Estenosis Aortica

30
Valvulopata artica
T. Lpez Fernndez
J.R. Rey Blas
E. Refoyo Salicio
M. Moreno Yangela
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid
30.1. Introduccin
La vlvula artica es, un complejo valvular formado por las estructuras que rodean el oricio valvular. Est formada por tres velos semilunares, cuyas cspides estn insertadas en un tejido -
broso, que se encuentra unido por la cara artica a la capa media

arterial, y por la cara ventricular, al miocardio del tracto de salida
de ventrculo izquierdo y del velo septal mitral. En condiciones
normales las tres cspides son simtricas y se unen a nivel de las
comisuras. Los tres velos se denominan segn la localizacin de
los ostium de las coronarias (Figura 30.1).
Figura 30.1. A: disposicin de los velos valvulares en un eje corto, en ETT. B: disposicin de los velos valvulares, en un eje corto en ETE. C y D: vlvula
artica normal en ETE tridimensional. E y F: vlvula artica bicspide en ETE bidimensional y tridimensional (CD: coronaria derecha; CI: coronaria
izquierda; NC: no coronaria)
543
Cardiologa clnica
Seccin V - Patologa de pericardio y vlvulas
30.2. Estenosis artica

En los ltimos 50 aos, el espectro de la enfermedad valvular ha cambiado. La EAo es, actualmente, la valvulopata ms
frecuente en pases desarrollados, con una prevalencia que
alcanza entre el 2-7% de la poblacin adulta de ms de 65
aos(1). A pesar de ello, el manejo de los pacientes con EAo
grave sigue siendo controvertido en determinados grupos de
poblacin.
La etiologa degenerativa es la principal causa de EAo, seguida
de la congnita y, de forma menos frecuente, de la etiologa
reumtica(2). La Tabla 30.1 resume las principales etiologas en
nuestro medio.
Fisiopatologa
La EAo es una enfermedad propia de pacientes ancianos, sin embargo, el trmino degenerativa es confuso, ya que sugiere un
proceso pasivo, relacionado con la edad, en lugar de un proceso
activo de remodelado valvular y ventricular.
La fase inicial de la enfermedad est caracterizada macroscpicamente por reas focales de engrosamiento y/o calcicacin,
secundarias al acmulo subendotetial de lpidos, lipoprotenas,
metaloproteinasas, linfocitos y macrfagos, y a la liberacin de
mediadores inamatorios (fragmentos de complemento, interleucina 1, TNF-), que favorecen el remodelado de la matriz
extracelular(3). A diferencia del proceso arteriosclertico, la calcicacin es ms extensa en estos pacientes, y se han identicado
seales especcas celulares que regulan este proceso. Recientemente Thanassoulis, et al(4), han identicado variaciones genticas en el locus de las lipoprotenas que estn asociadas con
el proceso de calcicacin valvular y con la incidencia de EAo.
A pesar de ello, y en contra de estudios retrospectivos iniciales,
el tratamiento con estatinas no reduce de forma signicativa la
progresin de la estenosis(5).
sino tambin en la pared artica(6). El mayor riesgo de desarrollar

estenosis se atribuye a lesiones endoteliales producidas por estrs mecnico, que actan como desencadenantes del proceso
de arteriosclerosis.
La obstruccin valvular supone una sobrecarga progresiva de
presin al VI, que da lugar al desarrollo de hipertroa ventricular, como mecanismo de compensacin, para normalizar el estrs parietal. Sin embargo, la hipertroa ventricular tiene consecuencias adversas; el aumento en la carga total de colgeno
del miocardio disminuye la distensibilidad ventricular, aumenta la precarga y genera isquemia miocrdica por la desproporcin entre el rbol coronario y la masa ventricular. La funcin
sistlica se deteriora precozmente a pesar de mantener una
contractilidad dentro de lmites normales. En la fase nal, caen
el GC y el gradiente transvalvular y los pacientes desarrollan
disfuncin ventricular e HTP(3).
Evaluacin
Valoracin clnica
El principal objetivo de la historia clnica es valorar los sntomas
del paciente, as como la presencia de comorbilidades que puedan condicionar la decisin teraputica nal. La EAo es una enfermedad de curso lento, en la que los pacientes permanecen
asintomticos durante un largo periodo de tiempo y se adaptan
inconscientemente a la prdida de clase funcional. En muchas
ocasiones el diagnstico es casual, al auscultar un soplo o realizar una ecocardiografa por otro motivo, o se realiza cuando el
paciente tiene un episodio de IC en relacin con arritmias o situaciones de alto gasto.
El desarrollo de disnea de esfuerzo, angina, mareo, sncope o
sntomas y signos de IC, marca un punto de inexin en la historia natural y en el pronstico de la enfermedad. El sntoma
ms frecuente es la disnea de esfuerzo, relacionada tanto con
el aumento en la presin telediastlica del VI, como con la disfuncin sistlica en fases avanzadas.
En el caso de los pacientes con vlvulas bicspides, las anomalas tisulares no estn localizadas nicamente a nivel de los velos,
La angina de esfuerzo es un mal marcador de cardiopata isqumica. Aunque entre el 40-80% de pa Causa ms frecuente de estenosis valvular
cientes con angina tiene obstrucciones
Calcicacin intensa de velos, con comisuras libres
signicativas en las arterias epicrdicas,
Degenerativa- calcificada
Desarrollan sntomas entre la sptima y la octava dcada
puede aparecer en ausencia de enfermede la vida
dad coronaria.
Afectacin congnita
Reumtica
Bicspide, monocspide, cuadracspide

Cierre excntrico, brosis y calcicacin de los velos
Bicspides: sntomas entre la quinta y la sexta dcada
Abombamiento sistlico de velos por fusin de comisuras
La VM suele estar afectada
Desarrollan sntomas entre la segunda y la cuarta dcada
Tabla 30.1. Diagnstico etiolgico de la estenosis artica
544
El aumento en la presin telediastlica

del VI con ejercicio estimula los barorreceptores ventriculares e induce hipotensin, disminucin del retorno venoso y
bradicardia, que pueden desencadenar
sncope o presncope de esfuerzo.
Valvulopata artica
Recientemente se han relacionado los sntomas de pacientes

con estenosis grave con diferentes patrones hemodinmicos.
Los sncopes son ms frecuentes en pacientes con ventrculos
pequeos, muy hipertrcos y con menor volumen latido y el
desarrollo de IC est ligado a un mayor grado de disfuncin
diastlica.
Exploracin fsica
La EAo grave tiene prolongada la eyeccin ventricular, lo que
genera un pico sistlico tardo en el pulso carotdeo, que se
describe como parvus et tardus, al ser tambin de pequea amplitud.
En la auscultacin cardaca los pacientes presentan un primer
ruido normal (salvo en pacientes con disfuncin ventricular),
un clic eyectivo en el caso de estenosis no calcicadas y un
soplo mesosistlico eyectivo rudo en el foco artico, irradiado
a cartidas y hueco supraclavicular. Al progresar la gravedad de
la estenosis, el pico sistlico se retrasa y aumenta la intensidad
del soplo, pudiendo palparse un thrill en estenosis graves. El
segundo ruido puede estar desdoblado de forma paradjica
o ser nico, ya que el componente artico se hace inaudible.
La desaparicin del segundo ruido es un dato muy especco,
pero poco sensible, de gravedad. Tambin es habitual auscultar un cuarto ruido apical, debido a una contraccin auricular
potente.
En pacientes ancianos o con arterias muy rgidas la exploracin fsica es menos llamativa. El pulso carotdeo es difcil de
valorar, el soplo puede ser menos intenso, incluso en estenosis
graves, y es frecuente la irradiacin del mismo con caractersticas piantes al foco mitral (fenmeno de Gallabardin).
Exploraciones complementarias
La radiografa de trax es normal en fases iniciales. Es posible
observar en la evolucin la calcicacin de la vlvula, as como
un aumento de la silueta cardaca en relacin con hipertroa
ventricular y crecimiento de la aurcula izquierda.
El ECG muestra signos de hipertroa ventricular en el 80% de
los pacientes. Otros datos menos especcos incluyen desviacin del eje a la izquierda, dilatacin de
aurcula izquierda o bloqueo de rama
izquierda.
AVA
La ecocardiografa bidimensional, combinada con las tcnicas Doppler, es la
tcnica de eleccin para determinar la
presencia y gravedad de la EAo, as como
para evaluar las posibles consecuencias
de la enfermedad en la funcin cardaca.
30
Cuantificacin de la gravedad de la estenosis

Los datos mnimos para diagnosticar a un paciente de EAo grave
y optimizar la indicacin de ciruga son:
La descripcin anatmica de la vlvula, el rea valvular
artica (AVA) en cm2/m2 y el gradiente mximo y medio del
ujo transvalvular artico.
Los volmenes, masa y funcin (sistlica y diastlica) del VI.
El dimetro de la raz artica.
La funcin de la VM.
La funcin del VD.
Las presiones pulmonares.
La Tabla 30.2 resume los puntos de corte para el diagnstico de
EAo grave establecidos por las guas(1, 7).
Los gradientes transvalvulares son dependientes del ujo y, desde un punto de vista terico, la medida del AVA representa el
parmetro ideal de cuanticacin de la EAo. El AVA representa
el tamao mnimo de seccin del aparato valvular, est generalmente localizada en el borde libre de las sigmoideas y, en condiciones normales, es de 3-4 cm2. En la prctica diaria es un parmetro operador dependiente y debe usarse en combinacin con
otros datos.
La planimetra directa del AVA en sstole es poco reproducible
con ETT, sobre todo en vlvulas gravemente calcicadas en las
que es difcil incluso identicar el nmero de velos, y se suele reservar para estudios de ETE-3D(8) (Figura 30.2). Aunque
se considera que una EAo es grave cuando el AVA es < 1 cm2
o < 0,6 cm2/m2, realmente la estenosis es crtica con un AVA
< 0,8 cm2 o < 0,5 cm2/m2(9).
Las tcnicas Doppler permiten cuanticar el AVA utilizando ecuaciones derivadas de la dinmica de uidos y as estimar el gradiente de presin transvalvular artico. En la
Tabla 30.3 se resumen, los datos necesarios para realizar estos clculos.
Para el clculo del gradiente de presin transvalvular artico
se utiliza la ecuacin simplicada de Bernoulli, de la que se
deriva el gradiente mximo instantneo artico, a partir del
clculo de la velocidad mxima sistlica con Doppler continuo
Velocidad mxima de ujo artico
Estenosis artica grave

< 1 cm2 o < 0,6 cm2/m2
Vmx > 4 m/s
Gradiente medio artico
GM > 40 mmHg
Ratio ITVTSVI/ ITVAo
0,25
AVA: rea valvular artica; GM: gradiente medio artico; ITV: integral tiempo-velocidad; TSVI: tracto de salida
del ventrculo izquierdo; Ao: vlvula artica
Tabla 30.2. Criterios de gravedad de estenosis artica
545
Cardiologa clnica
Figura 30.2. A: ETE bidimensional en eje corto de la vlvula artica, en un paciente con estenosis grave. Mediante esta tcnica es difcil obtener el
mnimo oricio valvular. En la imagen longitudinal (B) se aprecia la escasa apertura de los velos. La imagen tridimensional (C) permite optimizar la
planimetra del AVA al poder alinear los planos de forma precisa con el mnimo oricio valvular
Datos
Adquisicin
Medidas
Anatoma valvular
Paraesternal eje corto y eje largo

Modo zoom
Valorar nmero de velos, movilidad y calcio
Dimetro del TSVI
Eje largo paraesternal

Modo zoom
Mesosstole
Velocidad en TSVI
Doppler pulsado
Eje largo apical o cinco cmaras
Volumen de muestra en TSVI 1 cm por encima del plano
valvular
Filtro bajo. Ajustar escala
Barrido: 100 mm/s
Velocidad mxima
ITV (integral tiempo-velocidad)
Velocidad de flujo artico
Doppler continuo
Mltiples planos: apical cinco y tres cmaras, paraesternal,
supraesternal
Reducir ganancia, aumentar ltro de pared, ajustar lnea
de base y optimizar escala
Valorar ecopotenciadores
Velocidad mxima
ITV (integral tiempo-velocidad)
Gradiente mximo/medio
Tabla 30.3. Clculo de la gravedad de la EAo
(GP en mmHg = 4 Velocidad mxima ujo artico[2]). Analizando la velocidad del ujo a lo largo del todo el periodo eyectivo, se obtiene el gradiente medio (GM en mmHg), que es un
parmetro de gravedad ms exacto.
El hecho de que el ujo se conserve en cada segmento de la circulacin, permite calcular el rea de un segmento de la misma,
si se conoce la velocidad del ujo en ese punto. Este mtodo se
conoce como ecuacin de continuidad, porque se basa en la
546
Valvulopata artica
30
sencia de un AVA < 1 cm2 junto con un gradiente medio

< 40 mmHg no conrma el diagnstico de estenosis grave
y es necesario realizar otras exploraciones complementarias.
La ecografa de estrs con dobutamina a dosis bajas permite
diferenciar pacientes con estenosis grave y pseudoestenosis
artica(10, 11). Tras la administracin progresiva de dobutamina,
hasta dosis de 20 g/kg/min, los pacientes con EAo grave
muestran mnimos cambios en la cuanticacin del AVA (incrementos en el AVA < 0,2 cm2, con AVA < 1 cm2), pero un
Poblaciones especiales
aumento signicativo del gradiente medio (por encima de
40 mmHg), secundario al aumento del volumen latido. CuanEl manejo de la EAo es complejo cuando hay discordancias
do el volumen latido aumenta ms de un 20%, se dice que el
entre los diferentes mtodos de cuanticacin. La presencia
paciente tiene reserva contrctil. En esta situacin, de reserva
de EAo grave es menos probable cuando, con un volumen lacontrctil positiva, en los pacientes con pseudoestenosis artido normal, el gradiente medio transvalvular es inferior a 40
tica, el AVA aumenta por encima de 1 cm2, con poca variacin
mmHg. Estos pacientes requieren una valoracin cuidadosa
para conrmar la gravedad de la estenosis. Es posible encondel gradiente medio.
trar dos escenarios:
Hay una situacin intermedia, de difcil diagnstico, en la que
la administracin de dobutamina no mejora el GC y en estos
1. Estenosis artica en pacientes con disfuncin vencasos es necesario apoyar el diagnstico de EAo grave en otras
tricular. En pacientes con disfuncin ventricular, la pretcnicas (Figura 30.4). Con la ETE3D se obtiene una visin anatmica
ms real de los velos valvulares, que
permite realizar una planimetra muy
precisa y evaluar su desplazamiento y
grado de calcicacin. La realizacin
de una TC cardaca permite cuanticar la gravedad de la calcicacin
artica mediante la puntuacin con
el mtodo Agatston, parmetro que
se ha correlacionado con el grado de
gravedad de la estenosis; una puntuacin de calcio 1651 tiene un valor predictivo positivo para EAo grave
del 97%(12).
2. Estenosis artica de bajo gradiente
en pacientes con fraccin de eyeccin conservada. En estos casos, el
primer paso a seguir es revisar el estudio y reevaluar tanto la anatoma valvular, como posibles fuentes de error
en la cuanticacin de la estenosis(7).
Las ms frecuentes son:
Figura 30.3. Ejemplo del clculo del AVA por ecuacin de continuidad. El clculo de un ujo
El clculo del rea valvular. El AVA
equivale al clculo del volumen de una columna de sangre que pasa por un punto concreto,
por tanto, se necesitan dos medidas: el dimetro de la estructura por donde pasa el ujo y
indexada mejora la cuanticala velocidad de la columna de sangre, que se puede estimar con el Doppler espectral. Para
cin de la gravedad, principalcalcular el ujo se usa la frmula: Flujo = rea x Integral. El clculo del rea del tracto de
mente en pacientes con super2
salida se hace asumiendo que tiene una forma circular (rea= r ). Como con el eco se mide
cie corporal < 1,5 cm2 o > 2,2 cm2.
el dimetro del tracto de salida, la frmula se simplica a rea = 3,14 x (Dimetro/2)2 = 0,785
2
x Dimetro . La integral de la curva Doppler es un concepto puramente matemtico que
Adems, es necesario recordar
equivale a calcular la suma de todas las velocidades y de todos los tiempos en los que el ujo
que en estudios hemodinmicos,
ha tenido esa velocidad. El equipo de ecocardiografa la calcula automticamente al pintar
el gradiente medio de ms de 40
el borde de la curva Doppler. El hecho de que el ujo se conserve en cada segmento de
mmHg est ms cercano a un
la circulacin permite calcular el rea de un segmento despejando la frmula como muestra
la gura
AVA < 0,8 cm(2, 9).
continuidad del ujo por los diferentes segmentos que componen la circulacin. El AVA se calcula aplicando esta ecuacin
de continuidad. El ujo permanece constante entre el TSVI y la
vlvula artica. Como el ujo se obtiene de multiplicar el rea
por la velocidad, y se conoce las velocidades medias de ujo
en ambos puntos (ITV), y es posible estimar el rea del tracto
de salida, tambin se puede obtener una estimacin del AVA
(Figura 30.3).
547
Cardiologa clnica
La presencia de insuciencia artica u otras valvulopatas de grado

signicativo puede interferir en la
cuanticacin de ujos.
Si el paciente est hipertenso, es
necesario reevaluar la gravedad
de la estenosis con PA controlada.
Otras determinaciones ms
complejas, que no se realizan
de forma rutinaria, ponen de
maniesto las consecuencias de
la obstruccin valvular en el VI y
la presin sistmica. Estas determinaciones permiten comparar
la gravedad de la estenosis en
pacientes con diferentes supercies corporales y diferentes gastos cardacos (Tabla 30.4)(15). Los
dos parmetros ms estudiados
en el campo de la EAo de bajo
gradiente con funcin ventricular conservada son el ndice
de prdida de energa (ELI) y la
impedancia valvuloarterial artica (Zva). El ELI es una medida
de gravedad del AVA, que tiene
en cuenta el fenmeno de reFigura 30.4. A: el esquema representa las tres posibles situaciones que se pueden dar tras
cuperacin de presiones de la
realizar una ecografa de estrs con dobutamina a un paciente con disfuncin ventricular (EE
dobutamina: ecografa de estrs con dobutamina; GM: gradiente medio artico; RC: reserva
aorta ascendente y normaliza el
contrctil; SV: volumen latido). B: se muestra un ejemplo de EE dobutamina con RC positiva. En
AVA con respecto a este posible
2
situacin basal el paciente tiene un AVA de 0,64 cm , GM de 32 mmHg, ITVartico 55 cm e ITVTSVI
artefacto. Recientemente este
12 cm. Tras la administracin de dobutamina hasta dosis de 20 g/kg/min, el AVA pasa a ser
ndice ha demostrado tener un
de 0,70 cm2, el GM de 44 mmHg y el volumen latido aumenta un 33%, con una fraccin de
eyeccin del 48% frente al 33% basal
valor pronstico en pacientes
con EAo grave asintomtica(16).
La Zva reeja la sobrecarga global impuesta al ventrculo (val Medida del dimetro del TSVI. La variabilidad en la mevular combinada con arterial) y, de este modo, normaliza el
dida por ETT del TSVI oscila entre un 5-8%. La ecografa
GM transvalvular y es predictora de eventos y sntomas en
tridimensional ha demostrado ser ms precisa en la mepacientes con EAo grave(17).
dida del TSVI y, en particular, estudios recientes con ETE(13)
3D demuestran el valor de esta
Medida
Frmula
Lmite de gravedad
herramienta en la medicin precisa
del dimetro y el rea del TSVI, que
Distensibilidad arterial CAS = SVI / Presin de pulso
< 0,6 ml/mmHg/m2
hasta ahora se calculaba asumienResistencia vascular
RVS = 80 x PA media / GC
> 200 din/s/cm5
do que el TSVI es un crculo y no
sistmica
una elipse, como ocurre en ms del
ndice de prdida
ELI = (AVA x Aa / Aa - AVA) / m2
< 0,52 cm2/m2
50% de pacientes. La medida del
energa
TSVI realizada con ETT es, de media,
Impedancia
Zva = PA sistlica + GM artico / SVI
> 5 mmHg/ml/m2
1,36 mm inferior a la obtenida por
valvuloarterial
ETE o ETE-3D(14).
Volumen latido
SV (ml) = ITVTSVI x 0,33 x (DimetroTSVI / 2)2
Anormal < 35 ml/m2
Cuanticacin de la integral tiemindexado
(asumiendo un periodo eyectivo de 0,33 s)
po-velocidad del TSVI (ITVTSVI). Es
SVI: volumen latido indexado por la supercie corporal; AVA: rea valvular artica por ecuacin
de continuidad; GC: gasto cardaco; GM: gradiente medio; PA: presin arterial; ITV: integral tiempo-velocidad;
necesario optimizar la posicin del
TSVI: tracto de salida del ventrculo izquierdo; Aa: rea de seccin aorta (= 0,785 x dimetro anillo artico2)
volumen de muestra 1 cm por enTabla 30.4. Otros parmetros de clculo de la gravedad de la estenosis artica
cima del plano valvular.
548
Valvulopata artica
Descrita por primera vez en 2007 por Hachicha(18), la EAo grave de

bajo gradiente con funcin ventricular conservada (PLFAO) es una
entidad clnica independiente, con unas caractersticas comunes,
que indican que los pacientes se encuentran en un estadio ms
avanzado de la enfermedad y que, por tanto, se beneciaran de una
actitud teraputica ms agresiva. El problema es que, con frecuencia, no se diagnostican de forma correcta y el retraso en la indicacin
quirrgica empeora su pronstico. El uso de tcnicas complementarias, como la ETE, la ecocardiografa de ejercicio y la TC, puede ayudar en el diagnstico y tratamiento precoz de estos pacientes.
En comparacin con los pacientes que presentan las caractersticas clsicas de la EAo grave, los pacientes con bajo gradiente
y funcin ventricular conservada suelen ser mujeres hipertensas, con cavidad ventricular reducida, HVI marcada, aumento de la brosis miocrdica y volumen latido inferior al normal
(< 35 ml/min)(19). Esta entidad se caracteriza por tener una siologa restrictiva que explica por qu con una FE normal, se
documenta una disminucin de la funcin miocrdica sistlica
con parmetros de deformacin miocrdica(20). En pacientes con
PLFAO, el Global Longitudinal Strain (GLS < -15%) disminuye de
forma signicativa con respecto a pacientes con la forma clsica
de EAo grave(10). Adems, presentan un aumento signicativo de
la poscarga, determinada mediante la impedancia valvuloarterial
(Zva > 4,5 mmHg/ml/m2), en comparacin con los pacientes con
EAo grave y ujo normal(21).
El sntoma inicial ms frecuente es la angina (35%) y el 50% de los

pacientes con angina tiene una supervivencia inferior a 5 aos.
La supervivencia estimada se acorta a 3 aos en pacientes con
sncope y a 2 aos en pacientes con IC.
La muerte sbita es una causa frecuente de mortalidad en pacientes sintomticos, sin embargo, es infrecuente en la EAo grave
realmente asintomtica (< 1% anual). En un metanlisis reciente,
el riesgo de muerte sbita en pacientes con EAo asintomtica
vara, segn las series, entre 0,2-13%(22), lo que traduce que los
grupos de poblacin no son homogneos y que es necesario
identicar predictores de mal pronstico en pacientes asintomticos, que permitan detectar al subgrupo de alto riesgo con
indicacin de ciruga precoz.
Predictores clnicos. Edad avanzada, tabaquismo, enfermedad coronaria, HTA, dislipidemia, sndrome metablico, obesidad, IR.
Capacidad funcional. Segn los datos del Euro Heart Survey(2),
slo se realizan ergometras en el 5,7% de casos con EAo grave
y, hasta un 40% de estos pacientes desarrollan sntomas durante la ergometra convencional y deben ser operados. Por tanto,
en pacientes activos con EAo grave asintomtica est indicada
la realizacin de ergometra para valorar de forma objetiva la
situacin funcional(23).
Predictores ecocardiogrficos. La ecografa basal permite
evaluar diferentes parmetros que han demostrado ser tiles
para predecir el pronstico de pacientes con EAo. De forma
general, el AVA se reduce 0,1 cm2/ao y el gradiente y la velocidad mxima de ujo artico aumentan 7 mmHg/ao y
0,25 m/s, respectivamente. Estos datos permiten establecer
los protocolos de seguimiento y revisiones de los pacientes
con EAo. Sin embargo, en algunos pacientes la estenosis progresa de forma ms agresiva y el riesgo de eventos en el seguimiento es mayor, incluso en la fase asintomtica. La Tabla 30.5
Las series ms recientes clasican a los pacientes con EAo

con AVA < 1 cm2 en cuatro grupos en funcin del gradiente medio (GM < o > 40 mmHg) y del volumen latido (SV < o
> 35 ml/min). Hasta un 25% de los pacientes se podra incluir
en el grupo de PLFAO con GM < 40 mmHg y, de ellos, los que
tienen SV < 35 ml/min (8-9%) son el subgrupo de mayor riesgo
de eventos en ausencia de recambio valvular(20). La supervivencia
libre de eventos a 2 aos del grupo de paPredictor ecocardiogrfico
cientes con EAo grave + GM < 40 mmHg +
Calcicacin valvular(24)
SV < 35 ml/min es del 27%, frente al 83% en
(19)
pacientes con bajo GM y SV normal .
Velocidad mxima de ujo artico(25)
Historia natural
La historia natural de la EAo determina el manejo de la enfermedad. Descrita en 1968 por
Ross y Braunwald y conrmada en estudios
posteriores, en la fase preclnica de la enfermedad los pacientes permanecen asintomticos muchos aos, con un riesgo de mortalidad inferior al 1% anual(3). Sin embargo,
cuando desarrollan sntomas, la mortalidad
aumenta hasta un 10% en los primeros 6 meses. Por este motivo se recomienda, de forma
unnime, la ciruga de recambio valvular en
pacientes con EAo grave sintomtica.
30
Lmite de gravedad
Grave
> 5 m/s
Vmx 0,3 m/s/ao
Progresin de la estenosis
(26)
Hipertroa ventricular: masa
> 110% de la esperada
Funcin sistlica de ventrculo izquierdo:

Fraccin de eyeccin (FEVI)
Global Longitudinal Strain* (GLS)(27)
Impedancia valvuloarterial artica
FEVI < 50%

GLS < -15%
Zva > 5 mmHg/ml/m2
Anomalas del Doppler tisular

rea de la aurcula izquierda(20)
S 4,5 cm/s; E/E > 13,8

12,4 cm2/m2
Ecografa de ejercicio;
Sntomas con ejercicio o cada de presin
arterial o arritmias complejas
del gradiente pico con ejercicio
Desarrollo de HTP(28)
> 20 mmHg
PSAP > 60 mmHg
*GLS: las tcnicas de deformacin miocrdica permiten diagnosticar formas incipientes de dao
miocrdico no aparentes con los mtodos tradicionales
Tabla 30.5. Predictores ecocardiogrcos de mal pronstico en estenosis artica asintomtica
549
Cardiologa clnica
resume los diferentes predictores ecocardiogrcos de riesgo ventricular o HTP, la presencia de enfermedad coronaria o la necesidad de ciruga cardaca urgente.
en pacientes con EAo.
La ecografa de estrs con ejercicio es una tcnica ampliamente validada en el estudio y estraticacin del ries- A pesar de ser la valvulopata ms frecuente en nuestro medio, en
go de pacientes con EAo grave asintomtica. Es capaz de los registros publicados sigue habiendo una discordancia entre
relacionar de forma precisa los sntomas del paciente con las indicaciones de ciruga establecidas por las guas y la prctica
su siopatologa, y mejora el rendimiento diagnstico y la diaria, y al menos un 33% de pacientes con indicacin de ciruga
seguridad de la ergometra convencional(29). El objetivo de no se operan, sobre todo en relacin con la edad, la presencia de
la misma es realizar durante el ejercicio una monitorizacin disfuncin ventricular o de comorbilidades, principalmente neuprecisa de la funcin valvular y ventricular, as como detectar rolgicas. Estos porcentajes han mejorado gracias al implante de
complicaciones como el desarrollo de IM dinmica o HTP. prtesis percutneas. La Tabla 30.6 resume las indicaciones de
La disfuncin ventricular izquierda o el aumento en el gra- ciruga aceptadas por las guas de manejo de valvulopatas 2012(1).
diente transvalvular inducido por el ejercicio selecciona un
grupo de pacientes de mayor riesgo, que se beneciaran Se recomienda una ciruga precoz en pacientes sintomticos, sin
de una ciruga precoz. La ecografa de estrs con ejercicio restricciones en cuanto a la funcin ventricular. En los casos de
consta de cuatro fases: basal, mximo esfuerzo, postesfuerzo disfuncin ventricular, si la causa de la disfuncin es la EAo, sta
inmediato y recuperacin. Se realiza una ergometra segn mejora tras la ciruga. Los pacientes con reserva contrctil tienen
el protocolo de Bruce y, mientras el paciente camina, se mo- un riesgo quirrgico asumible. En el caso de pacientes sin reserva
nitoriza el ECG, la PA y la funcin ventricular y valvular con contrctil, el riesgo perioperatorio es mayor, pero el pronstico a
ecocardiografa. Los criterios para detener el estudio son la largo plazo mejora tras la ciruga.
presencia de dolor torcico o disnea, arritmias inducidas por
el esfuerzo, cambios anormales en la PA, aumento del gra- La indicacin de ciruga en pacientes con EAo grave de bajo
diente medio artico > 20 mmHg, dilatacin o disfuncin gradiente y funcin ventricular conservada requiere un estudio
sistlica del VI, HTP grave, fallo derecho
Estenosis artica grave sintomtica
o IM nueva de grado III o IV/IV.
Biomarcadores. La elevacin de los
EAo grave con sntomas relacionados con la estenosis
I
B
pptidos natriurticos identica paEAo grave con GM < 40 mmHg, bajo ujo y fraccin de eyeccin normal tras
IIa C
cientes con IC subclnica y se ha asoconrmar de forma cuidadosa la gravedad de la estenosis
ciado a un peor pronstico. ActualEAo grave con bajo gradiente, bajo ujo y disfuncin ventricular con reserva contrctil IIa C
mente no hay acuerdo sobre las cifras
EAo grave con bajo gradiente, bajo ujo y disfuncin ventricular sin reserva contrctil IIb C
que deben considerarse como marcaEAo grave sintomtica con contraindicacin para ciruga y expectativa de vida
dor de riesgo. Las ltimas guas de valsuperior a 1 ao, elegibles para prtesis percutnea por decisin del heart team(31)
I
B
vulopatas de la Sociedad Europea de
(riesgo
quirrgico inaceptable: EuroSCORE 20%; STS > 10%)
(1)
Cardiologa toman como referencia
EAo grave sintomtica con alto riesgo quirrgico, con expectativa de vida superior
tres artculos en los que las cifras de
a 1 ao, elegibles para prtesis percutnea por decisin del heart team(32) (aorta
IIa B
BNP oscilan entre 61-130 pg/ml, sin
en porcelana; HTP grave; radioterapia torcica; ciruga cardaca previa; debilidadembargo, probablemente valores por
fragilidad)
encima de 500 pg/ml son los que deEstenosis artica grave asintomtica
ben tenerse en cuenta(15).
Indicaciones de ciruga
+ ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga de aorta ascendente o valvular
+ fraccin de eyeccin < 50% secundaria a la EAo
+ sntomas en ergometra
El reemplazo valvular artico es el tratamiento denitivo de la EAo. En series contemporneas, la mortalidad aislada de la
ciruga de recambio valvular artico oscila
entre el 1-3% en pacientes menores de 70
aos y entre el 4-8% en la poblacin anciana. La edad, el sexo femenino y la presencia
de comorbilidades aumentan el riesgo de
morbimortalidad, al igual que otros factores
como la clase funcional avanzada, la ciruga
cardaca previa, el desarrollo de disfuncin
+ ergometra anormal por cada de la presin arterial con ejercicio
IIa
EAo moderada (AVA 0,6-0,9 cm2/m2, GM 25-40 mmHg) + ciruga de revascularizacin

coronaria o ciruga de aorta ascendente o valvular
IIa
Fraccin de eyeccin normal + bajo riesgo quirrgico y:

EAo muy grave: velocidad mxima de ujo > 5,5 m/s/ao
Calcicacin grave + progresin de velocidad mxima de ujo 0,3 m/s/ao
IIa
Fraccin de eyeccin normal + bajo riesgo quirrgico y:

BNP muy alto
Gradiente medio que aumenta con ejercicio > 20 mmHg
Hipertroa ventricular izquierda excesiva (masa > 110%) , sin hipertensin
IIb
Tabla 30.6. Indicaciones de ciruga en estenosis artica
550
Valvulopata artica
EAo. Se recomienda la ciruga conjunta mitral y artica en el

caso de IM moderadas o graves con lesin de los velos (vlvula mixoide o reumtica), dilatacin del anillo o distorsin
del aparato subvalvular.
cuidadoso del caso para conrmar la gravedad de la estenosis,

as como la presencia de sntomas que justiquen la ciruga. En
el subgrupo de pacientes sintomticos con bajo gradiente y bajo
ujo es donde la ciruga ha demostrado mayor benecio(30).
La decisin de operar a un paciente asintomtico es delicada y es
necesario poner en la balanza no slo el riesgo clnico del paciente, sino el riesgo de mortalidad operatoria y la experiencia del
grupo quirrgico que va a realizar la intervencin. Se recomienda
la ciruga en pacientes asintomticos, de bajo riesgo quirrgico,
si la estenosis es muy grave o progresa rpidamente, se documenta un aumento superior a 20 mmHg del gradiente medio o
sntomas con ejercicio y en presencia de hipertroa ventricular
desproporcionada o elevacin signicativa de biomarcadores.
Aunque la valvuloplastia con baln juega un papel importante
en las estenosis congnitas en nios, en la poblacin adulta su
ecacia es limitada y se asocia al menos a un 10% de complicaciones y a una alta tasa de reestenosis en los primeros 6 meses.
Por este motivo, actualmente, slo se considera un puente a la
ciruga o al implante de prtesis percutnea en pacientes hemodinmicamente inestables, con alto riesgo quirrgico o que
precisan una ciruga mayor urgente no cardaca (recomendacin
clase IIb, nivel de evidencia C) o en pacientes con contraindicacin de TAVI como medida paliativa.
Poblaciones especiales
30
Implante de prtesis artica percutnea

El implante de prtesis percutneas slo est indicado en pacientes con EAo grave calcicada sintomtica. En la actualidad se han
implantado ms de 40.000 prtesis de dos modelos diferentes
(la prtesis de Edwards SAPIEN y la CoreValve). El porcentaje
de xito documentado por los registros durante el implante es
del 92%, deniendo como xito cuando se consigue el implante
de una prtesis con insuciencia residual periprotsica inferior a
grado 2. En ausencia de contraindicacin anatmica, el abordaje
transfemoral es el preferido. El implante de prtesis percutneas
ha permitido reducir de forma signicativa el porcentaje de pacientes no intervenidos con EAo sintomtica.
La mortalidad a 30 das es del 5-15% en pacientes considerados
inaceptables para ciruga, que presentan, tras el implante, una
mejora similar a pacientes con recambio valvular convencional.
Las principales complicaciones relacionadas con el procedimiento son insuciencia periprotsica residual, ictus (1-5%), necesidad
de marcapasos denitivo (7% en la prtesis de Edwards SAPIEN
y hasta un 40% en la CoreValve), oclusin coronaria, fallo renal,
taponamiento o rotura cardaca, diseccin artica y hemorragias
mayores.
Ciruga combinada de revascularizacin coronaria y recambio valvular artico. La ciruga combinada aumenta el El desarrollo de nuevos dispositivos de liberacin y la experiencia
riesgo perioperatorio. Aunque no hay estudios aleatorizados de los grupos de hemodinmica ha reducido de forma signicaal respecto, en pacientes que precisan una ciruga de bypass tiva los eventos adversos y la mortalidad a 30 das (Figura 30.5).
coronario y tienen una EAo al menos
moderada, se indica tambin el recambio valvular debido al mayor riesgo en las reintervenciones. Por otra
parte, la presencia de enfermedad
coronaria difusa no revascularizable
no es contraindicacin para la ciruga
de recambio valvular artico.
Poblacin anciana. En este grupo
se realizan procedimientos de revascularizacin percutnea e implante
de prtesis artica percutnea en un
segundo tiempo con buen resultado.
Insuficiencia mitral. En pacientes
con IM moderada la indicacin de
actuar sobre la VM, durante la ciruga
de recambio valvular artico, depende de la presencia de lesin orgnica en la vlvula. En pacientes con
Figura 30.5. La grca representa la disminucin de eventos cardiovasculares mayores, ictus o
vlvulas mitrales morfolgicamente
mortalidad tras implante de TAVI en funcin del dispositivo de liberacin utilizado (Modicado de
European Heart Journal 2012; 33: 2388-2400)
normales la IM se reduce al tratar la
551
Cardiologa clnica
El riesgo a 30 das de una complicacin mayor oscila, segn los

registros, entre el 10-20%. Aproximadamente entre el 1-2% precisan ciruga cardaca urgente. Actualmente se estima una supervivencia al 1 ao de entre el 60-80%, muy dependiente de la
presencia de comorbilidades asociadas(33).
Recientemente se han publicado dos documentos de consenso
(EAE/ASE Recommendations for the Use of Echocardiography in New
Transcatheter Interventions for Valvular Heart Disease(34) y ACCF/
AATS/SCAI/STS Expert Consensus Document on Transcatheter Aortic
Valve Replacement(35)) que, junto con la publicacin de las nuevas
guas de manejo de valvulopatas en 2012, ordenan y resumen la
informacin disponible, estableciendo unas guas de actuacin
en la seleccin de pacientes (Tabla 30.7) y monitorizacin de
procedimientos (Tabla 30.8).
Anatoma valvular artica, funcin ventricular y valvulopatas asociadas. Tamao del anillo artico.
Estudio de la enfermedad coronaria asociada y eje aortoilaco.
Las tcnicas de imagen juegan un papel fundamental en la seleccin de los pacientes, monitorizacin del implante y seguimiento. Existen diferentes tcnicas disponibles (vase Tabla 30.8). La
ETE-2D y la ETE-3D han demostrado ser superiores a la ETT en su
precisin para medir el anillo artico y son las tcnicas de eleccin en la monitorizacin del procedimiento(36, 37).
Actualmente se pueden hacer las siguientes recomendaciones:

1. El implante de prtesis artica percutnea es un procedimiento complejo que debe realizarse en una sala de hemodinmica o en quirfanos hbridos, bajo monitorizacin con
escopia y ecocardiografa.
2. Es imprescindible contar con un equipo multidisciplinar implicado en la seleccin y seguimiento de estos pacientes:
cardilogo clnico, hemodinamista, especialista en imagen
cardaca, anestesista y cirujano cardaco.
3. En adultos sintomticos con EAo grave calcicada sobre vlvula trivalva y supervivencia estimada de ms de 12 meses,
se recomienda el implante de prtesis percutnea si:
El riesgo quirrgico es prohibitivo: EuroSCORE > 20%;
STS > 10% o riesgo estimado de mortalidad o morbilidad
irreversible > 50%, caquexia, antecedentes de radioterapia
torcica, aorta en porcelana y/o fallo heptico o renal grave.
Como alternativa a ciruga en pacientes de alto riesgo.
4. Se dene como anatoma valvular y vascular favorable si:
Anillo artico adecuado para el tamao de las prtesis
disponibles.
Si los accesos vasculares femorales son adecuados, se realiza implante transfemoral, y en caso contrario, transapical.
5. No se recomienda el implante de prtesis percutnea en pacientes con:
Riesgo quirrgico aceptable.
Vlvula artica bicspide o con calcicacin asimtrica
del anillo.
IM grave.
EAo moderada o estenosis subartica.
6. El protocolo de cribado en la seleccin de pacientes incluye
datos clnicos y de imagen:
Datos para calcular la puntuacin de riesgo quirrgico.
Evaluacin clnica de comorbilidades pulmonares, hepticas, renales, neurolgicas (ictus, demencias).
552
Criterios de inclusin
EAo grave sintomtica con GM > 40 mmHg y AVA 0,6 cm2/m2
Un hemodinamista y dos cirujanos cardacos expertos consideran
que el paciente es de alto riesgo quirrgico
Criterios de exclusin
Infarto de menos de 1 mes

Vlvula artica bicspide o unicspide, o no calcicada
Predominio de insuciencia artica
Pacientes con inestabilidad hemodinmica y soporte inotrpico
Miocardiopata hipertrca obstructiva
FEVI < 20%
HTP grave con disfuncin de VD
Presencia de masa, trombo o vegetacin intracardaca
Anillo artico inferior a 18 mm
Ictus en los 6 meses previos
Creatinina > 3 mg/dl
Esperanza de vida inferior a 12 meses
Demencia grave
Patologa artica signicativa (aneurismas, placas de ateroma
complicadas)
IM grave
Tabla 30.7. Criterios de inclusin y exclusin de pacientes para TAVI
Valoracin preimplante
Tcnicas disponibles: ETE-2D, ETE-3D, cardio-TC, cardio-RM
Valoracin preimplante
1. Medida del anillo artico
2. Estudio valvular: nmero de velos, grado de calcicacin, rea valvular
3. Distancia de la salida de las coronarias al plano valvular
4. Estudio de las dimensiones y patologa artica (aneurismas,
ateromas)
5. Dimensiones de arterias ileofemorales
Monitorizacin del procedimiento: ETE-2D, ETE-3D
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Paso de guas a travs de la vlvula artica

Valvuloplastia artica
Posicionamiento de la prtesis
Liberacin de la prtesis
Valoracin de la insuciencia artica residual
Permeabilidad de los ostium coronarios
Ausencia de complicaciones (derrame pericrdico, interferencias
con el aparato valvular mitral)
Seguimiento: ETT
1. Insuciencia artica residual

2. Seguimiento al mes del implante y anual para ver gradientes
valvulares
Tabla 30.8. Tcnicas de imagen en la valoracin del implante de TAVI
Valvulopata artica
Seleccin de pacientes
30
rea del anillo artico el parmetro que permite optimizar la seleccin de la prtesis.
Es necesario realizar una ecografa que evale el grado de gravedad de la estenosis, as como la morfologa y grado de calcicacin de la vlvula. El implante en vlvulas unicspides o bicspides es una contraindicacin relativa por el riesgo de mala
expansin de la prtesis y, por tanto, de insuciencia perivalvular
en relacin con calcicaciones asimtricas. Se han implantado
con xito prtesis percutneas en vlvulas bicspides, pero la
informacin disponible es escasa.
Monitorizacin del procedimiento
La medida crtica para evitar complicaciones es la del anillo artico, puesto que marca la eleccin del tamao protsico. La ETE es
mejor que la ETT para proporcionar una medida precisa y reproducible del anillo artico. La medida debe realizarse en sstole, en
un eje largo, en la unin de la base de los velos al tracto de salida
(Figura 30.6).
Tras confirmar el tamao del anillo protsico, la ETE puede ayudar en el posicionamiento de las guas. Es necesario implantar un cable de marcapasos transitorio y cruzar la vlvula
artica. La ETE-3D es particularmente til en el caso de prtesis
transapicales, en las que las guas y catteres pueden daar el
aparato subvalvular mitral.
Como con frecuencia la forma del anillo es elptica, sus dimensiones se pueden optimizar con ETE-3D o con cardio-TC. Estudios
recientes han demostrado que la infraestimacin del tamao del
anillo artico est directamente relacionada con la presencia de
insuciencia perivalvular y que realmente es la planimetra del
A continuacin se realiza una valvuloplastia artica, bajo

pacing rpido para estabilizar el anillo artico. Se inicia el pacing a
160-220 lpm y cuando la presin sistlica baja, se realiza la valvuloplastia, que permite posteriormente progresar el dispositivo de
liberacin de la prtesis a travs de la vlvula.
Es imprescindible valorar la raz artica y la distancia entre el origen de las coronarias y el plano valvular, que debe ser de ms de
10-11 mm, dependiendo del tamao protsico, para evitar oclusiones coronarias por la prtesis. La Tabla 30.9 resume las medidas utilizadas como referencia para elegir el tamao protsico.
Sapiens XT
THV
Dimetro
anillo artico
rea anillo
Anillo TCI/CD
CoreValve
Dimetro
anillo artico
rea anillo
Senos
Valsalva
Ao. Asc
20 mm
17-18 mm
310 mm2
> 10 mm
23 mm
18-20 mm
254,5-314,2 mm2
25 mm
34 mm
23 mm
18-21,5 mm
415 mm2
> 10 mm
26 mm
20-23 mm
314,2-415,5 mm2
27 mm
40 mm
23-27 mm
29 mm
43 mm
29 mm
43 mm
26 mm
29 mm
21,5-24,5 mm
24,6-27 mm
531 mm
661 mm
> 11 mm
> 12 mm
29 mm
31 mm
26-29 mm
415,5-572,6 mm
530,9-660,5 mm
Tabla 30.9. Medidas de referencia para la eleccin del tamao protsico
Figura 30.6. Imagen tridimensional de la vlvula artica con los planos ortogonales. Esta tcnica permite medir los dos dimetros del tracto de
salida y el rea del tracto de salida
553
Cardiologa clnica
Los nuevos dispositivos de liberacin han permitido desarrollar una

tcnica de liberacin de las prtesis sin valvuloplastia previa. De esta
forma se reduce el nmero de eventos emblicos. Esta tcnica nicamente debe utilizarse por grupos expertos en el implante de prtesis
percutneas y en vlvulas con calcicacin moderada y simtrica.
Tras la valvuloplastia, es necesario reevaluar la anatoma valvular
para descartar complicaciones en el anillo artico, como la rotura
de un velo que pueda interferir con el resto del procedimiento.
Seguimiento postimplante
Tras el alta hospitalaria, el paciente debe seguir revisiones en una
consulta especca al menos durante el primer ao. Se recomienda realizar una evaluacin clnica y ecocardiogrca prealta y a los
30 das del implante y un seguimiento clnico estrecho durante los
primeros 6 meses. Posteriormente deben realizarse revisiones cardiolgicas anuales con ecografas seriadas para estudiar la prtesis.
Tratamiento mdico
La ETE y principalmente la ETE-3D ayudan a la escopia al correcto
posicionamiento de la prtesis en el anillo antes de su liberacin. La liberacin de la prtesis se realiza con pacing rpido
en el caso de la prtesis de Edwards SAPIEN y la ETE permite
conrmar la estabilidad del anillo antes de iniciar la liberacin. En
caso de fallo del pacing durante el implante o de discordancias
importantes entre el anillo artico y el tamao protsico, existe
el riesgo de embolizacin de la prtesis al VI o a la aorta. Con la
CoreValve, el stent debe quedar en el borde del anillo calcicado
y se retira lentamente la vaina para que la prtesis se expanda.
La prtesis de CoreValve tiene la ventaja de ser recuperable y
reposicionable en la primera fase de expansin.
Tras la liberacin, es muy importante evaluar la presencia de
insuficiencia periprotsica, ya que si es signicativa, es necesario reexpandir la prtesis. Como el paciente est inicialmente
hipotenso tras el implante, es frecuente ver insuciencias articas centrales que desaparecen en los siguientes minutos, cuando
mejora el GC.
Descartar complicaciones
Si el paciente permanece hipotenso tras el implante, hay que
pensar en oclusiones o embolismos coronarios. Con la ETE-3D
se puede valorar de forma sencilla la permeabilidad de los ostium y descartar alteraciones en la contractilidad segmentaria o
derrame pericrdico que expliquen el problema. De forma excepcional la prtesis puede interferir con el velo mitral anterior y
producir IM signicativa (Tabla 30.10).
Complicaciones
Dada la relacin existente entre la EAo y la presencia de aterosclerosis, ha surgido un inters creciente en evaluar si el tratamiento
con estatinas, en pacientes que no las necesitan por otro motivo,
podra frenar la progresin de la estenosis, pero los estudios no
han demostrado de momento un efecto benecioso de las estatinas en este campo. Sin embargo, se recomienda tratar de forma
agresiva los FRCV, en especial la HTA, puesto que aumentan el
riesgo de eventos en pacientes con EAo.
Los pacientes sintomticos tienen indicacin de ciruga/implante de prtesis percutnea y, si no es posible, se recomienda tratamiento sintomtico de la IC con diurticos, IECA o ARA-II y BB
e intentar mantener el ritmo sinusal(38).
Seguimiento
En pacientes asintomticos, la variabilidad en la progresin de la estenosis hace imprescindible educar al paciente para que sepa reconocer los sntomas tpicos de la EAo y no demore la consulta. Las visitas de seguimiento deben incluir una historia clnica detallada que,
junto con la exploracin fsica y la gravedad de la estenosis, debe
marcar la pauta de realizacin de ecocardiografas seriadas. De forma
general, se recomienda seguimiento ecocardiogrco siempre que
cambie la sintomatologa del paciente, cada 2-3 aos en estenosis
leves, cada ao en pacientes con EAo moderada o con calcicacin
valvular grave (especialmente en pacientes con IR) y cada 6 meses
en EAo graves asintomticas. En este grupo de pacientes tambin
se recomienda la realizacin de ergometra o ecocardiografa de
ejercicio y monitorizacin de biomarcadores.
Manejo
Shock, bajo gasto
Inotrpicos, BCIA
Oclusin coronaria (alteraciones de la

contractilidad segmentaria o disfuncin global)
ACTP frente a ciruga de revascularizacin
Rotura del anillo artico. Diseccin artica
Pericardiocentesis y ciruga convencional
Perforacin ventricular
Pericardiocentesis. Valorar ciruga
Insuciencia perivalvular > grado 2
Reexpansin de la prtesis
Mala posicin de la prtesis
Desplegar otra prtesis
Embolizacin de la prtesis
Ciruga urgente
IM por distorsin del anillo, dao del aparato

subvalvular o ritmo de marcapasos
Valorar ciruga
Tabla 30.10. Manejo de las complicaciones postimplante de prtesis articas percutneas

detectadas con ecocardiografa (ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutnea)
554
30.3. Insuficiencia
artica
La insuciencia artica es el resultado de la
enfermedad de los velos valvulares o de la raz
artica. Las causas ms frecuentes de esta
patologa incluyen un proceso degenerativo
valvular que ocasiona insuciencia central,
la enfermedad reumtica caracterizada por
Valvulopata artica
fusin comisural, las vlvulas bicspides asociadas con frecuencia

a dilatacin de la raz artica y aorta ascendente (15% de las insuciencias articas en el Euro Heart Survey) y la endocarditis. La presencia de anulectasia artica (por dilatacin idioptica, sndrome de
Marfan, diseccin artica, colagenosis o slis) es tambin una causa
frecuente de insuciencia artica (Tabla 30.11)(2).
30
grave est atenuada por una igualacin rpida de presiones entre la aorta y el ventrculo(39)..
En insuciencias crnicas, el aumento en el volumen latido da lugar a signos tpicos en la exploracin (Tabla 30.12), pero hay que
recordar que no son especcos de la insuciencia artica grave y
puede aparecer en otras situaciones de alto
Disfuncin
Problemas
Hallazgos ecocardiogrficos
gasto como anemia, tirotoxicosis, ebre,
Dilatacin de los componentes de la raz artica:
embarazo El impulso apical es intenso y
Tipo I
Dilatacin de la raz artica
anillo, senos de Valsalva, unin sinotubular
est desplazado a la izquierda. El soplo tpiII-A Prolapso
Eversin del velo, prolapso total o parcial
co de la insuciencia artica es un soplo de
Tipo II
II-B Perforacin
de una o ms cspides
alta frecuencia holodiastlico, de intensidad
Diferentes grados de calcicacin:
mantenida o decrescendo, que se inicia inmeRestriccin del movimiento
1. No calcio
diatamente despus de A2 y es ms intenso
del velo en relacin
2. Calcicaciones aisladas de pequeo tamao
Tipo III
con afectacin reumtica,
3. Calcicacin que interere el movimiento
en el borde esternal izquierdo y en posicin
degenerativa o endocarditis
del velo
sentada. Puede asociarse a un soplo mesosis4. Calcicacin extensa de los velos
tlico, en relacin con la sobrecarga de voluTabla 30.11. Mecanismos de insuciencia artica. Clasicacin de Carpentier
men. Cuando existe patologa artica asociada, el soplo puede irradiarse al borde esternal
izquierdo. Otro signo tpico de insuciencia artica es un retumbo
Fisiopatologa
diastlico apical de baja intensidad, causado por las vibraciones del
La insuciencia artica aguda en un ventrculo no dilatado y no velo anterior mitral (soplo de Austin Flint). En presencia de disfundistensible produce un aumento brusco de la presin telediast- cin ventricular se estrecha la onda de pulso y aparece un 3R apical.
lica que se acompaa de disnea brusca, dolor
Signo
Caractersticas
torcico, edema agudo de pulmn e incluso
Pulso
carotdeo
con
colapso
diastlico rpido y brusco. Tambin
shock cardiognico. En el caso de la insuPulso celer
llamado pulso en martillo de agua, ms notorio cuando el paciente
ciencia artica crnica, el ventrculo se dilata
levanta el antebrazo por encima del nivel del corazn
de forma progresiva para adaptarse a la soPulso de Corrigan
Pulso carotdeo con ascenso rpido, seguido de un colapso abrupto
brecarga de volumen y limitar el aumento en
Signo de Musset
Movimientos rtmicos de la cabeza con el latido cardaco
las presiones telediastlicas. El aumento del
Signo de Mueller
Pulsacin sistlica de la vula
volumen ventricular produce un aumento
Signo
de
Quincke
Pulsacin rtmica del lecho ungueal al comprimir levemente la ua
en el GC, que compensa el volumen regurgiSoplo sistlico y diastlico, como pistoletazos sobre la arteria
tante. El aumento en la poscarga se ve comSigno de Duroziez
femoral, cuando sta se comprime con el estetoscopio
pensado por una hipertroa excntrica. Esta
Soplo sistlico y diastlico que se oye sobre la arteria femoral
Signo de Traube
compensacin de la sobrecarga de volumen
al comprimirla distalmente
y presin hace que los pacientes permanezSigno de Rosenbach Pulsaciones sistlicas del hgado
can asintomticos durante un largo periodo
Signo de Gerhard
Pulsaciones sistlicas del bazo
de tiempo y, en muchos casos, el inicio de
Signo de Landofi
Constriccin y dilatacin alternante de la pupila
los sntomas coincide con el desarrollo de
Signo de Becker
Pulsacin de los vasos retinianos
disfuncin sistlica.
Evaluacin
Signo de Mayen
Cada de > 15 mmHg en la presin arterial al subir el brazo
Signo de Hill
Diferencia de presiones popltea y braquial 20 mmHg
Tabla 30.12. Signos tpicos de la insuciencia artica
El examen inicial de los pacientes con insuciencia artica incluye una valoracin clnica detallada encaminada a detectar sntomas derivados de la insuciencia artica
como disnea de esfuerzo, dolor torcico, sncope o IC. La muerte
sbita es infrecuente.
Exploracin fsica
En la insuciencia artica aguda los pacientes se presentan con
IC grave y la exploracin fsica tpica de la insuciencia artica
Cuantificacin de la gravedad de la insuficiencia artica(1, 40)

La ecografa es la tcnica de eleccin en la cuanticacin de la
insuciencia artica, bien con Doppler color, utilizando principalmente la vena contracta, o con Doppler pulsado, utilizando
como dato indirecto de gravedad la inversin de ujo sistlico en
la aorta descendente. La Tabla 30.13 y la Tabla 30.14 muestran
los criterios de gravedad de la insuciencia artica, as como los
datos necesarios para realizar los clculos.
555
Cardiologa clnica
Cualitativos
Morfologa
Anormal, defecto de coaptacin, prolapso, calcicacin
Jet de regurgitacin
> 65% del tracto de salida
Seal Doppler
Densa
Otros
Inversin holodiastlica en aorta descendente
Semicuantitativos
Vena contracta (VC)
Anchura > 6 mm; rea > 60 mm2
Otros
Tiempo de hemipresin < 200 ms (til en insuciencia artica grave aguda)
Cuantitativos
Orificio regurgitante (ORE)
30 mm2
Volumen regurgitante (VR)
60 ml
Fraccin regurgitante (FR)
> 50%
Ventrculo izquierdo
IAo aguda: el ventrculo con frecuencia es normal

IAo crnica: patolgico si DTDVI > 56 mm, DTSVI > 40 mm, volumen TDVI > 82 ml/m2, VTSVI > 30 ml/m2
Tabla 30.13. Criterios de gravedad de la insuciencia artica (FR: fraccin regurgitante; ORE: oricio regurgitante; VC: vena contracta; VR: volumen
regurgitante
Mtodo
Registro
Ventajas y limitaciones
Ventajas: valoracin visual sencilla

Limitaciones: jets excntricos, gran variabilidad
Vena contracta
Ventajas: clculo sencillo, jets excntricos, diferencia insuciencia

leve de grave
Limitaciones: jets mltiples, oricios elpticos o irregulares,
en insuciencia moderada no vale
PISA
Apical de 5 cmaras o eje largo en jets excntricos

Zoom en la vena artica
Desplazar lnea de base de color en la direccin
del jet regurgitante
Radio PISA en distole
Doppler continuo: Vmx IAo
Ventajas: clculo sencillo, jets excntricos

Limitaciones: errores por considerar que la supercie
es una hemiesfera, el oricio regurgitante puede variar a lo largo
de la distole, jets mltiples, variabilidad interobservador,
limitaciones de ventana y en vlvulas calcicadas
Clculos: ORE y VR
rea de color
Mtodo
volumtrico
Dimetro TSVI
Dimetro anillo mitral
Doppler pulsado mitral
Doppler pulsado en TSVI
(5 mm por encima de la VAo)
Ventajas: til en jets mltiples

Limitaciones: consumo de tiempo, mltiples fuentes de error,
no usar en IM grave
Clculos: ORE y VR
Tabla 30.14. Cuanticacin de la insuciencia artica
Con Doppler color se puede valorar la anchura y el rea del jet

regurgitante en diferentes planos (Figura 30.7). En general, se
utilizan los planos paraesternales, ya que los apicales suelen sobreestimar el rea y la longitud del jet. Cuando la anchura del jet
supera el 65% de la anchura del tracto de salida, se considera que

la insuciencia es grave. Slo se recomienda utilizar este mtodo
como una primera aproximacin y realizar una cuanticacin de
todas las insuciencias que no se consideren ligeras.
Figura 30.7. La ecografa bidimensional (A), modo M (B) y tridimensional (C-D) permiten estimar la anchura del jet de regurgitacin artica
556
Valvulopata artica
La vena contracta (VC) representa

el dimetro mnimo del ujo a nivel
del plano valvular, inmediatamente
por debajo del rea de convergencia.
Para poder medirla de forma able, es
necesario identicar los tres componentes del jet regurgitante (PISA, VC,
jet en el VI). Utilizando una velocidad
de Nyquist entre 50-70 cm/s, una VC
< 3 mm sugiere una insuciencia
leve, y una VC > 6 mm, grave. En caso
de valores intermedios (3-6 mm) es
necesaria la conrmacin por mtodos cuantitativos. La principal limitacin de la VC es la presencia de
oricios irregulares o jets mltiples.
En estos casos la planimetra directa
de la VC con ecografa tridimensional
es ms able (Figura 30.8) (insuciencia leve VC < 20 mm2 y grave VC
> 60 mm2)(41).
30
Figura 30.8. La imagen muestra la cuanticacin de la insuciencia artica con ETE-3D. A partir
de una imagen en 3D color se consigue una alineacin con la vena contracta para realizar la
planimetra de la misma
El clculo del oricio regurgitante por

el mtodo de PISA se usa con menos
frecuencia que en la IM, pero la sistemtica es la misma (Figura 30.9).
El mtodo volumtrico representa una alternativa para cuanticar la
insuciencia valvular, aunque consume ms tiempo (Figura 30.10 y
Figura 30.11).
La inversin del flujo diastlico en la
aorta descendente debe buscarse, ya
que es un parmetro indirecto de gravedad. La densidad del jet regurgitante
con Doppler continuo no es til para
estimar la gravedad y el tiempo de hemipresin del ujo regurgitante slo es
til en insuciencias articas graves, en
las que est acortado.
Valoracin integrada de los pacientes con insuficiencia artica
La valoracin ecocardiogrca de los
pacientes con insuciencia artica
debe incluir la integracin de datos
bidimensionales y tridimensionales
de la vlvula artica, la raz artica y el
VI, as como la cuanticacin con mtodos Doppler de la gravedad de la
insuciencia. La medicin de la vena
Figura 30.9. Clculo del ORE y del volumen regurgitante por el mtodo de PISA (Proximal Isovelocity
Surface Area) en insuciencia artica. Consiste en la aplicacin local de la ecuacin de continuidad. En
ausencia de barreras anatmicas, el ujo en la proximidad de un oricio acelera su velocidad y se dispone
en capas de cebolla; todas ellas con la misma velocidad. La energa del ujo (flujo = rea x velocidad) se
conserva en todos los segmentos del sistema circulatorio y, por eso, segn se acerca al oricio, como la
hemiesfera se hace ms pequea, tiene ms velocidad. Aprovechando el efecto de aliasing del Doppler,
es posible conocer la velocidad exacta de la sangre en un punto. El ujo de sangre presente en cada una
de las capas de isovelocidad se puede calcular, si se conoce su rea (2r2) y la velocidad de la sangre. Si se
desplaza la lnea de base de la escala de color en la direccin del ujo regurgitante, se puede encontrar
el punto en el que el ujo cambia de color para medir el radio de la hemiesfera y conocer la velocidad de
la sangre en ese punto. (Valiasing: en este caso el nmero que aparece en la parte superior de la escala de
color, porque se ha desplazado la lnea de base en esa direccin)
557
Cardiologa clnica
contracta y del ORE por PISA son los

mtodos recomendados cuando la
imagen lo permite. Es necesario tener en cuenta los datos indirectos de
gravedad derivados de la valoracin
del VI, que constituyen una excelente gua para plantear la indicacin
de ciruga. La ecografa de ejercicio
es til en pacientes con insuciencia
artica grave y sntomas equvocos
o en la evaluacin de pacientes con
FEVI 50-55% y dimetro telesistlico
cercano a 50 mm (25 mm/m2)(42).
Figura 30.10. Clculo del volumen regurgitante y de la FR por el mtodo volumtrico en

insuciencia artica. En un corazn normal, el volumen de ujo se conserva en las cuatro vlvulas
cardacas. Cuando en un segmento del rbol circulatorio el dimetro se reduce, el ujo se acelera
y la integral de ujo aumenta. Cuando hay una insuciencia, la vlvula enferma tiene ms ujo,
ya que en cada latido pasa a travs de ella el volumen sistlico efectivo ms el volumen de
regurgitacin. Para calcular el volumen regurgitante es necesario restar del volumen total (ujo
de la vlvula enferma) el volumen efectivo, que ser el que pasa por una vlvula sana. Hay que
recordar que el ujo de una vlvula es igual a:
Flujo (volumen) = rea x velocidad (integral tiempo-velocidad) = 0,785 x D2 x ITV
La fraccin regurgitante es el porcentaje que supone el volumen regurgitante del total.
En los ltimos aos se est avanzando de forma signicativa en las

tcnicas de reparacin valvular artica. Por tanto, es de vital importancia
valorar el mecanismo de la insuciencia y la posibilidad de reparabilidad
de la vlvula (vase Tabla 30.11).
Habitualmente es necesario una ETE
para completar el estudio anatmico
valvular y evaluar la morfologa de las
cspides, la supercie de coaptacin,
las comisuras y la morfologa de la
raz artica. En el caso de disfuncin
de tipo III, la probabilidad de xito en
la reparacin es inferior al 50%.
Resonancia cardaca
y TC multicorte
La cardio-TC y la TC multicorte estn
indicadas en la valoracin de la insuciencia artica en pacientes con
sndrome de Marfan o dilatacin de
la aorta ascendente, sobre todo en
el caso de vlvulas bicspides (Tabla
30.15).
La cardio-RM permite optimizar el
clculo de los volmenes y la funcin
ventricular y cuanticar con secuencias de contraste de fase la gravedad
de la insuciencia artica y ha demostrado tener un valor pronstico
en el seguimiento de pacientes con
insuciencia artica crnica(43).
Figura 30.11. Clculo del oricio regurgitante por el mtodo volumtrico en insuciencia artica.
Tras calcular el volumen regurgitante y usando de nuevo la frmula:
Volumen regurgitante = rea del orificio de regurgitacin x integral tiempo-velocidad
de la insuficiencia (ITV)
Si se conoce el volumen y la ITV, es posible despejar el oricio regurgitante.
558
Adems, permite un seguimiento

muy able de los dimetros articos
en el caso de patologa combinada.
Valvulopata artica
Cardio-RM
Volmenes ventriculares y FEVI
en pacientes con valores limtrofes
o mala ventana ecocardiogrca
Volmenes ventriculares y FEVI
en pacientes con valores limtrofes
o mala ventana ecocardiogrca
Pacientes con insuciencia artica
y vlvula bicspide para optimizar
la valoracin de la aorta
de la vlvula artica por un injerto pulmonar

se emplea con xito en pacientes menores
de 30 aos.
Cardio-TC
I (B)
30
I (B)

y vlvula bicspide con mala
visualizacin de aorta ascendente
en ecocardiografa
I (B)
IIa (B)

y vlvula bicspide para optimizar
la valoracin de la aorta
IIa (B)
Tabla 30.15. Recomendaciones de uso de TC y RM en pacientes con insuciencia artica(44, 45)
La mortalidad de la ciruga de recambio

valvular aislada es del 1-4%. La tasa de
morbimortalidad aumenta en pacientes de
edad avanzada, con disfuncin y/o dilatacin ventricular, mala clase funcional o que
precisan ciruga urgente o ciruga coronaria
asociada. La Tabla 30.16 resume las indicaciones de ciruga en pacientes con insuciencia artica grave(1, 48).
Historia natural
Indicacin de ciruga
La insuciencia artica grave aguda est

asociada a un alto riesgo de mortalidad
tanto por la inestabilidad hemodinmica
del paciente y la necesidad de ciruga emergente, como por la patologa subyacente.
Las causas ms frecuentes son la endocarditis infecciosa y la diseccin artica.
La presencia de sntomas marca un punto
de inexin en los pacientes con insuciencia artica grave crnica y sin ciruga
valvular, la mortalidad de la misma aumenta a un 10-20% por ao. En pacientes
asintomticos con funcin ventricular conservada el riesgo de eventos adversos es
bajo, sin embargo, cuando el VI se dilata, la
probabilidad de desarrollar sntomas o disfuncin ventricular, as como el riesgo de
mortalidad, aumenta a un 19% por ao(46).
IAo grave aguda
Ciruga urgente/emergente
IAo grave crnica

sintomtica
Pacientes sintomticos
IAo grave crnica

asintomtica
FEVI 50%
Precisa ciruga coronaria, artica o valvular
EVI > 50% + dimetro telediastlico > 70 mm
o telesistlico > 50 mm (> 25 mm/m2)
I (B)
I (C)
IIa (C)
IAo moderada
Precisa ciruga coronaria, artica o valvular
IIa (C)
Ciruga en aorta
ascendente (AoA)
I (C)
IIa (C)
IIa (C)
IIa (C)
Factores de riesgo
en el sndrome de Marfan
Historia familiar de diseccin, aumento del tamao artico

> 2 mm/ao, insuciencia artica o mitral graves,
deseo de embarazo
Factores de riesgo
en vlvula bicspide
Coartacin de aorta, hipertensin arterial, historia familiar

de diseccin, aumento del tamao artico > 2 mm/ao
Marfan + AoA > 50 mm

AoA 45 mm en Marfan con factores de riesgo
AoA 50 mm en bicspide + factores de riesgo
AoA 55 mm
I (B)
Tabla 30.16. Indicaciones de ciruga en insuciencia artica
La historia natural de pacientes con patologa de aorta asociada

est denida por la etiologa de la misma. En el sndrome de Marfan los predictores ms robustos de muerte o complicaciones en
la raz artica son el dimetro de la raz y la historia familiar de
eventos (diseccin artica o muerte sbita)(47). De forma habitual,
se considera que los pacientes con vlvula artica bicspide tienen ms riesgo de diseccin artica, debido a una mayor prevalencia de dilatacin de la aorta. En el captulo correspondiente se
describen de forma detallada las enfermedades de la aorta.
Al igual que en el caso de pacientes con IM, la eleccin del momento adecuado para la intervencin en pacientes con insuciencia artica grave asintomtica es difcil. Sin embargo, a diferencia de la IM, el porcentaje de reparacin valvular es menor y el
desarrollo de sntomas o de disfuncin ventricular ms progresivo, por lo que la actitud suele ser ms conservadora en pacientes
asintomticos. De forma global, la FEVI y los volmenes ventriculares han demostrado ser, junto con los sntomas, los predictores
ms robustos de supervivencia tras la ciruga.
Indicaciones de ciruga
Hay tres grandes estudios que evalan la historia natural de pacientes con insuciencia artica y coinciden en el porcentaje de
eventos (sntomas, desarrollo de disfuncin ventricular o muerte)
en pacientes asintomticos. El inicio de sntomas empeora de
forma signicativa el pronstico de estos pacientes y marca el
momento de la ciruga. Sin embargo, el desarrollo de disfuncin
ventricular supone hasta un 33% de los eventos iniciales, lo que
hace necesario buscar predictores no clnicos para identicar de
El tratamiento de la insuciencia artica aislada es generalmente el

recambio valvular artico, aunque en los ltimos 20 aos cada vez
se utilizan ms las tcnicas de reparacin valvular, tanto en vlvulas
tricspides como en insuciencias secundarias a problemas congnitos. La principal limitacin para el uso de las mismas es la presencia de calcicacin grave o retraccin de los velos. El reemplazo
559
Cardiologa clnica
forma precoz a estos pacientes(49). Tornos, et al(50) han demostrado

que la supervivencia tras la ciruga es mejor en pacientes con sntomas leves, FEVI > 45% y DTDVI < 55 mm.
Con los nuevos avances en tcnicas de imagen, parece insuciente basar decisiones crticas en medidas bidimensionales.
Cada vez existen ms estudios que apoyan el uso de la ecografa tridimensional o la resonancia cardaca para optimizar
el clculo de volmenes ventriculares y fraccin de eyeccin.
Hay tambin estudios iniciales, con pocos pacientes, que utilizan parmetros de deformacin miocrdica y biomarcadores
para optimizar el momento de la ciruga.
Tratamiento mdico
En pacientes con insuciencia artica aguda se emplean vasodilatadores e inotrpicos para intentar estabilizar la situacin hemodinmica previa a la ciruga.
En individuos con insuciencia artica grave crnica e insuciencia cardaca se recomienda el uso de IECA o ARA-II. Tambin se
aconseja en presencia de hipertensin, cuando est contraindicada la ciruga o si persiste disfuncin ventricular tras la ciruga(38).
En pacientes con insuciencia grave, asintomticos y sin hipertensin, el uso de vasodilatadores no ha demostrado prevenir el
remodelado ventricular(51).
En pacientes con sndrome de Marfan el uso de BB reduce el
riesgo de complicaciones antes y despus de la ciruga(47).
En pacientes con funcin sistlica global conservada las guas

establecen como criterios de gravedad un GM > 40 mmHg,
con un AVA 0,6 cm2/m2, aunque en realidad el AVA ms cercano a un GM de 40 mmHg es 0,5 cm2/m2.
Cuando la EAo es sintomtica, est indicada la ciruga de recambio valvular y en pacientes tericamente asintomticos
la decisin debe basarse en parmetros de alto riesgo en
ecocardiografa y en la estimacin objetiva de la clase funcional con pruebas de ejercicio.
En pacientes con riesgo quirrgico elevado o inaceptable
(EuroSCORE > 20% o un STS > 10%, u otros factores como
aorta en porcelana, radioterapia torcica, disfuncin derecha o
fragilidad del paciente) y supervivencia estimada de ms de 1
ao, se recomienda el implante de prtesis artica percutnea.
Los puntos crticos previos al implante de TAVI que hay que
tener en cuenta son simetra del calcio y medida del anillo
artico (optimizar con ETE-3D o TC) para evitar insuciencia
periprotsica, que empeora el pronstico.
El diagnstico de insuciencia artica grave no debe basarse
en una determinacin aislada. La RM mejora la cuanticacin
de la gravedad y la valoracin de la funcin ventricular. La
ecocardiografa tridimensional es una herramienta muy til
en la valoracin anatmica de la vlvula y una herramienta
prometedora en la cuanticacin de la gravedad.
Debe realizarse una valoracin conjunta de la vlvula y la patologa artica.
Seguimiento
Las visitas de seguimiento en pacientes con insuciencia leve o
moderada deben ser anuales, con valoracin ecocardiogrca
bianual. Los pacientes con insuciencia grave y funcin ventricular normal deben evaluarse a los 6 meses del diagnstico, y si
se documentan cambios signicativos en la funcin ventricular o
dimetros ventriculares, debe mantenerse el seguimiento cada 6
meses. Los pacientes con parmetros estables pueden valorarse
anualmente con ecocardiografa. Debe repetirse la ecocardiografa en caso de aparecer nuevos sntomas. En pacientes con
patologa artica asociada es necesario realizar un seguimiento
individualizado, en funcin de la patologa de base, con TC o RM
de las dimensiones de la aorta. Se recomienda realizar cribado en
familiares de primer grado de pacientes con sndrome de Marfan.
Dado que las posibilidades de reparacin valvular son bajas,

hay que ser cautos en la indicacin de ciruga en pacientes
con insuciencia artica asintomticos.
Es imprescindible realizar estudios de estrs en pacientes
asintomticos de alto riesgo o con sntomas equvocos.
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C (Portugal), Gmez-Snchez MA (Spain), Jaarsma T (Sweden), Kber L (Denmark), Lip GYH (UK), Maggioni AP (Italy), Parkhomenko A
(Ukraine), Pieske BM (Austria), Popescu BA (Romania), Rnnevik PK
(Norway), Rutten FH (The Netherlands), Schwitter J (Switzerland),
Seferovic P (Serbia), Stepinska J (Poland),. Trindade PT (Switzerland),
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Estenosis Aortica

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30

broso, que se encuentra unido por la cara artica a la capa media

30.2. Estenosis artica

sino tambin en la pared artica(6). El mayor riesgo de desarrollar

Bicspide, monocspide, cuadracspide

Tabla 30.1. Diagnstico etiolgico de la estenosis artica

El aumento en la presin telediastlica

Recientemente se han relacionado los sntomas de pacientes

Cuantificacin de la gravedad de la estenosis

Velocidad mxima de ujo artico

Estenosis artica grave

Gradiente medio artico

Ratio ITVTSVI/ ITVAo

Tabla 30.2. Criterios de gravedad de estenosis artica

Paraesternal eje corto y eje largo

Valorar nmero de velos, movilidad y calcio

Dimetro del TSVI

Eje largo paraesternal

Velocidad de flujo artico

Tabla 30.3. Clculo de la gravedad de la EAo

sencia de un AVA < 1 cm2 junto con un gradiente medio

La presencia de insuciencia artica u otras valvulopatas de grado

Descrita por primera vez en 2007 por Hachicha(18), la EAo grave de

El sntoma inicial ms frecuente es la angina (35%) y el 50% de los

Las series ms recientes clasican a los pacientes con EAo

Hipertroa ventricular: masa

> 110% de la esperada

Funcin sistlica de ventrculo izquierdo:

FEVI < 50%

Anomalas del Doppler tisular

S 4,5 cm/s; E/E > 13,8

Tabla 30.5. Predictores ecocardiogrcos de mal pronstico en estenosis artica asintomtica

+ ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga de aorta ascendente o valvular

+ fraccin de eyeccin < 50% secundaria a la EAo

+ ergometra anormal por cada de la presin arterial con ejercicio

EAo moderada (AVA 0,6-0,9 cm2/m2, GM 25-40 mmHg) + ciruga de revascularizacin

Fraccin de eyeccin normal + bajo riesgo quirrgico y:

Fraccin de eyeccin normal + bajo riesgo quirrgico y:

Tabla 30.6. Indicaciones de ciruga en estenosis artica

EAo. Se recomienda la ciruga conjunta mitral y artica en el

cuidadoso del caso para conrmar la gravedad de la estenosis,

Implante de prtesis artica percutnea

El riesgo a 30 das de una complicacin mayor oscila, segn los

Actualmente se pueden hacer las siguientes recomendaciones:

Infarto de menos de 1 mes

Paso de guas a travs de la vlvula artica

1. Insuciencia artica residual

Monitorizacin del procedimiento

A continuacin se realiza una valvuloplastia artica, bajo

Tabla 30.9. Medidas de referencia para la eleccin del tamao protsico

Los nuevos dispositivos de liberacin han permitido desarrollar una

Shock, bajo gasto

Oclusin coronaria (alteraciones de la

ACTP frente a ciruga de revascularizacin

Rotura del anillo artico. Diseccin artica

Pericardiocentesis y ciruga convencional

Pericardiocentesis. Valorar ciruga

Insuciencia perivalvular > grado 2

Mala posicin de la prtesis

Desplegar otra prtesis

IM por distorsin del anillo, dao del aparato

Tabla 30.10. Manejo de las complicaciones postimplante de prtesis articas percutneas

fusin comisural, las vlvulas bicspides asociadas con frecuencia