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Diagnstico por imagem no abdome agudo no traumtico.

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Jan/Jun - 2009

Vol. 8 , N. 1 - Abdome Agudo NoTraumtico

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DIAGNSTICO
TRAUMTICO

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IMAGEM

NO

ABDOME

AGUDO

NO

Alexandra Maria V. Monteiro1


Cludio Mrcio A. de O. Lima2
rica B. Ribeiro3
1. Mestre e Doutora em Medicina/UFRJ; Professora Adjunta de Radiologia na
Graduao e no Programa de Ps-Graduao em Cincias Mdicas da
Faculdade de Cincias Mdicas/UERJ.
2. Aluno do Programa de Ps-Graduao em Cincias Mdicas da Faculdade de
Cincias Mdicas/UERJ; Mdico radiologista do Hospital Naval Marclio Dias
(HNMD).
3. Mdica radiologista do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD).

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Resumo
Abdome agudo definido como uma sndrome caracterizada por dor abdominal
difusa de incio sbito que necessita de interveno mdica, clnica ou cirrgica, de
urgncia. uma das sndromes clnicas mais comuns encontradas na prtica mdica
e que exige abordagem rpida e precisa. O diagnstico etiolgico de extrema
importncia uma vez que o atraso na sua determinao resulta na implementao
tardia do tratamento e consequente piora do prognstico do paciente, aumentando
a sua morbidade e mortalidade. Os mtodos de imagem tm papel fundamental
neste processo de diagnstico. A radiologia convencional foi, e ainda , utilizada na
abordagem diagnstica; todavia novos mtodos como a ultrassonografia e a
tomografia computadorizada, cada vez mais, vm assumindo o papel fundamental,
associado aos dados clnicos, no diagnstico rpido e no invasivo. O objetivo deste
captulo apresentar, de forma sistematizada e simplificada, a abordagem por
imagem das principais causas do abdome agudo no traumtico. O tema est
apresentado e dividido em trs grandes grupos: causas inflamatrias (apendicite,
diverticulite, pancreatite, colecistite, apendagite epiploica primria, urolitase e
pneumoperitnio), causas obstrutivas (obstruo intestinal, intussuscepo e corpo
estranho) e causas vasculares (infarto omental e infarto mesentrico).

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Descritores: Abdome agudo; Ultrassonografia.


Outros dos
Autores

Colecistite aguda:
diagnstico e
tratamento
Pancreatite aguda:
etiologia, apresentao
clnica e tratamento

Abstract
Acute abdomen is defined as a syndrome characterized by sudden-beginning diffuse
abdominal pain that needs medical intervention (clinical or chirurgical). It is one of
the most common syndromes in medical practice, and it needs a fast and precise
approach. Etiological diagnosis is extremely important because the latter diagnosis is,

Questes/problemas
em percias mdicas
nos casos de
depresso
Apendicite aguda
Diagnstico por
imagem no abdome
agudo no traumtico

the latter is treatment and higher mortality and morbidity rates. Image methods have
crucial role. Conventional radiology was, and it is still, used in diagnostic approach,
but new methods like ultrasonography and computed tomography, more and more,
have been assuming key role, associated with clinical data, in non-invasive and fast
diagnosis. This chapters goal is reporting, in a simple way, the image approach of
the main causes of non-traumatic acute abdomen. Theme is reported and divided in
three great groups: inflammatory causes (appendicitis, diverticulitis, pancretitis,
cholecystitis.), obstructive causes (intestinal, .), and vascular causes (omenal and
mesenteric infarct).
Keywords: Acute abdomen; Ultrasonography.

Revista associada :
INTRODUO
Este captulo tem por objetivo apresentar, de forma sistematizada e simplificada, a abordagem por
imagem das principais causas do abdome agudo no traumtico.
Abdome agudo definido como uma sndrome caracterizada por dor abdominal difusa de incio
sbito, que necessita de interveno mdica, clnica ou cirrgica, de urgncia1-3. uma das
sndromes clnicas mais comuns encontradas na prtica mdica e que exige abordagem rpida e
precisa2,4.
O diagnstico etiolgico de extrema importncia, uma vez que o atraso na sua determinao
resulta na implementao tardia do tratamento e consequente piora do prognstico do paciente,
aumentando a sua morbidade e mortalidade1,2,5,6. Alm disso, o diagnstico diferencial inclui uma
grande variedade de doenas (Tab.1)1,4, o que pode, muitas vezes, confundir os clnicos e
cirurgies1,2,5. Da a importncia do estudo por imagem para o possvel esclarecimento do
diagnstico etiolgico.

Historicamente e quase de forma dogmtica, a radiologia convencional para o diagnstico do abdome


agudo no traumtico vem sendo utilizada como ferramenta universal na avaliao dos pacientes
com dor abdominal aguda nos diversos departamentos de emergncia do mundo. Ademais, ainda
hoje, h certa resistncia, por parte tanto de radiologistas quanto de cirurgies, em emitir um
parecer sobre qualquer caso em que no tenha sido obtida, pelo menos, uma rotina de abdome
agudo. No entanto, nos dias atuais, novas experincias e experimentos cientficos vm questionando
este paradigma e resultando em novos questionamentos tais como: "Ser a radiografia simples ainda
necessria na era da tomografia computadorizada (TC) multidetectores?" Diversos estudos atuais
vm mostrando que a TC - de forma rpida, porm utilizando a radiao ionizante - combinada com
o exame fsico e os exames laboratoriais confere importantes informaes diagnsticas nos casos de
abdome agudo admitidos no pronto-socorro2.
A dose de radiao ionizante, assim como o custo da TC, por exemplo, nos multidetectores,
equipamento de excelncia no cenrio tecnolgico atual em tomografia computadorizada, vm sendo
debatidos como empecilhos em sua universalizao. MacKersie et al.5,7 demonstraram doses de 12
mSv (miliSievert) para homens e 17 mSv para mulheres nos exames com TC multidetectores, em
comparao com doses de 2,4 mSv para sries convencionais de rotinas de abdome agudo2. Estudos
americanos2 mostram ainda que o custo adicional de US$136-184 no justificaria o uso generalizado
da TC como nica forma de avaliao da dor abdominal aguda.
Outros estudos, como o de Gupta et al.1, em uma srie prospectiva com 50 pacientes com quadro de
abdome agudo, comparando a ultrassonografia (US) e a radiologia convencional (RX), mtodos
facilmente disponibilizados na grande maioria das emergncias8 e realizveis beira do leito, alm
de economicamente viveis, evidenciaram que a US apresentou uma especificidade de cerca de
98,3% com sensibilidade de cerca de 90% para o diagnstico etiolgico. Nos casos de perfurao ou
obstruo do trato gastrointestinal, a radiologia convencional foi diagnstica em 100% dos casos.
Para os casos de clica renal, o RX apresentou acurcia total de 4,1% com uma sensibilidade de 60%
para este mtodo1. A US ainda se destaca por ser um mtodo que no utiliza a radiao ionizante.
Retomando a TC como mtodo diagnstico, esta no s mais especfica na definio da etiologia do
abdome agudo, como tambm mais sensvel que as radiografias de abdome agudo na
determinao da presena, do nvel e da causa dos quadros obstrutivos. A TC , pelo menos, to
sensvel quanto a radiografia na demonstrao da presena de perfurao, permitindo inclusive a
determinao do nvel da perfurao em casos especficos2.
O uso da TC como mtodo de investigao do abdome representa um aprimoramento significativo no
diagnstico de diversas doenas com consequente impacto nas decises teraputicas. Isto tem sido
particularmente til na avaliao do abdome agudo, situao na qual, para o tratamento adequado,
so fundamentais a preciso e rapidez diagnsticas, fatores estes potencializados pela introduo das
tcnicas espiral e com multidetectores, e pelo conhecimento acumulado na utilizao desta
ferramenta diagnstica9.
O avano tecnolgico tambm tornou o mtodo mais rpido e disponvel. Os novos aparelhos
multidetectores so capazes de fazer varredura do abdome e da pelve do paciente em uma nica
apneia, rapidamente fornecendo cortes finos de alta resoluo. A aquisio volumtrica tambm se
mostra ideal para a gerao de imagens reformatadas nos planos coronal, sagital e oblquo e nas
reconstrues multiplanares curvas, auxiliando no diagnstico de diversas doenas (por exemplo, a
utilidade do plano coronal na avaliao da litase urinria e dos casos de apendicite) por meio da
demonstrao das alteraes de uma forma mais anatmica ou, at mesmo, reformatando no plano
anatmico cirrgico2.
Existem diversos protocolos tomogrficos para a avaliao do abdome agudo. Alguns protocolos de
rastreamento, inclusive, no utilizam os meios de contraste iodado intravenoso (IV), oral (VO) ou
retal (VR), aumentando ainda mais a rapidez do mtodo (por exemplo, o uso do contraste diludo via
oral retarda o incio do exame em cerca de uma hora, que o perodo de tempo mdio necessrio
para que haja a opacificao adequada das alas intestinais). Outra vantagem dos protocolos de
rastreamento no contrastados seria a possibilidade de universalizao do procedimento,
estendendo-se inclusive para pessoas com antecedentes alrgicos ou demais contraindicaes (por
exemplo, insuficincia renal). Deve-se, como de costume, ponderar a utilizao do mtodo nos casos
de gestantes e crianas2.
Inmeros relatos tm demonstrado a grande utilidade da TC abdominal sem injeo IV de meio de
contraste no diagnstico de diferentes condies abdominais agudas, principalmente na identificao
de apendicite aguda, diverticulite e de clculos ureterais9. importante observar que, apesar de
certa controvrsia, o uso da TC de abdome sem contraste IV no exclui a possibilidade da
implementao posterior da fase contrastada, sempre que considerada pertinente, garantindo-se
assim a plena potencialidade do mtodo9.

Nos dias atuais, secundrio aos novos mtodos de imagem e evoluo tecnolgica destes, ainda
no existe consenso sobre a melhor abordagem dos pacientes com quadro de abdome agudo.
Acreditamos que a participao ativa do radiologista na emergncia e na escolha do melhor mtodo
de investigao por imagem racionaliza e otimiza o fluxo de pacientes, principalmente, nos servios
de grande volume. Muitos autores, entretanto, acreditam em um cenrio em que os pacientes nessas
condies devam ser submetidos rotineiramente TC com multidetectores como forma de
rastreamento, classificando, assim, os casos em cirrgicos ou no cirrgicos, e logo substituindo a
srie radiogrfica do abdome agudo. Com os custos em mente, o uso da TC multidetectores pode
permitir a triagem desses pacientes de uma forma rpida, segura e decisiva em direo a uma
terapia otimizada2.
No nosso meio, diferentemente da literatura americana, a US desempenha ainda papel importante no
diagnstico de doenas comuns na urgncia, como na avaliao das vias biliares, emergncias
ginecolgicas e apendicite e na avaliao inicial do paciente politraumatizado. Na experincia do
Pronto-Socorro do HC-FMUSP, a US otimiza e racionaliza o uso da TC com multidetectores para os
casos no resolvidos ou triados por este mtodo, com impacto na reduo geral do custo do
paciente, em virtude do baixo custo do exame2.
Mais recentemente, o uso da TC sem contraste tem sido proposto como mtodo alternativo
radiografia simples para a avaliao inicial de pacientes com suspeita de abdome agudo,
principalmente por sua elevada sensibilidade e especificidade, aliada sua rapidez e crescente
disponibilidade9.
Face ao exposto, discutiremos abaixo alguns dos mais frequentes diagnsticos no abdome agudo no
traumtico no que tange ao diagnstico por imagem.

1. CAUSAS INFLAMATRIAS
1.1 Apendicite aguda
Apendicite aguda responde por cerca de 4% das causas de abdome agudo10, sendo a causa
inflamatria mais frequente da cavidade abdominal9,10. O diagnstico geralmente baseia-se nos
dados da histria, exame fsico e testes laboratoriais6. Entretanto, at um tero dos pacientes com
suspeita de apendicite apresenta quadro clnico e laboratorial atpico, situao na qual os exames de
imagem podem ser imperativos9,10. Dentre os mtodos de imagem, por vezes, a radiografia simples
do abdome sugere o diagnstico atravs da identificao do apendicolito11 (Fig. 1). De acordo com
estudo realizado por Gupta et al.1, a radiologia convencional foi diagnstica em apenas um caso
(12,50%) de um total de oito pacientes com apendicite aguda. Este resultado est de acordo com
outros autores que demonstraram, mais recentemente, a presena de apendicolito em 7 a 14%
destes pacientes1.

Figura 1. Apendicite. Radiografia simples de abdome mostra imagem densa (seta), apendicolito na
fossa ilaca direita.

A US , no entanto, o mtodo inicial de eleio na investigao da dor na fossa ilaca direita,


utilizando-se sobretudo a tcnica de Puylaert, que apresenta sensibilidade entre 80 a 90% e
especificidade entre 95 a 100%. Essa tcnica consiste em uma compresso do transdutor no ponto
doloroso de forma gradual, porm firme, nos planos axial, longitudinal e oblquo. O apndice cecal
no compressvel, com dimetro acima de 6mm ou espessura da parede muscular maior que 3mm
considerado anormal (Fig. 2). Outros sinais como massa complexa, espessamento do epplon ou, at
mesmo, colees associadas facilitam ainda mais este diagnstico1.

Figura 2. Apendicite. USUS mostra apndicece vermiforme dilatado com paredes espessadas (setas
curtas) e apendicolito (seta longa).

O exame ultrassonogrfico tem sido amplamente utilizado no diagnstico de apendicite aguda, em


virtude do seu baixo custo, da sua grande disponibilidade e por ser incuo, apresentando
sensibilidade e especificidade que variam de 75% a 93% e de 91% a 100%, respectivamente.
Todavia, trata-se de um mtodo operador-dependente, que requer alta capacitao e experincia do
examinador, devendo-se salientar ainda a dificuldade do exame em pacientes obesos ou com dor
abdominal intensa e naqueles com apndice retrocecal, quando no possvel implementar a tcnica
de compresso progressiva do apndice, considerada ideal para otimizar os resultados da US9.
Estudos semelhantes,utilizando a administrao do meio de contraste IV e VO, demonstraram 98%
de sensibilidade, 83% de especificidade e 93% de acurcia para o diagnstico de apendicite9. Mais
recentemente, outros autores, como Lane et al.12,13 e Ege et al.14, usando tcnica espiral e sem o
uso de meio de contraste, demonstraram sensibilidade de 90%, 96% e 96%, especificidade de 97%,
99% e 98% e acurcia de 94%, 97% e 97%, respectivamente9. Rao et al.15 relatam ainda que a
eficcia deste mtodo pode ser otimizada atravs da utilizao de meio de contraste VR e descrevem
valores de sensibilidade, especificidade e acurcia de 98%. Mullins et al.16, ainda utilizando esta
tcnica em crianas, observaram sensibilidade de 97%, especificidade de 99% e acurcia de 96%9;
o que bastante interessante haja vista as dificuldades da administrao do meio de contraste em
pacientes peditricos9.
O primeiro critrio estabelecido por Malone et al.17 para o diagnstico de apendicite na TC sem
contraste foi o espessamento apendicular superior a 6mm, com alteraes inflamatrias
periapendiculares associadas (Fig. 3). As presenas de apendicolito, de inflamao periapendicular e
de espessamento da fscia ltero-conal foram considerados achados secundrios. Outros trabalhos
mostraram que o apndice pode ser considerado normal at 8mm de espessura e que mesmo
apndices mais espessos foram encontrados em pacientes normais e assintomticos9.

Figura 3. Apendicite. TC sem contraste identificando a dilatao do apndicece (seta) com infiltrao
da gordura adjacecente.

Por outro lado, a ausncia de gordura intra-abdominal, bem como a localizao plvica do ceco,
demonstraram ser fatores limitantes na interpretao de alguns exames de TC sem contraste9.
Os diversos estudos que avaliaram o papel da TC sem contraste IV na apendicite aguda mostraram
elevada eficcia. O exame bem tolerado mesmo por pacientes muito debilitados, relativamente,
livre de riscos e no operador-dependente. Foi demonstrado que o uso rotineiro dessa tcnica pode
reduzir custos hospitalares e ainda melhorar a assistncia ao paciente, devido ao aprimoramento da
acurcia diagnstica pr-operatria, reduzindo consideravelmente o nmero de laparotomias
"brancas"9; todavia ainda no h consenso absoluto quanto excluso do uso de contraste por VO,
VR ou IV11.
1.2 Diverticulite aguda
A diverticulite aguda a complicao mais comum da doena diverticular dos clons, ocorrendo em
10% a 20% dos pacientes com molstia diverticular conhecida. O diagnstico clnico da diverticulite
comumente duvidoso, com relatos de 34% a 67% de erros no seu diagnstico em pacientes de todas
as faixas etrias. Muitos autores recomendam exames radiolgicos precoces de rotina em todos os
pacientes com suspeita clnica de diverticulite, devido a essas altas taxas de erro diagnstico e s
suas importantes complicaes pr e ps-operatrias9.
As radiografias simples s so diagnsticas nos casos muito graves com perfurao intestinal quando
podem ser observados pneumoperitnio ou coleo gasosa plvica extraluminal9. Historicamente, os
pacientes com suspeita clnica de diverticulite eram avaliados atravs de enema opaco. Os achados
deste exame incluam identificao de divertculos, hipertrofia da parede muscular, efeito de massa
intramural ou extramural sobre a coluna de contraste, obstruo clica, espasmo clico e
extravasamento intramural ou peritoneal do meio de contraste. Apesar de ser mtodo bastante
sensvel e de baixa morbidade quando se utiliza contraste iodado hidrossolvel, o enema opaco
apresenta, como principal limitao, uma baixa especificidade, no permite avaliar a extenso
extraclica da doena e no fornece diagnsticos alternativos9.
A TC espiral aprimorou dramaticamente o diagnstico e o manuseio do paciente com diverticulite
aguda, substituindo o enema opaco na maioria dos servios. Este mtodo avalia tanto o componente
intramural do processo inflamatrio quanto a sua extenso intra e retroperitoneal, permitindo
estadiar a doena e, assim, planejar o tratamento9. Achados tomogrficos na diverticulite incluem
espessamento inflamatrio da parede intestinal (maior que 5mm, com a distenso luminal
adequada), densificao da gordura periclica, bolhas de ar extraluminais, presena de abscessos e
lquido livre (Fig. 4). No caso do uso retrgrado do meio de contraste (VR), o extravasamento de
contraste tambm pode ser observado. Segundo Kircher et al.18, os dois sinais mais frequentes na
diverticulite so espessamento parietal (96%) e densificao da gordura periclica (95%). Sinais
menos frequentes, porm altamente especficos, so espessamentos das fscias retroperitoneais
(50%), lquido livre (45%), divertculo inflamado (43%) e lquido na raiz do mesoclon9. A TC sem
contraste IV, e em alguns casos com contraste VR, tem-se tornado o mtodo de escolha para a
avaliao da diverticulite, com relatos de at 97% de sensibilidade, 100% de especificidade e 99%
de acurcia, observados por Rao et al.15 em 19989.

Figura 4. Diverticulite. TC com contraste VRVR. a) Sigmoide com paredes espessadas (elipse) e
divertculos, notando-se ainda borramento da gordura adjacecente (seta); b) mesmo paciente, corte
em outro plano, evidenciando sigmoide com paredes espessadas (seta reta), borramento da gordura
adjacecente e lquido livre (seta curva).

O contraste IV, alm de elevar os custos e os riscos, no adiciona significativamente novas


informaes. importante observar, no entanto, que o diagnstico diferencial com as neoplasias do
sigmoide pode ser bastante difcil, sendo necessrio, em casos de dvida, realizar a fase contrastada
ou at mesmo a colonoscopia para diferenciar essas duas doenas9.
1.3 Pancreatite aguda
O diagnstico da pancreatite aguda geralmente baseado nos sintomas clnicos e na elevao acima
de trs vezes do valor normal dos nveis sricos de amilase e lipase. Os nveis de amilase e lipase
podem ser normais em cerca de 10% dos pacientes com pancreatite aguda. No diagnstico
diferencial, encontramos isquemia ou infarto mesentrico, lcera gstrica ou duodenal perfurada,
clica biliar, entre outros. Exames de imagem so realizados por vrias razes, incluindo a deteco
de clculos biliares, deteco de obstruo biliar, diagnstico de pancreatite quando a situao clnica
no est clara, identificao de pacientes de alto risco e deteco de suas complicaes9.
A US deve ser realizada, inicialmente, em todo paciente com pancreatite aguda para detectar
clculos na vescula biliar ou no coldoco, mesmo nos consumidores de lcool. Este mtodo mais
limitado no diagnstico da coledocolitase distal e para visualizao do pncreas e da regio
peripancretica, devido ausncia de janela acstica pela interposio gasosa1,9. A TC mtodo
pouco sensvel para detectar clculos biliares, mas excelente para delinear o pncreas e as
anormalidades e complicaes associadas pancreatite aguda9.
Uma vez estabelecido o diagnstico da pancreatite aguda, a intensidade, durao e o tipo de
tratamento dependem da definio precoce da gravidade da doena. Essa definio, baseada em
parmetros objetivos, crucial para predizer complicaes clnicas e identificar ataques
potencialmente fatais9. Em 1985, Balthazar et al.19 sugeriram um sistema de graduao de
gravidade de pancreatite aguda com base em alteraes inflamatrias peripancreticas e da
morfologia do pncreas, observadas TC (ndice morfolgico). Em 1990, esse mesmo grupo
demonstrou, atravs da TC com injeo dinmica de contraste IV, haver correlao entre a presena
e a extenso de necrose pancretica com o prognstico da pancreatite aguda (Fig. 5). Com a
associao dos critrios descritos em 1985 e a avaliao da necrose pancretica, foi criado o ndice
de gravidade da TC para pancreatite aguda (ISTC)9. Vrios autores e consensos internacionais
concordam que a presena e a extenso da necrose pancretica so os indicadores mais importantes
da gravidade da pancreatite aguda. Por outro lado, seu papel tem sido questionado por outros
autores, que destacam o valor das alteraes inflamatrias pancreticas e peripancreticas no
estadiamento da pancreatite aguda9. Em artigo de reviso recente, Balthazar20 afirmou que a
necrose pancretica desenvolve-se dentro das primeiras 24-48 horas do incio dos sintomas clnicos,
que estudos tomogrficos realizados precocemente mostram achados equvocos relacionados
isquemia da glndula, que exames realizados aps trs dias tm maior acurcia diagnstica, e
conclui que, para o estadiamento da pancreatite aguda, a TC somente deveria ser realizada aps 4872 horas do incio do quadro clnico9.

Figura 5. Pancreatite. TC com contraste VOVO e IVIV. Pncreas com dimenses aumentadas
apresentando nececrose (setas). rea de parnquima pancretico normal (asterisco).

A TC sem contraste IV tem sido citada na avaliao de alteraes peripancreticas e da morfologia


pancretica como alternativa para estratificao da gravidade da pancreatite aguda. Schrder et
al.21 propem que a TC sem contraste seria suficiente para avaliao de alteraes
extrapancreticas na definio de seu escore. De Sanctis et al.22, aps definirem no seu estudo que
as colees inflamatrias peripancreticas aparentam ter maior valor prognstico que a necrose
pancretica, concluem que a TC sem contraste seria adequada para definir complicaes locais e
guiar intervenes na maioria dos casos. Mais recentemente, Balthazar20, ao dissertar sobre o ndice
morfolgico criado por seu grupo em 1985, afirma que para sua obteno no , rigorosamente,
necessria a utilizao do meio de contraste IV9.
Efeitos deletrios diretos do contraste iodado IV sobre o pncreas em pacientes com pancreatite
aguda tm sido apontados por alguns autores em estudos experimentais e em humanos. Somandose aos outros efeitos deletrios desta substncia j bem conhecidos (nefrotoxicidade, potencial
alrgico e outros), alm da preocupao com a reduo de custos, tempo do exame, com a dose de
radiao em exames seriados muitas vezes necessrios, o questionamento do papel da necrose
pancretica no estadiamento da pancreatite aguda e o retardo de 48-72 horas para sua avaliao
acurada, tem-se proposto o uso da TC sem contraste IV na avaliao de alteraes peripancreticas
e da morfologia pancretica como alternativa para estratificao da gravidade da pancreatite aguda,
principalmente levando-se em conta que os tomgrafos modernos helicoidais e com multidetectores,
ainda no avaliados para este fim na literatura, tm melhor qualidade de imagem que os aparelhos
convencionais9.
1.4 Colecistite aguda
A colecistite aguda resulta da obstruo do ducto cstico. Em muitos pacientes, um clculo impactado
a principal causa subjacente. A colecistite acalculosa uma condio provocada por um plipo
adenomiomatoso, neoplasia maligna ou em pacientes com diabetes, e ocorre em 5 a 10% dos
pacientes que tm colecistite23. Os sintomas incluem dor no quadrante superior direito e febre alta,
se parecem com aqueles sintomas de uma lcera pptica, pancreatite aguda, hepatite aguda,
gastrite aguda e at de uma apendicite23.
Em estudo de Gupta et al.1, em acordo com outros autores, com 13 pacientes que foram
diagnosticados com colecistite aguda, a radiologia convencional foi positiva em apenas um caso,
onde se evidenciaram mltiplas sombras radiopacas no hipocndrio direito, na topografia de vescula
biliar (Fig. 6). US, os achados observados foram espessamento (maior que 3mm) e edema da
parede vesicular (Fig. 7) em todos os casos, colelitase em 12 casos, sinal de Murphy
ultrassonogrfico (dor descompresso utilizando o prprio transdutor) em 7 casos, lama biliar em 3
casos, coleo pericolecstica em 3 casos e coledocolitase em um caso. Neste estudo, os achados
ultrassonogrficos foram comparados com o diagnstico final e houve 100% de concordncia1.
Conclui o autor que a US possui uma acurcia diagnstica de 95 a 99% para patologias da vescula
biliar1. O achado de espessamento difuso da parede vesicular, em geral, presente em todos os casos
de colecistite aguda , entretanto, um achado inespecfico que pode ser encontrado em vrias
patologias ou condies no relacionadas vescula biliar, como ascite, hepatite, insuficincia
cardaca congestiva, doenas renais, adenomiomatose, plipos, carcinoma, etc1.

Figura 6. Colelitase. Radiografia simples de abdome evidencia imagens radiopacas no hipocndrio


direito (seta). Clculos na vescula biliar.

Figura 7. Colececistite aguda. USUS evidencia vescula biliar com paredes espessadas e edemaciadas
(setas peqequenas) e com grande clculo em seu interior (seta longa).

Outros exames, como a colangioressonncia, no devem ser utilizados, preferencialmente, para o


diagnstico de colecistite aguda, dentre outras razes, pelo custo elevado23.
1.5 Ureterolitase
Diversas anormalidades podem se manifestar clinicamente como dor lombar aguda. Quando esta se
localiza preferencialmente nos flancos, deve-se considerar a possibilidade de ureterolitase,
diagnstico este que - s vezes - no pode ser feito apenas com base na histria clnica, exame fsico
e estudos laboratoriais9.

Por aproximadamente 70 anos, a urografia excretora foi o mtodo de imagem de escolha para o
diagnstico de ureterolitase, porm, nos ltimos anos, a TC sem contraste com cortes finos e tcnica
espiral tem ocupado o seu lugar. Os estudos com a utilizao desta tcnica iniciaram-se em 1995
com Smith et al.24 e motivaram trabalhos posteriores, que obtiveram resultados semelhantes e
animadores9. Em um estudo1 com 50 pacientes com abdome agudo, cinco deles apresentavam
patologias de origem renal. A radiografia simples evidenciou o clculo radiopaco (Fig. 8) e a US
evidenciou a litase associada hidronefrose (Fig. 9) em todos os casos.

Figura 8. Urolitase. Radiografia simples destacando clculo (seta) no rim esquerdo.

Figura 9. Urolitase. USUS renal evidencia importante hidronefrose (asterisco) devido litase (seta).

O diagnstico tomogrfico de litase ureteral feito atravs de sinais diretos, quando se identifica
densidade clcica no interior da luz ureteral ou dentro da bexiga, ou por sinais secundrios e
indiretos de suas complicaes como a infiltrao da gordura perirrenal e/ou hidronefrose9. A
identificao do clculo com base na densidade no representa dificuldade. Virtualmente, todos os
clculos apresentam-se radiopacos na TC, mesmo os de cido rico, que tm densidade variando
entre 300 e 400 UH. As nicas excees so os clculos gerados pela deposio de inibidores de
protease (Indinavir), que devem ser considerados em pacientes em tratamento para HIV e com
sinais obstrutivos indiretos do sistema coletor renal9. Na grande maioria dos casos de ureterolitase,
a TC pode determinar precisamente o tamanho e a localizao do clculo. Estas caractersticas so
utilizadas para avaliar a chance de passagem espontnea e permitem orientar a teraputica
intervencionista. Hubner et al.25 demonstraram eliminao espontnea de 38% dos clculos
menores que 4mm, comparado com apenas 1,2% dos maiores que 6mm. Quanto sua localizao
nos teros distal, mdio e proximal do ureter, esses autores observaram frequncia de eliminao
espontnea de 45%, 22% e 12%, respectivamente9. Estudos realizados por Smith et al.24
obtiveram valores preditivos negativos (VPN) de 91% a 100%, valores preditivos positivos (VPP) de
96% a 100%, sensibilidades de 95% a 100% e especificidades de 92% a 100% para a deteco de

clculos ureterais pela TC espiral sem contraste, com excelente reprodutibilida de,
independentemente do grau de experincia do radiologista9. Em virtude do seu elevado VPN, a TC
sem contraste pode excluir com segurana a possibilidade de clculo ureteral e determinar a
existncia de causas extraurinrias no suspeitadas de dor abdominal aguda, que incluem
apendicite, diverticulite, toro de massa plvica, aneurisma roto de aorta abdominal, pancreatite,
apendagite epiploica, entre outras menos frequentes. Alm disso, pode demonstrar obstruo
ureteral de causa extraurinria, como na presena de massas retroperitoneais9. A maior dificuldade
da TC sem contraste parece estar na diferenciao entre clculo ureteral e fleblito. No entanto,
possvel diferenci-los, na maioria dos casos, utilizando-se como parmetro a presena de um fino
anel ao redor do clculo, correspondendo parede ureteral (sinal do halo). Outra maneira descrita
definindo se a calcificao encontra-se realmente no trajeto do ureter, acompanhando-o nos cortes
tomogrficos superiores desde a juno ureteropilica e nos cortes tomogrficos inferiores at a
juno ureterovesical. Esta definio pode ser facilitada pela obteno de reconstrues
multiplanares (Fig. 10). Mesmo assim, em alguns casos no possvel distinguir essas duas
calcificaes. O diagnstico tambm dificultado em pacientes com pouca gordura retroperitoneal e
naqueles sem hidronefrose ou hidroureter. No sentindo de evitar falso-positivos nesses pacientes,
todas as calcificaes na regio do ureter distal devem ser consideradas passveis de serem clculos
ureterais, neste caso, o uso do contraste IV pode ser necessrio9.

Figura 10. Urolitase. TC com receconstruo no plano coronal evidencia litase no ureter proximal
esquerdo (seta).

Uma vez que j est estabelecido que a TC sem contraste tem alta eficcia e reprodutibilidade na
avaliao de clculos ureterais, apresenta baixo risco pela no utilizao do contraste IV e de
rpida execuo, a literatura vem discutindo a sua posio ideal no algoritmo da investigao desta
entidade. As principais discusses so em relao dose de radiao utilizada, se a TC deveria ser
empregada como exame primrio, antes mesmo da US e da radiografia simples do abdome, e o seu
verdadeiro impacto em relao aos custos e ao manejo dos pacientes9.
A dose de radiao do estudo tomogrfico do abdome para investigao de ureterolitase cerca de
duas a trs vezes maior que a utilizada em uma urografia excretora. Hamm et al.26 avaliaram a TC
espiral sem contraste com baixa dose de radiao (reduo de 50% a 65% da dose de exposio),
observando sensibilidade de 96%, especificidade de 97%, VPN e VPP de 90% e 99%,
respectivamente, valores semelhantes aos descritos na literatura com a TC espiral com dose de
radiao convencional. Sugerem que esta seria a tcnica de escolha, com exceo para os pacientes
obesos9.
Gottlieb et al.27 concluem, em seu trabalho publicado em 2002, que o uso dos mtodos de imagem
em pacientes com suspeita de ureterolitase vem aumentando significativamente desde a introduo
da TC sem contraste, com poucos efeitos sobre os cuidados com os pacientes nos departamentos de
emergncia. Comparando os perodos antes e aps a introduo deste mtodo, observaram taxas
semelhantes no percentual de admisses aps a primeira consulta, no percentual de retorno ao
servio de emergncia e de admisses hospitalares dentro do primeiro ms aps a primeira visita, e
no tempo de permanncia no departamento de servio de emergncia9.
1.6 Apendagite epiploica primria

A apendagite epiploica um processo inflamatrio intra-abdominal atribudo toro ou trombose


venosa espontnea de um apndice epiploico, com consequente infarto isqumico e inflamao. A
apresentao clnica de dor abdominal focal aguda, sem quaisquer outras queixas ou sinais clnicos,
sendo difcil a sua diferenciao de apendicite, diverticulite ou de outros processos abdminoplvicos agudos9.
Na maioria dos casos, a TC apresenta achados patognomnicos caracterizados por leso ovalada
periclica (com dimetro entre 1 e 4cm), com densidade de gordura (mais densa que a gordura no
envolvida), espessamento do peritnio visceral e estriaes densas na gordura adjacente ao apndice
inflamado (Fig. 11). Achados tomogrficos adicionais incluem um ponto central hiperatenuante e
espessamento do peritnio parietal adjacente, bem como efeito de massa, espessamento de parede
do clon adjacente ou ambos9. Esses achados so prontamente reconhecidos na TC espiral sem
contraste IV, conforme demonstrado no estudo evolutivo realizado por Rao et al.9,15. A identificao
dessa anormalidade, que autolimitada e benigna, evita intervenes cirrgicas desnecessrias, o
que justifica os esforos para a sua caracterizao por meio da TC9.

Figura 11. Apendagite epiploica. TC evidencia apndicece epiploico inflamado (seta longa) e
estriaes densas na gordura adjacecente (seta curta).

2. PNEUMOPERITNIO
Dentre as causas de abdome agudo no traumtico, as perfuraes gastroduodenais esto entre as
mais frequentes, seguindo-se as apendicites e as obstrues intestinais28. A perfurao a
complicao mais grave da lcera pptica, sendo caracterizada pela rotura da leso com sada do
contedo digestivo. Em nosso meio, responsvel por 5 a 10% das cirurgias abdominais de
urgncia29.
O diagnstico sugerido pela histria clnica confirmado na rotina de abdome agudo pela presena
de pneumoperitnio em at 90% dos casos. Pequenas quantidades de ar livre, tanto quanto 5ml de
ar, podem ser individualizadas pelo mtodo; porm a ausncia da visualizao do mesmo no exclui
definitivamente o diagnstico29. Em mais de 90% dos casos, a causa do pneumoperitnio
necessitar de abordagem cirrgica de emergncia9.
A radiografia simples obtida, por exemplo, em ortostase ou em decbito lateral direito com raios
horizontais muito sensvel na deteco de ar livre intracavitrio (Fig. 12); contudo a TC
claramente superior, especialmente em pacientes muito debilitados ou obesos, incapazes de cooperar
com o exame radiogrfico simples. Entretanto, defendida a ideia de que a superioridade da TC
sobre a radiografia simples no suficiente para justificar o abandono desta ltima, e que a menor
deteco de pneumoperitnio pela radiografia mais em funo de negligncia tcnica do que da
limitao fsica intrnseca do mtodo9. US, o pneumoperitnio evidenciado como uma linha
ecognica abaixo da parede anterior da cavidade abdominal associada sombra acstica posterior ou
artefato de reverberao, porm nunca deve ser utilizado em detrimento da rotina de abdome agudo
pelas razes supracitadas1,30. importante observar tambm que a TC permite identificar, alm da
presena do pneumoperitnio, a causa propriamente dita da perfurao em apenas um tero dos
casos, no devendo ser este o foco principal de ateno em um quadro de abdome agudo
perfurativo9.

Figura 12. Rotina de abdome agudo. a) Radiografia de trax em ortostatismo e b) radiografia de


abdome em dececbito lateral. Pneumoperitnio (setas).

3. OBSTRUTIVO
3.1 Obstruo intestinal
A obstruo intestinal responsvel por, aproximadamente, 20% dos casos de abdome agudo9.
Existem controvrsias considerveis sobre a melhor abordagem para a avaliao desses casos. Foi
demonstrado que a rotina de abdome agudo e a TC apresentam sensibilidade, especificidade e
acurcia similares na identificao dos vrios graus de obstruo (Fig. 13). Ahn et al.31
demonstraram maior sensibilidade da TC em relao radiografia simples na identificao da
obstruo intestinal (75% x 49%), porm, com especificidade e acurcia semelhantes (99% x 98% e
98% x 96%, respectivamente). No entanto, importante observar que esses resultados podem ter
sido decorrentes de um nmero muito reduzido de pacientes com obstruo intestinal comprovada (n
= 3)9.

Figura 13. Obstruo intestinal. RXRX de abdome em dececbito dorsal e em ortostatismo. a)


Radiografia em dececbito evidenciando distenso difusa de alas intestinais, e b) radiografia em
ortostatismo: presena de nveis hidroareos, na mesma ala e nveis diferentes, difusos pelo
abdome (setas).

O exame tomogrfico sem contrate VO pode ser realizado em grande parte dos pacientes com
obstruo intestinal, nos quais h acmulo de lquido intraluminal. A presena desse lquido funciona
como um contraste natural, e assim o exame pode ser realizado imediatamente evitando o atraso do
preparo VO. Os sinais tomogrficos de obstruo intestinal so a dilatao das alas de delgado, com
calibre superior a 2,5cm, nvel hidroareo no seu interior e desproporo com segmento de ala
distal com calibre normal indicando o nvel da obstruo. A utilizao destes sinais prescinde de
contraste IV e VO. O uso de meio de contraste IV no foi discutido na literatura, e alguns autores que
advogam o uso da TC utilizaram-no em seus trabalhos em virtualmente todos os pacientes9.
Diante dessas controvrsias e considerando-se o fato de o exame radiogrfico simples permitir o
diagnstico em grande nmero dos casos, parece prematura a preconizao da TC sem contraste IV
como mtodo de avaliao inicial na obstruo intestinal. Essa possibilidade no pode, contudo, ser
descartada, e o seu uso racional merece espao na propedutica radiolgica atual, principalmente
pela possibilidade de reconstrues multiplanares que, alm de facilitarem o esclarecimento
diagnstico, facultam ao cirurgio um melhor planejamento cirrgico quando necessrio9 (Fig. 14).

Figura 14. Obstruo intestinal por volvo. a) TC corte axial demonstra distenso de alas com nvel
hidroareo (setas brancas) e segmento normal de clon (setas amarelas); b) Receconstruo no
plano coronal evidenciando o local do volvo (seta curva amarela).

3.2 Intussuscepo
Intussuscepo o prolapso de uma ala de intestino e seu mesentrio (intussuscepto) para dentro
da luz de um segmento contnuo (intussuscipiente). Em adultos, a intussuscepo enteroentrica
responde por 40% dos casos32. Acredita-se que mais de 90% das intussuscepes em adultos tm
uma causa demonstrvel32. A maioria das intussuscepes do intestino delgado secundria leso
benigna e, no intestino grosso, tem como etiologia mais comum a maligna (50-60%). Isto reflete a
grande prevalncia de tumores malignos no intestino grosso em comparao com o intestino
delgado32.
A invaginao ocorre quando uma massa intestinal empurrada para adiante pela peristalse normal.
Na ausncia de massa, pode ser causada por distrbios funcionais como doena celaca32.
Uma incidncia significativa de intussuscepo tem sido descrita em pacientes com sndrome da
imunodeficincia adquirida (AIDS). Devido a sua associao com uma variedade de condies
neoplsicas e infecciosas do intestino, deve ser considerada no diagnstico diferencial da dor
abdominal prolongada em pacientes com AIDS32. A trade clnica clssica de dor abdominal, fezes
em geleia de amora ou hematoquezia e massa abdominal palpvel est presente em menos de 50%
dos casos. Podem ser encontrados sintomas abdominais inespecficos como vmitos, letargia e
convulso32.

Intussuscepo secundria cirurgia abdominal tem sido relatada por uma variedade de fatores
predisponentes, incluindo anastomose intestinal, jejunostomia prvia, aderncias, dismotilidade
intestinal e distrbio hidroeletroltico32.
A intussuscepo transitria tem sido observada em exames contrastados com brio em pacientes
com doena celaca. Este fenmeno tem sido notado mais recentemente em TC em pacientes com
doena de Crohn, sndromes disabsortivas, tumores intestinais e mesmo na ausncia de sndromes
disabsortivas e leses orgnicas e foi atribudo a contraes arrtmicas das alas intestinais32.
Embora a intussuscepo em adultos possa ser diagnosticada por outras modalidades de exames de
imagem, a TC claramente superior. o exame de escolha para o diagnstico desta condio,
fornecendo informaes adicionais, que sugerem patologia subjacente32. Em confronto com a US, a
TC no afetada pela presena de gs no intestino e pode claramente demonstrar a intussuscepo
seja no intestino delgado, seja no clon. Informaes adicionais valiosas como presena de
metstases ou linfonodomegalias so prontamente obtidas por TC e podem apontar para patologias
subjacentes32.
Na radiografia do abdome, o achado mais comum uma massa de tecidos moles, mais comumente
no quadrante superior direito associado distenso gasosa de delgado ou, pode haver ainda
diminuio ou ausncia de ar no delgado, ar num apndice deslocado e obstruo do delgado. Os
sinais mais especficos so os do alvo (Fig. 15) e do menisco (Fig. 16). O sinal do alvo consiste numa
massa de partes moles que contm reas radiolucentes circulares concntricas, que correspondem
gordura mesentrica do intussuscepto. Essa massa mais frequentemente vista no quadrante
superior direito se projetando sobre o rim. E o sinal do menisco consiste num crescente de gs no
lmen colnico que delimita o pice da intussuscepo32.

Figura 15. Intussuscecepo. Radiografia simples localizada no quadrante inferior direito evidencia o
"sinal do halo" (seta).

Figura 16. Intussuscecepo. Radiografia simples localizada no quadrante inferior direito revela
coluna de ar colnica interrompida pelo contedo do intussuscecepto, determinando uma
configurao semilunar - sinal do menisco (seta).

Trs padres tomogrficos de intussuscepo intestinal tm sido identificados: massa intraluminal de


tecidos moles com densidade de gordura excntrica dada pelo mesentrio invaginado (padro em
alvo); massa reniforme com alta atenuao perifrica dada pelo espessamento da parede intestinal
(padro pseudorrim); massa em forma de salsicha com reas alteradas de baixa e alta atenuao
dada pela parede do intestino, mesentrio e lquido intestinal, gs ou contraste oral (padro em
salsicha) (Fig. 17). Estes padres progressivos esto correlacionados com os estgios da
intussuscepo. O aspecto em alvo, em particular, corresponde a uma intussuscepo inicial32.

Figura 17. Intussuscecepo. TC mostra massa leso em camadas com reas alteradas de baixa e
alta atenuao pela interposio da parede do intestino, mesentrio e lquido intestinal, gs ou
contraste oral, padro em salsicha. (seta).

O fator mais importante para estabelecer o diagnstico da intussuscepo intestinal estar atento
possibilidade desta patologia ocorrer em pacientes com queixas abdominais, especialmente naqueles
com episdios anteriores de subocluso32.
Complicaes como isquemia, perfurao e sepse podem ocorrer ressaltando a importncia da TC no
diagnstico precoce desta patologia para reduzir a morbi-mortalidade dos pacientes32.
3.3 Corpo estranho
A maioria dos objetos ingeridos atravessa o trato digestivo sem problemas, mas objetos compridos
ou pontiagudos podem ficar presos em reas de estreitamento ou de ngulo muito agudo. Os locais
de impactaes mais frequentes so o duodeno, a juno duodeno-jejunal, o apndice e a vlvula
leo-cecal33. A radiografia do abdome til para objetos radiopacos, mas objetos radiolucentes
(como madeira, a maioria dos ossos de peixe, dos objetos plsticos, e objetos finos de alumnio) so
de difcil diagnstico. Ateno h de se ter em relao s possveis complicaes tipo a perfurao
onde a US pode auxiliar, por exemplo, na pesquisa de colees30.

4. VASCULAR

4.1 Infarto omental


Um dos diagnsticos diferenciais de apendicite e diverticulite aguda o infarto omental segmentar,
pois, conforme a sua localizao, apresenta sintomas semelhantes aos daquelas entidades. O infarto
omental segmentar ocorre por suprimento vascular inadequado de uma pequena poro do omento
geralmente localizada entre o clon descendente ou ascendente e o peritnio9.
Na TC, possvel identificar uma rea fusiforme ou ovoide hiperdensa em relao gordura
mesentrica normal e apresentando algumas estrias densas de permeio e alteraes inflamatrias
(Fig. 18). O clon subjacente pode apresentar sinais de compresso extrnseca ou mostrar aspecto
normal9.

Figura 18. Infarto omental. TC mostra peqequena imagem ovalada (seta) densa junto ao clon
transverso (asterisco).

A identificao dos sinais tomogrficos supramencionados no dependente da injeo IV de


contraste, o que sugere que o diagnstico de infarto omental seja possvel atravs da TC sem
contraste9.
4.2- Infarto mesentrico
Com o aumento da expectativa de vida, a isquemia mesentrica ou infarto mesentrico representa
uma das mais ameaadoras condies abdominais em pacientes idosos. A isquemia mesentrica
pode envolver o intestino delgado ou grosso, pode ser segmentar ou difusa, parcial (acometendo
apenas mucosa e submucosa) ou transmural. A colite isqumica, como exemplo de leso parcial ou
superficial, o tipo de colite mais comum em pacientes acima de 50 anos e autolimitada, enquanto
a isquemia mesentrica, respondendo por aproximadamente 1% de todos os casos de abdome
agudo, apresenta um ndice de mortalidade mais elevado do que neoplasia do clon. A despeito da
frequncia e gravidade, representa uma das condies abdominais mais desafiadoras devido s
diversas manifestaes clnicas e patolgicas associadas, com um ndice de mortalidade entre 5090%, dependendo da causa e do grau de extenso da leso do dano isqumico34.
A abordagem diagnstica mudou dramaticamente, principalmente dos casos de infarto parcial, desde
o advento da TC34. O infarto mesentrico ocorre por ocluso arterial ou venosa. As ocluses da
artria mesentrica superior (AMS) levam trombose ou embolia, e respondem por 60-70% dos
casos, geralmente resultam de tromboembolismo, cuja origem o trio esquerdo devido fibrilao
atrial, enquanto a trombose venosa representa 5-10% do total; j as condies no oclusivas
representam aproximadamente 20-30% dos casos34. Vrias outras condies podem causar ocluso
dos vasos mesentricos como doena aterosclertica, diabetes, amiloidose, sndrome anticorpo
antifosfolipdio e vrios tipos de vasculites e microangiopatias trombticas, que respondem pelos
casos em pacientes jovens e/ou envolvimento de stios incomuns e displasia fibromuscular
responsvel pelos casos de infarto mesentrico em crianas34. As ocluses venosas podem ser
primrias ou secundrias e proximais ou distais. Podem ser causadas por infiltrao neoplsica,
condies inflamatrias ou estados de hipercoagulabilidade (policitemia vera, anemia falciforme,
carcinomatose, etc). A trombose venosa proximal usualmente no determina isquemia severa devido
extensa rede de colaterais; em contrapartida a trombose distal, comum nos estados de
hipercoagulabilidade, provoca infarto transmural34.

Nos casos obstrutivos intestinais ou de hiperdistenso colnica (intussuscepo, hrnia estrangulada,


volvo, etc), pode ocorrer compresso e estrangulamento das veias, com ou sem subsequente
trombose ou infarto hemorrgico34. Colite isqumica pode ocorrer em pacientes com pancreatite ou
qualquer outra condio abdominal inflamatria, como apendicite, diverticulite ou peritonite. Na
pancreatite aguda, usualmente envolve o clon transverso ou flexura heptica e esplnica e ocorre
devido a vasoespasmo por irritao local (exsudato ou enzimas pancreticas), perda da regularizao
sistmica, dor, perda de lquido ou uma combinao destes fatores. A trombose venosa intestinal na
pancreatite aguda geralmente parcial devido aos vasos colaterais34.
Com o avano da TC, a sensibilidade deste mtodo para os casos de isquemia mesentrica, nos
ltimos anos, passou de menos de 39% a cerca de 82% quando comparado com a angiografia34. A
TC realizada sem e com contraste VO e VR, alm de IV, essencial para diferenciar se a
hiperatenuao da parede intestinal (hemorragia intramural) devido hiperemia ou hiperperfuso,
e tambm para demonstrar a presena de trombos nos vasos mesentricos. A fase sem contraste
importante para evidenciar calcificaes vasculares, cogulos e hemorragia aguda submucosa ou
intramural. Porm, vrios pacientes podem no conseguir ingerir o contraste ou ainda devido
reduo da funo renal e/ou alterao hidroeletroltica, a fase com contraste IV pode estar
contraindicada. Estas restries determinam a reduo da acurcia do mtodo; portanto o protocolo
adotado depende da apresentao clnica dos pacientes34. A realizao do exame dinmico
fundamental para o diagnstico, especialmente a fase venosa portal34. Os achados de TC so
variados e incluem espessamento da parede intestinal, dilatao de alas, realce anormal ou ausente
da parede intestinal pelo meio de contraste, ascite, pneumatose intestinal, gs no sistema porta, ou
at mesmo falha de enchimento nos vasos principais34 (Fig. 19).

Figura 18. Infarto omental. TC mostra peqequena imagem ovalada (seta) densa junto ao clon
transverso (asterisco).

A isquemia pode afetar qualquer segmento intestinal (intestino delgado ou grosso), comumente
envolve o clon esquerdo, pode ser difusa ou localizada, superficial (parcial) ou transmural e pode
ainda mimetizar vrias outras condies; portanto os achados de TC dependem da causa,
severidade, extenso, localizao e distribuio, assim como da presena e do grau de hemorragia
submucosa ou intramural, associao com infeco e/ou perfurao intestinal34.
De acordo com a literatura, o achado tomogrfico mais frequente de isquemia mesentrica o
espessamento da parede intestinal, presente em 26-96% dos casos, e que ocorre devido a edema
parietal e/ou hemorragia e/ou infeco associada34. A presena e o grau de espessamento da
parede no tm correlao com a severidade da leso34. Tanto a hipodensidade quanto a
hiperdensidade da parede intestinal foram relatadas em exames de TC de pacientes com isquemia
mesentrica; usualmente o achado uma hipodensidade homognea, devido ao edema, descrito em
60% dos casos. J a hiperdensidade representa hemorragia intramural, infarto hemorrgico,
hiperemia e hiperperfuso. Nesses dois ltimos, ocorre tambm um realce anormal (hipercaptao
do meio de contraste). Hiperemia sem hiperperfuso tipicamente ocorre nos casos de ocluso
venosa. A sensibilidade e especificidade dos achados de hiperemia e hiperperfuso para isquemia
mesentrica so de 33% e 71% respectivamente. Neste mesmo estudo, os autores concluem que a
presena de realce um bom fator prognstico, uma vez que traduz viabilidade da ala intestinal. A
ausncia de realce foi relatada como achado altamente especfico, em torno de 96% para
isquemia34.

A dilatao luminal e/ou presena de nveis hidroareos so achados tomogrficos comuns


(56%-91%), contudo tambm so observados em isquemia mesentrica reversvel e na colite
isqumica (cerca de 40%)34. Os achados tomogrficos de borramento da gordura mesentrica e
ascite foram relatados em 68%-69% e 49%-88% dos casos respectivamente34. A presena de gs
no sistema portomesentrico e pneumoperitnio so achados tomogrficos pouco frequentes, porm
altamente especficos (100%) para isquemia mesentrica, presentes em 6-28% e 3-14% dos casos
respectivamente34.

CONCLUSO
No estudo e diagnstico por Imagem do Abdome Agudo No Traumtico, h de haver, assim como
nos demais grupos de doenas, uma equipe multidisciplinar ativa e que permita a deciso rpida do
melhor tipo de exame a ser realizado em acordo s caractersticas clnicas com o intuito de minimizar
a mortalidade e a morbidade.

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