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Mdulo de

Hematologa

Teraputica:

Trasplante de Tejido Hemtico


La transfusin sangunea es el trasplante de tejido ms comn
mundialmente. Nace en 1970-80 bajo terapia de componentes. Para
su administracin se explica en tres formas:

Terapia de Sangre Entera

Paquete Globular

Paquete Concentrado de Plaquetas

Sangre Entera
Esta es la sangre que se colecta y se administra como un fluido unido,
no se fracciona. La sangre entera fresca es una sangre que tiene
menos de 8 horas, tiene todos los elementos formes y proteicos de la
sangre (Gr, Gb, Pb, y todas las protenas sanguneas).
La sangre entera fresca de banco de sangre tiene pero ms de 8 y
menos de 24 horas de colectada poco factor VIII o no tiene, poco
factor V, y ya no hay plaquetas. En la medida que va pasando el
tiempo de colectada esta va perdiendo las protenas y plaquetas
quedando solo algunas protenas y glbulos rojos.

Indicaciones

Ciruga de corazn abierto.

Exanguinotransfusin (consiste en un recambio de sangre


eliminando la sangre del paciente y administrarle la sangre de
un donador. Se utiliza en nios que nacen con niveles altos de
bilirrubina para removerla pero tambin se utiliza para manejar
pacientes con anemia hemoltica congnita como por ejemplo
falcemia para manejar crisis de dolor, esto aumentando los

volmenes de sangre normal por lo tanto disminuimos la


concentracin de hemoglobina S por lo que la tendencia del
glbulo rojo a deformarse y a obstruir vasos sanguneos se
detiene, se oxigenan mejor sus tejidos y as salir ms rpido de
la crisis de dolor).

Anemia Aguda, puede ser manejada tambin con paquete


globular pero como el paquete globular necesita ser fraccionada
necesita tiempo, la sangre entera no.

Como clculo la cantidad de sangre que debo


transfundir al Px?
Para adultos con la formula: Xse
Hematocrito del Paciente

Hematocrito

Ideal

3
Para pacientes peditricos:

Xsep = 15 20cc/Kg de peso.

El hematocrito en el hombre normal es 45, mientras que la


hemoglobina es 15.
3 es una constante que representa el incremento del hematocrito
mximo que produce una unidad de sangre entera. El hematocrito
ideal es el hematocrito al que se aspira.
El resultado es el nmero de unidades de sangre que se le deben
administrar al paciente.

Paquete Globular
El paquete globular es el componente sanguneo que resulta de
retirar 200cc de plasma a una unidad de sangre entera.
Unidad de sangre entera =

300cc H2O + Protenas


200cc Clulas
500cc

Indicaciones
1. Anemia Crnica Sintomtica (la anemia aguda es la que se
instala en minutos, horas o pocos das, la anemia crnica es la

que se instala en semanas, meses o aos). Esto cuando el


paciente presenta sntomas de importancia que ameriten la
administracin de un paquete globular. Dentro de este grupo
tenemos la falcemia y todas las anemias hemolticas, tambin
la anemia ferropriva, megaloblstica, la anemia carencial mixta,
todas las anemias que no sean producto de un trauma, herida
etc., las manifestaciones que se presentaran se clasifican en
dos grupos:
a. Manifestaciones de descompensacin hemodinmica:
i. Hipotensin
ii. Taquicardia en el reposo
iii. Disnea de grandes, moderados y pequeos
esfuerzos.
iv. Ortopnea
v. Edema que puede ser generalizado o localizado.
vi. Ritmo de Galope en la auscultacin (3er Ruido)
vii. Angor Pectoris (que puede ser debutante o en una
persona que ya paso por procesos anginosos se le
regresan).
b. Manifestaciones de Hipoxia Central
i. Mareo
ii. Intranquilidad
iii. Desorientacin
iv. Confusin
c. Podemos ver al paciente ciantico.
2. Pacientes que recibirn quimioterapia y tienen la hemoglobina
debajo de 10. Esto porque la quimioterapia deprime la
produccin de Gb de la medula y si la Hb est por debajo de 10
estamos potencializando una anemia aguda.
3. Pacientes que recibirn radioterapia y tienen la hemoglobina
debajo de 10.
4. Pacientes que irn a ciruga selectiva y tienen la hemoglobina
debajo de 10. Esto porque el riego anestsico es peor y tambin
porque las cicatrices son ms marcadas, empeora la
cicatrizacin.
5. Pacientes con anemia hemoltica congnita y est embarazada.
La hemoglobina debe estar en 10 o ms. Se transfunde a la
paciente peridicamente hasta que d a luz.
6. Paciente con anemia hemoltica congnita que ha tenido una
crisis de secuestro, esto porque corre el riesgo en el ao que
sigue de sufrir la misma crisis y morir. El 50% de los pacientes

con crisis de secuestro recidivan en el ao que sigue y tienen


una alta incidencia de muerte.
7. Paciente con anemia hemoltica congnita y presenta ACV esto
porque corre el riesgo en el ao que sigue de sufrir la misma
crisis y morir. El 50% de los pacientes con crisis de secuestro
recidivan en el ao que sigue y tienen una alta incidencia de
muerte. Debe mantener la Hb en 10 o ms por un ao.
8. Trasplante de medula sea; esto porque en los trasplantes de
medula se destruye la medula propia y la medula implantada
inicia su funcin en 21 das y la nica forma es transfundindolo
hasta este tiempo.
9. Trasplante de hgado.

Como clculo la cantidad paquete globular que


debo transfundir al Px?
Con la siguiente frmula:
Hematocrito del Paciente

Xpe=

Hematocrito

Ideal

5
Para pacientes peditricos:

Xsep = 10cc/Kg de peso.

Ventajas:

Mayor incremento del hematocrito con menos volumen.

NOTA: no se trasfunde a un paciente en base a niveles hemticos sino en base a las


manifestaciones del paciente excepto si la hemoglobina esta por debajo de 5 por el riesgo de
edema agudo de pulmn. A pacientes que presenten alguna manifestacin de acuerdo con su
estado anmico.

Paquete O Concentrado de Plaquetas


El concentrado de plaquetas es el componente sanguneo que resulta
de retirar las plaquetas de una unidad de sangre fresca o que resulta
de conectar el paciente en una maquina de afresis y retirar
plaquetas directamente (la maquina de afresis son maquinas que
separan clulas o plasma de la sangre de un individuo). La unidad del
concentrado de plaquetas proveniente de la unidad de sangre fresca
solo aumenta las plaquetas en 10,000 mientras que la unidad de
plaquetas obtenida en afresis eleva la plaqueta en 50,000, la
diferencia esta en que cuando se toma una unida de sangre solo se
obtienen las plaquetas que estn en la unidad mientras que en la

obtenida en afresis se obtiene la cantidad que se desee solo de


plaquetas pues esta la obtenemos directa del donador sin sacar el
resto de los componentes sanguneos.
Por cada CC de sangre entera las plaquetas van a subir 1,000 por lo
que no debe ser utilizada con la finalidad de subir el volumen
plaquetario.
Nota: las plaquetas tienen un umbral de hemostasia muy variado

Indicaciones
1. Trombocitopenia de cualquier magnitud que se acompae de
hemorragia que ponga en riesgo la vida al paciente. (los valores
normales de plaqueta deben estar entre 150,000-450,000, para
hablar de trombocitopenia las plaquetas deben estar por debajo
de 150,000 y si tiene una hemorragia que ponga en peligro mi
vida lo prudente es trasfundir al paciente con paquete globular).
2. Paciente con plaquetas 50,000 que van para ciruga.
Cualquier paciente con trombocitopenia debe ser llevado a
ciruga con sangre, plaquetas y donantes a mano, esto para
evitar riesgos.
3. Trombocitopenia 30,000 asociada a quimioterapia. Se ha visto
que estos pacientes toleran menos la trombocitopenia que otros
pacientes.
4. Trombocitopenia 20,000 en pacientes con aplasia de medula
sea.
5. Trombocitopenia 10,000 sin importar la causa. Esto por el alto
riesgo de hemorragia intracerebral espontanea, los pacientes
con hemorragia intracerebral normales tienden a concluir en
una fatalidad, si adems tienen trombocitopenia estn casi
firmando el acuerdo de muerte.

Dosificacin
Px Peditricos =
1 unidad de concentrado de plaquetas
P/Cada 10 Kg de peso.
Px Adulto
=
se lo debe trasfundir de acuerdo a
las necesidades y al nivel
de hemostasia del paciente, que varia
entre uno y otro paciente.

Dependiendo del tipo de procedimiento quirrgico que se le haga se


le deben administrar claro que el paciente debe estar sin sangrado,
sin petequias, as:

Ciruga en SNC deben estar normales, sobre 150,000.

Ciruga general debe estar sobre 50,000 y tener plaquetas


extras.

Al paciente se lo debe trasfundir todos los das hasta que se resuelva


el problema.

Terapia Hematnica
Hierro
El hierro es el metal mas abundante sobre la fas de la tierra, un
25%. El hierro farmacolgico viene en distintas sales para tratar el
manejo de la anemia por dficit de hierro o anemia ferropriva o
ferropnica. Las necesidades diarias de hierro es de 1-2mg, mientras
la perdida diaria de hierro es de 1-2mg, de modo que en los hombres
es un balance lo que significara un circulo cerrado en el metabolismo
del hierro que lo que se pierde se gana cada da, las damas que
pierden peridicamente un cierto volumen sanguneo con la
menstruacin, que significara un circulo abierto en el metabolismo
del hierro que adems del hierro que se pierde diariamente por la
mucosa que se descama en el intestino, por la piel y la va urinaria la
mucosa que se descama, cada mes ellas pierden promedio 45cc de
sangre en los que hay 22.5cc de hierro que no se recupera (sabiendo
que hay damas que sangran mucho, lo que lo evaluaramos
preguntando al mes cuantas veces la paciente ve su menstruacin,
los das que dura sangrando, mas de 5 das es mucho, si pierde
cogulos y le indicamos con la mano el tamao promedio y
aumentamos y disminuimos de acuerdo con lo que nos diga la
paciente, la presencia de cogulos sin importar el tamao indica
sangrado excesivo, y por ultimo le preguntamos cuantas toallas
sanitarias usa la paciente durante su menstruacin, sabiendo que
sobre 10 es mucho), en la mujer todos los meses se va sacando hierro
de la reserva hasta que se acaba. La reserva de hierro dura cuatro
aos si partimos de la normalidad, el hierro corporal total es de unos
4-4.5gr, estos se reparten en:

Hierro de reserva
Hierro unido a hemoglobina

1-1.5gr
2-2.5gr

Hierro unido a mioglobina


325-350mg
Hierro pul lbil (hierro que entra y sale de la clula constantemente)
75mg
Hierro en complejo enzimtico p450 citocromo
50mg
El hierro solo esta presente en alimentos de origen animal
principalmente, carnes de las que la carne de res es la que posee ms
hemoglobina, aunque tambin puede encontrarse en alimentos de
origen vegetal como las espinacas, brcolis, repollo, berro, el
problema es que este hierro es de poca calidad, es rico en fosfatos lo
que hace que se absorba mal, granos como la habichuela tiene
mucho hierro pero con ese problema. Para poder satisfacer las
necesidades de hierro en anemia ferropriva la cantidad es de unos
150mg diarios lo que significara en carne de res unas 10lb diarias, lo
que se hace imposible para un hombre habitual.
La anemia hierro dependiente se da por un agotamiento del volumen
de reserva de hierro. El hierro a ser administrado viene en sales,
dentro de las cuales tenemos:

Sulfato Ferroso, es la mejor sal pues es la mas econmica


adems de que se absorbe muy bien. Cada tableta viene
generalmente de 300mg y tiene 60mg de hierro elemental,
hierro biodisponible. Viene tanto en tableta como en jarabe,
principalmente en tabletas. Es el primer frmaco de eleccin
por va oral.

Fumarato Ferroso. Este tiene generalmente 100mg por tableta


de los que 65mg son de hierro elemental. Viene tanto en tableta
como en jarabe. Es el segundo frmaco de eleccin por va oral.

Citrato de Hierro Amoniacal o Glucomato de Hierro Amoniacal,


de los que la tableta tiene 45mg o 15mg de hierro elemental.
Viene solo en jarabe.

Hierro de Estrano o Hierro Polimaltosato. Viene solo en jarabe,


tambin se utiliza para va parenteral.

El inconveniente de estas sales es que son ms caras aunque si el


sulfato ferroso causa diarrea estos son los de eleccin ya que casi la
totalidad del comprimido es hierro elemental.
Para elegir la sal a escoger debo fijarme en el contexto que esta el
paciente, no hay una formula para todo el mundo.
Contraindicaciones Absolutas de Fe por Va Oral (es la va
preferida, es la va de eleccin):

1. El paciente se niega.
2. Pacientes con trastornos mentales.
3. Intolerancia gastrointestinal real, demostrada. Pacientes con
nauseas o dolor de estomago. (se debe intentar con otras por
va oral antes de iniciar la va parenteral, la va parenteral
queda como la ultima opcin).
4. Ulcera pptica activa.
5. Gastritis activa.
6. Duodenitis activa.
7. Colitis ulcerativa.
8. Iletis regional de Chron o enfermedad de Chron.
9. Diverticulosis.
10.

Sndrome de mala absorcin.

NOTA: todo lo que no cae aqu se administra por va oral.

Contraindicaciones Relativas

(son relativas porque despus que el paciente

sobrepase este aspecto la terapia por va oral ser restablecida)

de Fe por Va Oral:

1. Pacientes que van a ciruga y no tenemos tiempo suficiente


para administrrselo por va oral.
2. Pacientes que llegaron al final del embarazo y tienen anemia y
no hay tiempo de preparar la paciente para el parto.

Como calculamos el volumen de Fe a


administrar por va parenteral?
Lo hacemos con la formula: Xfe = Hemoglobina Ideal
Hemoglobina Px X peso en Lb
100
Lo hacemos con la formula: Xfe = Hemoglobina Ideal
Hemoglobina Px X peso en Kg X 2.2
100
100 es una constante que seala la cantidad que tiene una ampolla.
Con llevar este tratamiento lo nico que no va a tener el paciente es
anemia pero sus reservas sigue vacas; toda persona que tiene una
anemia ferropriva tiene que adems de corregir la anemia llenar las
reservas. La reserva se llena por lo menos con 10 ampollas, pues la
reserva es de 1-1.5gr y si cada ampolla aporta 100mg con la cantidad

establecida la completaremos, estas adems de las ampollas que se


necesitan para saciar la anemia.
El hierro para va intramuscular no puede administrarse a mas de una
ampolla por da, por lo que podra administrarse diaria o interdiaria
dependiendo de la necesidad que tenga el paciente. Por va
intramuscular el efecto secundario mas notable es dolor, mucho
dolor, se debe utilizar principalmente en glteo porque adems del
dolor que da producen unas maculas algunas veces grandes, esto
porque el hierro fracasa la funcin del sistema macrfagoreticuloendotelial y se absorbe en musculo pero no se absorbe en
piel, por va intramuscular puede venir de 5cc como el ferrum y el
yectofer viene de 1-2cc que se puede administrar por los brazos, pero
duele demasiado.
Por va endovenosa nunca se debe administrar en la casa, pues esta
es la va que produce mas efectos secundarios y peores, es la que
esta mas relacionada a shock anafilctico. El hierro por esta va solo
puede ser utilizado con solucin salina, la nica solucin es la
solucin fisiolgica, tiene que ser hierro estrictamente para esta va,
no el de va intramuscular pues los efectos adversos son peores, mas
comunes, si es as no puede administrarse a una velocidad menos de
1cc/segundo, si se va a administrar as no se puede administrar mas
de 5-6 ampollas (mientras mas hierro se coloca en la solucin mayor
es la posibilidad de hacer una flebitis) por da en un litro de solucin
para ser pasado en 6 horas si la funcin cardiaca es normal, para
poder administrrselo puro se debe hacer una prueba diluyndolo
para ver como reacciona el paciente, esto no es lo recomendable, lo
que se recomienda es que se administre diluido en solucin.
Efectos Secundarios Para Hierro Por Va Parenteral
1. Dolor en el rea de la inyeccin
2. Macula en el rea de la inyeccin
3. Hasta el 25% de todo el hierro administrado se queda por dos
meses o ms en el rea de la inyeccin, es poco a poco que los
macrfagos se lo llevan de ah.
4. Flebitis
5. Fiebre
6. Urticaria
7. Angioedema
8. Shock anafilctico
9. Amenaza de Aborto
10.
Amenaza de Parto Prematuro

El hierro es un medicamento que esta formulado para una va en


especial, que por ejemplo cuando se administra penicilina procanica
por va intravenosa el paciente puede presentar sudoracin, dificultad
respiratoria, taquicardia, taquipnea que en conjunto se denomina
reaccin de Herxheimer, y eso mismo puede pasar si se mete hierro
intramuscular por va intravenosa.
Efectos Secundarios Para Hierro Por Va Oral (se absorbe en
duodeno y yeyuno):
1. Macula en dientes y lengua (esto sucede mas comnmente
cuando se administra en elixir o en jarabes).
2. Dolor de estomago, nauseas, vomito, constipacin, diarrea, si se
toma hierro en exceso por esta va puede lesionar la mucosa
gastrointestinal produciendo ulceras mltiples en intestino y
hemorragia de va digestiva que puede ser letal.

Acido Flico
El acido flico es una de las vitaminas del complejo B, esta formado
de la unin de teridina, acido teroico y acido glutmico. Esta es termo
lbil igual que todas las vitaminas del complejo B, al fuego por ms
de 15 minutos se destruye. Es una vitamina propia de alimentos de
origen vegetal por lo que se encuentra en frutas y verduras (hay mas
acido flico en las frutas verdes que en las maduras), distinto a lo que
sucede con la vitamina B12 que solo esta en alimentos de origen
animal; el acido flico tambin se puede encontrar en alimentos de
origen animal as las vsceras como el hgado, pero no la podemos
cocer por mas de 10 minutos.
Las necesidades diarias del acido glutmico es de 250mcgr, mientras
que las reservas son de 250mg, las reservas de acido flico se agotan
en 3-4 meses. Se debe consumir antes y durante el embarazo primero
por el poco tiempo que dura la reserva y segundo porque una
deficiencia de este puede traer un trastorno en el cierre del tubo
neural y durante el embarazo las reservas quedan en cero pues las
demandas fetales y maternas aumentan.
El acido flico viene en jarabes, tabletas y frascos para va parenteral.
En jarabes o tabletas pueden venir de 1 o de 5mg (es el que ms
abunda), en el mercado solo hay una sola que viene de 2mg
(folimen). Se trata en adultos con una tableta de 5mg al da, si es un
nio y puede tragar o se aplastan o un jarabe de 1-2mg por da, si no

hay sele puede administrar de 5mg y no hay problema. Este


tratamiento se le puede administrar hasta que la anemia se corrija y
luego de ah 2-3 meses fijo luego de saciada la anemia, primero
corregimos la anemia y luego llenamos la reserva. Es una anemia que
responde muy rpido.
Hay algunas personas en la que se indica acido flico de manera fija
como los pacientes con anemia hemoltica congnita como la
falcemia, esto porque sus necesidades diarias de acido flico estn
aumentadas y consumen rpido tanto las necesidades diarias como
las reservas y van a hacer una anemia megaloblstica.
El acido flico existe en la naturaleza como n5, 12, metil
tetrahidrofolato, es un poliglutamato que por sus caractersticas no
puede ser absorbido pero cuando llega al duodeno se fragmenta y
queda como monoglutamato que es como se absorbe ese
monoglutamato pasa a la sangre y de nuevo se transforma en n5, 12,
metil tetrahidrofolato que es la forma biolgicamente activa
valindose de la vitamina B12 y en este momento este acta sobre el
acido timidlico y lo convierte en timidilato que es el primer paso para
la sntesis del ADN.
Por eso tambin es necesaria la presencia de vitamina B12.
El acido flico es vital para la formacin del glbulo rojo como para la
formacin de epitelios de recambio rpido como el de la boca,
digestiva (por esto una deficiencia de acido flico produce diarrea),
urinaria.

Vitamina B12
La vitamina B12 es parte del complejo B, por lo tanto es termolbil. Es
exclusiva del alimento de origen animal, no aparece en alimentos de
origen animal, carnes y vsceras son los alimentos necesarios para
obtenerla. Las reservas de B 12 son de 4mg mientras las necesidades
diarias de esta son de 1-2mcg. Las reservas son duran 4-5 aos. Se
absorbe en el ilion terminal donde existen receptores especiales para
esta pero para poderse absorber necesita de dos cosas adems del
receptor:
1. Factor intrnseco de Castleman
2. Protena de unin rpida (FBP, Fast Bounding Protein)

Ambas son producidas en el estomago por las clulas parietales.


Cuando llega la vitamina B12 al estomago la FBP llega a esta y la
protege de los jugos gstricos y el complejo vitamina B12-FBP al
duodeno (cuando caen los alimentos al duodeno su pH es acido pero
como el medio ambiente del duodeno es alcalino para que se
produzca una reaccin tampn) se suelta la unin vitamina B 12-FBP y
el factor intrnseco de Castleman se une a la vitamina B 12 y logra que
las enzimas digestivas no la destruyan, sigue su trayecto ahora este
nuevo complejo y al llegar al ilion terminal se acopla el complejo al
receptor de la clulas de la mucosa, penetrando todo al citoplasma de
la mucosa, se desarma esta unin entonces se une a otra protenas
que se llama transcobalamina 3 (protenas de transporte) y pasa a la
sangre y la lleva al hgado donde se almacena. Las transcobalaminas
1,2 y 4 sirven como protenas de almacenamiento.
La B12 existe biolgicamente de dos maneras:
1. MetilB12 (participa en reacciones de metilacin)
2. AdenosilB12 (participa en reacciones de adenilacin)
Transportando por dems molculas de carbono e hidrogeno.
Las formas farmacolgicas mas usadas de vitamina B12 son:
1. Hidroxicobalamina
2. Cianocobalamina
Cualquiera de las dos se transforma en metilB 12 o AdenosilB12
dependiendo de las necesidades que hallan en ese momento.
Esta la vamos a indicar como vitamina B12 no como complejo B, pues
lo que necesitamos es mucho B12 no un poco de cada vitamina del
complejo B, el paciente necesita 100mcg no los 5-10 que trae el
complejo B.
El esquema que se realiza es por va parenteral porque por va oral no
se puede porque no se ha comprobado su absorcin porque en el pas
no se realiza el test de Schilling.
El esquema es el siguiente:

2cc intramuscular todos los das por dos semanas.

2cc intramuscular interdiario por dos semanas.

2cc intramuscular dos veces a la semana por dos semanas.

2cc intramuscular semanal por un mes.

2cc intramuscular cada quince das por un mes.

Si el paciente tiene una anemia perniciosa o si fue gastrectomizado


2cc intramuscular mensual de por vida.

NOTA: si llega un Px al medico antes de indicar cualquier cosa debemos saber el origen de
sus sntomas de anemia
NOTA: si no es una anemia megaloblstica y no identifico su origen doi tanto B 12 como acido
flico. La anemia ferropriva y la anemia megaloblstica representan ms del 60% de todas
las anemias. Si llega un paciente con VGM por debajo de 80 y el HCM por debajo de 26 y
hemoglobina por debajo de 13 en la mujer y por debajo de 14 en el hombre hay anemia, es
una anemia microctica hipocrmica. En pacientes con estas caractersticas se le da hierro
por tres semanas como prueba teraputica, si mejora despus de un hemograma se
mantiene la dosis de hierro por ms tiempo hasta que se resuelva la situacin.
Clasificacin de las Anemias:

Normoctica Normocrmica
(VGM y HCM normales).

Microctica Normocrmica
(VGM disminuido y HCM normal).

Microctica Hipocrmica
(VGM y HCM disminuidas). (se debe probar con hierro
pues casi siempre se da en estos casos). Se le puede preguntar en caso de ser mujer
los datos ms relevantes sobre la menstruacin a ver si ah es que esta el problema o
si en el hombre esta defecando negro, vomitado o defecado sangre, si no hay nada
de esto hacemos un hemograma a ver si no hay uncinaria, tricocfalo, si apareci con
esto se debe tratar al paciente para que as se alivie la anemia

Macroctica
(VGM aumentado).

Anticoagulacin
La tendencia normal de la sangre es a estar en estado lquido, es el
nico tejido del cuerpo junto con la medula sea que esta liquido en
condiciones normales, pero la sangre tiene una cualidad que se llama
coagulacin, que su capacidad de pasar del estado liquido al solido
cuando es necesario, siguiendo los siguientes criterios: es fisiolgica,
temporal (de forma tal que el coagulo comienza a destruirse
inmediatamente se forma) y localizada.
Para que la sangre coagule necesitamos tres elementos:
1. Factores de la coagulacin
2. Plaquetas
3. Endotelio Vascular
Hay ocasiones en que es necesario que la sangre se mantenga en
estado lquido como en casos de fibrilacin auricular (esto puede
provocar un embolismo de cualquier vaso, principalmente del SNC),
pacientes con una miocardiopata dilatada, tromboembolismo
pulmonar o una tromboflebitis venosa profunda, pacientes con
prtesis valvulares cardiacas (anticoagulacin de por vida), estos
pacientes necesitan anticoagularse de por vida o por el curso de la
patologa.
Como hay protenas que son procoagulantes hay protenas que hacen
lo contrario como las protenas C y S, son derivadas de la vitamina
K, si el paciente tiene un dficit de esas sustancias la tendencia es a

la coagulacin, estos pacientes necesitan que los anticoagulen de por


vida.
Cuando se procede a anticoagular se hace de dos formas: con la
heparina, parenteral, y Warfarina sdica, oral (coumadin). Si se
necesita anticoagular rpido al paciente se utiliza heparina, en casos
de tromboembolismo pulmonar o tromboflebitis profunda por ejemplo.
Hay dos tipos de heparina que son la de alto peso molecular con
16,000 Daltons, bajo peso molcula hasta 6,000 Daltons r y muy bajo
peso molecular por debajo de 6,000 Daltons (que en realidad se
utiliza muy poco en el pas).

Cmo utilizamos heparina de alto peso molecular?


Se administran 10,000 unidades endovenosa de inicio previa
realizacin de un perfil de coagulacin para ver como estn, luego
5,000 unidades endovenosa cada cuatro horas que es tiempo mximo
de accin de la heparina.
Las prueba de coagulacin que utilizo para ver si est funcionando es
el tiempo parcial de tromboplastina principalmente, si no aparece
nosotros mismos podemos hacer el tiempo de coagulacin (se hace
tomando tres tubos de ensayo y poniendo 2cc en cada una y tomando
con un reloj el tiempo que dura coagulndose claro poniendo los
tubos en la palma de la mano para que se mantengan a 37C, cada
30 segundos se voltean a ver si ya coagulo y por cada 30 segundos
que pasan se pone una marca en el papel de anotaciones, esto se
hace por 10 minutos o hasta que coagule la sangre contenida en uno
de los tubos, esta prueba se denomina Lee-White), si quiero
anticoagular al paciente con esta heparina debemos duplicar o
triplicar el tiempo de coagulacin basal, ni menos por que aumenta el
riesgo de formacin de cogulos ni mas por que aumenta el riesgo de
hemorragia espontanea.
Hay pacientes que tienen una respuesta ms rpida y potente frente
a la heparina de alto peso que otros, de modo que a la dosis
convencional responden ms bruscamente y hay que bajar les la
dosis para evitar hemorragias espontaneas, as se puede ver en
pacientes que hay que aumentar la dosis convencional pues el efecto
es inverso al deseado; se debe ajustar la dosis dependiendo al
paciente claro partiendo de los parmetros normales. Si sobre pasa el
triple del valor inicial de coagulacin se disminuye la dosis y no llega
ni al doble se debe aumentar la dosis.

Cmo utilizamos heparina de bajo peso molecular


(coumadin)?
Lo hacemos en conjunto con la heparina de alto pero, desde primer
da que se inicio la otra o a las 24 horas, pues esta acta a los tres
das de administrada, lo mnimo que dura en hacer efecto son 72
horas.
Esta tiene ventaja pues con la heparina de bajo peso le quitamos la
porcin de la protena que est ms ligada a las complicaciones
hemorrgicas y yo puedo usar una sola dosis por da, subcutnea,
prolongar el tiempo de coagulacin con escaso riesgo hemorrgico,
de modo que puedo utilizarla antes de ciruga, en cirugas ortopdicas
que son cirugas que duran ms de 6 horas y se asocian con un alto
riesgo trombognico o en ciruga esttica lo mismo, le evitamos un
evento trombtico pero el principal problema que tiene es el costo.
NOTA: tiempo de protrombina (PT) se hace con un reactivo que en relacin con el PTT varia
mas y esto dio lugar a que los resultados de esta dieran diferentes entre un laboratorio y
otro. Se determino hacer el INR (ndice Nacional de Normatizacin) que se calcula dividiendo
el PT del paciente entre el PT del control que para los fines de anticoagulacin se busca
duplicar o triplicar el INR basal.

INR =

PTp
PTc

Hasta que no sepamos cmo se comportara el medicamento en ese


paciente se le debe realizar la consulta semanal y repetirle el examen
de PT con INR, si llega a la meta del frmaco lo citamos para la
siguiente semana se repite en la otra semana el PT con INR y si
continua con la meta se le cita para 15 das y se repite la PT con INR y
si se mantiene entonces se le manda a hacer mensual con la cita y si
se mantiene la meta mensual hasta que se le retire el frmaco si es la
patologa es aguda y se mantiene si es de curso crnico.
Se le dice al paciente que no debe consumir medicamentos como la
aspirina porque esta ara sinergia con la heparina y empeorara el
riesgo de hemorragia espontanea. Se le debe decir que no puede ir al
odontlogo sin la autorizacin del mdico y cuando se calcule el
riesgo sobre beneficio si no es necesario el procedimiento
odontolgico se le debe cambiar para cuando se retire el frmaco y
decirle que para poderle trabajar en los dientes tiene que revertirle el
efecto del frmaco y va a tener mayor posibilidad de trombognesis,
si es necesario se prepara al paciente con un donante de sangre a
mano con buenos niveles de plasmas para que se pueda revertir el
efecto.

Emplastronado: cuando mesenterio y las asas intestinales se adhieren al apndice en casos


de apendicitis para tratar de bloquear el proceso infeccioso. Puede terminar en una
peritonitis si el caso no es tratado a tiempo.

El antdoto de la heparina es el Sulfato de Protamina utilizndose 1mg


para cada 100 unidades de heparina, pero si necesitamos revertir
inmediatamente el efecto lo mejor es eucoagular con plasma fresco,
es el nico tratamiento con el que podemos eucoagular rpido a un
paciente en estas condiciones, porque con el coumadin con vitamina
K (es producida por las bacterias que habitan el colon, ningn
alimento la aporta y esta es necesaria para la produccin de protenas
de la coagulacin y protenas que la regulan, participando en la
sntesis de las protenas de la coagulacin II, VII, IX y X por lo tanto se
llaman factores de la coagulacin dependientes de vitamina K, esta lo
nico que hace es que participa en una reaccin de
gammacarboxilacin colocando residuos de acido glutmico en los
factores ya mencionados para que ellos cuando se activen sean
capaces de acoplarse al calcio sino no hay coagulacin, la Warfarina
acta evitando que la vitamina K sea utilizada para esta reaccin de
gammacarboxilacin y colocar los residuos en los factores ya
mencionados, estos factores circulan pero no estn activados hasta
que la vitamina K hace el efecto y que la Warfarina ha hecho su
efecto se llaman pivcas que son las siglas con las que se identifican)
podemos revertir el efecto en das, la vitamina K tres das mnimo.
El problema es conseguir el plasma fresco porque la mayora de veces
solo aparece sangre entera y hay que fragmentarlo.