PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones mltiples

PROTOCOLO
ASISTENCIA AL EMBARAZO Y PARTO DE GESTACIONES MLTIPLES
Unitat Clnica de Gestaci Mltiple, rea de Medicina Fetal, Servei de Medicina Maternofetal.
Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona
1. INTRODUCCIN

La gestacin mltiple ha experimentado un incremento importante en los ltimos aos. Presenta un

riesgo de complicaciones maternas y fetales superior al de la gestacin nica y esto determinar el
manejo antenatal e intraparto. La corionicidad es el principal factor que determina el pronstico de la
gestacin.

2. CLASIFICACIN

1. Dicigticos: 70-75% (dicoriales-diamniticos)

2. Monocigticos: 25-30%
o

Dicoriales-diamniticos (20-25%)

Monocoriales-diamniticos (70-75%)

Monocoriales-monoamniticos (1-2%)

Siameses (<1%)

3. DIAGNSTICO ECOGRFICO Y DETERMINACIN DE LA CORIONICIDAD

1. 14 semanas: Es obligatorio establecer la corionicidad. Slo hasta las 14 semanas se podr

determinar con toda fiabilidad.
o

Gestacin dicorial: 2 placentas o, si placentas aparentemente fusionadas, siempre presente el

signo de lambda.

Gestacin monocorial diamnitica: 1 placenta con signo T en la unin del amnios.

2. > 14 semanas: El diagnstico de la corionicidad puede ser incierto. El signo de lambda puede
desaparecer en placentas DC aparentemente fusionadas. En caso de duda y si los sexos son
idnticos, el seguimiento se deber hacer como si se tratara de una gestacin monocorial.
3. La datacin de la gestacin se har a partir del CRL mayor.

4. DIAGNSTICO PRENATAL

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4.1. Cribado de aneuploida:

a. Test combinado del primer trimestre: bioqumica materna (PAPP-A y free -hCG) entre las
7.6-13.6 semanas, de preferencia a las 8-10 semanas, y ecografa (TN) entre las 11.2-13.6
semanas (CRL 45-80 mm), de preferencia a las 12 semanas, asociados a edad materna.
Cuando el CRL del feto mayor mida entre 80 y 84 mm sigue siendo factible el cribado
combinado, pero nicamente si la bioqumica materna se ha obtenido hasta las 13.6 semanas
(CRL hasta 80 mm). Despus de aplicar un factor de correccin para los marcadores
bioqumicos, el cribado combinado permite una estimacin de riesgo de trisoma 21 y trisoma
18/13 para cada feto en funcin de su TN en las gestaciones DC. En las gestaciones MC,
debido a que el riesgo de aneuploida es el mismo para los 2 fetos, el riesgo se calcula con la
media de las dos TN.
Es el cribado de primera eleccin ya que presenta una tasa de deteccin de trisoma 21
cercana al 90%, similar a la deteccin en gestaciones nicas, con una tasa de falsos positivos
de 5-6% de las gestaciones.
b. Screening ecogrfico aislado con TN + edad materna:
o

Se reserva para gestaciones multifetales ( 3 fetos)

Indicado tambin en gestaciones gemelares con CRL del feto mayor entre 80-84 mm
sin posibilidad de aplicacin de la bioqumica de primer trimestre (analtica materna no
realizada antes de las 14.0 semanas).

c. Screening bioqumico de segundo trimestre: test cudruple (fraccin libre de la

gonadotropina corinica (f-hCG), alfa-fetoprotena (AFP), estriol conjugado (uE3) e Inhibina A
(inhA) asociados a edad materna: se reserva para gestantes que inicien el control > 14.0
semanas (CRL del feto mayor > 84 mm). Se realizar de preferencia a las 15-18 semanas,
pero es aplicable hasta las 19.6. Permite el clculo de riesgo de trisoma 21 y trisoma 18/13 de
toda la gestacin, aplicando un factor de correccin para cada uno de los marcadores. Presenta
una sensibilidad menor que en gestaciones nicas (50%). No es aplicable en gestaciones > 2
fetos.
d. Sonograma gentico de primer trimestre: Existe poca evidencia sobre la utilidad de los
marcadores ecogrficos secundarios de primer trimestre en gestacin gemelar (hueso nasal
ausente, ductus venoso con flujo ausente o reverso en la contraccin atrial (DVR-A) y
regurgitacin tricuspdea (RT)) para modificar el riesgo de trisoma 21 del test combinado, o
para redefinir el riesgo del cribado ecogrfico en las gestaciones de ms de 2 fetos (TN). En
gestaciones DC probablemente tenga la misma utilidad para redefinir el riesgo fetal que en las
gestaciones nicas (se remite al Protocolo especfico de Diagnstico Prenatal) pero en las
gestaciones MC, una RT y sobre todo un DVR-A en alguno de los fetos es un hallazgo ms
frecuente que en las gestaciones DC o nicas y es atribuible a trastornos hemodinmicos
secundarios a la existencia de las anastomosis vasculares. Ante la evidencia de un DVR en
una gestacin MC de primer trimestre, se deber considerar un mayor riesgo de aparicin
posterior de TFF ms que un riesgo incrementado de aneuploida.

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e. Sonograma gentico de segundo trimestre: Es aplicable en gestaciones gemelares entre

las 20.0-24.6 semanas sin cribado previo, para estimar el riesgo de trisoma 21. Se valorar en
cada feto la presencia de los marcadores ecogrficos de trisoma 21 de segundo trimestre
definidos en el Protocolo especfico de Diagnstico Prenatal. Se calcular el riego en funcin
de la edad materna multiplicando o dividiendo el riesgo en funcin de la presencia/ ausencia
de dichos marcadores.

Indicaciones de procedimiento invasivo:

Riesgo 1/250 para T21 o T18/13 (Test Combinado del primer trimestre) en uno o ambos
fetos.

Riesgo 1/250 para T21 o T18/13 (Cribado bioqumico del segundo trimestre).

Riesgo 1/250 (TN + edad materna) en uno o diversos fetos

Sonograma gentico de primer o segundo trimestre con riesgo 1/250 en uno o ambos
fetos

Otras indicaciones, como en la gestacin nica (se remite al Protocolo especfico de

Diagnstico Prenatal).

Tipo de procedimiento invasivo:

o

Biopsia corial: primera opcin, excepto en casos individualizados. Despus de un

resultado de riesgo elevado discordante en el cribado de primer trimestre en una gestacin
DC, es especialmente importante obtener el cariotipo lo antes posible mediante una biopsia
corial. En caso de un cariotipo anmalo discordante, el feticidio selectivo precoz disminuye
de forma significativa el riesgo del procedimiento (ver Protocolo especfico de
Procedimientos Invasivos).
Nmero de muestras:
-En

gestaciones

DC:

obtencin

de

muestras

siempre.

-En gestaciones MC: obtencin de una nica muestra es suficiente.

Amniocentesis:
-Si gestacin 16 semanas
-Casos muy seleccionados de gestaciones monocoriales diamniticas con anomala
ecogrfica discordante precoz (por ejemplo higroma qustico discordante con riesgo de
monosoma X) sugestiva de gestacin heterocarioctica, para asegurar la obtencin de dos
muestras diferentes.
Nmero de muestras:
-En gestaciones DC: se obtendrn 2 muestras mediante 2 punciones o puncin nica. No
obstante, cuando la indicacin del cariotipo sea una malformacin discordante con sexo
fetal distinto (exclusin de gestacin monozigtica) se puede valorar de forma

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individualizada junto con los progenitores, la obtencin de una nica muestra del feto afecto
para disminuir el riesgo del procedimiento.
-En gestaciones MC (especialmente si se realiza por riesgo gestacional de aneuploida):
puncin

nica.

Si

est

indicado

obtener

muestras

(sospecha

de

gestacin

heterocarioctica) se deber realizar siempre una doble puncin. La obtencin de 2

muestras mediante una nica puncin transamnitica est contraindicada por el riesgo de
septostoma.

5. CONTROL PRENATAL

5.1. Recomendaciones generales:

Seguiremos las recomendaciones generales del protocolo de asistencia al embarazo normal, pero
con algunas diferencias debido al riesgo aumentado de complicaciones.
o

Se recomienda un aumento ponderal materno total de aproximadamente 16-20 kg.

Ferroterapia y suplementos de cido flico hasta el final del embarazo. El suplemento de
calcio y resto de minerales y vitaminas se individualizar segn la dieta.

Reduccin gradual de la actividad fsica, individualizando y teniendo en cuenta el tipo de

actividad de la paciente.

5.2. Periodicidad de las visitas y controles ecogrficos:

La periodicidad de las visitas y controles ecogrficos, depender de la corionicidad de la gestacin y
ambos se harn de forma simultnea. El objetivo de la ecografa ser:
o

Valoracin del crecimiento fetal por un mayor riesgo de CIR

Medicin peridica de la longitud cervical por un mayor riesgo de prematuridad. En una

gestacin gemelar el riesgo de un parto prematuro es:

< 34 semanas: 15-18%

< 32 semanas: 8-10%

< 28 semanas: 3-4%

En gestaciones MC: diagnstico precoz del sndrome de transfusin feto-fetal (STFF) (1015%)

Gestaciones dicoriales
Semanas

16-18

Biometras*

20-22

24

(anatmica)

28

32-34

Longitud

cervical

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36-37

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La visita se realizar cada 2-3 semanas a partir de las 28 semanas y semanal a partir de las 36 s.
* Estudio Doppler si feto/s PEG

Gestaciones monocoriales
Semanas
Biom

14

16

18

20

24

26

28

(anatmica)

30-32

34-36

Doppler
LA

22

vejigas +
Circ abd
Longitud

cervical

En todas las gestaciones monocoriales (monocigticas) se solicitar una ecocardiografa fetal a

partir de las 13-14 semanas por el mayor riesgo de defectos cardacos.
A partir de las 35 semanas la visita se realizar de forma semanal.

Gestaciones triples
Semanas

16

20-22

24-26

28-30

32-34

Biometras*

(anatmica)

Longitud

cervical

La visita se realizar de forma semanal a partir de las 32 s.

* Estudio Doppler si feto/s PEG

Interpretacin de la longitud cervical ecogrfica en gestaciones gemelares y triples:

La longitud cervical experimenta un descenso muy marcado respecto a las gestaciones nicas sobre
todo a partir de las 24 semanas (ver Tabla adjunta). Aunque una longitud cervical < 25 mm a las 2024 semanas incrementa casi 6 veces el riesgo de un parto prematuro antes de las 32 semanas,
ninguna de las medidas preventivas o de intervencin existentes ha mostrado ser de utilidad en la
gestacin gemelar.

-Progesterona: no es til ni de forma preventiva antes del acortamiento cervical ni en casos de crvix
corto, y por tanto no debe ofrecerse.

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-Cerclaje: no existe ninguna evidencia sobre su utilidad preventiva (cerclaje primario) o en crvix
cortos y algn estudio ha puesto de manifiesto que podra empeorar el resultado perinatal.
-Reposo estricto en cama: no ha demostrado tampoco su eficacia y hay que considerar el riesgo
incrementado de tromboembolismo en estas pacientes, en caso de inmovilidad. En situacin de
reposo en cama y cuando coincidan 3 factores de riesgo se debe considerar la administracin de
HBPM profilctica. No obstante parece razonable recomendar reposo domiciliario (sin reposo
absoluto) en pacientes con una longitud cervical < percentil 5-10.

Ante la falta de estrategias eficaces, las recomendaciones ante el hallazgo de un acortamiento

cervical en una paciente asintomtica antes de las 28 semanas seran las siguientes:


Crvix 15-25mm < 26 s: reposo domiciliario. Revaloracin cervical a los 7 das

Crvix < 15 mm entre las 26- 28 s: reposo domiciliario. Revaloracin cervical a los 7 das

Crvix < 15 mm antes de las 26 s: extremar el control, individualizando cada caso. Valorar el
ingreso y la realizacin de un cerclaje en caso de un acortamiento progresivo o de un crvix
extremadamente corto (< 10 mm).

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Media y percentiles 5 y 95 de la longitud cervical efectiva en gestaciones gemelares

segn semana de gestacin (medidas en mm)
Semana de gestacin

Percentil 5

Media

Percentil 95

12

35.6

41.9

48.1

13

34.1

41.3

48.5

14

32.9

40.8

49.7

15

31.6

39.9

49.3

16

30.1

39.6

49

17

28.7

38.9

49.1

18

27.3

38.2

49.2

19

25.8

37.5

49.1

20

24.4

36.7

49

21

22.9

35.9

48.8

22

21.5

35

48.5

23

20

34.1

48.1

24

18.6

33.1

47.7

25

17.1

32.1

47.1

26

15.6

31

46.4

27

14.2

29.9

45.5

28

12.7

28.6

44.6

29

11.2

27.4

43.5

30

9.7

26

42.3

31

8.3

24.6

41

32

6.8

23.2

39.5

33

5.3

21.6

37.9

34

3.8

20

36.1

35

2.4

18.3

34.2

36

0.9

16.5

32.2

Crispi et al., Progr Obstet Ginecol; 2004

5.3. Analticas y cultivos :

er

Analtica de control: aadir hemograma entre la analtica habitual del 2 y 3 trimestre.

La analtica del 3

er

trimestre (perfil gestacional 3) incluye determinacin de cido rico, perfil

heptico y ratio protenas/creatinina en orina, por riesgo incrementado de preeclampsia



Adelantar el cribado de SGB vaginal y rectal a las 34 semanas y 32 semanas en gestaciones

triples.

5.4. Visita pre-anestsica:

Debido al riesgo incrementado de cesrea intraparto y de complicaciones anestsicas, se programar
una visita de control con el anestesilogo hacia las 32 semanas, independientemente de la intencin
de la va del parto.

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6. FINALIZACIN

En gestaciones multifetales sin complicaciones sobreaadidas, parece prudente finalizar la gestacin

de forma electiva (vaginal o cesrea electiva) antes que en gestacin nica, para reducir la
morbimortalidad fetal y materna. El momento ms idneo ser:

Gestacin gemelar dicorial: >37.0 - <39.0 semanas

Gestacin gemelar monocorial diamnitica: >36.0 - <38.0 semanas

Gestacin monocorial monoamnitica: > 32.0 - < 33.0 semanas con maduracin pulmonar
previa. Se administrar una tanda de corticoides 48-72 h antes de la cesrea

Gestacin triple: Finalizacin a las 34-35 s. Si se finaliza la gestacin antes de las 35.0 s se
administrar una tanda de corticoides 48-72 h antes de la cesrea

Induccin del parto:

- Las precauciones durante la maduracin cervical e induccin oxitcica sern similares a las
que se tienen en gestaciones simples, pero teniendo en cuenta que existe un mayor riesgo de
rotura uterina.
- Para la maduracin cervical las prostaglandinas no estn contraindicadas, excepto en el
caso de cesrea previa. Como mtodo de eleccin se utilizar dinoprostona vaginal de
liberacin controlada (Propess). Si existe antecedente de cesrea y Bishop favorable (>6)
se iniciar la induccin con oxitocina EV. En caso de Bishop desfavorable se realizar una
cesrea electiva.

7. SITUACIONES ESPECIALES

Recordar el riesgo sobreaadido que presentan estas gestaciones de edema agudo de pulmn y
accidente trombtico. Prestar especial atencin en situaciones

de sobrecarga hdrica y

encamamiento prolongado.

7.1. APP:


Tocolticos de primera eleccin: atosiban o nifedipina.

Finalizacin del tratamiento a las 34 s.

Uso de corticoides para maduracin pulmonar igual que en gestacin nica.

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En caso de amniocentesis para comprobacin de madurez pulmonar, preferentemente se

puncionarn los dos sacos.

7.2. RPM: Se remite al Protocolo especfico

7.3. PARTO DIFERIDO DE UN GEMELO:

El parto diferido del segundo gemelo es una conducta justificada con el objetivo de aumentar y
mejorar la supervivencia del segundo gemelo cuando el parto del primero se produce en pocas previables o de prematuridad extrema.
Est indicada su realizacin en gestaciones gemelares bicoriales y monocoriales biamniticas,
cuando el parto del primer gemelo se produce antes de las 32 semanas.
A pesar de que la posibilidad de diferir el parto del segundo gemelo podra parecer remota, en la
nica serie prospectiva publicada hasta el momento (Arabin AJOG 2009), se consigui un 41%
(38/93) de xito.
Las principales complicaciones reportadas son las mismas y en proporcin similar a las que se
describen con la actitud expectante en la ruptura prematura de membranas: corioamnionitis (24%)
hemorragia post-parto (11%) retencin placentaria con necesidad de extraccin manual de la
placenta (11%), abruptio placentae (5%). No hay casos de muerte materna descrita en la literatura.

Contraindicaciones:


Sospecha de perdida de bienestar fetal, anomalas congnitas o ruptura prematura de

membranas en el segundo gemelo.

Metrorragia importante despus del parto del primer gemelo.

Signos o sntomas de corioamnionitis. Se realizar amniocentesis del saco del segundo

gemelo cuando exista sospecha clnica o analtica de corioamnionitis

Primer gemelo en podlica 28 semanas: estar indicada la cesrea electiva siempre que
sea posible.

Actitud en el momento del parto del primer gemelo:

Es relevante que la decisin de intentar un parto diferido se tome antes del parto del primer gemelo.
Por tanto, es importante informar a la pareja de la posibilidad de un parto diferido y explicar cmo
ser el procedimiento. Obtener el consentimiento verbal y reflejarlo en la historia clnica


Siempre que sea posible, se realizar anestesia epidural para la asistencia al primer gemelo

El parto del primer gemelo se llevar a cabo con tratamiento tocoltico endovenoso con
atosibn intraparto.

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Si el primer gemelo es una presentacin podlica < 26 semanas: se realizar el parto del
primer gemelo en podlica con la intencin de diferir el parto del segundo gemelo. En edades
gestacionales entre las 26 y las 28 semanas, valorar la mejor opcin.

Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro intraparto:

Ampicilina 1g/6h EV + Gentamicina 80mg/8h EV+ azitromicina 1 g VO monodosis.
En caso de alergia a los -lactmicos se iniciara tratamiento con Clindamicina 900 mg/8h EV,

+ Gentamicina 80 mg/ 8h EV +azitromicina 1 g VO monodosis.

En caso de que el parto del primer gemelo se produjera bajo cobertura antibitica habitual y si no
se dispone de antibiograma, sustituir gentamicina por cefoxitina 2g/8 h EV (cubre E Coli resistente
a gentamicina).


Evitar episiotoma.

Recoger frotis vaginal y endocervical para cultivo.

Realizar lavados vaginales y cervicales abundantes con clorhexidina.

Ligadura del cordn umbilical con seda 1/0 lo mas proximal posible.

No se realizar cerclaje cervical de manera sistemtica despus del parto del primer gemelo.

Se administrar gammaglobulina anti-D, si la paciente es Rh negativa.

Actitud durante el intervalo:



La anestesia epidural se podr mantener, inicialmente, hasta 48-72 horas. Posteriormente,

se valorar, en acuerdo con el Servicio de Anestesiologa, la actitud a seguir.

Reposo absoluto durante 48h pasando a reposo relativo (permitiendo higiene personal), si
buena evolucin clnica.

Control clnico y analtico estricto: hemograma y PCR seriados. En ausencia de cambios

clnicos, se realizaran con la siguiente periodicidad:
- Diaria durante los primeros 3 das.
- Posteriormente, cada 48-72 horas.
- A partir de la 3 semana, si la paciente continua ingresada, control analtico semanal.

Evitar los tactos vaginales, quedando aquellos sustituidos por la evaluacin ecogrfica de la
longitud cervical, en caso de necesidad de re-evaluacin de les condiciones cervicales.

Maduracin pulmonar fetal con betametasona a partir de las 24 semanas (ver Protocolo
especfico).

La tocolisis endovenosa con atosiban se mantendr durante les 48 horas despus del parto
del primer gemelo y si hay estabilidad clnica, se sustituir por tocolisis oral con nifedipina
20mg/6h durante 48 horas; pudiendo, finalmente, retirarla si no hay presencia de dinmica
uterina (ver protocolo APP).

La antibioticoterapia endovenosa se mantendr hasta obtener el resultado definitivo de los

cultivos, se suspender si los cultivos son negativos o se adaptar al resultado de aquellos en
funcin del antibiograma.

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El cerclaje cervical no se realizar de manera sistemtica. Se podr plantear en caso de

evidenciarse un borramiento cervical progresivo o una dilatacin cervical con exposicin de
membranas en vagina durante el seguimiento posterior. Previamente a su realizacin, se
descartar la presencia de signos clnicos o analticos de corioamnionitis y siempre se
descartar la presencia de infeccin intra-amnitica en el saco del segundo gemelo mediante
amniocentesis y estudio posterior del lquido amnitico (Gram y bioqumica). (ver Protocolo de
cerclaje).

Se mantendr a la paciente hospitalizada durante el perodo agudo, siendo posible, si hay

estabilidad clnica, el alta hospitalaria y el control ambulatorio en el dispensario de
prematuridad.

7.4. CIR:


El control del crecimiento de

los fetos se hace en base a las tablas de crecimiento

especficas para gestacin mltiple.



Se considera un crecimiento discordante cuando la diferencia de peso estimado es > 25% en

base al peso estimado del gemelo ms grande: (peso mayor peso menor) x 100 / peso
mayor.

Se considera restriccin de crecimiento un peso estimado inferior al percentil 10.

En el estudio Doppler no se considera la valoracin de las arterias uterinas.

Cuando se establece el diagnstico de un feto con crecimiento patolgico, siempre se debe

considerar la corionicidad, ya que en gestaciones MC el CIR de uno de los gemelos puede
tener una importante repercusin en el bienestar del otro. Los criterios de diagnstico,
seguimiento y pronstico tienen unas caractersticas especficas en estas gestaciones.

7.4.1. CIR selectivo en gestacin monocorial: Se remite a la Gua Clnica especfica

7.4.2. CIR selectivo en gestacin dicorial: Tanto los criterios de diagnstico como el
seguimiento del bienestar fetal y los criterios de ingreso y de maduracin pulmonar se hacen
siguiendo el protocolo de manejo de las alteraciones del crecimiento fetal en gestacin nica. La
clasificacin del tipo de CIR se

basa sobre todo en las alteraciones del Doppler pero sin

considerar el flujo en las arterias uterinas.

Criterios de finalizacin de la gestacin gemelar DC con un feto CIR selectivo:



PEG: (PFE p3-10 con Doppler normal): Finalizacin a las 37-38 semanas

CIR tipo I y II: (Tipo I: PFE<p3 + Doppler AU y ACM normal / Tipo II: PFE<p10 + ICP < p5 en
dos ocasiones > 12 horas): Finalizacin a las 37 s. No contraindicado el intento de parto

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vaginal. Tener en cuenta la mayor dificultad del control del bienestar fetal intraparto si el
gemelo con CIR es el segundo.


CIR tipo III y IV: (CIR III: PFE< p10 + AEDV AU> 50% en dos ocasiones > 12 horas / CIR IV:
PFE< p10 + ICP < p5 con IP ACM< p 5 en dos ocasiones > 12 horas: Finalizacin a partir de
34 s. Va del parto: cesrea.

CIR tipo V: PFE<p10 con 1 o ms criterios de gravedad:

-

Perfil biofsico 4/10 o 6/10 con oligoamnios (col max LA< 2 cm), en dos ocasiones > 12
horas

Registro CTG patolgico (variabilidad < 5 en ausencia de medicacin sedante y/o patrn
desacelerativo)

REDV en AU (>50%) en asa libre, en las 2 arterias, en 2 ocasiones > 12 horas

IP DV > p95 y/o vena umbilical plsatil de forma persistente, en dos determinaciones > 12
horas

Individualizar la decisin de finalizar, previa discusin con los progenitores. Dar informacin
de los riesgos teniendo en cuenta la edad gestacional y la gravedad del estudio Doppler.
Valorar

contemplar una actitud conservadora en beneficio del gemelo con crecimiento

normal.
Va del parto: cesrea
En gestaciones < 30 s slo se considera criterio de finalizacin (decisin consensuada con
los progenitores): CTG con patrn desacelerativo o flujo reverso a nivel del DV y siempre
previo asesoramiento prenatal por parte de los neonatlogos.

7.5. MUERTE DE UN GEMELO en el 2 y 3

er

trimestre:

Realizar protocolo de estudio de feto muerto. La corionicidad marca el pronstico de la gestacin:



DC: Incremento del riesgo de prematuridad. Indicar reposo domiciliario y hacer controles
seriados de longitud cervical. Conducta expectante hasta llegar a trmino.

MC: Hay riesgo elevado de muerte intratero (20-25%) o secuelas neurolgicas severas (2030%) para el feto superviviente. Hay que descartar anemia aguda en el feto superviviente. Si
pico sistlico de velocidad de la arteria cerebral media > 1.5 MoM, se valorar realizar
cordocentesis y transfusin intratero si se confirma anemia fetal. Hacer evaluacin seriada
del posible dao cerebral incluyendo neurosonografa y RM cerebral.

7.6. GESTACIN MONOCORIAL MONOAMNITICA:

Es una gestacin de riesgo muy elevado. A las posibles complicaciones de la gestacin MC se
aade el riesgo de accidentes de cordn. El seguimiento de visitas y ecografas es el mismo que
en gestaciones MC pero aadiendo:
a. Maduracin pulmonar 48-72 horas antes de la finalizacin (Betametasona 1 tanda/ 2
dosis)).
b. Finalizacin electiva a las 32 s (entre 32.1 y 32.6) mediante cesrea.

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c.

Ingreso hospitalario para control intensivo del bienestar fetal ante el hallazgo de
cualquier prueba de control alterada (NST, ecografa, Doppler fetal).

7.7. STFF: Se remite al Protocolo especfico.

7.8. REDUCCIN EMBRIONARIA O FETAL/INTERRUPCIN FETAL SELECTIVA:

En las siguientes indicaciones se contempla la posibilidad de realizar una reduccin fetal:
a) Reduccin embrionaria electiva en gestacin triple o superior.
b) Interrupcin fetal selectiva en malformacin o aneuploida discordante.
Las indicaciones y tcnicas precisas se describen en la Gua clnica especfica.

8. ASISTENCIA AL PARTO
Se considerar un parto de riesgo elevado.

8.1. Recomendaciones generales:

a. Preferible en un paritorio-quirfano polivalente.
b. Disponible siempre un ecgrafo en sala de partos en el momento del expulsivo.
c.

Equipo mdico presente en el momento del parto:

2 obstetras

anestesilogo

neonatlogo (1 o 2 segn la edad gestacional)

d. Reserva de sangre (2 concentrados de hemates) al ingreso.

e. Comprobacin de la esttica fetal al ingreso mediante ecografa.

8.2. Eleccin de la va del parto:

Viene determinada por el nmero de fetos, la amnionicidad, la esttica fetal, la edad gestacional y
el peso fetal estimado. En los casos de intencin de parto vaginal, la posibilidad de acabar en una
cesrea en curso de parto es del 40% y la posibilidad de cesrea del segundo gemelo es del 5%.
Estudios recientes han demostrado que la va vaginal indicada de forma selectiva no incrementa
el riesgo de morbimortalidad fetal ni materna.

Via del parto:

a. Gestacin <32 semanas o peso fetal estimado <1500 g:


Ambos en ceflica: intencin de parto vaginal.

Uno o los dos NO en ceflica: cesrea electiva (excepto en fetos no viables). En

situaciones no electivas se puede individualizar segn el criterio del obstetra.

b. Gestacin 32 semanas y peso fetal estimado >1500 g:

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PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones mltiples

Los dos en ceflica: intencin de parto vaginal

1 ceflica / 2 NO ceflica: intencin de parto vaginal

c. Otras indicaciones de cesrea electiva:



Gemelos monoamniticos.

Gestaciones 3 fetos

Primer feto NO ceflica

Indicaciones de cesrea por patologa materna, fetal o placentaria

Segundo gemelo substancialmente ms grande que el primero, especialmente en

presentacin NO ceflica y segn el criterio del equipo de guardia.

Ante la sospecha de prdida del bienestar fetal, imposibilidad de una correcta monitorizacin
cardiotocogrfica o bioqumica de uno o ambos fetos, se indicar una cesrea en curso de parto.

8.3. Conduccin del parto:



Monitorizacin continua y simultnea de ambos fetos

En caso de hipodinamia, estimulacin oxitcica controlada

Analgesia de eleccin: epidural. En caso de tener que realizar una versin interna y gran
extraccin (VI+GE) del 2 gemelo, es necesaria una correcta relajacin uterina (de eleccin:
nitroglicerina. Como orientacin, la dosis habitual es 5 g/kg EV (250-350 g) en bolus antes
del procedimiento dosis y pauta exactas a determinar por el anestesilogo).

8.4. Expulsivo:


Despus del nacimiento del primer feto y despus de pinzar el cordn, comprobacin de la
presentacin del 2 gemelo manteniendo ntegra la bolsa. En caso de gestacin monocorial
pinzar el cordn inmediatamente para disminuir el riesgo de fenmenos agudos de
transfusin del 2 gemelo.

En caso de situacin transversa u oblicua, aprovechando el periodo hipocontrctil y bajo

control ecogrfico, realizar versin externa a ceflica o podlica. Segn la experiencia del
obstetra, valorar VI y GE.

Una vez encajada la presentacin en primer plano, amniorrexis controlada de la segunda

bolsa. Si existe hipodinamia, estimulacin oxitcica.

Mantener monitorizacin cardiotocogrfica durante el expulsivo del 2 gemelo.

En cualquier caso de fracaso de las maniobras, signos de prdida del bienestar fetal, o a criterio
del obstetra responsable del parto, indicar una cesrea del 2 gemelo.

Margen de tiempo entre los 2 partos:

No parece existir un tiempo mximo por la extraccin del 2 gemelo, siempre y cuando no
aparezcan signos de prdida del bienestar fetal. Se recomienda una actitud conservadora. Como
regla general y en ausencia de sospecha de prdida del bienestar fetal, se adoptar siempre una
actitud inicialmente no activa para la extraccin del segundo gemelo. Las actitudes

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PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones mltiples

intervencionistas incrementan el riesgo de distocia grave especialmente en fetos pequeos y en

presentacin podlica.

Condiciones de VI + GE:


Gestacin >32 semanas y peso estimado >1500 g. Bolsa ntegra antes de realizar la
maniobra

Buena relajacin uterina (nitroglicerina 5 g/kg en bolus EV)

Segundo feto con peso estimado no superior al 25% del primero

8.5. Alumbramiento:
Mayor predisposicin a la atona debido a la sobredistensin uterina. Medidas preventivas:


Alumbramiento dirigido del segundo gemelo

Comprobar la integridad de los anejos ovulares y si existe alguna duda, revisin manual de la
cavidad endouterina administrando profilaxis antibitica

10 UI de oxitocina EV lenta o metilergometrina 1 amp IM (no, si HTA ) post alumbramiento.

Perfusin de 500 cc de SF + 10 UI de oxitocina de mantenimiento.

En caso de atona uterina seguir el protocolo de actuacin pertinente.

Responsables del protocolo: A. Gonc, J.M. Martnez, M Muoz y E. Gratacs. Parto diferido: N Masoller, T
Cobo y M Palacio.
Fecha ltima modificacin:

18/3/13

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