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Grandes sndromes

clnicas: Sinais e Sintomas


Prof. Srgio Geraldo Veloso

Alteraes miccionais, alteraes do


volume e ritmo urinrio, alteraes da cor
e odor da urina, priapismo, leses
penianas, corrimento uretral e
disfunes sexuais
Para casa: o que produz alteraes na cor
e no odor da urina?

MICO:

Trato urinrio inferior: reservatrio por


longos perodos e eliminao de urina
rpida e eficaz
Controle voluntrio e coordenao entre o
msculo liso da bexiga (detrusor) e o
esfncter uretral.

Inervao eferente simptica, parassimptica e


somtica.
Parassimptica: S2 a S4, conduzida pelo nervo
plvico at os gnglios do plexo plvico (laterais
ao reto) e da para a bexiga.
Simptica: T10 a L2, plexo hipogstrico superior,
nervo hipogstrico e da para bexiga e uretra.
Somtica: ncleo de Onuf (corno anterior da
medula em S2 a S4), conduzida pelos nervos
pudendos para o esfncter uretral

Os estmulos aferentes ascendem pelos


nervos pudendo, plvico e hipogstrico pelo
corno posterior da medula.
A coordenao da mico se d no tronco
enceflico na substncia pontinhomesenceflica (centro pontinho da
mico).
A mico um reflexo espino-bulbo-espinal
liberado pelo centro pontinho. H influencias
do crtex inibitria.

O SNP atua principalmente liberando acetilcolina


receptores muscarnicos da parede vesical levando a
contrao.
Bexiga tem receptores muscarnicos: M1 a M5,
predominam os M2 e M3, sendo que os M3 parecem
ser responsveis pela contrao vesical. Os M2
bloqueariam o SNS permitindo a mico.
Outros neurotransmissores envolvidos: NANC (no
adrenrgico, no colinrgico) purinrgicos como o
ATP em condies patolgicas tornam-se mais
importantes.

Presena de isoenzimas da fosfodiesterase (PDE)


sendo a 5 a mais prevalente na bexiga. Relaxamento
da musculatura prosttica e detrusora.

SNS estimulao adrenrgica


noradrenalina em recp do corpo vesical,
base, prstata e uretra.
Influencia inibitria facilitando o
enchimento recp 2 e 3.
Uso de 3-agonista mirabegron tto de
hiperatividade detrosora.

Urotlio funo mecanorreceptora na


regulao vesical especialmente do volume
capaz de liberar ATP e ativar receptores
P2X2/3.
Gnglios nervosos vesicais plexo miovesical
papel no incio e propagao do estmulo
eltrico da contrao vesical.
Uma ativao coordenada gera a mico.
Uma ativao localizada gera o sintoma de
urgncia.

Idoso- denervao vesical contrao vesical


ineficiente

Controle esfincteriano:
Esfincter liso- inervao simptica e
parassimptica (irrelevante)
Base vesical receptores (1)- estimulao
contrao da base vesical e uretra
prosttica.
bloqueio relaxamento facilidade de
eliminao da urina.
HPB- aumento da expresso dos receptores
no colo vesical sintomas de enchimento

Esfncter estriado eferncia somtica via


nervo pudendo controle voluntrio do
esfncter
Mecanismo pouco conhecido: mecanismo
NANC mediado por xido ntrico.

Transmisso aferente vesical


- Fibras mielinizadas de conduo rpida
(A-delta)- distenso fisiolgica
- Fibras no mielinizadas (tipo C)estmulos nociceptivos do urotlio e
detrusor
Indivduos normais conduo A-delta
Condies patolgicas TRM ou esclerose
mltipla- fibras C amielnicas arco reflexo
espinhal hiperatividade detrusora.

Leso neurolgica
Leso supra-espinhal
1 arreflexia do detrusor fase de choque reteno
urinria
2 devido ao fim da transmisso crtex ponte e o fim
das vias inibitrias h polaciria, disria, urgncia e
urge-incontinncia.
Centro miccional pontino assume o controle sem
inibio do crtex.
A ponte faz a coordenao contrao e relaxamento.
Leses acima da ponte mico normal com
hipertatividade detrusora.
Leses abaixo da ponte dissinergia detrusor
esfincteriana.

Leso neurolgica
Leso da medula espinhal
1 arreflexia bloqueio das vias aferentes e eferentes
choque medular bloqueio da mico
2 mico automtica e hiperreflexia reorganizao
das sinapses na medula e emergncia de via reflexa
excitatria ativada pelas fibras C.
Geralmente mices de baixo volume e incompletas
devido a incoordenao detrusor-esfincteriana
Leses acima de T6 podem apresentar incoordenao
entre a bexiga e o colo vesical

Leso neurolgica
Leso perifrica
Bexiga flcida hipotnica ou hipertnica no
complacente.

FARMACOLOGIA
Bexiga em condies normais: reservatrio: boa
capacidade e complacncia adequada, ausncia de
contraes involuntrias do detrusor no enchimento.
Sensibilidade normal.
Desejo miccional intenso apenas no final do
enchimento.
Complacncia fibras colgenas e elstias em
quantidades e tipos adequados no h medicao
para isto.
Medicaes se destinam para tratamento da
hiperatividade detrusora

FARMACOLOGIA
- Drogas com ao no SNC
Antidepressivo tricclico: imipramina
hiperatividade detrusora ao anticolinrgica
sistmica e bloqueia a receptao da serotonina.
Efeitos colaterais: fraqueza, fadiga, sintomas de
Parkinson e reduo da conscincia.

FARMACOLOGIA
- Drogas antimuscarnicas:
1 escolha no tratamento da hiperatividade
detrusora
No so seletivas: efeitos colaterais: diminuio da
secreo parotdea, tonturas, constipao e
turvao da viso
- Oxibutinina
- Tolterodina (menos seletivo 8x na partida)
- Darifenacina (M3 seletiva)

FARMACOLOGIA
- Drogas que aumentam a contratilidade vesical:
- Betanecol- usado nas retenes agudas ps
cirrgicas. No se demonstrava eficaz na
hipocontratilidade vesical. Efeitos colaterais:
nuseas, vmitos, diarreia, cefaleia,
broncoespasmo e alterao visual.

FARMACOLOGIA
- Drogas que reduzem a resistncia uretral:
- Alfabloqueadores: colo vesical e musculatura lisa
da prstata inervao alfa-adrenrgica
bloqueio relaxamento. til nos casos de
hiperatividade do colo vesical dissinergia do
esfncter interno, ou de HPB
Prazozin (seletivo alfa 1)
Terazosina, alfuzosina
e doxazosina
(seletivos alfa1)
reduz hipotenso
postural
Tansulosina
superseletivo alfa1a

EREO:

A disfuno ertil considerada um


marcador de coronariopatia
Ereo: nervos + endotlio
Corpos cavernosos so leitos vasculares
com estruturas sinusoidais entre os quais
h trabculas.
Irrigados pelas artrias helicinais e
drenados pelas vnulas subtunicais.

Nvel de pO2 20 a 40mmHg na flacidez e


90 a 100mmHg na ereo
Albugnea: tecido conj denso revestem os
corpos cavernosos e fazem o septo.

EREO:
Inervao do pnis:
- Simptico toracolombar (T10-L2) n
cavernoso
- Parassimptico sacral (S2-S4) n
cavernoso
- Somtico sacral

Hemodinmica da ereo:
Fase 0- flacidez contrao das artrias
cavernosas e da musculatura lisa
cavernosa- estmulo simptico
Fase 1- fase de enchimento- estmulo
sexual. Estmulo parassimptico: aumento
do fluxo sanguneo arterial. Cresce em
comprimento. No h alterao da
presso
Fase 2- tumescncia- fluxo sanguneo 25
a 60x maior. Rpida elevao da presso
intravernosa. Aumenta em tamanho e
dimetro

Hemodinmica da ereo:
Fase 3- ereo plena- comprime as
vnulas subtunicais reduzindo o retorno
venoso. Cai o fluxo arterial. Presso 10 a
20mmHg abaixo da PAS
Fase 4- ereo rgida- a presso local est
bem acima da PAS devido a contrao da
musculatura isquiocavernosa e
bulbocavernosa. No fluxo arterial.
Fase 5- fase de transio- aumetna a
atividade do sistema nervoso simpticocontratilidade da musculatura lisa das
artrias e trabculas

Hemodinmica da ereo:
Fase 6- fase inicial da detumescnciaqueda da presso intracavernosa e maior
fluxo das vnulas sutunicais.
Fase 7- detumescncia rpida- presso
desce rpida. Mecanismo de veno-ocluso
desativado.

A ereo desencadeada a
partir de estmulos
psicogncios (SNC) ou reflexos
(SNperifrico).

Psicognica- estmulos visuais,


auditivos ou ofativos
percepo direta ou
lembranas. Centro medular
em T11-L2 de onde partem
estmulos simpticos nn
hipogstricos

Reflexa- centro
medular entre S2S4
Estmulos tteis de
genitais e reas
adjacentes. Via
aferente n
pudendo. Via
eferente n plvico
(ou eretor)
parassimptico

EJECULAAO
Emisso: estmulos
aferentes genitais +
crtex com ativao
do centro
toracolombar T11L2= resposta
simptica eferente n
hipogstrico =
contrao das vvss,
prstata, deferentes
e colo vesical

EJECULAAO
Ejaculao- smen na
uretra posterior
impulsos aferentes que
excitam o centro sacral
(S2-S4) vias aferentes
somticas e
parassimpticascontraes rtmicas dos
mm perineais,
fechamento do colo
vesical e sada do
smen pela uretra.

ORGASMO
Sensao de prazer
desencadeada por
mecanismos
psissomticos
coincide com as
contraes rtmicas da
musculatura lisa
periuretral e estriada
perineal.
Taquicardia, aumento
da PAS e alterao da
respirao.

Leso neurolgica
1 choque medular (3
semanas)- ausncia de
ereo

Os mecanismos
reflexos vo
retornando.

Leso completa acima do


centro toracolombar T11-L12
Perda dos dermtomos e
mitomos sulesionais
Preserva os reflexos sacrais
(bulbocavernoso e cutneoanal)
Ereo reflexa, sem smen
(efeito inibidor toracolombar
sobre a emisso) estmulos
etricos ou biratrios podem
conseguir a ejaculao
reflexa

Leses altas, acima de T6 podem


desenvolver disreflexia autonmica:
cefaleia latejante, rubor facial, sudorese,
taquicardia
Evitar condies potencialmente
desencadeantes: bexiga cheia, roupa
apertada, evacuaes dirias.
Desencadeada deve sentar
imediatamente

Leso completa do centro


sacral S2-S4
Perda da sensibilidade nos
genitais, sem contrao
voluntria ou de reflexos
bulbocavernoso ou cutneoanal.
Via psicognica liberada,
mas erees rpidas e
insuficientes em durao.
Emisso de smen por
gotejamento uretral.

Leso completa entre o


centro toracolombar e o
centro sacral
Ausencia de sensibilidade ou
movimentos voluntrios
distais, com preservao do
reflexo bulbocavernoso e
cutneo-anal.
Podem ter ereo
psicognica ou reflexa, fugaz
e pouco intensas.
Conseguem ejacular.