HIPOTIROIDISMO.

FISIOLOGA
DE
LA
HORMONA
TIROIDEA
Como saben el in del yodo inorgnico entra en la clula y entra en
contra de un gradiente, recordemos
que
la clula tiene una
concentracin de yodo 30 veces mayor que el yodo extracelular de tal
manera que tiene que entrar a travs de un transportador para poder
pasar a una concentracin mayor; posteriormente este yodo inorgnico
es transferido hasta el micelio y se encuentra una protena que se
conoce como protena Pendring, sta protena ayuda a que el yodo
que entro a la clula llegue hasta el miscelio y el espacio folicular.
Existe un sndrome denomina Pendring que se combina con
hipotiroidismo y sordera , ahora porque de la combinacin: porque esta
protena trasnsportadora tambin forma parte de la coclea en el odo, de
tal manera que al haber un defecto de esta protena en un lado, lo
estar del otro tambin y por lo tanto el paciente no podr oir.
Esti se ouede determinar porque hay un screening en sangre para medir
todas las protenas de la coclea auditivo.

Patty Sura

El yodo inorgnico una vez

que entra al micelio, la
protena Pendring se une a
los residuos de tirosina y
este
yodo
forma
la:
MONOYODOTIROSINA Y la
DIYODOTIROSINA
y
posteriormente atreves de
otras
peroxidasas
se
convierte
en
TRIYODOTIRONINA
y
TETRAYODOTIRONINA
y
despus es liberado y entra
al tirosito por fagocitosis y
posteriormente
los
lisosomas hidrolizan y libera
el T3, T4 y T2. Parte de este
T3 y T4 es liberado a la sangre y la otra parte de yodo inorgnico
entra nuevamente, es atrapado
nuevamente y hace una
recirculacin para volver a formar hormonas. (Debemos recordar que
la deficiencia de peroxidasas puede darnos un tipo de hipotiroidismo
que se asocia con bocio grande)
La hormona tiroidea es importante desde el momento de la concepcin.
Pero la deficiencia de esta produce:
Deficiencia en la desmielinizacin.
Trastorno en la proliferacin y migracin de las clulas
nerviosas(momento que puede suceder temprano en la
embriognesis).
Reduccin en la arborizacin del proceso neuronal.
Retardo en la formacin de la sinapsis.
Alteracin a nivel de neurotransmisores
NOREPINEFRINA, DOPAMINA.

tales

como:

De tal manera que la hormona tiroidea es marcadamente importante en

la vida la vida fetal para realizar todas estas funciones; hay que
recordar que durante las primeras 20 semanas de la vida el feto no

Patty Sura

puede producir TSH, no puede producir hormonas tiroideas y es

prcticamente
de la madre de quien recibe en cantidades
pequeas estas hormonas y son las que le van a ayudar a realizar
estos
procesos
tan
tempranos
en
la
vida.
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO CONGNITO
1) La causa ms frecuente es la DISGNESIS TIROIDEA y dentro
de esta puede ser: Aplasia, Hipoplasia o Ectopia, lo ms
frecuente que nosotros vemos es la ectopia, pero al hablar de
ectopia no solo hablamos de que la glndula esta en otro lugar,
sino que tambin es una glndula digentica.
2) En segundo lugar se encuentra la DISHORMONOGNESIS: la
cual se refiere a la deficiencia de Peroxidasas, lo cual no permite
que se oxide el yodo y de esta manera no se van a producir las
hormonas tiroideas.
3) Tratamiento materno con yodo radioactivo; si a una Sra. Con
hipertiroidismo le dan tratamiento con radiacin va suceder que
hay ablacin de la glndula tanto de la madre como la del nio
provocando un hipotiroidismo permanente debido a la
destruccin de la glndula.
4) Asociacin con sndrome nefrtico

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO CONGNITO PRIMARIO TRANSIENTE

(el nio nace con hipotiroidismo pero despus de cierto tiempo ya es
normal)
1- LA ENFERMEDAD DE GRAVES en la madre. La madre est
tomando drogas anti-tiroideas (Propiltiouracilo o Metimazol ) por el
hipertiroidismo y estas estn bloqueando la produccin de hormonas
tiroideas en la madre, pero tambin van a provocar bloqueo en las
hormonas tiroideas del producto ya que viajan a travs de la placenta
pero esto va a ser una situacin transitoria, porque cuando el nio
nace una vez que se elimina las drogas anti-tiroideas en la sangre,
entonces en ese momento el nio va a poder empezar a formar
hormonas tiroideas.
2- TRANSFERENCIA

MATERNA

DE

ANTICUERPOS

Patty Sura

BLOQUEADORES
DE HORMONAS TIROIDEAS, si la madre
tiene problemas autoinmunes y tiene estas protenas bloqueantes,
van a pasar al paciente y ste va a tener bloqueo de la formacin
de hormonas tiroideas pero cuando esto desaparezca el paciente
va a ser completamente normal.
3- DEFICIENCIA MATERNA DE YODO, no vamos a tener una
formacin adecuada de hormona tiroidea en la madre y tampoco
en el nio.
4- EXPOSICIN DEL RECIN NACIDO A SOLUCIONES DE YODO,
en aquellos nios que son limpiados con soluciones de yodo (para
limpiar el mun del nio despus que se ha cortado el cordn
umbilical) vemos que el yodo acta de una forma paradjica, el
paciente va a presentar un hipotiroidismo transitorio porque las
soluciones de yodo van a ser que las hormonas tiroideas n o s e
formen durante el periodo de exposicin, lo mismo se evidencia
en pacientes con tormenta tiroidea, en los cuales el tratamiento
es soluciones de lugol.
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO (cuando es a nivel
de la glndula pituitaria) O TERCIARIO (cuando es a nivel de
hipotlamo) PERMANENTE
1- DEFECTOS DE LA LNEA MEDIA, todos los pacientes que
tienen paladar hendido o labio leporino separacin de los
globos oculares o cualquier problema de la lnea media se puede
estar asociando a hipotiroidismo debido a que tambin puede
haber una hipoplasia, una aplasia de la pituitaria.
2- TRAUMA O ASFIXIA AL NACIMIENTO CON SECCIN DEL TALLO
DE LA PITUITARIA obviamente no va a haber produccin de
hormonas, por falta de comunicacin hipotlamo pituitaria.
3- APLASIA O HIPOPLASIA CONGNITA DE LA PITUITARIA.
4- MUTACIONES GENTICAS DEL RECEPTOR DE TRH, TSH O DEL
RECEPTOR DE TSH no habr produccin de hormonas tiroideas.
5- MUTACIONES DE FACTORES DE TRANSCRIPCIN, COMO EL
PIT1 son importante ya que son protenas y estas ayudan en la
diferenciacin morfolgica y funcional de la clula de tal manera
que si hay una clula pluripotencial lo que hace el PIT 1 es que se

Patty Sura

de la formacin de pilocitos, de somatotrofos para producir

hormona del crecimiento, y lactotrofo para producir p rolactina y
si nosotros tenemos problemas en esta protena, no se van a
diferenciar
estas clulas y no vamos a tener ni hormona
tiroidea, ni hormona del crecimiento ni prolactina, esto se ha
relacionado a hipoplasia de la pituitaria que en estos casos vamos a
tener una pituitaria bastante pequea. Estas alteraciones no se
producirn todas a la vez ni se producirn al momento del
nacimiento, algunas pueden irse produciendo paulatinamente
producindose en paciente en un hipopituitarismo.

HIPOTIROIDISMO HIPOTALMICO TRANSITORIO.

El nio sufri una asfixia que solo produjo una disminucin del aporte
sanguneo pero no fue un problema irreversible y es el caso donde el
paciente vuelve a recuperar sus funciones.
SIGNOS

SNTOMAS

DE

HIPOTIROIDISMO

CONGNITO

Esto dice el doctor que lo leamos del libro, ya que para l lo ms

importante es el manejo de los resultados de hormona tiroidea, esto es
importante si el diagnostico no se realiza de manera temprana.

Nio entre O a 7 das que tienen una ictericia prolongada

(ms de 7 das ) 73%, con un peso al nacimiento mayor de
4Kg, los nios con hipotiroidismo generalmente nacen con ms
peso pero inmediatamente debido
a su problema
no
pueden succionar adecuadamente
no pueden alimentarse
adecuadamente y en los primeros das empiezan a perder
peso, dificultad en la alimentacin, hipotermia transiente y
agrandamiento de la fontanela posterior.
Algo importante es que si ustedes ven un recin nacido que
tienen ictericia prolongada y que tiene constipacin, aqu es
muy importante descartar un hipotiroidismo ya que esta
dupleta es casi constante y con ella ya se tiene una gran certeza
que es un paciente hipotiroideo.

De 1a 4 semanas hay: falta de ganancia de peso, la constipacin

e hipoactividad.
Patty Sura

De 1 a 3 meses hay retraso en el crecimiento, puede

haber hernia umbilical, macroglosia, mixedema, llanto ronco
(estos tres ltimos por una acumulacin de mucopolisacridos
que son azucares grandes, que se depositan en las cuerdas
vocales, en la lengua, en la piel y en el intestino y para los que
la hormona
tiroidea
es necesaria, para degradar estos
mucopolisacridos a molculas ms pequeas).

Patty Sura

Patty Sura

OBJETIVOS:
Importancia del TSH en el diagnstico de Hipotiroidismo.
Importancia del Screening neonatal en el diagnstico y tratamiento temprano.
Dificultad de hacer el diagnstico clnico en los primeros das del nacimiento.
TEST DIAGNSTICOS EN HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Para efectos prcticos la determinacin de TSH y T4libre es ms que
suficiente para hacer diagnstico de hipotiroidismo.
Primeramente
diagnstico de
neonatal para
dificultad para
de nacido.

la
TSH es
el mejor
parmetro para
hacer
Hipotiroidismo, segundo la importancia del tamizaje
el diagnostico y tratamiento temprano y tercero la
hacer un diagnostico clnico en nio con pocos das

Algunos opcionales que se podran utilizar son los anticuerpos antitiroideos en aquellos casos en los cuales sospechemos que la madre
es la que ha traspasado los anticuerpos, pero se realizan con menos
frecuencia.
Tambin se puede utilizar la tiroglobulina (es la globulina que se
encuentra dentro del micelio, dentro del sitio donde se est formando
la hormona tiroidea, si tenemos una paciente con hipotiroidismo y
queremos ver si ese paciente no tiene glndula tiroides, si tiene una
agenesia de la glndula tiroides podemos medir la TBG, porque si no
encontramos la TBG significa q NO HAY tejido tiroideo.
El yodo en orina casi no se hace, se utiliza nicamente cuando se
realizan estudios epidemiolgicos.
Entre los mtodos radiolgicos pueden ser el centellograma
tiroideo (cuando se tiene hipotiroidismo y no aparece nada en el
centellograma esto quiere decir que hay agenesia de la tiroides, o si
hacemos el centellograma y nosotros encontramos la captacin del
yodo en la base de la lengua, esto nos indica que hay una ectopia de
la glndula) y la edad esqueltica nos puede ayudar ya que el
hipotiroidismo retrasa marcadamente la edad esqueltica (esto es
importante ya que entre ms retardo de la edad esqueltica, el
organismo sufri ms tiempo la deficiencia de la hormona tiroidea).

Patty Sura

Como hacer el diagnstico:

MEDICIN EN El SUERO DEL CORDN

Al nacimiento. Si la medimos al momento del nacimiento y
TIENE UNA TSH MAYOR DE 80 MU/ML Y UNA T4 MENOR
DE 6GR/ DI, ESTO SUGIERE HIPOTIROIDISMO, no es que
indica que tiene pero sugiere y lo que se tiene que hacer es
volver a repetir en 4 o 5 das un nuevo TSH y T4 para ver si se
mantienen estos valores.
Despus del sptimo da de nacido (generalmente se toma al
5to da de nacido) Si tenemos UNA TSH ENTRE 20 Y 50
MU/ML Y UN T4 DE 10 GR/ DI, ESTO ES SUGESTIVO DE
HIPOTIROIDISMO y el examen debera de repetirse.
Si es despus del sptimo da y tenemos UN TSH MAYOR DE
5O MU/ML Y TENEMOS UN T4 MENOR DE 6 GR/ DL, ESTO
INDICA HIPOTIROIDISMO PRIMARIO y tendra que drsele
tratamiento.

DIAGNOSTICO DE HIPOTIROIDISMO.
En trminos generales cuando hablamos de hipotiroidismo primario
(osea que est afectando a la glndula tiroides, recordemos que
secundario es cuando est afectando a la pituitaria y terciario si est
afectando al hipotlamo),VAMOS A TENER UNA TSH SRICA
ELEVADA Y UNA T4 SRICA BAJA (aunque no siempre lo vamos
a tener as ya que podemos tener varios grados de variacin, lo
importante es que la TSH tiene que estar elevada, por
ejemplo aqu vemos una TSH elevada, una T4 normal y T3 normal, a
esto se le conoce como hipotiroidismo subclnico (es decir la primera
etapa del hipotiroidismo), si dejamos pasar esto al cierto tiempo
vamos a tener el segundo caso de TSH ms elevada, T4 bajo y T3
normal y si aun no se da tratamiento se va a dar el cuadro clsico de
TSH marcadamente elevada, T4 marcadamente baja y T3 baja. Si se
confirma el diagnstico de hipotiroidismo primario primario es necesario
obligatoriamente mandar hacer una resonancia magntica de hipfisis e
hipotlamo para descartar tumor a este nivel y que por esa razn no
est produciendo la TSH.

Patty Sura

EXAMEN DIAGNOSTICO IMPORTANTE ES TSH SEGUIDO DE T4 y T4

LIBRE. Lo importante es que la TSH es el mejor examen para hacer dx
de hipotiroidismo primario por ser el primero que se altera y el peor
examen es el T3 porque es el que se altera por ultimo; por lo que se
necesita TSH y T4 libre para hacer un buen diagnstico
EN EL HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO Y TERCIARIO VAMOS A
ENCONTRAR UNA TSH BAJA, UN T4 BAJO Y UN T3 BAJO.
SCREENING NEONATAL
El screening neonatal nos permite
detectar tempranamente el
hipotiroidismo, pero antes de la era del screening esto era lo que se
tena, si el diagnstico se haca entre los O y 3 meses de vida el IQ ya
haba bajado a 89, si el diagnstico se hace entre los 3 y 6 meses el IQ
haba bajado a 71, y si el diagnstico se haca despus de los 6 meses,
el IQ ya haba bajado a 54 y he aqu la importancia de hacer el
diagnstico en los primero 14 das de vida y la nica manera de
realizarlo es atreves de tamizaje neonatal.
Ya con el screening por ejemplo
al ao y medio pacientes
hipotiroideos que haban sido detectados con el screening tenan
como promedio 105 en la escala de desarrollo mental comparado
con los controles normales de 110, es decir que en este momento
solo haban 5 puntos de diferencia y es ms tenan un IQ arriba de
100 comparado con los valores anteriores de 89, 54 etc. A los 3 aos
examinando a los mismos pacientes la media de los hipotiroideos fue
de 101mientras que en el control fue de 114, a los S aos 102 y 106
respectivamente y a medida que va creciendo el paciente hasta cierto
punto el rango se va haciendo ms corto Al final los nios que se han
diagnosticado con screening metabolico, logran un desarrollo igual
al de los que no padecen la patologa.
Algunas ideas del Tamizaje (screening neonatal):
Para el hipotiroidismo la muestra del taln es tomada al tercer da de
nacido y se analiza la TSH:

NEGATIVOS: los casos cuando el TSH est debajo de

10 U/mi

Patty Sura

POSITIVOS: Se consideran aquellos casos en los cuales

la TSH est igual o mayor de 50 U/mi, este paciente
se considera que tiene hipotiroidismo y tiene que
tratarse, se manda donde el endocrinlogo para que
rectifique el examen, ya que el screening no es un
examen definitivo sino que simplemente un tamizaje
y es el examen de TSH y T4 el que va a certificar el
problema.

DUDOSOS: Son aquellos en los cuales el paciente est

entre 10 y 50 U/mi, entonces esto nos indica que se
tiene que repetir el tamizaje en el dcimo da y de
acuerdo a que pase con la TSH se tienen que tomar
ciertas medidas.

En los casos dudosos los resultados en la segunda muestra el valor

es:
Inferior a 10 U/ml, entonces el caso se considera NEGATIVO
Mayor de 50 U/ml, entonces el caso se considera POSITIVO
y hay que darle tratamiento o mandarlo donde el
endocrinlogo
Si el valor sale nuevamente entre 10 y 50 U/ml, el caso debe
de enviarse para evaluacin con el endocrinlogo quien le
iniciara tratamiento de acuerdo al caso.

DATOS CLNICOS.
El hipotiroidismo primario permanente tiene una incidencia de
1:3800 o 1:4000, en la poblacin a nivel mundial. En El Salvador es
de aproximadamente 1: 2500.
La ectopia en la mayor con un 60% y la aplasia se presenta en un 30%
y La dishormonognesis se presenta en un 10%.
Un nio con hipotiroidismo ya confirmado una de las cosas que pueden
hacerse es tomar un centellograma para ver si la glndula es ectpica o
para ver si no hay glndula pero deber realizarse con yodo 125, el
problema es que aqu en el pas no hay; pero la otra alternativa es que

Patty Sura

cuando el nio sea un poquito mayor tomarle una ultrasonografa para

ver si hay tejido tiroideo en el sitio que corresponde.
El hipotiroidismo pituitario-hipotalmico es mucho menor con una
incidencia entre 1:30,000 y 1:100,000.
ALGO IMPORTANTE ES QUE EL TAMIZAJE SOLO BUSCA EL HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO porque solo mide TSH, pero es mucho mas importante por
su incidencia.

TRATAMIENTO
Una vez hecho el diagnstico vamos a dar LEVOTIROXINA cuyas
dosis son:

Dosis inicial: de 10 a 1S mcg/Kg/da.

3 a 6 meses: de 7 a 10 mcg/Kg/da
6 a 12 meses: de 6 a 8 mcg/Kg/da
1a S aos: de 4 a 6 mcg/Kg/da
6 a 12 aos: de 3 15 mcg/Kg/da
Mayor de 12 aos: de 2 a 4 mcg/Kg/da.

Pero esta dosis se va a regular dependiendo de los exmenes que

tomamos cada mes, es solo una gua ms que todo de inicio ya que
nosotros le vamos a dar dependiendo de los niveles de TSH.
SEGUIMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Evaluacin bioqumica:
Se miden lo que es el TSH y T4 o T4 libre principalmente a las 4
semanas de iniciado el tratamiento y luego una medicin cada mes
durante el primer ao, posteriormente cada 2 o 3 meses en el segundo
y tercer ao
Los objetivos del tratamiento son:
La T4 total debe de estar entre 10 y 16 mcg/dl, esto es lo ideal
La TSH menor de 5 mcg/dl, siempre que la T3 y la T4 no estn
marcadamente disparadas
Edad sea a intervalos de 1a 2 aos
Evaluacin sicomtrica ms o menos a los 18 meses, porque a
pesar de que el paciente haya sido diagnosticado
en el
Patty Sura

momento del nacimiento no quiere decir que no vaya a tener

un dao psicomotor por la falta de hormona tiroidea que tuvo
intra-tero y despus de eso a los 5 aos.
RECORDAR:
En menos del 5% de los infantes detectados por programas de
Screening, se sospech que tenan hipotiroidismo en base
clnica, es decir que por cada 100 que nacan solo a 5 se le
hacan el diagnstico, osea que la mayora no tiene sntomas al
momento del nacimiento. La sociedad americana dice que un
paciente con hipotiroidismo debe de ser tratado lo ms tarde a
los 14 das de vida.
Existe evidencia que un T4 abajo de 8 mcg/dl est asociado
con una disminucin en el desarrollo intelectual.
Un infante con hipotiroidismo que no se trate, perder 5
puntos de IQ por cada mes que no se le haga el diagnstico por
los primeros 6 a 12 meses.
A pesar de un tratamiento temprano con Tiroxina, no todos los
nios con hipotiroidismo congnito tendrn un IQ normal.
No se puede medir la TRH.
Si hay un tumor en la pituitaria es un hipotiroidismo secundario, si
est en el hipotlamo es terciario y si no est en ninguna es un
problema funcional que no sabemos a dnde est localizado pero
recibir tratamiento como tal.
Anteriormente cuando vendan el TRH y se identificaba de la
siguiente manera: Hipotiroidismo terciario ----- TSH aumenta al
darle el TRH. Si haba respuesta es terciaria.
Hipotiroidismo secundario ----TSH no aumenta al darle el TRH. Si no
haba respuesta era secundaria.
TSH normal, T4 y T4 libre: No hipotiroidismo.
TSH normal, T4 libre normal, T4 marcadamente BAJA: NO HAY
PROTEINAS TRASNPORTADORAS, NO TENES PROTEINA QUE
TRASPORTAN T4.
Patty Sura

Patty Sura