie alveolar disponible
para el intercambio gaseoso, es decir, conllevar un aumento de las reas con
pobre o nula relacin V/Q4

4 N. deLuis Cabezn, Sndrome de distrs respiratorio agudo:

revisinapropsito de la definicin de Berln Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;
61(6):319---327

Cuadro clinico:
De manera caracterstica los pacientes con el sndrome de insuficiencia
respiratoria progresiva aguda inicialmente manifiestan disnea de inicio agudo;
el anlisis de los gases en sangre arterial muestra hipoxemia, que no se corrige
con el aporte de oxgeno suplementario. Ante la sospecha
inicial del SIRA es importante considerar los factores de
riesgo que se vinculen con su desarrollo. La certeza diagnstica del sndrome
puede necesitar un periodo de evaluacin de 12 a 24 h. Durante ese tiempo
pueden reunirse los criterios diagnsticos que sugirieron en el consenso de
Berln.

Tratamaniento:
No existen hasta el momento medidas especficas para corregir la anormalidad
de la permeabilidad o la reaccin inflamatoria daina en el SIRA; por lo tanto, el
tratamiento abarca de manera fundamental las medidas de apoyo para
conservar las funciones celulares y fisiolgicas, mientras se resuelve el dao
pulmonar agudo. Estas medidas se pueden dividir en teraputica no
farmacolgica y farmacolgica.
La primera incluye la ventilacin mecnica con parmetros de proteccin
pulmonar, el apoyo respiratorio extracorpreo, as como los cambios de
posicin del paciente, empleo de bajos volmenes pulmonares (4-6 mL/kg de
peso predicho), fracciones inspiradas de oxgeno (FiO2) y presin positiva al
final de la espiracin (PEEP) elevadas, as como el mantenimiento de una
presin plateau (Pplt) 30cmH2O, conservando siempre como objetivo corregir
la hipoxemia y evitar el desarrollo de mecanismos de mecanotransduccin.
Aunque el SIRA es una inflamacin pulmonar aguda en la que diversas clulas
y mediadores inflamatorios estn involucrados, mltiples intervenciones
antiinflamatorios no han mostrado hasta el momento mejora de la sobrevida.
Los ensayos clnicos en donde se utilizaron corticosteroides, prostaglandinas,
xido ntrico, prostaciclina, surfactante, lisofilina, ketoconazol, N-acetilcistena,
y el aceite de pescado no han podido demostrar una mejora estadsticamente
significativa en la mortalidad de pacientes con SIRA

Valoracin
Nombre: Landeros Rodrguez Jos
Edad:34 aos
Sexo: Hombre
Estado de desarrollo: Edad Adulta
Factores del sistema familiar: Soltero.
Orientacin sociocultural: Es albail, es de religin catlica (creyente),
nacionalidad mexicana.
Factores del sistema de cuidados de salud: Neumona atpica/SIRA severo
Factores ambientales: tiene 2 perros.
Disponibilidad y adecuacin de los recursos: No tiene seguro de salud, su
casa esta hecha de concreto y tiene 3 cuartos.
Patrn de vida: (No pudo ser valorado puesto el paciente estaba en estado de
sedacin y no haba familiares).
Estado de salud:
T/A: 130/77 Temperatura: 37.8 FR:20 FC:76
Paciente bajo sedacin a base de propofol, pupilas isoreactivas, con ventilacin
mecnica controlada por presin inspiratoria 25, FR. 20, PEEP10, FiO2 95%,
presencia de estertores, saturacin gasomtrica de 93%, pulsos distales
presentes, llenado capilar de 3 segundos, sonda orogastrica, sonda Foley a
derivacin, miembros plvicos, ntegros, movimientos peristlticos 3 por minuto.
Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: FR. 20 por minuto, Ortopnea,
disnea, estertores, con ventilacin mecnica controlada por presin inspiratoria
25, FR. 20, PEEP10, FiO2 95%, presencia de estertores, saturacin
gasomtrica de 93%,.
Mantenimiento de un aporte suficiente de agua: PVC:15cm H20, 500ml de
solucin fisiolgica para 24 hrs y 100 ml de solucin fisiolgica para PVC.
Electrolitos: Na: 130 K: 4.9 Cl: 100 Mg: 2.6 Ca: 8.2 P: 7.2.

Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos: Lquidos claros 200ml

por SOG cada 8hrs. Movimientos peristlticos de 3 por minuto.
Provisin de cuidados asociados con procesos de eliminacin y
excrecin:
Sonda Foley a derivacin. Gasto urinario de 80 ml/hr.
Equilibrio y mantenimiento entre actividad y reposo: Sedado, miembros
plvicos ntegros (este requisito no pudo ser valorado debido al estado de
sedacin del paciente).
Equilibrio entre soledad y interaccin humana: (Este requisito no pudo ser
valorado debido al estado de sedacin del paciente, as mismo en ese
momento no se encontraba presente algn familiar que pudiera proporcionar
informacin).
Prevencin de peligros de la vida, funcionamiento y bienestar humano:
Segn lo recabado en la historia clnica del paciente, l es fumador y tiene un
consumo diario de 3 cigarrillos por da. Temperatura de 37.8
Promocin del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos
sociales de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las
limitaciones humanas y el deseo humano de ser normal.
Este requisito no pudo ser valorado.
Requisitos de autocuidado en la desviacin a la salud.
Dx: Neumonia atipica/SIRA severo.
Soluciones parenterales.
Sol. Salina al 9% 500ml para 24hrs
Sol. Salina al 9% 100 ml para PVC
Medicamentos en infusin
Sol.
Sol.
Sol.
Sol.
Sol.

Salina al 9% 100 ml + Midazolam 105mg I.V para 24 hrs

Salina al 9% 100 ml+ Vecuronio 40mg I.V. para 24hrs
Salina al 9% 100 ml+ Buprenorfina 120mcg I.V. para24hrs
Salina al 9% 100 ml+ Norepinefrina 8mg I.V. para 24 hrs
Salina al 9% 100 ml+ Hidrocortisona 200mg I.V para 24hrs

Medicamentos
Ceftriaxona 1g IV. Cada 12 hrs
Oseltamivir 75 mg cada 12 hrs por SOG
Omeprazol 40mg I.V cada 24 hrs
Enoxoparina 60 mg cada 24hrs
Inloterapia.

Ventilacin mecnica controlada por presin inspiratoria 25, FR. 20, PEEP10,
FiO2 95%,

Inicia proceso
infeccioso en la vas
areas con tos
productiva, dolor
torcico, Ortopnea,
estertores, recibe
como tratamiento

Tras 2 semanas de evolucin no

mejora por lo que entra a
urgencias donde recibe el
diagnostico de neumona
atpica

Como resultado de la neumona

sufre de SIRA severo

Razonamiento Diagnostico
Requisitos de
Datos subjetivos
autocuidado
universal
Aporte suficiente
Disnea, Ortopnea
de aire

Datos objetivos

Posibles
diagnosticos

FR. 20,
Ventilacin
mecnica
controlada por
presin
inspiratoria 25,
FR. 20, PEEP10,
FiO2 95%,
saturacin
gasomtrica de
93%, presencia
de estertores

Limpieza ineficaz
de las vas
areas

Aporte suficiente
de agua

PVC:15cm H20,
500ml de solucin
fisiolgica para 24
hrs y 100 ml de
solucin
fisiolgica para
PVC.
Electrolitos: Na:
130 K: 4.9 Cl:
100 Mg: 2.6 Ca:
8.2 P: 7.2.

Aporte suficiente
de alimentos

Lquidos claros
200ml por SOG
cada 8hrs.
Movimientos
peristlticos de 3
por minuto.

Provisin de
cuidados
asociados con
procesos de
eliminacin y
excrecin.

Sonda Foley a
derivacin. Gasto
urinario de 80
ml/hr..

Equilibrio de
actividad y reposo

Estado de
sedacin
Miembros
plvicos ntegros.

Patrn
respiratorio
ineficaz

Equilibrio entre
soledad e
interaccin
humana
Prevencin de
peligros para la
vida,
funcionamiento y
el bienestar
humano.
Promocin del
funcionamiento y
desarrollo
humano dentro
de los grupos
sociales de
acuerdo con el
potencial
humano, el
conocimiento de
las limitaciones
humanas y el
deseo humano de
ser normal.

Consumo de
tabaco
diariamente de
tres cigarros

Temperatura:37.8

Conductas de
riesgo para la
salud
Hipertermia.

NI
VE
L:

ESPECI
ALIDAD:

SERVI
CIO:
UCI

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)
Limpieza ineficaz las
vas areas (00031)
Dominio 11:
Seguridad/Proteccin
Clase 2: Lesin fsica
Limpieza ineficaz las
vas areas r/c
retencin de la
secreciones m/p
sonidos respiratorios
adventicios

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE

ENFERMERIA (NOC)
DOMINIO: Salud fisiolgica (II) _ CLASE:
Cardiopulmonar (E)

RESULT
ADO

Estado
respirato
rio
(0415)

INDICA
DORES

Vas
areas
permeab
les
(041532)

ESCALA
DE
MEDICION

1.Desviaci
n grave
2.Desviaci
n sustancial
3.Desviaci
n moderada
4.Desviaci
n leve
5.Sin
desviacin

PUNTUACI
N DIANA
Mant Aum
ener enta
r
2

CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC): Aspiracin de las vas a

Campo : 2. Fisiolgico: complejo
Clase: K Control respiratorio

ACTIVIDADES

Actividades:
Realizar el lavado de manos.
Usar precauciones universales.
Usar el equipo de proteccin personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin.
Proporcionar sedacin, segn corresponda.
Utilizar aspiracin de sistema cerrado.
Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin, si se utiliza un sistema d
un adaptador de dispositivo de insuflar oxgeno.
Utilizar la mnima cantidad de aspiracin, cuando se utilice un aspirador de pared, para e
120mmHg para los adultos).
_Monitorizar el estado de oxigenacin del paciente (niveles de Sa02y Sv02), y estado hem
ritmo cardaco) y despus de la succin.
Basar la duracin de cada pasada necesidad de extraer secreciones y la aspiracin.
Aspirar la oro faringe despus de
inmediatamente antes, durante de aspiracin traqueal en la en la respuesta del paciente a
Detener la aspiracin traqueal y suministrar oxgeno suplementario si el paciente experi
de las extrasstoles ventriculares y/o desaturacin.
Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

NI
VE
L:

ESPECI
ALIDAD:

SERVI
CIO:
UCI

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)
Patrn respiratorio
ineficaz (00032)
Dominio 4:
Actividad/Reposo
Clase 4: Respuestas
cardiovasculares/pul
monares
Patrn respiratorio
ineficaz r/c dolor m/p
ortopnea

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE

ENFERMERIA (NOC)
DOMINIO: Salud fisiolgica (II) _ CLASE:
Cardiopulmonar (E)

RESULT
ADO

Estado
respirato
rio:
ventilaci
n
(0403)

INDICA
DORES

Ortopne
a
(040315)

ESCALA
DE
MEDICION

1.Desviaci
n grave
2.Desviaci
n sustancial
3.Desviaci
n moderada
4.Desviaci
n leve
5.Sin
desviacin

PUNTUACI
N DIANA
Mant Aum
ener enta
r
2

CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC): Manejo de la ventilacin

Campo : 2. Fisiolgico: complejo
Clase: Clase: K Control respirato

ACTIVIDADES
Observar si hay insuficencia respiratoria inminente
Asegurarse de que las alarmas del ventilador esten conectadas

Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la hum

Administar los agentes paralizantes, sedantes y analgesicos narcoticos que sean neces
Controlar actividades que aumuntan el consumo de O2 (Fiebre).
Vigilar la eficacia de la ventilacion mecanica sobre el estado fisiologico del paciente
Utilizar una tecnica antiseptica en todos los procedimientos de succin

NI
VE
L:

ESPECI
ALIDAD:

SERVI
CIO:
UCI

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)
Hipertermia (00007)
Dominio 11:
Seguridad/Proteccin
Clase 6:
Termorregulacin

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE

ENFERMERIA (NOC)
DOMINIO: Salud fisiolgica (II) _ CLASE:
Regulacin metabolica (I)

RESULT
ADO
Hipertermia r/c
enfermedad
(neumona) m/p
aumento de la
temperatura corporal
por encima del lmite
normal

Termorre
gulacin
(0800)

INDICA
DORES

Hiperter
mia
(080019
)

ESCALA
DE
MEDICION

1.Graveme
nte
comprometi
do
2.Sustancial
mente
comprometi
do.
3.Moderada
mente
comprometi
do
4.Leve
comprometi
do
5.
No
comprometi
do

PUNTUACI
N DIANA
Mant Aum
ener enta
r
4

CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC): Regulacin de la tempera

Campo : 2. Fisiolgico: complejo
Clase: Clase: M Termorregulacio

ACTIVIDADES
Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas.
Observar el color y temperatura de la piel.
Observar si hay signso y sintomas de hipertermia.
Favorecer la ingesta nutricional y de liquidos adecuada
Administrar medicamentos antipireticos si estan indicados.
Aplicacin de frio.