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Instituto de Ciencias de la Salud

CES

Maestra en Epidemiologa

Informe Final Proyecto

Modelo para predecir Score de Calcio alto


en pacientes con Factores de Riesgo Cardiovascular

Gloria Franco Jaramillo

Medelln
2005
TABLA DE CONTENIDO
TABLA DE CONTENIDO................................................................................................................................II
INTRODUCCIN.............................................................................................................................................X
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA....................................................................................................................X
PREGUNTA DE INVESTIGACIN.........................................................................................................................X
1.

OBJETIVOS..............................................................................................................................................1
1.1.
1.2.

2.

OBJETIVO GENERAL....................................................................................................................1
OBJETIVOS ESPECFICOS............................................................................................................1

MARCO TERICO.................................................................................................................................2
2.1.
ENFERMEDAD CORONARIA................................................................................................................2
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR........................................................................................................8
2.2.1
Presin Arterial Elevada..............................................................................................................9
2.2.2
Niveles elevados de colesterol....................................................................................................11
2.2.3
Tabaquismo:...............................................................................................................................13
2.2.4
Sedentarismo:.............................................................................................................................14
2.2.5
Obesidad....................................................................................................................................14
2.2.6
Diabetes:....................................................................................................................................14
2.2.7
Estrs:........................................................................................................................................15
2.2.8
Alcohol:......................................................................................................................................15
2.2.9
Sexo:...........................................................................................................................................15
2.2.10
Herencia:...............................................................................................................................15
2.2.11
Edad......................................................................................................................................16
2.2.12
Antecedentes personales de enfermedad coronaria y vascular:...........................................16
2.3. SCORE DE CALCIO COMO PREDICTOR DE EVENTOS CARDIOVASCULARES...............................................17
2.3.1
Significado del Calcio Coronario..............................................................................................17
2.3.2
El Score de calcio.......................................................................................................................18
2.3.3
Implicaciones para el paciente..................................................................................................20
2.3.4
Contraindicaciones....................................................................................................................21
2.3.5
Utilizacin del PC......................................................................................................................21

3.

METODOLOGA...................................................................................................................................24
DEFINICIN DEL MTODO..............................................................................................................................24
POBLACIN:...................................................................................................................................................24
MUESTRA:......................................................................................................................................................24
VARIABLES.....................................................................................................................................................25
3.4.1. Diagrama........................................................................................................................................25
3.4.2 CODIFICACIN DE VARIABLES..............................................................................................................26

4.

RESULTADOS........................................................................................................................................28
4.1. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN...................................................................................................28
4.2. ANLISIS ESTADSTICO............................................................................................................................28

EXPRESIN PARA EL MODELO................................................................................................................38


5.

ANLISIS DE RESULTADOS..............................................................................................................39

6.

CONCLUSIONES...................................................................................................................................42

ii

7.

BIBLIOGRAFIA.....................................................................................................................................42

TABLA DE CONTENIDO ii
RESUMEN iv
ABSTRACT vi
INTRODUCCIN viii
Planteamiento del problema viii
Pregunta de investigacin viii
1. OBJETIVOS 1
1.1. OBJETIVO GENERAL 1
1.2. OBJETIVOS ESPECFICOS 1
2. MARCO TERICO 2
2.1. Enfermedad Coronaria 2
2.2. Factores de Riesgo Cardiovascular

2.2.1 Presin Arterial Elevada 6


2.2.2 Niveles elevados de colesterol 6
2.2.3 Tabaquismo: 7
2.2.4 sedentarismo: 8
2.2.5 Obesidad. 8
2.2.6 Diabetes: 9
2.2.7 Estrs: 9
2.2.8 Alcohol: 9
2.2.9 Sexo: 9
2.2.10 Herencia: t... 9
2.2.11 Edad. 10
2.2.12 Antecedentes personales de enfermedad coronaria y vascular: 10
2.3. Score de Calcio como predictor de eventos cardiovasculares 12
2.3.1 Significado del Calcio Coronario 13
2.3.2 El score de calcio (calcium score) 13
2.3.3 Implicaciones para el paciente 15
2.3.4 Contraindicaciones 16
2.3.5 Utilizacin del score de calcio 16

iii

3. METODOLOGA 19
3.1. Definicin del Mtodo 19
3.2. Poblacin 9
3.3. Muestra 19
3.4. Variables 20
3.4.1. Diagrama 20
3.4.2. Codificacin de Variables 21
4. RESULTADOS 23
4.1. Procesamiento de la informacin 23
4.2. Anlisis estadstico 23
4.2.1. Distribucin de las variables cuantitativas 23
4.2.2. Distribucin de las variables cualitativas 24
4.2.2.1. Distribucin por sexo 24
4.2.2.2. Distribucin de 24
4.2.3. Cruces de variables (tablas de 2X2) 29
4.3. Regresin Logstica 35
2.3.6 Expresin para el modelo: 36
4.4. Curva ROC. 37
5. ANLISIS DE RESUL TADOS 38
6. Conclusiones. 40
7. Bibliografa. 41

iv

RESUMEN
Background: Se ha encontrado a travs de mltiples estudios que el Score de
Calcio Coronario (SCC) es un buen predictor de Enfermedad Coronaria (EC), en
individuos asintomticos con uno o mas factores de riesgo cardiovascular (FRC)
seria ideal realizar sta prueba para estratificar su riesgo, pero esto, no es posible
en la mayora de los casos por motivos principalmente de ndole econmica.
El presente modelo permite predecir la probabilidad de que un paciente tenga un
SCC alto, a partir de sus factores de riesgo cardiovascular, lo novedoso del
modelo es que tambin involucra factores "protectores" que disminuyen dicha
probabilidad.
Mtodos: Estudio de casos y controles, en pacientes asintomticos con factores
de riesgo cardiovascular, a los que se les realiz un PCC, los casos son pacientes
con SCC por encima del percentil 75 para su edad y sexo, la relacin control:caso
es 2:1.
Resultados: Las edades entre 35 y 75 aos, el 14.4% de sexo femenino, el 44.4%
tenan historia familiar de CHD, el 34.4% hipertensos, el 38.9% con colesterol total
elevado, el 24.4 % tenan el colesterol HDL por debajo de 40 mg/dl, el 33.3% el
colesterol LDL por encima de 160 mg/dl, el 7.8% tenia Diabetes Mellitus tipo 2, el
25.6% fumaban, el 23.3% sedentarios, el 13.3% consumen licor peridicamente, el
15.6% son obesos (IMC>30), un 18.9% realizan peridicamente ejercicio, 34.4%
toman estatinas.
Los FRC que se correlacionaron con con SCC alto se consignan en la siguiente
tabla:
Factor de riesgo

Odds
Ratio

Intervalo de confianza
de OR

Historia Familiar de
dislipidemia

2.135

0.871

5.233

0.075

Historia Familiar de CHD

2.846

1.174

6.897

0.017

Colesterol Total alto

1.882

0.783

4.525

0.116

Colesterol LDL elevado

5.675

2.187

14.727

0.000

Tabaquismo

3.930

1.458

10.594

0.006

Sedentarismo

3.048

1.116

8.325

0.026

Realizacin peridica de
ejercicio

0.080

0.010

0.636

0.002

Consumo de Estatinas

0.516

0.204

1.306

0.118

Se incluyen en el modelo de regresin logstica los factores que tienen un valor de


p<=0.15 teniendo presente que para el tamao de la muestra se pueden incluir
hasta ocho variables
Al realizar regresin logstica de Cox se obtienen los siguientes resultados:
Variables en el modelo

FRC

Sig.

EXP(
)

Historia Familiar de CHD (X1)


Consumo de Estatinas (X2)
Colesterol LDL elevado (X3)
Tabaquismo (X4)
Realizacin peridica de ejercicio (X5)

1,530
-3,012
3,661
1,424
-2,487
-1,676

0,017
0,010
0,001
0,035
0,040
0,000

4,619
0,049
38,888
4, 155
0,083
0,187

I.C. 95.0% para


Exp()
Inferio
Superior
r
1,316
16,204
0,005
0,487
4,419 342,258
1, 108
15,589
0,008
0,888

La expresin para el modelo sera:


Riesgo

1
1 Exp(1.676 - (1.530 * X 1 - 3.012 X 2 3.661 X 3 1.424 X 4 - 2.487 * X 5 ))

Los valores de Xi son 1, si el factor esta presente y 0 si no lo esta.

vi

Conclusiones:
El anterior modelo no pretende reemplazar la estratificacin con el modelo de
Framingham, al contrario, es un complemento que permite orientar al mdico
tratante sobre si es recomendable realizar la prueba del SCC a un paciente con
FRC.
Podemos observar que muchos de los factores de riesgo que se correlacionan con
un valor elevado de SCC pueden ser modificables: cesar el hbito de fumar,
realizar ejercicio, usar estatinas.
ABSTRACT
Background: One has been through multiple studies that score of coronary
Calcium (SCC) is good a predicting one of Coronary Herat Disease (CHD), in
asymptomatic subjets with one or more factors of cardiovascular risk (FCR) would
be ideal to make this one test to stratify their risk, but is not possible in most of the
cases.
The present model allows, to predict the probability that a patient has a high SCC
from its factors of cardiovascular risk, the novel thing of the model is that also it
involves "protective" factors, that diminish this probability.
Methods: Study of cases and controls, in asymptomatic subjets with FCR, to
which a SCC was made to them, the cases are patient with SCC over percentile 75
for their age and sex, the relation control:case is 2:1.
Results: Ages between 35 and 75 years, the 14,4% of feminine sex, the 44,4%
had familiar history of CHD, 34.4% hypertense, the 38.9% with elevated total
cholesterol, 24.4% had cholesterol HDL below 40 mg/dl, the 33.3% coleterol LDL
over 160 mg/dl, the 7.8% had Mellitus Diabetes type 2, the 25.6% smoked, the
23.3% sedentary, the 13.3% consume licor periodically, the 15.6% are obese
(IMC>=30), 18.9 make periodic exercise strictly, 34.4% take statin therapy. The
FRC that were correlated with with high SCC brief in the following table:
Risk Factor

Odds Ratio

Interval of

vii

Familiar history of dislipidemia


Familiar history of CHD
Elevated total cholesterol
Elevated LDLcholesterol
Smoked
Sedentary
Make periodic exercise strictly
Statin therapy

2.135
2.846
1.882
5.675
3.930
3.048
0.080
0.516

confidence OR
0.871
5.233
1.174
6.897
0.783
4.525
2.187
14.727
1.458
10.594
1.116
8.325
0.010
0.636
0.204
1.306

0.075
0.017
0.116
0.000
0.006
0.026
0.002
0.118

The factors are included in the model of logistic regression that have a value of
p<=0.15 remembering that for the sample size they are possible to be included up
to eight variables
When making logistic regression of Cox the following results are obtained with
significance=0.00 in the test Omnibus for coefficients and significance 0,941 for the
test Hosmer and Lemeshow on the kindness of the adjustment

Variables in model

Variable

FCR

Sig

EXP()

I.C. 95.0% para EXP()


Inferior

Superior

X1

Familiar history of CHD

1,530

0,017

4,619

1,316

16,204

X2

Statin therapy

-3,012

0,010

0,049

0,005

0,487

X3

Elevated LDL cholesterol

3,661

0,001

38,888

4,419

342,258

X4

Smoked

1,424

0,035

4,155

1,108

15,589

-2,487

0,040

0,083

0,008

0,888

-1,676

0,000

0,187

X5

Make
strictly

periodic

exercise

viii

The model would be:


Risk

1
1 Exp (1.676 - (1.530 * X 1 - 3.012 X 2 3.661 X 3 1.424 X 4 - 2.487 * X 5 ))

The values of Xi are 1, if factor this present, and 0 if not it this.


Conclusions: The previous model does not try to replace the stratification with the
model of Framingham, on the contrary, is tried to complement it, to orient the
doctor if score to a patient with FCR recommends to make the test of the SCC
Also can observe that many of the risk factors that correlate with an elevated value
of CAC score can be modifiable: to stop the habit to smoke, to make exercise,
statin therapy

ix

INTRODUCCIN
Planteamiento del problema
La Enfermedad Cardiovascular (EC) es la primera causa de muerte en pases
desarrollados y en el nuestro, en personas mayores de 45 aos, sta es en
general debida a la combinacin de varios factores de riesgo.
Una cantidad considerable de los individuos con

Factores de Riesgo

Cardiovascular (FRC) son asintomticos para EC, por lo que se conforman, en la


mayora de los casos con seguir las indicaciones farmacolgicas.
La identificacin temprana de EC, promovera una modificacin ms drstica de
los FRC, con lo que se contribuira en forma inequvoca a disminuir la morbimortalidad por sta patologa.
Pregunta de investigacin
Existe correlacin entre la presencia de FRC tales como colesterol total (CT),
hipertensin arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), obesidad, antecedentes
familiares de enfermedad coronaria o sedentarismo, con un valor del Score de
Calcio Coronario (SCC) por encima del percentil 75 para su edad y sexo?
Existen factores "protectores" que se asocian con un valor de SCC por encima del
percentil 75 para su edad y sexo?

1. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Identificar los factores asociados a un valor del Score de calcio de Agaston alto
(mayor que el percentil 75) con el fin de generar un modelo que permita orientar a
un paciente con factores de riesgo, sobre la acertividad de ste examen.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Describir la poblacin de pacientes con factores de riesgo cardiovascular que
se realizan una prueba de Score de Calcio Coronario.
Calcular si existe correlacin entre el tener un valor alto del Score de Calcio
Coronario e Hipertensin arterial, Diabetes Mellitus, Tabaquismo, Dislipidemia,
Obesidad, Sedentarismo o antecedentes familiares de enfermedad Coronaria.
Calcular si existe correlacin entre el no tener un valor alto del Score de Calcio
Coronario y realizar ejercicio en forma peridica y / o tomar Estatinas.
Realizar un modelo mediante regresin logstica que permita predecir cuando
un paciente puede tener un Score de Calcio Coronario por encima del percentil
75 para su edad y sexo.

xi

2. MARCO TERICO
Enfermedad Coronaria
La principal causa de muerte en el mundo, principalmente en el occidental, es la
enfermedad cardiovascular (EC), de acuerdo a los estimativos hechos por la
Organizacin Mundial de la Salud en 2002, mueren en el mundo 16.7 millones de
personas por ao debido a EC, esto representa alrededor de la tercera parte de
todas las muertes en el planeta1.

Tabla 1
Mortalidad por regiones como porcentaje sobre el total mundial
Todas las causas Vs Enfermedad Cardiovascular

Regin

% Mortalidad
por todas las
causas

% Mortalidad
por Enfermedad
Cardiovascular

Economas de mercado establecidas

14

22

Economas anteriormente socialistas

15

India

19

17

China

18

18

Otros pases asiticos e islas

11

Africa Subsahariana

10

Oriente Medio

Latino Amrica y el Caribe

Mundo

100

100
i

Adaptado por Murray y Lpez traduccin del autor

En la tabla 1 muestra una adaptacin de la tabla Distribution of deaths for specific


causes in 1990 de los datos recopilados por Murray y Lpez 1 en el estudio The
xii

global burden of disease en sta tabla se muestra el aporte a la mortalidad total y


mortalidad por EC de las mas importantes regiones del mundo en 1990, se
observa como en pases de economas mas desarrolladas la mortalidad se debe
fundamentalmente a EC (el % de la segunda columna es mayor que el de la
primera), en tanto en pases menos desarrollados, el porcentaje es contrario, la
primera columna es mayor que la segunda.
En cifras absolutas, los pases en va de desarrollo contribuyen con 9'770.000
muertes/ao por enfermedad cardiovascular, en contraste con 5'520.000
muertes/ao en los pases desarrollados (un exceso de 76%).
Los estimativos regionales de mortalidad cardiovascular indican que la diferencia
fue an ms alta si la denominacin "pases desarrollados" es restringida
solamente en trminos de mercado econmico y si se excluyen las formas de
economas socialistasii
Desde mediados de los aos setenta, como resultado de intervenciones realizadas
teniendo como base las primeras publicaciones sobre factores de riesgo
cardiovascular producidas por el estudio de Framinham, se ha logrado disminuir la
mortalidad temprana por EC, principalmente debido a los esfuerzos realizados en
control y prevencin de factores de riesgo cardiovascular, pero debido al
envejecimiento de la poblacin, la mortalidad se ha desplazado a edades
mayores, se prevee que de 1990 a 2020 se duplicarn las muertes por EC en el
mundo2.
Aunque la actual alta carga de las muertes por EC es en s misma una razn
adecuada para llamar la atencin, un tema de mayor inquietud es la edad
temprana a la que ocurren las muertes por EC en los pases en va de desarrollo
comparados con los pases desarrollados. Si tomamos como indicador en
trminos de la inhabilidad, los aos de vida saludable potencialmente perdidos,
ste es 2,8 veces mayor que el de los pases desarrollados iii.
Hoy la EC es la causa de la muerte de 8.5 millones de mujeres en el mundo por
ao y es la mayor causa simple de muerte entre mujeres y responsable del 33%
de las muertes femeninas en el mundo. En pases desarrollados la mitad de todas

xiii

las muertes de mujeres por encima de 50 aos es debida a enfermedades del


corazn y ECV
Se ha proyectado que habr mas de 20 millones de muertes en 2020 y mas de 24
millones de muertes en 2030iv.
Para 2020, las enfermedades crnicas explicarn las tres cuartas partes de todas
las muertes en el mundov
El 71% de muertes debidas a enfermedad cardaca isqumica, el 75% debido a
Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) y el 70% debido a Diabetes Mellitas (DM)
ocurrirn en pases desarrollados.
60% de muertes por enfermedades crnicas ocurrir en pases desarrollados.
La EC es ahora mas prevalerte en India y China que la combinacin en todos
los pases econmicamente desarrollados en el mundo.
En la figura 1 se observa como la tasa de mortalidad para algunas patologas, en
Estados Unidos, entre ellas esta la EC y se muestra como desde 1950 hasta 1970
la mortalidad fu en aumento, pero a partir de 1970 la rata de mortalidad ha venido
disminuyendo en forma casi lineal aproximadamente 5.5 muertes/100.000
habitantes por ao, para 2002 era de 160 muertes/100. habitantes, el punto en
que la tasa de mortalidad empieza a disminuir coincide con los cinco aos
siguientes a la publicacin del primer reporte del estudio de Framingham, lo que
nos nos hace pensar que el control de los principales factores de riesgo
cardiovascular, hallados en el estudio de Framingham tuvo un impacto positivo en
la mortalidad por causa cardiovascular.
Tambin se observa que la mortalidad por ECV permanece aproximadamente
constante a partir de los aos 70.
En Colombia, entre 1987 y 1990, el 29.3 % de las defunciones fueron atribuibles a
causas de origen cardio-cerebrovascular.
En la grfica 1 se muestra la mortalidad por las principales enfermedades del
sistema circulatorio, la lnea punteada indica la tendencia, y la pendiente de la
ecuacin indica el aumento o disminucin de la mortalidad por ao, por ejemplo el
aumento anual de mortalidad por ECV es de 0.0869 muertes por cada cien mil
habitantes, lo que nos lleva a un aumento de menos de una muerte por milln de

xiv

habitantes, con respecto a la Enfermedad Hipertensiva, se observa que la


pendiente por es negativa, lo que indica que su tasa va disminuyendo ao tras
ao, en cuanto a ECV su aumento anual es pequeo, casi constante, lo que se
asemeja al comportamiento mundial.
Figura 1
Tasa de mortalidad en Estados Unidos entre 1950 y 2002 por algunas
causas seleccionadas

En la Enfermedad Isqumica del corazn, se observa un aumento continuo de


aproximadamente 0.258 muertes por cada 100.000 habitantes por ao.
En el Grfico 2 se puede ver la tasa de mortalidad en Colombia separada por
sexo, como se observa, la mortalidad en el sexo femenino viene en aumento, a
una rata un poco mayor que la del sexo masculino, debido principalmente al rol
que en la actualidad juega la mujer en el campo profesional igualando las
caractersticas de estrs laboral del sexo masculino.

xv
Fuente: Morbidity & Mortality: Chart Book on Cardiovascular, Lung and Blood disease

Grfica 1

Grfico 2

xvi

El aumento de la tasa de mortalidad por Enfermedad Isqumica del Corazn es de


0.256 muertes por 100.000 habitantes por ao para el sexo masculino y 0.263
muertes por 100.000 habitantes por ao para el sexo femenino.
En la grfica 3 se consigna la mortalidad por Enfermedad Isqumica del Corazn
en Colombia para hombres en algunos rangos especficos de edad, se puede
observar que la mortalidad se desplaza hacia los rangos de edad mas avanzada,
por lo que en los rangos bajos 55-59 aos y 65-69 aos la pendiente de la lnea de
tendencia es negativa, lo que nos indica que la tasa de mortalidad disminuye ao
tras ao, en cambio en los rangos altos 75 a 79 aos y 80 y mas aos, la tasa de
mortalidad aumenta cada ao.

Grfica 3

xvii

Factores de Riesgo Cardiovascular


Son condiciones individuales que pueden aumentar el riesgo de desarrollar EC
ateroesclertica.
Hasta hace poco tiempo, los Factores de Riesgo Cardiovascular (FRC) fueron
asociados ms comnmente a los pases desarrollados. Sin embargo, el informe
2002 de la OMS "Reducing Risks, promoting healthy life" vi indica que estn
llegando a ser ms frecuentes ahora en pases en desarrollo. Estos pases estn
siendo afectados por una carga doble de la enfermedad, la combinacin de
enfermedades infecciosas establecidas desde hace mucho tiempo y la epidemia
que esta aumentando cada vez mas rpidamente de las enfermedades crnicas,
La OMS ha respondido dando una prioridad ms alta a la prevencin, al control y a
la vigilancia de FRC en su programa de trabajo vii.
La OMS ha hecho pblico el informe SURF viii (siglas de "Surveillance of Risk,
Factors", "Vigilancia de Factores de Riesgo"), que ofrece por primera vez los
perfiles de factores de riesgo de enfermedades crnicas de 170 estados miembros
de la organizacin, ste informe constituye el primer paso de una iniciativa
encaminada a un mejor control de las enfermedades crnicas, entre ellas las
cardiovasculares, el cncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias.
En los pases desarrollados, se ha documentado en las ltimas dcadas un
notable descenso en las muertes por enfermedad cardiovascular. Lo anterior
obedece a la identificacin temprana de los factores de mayor riesgo
cardiovascular en la poblacin y a su control individual en forma temprana con lo
cual se ha conseguido una cada sustancial en la morbi-mortalidad, la estrategia
ms importante, quizs, consiste en una buena educacin en los hbitos
cotidianos de vida cambio a un Estilo de vida saludable.
Para los pacientes de los pases en va de desarrollo, como lo es Colombia, en
edades tempranas tenemos que cuidar ms ampliamente la prevencin de
xviii

muertes por enfermedad cardiovascular que en los pases desarrollados, los


cuales tienen un mayor control educativo y preventivo sobre dichas muertes
tempranas. Por ejemplo en 1990 la proporcin de muertes por enfermedad
cardiovascular que ocurrieron por debajo de los 70 aos de edad fue del 26.5% en
los pases desarrollados comparada con un 46.7 % en los pases en va de
desarrolloix.
Con respecto a los aos de vida prematuramente perdidos (AVPP) por esta causa
suman 15.194 para 1996, correspondientes a un 3.9 % del total y ocupan de esta
manera el tercer lugar dentro de las causas de aos de vida potencialmente
perdidos, lo cual represent en 1982 un ascenso importante llegando esta cifra a
un 11.5% con AVPP de 42.022.x
Los factores de riesgo cardiovascular se pueden dividir en dos categoras:
principales y contribuyentes. Los principales factores de riesgo son aquellos cuyo
efecto de aumentar el riesgo cardiovascular ha sido comprobado. Los factores
contribuyentes son aquellos que los mdicos piensan que pueden dar lugar a un
mayor riesgo cardiovascular pero cuyo papel exacto no ha sido definido an.
Cuanto ms factores de riesgo tenga una persona, mayores sern sus
probabilidades de padecer una enfermedad del corazn. Algunos factores de
riesgo pueden cambiarse, tratarse o modificarse y otros no. Pero el control del
mayor nmero posible de factores de riesgo, mediante cambios en el estilo de vida
y/o el uso de medicamentos, puede reducir el riesgo cardiovascular a continuacin
se enumeran los principales FRC.
2.2.1 Presin Arterial Elevada
La presin arterial (PA) est determinada por la cantidad de sangre que bombea el
corazn y la resistencia que ofrecen las arterias a este flujo.

xix

La presin arterial sistlica (PAS) es la presin mxima que se obtiene en cada


contraccin del corazn y la presin arterial diastlica (PAD) es la presin mnima
durante la fase de relajacin.
The Seventh Report of the Joint National Comit xi (JNC-7) define los diferentes
estados de la hipertensin arterial, definiendo las presiones como la media de dos
ms medidas correctas, en posicin sentado en dos ms visitas a consulta en
la tabla 2 se muestra la clasificacin de la Presin Arterial.

Tabla 2
Clasificacin de la Presin Arterial segn el JNC-7
Clasificacin de la
Presin Arterial
Normal
Prehipertensin
HTA estado 1
HTA Estado 2

Presin Sistlica

Presin Diastlica

Menor de 120 mm Hg
Entre 120 y139 mm de Hg
Entre 140 y159 mm de Hg
Mayor de 160 mm de Hg

Menor de 80 mm de Hg
Entre 80 y 89 mm de Hg
Entre 90 y 99 mm de Hg
Mayor de 99 mm de Hg

La relacin de presin arterial y riesgo de ECV es continua, consistente e


independiente de otros factores de riesgo. Cuanto ms alta es la presin arterial,
mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus y
enfermedad renal. Para individuos de entre 40 y 70 aos, cada incremento de 20
mmHg en PAS 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango
desde 115/75 hasta 185/115 mmHg.8xii
La introduccin de la clasificacin prehipertensin, reconoce esta relacin y
seala la necesidad de incrementar la educacin para la salud por parte de los
profesionales sanitarios y las autoridades oficiales para reducir los niveles de PA y
prevenir el desarrollo de HTA en la poblacin general. 9 Se dispone de algunas
estrategias de prevencin para alcanzar este objetivo
La Hipertensin Arterial (HTA) produce dao en las paredes internas de las
arterias y esta lesin favorece la formacin de placas de ateroma.

xx

2.2.2 Niveles elevados de colesterol


El colesterol es una sustancia grasa natural presente en todas las clulas del
cuerpo y es fundamental para el normal funcionamiento del organismo. El hgado
produce todo el colesterol que el organismo necesita para formar las membranas
celulares y producir ciertas hormonas. El organismo obtiene colesterol adicional de
alimentos de origen animal (carne, huevos y productos lcteos) o vegetal (aceites
de granos).
Aunque a menudo atribuimos la elevacin del colesterol en sangre al colesterol
que contienen los alimentos que comemos, la causa principal de ese aumento es
la grasa saturada de los alimentos. La materia grasa de los productos lcteos, la
grasa de la carne roja y los aceites tropicales tales como el aceite de coco son
algunos de los alimentos ricos en grasa saturada.
Cuando la sangre contiene demasiadas lipoprotenas de baja densidad (LDL),
stas comienza a acumularse sobre las paredes de las arterias formando la placa
en la que se depositar el calcio (Ca) que aportan los nutrientes orgnicos.
Cuando se acumula placa en las arterias coronarias que riegan el corazn, existe
un mayor riesgo de sufrir un ataque al corazn.
El colesterol es el compuesto que mayoritariamente se deposita en las arterias,
estrechndolas. Para circular en la sangre, el colesterol se combina con protenas
llamadas lipoprotenas cuya misin es transportar el colesterol y los triglicridos.
Estas lipoproteinas se sintetizan en el hgado y en el intestino.
Colesterol HDL: Estas lipoprotenas se encargan de arrastrar el colesterol desde
las arterias al hgado para que lo elimine, por lo tanto, protege al organismo de la
acumulacin de colesterol en las clulas y las arterias.

xxi

Los niveles ms altos de HDL parecen proteger al organismo contra la enfermedad


coronaria, por eso algunas veces se le denomina colesterol "bueno". En realidad,
un examen de laboratorio para las HDL mide la parte de colesterol en esas
lipoprotenas y no su concentracin real en la sangre
Las mujeres tienden a tener colesterol HDL ms alto que los hombres. En general,
se presenta un aumento del riesgo de enfermedad cardaca, incluyendo ataque
cardaco cuando los niveles de HDL son inferiores a 40 mg/dL. Para ser ms
especficos, los hombres presentan un riesgo particular si su nivel de HDL est por
debajo de 37 mg/dL y en las mujeres si est por debajo de 47mg/dL
Colesterol LDL: Estas lipoprotenas transportan el colesterol por todo el organismo
y si su valor se encuentra por encima de los valores aceptables, favorece que se
deposite en las arterias. Este complejo colesterol LDL se deriva de dietas ricas en
grasas saturadas y colesterol.
El colesterol, en cifras normales, es imprescindible para el metabolismo de
cualquier clula, slo resulta peligroso si sus niveles sanguneos se elevan.
Establecer una cifra "Normal" de colesterol es difcil, pero se sabe que las
personas con nivel de colesterol en la sangre mayor a 240 mg/dl tienen doble
riesgo de tener un infarto al miocardio que aquellas con niveles menores de 200
mg/dL, en la tabla 3 se muestran los diferentes niveles de colestetrol LDL .
Optimo

Menos de 100 mg/dL

Cerca de el nivel ptimo

De 100 a 129 mg/dL

Limtrofe alto

De 130 a 159 mg/dL

Alto

De 160 a 189 mg/dL

Muy alto

Mas de 190 mg/dL

xxii

2.2.3 Tabaquismo:
El tabaco es el factor de riesgo cardiovascular ms importante, con la
particularidad que es el ms fcil de evitar.
Cientos de miles de personas mueren anualmente de forma prematura debido al
tabaco. Estudios recientes indican que la exposicin al humo de los cigarrillos
fumados por otra gente y otros productos del tabaco, producen al ao la muerte de
miles de personas que no fuman, pese a estas estadsticas y a numerosos avisos
sobre los peligros de fumar, millones de adultos y adolescentes siguen fumando,
De todos modos se estn haciendo progresos: cada da son ms las personas que
dejan de fumar.
El fumar o estar expuesto a fumadores daa las paredes internas de las arterias,
permitiendo el depsito de colesterol en ellas.
Est demostrado que la incidencia de enfermedad coronaria es tres veces mayor
en los fumadores que en las personas que no tienen este hbito
El tabaco tambin est asociado con trastornos reproductivos, reflujo esofgico,
hipertensin, enfermedad y muerte fetal y con la cicatrizacin lenta de las heridas..
Existen 3 mecanismos por los que el tabaco puede producir enfermedad coronaria
o cardiovascular:
La nicotina desencadena la liberacin de las hormonas adrenalina y
noradrenalina que producen dao en la pared interna de las arterias.
La nicotina produce alteraciones de la coagulacin, aumenta la capacidad
de las plaquetas para unirse y formar cogulos (agregabilidad plaquetaria).
El fumar produce un incremento de los niveles de colesterol malo (LDL) y
reduce los niveles de colesterol bueno.

2.2.4 Sedentarismo:
La inactividad fsica se considera uno de los mayores factores de riesgo en el
desarrollo de las enfermedades cardacas, incluso se ha establecido una relacin
directa entre el estilo de vida sedentario y la mortalidad cardiovascular. El ejercicio

xxiii

regular disminuye la presin sangunea, aumenta el colesterol HDL y ayuda a


prevenir el sobrepeso y la diabetes. Por otro lado colabora a disminuir el estrs,
considerado como otro factor que favorece la aparicin de complicaciones.
La Asociacin Americana del Corazn recomienda realizar entre 30 a 60 minutos
diarios de ejercicios aerbicos para reducir el riesgo de sufrir un infarto. Antes de
iniciar cualquier programa de entrenamiento fsico se recomienda consultar con su
mdico.
2.2.5 Obesidad
Este es un problema serio de salud y presenta un marcado incremento en nuestro
pas.
Clsicamente se ha definido la obesidad como el incremento del peso debido al
aumento de la grasa corporal.
Se produce cuando el nmero de caloras ingeridas es mayor que el nmero de
caloras gastadas.
Muchos estudios han demostrado que los pacientes obesos presentan ms
enfermedad cardiovascular que las personas de peso normal.
Actualmente se calcula el ndice de Masa Corporal (IMC) y segn el valor obtenido
se clasifica el nivel de sobrepeso.
El IMC se calcula como: El peso en kilos dividido por la altura en metros elevada al
cuadrado.

2.2.6 Diabetes:
La diabetes produce un aumento de la glucosa en la sangre, desencadenado por
la incapacidad del organismo para producir suficiente insulina o responder a su
accin adecuadamente.
Este estado de hiperglicemia produce una arteriosclerosis acelerada, daando
progresivamente los vasos sanguineos.

xxiv

2.2.7 Estrs:
Est reconocido que el estrs aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular.
El estrs no puede eliminarse totalmente, es una reaccin normal de las
personas ante un evento externo, por lo que no es perjudicial en si mismo. Cuando
se hace inmanejable, se genera un desequilibrio que puede llevar a aumentar el
riesgo cardiovascular.
2.2.8 Alcohol:
El consumo excesivo de alcohol puede elevar los niveles de presin arterial y
triglicridos y as aumentar el riesgo de problemas cardiovasculares.
La ingesta moderada de vino tinto, mximo dos copas diarias, puede elevar los
niveles de colesterol HDL.
2.2.9 Sexo:
Los hombres tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria. Se define que en las
mujeres tiene un efecto protector los estrgenos. El riesgo se iguala cuando la
mujer llega a la menopausia.
2.2.10 Herencia:
El riesgo de enfermedad ateromatosa aumenta si algn familiar en primer grado
ha desarrollado una enfermedad coronaria o vascular en los primeros 50 aos de
su vida. Tambin es importante el antecedente familiar de aneurisma de la aorta.

2.2.11 Edad

xxv

El riesgo cardiovascular aumenta con el paso de los aos. Se ha establecido que


los hombres desde los 45 aos y las mujeres desde los 55 aos aumentan
notoriamente su riesgo de desarrollar esta enfermedad.

2.2.12 Antecedentes personales de enfermedad coronaria y vascular:


Las personas que tienen enfermedad coronaria diagnosticada, presentan mayor
riesgo cardiovascular, es decir, una mayor probabilidad de desarrollar un nuevo
episodio de enfermedad coronaria de otros vasos arteriales.
La Tabla 4 muestra la presencia de FRC en Colombia.

Tabla 3
F ACTORES DE RIESGO CARDIOV ASCULAR EN COLOMBIA
Factor de riesgo
Prevalencia de hipertensin arterial
Prevalencia de diabetes mellitus tipo II
Prevalencia de sobrepeso en la poblacin
segn ndice de Masa Corporal
Prevalencia de tabaquismo

Total
Hombres

Porcentaje
12%
2,00%
5,50%
4,60%

Mujeres

6,40%

Total
Hombres
Mujeres

18,90%
26,80%
11,30%

2.3. Score de Calcio como predictor de eventos cardiovasculares.


La realizacin del examen con tomografa computarizada con multidetectores para
diagnosticar la presencia de calcio en las arterias coronarias, permite determinar
en forma precisa y no invasiva si existe o no enfermedad silenciosa.

xxvi

La informacin puede ser utilizada para optimizar el cuidado del paciente, ayudar a
determinar una evaluacin ms profunda, dar seguimiento y tener metas
apropiadas en medidas preventivas.
Hasta hace poco no haba sido posible evaluar en forma precisa las arterias
coronarias con la tecnologa de Tomografa Computarizada con Multidetectores
(TCMD), debido a que el corazn se encuentra en movimiento constante en la
cavidad torcica. Los equipos de TCMD tradicionales operan obteniendo la
imagen rotando el Gantry alrededor del paciente, luego regresan a su posicin
despus de cada imagen. La cantidad de tiempo que se necesita para cada
imagen tomogrfica excede por mucho la de un ciclo cardaco, lo cual resulta en
una imagen borrosa. Con el TCMD Helicoidal, la rotacin sobre el paciente es
continua y permite la adquisicin de la imagen de una forma significativamente
ms rpida, pero aun no lo suficiente para congelar al corazn. Con el escner de
alta velocidad y multidetectores se pueden adquirir imgenes en tiempo suficiente
para "congelar al corazn" y hacer relativamente simple la evaluacin de la
calcificacin coronaria.
2.3.1 Significado del Calcio Coronario
La correlacin entre la presencia de cualquier porcin de calcio en las arterias
coronarias y el diagnstico de aterosclerosis ha sido probado en meta-anlisis xiii,
mltiples revisionesxiv,xv,xvi y estudiosxvii,xviii, la aterosclerosis es el nico proceso que
produce el depsito de calcio en las paredes de las arterias.
La calcificacin del lecho vascular es un proceso activo, realizado por clulas
especializadas similares a los osteoblastos que producen hueso. Aunque asociado
al envejecimiento, el calcio coronario no se debe a un proceso degenerativo y no
est relacionado al envejecimiento por si mismo. Debido a su asociacin con la
edad, no es adecuado buscarlo en pacientes jvenes (< de 35 aos), sin factores
de riesgo asociados. Pasados los 70 aos, ms del 75% de todos los hombres y
el 50% de todas las mujeres tienen calcio coronario medible.

xxvii

Temprano en el proceso de aterosclerosis, los depsitos de calcio son muy


pequeos y difciles de detectar y cuantificar con los mtodos convencionales de
rayos X. Esto ha producido un impedimento significativo para el uso del calcio
coronario en la prctica clnica. La introduccin de los nuevos TCMD permiten la
deteccin y localizacin de depsitos pequeos de calcio coronario. Esto nos da la
oportunidad de detectar lesiones tempranas que an no han producido sntomas
y puede iniciarse una evaluacin apropiada y un tratamiento antes de que ocurran
los acontecimientos clnicos.

2.3.2 El Score de calcio


El Score de calcio (un amalgamamiento de tamao total y densidad de los
depsitos calcificados encontrados en todo el rbol coronario) produce una
evaluacin cuantitativa de la extensin de toda la placa coronaria. El Score de
calcio (PC) correlaciona directamente con el riesgo de eventos coronarios xix,xx,xxi,
mientras ms alto el score ms grande la placa y ms alto el riesgo de eventos
coronarios subsecuentes en pacientes sintomticos o asintomticos xxii,xxiii. Un score
de calcio de 0, indica ausencia de calcio detectado con una probabilidad muy baja
(<1%) de enfermedad coronaria (valor predictivo negativo de 95-100% de
estenosis >50%). En la mayora de los estudios, un PC menor de 11 se ha
encontrado que tiene implicaciones clnicas similares, entonces un valor menor de
11 en el PC es considerado una prueba negativa.
En estudios poblacionalesxxiv han encontrado que los rangos para desarrollar
enfermedad cardiovascular sintomtica son:
7:1 para personas con PC entre 50 -100
20:1 para personas con PC entre 100-159
35:1 para pacientes con PC mayores de 60.
La capacidad de estratificacin del riesgo del PC es particularmente fuerte cuando
se compara con los poderes predictivos de los mtodos tradicionales usados
corrientemente:
Para el colesterol total por encima de 240mg/ dl.
xxviii

Para un HDL menor de 45.


Para el consumo de cigarrillos.
Para hipertensin sistlica.
En trminos de capacidad de pronosticar eventos cardiacos futuros, el PC slo es
ms predictivo que todos los otros factores de riesgo combinados.
Un PC mayor de 400 se asocia con una alta posibilidad (>90%) de tener al menos
un vaso coronario importante obstruido (estenosis>70%) xxv. El PC no nos dice
nada acerca de la severidad de un estrechamiento luminar particular. Mientras que
valor alto de PC correlaciona con la presencia de enfermedad coronaria
obstructiva y justifica una evaluacin ms completa, no indica de qu tipo de
obstruccin se trata.
Algunos mdicos han cuestionado el mtodo y se preocupan por pacientes que
pueden tener placas blandas no calcificadas que no se muestran en el estudio.
Aunque no podemos excluir la presencia de una placa blanda, numerosos
estudios han demostrado que un valor de PC menor de 11 indica un rango
extremadamente bajo de eventos de tal forma que la importancia de las placas
blandas en los eventos, coronarios es muy bajaxxvi.
El calcio coronario es tambin un fuerte predictor de la mortalidad en la vejez xxvii,
independiente de otros factores de riesgo cardaco. Investigadores del hospital de
la Universidad de Groningen en Holanda obtuvieron datos de 2.032 personas
entre los 55 y 85 aos con una media de 77, a quienes se les realiz el estudio
entre 1997 y 2000. El 47% de los pacientes tenan un PC entre 0 y 100; el 26%
tenan PC entre 100 y 500; y el 27% tenan un PC mayor de 599. La duracin
media del estudio fue de 2.7 aos, durante el cual 92 personas murieron. Despus
de ajustar el sexo y la edad, los valores altos de PC fueron claramente asociados
con una disminucin de la sobrevida. Los pacientes con PC entre 101 y 500
estaban al doble en el riesgo de mortalidad comparados con la categora de
referencia, y los sujetos con PC mayores de 500 tenan un riesgo 2.7 veces,

xxix

mayor de mortalidad. Durante el perodo de seguimiento, el incremento en la


mortalidad entre la categora baja y media de PC (0-100 y 101-500) fue de 12.3%;
y entre la media y los valores altos (101-500 y >500) fue de 23.7 por 1.000
personas al ao. Este anlisis fue repetido despus de excluir las personas (16%)
con una historia de enfermedad cardiovascular. La calcificacin coronaria en estos
pacientes con valores de PC mayores de 500 fue an asociada con un riesgo 3:1
veces mayor de muerte, comparados con el grupo de ms bajo score.

2.3.3 Implicaciones para el paciente


La deteccin temprana de enfermedad coronaria puede impactar enormemente en
forma positiva la atencin que un paciente ponga en la modificacin de sus
factores de riesgo cardiovascular. Despus de todo, el mdico y el paciente
pueden no tener inters en conocer el nivel de colesterol. Los niveles de colesterol
no predicen quin tendr o no un ataque cardaco. Lo que realmente queremos
saber es cul es el riesgo actual de un ataque cardaco en los prximos aos?,
est el paciente en alto o bajo riesgo? Una cosa es aconsejar al paciente dieta y
ejercicio, pero no se puede subestimar el valor de ver una coronaria calcificada.
Esta prueba es una herramienta para la motivacin de manera sorprendente y
mejora dramticamente la colaboracin del paciente con dieta, ejercicio, dejar de
fumar y tratamiento farmacolgico.
El escaneo del calcio coronario puede ayudar a la evaluacin inicial del paciente
que presenta dolor torxico, especialmente en personas jvenes con sntomas
atpicos. Un valor bajo del PC indica pocas posibilidades de enfermedad coronaria.

2.3.4 Contraindicaciones
El PC es un examen sencillo y tiene mnimas contraindicaciones. Debido a que se
involucra una exposicin mnima a los rayos X, las mujeres embarazadas o
potencialmente embarazadas no deben someterse a esta evaluacin.

xxx

2.3.5 Utilizacin del PC


Cuando se aconseje a los pacientes acerca del significado del valor del PC
obtenido en un paciente particular, es importante colocar el valoren el contexto de
la edad y condicin del paciente. Un valor de 150 es el promedio para un hombre
de 70 aos, pero es el percentil 90 para una mujer de 40. La correlacin entre el
PC y la placa es idntica en hombres y mujeres; sin embargo, as como las
manifestaciones clnicas de enfermedad coronaria son ms tardas en mujeres, as
es el desarrollo del calcio coronario.
En la tabla 4 se muestran los percentiles por edad y sexo xxviii

Tabla 4
Percentiles para Score de Calcio Coronario por edad y sexo
Hombres

Edad (aos)

Percentiles

<40

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70+

90
75
50
25

22
4
0
0

51
11
0
0

160
46
5
0

350
125
18
0

457
204
46
6

989
416
152
35

1100
606
103
33

1452
616
247
60

Mujeres
Percentiles
90
75
50
25

Edad (aos)
<40

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70+

7
1
0
0

6
0
0
0

16
2
0
0

78
12
0
0

128
22
0
0

248
102
3
0

327
101
15
0

876
375
103
10

Un valor del PC <11 implica una posibilidad extremadamente baja (<1%) de una
enfermedad coronaria y tiene un pronstico excelente. Esas personas debern
siempre seguir las medidas generales de buena salud para la prevencin primaria
de enfermedad coronaria y repetir el estudio en uno dos aos.
Un valor del PC entre 11 y 400 est asociado con un riesgo significativo de
eventos cardacos futuros, especialmente cuando el valor es >100. Se deben
tratar estas personas de acuerdo con las guas de prevencin secundaria de la

xxxi

Asociacin Americana de Corazn (AHA) xxix y debe considerar la prueba de


esfuerzo para inducir isquemia y repetir el examen cada uno o dos aos para
monitorizar la respuesta al tratamiento.
Un valor del PC>400 implica la presencia de enfermedad coronaria extensa, con
una alta posibilidad (>90%) de al menos un vaso coronario obstruido en forma
significativa (estenosis>70%). Esos pacientes tienen un riesgo mayor de
desarrollar enfermedad cardaca sintomtica y debern ser evaluados para
investigar la presencia de isquemia o inducirla, adems del tratamiento de
prevencin secundaria de acuerdo con las guas de la AHA, se debe repetir la
prueba anualmente para monitorear la respuesta al tratamiento.
El score coronario no define la localizacin o severidad de una estenosis coronaria
particular y no es un substituto de la prueba de esfuerzo o una angiografa. El
diagnstico de la enfermedad coronaria obstructiva contina requiriendo prueba de
esfuerzo o angiografia. Los pacientes con depsitos de calcio significativos,
especialmente con valores mayores de 400, debern someterse a una prueba de
esfuerzo normal o farmacolgica para una evaluacin ms profunda del estado de
su sistema cardiovascular.

xxxii

3. METODOLOGA
Definicin del Mtodo
Clase de estudio:
Es un estudio de casos y controles, analtico retrospectivo.
Casos: Pacientes con factores de riesgo cardiovascular, de prevencin primaria,
con la prueba del PC por encima del percentil 75 para edad y sexo.
Controles: Pacientes con factores de riesgo cardiovascular, de prevencin
primaria, con la prueba del PC por debajo del percentil 75 para edad y sexo.
El nmero de controles por caso es 2:1
Poblacin:
La poblacin: Pacientes con factores de riesgo cardiovascular que se
realizan la prueba del Score de Calcio Coronario en la Clnica
cardiovascular Santa Mara.
Criterios de inclusin:
o Hombres: Menores de 60 aos.
o Mujeres: Menores de 65 aos.
Criterios de exclusin: EventosPresencia de Sndrome coronario agudo
Muestra:
Para el clculo muestral tomamos los siguientes parmetros:
Nivel de confianza: 95%.
Poder de la prueba: 80%
Nmero de controles por caso: 2. Como no existen estudiosEsto es debido
a que la prueba presenta
Colesterol elevado en pacientes con Calcio alto 52% 14
Colesterol elevado en pacientes sin Calcio alto: 20% xxx
Con stos parmetros aplicamos la frmula para tamao muestral en estudios de
casos y controles dada por Joseph L. Fleissxxxi

xxxiii

Z
m

2 (c 1)
4 1 1

m c abs ( p 2 p1 )

(c 1) p q Z1 c ( p1 q1 p 2 q 2 )

n=28
p1=Proporcin de expuestos en el grupo
control
q=1-p

c ( p 2 p1 ) 2
p 2 p1 OR (1 p1 * (OR 1))
p ( p 2 c p1 ) (1 c)

Variables
3.4.1. Diagrama
Factores de riesgo no
modificables

Factores de proteccin
Ejercicio
Estatinas

Edad
Sexo
Antecedentes de EC

Score de
Calcio Alto
Factores de riesgo
modificacin
farmacolgica
HTA
CT
DM
CLDL
Triglicridos
CHDL

Factores de riesgo
modificacin estilo de
vida
Sedentarismo
Tabaquismo
Obesidad

xxxiv

3.4.2 Codificacin de Variables


N

Relacin

Independiente

Nombre
Edad

Indicador

Cdigos

Objetivo

Cruces

Edad del paciente en aos cumplidos

9: sin dato

1: Masculino
2: Femenino
9: sin dato

16

Independiente

Sexo

Gnero del paciente

Independiente

Peso

Peso del paciente en Kg

9: sin dato

16

Independiente

Talla

Talla del paciente

9: sin dato

16

Independiente

Presin sistlica

Presin sistlica en mm de Hg

9: sin dato

16

Independiente

Presin diastlica

Presin diastlica en mg de Hg

9: sin dato

16

Independiente

Colesterol total

Valor del colestero total en mg/dl

9: sin dato

16

Independiente

Colesterol LDL

Valor del colesterol LDL en mg

9: sin dato

16

Independiente

Colesterol HDL

Valor del colesterol HDL en mg

9: sin dato

16

10

Independiente

Glcemia

Valor del Glcemia en mg/dl

9: sin dato

16

Relacin

11

Independiente

Fuma

Tiene hbito de fumar

12

Independiente

Antecedentes

Tiene antecedentes de
enfermedad cardiovascular

13

Independiente

Sedentarismo

Tiene vida sedentaria, no realiza


ejercicio peridicamente

14

Independiente

Ejercicio

Realiza ejercicio en 4 veces a la


semana por 40 min o ms

15

Independiente

Estatinas

Toma peridicamente estatinas

1: Si
2: No
9: Sin dato

Valor del Score de Calcio de


Agastston por TCMD

0: Menor que el
percentil 75 para
edad y sexo
1: Menor que el
percentil 75 para
edad y sexo

16

Independiente

Nombre

Scor de Calcio

Indicador

Cdigos
1: Si
2: No
9: Sin dato
1: Si
2: No
9: Sin dato
1: Si
2: No
9: Sin dato
1: Si
2: No
9: Sin dato

Objetivo

Cruces

16

16

16

16

16

1,2,3

16

4. RESULTADOS
4.1. Procesamiento de la informacin
La recoleccin de la informacin se realiz en una base de datos en Access, en el
diseo se tomaron en cuenta los criterios necesarios para la validacin de la
informacin, al igual que la recodificacin de las variables utilizando los siguientes
criterios:
IMC=Peso/Talla2
Obesidad = Si, para IMC>=30
CT = Si, para Colesterol total>240mg/dl
CLDL = Si, para Colesterol LDL>160mg/dl
CHDL = SiI, para Colesterol HDL<45mg/dl
HTA = Si, para PSIS>=140 PDIAS>=90
P75= Si, cuando el valor del Score de calcio esta por encima del percentil
75 acorde con edad y sexo utilizando nomograma27
Las variables que indican la presencia de el factor de riesgo y/o de proteccin,
definidas como Si, son variables lgicas en Access o de tipo Si/No, los datos
recolectados en Access se exportaron a Excel donde los datos Si/No se convierten
en 1 y 0 automticamente (Si=1, No=0), luego la base de datos obtenida en Excel
se ley con el programa SPSS 13.0 para Windows en donde se proces y se
realizaron los clculos estadsticos.
4.2. Anlisis estadstico
La descripcin de la informacin se realiz mediante frecuencias para variables
cualitativas y media, desviacin estndar, mximos y mnimos para variables
cuantitativas
Para definir la correlacin de los factores de riesgo o proteccin con la variable
Score de Calcio Alto (SCA) se utilizaron tablas de contingencia de 2X2 definiendo
que hay correlacin cuando el valor de 2 es mayor o igual a 3.841 o un valor de p
menor o igual a 0.05 adicionalmente se acompaan stos resultados de el valor de
la razn de ventajas OR y su respectivo intervalo de confianza donde si el

intervalo de confianza atraviesa el 1 no hay asociacin y si no lo hace si la hay,


valores de OR mayores que 1 indican que el factor estudiado es un Factor de
Riesgo, en tanto los valores de OR <1 indican que le factor es un Factor de
Proteccin
4. 2.1. Distribucin de las variables Sociodemogrficas:
La distribucin de la edad de los pacientes esta dada en la grfica 3

Con respecto al sexo, la mayora de los pacientes eran de sexo masculino 86%
(77 pacientes)
4. 2.2. Distribucin de Factores de Riesgo:
En el cuadro 5 se describen losvalores numricos de los factores de riesgo que se
recodificarn luego
Cuadro 5
Descriptivos de factores de Riesgo Numricos
Presin Sistlica
Presin Diastlica
Colesterol Total
Colesterol HDL
Colesterol HDL

N
90
90
90
90
90

Mnimo
100,00
60,00
148,00
23,00
74,00

Mximo
180,00
100,00
354,00
93,00
347,00

Media
129,0556
76, 3889
211,9333
46,6591
135,9000

Desv. tp.
16,92506
8, 98650
36,71292
13,77061
41,25014

En el cuadro nmero 6 se muestra la frecuencia y porcentaje de los pacientes que


tienen antecedentes familiares de FRC

Cuadro 6
Distribucin de Antecedentes Familiares
N
Frecuencia
Antecedentes Familiar de
90
33
Hipertensin Arterial
Antecedentes Familiar de
90
31
Dislipidemia
Antecedentes Familiar de
90
18
Diabetes Mellitus
Antecedentes Familiar de
90
40
Enfermedad Coronaria

Porcentaje
36,7
34,4
20,0
44,4

En el cuadro nmero 7 se muestra la frecuencia y porcentaje de los factores de


riesgo de modificacin farmacolgica

Cuadro 7
Factores de Riesgo modificacin farmacolgica

Hipertensin Arterial
Colesterol total elevado
Colesterol HDL bajo

N
90
90
90

Frecuencia
31
35
22

Porcentaje
34,4
38,9
24,4

Colesterol LDL elevado

90

33

36,7

En el cuadro nmero 8 se muestra la frecuencia y porcentaje de los factores de


riesgo de modificacin por cambio en el estilo de vida

Cuadro 8
Factores de Riesgo modificacin cambio en el estilo de vida
Observacione
Factor de Riesgo
n
%
s
Tabaquismo
Sedentarismo
Consumo de licor
Obesidad

90
90
90
90

33
21
12
14

36.7
23,3
13,3
15,6

En el cuadro nmero 9 se muestra la frecuencia y porcentaje de los factores de


que se consideran protectores

Cuadro 9
Factores Protectores
Factor Protector
Ejercicio
Consumo de Estatinas

Observaciones

90
90

4. 2.3. Distribucin de Score de Calcio:


La distribucin del Score de Calcio esta dada en el grfico 4

%
17
34

18,9
37.8

El valor del SC por encima del percentil 75 de auerdo a la edad y sexo del
paciente esta dado en el grfico 5

Grfico 5
4.2.4. Cruces de variables (tablas de 2X2)
Se tom la variable P75, que es la que corresponde a Score de Calcio Alto y se
cruz con aquellas variables que se consideran como factores de riesgo de
acuerdo a marco terico
4.2.4.1. Cruce P75 Calcio Vs Historia familiar de EC
Cuadro 10

Historia
familiar de EC
Total

P75 Vs Historia familiar de EC


P75 Calcio
0
1
0
37
13
1
20
20
57
33
Chi-cuadrado 5,512
p=0,019
OR=2,846

[1,174;6,897]

Total
50
40
90

4.2.4.2. Cruce P75 Vs HTA


Cuadro 11

HTA
Total

P75 Vs HTA
P75 Calcio
0
1
0
39
20
1
18
13
57
33
Chi-cuadrado 0,565
p=0,452
OR= 1,408

Total
59
31
90

[0,576;3,444]

4.2.4.3 Cruce P75 Vs Colesterol total elevando

Cuadro 12
P75 Vs Colesterol total elevado
P75
0
1
Colesterol
0
38
17
1
19
16
total elevado
Total
57
33
Chi-cuadrado 2.019
p=0,452
OR= 1,882

[0,783;4,525]

Total
55
35
90

4.2.4.4 Cruce P75 Vs Colesterol HDL bajo


Cuadro 13
P75 Vs Colesterol HDL bajo
P75 Calcio
0
1
0
45
23
1
12
10

Colesterol
HDL bajo
Total

Total
68
22

57
Chi-cuadrado=0,968

33
p=0,325

90

OR= 1,63

[0,613;4,336]

4.2.4.5 Cruce P75 Vs Colesterol LDL elevado


Cuadro 14
P75 Vs Colesterol LDL elevado
P75
0
1
0
43
14
1
14
19

Colesterol
LDL elevado
Total

57
Chi-cuadrado=9.810

33
p=0,002

OR=

[1,667; 10,425]

4,168

Total
60
30
90

4.2.4.6 Cruce P75 Vs Tabaquismo


Cuadro 15
P75 Vs Tabaquismo
P75
0
1
Colesterol

0
1

LDL elevado
Total

Total

48

19

67

14

23

57

33

90

Chi-cuadrado=12.859

p=0,000

OR=

[2,048; 13,236]

5,207

4.2.3.7. Cruce P75 Vs Sedentarismo


Cuadro 16
P75 Calcio Vs Sedentarismo
P75
0
1
0
1

Sedentarismo
Total

Total

48

21

12

57

33

Chi-cuadrado=4,945

p=,026

OR=

[1,116; 8,325]

3,048

67
21

90

4.2.3.8. Cruce P75 Vs Consumo de licor


Cuadro 17
P75 Vs Consumo de licor
P75
0
1
Consumo de

0
1

licor
Total

Total

48

30

78

12

57

33

90

Chi-cuadrado=,812

p=,368

OR=

[,134; 2,128]

,533

4.2.3.9. Cruce P75 Vs Obesidad


Cuadro 18
P75 Vs Obesidad
P75
0
1
0
1

Obesidad
Total

48

28

76

14

57

33

90

Chi-cuadrado=,006

p= ,936

OR=

[,290; 3,126]

,952

4.2.3.10. Cruce P75 Vs Ejercicio

Total

Cuadro 19
P75 Calcio Vs Ejercicio
P75
0
1
0
1

Ejercicio

41

Total

Total
32

73

16

17

57

33

90

Chi-cuadrado=8,553

p= ,003

OR=

[,010; ,636]

,080

4.2.3.11. Cruce P75 Vs Uso de Estatinas


Cuadro 20
P75 Calcio Vs Uso de Estatinas
P75
0
1
Uso de

0
1

Estatinas
Total

32

24

56

25

34

57

33

90

Chi-cuadrado=2,446

p= ,118

OR=

[,190; 1,214]

,480

Total

4. 2.4. Regresin Logstica


Se incluyen en el clculo de la Regresin Logstica aquellas variables que en las
tablas de 2X2 presentan un valor de p para la distribucin 2 menor o igual a 0.2,
en el cuadro 21 se encuentran las variables que entran al modelo de regresin
logstica y sus respectivos valores de p

Cuadro 21
Variables que entran al modelo de regresin Logstica
Variable

Historia Familiar de EC

0.019

Colesterol Total elevado

0.155

Colesterol LDL elevado

0.002

Tabaquismo

0.000

Sedentarismo

0.026

Realizacin peridica de ejercicio

0.003

Consumo de Estatinas

0.118

Al ejecutar la Regresin Logstica binaria ingresando como variable dependiente la


variable P75 y como covariables las citadas en la tabla anterior, utilizando el
mtodo condicional hacia atrs, con un mximo de 50 iteraciones se obtienen los
siguientes resultados:

Cuadro 22
Variables en el modelo
IC 95.0% Exp()
Variable

Sig.

EXP()
Inferior Superior

Historia Familiar de EC (X1)


Consumo de Estatinas (X2)
Colesterol LDL elevado (X3)
Tabaquismo (X4)
Ejercicio peridico(X5)

1,980
-1,728
1,690
1,671
-2,849

,008
,030
,008
,008
,038

7,243
,178
5,420
5,318
,058

-2,008

,001

,134

1,684
,037
1,557
1,545
,004

Expresin para el modelo


De acuerdo con los datos consignados en el cuadro 22 la expresin para el
modelo es:

31,152
,846
18,869
18,305
,849

Riesgo

1
1 Exp(2.008 (1.980 x1 1.728 x 2 1.690 x 3 1.671 x 4 2.849 x 5 )

Donde riesgo representa la probabilidad de obtener un valor de Score de Calcio


por encima del percentil 75 para la edad y sexo, los valores de X i representan la
presencia (1) o ausencia (0) de los factores de riesgo y/o proteccin
correspondientes, es importante aclarar que la diferenciacin entre factor de riesgo
o de proteccin esta dada por el signo del coeficiente en el modelo, la equivalencia
de las variables en el modelo (xi) y las variables en el estudio esta dada en el
cuadro 23

Cuadro 23
Equivalencia de las variables en el modelo y las variables en el estudio

Variable en el estudio

Variable en
el modelo
X1
X2
X3

Historia Familiar de EC
Consumo de Estatinas
Colesterol LDL elevado

Variable en el estudio

Variable en
el modelo
X4
X5

Tabaquismo
Ejercicio peridico

4.2.5 Curva ROC


El modelo obtenido por regresin logstica no tendra ninguna aplicacin si no se
define el punto de corte, que significa el valor del riesgo a partir del cual el modelo
pronostica que el SC va a estar por encima del percentil 75. Para ello se toman
varios puntos de corte y a partir de los datos se calcula la sensibilidad y
especificidad del modelo, el cuadro 24 muestra los resultados obtenidos.

Cuadro 24
Sensibilidad y especificidad en varios puntos de corte
Punto Verdaderos Falsos Verdaderos Falsos
Sensibilidad Especificidad
de Corte Positivos Positivos Negativos Negativos
0,20
0,30
0,40
0,45
0,50
0,55
0,60
0,70
0,80

29
29
29
25
19
19
19
18
12

4
4
4
8
14
14
14
15
21

20
20
20
9
3
3
3
3
3

37
37
37
48
54
54
54
54
54

87,88
87,88
87,88
75,76
57,58
57,58
57,58
54,55
36,36

64,91
64,91
64,91
84,21
94,74
94,74
94,74
94,74
94,74

La curva ROC muestra la grfica de la sensibilidad contra 1-especificidad y


muestra que tan asertivo es el modelo, al igual que el punto de corte ptimo.

5. DISCUSIN DE RESULTADOS
Algunos estudios patolgicos han evaluado la relacin entre el grado de
calcificacin de las arterias coronarias y la presencia y el grado del desarrollo de
placa ateroesclerticaxxxii,

xxxiii

, otros estudios mas recientes hallan una buena

relacin entre el volumen histolgico de la placa en las arterias coronarias y la


cantidad de calcio en las mismas xxxiv, xxxv, xxxvi, hay tambin evidencia que el valor del
SC est asociada fuertemente a estenosis de las arterias coronarias xxxvii, xxxviii, pero,
cuales son los factores de riesgo que hacen que sta cantidad de calcio sea mas o
menos alta? tambin se ha estudiado en mltiples ocasiones xxxix, xl, xli, en la mayora
de los estudios se clasifica el valor del SC en diferentes rangos, los utilizados en la
mayora de los estudios son: SC=0, 0<SC<=10, 10<SC<100, 100<SC<=400
SC>400, los valores que se asocian con los factores de riesgo varan de un
estudio a otro, en algunos casos se busca la asociacin entre la positividad de la
prueba (SC>0) y en otros casos valores mayores de 100, para individuos
asintomticos con FRC o tambin valores altos del SC (SC>400) y presencia o
cantidad de FRC,

aunque la clasificacin de SC en el presente estudio no

coincide con ninguna de las anteriores, a continuacin se analizarn los resultados


de algunos de stos estudios.
En el presente estudio, no se toma en cuenta un valor definido de el SC, o que
ste sea alto o no, sino, el hecho de que el valor este por encima del percentil 75
correspondiente a su edad y sexo, y ste hecho no tiene significado para la
positividad de la prueba, sino como un alerta que le indica al paciente que esta por
encima del 75% de las personas con su mismo sexo y edades similares, con el fin
de definir si debe cambiar su estilo de vida para que prevenir la aparicin eventos
coronarios en un futuro, como se hall en un estudio realizado en San Francisco
CA, en 1215 pacientes con FRCxlii con edad promedio de 6110 aos, donde al
visualizar el calcio presente en las coronarias, haca que los pacientes mejoraron
la adherencia al tratamiento farmacolgico.
Los hallazgos del presente estudio no pueden ser comparados con otros similares,
por que aunque existen muchos trabajos que estudian la correlacin de SC con

FRC, las escalas de medida de el SC es diferente en todos, a continuacin se


examinan los estudios mas importantes:
The St. Francis Heart Study17: Realizado en 4,903 personas asintomticas con
FRC con edades entre 50 y 70 aos y con 4.3 aos de seguimiento, la recoleccin
de pacientes se realiz entre julio de 1996 y marzo de 1999, no entraron pacientes
con terapia de estatinas, los factores de riesgo asociados a valores de SC alto
(>100) por anlisis univariado fueron edad, sexo masculino, tabaquismo, HTA, DM,
historia familiar de enfermedad coronaria, colesterol HDL, ndice de masa corporal,
y triglicridos, no se encontr asociacin con colesterol LDL, en las conclusiones
definen que el SC predice los acontecimientos de EC independiente de factores de
riesgo estndares, ms exactamente que los factores de riesgo estndares y
refina la estratificacin del riesgo de Framingham
Dallas Heart Studyxliii: Es un estudio multitnico basado en la poblacin del
condado de Dallas con 1289 pacientes con FRC, de la cual el 60% eran de raza
negra. Se hallaron relacionados con SC alto (>10) edad y sexo masculino, donde
ambos eran altamente predictivos de SC alto, otros predictores significativos para
SC alto fueron: Fumador, presin arterial sistlica, presin arterial diastlica, IMC y
niveles en plasma de colesterol total, HDL, triglicridos y glucosa. Los niveles de
LDL en plasma no fueron significativos. No hubo diferencia significativa entre el
valor de SC entre blancos y negros. Se utiliz regresin logstica en el clculo de
las correlaciones, las conclusiones de ste estudio se orientan mas a la diferencia
de mortalidad por EC entre negros y blancos que en otras caractersticas y
precisan que la diferencia de mortalidad por EC no se reflejan en el riesgo de
Framingham.
Es importante tener en cuenta tambin dos artculos que reportan resultados de
estudios poblacionales ellos son:
Coronary Artery Calcium Score Combined with Framingham Score for Risk
Prediction in Asymptomatic Individuals publicado en JAMA en enero de 2004,

studio realizado en 1461 pacientes asinjtomticos con FRC, en ste estudio se


estratific el SC en 4 categoras: 0, 1-9.9, 10-99,9, 100-399.9 y >=400, los
principales hallazgos fueron la correlacin de cada una de las categoras de SC
con edad y sexo, hipertensin, colesterol total, colesterol LDL e hipertensin, no se
hall correlacin con fumar, coleterol HDL e IMC.
Conventional Coronary Artery Disease Risk Factors and Coronary Artery
Calcium Detected by Electron Beam Tomography in 30,908 Healthy
Individuals: ste es un estudio de screening en 30,908 indivoduos asintomticos
con edades de 30 a 90 aos. Se estratific el SC asi: 0, 1-100, 101-300, >=301, es
el estudio reportado en la literatura con mayor cantidad de pacientes la edad
promedio en hombres fue de 489 aos y la de las mujeres fue de 5310, en
hombres y mujeres se hall correlacin con edad, historia familiar de EC,
tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes e hipertensin.
Aunque los hallazgos de los anteriores estudios no son similares, hay algunos
FRC que son comunes, como son la edad, sexo masculino, la historia familiar de
EC, el tabaquismo, en cuanto a los lpidos hay diferencias de un estudio a otro y
con respecto al presente estudio, el factor de riesgo que no se presenta es la
hipertensin arterial, aparentemente debido a que sta aumenta con la edad y al
evaluar el SC por percentiles, ste efecto disminuira.
Con respecto a los hallazgos en la regresin logstica, en el cuadro 25 se
observan los valores pronsticos de el modelo, el valor de R cuadrado de
Nagelkerke mide la proporcin de la variacin en la respuesta que es explicada
por el modelo, con respecto a ste valor, hallamos que es pequeo 51,5%, tal vez
mas bajo de lo aceptado en la mayora de los modelos logsticos, pero hay que
tener en cuenta que para EC se han estudiado alrededor de 300 factores de riesgo
y que en la actualidad permanecen inexplicados alrededor de el 50% de los
eventos.

Cuadro 25
Resumen de los modelos
-2 log de la verosimilitud R cuadrado de Cox y Snell R cuadrado de Nagelkerke
75,758(a)

,377

,515

a. La estimacin ha finalizado en el nmero de iteracin 6 porque las estimaciones


de los parmetros han cambiado en menos de ,001.
Con respecto a la curva ROC, el punto de corte mas apropiado es 0.5 que
proporciona una alta especificidad que en el caso de un modelo predictivo es lo
mas importante, sin sacrificar demasiado la sensibilidad.

6. CONCLUSIONES
El presente modelo no pretende reemplazar la estratificacin con el modelo de
Framingham, al contrario, es un complemento que se utilizara principalmente en
pacientes jvenes, en los que el score de riesgo de Framingham (SRF) es bajo,
debido al alto peso que se le da a la edad en dicho score y el hecho que en la
estratificacin de riesgo de Framingham no se tome en cuenta el antecedente
familiar de EC, y ste factor al igual que el tabaquismo son los principales factores
de riesgo presentes en pacientes jvenes con eventos cardiovasculares xliv
Este modelo es una herramienta que le permite al mdico tratante definir si le
recomienda a su paciente una prueba de Score de Calcio.

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