Medicina basada en evidencias

Medicina basada en evidencias

Joseph Bernstein, MD, MS

Resumen
La medicina basada en evidencias (MBE) utiliza y valora la informacin para ayudar a tomar las decisiones ms correctas. En contra de lo que se cree normalmente,
para utilizar la MBE hay que aceptar la existencia de incertidumbres en la toma de
las mencionadas decisiones; esto se debe a lo difcil que resulta lograr una informacin que sea a la vez veraz y completa. Tras aceptar la incertidumbre como algo inherente a la medicina, los defensores de la MBE aconsejan utilizar un proceso de
toma de decisiones que incluye cinco fases: formulacin de preguntas que puedan
tener respuesta, reunin de evidencias, evaluacin de las mismas, puesta en prctica (aplicacin) de las evidencias vlidas y valoracin del proceso. La formulacin de
preguntas con respuesta requiere de una clasificacin de las caractersticas de los
casos para compararlas con las de evidencias obtenidas en estudios previos. La evaluacin de las evidencias utiliza mtodos epidemiolgicos que estimen su validez y
aplicabilidad. La puesta en prctica hace referencia a un plan clnico basado en las
evidencias obtenidas, en la opinin del mdico y en las preferencias del paciente.
Por ltimo, la MBE requiere de una valoracin y un perfeccionamiento continuos.
Los mtodos de la MBE son muy importantes en la medicina contempornea, puesto que los profesionales trabajan bajo intensas presiones, que les obligan a buscar
los mejores resultados posibles, y en un entorno de conocimientos mdicos cada vez
ms amplios.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2004;3:152-160
J Am Acad Orthop Surg 2004;12:80-88

La medicina basada en evidencias

(MBE) es un fenmeno cada vez ms
frecuente (fig. 1); pero qu es exactamente? Para evaluar el valor de la
MBE1 y estimar su impacto prctico, lo
primero que hay que hacer es definirla. Por lo tanto, mi primera intencin
es comentar dicha definicin y revisar
los mtodos de valoracin crtica epidemiolgicos en los que se basa. Otro
asunto ms sutil, pero tal vez ms interesante, es saber por qu ha aumentado tanto recientemente el inters por
la MBE. Decir que la MBE es una nueva forma de prctica mdica parece indicar que los mtodos tradicionales no
se basaban en evidencias. No se trata
de una crtica directa; nadie ha comparado, por ejemplo, la medicina occidental con la necromancia o la astrologa. Sin embargo, se mantiene la insinuacin de que la prctica mdica carece de base cientfica.

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El argumento ms fuerte que apoya la idea de que la medicina carece

de fundamento cientfico proviene
de estudios que publican variaciones
enormes con respecto a la prevalencia de una determinada enfermedad.
Por ejemplo, la tasa de lumbalgia
tratada quirrgicamente en los pacientes de Medicare de Santa Brbara
es 5 veces superior a la del Bronx.2
Teniendo en cuenta que es poco probable que en realidad la prevalencia
de la enfermedad difiera tanto, es probable que exista un tipo de pacientes
para el que los mdicos de California,
basndose en opiniones cientficas,
recomiendan la ciruga, mientras que
los mdicos del Bronx, apoyados en
los mismos conocimientos cientficos, no la aconsejan. Podra pensarse
que o tienen razn los mdicos de
California o la tienen los mdicos del
Bronx, pero no ambos a la vez.

Hay que dejar claro que una amplia variacin no demuestra que la
medicina no sea cientfica. Tambin,
que de que incluso la mejor evidencia slo puede reducir, pero no eliminar totalmente, la incertidumbre y la
variacin.

Definicin de medicina
basada en evidencias
El trmino MBE hace referencia a
un proceso de utilizacin y valoracin de la informacin que puede
ayudar a los mdicos a tomar sus decisiones profesionales. La definicin
que se menciona a continuacin es la
de Sackett y cols.:3 La MBE es la utilizacin meticulosa, explcita y sensata de las mejores evidencias existentes para ayudar a tomar decisiones referentes al tratamiento de los
pacientes. La prctica de la MBE implica integrar las experiencias clnicas individuales y las mejores evidencias derivadas de investigaciones sistemticas. Llama la atencin
que en dicha definicin no se mencionan los ensayos aleatorizados
controlados. Tampoco hace referencia a los estudios de coste-eficacia ni
a los algoritmos. Lo que s menciona
de forma tcita es que el proceso de

El Dr. Bernstein es Attending Surgeon, Veterans

Hospital, Philadelphia, PA y Senior Fellow, Leonard Davis Institute of Health Economics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia.
Ni el Dr. Bernstein ni su departamento asociado
han recibido ayudas ni poseen acciones en empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema de este artculo.
Copyright 2004 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola)

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2.000

1.500

1.000

500

0
1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Figura 1. Diagrama del nmero de citas

por ao que se encontraron en MEDLINE
bajo el epgrafe de medicina basada en evidencias (1994-2000).

toma de decisiones mdicas es difcil. Por qu los mdicos tienen que

realizar esfuerzos explcitos y sensatos?.
La toma de decisiones resulta difcil porque los mdicos se enfrentan
al dilema de basarlas en informaciones imperfectas o inadecuadas. A
esto se le llama el principio de incertidumbre en la toma de decisiones
clnicas; segn dicho principio, no
es posible tener una informacin que
sea al mismo tiempo verdica y completa. Para entender el fundamento
de este dilema, hay que comprender
cul es la naturaleza del conocimiento mdico.

chos comprobados no es una garanta de seguridad. Si descartamos

todo lo que no est comprobado,
podramos rechazar muchas verdades no demostradas. Un diagrama
de Venn, que represente el universo
del conocimiento mdico, es de
gran ayuda para ilustrar dicha cuestin (fig. 2). Una parte de dicho universo incluye afirmaciones que sin
duda son ciertas (crculo A). Tambin existe un grupo de afirmaciones que han sido comprobadas (crculo B). La interseccin de los crculos A y B (rea C) representa las
afirmaciones que han sido comprobadas y que son ciertas, es decir la
informacin validada que todos los
mdicos deseamos. Sin embargo, el
rea C obviamente no contiene slo
verdades; de hecho el rea C es una
zona del rea A. Precisamente aqu
est el dilema. Si nos limitamos slo
a las afirmaciones del rea C, dejaremos de tener acceso a las afirmaciones veraces que no han sido comprobadas (rea D). Sin embargo, si
aceptamos lo no comprobado del
rea D, tambin nos arriesgamos a
utilizar falsas afirmaciones que estn fuera del rea A. Debemos elegir entre utilizar slo los datos validados, que pueden ser inadecua-

Conocimiento mdico
El decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell
dio una vez la bienvenida a una clase de nuevos alumnos con la siguiente frase: La mitad de lo que
les vamos a ensear es falso y la otra
mitad es verdadero. El problema es
que no sabemos qu mitad es verdadera y cul es falsa. Aunque parece
una broma, en realidad la verdad
que aqu se encierra es muy seria. Si
nos guiamos por lo que ha ocurrido
en la historia, es previsible que mucho de lo que actualmente damos
por cierto cambie o se modifique en
el futuro.
Sabemos que al menos parte de
la informacin de la que disponemos es errnea. Ante esa circunstancia, qu hay que hacer?. Desde
luego, limitar nuestra prctica a he-

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dos, o aventurarnos ms all de lo

comprobado y emplear ideas posiblemente incorrectas.
La existencia de verdades no
comprobadas puede atribuirse a la
falta de recursos; es decir, no hay
tiempo ni dinero suficiente para
comprobar todo. El problema es que
incluso con recursos ilimitados todava habr algunas afirmaciones
ciertas cuya verdad no pueda establecerse. Esto precisamente fue demostrado en 1930 por Kurt Gdel en
su sorprendente teorema de la incompletitud.4 Una traduccin en
lenguaje comn del teorema dice
que no todas las afirmaciones verdaderas son probablemente verdaderas.
Por lo tanto nos quedan dos opciones poco atractivas: la imperfeccin por un lado y la inadecuacin
por el otro. Sin embargo, todava
hay que elegir. Recordemos la fbula del asno hambriento, que fue colocado exactamente equidistante a
dos montones de paja; al sentirse
atrado del mismo modo en ambas
direcciones acab murindose de
hambre. En la prctica no podemos
confiar en encontrar para cada caso
la informacin perfecta. En realidad,
las decisiones hay que tomarlas con

U
A
Verdadero

Verdadero pero
no comprobado

B
Comprobado

Comprobado
y falso

F
Comprobado y
verdadero

Ni verdadero ni
comprobado

Figura 2. Diagrama de Venn que representa el universo (U) del conocimiento mdico. El
rea A indica todas las afirmaciones verdaderas mientras que el rea B representa todas las
afirmaciones que han sido comprobadas. El rea C indica todas las afirmaciones validadas
(comprobadas y verdaderas), pero no contiene todas las verdades. stas se han perdido en
el rea D, que representa las verdades que no han sido comprobadas (verdaderas pero sin
comprobar). El rea E indica el conocimiento invalidado, es decir, todas las afirmaciones
comprobadas pero falsas. El rea F incluye aquellas afirmaciones que ni son verdaderas ni
han sido comprobadas. El mdico que utiliza los conocimientos no comprobados espera que
estn en el rea D, aunque de hecho pueden estar en el rea F.

Vol 3, N.o 3, Mayo/Junio 2004

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Medicina basada en evidencias

la informacin que tengamos a
mano, sabiendo que dicha informacin a veces es imprecisa. Los mtodos de la MBE pueden ayudarnos a
tomar decisiones aun con esta incertidumbre.

Utilizacin de la medicina
basada en evidencias
Vamos a considerar el caso del
seor Prez, un paciente con fractura abierta de tibia que fue tratado
con una frula en su hospital local, y
despus fue enviado a un traumatlogo interesado en aplicar la MBE.
Dicho mdico pens que el paciente
necesitaba una operacin. Sin embargo, no tena claro si era mejor
realizar una osteosntesis interna o
una fijacin externa. Si nuestra idea
es utilizar un tratamiento slo cuando se haya demostrado su eficacia
en estudios prospectivos aleatorizados a doble ciego controlados y de
gran escala, ninguna forma de tratamiento ser la adecuada, puesto que
dichos estudios no suelen existir. Si
el mdico contina con la frula y
no elige ningn otro tratamiento, en
realidad estara eligiendo una tercera opcin: dejar al paciente con la frula inicial. Es decir, siempre hay
que tomar una decisin. Para realizar una eleccin con sabidura y no
dejarla a la suerte, Sackett y Haynes5
aconsejan los cinco pasos fundamentales de la MBE: (1) formular
preguntas que puedan responderse
(2) reunir evidencias, (3) valorarlas,
(4) ponerlas en prctica y (5) evaluar
el proceso.

Primer paso: formular

preguntas que puedan
responderse
Uno no puede consultar la bibliografa y preguntar qu har con el
seor Prez?. La pregunta debe
transformarse en otra que pueda responderse. Esto supone en realidad
hacer tres preguntas. Quin es el seor Prez? Cules son las opciones?
Qu puede ocurrir si elijo una de las
opciones? Por tanto, formular preguntas que puedan responderse re-

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quiere definir al paciente, los posibles tratamientos existentes y los mejores resultados.
Para definir al paciente, lo primero que hay que hacer es tener un
diagnstico. Despus se deben identificar las caractersticas del paciente
que parezcan relevantes para el tratamiento. Los factores que describen
a un paciente son su edad, sexo, historia clnica y, por ejemplo, la localizacin de la fractura, el grado de la
lesin y la posible existencia de enfermedades asociadas. Es decir, no
hay estudios que hablen exclusivamente del seor Prez, sino de pacientes que comparten caractersticas
entre s. As pues, el mdico debe decidir mediante su experiencia clnica individual qu caractersticas son
importantes. Por ejemplo, la mayora
de los mdicos estara de acuerdo en
que un estudio de fracturas tibiales
en mujeres adultas sera relevante
para el caso del seor Prez, mientras
que un estudio de fracturas tibiales
en muchachos pre-adolescentes no lo
sera. Puede parecer obvio que la
edad es ms determinante que el
sexo, aunque dicha circunstancia en
realidad expresa una experiencia clnica individual. Es poco probable
que los autores de un estudio sobre
fracturas peditricas incluyan un aviso explcito de no aplicar sus conclusiones a pacientes adultos.
El siguiente paso consiste en
identificar los posibles tratamientos.
sta tambin es una decisin personalizada, puesto que algunas de las
opciones referidas en la bibliografa
pueden no estar disponibles o no
ser prcticas. Existen circunstancias
que pueden limitar las posibles opciones, como son la escasez de medios, las limitaciones de las habilidades mdicas o la presencia de otras
lesiones. El concepto de que la bibliografa sugiere la tcnica X pero
para mis recursos la tcnica Y es
mejor es vlido. Desde luego, uno
debe considerar que si sus recursos
no pueden resolver un problema, lo
mejor sera enviar el paciente a otro
mdico.
El paso final consiste en definir los
resultados de inters. No todos los
resultados que los investigadores publican son necesariamente aplicables

a la decisin de tratar al seor Prez.

Un estudio sobre los resultados del
tratamiento de fracturas tibiales puede mencionar el perodo de consolidacin, el de hospitalizacin, el porcentaje de pacientes que lograron la
consolidacin, la incidencia de complicaciones y otros parmetros. La
decisin sobre qu aspectos son importantes y en qu medida, depender de cada paciente.

Segundo paso: reunin

de las evidencias
La recopilacin de un gran nmero de artculos sobre una determinada materia es algo relativamente fcil. Sin embargo, reunir las
mejores evidencias disponibles de
una investigacin sistemtica3 puede resultar ms difcil. Si se realiza
incorrectamente, una bsqueda bibliogrfica puede saturarse de citas
irrelevantes. Esto debe hacernos recordar al lamento del anciano marinero de Coleridge cuando deca: agua,
agua por todas partes, y ni una gota
para beber. Cuando uno se enfrenta
a un nmero inmenso de estudios, la
identificacin del mejor puede ser
una tarea titnica.
Este artculo no pretende ensear
cmo realizar una bsqueda bibliogrfica correctamente; tal vez, ningn
artculo pueda hacerlo. En realidad,
uno adquiere la habilidad para ello
mediante la prctica. En cierta medida, aprender a efectuar bsquedas
bibliogrficas se asemeja al aprendizaje de la artroscopia: uno empieza
haciendo un curso, pero despus necesita mejorar constantemente.

Tercer paso: valoracin

de las evidencias
Los defensores de la MBE dicen
que los mdicos deben evaluar las
evidencias mdicas del mismo modo
que los jueces los asuntos legales. Esto
nos hace recordar que la valoracin de
evidencias mdicas es una tarea realizada por seres humanos y sujeta por
tanto a errores (consultar Apndice en
http://www5.aaos.org/jaaos/pdf/
v12n2a10.pdf). Dicha comparacin

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola)

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con los asuntos legales tambin pone
de relieve la incoherencia de la opinin de algunos crticos segn los cuales la medicina no se basa en evidencias simplemente porque algunas afirmaciones mdicas no han sido demostradas de forma perfecta. Despus de
todo, la gente no dice que la mayora
de los asesinos son sentenciados sin
evidencias slo porque unos pocos hayan sido fotografiados en el momento
de cometer el crimen. Por el contrario,
se acepta que existen varios tipos de
evidencias legales, y que unos son mejores que otros. De hecho, incluso la
identificacin mediante testigos y la
confesin son imperfectas. Adems,
en la medicina como en el derecho, la
importancia de la materia que hay que
resolver mediante evidencias afecta
directamente al grado de certeza que
sea necesario.6 Por lo tanto, la pregunta no es: Es perfecta la evidencia? La
pregunta debera ser: Cuan buena es
la evidencia?.
En la investigacin clnica no todas las fuentes de evidencias se crean
de la misma forma. Si consideramos
los estudios que publican resultados
teraputicos, la mayora de los epidemilogos estaran de acuerdo con la
pirmide de evidencias que se menciona a continuacin:
Ensayo controlado aleatorizado
Estudio prospectivo de cohorte
Estudio retrospectivo de cohorte
Estudio de casos-control
Serie de casos
Caso clnico
Opinin de experto
Observacin personal
Las caractersticas de cada uno de
los tipos mencionados se resumen en
la tabla 1.
La citada pirmide tiene una jerarqua por la que cada apartado de la
lista representa un mtodo supuestamente mejor que el que est por debajo de l. Por ejemplo, un estudio de
cohorte que demuestra X supera a
una serie de casos que demuestre lo
contrario. Sin embargo, tambin son
legtimas incluso las formas de evidencia de la parte baja de la lista. Por
lo tanto, cuando no existen evidencias, incluso un caso clnico puede
dar legitimidad a una determinada
decisin. Una evidencia dbil no significa que haya falta de evidencias.

31

Tabla 1
Definicin de los tipos de estudio utilizados en la investigacin clnica
Tipo de estudio
Caso clnico
Serie de casos
Casos-control

Cohorte retrospectiva

Cohorte

prospectiva

Ensayo controlado
aleatorizado

Definicin
Publicacin de un slo paciente
Publicacin de muchos pacientes que han seguido el
mismo tratamiento, pero sin grupo control o grupo
para comparar
Estudio en el que los grupos de pacientes se separan
por la presencia o ausencia de enfermedad, y que
se estudian por la exposicin previa a la enfermedad que se considere de inters
Estudio en el que los grupos de pacientes se separan
en razn de su exposicin a la enfermedad o de su
tratamiento, pero en los que la exposicin ocurre
antes de iniciar el estudio
Estudio en el que los grupos de pacientes se separan
en razn de su exposicin a la enfermedad o de su
tratamiento, pero en los que la exposicin ocurre
despus de iniciar el estudio
Estudio en el que los pacientes se asignan al azar al
grupo de tratamiento o al grupo control, y son seguidos de forma prospectiva

Considerando la jerarqua de evidencias como una pirmide, puede

destacarse una cosa importante: las
mejores formas de evidencia suelen
ser las ms raras. Por ejemplo, en una
revisin de una muestra bibliogrfica
ortopdica de casi 500 artculos, 33
fueron ensayos controlados aleatorizados, aunque muchos de ellos mos-

traban mtodos estadsticamente inadecuados7 (fig. 3).

El ensayo controlado aleatorizado
frente a la serie de casos
Los hallazgos de un ensayo controlado aleatorizado suponen la mejor
forma de evidencia mdica. Para apreciar las ventajas de los ensayos contro-

Casos-control
2%

Serie de casos
64%

Cohorte
retrospectiva
8%
Cohorte
prospectiva
1%

Caso clnico
18%

Ensayo
controlado
aleatorizado 7%

Figura 3. Distribucin de los diferentes tipos de estudio entre los artculos de un ao del
Journal of Bone and Joint Surgery (americano y britnico) y del Clinical Orthopaedics and Related
Research.7

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Medicina basada en evidencias

lados aleatorizados hay que compararlos con mtodos peores, como, por
ejemplo, las series de casos. Imaginemos una serie de casos de 50 pacientes
con artrosis de rodilla tratados mediante desbridamiento artroscpico
con resultado exitoso. Demostrara
sta serie la eficacia de dicha intervencin? Tal vez no. Hay que tener en
cuenta que dicho estudio puede ser
errneo por los siguientes sesgos:
Seleccin del paciente: Si slo se
ofreci la intervencin a aquellos pacientes de los que se esperaba que
respondieran bien, la eficacia publicada se ha sobrestimado.
Falta de contexto: Se dice que la operacin ha sido un xito, pero comparada con qu? Para decir que un tratamiento es eficaz hace falta como mnimo compararlo con otro grupo tratado de otra forma. Incluso una mejora
comprobada mediante parmetros
objetivos no es suficiente para indicar
que un tratamiento es realmente eficaz; tal vez la evolucin natural de la
artrosis incluye perodos de mejoras
debidas al azar. Para confirmar el valor real del tratamiento debera aadirse un grupo que no haya recibido
tratamiento (ni siquiera un placebo).
Prdida de datos: Un estudio retrospectivo puede no incluir todos los
pacientes tratados. Pueden perderse
historiales. Adems, los pacientes interrogados sobre sus sntomas de
hace aos pueden no recordarlos de
forma adecuada.
Exclusiones sutiles: Los estudios retrospectivos de una intervencin no
suelen incluir datos de los pacientes
a los que se les aconsej dicha intervencin y que finalmente no aceptaron ser operados. Este hecho tambin
implica un sesgo. Los pacientes que
estaban demasiado enfermos para
ser operados, y que por tanto fueron
tratados de forma no quirrgica, fueron excluidos del grupo quirrgico.
Por tanto, dicha circunstancia tambin puede afectar a los resultados.
Disonancia cognitiva: Un paciente
que decide operarse y acepta todos
los riesgos de la ciruga puede autoconvencerse de que la operacin mereci la pena, incluso sin ser verdad,
para de esa forma validar la decisin
que tom. Por la misma razn, un cirujano que realiza una intervencin

156

puede no ser imparcial a la hora de

valorar su propio trabajo.
La forma de contrarrestar los mencionados sesgos es la realizacin de un
estudio controlado aleatorizado prospectivo y a doble ciego. En este tipo de
ensayos, los pacientes que cumplen
determinados criterios de inclusin se
asignan a diferentes grupos de tratamiento. Esta distribucin arbitraria
evita el sesgo de los resultados derivados de ofrecer el tratamiento slo a
aquellos pacientes con ms probabilidades de responder a l satisfactoriamente. Para que sirva de comparacin, hay que crear un grupo de control. Adems, la naturaleza prospectiva de los ensayos permite que los investigadores definan por adelantado
las variables de inters, para de esa
forma asegurar que se toman datos de
todos los pacientes. Los sesgos por exclusin pueden corregirse mediante
un anlisis con intencin de tratar,
en el que los pacientes se consideran
en razn del grupo al que fueron asignados y no por el tratamiento que recibieron. Adems, el hecho de que el paciente y al investigador desconozcan
el tratamiento realizado (lo que se llama doble ciego) sirve para limitar el
sesgo de los efectos psicolgicos.
El valor de los ensayos controlados
aleatorizados precisamente subyace en
su resistencia al sesgo, aunque desafortunadamente no son infalibles. En un
extremo estn los ensayos controlados
aleatorizados que parecen demostrar
los beneficios de la homeopata,8 que
para Park no slo estn en desacuerdo
con los principios de la medicina sino
tambin en conflicto con las leyes de
la biologa, qumica y fsica. Es bastante ms probable que dichos ensayos sean errneos o que presenten lo
que se denomina ruido estadstico.
Que p = 0,005 sea el criterio de significacin estadstica implica que aceptamos a priori un 5% de probabilidades
de que un estudio pueda mostrar diferencias donde en realidad no las hay.
Los ensayos controlados y aleatorizados ofrecen buenas evidencias.
Sin embargo, no son perfectos. Si el
lector tiene dudas al respecto, considere esta ancdota narrada por Skrabanek y McCormick.10 Un paciente
fue incluido en un estudio controlado, aleatorizado, prospectivo y doble

ciego para investigar los efectos de

un determinado frmaco. Un da, de
repente, pregunt a su mdico por
qu se le haba cambiado la medicacin. El mdico, sin conocer a qu
grupo haba sido asignado el paciente, le contest que no saba bien a qu
se refera. A pesar de todo, contest
al paciente: Qu le hace pensar que
se le ha cambiado su medicacin?.
A lo que el enfermo respondi: Hasta ahora, cuando tiraba las pastillas
por el retrete, se hundan; sin embargo, cuando las he tirado durante esta
semana, flotan.
Estudios de casos-control
Debido a sus limitaciones, los ensayos controlados y aleatorizados pueden no ser la mejor forma de evidencia. De hecho, algunas preguntas son
contestadas mejor por otros mtodos.
Para valorar, por ejemplo, el riesgo de
una determinada lesin a largo plazo,
los estudios de casos-control pueden
ser los ms adecuados. Si queremos
averiguar si la carrera de larga distancia produce artrosis de cadera, por
ejemplo, sera absurdo crear un ensayo aleatorizado de sujetos, hacerles
correr maratones y, a continuacin,
varias dcadas despus, medir la tasa
de artrosis en ambos grupos. Una forma mejor de contestar a esa pregunta
sera realizar un estudio de casos-control; el investigador recogera los datos de los pacientes que sufren artrosis en el presente y que hacan carreras de larga distancia, y los comparara con los de un grupo de control de
sujetos sin artrosis.
El mtodo de casos-control es sin
duda alguna imperfecto, puesto que
algunos sujetos pueden recordar mejor que otros las circunstancias previas a la presentacin de los sntomas. Adems, en los casos-control la
relacin causa-efecto se sugiere, no
se comprueba. Sin embargo, cuando
entre la exposicin a una determinada enfermedad y la presentacin de
la misma haya transcurrido mucho
tiempo, o cuando la enfermedad estudiada sea rara, los estudios de casos-control suelen ser los mejores.
Opinin del experto
La opinin de un experto est cerca de la parte inferior de la pirmide

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32

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de evidencias, posicin que sin duda
tiene un significado metafrico: la
enseanza de los expertos es la base
sobre las que se apoya el conocimiento. Los buenos estudiantes preguntan a sus profesores y consultan los
libros de texto (no los artculos de las
revistas) cuando quieren comenzar a
estudiar una determinada rea de conocimiento. Sin embargo, como forma de evidencia, la opinin de los
expertos est subordinada a la investigacin sistemtica. De hecho, la historia est repleta de ejemplos en los
que los expertos se equivocaron de
forma impresionante.11 Por ejemplo,
William Harvey fue ferozmente criticado por los expertos por su idea
radical de la circulacin sangunea.
Scott12 ha referido que en la ciruga
ortopdica tambin existen ejemplos
parecidos.
La mejor forma de respaldar algo
es apelar a la autoridad. Por ejemplo, no hace demasiado tiempo muchos argumentos de los psicoanalistas comenzaban as: Como observ
Freud,. La ciruga ortopdica se
sustenta en bases ms objetivas que
el psicoanlisis, aunque comparte
con l un hecho: que el entrenamiento profesional se realiza en forma de
un aprendiz que trata de imitar a un
maestro. Teniendo en cuenta que solemos aceptar las enseanzas de los
expertos en cuestiones bsicas, puede resultarnos difcil rechazar sus razonamientos cuando especulen con
ellos. Sin embargo, debemos aceptarlos. Una vez ms hay que recordar la jerarqua de las evidencias: la
opinin del experto es mejor que la
del que no lo es, pero peor que la derivada de una buena investigacin
clnica.
Observacin personal
La observacin personal es la peor
forma de evidencia. Podemos engaarnos con nuestras propias observaciones, incluso aunque seamos conscientes de ello e intentemos compensarlo. Hay que recordar en primer lugar que las observaciones personales
se basan en pequeas muestras. Imaginemos un investigador que estudia
la anticoagulacin en prtesis totales
de rodilla. Si observa un grupo de 10
pacientes que no reciben medicacin

33

y no sufren tromboembolismo, podra errneamente concluir que los

anticoagulantes no son necesarios.
Sin embargo, si el riesgo de embolia
pulmonar sin profilaxis es por ejemplo del 3%, las probabilidades de que
el mdico no vea una embolia en un
grupo de 10 pacientes sin tratamiento son aproximadamente de 3 a 1. Lgicamente, como dicha complicacin
es rara, que los anticoagulantes son
necesarios slo puede deducirse a
partir de grandes series.
Por otro lado, las observaciones
personales son estudios sin control.
Como sealan Redelmeier y Tversky,13
la gente quiere que el mundo tenga
sentido e inventa explicaciones para lo
que quiere ver, independientemente
de que dichas explicaciones sean ciertas. Si un paciente es tratado y queda
bien es humano que crea que se cur
gracias al tratamiento, simplemente
porque la curacin sigui al tratamiento. Esto recuerda a la falacia post hoc
ergo propter, que confunde las asociaciones en el tiempo con las relaciones
causa-efecto. Si existiera un grupo de
control para comparar los resultados
sera menos probable cometer errores.
Por ltimo, las observaciones personales estn sometidas a sesgos de
recuerdo. Por ejemplo, si no hemos
sido capaces de detectar un sarcoma
sinovial del tibial posterior en un paciente que se torci el tobillo, podemos sobreestimar la posibilidad de
este poco comn diagnstico en los
pacientes que veamos ms adelante
con torcedura de tobillo.

Cuarto paso: puesta en

prctica de las evidencias
La correcta realizacin de la pregunta clnica es importante para valorar las opciones teraputicas de un
determinado paciente. Una adecuada consulta y valoracin de las evidencias nos ayudar a conocer los
posibles resultados de dichas opciones. Para tomar una decisin, el mdico simplemente debe elegir la mejor opcin de una lista. A veces el
proceso es muy directo; otras puede
resultar ms incierto. Las causas de
dicha incertidumbre son bsicamente dos. La primera se refiere a las lla-

Vol 3, N.o 3, Mayo/Junio 2004

madas zonas de vaco en las evidencias, por las que el mdico se ve obligado a interpolar. La segunda se
debe a que el valor asignado a alguno de los resultados puede ser variable. Es decir, incluso entendiendo
bien desde el punto de vista cientfico los posibles tratamientos, las incertidumbres y las variaciones suelen abundar.
Imaginemos el siguiente caso: un
atleta de 21 aos, con dolor, inflamacin y molestias en la interlnea articular 2 das despus de torcerse la rodilla. Tras recoger la informacin y
revisar las evidencias de la historia
clnica, la exploracin fsica, los estudios de imagen y la aspiracin de lquido articular, el mdico concluye
que el paciente tiene una rotura del
menisco interno en la zona de unin
menisco-sinovial (la denominada
zona roja), sin que haya ninguna otra
lesin.
En ese momento hay tres opciones
teraputicas posibles: la reparacin
meniscal, la meniscectoma y el tratamiento conservador. La forma lgica
de elegir la mejor de ellas es utilizar
un rbol de decisin14 (fig. 4). En dicho rbol, lgicamente, se incluyen
todas las opciones. Las ramas que salen de ellas conducen a unos ndulos
terminales que representan los posibles resultados de una determinada
opcin. A cada rama se le asigna un
peso especfico proporcional a la probabilidad de que se llegue a un determinado resultado, y a los ndulos
terminales se les asigna valores que
corresponden con los de cada resultado.
La utilidad esperada de una determinada opcin teraputica se puede
calcular computando la media del
peso de los resultados que hacen elegir dicha opcin. La utilidad esperada es la suma de los valores de utilidad de cada ndulo terminal (estado
del resultado) multiplicado por la
probabilidad de que dicho resultado
tenga lugar. Por tanto, elegir la mejor
opcin teraputica significa elegir la
opcin con un mayor valor esperado.
Para rellenar el rbol de decisin
del ejemplo que estamos analizando,
hay que utilizar la siguiente informacin hipottica referente a los resultados. Las roturas de la zona roja

157

Medicina basada en evidencias

Meniscectoma
Utilidad =
P1 UO1
+
P2 UO2

Rotura meniscal
en zona roja

Reparacin
meniscal
Utilidad =
P3 UO3
+
P4 UO4

Tratamiento
conservador
Utilidad =
P5 UO5
+
P6 UO6

P1

P2

P3

P4

P5

P6

Resultados1

Resultados2

Resultados3

Resultados4

Resultados5

Resultados6

Figura 4. rbol de decisin simple referente a las opciones y resultados de las roturas meniscales en zona roja. Los recuadros de la derecha representan los resultados del tratamiento. Las lneas que van hacia ellos se han sopesado segn la probabilidad de que alcancen un
determinado resultado. P1 es la probabilidad de que se obtenga el resultado1. Para simplificar, slo se muestran dos resultados por tratamiento, aunque en realidad podran ser ms.
El valor de un tratamiento es P1 UO1, que es la suma de todos los resultados posibles de un
tratamiento. Px = probabilidad de lograr un resultado. UOx = utilidad del Resultadox.

<1 cm tienen una probabilidad de cicatrizar sin ciruga del 90%. En la poblacin joven, la meniscectoma tiene
una probabilidad de aliviar los sntomas del 99% a las 6 semanas, aunque
tambin tiene un 40% de probabilidades de que aparezca artrosis a los
10 aos. La reparacin de una zona
meniscal roja tiene un 75% de probabilidades de xito. Puede parecer que
con dichos datos podramos hacer la
seleccin del mejor tratamiento; sin
embargo, realmente nos falta la informacin ms importante. Es decir,
la valoracin del paciente de los posibles resultados. De hecho, los valores que los pacientes relacionan con
los resultados suelen variar.
En el caso de la rotura meniscal en
zona roja, podra considerarse que la
reparacin meniscal es la eleccin
ms adecuada. Sin embargo, imaginemos la actitud de un estudiante de
un equipo de baloncesto de instituto

158

que quiere jugar el campeonato nacional dentro de 2 meses. Es probable

que la casi certeza de que a las 6 semanas de la meniscectoma podr
volver a jugar puede inducirle a olvidar el riesgo de artrosis y a dar demasiada importancia a los beneficios
de la meniscectoma. Por el contrario,
un paciente cuyo padre haya muerto
durante una intervencin quirrgica
puede valorar en exceso el tratamiento conservador, incluso poniendo en
riesgo su propia rodilla.
Teniendo en cuenta que muchas
intervenciones de ciruga ortopdica
se hacen para aliviar los sntomas, el
factor ms importante para recomendar una intervencin suele ser la
utilidad que se asigna al posible resultado de un determinado tratamiento. A veces es difcil encontrar
dicha utilidad. Para ello hay que estar seguro de que todos los resultados se presentan sin sesgo y que los

valores de utilidad se recogen de

forma correcta. Hay que emplear
una escala en la que todas las posibilidades puedan estar expresadas.
Por ejemplo, muerte perioperatoria y capacidad de caminar los 18
hoyos de un campo de golf son algunos de los resultados que tienen
inters cuando se va a realizar una
prtesis total de cadera. Aunque parezca que dichos resultados no son
comparables, los pacientes arriesgarn la vida para poder jugar al golf.
El paciente tambin puede tener
aversin al riesgo y no tener en
cuenta la utilidad futura en su valor
neto actual. As pues, el tratamiento
apropiado de una rotura meniscal
perifrica depender de las preferencias del paciente, incluso aunque
existan evidencias de un buen resultado. Por eso, pueden realizarse ms
intervenciones de columna lumbar
en Santa Brbara que en el Bronx,
simplemente porque los ciudadanos
de cada barrio tienen diferentes valores de utilidades y diferentes preferencias personales. No hay que olvidar que tambin puede haber otras
explicaciones.
Por otro lado, la lista de las evidencias de los resultados de las roturas
meniscales tiene zonas vacas. No
existe informacin sobre el tamao de
las roturas de los pacientes, ni sobre
la precisin de un clculo aproximado basado en los estudios de imagen.
Se sabe cul es la tasa de cicatrizacin de las roturas <1 cm, pero es
dicha tasa 0 para las roturas ms
grandes o depende del tamao de la
rotura? Qu pasa si el tejido no cicatriza?. Por ltimo, cules son las
complicaciones de la ciruga, y qu
probabilidades hay de que ocurran?
Para tomar una decisin acertada
en este caso hacen falta ms datos,
de forma que el rbol de decisiones
resultar ms complejo que el que
se muestra en la figura 4. Por ejemplo, hay que ampliar el resultado
para cuando fracase el tratamiento
conservador, puesto que la meniscectoma o la reparacin meniscal
pueden intentarse si el tratamiento
conservador no funciona. Tambin
hay que considerar la opcin quirrgica de la artroscopia diagnstica, puesto que puede ocurrir que se

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola)

34

Joseph Bernstein, MD, MS

encuentre una pequea rotura y se
opte por no realizar la reparacin
meniscal, o que se encuentre una
rotura irreparable y se decida realizar finalmente una meniscectoma.
Por ltimo, las variables dicotmicas, como los trminos cicatrizado o fallo de la reparacin son
en realidad grados de una misma lnea continua.
El ejemplo mencionado demuestra que incluso un caso aparentemente sencillo y con muchos datos referentes a los resultados puede ser
complejo. En palabras de Eddy, se
podra decir que excede en mucho a
la capacidad mental humana.15 Hasta que aparezcan mtodos que permitan discernir el deseo de los pacientes y se inventen recomendaciones para aplicar sus preferencias, las
evidencias mdicas recogidas no sern de gran utilidad.

Quinto paso: valoracin

del proceso
La valoracin del rendimiento es
esencial para la prctica de la MBE,
aunque puede tener sus problemas.
La mayor dificultad reside en que
tradicionalmente la valoracin se ha
basado en observaciones personales,
y por tanto dicha evidencia est sujeta
a sesgo. Adems, uno puede liarse
con la estadstica cuando trabaja con
nmeros pequeos. A causa de las
limitaciones de la observacin personal, es mejor realizar la valoracin
como parte de un esfuerzo conjunto.
Por ejemplo, la utilizacin de un registro de intervenciones de artroplastias articulares puede ser de
gran ayuda. Incluso la recogida de
datos de organizaciones mdicas
pueden proporcionar una retroalimentacin positiva til. Imaginemos
un mdico de atencin primaria que
no manda ni un solo estudio de densitometra sea al ao. La revisin de
la utilizacin de datos de dicho mdico podra sugerir que no est prestando suficiente atencin a la prevencin de la osteoporosis. Por eso,
en el proceso de valoracin es importante estimular la cooperacin
entre mdicos, con el fin de alcanzar
el xito.

35

Resistencia a la medicina
basada en evidencias
La resistencia a la prctica de la
MBE suele verse entre mdicos que
conocen su teora pero no la practican. Dichos mdicos pueden estar
molestos por creer que la prctica de
la MBE exige un alto nivel de conocimientos matemticos. Sin embargo,
en realidad, la MBE no precisa de un
especial manejo de los nmeros. El
mdico que practique la MBE no necesita ser estadstico; slo debe saber
cmo utilizar lo que los estadsticos
producen. La analoga de Greenhalgh dice que no se pide a los mdicos que fabriquen coches, sino slo
que sepan conducirlos.16
Mayor resistencia pueden presentar los mdicos que piensan que la
MBE es un pretexto que limita su autonoma profesional, es decir, los que
piensan que bajo las normas de la
MBE los mdicos quedan reducidos
a ser meros autmatas. Imitando los
hechos de Nottinghamshire en el siglo XIX, en los que los Luditas rompieron los telares de algodn para
proteger sus empleos, tales mdicos
pueden menoscabar la MBE aduciendo que detiene el progreso.
Tambin es importante tener en
cuenta las resistencias de los mdicos
bien intencionados que consideran
que la MBE no es prctica. Dichas resistencias son legtimas, puesto que
los mdicos tienen cada vez menos
tiempo libre, por lo que la lectura y
valoracin de la bibliografa les hace
consumir mucho tiempo. Por ejemplo, en el ao 2000, MEDLINE cit
479 artculos slo de la revista Spine.
La mirada superficial de dicha revista puede consumir ms tiempo del
que disponen los mdicos para la lectura. Los creadores de la MBE conocen tal dificultad y por ello animan a
grupos de mdicos a realizar revisiones sistemticas, de forma de que de
dichas revisiones se extraiga directrices prcticas. Una revisin sistemtica no es aqulla en la un experto presenta su punto de vista y lo apoya en
la bibliografa. Por el contrario, se
trata de una recogida de bibliografa
segn un esquema organizado para
despus valorarla en comparacin
con un determinado estndar. Es de-

Vol 3, N.o 3, Mayo/Junio 2004

cir, una revisin sistemtica no necesariamente debe ser escrita por un

experto, y de hecho no debera ser
as.
De las revisiones sistemticas lgicamente se extraen directrices. Una
directriz basada en una revisin sistemtica satisface los tres primeros
pasos de la MBE: la formulacin de
una pregunta que pueda responderse, la recogida de evidencias y su valoracin. Ofrecen a los mdicos una
revisin completa, sin obligarles a
consultar personalmente la bibliografa primaria. La clave es que la directriz debe ser suficientemente slida como para tener en cuenta las variaciones de diferentes mdicos y las
preferencias de los pacientes. Como
contrapartida, los mdicos no podrn aplicar sus directrices de forma
rgida. Como mencion en el siglo
XIV el cirujano francs Henri de Mondeville: cualquiera que crea que la
misma cosa puede ser buena para
todo es un gran idiota, puesto que la
medicina no la practica la humanidad en general sino un mdico en
particular.17

Resumen
La MBE puede simplemente parecer una frase nueva; sin embargo, se
sustenta en un viejo concepto: es un
asunto de resultados empricos. La
idea la inici hace 100 aos el cirujano ortopdico Codman, destacando
la medicin de los resultados finales.
De hecho, los mtodos de la MBE se
utilizaron ya en el siglo XIX en Pars,
cuando las sangras fueron desacreditadas por Pierre Louis. Louis llev
a cabo lo que el New York Times describi como uno de los primeros ensayos clnicos: Trat a gente con
neumona mediante sangra precoz y
agresiva o mediante medidas menos
agresivas; al final del experimento, el
Dr. Louis cont los cadveres y encontr que haba ms en la fosa donde se enterr a los de las sangras que
en la otra.18 Dicho resultado (y no
ninguna reserva terica) fue lo que
hizo que se abandonaran las sangras
de la prctica mdica.
A pesar de su venerable rbol genealgico, la MBE est obligada a res-

159

Medicina basada en evidencias

ponder a las demandas contemporneas. La proliferacin de informacin,
en primer lugar por la expansin de
Internet,19 pero tambin por la expansin de las revistas tradicionales, hace
que el mdico tenga que hilvanar la
recogida y valoracin de la informacin. El problema no es la falta de datos sino su exceso. Necesitamos dar
sentido a un mar de informacin, y la
MBE tal vez pueda hacerlo.
Por ltimo, hay que tener en cuenta los lmites cientficos. El dramaturgo Berthold Brecht (que casualmente

fue estudiante de medicina) escribi:

El objetivo principal de la ciencia no
es abrir una puerta de infinito deseo;
es poner un lmite a un error infinito (La vida de Galileo). As pues,
cuando decimos que la MBE se basa
en la ciencia lo que queremos decir
no es que la MBE sea una estrategia
para tener razn todo el tiempo (la
ciencia no puede darla), sino que es
una herramienta para disminuir las
probabilidades de equivocacin. Probablemente el objetivo de reducir al
mnimo el error est a nuestro alcan-

Agradecimientos: A Kevin Freedman, MD, Kirsten Hickerson, MSN y

Kames Bernstein por sus comentarios.
Mis pensamientos con respecto a la
MBE estuvieron influidos directamente por cuatro libros10,15,16,20 e indirectamente, pero no menos, por el libro de
Douglas Hofstadter titulado Gdel Escher Bach.4 Agradezco a la OREF y a
Zimmer (Warsw, IN) su Premio para
el Desarrollo de Carrera Quirrgica.

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16. Greenhalgh T: (ed): How to Read a Paper:
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Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola)

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