Control Prenatal

CONTROL PRENATAL

Control Prenatal

NDICE
Pginas

Detectar y confirmar la existencia del embarazo.............

Planificar el control prenatal y verificar la

constancia del seguimiento..............................................

Definir riesgos biolgicos, socio ambientales y

estilos de vida...................................................................

Diagnosticar precozmente el estado de salud materno....

Detectar posibles alteraciones ginecolgicas y

sepsis vaginales................................................................

Evaluar el estado nutricional y su progresin...................

Prevenir, detectar y tratar la anemia.................................

Determinar alteraciones de la tensin arterial..................

Detectar alteraciones del crecimiento fetal......................

Prevenir ttanos perinatal y puerperal.............................

Prevencin y tratamiento de infecciones odontolgicas..

Detectar diabetes mellitus y gestacional..........................

Control Prenatal

Confirmar la existencia de vida y bienestar fetal...............

Disminuir el impacto negativo de las infecciones de

transmisin vertical............................................................

Diagnstico de riesgo y amenaza de parto prematuro.......

Maduracin pulmonar fetal ante riesgo de prematuridad..

Diagnosticar posible incompatibilidad sangunea

materno-fetal......................................................................

Detectar presentaciones fetales anmalas y posibles

distocias plvicas, as como embarazo mltiple................

Brindar educacin para la salud y la crianza......................

Consejera para futuros embarazos

riesgo preconcepcional ).......................................................54

Preparacin psicopfsica para el parto...............................

Reevaluacin del estado de salud materno-fetal

e interconsulta...................................................................

Control Prenatal

Prlogo

frecemos este manual metodolgico a los mdicos

especializados en obstetricia que brindan atenci
prenatal a las embarazadas en los diferentes centros
atencin primaria, con el fin de facilitar y capacitar so
el seguimiento sistemtico y continuo de stas, as co
proporcionar las orientaciones para su referencia a un n
de atencin superior en los casos necesarios de form
oportuna. Estas acciones han sido evidenciadas com
efectivas y marcan los objetivos a cumplir. En su mayor
sido resumidas de las Guas para el Continuo de Atenci
la Mujer y el Recin Nacido focalizadas en APS y editad
por el Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP/S
en su segunda edicin de 2010, todas con factibilidad d
aplicables en nuestro pas.

Misin Nio Jess

Control Prenatal

EL CONTROL PRENATAL:

s la visita peridica, programada y continua de la

embarazada al mdico y/o integrantes del equipo de
salud durante su embarazo, con el objetivo de
vigilar la evolucin de ste para prevenir, orientar y detectar
problemas de salud y problemas socioeconmicos que
puedan afectar el desarrollo del mismo, con la finalidad de
resolverlos o modificarlos de forma que no afecten al
binomio feto-madre, o en su defecto hacer que se reduzcan
sus consecuencias. El control prenatal, a su vez, le ofrece
a la embarazada una adecuada preparacin para el parto y
la crianza.

ste debe ser:

PRECOZ:
La primera visita debe realizarse tempranamente; en lo
posible durante el primer trimestre de la gestacin. Esto
permite la ejecucin oportuna de las acciones de
promocin, proteccin y recuperacin de la salud que
constituyen la razn fundamental del control. Adems, torna
factible la identificacin temprana de los embarazos de alto
riesgo, aumentando por lo tanto la posibilidad de planificar
eficazmente el manejo de cada caso en cuanto a las
caractersticas de la atencin obsttrica que debe recibir.
PERIDICO:
La frecuencia de los controles prenatales vara segn el
grado de riesgo que presenta la embarazada.
COMPLETO:

Los contenidos mnimos del control debern garantizar el

cumplimiento efectivo de las acciones de promocin,
proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud.
Lo ms importante es cumplir los objetivos para los que
ste

Control Prenatal

se realiza en el tiempo oportuno.

GUA DE LOS PRINCIPALES OBJETIVOS A CUMPLIR

OBJETIVOS
Detectar y confirmar la
existencia del embarazo.

ACTIVIDADES
Participacin comunitaria.
Diagnstico por examen
clnico: pruebas de
embarazo y ecografa.

Confeccionar la tarjeta
Planificar el control prenatalprenatal y llenar los
y verificar la constancia del espacios indicados en
seguimiento.
la misma, cumpliendo lo
establecido para cada
control.
Aplicar las medidas
Identificar riesgos biolgicos,correctivas que permitan
socio- ambientales y estiloseliminar o reducir los
de vida.
posibles daos en el curso
del embarazo.
Diagnosticar precozmente elAnamnesis. Examen
estado de salud materno. clnico integral y sistemtico.
Examen ginecolgico.
Tratamiento si hay
Detectar posibles
alteraciones. nfasis en
alteraciones ginecolgicas. diagnstico precoz y en
el tratamiento de sepsis
vaginal.
Peso y talla materno.
Determinar
estado
Evaluar el estado nutricional
nutricional: ndice de masa
y su progresin.
corporal y/o peso para la
talla. Aumento de peso.

Control Prenatal

LA ATENCIN PRENAT AL Y SUS

Prevenir, detectar y tratar la ACTIVIDADESDeterminar
anemia.
valores de
.
hemoglobina. Profilaxis y
tratamiento con hierro y
acido flico.
Determinar alteraciones de la Toma sistemtica de tensin
tensin arterial.
arterial.
Evaluar la curva de altura
Detectar alteraciones del
uterina, ganancia de peso.
crecimiento fetal.
Ecografa fetal.
Reactivacin de la
Prevenir ttanos neonatal y
vacunacin con toxoide
puerperal.
tetnico o iniciar sta.
Remisin al odontlogo para
Prevencin y tratamiento de
su profilaxis y tratamiento
infecciones odontolgicas
oportuno.
Detectar diabetes mellitus y Realizar glicemia.
gestacional.

Efectuar pesquisas de
movimientos y frecuencia
cardiaca fetal. Crecimiento
fetal, ecografa.

Confirmar la existencia de
vida y bienestar fetal.

10

Disminuir el impacto negativo

de las infecciones de
transmisin vertical.
Diagnstico de riesgo y
amenaza de parto
prematuro. Maduracin
pulmonar fetal ante riesgo de
prematuridad.
Diagnosticar una posible
incompatibilidad sangunea
materno fetal.
Diagnosticar infeccin urinaria
y bacteriuria asintomtica.

Prevencin, diagnstico y
tratamiento.
Evaluacin del patrn de
contractilidad uterina.
Maduracin pulmonar en
casos indicados.
Determinacin de grupos
sanguneos y factor Rh.
Prueba de Coombs.
Examen de orina y
urocultivo.

11

Control Prenatal

Examen de presentacin
Detectar presentaciones
fetal, nmero de fetos y
fetales anmalas y posibles
evaluacin de la pelvis.
distocias plvicas as como
Remisin oportuna en caso
embarazo mltiple.
de necesidad.
Capacitar e informar
respecto al embarazo,
Brindar educacin para la
parto, puerperio y la crianza.
salud y la crianza.
nfasis en lactancia,
vacunacin y puericultura.
Aprovechar la oportunidad
para orientar futuros o
Consejera para futuros
probables embarazos, con
embarazos (Riesgo
base en riesgos detectados
preconcepcional)
y eventualidades ocurridas
en ste.
Preparacin psicofsica paraRemitir a centros que
el parto.
realicen ese servicio.
Integrar todos los aspectos
con que se cuenta para
plantear un diagnstico,
pronstico y estrategias a
seguir.
Reevaluacin peridica del Realizar todas las
estado de salud materno interconsultas necesarias
fetal e Interconsulta.
con otras especialidades,
as como la remisin
oportuna y adecuada a
otro nivel de atencin en los
casos que as lo requieran.

12

Control Prenatal

DETECCIN TEMPRANA Y CONFIRMACIN

DEL EMBARAZO
SIGNOS DE PROBABILIDAD Y CERTEZA
TCNICAS DIAGNSTICAS
Signos de embarazo

Tcnicas diagnsticas

Probabilidad.
Amenorrea.
Modificaciones uterinas.
Deteccin de HCG.

Interrogatorio.
Examen gineco-obsttrico.
Determinacin de sangre u orina.

Certeza.
Determinacin de sangre u orina.
Deteccin de subunidad
Palpacin abdominal.
beta de HCG.
Deteccin de partes fetales. Estetoscopio obsttrico.
Latidos cardiacos fetales. Detector Doppler o
Ecografa.
Ecografa.
Visualizacin fetal.

ELEMENTOS QUE MODIFICAN LA EDAD GESTACION

ESTIMADA POR EVALUACIN DEL TAMAO UTERIN
Miomas.
Enfermedad trofoblstica
( Mola).
Embarazo mltiple.
Polihidramnios.

Oligoamnios.
Restriccin del Crecimiento
intrauterino (RCI).
Malformaciones fetales.
Macrosoma fetal.

13

Control Prenatal

Este diagnstico resulta de gran utilidad, ya que es la nica

forma de seguir adecuadamente el crecimiento fetal,
diagnosticar una amenaza o trabajo de parto pretrmino, as
como la prolongacin del embarazo y marcar la pauta para
interrumpir por causas necesarias el mismo. Por medio del
gestograma CLAP se facilita el clculo de la fecha probable
del parto. Adems, a este se agregaron medidas de algunos
parmetros seleccionados por confiables y precisos que
permiten a partir de la fecha de la ltima menstruacin
(FUM) calcular la edad gestacional y la edad del recin
nacido; vigilar el crecimiento y vitalidad fetal y verificar la
normalidad del incremento de peso materno, de la presin
arterial y de las contracciones uterinas.
PLANIFICAR EL CONTROL PRENATAL Y
CONSTANCIA DEL SEGUIMIENTO
Con la tarjeta (carn) de atencin a la embarazada o tarjeta
de salud de la madre, nia y nio se asegura que los datos
de mayor importancia:

14

Relativos al control prenatal (al ser registrados

sistemticamente en cada consulta) lleguen a manos
de quien atiende posteriormente a la embarazada, ya
sea en otro consultorio o en el lugar de la
hospitalizacin.

Vinculados a una hospitalizacin durante el embarazo,

parto y postparto, sean conocidos por quien tiene a su
cargo el control prenatal y del puerperio.

Para el seguimiento del recin nacido , lleguen a

conocerse por quien tiene a su cargo el control del nio
o la nia.

Control Prenatal

DEFINIR RIESGOS BIOLGICOS, SOCIO- AMBIENTALES

Y ESTILOS DE VIDA
Con el interrogatorio comienza el examen clnico de toda
gestante.
Por las consecuencias administrativas y legales y por la
asociacin que algunos factores tienen con el riesgo
perinatal su correcta anamnesis debe incluir:
Identificacin de la gestante

Estado socio-educacional

Antecedentes obsttricos

Datos del embarazo actual

Antecedentes familiares
Antecedentes personales
La fuerte asociacin existente entre malos resultados
perinatales y bajo nivel socio educacional obliga a
considerar estas variables toda vez que se evala una
gestante. El deterioro socio-educacional se asocia a un
menor nmero de consultas prenatales, a familias ms
numerosas, a hacinamiento, a mayor porcentaje de
embarazadas que realizan trabajo fsico, al mantenimiento
de la actividad laboral hasta las etapas ms avanzadas del
embarazo, a menor nivel de instruccin y a una mayor
frecuencia de gestaciones en uniones inestables. Los
aspectos enunciados previamente, se vinculan segn se
pertenezca o no a determinados grupos tnicos. Hay etnias
que presentan riesgos perinatales especficos adems de
los aspectos culturales y los vinculados a diferentes estilos
de vida.
Se tratar de investigar en los parientes cercanos (madre,
padre, hijos, hermanos, pareja) de la gestante si existe
algn antecedente que obligue a adoptar medidas
especiales de diagnstico o de tratamiento. En ocasiones,
15

es imprescindible evaluar el grado de dao que una

enfermedad preexistente o la violencia pudieron haber
causado y como ello pueda repercutir desfavorablemente
sobre el embarazo. Los datos relativos a los embarazos
anteriores tienen valor para el pronstico del actual
embarazo.
Control Prenatal

Hay una tendencia a que el riesgo se repita. Se deben

jerarquizar aquellos datos que por su relevancia puedan
influir sobre los resultados del embarazo actual, el
antecedente de un recin nacido con peso menor a 2500
gramos expone a la gestante a mayor probabilidad de
repetir el nacimiento de otro hijo con bajo peso al nacer en el
nuevo embarazo. Aquellas gestantes con antecedentes de
macrosoma fetal corren mayor riesgo de presentar un
nuevo embarazo con un feto macrosmico; esto debera
generar actividades para descartar posibles alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado. La macrosoma fetal se puede
acompaar de mayor intervencionismo obsttrico y por ende
de mayor mortalidad perinatal. El antecedente de embarazo
mltiple obliga a descartar en forma exhaustiva un nuevo
embarazo mltiple.
Existen estilos de vida que pueden ser riesgosos para la
mujer y su futuro hijo. El embarazo suele ser un momento
especial en el que la mayora de las mujeres estn
dispuestas a hacer sacrificios para garantizar la salud de
su futuro hijo. Por esta razn muchos programas para el
cese del tabaquismo, del alcohol y las drogas suelen tener
ms xito durante este perodo. Tambin, ocurre lo mismo
con los aspectos vinculados a la violencia contra la mujer.
Las mujeres que sufrieron violencia durante perodos
prolongados y lo han aceptado, estn dispuestas a buscar
ayuda mientras estn embarazadas.
16

Por su parte, los efectos del tabaco no solo pueden daar a

la mujer, sino que su uso durante el embarazo puede
provocar serios daos al feto y a los recin nacidos. Est
demostrado que su consumo en el embarazo, en forma
aislada o continua, aumenta el riesgo reproductivo.
Igualmente, el consumo de alcohol durante el embarazo se
ha asociado con defectos fsicos y psquicos al nacer que
reciben el nombre de sndrome alcohlico fetal (SAF). No se
han demostrado niveles de seguridad para beber alcohol
durante el embarazo y la lactancia, por lo cual, no se
recomienda el consumo de
Control Prenatal

alcohol durante el embarazo. Las drogas ilegales como la

marihuana, cocana, xtasis, anfetaminas o herona
pueden provocar tambin diversos riesgos.
El empleo de mtodos como el de la aplicacin del listado,
que como ejemplo se muestra a continuacin, permite
separar a las embarazadas en dos grupos. Hay algunas
caractersticas cuya presencia en la embarazada la califican
como de alto riesgo y la excluyen del control prenatal de
bajo riesgo.
Entre los factores que aumentan el riesgo perinatal (alto
riesgo) se citan nicamente aquellos cuyo control requiere
otras actividades como interconsulta especializada e
incluso interdisciplinarias que necesitan acciones de mayor
complejidad.
FACTORES DE RIESGO PERINATAL
Cardiopata.

Polihidramnios.

Hipertensin.

Oligoamnios.

Diabetes.

Hemorragia genital.
17

Tuberculosis.

Amenaza de parto pre

trmino.

Malaria, chagas u otras.

Hemoglobina menor de 10
g/l.

VIH (SIDA).

Rotura prematura de
membranas ovulareis.

Antecedentes de muerte
perinatal.

Talla materna < 145 cms (al

parto).

Alloinmunizacin
(sensibilizacin) Rh.

Peso materno pregrvido

< 45 Kg.

Macrosoma fetal.

Escaso o exagerado
incremento de peso
materno.

Embarazo mltiple.

Antecedentes genticos
desfavorables.

Restriccin del crecimiento

intrauterino.

Aparicin de enfermedades
respiratorias como H1 N1.
Control Prenatal

DIAGNOSTICAR PRECOZMENTE EL ESTADO

DE SALUD MATERNO
Precisamente un buen examen clnico nos permitir
diagnosticar entidades hasta ahora desconocidas por la
gestante o conocer el estado de control o gravedad de
algunas ya presentes .Por ello, es preciso que la captacin
se realice lo ms temprano posible para que nos permita
clasificar su riego y actuar en funcin de ste.

18

DETECTAR POSIBLES ALTERACIONES

GINECOLGICAS
Diagnosticar y tratar posibles alteraciones del pezn,
patologa inflamatoria y/o tumoral de la mama, as como
descartar cncer de cuello uterino, lesiones precursoras y
evaluar la competencia cervical.
DIAGNSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO DE
SEPSIS VAGINAL
La evidencia indica la posibilidad de que cuando esto se
realiza muy precozmente es efectivo en su repercusin ante
la rotura pretrmino de membranas y el parto pretrmino.
EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL Y
SU PROGRESIN
Cuando el peso previo al embarazo es conocido o la primera
consulta ocurre en el primer trimestre (el peso determinado
se asume como previo al embarazo), se calcula el ndice de
masa corporal [IMC] (dividiendo el peso en Kg entre la talla
en metros al cuadrado). Esto permite estimar los rangos de
aumento adecuado de peso, segn el IMC del peso previo al
embarazo.

19

Control Prenatal

AUMENTO DE PESO RECOMENDADO PARA

GESTANTES SEGN IMC PREVIO AL EMBARAZO
(
PREGESTACIONAL
)
Categora de peso

IMC (Kg/m2

Aumento total de
peso(Kg)

Bajo peso

12 ,0 18,
4

12 ,5 18,
0

Peso normal

18 ,5 24,
9

11 ,5 16,
0

Sobrepeso

25 ,0 29,
9

7 ,0 11,
5

Obesidad

30 ,0 o ms

6,0

GANANCIA DE PESO

Si la gestante conoce su peso habitual pregravdico,

se controlar su incremento, utilizando como patrn d
referencia los valores que se encuentran graficados en
la tarjeta de atencin prenatal. Se resta al peso actual
pregravdico y de esta manera se determina el increment
peso. Este incremento se relaciona con la edad gestacio
para determinar en definitiva el aumento de peso para e
edad gestacional. Dicho valor es trasladado a la grfica
carn. Sus lmites: mximo (p 90) y mnimo (p 25), tambi
pueden encontrar en la cinta mtrica, en la tarjeta pesoy en el gestograma del CLAP.

20

Control Prenatal

21

Control Prenatal

Muchas gestantes desconocen su peso habitual, previo al

embarazo. En estos casos, se puede controlar el aumento
de peso por los incrementos semanales, aceptando como
normal un aumento promedio de 400g semanales en el
segundo trimestre y de 300g semanales en el tercer
trimestre.
EVALUACIN DEL INCREMENTO PONDERAL
MATERNO
El aumento excesivo de peso materno predispone a la
macrosoma fetal y el escaso incremento se asocia con
restriccin del crecimiento intrauterino (RCI). Si algn valor
es mayor al percentil 90 de su patrn respectivo, debe
sospecharse exceso de ingesta, diabetes mellitus o
retencin hdrica.
Se sospechar subnutricin materna cuando el incremento
de peso sea menor que el percentil 25, o el peso para la
talla sea menor que el percentil 10 de sus respectivos
patrones. Estos signos son orientadores de RCI. El
incremento de peso menor al p 25 tiene una sensibilidad
(capacidad de diagnosticar los verdaderos pequeos para
22

la edad gestacional, PEG) cercana al 50%. La altura uterina

aislada, cuando se encuentra por debajo del p 10 en
relacin a su curva de referencia tiene una sensibilidad
cercana al 60%. Pero cuando se asocian altura uterina y
ganancia de peso materno, la sensibilidad diagnstica
aumenta al 75%.
Control Prenatal

CONDUCTA:
En los casos con sospecha clnica de RCI, una vez
excluidos los casos de oligoamnios, de error de amenorrea,
etc., se deber confirmar el diagnstico por ultrasonido, para
descartar falsos positivos y se referir al servicio de alto
riesgo.
PREVENIR, DETECTAR Y TRATAR LA ANEMIA
La anemia es un problema de salud pblica por las
consecuencias que tiene sobre la salud humana
especialmente en el embarazo donde se asocia con
aumento del riesgo de mortalidad materna, mortalidad
perinatal (en especial en casos de anemia severa);
prematurez, bajo peso al nacer y RCI.
DEFINICIN:
Se considera que una gestante padece anemia cuando el
valor de hemoglobina es menor a 11,0 g/dL (durante el
primer o el tercer trimestre) o cuando el valor de la
hemoglobina durante el segundo trimestre es menor a 10,5
g/dL. Si la hemoglobina se sita entre 7,0 y 9,0 g/dL se
considera que la anemia es moderada y cuando es menor a
7,0 g/dL la anemia se considera severa.

23

Existen diversas formas de anemia, la ms comn de ellas

se vincula con deficiencia en los niveles de hierro. Este tipo
generalmente se ve precedido por depsitos de hierro
agotados y se estima que es la deficiencia nutricional ms
comn entre las mujeres embarazadas. Adems del dficit
de hemoglobina, en los casos de anemia ferropnica se
encontrarn glbulos hipocrmicos y microcticos.
La segunda causa de anemia nutricional durante el
embarazo es la deficiencia de folatos. El dficit de folatos
durante el embarazo es muy frecuente debido a que el
requerimiento aumenta hasta un 50% y la ingesta suele ser
mnima. La
Control Prenatal

anemia por dficit de folatos comparte los mismos signos

clnicos que la anemia ferropnica. La diferencia se aprecia
en el estudio de la lmina de sangre en el cual los glbulos
rojos sern megaloblsticos y macrocticos.
Se recomienda suplementar a todas las embarazadas con
60 mg de hierro elemental por da. Desde el momento en
que se sospeche el embarazo y hasta el periodo post parto.
El tiempo total de suplementacin no debe ser menor a 6
meses, y en lugares donde la prevalencia de anemia
durante la gestacin es > al 40%, es recomendable
mantener la suplementacin con hierro hasta 3 meses
despus del parto.
El cido flico es importante tambin para la prevencin de
los defectos del tubo neural para lo que las mujeres
deberan recibir 0,4 mg/da de cido flico, desde unos tres
meses antes de embarazarse (mnimo 4 semanas antes) y
continuarlos hasta el tercer mes de gestacin.

24

La anemia requerir tratamiento segn la causa que la

provoque, pero al mismo tiempo se deber tratar la anemia
indicando 120 mg de hierro elemental/da y 0,4 mg de cido
flico. En casos de anemia severa el tratamiento podr
requerir cuidados institucionales y
transfusiones de
concentrados globulares o hierro parenteral.
DETERMINAR ALTERACIONES DE
LA TENSIN ARTERIAL
La hipertensin en el embarazo es una complicacin comn
y potencialmente peligrosa para la madre, el feto y el recin
nacido. En muchos pases suele ser la primera causa de
mortalidad materna. Puede presentarse sola o asociada
con edema y proteinuria.
La presencia de edema es algo habitual en las
embarazadas. Sin embargo siempre est presente en los
casos de

25

Control Prenata

preeclampsia severa y en la eclampsia. La proteinuria

indicador de severidad, aparece tardamente y se rela
en forma directamente proporcional con las cifras de p
arterial. En el otro extremo, la hipotensin arterial ma
tambin se puede asociar con mayor mortalidad fetal, n
y con el hecho de ser pequeo para la edad gestaciona

TENSIN ARTERIAL Y COMPLICACIONES PERINAT

26

Control Prenatal

Se considera hipertensin cuando:

Los valores de presin diastlica son de 90 mmHg o

mayores.
Los valores de presin sistlica son de 140 mmHg o
mayores.
Aumento de la sistlica de 30 mmHg o de la diastlica
de 15 mmHg o ms, respecto a los valores normales
de esa mujer fuera del embarazo.
CLASIFICACIN DE LOS ESTADOS
HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO:

Hipertensin gestacional (Hipertensin transitoria o

inducida por el embarazo), se trata de una hipertensin
que se diagnostica por primera vez luego de las 20
semanas de gestacin, sin proteinuria. La presin
vuelve a la normalidad antes de las 6 semanas del
parto.
Pre-eclampsia, se trata de un estado hipertensivo que
se diagnostica luego de las 20 semanas del embarazo,
se acompaa de proteinuria y revierte en los das
sucesivos al parto.
Eclampsia, se denomina as a la pre-eclampsia que
sobre agrega convulsiones y o coma. La eclampsia es
una complicacin obsttrica de extrema gravedad y
alta mortalidad materna y fetal.
Pre-eclampsia sobreimpuesta a hipertensin crnica ,
sobre un proceso hipertensivo crnico, aumentan las
cifras de presin arterial y se instala una proteinuria
que desaparece con la finalizacin del embarazo.
Hipertensin crnica, es cuando se constata
hipertensin fuera del embarazo o en las primeras 20
semanas del embarazo.
27

Se considera hipotensin cuando:

Los valores de la diastlica son menores a 55 mm. Hg.
Los valores de la sistlica son menores a 95 mm. Hg
Control Prenatal

FACTORES DE RIESGO DE HIPERTENSIN

GESTACIONAL Y PRE-ECLAMPSIA:

Nuliparidad.
Adolescencia.
Edad > de 35 aos.
Embarazo mltiple.
Obesidad.
Historia familiar de pre-eclampsia eclampsia.
Pre-eclampsia en embarazos anteriores.
Diabetes mellitus pregestacional.
Antecedentes de trombofilias.
Enfermedad renal crnica.
Enfermedades autoinmunes.

La principal medida preventiva es estimular el control

prenatal precoz, peridico y completo, con el objetivo de
remover aquellos factores de riesgo que se asocien con la
hipertensin. Las mujeres gestantes con hipertensin
arterial, debern ser asistidas de acuerdo a los protocolos
establecidos para embarazos de alto riesgo.
EXMENES DE LABORATORIO:
Los estudios de laboratorio recomendados para el
manejo de
la hipertensin en el embarazo sirven
fundamentalmente para distinguir la preeclampsia de la
hipertensin crnica. Tambin son tiles para evaluar la
severidad de la enfermedad, particularmente en el caso de
la preeclampsia, que normalmente se asocia con dao de
28

rganos blanco y por ende, alteraciones del laboratorio.

Se deben realizar con la frecuencia necesaria cada
caso particular.
Control Prenatal

INTERPRE-

VALORES

DETERMINACIN

Funcin
Renal

Creatinina
plasmtica

Uremia

TACIN
Un valor
elevado o en
aumento, si se
acompaa de
proteinuria
sugiere PE.
Permite
diferenciarla de
una nefropata.

NORMALES
El valor normal
en el embarazo
es hasta 0,8
mg%

Hasta 35-40
mg%

29

Indicador tardo
de severidad.
Sirve la
evaluacin de la
curva y, no un
solo valor.
Precaucin
desde 4,5 a 5
mg%

Uricemia

De 2,5 a 4
mg%

30

Sediment
o
de
orina en
fresco

La presencia de
cilindros
granulosos
indica dao
renal.
Sin desarrollo
de
microorganism
os.

Urocultivo

Estudios
Hematolgico
s

Estudios
Hematolgico
s

Hematocrito

Valora
hemoconcentraci
n (35% o > es un
signo de alerta) o
hemlisis.

Hemoglobina Valora

hemoconcentraci
n.

Hasta 35% en
el
2do
trimestre.
Hasta 37% al
trmino
11 g%

Control Prenatal

150.000 a
300.000
/mm
s 3

o.
e

31

Valores
normales
de
fibringeno
hasta 50%
mayor
durante el
embarazo
normal
(200400 mg%)

32

Serie y
morfologa
normal
discreta
leucocitosis
.

33

e
o

GOAT: 1246 UI/ml.

GPT: 3-50
UI/ ml.

Hasta 230
mg%

Control Prenatal

Una HTA con proteinuria durante el embarazo debe

considerarse preeclampsia hasta que se demuestre lo
contrario
DETECTAR ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
FETAL
RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO:
Un feto tiene una restriccin en el crecimiento intrauterino
cuando su crecimiento es menor que el esperado para la
edad gestacional. Si naciese en ese momento, se estima
que su peso sera menor que el valor del percentilo 10 de
los patrones normales de peso neonatal en funcin de la
edad gestacional. Los RCI presentan una tasa de
mortalidad perinatal ocho veces mayor y un riesgo de
asfixia siete veces superior cuando se los compara con los
recin nacidos de peso adecuado para la edad gestacional
y esto es aun ms grave cuando la RCI se asocia con
34

prematurez. Los neonatos con RCI pueden sufrir

frecuentemente hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia y
estrs por enfriamiento. En etapas ms avanzadas pueden
presentar dificultad en el aprendizaje y trastornos en su
fisiologa y metabolismo que se manifestarn en la edad
adulta por diabetes, obesidad, hipertensin y enfermedad
coronaria.
FACTORES QUE SE ASOCIAN CON MAYOR
FRECUENCIA AL RCI:

RCI en embarazo anterior.

Hbito de fumar.
Consumo de alcohol.
Consumo de drogas.
Insuficiente peso materno al inicio del embarazo.
Insuficiente aumento ponderal durante la gestacin.
Hipertensin arterial previa o inducida por el embarazo.
Sndromes tromboflicos.
Control Prenatal

Embarazo mltiple.
Anemia materna.
Infecciones intrauterinas.
Placenta previa.
Diabetes con vasculopata.
Defectos congnitos.

MACROSOMA FETAL:
Un feto es macrosmico (grande para su edad gestacional)
cuando al nacer tiene un peso mayor que el valor del
percentilo 90 de los patrones de peso neonatal en funcin de
la edad gestacional. La macrosoma fetal tiene un riesgo de
muerte perinatal, a partir de las 35 semanas, cuatro veces
35

mayor que los recin nacidos de peso adecuado. Tambin

tiene una frecuencia mayor de parto instrumental, distocia de
hombros, sufrimiento fetal agudo intraparto, depresin
neonatal y secuelas neurolgicas. Estos nios tienen una
peor adaptacin a la vida extrauterina (enfermedad de
membrana hialina, dificultad respiratoria transitoria y/o
hipoglucemia).
FACTORES QUE SE ASOCIAN CON MAYOR FRECUENCIA
A LA MACROSOMA FETAL:

Macrosoma en embarazo anterior.

Diabetes materna no vascular.
Isoinmunizacin Rh.
Madre obesa con excesivo aumento ponderal durante la
gestacin.

Tecnologas para medir el crecimiento fetal:

Las tecnologas ms usadas son:

36

Evaluacin del incremento de la altura uterina.

Evaluacin de la ganancia de peso materno.
Antropometra fetal por ecografa.

Control Prenatal

El antecedente obsttrico de pequeo para la edad gestac

PEG) o de macrosoma fetal en una gestacin anterior
aumenta aproximadamente cuatro veces el riesgo de qu
evento se repita en el embarazo actual.
EVALUACIN DEL INCREMENTO
DE LA ALTURA UTERINA

El feto aumenta su tamao con la edad gestacional y e

crecimiento se mide clnicamente por la medicin de la a
uterina con una cinta mtrica flexible e inextensible, desd
pubis hasta el fondo uterino (determinado por palpacin)
Existen distintos tipos de medida que generan diferent
valores por lo cual es imprescindible normar la forma d
medir y utilizar patrones normales de referencia que hay
sido elaborados con la misma tcnica.

Se coloca el cero de la cinta sobre el borde superior del p

con una mano, deslizando la cinta entre los dedos ndic
mayor de la otra mano, hasta alcanzar el fondo uterino co
borde cubital de esa mano y otras tcnicas de medida no
corresponden con las tablas diseadas por el CLAP.

Esta es la forma de medicin que se corresponde con l

tablas diseadas por el CLAP.

37

Control Prenatal

INTERPRETACIN:

VALOR NORMAL:
Es el comprendido entre los percentilo
10
y 90 de la curva patrn de altura uterina para la ed
gestacional.

VALOR ANORMAL: Es el que excede al percentilo 90 o est

por debajo del percentilo 10 de la curva de referencia.

Toda gestante con un valor anormal debe ser referida

valoracin de alto riesgo.

38

Control Prenatal

39

Control Prenatal

40

Control Prenatal

EVALUACIN DE LA GANANCIA DE PESO MATERNO

La sospecha de RCI se reafirma si adems de una altura
uterina menor que el p10 existe una ganancia de peso
materna menor que el p25 o un peso materno para la talla
menor que el p10.
La asociacin de la altura uterina junto con la ganancia de
peso de la madre durante la gestacin tiene una alta
sensibilidad (75%) para predecir PEG, slo superada por el
permetro abdominal fetal medido por ecografa (94%).
CONDUCTA:
Los casos con sospecha clnica de RCI, excluido el
oligoamnios, el error de amenorrea, etc., debern ser
confirmados por ecografa para descartar los falsos
positivos y una vez confirmado el diagnstico se deber
referir a estas gestantes a consulta de alto riesgo.
ANTROPOMETRA FETAL POR ECOGRAFA
BIDIMENSIONAL
Se trata del examen complementario ms seguro para
diagnosticar alteraciones del crecimiento fetal.
VALORES ESPERADOS POR ECOGRAFA SEGN LA
ALTERACIN DEL CRECIMIENTO
Valores esperados
Alteracin

Permetro
abdominal fetal

Permetro
craneano o DBP

Macrosmico

>p 95

Entre p 5 y p 95

RCI simtrica

< p 95

<p5

41

RSI asimtrica

< p 95

Entre p 5 y p 95
Control Prenatal

TRATAMIENTO:
Los casos en los que se diagnostique RCI debern ser
asistidos en el nivel de alto riesgo.
Mientras la embarazada contine su atencin en el primer
nivel se deber indicar:
Medidas generales:
Suspender el tabaco, alcohol y drogas. Calmar la ansiedad y
mejorar la nutricin.
Aumentar el flujo tero-placentario:
Reposo en cama (preferentemente en decbito lateral
izquierdo), dosis bajas (80 mg/da) de cido acetil saliclico.
Tratar patologa materna si existe:
El tratamiento de la hipertensin arterial, la anemia (por
hemorragia, carencias u otras enfermedades) y el control de
la diabetes, pueden generar un crecimiento de recuperacin.
PREVENIR TTANOS NEONATAL Y PUERPERAL
La inmunizacin adecuada mediante vacunacin de las
mujeres con toxoide tetnico (TT) previene el ttanos
neonatal y puerperal. El recin nacido queda protegido en
forma pasiva gracias a los anticuerpos antitoxina maternos
que pasan por la placenta al sistema circulatorio del feto.
Aunque no hay indicios de teratogenia producida por la
vacuna, las dosis de refuerzo en el perodo de gestacin se
recomienda administrarlas despus del cuarto mes de
42

embarazo y un mes antes (como mnimo) de la fecha

prevista para el parto. Pueden adoptarse intervalos ms
breves si quedan menos de 10 semanas entre la primera
dosis y la fecha probable de parto. Los recin nacidos an
recibirn proteccin satisfactoria (pero no ptima) cuando se
Control Prenatal

administran a la mujer gestante dos dosis de TT adsorbido

con cuatro semanas de intervalo. Los intervalos ms cortos
no pueden considerarse satisfactorios, pero pueden usarse
si no hay otra alternativa. Para considerar que una mujer se
encuentra protegida al momento del parto, debe haber
recibido la ltima dosis al menos 2 semanas antes del
parto.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES
ODONTOLGICAS
El examen buco-dental debe incorporarse en la valoracin
clnica de toda gestante desde una perspectiva integral, no
solo importa confirmar o descartar la presencia de caries
dentales, sino que debe despistarse enfermedad
periodontal (EP) y lesiones de boca y lengua. La
enfermedad periodontal se vinculara con malos resultados
perinatales, en especial bajo peso al nacer y parto de
pretrmino, aborto, muerte fetal y pre-eclampsia.
DETECTAR DIABETES MELLITUS Y GESTACIONAL
El xito en el manejo de la diabtica embarazada se
fundamenta en los axiomas:
Las diabticas pre-gestacionales (conocidas): Deben estar
bien controladas metablicamente desde antes de la

43

concepcin y permanecer as durante la evolucin del

embarazo.
Y respecto a las diabticas gestacionales: El peligro radica
en desestimarlas y no diagnosticarlas.
En general los casos de diabetes mellitus que concurren al
control antenatal suelen ser claramente identificables por
presentar antecedentes familiares de la enfermedad,
sintomatologa clnica, historia obsttrica con malos
resultados o hallazgos obsttricos orientadores claros que
permiten
Control Prenatal

hacer un diagnstico sin dificultades. No es tan sencillo

diagnosticar los casos de diabetes gestacional de la
poblacin general, para ello se requiere el empleo de
procedimientos de deteccin.
DIABETES GESTACIONAL:
Se considera diabetes gestacional a la intolerancia a los
hidratos de carbono de severidad y evolucin variables que
se reconoce por primera vez durante la actual gestacin.
Esta definicin es aplicable en forma independiente de si se
utiliza o no insulina como tratamiento o si la alteracin
persiste despus del embarazo. Tampoco excluye la
posibilidad de que la diabetes haya podido estar presente
antes de la gestacin.
TAMIZAJE CLNICO:
En la primera consulta debe realizarse una valoracin del
riesgo de diabetes gestacional, para eso ser necesario

44

efectuar una correcta anamnesis y examen fsico, intentando

buscar o descartar los siguientes factores de riesgo:
ANTECEDENTES:
Presencia de diabetes en familiares de primer grado
(padres, hijos, hermanos).
Diabetes gestacional en embarazos anteriores.
Muertes perinatales de causa desconocida.
Abortos espontneos a repeticin de causa desconocida.
Polihidramnios a repeticin.
Macrosoma (RN con peso > 4000 gramos).
Malformaciones fetales.

CONDICIONES ACTUALES:
Edad materna > 30 aos.
Obesidad al inicio del embarazo con ndice de masa
corporal IMC mayor a 26.
Ganancia excesiva de peso durante el embarazo.

Control Prenatal

Pre-eclampsia (hipertensin inducida por el embarazo).

Polihidramnios en el embarazo actual.
Infecciones a repeticin (ej.: urinaria, genital).
TAMIZAJE PARACLNICO:
Glicemia en ayunas, aunque no existe acuerdo sobre la
utilidad de efectuar glicemias en ayunas para diagnosticar
una diabetes gestacional, hay evidencias que sugieren que
muestras aisladas de glicemia podran ser tan sensibles
como una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
para diagnosticar diabetes gestacional. En general se
recomienda hasta que no haya evidencias firmes que lo
rechacen, realizar una glicemia en ayunas en la primera
visita antenatal.
45

En caso de obtenerse una glicemia en ayunas > 105 mg/ dL

(algunos la considran si >100mg/dl) deber repetirse el
examen y en caso de registrarse nuevamente cifras de
glucosa en sangre > a 105 mg/dL se habr hecho el
diagnstico de diabetes gestacional. Si la nueva
determinacin es menor a 105 mg/dL, deber efectuarse
una prueba de tolerancia a la glucosa. En aquellos entornos
en los que no se cuente con la posibilidad de efectuar una
PTOG entre las 24 y 28 semanas la glicemia en ayunas
podr ser la mejor alternativa para despistar la existencia
de una diabetes gestacional.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE CONFIRMACIN:

Dos glicemias en ayunas > 105 mg/dL.

Glicemia > 140 mg/dL a las dos horas, en una PTOG
con 75 g de glucosa.
Control Prenatal

CONFIRMAR LA EXISTENCIA DE VIDA FETAL

MOVIMIENTOS FETALES:
Adems de ser un elemento que indica vitalidad, los
movimientos fetales se asocian con salud embrio-fetal. Los
movimientos pueden ser observados muy precozmente por
ultrasonografa y ms tarde (segundo trimestre) son
percibidos por la madre y luego palpados por un observador
externo o registrados. La presencia de movimientos indica
integridad del sustrato anatmico y de la capacidad del feto
para producir funciones complejas. Una marcada
disminucin o el cese de los mismos pueden indicar
problemas en la salud o la muerte fetal.
ACTIVIDAD CARDACA FETAL:

46

La auscultacin de latidos fetales es tal vez el signo ms

confiable de vitalidad fetal. La edad gestacional ideal para
detectar latidos es variable y depende principalmente del
mtodo que se emplee. En el cuadro siguiente se
esquematizan las semanas de deteccin de los latidos
fetales de acuerdo a la tcnica empleada.
DETECCIN DE LATIDOS CARDACOS EMBRIO-FETALES
Edad Gestacional
Mtodo.
(Semanas)
Desde 6 - 8

Ecografa de tiempo real

(Va vaginal-abdominal).

Desde 12

Detector Doppler.

Desde las 20

Estetoscopio obsttrico.

47

Control Prenatal

DISMINUIR EL IMPACTO NEGATIVO DE LAS

INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL

Las infecciones de transmisin vertical se definen com

aquellas infecciones que se transmiten desde la muje
embarazada al feto o al recin nacido.
LA TRANSMISIN DE ESTAS INFECCIONES PUEDE
OCURRIR:

Durante el
embarazo, principalmente por va
transplacentaria.
Durante el parto, a travs del contacto con sangre
secreciones infectadas en el canal del parto.
Despus del parto, a travs de la lactancia materna
contacto con secreciones maternas.
TOXOPLASMOSIS CONGNITA:

La toxoplasmosis es una zoonosis endmica causada p

el Toxoplasma gondii, protozoario cuyo husped definiti
son los felinos y que generalmente cuando compromete
especie humana tiene un curso benigno, con la excepcin
dos situaciones:

Las personas inmunosuprimidas (VIH/SIDA, TBC,

enfermos oncolgicos).

48

Control Prenatal

Fetos o nios que han adquirido la infeccin in-te

transmitidas por sus madres a travs de la placen
Este riesgo solo existe cuando la mujer adquiere
infeccin aguda durante el embarazo.

ANLISIS FRENTE A DIFERENTES SITUACIONES EN

TAMIZAJE DE TOXOPLASMOSIS
Posibles resultados
IgG

IgM

( -)

( -)

( +)

( -)

( +)

) No se
hizo

( +)

) No se
hizo

Interpreta
cin

Conducta

Comunicar
No hay
medidas de
infeccin.
proteccin.
Existe riesgo Eventual
de
repeticin de
contraerla. IgG.

Infeccin
pasada.

Infeccin
actual.

Continuar
control
en forma
habitual.
Evaluar
riesgo de
infeccin
fetal .
Evaluar
realizacin
de
tratamiento
mdico.

Comunicar
Riesgo
medidas de
desconocido.
proteccin.

49

Control Prenatal

MEDIDAS EDUCATIVAS ANTE SEROLOGA NEGATIVA

PARA TOXOPLASMOSIS:

Eliminar el consumo de carne cruda o poco cocida.

Usar guantes y lavarse las manos intensamente
despus de manipular carne cruda.
Lavar profundamente todos los utensilios que
estuvieron en contacto con carne cruda.
Lavar profundamente los vegetales que se comern
crudos.
Usar guantes cada vez que se est en contacto con
tierra y lavar las manos intensamente despus de
tocar la tierra.
Mantener los gatos domsticos dentro de la casa y
alimentarlos con raciones.
Usar guantes mientras se limpia la cama y lavarse
las manos despus de hacerlo.

CONDUCTA ANTE INFECCIN ACTUAL:

Aunque existen dudas sobre la efectividad del tratamiento
de la toxoplasmosis durante el embarazo, hay acuerdo en
que las mujeres con una toxoplasmosis activa, debern ser
referidas a control de alto riesgo para su correcto estudio y
eventual tratamiento.
HEPATITIS B:
La Hepatitis B es una infeccin que contraen las mujeres
susceptibles al entrar en contacto con sangre, semen y/o
saliva de una persona infectada y que puede ser
transmitida al recin nacido por el contacto con sangre
materna o durante el amamantamiento. El embarazo no
altera el curso de la enfermedad y aparentemente la
50

Hepatitis B no causara teratognesis, pero se ha visto una

relacin entre hepatitis, prematurez y RCI.
Control Prenatal

Realizar tamizaje sistemtico de los antgenos de superficie de

la Hepatitis B en la primera visita prenatal.
Con esto se puede identificar a las mujeres susceptibles y
evitar la infeccin mediante la aplicacin de la vacuna
especfica an durante el embarazo. Aunque suele ser ms
frecuente la vacunacin de las gestantes que presentan
factores de riesgo para la hepatitis B, tales como: drogas
intravenosas, transfusiones, tatuajes, etc.
La vacuna se aplica en tres dosis y genera rpida
inmunidad. En caso de mujeres seronegativas (no
vacunadas) que se han expuesto a Hepatitis B, puede ser
til la aplicacin de gama globulina hiperinmune anti
Hepatitis B (gGH anti-HB) en las primeras 48 horas que
siguen al contacto infectante. En los recin nacidos de
madres seropositivas se recomienda protegerlos con el uso
de gGH anti-HB inmediatamente despus de nacer.
VIH/SIDA:
Es necesario conocer el estado serolgico de las
embarazadas ya que el riesgo de transmisin vertical puede
reducirse a menos de 2% mediante intervenciones como la
profilaxis con antirretrovirales (ARV), la cesrea electiva
(antes del inicio del trabajo de parto y la ruptura de
membranas) y la supresin total del amamantamiento. Las
embarazadas con VIH debern recibir la profilaxis, con
antirretrovirales.
PREVENIR LA SFILIS CONGNITA:
51

La sfilis es una ITS provocada por una espiroqueta, el

Treponema Pallidum, que dejada evolucionar tiene estadios
caractersticos. Puede ser asintomtica o presentar el signo
ms precoz (chancro) en un lugar oculto que lo haga pasar
desapercibido. As que a toda mujer embarazada se le
deber realizar pruebas para el tamizaje de sfilis durante el
embarazo.
Control Prenatal

LA SECUENCIA CRONOLGICA RECOMENDADA

CONSISTE EN:
Efectuar la primera prueba al momento de la captacin
(antes de las 20 semanas) y realizar la siguiente en el
tercer trimestre.
PRUEBAS DIAGNSTICAS:
El diagnstico serolgico de la sfilis se basa en la
realizacin de pruebas treponmicas y pruebas no
treponmicas.
Las pruebas no treponmicas incluyen el VDRL (Venereal
Disease Research Laboratory) y el RPR (rapid plasma
reagin). Una prueba no treponmica reactiva puede indicar
infeccin actual, infeccin reciente tratada o no tratada, o
un resultado falso positivo. Pueden verse falsos positivos
en
enfermedades
autoinmunes,
tuberculosis,
mononucleosis, endocarditis y en el propio embarazo. Las
tcnicas treponmicas ms utilizadas son el MHA-TP y
FTA-Abs. Se utilizan para confirmar un resultado de una
prueba no treponmica. Las pruebas rpidas son pruebas
sencillas que se pueden utilizar en el lugar de la consulta,
proporcionando resultados en minutos, lo que posibilita
realizar el tratamiento en forma inmediata. Suelen ser tiras
52

reactivas impregnadas con antgenos treponmicos que se

tornan positivos (dando una reaccin en color) en contacto
con suero, plasma o sangre de un paciente con anticuerpos
para sfilis. Tienen un tiempo de lectura rpido (menor a 30
minutos) y se las incluye en las pruebas treponmicas.
Control Prenatal

RESULTADOS E INTERPRETACIN DE LAS PRUEBAS

SEROLGICAS
Resultado
Interpretacin
NT (-)
Ausencia de infeccin. Si la exposicin es muy
T (- )
reciente se recomienda repetir las pruebas.
NT (+)
T (+ )

Infeccin activa, en especial con ttulos altos

(>1/8) de la prueba no treponmica. A ttulos
bajos puede deberse a una sfilis antigua
tratada.

NT (-)
T (+ )

En general se debe a una sfilis antigua tratada

no activa.
Excepcionalmente puede ser un falso positivo
de la prueba treponmica.

NT (+)
T (- )

Se recomienda repetir utilizando otro mtodo

de prueba treponmica.
Si contina siendo negativa se trata de un
resultado falsamente positivo de la prueba no
treponmica y ausencia de infeccin.

TRATAMIENTO DE LA EMBARAZADA:
El tratamiento de la sfilis en una mujer embarazada debe
iniciarse de inmediato despus de obtener el resultado de
una prueba de tamizaje positiva (treponmica o no)
53

preferiblemente en el primer nivel de atencin, a menos que

las condiciones de la mujer requieran una atencin de mayor
complejidad. Con vistas a la prevencin de la sfilis
congnita se considera adecuado si se hace el tratamiento
al menos un mes antes del parto. El tratamiento para sfilis
primaria, secundaria y sfilis latente temprana consiste en
una dosis nica de 2,4 millones de unidades de penicilina
benzatnica G por va intramuscular.
Control Prenatal

Se debe hacer la prueba para detectar la sfilis a todos los

contactos sexuales informados por la embarazada y tratar a
los positivos. La reinfeccin por la pareja no tratada es una
de las causas ms importantes de la sfilis congnita.
Es necesario tener en cuenta que no existen alternativas a
la penicilina de eficacia demostrada para el tratamiento de
la neurosfilis, de la sfilis congnita y de la sfilis en mujeres
embarazadas. Los pacientes con prueba positiva a uno de
los determinantes de la penicilina pueden ser
desensibilizados.
Igualmente es importante indicar a la embarazada que debe
prevenir las consecuencias materno-perinatales de otras
infecciones de transmisin sexual ITS y otras infecciones
del tracto reproductivo ITR.
OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)
E INFECCIONES DEL TRACTO REPRODUCTIVO:
LA LEOCURREA:
Ocasionalmente es patolgica estando en su gnesis
grmenes como Cndida albicans, Gardnerella vaginalis,

54

Chlamidias
trachomatis,
Trichomonas
Micoplasma, Neisseria gonorrhoeae, etc.

vaginalis,

Nota: Durante mucho tiempo estuvo proscripto el uso oral

del metronidazol en las gestantes, desde hace algunos
aos ha sido incluido para uso por la FDA como un
medicamento seguro.
HERPES SIMPLE:
Existen dos tipos de Herpes hominis, el tipo I con
predileccin por el tejido ectodrmico de piel y mucosa
rinofaringea y el tipo II o herpes vulvar, de localizacin
genital y contagio venreo. Se manifiesta por vesculas
mltiples, pruriginosas o dolorosas que toman una
coloracin blanco amarillenta y
Control Prenatal

posteriormente se ulceran. El pasaje transplacentario,

aunque raro, puede originar lesiones fetales tales como
restriccin del crecimiento intrauterino, microcefalia y/o
calcificaciones intracraneanas que pueden manifestarse en
la infancia por retardo psicomotor. La infeccin en el recin
nacido se produce por contacto directo a travs del canal de
parto. Suele ser siempre grave y a menudo mortal.
Por esta razn la existencia de un herpes genital activo
durante el parto ser indicacin de cesrea electiva. Si hay
virus al momento del parto el riesgo de infeccin del recin
nacido es del 40% lo cual se reduce considerablemente si se
realiza la cesrea antes de que se rompan las membranas
ovulares o no ms all de 4 horas de producida la ruptura.
PREVENCIN, DETECCIN Y TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS
55

La enfermedad de chagas es causada por el Tripanosoma

cruzi y es exclusiva de nuestro continente.
En aquellos pases con infeccin endmica se recomienda la
realizacin de la prueba serolgica en la gestante. Para
detectar anticuerpos especficos antitripanosoma cruzi y
realizar una confirmacin diagnstica, se utilizarn por lo
menos dos reacciones serolgicas que permiten alcanzar
entre el 98 y 99,5% de sensibilidad.
Entre ellas HAI-IFI; HAI-ELISA y ELISA-IFI.
HAI: Hemoaglutinacin indirecta.
IFI: Inmunofluorescencia indirecta.
ELISA: Ensayo inmunoenzimtico.
El tratamiento quimioterpico especfico durante el
embarazo est contraindicado, pero la madre infectada
podr ser estudiada para descartar compromiso cardaco y
garantizar la atencin obsttrica segura y de calidad.
Control Prenatal

PALUDISMO O MALARIA:
Es necesario reducir la morbimortalidad materna y prevenir
la transmisin vertical mediante prevencin, deteccin y
tratamiento. Por tener nuestra regin un perfil de baja
transmisin, las mujeres en edad reproductiva tienen
escasa inmunidad adquirida frente a la malaria. En este
escenario son comunes los casos graves de enfermedad
materna, malaria severa con complicaciones del sistema
nervioso central, hipoglicemia, hiperpirexia, anemia
hemoltica severa, edema pulmonar y muerte. Obviamente
los casos graves se pueden acompaar de malos
resultados reproductivos, tales como: RCI, BPN,
prematuridad, aborto, muerte fetal y muerte infantil.
56

DIAGNSTICO PARASITOLGICO
Los dos mtodos sugeridos para el diagnstico
parasitolgico son la Microscopa de Luz y los test rpidos
diagnsticos (RDTs). La microscopa de luz tiene la ventaja
del bajo costo, la alta sensibilidad y especificidad. En ella se
incluye el test de la gota gruesa que es el estndar de
oro para el diagnstico y que consiste en analizar una gota
de sangre perifrica con tincin de Giemsa en busca del
parsito. Se requieren tres frotis negativos, separados por
48 horas para declarar que la persona no tiene infeccin
malrica.
PREVENCIN DE LA MALARIA DURANTE EL
EMBARAZO
Controlar los efectos de la infeccin por malaria en las
mujeres embarazadas y sus fetos con las siguientes
intervenciones:

Tratamiento de la mujer con malaria, la anemia y las

otras consecuencias de la infeccin.

Uso de mosquiteros tratados con insecticidas (podran

reducir en una cuarta parte las muertes por malaria).
Control Prenatal

Tratamiento preventivo intermitente (TPI), en reas de

alta transmisin de malaria.

ANTICIPAR EL DIAGNSTICO Y PREVENIR EL

PARTO PREMATURO

57

Hay variados factores que incrementan el riesgo de parto

prematuro, ellos se pueden dividir en tres categoras
principales:

Caractersticas demogrficas y genticas.

Hbitos, conductas y factores ambientales.
Factores mdicos y obsttricos.

Debido a la dificultad de encontrar una causa nica que

explique la totalidad de los partos prematuros, actualmente
se los considera como un sndrome. De esta manera el parto
prematuro sera una condicin desencadenada por mltiples
causas, generalmente coexistentes, que se expresan
finalmente con contracciones uterinas y cambios cervicales.
El factor de riesgo ms claramente definido es el
antecedente de parto prematuro en una gestacin previa, se
ha determinado que una mujer que ha tenido un parto
prematuro, tiene casi 6 veces ms probabilidad de sufrir un
parto prematuro que la que carece de ese antecedente.
Igualmente, se ha reportado que este riesgo se correlaciona
con el nmero de partos prematuros anteriores y tiende a
incrementarse fuertemente cuanto menor sea la edad
gestacional del parto prematuro anterior. Otros factores
asociados a parto prematuro son el embarazo mltiple en la
actual gestacin, la incompetencia cervical y las
malformaciones uterinas.

58

Control Prenatal

OTROS FACTORES DE RIESGO POSIBLES INCLUYEN

Edades extremas.
Tabaco, alcohol y drogas.
Infecciones gnito- urinarias.
Diabetes mellitus.
Hipertensin arterial.
Falta o tardo control prenatal.

De todos estos factores de riesgo algunos son potencialm

removibles durante el embarazo, mientras que otros no lo
Las posibilidades de accin se basan en intentar controla
eliminar aquellos factores removibles.

DIAGNSTICO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO

El diagnstico se fundamenta en tres aspectos:
Edad gestacional.
Contracciones uterinas.
Estado del cuello uterino.

CONTRACCIONES UTERINAS DE ACUERDO CON LA

EDAD GESTACIONAL
Edad
Gestacional
Semanas

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Nmero de
contracciones
por hora
1 3 5 7 8 8 8 8 9 9 9 9 9
( percentilo90)

59

Control Prenatal

Es interesante destacar que en todos los partos que

finalizaron prematuramente y en los que se estudi su
patrn de contracciones, ste se encontraba aumentado (por
encima
del
percentilo
90),
previamente
al
desencadenamiento por el parto.
ESTADO DEL CUELLO UTERINO:
los principales signos a tener en cuenta son el acortamiento,
la dilatacin y la posicin del cuello. El acortamiento o
borramiento del cuello de un 50% o ms, la dilatacin de uno
o ms centmetros y la centralizacin del cuello, son
elementos orientadores de una amenaza de parto
prematuro. De todas maneras los cambios cervicales
aislados pueden resultar insuficientes para establecer el
diagnstico de amenaza de parto prematuro.
USO DE INDUCTORES DE LA MADURACIN
PULMONAR FETAL, DE EFECTOS BENEFICIOSOS
EVIDENCIADOS PARA EVITAR EL SDR NEONATAL DE
ALTA MORTALIDAD.
Deben ser indicados en los casos de alto riesgo de parto
prematuro o en aquellos en que se sospeche la posibilidad
de interrupcin de la gestacin antes del trmino.

60

Betametasona en 2 dosis IM de 12 mg, separadas por 24

horas.
Dexametasona en 4 dosis IM de 6 mg, separadas por 12
horas.
Hidrocortisona en 4 dosis de 500 mg IV, separadas por
12 horas.

La mayor parte de los estudios han demostrado efectividad

cuando son administrados entre las 28 y las 34 semanas,
aunque nuevas evidencias sugieren que se justifica su uso
desde las 24 semanas, especialmente en casos de
preeclampsia, rotura de membranas, embarazo mltiple y
cada
Control Prenatal

vez que se sospeche que el parto puede producirse en

menos de 24 horas.
DIAGNOSTICAR UNA POSIBLE INCOMPATIBILIDAD
SANGUNEA MATERNO FETAL
Valoracin clnica: Se recomienda efectuar un correcto
interrogatorio de la gestante en bsqueda de: antecedentes
de aborto, muertes perinatales, ictericia en un recin nacido
anterior (necesidad de exanguinotransfusin y fototerapia),
administracin de gammaglobulina anti D, transfusiones,
maniobras invasivas durante el embarazo (amniocentesis,
cordocentesis), transplantes o injertos, drogadiccin
intravenosa (compartiendo inyectadoras).
Valoracin paraclnica: En la primera consulta se solicitar
a la embarazada la determinacin del grupo sanguneo, el
factor Rh y de los anticuerpos irregulares (test de Coombs
indirecto).
Conducta:
Gestante Rh negativa con anticuerpos irregulares
negativos, contina el control segn norma incluyendo
nuevas determinaciones de anticuerpos irregulares y
eventual profilaxis con gammaglobulina anti D.
Gestante Rh negativa con anticuerpos irregulares
positivos, se efecta diagnstico de aloinmunizacin
61

materna. En este caso se deber referir a un nivel de

mayor complejidad para descartar o confirmar
posibilidad de enfermedad hemoltica perinatal
(afectacin fetal).
Gestante Rh positiva con anticuerpos irregulares
negativos, contina el control segn el cronograma
habitual y no requerir ninguna otra determinacin de
grupo, factor Rh, ni de anticuerpos irregulares.
Gestante Rh positiva con anticuerpos irregulares
positivos, se efecta diagnstico de aloinmunizacin
materna. En este caso se deber referir a un nivel
Control Prenatal

de mayor complejidad para identificar el anticuerpo

responsable y descartar o confirmar posibilidad de
enfermedad hemoltica perinatal (afectacin fetal).
DIAGNOSTICAR INFECCIN URINARIA Y
BACTERIURIA ASINTOMTICA
El trmino infeccin urinaria (IU) se refiere a la presencia de
un nmero crtico de colonias bacterianas en la orina
(generalmente mayor a 100.000/ml). Puede ser asintomtica
(bacteriana asintomtica) o manifestarse por sntomas
diversos tales como: cistitis, sndrome uretral y pielonefritis.
El tamizaje para bacteriuria asintomtica mediante urocultivo
est recomendado para todas las gestantes en la primera
visita prenatal. Un cultivo obtenido entre las 12 y 14
semanas de edad gestacional puede identificar el 80% de
las mujeres gestantes con una bacteriuria asintomtica. La
deteccin temprana de una bacteriuria asintomtica en una
mujer embarazada es un factor de riesgo conocido de
complicaciones como la pielonefritis, el parto de pretrmino y
el bajo peso al nacer. Estudios clnicos controlados, estudios
de cohorte y meta-anlisis han demostrado que tratando la
62

bacteriuria asintomtica se puede reducir la incidencia de las

complicaciones ya citadas.
DETECTAR PRESENTACIONES FETALES ANMALAS Y
POSIBLES DISTOCIAS PLVICAS, AS COMO LA
EXISTENCIA DE UN EMBARAZO MLTIPLE.
La mortalidad neonatal en los embarazos mltiples es cuatro
veces ms alta que en los embarazos nicos. La morbilidad
tambin es mayor que en los embarazos nicos, la
incidencia de retraso en el desarrollo fsico y mental y la
parlisis cerebral, estn aumentadas en estos nios.

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Control Prenatal

PATOLOGAS QUE SE ASOCIAN CON EMBARAZO

MLTIPLE
Maternas
Anemias
Pre eclampsia

Fetales
Malformaciones
RCI

Accidentes pla
centarios

SFA Intraparto

Polihidarmanios

Presentaciones
anmalas

Neonatales
Pretrmino
PEG ( pequeo
para su edad ges
tacional)
Depresin neona
tal

Hemorragia por
atona uterina

DIAGNSTICO DE EMBARAZO MLTIPLE

Sospecha:

Antecedentes familiares maternos o personales d

embarazo mltiple.
Toxemia temprana en el embarazo.
Hiperemesis.
Tratamiento previo al actual embarazo con estimulan
de la ovulacin.

Presuncin:
tero de mayor tamao que el esperado para la ed
gestacional.
Altura uterina por encima del p 90 de la curva de alt
uterina segn edad gestacional.
Palpacin de numerosas partes fetales.
Palpacin de ms de dos polos fetales.
Palpacin de dos polos fetales iguales (dos polos
ceflicos o dos podlicos).

64

Control Prenatal

Palpacin de dos polos fetales distintos, muy cerca o

muy lejos uno del otro como para corresponder al mismo
feto.
Auscultacin de ms de un foco de latidos fetales con
frecuencia diferente.

Certeza:
Visualizacin de dos fetos por ecografa.
Deteccin de dos registros simultneos de frecuencia
cardaca fetal no sincrnicos.
Cmo realizar pesquisas a las presentaciones fetales
anormales:
En primera instancia, es indispensable aclarar los trminos
en referencia. Es por ello que debemos comentar que se
define como presentacin a la parte del feto que se
encuentra en contacto con la pelvis materna, capaz de
cumplir con un mecanismo de parto. Puede ser la cabeza
fetal, (presentacin ceflica) o pueden ser los miembros
inferiores o las nalgas (presentacin pelviana o podlica). Si
el que se ofrece a la pelvis es el hombro fetal, se denomina
situacin transversa y no ser capaz de terminar
espontneamente en parto por va vaginal.
Circunstancias que aumentan la frecuencia de
presentacin podlica:

Parto de pretrmino. Embarazo mltiple

Polihidramnios.
Placenta previa.
Malformaciones fetales (anencefalia, hidrocefalia, etc.).
Malformaciones uterinas.

65

Para efectuar el diagnstico de la colocacin del feto en el

tero se recomienda familiarizarse con las maniobras
sistematizadas de Leopold, a tal efecto es importante:
Control Prenatal

DETECTAR POSIBLES DISTOCIAS PLVICAS PARA

DEFINIR EL NIVEL DE ATENCIN DEL PARTO
Ante sospecha de estrechez plvica planificar la referencia
oportuna para la atencin del parto de alto riesgo.
BRINDAR EDUCACIN PARA LA SALUD Y LA CRIANZA
Capacitar e informar respecto al embarazo, parto, puerperio
y la crianza. Hacer nfasis en la necesidad de acudir a un
centro de salud ante cualquiera de los siguientes signos y
sntomas. Tambin debe hacerse conciencia de estos
aspectos en el seno de la familia y la comunidad, con lo
que evitaremos las demoras que pueden repercutir
desfavorablemente en la vida materna, fetal y del recin
nacido.
Alertas:
Dolor de cabeza persistente.
Visin borrosa o ver lucecitas.
Zumbido en los odos.
Hinchazn marcada de cara, manos o pies.
Dolor intenso en la parte superior del abdomen.
Sangrado y/o prdida de lquido o secreciones por los
genitales.
Disminucin o dejar de sentir los movimientos del
beb.
Fiebre, orinas escasas o molestias al orinar.
Contracciones uterinas frecuentes antes de la fecha
del parto.
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Respecto a la crianza:
Cuidados a tomar con el recin nacido.
Lactancia materna exclusiva.
Necesidad de realizar pruebas metablicas y otras
establecidas como evaluacin de audicin.
Control precoz por puericultura.
Inmunizacin.
Control Prenatal

PREPARACIN PSICOFSICA PARA EL PARTO

Lo que preparar a la gestante para comprender mejor las
etapas del trabajo de parto y cooperar en cada una de stas
facilitando su evolucin, acortando los periodos de ste y
permitiendo un parto ms fisiolgico, as como tambin
disfrutar el nacimiento de su beb y favorecer su buen
estado al nacer.
CONSEJOS PARA FUTUROS EMBARAZOS
No debe perderse la oportunidad para, desde este
embarazo, realizar medidas que eliminen o disminuyan el
riesgo perinatal para nuevos embarazos. Por tal motivo es
importante desarrollar las siguientes actividades:

Sobre todo en el caso de pacientes adolescentes y en

casos de embarazos no deseados, es necesario prestar
importante atencin a la planificacin familiar.
Evaluacin gentica, si necesario.
Garantizar una nutricin adecuada y las cifras de
hemoglobinas ptimas.
Tomar cido flico desde 4 meses antes de planificar un
nuevo embarazo.
Control de las entidades presentes antes de este
embarazo o de aparicin en el mismo.
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Prolongar el intervalo intergensico.

Prevencin y tratamiento de adicciones.
Considerar la edad de la gestante y el nmero de
gestaciones.
Inmunizacin adecuada.
Prevencin y control de enfermedades de transmisin
sexual.
Profilaxis de la enfermedad de inclusin citomeglica y
toxoplasmosis.
Medicacin no
adecuada
que puede
resultar teratognica.

Control Prenatal

Necesidad de preparase para un nuevo embarazo

siempre que as lo quiera la pareja) y acudir en bsqu
de atencin antes de salir embarazada nuevamente
REEVALUACIN DEL ESTADO DE SALUD
MATERNOFETAL E INTERCONSULTA

En todo control prenatal se deben integrar todos los

aspectos con que se cuenta para plantear un diagnstic
pronstico y estrategia a seguir , con el objetivo de cono
sistemticamente el estado de bienestar materno, basad
las acciones antes sealadas, as como del bienestar fe
por medio de su progresin satisfactoria, e intervenir cua
notemos desviaciones de la normalidad o ante la aparic
de procesos patolgicos asociados o propios del embara
Realizar todas las interconsultas necesarias con otras
especialidades y garantizar la remisin oportuna y adecu
a otro nivel e atencin.

El CLAP propone como gua para el cumplimiento de es

objetivos un cronograma que puede servir de base pero
no indica obligatoriamente el nmero de controles a real
ya que estos deben ser individualizados. Slo indican
momento ms oportuno para realizar estas acciones.

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71

Control Prenatal

VISITAS SUCESIVAS:

En ellas se reinterroga a la gestante, se practica exam

clnico obsttrico y se revisan o programan exmene
complementarios de rutina para embarazos de bajo rie
Ante la sospecha de una patologa se ampla la atenci
acuerdo al protocolo correspondiente. Las visitas se rea
de acuerdo al siguiente esquema:
Segunda consulta entre la 13 y la 18 semana.
Tercera consulta entre la 22 y la 24 semana.
Cuarta consulta entre la 24 y la 29 semana.
Quinta consulta entre la 32 y la 35 semana.
Sexta consulta: entre la 38 y la 40 semana.

Despus de la semana 38 se deben realizar consulta

semanales con el objeto de prevenir, detectar y trata
factores de riesgo de la etapa perinatal. Realizar el con
hasta la semana 41 y si alcanza esta edad de gestaci
referir a un tercer nivel de atencin.
NO RETIRAR A LAS
EMBARAZADAS DE CONTROL PRENATAL.

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Control Prenatal

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Control Prenatal

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