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INTERACCIONES

Las interacciones alimento-medicamento:

interacciones farmacocinticas
Jos Mara Esteban Fernndez
Farmacutico del Cuerpo de Sanidad Nacional

1. Introduccin

afectar gravemente al efecto del frmaco. No siempre es fcil

predecirlas y mucho menos aun ser conscientes de su origen.

A lo largo de estos temas estamos adquiriendo los conocimientos necesarios para enfrentarnos en la prctica diaria a la

2. Concepto de interacciones

posibilidad de interaccin entre medicamentos y alimentos.

farmacocinticas

Los cambios, cada vez ms profundos, en ciertos hbitos de

alimentacin y la inclusin de nuevos alimentos o alimentos

Tambin denominadas como interacciones biocinticas, son

modificados para ir ms all de un efecto meramente nutricio-

aquellas que se producen por la afectacin que los componen-

nal,

tes de un alimento producen sobre la evolucin temporal del

obliga al profesional farmacutico a disear una es-

trategia activa en su prctica farmacutica en la que incluya

frmaco en el organismo.

la revisin de la posibilidad de la aparicin de una o varias

Por tanto su aparicin est ligada a los diversos procesos que

interacciones. Teniendo en cuenta adems que en muchas

un frmaco sufre desde su aplicacin al paciente hasta su elimi-

ocasiones los alimentos que el paciente incorpora a su dieta

nacin del organismo.

estn influenciados por una agresiva, cuando no tendenciosa,

Hemos de recordar que para que un principio activo, presente

publicidad.

en un medicamento, ejerza su efecto ha de llegar a su diana

En el tema de hoy vamos a revisar el grupo de interacciones

farmacolgica y/u rgano de accin. Lo que implica que desde

ms comunes y tambin de ms impacto porque pueden

la forma farmacutica que lo vehicula, el principio activo ha de

Figura 1. Procesos farmacocinticos de un frmaco (F) en el organismo humano.

Liberacin
Distribucin en plasma y tejidos
Tejidos

Biotransformacin
FM

FP

Absorcin
Plasma
F

Eliminacin
FEX

FM

FPp

FM-EX
F+R

FM+R

Efecto farmacolgico teraputico o txico

F. frmaco. FEX: frmaco excretado. FM: metabolito de un frmaco. FM-EX: metabolismo eliminado. FPp: frmaco unido a proteinas plasmticas. FPt: frmaco unido a proteinas tisulares.

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liberarse, distribuirse y llegar a su lugar de accin. Y que ade-

mos con esta posibilidad cuando se administren alimentos cuya

ms los principios activos medicamentosos en su gran mayora

composicin pueda afectar a la galnica del medicamento. Por

son sustancias exgenas, en muchos casos con una cierta,

tanto hay que prestar especial atencin a aquellos alimentos que:

cuando no patente toxicidad.

Modifiquen el pH (zumos de frutas, vinagre, limn, encurti-

Me gusta utilizar una expresin adaptada de la filosofa de Para-

dos, vinagretas, etc.).

celso: los medicamentos son venenos tiles. Es decir son sus-

Alimentos formadores de mucho bolo (pan y bollera).

tancias peligrosas que cuando se prescriben correctamente, se

Alimentos que irritan la mucosa bucal y gstrica (por ejem-

dispensan adecuadamente y se aplican como deben, se limitan

los riesgos de su uso y se aprovechan sus beneficios.

plo, especias picantes).

Alimentos con accin disolvente: aceites, cidos grasos

El organismo reconoce a los frmacos como txicos en la ma-

(ahora muy en boga el consumo de omega-3), mantequillas,

yora de los casos y por eso procede a su eliminacin. Elimina-

que pueden favorecer la liberacin anticipada de los princi-

cin que se suele realizar en dos fases: el metabolismo y la

pios activos, limitando su llegada al lugar de absorcin.

posterior excrecin.

De modo que, ante algn resultado anmalo en la eficacia de

Todos recordamos que la cintica de un medicamento respon-

algn medicamento, sobre todo de liberacin retardada o en los

de a las fases recogidas en el acrnimo LADME (Liberacin,

que sospechemos que se ha alterado su liberacin de la forma

Absorcin, Distribucin, Metabolismo y Excrecin) (Figura 1). En

galnica, hemos de tener en cuenta estas posibles interacciones.

cualquiera de estas fases nos podemos encontrar una interaccin con algn componente de alimentos con frmacos.

4. Interacciones en la absorcin

Vamos a repasar cada una de las fases de la evolucin de un frmaco y las principales interacciones que pueden ocurrir a dicho nivel.

Excepto en el caso de los medicamentos administrados por va

Como es obvio, por la extensin del mdulo no se van a revisar

parenteral, siempre existe una fase de absorcin del principio

todas las interacciones farmacocinticas, sino aquellas que por

activo liberado de la forma farmacutica.

su significacin o inters permitirn al lector adquirir unos con-

Esta fase de absorcin supone el paso a travs de las membra-

ceptos claros sobre este tipo de interacciones, su posible de-

nas y por tanto se rigen por los principios que regulan esta si-

teccin, prevencin o la forma de minimizar sus efectos y, con

tuacin. Es decir, para que una sustancia atraviese una mem-

los conceptos adquiridos, ser capaz de tener la formacin ne-

brana biolgica (compuestas por estructuras fosfolipdicas prin-

cesaria para procesar la informacin que por distintas vas pue-

cipalmente) lo hace principalmente merced a:

dan llegarle sobre este importante tema.

Procesos fsicoqumicos de existencia de una mayor concentracin de la sustancia a un lado de la membrana que a otro.

3. Interacciones en la liberacin

Es lo que se denomina absorcin a favor de gradiente y en

el caso humano es el mecanismo habitual en sustancias de

Por el tipo de formas farmacuticas ms habitualmente prescri-

pequeo tamao molecular o gases.

tas en Espaa (comprimidos, grageas y cpsulas) pudiera pen-

Solubilidad: en este caso las sustancias muy lipfilas pueden

sarse que habra muchas interacciones a este nivel. Sin embar-

disolverse en el entorno de la membrana, lo que facilita su

go el tiempo que el medicamento va a estar en esta fase es re-

paso a travs de ellas (por eso tanto sustancias muy lipfilas

lativamente pequeo, con la significativa excepcin de las for-

como sustancias no ionizadas atraviesan la membrana,

mas de liberacin sostenida o retardada. Por tanto estas inter-

siempre que su tamao no sea muy grande).

acciones se producen principalmente en el consumo de medi-

El tercer proceso es el denominado transporte activo por el

camentos por va oral y lo interesante es la interaccin en la ab-

que determinadas sustancias poseen una serie de transpor-

sorcin que luego estudiaremos.

tadores (ms o menos especficos, segn el caso) y que per-

Lo ms habitual es incluir la interaccin en la liberacin, junto

miten incluso el paso de membrana aunque exista un gra-

con la interaccin en la absorcin, para establecer las pautas

diente de concentracin en contra. Bastantes frmacos pue-

de consejo farmacutico de administrar o no conjuntamente fr-

den aprovechar ciertos transportadores para as atravesar las

macos y alimentos.

membranas y llegar a la circulacin sangunea o incluso a su

Dentro de las posibles interacciones en la liberacin nos encontra-

diana farmacolgica.

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INTERACCIONES
Los citados mecanismos de interacciones en la liberacin tambin son aplicables al nivel de la absorcin. Por ejemplo, existe

Tabla 1 Algunos substratos significativos transportados por

la Glicoprotena-P

una reconocida interaccin entre el pantoprazol y la leche (por

Amitriptilina

Doxorrubicina

Octerotide

modificacin del pH gstrico), lo que disminuye la absorcin y

Amprenavir

Eritromicina

Ondansetrn

efecto del pantroprazol. O el caso de la levotiroxina que puede

Celiprolol

Etopsido

Paclitaxel

quedar recubierta por el bolo alimenticio y afectar a su absor-

Clorambucilo

Fentanilo

Fenitona

cin, por lo que reaparecen los sntomas del hipotiroidismo. Otro

Cimetidina

Fexofenadina

Ranitidina

Cisplatino

Fluorouracilo

Ritonavir

Colchicina

Hidroxiurea

Saquinavir

Ciclosporina

Indinavir

Sparfloxacina

caso bien conocido es el de la griseofulvina cuando se consume

concomitantemente con alimentos de alto contenido graso.
Cualquiera de las acciones de un componente del alimento que

Citarabina

Itraconazol

Tacrolimus

afecte a estos mecanismos puede suponer la aparicin de una

Daunorubicina

Loperamida

Tamoxifeno

interaccin que modifique la eficacia y/o toxicidad de un frma-

Dexametasona

Losartn

Topotecan

co. En el tema anterior estudiamos las interacciones fsico-qu-

Digoxina

Metadona

Verapamilo

micas y vimos cmo algunos autores las incluyen dentro de las

Diltiazem

Metotrexato

Vinblastina

interacciones farmacocinticas, precisamente porque ciertas va-

Docetaxel

Nelfinavir

Vincristina

riaciones sobre la fsico-qumica del sistema digestivo pueden

Domperidona

Nortriptilina

ser causa de interacciones a este nivel.

Otro motivo de interacciones en la absorcin es la modificacin

tores e inhibidores de esta bomba, lo que se estudia en las

de los fenmenos fisiolgicos que regulan estos procesos de

interacciones medicamentosas. As mismo existe una serie de

absorcin, porque ciertos alimentos modifican el vaciado gstri-

frmacos que son sustratos preferentes de esta bomba y que

co o sus secreciones (pensemos en alimentos conteniendo es-

son susceptibles por tanto de una interaccin significativa a

pecias picantes o irritantes como el ajo), afectando tambin a la

este nivel con los componentes de alimentos que afecten a

motilidad intestinal.

esta bomba (Tabla 1).

Por ejemplo aquellos alimentos que incrementan el peristaltismo

Este grupo de glucoprotenas son objeto de un gran estudio en

como licores, las comidas ricas en grasas, las comidas calientes,

estos momentos, desde que cientficos de la Universidad de

alimentos con cafena, etc. favorecen el vaciamiento gstrico y

Washington han demostrado la implicacin de este mecanismo

producen una absorcin ms rpida en el intestino (o disminuyen

de accin en una de las interacciones farmacocinticas ms

la absorcin gstrica) y en el caso de productos de liberacin re-

conocidas: la del zumo de pomelo, que estudiaremos a fondo

tarda (por ejemplo los wax matrix) disminuyen su absorcin.

en la revisin de interacciones en el metabolismo.

Dentro de estos mecanismos fisiolgicos que pueden verse al-

Existen otros poliptidos que parece ser estn relacionados con

terados por alimentos, quiz el que ms inters tiene por su

interacciones a este nivel, como el caso de los Polipptidos de

significacin es el referido a la accin de ciertos componentes

Transporte de Aniones Orgnicos (OATP). Este grupo de trans-

de los alimentos en la Glicoprotena-P (P-gp en ingls). Despus

portadores se encuentra en mltiples tejidos y rganos, espe-

de la absorcin y la entrada al enterocito, muchos frmacos

cialmente en colon, rin, hgado y plexos coroideos. Los que

son parcialmente devueltos a la luz intestinal por la accin de la

se hallan en los enterocitos, captan los frmacos desde la luz

Glicoprotena P (Gp-P). De una forma muy simplista (y con per-

intestinal y las transportan hacia el enterocito. La inhibicin de

dn de los farmaclogos) esta glucoprotena acta como una

estos transportadores lleva a la disminucin de la absorcin de

especie de portero de discoteca y, cuando alguna sustancia

la droga. Algunos de los substratos de estos transportadores

no le gusta, impide su entrada a travs del lumen intestinal,

son los AINE, pravastatina, metotrexato, digoxina, hormonas ti-

regresndola al intestino para su excrecin fecal. Por tanto, si

roideas, esteroides conjugados y sales biliares. Por ello se est

algn componente de los alimentos inhibe su accin, se favore-

estudiando la posible y grave interaccin del cada vez ms ma-

ce la entrada de sustancias o de ms cantidad de sustancias

sivo empleo de esteroles vegetales que inhiben la absorcin de

que seran eliminadas en situaciones normales, o si se estimula

parte del colesterol de origen alimenticio y que parece ser fuen-

su actividad, se conseguira el efecto contrario, limitando el ac-

te de interaccin a este nivel de los OATP, con ciertos medica-

ceso de sustancias al organismo. Existen medicamentos induc-

mentos de los citados en la tabla 1. Habr que estar muy aten-

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tos a este aspecto y a la confirmacin de estas interacciones.

Esto de nuevo demuestra el peligro que supone la inclusin

uso de medicamentos que no deban administrarse cerca del

consumo de alimento.

descontrolada, y sin conocimiento farmacolgico y farmacog-

Tomar en ayunas: nos referimos a esperar como mnimo 30

nstico suficiente, de sustancias de marcado efecto fisiolgico

minutos tras tomar el medicamento y antes de la ingestin

en los alimentos, unido a una publicidad agresiva para fomentar

de algn alimento.

su consumo.

Tomar los medicamentos con las comidas: significa que los

medicamentos deben tomarse durante las comidas o inme-

4.1. Recomendaciones sobre consumo de medicamentos con o sin

diatamente despus de ellas. Lo importante es no tomarlos

alimentos

con el estmago vaco.

Dentro de la prctica farmacutica diaria, sta es la consulta

El tipo de medicamentos que se pueden tomar o no con las

ms habitualmente planteada dentro de los aspectos relaciona-

comidas, siempre viene referido a las posibles interacciones con

dos con las interacciones en la liberacin/absorcin.

los alimentos, no siendo objeto de este mdulo la descripcin

Lo primero que hemos de definir es lo que se considera consu-

exhaustiva de los frmacos afectados, sino el establecer pautas

mo de medicamentos con alimentos. Existe una cierta contro-

de formacin para el lector. En la tabla 2 se recogen algunos

versia al respecto, pero desde el punto de vista farmacutico-

ejemplos.

asistencial el criterio ms correcto es considerar:

Por ello hemos considerado de inters dedicar un mdulo es-

Lejos de las comidas o no tomar con las comidas: una

pecficamente a este aspecto, centrado en las interacciones far-

hora antes de la ingestin alimentaria o dos horas despus

macodinmicas ms clsicas, con una revisin de las interac-

de la ingestin. De esta forma se minimizan los riesgos de

ciones con derivados vegetales.

5. Interacciones en la distribucin
Tabla 2 Ejemplos de efectos de consumo de medicamentos
con alimentos

Los frmacos, una vez absorbidos, entran en la circulacin san-

Aumento de la
absorcin oral de
medicamentos por
los alimentos

Retraso de la
absorcin oral de
medicamentos por
los alimentos

Disminucin de la
absorcin oral de
medicamentos por
los alimentos

Carbamazepina

Amoxiciclina

Amoxiciclina

Clorotiazida

Aspirina

Ampicilina

Diazepam

Bumetanida

Aspirina

Dicumarol

Cefaclor

Captopril

Eritromicina estearato

Cefalexina

Doxiciclina

ras tisulares est regido por tres factores fundamentales: el flujo

Eritromicina

Cefradina

Eritromicina base

sanguneo que llega al tejido, la masa del tejido y la afinidad

etilsuccnato

Cimetidina

Fluorouracilo

que ste presente por el frmaco. As, en estructuras altamente

Espiromicina

Cinoxacino

Hidroclorotiazida

perfundidas como cerebro, hgado o rin, el equilibrio tisular

Fenitona

Diflunisal

Isoniazida

del frmaco se alcanza antes que en aquellos tejidos escasa-

Griseofulvina

Digoxina

Ketokonazol

mente perfundidos, incluso aunque stos presenten una mayor

Hidralazina

Eritromicina

Levodopa

Labetalol

Furosemida

Penicilina V

Litio

Indoprofeno

Pirampicilina

Metoprolol

Nitrofurantoina

Propantelina

Nitrofurantoina

Paracetamol

Rifampicina

mticas, que son macromolculas proteicas que presentan una

Propoxifeno

Potasio

Sotalol

serie de puntos o lugares donde pueden fijarse los frmacos

Propranolol

Sulfadiazina

Teofilina

(merced a la composicin en aminocidos). Dentro de las prote-

Sulfisoxazol

Tetraciclina

nas plasmticas, solamente un nmero reducido de ellas pueden

gunea y segn su solubilidad en agua pueden diluirse en la

misma y acceder a su rgano o clula diana y tambin pueden
quedar unidos a algunos de los componentes sanguneos (que
favorecen o limitan su transporte). En esto consiste la distribucin de los frmacos.
El paso de los principios activos desde la sangre a las estructu-

afinidad por el agente teraputico.

Dentro de los componentes de la sangre implicados en la distribucin de sustancias, tenemos principalmente las protenas plas-

Teofilina

ser consideradas protenas de transporte. Algunas, aunque pre-

Valproato

sentan una especificidad muy elevada, como por ejemplo la pro-

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INTERACCIONES
tena de unin a la vitamina D, la globulina de unin al cortisol, la

En el campo de las interacciones con alimentos quiz la ms

protena de unin a hormonas sexuales o la globulina de unin a

conocida y significativa sea la de los anticoagulantes orales cu-

la tiroxina, poseen la caracterstica de saturarse con gran rapidez.

marnicos y alimentos ricos en vitamina K (coliflor, coles de bru-

Existen otras protenas de transporte, como son la albmina, la

selas, espinacas, etc.). Aparte de la ya conocida interaccin far-

1-glicoprotena cida, las lipoprotenas y las diversas globulinas,

macodinmica, presentan interaccin en la distribucin al utilizar

que presentan menor afinidad de unin a determinados ligandos

la vitamina K los mismos sitios de fijacin que estos anticoagu-

y, adems, son mucho menos especficas, por lo que puede

lantes, afectando su eficacia y toxicidad.

haber competicin de dichos ligandos por los mismos puntos de

Tambin es importante la interaccin ante el consumo de bebi-

unin. Estas protenas transportadoras son las ms interesantes

das de soja, cuyos flavonoides (ipriflavona y relacionados) pueden

a efectos de posibles interacciones.

afectar al transporte de las hormonas tiroideas por su competen-

La unin a protenas plasmticas es reversible y se lleva a cabo

cia con los puntos de fijacin en las protenas sricas. Y ms aun

mediante la formacin de puentes de hidrgeno o por fuerzas

en el caso de tratamientos para trastornos tiroideos (que recor-

dbiles del tipo de Van der Waals, que unen los restos carboxi-

demos requieren un ajuste de dosis muy fino).

lo, hidroxilo, etc., que poseen los aminocidos de las protenas.

La albmina srica es, con diferencia, la protena portadora ms

6. Interacciones en el metabolismo

abundante e importante como responsable de la unin reversible de frmacos.

El metabolismo o biotransformacin es el sistema por el que

Aunque esta fijacin a protenas plasmticas supone una forma

nuestro organismo modifica las molculas endgenas, sustan-

de transporte de los frmacos, tambin hay que tener en cuen-

cias exgenas o sustancias txicas, para utilizarlas en los siste-

ta que los frmacos fijados a dichas protenas no pueden ejer-

mas fisiolgicos o favorecer su excrecin.

cer su efecto en la diana farmacolgica, siendo activas slo las

Desde el punto de vista que tratamos en este tema nos interesan

fases libres.

los aspectos del metabolismo relacionados con la eliminacin de

Por ello todo lo que modifique la proporcin de frmaco ligado

los frmacos, puesto que la mayora de los frmacos se transfor-

a protenas plasmticas puede modificar la concentracin de

man en el hgado antes de ser excretados y normalmente sus

frmaco libre y por tanto de efecto farmacolgico o txico.

metabolitos suelen ser ms polares que ellos mismos para favo-

Por supuesto, existe una competencia entre frmacos y otras

recer su excrecin (o congujacin para excrecin) posterior.

sustancias (incluyendo componentes de alimentos) por los luga-

Este metabolismo se puede producir en otros rganos, por

res de fijacin (que tienen un lmite) y adems es posible el des-

ejemplo a nivel intestinal.

plazamiento de un frmaco de su unin por otro frmaco o

Existen dos fases principales: una la denominada funcionaliza-

sustancia contenida en alimentos, lo que motiva las diversas

cin o fase I o modificacin redox y otra llamada fase de conju-

interacciones a este nivel.

gacin o fase II.

As mismo dietas inadecuadas que modifiquen los niveles proteicos

No todos los frmacos sufren estas dos fases, pero s la mayo-

sanguneos (como las aberrantes dietas hiperprotecas) o alteracio-

ra. Y no podemos olvidar que en algunos casos los metabolitos

nes fisiolgicas o alimentarias que modifiquen la viscosidad sangu-

de un frmaco son ms activos y/o ms txicos que el propio

nea (dietas que producen cetosis, exceso o defecto en la cantidad

frmaco (alopurinol/oxipurinol; diazepam/desmetildiazepam; imi-

de lquidos ingeridos, etc.) pueden modificar las proporciones de

pramina/desmetilimipramina; codena/morfina) o incluso que al-

protenas sricas y modificar los efectos de los frmacos.

gunos frmacos en realidad son profrmacos que han de meta-

Todo esto ha de ser tenido en cuenta en la anamnesis cuando

bolizarse para ejercer su efecto.

se detecta un fallo teraputico o una toxicidad aumentada,

sobre todo en el caso de aquellos medicamentos con un alto

6.1. Interacciones en la fase I

porcentaje de unin a protenas plasmticas: dicumarol (99%),

clorotiazida (95%), eritromicina (93%), dexametasona (77%),

La fase I de modificacin de los frmacos se realiza merced a la

fenilbutazona (98%), warfarina (99%), furosemida (98%), clorpro-

actuacin del sistema enzimtico Citocromo P450 (as denomi-

mazina (90%), naproxeno (99%), rifampicina (89%), propranolol

nado por ser la longitud de onda de absorcin de los primeros

(93%), imipramina (96%), nortriptilina (95%), etc.

citocromos descubiertos) que oxida o reduce qumicamente a

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las drogas mediante procesos de hidroxilacin, epoxidacin,

de isozimas y determinadas estructuras moleculares (por lo

desalquilacin, desaminacin, S y N-oxidacin. Este sistema

menos que se haya podido aun correlacionar completamente),

est presente en el hgado, pero tambin en el lumen intestinal

s es cierto que determinadas isozimas actan sobre determina-

y en menor medida en otros rganos.

dos sustratos (ver tabla 3), lo que en cierta manera permite co-

Este sistema est compuesto por una serie de isoenzimas (iso-

nocer la posibilidad de existencia de interacciones a este nivel.

formas o isozimas) que merced a reacciones redox por ellas ca-

La induccin enzimtica de estos isoenzimas incrementa el

talizadas, permite modificar los frmacos incrementando su hi-

ritmo metablico y, por tanto, si el metabolito del frmaco es

drofilia normalmente.

menos efectivo o inactivo, se producir una reduccin en la efi-

Aunque no existe una especificidad completa entre los grupos

cacia del frmaco. Pero si el metabolito es ms activo o ms

Tabla 3 Ejemplos de inductores / inhibidores de algunas isoenzimas Cit.P450

CYP450

SUBSTRATO

INHIBIDOR

INDUCTOR

MARCADOR

3A4

Astemizol
Alodipino
Atorvastatina
Carbamazepina

Amioradona
Cotrimazol
Cimetidina
Claritromicina

Carbamazepina
Dexametasona
Efavirenz
Fenitona

Dapsona
Eritromicina
Ketoconazol
Lidocana

Ciclosporina
Cisaprida
Claritromicina
Dapsona
Digitoxina
Diazepam
Eritromicina
Esteroides
Felodipina
Fluoxetina
Inhibidores de la proteasa
Nifedipina
Paracetamol
Quinidina
Sertralina
Simvastatina
Terfenadina
Triazolam
Verapamil
Warfarina
Aminas aromticas
Cafena
Fenacetina
Teofilina
Paracetamol

Diltiazem
Efavirenz
Eritromicina
Fluconazol
Fluoxetina
Itraconazol
Ketoconazol
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Troleandomicina
Zumo de uva

Fenobarbital
Nevirapina
Rifampicina
Rifabutina
Ritonavir
Troglitazona
Troleandomicina

Fluvoxamina
Furafilina
Paroxetina
Eritromicina
Claritromicina

2A6

Cumarina
Nicotina

Cumarina

2C9

AINE
Fenitona
Tolbutamida
S-warfarina

Dietilditiocarbamato
8-metoxipsoraleno
trancilpromina
Sulfafenazona
Sufinpirazona

Carne a la brasa
Tabaco
Vegetales
Ritonavir
Carbamazepina
Fenitona
Barbituratos

Rifampicina
Barbituratos

S-warfarina
Tolbutamida

1A2

El zumo de pomelo (toronja -Citrus paradisi-) es un inhibidor de la isoenzima CYP3A4 (ms de un 40% de inhibicin) y en menor medida de las CYP 1A2 y 2A6. La hierba de San Juan (Hypericum perforatum) es
un inductor enzimtico de los isoenzimas CYP3A4, CYP1A2 y CYP2C9.

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INTERACCIONES
txico, entonces se producir un incremento del efecto y/o de

sajones. Se encontr que fue el responsable de la aparicin de

la toxicidad.

graves efectos txicos en el caso de ciertos medicamentos. La

Los inductores son sustancias que incrementan la concentra-

causa es que es un potente inhibidor de la va del Citocromo

cin de enzimas mediante el incremento de la transcripcin del

P450, principalmente de la isoenzima CYP 3A4, aunque tam-

gen que codifica la isoenzima. Su efecto persiste varios das

bin de las CYP 1A2 y 2A6.

despus de retirado la sustancia inductora y un inductor puede

Esto origina que el consumo de zumo de pomelo mientras se

afectar a ms de un grupo de isoenzimas.

estn administrando medicamentos que sean metabolizados

Por el contrario, si se produce la inhibicin enzimatica de las iso-

por esta va, causa un incremento en la concentracin de los

enzimas se reducir el ritmo metablico, lo que se traduce en un

mismos en el organismo, lo que incrementa su toxicidad.

menor metabolismo del frmaco, lo que causa una mayor perma-

El zumo de pomelo inhibe el metabolismo de ansiolticos, anti-

nencia en el organismo e incremento de sus efectos y toxicidad, a

depresivos, antiepilpticos, antihipertensivos (nifedipino) y muy

no ser que el metabolito fuera el responsable del efecto y/o toxici-

significativamente de las estatinas. Aumenta el riesgo de toxici-

dad, en cuyo caso esta inhibicin enzimtica lo reducira.

dad, por ejemplo de antagonistas de los canales del calcio

Los inhibidores pueden actuar por mecanismos competitivos

como felodipina, nifedipina, nitrendipina, nisoldipina y amlodipi-

con el sustrato, bien de manera reversible o irreversible. Hay in-

na; tambin en otros como diltiazem y verapamilo. La terfenadi-

hibidores potentes, moderados y dbiles. Y si el inhibidor es re-

na es otro frmaco afectado. La administracin conjunta provo-

versible en su efecto, cuando desaparece rpidamente se recu-

ca un aumento en el intervalo QT, siendo susceptible de provo-

pera el metabolismo a su situacin basal. Por supuesto el inhi-

car arritmia ventricular. Algunas benzodiazepinas como el mida-

bidor no siempre tiene que ser sustrato del isoenzima.

zolam y el triazolam se metabolizan mediante el CYP3A4. Varios

De modo que, disponiendo de la informacin necesaria sobre el

estudios demuestran que para estos dos frmacos el zumo de

isoenzima afectado (inducido o inhibido) y su sustrato, podre-

pomelo incrementa significativamente la biodisponibilidad, ob-

mos prevenir o detectar una interaccin alimento-medicamento.

servndose un aumento del efecto farmacolgico y, en algunos

Como hemos indicado, la significacin clnica depender de los

pacientes, sobredosificacin con somnolencia. Los inhibidores

aspectos citados del efecto del metabolito.

de la HMG Coa reductasa como la atorvastatina tambin se

ven afectados y se aumenta en gran manera sus niveles en

6.2. Interacciones en la fase II

sangre.
Hoy en da sabemos que esta inhibicin enzimtica del zumo

En la fase II los mecanismos de biotransformacin se producen

de pomelo no slo se produce a nivel heptico, sino que tam-

mediante reacciones con sustratos que producen glucuronida-

bin se inhibe el isoenzima presente en el lumen intestinal. Ade-

cin, glucosilacin, metilacin, acetilacin, conjugacin con sul-

ms, tambin resulta ser un inhibidor de la Glicoprotena-P, lo

fato, conjugacin con aminocidos, etc.

que se traduce en que al inhibir este mecanismo de restriccin

Por tanto los compuestos obtenidos en la mayora de los casos

de absorcin intestinal del frmaco, se incrementen los niveles

son inactivos. A este nivel las interacciones con componentes

plasmticos.

de alimentos se producen cuando en la alimentacin hay dficit

No est aun totalmente claro qu compuesto del zumo de po-

de sustancias que favorezcan la produccin de los compuestos

melo es el responsable principal de esta interaccin. Se ha en-

necesarios para la conjugacin (principalmente aparecen en die-

contrado que ciertos flavonoides (como la naringina o la 6,7-di-

tas descontroladas o deficitarias).

hidroxi-bergamotina) podran estar implicados. Sin embargo, el

pomelo comparte ciertos compuestos flavonoides con otros c-

6.3. Algunos ejemplos de inters de interacciones en el

tricos, como la lima, limn, naranja y mandarina, que no pre-

metabolismo

sentan tan alto poder inhibitorio sobre el metabolismo. Debe

profundizarse aun mucho el estudio sobre estos aspectos.

Zumo de pomelo:
La historia moderna del estudio de interacciones entre alimen-

Otros zumos:

tos y frmacos comienza con lo ocurrido con este zumo consu-

El zumo de granada tambin es un inhibidor a este nivel, princi-

mido habitualmente en los desayunos de ciertos pases anglo-

palmente afectando al isoenzima CYP3A4, habindose demos-

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trado una accin inhibitoria equivalente al zumo de pomelo.

sin presentarlos, ni registrarse como lo que en realidad deberan

Aunque en este caso el efecto inhibitorio se concentra sobre el

ser considerados, medicamentos y as poder contar con el

isoenzima entrico, no el heptico, habiendo demostrado ya un

preceptivo consejo farmacutico que, como vemos en el caso

efecto de incremento de toxicidad por ejemplo de carbamazepi-

de las posibles interacciones, sera fundamental.

na. Esto obliga a estudiar su posible significacin clnica y tener

Como vamos a dedicar un mdulo especficamente a las plan-

cuidado en el consumo de este tipo de productos sin la ade-

tas medicinales presentadas como alimentos o cuyos derivados

cuada supervisin mdico-farmacutica.

se han incluido en ciertos alimentos, all revisaremos ms a

fondo graves interacciones que se producen a este nivel.

El zumo de uva interacciona con una serie de frmacos debido

a que los flavonoides presentes en la uva inhiben de manera

7. Interacciones en la excrecin

potente el isoenzima CYP3A4 heptico. Debe estudiarse muy a

fondo el posible efecto de sustancias como el resveratrol cuan-

La fase final de la eliminacin de los compuestos exgenos que

do se consumen en grandes cantidades (como en los alimentos

entran en nuestro organismo es la excrecin.

que ahora tan alegremente se ofertan).

Las vas de excrecin son muy variadas y, contrariamente a lo

que se piensa, la principal va de excrecin es la respiratoria,

Otros ejemplos:

pues el resultado final de un catabolismo completo sera el CO2

Antioxidantes: la moda del consumo indiscriminado de sustan-

expirado.

cias de elevado poder antioxidante (caso del resveratrol, bayas

Tambin existe excrecin por el sudor, por la fijacin en estruc-

de goji, etc.) o la suplementacin de alimentos con ellos (p.ej.

turas drmicas como cabello, vello o uas, y las dos de mayor

con vitamina E) son una posible causa de interacciones, ya que

volumen: por la orina y las heces.

estas sustancias tienen efectos muy marcados sobre los siste-

Finalmente otro mecanismo de excrecin sera por la leche ma-

mas microsomales hepticos y tambin mitocondriales, pudien-

terna, objeto de estudio en las denominadas primeras interac-

do afectar al metabolismo de muchos frmacos.

ciones.

El consumo de ciertos compuestos indlicos que estn presen-

Desde el punto de vista de interacciones en la excrecin, ya

tes en las crucferas (brcoli, repollo, coliflor, coles de bruselas)

hemos visto cmo en interacciones fsico-qumicas y en las que

produce induccin enzimtica de isoenzimas CYP 1A2 y 2A6

se modifica la absorcin tenemos presentes interacciones rela-

que afectan a compuestos como son los anticoagulantes ora-

cionadas con la excrecin fecal-biliar. Por eso nos vamos a

les, disminuyendo su eficacia.

centrar en la excrecin urinaria.

Los hidrocarburos policclicos presentes en los ahumados (car-

Como hemos visto, algunos frmacos son hidrosolubles y por

nes y pescados) son inductores enzimticos. Se han detectado

tanto son factibles de ser filtrados a nivel renal y salir por la

fallos teraputicos, por ejemplo de la teofilina, en personas que

orina casi inalterados. Otros sufren un metabolismo para hacer-

consuman muchos ahumados.

los ms hidrosolubles o conjugados con sustancias que facilitan

Los derivados y bebidas de soja (no la lecitina de soja) contie-

su solubilidad en agua, consiguiendo as facilitar su excrecin

nen fitoestrgenos flavonoides (derivados de ipriflavona -isopro-

renal.

pil-flavona) que, adems de interaccionar en la distribucin, son

Sin embargo la orina es una sustancia compleja que sufre en su

inhibidores de las isoformas CYP1A2 y CYP2C9. La inhibicin

composicin muchas variaciones, dependiendo de mltiples

de la CYP1A2 provoca incremento de las concentraciones sri-

factores.

cas de cafena, clozapina, haloperidol, olanzapina y tacrina,

Desde el punto de vista de las interacciones con alimentos, a

entre otros. La inhibicin de las CYP2C9 provoca incremento

nosotros nos interesa prestar atencin al pH urinario.

de las concentraciones sricas de celecoxib y relacionados, fe-

Segn sea una orina cida o alcalina los frmacos o sus meta-

nitona, warfarina y zafirlukast.

bolitos presentes en la orina estarn ms o menos ionizados.

No podemos olvidar que no slo las mal llamadas leches de

En una orina cida los frmacos cidos dbiles estarn poco

soja (son bebidas de soja) se consumen cada da ms. Tam-

ionizados (y los alcalinos dbiles estarn en forma ms inica -

bin ciertos productos alimenticios se venden suplementados

salina-) y al revs.

con soja o incluso para tratar estados de peri y menopausia,

Esto tiene una significacin fisiolgica porque durante la excrecin

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INTERACCIONES
renal a lo largo de la nefrona existen muchas fases de reabsorcin
y secrecin tubular activa, para mantener la homeostasis corporal,
en la que precisamente intervienen protenas transportadoras.
Fruto de esos mecanismos, cuando los frmacos estn poco o
no ionizados es posible su reabsorcin y por tanto su regreso al

Tabla 4 Efecto de alimentos sobre pH urinario

Alimentos acidificantes

Alimentos alcalinizantes

Carnes
Pescado y marisco
Huevos

Leche
Mantequilla
Frutas (incluyendo naranjas y
limones)
Verduras y legumbres (menos
maz y lentejas)
Almendras, castaas, cocos

torrente sanguneo; as mismo existen sustancias que pueden

bloquear estos fenmenos de secrecin y reabsorcin, con la
significacin clnica que esto pueda tener (en algunos casos
esto es utilizado delictivamente para enmascarar el dopaje).
En lo que nos concierne en este mdulo, que la alimentacin de
una persona modifique su pH urinario puede suponer que un frmaco regrese al torrente sanguneo y mantenga sus efectos farma-

Quesos
Cereales y derivados
Pan, galletas y pasteles
Pastas
Lentejas y maz
Nueces, cacahuetes y avellanas
Algunas frutas: ciruelas

colgicos o txicos (cuando no se esperaba). Incluso podemos utilizar esta interaccin para disminuir las dosis ingeridas del frmaco.

Por tanto podemos predecir fcilmente a este nivel una interac-

En este caso no es difcil llevar a cabo esta modificacin. Y yo

cin entre el consumo de ciertos alimentos y medicamentos.

ilustrativamente utilizo un smil de una aseveracin del gran La-

Conociendo si es un frmaco hidrfilo bsico o alcalino (a partir

voissier y es que los seres humanos somos estufas con piernas.

de su pKa) y se excreta inalterado, podremos modificar el pH

Esto quiere decir que todos los alimentos que ingerimos lo meta-

urinario para favorecer su reabsorcin o incrementar su excre-

bolizamos y el resultado final pueden ser: estructuras orgnicas,

cin. O conociendo los hbitos alimentarios del paciente o con

actividad biolgico-fisiolgica, CO2 y sales minerales (estas sales

una simple valoracin del pH urinario podremos saber si pudie-

son las que son excretadas por la orina, modificando su pH).

ra estar ocurriendo una interaccin que justifique un efecto in-

De forma que una persona cuya dieta sea principalmente ve-

deseado de un frmaco.

getariana tendr un pH urinario alcalino, mientras que los ms

En la tabla 4 tenemos ejemplos de la afectacin sobre el pH

carnvoros tendrn un pH urinario ms cido. Esto es debido

urinario de ciertos alimentos.

a que el resultado del metabolismo de verduras, frutas y

Teniendo en cuenta que en Espaa se suele tener un pH urinario

zumos en general son sales alcalinas (s, porque aunque un

cido en la orina, es importante prestar atencin sobre todo en tra-

zumo sea cido, sus cidos orgnicos como el ctrico son

tamientos con sustancias muy potentes o que necesitan unos nive-

metabolizados y lo que se excreta en orina son las sales po-

les plasmticos mantenidos en el tiempo (caso de antipsicticos o

tsicas, entre otras, que alcalinizan la orina).

antidepresivos) y que pueden ser sustrato de esta interaccin.

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