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Sepse grave e choque sptico peditrico Protocolo Gerenciado

Sepse grave e choque sptico peditrico Protocolo Gerenciado


1.

INTRODUO
Apesar dos avanos na terapia antimicrobiana, manejo de drogas vasoativas e novos mtodos de
suporte avanado de vida, o choque sptico permanece uma importante causa de morbimortalidade em
Unidades de Terapia Intensiva (UTI).
Dados recentes tm demonstrado uma melhora da sobrevida em crianas com choque sptico,
relacionada ao advento das UTIs Peditrica e Neonatal e ao uso de uma teraputica guiada por metas
(semelhante sugerida pelo "American College of Critical Care Medicine" (ACCM) - "Clinical Parameters
for Hemodynamic Support in Pediatric and Neonatal Septic Shock").
2.

DEFINIES

SNDROME DA RESPOSTA INFLAMATRIA SISTMICA (SIRS): Presena de pelo menos dois dos
quatro critrios abaixo, sendo ao menos um deles anormalidade de temperatura ou contagem de
leuccitos:

Temperatura axilar > 38,5C ou < 36C;

Taquicardia definida como mdia acima de dois desvio padro (DP) para idade na ausncia de
estmulos externos, drogas crnicas ou estmulo doloroso. Bradicardia, vlida para crianas
menores de um ano de idade, definida como frequncia cardaca mdia menor que o percentil
10 para a idade na ausncia de estmulo vagal, drogas beta-bloquedoras ou cardiopatia
congnita (Tabela 1);

FR mdia > 2DP acima do normal para idade ou ventilao mecnica (VM) em processo
agudo no relacionado doena neuromuscular ou anestesia geral (Tabela 1);

Contagem de leuccitos aumentada ou diminuda para idade (no secundria quimioterapia)


ou > 10% neutrfilos imaturos.

INFECO: Infeco suspeita ou comprovada (cultura, PCR) por qualquer patgeno OU sndrome clnica
associada com alta probabilidade de infeco.
SEPSE: SIRS na presena de ou como resultado de uma infeco suspeita ou comprovada.
SEPSE GRAVE: Sepse associada a um dos seguintes: disfuno cardiovascular ou SDRA ou duas ou
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mais disfunes orgnicas outras (Tabela 2).


CHOQUE SPTICO: Sepse associada disfuno cardiovascular. Sendo disfuno cardiovascular
definida conforme Tabela 2.
Tabela 1 Valores de referncia para alterao de sinais vitais
Idade

Taquicardia (bpm)

Bradicardia (bpm)

FR (ipm)

PAS (mmHg)

< 1 ms

> 180

< 100

> 60

< 60

1 ms 1 ano

> 180

< 90

> 40

< 70

> 1 10 anos

> 140

< 60

> 34

< 70 + (2x idade)

> 10 18 anos

> 100

< 60

> 16

< 90

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Tabela 2 Disfunes orgnicas
Sistemas
Cardiovascular

Respiratria

Neurolgica
Heptica
Renal
Hematolgica

Disfunes
Apesar da administrao de fluidos endovenosos maior ou igual a 40ml/kg em uma hora, presena de:

Dois dos seguintes:


TEC (tempo de enchimento capilar) > 5 segundos
o
Gradiente de temperatura central perifrica > 3 C
oligria abaixo de 0,5 ml/kg/hora
acidose metablica inexplicada com BE > 5,0 mEq/l
lactato arterial acima de 2 vezes o limite superior; OU

Hipotenso abaixo do percentil 5% para idade ou presso arterial sistlica abaixo de dois desviospadro para idade; OU

Necessidade de drogas vasoativas para manter presso arterial mdia (dopamina/ dobutamina >
5cg/kg/min, adrenalina ou noradrenalina em qualquer dose
PaO2/ FiO2 < 300 na ausncia de cardiopatia ciantica ou doena pulmonar pr-existente; OU
PaCO2 > 20 mmHg acima da PaCO2 basal; OU
Necessidade FiO2 > 50% para manter SatO2 92%; OU
Necessidade de ventilao no invasiva (VNI) ou ventilao mecnica (VM)
Escala de coma de Glasgow (ECG) 11; OU
Alterao aguda do nvel de conscincia com queda 3 do nvel anormal da ECG basal
BT 4 mg/dL (no aplicvel a RN); OU
ALT 2 vezes maior que o limite superior para idade
Creatinina 2 vezes que o limite superior para idade; OU
Creatinina aumentada em 2 vezes em relao ao basal
3
Plaquetas < 80.000/mm OU queda > 50% em relao ao maior nvel detectado nos ltimos 3 dias
(para pacientes oncolgicos, com alterao hematolgica crnica); OU
INR > 2

3.

POPULAO ALVO
Pacientes com at 18 anos incompletos com diagnstico de sepse grave ou choque sptico,
atendidos nas Unidades de Pronto Atendimento, UTI Peditrica, Neonatologia, Enfermaria Peditrica do
HIAE e Unidade de internao de Oncologia e transplante de medula do HIAE, Pronto Atendimento,
Enfermaria e UTI Peditrica do Hospital Municipal Dr Moyss Deutsch (Hospital MBoi Mirim), AMA
Paraispolis.

4.

APLICABILIDADE

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Critrios de incluso: Paciente com at 18 anos incompletos com diagnstico de sepse grave/ choque
sptico. Pacientes transferidos da UPA para outras UTIs sero avaliados somente na adeso aos
indicadores de primeira hora.
Critrios de excluso:

5.

Pacientes com sepse que, aps 40ml/kg SF, no apresentam nenhuma disfuno orgnica
Paciente encaminhado de outro servio com diagnstico de sepse grave/ choque sptico
Pacientes com ordem de no reanimar
DIAGNSTICO

5.1 Avaliao clnica


primordial o reconhecimento precoce da sepse e sepse grave para uma melhora da sobrevida.
O choque deve ser reconhecido antes de ocorrer hipotenso (choque descompensado) atravs de
critrios clnicos. A reavaliao clnica frequente e aps cada interveno nos permite determinar o
estado hemodinmico do paciente e a necessidade ou no de alterarmos a conduta.
O exame fsico deve ser completo com ateno especial ao sistema cardiorespiratrio com SatO2,
FR, FC, PA, TEC, amplitude de pulsos, nvel de conscincia e diurese.
Em recm-nascidos (RN) existem algumas particularidades, como alguns sintomas inespecficos e
fatores de risco do perodo perinatal associados sepse neonatal. Dentre os sintomas, vale ressaltar a
presena de apneia referida, hipoatividade, intolerncia ou recusa alimentar, distenso abdominal,
fontanela tensa e convulso. Deve-se considerar os fatores de risco para infeco neonatal como
trabalho de parto prematuro, bolsa rota >18 horas (em menores de 34 semanas, qualquer perodo de
bolsa rota), Strepto B positivo em secreo vaginal/retal materna (exceto RN com cesrea fora de
trabalho de parto e bolsa ntegra), Strepto B parcialmente tratado (menos de 2 doses de antibitico,
intervalo menor que 4 horas do incio do tratamento at o parto, antibioticoterapia inadequada), Strepto B
desconhecido, antecedentes de doena estreptoccica invasiva, febre materna, ITU materna (considerar
individualmente outras infeces maternas), taquissistolia uterina, fisiometria, sofrimento fetal, bradicardia
ou taquicardia fetal. Deve-se valorizar os sintomas inespecficos, na presena de algum fator de risco
para sepse, mesmo em RN termo, para que a conduta diagnstica e teraputica seja instituda o mais
precoce possvel.
5.2 Exames
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O diagnstico de sepse grave e choque sptico essencialmente clnico. Os exames visam


detectar distrbios metablicos e disfunes associados, que devem ser prontamente monitorados e
corrigidos. Esse protocolo recomenda a realizao de exames pr-determinados na primeira e sexta hora
(pacotes) a partir do diagnstico (Quadros 1 e 2).
Exames inicialmente alterados, como glicemia e clcio inico devem ser monitorizados conforme
necessidade, aps devidas correes (Fluxograma 1).
Quadro 1 Pacote Sepse Peditrico 1a hora
1. POCT: Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Clcio inico, Na / K, Creatinina, HMG
completo, PCR
2. HMC e culturas direcionadas ao foco infeccioso. Paciente com cateter: HMC central e perifrica.
3. Coagulograma, TGO/TGP, BTF, Uria
4. Em recm-nascidos (RNs): LCR e UI/UROC

Quadro 2 Pacote Sepse Peditrico 6a hora


1. Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Clcio inico, Creatinina, Na / K.
2. Uria, TGO e TGP, Coagulograma (se no colhidos anteriormente)

5.3 Monitorizao
Na primeira hora, uma monitorizao no invasiva eficiente suficiente para a maioria dos pacientes
(Quadro 3). Deve-se optar por mtodos invasivos em pacientes que persistem com sinais de disfuno
cardiovascular (Quadro 4).
Quadro 3: Monitorizao Hemodinmica Bsica na Primeira Hora do Choque
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Oximetria de pulso continua


Monitorizao cardiaca: ECG contnuo
Controle de presso arterial (PA) 15/15min
Monitorizao de temperatura
Monitorizao de dbito urinrio (h/h) por sonda vesical
Ecocardiograma funcional, se disponvel.

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Quadro 4: Monitorizao Hemodinmica Aps Primeira Hora do Choque


1. Monitorizao da Presso Arterial Invasiva (PAI) atravs da cateterizao arterial;
2. Monitorizao da Presso venosa central (PVC) atravs da cateterizao venosa central;
3. Monitorizao da Saturao Venosa Central de Oxignio: atravs da coleta de gasometria venosa central
seriada ou monitorizao contnua da saturao venosa central (catter locado na juno da veia cava superior
com o trio direito);
4. Ecocardiograma funcional: avaliao do dbito cardaco e complacncia da veia cava inferior;
5. Monitorizao da presso intra-abdominal para deteco precoce da hipertenso intra-abdominal/ sndrome
compartimental.

6. TRATAMENTO
A base do tratamento do choque sptico em pediatria est no reconhecimento e diagnstico
precoce da alterao da perfuso. Assim sendo, uma teraputica agressiva e escalonada deve ser
instituda, da forma mais rpida possvel antes do paciente ser admitido em Unidade de Terapia
Intensiva. Cada hora de atraso na instituio de uma teraputica consistente com o ACCM-PALS est
associada a um aumento de duas vezes no risco de morte.
A abordagem precoce guiada por metas Early goal directed therapy reduz a mortalidade de
adultos e crianas com choque sptico. Essa incluiu a adequao da volemia e a administrao de
drogas vasoativas, com o objetivo de restabelecer a presso de perfuso e a oferta de oxignio atravs
da manuteno da saturao venosa central de O2 (SvcO2) acima de 70%.
Assim sendo, as condutas iniciais no tratamento do choque so:

Otimizar a oferta de oxignio;

Estabelecer acesso venoso;

Restabelecer o volume circulante efetivo;

Correo dos distrbios metablicos e cido-base associados;

Antibiticos na 1a hora

Terapia vasopressora e / ou inotrpica

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6.1 Oferta de oxignio:


O fornecimento de oxignio aos tecidos constitui o objetivo primrio do tratamento do choque. O
oxignio deve ser fornecido inicialmente em altas concentraes (mscara no reinalante ou IOT e VM,
se necessrio) com o objetivo de manter SatO2 entre 94-97%. Pacientes que sero sedados para
procedimentos invasivos, devero ser submetidos IOT e VM. Pode-se considerar a VNI como suporte
respiratrio em pacientes que no tenham contraindicao (incapacidade de proteo da via area,
instabilidade hemodinmica, impossibilidade de adaptao da interface, pneumotrax no drenado,
secreo respiratria abundante, dentre outras previstas em diretriz especfica).

6.2 Acesso vascular:


Dois acessos venosos devem ser obtidos imediatamente. Nos pacientes com quadros de choque
sptico descompensado em que no seja possvel um acesso venoso perifrico imediato, o acesso
intrasseo no deve ser postergado. A colocao de um acesso central ser necessria para as infuses
de drogas vasoativas e monitorizao. Contudo, recomendaes mais recentes autorizam a infuso
inicial de drogas vasoativas com efeito inotrpico por acesso venoso perifrico/ intrasseo at que seja
obtido um acesso venoso central. Quando utilizado acesso perifrico, recomenda-se a diluio na
proporo 1 (droga): 3 (soro fisiolgico) e vigilncia quanto ao risco de infiltrao, pela possibilidade de
isquemia/ necrose tecidual.

6.3 Administrao de fludos


A ressuscitao volmica deve ser iniciada com infuses sequenciais de 20ml/kg de soluo
cristaloide podendo chegar at um total maior ou igual a 60ml/kg na primeira hora. Esta infuso de
volume deve ser realizada em bolus, de forma rpida (5-10 minutos) at a normalizao dos parmetros
hemodinmicos (perfuso, presso arterial e SvcO2, quando disponvel). Infuses adicionais podem ser
necessrias, e ento, pode-se utilizar cristaloides ou coloides (albumina 5%). A cada bolus o paciente
deve ser reavaliado e o mdico deve estar atento aos sinais de descompensao cardaca (estertores,
ritmo de galope, hepatomegalia e aumento de esforo respiratrio). O objetivo da ressuscitao fludica
otimizar a pr-carga e manter o dbito cardaco. Em recm-nascidos (RNs) e cardiopatas, recomenda-se
alquotas de 10ml/kg, com reavaliaes frequentes.
Em pacientes com choque sptico descompensado e SvcO2 < 70% recomendvel manter um
nvel de hemoglobina acima de 10g/dL j que o transporte de oxignio depende significativamente de sua
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concentrao. Aps estabilizao hemodinmica e respiratria, nveis de Hb acima de 7g/dL so


considerados razoveis.
Crianas com anemia hemoltica grave, por exemplo, malria ou crise de falcizao, no
acompanhados de hipotenso, devem receber primeiro concentrado de hemcias.

6.4 Correo de glicose e clcio


A hipoglicemia precisa ser imediatamente tratada. Recomenda-se 0.5 a 1 mg/kg de glicose em
bolus, administrado em concentraes diferentes conforme a faixa etria: RN SG10% 5-10 ml/kg;
Lactentes e crianas: G25% 2-4 ml/kg; adolescentes: G25% 2-4 ml/kg ou G50% 20ml. Podem ser
administrados via EV ou IO.
A hipocalcemia contribui para a disfuno cardaca. Recomenda-se 5 a 9 mg/kg de clcio
elementar, o que equivale a 0,6 a 1 ml/kg de Gluconato de calcio 10% (mx 20 ml), infuso lenta em 20 a
30 min, sempre com monitorizao de frequncia cardaca. Se for acesso perifrico, monitorar o sitio de
infuso pelo risco de leso isqumica relacionada ao extravasamento de clcio. Exames de controle
devem ser colhidos (Fluxograma 1).

6.5 Antimicrobianos
Antibiticos devem ser administrados durante a primeira hora da identificao de sepse grave,
aps a coleta de culturas, de acordo com critrios de idade, apresentao do quadro infeccioso e padro
de resistncia antimicrobiana da comunidade e do servio hospitalar. No HIAE recomendado o uso de
ceftriaxone para sepse com foco domiciliar em criana hgida, a associao com clindamicina no choque
txico, e para RNs a associao de cefotaxima e ampicilina. Para crianas com doena de base ou foco
intra-hospitalar, recomendado seguir diretriz especfica, incluindo recomendaes para antivirais e
antifngicos.

6.6 Drogas vasoativas


A contratilidade miocrdica pode ser melhorada pela correo de distrbios metablicos (hipxia,
acidose, hipoglicemia, hipocalcemia) e administrao de drogas vasoativas.
Considerando a predominncia de disfuno cardaca no choque sptico peditrico, os inotrpicos
so as drogas preferenciais. A adrenalina a droga de primeira linha nos pacientes com choque sptico.
Nos pacientes com choque descompensado ou com perfil clnico de choque quente (vasodilatao
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perifrica, perfuso em flush) recomenda-se iniciar com adrenalina dose baixa (0,05 a 0,3 g/kg/min)
mesmo em acesso perifrico. No entanto, naqueles com choque compensado e acesso venoso perifrico
recomenda-se o uso de dobutamina (5 a 20 g/kg/min) at que um acesso venoso central seja obtido,
pelos riscos relacionados a um eventual extravasamento da adrenalina.
A dopamina, apesar de recomendada em diretrizes internacionais, tem mostrado eficcia inferior
adrenalina em alguns estudos, e, portanto, no preconizada nesse protocolo. Outras desvantagens
relacionadas ao uso da dopamina so: alteraes hormonais (diminuio da liberao da prolactina
favorecendo apoptose de linfcitos imunossupresso e hipotireoidismo), maior suscetibilidade a
taquicardia e taquiarritmias, alm de agravo na hipertenso pulmonar.
Aps obteno de acesso venoso central, em pacientes com perfil hemodinmico de choque
quente (TEC < 2 segundos, pulsos amplos) pode-se aumentar a dose da adrenalina (>0,3 g/kg/min) ou
iniciar a noradrenalina (0,1 a 2 g/kg/min) como vasopressor. Outras drogas vasoconstritoras,
vasodilatadoras ou inotrpicas podem ser indicadas de acordo com o perfil hemodinmico do paciente
(Fluxograma 2).

6.7 Corticosteroide
A incidncia de insuficincia adrenal absoluta e relativa em pacientes com choque sptico alta e
est diretamente relacionada ao aumento na necessidade de drogas vasoativas e na durao do choque.
As recomendaes de seu uso esto no Quadro 5.

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Quadro 5 Corticosteroide no choque sptico


INDICAO:
Fator de risco para Insuficincia Adrenal: crianas com prpura fulminans, Sndrome de Waterhouse-Friderichsen,
doena hipofisria previamente conhecida e crianas que utilizam de forma crnica corticosteroides.
Choque resistente a Vasopressor: Noradrenalina ou Adrenalina em dose crescente (>0,6 g/kg/min).
ESQUEMA SUGERIDO: Hidrocortisona
Ataque 10mg/kg (mximo 200mg/dose)
2
Manuteno 50mg/m /dia EV 6/6hs (equivale a 2,5mg/kg/dia)
Dose em adultos: 200mg/dia contnuo
DURAO: 5 dias
Manter > 5 dias se: Paciente ainda com vasopressor (at suspenso do mesmo)
Procedimento cirrgico programado (iniciar desmame aps 24hs do mesmo)
DESMAME: Iniciar aps pelo menos 24hs da suspenso do vasopressor.
2
2
Diminuio gradual: D1: 25mg/m , D2: 12,5mg/m , D3: suspende

6.8 Outros aspectos importantes do tratamento


Outros aspectos do tratamento do paciente com choque sptico esto no Quadro 6.
Quadro 6 - Outros aspectos do tratamento
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Plasma: se coagulopatia presente E sangramento ativo ou necessidade de procedimento invasivo.


3
Plaquetas: se plaquetas < 50.000/mm
Ventilao mecnica: estratgias de ventilao protetora.
Sedao e analgesia: evitar o uso do Etomidato (inibe eixo adrenal), Propofol (vasodilatao e hipotenso; se
contnuo: acidose metablica fatal).
Controle da glicemia: manter glicemia 180mg/dL. Controle com Insulina Regular: 0,1 UI/Kg/dose EV ou SC
se acesso venoso no acessvel (ver diretriz especfica).
Diurticos e terapia de reposio renal: usar diurticos precocemente, desde que atingida estabilidade
hemodinmica, para reverter sobrecarga e hemodilise veno-venosa contnua (CVVH) ou dilise intermitente
para prevenir > 10% ganho peso por sobrecarga de volume.
Nutrio: dar preferencia para nutrio enteral.
Profilaxia lcera de stress: no indicado em crianas exclusivamente pelo choque.
Profilaxia TVP: medidas no farmacolgicas.
Protena C ativada: no recomendada.
ECMO: considerar em choque sptico refratrio e insuficincia respiratria.
3
GM-CSF/ G-CSF: considerar em paciente com choque e neutropenia (< 1500 neutrfilos/mm ) 7 dias
Imunoglobulina endovenosa: considerar no choque txico.

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6.9 Consideraes para Unidades Avanadas


Pacientes admitidos em Unidades Avanadas devem receber todo o suporte respiratrio e
hemodinmico preconizado na primeira hora, incluindo IOT e inotrpicos via perifrica ou central quando
indicados, coleta do pacote de primeira hora, incio do antibitico em menos de 1 hora e correo do
clcio e glicemia, se necessrio, antes da transferncia.
A passagem de cateter venoso central est indicada na ausncia de acesso venoso perifrico ou
intrassea. Monitorizao invasiva e ecocardiograma funcional sero realizados na UTI. A transfuso de
hemocomponentes tambm ser realizada na Unidade Morumbi.

6.10 Transferncias
Todo paciente com diagnstico de sepse grave/ choque sptico deve ser transferido para a
Unidade Morumbi em vista da disponibilidade de recursos adicionais de monitorizao e terapia.

7
FLUXOGRAMAS
Fluxograma 1: Atendimento inicial na UPA

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Erica Santos |
Claudia Regina
Laselva

Data Aprovao
08/09/2015

Tipo Documental

ProtocoloAssistencial
Ttulo Documento

Sepse grave e choque sptico peditrico Protocolo Gerenciado

Diretoria

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Especialidade

PRATICA MEDICA

ASSISTENCIAL

MEDICO

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Aprovado

Verso
1

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Revisor

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Elda Maria Stafuzza


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Eduardo Juan Troster

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Sepse grave e choque sptico peditrico Protocolo Gerenciado

Fluxograma 2: Atendimento na UTI Peditrica

Choque resistente a catecolamina

Iniciar Hidrocortisona nas 1as. 8 horas, se:


fator de risco p/ insuficincia adrenal OU Nora ou Adrenalina em doses crescentes (> 0,5)

Reavaliar perfil hemodinmico - Monitorizao / Eco.


Titular volume e drogas para SvcO2 > 70%

Choque frio, PA nl

Choque frio, PA baixa

Titular volume e adrenalina


Se SvcO2 ainda < 70%:

milrinona (s/ ataque) ou


nitroprussiato de sdio

Choque quente, PA baixa

Titular volume e adrenalina


Se PA ainda baixa: considerar
noradrenalina
Se SvcO2 ainda < 70%:

Titular volume e noradrenalina


Se PA ainda baixa: considerar
vasopressina
Se SvcO2 ainda < 70%:
adrenalina dose baixa ou
dobutamina

dobutamina ou milrinona

Descartar/ corrigir pneumotrax, derrame pericrdico e presso intra-abdominal > 12mmHg.


Monitorizao RVS e IC p/ > 3,3 e < 6 L/mim/m
Choque refratrio: ECMO

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Sepse grave e choque sptico peditrico Protocolo Gerenciado

INDICADORES INSTITUCIONAIS
Mortalidade por Sepse grave/ Choque
Taxa de adeso ao protocolo (volume, antibitico, coleta pacote 1a hora e HMC) meta 80%
Meta volume 20ml/kg em at 1 hora, em RN, cardiopata
Meta volume 40ml/kg at 1 hora, em lactentes e crianas
Meta volume 30ml/kg em 2 horas, em adolescentes (>50kg)
Para Unidades Avanadas: correo clcio e glicose e incio inotrpico perifrico, se indicado,
antes da transferncia.
SatvO2 70% dentro da meta (%) Meta: 6 horas
Anlise final: Disfuno de mltiplos rgos, Aderncia ao Pacote de 6 horas.

REFERNCIA BIBLIOGRFICA
1. Angus DC, Wax RS. Epidemiology of sepsis: an update. Crit Care Med. 2001; 29: 109-16.
2. Angus D, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Carcillo JA, Pinsky MR. The epidemiology of severe sepsis in
children in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care
Med. 2001; 29: 1303-10.
3. Sessler CN; Shepherd W. New concepts in sepsis. Curr Opin Crit Care. 2002; 8: 465-72.
4. CarcilloJA. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care Clin. 2003; 19:413-40.
5. Rivers EP, Ahrens T. Improving outcomes for severe sepsis and septic shock: Tools for early
identification of at-risk patients ant treatment protocol implementation. Crit Care Clin. 2008; 23 s1-s47.
6. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for
sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Ped Crit Care Med 2005; 6(1):2-8;
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9. Malbrain MLNG, Cheatham ML, Kirkpatrick A et al. Results from the International Conference of Experts
on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care
Med. 2006; 32 (11): 1722-1732.
10. Malbrain MLNG, Cheatham ML, Kirkpatrick A et al. Results from the International Conference of Experts
on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations.
Intensive Care Med. 2006; 33: 1722-1732.
11. Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA, Bills DM, Watson RS, Westerman ME, Orr RA. Early reversal of
pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Pediatrics.
2003; 112:793-9.

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12.

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15.
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18.
19.

20.
21.
22.
23.

10

Sepse grave e choque sptico peditrico Protocolo Gerenciado


Rivers EP, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. Early
goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001b;
345:1368-77.
Oliveira CF, Oliveira DSF, Gottschald AFC et al. ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for
paedatric septic shock: an outcomes comparasion with and without monitoring central venous oxygen
saturation. Intensive Care Med. 2008.
Dellinger RP et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327.
Dellinger RP et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41(2):580-637.
Backer D, Aldecoa C, Njimi H, Vincent JL. Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic
shock: A meta-analysis*. Care Med 2012, 40 (3): 725-730.
Carcillo JA, Tasker RC. Fluid resuscitation of hypovolemic shock: acute medicines great triumph for
children. Intensive Care Med. 2006; 32: 958-6.
Lacroix J, Hebert PC, Hutchison JS, et al: Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care
units. N Engl J Med. 2007; 256:1609-1619.
Marik PE, Pastores SM, Annane D, Meduri U, Sprung C, Arlt W, et al. Recommendations for the
diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: Consensus
statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care
Med. 2008; 36(6): 1937-49.
Pizarro CF, Troster EJ, Damiani D, Carcillo JA. Absolute and relative adrenal insufficiency in children
with septic shock. Crit Care Med. 2005; 33(4):855-859.
Pizarro CF, Troster EJ. Funo adrenal na sepse e choque sptico. J Pediatr. 2007; 83(5Suppl): S1-S8.
Casserly B, Gerlach H, Phillips GS et al. Low-dose steroids in adult septic shock: results of the Surviving
Sepsis Campaign. Intensive Care Med 2012.
Ceneviva G, Paschall A, Maffei F, Carcillo JA. Hemodynamic Support in Fluid-refractory Pediatric Septic
Shock. Pediatrics 102:2, 1998.

ELABORAO DESTE DOCUMENTO


Autores: Cristiane Pizarro, Marta Pessoa Cardoso, Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires,
Eduardo Juan Troster.
Responsveis pelas unidades: Adriana Vada Souza Ferreira, Dbora Ariela Kalman, Cristina
Quagio Grassiotto, Fernanda Viveiros Moreira de S, Marcelo Luiz Abramczyk, Eliane Roseli
Barreira, Arno Norberto Warth, Claudio Flauzino de Oliveira, Daniela Nasu Monteiro Medeiros.

RESUMO
Descrio em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares
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RESUMO
Descrio em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares

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Eduardo Juan Troster (03/09/2015 01:08:10 PM) - Protocolo gerenciado de sepse grave e choque sptico
peditrico.

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