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CURSO DE FISIOTERAPIA

A CINESIOTERAPIA EM PACIENTE PS-MASTECTOMIZADA

SHIRLEY DOS PRASERES ALMEIDA

Rio de Janeiro
2008

A CINESIOTERAPIA EM PACIENTE PS-MASTECTOMIZADA

SHIRLEY DOS PRASERES ALMEIDA

Monografia apresentada como pr-requisito de


concluso do curso de Fisioterapia, ao Instituto de
Cincias Biolgicas e da Sade, da Faculdade de
Fisioterapia, da Universidade Veiga de Almeida.

Rio de Janeiro
2008

A CINESIOTERAPIA EM PACIENTE PS-MASTECTOMIZADA

SHIRLEY DOS PRASERES ALMEIDA

Monografia apresentada como pr-requisito de


concluso do Curso de Fisioterapia, ao Instituto de
Cincias Biolgicas e da Sade, da Faculdade de
Fisioterapia, da Universidade Veiga de Almeida,
para obteno do ttulo de Fisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2008.


BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr.
Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.
Prof. Dr.
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
Prof. Dr.
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

DEDICATRIA

Dedico este trabalho aos meus amados pais e a


minha amada famlia.

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus; aos meus amados pais, a minha


famlia, por tudo; ao querido orientador professor
Mr. Nelson Marques Ribeiro Junior, pelos
conselhos sempre teis e precisos com que,
sabiamente, conduziu este trabalho; ao querido
coordenador professor Mr. Silmar Silva Teixeira,
pela fora e apoio; aos professores e colegas, pela
caminhada solidria.

EPGRAFE

"Ao te curvares com a rgida lmina de teu bisturi


sobre o cadver desconhecido, lembra-te que este
corpo nasceu do amor de duas almas, cresceu
embalado pela f e pela esperana daquela que em
seu seio o agasalhou. Sorriu e sonhou os mesmos
sonhos das crianas e dos jovens. Por certo amou e
foi amado, esperou e acalentou um amanh feliz e
sentiu saudades dos outros que partiram. Agora jaz
na fria lousa sem que por ele se tivesse derramado
uma lgrima sequer, sem que tivesse uma s prece.
Seu nome, s deus sabe. Mas o destino inexorvel
deu-lhe o poder e a grandeza de servir humanidade.
A humanidade que por ele passou indiferente.
(ROKITANSKY, 1876).

RESUMO
O cncer de mama, especificamente a mastectomia, resulta em conseqncias emocionais e
fsicas para as mulheres, requerendo um cuidado multiprofissional, destacando-se a
fisioterapia. O estigma da doena, a mutilao, a esttica, a limitao nas atividades da vida
diria aps a cirurgia, a rotina de exames, o tratamento e as seqelas de curto e mdio prazo
no so os nicos problemas apresentados. A ausncia ou alterao da mama traz efeitos
fsicos, psico-sociais, sexuais e emocionais que iro afetar diretamente a qualidade de vida da
paciente. O tratamento cirrgico ser indicado em casos de tumor slido e localizado; e
atravs do estadiamento clnico e do tipo histolgico que ser escolhido o tipo de cirurgia
realizada, podendo ser de forma conservadora, quando retirado apenas um segmento afetado
da mama mantendo ao mximo sua esttica; ou no conservadora, quando h a remoo total
da mama comprometendo a auto-imagem da mulher. Uma das principais complicaes psmastectomia o linfedema, que ocorre pela complicao no fluxo linftico, promovendo
acmulo de linfa nos espaos intersticiais. Seu prognstico bastante reservado e apresenta
algumas causas como a falha no transporte da linfa, falha na protelise extralinftica ou at
alterao da carga linftica. O exerccio fsico ps-mastectomia importante para preveno
da limitao articular, linfedema, alteraes posturais, fibrose muscular ou aderncia tecidual
da rea cirrgica. A cinesioterapia apresentou uma relevante contribuio fsica e psicolgica
a paciente operada favorecendo-lhe uma melhor qualidade de vida.
Palavras-chave: cncer de mama, mastectomia, fisioterapia, qualidade de vida.

ABSTRACT
The breast cancer, specifically the mastectomy, results in emotional consequences and
physical for the women, requiring a multiprofessional care, being distinguished objective it
physiotherapy. The stigma of the disease, the mutilation, the aesthetics, the limitation in the
daily life activities after the surgery, the exams routine, the treatment and the short and
medium term sequelae are not the only problems to be solved. The breast removal or the
aesthetic alteration brings physical, psychological, sexual and emotional problems that will
affect her quality of life. The surgical treatment is indicated in cases of solid and located
tumor; and the type of the surgery to be undertaken will be chosen by the clinical state and the
hystological type, which may be in a conservative way, when it is taken just one affected
segment of the breast, maintaining the maximum its esthetic; or non-conservative way, when
there is total breast removal, involving the woman auto-image. One of the main postmastectomy complications is the lymphoedema which occurs by the complication of the
lymphatic flux, promoting lymph accumulation at the interstitial spaces. Its prognosis is quite
a lot restricted and it shows some causes as the fault at the lymph transportation, fault at the
extra-lymphatic proteolysis or even at lymphatic load alteration. The importance of postmastectomy physical training lies in the prevention of joint limitation, lymphedema, postural
alterations, muscle fibrosis or tissue adherence to the surgical area. The cinesiotherapy
presented an excellent physical and psychological contribution the operated patient favoring
one better quality to she of life.
Key-words: breast cancer, mastectomy, physiotherapy, quality of life.

JUSTIFICATIVA
As seqelas fsicas e psicolgicas deixadas pelo cncer de mama podem ser inmeras,
sendo fundamental a atuao de uma equipe multidisciplinar, onde o fisioterapeuta
desempenha um papel indispensvel na melhoria da qualidade de vida da paciente, na
independncia funcional, no retorno s atividades da vida diria, na preveno de
complicaes e no bem-estar fsico e emocional da paciente. Sendo para isto, de extrema
importncia os atendimentos, no pr e no ps-operatrio, do tratamento cinesioteraputico, e
os cuidados a serem tomados, especialmente na regio cirrgica, auxiliando assim, na eficcia
da conduta fisioteraputica.
A realizao deste trabalho baseou-se em um desejo pessoal de aprofundar
conhecimentos sobre o tema, o esclarecimento das alteraes ocorridas na mama com o
surgimento do cncer e a formulao de condutas e objetivos para o tratamento da paciente,
no ps-operatrio de mastectomia, atravs da cinesioterapia, bem como, colaborar
cientificamente com aqueles que apresentem o mesmo interesse.

OBJETIVO GERAL
Verificar os benefcios da atuao da cinesioterapia na recuperao da paciente psmastectomizada, nos aspectos fsico, psicolgico, social e profissional.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Descrever os tipos de cncer de mama;
Descrever os tipos de cirurgias;
Identificar as possveis complicaes do ps-operatrio de mastectomia;
Descrever a atuao da cinesioterapia no ps-operatrio de mastectomia;
Avaliar as alteraes de amplitude de movimento ps mastectomia e aps tratamento
cinesioterpico;
Destacar as principais orientaes fisioteraputicas para as pacientes acometidas pelo cncer
de mama.

METODOLOGIA
Considerando o tema, esta pesquisa do tipo descritiva. Segundo Rudio (2000), a
pesquisa que procura conhecer e interpretar a realidade, descobrindo e observando os
fenmenos, procurando descrev-los, classific-los e interpret-los.
Para a realizao deste trabalho, foram utilizados recursos como pesquisa
bibliogrfica: livros, revistas, sites de artigos cientficos, de toda literatura pertinente ao
assunto.

SUMRIO

INTRODUO....................................................................................................................11
CAPTULO 1 - ANATOMIA DA MAMA.........................................................................13
1.1. ANATOMIA PATOLGICA DO CNCER DE MAMA..........................................15
1.1.1. FATORES PREDISPONENTES DE CNCER DE MAMA...................................16
CAPTULO 2 - TIPOS DE CNCER DE MAMA.............................................................20
2.1. DIAGNSTICO............................................................................................................21
CAPTULO 3 - MTODOS DE TRATAMENTO..............................................................24
3.1. RADIOTERAPIA.........................................................................................................24
3.2. QUIMIOTERAPIA.......................................................................................................24
3.3. HORMONOTERAPIA.................................................................................................24
CAPTULO 4 - TIPOS DE CIRURGIA..............................................................................25
4.1. MASTECTOMIA RADICAL DE HALSTED.............................................................25
4.2. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA............................................................25
4.3. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA TIPO PATEY.....................................25
4.4. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA TIPO MADDEN................................26
4.5. MASTECTOMIA SEGMENTAR OU TUMORECTOMIA........................................26
4.6. QUADRANTECTOMIA..............................................................................................26
4.1.1. COMPLICAES PS-CIRRGICAS...................................................................26
CAPTULO 5 - TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO..................................................29
5.1. CINESIOTERAPIA......................................................................................................30
5.1.1. PROGNSTICO........................................................................................................35
CONCLUSO......................................................................................................................36
REFERNCIAS...................................................................................................................38
ANEXOS..............................................................................................................................42

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INTRODUO
Segundo MURAD (2002), no ano de 2001, mais de 31.000 mulheres brasileiras foram
diagnosticadas com cncer de mama, sendo que 9.000 foram fatais. Com avano do
diagnstico e com a difuso do auto-exame de mama, houve um decrscimo na taxa de
mortalidade.
SEGAL (1995), evidencia que a ansiedade e o medo em torno da palavra mastectomia
so muito grandes devido s implicaes que dela decorrem. Na realidade para toda a mulher,
independente da idade, condio social ou econmica, a experincia traumatizante. A revolta
um sentimento presente.
ROSATO & GILLUM (2001), enfatizam que o tratamento para o cncer de mama
uma abordagem multidisciplinar. Quanto ao tratamento cirrgico pode ser tanto paliativo
quanto curativo. O tipo de procedimento a ser realizado depende: da base histolgica, do
estadiamento e de fatores de risco operatrio da paciente.
PONCE (1996), relata que a fisioterapia no pr-operatrio tem como funo
conscientizar a importncia do tratamento cinesioteraputico no pr e ps-operatrio de
cirurgia de mama, prevenindo complicaes circulatrias, respiratrias e osteomusculares, e
orientaes de posicionamento no leito. O tratamento ps-operatrio evita e minimiza as
complicaes comumente encontradas nas mulheres submetidas a este tipo de tratamento.
Aps a mastectomia e a exciso ou radiao dos ndulos linfticos axilares adjacentes
que a acompanha, a paciente corre o risco de desenvolver linfedema de membro superior e
limitao no uso funcional de brao e mo. A disseco dos ndulos axilares interrompe e
lentifica o fluxo de linfa que por sua vez, pode levar ao linfedema (SARVIER, 2001).
O carcinoma mamrio uma patologia complexa e heterognea, que consiste na
formao de um tumor maligno a partir da multiplicao exagerada e desordenada de clulas
anormais, podendo apresentar-se atravs de inmeras formas clnicas e morfolgicas,
diferentes graus de agressividade tumoral e um importante potencial metasttico (FREITAS et
al., 1997).
Apesar da sua etiologia desconhecida, muitos fatores ambientais e orgnicos
apresentam a capacidade de aumentar o risco de desenvolvimento desta patologia, a qual,

12
praticamente no apresenta sinais e sintomas (AVELAR & SILVA, 2000).
O cncer de mama tem sido considerado como uma patologia potencialmente curvel,
desde que seja realizado, principalmente, um diagnstico precoce e um tratamento adequado.
No entanto, as seqelas fsicas e psicolgicas deixadas por este podem ser inmeras, sendo
fundamentalmente necessria a atuao de uma equipe multidisciplinar, onde a fisioterapia
desempenha um papel indispensvel na melhoria da qualidade de vida da paciente, atravs da
independncia funcional, retorno s atividades da vida diria, preveno de complicaes e do
bem-estar fsico e emocional da paciente. Sendo para isto, de extrema importncia que, alm
dos atendimentos no pr e no ps-operatrio, a paciente seja orientada tanto sobre os aspectos
gerais da patologia e do tratamento clnico, cirrgico e fisioteraputico quanto sobre os
cuidados a serem tomados, especialmente na regio cirrgica e no membro ipsilateral, e sobre
os exerccios dirios domiciliares, objetivando-se, assim, auxiliar na eficcia da conduta
fisioteraputica (MONTEIRO, 2002).
O diagnstico precoce e urgente fundamental, quanto mais cedo for detectado melhor
ser o prognstico de cura e menos agressivos sero os procedimentos cirrgicos.
(CARVALHO, 2001).
SOUEN (1998), diz que o auto-exame, preconizado pelas sociedades internacionais e
brasileiras deve ser estimulado, porm em nosso meio no se tem alcanado o objetivo. A
dificuldade em distinguir entre a normalidade e a existncia do ndulo, assim como a
ansiedade, prejudica a performance dos auto-exames como elemento rastreador.
Cerca de 80% dos tumores de mama so descobertos pela prpria mulher, palpando
suas mamas incidentalmente. Quando isto ocorre, eles j apresentam um tamanho grande, o
que dificulta o tratamento. O que se pretende a descoberta desses tumores de tamanho menor
possvel (de 1 a 3cm), de maneira que a doena seja tratada ainda em fase inicial. Os recursos
teraputicos so, ento, mais eficazes, permitindo tratamentos menos mutiladores e com
maiores probabilidades de controle (ABREU & KOIFMAN, 2002).
A reabilitao fsica, atravs de tratamento cinesioteraputico, desempenha um
importante papel nesta nova etapa da vida da paciente operada, promovendo a recuperao
funcional da cintura escapular e membro superior e prevenindo seqelas, como retrao e
aderncia cicatricial. (CAMARGO & MARX, 2000).

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CAPTULO 1
ANATOMIA DA MAMA
As glndulas mamrias esto apoiadas, sobre o msculo peitoral maior, a partir da
segunda costela superiormente, indo inferiormente at a sexta costela. Apresenta como
principal funo secreo do leite. composta por aproximadamente vinte lobos,
considerados unidades funcionais da mama, os quais so formados por um conjunto de lobos
que se orientam atravs de pequenos ductos para ductos coletores maiores, esses ductos vo
drenar para ductos terminais at o mamilo. A pele que recobre a mama fina, elstica, mais
clara, com discretos plos diferenciando-se do resto do corpo somente no seu ponto central
onde mais espessa, mais pigmentada, um pouco enrugada e desprovida de plos, todo
restante da mama preenchido por tecido adiposo ou gorduroso, cuja quantidade varia com as
caractersticas fsicas, com o estado nutricional e idade da mulher (FARIA, LEME & FILHO,
2002; BARACHO, 2002).
A inervao da mama origina-se dos ramos cutneos anteriores e laterais do 4 ao 6
nervos intercostais. Os ramos primrios ventrais de T1 a T11 so chamados de nervos
intercostais porque correm dentro dos espaos intercostais. Os ramos dos nervos intercostais
passam atravs da fscia profunda que cobre o msculo peitoral maior para alcanar a pele,
incluindo a mama no tecido subcutneo que cobre este msculo. (MOORE & DALLEY,
2001).
A glndula mamria um acessrio do sistema reprodutor, j que secreta o leite para a
alimentao da criana. Atinge seu tpico e perfeito desenvolvimento nas mulheres na
proximidade do parto, mas se apresenta sob forma rudimentar em lactentes, crianas e
homens. A arola spera, devido presena de inmeras grandes glndulas sebceas que
produzem pequenas elevaes em sua superfcie. Estas glndulas areolares secretam material
lipide que lubrifica e protege a mama durante a amamentao. A papila da mama ou mamilo
salienta-se como um pequeno corpo cilndrico ou cnico, um pouco abaixo de cada mama e
aproximadamente ao nvel do quarto espao intercostal. Apresenta em sua ponta de 15 a 20
minsculos orifcios, que so as aberturas dos canais lactferos. A pele do mamilo apresenta-se
pigmentada, enrugada e spera. (GRAY & GOSS, 1988).

14
Uma pequena parte da glndula mamria pode estender-se ao longo da borda nferolateral do msculo peitoral maior at a axila, formando ento o processo axilar da mama.
Algumas mulheres descobrem este processo, principalmente quando este se encontra
aumentado durante o ciclo menstrual, e preocupam-se pelo fato de que possa ser um inchao
ou linfonodos aumentados. (MOORE & DALLEY, 2001).
A glndula mamria recebe irrigao sangunea de ramos perfurantes da artria
mamria interna ou torcica interna; ramos externos das artrias intercostais, e vrios ramos
provenientes da artria axilar, incluindo os ramos torcicos altos, torcico externo (artria
mamria externa) e ramos peitorais do tronco toracoacromial. importante o conhecimento
do sistema de drenagem venosa da mama, j que est envolvido com o processo de veiculao
de clulas neoplsicas e a formao de metstase. A drenagem venosa da mama basicamente
convergente para a veia axilar, que representa importante referncia como limite de disseco
no esvaziamento axilar e, por esse motivo, deve ser totalmente dissecada do tecido
linfoadiposo que a recobre. Suas principais tributrias so: veia ceflica, veia subescapular,
veia torcica lateral e veia acromiotorcica (FARIA, LEME & FILHO, 2002).
A glndula mamria inervada pelo segundo e o sexto ramos, e o segundo e o terceiro
nervos intercostais que emitem um ramo perfurante lateral que origina um nervo de grande
calibre. Este nervo pode ser identificado durante a disseco cirrgica da axila e ao atravessar
a fscia do piso da axila, que se anastomosa com o ramo acessrio do braquial cutneo
interno, indo inervar a face interna do brao, de grande importncia quando seccionado nas
cirurgias de mama, por provocar a parestesia da regio. A mama para a mulher representa toda
a sua sensualidade, sexualidade, padro de beleza, auto-imagem e maternidade. No obstante
essa estrutura fonte de nutrio (ou alimento) para o recm-nascido, e esse doar da me para
o filho vem fortalecer esses laos de amor e afetividade, enquanto o cncer de mama
simboliza a mutilao, a dor, o sofrimento (FENTIMAN, 2001).
Para a localizao e descrio anatmicas dos tumores, a superfcie da mama
dividida em quatro quadrantes. Por exemplo, um registro mdico pode mencionar: "Massa
dura irregular foi sentida no quadrante interno superior da mama na posio de duas horas,
aproximadamente 2,5 cm da margem da arola". (MOORE & DALLEY, 2001).

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1.1. ANATOMIA PATOLGICA DO CNCER DE MAMA
As unidades anatmicas da mama feminina so formadas por pequenos, mdios e
grandes ductos. Os tumores podem crescer a partir de qualquer uma dessas estruturas, porm o
carcinoma mamrio origina-se mais freqentemente num grande ducto. (HENNEY &
DEVITA, 1988).
Segundo BEVILACQUA et al. (1998), a multiplicao incontrolada das clulas
malignas e o ciclo metasttico da neoplasia, uma breve descrio do processo neoplsico:
Embora o processo neoplsico ainda no esteja completamente explicado, este se inicia por
dano ao cido desoxirribonuclico (DNA). Aps o dano as clulas adquirem um genoma
anmalo, multiplicam-se e se agregam formando um foco tumoral primitivo, este aumento da
populao celular neoplsica d origem ao tumor primitivo. As clulas malignas multiplicamse incontroladamente e mostram morfologias variveis desde indiferenciao at diferenciao
relativa. Assim, quanto mais diferenciado o tumor, menos mitoses apresentar e vice-versa.
Estas clulas neoplsicas no apresentam um tempo de vida predeterminado, podendo viver
indefinidamente. No apresentam capacidade de adeso, destacando-se facilmente, assim
facilitando metstases. O ciclo metasttico inicia-se com o deslocamento de clulas
neoplsicas do tumor primitivo, penetrando nos vasos sanguneos e linfticos e ento se
aderindo a outros tecidos iniciando a proliferao de clulas neoplsicas, as quais liberam o
fator de angiognese tumoral que produz uma neovascularizao assegurando a nutrio do
tumor metasttico.
Em 70 a 75% dos casos, no existe qualquer estrutura histolgica definida, e esses
carcinomas ducto-infiltrantes so denominados inespecficos. Apesar de suas reduzidas
dimenses, quando primrios, esses carcinomas enviam amide metstases aos linfonodos
axilares, e apresentam um prognstico pior dentre todos os tipos de cncer mamrio. As
metstases para locais distantes ocorrem de modo precoce, e essa disseminao metasttica
no obedece a qualquer padro previsvel. Os locais mais freqentes das metstases so os
linfonodos da axila, do fgado, dos ossos, da pele e dos pulmes; ao passo que os linfonodos
menos freqentemente acometidos so os das supra-renais, rim, ovrios, bao e tireide.
(HENNEY & DEVITA, 1988).

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A etiologia do carcinoma mamrio desconhecida, ou seja, ainda no se encontrou
uma causa que possa ser considerada como um fator primrio e/ou absoluto para o
desencadeamento dessa patologia. Muito embora, saiba-se que alguns fatores apresentam a
capacidade de aumentar os riscos do desenvolvimento da mesma (FRANCO, 1999; FREITAS
et al., 1997).
1.1.1. FATORES PREDISPONENTES DE CNCER DE MAMA
O cncer de mama pode estar relacionado a fatores como obesidade, lcool e dieta,
principalmente se houver uma grande quantidade de gordura na ingesta da pessoa, e se o
consumo de lcool tambm estiver presente. A lactao no interfere na incidncia do cncer
mamrio, porm, uma mulher que nunca teve um filho tem um risco aumentado de
desenvolver a neoplasia mamria em relao s mulheres multparas. Estudos afirmam que
quanto maior a fase reprodutiva da mulher, maior ser a chance de ocorrer um cncer de
mama. No h uma clara associao entre a irregularidade menstrual ou a durao da
menstruao e o cncer mamrio. (GIULIANO, 1996).
H indicaes que as alteraes genticas esto associadas ao cncer de mama, embora
ainda no se sabe o que causa essas alteraes genticas, que podem estar includas mudanas
ou mutaes em genes normais e a influncia de protenas podem suprimir ou promover o
desenvolvimento do cncer de mama. Outro aspecto importante no desenvolvimento do
cncer de mama so os hormnios esterides, produzidos pelos ovrios, que so o estradiol e a
progesterona. Esses hormnios encontram-se alterados, no ambiente celular e pode afetar os
fatores de crescimento para o cncer de mama (SMELTZER & BARE, 2005).
Antigamente, acreditava-se que os contraceptivos orais aumentavam o risco de
cncer de mama. Atualmente, acredita-se que no haja nenhuma associao entre o uso de
plulas contraceptivas e o desenvolvimento do cncer de mama em mulheres na populao
geral. Entretanto, nenhum dado existe quanto a seus efeitos em mulheres consideradas de alto
risco (FENTIMAN, 2001).
A incidncia de cncer de mama em mulher menor de 25 anos relativamente baixa
(representando menos de 1% dos cnceres de mama), mas esta se eleva a partir dos trinta

17
anos de idade e aumenta ainda mais em idades avanadas e aps a menopausa. Mulheres que
tm seu primeiro filho em idade mais avanada tm maior chance de obter o cncer de mama.
O ndice do cncer de mama aumenta se houver histria de cncer familiar, filhas ou irms de
pacientes com cncer de mama correm o dobro ou o triplo do risco de desenvolver o cncer do
que as mulheres sem um parente de primeiro grau afetado. O risco de cncer estar elevado, se
a me ou irm, tiveram cncer na pr-menopausa, e no significativamente alto em mulheres
cujas mes ou irms adquiriram cncer na ps-menopausa. So fundamentais o
aconselhamento cuidadoso, o rastreamento e o acompanhamento das pacientes de alto risco.
(GIULIANO, 1996).
As mulheres com mutao gentica apresentam uma probabilidade de 50 a 90% de
desenvolver cncer de mama e uma possibilidade de 50/50 de desenvolver cncer de mama
antes dos 50 anos de idade. O maior risco de cncer de mama ocorre depois dos 50 anos de
idade (ALMEIDA et al., 2001).
O risco relatado de cncer de mama relacionado terapia de reposio hormonal varia.
As mulheres idosas que recebem suplementos de estrognios por mais de cinco anos podem
ter um risco aumentado; a adio de progesterona reposio estrognio diminui a incidncia
de cncer de endomtrio, mas no diminui o risco de cncer de mama (BARACHO, 2002).
Exposio radiao ionizante entre a puberdade e os 30 anos de idade, o risco
duplica; a exposio radiao causa aberraes potenciais enquanto as clulas mamrias
esto em desenvolvimento (SARVIER, 2001).
Mais da metade dos cnceres entre as mulheres brancas foi diagnosticado em estgio
localizado. O menor tempo de sobrevida das mulheres negras supe-se ser devido ao
retardamento na procura da assistncia mdica e na maneira como so tratadas. Parece que as
mulheres com pele de cor preta sofrem tratamentos menos radicais que as brancas (SALES et
al., 2001).
Segundo SMELTZER & BARE (2005), embora no existam causas especficas
conhecidas de cncer de mama, os pesquisadores identificaram um grupo de fatores de risco.
Esses fatores so importantes no auxlio para o desenvolvimento de programas de preveno.
Entretanto, devemos ter em mente que quase 60% das mulheres diagnosticadas com cncer de

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mama, no apresentam fatores de risco identificveis diferentes de seus ambientes hormonais.
Dessa maneira, todas as mulheres so consideradas em risco de desenvolvimento de cncer de
mama durante suas vidas. Apesar disso, a identificao dos fatores de risco fornece um meio
para reconhecer as mulheres que podem se beneficiar da vigilncia aumentada e do tratamento
precoce. Alm disso, pesquisas adicionais sobre os fatores de risco ajudaro no
desenvolvimento de estratgias efetivas para evitar ou modificar o cncer de mama no futuro.
Antigamente, acreditava-se que uma dieta rica em lipdeos aumentava o risco de
cncer de mama. Estudos epidemiolgicos em mulheres norte-americanas e japonesas
mostraram diferena de cinco vezes na taxa de cncer de mama entre os dois grupos, com as
mulheres japonesas que migraram para os Estados Unidos mostraram ter taxas de cncer de
mama similares s de suas colegas brancas. Recentes estudos de grupo mostram relaes
apenas fracas ou inconclusivas entre a dieta rica em lipdeos e o cncer de mama. Como os
lipdeos esto implicados, no entanto, no cncer de clon e na cardiopatia, as mulheres podem
beneficiar-se de esforos para diminuir a ingesta calrica total de lipdeos (LOPES, 2005).
A funo do tabaco e do fumo no cncer de mama permanece incerta. Muitos estudos
sugerem que o fumo no aumenta o risco de cncer de mama em uma mulher. Entretanto,
alguns estudos sugerem que o fumo aumenta o risco desse tipo de cncer e que, quanto mais
cedo a mulher comea a fumar, maior ser o risco. O fumo realmente aumenta o risco de
cncer de pulmo, que a principal causa de morte em mulheres com cncer (o cncer de
mama a segunda). A cessao do fumo faz parte de um estilo de vida saudvel (SILVA,
2002).
O risco de desenvolver cncer de mama na outra mama aumenta cerca de 1% a cada
ano. O risco aumenta duas vezes quando parentes de primeiro grau do sexo feminino (me,
irm ou filha) tiveram cncer de mama (LANA, 1997).
O risco aumenta se a me foi afetada com cncer antes dos 60 anos de idade. O risco
aumenta em quatro a seis vezes se o cncer de mama ocorreu em dois parentes de primeiro
grau (LOPES, 2005).
Segundo CHAVES et al. (1999): Os fatores de risco podem ser encontrados no
ambiente fsico, ser herdados ou representar hbitos ou costumes prprios de um determinado
ambiente social e cultural. Sendo exemplos destes: o sexo, a idade, hereditariedade, aumento

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da expectativa de vida, fatores reprodutivos, hormonais e nutricionais, podem aumentar os
riscos de desenvolvimento do carcinoma mamrio.

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CAPTULO 2
TIPOS DE CNCER DE MAMA
De acordo com GIULIANO (1996):
Doena de Paget - uma leso papilar semelhante ao eczema descrita por James Paget que
est associada a uma neoplasia maligna subjacente de mama. A eroso resulta da invaso da
papila e arola por clulas malignas, chamadas de clulas de Paget, as quais so
caracteristicamente grandes e possuem ncleos irregulares. Essas clulas so provavelmente
extenses para os grandes ductos do complexo arolo-papilar de um carcinoma subjacente.
Freqentemente observa-se uma descarga papilar que uma combinao de soro e sangue dos
ductos envolvidos;
Carcinoma Inflamatrio - Deve ser diagnosticado cncer inflamatrio ao invs de carcinoma
ductal infiltrante quando mais de um tero da mama envolvida por eritema e edema e
quando a bipsia desta rea mostra cncer metasttico nos linfticos subdrmicos. Exceto pela
bipsia da leso, a cirurgia geralmente no realizada. A mastectomia na presena deste
cncer, geralmente, falha. Os melhores resultados so atingidos com associao de
quimioterapia e radioterapia;
Carcinoma Lobular - O tumor no forma uma massa bem definida, mas uma leso multifocal
em uma ou ambas as mamas. Este carcinoma considerado um fator de risco, principalmente,
para mulheres na pr-menopausa.
Segundo LIPPMAN (1998):
Carcinoma Ductal In Situ - Ocorrendo principalmente em mulheres aps a menopausa, o
carcinoma ductal in situ (CDIS) a proliferao de clulas epiteliais mamrias malignas
dentro dos ductos mamrios, e pode apresentar-se como uma massa palpvel, mas geralmente
detectado mamograficamente, como um grupo de micro-calcificaes ramificadas ou em
forma de "y".
Segundo FREITAS et al (1997); BEREK et al (1998):
Carcinoma Intraductal e Carcinoma Ductal Invasivo - O cncer de mama pode originar-se
nos ductos de tamanho intermedirio ou nos ductos terminais e nos lbulos. Na maioria dos
casos, o diagnstico de carcinoma lobular e intraductal baseia-se mais no aspecto histolgico

21
que no local de origem. O cncer pode ser invasivo ou in situ. Os subtipos morfolgicos do
carcinoma ductal invasivo podem ser descritos como cirroso, tubular, medular e mucinoso.
Aproximadamente 70 a 80% dos casos so classificados como carcinoma ductal invasivo sem
tipo histolgico especial.
Segundo HENNEY & DEVITA (1988):
Carcinoma Mucinoso ou Colide - Tende a ocorrer em mulheres idosas (acima de 70 anos) e
cresce lentamente ao longo de uma evoluo de muitos anos. um tumor produtor de mucina,
o qual extremamente macio e possui a consistncia e o aspecto de uma gelatina azulacinzentada clara.
2.1. DIAGNSTICO
O quadrante spero-lateral da mama contm a maior poro de tecido glandular e o
local de maior incidncia de tumores mamrios. (GARDNER et al., 1988).
Os cnceres da mama em geral, so descobertos inicialmente pela prpria paciente ou
pelo mdico como uma massa indolor e solitria dentro da mama. Quanto mais idosa for a
paciente com uma massa mamria nica, maior a probabilidade de a mesma ser um cncer. Ao
serem descobertos pela primeira vez, esses cnceres so extrema e livremente mveis e
delimitados. Conseqentemente, o diagnstico diferencial estende-se virtualmente a todos os
distrbios incluindo as variantes da doena fibrocstica, a necrose gordurosa, a cicatrizao de
um abscesso e os tumores benignos (PIATO, 2003).
Geralmente, as leses so indolores, em vez de dolorosas; fixas, em vez de mveis; e
com bordas endurecidas e irregulares, em vez de encapsuladas e lisas. As queixas de dor e
sensibilidade difusa na mama que ocorrem no perodo da menstruao esto usualmente
associadas doena mamria benigna. A dor acentuada, no entanto, pode estar ligada ao
cncer de mama em estgios mais avanados (BARBOSA, 2002).
Com o uso aumentado da mamografia, maior nmero de mulheres est procurando
tratamento em um estgio mais precoce da doena. Essas mulheres podem no apresentar
sintomas e nenhuma nodosidade palpvel, porm as leses anormais so detectadas pela
mamografia. Infelizmente, muitas mulheres com doena avanada procuram o tratamento

22
inicial s depois de ignorar os sintomas. Por exemplo, elas podem procurar os cuidados para a
formao de fvea ou para o aspecto de casca de laranja do seio uma condio causada pelo
edema decorrente da circulao linftica obstruda na camada drmica. A retrao do mamilo
e as leses fixadas parede torcica tambm podem ficar evidentes. O envolvimento da pele
manifestado atravs das leses com ulcerao fngicas. Esses sinais e sintomas clssicos
caracterizam o cncer de mama nos estgios finais (SMELTZER & BARE, 2002).
O diagnstico de cncer de mama necessita de confirmao tecidual. Essa confirmao
feita geralmente por bipsia excisional (retirada da massa inteira), aspirao por agulha fina
(FNA) a qual til para verificar a malignidade do tumor, mas necessita de confirmao
histolgica formal. Pode ser usada ainda a bipsia por agulha de Core, que se for positiva para
a neoplasia, pode ser considerada como diagnstico definitivo de cncer. A bipsia, por
agulha Core, podem distinguir cncer invasivo dos no-invasivos. (MOORE, 1999).
Com o aprimoramento tecnolgico da mamografia, da radiografia digitalizada, o uso
de incidncias ampliadas e a maior habilidade na interpretao, associadas a tcnicas
diagnsticas mais modernas (ressonncia magntica, ressonncia magntica espectroscpica,
tomografia por emisso de psitrons, etc.), esperado que se identifique os cnceres de mama
de forma mais confivel e precoce. (LIPPMAN et al., 1998).
Em mdia, as leses medem 4cm de dimetro ao serem encontrados pela primeira vez
e cerca de dois teros j se disseminaram para os gnglios axilares ou outros. Os cnceres
intraductais, que s raramente produzem massas palpveis, o mais das vezes chamam ateno
pelo aparecimento de uma secreo (s vezes hemorrgica) saindo pelo mamilo (SARVIER,
2001).
De acordo com BOYER (2000) so classificados quatro estgios: o primeiro seria de
um tumor com menos de 5cm de dimetro, sem acometimento ganglionar e sem metstases; o
segundo, um tumor com menos de 5 cm de dimetro, com gnglios axilares afetados,
porm, mveis, e sem metstases distante; o terceiro seria por todos os cnceres mamrios de
qualquer tamanho, com possvel acometimento cutneo, fixao aos msculos peitorais e
parede torcica e acometimento ganglionar, incluindo os gnglios axilares, que se apresentam
fixos, porm sem metstases disseminadas; o quarto representa qualquer forma de cncer
mamrio com ou sem acometimento ganglionar, fixao peitoral, ulcerao cutnea ou fixao

23
parede torcica, porm com metstases disseminadas.
Ao se falar em cncer, nica certeza que quanto antes for diagnosticado maiores
so as chances de cura. Se o tumor tem at 2cm, pode ser curado em at 90% dos casos,
preservando a mama. Retira-se apenas a parte comprometida. O problema que diversas
mulheres, por medo ou desinformao, s procuram um mdico quando no resta outra
escolha a no ser a amputao da mama (BARBOSA, 2002; CIUCCI et al., 2004).
O tumor poderia ter sido detectado bem antes, com apenas 0,1 cm de tamanho, pela
prpria mulher, no auto-exame mensal, ou ento nas apalpaes feitas pelo ginecologista nas
consultas peridicas. Atualmente j possvel diagnosticar tumor em estgio mais precoce
(quando ainda no so palpveis), graa aos avanos na radiografia das mamas, a mamografia
(BLAND & COPERLAND, 1994).
So trs os procedimentos bsicos no rastreamento e no diagnstico do cncer de
mama: auto-exame das mamas; exame clnico das mamas; mamografia. Como procedimentos
auxiliares no diagnstico tem-se: ultra-sonografia; exame citolgico (puno aspirativa com
agulha fina e citologia da descarga papilar); e, exame histopatolgico (bipsia)
(RAMASWAMY, 2004).

24
CAPTULO 3
MTODOS DE TRATAMENTO
3.1. RADIOTERAPIA
O princpio desta tcnica agir nas molculas de DNA, os raios ionizantes bloqueiam
a diviso celular ou determinam sua destruio na tentativa de realizar essa diviso. A ao
est restrita rea tratada, constituindo-se de um tratamento local e regional. (SASAKI,
2000).
3.2. QUIMIOTERAPIA
O cncer de mama responde bem aos quimioterpicos, dentre eles as antraciclinas,
agentes alquilantes, taxanos e antimetablicos. (LIPPMAN, 1998).
3.3. TERAPIA HORMONAL (HORMONOTERAPIA)
Os efeitos colaterais da terapia hormonal so sintomas semelhantes aos da menopausa,
podem ocorrer sangramento vaginal, reteno hdrica e irregularidade menstrual. (SASAKI,
2000).
As formas convencionais de manipulao hormonal visam inibir o efeito dos
estrognios. Na maior parte dos pacientes, a hormonoterapia realizada com o antiestrognio
tamoxifeno. Tambm possvel tentar terapias endcrinas aditivas, inclusive o tratamento
com progestgenos, estrognios e andrognios.(LIPPMAN, 1998).

25
CAPTULO 4
TIPOS DE CIRURGIA
perfeitamente possvel tratar o cncer atravs de uma cirurgia que preserve a mama,
desde que ele seja diagnosticado em estgios iniciais, onde os tumores apresentam com at
3cm. Nestes casos, pode ser realizada a lumpectomia, na qual o cirurgio retira apenas o
ndulo junto com uma pequena poro de tecido e de pele a seu redor (SOUTHWICK, 2000).
No Brasil, o nmero de mulheres mastectomizadas alarmante: 30% (GODINHO &
KOCH, 2004).
A mastectomia ainda considerada o procedimento mais seguro na preveno do
alastramento do cncer de mama e proporciona uma alta freqncia de sobrevivncia (SALES
et al., 2001).
4.1. MASTECTOMIA RADICAL DE HALSTED
A mastectomia radical envolve a remoo da mama, do msculo peitoral e os ndulos
linfticos axilares ipsilaterais, assim como radioterapia na rea envolvida, resultando em
linfedema, fraqueza do membro superior e desfiguramento significante (SOUTHWICK,
2000).
4.2. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA
Na mastectomia radical modificada retira-se toda a mama, e ndulos linfticos
axilares, o msculo peitoral permanece intacto. Isto reduz a deformidade cosmtica e fraqueza
muscular. A mastectomia radical modificada de longe mais usada atualmente na maioria dos
casos de cncer de mama, que a mastectomia radical (BARACHO, 2002).
4.3. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA TIPO PATEY
Mastectomia tipo Patey, em que so removidos a glndula mamria e o msculo

26
peitoral menor de suas inseres da apfise coracide, terceiro, quarto e quinto espaos
intercostais, em monobloco com esvaziamento axilar radical (nveis 1, 2, 3), tambm
linfonodos interpeitorais e aponeurose anterior e posterior do msculo peitoral maior
(CAMARGO & MARX, 2000).
4.4. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA TIPO MADDEN
Cirurgia na qual so removidas as glndulas mamrias juntamente com a aponeurose
anterior e posterior do msculo peitoral maior os linfonodos interpeitorais, sendo preservados
os msculos peitoral maior e menor. Sua indicao preferencial em tumores de at trs
centmetros, e quando no houver metstase em linfonodos axilares. (SASAKI, 2000).
4.5. TUMORECTOMIA E QUADRANTECTOMIA
A Tumorectomia consiste na remoo do tumor com margens de tecido circunjacentes
de um cm, histologicamente negativas, sem necessidade de retirada da aponeurose do msculo
peitoral maior ou pele, sendo indicada em tumores at 1,5 cm. Nos casos de leses no
palpveis, a marcao por estereotaxia deve ser realizada previamente ao ato cirrgico. A
paciente deve ser informada da possibilidade de cirurgia de maior porte posteriormente, caso a
histopatologia indique presena de leso maligna difusa. Deve ser associada linfadenectomia
axilar e complementada pela radioterapia, oferecendo um bom resultado esttico, porm com
um ndice de recidiva um pouco maior que as quadrantectomia. A Quadrantectomia consiste
na remoo do quadrante da glndula mamria onde se localiza o tumor, com margens
cirrgicas de tecido normal de 2cm a 2,5 cm, incluindo a resseco da aponeurose subjacente
ao tumor com ou sem segmento cutneo. A quadrantectomia com esvaziamento axilar e
radioterapia proporciona melhores resultados em tumores at 2 cm (FRANCO, 1997).
4.1.1. COMPLICAES PS-CIRRGICAS
Alm da dor na inciso, pode ocorrer dor na regio cervical e cintura escapular devido

27
proteo muscular reflexa que produz espasmo na musculatura cervical, sensibilidade
alterada na musculatura da cintura escapular, o que pode comprometer a mobilidade do
ombro. No ps-cirrgico podem desenvolver-se o ombro congelado crnico e linfedema em
mo e brao devido diminuio da movimentao do membro superior envolvido. Ao
sentar-se e ficar em p, a paciente pode ficar com os ombros anteriorizados e uma hipercifose
devido dor, retrao na pele ou reao psicolgica. Isso contribui para uma m biomecnica
de ombro e eventualmente restringe o uso ativo do membro superior envolvido. Pode ocorrer
tambm uma assimetria de tronco e alinhamento anormal das escpulas como resultado de
uma mudana sbita no peso lateral, principalmente em mulheres com mamas volumosas.
(KISNER & COLBY, 1998).
Quando ocorre bloqueio dos vasos linfticos aps cirurgia para retirada do tumor, na
qual os vasos linfticos so removidos ou obstrudos, h uma dificuldade na remoo de
lquido da mama e do brao, causando edema (linfedema) e tumefao nesses tecidos.
(GUYTON & HALL, 1997).
O linfedema o acmulo de excedente protico, modificando o equilbrio hdrico.
Alm do mau aspecto esttico, ocorrero dores, impotncia funcional e mal-estar.
Antigamente a incidncia do linfedema atingia cerca de 50% das pacientes. Com as cirurgias
menos agressivas e a radioterapia mais cuidadosa, a incidncia do linfedema passou a 30%.
Atualmente est em torno de 12% quando a fisioterapia realizada 24 horas aps a cirurgia
at a alta completa. Pode-se alcanar uma diminuio de 72% a 100% no volume do brao em
questo. (CARVALHO, 2001).
A primeira descrio de linfedema de membro superior em decorrncia de carcinoma
mamrio foi feita por Halsted em 1921. Podem desenvolver-se cicatrizes restritivas no tecido
subjacente mama na parede torcica, em decorrncia da cirurgia, fibrose por radiao e
infeco da ferida. O ato cirrgico poder ocasionar perda da amplitude de movimento do
ombro envolvido e alteraes posturais. A biomecnica comprometida do ombro pode levar
ao desenvolvimento de movimentos compensatrios com os msculos trapzio superior e
levantador da escpula, em atividade acima da cabea, causando compresso sub-acromial,
resultando em dor no ombro. (GUIRRO & GUIRRO, 2002).
Outras complicaes podem surgir em um ps-operatrio de mastectomia, como:

28
problemas respiratrios, atelectasia, monoplegias e parestesias. (THOMSON et al., 1994).

29
CAPTULO 5
TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO
A avaliao comea com a anotao dos dados pessoais, uma anamnese cuidadosa e
exame das mamas. Alm da queixa principal da paciente, perguntas relacionadas com
antecedentes familiares e o uso de medicamentos. Esses dados podem mostrar-se teis nos
estudos sobre controle de casos. Deve-se anotar se a paciente utilizou anticoncepcional oral, o
tipo de medicao, a idade em que a iniciou e durante quanto tempo foi empregada. Outros
fatores, como a dieta e o consumo de lcool, so mais difceis de quantificar (PANOBIANCO
& MAMEDE, 2002).
AVELAR & SILVA (2000) destacam que a fisioterapia tem desempenhado um
importante papel na reabilitao fsica e psico-social das pacientes que se submetem a
tratamento do carcinoma mamrio, por objetivar sempre a maior independncia funcional e a
melhor qualidade de vida possvel. Para isto, interessante que a atuao fisioteraputica no
resuma aos atendimentos no pr e no ps-operatrio, sendo de extrema importncia incluso
no tratamento de orientaes gerais e sobre a realizao de exerccios dirios, sendo estas
destinadas a paciente, aos familiares e acompanhantes, por serem estes peas fundamentais
no tratamento nesse processo de reabilitao.
Prossegue-se, ento, com orientaes, no menos importantes, sobre a realizao do
auto-alongamento, podendo este ser realizado atravs de exerccios posturais simples, como,
por exemplo, aduo e abduo escapular, que buscam minimizar a postura antlgica
previamente estabelecida, e de exerccios mais dinmicos, tais como flexo, abduo e rotao
dos ombros, os quais objetivam manter ou melhorar a mobilidade articular e a amplitude de
movimento, no esquecendo de valorizar a paciente de maneira global, evitando-se, assim,
desequilbrios estticos inconvenientes, que possam provocar alteraes posturais, dor ou
desconforto adicional, possibilitando-se um melhor desempenho nas atividades da vida diria.
No entanto, deve-se esclarecer a paciente sobre a importncia de no se realizar exerccios
extenuantes ou excessivos, devendo estes realizar diante do espelho para que uma postura
correta seja mantida e melhore-se o esquema corporal. Tambm fundamental que,
inicialmente, o nmero de repeties seja pequeno, progredindo proporcionalmente a

30
evoluo do quadro geral da paciente (AVELAR; SILVA, 2000).
A cinesioterapia, realizada atravs de exerccios ativos feitos pela paciente, decisiva
na reabilitao da amplitude do ombro e tambm na diminuio de outras complicaes pscirrgicas. Durante a contrao muscular ocorre um aumento do dbito arterial e hiperemia,
com o objetivo de aumentar a circulao de retorno e, conseqentemente, a circulao
linftica. O exerccio evita o aparecimento de grandes retraes, disfunes do ombro e o
aparecimento do linfedema. (BLAND, 1994).
5.1. CINESIOTERAPIA
Em 1985, inspirado no grande nmero de mulheres operadas por cncer de mama e
com o objetivo de beneficiar ao mximo a sua qualidade de vida, foi inicializado no estado
americano do Alabama, um programa de exerccios em grupo, com envolvimento de vrios
profissionais e, principalmente, de fisioterapeutas (GASKIN et al., 1989).
Desde ento, vm sendo discutido, amplamente, na literatura pertinente, as
performances alcanadas, considerando-se a movimentao do ombro, assim como o
momento ideal para que os exerccios sejam iniciados (VAN DER HORST et al., 1985;
KNIGHT et al., 1995; SCHULTZ et al., 1997; CHEN & CHEN, 1999).
Na maioria das circunstncias, as mulheres retornam gradualmente s suas atividades
habituais pr-cirrgicas, em um espao de duas semanas aps a cirurgia, para que as
limitaes de movimento do ombro sejam minimizadas (BLAND, 1994).
Admite-se que possa existir um dficit de at 20 que atualmente considerado
normal, pois a mulher mantm a capacidade funcional de realizar tarefas da vida diria como
lavar as costas, pentear os cabelos, arrumar a cama e prender o suti (WINGATE et al., 1989).
A tcnica de fisioterapia utilizada a Cinesioterapia atravs de exerccios de flexo,
extenso, abduo, aduo, rotao interna, rotao externa dos membros superiores, isolados
ou combinados (GERBER & AUGUSTINE, 2000).
A Cinesioterapia, atravs de exerccios ativos feitos pela paciente, decisiva na
reabilitao da amplitude do ombro e tambm na diminuio de outras complicaes pscirrgicas (POLLARD et al., 1976).

31
A disfuno do ombro que aparece no ps-operatrio imediato pode, em alguns casos,
permanecer por muito tempo. Seu aparecimento acompanhado de dor, diminuio da
amplitude de movimento (ADM) decorrente da radioterapia, axilectomia, ferida psoperatria, necrose do retalho por problemas de cicatrizao, linfedema, tipo de exerccio
realizado e relaciona-se com o momento em que os exerccios iniciam-se (SUGDEN et al.,
1998; AITKEN & MINTON, 1983).
Mulheres mais jovens usualmente recuperam a amplitude de movimento mais cedo,
enquanto as mais idosas podem necessitar de exerccios mais intensos e por mais tempo,
contribuindo de qualquer forma para a funo normal do ombro e, em ltima instncia, para
melhorar sua qualidade de vida.(JANSEN et al., 1990).
Em mdia, aps dois meses de cinesioterapia a funo do ombro retorna ao normal
(WINGATE, 1985).
Estabelecido que o exerccio fundamental, foi descrito na literatura um protocolo de
cinesioterapia no ps-operatrio de cncer de mama com exerccios de movimentos precoces
do ombro, limitados no mximo a 90, nos primeiros 15 dias aps a cirurgia, o que permitiria a
rpida recuperao da funo do brao, sem perturbar a cicatrizao ou ocasionar o
aparecimento de aderncia e retraes. Os autores recomendam esta limitao por 15 dias,
respeitando o tempo mdio de permanncia do dreno e suturas (CARMARGO & MARX,
2000).
Outro protocolo recomendado, ainda mais minucioso, sugere que a movimentao do
ombro deva ser limitada a 40 de flexo e abduo no primeiro e segundo dias do psoperatrio, 45 no terceiro dia, de 45 a 90 de flexo, e 45 de abduo do quarto ao stimo
dia aps a cirurgia, e livre a partir do stimo dia ps-operatrio (GERBER & AUGUSTINE,
2000).
Os autores admitem que os exerccios podem ser os mais variados possveis. Os
exerccios iniciais so mais simples comeando pela cabea, ombro, antebrao, mo e punho,
evoluindo para exerccios mais dinmicos na posio de decbitos dorsal e lateral, sempre
com repeties para estabelecer a conscincia corporal da mulher perante o tratamento
(WINGATE et al., 1989; FERREIRA & ALMEIDA, 2000).
Segundo SILVA (1998), a paciente com cncer de mama que necessita de cirurgia

32
deveria integrar-se a um programa de reabilitao fisioteraputica, iniciando no seu properatrio, com orientaes gerais, exerccios, posicionamento no leito e mecnica
ventilatria que no seu ps-operatrio seria fundamental.
GASKIN et al (1994), fala da cinesioterapia como terapia importante para ajudar as
mulheres com cncer de mama a superarem suas incapacidades, como linfedema, tecido
cicatricial, alterao na sensibilidade e a dor. Os fatores que contribuem para os problemas
pr-existentes so: as leses de grandes e pequenos nervos, a extenso da disseco linftica,
desnervao de msculos, entre outros. O tratamento precoce possibilita prevenir, minimizar
ou corrigir as limitaes de amplitude de movimento comeam com o curativo cirrgico.
Das pacientes que receberam acompanhamento fisioteraputico no ps-operatrio, a
incidncia de complicaes reduziu para 33,3%. Este dado reafirma, CAMARGO & MARX
(2000), dizendo que a fisioterapia no ps-operatrio, utilizando o recurso cinesioterpico,
realizado de forma ativa reabilita os movimentos da cintura escapular e tambm a diminui o
nmero de complicaes. Mostram que a aderncia cicatricial a complicao mais freqente
caracterizada pela fixao anormal de tecidos que deveriam deslizar entre si. A abordagem
fisioteraputica na mobilizao da cicatriz da cirurgia de mama fundamental, e deve ser
iniciada no ps-operatrio imediato. Quando realizada no ps-operatrio mais tardio, j
existindo um certo grau de fibrose cicatricial pode ser realizado o tratamento manual direto da
cicatriz, pela mobilizao digital transversal.
SUGDEN et al. (1998), relatam que metade das mulheres submetidas a mastectomia
por carcinoma de mama apresenta limitao de pelo menos um movimento do ombro aps a
cirurgia. Com o decorrer do tratamento as pacientes relatam melhora na funcionabilidade.
BOX et al. (2002), referem que as mulheres que se submetem aos exerccios
supervisionados tm recuperao significante, maior na amplitude de movimento quando
comparadas com mulheres que no se submeteram a um programa de fisioterapia.
BACELAR (2002) e HARRIS (2002) afirmam que o linfedema a nica seqela em
que a incidncia aumenta com o tempo.
As pacientes com linfedema apresentam alteraes psicolgicas, sociais, sexuais e
funcionais importantes quando comparadas com as pacientes submetidas ao tratamento para o
cncer de mama, mas que no desenvolveram linfedema. (BERGMAN, 2000).

33
Estabelecido que a cinesioterapia fundamental, foram descritos na literatura de
fisioterapia no ps-operatrio de cncer de mama um protocolo com exerccios de
movimentos precoces do ombro, limitados no mximo a 90 nos primeiros 15 dias aps a
cirurgia, o que permitiria a rpida recuperao da funo do brao, sem perturbar a
cicatrizao ou ocasionar o aparecimento de aderncia e retraes. Os autores recomendam
esta limitao por 15 dias, respeitando o tempo mdio de permanncia do dreno e suturas. A
atuao da cinesioterapia no ps-operatrio de mastectomia, onde acompanhando as sries de
exerccios, observa-se principalmente dficit na flexo e na abduo do ombro com
amplitudes menores de 100, implicando nas atividades de vida diria (AVDs) das pacientes.
A cinesioterapia precoce tem importncia clara na preveno e reduo da limitao futura do
movimento. (CAMARGO & MARX, 2000).
A cinesioterapia tem como importncia a assistncia na reabilitao fsica da mulher
no perodo ps-operatrio do cncer de mama, prevenindo algumas complicaes, como:
aderncia cicatricial, retraes, fibrose, dor na inciso cirrgica e regio cervical, alteraes de
sensibilidade, alteraes posturais e respiratrias, linfedemas, diminuio de amplitude de
movimento (ADM), fraqueza, encurtamentos musculares, alm de alteraes psicolgicas,
como modificao de auto-imagem, promovendo assim adequada recuperao funcional e
conseqentemente propiciando melhor qualidade de vida. (FREITAS et al., 1997).
Os objetivos do Tratamento Cinesioteraputico no Ps-operatrio Imediato (POI),
segundo SERRAVALLE (2003) so: prevenir e/ou diminuir as complicaes resultantes de
uma mastectomia, respiratrias, circulatrias, osteomioarticulares, algias, aderncias,
quelides, linfedema e orientaes s pacientes.
Segundo RUFFO FREITAS (2001) so:
1. Manuteno da amplitude de movimento (ADM);
2. Fora muscular;
3. Reeducao postural, relaxamento, alongamento, movimentao global;
4. Auto-estima;
5. Complicaes;
6. Linfedema;
7. Freqncia com que ocorre vai depender de fatores como: tipo de cirurgia,

34
esvaziamento axilar, radioterapia, fisioterapia ps-operatria.
Retomar as atividades de vida diria (AVDs), oferecendo condies para isso.
(MARIM, 2006).
Segundo CARVALHO (2001), o tratamento fisioteraputico na fase hospitalar tem
como objetivos:
1. Controle da dor;
2. Preveno de complicaes pulmonares em decorrncia do repouso no leito;
3. Preveno ou tratamento de linfedemas;
4. Relaxamento muscular;
5. Manuteno da amplitude de movimento (ADM) do membro superior envolvido e
preveno de hipotrofias.
As condutas foram elaboradas com base nos relatos de KISNER & COLBY (1998), o
posicionamento da paciente no leito fundamental, devendo ela estar decbito dorsal com a
cabeceira da cama elevada levemente, abduo e flexo escpulo-umeral de aproximadamente
30 graus, cotovelo fletido, mo em flexo e dedos semi-fletidos. Movimentos ativos de dedos,
punho e cotovelo esto liberados precocemente. Os objetivos do tratamento cinesioteraputico
so:
1. Melhora da fora muscular;
2. Alongamento muscular;
3. Melhora do condicionamento fsico;
4. Ganho de amplitude de movimento (ADM);
5. Quebra de aderncias cicatriciais;
6. Relaxamento muscular;
7. Reeducao postural.
Os objetivos do Tratamento Cinesioteraputico no Ps-operatrio Tardio (POT) so,
na fase tardia do ps-operatrio: a paciente deve prosseguir com o tratamento
cinesioteraputico, sendo que, nesta fase, os exerccios resistidos e de alongamento devem ser
mais intensos. (GUIRRO E GUIRRO, 2002).
As condutas foram elaboradas com base no relato GUDAS (2001): Os exerccios de
fortalecimento podem ser realizados com o auxlio de elsticos (Thera-band), porm, devem

35
ser evitadas cargas excessivas, pois estas podem favorecer a um retorno do linfedema.
Tambm proporcionam ganhos de amplitude de movimento (ADM) e preveno de
deformidade.
Orientaes sobre a realizao diria dos exerccios respiratrios durante a fase
ambulatorial so muito importantes para se estabelecer s condies pulmonares anteriores e
evitar complicaes respiratrias. Desta forma, a respirao diafragmtica deve ser ensinada,
podendo estar associada, de acordo com as condies gerais e com a evoluo da paciente, aos
exerccios de membros superiores e a alguns recursos fisioteraputicos, tais como bastes,
bolas, entre outros, com o objetivo principal de melhorar a expansibilidade pulmonar e as
trocas gasosas (KISNER; COLBY, 1998).
5.1. PROGNSTICO
Quando relacionados idade do diagnstico do cncer de mama e a sobrevida,
observa-se esta relao com caractersticas complexas. O melhor prognstico nas mulheres
diagnosticadas entre 40 e 49 anos de idade (85%). Nas pacientes mais jovens, a sobrevida de
20%. O cncer de mama responsvel por 46.000 bitos femininos anuais (QUEIROZ &
TDDE, 2001).
O estgio do cncer de mama no momento do diagnstico influencia o prognstico. A
taxa de sobrevida geral em 5 anos para pacientes com cncer de mama de 70 a 75%.
Pacientes com pequenos tumores e sem evidncia de metstase, aps um exame cuidadoso,
possuem uma taxa de sobrevida sem doenas em 5 anos de 80 a 90%. Quando os linfonodos
axilares forem comprometidos pelo tumor, a taxa de sobrevida cai para 22 a 63% em 5 anos.
(GIULIANO, 1996).
Geralmente, as mulheres apresentam danos psicolgicos no ps-cirrgico pela
preocupao com sua aparncia esttica, e a mulher necessitar de acompanhamento especial
para uma boa recuperao em todos os nveis, psicolgico, corporal e esttico. Para isso,
foram desenvolvidas algumas prteses para a correo do dano causado pela cirurgia,
beneficiando a mulher para uma melhor recuperao. (THOMSON et al., 1994).

36
CONCLUSO
A fisioterapia aborda vrios aspectos em paciente operada com cncer de mama,
trabalhando desde a reabilitao funcional, cicatrizao, preveno de complicaes at
fortalecimento muscular.
A cinesioterapia tem um papel importante na recuperao funcional do membro
superior de paciente mastectomizada, atuando na preveno das complicaes do psoperatrio.
Como se trata de uma mutilao em um rgo to significativo para a mulher, concluise que a cinesioterapia contribui para o ganho de arco de movimento (ADM) fazendo com que
a paciente se torne gradativamente mais independente com o aumento da sua
funcionabilidade.
Num contexto geral, a cinesioterapia facilita a integrao do lado operado ao resto do
corpo, facilitando o retorno da sua rotina e ocorrendo tambm a aceitao de seu corpo, e
finalmente auxiliando na preveno de outras complicaes comuns na paciente operada de
cncer de mama. A paciente que faz cinesioterapia diminui o tempo de recuperao e retorna
mais rapidamente as atividades dirias e ocupacionais.
A paciente deve ser estimulada a tornar-se interessada pela prpria recuperao. O
fisioterapeuta deve estimular e esclarecer a paciente sobre seu papel na execuo do
tratamento no ps-operatrio e quais benefcios este tratamento trar para ela.
Foi constatado que os aspectos psicolgico e social da paciente so fatores
extremamente importantes para um resultado positivo do tratamento, levando-se em conta que
o tratamento deve abranger a paciente como um todo, no se atendo apenas doena pela qual
foi acometida. A maioria dos pesquisadores concorda que devem ser levados em conta os
domnios fsico, social, psicolgico e espiritual.
Em relao diminuio de qualidade de vida, no entanto, a mulher que tiver cncer
de mama aponta o casamento e a diminuio da atividade sexual como os principais fatores.
Entre as causas, que poderiam ser mencionadas, esto: a falta de participao do
parceiro no processo de tratamento da doena e a diminuio na auto-estima da
mulher, no desinteresse sexual do parceiro, principalmente quando ocorre a retirada parcial

37
ou total da mama.
Para que haja um controle dessa doena imprescindvel que a paciente,
principalmente acima dos quarenta anos, realize com freqncia o auto-exame, exame clnico
e a mamografia. Essas so as melhores maneiras de se prevenir o cncer de mama, que afeta
boa parte das mulheres no mundo todo.
Pode-se concluir que, quanto mais adiantado estiver o estado do tumor maior sero as
possibilidades de complicaes no ps-cirrgico. Isso se deve a maior radicalidade cirrgica
necessria para tumores mais avanados. A tendncia atual de se optar por tcnicas
conservadoras sempre que isso for possvel. Em cirurgias radicais as modalidades de
complicaes ps-cirrgicas mais freqentemente observadas so a limitao de movimentos
e o edema linftico. Outro fator importante que estas complicaes so mais freqentes em
paciente idosa e obesa, quando comparada com paciente jovem e com peso normal. Foi
observado tambm que a mastectomia radical clssica uma tcnica em crescente desuso e
que o diagnstico precoce diminui as possibilidades de complicaes, j que nesses casos as
tcnicas conservadoras so utilizadas mais freqentemente.
Quanto mais cedo for detectado o cncer de mama, melhor ser o prognstico e
maiores as chances de cura atravs de um tratamento conservador e no mutilante.
A qualidade de vida da paciente tratada cirurgicamente do cncer de mama foi alterada
sob vrios aspectos, com a cinesioterapia exercendo papel fundamental na reabilitao desta,
ao prevenir e/ou reabilitar possveis seqelas da cirurgia, possibilitando retorno mais rpido s
atividades dirias e profissionais, melhorando a auto-estima e auto-imagem da mesma.
Sabe-se que a paciente sofre uma variedade de dficits funcionais que impede de
realizar suas atividades de vida diria (AVDs) requerendo cuidados de outrem. Esta
expectativa muitas vezes se volta para a fisioterapia devido constncia ao tratamento. Sendo
este profissional muito requisitado no entender dos anseios, dvidas e medos da paciente.
A paciente que sobrevive ao cncer de mama no luta somente pela vida, sua
expectativa de que a vida seja o mnimo possvel alterada pela doena e pelo tratamento.
A realizao deste trabalho proporcionou uma viso mais ampla sobre o que o cncer
de mama e os problemas enfrentados pela paciente que convive com essa doena to temida.

38
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42
ANEXOS
Figura 1 Anatomia da Mama

Fonte: saude.hsw.uol.com.br/implantes-seios1.htm

Figura 2 Anatomia da Mama

Fonte: saude.hsw.uol.com.br/implantes-seios1.htm

43

Figura 3 Auto-Exame da Mama

Fonte: RAMOS, F.J.F.; NETO J.V., 2002.

Figura 4 Mastectomia

Fonte: RAMOS, F.J.F.; NETO J.V., 2002.

44
PROTOCOLO DE CINESIOTERAPIA
POSIO ORTOSTTICA
1 Exerccio:

A. Inclinar lateralmente a cabea para a direita e para a esquerda, por dez segundos cada
lado;
B. Rodar a cabea para a direita e para a esquerda, por dez segundos cada lado;
C. Fletir e estender a cabea por dez segundos em cada posio.
2 Exerccio:

45
A. Elevar simultaneamente os ombros (10 repeties);
B. Elevar alternadamente os ombros (10 repeties);
C. Rodar externa e simultaneamente os ombros (10 repeties);
D. Rodar interna e simultaneamente os ombros (10 repeties).
3 Exerccio:

A. Em posio neutra dos ombros, fletir e estender os cotovelos (10 repeties);


B. Com os ombros a 90, fletir e estender os cotovelos (10 repeties);
C. Com os ombros a 180, fletir e estender os cotovelos (10 repeties).
4 Exerccio:

46
A. Partir da posio neutra dos ombros e cotovelos, abrindo e fechando as mos, at a
flexo total dos ombros (10 repeties);
B. Partir da posio neutra dos ombros e cotovelos, abrindo e fechando as mos, at a
abduo total dos ombros (10 repeties).
5 Exerccio:

Mos entrelaadas frente ao abdmen, flexionando os ombros at os dorsos das mos


tocarem a testa (10 repeties).
6 Exerccio:

47
A. Com os ombros fletidos a 90, rodar interna e externamente os punhos (10 repeties);
B. Com os ombros abduzidos a 90, rodar interna e externamente os punhos (10
repeties).
7 Exerccio:

Com os ombros abduzidos a 90, fletir e estender os cotovelos com extenso do punho
(10 repeties).
8 Exerccio:

Cruzar as mos atrs da nuca, aproximando e afastando os cotovelos (10 repeties).

48
9 Exerccio:

Colocar as mos sobre os ombros, abduzindo e aduzindo-os (10 repeties).


10 Exerccio:

Com o uso de um basto, segur-lo nas costas com posio neutra dos cotovelos e
estender os ombros os ombros para trs (10 repeties).

49
11 Exerccio:

Com o uso de um basto, segur-lo nas costas, fletindo e estendendo os cotovelos (10
repeties).
12 Exerccio:

Segurar o basto diagonalmente nas cotas, com uma das mos por cima do ombro e a
outra por baixo, realizando movimento de deslizamento (10 repeties de cada lado).

50
POSIO EM DECBITO DORSAL
13 Exerccio:

A. Abduzir os ombros a 90, realizando flexo e extenso do cotovelo (10 repeties);


B. Abduzir os ombros a 90, realizando rotaes interna e externa (10 repeties).
14 Exerccio:

Abduzir os ombros at o limite, com extenso dos cotovelos e rotao externa dos
punhos, permanecendo por um minuto na postura.

51
15 Exerccio:

Mos entrelaadas frente ao abdmen, flexionando os ombros com extenso dos


cotovelos at o limite, permanecendo na postura (10 repeties).
16 Exerccio:

Abduzir os ombros e fletir os cotovelos a 90, aproximando os cotovelos na linha


mdia (10 repeties).

52
POSIO EM DECBITO LATERAL
17 Exerccio:

Com o cotovelo estendido, abduzir o brao ao longo do corpo at o limite


(permanecendo por 10 segundos com 10 repeties).
18 Exerccio:

Com o cotovelo estendido, fletir o ombro a 90, e abduzi-lo horizontalmente ao corpo


at o limite (permanecendo por 10 segundos com 10 repeties).

53
19 Exerccio:

Com o cotovelo estendido, fletir o ombro e abduzi-lo diagonalmente ao corpo at o


limite (permanecendo por 10segundos com 10 repeties).
RELAXAMENTO

Aps a seqncia dos exerccios, fazer um relaxamento com a paciente deitada em


decbito dorsal, diminuindo as tenses fsica e mental, buscando promover sensao de
repouso durante mais ou menos cinco minutos.
Fonte: http://libdigi.unicamp.br/document/?code=vtls000259961. SILVA, M. P. P. E. Efeitos de Fisioterapia
na Recuperao e Complicaes no Ps-operatrio por Cncer de Mama.

54
Figura 25 - Anatomia da Mama

Fonte: BLAND & COPERLAND, 1994.

Figura 26 - Distribuio Arterial da Mama

Fonte: BLAND & COPERLAND, 1994.

55
Figura 27 - Identificao dos Linfonodos na Mama

Fonte: BLAND & COPERLAND, 1994.

Figura 28 Exerccios de Flexo no Ps-Operatrio Imediato

Fonte: http://libdigi.unicamp.br/document/?code=vtls000259961. SILVA, M. P. P. E. Efeitos de Fisioterapia


na Recuperao e Complicaes no Ps-operatrio por Cncer de Mama.