Patologa General

2 Odontologa

Diabetes
El estilo de vida: la obesidad, el sedentarismo, los antecedentes
familiares, la mala alimentacin, son los factores para, de
acuerdo a varios mecanismos, afectar a las clulas que son las
que producen insulina, ya que como veremos ms adelante,
esta hormona es la que explica la enfermedad, independiente
de cmo parta, todas llegan a tener un dficit absoluto o
relativo en la cantidad o funcin de la insulina, dado que
pueden fallar por ejemplo sus receptores.
Funciones de la Insulina, importancia en:

Metabolismo:
De hidratos de carbono, lpidos y protenas.
En el caso del metabolismo lipdico, los enfermos tienen una disposicin a hacer
dislipidemia y problemas cardiovasculares por la disfuncin de los lpidos
Crecimiento
La forma en que la insulina se regula en su produccin corresponde al Eje Enteroinsular.
La presencia de alimentos en el tubo digestivo son el principal estimulo para la secrecin de
insulina:

Glucosa
Aminocidos (algunos ms que otros)
Hormonas gastrointestinales
SNA

A nivel del duodeno fundamentalmente ocurre el estmulo que gatilla la liberacin de algunas
hormonas, las llamadas Incretinas, que actan a travs del sistema porta al pncreas, y ah, a
travs de receptrores sobre las clulas beta estimulan la produccin de insulina.
GLP-1: Pro-glucagn, adems de
estimular la produccin de insulina, es capaz
de enviar seales al SNC de saciedad. Si el
individuo come adecuadamente en volumen
y en velocidad, tiene tiempo de que estas
hormonas le avisen al SNC que ya no
necesita ms.
GIP

Patologa General
2 Odontologa
Funciones de la insulina.

La insulina est diseada fisiolgicamente para regular los excesos de energa, es por eso
que tiene estrecha relacin con el metabolismo de los carbohidratos. Aquella energa que
se consume y no se ocupa, se almacena gracias a esta y otras hormonas.
Aumenta el paso a travs de la membrana plasmtica para la glucosa, aminocidos, K, Mg,
fosfato.
Produce fosforilacin de enzimas intracelulares, regula sntesis de protenas.
Participa en el metabolismo de cidos grasos y colesterol, a travs de receptores en las
clulas blanco para su accionar.

Clulas blanco de accin de la Inslulina:

Adipocito, es muy sensible a ella en condiciones fisiolgicas, y responde a ella por

fenmenos ya sea de reserva energtica o de poner a disposicin del organismo frente a
condiciones de falta de energa los lpidos que se lipolisan y se transforman en energa
para las actividades funcionales que se requieran.
Hepatocito, sensible a ella
Fibra muscular
Neuronas funcionan en total independencia de la insulina en sus procesos de captacin de
energa. Esto garantiza que en condiciones normales no dependa de que haya una buena
concentracin o funcionalidad de insulina para garantizar la llegada de energa en clulas
que son extremadamente sensibles a la cantidad suficiente de energa. Este mecanismo de
proteccin se transforma en uno de los blancos que explica el dao neurolgico que se
produce en un paciente diabtico, porque la glucosa puede volverse potencialmente txica
si la clula no tiene receptores, siempre va a estar en equilibrio con la concentracin
sangunea de glucosa, y si esta aumenta en exceso, las neuronas estn en condiciones
txicas.

Diabetes Mellitus
Sndrome clnico heterogneo en el cual el fenmeno bioqumico caracterstico es la Hiperglicemia
crnica, mantenida en el tiempo. Es un conjunto de signos y sntomas (sndrome) que se
relacionan independiente de su mecanismo de gnesis (heterogneo) con el exceso de glucosa en
la sangre (hiperglicemia).
Pueden haber trastornos en la produccin y secrecin de la insulina, o bien una resistencia en el
tejido perifrico (clulas blanco anteriormente mencionadas) que tienen una respuesta
inadecuada a la accin de esta hormona.

Patologa General
2 Odontologa
CLASIFICACIONES:
Han pasado por mltiples etapas y esta es una de las ltimas que no es tan nueva (dada por la
OMS-ADA)

Diabetes Mellitus tipo 1 (antiguamente llamada Juvenil): falla absoluta de insulina

cuando el paciente se diagnostica, es decir cuando se da cuenta que est enfermo no
produce insulina
a) Autoinmunitaria
b) Idioptica: extirpacin del pncreas por ejemplo
Diabetes Mellitus tipo 2: de mayor prevalencia en Chile, mecanismo de gnesis complejo
Diabetes gestacional: durante el embarazo, en aquellas mujeres que tienen una
predisposicin a tener Diabetes tipo 2, en la situacin de embarazo donde aumentan de
peso y cambia el metabolismo, la enfermedad se hace evidente generalmente de manera
transitoria. Cuando termina el embarazo se resuelve.
Intolerancia a la glucosa: estado previo a la diabetes
Resistencia a la insulina

FORMAS ESPECIALES DE DIABETES MELLITUS

MODY: es una condicin gentica, autosmica dominante en que el paciente tiene una
forma de diabetes tipo 2 pero que se inicia muy precozmente en la vida.
LADA: es Diabetes Autoinmune Latente en el Adulto, en donde el propio cuerpo destruye
las clulas beta.
DMM.

Diabetes Mellitus Tipo 1

Se asocia clnicamente de manera ms frecuente a las descompensaciones ms agudas y graves de
un enfermo diabtico, las complicaciones son muy parecidas a los tipos de diabetes. Tienen una
muy fuerte labilidad metablica porque prcticamente no tienen insulina para vivir.
Se produce porque hay una destruccin progresiva de las clulas beta del pncreas y se hace
evidente cuando hay una falla en la secrecin de insulina casi en el 100% y el paciente manifiesta
los signos y sntomas.
Clsicamente son pacientes jvenes pero no exclusivamente son jvenes. Tienen tendencia a la
cetoacidosis: acidosis por la presencia en sangre de cuerpos cetnicos. La mayora de las veces se
atribuye en su patogenia un mecanismo inmunolgico (90%) y otro porcentaje nunca se llega a
establecer que es lo que pasa (idioptico).

En las enfermedades inmunes hay predisposicin determinada por molculas del HLA
(complejo mayor de histocompatibilidad) que da un perfil a estas personas.
A esto se suma probables agresiones ambientales sobre las clulas pancreticas.

Patologa General
2 Odontologa

La autoinmunidad que es la destruccin a travs de linfocitos de las clulas beta de los

islotes pancreticos.

La diabetes tipo uno est aumentando producto del estilo de vida, infecciones producidas por
virus y factores de la dieta por la alimentacin artificial de los nios (ingesta de leche de vaca antes
del 4 mes).
Son sensibles y requieren vigilancia rigurosa:

Monitoreo de la glicemia porque carecen de insulina

por lo tanto dependen de la insulina exgena.
La insulina se ajusta de acuerdo a la actividad fsica, el
alimento y el estrs.
Si est sometido a un proceso infeccioso aumentan los
requerimientos de insulina.

Diabetes Mellitus Tipo 2

Es la ms comn y tienen un mecanismo etiopatognico multifactorial y complejo. Hay

una predisposicin gentica.
Lo caracterstico es la insulino resistencia y un difcil insulino secretor.

FASE 1: Lo que aparece primero en una etapa

prediabetes es la insulino resistencia. Es clsico de
las personas que tienen obesidad. Obesidad,
inactividad fsica, mala alimentacin y edad
favorece la insulino resistencia.
En la segunda etapa la tolerancia a la glucosa se
altera y el paciente tienen un metabolismo alterado
si esta etapa no se corrige llega a un momento de
saturacin en la produccin de insulina por lo tanto
el paciente se vuelve diabtico.
EN LA FASE 2: hay una limitacin de las clulas beta ya sea por la glucotoxicidad que estimula la
apoptosis de clulas o simplemente hay una fatiga en la capacidad productiva de insulina. Se dice
que la liberacin de ROS es capaz de producir toxicidad, alterar las mitocondrias de las clulas beta
y entran en apoptosis por lo tanto la masa til de clulas beta disminuye. Sumado a los defectos
hereditarios y el envejecimiento de las clulas beta.
El dficit insulino secretor se explica por los defectos hereditarios, glucotoxicidad y envejecimiento
y La resistencia a la insulina se explica por una tolerancia alterada a la glucosa, obesidad,
sedentarismo y edad.

Patologa General
2 Odontologa
Alteraciones constantes:
Resistencia a la accin de la insulina en tejidos perifricos, las clulas blanco no funcionan
bien.
Secrecin alterada de la insulina como respuesta a las incretinas en el duodeno. Se estn
intentando producir medicamentos que simulen la actividad de las incretinas.
Produccin aumentada de glucosa por el hgado.
Los mecanismos compensatorios del hgado a la falta de energa, debido a que hay una falta de
azcar en las clulas, este solo se encuentra en la sangre debido a que su dificultad pasa por ser
incapaz de incorporarse va membrana plasmtica al interior de la clula donde se requiere la
energa. A estos pacientes por esta razn, al tomarle la glicemia en ayuno, poseen la glicemia alta
a pesar de no comer nada en 8 horas, y el hgado responde a la falta de energa de las clulas
blanco.
Caractersticas
Elevada tasa de produccin de glucosa heptica en ayuno en presencia de hiperinsulinemia.
Tambin cuando el pncreas todava est funcionando, est produciendo un exceso de insulina,
porque est tratando de compensar, y lo que est pasando aqu es que hay un problema en los
receptores de insulina de las clulas blancos, la energa no pasa a la celula y los compensan el
hgado y el pncreas, pero la insulina no puede cumplir su funcin
La respuesta a las incretinas est fallando, hay un deterioro en la liberacin de insulina en
respuesta a las comidas. Por eso que los pacientes comen mucho. Una de las incretinas da la
sensacin de saciedad.
Una fuerte carga gentica (50%). Se inicia clsicamente en la gente adulta, pero debida a que hay
mucha obesidad, la edad de aparicin ha disminuido y hay gente joven con intoleracia a la glucosa
y con diabetes tipo 2.
Son personas desde el punto de vista metablico, estables, no dependen de la insulina para vivir,
porque fabrican la propia. En estados inciales se puede mejorar la funcionalidad de la insulina con
medicamentos. Es por esto que se dice que es una diabetes no isulino dependientes, pero un
porcentaje alto de las personas si no se controla adecuadamente, termina siendo diabtico tipo 2
insulino requirente.
Prevalencia de Diabetes tipo 2
Segn estimaciones de OMS existen 143 millones de diabticos en el mundo al ao 2010. Se
estima que en el 2025 habr 300 millones.
Las tendencias a la obesidad en jvenes, har bajar la edad de aparicin de la diabetes tipo 2.

Patologa General
2 Odontologa
Encuesta nacional de la salud, ao 2009 - 2010 determina prevalencia de diabetes tipo 2 en
adultos de ms de 15 aos en 9,4%. (10,4% mujeres y 8,4% hombres)

2003 era 6,3% (700.000 personas afectadas)

2009 - 2010 era 9,4% (1.200.000 personas afectadas)

El ministro Maalich, hizo una campaa para tratar de reducir la obesidad y se proyecta como
meta, reducir el 50% de la obesidad en 4 medio para el 2020
Prevalencia de Diabetes 2 y obesidad en dos poblaciones aborgenes de Chile en ambiente urbano
La fuerte influencia del medio ambiente, est sumamente estudiada. En los indios pima (USA) hay
una alta tasa de diabetes tipo 2 , cuando se trasladan a las ciudades. De vivir en una parte rural,
donde cultivan la tierra, y hacen mucho trabajo fsico y se alimentan de cosas naturales no tienen
diabetes, en cambio al ser trasplantados en ciudades, comen comida chatarra y tienen una vida
sedentaria desarrollan diabetes tipo 2 en un alto porcentaje.
Estudios realizados comparando prevalencia de diabetes en Aymaras y Mapuches en su ambiente
nativo v/s ambiente urbano. La prevalencia de diabetes 2 y dislipidemia es ms alta en las mismas
poblaciones en ambiente urbano que durante su vida en ambiente nativo previo a la migracin.
Hay tendencia gentica que se manifiesta cuando cambia el estilo de vida

Sndrome Metablico X o Sndrome de Resistencia a la Insulina

Descrito por Reaven en 1980. Explico que le pasaba a las personas que tenan metabolismo
alterado, describi el conjunto de alteraciones que incluyen principalmente la intolerancia a la
glucosa (pre diabetes), insulina resistencia e hiperglicemia que finalmente lleva a diabetes tipo 2
Ovario poliqustico, obesidad, hipertensin arterial, dislipidemia, disfuncin endotelial (las ultimas
2 relacionadas con enfermedades cardiovasculares), elevado riesgo cardiovascular e
hiperuricemia.
En este sndrome, insulino resistencia, disfuncin
endotelial, aterogeneseis. Siempre vamos a escuchar
que hay una estrecha relacin entre diabetes e infarto
al miocardio.
En todas estas condiciones, principalmente las
alteraciones en el metabolismo de los lpidos, y dada
la diabetes y sus complicaciones a largo plazo, hay
daos en la circulacin microvascular y
macrovascular.

Patologa General
2 Odontologa

Quines son diabticos?

Sospechar:

Antecedentes familiares: evaluar intolerancia a la glucosa e isulinemia

Adultos obesos
Presencia de Poli - DUF (Polidipsia, poliurea, polifagia)
Prdida de peso
Visin Borrosa

Diagnostico
Pacientes Sintomticos: Polidipsia (toma mucho lquido), poliurea (orina mucho), polifagia (come
mucho).
Prdida de peso.
Pacientes Asintomticos: Sospecha clnica-exmenes: -

Antecedentes familiares
Obesidad
Periodontitis crnica que no responde a
tratamiento
Candidiasis oral sin causa aparente

Exmenes de sangre
Pacientes sintomticos:
Glicemias aleatorias (a cualquier hora del da) mayores a 200 mg/dl
Pacientes asintomticos:
Luego de la sospecha se pide glicemia aleatoria y si sta es mayor a
200 mg/dl despus de 2 hrs de una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) el diagnostico
est hecho. Estas glicemias pueden estar alteradas y se deben repetir.
Si la glicemia est hecha en ayuno, basta con que sta sea mayor a
126 mg/dl, solo una vez.
Exmenes (pre-diabetes)
Intolerancia a la glucosa en ayuno (ITGA)
Glicemias entre 100 y 125 mg/dl. El paciente no es diabtico, pero es
intolerante a la glucosa cuando han pasado varias horas sin comer (el hgado
est compensando).
Intolerancia a la glucosa post carga de glucosa (ITGPC)
- Glicemias entre 140-199 mg/dl a las 2 horas de PTG
PTGO: Se administran 75 gr de glucosa al individuo que lleva 8 horas en ayuno, se toma una
glicemia al inicio del test una despus de 2 horas.
Diabetes gestacional
Estado de resistencia a la insulina que se produce durante el embarazo, refleja riesgo a desarrollar
diabetes 2.
Diagnstico: ADA (Academia americana de diabetes): Glicemia post carga con valores alterados
OMS: Glicemias en ayuno superiores a 105 mg/dl (en dos ocasiones con 1 semana de diferencia).

Patologa General
2 Odontologa
RIESGO DE SER DIABTICO TIPO 2:
-Obesidad abdominal: IMC (ndice de masa corporal) sobre 25
- Etnia (pimas, mapuches, aymaras, hindes)
-Historia familiar
-Vida sedentaria
-Historia de diabetes gestacional o hijos macrosmicos (sobre los 4 kilos)
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA ASOCIADA A:
-IMC sobre 25
-Circunferencia abdominal superior a 102 cm en hombre y sobre 88 cm en mujeres.
-Triglicridos por sobre 150 mg/dl
-HDL inferior a 40 mg/dl en hombres y 50 mg/dl en mujeres. O un paciente con tendencia a la
hipertensin.
-P/A sobre a 130/85
COMPLICACIONES AGUDAS
Son caractersticas de los diabticos no compensados, habitualmente tipo 1, pero tambin en
estados avanzados de diabticos tipo 2. Fundamentalmente en pacientes que no producen nada
de insulina.
Coma diabtico
Coma hiperosmolar
Coma insulinico o hipoglicemico
Muerte (poco frecuente).
Coma diabtico
Tenemos que recordar que le problema aqu
es el exceso de azcar en la sangre y falta de
azcar en las clulas blanco. Entonces la falta
de azcar en las clulas es traducida en una
seal, se recibe y hay mecanismos de
compensacin: el hgado produce glucolisis y
gluconeognesis para producir glucosa, as
degrada grasas, produciendo glucosa y
cuerpos cetnicos, degrada las clulas
musculares ocupando todos los depsitos
musculares de glucosa y luego comienza a
degradar protenas. Adems hay un exceso de
glucagn que se contrapone al efecto de la
insulina.

Patologa General
2 Odontologa
Hay dos grandes eventos: se potencia y se agrava la hiperglicemia aguda, y se produce
cetoacidosis. El rin por su parte trata de eliminar el exceso de glucosa, y se produce glucosuria,
esta glucosa en la orina no va sola, va acompaada de mucha agua y electrolitos, por lo que el
paciente sentir mucha sed y el paciente tendr un desequilibrio electroltico, lo que tambin
producir su descompensacin. Los exmenes nos indican que sobre 200 mg/dl de glucosa en
sangre producirn que se encuentre glucosa en la orina.
A esto se refiere el come diabtico: cetoacidosis, disminucin de volumen, el paciente se
deshidrata.
Existe una cierta relacin entre un dolor de origen dentario, en donde el paciente entra de
emergencia a la clnica y un coma diabtico, es por eso que hay que tener precaucin. En una
infeccin dentaria, los descompensa an ms, ya que el dolor produce liberacin de cortisol, y ste
es hiperglicemiante.
Coma hiperosmolar
Es un estado de descompensacin electroltica, producto de la poliurea, sostenida y no
compensada.
Coma insulnico o hipoglicmico
Puede ocurrir en un paciente insulino dependiente o un paciente insulino requirente: se inyect
demasiada insulina o se inyecto la insulina adecuada pero no tom desayuno. Esto ltimo puede
ocurrir en clnica, el paciente comienza a tener las manifestaciones clsicas de la hipoglicemia:
desorientacin, sudoracin, palidez, alucinaciones, salivacin. En este caso hay que administrar
comida, o insulina y comida (si no se inyect).
Hiperglicemia crnica
Los diabticos luego de varios aos de enfermedad y
producto de los mecanismos mencionados en el
esquema, van a tener un dao en los tejidos
(prcticamente todos: colgeno, clulas endoteliales,
clulas del sistema inmune, la respuesta inflamatoria, la
retina, la piel) todo esto por la toxicidad de la glucosa en
la sangre. Se alteran metabolismos intracelulares, donde
lo ms importante es la formacin de compuestos
glicosilados de residuos de aminocidos de las protenas, por la gran cantidad de glucosa en la
sangra y que estas altas concentraciones se mantengan en el tiempo. Todas estas alteraciones,
intracelulares, justifican las complicaciones ms graves de la diabetes a largo plazo: Retinopata,
Nefropata y Neuropata.
Ejemplo de glicosilacin: Leche calentada con mucha azcar, se convierte en manjar = protena de la leche
(casena) glicosilada.

Patologa General
2 Odontologa
A los 126 mg/dl es el valor de glicemia para decir que es una persona diabtica, ya que por debajo
de esta cifra no aparecen las complicaciones de la diabetes, y sobre esta cifra va a aparecer riegos
de retinopata, lo que se traduce en el riesgo del resto de las complicaciones.

Formacin de los AGEs

-

Formacin de bases de Schiff (reversibles): productos qumicos formados por glucosa

unida a protenas pero de manera inestable y transitoria. Se reconocen con la tincin de
Schiff.
Productos glicosilados precoces: amadori (reversibles)
avanzada (irreversibles): son pesados, sedimentan y se depositan en los tejidos. Tienen
receptores en las clulas del sistema inmune y en los endoteliocitos.

Protenas glicosiladas
-

Hemoglobina glicosilada, porcin A1c. Es un indicador confiable del control de la glicemia

porque est en la sangre junto con el azcar en exceso, se glicosila y como los glbulos
rojos tienen una vida media conocida, se puede visualizar, a travs del porcentaje de la Hb
glicosilada, como estuvo la glicemia en los 3 meses anteriores. El valor normal es entre 6 y
7% de Hb glicosilada.
Colgeno. Juega rol en el deterioro progresivo cuando se glicosila, por ejemplo aquel de
las membranas basales. Recordar en la nefropata la glicosilacin de las membranas
basales del glomrulo.

Deterioro progresivo:
-

Microangiopata: depsitos de compuestos glicosilados en pequeos vasos, en sus

membranas basales que producen cambios funcionales en la permeabilidad de los
mismos.
Macroangiopata: alteraciones en grandes vasos. Aterognesis, es decir, la formacin de
placas de ateroma por prdida de la regulacin de los lpidos. Ateroesclerosis.
Retinopata: por daos en la microcirculacin de la retina. Irreversible. Puede concluir en
seguera.
Neuropata: dao neurolgico relacionado con la toxicidad de la
glucosa que pasa sin lmites a la clula nerviosa. Implica dao
sensitivo, motor y autonmico: hipostesia o anestesia, entonces
el paciente en el invierno se acerca a una estufa y se quema y no
se da cuenta, o se pone un zapato muy ajustado y se hace una
lcera y no se da cuenta. Alteraciones en motricidad de
extremidades, problemas desde la sudoracin de la piel, la cual
no se lubrica y se hiere, dao en el control de esfnteres,
motricidad gastrointestinal, pueden tener diarreas neuropticas.

El dao en el sistema
nervioso se explica por
aumento sostenido de
azcar dentro de la clula
nerviosa, lo que produce
acumulacin de sorbitol y
ste altera las bombas
inicas daando a las clulas
de Schwann. Se daa la
sntesis de mielina y se
suma la vasa nervorum por
la microangiopata.

Patologa General
2 Odontologa
-

Nefropata: depsito de compuestos glicosilados y engrosamiento sustancial de las

membranas basales. Luego hipertrofia del mesangio. TGF-beta explica el aumento de
produccin de MEC en glomrulo.

Enteropata diabtica: diarrea crnica, por neuropata autonmica

Impotencia
Pie diabtico (necrtico): Se produce por neuropata perifrica, infeccin o enfermedad
arterial oclusiva.

Son muchas las protenas las que se glicosilan, cualquier protena en rigor, pero el colgeno de las
membranas basales es uno de los que juega un rol patognico en el deterioro progresivo cuando
se glicosila.
-

Enfermedades coronarias: En estos enfermos la formacin de placas de ateroma hace que

puedan tener signos y sntomas de angina de pecho, si fuma y es hipertenso PEOR.
Entonces hay que hacer bien seguido electrocardiograma.

Entonces microangiopata y macroangiopata, por eso se mueren ms de infarto los enfermos

diabticos. Por el dao vascular pueden haber infartos y accidentes vasculares enceflicos. Por el
dao microvascular, alteraciones renales y en la retina.
No confundir retinopata, que es dao en la retina, con la visin borrosa, ya que la visin borrosa
es porque la glucosa invade el cristalino cuando hay hiperglicemia, cuando esta vuelve a lo normal,
se acaba la visin borrosa. La retinopata es irreversible y causa de ceguera.
Todos los enfermos diabticos tienen que ir al oftalmlogo para que les hagan un fondo de ojo,
para establecer si tienen retinopata diabtica, que es un dao microvascular irreversible que se
manifiesta despus de 15 o 20 aos de una diabetes mal compensada, y esto sirve como indicio de
dao en otras estructuras con microcirculacin como el rin.
Puede ser una retinopata no proliferativa, edema de macula, o retinopata proliferativa, los cuales
son estados progresivos que terminan en ceguera.
-

Infecciones: Cualquier infeccin puede descompensar a un enfermo diabtico. Lo ms

clsico son las infecciones en las extremidades inferiores. Es ms fcil que se produzca la
infeccin en un diabtico mal compensado, el cual responder mal a la infeccin.

Est demostrado el deterioro en la respuesta inmune, tambin hay cambios en las clulas
endoteliales, en los PMNN, que se ponen flojos, responden mal a las seales, migran menos y eso
facilita la instalacin de infecciones muy severas. En otro territorio son comunes las infecciones
urinarias, de la piel, en el tracto genitourinario de la mujer, las osteomielitis, etc. lceras en la
cavidad oral que no se resuelven y se puede pensar que es un cncer pero en realidad es una mala
respuesta reparativa en un paciente diabtico mal compensado y se puede sospechar cuando se
genera una Candidiasis frecuente.
Mucormicosis es una infeccin por hongos que afecta al seno maxilar, es causa de muerte y es casi es
exclusiva del diabtico. Es necesario conocerla porque en Chile se da.