HISTORIA CLINICA PEDIATRICA NEONATAL

FECHA:____ 04/05/15

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NOMBRE: De la O Santan
FECHA DE NACIMIENTO: 24/04/15
EDAD:__10 dias__
SEXO: Fem MEDICO TRATANTE: Dra. Leyla Arroyo __FECHA DE INGRESO:___ 24/04/15
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
MADRE

EDAD: 34 aos

GRUPO SANGUINEO: O+

OCUPACION: ama de casa

ocasional previo al embarazo

ESCOLARIDAD: Licenciatura

TOXICOMANIAS: refiere tabaquismo intenso y alcohol

ESTADO SALUD: adecuado

PADRE
EDAD: 29

GRUPO SANGUINEO: B+

OCUPACION: Diseador industrial

ESTADO SALUD: adecuado
HERMANOS:

ESCOLARIDAD: Licenciatura

TOXICOMANIAS: negadas

no tiene

EDAD:

SEXO:

GRUPO SANGUINEO:

ESTADO SALUD:

ENFERMEDADES DE TRANSMISION GENETICA: negadas

ENFERMEDADES HEMATO-ONCOLOGICAS: bisabuela paterna con cancer de mama (viva)
ENFERMEDADES ATIPICAS: negadas
ALERGIAS MEDICAMENTOS: negadas
ALERGIAS ALIMENTOS: negadas
ANTECEDENTES PERINATALES
GESTA: 1

PARA: 0

CESAREA:

ABORTO: 0

SEMANAS DE GESTACION: 33.2

VIA DE NACIMIENTO:
INDICACION: preeclampsia con datos de severidad

Abdominal

ENFERMEDADES DURANTE EL EMBARAZO: preeclampsia

COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO: preeclampsia con datos de severidad
PESO: 1445 gr

TALLA:40 cm

DIAS DE INSTANCIA HOSPITALARIO: 10 das

APGAR: 5/8

ENFERMEDADES AL NACIMIENTO: taquipnea transitoria del recin nacido

TAMIZ AUDITIVO:

an no relizado

TAMIZ METABILICO: an no relizado

GRUPO SANGUINEO y RH: B+

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
VACUNAS: Ninguna hasta el momento

ALIMENTACION
LACTANCIA MATERNA: si (50% materna, 50% frmula) TIEMPO: desde el tercer da de vida
FORMULA:

si

TIPO DE FRMULA: Leche especial para prematuro

SOCIO ECONOMICO Y CULTURAL

ORIGINARIO: D.F.

RESIDENTE: D.F.

VIVIENDA:

SERVICIOS COMPLETOS: si

propia

NUMERO DE HABITACIONES: 2
CONVIVENCIA CON ANIMALES: si
FAMILIA: Padre, madre y bebe

NUMERO DE HABITANTES:

RELIGION: catolica

TIPO DE ANIMALES : 1 perro, vacunado

EXPLORACION FISICA
PESO: 1555 gr
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
PERIMETRO CEFALICO: 29 cm

TALLA: 40 cm
52

FRECUENCIA CARDIACA: 157 lxp

TEMPERATURA:

36.7 C

PERIMETRO TORACICO: 26.5 cm

PERIMETRO ABDOMINAL: 27 cm
INSPECCIN GENERAL: paciente alerta, energtica, con extremidades flexionadas.
CABEZA: normocfalo, sin alteraciones en la forma ni tamao (no presenta braquicefalia ni
plagiocefalia ni dolicocefalia); no hay presencia de caput succedaneum, ni cefalohematoma ni
hemorragia subgaleal. No se observa craneocinostosis. El tamao de la fontanela anterior es de
1.2 cm x 1.2 cm

PUPILAS, IRIS Y CONJUNTIVA: las pupilas se observan normorreflecticas, iris grisceo, sin
colobomas y conjuntiva blanca sin hemorragias ni alteraciones anormales. No se puede apreciar el
reflejo rojo. No se observa leucocoria, ni cataratas en ningun ojo. No hay presencia de estrabismo.
No hay presencia de manchas de Brushfield. Nistagmo no observado

EXPLORACIN NASAL:

EXPLORACIN OTOLGICA:
se observan pabellones auriculares bien conformados e
implantados a nivel de comisuras laterales de los ojos. No se observan pits preauriculares.

CAVIDAD ORAL: es permeable, sin labio ni paladar hendido. No hay presencia de dientes natales
ni perlas de Epstein. Tampoco se observan nodulos de Bohn. Adecuada permeabilidad esofgica.

CUELLO: cilindrico, blando, con movimientos normales. Sin presencia de toricolis ni pits. No se
observan lesiones de la linea media.

TORAX: simtrico, con adecuada entrada y salida de aire. Claviculas presentes y sin lesiones. No
hay presencia de disociacion toraco-abdominal

CAMPOS PULMONARES: permeables con adecuado intercambio de oxigeno. Con claro

pulmonar.

RUIDOS CARDIACOS: presentes, sin soplos, ni frmitos ni ruidos agregados. S1 y S2 presentes.

Pulsos femorales presentes con adecuada intensidad y son simetricos con los cardiacos de
manera comparativa y bilateral.

ABDOMEN: blando, depresible a la palpacin, con hepatomegalia de 1 cm por debajo del borde
costal y sin esplenomegalia o alguna otra viceromegalia. Presencia de musculatura abdominal
adecuada (descartando el sindrome de Prune-Belly)

GENITALES: concordantes con el sexo femenino. Labios mayores no cubren a labios menores. No
hay presencia de cliteromegalia ni fusion de los labios. Hay adecuada permeabilidad anal

EXTREMIDADES INFERIORES: simtricas, sin polidactilia, con felxion y extension adecuada. Se

realizan maniobras de Ortolani y Barrow resultando ambas negativas para displasia congenita de
cadera. No se observa la presencia de talipe equinovaro en ningun pie.

EXTREMIDADES SUPERIORES: simtricas, sin polidactilia. No se observa la presencia de un solo

pliegue palmar. Con flexin y extensin adecuadas.

PIEL Y TEGUMENTOS: con adecuada turgencia e hidratacin. Sin quemaduras ni lesiones.

NEUROLGICO: adecuado; presenta los siguientes reflejos primitivos: el de Moro, Plantar

(Babinski). An no presenta el reflejo de bsqueda ni el reflejo de Babkin ni deteine su cabeza al
ser sentada. Succiona adecuadamente.

DIAGNSTICO: Es una recin nacida pretrmino de 33.2 semanas de gestacin (34.5 de

edad corregida) con Apgar bajo recuperado (5/8), peso adecuado para edad gestacional, hija
de madre con preeclampsia que requiri CPAP al nacimiento y actualmente se encuentra
con oxigno en puntas nasales.

PLAN: continuar en vigilancia y disminuir poco a poco el requerimiento de oxegeno. Medidas

generales de higiene y alimentacin (preferiblemente leche materna).

ESTADO DE SALUD: adecuado, con buena evolucion y ganancia de peso adecuada

PRONSTICO: bueno

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NOMBRE Y FIRMA

Preeclampsia y riesgos neonatales por madre con

preeclampsia

La preeclampsia es un trastorno hipertensivo multisistmico del embarazo que se que

se asocia significativamente con la morbilidad y mortalidad materno-fetal y maternoneonatal (1). Las enfermedades hipertensivas del embarazo son una de las principales
complicaciones obsttricas y de mayor repercusin en la salud materno-fetal. La
incidencia en la morbilidad materno-fetal se considera a nivel mundial de 1-10 % segn
las estadsticas de los distintos pases (2)
En la preeclampsia, los procesos patolgicos han sido bien documentados:
la invasin superficial del trofoblasto
la remodelacin insuficiente de los vasos maternos que perfunden la placenta
las alteraciones en la funcin endotelial vascular
Sin embargo, los procesos subyacentes responsables de estas aberraciones no han
sido completamente aclarados y el nico tratamiento curativo sigue siendo la
resolucin del embarazo. Como resultado, es imperativo que la investigacin cientfica
contine investigando los mecanismos subyacentes que contribuyen al desarrollo de
preeclampsia. Este tipo de investigacin puede ser utilizada para disear
intervenciones (prevencin, deteccin, tratamiento) que mejoran los resultados de
salud de las madres y los bebs. (1)
Estudios de expresin gnica han identificado endoglina (ENG) como un factor
potencialmente implicado en el desarrollo de la preeclampsia. La endoglina es un coreceptor de la familia TGF- que est involucrada en la regulacin de la invasin del
trofoblasto y la funcin endotelial vascular, dos procesos interrumpidos en la
preeclampsia.

La preeclampsia tiene varios grados de severidad, que van desde la preeclampsia leve
hasta la eclampsia y el sndrome de HELLP. Dependiendo la severidad de la
enfermedad, ser la repercusin para el beb.
Debido a la restriccin del flujo sanguneo al feto; el beb puede presentar distintas
morbilidades enlistadas a continuacin: (2)

prematuridad (27%)
restriccion del crecimiento intrauterino (35%)
bajo peso al nacer (16%)
muerte fetal (ovito) (10%)

Despus de la muerte fetal, el mas grave trastorno es el de prematurez

debido a todas las enfermedades con las que se asocia como el Sndrome de
Distress
Respiratorio,
la
Hemorragia
Intraventricular,
La Displasia
Broncopulmonar, Sepsis, Enterocolitis Necrotizante, Hipotermia, Alteraciones
Metablicas, Persistencia del Conducto Arterioso, Desnutricin, Trastornos
del desarrollo Psicomotor, entre otros. A continuacin explicar algunos de
ellos.
1) Sndrome de Distress Respiratorio: tambin llamada enfermedad de la membrana
hialina, es una condicion que se desencadena por la deficiencia de factor surfactante
debido a la inmadurez pulmonar del recin nacido. El 70% de los casos se dan en
menores de 28 semanas de gestacin. Las manifestaciones
clnicas incluyen: aleteo nasal, quejido respiratorio, tiros
intercostales, retraccin xifoidea y disociacin toraco-abdominal.
El diagnstico se da a partir de la gasometra hay hipoxia y
acidosis; y tambien por medio de la radiografa de trax en la que
se observa desde infiltrado micronodular con restriccin del
volumen, broncograma aereo hasta imagen en vidrio despulido
con los pulmones totalmente radioopacos. El tratamiento se basa
en la administracin de factor surfactante por va traqueal, 1.22.5 ml/kg. La prevencion se da con el esquema de madurez
pulmonar previa a la resolucin del embarazo (idealmente entre la semana 26-34 de
gestacin) con la administracin de betametasona a la madre, 12 mg cada 24 horas,
dos dosis. (3)

2) Hipotermia: Los neonatos tienen dos maneras de producir calor: la primera es por
medio de la termogenesis no termorreguladora, donde utilizan el metabolismo basal y
la accion termica de los alimentos para la produccin de calor; y la segunda es la
termognesis qumica, que ocurre cuando las perdidas de calor superan a la produccion
por lo que se activa el metabolismo de la grasa parda localizada en la la jiba del recin
nacido, la regin mediastinal y regiones perirrenales. La prdida de calor se da por
medio de los mecanismos recogidos en la tabla 1. Las manifestaciones clnicas son:
cuerpo frio al tacto, cianosis, taquipnea, bradicardia, disminucin de la actividad,
letargia/irritabilidad, hipotona, hipoglucemia, edema.

3) Hemorragia intraventricular: tiene su origen en la

matriz germinal subependimaria la cual es frgil y
vulnerable a cambios de presin ya que no contienen
membrana basal. Ocurre en el 20% de los preterminos y
un gran factor de riesgo es la preeclampsia.
El
diagnstico se da por ultrasonido trasnfontanelar en el
cual se observa la hemorragia y se detecta leucomalacia
periventricular y puede haber ventriculomegalia. Se debe
realizar este USG a todo prematuro de control para
diagnosticar a tiempo. El pronostico es reservado debido a
que no se ha concluido un tratamiento totalmente
eficiente para este trastorno. El tratamiento se basa en
preservar la perfusin cerebral y minimizar el dao que
pueda haber. Algunas terapias que han funcionado son la aplicacin de fenobarbital,
vitamina E, indometacina e ibuprofeno. (5)

4) Enterocolitis Necrotizante del Recin Nacido: es una necrosis que se origina por la
necrosis de los intestinos debido a coagulacin e inflamacin. Las zonas mas
prevalentes son el leon y el colon proximal. Esta enfermedad representa la urgencia
gastrointestinal mas frecuente en neonatologa y se debe principalmente a la
inmadurez del tracto gastrointestinal junto con la debilidad del sistema inmune lo cual
causa que la alimentacin enteral, alguna infeccin o la inestabilidad hemodinmica
desencadene un dao a la mucosa intestinal se liberen mediadores proinflamatorios
haya estasis y proliferacin bacteriana causando compromiso vascular. En la

anatoma patolgica el 75% de los pacientes presentan necrosis por isquemia. El

diagnostico se da por medio de una radiografa simple de abdomen en la que se
observa neumatosis cistoide submucosa en los intestinos, dato patognomnico de esta
entidad. Si existiera la presencia de neumoperitoneo es una indicacin de ciruga de
urgencia. El tratamiento se da con antibiticos: gentamicina + amikacina por 7-10 das
adems de un probable tratamiento quirrgico. Las complicaciones son abscesos, falla
orgnica mltiple, hemorragia heptica, sndrome del intestino corto y la formacin de
fistulas. (6)

5) Sepsis neonatal: es la situacin clnica derivada de la invasin y proliferacin de

bacterias, hongos o virus en el torrente sanguneo en los primeros 28 das de vida.
Existen 3 tipos de sepsis neonatal; la primera y ms comn es la de transmisin
vertical que normalmente tiene un inicio temprano, de 3-5 das en la que los grmenes
causantes son principalmente los del canal genital materno como el Streptococcus
Agalactae o del grupo B en mayores de 1500 gramos o la E. Coli en menores de
1500 gramos. Las manifestaciones de la sepsis vertical son el rechazo a la leche, fiebre
o hipotermia, taquicardia, vmito, diarrea, ictericia, distencin abdominal,
convulsiones, fontanela tensa, cianosis, entre otras. El diagnostico de sta se da por
medio de la clnica, un hemogroma alterado (con datos de infeccin), PCR y
procalcitonina elevadas y un hemocultivo positivo al patgeno. Siempre se debe
realizar una puncin lumbar para descartar meningitis.
El tratamiento emprico se basa en ampicilina +
gentamicina o amikacina por 10 das y si hay datos de
meningitis se debe cambiar el aminoglucosido por
cefotaxima por 14 das. El segundo tipo de sepsis es la
nosocomial que normalmente se presenta despus de
los 7 das y se da por sobreutilizacin de antibiticos,
varias punciones, ventilacin mecnica, bajo peso, entre
otros. Aqu la etiologa cambia siendo el Staphilococcus
Epidermidis la que domina en un 42% de las veces
seguido de la Cndida Sp. Las manifestaciones y el diagnostico es similar al de la
sepsis vertical pero el tratamiento se basa en vancomicina + gentamicina o en caso de
candidiasis, anfoterecina B. (7)

El tratamiento de la preeclampsia contina siendo la resolucin del embarazo, sin

embargo se recomienda el uso de acido-acetilsaliclico a dosis bajas (81-100mg/da)
durante el embarazo para evitar complicaciones tato maternas como fetalesneonatales con un nivel de evidencia tipo 1 A. Tambin ha habido estudios que
sugieren la utilizacin de calcio y vitamina C durante el embarazo pero no ha tenido
muchos estudios que lo respalden. (1,2)

Bibliografa

1) Bell M. Genomicas of endoglin pathway in preeclampsia. University of Pittsburg.

2012;44(1):1-141.
2) Saenz V. Prez M. Resultados perinatales relacionados con trastornos hipertensivos
del embarazo. Revista Cubana de Ginecologa y Obstetricia 2012;38(1):36-44

3) Gonzelez G. Omaa M.F. Sndrome de Distress Respiratorio Neonatal. Biol Pediatr

2006; 46 (1): 160-165.
4) Gua de la practica clnica: termorregulacin en el recin nacido. Sociedad
Iberoamericana de neonatologa. 2010
5) Ayde C.R., Rivera M. Hemorragia intraventricular en recin nacidos en una unidad
de tercer nivel de la ciudad de Mxico. Perinatologa y Reproduccin Humana. 2012.
26; (1): 17-24.
6) Fernndez I, De las Cuevas J. Enterocolitis necrotizante neonatal.Biol Pediatr. 2006;
46 (1): 172-178.
7) Fernndez B, Lpez J. Sepsis del recin nacido. Asociacin Espaola de Pediatra.
2008; 21 (4); 189-206.