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rztliches Zeugnis
Versicherungsnummer
(sofern bekannt)
zum Zweck des Erlasses der Wartezeiten fr den beantragten Versicherungsschutz bei der
HanseMerkur Krankenversicherung AG.
Das rztliche Zeugnis ist innerhalb von 14 Tagen nach o. g. Antragstellung bei der HanseMerkur
Krankenversicherung AG einzureichen. Die Kosten fr die Untersuchung und das rztliche Zeugnis
werden von mir getragen. Mir ist bekannt, dass das rztliche Zeugnis auch bei einer Ablehnung meines
Antrags in das Eigentum der HanseMerkur Krankenversicherung AG bergeht.
Ich befreie hiermit den untersuchenden Arzt von seiner gesetzlichen Schweigepflicht und ermchtige
ihn, der HanseMerkur Krankenversicherung AG alle erforderlichen Ausknfte zu erteilen.
(Ort, Datum)
Appetit
unauffllig
Durst
unauffllig
Schlaf
unauffllig
Gewicht/kg
Miktion unauffllig
Zu-/Abnahme:
kg in
Nykturie
Wochen,
ja
nein
Nachtschwei
Nikotin
ja
nein
ja
nein
Asthma
ja
nein
rztlich behandelt
ja
nein
rztlich behandelt
ja
nein
rztlich behandelt
ja
nein
Stuhlgang
gewollt:
unauffllig
auffllig, und zwar
mal
Menses regelmig
Alkohol
Medikamente (Drogen)
ja
nein, zuletzt am
nein
ja, Menge
nein
Husten
ja
nein
Auswurf
Allergische Reaktionen
nein
ja, und zwar
Es besteht eine Sterilitt
ja
Bestehen aktuell Beschwerden/Erkrankungen?
1.
2.
3.
nein
ja
nein
nein
nein
nein
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Bitte beantworten Sie alle Fragen vollstndig und aussagekrftig. Striche o. . gelten als Nichtbeantwortung der Frage(n).
rztliches Zeugnis
Versicherungsnummer
(sofern bekannt)
Untersuchungsbefunde
Gre/cm
Gewicht/kg
sichtbare Behinderung
nein
ja, und zwar
Zyanose
ja
nein
Ikterus
ja
nein
deme
Einflussstauung
ja
nein
Lymphknoten vergrert
Struma
ja
nein
Halsumfang/cm
Mundhhle Schleimhute gut durchblutet?
ja
nein
Rachenring reizlos?
Zahnstatus
saniert
behandlungsbedrftig
sonstiges:
HG
HT
HF/min
regemig
Herz
RR/mmHg
unter Medikation
ja
periphere Pulse
nein
seitengleich tastbar?
Klopfschall sonor?
ja
nein
Pulmo
Auskultationsbefund: Vesikulratmen?
ja
nein
Abdomen
Leber tastbar in
cm unter dem Rb. sowie Konsistenz:
Path. Resistenzen?
keine
vorhanden
Bruchpforten geschlossen?
Nierenlager frei?
ja
nein
Milz tastbar?
Mammae (z. B. Hypertrophie)
unauffllig
auffllig
Genitale
unauffllig
auffllig
Varizen
ja
nein Reflexe altersgerecht
ja
nein Narben
nein
ja, und zwar
Skelettsystem
unauffllig
auffllig, und zwar
Haut
unauffllig
auffllig, und zwar
Neurologischer Befund
nein
ja, und zwar
Psychischer Eindruck
unauffllig
nein
ja
nein
ja
nein
unregelmig
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Labor: Angabe nur dann, wenn Daten vorliegen. Stand der Untersuchung vom
GGT, y-GT
BZ
BSG
Cholesterin
Triglyceride
Urinstatus
Haben sich besondere Befunde ergeben?
nein
nein
ja
(nchtern)
(Ort, Datum)